ABSOLVENTSKÁ PRÁCEportal.szspraha1.cz/szs/portal.nsf/0... · Jsou zde popisovány nejastější...

Vyšší odborná škola zdravotnická a Střední zdravotnická škola

Praha 1, Alšovo nábřeží 6

ABSOLVENTSKÁ PRÁCE

Praha 2016 Lucie Přibylová

Vliv tělesného handicapu na orální zdraví a kazivost chrupu

Absolventská práce

Lucie Přibylová

Vyšší odborná škola zdravotnická a Střední zdravotnická škola

Praha 1, Alšovo nábřeţí 6

Studijní obor: Diplomovaná dentální hygienistka

Vedoucí práce: MUDr. Miloslav Maceška

Datum odevzdání práce: 15. 4. 2016

Datum obhajoby:

Praha 2016

Prohlášení:

Prohlašuji, ţe jsem absolventskou práci vypracovala samostatně a všechny pouţité prameny

jsem uvedla podle platného autorského zákona v seznamu pouţité literatury a zdrojů

informací.

V Praze dne 15. 4. 2016 ………………………………….

Podpis

Poděkování:

Děkuji vedoucímu práce MUDr. Miloslavu Maceškovi za odborné vedení a cenné

připomínky. Dále bych ráda poděkovala prim.MUDr. Haně Zejdové a prim. MUDr. Ivetě

Hrubcové a Rehabilitačnímu ústavu Kladruby za odborné konzultace a umoţnění provést

praktickou část mé absolventské práce. Děkuji také celé mé rodině za podporu po dobu celého

studia.

Souhlas s použitím práce

Souhlasím s tím, aby moje absolventská práce byla půjčována v knihovně Vyšší odborné

školy zdravotnické a Střední zdravotnické školy, Praha 1, Alšovo nábřeţí 6.

V Praze dne 15. 4. 2016 ………………………………….

Podpis

ABSTRAKT

Lucie Přibylová

Vliv tělesného handicapu na orální zdraví a kazivost chrupu

Vyšší odborná škola zdravotnická a Střední zdravotnická škola, Praha 1, Alšovo nábřeţí 6

Vedoucí práce: MUDr. Miloslav Maceška

Absolventská práce, Praha: VOŠZ a SZŠ, 2016, 65 stran

Absolventská práce se skládá ze dvou částí. Teoretické a praktické. V teoretické části

pojednává o různých druzích tělesného handicapu, inervaci orofaciální oblasti. Věnuje se také

farmakologickým preparátům, které jsou uţívány po úrazech a ovlivňují stav dutiny ústní.

Jsou zde popisovány nejčastější onemocnění dutiny ústní jako je zubní kaz, gingivitida

a parodontitida. V teoretické části jsou také popsány techniky čištění zubů, mechanické

a chemické pomůcky vhodné k čištění zubů s ohledem na fyzický handicap a vliv sliny

a fluoridů na zdraví dutiny ústní. Dále se teoretická část zabývá rehabilitací po cévní mozkové

příhodě, návštěvou pacienta ve stomatologické ordinaci a komunikací. Praktická část práce

spočívá ve vytvoření informační, edukační a instruktáţní broţury. Bude určena pro

handicapované pacienty a pro ošetřující personál a pečovatele.

Klíčová slova: Fyzický handicap, tělesné postiţení, dentální hygiena, čištění zubů, pomůcky

k čištění zubů

RESÜME

Lucie Přibylová

Der Einfluss körperlicher Behinderung auf die orale Gesundheit und auf Zahnkaries

Vyšší odborná škola zdravotnická a Střední zdravotnická škola, Praha 1, Alšovo nábřeţí 6

Berater: MUDr. Miloslav Maceška

Abschlussarbeit, Praha: VOŠZ a SZŠ, 2016, 65 Seiten

Die Abschlussarbeit beschäftig sich mit dem Thema „Der Einfluss körperlicher Behinderung

auf die orale Gesundheit und auf Zahnkaries.“

Die Abschlussarbeit besteht aus zwei Teilen, einem theoretischen und einem praktischen. Der

theoretische Teil behandelt verschiedene Arten der körperlichen Behinderung, Innervation im

Gesichtsteil des Kopfes. Die Arbeit behandelt auch pharmakologische Präparate, die nach

Unfällen und Verletzungen verwendet werden und den Zustand in der Mundhöhle

beeinflussen. In der Abschlussarbeit werden die häufigsten Erkrankungen der Mundhöhle,

wie Zahnkaries, Zahnfleischentzündung und Parodontitis beschrieben. Der theoretische Teil

umfasst auch die Zahnputztechniken, mechanische und chemische Hilfsmittel für die Zähne

unter Berücksichtigung der körperlichen Behinderung. Die Arbeit beschreibt weiter die

Wirkung des Speichels und Fluoride auf die Mundgesundheit. Der theoretische Teil befasst

sich weiter mit der Rehabilitation nach Schlaganfall. Er beschreibt Besuch eines Patienten mit

Behinderung in der Zahnarztpraxis und die Kommunikation mit Behinderten. Im praktischen

Teil wurde eine Broschüre zu erstellt. Die Broschüre ist für behinderte Patienten und

Pflegepersonal und Betreuer bestimmt.

Schlüsselwörter: Körperliche Behinderung, Zahnhygiene, Zähneputzen, Hilfsmittel zur

Zahnpflege

OBSAH

Úvod ........................................................................................................................................... 6

Teoretická část .......................................................................................................................... 7

1. Inervace ............................................................................................................................. 7

2. Tělesný handicap .............................................................................................................. 8

2.1 Etiologie úrazů ............................................................................................................. 8

2.2 Cévní mozková příhoda ............................................................................................. 10

2.3 Postiţení dominantní končetiny a její zhoršená funkce ............................................. 11

2.4 Problematika čití ........................................................................................................ 12

2.5 Parézy hlavových nervů ............................................................................................. 13

2.6 Tracheostomie ............................................................................................................ 14

3. Význam farmak v péči o dutinu ústní ........................................................................... 15

3.1 Antiepileptika ............................................................................................................. 15

3.2 Blokátory vápníkových kanálů .................................................................................. 16

3.3 Antikoagulancia ......................................................................................................... 16

4. Onemocnění dutiny ústní ............................................................................................... 18

4.1 Zubní kaz ................................................................................................................... 18

4.2 Gingivitida ................................................................................................................. 19

4.3 Parodontitida .............................................................................................................. 20

4.3.1 Agresivní parodontitida ...................................................................................... 20

4.3.2 Chronická parodontitida ..................................................................................... 21

5. Čištění zubů ..................................................................................................................... 22

5.1 Techniky čištění zubů ................................................................................................ 22

5.1.1 Pomůcky ............................................................................................................. 24

5.2 Chemické pomůcky ................................................................................................... 27

5.2.1 Zubní pasty ......................................................................................................... 27

5.2.2 Ústní vody .......................................................................................................... 28

5.2.3 Výplachy ............................................................................................................. 28

6. Samoočišťování dutiny ústní ......................................................................................... 29

6.1 Slina ........................................................................................................................... 29

6.1.1 Vliv sliny na kazivost ......................................................................................... 29

7. Fluoridy ........................................................................................................................... 31

8. Rehabilitace po cévní mozkové příhodě ....................................................................... 32

9. Návštěva u zubního lékaře a dentální hygienistky ...................................................... 33

9.1 Komunikace ............................................................................................................... 33

9.2 Způsob ošetření .......................................................................................................... 34

Praktická část .......................................................................................................................... 35

Cíle praktické části ................................................................................................................. 35

10. Rozdíly v čištění zubů podle stupně handicapu ........................................................... 36

11. Představení Rehabilitačního ústavu Kladruby ............................................................ 40

12. Skupina pacientů ............................................................................................................ 41

13. Prezentace pro pacienty Rehabilitačního ústavu Kladruby ....................................... 41

13.1 Shrnutí prezentace .................................................................................................. 56

14. Držátka kartáčků ............................................................................................................ 57

15. Zpracování edukační brožury ....................................................................................... 60

Závěr ........................................................................................................................................ 61

SEZNAM POUŽITÉ A CITOVANÉ LITERATURY A ZDROJŮ INFORMACÍ .......... 62

PŘÍLOHY

6

Úvod

Péče o dutinu ústní je základním hygienickým a společenským návykem.

Při studiu dentální hygieny jsem si začala klást otázku, jakým způsobem provádí ústní

hygienu osoby, které například nemají ruku nebo nejsou fyzicky schopni si zuby vyčistit.

Při hledání informací o této problematice, jsem nenalezla téměř ţádnou literaturu

pojednávající o tomto tématu. Rozhodla jsem se proto situaci sama zmapovat a zkusit

navrhnout pomůcky vhodné pro usnadnění péče o dutinu ústní.

Stěţejní skupinu handicapovaných tvořili pacienti po centrální mozkové příhodě, které se

v práci věnuji podrobněji.

Hygiena dutiny ústní je základem prevence zubního kazu a vzniku parodontopatií.

Zubní kaz je nejrozšířenější lidská choroba a v současné době postihuje téměř všechno

obyvatelstvo. Parodontitis chronica postihuje téměř 90% evropského obyvatelstva.

Moţnosti prevence vzniku zubního kazu, jeho léčení a prevence parodontopatií jsou v dnešní

době velmi široké a lze tedy těmto problémům zcela předejít. Zubní kaz a parodontopatie také

stojí na začátku téměř všech onemocnění zubů a dalších tkání dutiny ústní včetně čelistí.

Zanedbávání hygieny dutiny ústní má i ekonomické následky. Na ošetření zubního kazu se

pouţívají materiály, z nichţ velká část je hrazena pacienty. Nadměrná kazivost zubů tedy

můţe ohrozit i ekonomickou situaci rodiny. Léčba parodontologická je neméně finančně

nákladná. Je tedy zbytečné zatěţovat zdravotní stav a ekonomickou úroveň handicapovaného.

Nejdokonalejším a nejlevnějším způsobem, jak se vypořádat se zubním kazem

a parodontopatiemi je docílit toho, aby vůbec nevznikly.

V této práci chci zjistit, jak provádí hygienu dutiny ústní handicapovaní pacienti a jak s nimi

nejlépe pracovat a komunikovat v ordinaci dentální hygienistky. Hygiena dutiny ústní by

se měla stát automatickou a běţnou součástí ţivota kaţdého člověka.

7

Teoretická část

1. Inervace

Inervace orofaciální soustavy je velmi obsáhlá a sloţitá. Jedním z nejdůleţitějších nervů, co se

dutiny ústní týče, je V. hlavový nerv - trojklaný.

Trojklaný nerv inervuje svojí senzitivní větví celý obličej, dutinu ústní, tvrdé a měkké patro,

přední dvě třetiny jazyka, všechny zuby, nosní dutinu, oblast orbity, část ušního boltce. Svojí

motorickou částí inervuje ţvýkací svaly, musculus mylohyoideus a přední bříško musculus

digastricus.

Nervus trigeminus se skládá z 3 větví.

I. nervus ophtalmicus

II. nervus maxillaris

III. nervus mandibularis

Nervus ophtalmicus inervuje očnici a přilehlý periost, oční bulvu, slzní ţlázu, kůţi čela,

horních víček, spojivku, hřbet a hrot nosu a nosní dutiny. Nervus mandibularis můţeme

dle průběhu rozdělit na n. lacrimalis, n. frontalis a n. nasociliaris.

Nervus maxillaris inervuje maxillu a zuby v ní uloţené, sinus maxillaris, sliznici cavitas nasi,

patro, hltanové zúţení, kůţi tváří, sliznici tváří, nosohltan, ţlázy nosní sliznice, slinné ţlázy

patra, horního rtu a horní poloviny tváře. Větve nervus maxillaris jsou n. zygomaticus,

n. infraorbitalis a nn. pterygopalatini.

Nervus mandibularis inervuje oblast dolní čelisti – kůţi, sliznici zuby i dásně a také oblast

spánkovou. Nervus mandibularis má 6 větví – ramus meningeus, rami musculares,

n. buccalis, n. auriculotemporalis, n. lingualis a n. alveolaris inferior.

Podle rozsáhlosti inervace trojklaného nervu si musíme uvědomit, ţe jakékoli poškození

tohoto nervu způsobuje závaţné problémy.(18)

8

2. Tělesný handicap

„Tělesné postiţení neboli handicap je zdravotní postiţení definované tělesnou odchylkou

jedince omezující jeho pohybové schopnosti, coţ přímo ovlivňuje jeho kognitivní,

emocionální a sociální výkony. Jsou narušeny role, které postiţený ve společnosti zastává:

soběstačnost, schopnost cestovat, partnerská a rodinná role, pracovní a zájmová činnost."

