Diferenciální diagnostika Diferenciální diagnostika anemiíanemií

Miroslav TomíškaMiroslav Tomíška

Interní hematoonkologická klinikaInterní hematoonkologická klinika

FN Brno-BohuniceFN Brno-Bohunice

2

Definice anemieDefinice anemie

Zjednodušená definiceZjednodušená definice

podle koncentrace hemoglobinu v krvipodle koncentrace hemoglobinu v krvimuži muži < 135 g/l< 135 g/lženy <ženy < 120 g/l 120 g/l

Přesnější definicePřesnější definiceAnemie je pokles absolutní hodnotyAnemie je pokles absolutní hodnoty

erytrocytární masy erytrocytární masy

objem ery / kg tělesné hmotnostiobjem ery / kg tělesné hmotnosti

3

Hodnoty červeného KO Hodnoty červeného KO

HGB koncentrace hemoglobinu g/l

RBC red blood cell count x1012/l

HCT hematokrit %

MCV mean corpuscular volume fl

RDW red cell distribution width %

MCHC mean corpuscular hemoglobin

concentration g/l

MCH mean corpuscular hemoglobin pg

4

Normální hodnoty červeného Normální hodnoty červeného krevního obrazu krevního obrazu

Muži Ženy

HGB 135 - 172 120 - 160

HCT 0,39 - 0,51 0,35 - 0,46

RBC 4,0 - 5,9 3,8 - 5,4

MCV 84 - 96

RDW 10 - 15,2

MCHC 320 - 370

MCH 28 - 34

5

Distribuční šíře erytrocytůDistribuční šíře erytrocytůRDW,RDW, red cell distribution widthred cell distribution width

7.4 um

Početery norma < 15 %

Průměr ery

6

Interpretace hodnot KOInterpretace hodnot KO

Dehydratace (hemokoncentrace) falešně zlepšuje hodnoty KO

Hypervolémie (gravidita, rozsáhlá infuzní terapie) zhoršuje hodnoty KO

Akutní krevní ztráta může mít v úvodních hodinách normální hodnoty KO

Indexy erytrocytů jsou průměrnými hodnotami všech ery– mikrocytóza nemusí být patrná při současném deficitu

folátu (je však vysoká hodnota RDW)

7

Prevalence různých typů Prevalence různých typů anemie u dospělýchanemie u dospělých

Sideropenická anemieSideropenická anemie 25 %25 %

Anemie chronických chorobAnemie chronických chorob 25 %25 %

Akutní posthemoragická a.Akutní posthemoragická a. 25 %25 %

Megaloblastické anemieMegaloblastické anemie 10 %10 %

Hemolytické anemieHemolytické anemie << 10% 10%

Selhání kostní dřeněSelhání kostní dřeně << 10% 10%

8

Morfologická diferenciace Morfologická diferenciace anemií anemií

MCV

mikrocytární< 84 fl

normocytární84 - 96 fl

makrocytární> 96 fl

Sideropenická anemieSideropenická anemie

10

Rozložení Fe v lidském organismuRozložení Fe v lidském organismucelkový obsah 4 gcelkový obsah 4 g

Fe v HGB65 %

zásobní Fe25 %

Fe v enzymech 10% transportní Fe 0,1 %

11

Příjem Fe ve stravě Příjem Fe ve stravě Denní příjem Fe ve stravě 10-20 mg

Resorbované množství 10 %– hemové (organické) Fe 15 %

– nehemové (anorganické) Fe 5 %

Faktory podporující vstřebávání anorg. Fe– vitamin C– bílkoviny masa

Faktory inhibující vstřebávání Fe– fytáty : cereálie, oříšky, luštěniny– polyfenoly : čaj, zelenina, luštěniny– rostlinné bílkoviny : sója, oříšky– vápník : mléko, sýry, kalcium

12

Dietní příjem Fe Dietní příjem Fe Dieta s vysokou dostupností Fe

(při depleci Fe se vstřebává >15%)– maso, ryby, drůbež

– zelenina a ovoce bohaté na vitamín C

Dieta s nízkou dostupností Fe (i při depleci Fe se vstřebává <5%)– vegetariánská strava, zejména cereálie a luštěniny

– nízký obsah přirozeného vitaminu C

– nízká konzumace masa

13

Denní vylučování Fe Denní vylučování Fe Obligátní ztráty 1 mg / den

– moč 0,1 mg

– kůže 0,2-0,3 mg

– stolice 0,6 mg

Menstruační ztráty 0,8-1,4 mg

– 90.percentil 2,3 mg orální kontraceptiva redukují ztráty o 50 %

IUD zvyšuje ztráty až o 100 %

Těhotenství – denní potřeba vstřebaného Fe 5-6

mg

– potřeba na jedno donošené těhotenství 1000 mg

14

Rozlišení stádií deficitu FeRozlišení stádií deficitu Fe Prelatentní Latentní Manifestní

