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我院心血管内科在杨杰孚主任医师的指导 下，起搏电生理组于日前成功完成了我院首例 左心耳经皮封堵手术。 心房颤动是最常见的快速性心律失常，其 严重并发症为血栓栓塞事件，轻者影响生活质 量，重者可致残致死。抗凝治疗是预防房颤血 栓栓塞事件的主要方法，但长期口服抗凝药物 增加出血风险，华法林需要反复抽血 监测凝血功能，并容易受到食物及药 物影响，而新型口服抗凝药价钱昂 贵，均造成患者顺从性差以及医生处 方率低，据统计我国房颤患者规范抗凝治疗者 不足10%，尤其是高龄房颤患者，血栓及出血 风险均增高，治疗不规范情况更为严重。 研究显示心房颤动患者心房血栓来源于左 心耳。左心耳是从左心房伸出的耳状小囊，属 于左心房的一部分，是胚胎时期原始左心房的 残端，它与发育成熟的左心房不同，心耳内有 丰富的梳状肌及肌小梁。房颤时左心耳收缩力 下降，在加上左心耳的形态特点及其内的肌小 梁凹凸不平，使得血流产生漩涡和流速减慢， 促进血栓形成。 左心耳经皮封堵术是经皮穿刺股静脉沿静 脉路径，经房间隔后在左心耳的入口处植入笼 状结构的封堵器，封闭左心耳心房入口，使左 心耳闭塞，从而达到避免血栓脱离至血管形成 栓塞的目的。临床研究充分证明左心耳封堵可 明显降低房颤患者卒中的风险，并且患者长期 无需服用口服抗凝药，服用阿斯匹林即可达到 预防血栓效果，大大降低出血风险。因此，左 心耳经皮封堵术主要适用于卒中风险高、有抗 凝治疗禁忌、出血风险高或不愿意长期服用抗 凝药物的患者。尤其是针对75岁以上老年房颤 患者，出血风险增高，服用抗凝药存在相对禁 忌，推荐实行左心耳封堵术预防卒中。 本例患者是一位80岁老年女性，持续性房 颤10余年，房颤转律及消融指征不强烈，既往 有卒中、慢性肾脏病、右肺上叶切除等病史， 卒中风险评分为6分，为抗凝治疗的强适应证， 但患者高龄，HAS-BLED出血评分 为4分，属于出血高风险人群。口服 抗凝治疗面临两难的处境。左心耳 经皮封堵术恰好解决了这一困境。 该手术应用美国Boston Scientific公司生产的 Watchman封堵器，经股静脉路径，成功穿刺房 间隔后，在经食道超声心动图及X线透视引导 下，于左心耳成功置入Watchman封堵器，所用 时间仅1小时，术后第二天患者即可下床活动， 恢复正常生活，手术取得成功。 刘俊鹏 心血管内科成功完成首例左心耳封堵手术 我院骨科成功治疗合并小儿麻痹症的脊柱侧弯患者 骨科在退变性脊柱侧弯的截骨矫形治疗方面，手术最大年龄已达86周岁 近日，北京医院骨科成功治疗一名合并小 儿麻痹症的脊柱侧弯患者。患者陈某某，男， 62岁。年幼时因小儿麻痹症导致左下肢无力， 主要靠右下肢行走。随着年纪增大，出现脊柱 侧弯、腰疼，近年来腰疼逐渐加重伴右下肢放 射痛，间歇性跛行小于100米，右下肢无法完 成既往行走功能。到当地医院就诊，经针灸、 理疗、药物等多种方法对症治疗无法缓解，后 到北京医院骨科就诊。 患者由张啟维副主任医师接诊。他根据病情 及临床资料诊断考虑患者属于小儿麻痹症后遗症 导致的脊柱侧弯，随着年龄增大，脊柱侧弯发生 退变并加重，导致椎管狭窄。椎管狭窄压迫神经 导致患者出现腰疼及右下肢神经肌肉功能障碍。 而患者由于小儿麻痹导致左下肢长期无力，如果 其右下肢再出现神经肌肉功能障碍，今后将面临 双下肢瘫痪，永远不能行走、坐轮椅的风险，手 术治疗很必要。但患者合并糖尿病、高血压等内 科疾病。既往有骨质疏松症导致的股骨颈骨折病 史，病情比较复杂，客观上讲，麻醉及手术的风 险较大。