( Všeobecná encyklopedie v osmi svazcích. Praha: Diderot, 1999, 473 s. Encyklopedie

Diderot. ISBN 80-902-5555-8 )

Tělesný handicap můţe vzniknout mnoha způsoby. Jsou to např. vrozené anomálie,

úrazy, následky onemocnění nebo krvácení do mozku a mnoho dalších. Jak napovídá

definice tohoto pojmu, tělesný handicap omezuje jedince v kaţdodenním ţivotě

a vyţaduje jeho úpravu. Podle stupně postiţení zvládá handicapovaný sebeobsluhu

sám s pomocí speciálních pomůcek, potřebuje pomoc pečovatelů, rodiny nebo

nezvládá sebeobsluhu vůbec.

Cílem rehabilitace by měl být co největší podíl péče handicapovaného o sebe sama

a zvládání všech aspektů běţného ţivota.

2.1 Etiologie úrazů

Výskyt úrazů v současné době stoupá. Příčinou je obliba extrémních sportů, hustého

a nebezpečného provozu, fyzická napadení atd.

Úrazy obličeje:

Na výskyt úrazů má vliv pohlaví a také věk. V případě obličejových úrazů tvoří muţi aţ 80%

všech zraněných. Důvodem můţe být riskantnější povolání, záliba v nebezpečnějších sportech

a častější fyzické potyčky neţ u ţen. Co se věku týče, mají nejvyšší zastoupení jedinci ve

věku 21 aţ 30 let. Tvoří 31% všech zraněných. Další skupinou s vysokým počtem úrazů jsou

jedinci ve čtvrtém a druhém decenniu.

Příčiny vzniku úrazů lze rozdělit do několika skupin.

Kriminální úrazy:

V případě kriminálních úrazů bývá často zasaţena obličejová zóna. V současné době tvoří

zranění s příčinou agresivního fyzického napadení aţ 46% celkového výskytu.

9

Dopravní úrazy:

Dopravní úrazy tvoří 30% z celkového výskytu. S rozvojem techniky a automobilového

průmyslu se zvyšuje výskyt dopravních nehod. Rychlá jízda, mikrospánek, častý výskyt

alkoholu v krvi některých řidičů a stále vyšší počet vozidel na silnicích má za následek vyšší

počet dopravních nehod.

Domácí a sportovní úrazy:

Domácí a sportovní úrazy tvoří asi 18%. Mezi domácí úrazy patří nejčastěji pády, řemeslné

práce atd. Sportovní úrazy se nejčastěji vyskytují při kolektivních a kontaktních sportech jako

je fotbal, hokej. Dále mají vysoký počet zastoupení adrenalinové sporty a cyklistika.

Z dalších příčin můţeme jmenovat pracovní úrazy, které většinou vycházejí z nedodrţování

předpisů.(12)

Při pohledu na orální hygienu a kazivost, musíme myslet na všechny důsledky léčby traumat

v orofaciální soustavě. Pacienti po rozsáhlých zlomeninách a polytraumatech podstupují

rozsáhlé operace. V těchto závaţných případech je prvotním cílem zachovat funkci mozku,

nervů a svalů. Zdraví zubů a dutiny ústní je v pozadí.

Úrazy centrální nervové soustavy a páteře:

Úrazy centrální nervové soustavy a obličeje je vţdy nutné řešit za přítomnosti lékařských

týmů. Léčba je dlouhodobá a zahrnuje hospitalizaci a dlouhodobou rehabilitační terapii.

V těchto případech pacient nezvládá sebeobsluhu a je tedy úkolem personálu zdravotnických

zařízení starat se o hygienu pacienta.

Poranění mozku můţeme rozdělit na poranění uzavřená a poranění otevřená.

Poranění uzavřená jsou:

otřes mozku

zhmoţdění mozku

komprese mozku

o krvácení epidurální

o krvácení subdurální

o krvácení subarachnoidální

o krvácení nitromozkové a nitrokomorové

o edém a zduření mozku, pneumocefalus

10

Poranění otevřená:

poranění měkkých pokrývek lebních

poranění pronikající do mozku, např. střelná

poranění nepronikající do mozku (zlomeniny klenby lební a zlomeniny spodiny lební)

Poranění páteře způsobují pády, skoky do vody a také dopravní nehody. K úrazu dochází

při silném ohnutí vpřed, vzad nebo při prudkém nárazu na páteř.(12)

Jiţ podle mnoţství mechanismů a druhů úrazů lze odhadnout, jak velký počet specifik

a variabilit stavů pacienta můţe nastat. Ke všem pacientům si tedy musíme vybudovat

individuální přístup a vědět o jeho zdravotním stavu co nejvíce.(7)

2.2 Cévní mozková příhoda

Cévní mozková příhoda je způsobena přerušením zásobování mozku krví z důvodu prasknutí

nebo ucpání cévy, jeţ krev přivádí. Následkem ztráty přívodu krve a tudíţ ztráty přívodu

kyslíku a ţivin dochází k odúmrti buněk. Vznikají tak lokalizované oblasti nekrózy.

V počátečním období po cévní mozkové příhodě, které trvá několik dnů aţ několik týdnů je

svalový tonus ochablý. Ochablost a obtíţný aţ nemoţný pohyb se týká svalů obličeje, jazyka,

trupu nebo končetin.(6)

V tomto stadiu se nepředpokládá, ţe by pacient fyzicky i psychicky zvládal sebeobsluhu

a hygienu, včetně péče o dutinu ústní. Nutná je pomoc okolí.

Hygiena dutiny ústní by se v ţádném případě neměla úplně vynechávat. S tímto problémem

se setkáváme v mnoha zdravotnických zařízeních. Při hospitalizaci dlouhé aţ několik týdnů

by mohlo dojít k váţnému zánětu a stavům spojených s intenzivní bolestí. Následné řešení

těchto stavů by jen komplikovalo uţ tak váţný stav po cévní mozkové příhodě a je tedy

na místě tomuto předcházet.

Ve stadiu zotavování trpí pacient především motorickou i senzorickou ztrátou a paţe pouze

volně visí. Následkem dalšího zotavování a rehabilitace dochází k obnovení pohyblivosti

nejprve od distální části, tedy v pořadí ruka, paţe, rameno.

V celé fázi zotavování je nutná podpora sebeobsluhy a tudíţ i péče o dutinu ústní. Osoba

pečující by měla dbát na dodrţování dentální hygieny stejně jako na intimní hygienu a další.

Zotavování také ovlivňují určité faktory. Mezi hlavní patří kvalita rehabilitační léčby,

motivace pacienta a rodiny a také věk pacienta.

11

Osoba o pacienta pečující - pečovatelka, sestra, rehabilitační pracovník nebo člen rodiny by

měli dávat pozor na škodlivou kompenzaci pomocí nepostiţené strany.(6)

„Jestliţe jedinec v počátečních stupních zotavení provádí kompenzaci pomocí nepostiţené

strany, můţe to zvýšit spasticitu, vyvolat abnormální « asociované reakce » a také zabránit

pouţívání postiţené strany." (Rehabilitace po cévní mozkové příhodě: včetně nácviku

soběstačnosti : průvodce nejen pro rehabilitační pracovníky. Praha: Grada, 2004,

ISBN 80-247-0592-3.)

2.3 Postižení dominantní končetiny a její zhoršená funkce

Postiţení dominantní končetiny můţe vzniknout jako následek úrazu nebo ztráty jejích

normálních kontrolovaných pohybů následkem cévní mozkové příhody, tumorů a dalších.

Mozkové příhody vznikají následkem mozkových infarktů, vysokého krevního tlaku,

mozkových hemoragií, malformací krevních cév a úrazů.(6,7)

Téměř všechny mozkové infarkty jsou důsledkem embolie, coţ je zablokování artérie

v mozku pevnou krevní sraţeninou (trombem).

Při embolii dochází k odloučení části trombu a jeho vmetení do mozku.

„Kaţdá polovina mozku řídí a kontroluje činnost opačné strany těla, jakékoliv poškození

jedné strany mozku povede k invaliditě opačné strany těla. Proto cévní mozková příhoda

na levé straně mozku postihuje pravou stranu těla a opačně."(Rehabilitace po cévní mozkové

příhodě: včetně nácviku soběstačnosti : průvodce nejen pro rehabilitační pracovníky. Praha:

Grada, 2004, ISBN 80-247-0592-3.)

Všichni pacienti po cévní mozkové příhodě utrpí ztrátu normálního svalového tonu

na postiţené straně.Tonus můţe být zvýšený, pak nastává spasticita, nebo sníţený - nastává

chabost. Tyto obtíţe omezují pacienta v kaţdodenních úkonech.

Podobné obtíţe mohou nastat při polykání. Následkem ochrnutí dochází k oslabení svalů

tváře, čelisti, jazyka i polykacích svalů. Můţe docházet naopak i ke spasmu těchto svalů.

Následkem spasmu je pak dutina ústní těţko přístupná.

Poškození mozku můţe způsobit zhoršené vnímání, ztrátu smyslového rozlišování a problémy

s chápáním.(6,7)

12

2.4 Problematika čití

Pacienti, kteří mají traumatické poškození v oblasti obličeje, mohou mít potíţe

s čitím – vnímáním. Můţe docházet ke sníţenému, ale i zvýšenému vnímání (hyperestezie)

nebo k úplné změně vnímání. Pacient můţe vnímat kaţdý dotek bolestivě (alodynie),

nepříjemně (dysestezie) nebo pociťovat brnění celé postiţené oblasti. Všechny tyto stavy

výrazně komplikují hygienu dutiny ústní.

V případě sníţeného vnímání nastávají váţnější potíţe. Pacient nevnímá bolest z postiţené

oblasti. Je zde velké riziko hlubokých kazů, zánětů, pokousání a všech stavů, na které bolest

upozorňuje. Zde získává preventivní prohlídka tu nejvyšší váhu. Důleţité je rentgenové

vyšetření k zachycení kazu v počátečním stadiu.

Se sníţeným vnímáním jsou spojeny poruchy polykání. Nastává riziko aspirace nejen při

provádění ústní hygieny, ale i při jídle, braní léků, pití. V tomto případě by pacient neměl

pouţívat zubní pastu vůbec nebo jen v minimálním mnoţství. Výplachy ústní vodou jsou také

rizikové.

Aspirace nemusí být zřejmé na první pohled. Můţe docházet k mikroaspiracím. Pacient se

mírně zakuckává. Následkem aspirací dochází k zápalům plic. Je třeba dbát velké opatrnosti

a pacienta bedlivě hlídat. V případě častých aspirací i při jídle se stav řeší nasogastrickou

sondou nebo PEG (perkutánní endoskopickou gastronomií). Umělá výţiva je podávána

sondou do ţaludku. Riziko aspirace při ústní hygieně ale stále zůstává.

Při podávání výţivy sondou je tedy třeba se zaměřit na absenci samoočišťování dutiny ústní

při jídle. Pozitivem je absence cukrů v dutině ústní a tedy sníţené kariogenitě potravy.

U handicapovaných s neuralgickou poruchou je třeba dávat pozor na pokousání. Pacient můţe

pokousat sám sebe i ošetřující personál. Pokousání nastává vlivem spasmů nebo reflexivně.

K pokousání můţe dojít reflexivně i u spolupracujících pacientů.(16)

13

2.5 Parézy hlavových nervů

Hlavové nervy inervují oblast hlavy, krku, hrudník a část dutiny břišní.

I. Nervus olfactorius

II. Nervus opticus

III. Nervus oculomotorius

IV. Nervus trochlearis

V. Nervus trigeminus

Nervus ophtalmicus

Nervus maxillaris

Nervus mandibularis

VI. Nervus abducens

VII. Nervus facialis

VIII. Nervus vestibulocochlearis

IX. Nervus glossopharyngeus

X. Nervus vagus

XI. Nervus accessorius

XII. Nervus hypoglossus

Nejdůleţitějším nervem v této problematice je n. trigeminus - nerv trojklaný. Porucha nebo

obrna tohoto nervu způsobuje parestezie, bolesti a poruchy čití nebo citlivosti v oblasti

obličeje. Následkem toho pak chybí termické vnímání (vnímání tepla a chladu) a algické

vnímání (vnímání bolesti). Při poruše algického vnímání pacient buď nepociťuje vůbec

ţádnou bolest, nebo jako bolestivé vnímá úplně všechno.

Dále dochází k oslabení ţvýkacích svalů, poruchám polykání, poruchám chuti.

Postiţení n. facialis způsobuje poruchy tvorby slin, poruchy mimiky. Pacient neotevře ústa,

nebo je dokáţe otevřít pouze částečně nebo asymetricky. Sníţená produkce slin ovlivňuje

kazivost pacienta. Potíţe s otevíráním úst opět komplikují provádění hygieny dutiny ústní

i ošetření u zubního lékaře.

