Diferenciální diagnostika závratí

Doc.MUDr.Jaroslav Jeřábek,CSc.

Neurologická klinika UK 2.LF

Praha-Motol

I. Pacient s akutní závratí

40 letý muž, ráno probuzen prudkou závratí, nebyl schopen vstát z postele. Zpocený, zvracel při pokusu o vertikalizaci. Udává oscilopsie, pocit tahu k pravé straně. Neměl poruchu sluchu, během dne se zvracení zmírnilo, ale musel zůstat v posteli.

Obj.: přítomen spontánní nystagmus horioznátlně rotační k levé straně

Jde o postižení vestibulárního systému?

Největší počet poruch rovnováhy a závratí je nevestibulární. TK, arytmie, neuropathie

Lékově navozené: hypnotika, psychofamraka, hypotenziva, antiepileptika- karbamazepin

Riziko poruch rovnováhy a pádů je přímo úměrné počtu podávaných léků (cave polypragmazie)-iatrogenní.

Multisenzorický systém

Diff.Dg.perif.x centr.

Statická dysbalance: spontánní nystagmus- periferní horizontálně rotační, všechny ostatní formy nystagmu jsou centrální

Dynamická dysbalance: Pulzní test v rovině jednotlivých polokruhových kanálků (Využívá funkce VOR ve fyziologických situacích)

Diagnostika

Klinická

Laboratorní (ENG, VOG, PG,…..)

Máme sofistikovaný hardware, software,

Základem je „brainware“ a čas, který můžeme věnovat klinickému vyšetření.

Klasifikace závratí, syndromologická dg.

Jednostranná periferní vestibulopathie:

Kompenzovaná, dekompenzovaná

Oboustranná periferní symptomatika

Centrální

Benigní paroxysmální polohové vertigo zadního polokruhového kanálku

Ostatní

Sakulus, utrikulus

II. Centrální závratě

60 letý muž udává, že v posledních 2 měsících má občasné pocity zhoupnutí při chůzi, dnes ráno se při chůzi po Karlově mostě náhle most sklonil ke straně, musel si lehnout, aby neupadl, všechno trvalo několik minut, bolela ho hlava.

Obj.: Nejistota při chůzi, horší citlivost v levé polovině obličeje.

Subjektivní příznaky otolitové dysfunkce

Pocity náklonu prostoru

Oscilopsie

Pocity vzdalování a přibližování prostoru

Pocity pohybu po nestabilní ploše

Pocity pomalé rotace kolem horizontální osy

Pulse a pocity náhlého propadnutí

Kompletní reakce náklonu

Kompletní reakce náklonu

Lateralita závisí na výšce léze

Zkřížení vestibulárníh drah těsně pod iC

Skew deviation

Vertikální deviace bulbů Výše uložený bulbus je kontralaterálně k lézi

Níže je ipsilaterálně

Rotace bulbů (do 10° v nasookcipitální ose – pomocné metody )

Excyklorotace ipsilaterálně

Incyklorotace kontralaterálně

Centrální otolitové poruchy

Wallenbergův syndrom

Arnold-Chiari malformace

Paroxysmální centrální OTR ( MS , kmenový absces )

Cerebellární degenerace

Paraneoplastické postižení kmene

III. Polohové závratě

54 letá žena přichází se závratěmi, kterých si všimla při věšení záclon, zamotala se při vystupování z autobusu. Udává též, že jí několikrát probudila krátkodobá závrať v poloze na levém boku.

Obj.: bolestivé trapezy, omezení dynamiky C páteře. Jinak normální nález

BPPV zadního polokruhového kanálku (1921 R.Bárány)

1. Latence

2. Trvání méně než 1 min. (10-40 sec)

3. Nystagmus: horizontálně rotační směrem ke spodnímu uchu

4. Vyčerpatelnost: opakování manévru zkracuje trvání a zmírňuje sympt.

5. Interferuje s běžnými denními aktivitami

Etiologie

Idiopatická forma

Posttraumatická

Po virové infekci neurolabyrintitidě

Méně časté: vaskulární etiologie Méniére Pochirurgické Ototoxická etiol. Lues Mastoiditidy

IV. Závrať a úzkost

36 letá žena, léčená na ORL před 3 měsíci pro vestibulární neuronitidu, přichází pro poruchy rovnováhy, které se objevily před 10 dny při jízdě po eskalátoru, minulou neděli se objevila nejistota v hypermarketu mezi regály.Měla pocit, že se s ní koupe podlaha. Bojí se cestovat metrem, musí jezdit autobusem.

Objektivně normální nález

Fobické posturální vertigo (FPV) Brandt 1986,1996

Závrať a subjektivní porucha rovnováhy bez abnormalit v klinickém vyšetření

Kolísající nebo stálá nejistota, episody sec.-min. ilusí pohybů těla

Provokující moment- sensorické, sociální situace, podmiňování, vyhýbavé chování

Úzkost a vegetativní symptomatika

Obsedantně kompulzivní typ osobnosti

FPV-posturální mechanizmy

Stabilometrie vykazuje známky zvýšené citlivosti systému k výchylkám- změněná senzitivita zejména v dynamických testech.

Základní parametry stabilometrie jsou v normě.

Normální nález ENG neb obraz kompenzované starší léze.

FPV- patofysiologie

Porucha vjemu stálosti prostoru

Vnímání aktivního pohybu hlavy a těla jako by šlo o pasivní pohyby nebo závrať

Často navazuje na proběhlé postižení vestibulárního aparátu

Úzkost lékaře

Klinická symptomatika vestibulárních syndromů nerespektuje jednoduchá diagnostická schémata

Subjektivní potíže bývají větší než objektivní nález

Často negativní výsledky standardních ENG testů

Pocit, že mám před sebou „nadstaveného“ pacienta („Das ganze tschechische Volk ist eine Simulantenbande“, Bautze,1914)

Neuro-otologie, interdisciplinární obor