如手术过程出现意外，患者极有可能将 面临瘫痪的危险。因此，此手术极具挑战。 入院后，骨科闵楠医生带领住院医师团队 积极完善各项检查，对患者进行术前安全评估及 准备。张啟维副主任医师对患者进行了认真而 仔细的查体，并结合病人症状及影像学资料为 患者制定了一套安全有效的治疗方案。在方案 制定过程中，张啟维副主任医师既考虑到充分 减压以解除患者术前神经压迫症状，又考虑到对 患者侧弯进行有效矫形以恢复脊柱力线平衡。 同时，还要结合患者合并多种内科疾病、身体条 件较差的实际情况，尽量在保证效果的前提下将 手术小型化、微创化，以降低手术及麻醉给患者 带来的创伤，进而降低手术麻醉风险。张啟维副 主任医师结合自己出国学习所获得的先进技术， 根据实际病情为患者制定了最适合的微创切开手 术方案：即后柱截骨（PCO Posteiror Column Osteotomy)矫形联合腰椎4-5椎间融合加后路固 定融合术。PCO后柱截骨术手术保留了椎板、 棘突，既减少了手术神经、硬膜的损伤及出血， 又为后柱植骨融合准备了良好的植骨床，也减少 了临近节段退变几率，成为治疗侧弯畸形切开手 术微创化的重要术式。是目前国际脊柱畸形手术 微创化发展的重要成就之一。 此外，张啟维副主任医师还针对患者的骨 密度及磁共振检查，对腰1椎体进行椎体成形 强化，既治疗了腰1椎体血管瘤，同时又降低了 长节段固定导致临近节段骨折及退变加速的风 险，真正全面实现了个体化治疗方案。 经过完备的术前检查及手术方案，骨科医 生在麻醉科黄兵副主任医师及手术室的密切配 合下，张啟维副主任医师亲自主刀，在徐宏兵 主任医师的帮助下，为患者成功施行脊柱侧弯 矫形手术。手术历经3个多小时。术后第1天患 者的下肢神经症状就得到缓解，术后第3天患者 即可下地行走，术后第6天即出院。 患者高兴地说：“真是够快的，感觉自己 腰也直了，腰腿也不疼了。手术真是太神奇 了！想想自己这些年因为害怕手术所遭受的痛 苦，这么快就解决了，心中很是感慨。北京医 院真不愧是老年医学领域的国家队水平！自己 曾经悲观的认为今后再也站不起来了，没想到 术后短短四天，自己就可以行走自如了，衷心 感谢北京医院。” 随着社会老龄化的到来，脊柱退变性侧弯 患者发病率显著增加。小儿麻痹症患者导致的 脊柱退变性侧弯要比普通退变侧弯更复杂。北 京医院骨科在退变性脊柱侧弯的截骨矫形治疗 方面，目前手术的最大年龄已经达到86周岁， 在国内属于先进水平。 骨科 房颤导管消融已经成为治疗心房颤动的重要方法，传统的消融方法是通过 冷盐水灌注消融导管，利用射频能量局部加热的方式，逐点消融肺静脉对电信 号的传导，从而达到治疗房颤的效果。冷冻球囊房颤消融术是一项新的消融方 法，其基本原理是利用液态氮气化时带走大量热能，使贴近球囊的局部温度降 低，导致组织深度冷冻，从而实现阻断来自肺静脉的干扰心脏正常跳动的电信 号，同样达到治疗房颤的目的。和传统射频消融相比，冷冻球囊房颤消融术简 化手术方案，更易于医生操作，缩短手术时间，并且患者因消融导致的疼痛感 明显减轻。因此，越来越多的心脏电生理医生将冷冻球囊消融作为房颤消融的 首选方法。 北京医院心血管内科起搏电生理室于今年3月1日成功实施第一例冷冻球囊 房颤消融术，至5月底已累计完成9例，平均年龄72岁，其中包括1例北楼患者。 术中医生用冷冻球囊依次对患者的4根肺静脉进行4～12分钟的冷冻消融，最低 消融温度在-40℃以下，所有病例均实现手术成功。其中4例，更是结合射频消 融导管，采取“冰火相融”的方法，各自发挥其消融的长处，从而降低手术风 险，减轻患者痛苦，提高消融效果，达到了更好的手术获益。 