Poruchy nervů IX. - XII. se často uvádějí jako skupina. Při jejich poruše dochází ke změně

vnímání tepla, chladu, bolesti, dotyku v jejich inervační oblasti. Nastává porucha vnímání

zadní třetiny jazyka, horního hltanu, tonzil, měkkého patra a poruchy chuťových vjemů.

Dále ke ztíţenému polykání, řeči někdy i dýchání.(16)

14

2.6 Tracheostomie

„Tracheostomie je stav, kdy je průdušnice spojena uměle vytvořeným otvorem s povrchem

těla jakoukoli metodou."(CHROBOK, Viktor, ASTL Jaromíra KOMÍNEK Pavel.

Tracheostomie a koniotomie: techniky, komplikace a ošetřovatelská péče. Praha: Maxdorf,

2004. Intenzivní medicína. ISBN 80-734-5031-3.)

Tracheostomii předchází tracheotomie, coţ je vytvoření otvoru do průdušnice. Hlavním

účelem tohoto výkonu je zajištění dýchání a průchodnosti dýchacích cest. Dýchání poté

probíhá pomocí přístroje nebo spontánně.

Do otvoru průdušnice se vkládá tracheostomická kanyla. Kanyla zajišťuje vstup do dýchacích

cest a umoţňuje dýchání. Kanyly se vyrábí z plastických materiálů a drţí je těsnící manţeta.

Pacient s tracheostomií můţe mít somatické a psychické obtíţe. Tyto obtíţe mohou být:

ztráta hlasu

polykací obtíţe

zhoršená tvorba sekretu dýchacích cest

dušnost, bolest

gastroezofageální reflux

ztráta nosního dýchání

Co se ústní hygieny týče, v nemocničním prostředí se provádí výtěry zubů a dutiny ústní

pomocí borax glycerinu. Borax glycerin má antiseptické, protiplísňové a protivirové účinky.

Bohuţel má pouze mírné antibakteriální účinky. Dle poranění je na ošetřovateli, aby uváţil

moţnost vyčištění zubů. Je třeba rozrušit bakteriální povlak na povrchu zubů. Ideální je

kombinace čištění zubů a pouţití borax glycerinu. Úroveň péče o hygienu dutiny ústní je

z velké části ovlivněna i primárním onemocněním či úrazem, kvůli kterému byla

tracheostomie provedena.(14)

15

3. Význam farmak v péči o dutinu ústní

Farmakologická léčba je běţnou a někdy i neodmyslitelnou součástí řešení většiny

zdravotních potíţí včetně poúrazové péče.

Všechna farmaka mají vedle ţádoucích účinků i účinky neţádoucí. Některé neţádoucí účinky

mohou neblaze ovlivňovat stav v dutině ústní

3.1 Antiepileptika

Antiepileptika se pouţívají k symptomatické léčbě epilepsie. Epilepsie je onemocnění, které

se projevuje opakovanými záchvaty. Při záchvatu dochází k výboji v šedé kůře mozkové,

který znemoţňuje normální činnost té části mozku, kde výboj vnikl.

Epilepsie, nebo záchvaty křečí se mohou rozvinout jako následek poškození mozkových

funkcí úrazem nebo jiným onemocnění. Proto se antiepileptika podávají

i profylakticky – zvyšují práh vzniku křečí.

Antiepileptika můţeme rozdělit na 3 generace.

Antiepileptika I. generace:

Tato skupina zahrnuje barbituráty, deoxybarbituráty a hydantoiny. Neţádoucí účinky této

generace jsou poměrně časté. Jsou to gastrointestinální obtíţe, hyperplazie dásní, útlum,

ospalost a další. Hyperplazie dásní můţe být poměrně významná. Zbytnělá dáseň omezuje

v čištění zubů a můţe vést k rozsáhlým zánětům. Řešením je změna farmaka, které obtíţe

vyvolává nebo gingivoplastika.

V dnešní době je poţívání antiepileptik I. generace na ústupu. Řadíme je aţ mezi léky 2. a 3.

volby.

Antiepileptika II. generace:

Tato skupina jsou deriváty kyseliny valproové , iminostilbeny, benzodiazepiny a sulfonamidy.

Antiepileptika II. generace jsou léky 1. volby. Jsou to širokospektrá farmaka, která nemají

vliv na stav dutiny ústní.

Antiepileptika III. generace:

Třetí generace je různorodou skupinou, která nemá zvláštní vliv na stav dutiny ústní.(15)

16

3.2 Blokátory vápníkových kanálů

Blokátory vápníkových kanálů jsou látky, které se pouţívají k léčbě hypertenze. Vyvolávají

relaxaci hladké svaloviny. Lék ze skupiny blokátorů vápníkových kanálů – Verapamil, můţe

vyvolávat hyperplazii dásní.

Léky na hypertenzi jsou v populaci časté a je třeba znát jejich účinek na dutinu ústní.(15)

3.3 Antikoagulancia

Antikoagulancia jsou skupina látek, které mají schopnost sniţovat sráţlivost krve. Pouţívají

se k prevenci vzniku ţilních i tepenných trombóz a také k jejich léčbě. V pooperační léčbě

se antikoagulancia hojně vyuţívají k prevenci vzniku trombů. Jiţ vzniklé tromby

antikoagulancia nijak neovlivňují. Uţívání antikoagulancií mohou zásadním způsobem

zkomplikovat výkony v dutině ústní včetně dentální hygieny.Antikoagulancia můţeme

rozdělit na skupinu přímých a nepřímých.Přímá antikoagulancia fungují na principu aktivace

antitrombinu III. Jejich účinek proto nastává ihned. Pouţívají se často v urgentních

případech.Z přímých antikoagulancií je hlavním zástupcem heparin. Indikace k podávání

heparinů jsou:

plicní embolie

hluboké ţilní trombózy

akutní tepenné uzávěry

ischemická cévní mozková příhoda

diseminovaná intravaskulární koagulace

profylaxe ţilního trombembolismu v chirurgii a ortopedii

profylaxe ţilního trombembolismu u dlouhodobě imobilizovaných pacientů

Nepřímá antikoagulancia zahrnují především Warfarin, který inhibuje jaterní syntézu

koagulačních faktorů. Nepřímá antikoagulancia nemají přímý efekt na jiţ existující trombus,

ale zabraňují jeho dalšímu narůstání.

17

Indikace podání Warfarinu:

první akutní ţilní trombóza

první plicní embolie

akutní tepenný uzávěr

rekonstrukční výkony na hlubokých ţilách

profylaxe ţilní trombózy po ortopedických operacích

chemoterapie karcinomu prsu

centrální ţilní katétr u onkologických pacientů

umělé chlopně

ţilní trombózy a plicní embolie

trombofilie

primární plicní hypertenze

stav po infarktu myokardu

imobilní pacient s varixy

Indikací k podání Warfarinu nebo heparinu je ještě celá řada.

Podstatnou informací pro stomatologický tým zůstává sníţená sráţlivost krve a tím zvýšené

a prodlouţené krvácení pacienta. Domluva s lékařem, který antikoagulancia předepsal by

měla být na prvním místě.

Důleţitou roli zde hraje také farmakologická anamnéza.

V případě výkonu, který je spojen s krvácením - hloubkové čištění zubů, chirurgie v dutině

ústní, extrakce je vhodné provést Quickův protrombinový test. Výsledkem tohoto testu

se vyjadřuje jako INR. INR je poměr koagulačního času vyšetřovaného ke koagulačnímu času

kontrolního vzorku. Hodnota INR bezpečná pro běţné ošetření v zubní ordinaci je do 2.

Větší zákroky vţdy plánujeme a konzultujeme s ošetřujícím lékařem pacienta.(17)

18

4. Onemocnění dutiny ústní

Onemocnění dutiny ústní jsou díky zubnímu kazu onemocněním s nejvyšší prevalencí

výskytu. Do této skupiny patří také gingivitida, která postihuje aţ 90% středoevropské

populace a parodontitida.(1)

Mělo by být snahou kaţdého, i fyzicky handicapovaného pacienta

a všech osob pečujících, vyvarovat se těchto onemocnění a zbytečně tak nekomplikovat

stávající zdravotní stav.

4.1 Zubní kaz

„Zubní kaz je lokalizovaný patologický proces mikrobiálního původu, postihující tvrdé zubní

tkáně.“(KILIAN, Jan. Prevence ve stomatologii. 2. rozš. vyd. Praha: Galén, c1999, ISBN 80-

7262-022-3.) Na vznik zubního kazu má vliv několik faktorů. Jsou to bakterie – tedy úroveň

dentální hygieny, cukr – tedy výţiva jedince, přítomnost tvrdých zubních tkání – tedy jejich

odolnost proti působení bakterií a čas – tedy doba působení bakterií na povrch tvrdých

zubních tkání. Kaz můţe být lokalizován na korunce zubu i na cementu na obnaţeném

povrchu kořene. Zubní kaz v pokročilém stadiu můţe způsobit aţ ztrátu vitality zubu.

Prvním vývojovým obdobím zubního kazu je iniciální kazivá léze. Dochází k odvápnění

skloviny pod bakteriálním povlakem. Iniciální kazivé léze se projevují jako křídově bílé nebo

jinak dyskolorované skvrny, Dále následuje klinická léze. Kaz ve stadiu klinické léze jiţ

vytvořil kavitu ve stěně zubu.

Kazy v tomto stadiu můţeme dělit na primární, sekundární a recidivující. Zubní kaz také

rozlišujeme dle časového průběhu jeho vzniku na akutní a chronický.(2)

Na akutní kaz by u handicapovaných pacientů měl zdravotnický personál myslet především.

V primárním stádiu poúrazové péče, kdy pacient nezvládá sebeobsluhu, je většinou péče

o dutinu ústní aţ na posledním místě. Pacient si vedle úrazu jako je např. ztráta končetiny ani

nevzpomene na čištění zubů. V případě zanedbávání péče po několik týdnů nebo i měsíců je

riziko vzniku kazu velmi vysoké.

19

4.2 Gingivitida

„Gingivitis plakem podmíněná je pravděpodobně nejčastější bakteriální zánět v lidském

organismu, vyvolaný smíšenou bakteriální mikroflórou zubního mikrobiálního povlaku."

(SLEZÁK, Radovan. Praktická parodontologie. 1995. Praha: Quintessenz, 1995, s. 37

Quintessenzbibliothek. ISBN 8090102484.)

Průběh gingivitis je dlouhodobý, chronický. Onemocnění vţdy přechází v parodontitidu,

jejímţ je také příznakem.

Projevy gingivitidy jsou nevýrazné a pacient si je dlouhodobě vůbec neuvědomuje. Krvácení

dásní, které se projevuje, často bere jako normální. Dalšími příznaky jsou zarudnutí, zduření

aţ zbytnění. Gingiva je lesklá a hladká - stippling mizí. Při netraumatizujícím vyšetření

sondou snadno krvácí a můţe se objevit bolestivost. Při dlouhodobém výskytu gingivitis se

objevuje bolestivost hlavně při čištění zubů nebo při konzumaci potravy. Toto vede k dalšímu

zanedbávání ústní hygieny a tím k zhoršování stavu.

Progradace od gingivitis k parodontitis lze zjistit pouze při rentgenovém vyšetření, kde

se sleduje linie lamina corticalis.

Terapie gingivitis spočívá v systematickém a důsledném odstraňování zubního plaku. Je třeba

odstranit veškerý supragingivální i subgingivální kámen. Po ošetření je vhodné pouţití

výplachu. Gingivální choboty po odstranění kamene vyplachujeme 3% peroxidem vodíku

nebo 0,12% chlorhexidinem.

Je nezbytné, aby se pacient naučil důsledně odstraňovat plak správnou metodou a správnými

pomůckami. Nutné je i mezizubní čištění. Pacientovi doporučíme i ústní vodu nebo zubní

pastu s obsahem chlorhexidinu. Tyto chemické pomůcky ale není vhodné příliš protěţovat.

Pacient musí vědět, ţe zubní plak odstraní pouze mechanicky - zubním kartáčkem. Spoléhání

se na pastu nebo ústní vodu je tedy neţádoucí. Chemické pomůcky s obsahem chlorhexidinu

navíc doporučujeme pouze na omezenou dobu.(11)

20

4.3 Parodontitida

„Parodontitida je charakterizovaná destrukcí tkání upevňujících zub v zubním lůţku.“

(DŘÍZHAL, Ivo. Klinické poznámky k problematice parodontitidy. Praktické lékárenství.

Olomouc: Solen s.r.o., 2009, 2009(5): 29-38. ISSN 18012434.)

Následkem parodontitidy jsou rozrušeny závěsné parodontální vazy, kost a povrch kořene

zubu. Tyto struktury slouţí k fixaci zubu v kosti.

