Chirurgická léčba selhání střeva.

Doc. MUDr. Martin OLIVERIUS, PhD, FEBS

Colours of Sepsis_Ostrava 2018

IF ≈ SBSy ≈ abdominální katastrofa.

...většina abdominálních katastrof se přihodí „normálním

lidem“ s „normálními chorobami“(appendektomie,

curretage, CHCE)....

...tento stav dramaticky mění kvalitu života nemocných a

často vede k jejich invaliditě......“

...většina z nich vzniká v důsledku druhého „záchranného“

chirurgického zákroku !!!!!.....

Aktivní přístup: ....stay calm and proactive !!!!.....

1. Včasná, precizní Dg

2. Zhodnocení: Celkového a nutričního stavu (posouzení rezerv a terapeutického stresu!!!) Mikrobiologický stav nemocného Posouzení vlastních možností a možností pracoviště

3. Multidisciplinární přístup

4. Minimalizace intervence u nepřipraveného nemocného

5. Definitivní odložené elektivní řešení !!!!

Základy chir. léčby

Kompletní adhezeolyza

Limitované resekce

Dobře živené anastomózy bez napětí

Krytí peritoneem, omentem nebo stěnou břišní (biomesh)

Léčba sepse a orgánového selhání, celkového stavu

Rychlé zahájení enterální výživy- urychlení střevní adaptace

[Andorsky DJ, et al. J Pediatr 2001;139(1):27e33.]

Cíle chirurgické léčby. Zlepšení procesu adaptace (trvá 4-24 M):

proliferace enteroccytů a buněk v kryptách

hyperplazie svaloviny a jeji hypertorfie

zvětšení mikrovilů na epiteliálním povrchu

prohloubení krypt

Zpomalení transit time

Sanace infekčních fokusů

Zlepšení QoL

weaning z PN a přechod na perorální dietu

Fáze chirurgické intervence.

I. Fáze (<7- 10d)

Akutní stav

II. Fáze (3-6M)

Subakutní stav

Komplikace (píštěle, dehiscence, abscesy......)

III. fáze (> 6M)

Stabilizovaný chronický nemocný

Válečná chirurgie

Minimalizace intervence:

Sanace infekce a odstranění nekrotické tkáně

DPA- „deffered primary anastomosis“

„open abdomen & stage laparotomy“

Maximální snaha o šetření tkání (střevo)

Ordonez, CA.et al. WJS 2010; 34(1):169-176

Seiler CA.et al. Therapeutische Umschau 2011; 68(8):478-81

Subramanian A.et al. AJS 2010; 200(6):783- 8

I. Fáze chir.intervence:„damage control surgery“

Slepý uzávěr obou konců střeva

Sanace DB

Stabilizace: ABR, ionty, cirkulace

DPA- odložená primární anastomóza

DPA- deffered primary anastomosis

1. Septický stav s peritonitis a reziduální infekcí

2. Hrozící/ vzniklý abdominální compartment syndrom

3. Posouzení stavu střevních anastomóz.

Sugrue, M., et al. World J. Surg., 2009, 33 (6): 1123 Mazuski, et al. Surg. Clin. N. Am., 2009, 89 (2): 421–438.

Indikace k „open abdomen“

ABThera (Active AbdominalTherapy)

0

10

20

30

40

50

60

70

Perc

enta

ge m

ort

alit

y

Wild et al. 2006

Chirurgická léčba II. Fáze.

Stabilizovaný nemocný na PN

Anabolická fáze

Kontrolovaná nebo nepřítomná infekce

Píštěle

Stenózy, slepé úseky

Kolekce

Dysmikrobie

Chronický subileosní stav

Timing!!!!

Zvážení důsledků terapeutického stresu

versus

aktuální rezerva nemocného

3-6M od poslední operace

Anabolická fáze

Kontrolovaná infekce

Brener M, et al. Arch Surg, Jun 2009, 144(6), 500-505.Hollington P, et al. Br J Surg, Dec 2004, 91(12), 1646-1651 Lynch A., et al Ann Surg, Nov 2004, 240(5), 825-831.