Fe umol / lnorm. < 12 < 10

CVK-Fe norm. > 70 > 74

SatCVK-Fe % norm. < 15 < 10

Ferritin < 20 < 15 < 10norma 20-200 ug / l

Zásobní Fe lehce středně výrazně

Fe v ery norm. lehce výrazně

15

Indexy erytrocytů Indexy erytrocytů podle stupně deficitu Fepodle stupně deficitu Fe

Prelatentní Latentní Manifestní

MCV norm. 78 - 83 < 78

MCHC norm. norm. < 320

MCH norm. 25 - 28 < 25

16

Ferritin a diagnóza deficitu FeFerritin a diagnóza deficitu Fe Koncentrace ferritinu v séru je nejvýznamnější Koncentrace ferritinu v séru je nejvýznamnější

hodnotou pro diagnózu deficitu Fe hodnotou pro diagnózu deficitu Fe

Ferritin je však také protein akutní fázeFerritin je však také protein akutní fáze

– nemusí být snížený u chronického zánětu nemusí být snížený u chronického zánětu

– ferritin ferritin >> 100 ug/l činí deficit Fe nepravděpodobným 100 ug/l činí deficit Fe nepravděpodobným

Diagnóza deficitu Fe při zánětu nebo nádoru Diagnóza deficitu Fe při zánětu nebo nádoru

– snížená saturace CVK-Fe snížená saturace CVK-Fe

– vyšetření kostní dřeně vyšetření kostní dřeně

– terapeutický test: léčba Fe po dobu 3 týdnůterapeutický test: léčba Fe po dobu 3 týdnů

17

Hodnocení nehemového Fe Hodnocení nehemového Fe v kostní dřeniv kostní dřeni

siderocyty siderocyty erytrocyty se zelenomodrými erytrocyty se zelenomodrými granuly v cytoplazměgranuly v cytoplazmě

sideroblastysideroblasty erytroblasty (polychromní) erytroblasty (polychromní) 1-3 granula (norma 20-60%)1-3 granula (norma 20-60%)

prstenčité prstenčité četná zrnka vytvářejí kolem četná zrnka vytvářejí kolem sideroblastysideroblasty jádra (jádra (>>2/3 obvodu) prstenec2/3 obvodu) prstenec

siderofágysiderofágy makrofágy makrofágy

extracel. Feextracel. Fe přítomno, ojedinělé přítomno, ojedinělé nebonebo nepřítomno nepřítomno

18

Hodnocení zásobního Fe Hodnocení zásobního Fe v makrofázích kostní dřeněv makrofázích kostní dřeně

0/60/6 bez přítomnosti zásobního Febez přítomnosti zásobního Fe

1/61/6 Fe ve stopách, ale zjistitelnéFe ve stopách, ale zjistitelné

2/62/6 slabě barvitelné Fe difuzněslabě barvitelné Fe difuzně

3/63/6 barvitelné Fe lehce snížené barvitelné Fe lehce snížené

4/64/6 normanorma

5/65/6 zvýšené množstvízvýšené množství

6/66/6 masívní hemosiderózamasívní hemosideróza

19

Další laboratorní známky Další laboratorní známky sideropenické anemiesideropenické anemie

Anizocytóza, poikilocytóza (anulocyty)Anizocytóza, poikilocytóza (anulocyty)

– vyšší hodnota RDWvyšší hodnota RDW

Počet retikulocytů normální / mírně zvýšenýPočet retikulocytů normální / mírně zvýšený

V kostní dřeni snížený počet siderofágů i V kostní dřeni snížený počet siderofágů i

sideroblastůsideroblastů

Zvýšená hladina solubilních receptorů Zvýšená hladina solubilních receptorů

transferinu transferinu (neovlivněna reakcí akutní fáze)(neovlivněna reakcí akutní fáze)

Počet trombocytů bývá zvýšen Počet trombocytů bývá zvýšen (cca 400x10(cca 400x1099/l) /l)

20

Příznaky sideropenické anemiePříznaky sideropenické anemie

Únava, závratě, palpitace, Únava, závratě, palpitace, dušnostdušnost, , bolesti hlavy, ospalost, zimomřivostbolesti hlavy, ospalost, zimomřivost

Poruchy chování Poruchy chování – iritabilita, ztráta pozornosti, zájmuiritabilita, ztráta pozornosti, zájmu

Poruchy imunityPoruchy imunity– náchylnost k infektůmnáchylnost k infektům

Pika Pika (tendence k pojídání neobvyklých substancí)(tendence k pojídání neobvyklých substancí) – led, hlína, omítkaled, hlína, omítka– potravinová pika : syrové brambory, celer, potravinová pika : syrové brambory, celer,

petrželpetržel

21

Klinické příznaky Klinické příznaky sideropenické anemiesideropenické anemie

Rýhované nehty, lomivé nehty, koilonychieRýhované nehty, lomivé nehty, koilonychie