O přítomnosti parodontitidy svědčí následující příznaky:

zánět měkkých tkání parodontu, který se projevuje krvácením dásní

resorpcí alveolární kosti viditelné na RTG snímku

přítomnost pravé parodontální kapsy, která je téţ podmíněna resorpcí alveolární kosti

a sonda při vyšetření proniká do hloubky větší neţ 3 mm

Parodontitidy můţeme rozdělit na agresivní a chronické. Liší se od sebe rychlostí destrukce

tkání.(5)

4.3.1 Agresivní parodontitida

Agresivní parodontitida postihuje spíše mladší věkové skupiny.Tyto agresivní parodontitidy

jsou způsobeny působením mikrobiálního plaku.

Jednou z forem agresivní parodontitidy je rychle progradující parodontitida, která manifestuje

okolo 20. - 30. roku.

Agresivní parodontitidu vyvolává působení škodlivého mikrobiálního zubního

povlaku - plaku. U agresivních forem je častý výskyt sníţené funkce leukocytů, takţe

i imunitní reakce organismu proti bakteriím plaku je nízká.

Při diagnostice agresivních parodontitid je nejdůleţitější její včasnost. Čím dříve

parodontitidu diagnostikujeme a provedeme vhodnou léčbu, tím menší destrukce nastane.

Diagnostika spočívá v:

RTG nálezu resorpce alveolární kosti

sondáţi pravých parodontálních kapes

zánětu měkkých parodontálních tkání a u pokročilých stavů i viklavosti zubu

Léčba spočívá v systematickém domácím odstraňování zubního plaku, důkladném odstranění

zubního kamene a subgingiválním ošetření kořenů zubů v ordinaci stomatologa či dentální

hygienistky. Moţné je i podávání antibiotik.(5)

21

4.3.2 Chronická parodontitida

Chronická parodontitida zahrnuje asi 95% všech případů výskytu parodontitidy. Rozvíjí se

pomalu a její průběh je bezbolestný. Kromě krvácení dásní, které je díky velmi častému

výskytu vnímáno jako normální a zápachu z úst se subjektivně neprojevuje. Výrazným

příznakem, který pacient pocítí je v terminálním stadiu viklavost zubů. Bohuţel opět díky

častému výskytu v populaci berou pacienti krvácení dásní, zubní kámen a parodontitidu

i viklavost zubů jako něco, co je přirozeným vývojem jejich chrupu.

Chronickou parodontitidu je moţno diagnostikovat pravidelným vyšetřením CPITN a dalších

parodontálních indexů a pravidelnými rentgenovými snímky. Parodontologické indexy

se bohuţel ne vţdy provádějí.

Léčba chronické parodontitidy spočívá v systematickém a důkladném odstraňování zubního

plaku – tedy pravidelná a správně prováděná orální hygiena. Prevence a léčba časného stadia

tak nepříjemného a později i závaţného onemocnění je tedy téměř triviální. Velký důraz by

se měl tedy klást na preventivní programy nejen pro děti, ale i pro dospělou populaci. V tomto

směru můţe velmi pomoci dentální hygienistka. Jejím úkolem je naučit pacienta správně

pečovat o svůj chrup, vybrat správné pomůcky, odstranit subgingivální i supragingivální

kámen a hlavně mu objasnit příčinu vzniku onemocnění tvrdých zubních tkání i závěsného

aparátu a také jejich předcházení.(5)

22

5. Čištění zubů

Čištění zubů je jediný způsob odstranění zubního plaku. U kaţdého by mělo patřit

k neodmyslitelné součásti osobní hygieny.

Čistit zuby je doporučováno nejlépe 3x denně. Nejdůleţitější však je důsledně si zuby vyčistit

především večer. Je třeba vyčistit všechny plochy zubů včetně mezizubních prostor.

Stanovení ideální délky čištění zubů je značně problematické. Zuby bychom si měly čistit,

dokud nejsou vyčištěné všechny plochy.(3)

5.1 Techniky čištění zubů

K čištění zubů je doporučováno několik technik, které se obecně dají rozdělit do 2 skupin.

Techniky pro zdravý parodont a techniky pro nemocný parodont. Pro zdravý parodont je dle

Kiliana doporučována Foneho, vertikální kombinovaná metoda a metoda modifikovaná dle

Stillmana. Pro nemocný parodont, jímţ díky zánětu dásně a parodontitidě trpí 90% evropské

populace, je dle Kiliana (2)

doporučována metoda podle Charterse, Bassova metoda

a cirkulární metoda.

Foneho metoda: spočívá v přikládání kartáčku na plochy zubu v pravém úhlu. Při postavení

hrana na hranu. Zuby čistíme krouţivými pohyby ve směru od zubu k dásni. Tato metoda je

vhodná především pro děti a pro méně zručné jednice.Lze pouţít u pacientů s handicapem.

U této metody je nutné dbát na výběr měkkého kartáčku a na tlak vyvíjený při čištění.

Při nedodrţení výběru kartáčku a tlaku je zde relativní riziko vzniku klínovitých defektů

a obnaţování krčků.

Obrázek 1- Foneho metoda čištění zubů - Kilian 1999

23

Vertikální kombinovaná metoda: kartáček pod úhlem 45° vykonává vertikální tahy směrem

od připojené gingivy k okluzi zubu. Tato metoda není příliš vhodná pro pacienty

s handicapem. Je poměrně manuálně i časově náročná a téměř nečistí sulcus a mezizubní

prostory. Při současném pouţití této metody a nevhodného zubního kartáčku můţe docházet

ke ztrátě tkání v mezizubí.

Stillmanova metoda: kartáček pod úhlem 45° také vykonává vertikální tahy směrem

od dásně k zubu, ale při tahu provádíme drobné vibrační pohyby. Vlákna se tak dostávají přes

volnou i připojenou gingivu a dále po povrchu zubu. Tato metoda lze vyuţívat u zdravého

i nemocného parodontu.

Chartersova metoda: kartáček se přikládá pod úhlem 45° směrem k okluzní ploše zubu

a posunuje se ke gingivě. Vlákna se dostávají mezi zuby. Mírným tlakem se vykonávají

drobné pohyby. Pro handicapované pacienty není tato metoda vhodná. Je značně časově

a manuálně náročná a má nízkou efektivitu.

Obrázek 2 - Vertikální kombinovaná metoda čištění zubů

Kilian 1999

Obrázek 3 - Stillmanova metoda čištění zubů - Kilian 1999

Obrázek4 - Chartersova metoda čištění zubů - Kilian 1999

24

Obrázek 6 - Technika čištění sonickým kartáčkem

Phillips 2014 (19)

Bassova metoda: vlákna se přiloţí pod úhlem 45°k povrchu zubu tak, aby zasahovaly do

gingiválního sulcu a do mezizubních prostor. Kartáčkem provádíme drobné vibrační pohyby.

Cirkulární metoda: Bassova i cirkulární metoda jsou velmi podobné. Kartáčkem se místo

vibračních pohybů provádí malé krouţky.Tyto 2 metody i přes trochu náročnější provedení

se zdají být nejúčinější.(2)

Tyto metody lze doporučit i handicapovaným pacientům ovšem

v závislosti na jejich manuální zručnosti

Sonický kartáček: hlavice elektrického kartáčku se nakloní v úhlu 45°směrem k dásni.

Kartáčkem následně provádíme pomalé pohyby od dásně k okluzi jen mírným tlakem prstů.

5.1.1 Pomůcky

Pomůcky můţeme všeobecně rozdělit na mechanické a chemické. Mezi mechanické pomůcky

řadíme ruční a elektrické kartáčky, mezizubní kartáčky, solo kartáčky, zubní nitě a škrabky.

Chemické prostředky jsou ústní vody, desinfekční roztoky, zubní pasty a fluoridové nebo

desinfekční gely.(2)

Pomůcky pro fyzicky handicapované musí mít pohodlný úchop a musí mít co největší

moţnou efektivitu. Čištění je téţ vhodné doplnit vhodnými chemickými prostředky

pro podpoření účinku čištění a posílení tvrdých zubních tkání.

Obrázek 5 - Bassova a cirkulární technika čištění

Kilian 1999

25

5.1.1.1 Ruční zubní kartáček

Ruční zubní kartáčky jsou nejběţnější pomůckou v domácí péči o chrup. Velikost zubního

kartáčku musí být přiměřená věku a potřebám uţivatele. Vlákna kartáčku by měla být měkká

nebo středně měkká. Ultraměkká vlákna mají nedostačující stírací účinek a doporučují

se spíše po chirurgických výkonech v dutině ústní. Vlákna kartáčku by také měla mít zaoblené

konce.(3)

5.1.1.2 Jednosvazkový kartáček

Je tvořený jen jedním svazkem vláken. „Jsou určeny pro čištění distálních plošek posledních

zubů, proximálních ploch zubů přiléhajících k mezeře v chrupu, míst špatně přístupných

k čištění klasickým kartáčkem a jako další pomůcka pro čištění fixních ortodontických

aparátů, mezičlenů fixních protetických náhrad nebo pro speciální tzv. solo techniku

čištění."(MAZÁNEK, Jiří. Stomatologie pro dentální hygienistky a zubní instrumentářky.

Praha: GradaPublishing, 2015, ISBN 978-80-247-4865-8.)

Při solo technice se svazkem vláken krouţivě kopíruje kontura celého zubu.(3)

Jednosvazkový kartáček je ideální na dočišťování po vyčištění klasickým nebo elektrickým

kartáčkem. Pro handicapované pacienty je podle mého názoru vhodné jej pouţívat pouze

na dočišťování. Podmínkou pouţití je zachování hybnosti alespoň jedné končetiny.

Obrázek 7 - Ruční zubní kartáček

Obrázek 8 - Jednosvazkový kartáček

26

5.1.1.3 Elektrický kartáček

Elektrické kartáčky můţeme rozdělit do několika kategorií dle vykonávaného pohybu.

Pohyby vykonávané elektrickým kartáčkem mohou být rotační, rotačně oscilační a sonické.

„Indikace mechanických kartáčků je výhodná zvláště u hendikepovaných pacientů, dále u lidí

s nízkou kazivostí a zdravým parodontem.“(KILIAN, Jan. Prevence ve stomatologii. 2. rozš.

vyd. Praha: Galén, c1999, ISBN 80-7262-022-3.)

Kvalitní elektrické kartáčky mají mnoho funkcí. Některé funkce zvyšují bezpečnost

a účinnost do takové míry, ţe jsou srovnatelné s ručními kartáčky. Při pouţívání správné

techniky čištění, doby čištění a pravidelnosti čištění mohou být účinnější neţ ruční zubní

kartáčky.(4)

Elektrické kartáčky je vhodné pouţít u handicapovaných pacientů, kteří nezvládají pouţití

ručního zubního kartáčku za dodrţení správné techniky čištění.

5.1.1.4 Mezizubní kartáček

Mezizubní kartáček je nejúčinnější pomůckou v odstraňování zubního plaku z aproximálních

prostor. Mezizubní kartáček se skládá z plastového drţátka, kovové spirálky a radiálně

uspořádaných vláken. Podmínkou správné účinnosti mezizubního kartáčku je jeho správná

velikost. Mezizubní kartáček je vhodný i k čištění mezi dásní a ortodontickým aparátem

a mezi implantátem a dásní. Mezizubní kartáček je vhodné měnit při viditelném opotřebení

vláken.

Pro udrţení zdravé dutiny ústní je pouţívání mezizubních kartáčků nezbytné. Kaţdý

handicapovaný je jiný a má jiný druh handicapu. Je tedy na posouzení dentální hygienistkou

nebo zubním lékařem, zda pacient zvládne pouţití mezizubního kartáčku. Pokud pacient

čištění nezvládá je třeba nají jinou cestu. Například instruktáţ člena rodiny či ošetřujícího.(3)

5.1.1.5 Zubní nit

Floss nebo také zubní nit je pomůcka určená k čištění aproximálních ploch a mezizubních

prostor. Zubní nit je vyrobena ze syntetického vlákna. Existuje jí mnoho variant - voskovaná,

nevoskovaná, expandující nebo také napuštěná chemickými prostředky.

Zubní nit se navine na prsty a pilovitým pohybem pomalu zavede přes bod kontaktu

sousedních zubů. Poté se nití obemkne aproximální plocha jednoho zubu a stíravým pohybem

se plocha zubu čistí.