Závažná komplikace ztráty vody, elektrolytů a bílkovin

Přidružené komplikace: absces, peritonitis, destrukce břišní stěny a okolí……..

Mortalita 10-30% !

[Martinez JL, et al. World J Surg, Mar 2008, 32(3), 436-443]

Střevní píštěle.

Pooperační píštěle- 75- 85%• Operace pro mlg., IBD,

adhaeseolysy, ….Spontální píštěle- 15-25%

• Poradiační, maligní, IBD, diverticulitis, perfor. NPB, ischémie…

Píštěle s vysokým výdejem (>500ml/den) mortalita 50-56% versus 16-26% u píštělí s malým odpadem (<200ml/den)

De Vries FEE, et al Aliment Pharmaco Therapy 2017;46(3(:266 Evenson AR., et al. J Gastrointest Surg 2006; 10(3):455- 464 Edmunds HL, et al Ann Surg 1960; 152: 445-471 Levy E, et al Br J Surg 1989; 76:676-679

Střevní píštěle – klasifikace !!!

Evenson AR., et al. J Gastrointest Surg 2006; 10(3):455- 464

Střevní píštěle- postup

III. fáze.

Stabilizovaný nemocný, kompenzovaný na PN, bez infekce

Cíl: 1) weaning

2) zlepšení

3) prevence přechodu do komplikovaného stavu (katetrové sepse, PNALD!!!)

Zvážení důsledků terapeutického stresu

versus

aktuální rezerva nemocného

AUTOLOGNÍ GASTROINTESTINÁLNÍ REKONSTRUKCE (AGIR)

NE tam, kde probíhá proces adaptace

INDIKACE

není pokrok ve weaningu

Život ohrožující komplikace TPN

nové zhoršení – nová malabsorbce tam kde již došlo k pokroku

Prodloužení (dosaženo v 63-100%)

5ySurv 89- 95% (registr)...poslední studie 100%

PRINCIPY AGIR.

Zachování maxima fční tkáně

Odstranění obstrukce- překážky včetně frozen abdomen

Ne dříve jak za 3M od poslední operace

Dobré výsledky tam kde je >120cm dospělý/ >50cm děti + aspoň část kolon

Tam kde je < 25cm střeva + PNALD event. CLF Tx

Antiperistaltický segment.

Indikace: rychlý TT, vysoké odpady

Minimum 25cm střeva (nemusí být dilatované!)

10- 12cm segment term.ilea s anastomozou na dist.ileuma colon- bez transpozice

[Panis Y, et al. Ann Surg 1997;225(4):401e7.]

Izolovaný segment 10-12 cm ilea transponovaného do oblasti prox.jejuna

Vysoký počet komplikací !

[Layec S, et al.Am J Clin Nutr 2013;97:100-8]

Interpozice colon. Neochlopeň.

1971 Hutcher et al.

Interpozice segmentu colon do kontinuity tenkého střeva

Bakteriální přerůstání a ileosní stavy

„chlopeň“– intususcepce části dist.ilea

Ileosní stavy

[Georgeson K, et al. J Pediatr Surg 1994;29(2):316e21]

LILT (Longitudinal IntestinalLenghtening and Tailoring) Bianchi 1981

Minim. Reziduální délka >40cm, minim. Dilatovaný úsek 20cm s průměrem >3cm

Zmenšení bakteriálního přerůstání, zpomalení transit time, větší využití absorbční plochy

Bianchi A. J Pediatr Surg 1980;15(2): 145e51.Boeckman CR, et al. J Pediatr Surg 1981;16(6):996e7.Bianchi A. J R Soc Med 1984;77(Suppl. 3):35e41.Rege A. Viszeralmedizin2014;30(3). 1e1.Bianchi A. J R Soc Med 1997;90(Ic):429e32.Walker SR, et al. J Pediatr Surg 2006;41:113e9.Sudan D, et al. Ann Surg 2007;246(4):593e604.

Bianchi- komplikace a výsledky.

30% mortalita 5-13%

Stenózy, píštěle, poruchy pasáže, mezikličkové abscesy

Nevýhody: nelze při poruchách cév v radixu, nelze opakovat ani rekonstruovat.....

