DIAGNOSTIKA AKUTNÍHO ZÁNĚTU V ORDINACI PRAKTICKÉHO LÉKAŘE

MUDr. Jaroslava LaňkováÚstav všeobecného lékařství, I. LF UK Praha

Pátek 3.10.2008, Brno

OBSAH SDĚLENÍ

základní teoretická rekapitulace – co je zánět, proteiny akutní fáze, jejich dynamika

využití CRP v diagnostice akutního zánětu

měření CRP v POCT režimu ilustrační kazuistiky

význam zánětu

eliminace noxy reparace poškozené tkáně

fylogeneticky velmi stará reakce

nespecifická reakce

Možnosti laboratorního vyšetření

Reakce akutní fáze proteiny akutní fáze (APP) (APP= Acute Phase Protein) nárůst počtů periferních leukocytů a jejich

průniku do místa poškození Cílená imunitní odpověď

Sérový amyloid A

POŠKOZENÍ TKÁNĚ

IL-1, IL-6, TNF, INF

Fibrinogen

Haptoglobin

C-reaktivní protein (CRP)

C3 složka komplementu

CYTOKINY

játra

Reaktanty akutní fáze

alfa1 antitrysinorosomucoidtransferinprea.buminalfa2 makroglobulinceruloplasminhemopexin …

Co by měl splňovat ideální marker zánětu v terénní praxi? Schopnost detekce zánětu co nejdříve

po jeho vzniku Vysoká senzitivita a vysoká specificita

k zánětu Rozlišení příčiny (alespoň orientační –

bakt. vs virus, plíseň, neinf. příčina) Krátký poločas sérových změn a

možnost kvantitativního měření (monitoring zánětu)

Jednoduchá a rychlá vyšetřovací metodika, možnost POCT

Dostupná cena

100

200

0

21147

Fibrinogen /FW

CRP

dny

změna plazmatické koncentrace %

Haptoglobin

Albumin

Transferin

C3

sérový amyloid A

IL-6, IL-1, TNF, Prokalcitonin

Charakteristické změny proteinů akutní fáze po středně silném zánětlivém stimulu Podle Gabay C et al., N.Engl.J.Med 1999

CRP nebo FW nebo obojí?CRP nebo FW nebo obojí?

virová versus bakteriální infekce

CRPmg/l

25

50

75

100

dny

bakteriální infekcebakteriální infekce

virová infekcevirová infekce

bakteriální bakteriální superinfekcesuperinfekce

CRP > 50 mg/lbakteriální infekce je pravděpodobná

CRP <25 mg/lvirová infekce je pravděpodobná

komplikace 4. den léčby

5 dny10

neúčinná léčbahladinaCRP

Monitorování průběhu zánětu

nekomplikovaný průběh s dobrou reakcí na léčbu

nedostatečná délka léčbyrelaps

1 432 9876

50

25

Th

Využití CRP v klinické praxi

diagnostika akutního zánětu sériové měření hladin CRP napomáhá

dokončení diagnostiky etiologického agens (virus vs baktérie)

sledování vývoje zánětu monitorování léčby

rozlišení mezi bakteriální a virovou infekcí

Praktické informace pro práci s CRP

Během prvních 12 hodin zánětu může být CRP normální

Důležitá je dynamika hladin CRP Hladina CRP koreluje s tíži zánětu –

malý zánět x velký zánět Léčíme pacienta, ne hodnotu CRP

Nízké hladiny CRP

Virózy

Počínající stádia bakteriálních zánětů

Záněty malého rozsahu

středně zvýšené hladiny CRP Lokalizované infekce virové a povrchové

bakteriální infekce zpravidla nepřesáhnou hodnotu 40 mg/l

Pharyngitis (CRP 35 mg/l – mezník při rozhodování o nasazení antibiotik)

Sinusitis (CRP nad 40 mg/l signalizuje možnou inf. Str. pneumonie)

Epiglotitis, Laryngotracheitis – dif.dg v iniciálním stádiu

U pacientů s cystitidou jsou hodnoty obvykle nižší než 10 mg/l (ne více 30-50 mg/l)

Vysoké hodnoty CRP Hodnoty kolem 100mg/l a vyšší obvykle

signalizují závažnou infekci (pyelonefritis, bronchopneumonie, endokarditis, osteomyelitis, meningitis)

Pozor - i virová pneumonie může vyvolat hodnoty kolem 100 mg/l (velký rozsah zánětu)

Nejvyšší hodnoty kolem 500 -1000 mg/l vyvolávají těžké bakteriální infekce (peritonitis, sepse…)

akutní břicho U akutního břicha(je-li anamnesa kratší než 12

hodin), může být hodnota nízká. Nutné opakovat (v několikahodinových intervalech k potvrzení dynamiky).

U mezenteriální lymfadenitidy hodnota obvykle nepřesáhne 10 mg/l

U apendicitidy trvající 12 hodin 20-30 mg/l, 12-24 hodin 30-60 mg/l, déle než 24 hodin 100-150 mg/l, u gangrenosní formy 150-250 mg/l i více

U peritonitidy – stovkové hodnoty

AI záněty

CRP se výrazně nezvyšuje u: SLE, Sjogrenova syndromu,

Dermatomyositidy, Sklerodermie, Morbus Bechtěrev, někdy ani u pokročilé RA

Temporální arteritis a polymyalgie (tam je ale vysoké FW!)

Ulcerosní colitis, M. Crohn

záleží však na stupni a rozsahu zánětu

pozor na maligní myelom

zde je CRP normální ale FW je výrazně zvýšené (stovkové

hodnoty)

Ostatní

Výhodný marker v geriatrii,

Význam u neutropenických pacientů

Pooperační stavy (riziko sepse)

Praktické provádění měření CRP

v ordinaci

Fotka – typ přístroje

Nejčastější využití měření CRP v mé ordinaci

Pacient s respirační infekcí – virová či bakteriální?, pneumonie?