Manipulace se zubní nití je poměrně náročná je třeba mít cit a manuální zručnost v obou

rukách. Pro handicapované pacienty není příliš vhodná. Nicméně existují i varianty

usnadňující manipulaci s ní. Takzvaný flosspick - zubní nit jiţ předem napnutá do plastového

27

drţátka. Pomocí této pomůcky lze vyčistit mezizubní prostory i se sníţenou manuální

zručností.(2, 3)

5.2 Chemické pomůcky

„Chemické prostředky ústní hygieny zvyšují odolnost tvrdých zubních tkání, zamezují tvorbě

plaku a usnadňují jeho eliminaci, pouţívají se jako zubní pasty a ústní vody." (MAZÁNEK,

Jiří. Stomatologie pro dentální hygienistky a zubní instrumentářky. Praha: Grada Publishing,

2015, ISBN 978-80-247-4865-8.)

Chemické prostředky jsou vhodným doplňkem pro handicapované pacienty. Pomáhají udrţet

zdraví dutiny ústní i přes určitou rezervu v čištění způsobenou sníţenou manuální zručností

nebo jiným postiţením.

5.2.1 Zubní pasty

Zubní pasty slouţí k usnadnění mechanického odstraňování plaku. Slouţí jako nosič účinné

látky pro prevenci zubního kazu a parodontopatií. Kaţdá zubní pasta se skládá z vody,

abraziv, tenzidů a pojidel. Zubní pasta také můţe obsahovat kariostatika, jako jsou např.

fluoridy nebo antiseptika jako je triklosan nebo chlorhexidin.

Fluoridy v zubních pastách jsou obsaţeny v různých koncentracích. Fluoridy zvyšují odolnost

skloviny proti kazivosti. Zubní pasty se zvýšeným obsahem fluoridů jsou vhodné pro osoby

s fyzickým handicapem, protoţe při správné ústní hygieně sniţují pravděpodobnost výskytu

zubního kazu a s ním spojenou zátěţ.

Antiseptika jako je chlorhexidin působí baktericidně a bakteriostaticky. Zamezují růstu

bakterií nebo je hubí. Obsah chlorhexidinu v zubních pastách je různý. Zubní pasty

s vysokým obsahem chlorhexidinu by pacient měl pouţívat vţdy na indikaci lékaře a dodrţet

dobu stanovenou pro její pouţití. Pacienti by si při výběru zubní pasty s obsahem

chlorhexidinu měli dát pozor i na obsah sodiumlauryl sulfátu. Můţe sniţovat účinnost

chlorhexidinu.

Antiseptika obsahující zubní pasty jsou velmi vhodné pro handicapované pacienty. Zvyšují

efektivitu manuálního čištění a pomáhají zvládnout případné nedostatky manuálního

čištění.(10)

28

5.2.2 Ústní vody

Ústní vody doplňují mechanické čištění zubů. Poţadavky na účinnou ústní vodu jsou

eliminovat patogenní mikroorganismy, předcházet vzniku rezistentních kmenů

mikroorganismů, zpomalovat vznik plaku a gingivitid, zpomalovat mineralizaci plaku

a kamene, nezávadnost pro měkké tkáně dutiny ústní a absence vedlejších účinků jako jsou

dyskolorace nebo poruchy chuti.

Ústní vody obsahují fluoridy a antiseptika. Pomáhají tedy bojovat se zubním kazem

a parodontopatiemi. Antiseptické látky ve vodách obsaţené jsou např. sanguinarin,

chlorhexidin diglukonát a triklosan. Na trhu existuje nepřeberné, mnoţství ústních vod a liší

se svým sloţením i obsahem těchto antiseptických látek a fluoridů.

Ústní vody by měly pouţívat především pacienti se sníţenou schopností účinně zuby čistit,

pacienti s těţkými zánětlivými změnami, ortodontickými anomáliemi, aparátky a protetickými

náhradami.Ústní vody pro kaţdodenní pouţití by měly mít obsah clorhexidinu 0,05 aţ 0,06%.

5.2.3 Výplachy

Výplachy obsahují vyšší koncentraci účinných látek. Tyto přípravky je vhodné pouţívat při

léčbě gingivitidy nebo parodontitidy. Indikace a délka uţití je vţdy na doporučení lékaře nebo

dentální hygienistky. Výplachy se řadí také mezi ústní vody, ale mnoţství chlorhexidinu

v nich obsaţeném se pohybuje od 0,1% do 0,2%. Tyto ústní vody je doporučováno pouţívat

v 14denních intervalech. Pacient vyplachuje pouze 2 týdny a poté má 2 týdny přestávku.

29

6. Samoočišťování dutiny ústní

Samoočišťování dutiny ústní probíhá při artikulaci, mastikaci a pohybech jazyka.

Handicapovaní mohou mít podle stupně postiţení orofaciální soustavy se samoočišťováním

problémy. Důvodem můţe být omezená pohyblivost jazyka, tváří, neschopnost mastikace

a artikulace

6.1 Slina

Slina je produkována slinnými ţlázami. Podle velikosti tyto ţlázy dělíme na velké, párové

a na malé, které jsou všude v dutině ústní. Velké ţlázy jsou:

Ţláza příušní (glandula parotis)

Příušní ţláza je ţlázou serózní a produkuje řídkou a vodnatou slinu, bohatou na ptyalin, který

štěpí cukry v dutině ústní. Vývod této ţlázy se nachází ve vestibulu dutiny ústní v oblasti

druhého horního moláru.

Ţláza podčelistní (glandula submandibularis)

Podčelistní ţláza je smíšená - seromucinózní ţláza. Produkuje vazkou, hustou a hlenovitou

slinu. Vývod této ţlázy je na spodině dutiny ústní a spolu s podjazykovou ţlázou ústí

po stranách jazykové uzdičky.

Ţláza podjazyková (glandula sublingualis)

Podjazyková ţláza je opět ţlázou smíšenou a její vývod je po stranách jazykové uzdičky.

Mezi hlavní funkce slin patří ochrana tvrdých a měkkých tkání dutiny ústní před vysycháním,

umoţnění chuťového vnímání, usnadnění polykání a řeči

6.1.1 Vliv sliny na kazivost

Slina, v ohledu na kazivost má vliv zejména na:

tvorbu pelikuly a rozklad cukrů

degradace škrobů amylázou a jejich odstranění z dutiny ústní

neutralizace kyselin exogenních i kyselých produktů bakterií

inhibice demineralizace a podpora remineralizace - pufrační funkce sliny

transport protilátek ze slinných ţláz a ze sulcus gingivalis k tvrdým zubním tkáním

30

Dostatečné mnoţství sliny má zásadní vliv na kazivost a na celkové zdraví dutiny ústní.

Nedostatek sliny můţe být způsoben farmakologicky, působením antidepresiv,

antihypertenziv, diuretik nebo myorelaxancií a sedativ. Všechny tyto léky mohou být

indikovány pro pacienty s fyzickým handicapem nebo ve fázi poúrazové péče. Dalším

důvodem nedostatku sliny můţe být trauma v orofaciální oblasti - poškození slinné ţlázy

nebo Sjögrenův syndrom a xerostomie.

Terapie nedostatku sliny spočívá v dodávání umělé sliny nebo v odstranění příčiny nedostatku

sliny.

Z výše uvedeného je tedy jasné, ţe v případě absence remineralizační, imunitní a pufrační

funkce sliny se výrazně zvyšuje pravděpodobnost výskytu zubního kazu.

Ke zjištění mnoţství sliny lze vyuţít tzv. Škachův test. Při terapii fyzicky handicapovaných

je třeba brát ohled i na tuto skutečnost a mnoţství sliny prověřit.

31

7. Fluoridy

Fluor je prvek, který se běţně vyskytuje v půdě, vzduchu a vodě. Jako stopový prvek

je zastoupen i v lidském těle.

Fluoridy mají významný vliv při prevenci zubního kazu v preeruptivním i posteruptivním

období.

Mechanismus účinku fluoridů je celkový (endogenní) nebo lokální (endogenní). Celkový

účinek fluoridů má význam při vývoji tvrdých zubních tkání. V dnešní době se

od systémového podání spíše upouští. V popředí jsou exogenní metody.

Systémová aplikace spočívala v podání fluoridových tablet, pouţívání soli s fluoridy

a ve fluoridaci mléka a vody.

Fluoridy zvyšují odolnost skloviny proti kyselinám. Disociace hydroxyapatitu, který

je součástí skloviny nastává při pH 5,5. Disociace fluorapatitu, který vzniká navázáním

fluoridů do skloviny nastává aţ při pH 4,5.

Při exogenním podání dochází k výměně iontů Mg2+

a HCO3-

ve sklovině za fluoridové ionty

F-. Tímto způsobem vzniká fluorapatit. Sloučeniny fluoru zabraňují demineralizaci

a podporují remineralizaci. Fluoridy mají také kariostatický účinek. Dochází k inhibici

metabolismu bakterií a tím je omezena produkce kyselin.

Pro exogenní pouţití se fluoridy přidávají do zubních past, ústních vod a zubních gelů.

V těchto produktech můţeme fluoridy najít ve formě fluoridu sodného, fluoridu cínatého,

monofluorfosforečnanu sodného a aminfluoridu. Mnoţství fluoridu v produktu se značí

jednotkou ppm - parts per milion (1% = 10 000 ppm.)

Dle obsahu fluoridů, dělíme produkty na:

dětské - 250 - 400 ppm.

kosmetické - 1000 - 1500 ppm.

terapeutické - 1500 - 2500 ppm.

V ústních vodách se obsah fluoridu pohybuje mezi 250 - 3500 ppm. Fluoridové gely

se pouţívají aţ po vyčištění zubů 1-2x týdně. Aplikace gelů je moţná v domácím pouţití

i v ordinacích, dle koncentrace gelu. Fluoridy lze v ordinacích aplikovat lokálně také

v podobě laku.(13)

Pouţití fluoridů u jedinců s fyzickým handicapem, je více neţ vhodné. Provádění ústní

hygieny mnohdy není dokonalé ani u manuálně zručných jedinců. Předcházení zubnímu kazu

je tedy ţádoucí u všech pacientů.

32

8. Rehabilitace po cévní mozkové příhodě

"Nejvyšším cílem rehabilitace je pomoci pacientovi, aby byl schopen sám vykonávat

co nejvíce činností, aniţ by ho omezovala jakákoli zbytková invalidita."

(Rehabilitace po cévní mozkové příhodě: včetně nácviku soběstačnosti : průvodce nejen pro

rehabilitační pracovníky. Praha: Grada, 2004, ISBN 80-247-0592-3)

Člověk po cévní mozkové příhodě nebo člověk po úrazu se musí naučit oblékat, svlékat,

umývat se, jíst a snaţit se být co nejvíce soběstačný, co se osobní hygieny týká.

Pacient musí kaţdou zadanou činnost provádět pouze v rámci svých schopností. Předejdeme

tak frustraci ze selhání při provádění dosud běţných činností.(6)

Při čištění zubů lze vyuţít terapeutického účinku vibrací elektrického kartáčku. Plastovou

zadní části hlavice kartáčku lze vyuţít k masáţi rtů a tváří.

33

9. Návštěva u zubního lékaře a dentální hygienistky

Návštěva fyzicky handicapovaného u zubního lékaře nebo v ordinaci dentální hygienistky by

měla být pravidelnou součástí ţivota, stejně jako před získáním fyzického handicapu. Lékař

nebo hygienistka musí dobře znát stav daného pacienta a přizpůsobit ošetření, komunikaci

i doporučené metody a pomůcky. Je moţné ošetřovat na invalidním vozíku

i na stomatologickém křesle.

9.1 Komunikace

Pacient, v závislosti na druh jeho handicapu můţe mít potíţe s přemýšlením, mluvením

i psaním. Nejčastějším problémem je, ţe pacient chápe co se mu říká, ale nedokáţe najít slova

k odpovědi. Měli bychom tedy při komunikaci s pacientem vyuţít zpětné vazby - pomocí

otázek, které nevyţadují sloţité odpovědi, ale jasně ukazují, ţe pacient chápe jejich smysl.

Musíme si být jistí, ţe pacient pochopil a rozumí problematice. V ţádném případě

se k pacientovi nesmíme chovat jako k mentálně retardovanému. Nenutíme ho opakovat slova

nebo se rychle vyjádřit. Musí sám nalézt slova, která chce říci.

Dalším typem potíţí s komunikací můţe být nechápání slov, která pronášejí ostatní. Pacient

pak nechápe, co se mu říká a nemůţe hovořit. Toto je nejtěţší komunikační porucha. Musíme

být vţdy dobře informovaní o typu postiţení daného jednice, abychom mohli zvolit nejlepší

a nejefektivnější typ komunikace. Zde je namístě spolupráce s osobou pečující.

Potíţe s mluvením, mohou mít pacienti s ochablými svaly rtů, jazyka, patra a hrdla.

Zde se nejčastěji objevují potíţe s artikulací, řeč je pomalá, ale pacient chápe obsah

rozhovoru. Pacienta při instruktáţi vedeme k pouţívání normálních pohybových vzorů.