Snížilo potřebu TxS o 10-26%

STEP (Serial TransverseEnteroplasty)

2003 experiment na praseti klinický experiment [Kim HB, et al. J Pediatr Surg2003;38(6(:881-5]

Výhody: respektování cévního zásobení bez nutnosti devaskularizace žádného úseku, není otevíráno střevo (žádná kontaminace), lze použít i tam, kde je asymetrická dilatace, vhodné i pro ultraSBSy <20cm, vhodné i u novorozenců

STEP na duodenu [Modi BP, et al. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2006;43:395-7]

Udržení lumen min.2cm s odstupem 2-2,5cm (v závislosti na věku a velikosti)

reSTEP při redilataci možný[Oliviera C, et al J Pediatr Surg 2012;47:931- 7.]

SILT (Spiral Intestinal Lenhtheningand Tailoring)

2011 Cersni et al. Experiment na praseti

Spirálovité rozříznutí střeva za šetření cév a jeho zůžení

2014 klinický experiment – prodloužení z 11- 20cm (41%) a redukce průměru na 2cm

[Cserni T. Et al. J Gastrointest Surg 2014;18(10):1852-7

Transplantace

Etiologické příčiny vedoucí k TxS

Dospělí % Děti %

Mezenteriální trombózy a

embolie

23 Gastroschisis 21

Crohnova choroba 17 Volvulus a malrotace 17

Břišní trauma; iradiační

poškození; adheze

10 Nekrotizující enterokolitis 12

Intraabdominální desmoidní

nádor

9 Pseudoobstrukce 9

Poruchy motility 8 Intestinální atrézie 8

Volvulus 7 Aganglioza/ Hirshsprungova

choroba

7

Jiné příčiny SBS 6 Microvilus inclusion 6

Dlouhodobé výsledky HPN

Ireverzibilní IF doživotní HPN / ITx Retrospektivní a single center studie

versus prospektivní MCT TxI??? Life-saving procedure??? Pre- emptivní Tx???

Pironi L et al. Gut 2011;60:17-25

Riziko úmrtí na TPN u kandidátů Tx.

• Vyšší riziko úmrtí desmoidní tumory, HPN/IFALD• Surv.probability: 1) CVC komplikacemi 2) ultraSBSy stejné HPN a po TxI

Pironi L et al. Gut 2011;60:17-25

Selhání PV (Medicare)Vysoké riziko úmrtí na podkladě základního onemocnění

Vysoká morbidita a nízká tolerace PV

Jaterní léze HPN/IFALD(bili>54μmol/l; trombocytopenie;splenomegalie); fibróza, cirhóza jater

Jiné (konvenčně chirurgicky neřešitelné nádory /např. desmoid, Gardnerův sy., apod....). Portomezenterickátrombóza.

Časté a závažné dehydratace a minerálové rozvraty v důsledku excesivních ztrát stomií

Recidivující katétrové sepse (> 2 do roka; jedna infekce mykotická; jedna infekce spojená s ARDS, SIRS)

Vrozená onemocnění sliznice (Microvillus Inclusion Disease; Tuffting Enteropathy)

QoL (progredující opiátová závislost,.....)

Ztráta > 2 hlavních žilních vstupů v důsledku trombózy

Ultra SBSy (gastrostomie, duodenostomie...); dospělí <20cm; děti< 10cm

Neochota nemocného podstupovat PV

Indikace k TxS.

Oliverius M., et al. Ces Slov Gastro Hepatol 2009; 63: 105-112

Indikace k TxS- „co ???“

Selhání střeva + poškození jater

• Komplexní poškození abdom.orgánů

• Desmoid• Frozen abdomen• Multiviscerální trombóza• Porucha cévního zásobení

• Pediatrické TxS (modifikace se zachováním duodeno-pankreat.oblasti

Sudan D. et al. Transplantation 2011

Komplikace transplantace.

Imunosuprese

-Akutní celulární

rejekce (ACR).

-Chronická rejekce.

-Humorální rejekce !!