Difúzní vypadávání vlasůDifúzní vypadávání vlasů

Recidivující afty ústní slizniceRecidivující afty ústní sliznice

Suchá kůže, pruritusSuchá kůže, pruritus

Plummer-Winsonův syndromPlummer-Winsonův syndrom– atrofie sliznic jazyka, pharyngu, jícnuatrofie sliznic jazyka, pharyngu, jícnu– pálení jazyka, odynofagiepálení jazyka, odynofagie

Ragády ústních koutkůRagády ústních koutků

22

Gastrointestinální příčiny Gastrointestinální příčiny sideropenické anemiesideropenické anemie

LékyLéky– nesteroidní antireumatika, salicyláty, antikoagulancianesteroidní antireumatika, salicyláty, antikoagulancia

Nádory žaludku, střeva, jícnuNádory žaludku, střeva, jícnu

Crohnova choroba, ulcerozní kolitidaCrohnova choroba, ulcerozní kolitida

CéliakieCéliakie Esofagitida, peptický vředEsofagitida, peptický vřed

– jsou běžnými příčinami manifestního krváceníjsou běžnými příčinami manifestního krvácení– ale neobvyklými příčinami okultního krváceníale neobvyklými příčinami okultního krvácení

Teleangiektázie v oblasti GIT Teleangiektázie v oblasti GIT

Anemie chronických chorobAnemie chronických chorob

Anemia of inflammationAnemia of inflammation

24

Rysy anemie chronických chorobRysy anemie chronických chorob

Vyvíjí se za 1-2 měsíce od vzniku nebo Vyvíjí se za 1-2 měsíce od vzniku nebo aktivity chronické choroby aktivity chronické choroby – u akutní choroby i za 1 týdenu akutní choroby i za 1 týden

Hematokrit obvykle 0,25 - 0,40Hematokrit obvykle 0,25 - 0,40

Stupeň anemie odpovídá závažnosti Stupeň anemie odpovídá závažnosti základní chorobyzákladní choroby

U nemocných s maligním nádorem je U nemocných s maligním nádorem je anemie výraznější při metastázování do anemie výraznější při metastázování do kostíkostí

25

Patofyziologická charakteristika Patofyziologická charakteristika anemie chronických chorobanemie chronických chorob

1)1) Zkrácené přežívání erytrocytůZkrácené přežívání erytrocytů– bez zvýšení hodnot bilirubinu v sérubez zvýšení hodnot bilirubinu v séru

2)2) Nedostatečná odpověď kostní dřeně na Nedostatečná odpověď kostní dřeně na její stimulaci erythropoetinemjejí stimulaci erythropoetinem

3)3) Porušený metabolismus FePorušený metabolismus Fe– Fe-deficitní erytropoezaFe-deficitní erytropoeza

v erytrocytech je zvýšený Zn-protoporfyrinv erytrocytech je zvýšený Zn-protoporfyrin

– snížená hodnota sideroblastů kostní dřeněsnížená hodnota sideroblastů kostní dřeně

26

HepcidinHepcidin

regulační protein metabolismu Feregulační protein metabolismu Fe

produkován v játrech produkován v játrech – při zánětu a u nádorů (působením IL-6)při zánětu a u nádorů (působením IL-6)– při vysokém přívodu Fepři vysokém přívodu Fe

hepcidin blokuje vstřebávání Fe hepcidin blokuje vstřebávání Fe

a transport Fe na různých úrovnícha transport Fe na různých úrovních

pokles hladiny Fe v krvi může být pokles hladiny Fe v krvi může být

mechanismem přirozené imunity (-cidin)mechanismem přirozené imunity (-cidin)

27

Účinek hepcidinu na přesuny FeÚčinek hepcidinu na přesuny Fev organismuv organismu

hepcidin

FeFe

Fe Fe

hepcidin

zás. Fe

ery

krev

krev

Fe

28

Problémy diferenciální diagnostiky Problémy diferenciální diagnostiky mezi anemií sideropenickou mezi anemií sideropenickou a anemií chronických choroba anemií chronických chorob

A. sideropenickáA. sideropenická

mikrocytární

hypochromní______________________________________

zpočátku může být

normocytární

normochromní

A. chronických chorob

normocytární

normochromní__________________________________

30% nemocných má MCV <84 fl

50% nemocných má MCHC<320 g/l

29

Diferenciální diagnostikaDiferenciální diagnostika mezi a.sideropenickou a a.chron.chorobmezi a.sideropenickou a a.chron.chorob

A.sideropenická A.chr.onem.