Stimulují se tak jeho smysly. Musí provádět pouze smysluplné pohyby - snaţíme se zvolit

takovou metodu čištění, aby byla co nejúčinnější při uţití co nejmenší manuální náročnosti.

Pacientovi můţeme pomáhat při manipulaci s předmětem a vést mu ruku.

Instruktáţ i ošetření by bylo ideální provádět i v přítomnosti pečovatele.(6)

34

9.2 Způsob ošetření

Podle fyzického stavu handicapovaného musíme zváţit, zda pacienta ošetřovat na invalidním

vozíku, nebo ho přemístit na stomatologické křeslo. Rozhodujeme se podle míry handicapu,

plánovaného stomatologického výkonu a přihlíţíme pochopitelně k přání pacienta.

V případě, ţe pacient přichází sám a nedokáţe se sám přemístit na stomatologické křeslo nebo

by na křesle nezvládl sedět, musíme přistoupit k ošetření na invalidním vozíku. Musíme se téţ

řídit délkou a náročností ošetření. Při kontrolách a krátkých návštěvách je moţné pacienta

ošetřit přímo na vozíku. V případě ošetření u dentální hygienistky, kdy je předpokládaná doba

ošetření okolo 60 minut, je lépe přesunout pacienta na stomatologické křeslo.

35

Praktická část

Praktickou část mé práce jsem měla moţnost zpracovávat v Rehabilitačním ústavu Kladruby.

Jiţ v dubnu roku 2015 jsem oslovila primářku z oddělení spinální rehabilitační jednotky

v Kladrubech. Po několika měsících komunikace jsem byla díky časové vytíţenosti paní

primářky nucena oslovit oddělení pro léčbu postiţení periferního i centrálního nervového

systému včetně stavů po kraniotraumatech. Po domluvě s primářkou tohoto oddělení jsem

musela sestavit ţádost k umoţnění provedení praktické části mé práce pro etickou komisi

Kladrub. (viz. příloha č.1)

Komise mi ţádost schválila a v říjnu roku 2015 jsem mohla provést prezentaci. Dále jsem

musela vyhotovit souhlas s fotografováním pacientů při přednášce. (viz. příloha č.2)

Cíle praktické části

Původním záměrem bylo provést výzkum přímo na pacientech RÚ. Vzhledem k tomu, ţe mi

etická komise ústavu práci s pacienty neumoţnila, zvolila jsem náhradní řešení. Cílem

praktické části mé práce bylo vytvoření elektronické prezentace pro pacienty

RÚ Kladruby a sestavení edukační broţury. Chtěla jsem si také vytvořit přehled

o pomůckách, vhodných pro fyzicky handicapované. Cílem také bylo zjistit, jak efektivně

komunikovat s fyzicky handicapovanými a více se dozvědět o jejich potíţích a přiblíţit

se jejich problémům.

Dalším cílem bylo zjistit, jak probíhá hygiena dutiny ústní u pacientů v primárním stádiu

po úrazech a při následné rehabilitaci. Zajímalo mě také, jak se liší čištění zubů dominantní

a nedominantní končetinou a končetinou s malou manuální zručností.

Se svojí prací jsem se také zúčastnila Dne Projektů 2016 – Ţivot s handicapem na Vyšší

odborné škole zdravotnické a Střední zdravotnické škole. Zde jsem studentům školy

představila svoji práci a informovala je o dané problematice.

36

10. Rozdíly v čištění zubů podle stupně handicapu

Původním záměrem bylo provést výzkum přímo na pacientech RÚ. Vzhledem k tomu, ţe mi

etická komise ústavu práci s pacienty neumoţnila, zvolila jsem náhradní řešení. Simulovat

fyzický handicap na nepostiţených jedincích.. Hygienu dutiny ústní jsem jim ztíţila tím, ţe

museli pouţít nedominantní končetinu nebo končetinu s pohybem omezeným ortézou

Provedla jsem tedy pokus. 3 osoby si čistily zuby po dobu jednoho týdne nejprve běţně, svojí

dominantní končetinou. Zde je výsledek po obarvení zubů barvivem Curaprox. Osoba č. 3

si navíc vyplachovala ústní vodou s obsahem chlorhexidinu.

Obrázek 9 - Čištění dominantní končetinou

osoba 1 Obrázek 10 - čištění dominantní končetinou - osoba 2

Obrázek 12 - Čištění dominantní končetinou

Obrázek 11 - Čištění dominantní končetinou - osoba 3

37

Tento pokus ovlivňuje mnoho proměnných. Technika čištění zubů, pomůcky a také skladba

stravy. Vidíme také, ţe na fotografii, kde byl pouţíván výplach s obsahem chlorhexididnu je

usazeného plaku neméně. Na všech fotografiích vidíme, ţe i při ideálních podmínkách

k čištění zubů nedosahují pacienti 100% výsledků. Mírné nánosy mladého plaku vidíme

především

v krčkové části zubů. Lze si také povšimnout, ţe rozhoduje i morfologie postavení zubů

a případné vady ve sklovině.

Po týdnu čištění a obarvení bylo všem 3 osobám provedeno profesionální vyčištění zubů

jemnou depurační pastou.

Další týden si tyto osoby čistily zuby svojí nedominantní končetinou. Osoba č. 3 opět

pouţívala ústní vodu s obsahem chlorhexidinu.

Obrázek 13 - Čištění nedominantní končetinou - osoba 3

Obrázek 15 - Čištění nedominantní končetinou - osoba 2 Obrázek 16 - Čištění nedominantní končetinou - osoba 1

Obrázek 14 - Čištění nedominantní končetinou

38

Na obrázcích nevidíme přílišný rozdíl mezi čištěním dominantní a nedominantní končetinou.

Lze si všimnout, ţe u osoby č. 2 došlo dokonce ke zlepšení. Opět hraje roli technika čištění

a strava. Také individuální schopnost ovládat nedominantní končetinu.

Mnoţství plaku na všech třech fotografiích je ale stále velmi uspokojivé.

Po obarvení opět proběhlo profesionální čištění.

Třetí týden si všechny tři osoby čistily zuby se simulací nejtěţší formy postiţení. Čistily

si levou rukou, která byla mobilizována ortézou. Osoba č. 3 opět pouţívala ústní vodu

s chlorhexidinem.

Obrázek 19 - Čištění nedominantní končetinou s postižením- osoba 1 Obrázek 17 - Čištění nedominantní končetinou s postižením - osoba 2

Obrázek 18 - Čištění nedominantní končetinou s postižením

Obrázek 20 - Čištění nedominantní končetinou s postižením - osoba 3

39

Na fotografiích je vidět, ţe nánosy plaku jsou masivnější a plak je vyzrálejší. U osoby č. 3

stále přetrvává dobrý stav hygieny.

Při plánování tohoto pokusu jsem předpokládala, ţe mnoţství plaku bude několikanásobně

vyšší. Domnívám se, ţe zde hrálo velkou roli profesionální vyčištění zubů po kaţdém z týdnů.

Bakterie tak neměly čas dostatečně kolonizovat dutinu ústní. Další roli hraje strava. Všechny

osoby dodrţovaly zásady zdravé výţivy. Nejedly sladkosti ve zvýšené míře, nepily slazené

nápoje a po vyčištění zubů večer nejedly vůbec. Dalším faktorem je i fakt, ţe všechny osoby

před sledováním dlouhodobě dodrţují správnou hygienu dutiny ústní a jejich ústní mikroflóra

tedy nemůţe během jednoho týdne dosáhnout hodnot needukovaných pacientů.

40

11. Představení Rehabilitačního ústavu Kladruby

Rehabilitační ústav Kladruby byl vybudován v letech 1932 - 1938. Původní stavba byla

zbudována pro účely léčby tuberkulózy kostí. Po okupaci německými vojsky Kladruby

fungovaly aţ do konce II. světové války jako vojenská nemocnice pro raněné německé

vojáky.

Areál stále slouţil jako doléčovací stanice invalidů a postupně přecházel k léčení pohybového

ústrojí po úrazech a operacích. Mezi lety 1946 aţ 1995 probíhala postupně modernizace

a rozšiřování areálu. Přidala se četná sportovní hřiště, lesopark, vyšetřovny, výtahy a jídelny.

V roce 1995 bylo otevřeno moderně vybavené rehabilitační oddělení. Všechny objekty byly

propojeny podzemními komunikacemi pro přístupnost v nepřízni počasí.

V roce 2003 byla dokončena kompletní rekonstrukce původní budovy, přidány tělocvičny,

protetické oddělení a psychologové.

V současné době je kapacita ústavu 250 lůţek pro celodenní intenzivní i ambulantní léčbu.

Celkem ústav čítá 6 oddělení a pobyt zde zahrnuje i logopedickou, psychologickou,

socioterapeutickou a protetickou léčbu.(10)

41

12. Skupina pacientů

Na přednášku se dostavilo celkem 8 pacientů. Rozdělila jsem je do 2 skupin po 4 pacientech

kvůli individuálnímu přístupu při nácviku čištění. Díky sloţitému jednání s RÚ Kladruby

jsem měla poměrně málo času na přípravu přístupu k pacientům. Jak se k handicapovaným

chovat a jak s nimi komunikovat, jsem se dozvěděla aţ v den prezentace.

Prezentaci jsem připravovala s předpokladem, ţe všichni pacienti, kteří se mé prezentace

zúčastní budou schopni normálního vnímání, chápání a komunikace a mohu jim tedy podat

stejné teoretické informace jako všem ostatním pacientům. Kaţdý z pacientů měl odlišný typ

postiţení a potřeboval opravdu individuální přístup. V tomto případě byla i skupina

4 pacientů moc. Nedostala jsem navíc ţádné informace, jaký typ handicapu určitý pacient má.

Pacienti se na přednášku dostavili se značným zpoţděním. Někteří z pacientů neměli zájem

o dané téma a někteří ani nebyly schopni se na dané téma jakkoli vyjádřit

Kaţdý z přítomných měl jiný handicap a rozdílný problém v komunikaci.Všichni byli

upoutáni na invalidní vozík.

13. Prezentace pro pacienty Rehabilitačního ústavu Kladruby

Prezentace pro pacienty Rehabilitačního ústavu Kladruby proběhla dne 18.11.2015

na oddělení pro pacienty se získaným poškozením mozku.

Pacienti na tomto oddělení jsou po prodělané cévní mozkové příhodě. Mají problém

s komunikací, vnímáním prostoru, stran a motorikou. Kaţdý z pacientů na tomto oddělení má

specifické problémy a je nutné ke kaţdému přistupovat individuálně. Všichni pacienti, kteří se

zúčastnili přednášky,byly upoutáni na invalidní vozík.

Prezentace probíhala 2x vţdy pro skupinu pacientů po 4. Počet pacientů ve fyzickém

a psychickém stavu vhodných k mé přednášce byl pouze omezený. Zvolila jsem tedy 2 malé

skupinky kvůli individuální komunikaci a moţnost lepší instruktáţe.Přednáška byla formou

elektronické prezentace doplněné obrázky a vlastním výkladem. Poté následovala praktická

část, kdy si všichni mohli ve vlastní dutině ústní vyzkoušet techniku čištění zubů.

42

Snímek číslo 1:

Nejprve jsem se pacientům představila, vysvětlila jim důvod mé přítomnosti a představila naši

školu a téma mé absolventské práce.

Snímek číslo 2 a 3:

Na druhém a třetím snímku jsem pacienty seznámila s náplní práce dentální hygienistky

a obsahem celé přednášky.

Obrázek 21 - Snímekč.1

Obrázek 22 - Snímek č.2

43

Snímek číslo 4:

Na čtvrtém snímku jsem vysvětlovala, jak by měla vypadat zdravá dutina ústní. Popisovala

jsem spolu s ukázkou na obrázku růţové dásně, význam absence krvácení, otoku

a bolestivosti dásní. Vysvětlila jsem také, ţe by ve zdravé dutině ústní neměly být ţádné kazy.

Po představení zdravé dutiny ústní jsem se pacientů zeptala, zda si myslí, ţe mají zdravou

dutinu ústní a zda jim dásně krvácí.

Snímek číslo 5:

Pátý snímek pojednává o zubním plaku. Jak vypadá zubní plak a zdůraznění moţnosti plak

odstranit pouze mechanicky. Na obrázku je vidět barvivem znázorněný zubní plak. Zdůraznila

jsem také výskyt plaku převáţně v krčkové oblasti a jeho souvislost s tvorbou kamene.



44

Snímek číslo 6:

Na šestém snímku popisuji patogenitu plaku. Obrázek jsem zvolila pro ukázku souvislosti

s výskytem plaku a kamene v krčkové oblasti.