刘俊鹏 消融又添新利器心血管内科房颤高达35亿美元。但我国实际手术率却只有30- 40%，这和我国老百姓不重视疝气的治疗和很 大关系。 回顾人类对腹壁疝研究和治疗的历史，实 际是与每一时期的文化、经济、政治、社会及 科学发展紧密相联。从1884年意大利外科大 师Bassini 开创的加强后壁的经典修补技术, 到 1986 年美国外科医生Lichtenstein提出的无张 力修补观念，疝外科发展经历了一个多世纪。 从表面上看，似乎人们对这一疾病的认识已终 结了，但实际上远非如此。 鲁纯智认为，疝外科的发展史如同外科学 发展的缩影，在各大发展、发明的关键时刻， 无不息息相关。近20年来，鉴于组织修补术之 多种欠缺， 以Lictenstien领衔的“无张力修补 术”脱颖而出， 且在方法及材料上层出不己。 此后，各类腹壁疝的治疗遵循着现代疝外科的 原则，即“应用假体材料”修复缺损，挽救生 命，提高治疗效果，恢复功能，改善生活质 量，使疝和腹壁外科取得可喜的进展。鲁纯智 表示，“随着分子生物学技术扩展到疝外科研 究领域，对疝的发病机制有了更新的认识。合 成生物学材料和腹腔镜技术也使得疝的治疗有 了革命性的变化。” 鲁纯智告知记者，我国第一例“无张力修 补腹壁缺损手术”是于上世纪70年代在北京 医院实施的。当时宋庆龄的保健医生腹壁上长 了肿瘤。多次切除之后，肚子上的腹壁缺损无 法再恢复。吴蔚然教授查了大量的文献之后， 了解到国外有这种技术，并派专人购买回修补 网。而国内“无张力修补术”的全面应用是在 1996年，比美国晚了整整10年。 患者的需要是我们最大的责任 采访当天，一位前一天刚做过双侧疝气手 术的大同患者，自己一个人收拾好行囊，乘坐 地铁前往北京西站返回家乡。采访中，鲁纯 智收到了那位患者发来的信息，里面写到“鲁 大夫真的不愧是个好大夫，医术精湛，手术利 索，不到一个小时就完成了手术。而且没有任 何痛苦，很神奇！术后第二天，我已经恢复了 正常的生活，可以自己回家了。再次感谢鲁大 夫和他的团队，给予我很多关心和帮助！” 在鲁纯智身边，放着一摞足有10公分厚的 住院证。在这些住院证中，有着全国各地的患 者。 传统手术治疝，要开大切口，施行全身麻 醉或腰穿麻醉，禁食，插尿管、胃管，术后一 个月不能用力，三个月不能做剧烈运动。此 外，糖尿病、冠心病、肺气肿、肝硬化等等慢 性病都是手术禁忌症。 北京医院的疝气手术基本上都是局麻进 行。鲁纯智解释说，“在手术中，我有时会让 病人咳嗽一下，检查缝合的是否结实。如果全 麻，这个步骤是无法进行的。在国外，腹壁疝 气手术都是以门诊手术对待。在北京医院，我 们也保证是百分之百的局麻操作。但是局麻对 于医生来说，就提出了更高的要求。” “男童的疝气手术与成年后的不孕不育患 病率有很大关系。”鲁纯智表示，“幼儿的输 精管很细，堪比发丝。一旦在手术中出现意 外碰伤，则会对他的一生产生无法弥补的影 响。” 与此同时，鲁纯智还提出了内置材质的重 要性。“疝气手术在材质的选择上必须严格要 求，如果发生感染，伤口3个月都长不上。” 为了提高患者伤口的愈合时间，鲁纯智使用的 缝线都是经过精挑细选的缝合心脏和血管的。 不仅如此，缝针的角度、密度、松紧度也有讲 究。“不要小看缝合时的一针一线，对于患者 愈后来说，都会‘牵一线而动全身’。” 曾经有位89岁的女性患者，由于股疝发 生嵌顿，但她并不知情。医院检查结果为肠梗 阻，在急诊室进行治疗。然而，治疗了两天却 不见效果。后来经过B超和CT检查才发现由于 股疝引起的肠梗阻。 鲁纯智接手后，决定马上进行手术。但是 高龄老人进行全麻手术危险性极高，只能通过 局部麻醉进行。