Fe nízké nízké

CVK vysoká norm./nížší

Sat. velmi nízká snížená

Ferritin nízký norm./vysoký

Siderobl.KD 0 5 - 20 %

Sol.rec.transf. vysoké norm./nízké

30

Diagnoza deficitu Fe při a.chr.chor.Diagnoza deficitu Fe při a.chr.chor.

saturace transferinu Fesaturace transferinu Fe sníženásnížená

resorpční křivka Feresorpční křivka Fe zvýšenázvýšená

erytrocytární Zn-protoporfyrinerytrocytární Zn-protoporfyrin zvýšenýzvýšený marker Fe-deficitní erytropoezymarker Fe-deficitní erytropoezy

hypochromní ery v perif. krvi hypochromní ery v perif. krvi >> 10 % 10 % marker Fe-deficitní erytropoezy norma marker Fe-deficitní erytropoezy norma << 2,5% 2,5%

ferritin v séruferritin v séru << 50 50 g/lg/l

solubilní receptory transferinusolubilní receptory transferinu zvýšenézvýšené problém standardizace metody problém standardizace metody před léčbou EPOpřed léčbou EPO

Fe v kostní dřeni sníženéFe v kostní dřeni snížené zlatý standardzlatý standard

31

Další známkyDalší známkyanemie chronických chorobanemie chronických chorob

Není výrazná anizocytózaNení výrazná anizocytóza Dřeň je normálně buněčná Dřeň je normálně buněčná (nejsou-li metastázy)(nejsou-li metastázy)

– není zmnožení erytropoezynení zmnožení erytropoezy

Fe v makrofázích kostní dřeně je normální Fe v makrofázích kostní dřeně je normální nebo i zvýšené nebo i zvýšené (makrofágy vyplněné železem)(makrofágy vyplněné železem)

Na rozdíl od anemie sideropenickéNa rozdíl od anemie sideropenické– resorpční křivka Fe není zvýšená resorpční křivka Fe není zvýšená – solubilní receptory transferinu nejsou zvýšenésolubilní receptory transferinu nejsou zvýšené

Je-li u anemie chronických chorob ferritin Je-li u anemie chronických chorob ferritin << 50 50 ug/l, je pravděpodobný současný deficit Feug/l, je pravděpodobný současný deficit Fe

32

Normochromní normocytární anemieNormochromní normocytární anemie

reticulocyty

zvýšené normální / snížené

hemolytická posthemoragická endokrinopatienefrogenní

jaterní chor.

sternální punkce

nízkénormální / vysoké

anemie chron.chorob

časný deficit Fe

Fe v krvi

Makrocytární anemie Makrocytární anemie

34

Rozdělení makrocytárních anemiíRozdělení makrocytárních anemiíMCV MCV >> 96 fl 96 fl

MegaloblastickéMegaloblastické– porucha syntézy DNAporucha syntézy DNA

deficit vitamínu Bdeficit vitamínu B1212 / kyseliny listové / kyseliny listové – 30-50% všech makrocytárních anemií30-50% všech makrocytárních anemií

vrozené poruchy syntézy DNAvrozené poruchy syntézy DNA léky indukovanáléky indukovaná

– methotrexat, cytosin-arabinosid, cyklofosfamidmethotrexat, cytosin-arabinosid, cyklofosfamid

toxická porucha syntézy DNA (arsen)toxická porucha syntézy DNA (arsen)

NemegaloblastickéNemegaloblastické– syntéza DNA není porušenasyntéza DNA není porušena

35

Nemegaloblastické makrocytární a.Nemegaloblastické makrocytární a. akcelerovaná erythropoezaakcelerovaná erythropoeza

– hemolytické anemiehemolytické anemie– posthemorrhagické anemieposthemorrhagické anemie

zvětšený povrch erythrocytůzvětšený povrch erythrocytů– jaterní choroby, obstrukční ikterusjaterní choroby, obstrukční ikterus– splenektomiesplenektomie

myelodysplastické anemiemyelodysplastické anemie alkoholismus alkoholismus (makrocytoza i bez anemie)(makrocytoza i bez anemie) hypothyreozahypothyreoza CHOPNCHOPN artefakt artefakt (hyperglykémie, vysoká leukocytoza)(hyperglykémie, vysoká leukocytoza)

36

Perniciozní anemiePerniciozní anemie

vysoký výskyt ve Skandináviivysoký výskyt ve Skandinávii– incidence 10 / 100 tis.obyv.incidence 10 / 100 tis.obyv.

průměrný věk při dg. 60 r.průměrný věk při dg. 60 r.– zřídka před 30.rokem věkuzřídka před 30.rokem věku

ženy / muži 1,4:1ženy / muži 1,4:1

průměrná doba od počátku příznaků průměrná doba od počátku příznaků do diagnózy 15 měsíců do diagnózy 15 měsíců