Pacient s IMC a bolestmi v zádech, febrilní – cystitis nebo pyelonefritis?

Febrilní pacient při nejasné příčině

Pacient s akutní bolestí břicha

Monitorování efektu ATB léčby

Indikace, které pojišťovny nehradí

CRP jako screeningové vyšetření (předoperační, preventivní vyšetření)

Monitorování aktivity chronického zánětlivého onemocnění

Indikace, které pojišťovny hradí

Diagnostické vyšetření k odlišení bakteriální a virové příčiny infekce – tj. k rozhodnutí o nasazení atb

Případná kontrola do 48 hodin po zahájení antibiotické terapie.

Povolená frekvence u jednoho pacienta 6x za 1 čtvrtletí

Finanční aspekty

Náklady

Náklady na zakoupení přístroje k měření CRP jsou přibližně 30 000,- Kč

Náklady na materiál na jedno vyšetření asi 64 Kč

Proplácení výkonu pojišťovnami Od podzimu 2006 lze nasmlouvat výkon

02230 -Stanovení C - reaktivního proteinu i pro všeobecné praktické lékaře

Hodnota kódu = 100 bodů

Co je třeba dodat k žádosti o nasmlouvání kódu 02230 Potvrzení o koupi přístroje. Potvrzení o účasti na úvodním certifikovaném školení

pořádaném na odborném pracovišti Písemný závazek o:

respektování doporučení odborných společností o provádění laboratorních vyšetření

zajištění vnitřní kontroly včetně řádně vedeného záznamu o ní (externí kontrola kvality)

dodržení indikací pro provedení výkonu rozhodnutí o nasazení antibiotické terapie v situaci

diferenciální diagnostiky bakteriálního a virového infektu

případná kontrola vyšetření do 48 hodin po zahájení antibiotické terapie

souhlasu se započtením výkonu do regulované indukované péče

Kasuistiky

2 KASUISTIKY Případ 1: žena 26, 2 dny se necítí dobře,

dráždivý suchý kašel, bolest vpředu na hrudi při dýchání a kašli, T 39,2, na plicích vpředu zostřené dýchání s obč. vrzůtky, bez spasticity, bez zn. zánětl. kongesce

Případ 2: muž 22, 3 dny dráždivý suchý kašel, tlak a tíseň vpravo na hrudi, T 39,1, poslechově bpn,

Kasuistika 1 – žena 26 let

Asi 2 dny se necítí dobře, od předešlého večera dráždivý kašel, bolest vpředu na hrudi při dýchání a kašli, zatím bez expektorace

Obj.: T 39,2, na plicích vpředu zostřené dýchání s obč. vrzůtky, bez spasticity, bez zn. zánětl. kongesce, hrdlo čisté, katarální sliznice

Kasuistika 1 – pokračování /1

Pacientka líčí velkou únavu, slabost a bolesti hlavy, působí až schváceným dojmem, proto doporučuji vyšetření CRP

CRP 18 mg/l

Dg. – Akutní katar HCD s akut. bronchitidou v.s. virové etiologie

Doporučení – PN, symptomatická léčba, tekutiny, odpočinek, kontrola při zhoršení

2dny24h 4dny3dny …7dnů

10

50

30

Možný průběh křivky hladin CRP u tohoto případu

18

Kasuistika 2

muž 22, 3 dny dráždivý suchý kašel, tlak a tíseň vpravo na hrudi, únava

T 39,1, poslechově bpn,

CRP 110 mg/l RTG S+P: bronchopneumonické ložisko

bazálně vpravo

Kasuistika 2 – pokr.

Léčba: potencovaný aminoglykosid 1g po 12 hod

Kontrola za 2 dny:

teplota kolem 38, kašel s expektorací, bez dušnosti, tlak na hrudi ustoupil

obj. dýchání sklípkové, vpravo dorsobazálně ojed. chrůpky

CRP 60 mg/l

Kasuistika 2 – pokr.

Kontrola za 10 dnů:

Bez teplot, bez kašle , cítí se dobře

obj. dýchání sklípkové, čisté

CRP 9 mg/l

Kontrol. RTG S+P bpn

2dny1 den 10 dnů5dnů …7dnů

10

50

30

atbatb

Možný průběh křivky hladin CRP u tohoto případu

100

Kazuistika 3 žena 26 let 2.10.2008 přichází s nachlazením, bolestí v hrdle

při polykání od předchozího večera (asi 12 hod), bez zvýšené teploty, celková únava

tonsily hypertrofické, v kryptách na obou tonsilách vidět po jednom žlutavém čepu, vlevo před kývačem jedna větší palp. citl. LU

prac.dg. Akut. katar HCD,chronická tonsilitis, dif. dg. akut. exacerbace

otázka: nasadit antibiotikum? CRP 18 mg/l

2dny24h 4dny3dny …7dnů

10

50

30

atbatb

Možný průběh křivky hladin CRP u tohoto případu

Přínos hodnocení CRP

Diagnostický nástroj v nejistých případech

Omezení zbytečného cestování pacienta za vyšetřením (RTG, statim laboratoř, laboratorní odběry, kontrola k výsledku)

Úspora času lékaře- diagnostika při jedné návštěvě pacienta

Pomoc při rozhodování o nasazení ATB

Monitoring účinnosti antibiotické léčby

Umožnění lepší kontroly pacienta v případě, že hospitalizace není bezpodmínečně nutná

www.euni.cz

Děkuji za pozornost