病灶打开后，鲁纯智发现嵌顿 的肠子已经坏死。在局麻的情况下，将坏死的 肠管进行切除并吻合，这在鲁纯智的手术史上 从未处理过。“局麻能够开到肚子里已经很不 简单了，还要把肠子拿出来切掉，接好之后 再送回去，这样的手术我从没在文献中看到 过。”回忆当时的情景，鲁纯智历历在目。 令人欣慰的是，手术很成功，老人的预后 良好。 鲁纯智的经历让很多人难以置信。甚至在 术后的病例讨论中，有人提出局麻条件下不可 能切肠子。但他却用事实，将“不可能”变为 了“可能”。 在鲁纯智看来，一位好的大夫，在“我想 做”的领域做出成绩固然令人钦佩。但真正的 价值是“病人需要我做什么”。他笃定地表 示，“造福患者，才是医生最大的责任和荣 耀。” 晓超/文 鲁纯智：不是我，是风 在采访北京医院普通外科主任医师鲁纯智 之前，我一直对疝气有着“误解”。在记者看 来，疝气的发病就像岔气一样，从没想过会和 身体的器官组织有关。 带过学生讲过课，上过北京电视台《养生 堂》节目的鲁纯智不仅专业知识过硬，口才更 是了得。全程采访，记者甚至用不着打开提 前准备好的采访提纲。鲁纯智根据自己整理的 PPT教程，浅显易懂地将有关疝气的内容娓娓 道来。 打造疝手术品牌 从北京医院开始 1987年，鲁纯智从哈尔滨医科大学临床医 学系毕业后，被分配到了北京医院普通外科工 作。1992年，他由原教育部及卫生部公派赴俄 罗斯国立医科大学外科疾病教研室攻读医学博 士学位。1996年，鲁纯智学成归来。他看到， 一面是大量的疝气患者极高的发病率，一面是 人们对疝气知识的匮乏。这让鲁纯智不由得心 中焦急。“我一直记得吴蔚然教授说过的一句 话，‘一个医生，能把一种手术做好了，你就 是伟人。’我当时就在想，如果每个医生，都 能炉火纯青于一门手术，那我们的外科发展前 景该是多么广阔啊！” 在这样的情况下，鲁纯智把目光投向了当 时被称为“冷门”的疝气手术。 术业有专攻，这是鲁纯智常对学生们说的 一句话。“只有通过庖丁解牛般的反复操作， 才能把自己的技术做精做透。” 2006年，北京医院成立了疝外科。鲁纯智 的“手艺”有了用武之地。 手术最多的时候，鲁纯智一天安排9台。从 检查到手术到术后观察，他笑称像“流水线” 般作业。每天，鲁纯智都是在手术、检查、收 治病人中渡过，一周几乎没有休息的时间。20 年来，鲁纯智粗略计算了一下，他的疝气手术 突破了六千例。 如今，鲁纯智20分钟就能完成一个腹股 沟疝的手术。“我现在就是要打造一个‘品 牌’。”鲁纯智信心满满地说，“我们不仅要 数量，还要求质量。轻、巧、快是手术高标准 的关键。” 看到鲁纯智的工作时间这么满，记者 不解，问道：“您一个人如何忙得过来 呢？”“一通百通！”鲁纯智回答说。“我们 借鉴了酒店的管理方法，有一张详细的程序 表。每个步骤都有专人负责。把复杂的问题简 单化，简单的问题标准化，标准的问题格式 化。”从收治患者的第一步开始，鲁纯智就要 求医生护士们在每完成一个项目后在表格中打 勾，实行“流水线”操作。“这样的好处既节 省时间又不会出错。” 但是，仅仅依靠鲁纯智的力量对于疝气患 者来说是远远不够的。因此，他认为，必须加 快周转率，把门诊手术开展起来。 本着把疝气吃透摸准研究彻底的决心，鲁 纯智在这个领域“扎下了根”。每一台手术， 他都要进行对比。这台从哪里切口更易于手 术，那台如何缝合能减轻痛感……更有甚者， 他会用录像机拍下手术的过程。在工作之余反 复查看。正如他所言，“对于手术，你看一遍 和看十遍的认识肯定是不同的。” 为了进一步发展疝外科，鲁纯智手把手地 带学生和进修医生。医学毕业生到本科室工作 一个月后，就会让他们有上台操作的机会。 