37

Klinické příznaky Klinické příznaky u perniciozní anemieu perniciozní anemie

Klasická triáda příznaků na počátku

slabostslabost

bolavý jazykbolavý jazyk

parestezieparestezie

38

Hlavní klinické příznakyHlavní klinické příznaky při zjištění dg perniciozní anemiepři zjištění dg perniciozní anemie

příznaky anemiepříznaky anemie 58%58% parestesie parestesie 13 %13 % zažívací potíže zažívací potíže 11 %11 % bolavý jazyk / ústabolavý jazyk / ústa 7 % 7 % ztráta hmotnostiztráta hmotnosti 5 % 5 % poruchy chůzeporuchy chůze 3 % 3 % ostatníostatní 3 % 3 %

39

Objektivní nález Objektivní nález u perniciozní anemieu perniciozní anemie

světle žlutá kůžesvětle žlutá kůže jazyk vzhledu syrového masajazyk vzhledu syrového masa neurologické projevyneurologické projevy

– poruchy rovnováhyporuchy rovnováhy– výrazná slabostvýrazná slabost– spasticitaspasticita

světlé / předčasně šedé vlasysvětlé / předčasně šedé vlasy bleděmodré / šedé očibleděmodré / šedé oči

40

Laboratorní nález Laboratorní nález u perniciozní anemieu perniciozní anemie

makrocytoza předchází anemiimakrocytoza předchází anemii– MCV 110-130 fl (až 160 fl)MCV 110-130 fl (až 160 fl)– MCHC v norměMCHC v normě

leukopenie, neutropenieleukopenie, neutropenie trombocytopenietrombocytopenie

– abnormální tvary / velké trombocytyabnormální tvary / velké trombocyty Fe v séru středně zvýšenéFe v séru středně zvýšené hyperplastická kostní dřeňhyperplastická kostní dřeň

– megaloblasická erythropoezamegaloblasická erythropoeza

41

Protilátky u perniciozní anemieProtilátky u perniciozní anemie

proti parietálním bb.proti parietálním bb. 84 %84 %– v séruv séru– v žaludeční šťávěv žaludeční šťávě– zdraví mužizdraví muživ séruv séru 5-10 %5-10 %– zdravé ženy v séru 15-20 %zdravé ženy v séru 15-20 %

proti vnitřnímu faktoruproti vnitřnímu faktoru 56 %56 %

proti štítné žlázeproti štítné žláze 55 %55 %

Hemolytické anemie Hemolytické anemie

43

Laboratorní známky hemolýzy Laboratorní známky hemolýzy

známky destrukce erytrocytů

extra-vaskulární

známky akcelerované erytropoezy

intra-vaskulární

nepřímýbilirubin retikulocyty LD

volný HGB v sérupokles haptoglobinu

poklesHGB makrocytóza

44

Rozdělení hemolytických anemií Rozdělení hemolytických anemií

korpuskulární

autoimunitní

extrakorpuskulární

neimunitní

RA, OA, červený KO mikroskopicky

přímý antiglobulinový test PAT

osmotická rezistence ery

sníženáNaCl > 0,46 pozitivní negativní

45

Hereditární sferocytózaHereditární sferocytóza

Prevalence 20 : 100.000Prevalence 20 : 100.000

U 95% případů je pozitivní rodinná anamnézaU 95% případů je pozitivní rodinná anamnéza

Ikterus častý po narození (30-50%), později Ikterus častý po narození (30-50%), později

variabilní, podobně jako anemie variabilní, podobně jako anemie

– hemolytické krize (ikterus, horečka, bolesti břicha)hemolytické krize (ikterus, horečka, bolesti břicha)

Splenomegalie u 75 %Splenomegalie u 75 %

– bez hepatomegaliebez hepatomegalie

Bilirubinová lithiáza v dospělosti u 40-80 %Bilirubinová lithiáza v dospělosti u 40-80 %

46

Autoimunitní hemolytická anemieAutoimunitní hemolytická anemieAIHAAIHA

AIHAs tepelnými

autoprotilátami

AIHAs chladovými

autoprotilátkami

IgGnejsou monoklonálníneváží komplementextravaskulární hemolýza

IgMčasto monoklonálníváží komplementintravaskulární hemolýza

47

AIHA s tepelnými protilátkamiAIHA s tepelnými protilátkamizákladní onemocněnízákladní onemocnění

systémová zánětlivá onemocěnísystémová zánětlivá onemocění

– SLE, RA, sklerodermie, ulcerozní kolitidaSLE, RA, sklerodermie, ulcerozní kolitida

lymfoproliferativní maligní chorobylymfoproliferativní maligní choroby

– CLL, Hodgkin, NHL, MM, WaldenstromCLL, Hodgkin, NHL, MM, Waldenstrom

48

AIHA s tepelnými protilátkamiAIHA s tepelnými protilátkamiklinická manifestaceklinická manifestace

klinické formy různéklinické formy různé– mírná anemie …. mírná anemie …. – až fatální fulminantní hemolýzaaž fatální fulminantní hemolýza

nevysvětlená horečka, bolest břicha, nevysvětlená horečka, bolest břicha, bolest hlavy, anorexie, zmatenostbolest hlavy, anorexie, zmatenost

tromboflebitidatromboflebitida

49

AIHA s tepelnými protilátkamiAIHA s tepelnými protilátkamilaboratorní obrazlaboratorní obraz