Snímek číslo 7:

Snímek sedm je věnovaný zubnímu kameni. Zde jsem mluvila o původu a moţnosti

odstranění zubního kamene. Také o jeho patogenitě a jeho vztahu ke vzniku parodontitidy.



45

Snímek číslo 8:

Osmý snímek pojednává o krvácení dásní. Mluvila jsem o otoku, nepříjemných pocitech při

čištění. Také o skutečnosti, ţe krvácení dásní není v ţádném případě normální a je způsobeno

bakteriemi ze zubního plaku. Také jsem mluvila o jeho souvislosti s parodontitidou

a nebezpečí moţnosti průniku bakterií do krevního řečiště.

Snímek číslo 9:

Na devátém snímku jsem mluvila o parodontitidě. Pro srozumitelnost a rozšířenost pojmu

jsem pouţívala slovo parodontóza. vysvětlila jsem příčinu jejího vzniku a důsledky. Na

obrázku jsem popisovala co jsou odhalené krčky a odhalování kořenů zubů. Vysvětlila jsem,

ţe parodontitida není dědičná a její vznik můţe kaţdý pacient ovlivnit hygienou dutiny ústní.

Zeptala jsem se pacientů, zda někdy slyšeli o parodontóze nebo zda ji oni nebo někdo z okolí

nemá. Téměř všichni odpověděli, ţe se s pojmem setkali a ţe oni nebo jejich známí

parodontitidou trpí. Jeden z pacientů dokonce prodělal léčbu parodontitidy a subgingivální

ošetření u dentální hygienistky.



46

Snímek číslo 10:

Desátý snímek jsem sestavila jako cestu k chronické parodontitidě. Opět jsem zdůrazňovala,

ţe primární je pečlivé a kaţdodenní odstranění zubního plaku.

Snímek číslo 11:

Na jedenáctém snímku jsem popisovala vznik zubního kazu. Zdůrazňovala jsem faktory

potřebné pro vznik zubního kazu. Vysvětlila jsem, jak je moţné kazu předcházet. Kaţdý

z pacientů věděl co je to zubní kaz a ţe ho můţe ovlivnit čištěním zubů a stravou.

O parodontitidě neměli většinou ţádné informace ani nevěděli jak vzniká.



47

Snímek číslo 12:

Ptala jsem se pacientů, jak se starají o své zuby a zda si myslí, ţe se starají správně. Většinou

po nově získaných informacích odpovídali, ţe se správně nestarají.

Snímek číslo 13:

Na třináctém snímku jsem zdůraznila 3 základní body úspěchu při péči dutinu ústní. Správně

čistit, mít vhodnou pomůcku a nepolevovat v úsilí.



48

Snímek číslo 14, 15, 16:

Na snímcích 14, 15 a 16 jsem se věnovala ručnímu zubnímu kartáčku. Jeho vzhledu, tvaru

rukojeti, zástřihu vláken a značkám. Na obrázcích jsem také ukázala, jak vypadá jiţ

nevyhovující i správný kartáček a důleţitost jeho výměny po 3 měsících nebo prodělaném

infekčním onemocnění.



49

Snímek číslo 17:

Snímek číslo 17 pojednává o elektrickém zubním kartáčku. Tento kartáček je velmi vhodným

řešením pro handicapované pacienty nebo osoby s malou manuální zručností. Vysvětlila jsem

výhody a nevýhody rotačních a sonických kartáčků a také jak si vybrat správnou hlavici.

Účastníci prezentaci si mohli prohlédnout sonický kartáček Phillips Sonicare. Líbilo se jim, ţe

by pevnou stranu hlavice mohli pouţít i na masáţ rtů a okolí dutiny ústní.



50

Snímek číslo 18:

Osmnáctý snímek pojednává o mezizubních kartáčcích. Vysvětlila jsem k čemu a jak

se kartáček pouţívá. Také jsem představila různé typy mezizubních kartáčků a na modelu

předvedla manipulaci s kartáčkem. Vysvětlila jsem důleţitost pouţití mezizubního kartáčku

kaţdý den.

Snímek číslo 19:

Devatenáctý snímek představuje zubní nit. Klasickou zubní nit v krabičce znali všichni

pacienti. Představila jsem novinku firmy ParoSwis - drţák zubní nitě. Tato pomůcka

umoţňuje vyměnit vţdy několik centimetrů nitě. Výhodou je snadná manipulace s nití

i snadné umístění niti do drţáku.



51

Snímek číslo 20:

Dvacátý snímek představuje jednosvazkový kartáček. Tento kartáček není díky poměrně

náročné manipulaci příliš vhodný pro handicapované pacienty. Dostane se ale do špatně

přístupných míst a někteří handicapovaní ho můţou efektivně vyuţívat.

Snímek číslo 21, 22:

Tyto snímky představují speciální úchopy kartáčků, které jsou k prodeji a které jsem vyrobila.

Všechny rukojeti si pacienti vyzkoušeli.



52


Na těchto snímcích jsem se věnovala chemickým prostředkům, jako jsou zubní pasty a ústní

vody. Pro handicapované pacienty je vhodné pouţívat antibakteriální ústní vody a zubní

pasty. Zdůraznila jsem ale nutnost přestávek u výplachů vodami s vyšším obsahem

chlorhexidinu a skutečnost, ţe ţádná pasta ani voda nenahradí mechanické odstranění

povlaků.



53

Snímek číslo 25:

Na tomto snímku jsem pouze shrnula jak by měl vypadat systém čištění zubů. Ještě jednou

jsem pacientům předvedla jednotlivé pomůcky a zdůraznila důleţitost odstraňování zubního

plaku.



54


Snímek 26 představuje zdroje informací, ze kterých jsem čerpala pro tuto prezentaci a také

zdroje obrázků. Snímek 27 je poděkování za pozornost a také poděkování firmě Curadent,

která poskytla kartáčky pro všechny účastníky mé přednášky.



55

Po skončení elektronické prezentace jsem všem pacientům rozdala zubní kartáček Curaprox

5460 a postupně jsem kaţdému z nich vysvětlovala techniku čištění zubů. Kaţdý pacient si

také vyzkoušel vyrobené rukojeti na zubní kartáčky.

Obrázek 49 - Prezentace pro RÚ Kladruby



56

13.1 Shrnutí prezentace

Prezentaci jsem měla dobře připravenou a měla jsem s sebou vyrobené pomůcky a dárek pro

kaţdého pacienta. Dárek byl zubní kartáček Curaprox 5460 a vzorek zubní pasty. 3 z osmi

pacientů s nejlehčím handicapem hodnotili prezentaci jako velmi přínosnou a o pomůcky

i problematiku se aktivně zajímali. Jeden z nich by dokonce ocenil moţnost docházet na

dentální hygienu přímo v rehabilitačním ústavu. Další 3 pacienti nebyli téměř schopni chápání

slov a komunikace a nebyli tedy schopni hodnocení. Dva pacienti se střední závaţností

handicapu měli radost z přednášky a oceňovali vyrobené pomůcky a dárek - vzorek zubní

pasty a zubní kartáček.

Jako velkou chybu vnímám to, ţe jsem nevěděla, jací pacienti přijdou na prezentaci a díky

tomu nebyla tak efektivní a přínosná, jak mohla být. Bylo téměř nemoţné přednášet tak, aby

pochopili všichni. 3 ze všech přítomných nedokázali téměř komunikovat a 1 z nich nevnímal

ani nemluvil.

Velkým přínosem pro mě byla přítomnost dcery jednoho pacienta, která byla zároveň jeho

ošetřovatelkou. Velmi podrobně se zajímala o problematiku hygieny dutiny ústní. Ona

i pacient, její otec, se společně učili techniku čištění zubů a pouţívání mezizubního kartáčku.

Při této příleţitosti jsem zjistila, ţe nejvyšší efektivitu má motivace a instruktáţ zdravotníků

a osob o pacienta pečujících.

57

14. Držátka kartáčků

Rukojeti kartáčků se vyrábí podle značky kartáčku. Existuje jich nepřeberné mnoţství.

Nejdoporučovanější je rukojeť kartáčku bez výrazných zahnutí, zalomení nebo jiných

modifikací.

Pro pacienty s poškozenou schopností úchopu nebo velmi špatnou manuální zručností

je snaţší mít silnější část pro úchop pomůcky. Například u příboru, kartáčku, tuţek atd.

Při průzkumu trhu s pomůckami pro handicapované jsem byla velmi překvapena, kdyţ jsem

zjistila, ţe existuje pouze 1 pomůcka pro usnadnění úchopu manuálního kartáčku.

Tato pomůcka je navíc v doprodeji a je velmi těţké ji sehnat. Jedná se o přídavnou rukojeť

na kartáček od značky TePe. Tuto rukojeť lze pouţít pouze pro zubní kartáček této značky.

Po vyzkoušení této pomůcky jsem zjistila, ţe plast, ze kterého je vyrobena je velmi tvrdý

a kruhové výčnělky jsou po chvíli drţení velmi nepříjemné.

Pacienti, pro které je tato pomůcka určena,v některých případech nedokáţou ovládat sílu

stisku a při silném sevření můţe být drţení aţ lehce bolestivé.

Rozhodla jsem se proto navrhnout pomůcku pro usnadnění drţení kartáčku sama. Při studiu

teorie o fyzicky handicapovaných a jejich potřebách jsem došla k tomu, ţe pomůcka musí být

z pruţného materiálu, hygienického, omyvatelného, příjemného na dotyk a také finančně

dostupného. Problémem výroby také je, ţe kaţdá značka kartáčku na trhu má jiný tvar

rukojeti. Pomůcka tedy musí být vyrobená tak, aby do ní flexibilně zapadl kaţdý tvar rukojeti

nebo bude určená jen pro 1 značku.

Obrázek 50 - Držátko na zubní kartáček TePe Obrázek 51 - Držátko na zubní kartáček TePe

58

První pomůcka, kterou jsem vyrobila byla z umělého kamene. Tento materiál je hladký, má

atesty pro přímý styk s potravou a je moţno jej desinfikovat. Jeho nevýhodou je jeho

hmotnost a cena. Hmotnost drţátka je asi 100 g. a cena při výrobě většího mnoţství drţátek

asi 300 Kč/kus. Její nevýhodou je také to, ţe rukojeť kartáčku by se předem musela nějak

zbrousit nebo osekat. Kaţdý zubní kartáček má totiţ jiný tvar rukojeti. Při rozhovoru

s pacienty RÚ Kladruby mi bylo řečeno, ţe takovou rukojeť by si nevybrali kvůli její tvrdosti.

Kdyby ji upustili v koupelně báli by se poranění nebo ţe by něco rozbili.

Další pomůcku jsem vyrobila z měkké, na vzduchu tvrdnoucí plastelíny pro děti FunClay.

Se hmotou se dobře pracovalo a lze do ní zasunout jakýkoli typ ručního zubního kartáčku.

Lze navíc vytvarovat individuálně do tvaru přesně dle postiţení daného jedince. Hmota

je měkká, lehká a příjemná na dotek. Rukojeť lze vyrobit v jakémkoli barevném provedení.

Nevýhodou se zdá být dlouhodobé setrvání ve vlhkém prostředí. Hmota můţe začít plesnivět

a drobit se. To ovšem záleţí na péči o pomůcku. Cena této pomůcky je asi 70 Kč.

Z 1 soupravy hmoty lze vyrobit aţ 3 rukojeti. Pacienty RÚ Kladruby byla zvolena jako

nejlepší a nejpříjemnější.

Obrázek 52 - Držátko na zubní kartáček z umělého kamene

Obrázek 53 - Držátko na zubní kartáček z plastelíny

59

Další pomůckou bylo navléknutí zubního kartáčku do tenisového míčku. Tato pomůcka je

nejlevnější, nejprimitivnější a je určená spíše pro osoby s velmi špatným úchopem.Vyrobit

si tuto pomůcku můţe doma kdokoli a cena začíná dle pouţitého míčku od 10 Kč. Zubním

kartáčkem se poměrně dobře manipuluje a při znečištění lze vyprat. Míček je příjemný

do ruky. Pacienti RÚ Kladruby nebyli s touto pomůckou spokojení, protoţe na ně byl míček

příliš mohutný na úchop. Uznali ale, ţe pokud by jejich postiţení bylo větší a měli horší

úchop, docela by jim vyhovoval.

Poslední pomůcka spočívá v uchycení kartáčku na dlani v případě, ţe pacient nemá palec ve

funkční opozici. Pomocí gumičky, kterou si pacient obtočí kolem dlaně se kartáček upevní

na dlani. Tato pomůcka je velmi nevyhovující, protoţe s kartáčkem lze velmi špatně

manipulovat. Tato pomůcka je ale uţitečná pro pacienta z psychologického hlediska. Pacient

má po vyčištění zubů pocit soběstačnosti a samostatnosti. Domluva můţe být taková, ţe

pečovatel pouze zuby "dočistí".