对于疝气的治疗，鲁纯智志向远大。“对于疝 气，我希望能够从一点一滴做起，慢慢将它发 展壮大。平时我们说到治眼疾，人们会想到同 仁医院；说到骨科就会想到积水潭。我希望通 过自己的努力，能够在不久的将来，让人们提 到‘在哪里做疝气手术最好’的时候，首先想 到的是北京医院。这，就是我努力追求的目 标。” “无张力修补术” 疝外科的革新时代 通过采访，记者对于疝气有了新的认识。 疝气，即人体内某个脏器或组织离开其正 常解剖位置，通过先天或后天形成的薄弱点、 缺损或孔隙进入另一部位。“疝气是个很常见 的疾病，也是男女老少都会患有的疾病。疝气 的危害很大，但是很多患者不清楚或没重视。 贝克汉姆、麦当娜、查尔斯王子都曾因疝气备 受困扰。”鲁纯智告诉记者：“虽然疝气短期 内不会致命。但如得不到及时处理，可造成肠 坏死、肠瘘等并发症，甚至危及生命。” 在中国，每年疝气患者保守估算有300 万-500万例。2003年，美国2亿多人口的国 家，做了腹股沟疝手术近80万例，手术费用 血液连接你我 大爱充满人间 北京医院组织职工开展2016年志愿无偿献血公益活动 本次共有40个科室的 54名同志完成了献血，他 们是：李海、李伶（手术麻 醉科）、文玮（皮肤科）、 王婧（耳鼻喉科）、佟俊杰 （后勤管理处）、冯世领 （器材处）、姚佳艺（康复 医学科）、于永炜（肾脏内 科）、肖飞（老研所）、戴 维德（超声医学科）、易强 （保卫处）、樊瑾（检验 科）、许焱（肿瘤内科）、 潘洁（特需医疗部）、王 轶贺、任佳辉（动力基建 处）、周文博（医务处）、 杜忠礼（临检中心）、牟忠 卿（内分泌科）、房慧娟 （泌尿外科）、陈静、彭芳 （呼吸与危重症医学科）、 薛苗、刘岩（计划财务 处）、梁宵（口腔科）、郑 璞、张献文（急诊科）、王 志齐（神经外科）、李江涛 （血液内科）、庞路漫（中 医科）、范小恰（神经内 科）、唐普贤（外科ICU）、 张伟、崔金枝（妇产科）、 董继伟、刘新、杨静、李 璨、王秋予、吕琳（保健医 疗部）、陈岚（病理科）、 王志宏、陈福安、张菊（药 学部）、余涛、付申凌（普 通外科）、许谌（膳食中 心）、石磊（骨科）、赫芳 芳（消化内科）、马玉健 （心血管外科）、刘燕春 （门诊一层）、胡蕾（眼 科）、张颖（免疫内科）、 启明（心血管内科）。 图 耿京喜/文 党委办公室 每年的6月14日，被定为是世界献血者日。2016 年的主题为“血液连接你我”。多年来，北京医院一 直高度重视无偿献血工作， 6月12日，北京医院组织 职工开展了2016年志愿无偿献血公益活动。 一大早，已有多位职工前来等候。八点刚过，报 告厅里气氛已经相当热烈。期间，田家政副书记、王 洁总会计师、东城区献血办张波主任都亲临现场关怀 慰问志愿者，感谢他们的无私奉献，叮嘱他们注意休 息，调养身体。许多科处室领导和同事也来到现场慰 问和陪伴献血者。领导的慰问，同事的陪伴，让献血 者们备感温暖和鼓舞。 在本次无偿献血中，心血管内科、神经内科因工 作时间安排不开的原因，部分未能现场献血人员将参 加后续组织的本年度第二次集体献血，信息中心、工 会、二部管理处因正选及备选职工体检结果均未能达 到献血标准，也将重新组织职工参加后续的献血工 作。 感谢各科处室对北京医院2016年无偿献血工作的 大力支持，特别要感谢收到通知后第一时间上报名单 的手术麻醉科、皮肤科、耳鼻咽喉科、后勤管理处、 二部管理处、器材处、康复医学科、肾脏内科、老研 所。 编辑：贺 鹏 新闻热线：85138514 E-mail:[email protected] 医教研防 2016年7月8日 第七期 (总第185期) 2