PAT PAT (Coombsův test)(Coombsův test) pozitivní v 95 % pozitivní v 95 %– jen IgG jen IgG 20-66 %20-66 %– IgG+C3 IgG+C3 24-63 %24-63 %– jen C3jen C3 7-14 %7-14 %

– PAT negativní PAT negativní 1-4 %1-4 % IgA zprostředkovaná hemolýzaIgA zprostředkovaná hemolýza

50

Mikroangiopatická hemolytická Mikroangiopatická hemolytická anémie, MAHAanémie, MAHA

PAT negativní hemolytická anémie

Trombotická trombocytopenická purpura TTP, m.Moschkowitz (1924)

Hemolyticko-uremický syndrom, HUS

Syndrom HELLP u těhotných žen

51

Patofyziologie TTP / HUS Patofyziologie TTP / HUS Destičkové tromby v mikrocirkulaci

– vWF + trombocyty + malé množství fibrinu– terminální arterioly a kapiláry– subendoteliální hyalinní depozita– normální hladiny koagulačních faktorů– konzumpční trombocytopenie

Mechanická hemolýza, PAT negativní– schistocyty v periferní krvi mají sníženou

deformabilitu

52

Faktor vonWillebrand (vWF) u TTPFaktor vonWillebrand (vWF) u TTP multimerní protein, syntetizovaný a

skladovaný v endoteliálních buňkách Poškozené endoteliální buňky uvolňují

velké multimery vWF do krve– za normálních okolností jsou štěpené

metaloproteázou ADAMTS13

Deficit metaloproteázy (u většiny pac. s TTP)– familiární– získaný

inhibující protilátka uvolnění velkého množství multimerů vWF z

poškozených endoteliálních buněk

53

TTP / HUS TTP / HUS příznaková pentádapříznaková pentáda

MAHA

trombocytopénie

horečka

akutní selhání ledvin

neurologická symptomatologie

54

TTP / HUSTTP / HUScharakteristika syndromucharakteristika syndromu

mladý věk: průměr 42 roků (18-72) dříve zdraví jedinci akutní začátek choroby fulminantní průběh choroba může být smrtelná

– většina úmrtí nastává do 48 hodin

incidence stoupá

55

TTP / HUSTTP / HUSlaboratorní obrazlaboratorní obraz

trombocytopénie anemie schistocyty >2/1000 ery vysoké LD zvýšený bilirubin zvýšený volný Hb nízký haptoglobin normální koagulační testy

56

TTP / HUSTTP / HUSmonitorování průběhu chorobymonitorování průběhu choroby

trombocytopénie

– nízký počet trombocytů na začátku

koreluje s mortalitou

– vzestup trombocytů je příznivým

znamením

LD

57

Aplastická anémieAplastická anémie

58

Aplastická anémieAplastická anémiecharakteristikacharakteristika

chronické selhání kostní dřeněchronické selhání kostní dřeně– liší se od agranulocytózyliší se od agranulocytózy– liší se od čisté aplázie červené řadyliší se od čisté aplázie červené řady

pure red cell aplasiapure red cell aplasia

prázdná / tuková kostní dřeňprázdná / tuková kostní dřeň

nízké procento CD34+ buněk v KDnízké procento CD34+ buněk v KD

nízký počet kolonií při kultivaci nízký počet kolonií při kultivaci

CFU-GMCFU-GM

59

Těžká forma aplastické anémieTěžká forma aplastické anémienálezy v periferní krvinálezy v periferní krvi

granulocyty granulocyty << 0,5 x 10 0,5 x 1099/l/l

retikulocytyretikulocyty < 1 % < 1 %

<< 40 x 10 40 x 1099/l/l

trombocyty trombocyty << 20 x 10 20 x 1099/l/l

60

Diferenciální diagnóza Diferenciální diagnóza aplastické anémieaplastické anémie

akutní leukémieakutní leukémie

myelodysplastický syndrommyelodysplastický syndrom

perniciozní anemieperniciozní anemie

paroxyzmální noční hemoglobinurieparoxyzmální noční hemoglobinurie

Fanconiho vrozená anemieFanconiho vrozená anemie

imunitní cytopenieimunitní cytopenie

61

TrombocytopenieTrombocytopenie

62

TrombocytopenieTrombocytopeniepatofyziologická klasifikacepatofyziologická klasifikace

Arteficiální Arteficiální (pseudotrombocytopenie, ex vivo)(pseudotrombocytopenie, ex vivo)– shlukování po antikoagulační látce (EDTA)shlukování po antikoagulační látce (EDTA)– tvorba rozet s leukocyty (destičkový satelitismus)tvorba rozet s leukocyty (destičkový satelitismus)