Obrázek 54 - Držátko na zubní kartáček z tenisového míčku

Obrázek 55 - Přichycení kartáčku gumičkou k dlani bez funkční opozice palce

60

15. Zpracování edukační brožury

Edukační broţuru jsem zpracovávala na základě informací získaných při studiu literatury

k vytvoření absolventské práce. Broţuru jsem rozdělila do dvou částí. První část je určena pro

handicapované a jednoduše je vede ke správnému výběru zubního kartáčku a správnému

čištění zubů. Je zde popsán správný postup při čištění zubů a je zmíněno mezizubní čištění.

Ve druhé části jsou informace především pro asistenty a osoby, které o handicapované pečují.

Mohou je ale vyuţít i handicapovaní. V části pro asistenty jsou informace o anatomii zubu,

základních problémech, které se v dutině ústní vyskytují a také praktické rady, jak o dutinu

ústní pečovat. Popsala jsem zubní povlak, zánět dásně, parodontitidu a příčiny vzniku zubního

kazu.

Do broţury jsem nakreslila vlastní obrázky. Snaţila jsem se, aby byla stručná a jednoduchá.

Broţura má 10 listů a tvoří samostatnou přílohu k absolventské práci.

61

Závěr

V mé absolventské práci jsem se zabývala problematikou fyzicky handicapovaných ve vztahu

k hygieně dutiny ústní.

Teoretická část pojednávala o inervaci orofaciální oblasti a úrazech.Dále jsem se zabývala

farmaky, která ovlivňují stav v dutině ústní a onemocněními dutiny ústní. Popisovala jsem

také techniky čištění zubů, pomůcky k čištění zubů, vliv fluoridů a samoočišťování dutiny

ústní. Kapitolu jsem věnovala také rehabilitaci po cévní mozkové příhodě. Část teoretické

práce věnuji i handicapovanému v ordinaci dentální hygienistky. Popisuji zde uzpůsobení

ošetření a komunikaci.

Praktická část se skládá z prezentace pro pacienty Rehabilitačního ústavu Kladruby

a z edukační broţury pro pacienty a ošetřující. Prezentace neproběhla úplně podle mých

představ. Prezentovala jsem na jiném oddělení, neţ které jsem měla původně v plánu a díky

tomu jsem musela změnit i celkový ráz mé práce a zaměřit se více na úrazy hlavy. Z důvodu

změny oddělení jsem nebyla dostatečně připravena na náročnost přístupu k pacientům.

Edukační broţura vysvětluje na obrázcích techniky čištění zubů a moţné pomůcky k čištění

zubů. Část broţury je věnována ošetřujícímu personálu. Zde je vysvětlen mechanismus vzniku

nejčastějších onemocnění dutiny ústní a moţnosti profylaxe.

Vytvořila jsem také vlastní drţátka na zubní kartáčky, která usnadňují úchop zubního

kartáčku osobám s malou manuální zručností.

Této problematice bych se chtěla i nadále věnovat a ve spolupráci s ergoterapeuty

a s protetiky vymyslet vhodnou pomůcku k efektivnímu dodrţování hygieny dutiny ústní pro

handicapované.

Jak jsem zjistila, diagnóz, které následují po úraze jakéhokoli typu je nespočet a kaţdá z nich

jak psychicky tak fyzicky ovlivňuje pacienty a působí jim potíţe nejen s dodrţováním

hygieny dutiny ústní. Je potřeba najít vhodnou motivaci na míru kaţdému pacientovi, aby

následkem zdravotních obtíţí nezanedbával základní hygienické návyky včetně řádného

dodrţování hygieny dutiny ústní.

Ideální by bylo, aby pacient nebo jeho asistent byl při propuštění kromě jiného seznámen

s významem péče o dutinu ústní. K tomu by kromě jiného mohla přispět i má broţura.

62

SEZNAM POUŽITÉ A CITOVANÉ LITERATURY A ZDROJŮ

INFORMACÍ

1) ROSENBAUM, Filip. PHARMA NEWS. ONEMOCNĚNÍ DÁSNÍ OD

GINGIVITIDY K PARODONTITIDĚ. Pharma News: odborný časopis pro lékárníky

a laborantky. Praha: Skip servis, 2000, 2012(4). Dostupné také z:

http://www.pharmanews.cz/vydani201206/clanek4.html

2) KILIAN, Jan. Prevence ve stomatologii. 2. rozš. vyd. Praha: Galén, c1999,

ISBN 80-7262-022-3.

3) MAZÁNEK, Jiří. Stomatologie pro dentální hygienistky a zubní instrumentářky.

Praha: GradaPublishing, 2015, ISBN 978-80-247-4865-8.

4) LENČOVÁ, Erika. Inovativní technologie v oblasti péče o ústní hygienu. Dokáţeme

vyuţít jejich potenciál ve prospěch našich pacientů? StomaTeam [online]. 2010,

12.5.2010, 2010(3) [cit. 2015-10-31]. Dostupné z:

http://www.stomateam.cz/cz/inovativni-technologie-v-oblasti-pece-o-ustni-hygienu-

dokazeme-vyuzit-jejich-potencial-ve-prospech-nasich-pacientu/

5) DŘÍZHAL, Ivo. Klinické poznámky k problematice parodontitidy. Praktické

lékárenství. Olomouc: Solen s.r.o., 2009, ISSN 18012434.

6) Rehabilitace po cévní mozkové příhodě: včetně nácviku soběstačnosti : průvodce

nejen pro rehabilitační pracovníky. Praha: Grada, 2004. ISBN 80-247-0592-3.

7) KALVACH, Pavel. Mozkové ischemie a hemoragie. Vyd. 2., přeprac. a dopl. Praha:

Grada, 1997. ISBN 80-716-9109-7.

8) Všeobecná encyklopedie v osmi svazcích. Praha: Diderot, 1999. Encyklopedie Diderot.

ISBN 80-902-5555-8.

9) KNÍŢKOVÁ, Pavla. Orální hygiena. (přednáška) Praha: VOŠZ, 2014

10) Rehabilitační ústav Kladruby [online] 2015 [cit. 2016-02-01]. Dostupné z:

http://rehabilitace.cz/czech/index.php

11) SLEZÁK, Radovan. Praktická parodontologie. 1995. Praha: Quintessenz, 1995,

Quintessenzbibliothek. ISBN 8090102484.

12) MAZÁNEK, Jiří. Traumatologie orofaciální oblasti. 2., přeprac. a dopl. vyd. Praha:

Grada, 2007. ISBN 978-80-247-1444-8.

13) NOVOTNÁ, Martina. Preventivní zubní lékařství. (přednáška) Praha: VOŠZ, 2015

http://www.pharmanews.cz/vydani201206/clanek4.html

63

14) CHROBOK, Viktor, Jaromír ASTL a Pavel KOMÍNEK. Tracheostomie a koniotomie:

techniky, komplikace a ošetřovatelská péče. 1. Praha: Maxdorf, 2004. Intenzivní

medicína. ISBN 80-734-5031-3.

15) LOUČKOVÁ, Marie. Farmakologie. (přednáška) Praha: VOŠZ, 2014

16) ZEJDOVÁ, Hana. Rehabilitační ústav Kladruby (konzultace) 2016

17) CHLUMSKÝ, Jaromír. Antikoagulační léčba. Praha: Grada, 2005. Malá monografie

(Grada). ISBN 80-247-9061-0.

18) WEBER, Thomas. Memorix zubního lékařství. 2. české vyd. Praha: Grada, 2012.

ISBN 978-80-247-3519-1.

64

SEZNAM OBRÁZKŮ

Obrázek 1- Foneho metoda čištění zubů - Kilian 1999 ............................................................ 22

Obrázek 3 - Vertikální kombinovaná metoda čištění zubů Kilian 1999 .................................. 23

Obrázek 2 - Stillmanova metoda čištění zubů - Kilian 1999 .................................................... 23

Obrázek4 - Chartersova metoda čištění zubů - Kilian 1999 ..................................................... 23

Obrázek 5 - Bassova a cirkulární technika čištění Kilian 1999 ................................................ 24

Obrázek 6 - Technika čištění sonickým kartáčkem Phillips 2014 (18) ................................... 24

Obrázek 7 - Ruční zubní kartáček ............................................................................................ 25

Obrázek 8 - Jednosvazkový kartáček ....................................................................................... 25

Obrázek 12 - Čištění dominantní končetinou - osoba 3 ........................................................... 36

Obrázek 10 - Čištění dominantní končetinou osoba 1 .............................................................. 36

Obrázek 11 - čištění dominantní končetinou - osoba 2 ............................................................ 36

Obrázek 9 - Čištění dominantní končetinou ............................................................................. 36

Obrázek 13 - Čištění nedominantní končetinou - osoba 3........................................................ 37

Obrázek 14 - Čištění nedominantní končetinou ....................................................................... 37



Obrázek 17 - Čištění nedominantní končetinou s postiţením - osoba 2 .................................. 38

Obrázek 18 - Čištění nedominantní končetinou s postiţením .................................................. 38

Obrázek 19 - Čištění nedominantní končetinou s postiţením- osoba 1 ................................... 38

Obrázek 20 - Čištění nedominantní končetinou s postiţením - osoba 3 .................................. 38

Obrázek 21 - Snímekč.1 ........................................................................................................... 42

Obrázek 22 - Snímek č.2 .......................................................................................................... 42

Obrázek 23 - Snímek č.4 .......................................................................................................... 43

Obrázek 24 - Snímek č.5 .......................................................................................................... 43

Obrázek 25 - Snímek č.6 .......................................................................................................... 44

Obrázek 26 - Snímek č.7 .......................................................................................................... 44

Obrázek 27 - Snímek č.8 .......................................................................................................... 45

Obrázek 28 - Snímek č.9 .......................................................................................................... 45

Obrázek 29 - Snímek č.10 ........................................................................................................ 46

Obrázek 30 - Snímek č.11 ........................................................................................................ 46

Obrázek 31 - Snímek č.12 ........................................................................................................ 47

Obrázek 32 - Snímek č.13 ........................................................................................................ 47

65

Obrázek 33 - Snímek č.14 ........................................................................................................ 48

Obrázek 34 - Snímek č.15 ........................................................................................................ 48

Obrázek 35 - Snímek č.16 ........................................................................................................ 49

Obrázek 36 - Snímek č.17 ........................................................................................................ 49

Obrázek 37 - Snímek č.18 ........................................................................................................ 50

Obrázek 38 - Snímek č.19 ........................................................................................................ 50

Obrázek 39 - Snímek č.20 ........................................................................................................ 51

Obrázek 40 - Snímek č.21 ........................................................................................................ 51

Obrázek 41 - Snímek č.22 ........................................................................................................ 52

Obrázek 42 - Snímek č.23 ........................................................................................................ 52

Obrázek 43 - Snímek č.24 ........................................................................................................ 53

Obrázek 44 - Snímek č.25 ........................................................................................................ 53

Obrázek 45 - Snímek č.27 ........................................................................................................ 54

Obrázek 46 - Snímek č.26 ........................................................................................................ 54

Obrázek 47 - Prezentace pro RÚ Kladruby .............................................................................. 55



Obrázek 50 - Drţátko na zubní kartáček TePe ......................................................................... 57

Obrázek 51 - Drţátko na zubní kartáček TePe ......................................................................... 57

Obrázek 52 - Drţátko na zubní kartáček z umělého kamene ................................................... 58

Obrázek 53 - Drţátko na zubní kartáček z plastelíny ............................................................... 58

Obrázek 54 - Drţátko na zubní kartáček z tenisového míčku .................................................. 59

Obrázek 55 - Přichycení kartáčku gumičkou k dlani bez funkční opozice palce ..................... 59

SEZNAM ZDROJŮ OBRÁZKŮ

19) Philips Sonicare elektrický zubní kartáček DiamondClean HX9332/04 [online]. 2014.

[cit. 2015-10-24]. Dostupné z: https://www.youtube.com/watch?v=ecbxugdHEGc -

el.kart

Pokud není uveden zdroj, jedná se o vlastní obrázek.

PŘÍLOHY

Příloha č. 1 - Souhlas pro etickou komisi Rehabilitačního ústavu Kladruby

Příloha č. 2 - Souhlas s pořízením fotografií pro pacienty Rehabilitačního ústavu Kladruby

Příloha č. 3 - Souhlas s pořízením fotografií pro osoby zapojené do výzkumu rozdílů v čištění

zubů

Date post:	10-Jul-2020
Category:	Documents
Upload:	others
View:	3 times
Download:	0 times

ABSOLVENTSKÁ PRÁCEportal.szspraha1.cz/szs/portal.nsf/0... · Jsou zde popisovány nejastější...

Documents