-Komplikace IS

Infekce

-Bakteriální

-Virové (CMV,EBV)-Mykotické

CIRTA 2017- ITR 2016

Počet transplantací 3414

počet center 95

počet aktivních center 47

Pediatrická populace 1756

Dospělá populace (>18y) 1658

Přežívající nemocní 1873

Pacienti s plnou funkcí po TxS 1347

Přežívání nemocných a štěpů po TxS

Zdroj : Intestinal Transplant Registry 2015

Světový trend Tx aktivity....

Nemocní Indikace Stav na WLŽena * JD 1962 SBSy Zařazena 11. 2. 2009/ vyřazena z WL pro

zlepšení 2010Žena * DM 1978 Gardnerův sy; kobercová polyposa

GIT- high grade dysplazie + desmoidDB

Zařazena 17. 12. 2014 /aktivní na WL/ MVTx+ autoTx ledviny 27.10.2015 /žije plně realimentována

Muž * BP 1954 PMVT grade IV + AIH Zařazen 17. 10. 2014 / MVTx 12. 12. 2014 / žije- plný perorální příjem

Žena * LD 1987 FAP- dysplast. Polypy, desmoid DB Zařazena 3. 12. 2014 / MVTx 22.12. 2014/zemřela 1. 3. 2015– ACR, sepse

Žena * JE 1963 Uzávěr AMS- stav po rekonstrukci;mnohočetné píštěle; absces DB, frozen abdomen, defekt duodena

Zařazena 26. 5. 2015/ MVTx 13.6.2016 / mors in tabula

Žena * RB 1973 Ultra-short bowel- duodenostomie; absence DB

Příprava k Tx Střevo+ Játra+ břišní stěna

Žena * LP 1944 SBSy- perforace dělohy při hysteroskopii SBSy 34cm IT-jaterní léze

Příprava k Tx Střevo + JátraKI vzhledem k věku

Muž * PP 1981 SBSy+ PMVT IV. Zařazen 16. 5. 2016/ MVTx24.7.2016/plný perorální příjem

Muž* PK PMVT grade IV. Odmítl zařazení

Muž * MS 1974 PMVT grade IV.(stp. Tx srdce) Zařazen 14.9.2016 / MVTx 14.9.2016 /zemřel 16.11.2016 abdominální sepse –leak GGE

KS T-WL T-hospit.R-CMV

DD-CMV

CIT WIT(Min)

Surv.V/2017

M (BP)60 r.

B+ 1M 12D 1M 3D + M- 26r + 5h 10M 55 2R 4M

Ž (DL)27 r.

0+ 19D 2M 13D + M- 48r + 4H 18M 80 2M 13D

Ž (DM)36 r.

A- 9M 27D 2M 26D + Ž- 17r - 5H 12M 15 1R 6M

Ž (JE)53 r.

A+ 11M 20D 1D + M- 19r + -- -- --

M (PP)35 r.

B+ 2M 8D 1M 8D + M- 30r - 6 H 29 9M

M (MS)42 r.

A+ 1D 2M 3D + Ž-27r - 4H 32M 158 2M 3D

Ø 42r,m-39(27-60)

52 dnů

302 min;m-310(258- 360)

67minm-55

ASurv= 380d; m-131(63-763)

ZÁVĚR I.

Nemocní s abdominální katastrofou a nemocní s hrozícím nebo diagnostikovaným selháním střeva patří do péče MDT.

Vždy zvážit všechny možnosti léčebných strategií a jejich správné načasování k ovlivnění adaptace střeva zlepšení rozsahu IF.

ZÁVĚR II.

Pacient s nezvratným selháním střeva je primárně indikován k zahájení HPN.

Pacienti s onemocněními neřešitelnými konvenční léčbou jsou primárně včasně zvažování k transplantaci (portomezenterickétrombózy, nádory, ultra-krátké střevo ??)

ZÁVĚR III.

MVTx a MMVTx omezené indikace:

desmoidní tumory, FAP, chir. neřešitelné situace, PMVT IV. stupně

Horší celkové přežívání štěpů i nemocných

Vždy zvažovat jiné alternativy

IS režimy založené na indukci a kombinované IS tacro+ rapa