Akcelerovaná destrukce destiček Akcelerovaná destrukce destiček (nejčastější)(nejčastější)– imunitníimunitní– neimunitní (TTPneimunitní (TTP

Porucha tvorby destičekPorucha tvorby destiček Abnormální distribuce trc v těle Abnormální distribuce trc v těle (pooling)(pooling)

– poruchy slezinyporuchy sleziny– naředění masivními transfúzeminaředění masivními transfúzemi

63

Imunitní trombocytopenieImunitní trombocytopenie Idiopatická, ITPIdiopatická, ITP SekundárníSekundární

– polékové polékové heparinheparin chinidin, chinin, rifampicin, acetaminofen chinidin, chinin, rifampicin, acetaminofen

trimethoprim-sulfametoxazol, hydrochlorothiazidtrimethoprim-sulfametoxazol, hydrochlorothiazid– lymfoproliferacelymfoproliferace– lupus erythematodeslupus erythematodes– infeekce infeekce

AloimunitníAloimunitní– novorozeneckánovorozenecká– potransfuzní reakcepotransfuzní reakce

64

Diagnóza Diagnóza imunitní trombocytopenieimunitní trombocytopenie

je dg.per exclusionemje dg.per exclusionem

periferní trombocytopenieperiferní trombocytopenie

normální počet megakaryocytů v kostní normální počet megakaryocytů v kostní dřenidřeni

nepřítomnost splenomegalienepřítomnost splenomegalie– mírné zvětšení sleziny je možnémírné zvětšení sleziny je možné

65

Akutní idiopatická Akutní idiopatická trombocytopenická purpuratrombocytopenická purpura

náhlý začáteknáhlý začátek

u 84% předchází během 3 týdnů infekceu 84% předchází během 3 týdnů infekce– dětské virové infekce, respirační infekcedětské virové infekce, respirační infekce– varicella zoster, EBVvaricella zoster, EBV– také po vakcinacitaké po vakcinaci

u dětí i když je trombocytopenie těžká, u dětí i když je trombocytopenie těžká, krvácivé projevy jsou obvykle mírnékrvácivé projevy jsou obvykle mírné– spontánní remise u 90% dětíspontánní remise u 90% dětí– trvání nemoci u dětí 4-6 týdnůtrvání nemoci u dětí 4-6 týdnů

66

Hemorrhagické projevy u ITPHemorrhagické projevy u ITP

80% má pouze kožní krvácivé projevy80% má pouze kožní krvácivé projevy– ploché petechie tečkovité nebo většíploché petechie tečkovité nebo větší

neblednou tlakemneblednou tlakem vysévají se a mizí během dnůvysévají se a mizí během dnů v místě cévní stázy, kolem kotníkův místě cévní stázy, kolem kotníků

závažnost a frekvence krvácení korelují závažnost a frekvence krvácení korelují s počtem destičeks počtem destiček– trc < trc < 10x1010x1099/l: riziko závažného krvácení/l: riziko závažného krvácení– ale mortalita je nízkáale mortalita je nízká– pac.pac.> > 60 r.: vyšší riziko závažného krvácení60 r.: vyšší riziko závažného krvácení

67

Hemorrhagické projevy u ITPHemorrhagické projevy u ITP kožní krvácivé projevykožní krvácivé projevy slizniční krváceníslizniční krvácení

– gingiválnígingivální– epistaxeepistaxe– hematuriehematurie– menorrhagiemenorrhagie– gastrointestinální krvácenígastrointestinální krvácení

krvácení do CNSkrvácení do CNS– u 1% pac. s těžkou trombocytopenií (u 1% pac. s těžkou trombocytopenií (<<20x1020x1099/l)/l)

krvácení po traumatu jako první symptomkrvácení po traumatu jako první symptom– extrakce zubu, tonsilektomie, řezné rányextrakce zubu, tonsilektomie, řezné rány

68

Chronická ITPChronická ITP

déletrvající mírné krvácivé projevydéletrvající mírné krvácivé projevy fluktuující průběhfluktuující průběh

epizody krvácení trvají dny až týdnyepizody krvácení trvají dny až týdny– průběh může být cyklickýprůběh může být cyklický– spontánní remise bývají nekompletníspontánní remise bývají nekompletní– průběh někdy překvapivě benigníprůběh někdy překvapivě benigní

69

Laboratorní obraz ITPLaboratorní obraz ITP často trc různých velikostí a vzhledu často trc různých velikostí a vzhledu

abnormálně velké destičky 3-4 abnormálně velké destičky 3-4 mm– zvýšená hodnota MPV zvýšená hodnota MPV – inverzní korelace MPV s počtem destičekinverzní korelace MPV s počtem destiček– kontrastuje s nízkým MPV u hypersplenismukontrastuje s nízkým MPV u hypersplenismu

abnorm. malé trombocyty a fragmenty trcabnorm. malé trombocyty a fragmenty trc

anizocytóza destiček anizocytóza destiček – zvýšená hodnota PDWzvýšená hodnota PDW– obraz akcelerované produkce trombocytůobraz akcelerované produkce trombocytů

70

Mean platelet volume, MPVMean platelet volume, MPVnormální rozmezí 8-11 fl normální rozmezí 8-11 fl

Vysoká hodnota

Idiopatickátrombocytopenická purpura

Nízká hodnota

Hypersplenismus

MPS

Trombocytopenie po chemoterapii

Septická trombocytopenie

71

Protidestičkové protilátkyProtidestičkové protilátky řada různých testůřada různých testů

– komplikované, nevhodné pro rutinní diagnostikukomplikované, nevhodné pro rutinní diagnostiku

měří různé typy Igměří různé typy Ig– antitrombocytární protilátkyantitrombocytární protilátky– povrchové Ig asociované s destičkamipovrchové Ig asociované s destičkami

nejsou specifické pro ITPnejsou specifické pro ITP– často zvýšené u neimunitních trombocytopenií často zvýšené u neimunitních trombocytopenií

i u normálních jedincůi u normálních jedinců– normální destičky obsahují Ig v normální destičky obsahují Ig v -granulích-granulích

uvolňují se při aktivaci destičekuvolňují se při aktivaci destiček

72

Koagulační a další testy u ITPKoagulační a další testy u ITP

prodloužená doba krváceníprodloužená doba krvácení

nepřítomnost / porucha retrakce koagulanepřítomnost / porucha retrakce koagula

PT, aPTT, fibrinogen v norměPT, aPTT, fibrinogen v normě

lehké zvýšení FDP u některých pacientůlehké zvýšení FDP u některých pacientů

trombopoetin není významně zvýšenýtrombopoetin není významně zvýšený– na rozdíl od AAna rozdíl od AA

73

Kostní dřeň u ITPKostní dřeň u ITP necharakteristické změny, limitované na necharakteristické změny, limitované na

megakaryopoezumegakaryopoezu– obraz podobný jako u jiných typů akcelerované obraz podobný jako u jiných typů akcelerované

destrukce trombocytůdestrukce trombocytů– vyšetření kostní dřeně není u ITP nezbytnévyšetření kostní dřeně není u ITP nezbytné– může být přínosem k vyloučení jiných chorobmůže být přínosem k vyloučení jiných chorob

MegakaryocytyMegakaryocyty– velkého rozměru, gigantické megakaryocytyvelkého rozměru, gigantické megakaryocyty– zvýšený početzvýšený počet– jedno jádro, málo cytoplazmy, málo granuljedno jádro, málo cytoplazmy, málo granul

akcelerovaná produkce trc, mnoho mladých foremakcelerovaná produkce trc, mnoho mladých forem

74

Potransfuzní purpura, PTPPotransfuzní purpura, PTP

vznik těžké trombocytopenie a slizničního vznik těžké trombocytopenie a slizničního krvácení cca týden po transfúzi EMkrvácení cca týden po transfúzi EM– patofyziologie nejasnápatofyziologie nejasná

imunokomplexyimunokomplexy vazba solubilních Ag na trc příjemcevazba solubilních Ag na trc příjemce autoprotilátky indukované expozicí cizích trcautoprotilátky indukované expozicí cizích trc

potenciálně fatální reakcepotenciálně fatální reakce

výskyt vzácný, nejčastějivýskyt vzácný, nejčastěji– multiparymultipary– dříve transfundovaní pacientidříve transfundovaní pacienti

75

Diagnóza PTP je klinickáDiagnóza PTP je klinická nutno uvažovat po transfúzi jakéhokoliv nutno uvažovat po transfúzi jakéhokoliv

transfúzního přípravku, pokud za 3-14 dnů transfúzního přípravku, pokud za 3-14 dnů dojde k trombocytopéniidojde k trombocytopénii– výjimečně i po plazměvýjimečně i po plazmě

u většiny spontánní ústup za 1-3 týdny u většiny spontánní ústup za 1-3 týdny

léčbaléčba– IVIGIVIG– plazmaferézaplazmaferéza– kortikoidykortikoidy

76

Differenciální dg ITP Differenciální dg ITP

Nemoci, jejich iniciální obraz se může podobat ITPNemoci, jejich iniciální obraz se může podobat ITP

akutní leukémieakutní leukémie myelodysplastický syndrommyelodysplastický syndrom aplastická anemieaplastická anemie

trombotické mikroangiopatie, TTP/HUStrombotické mikroangiopatie, TTP/HUS disseminovaná intravaskulární disseminovaná intravaskulární

koagulopatie, DIKkoagulopatie, DIK arteficiální trombocytopeniearteficiální trombocytopenie