营养性缺铁性贫血

高举 MD, PhD, 儿科学教授四川大学华西第二医院儿童血液肿瘤科

Nutritional Iron de4iciency Anemia (IDA)

  铁的生物学功能和毒性(Biological functions & toxicity )  铁代谢基础( Essentials of iron metabolism)  缺铁性贫血(Iron de4iciency anemia, IDA)

  流行病学 (epidemiology)  病因 (etiology)  发病机制 (pathogenesis)  临床表现 (clinical presentations)  诊断 (diagnosis)  预防 (prevention)  治疗 (treatment)

内容介绍 (Major Items)

  铁是地壳中含量占第二位的金属元素，存在于所有生物体

的各种细胞中，为细胞增殖和生存所必需

  人体内总铁量很少(3-5克)，仅占成人体重的0.005％，为

人体一种重要的微量元素

  Geological Abundance and Biological Scarcity

生物学功能 (Biological functions)

  Hb生物合成 (Hb Biosynthesis)  DNA生物合成 (DNA

Biosynthesis)：为DNA合成限速酶核糖核酸还原酶(ribonucleotide reductase, RR)的辅因子。

  细胞呼吸和能量产生 (Cell Respiration & Energy Production)：三羧酸循环 (Kreb cycle)中1/3的酶以铁离子作为辅因子

  铁为一种“过渡元素/过渡金属”(transition metal)，通过Fenton 反应参与氧化应激反应(oxidative stress)，产生氧自由基(oxygen free radicals)，导致生物膜等生物大分子脂质过氧化和氧化应激损伤(oxidative stress damage)，与恶性肿瘤发生发展和免疫损伤密切相关

生物学功能 (Biological functions)

铁的毒性 (Toxicity)

铁:“双刃剑”(double-bladed Sword)

  人体必须精细调控铁稳态(iron homeostasis)

ü 保障细胞各种代谢对铁的需求

ü 防治铁过载 (iron overload) 所致氧化应激损伤

  但人体缺乏有效的 “铁排泄机制”

  人体铁稳态主要通过对肠粘膜细胞铁吸收水平的精细

调控实现的(Intestinal Mucosa Intelligence)

  铁缺乏症(iron de4iciency, ID)：是指人体总铁含量(total body iron, TBI)降低的状态

  缺铁性贫血(iron de4iciency anemia, IDA)为ID程度最为严重的阶段。ID ≠ IDA

铁代谢基础 (Essentials of iron metabolism)

  铁缺乏症为世界范围内最常见的微量营养素缺乏症(nutritional de4iciency)，而IDA为儿童期最常见贫血类型，是我国重点防治的儿童四大疾病之一

缺铁 Hb生物合成降低 贫血

人体总体含量 (total body iron, TBI)

年龄段 TBI (mg/kg) TBI (mg)

成年男性 50mg/kg 3500 mg (70kg)

成年女性 35mg/kg 1750 mg (50kg)

新生儿 70mg/kg 700 mg (10kg)

  铁为人体的必须的一种微量元素  婴幼儿和生育期女性（尤其是孕妇）为铁缺乏

症的高危人群

正常成年男性体内铁的分布(60Kg)

铁含量(mg) 占人体总铁百分比(%)

血红蛋白(Hb) 2000 67

储存铁 铁蛋白和含铁血黄素

1000 27

肌红蛋白 130 3.5

转铁蛋白 3 0.08

脆弱池铁 80 2.2

其它组织铁 8 0.08

  Hb为人体最大的铁池 (iron pool)  铁蛋白为人体主要储存铁形式，生理情况下占总铁含量

(TBI)的1/3，可被动员和利用，以备“不时之需”

人体铁代谢途径 (metabolic pathways of body iron)

人体铁代谢途径(metabolic pathways of iron metabolism)

  红细胞（Hb)为人体最大的铁池  衰老红细胞释放的铁在体内再

循环再利用

  肝脏中的储存铁可被动员和利

用，以备“不时之需”

  生理情况下，每日铁吸收量(1~2mg)与铁丢失量(1~2mg)

相当，铁稳态得以维持

每日铁最低摄入量和吸收量

吸收量(mg) 每日最低摄入量(mg)

婴儿 1 10

儿童 0.5 5

非妊娠生育期妇女 2 20

妊娠妇女 3 30

成年男性 1 10

绝经后妇女 1 10

铁摄取和肠道铁吸收(Iron Uptake & Absorption)

  食物中的铁 (dietary iron) –  血红素铁 (heme-iron)–  无机铁 (inorganic iron)

ü 高(正)铁：fe+++ (ferric)ü 亚铁： fe++ (ferrous)

  衰老红细胞释放的铁：每日约1%的循环RBC被破坏，释放出20~25mg 铁， 在体内不断被再循环和再利用

铁的来源 (Sources of iron)

  食物含铁量(饮食种类和组成：动物性或植物性)

  肠道内铁的种类(血红素铁或无机铁)

  机体铁状况：缺铁或铁负荷增多

  胃肠道局部情况：胃酸缺乏？VitC含量；HP感染

影响肠道铁吸收的因素

  仅占总体含量的0.1%

  是体内各铁池(iron pool)间铁转运最重要的转运工具

  为肝脏合成的β1球蛋白，MW 约80000kD，基因定位于3q

  正常血浆Tf浓度：2.5-3.0µg/L，半衰竭8天

  正常情况下血浆中Tf 仅1/3与铁结合，称为“血清铁”

  正常“血清铁” 浓度为：100~150 µg/L

  正常转铁蛋白饱和度：33%

铁的转运：转铁蛋白(Transferrin, Tf)

铁代谢小结 (Iron metabolism：a summary)

  铁为人体必需的微量元素   每日铁的吸收量很小(1mg)，仅占总铁含量的

1/3000 (成人)，更新率(turnover Rate)低

  Hb为人体最大铁池，在体内再循环再利用

  Tf为人体内铁池间铁转运的运载体，本质上为一

种生理性铁螯合剂(iron chelator)

  铁蛋白(ferritin)：是反映储存铁状况的良好指标

  铁缺乏症(iron de4iciency， ID)仍为世界范围内最常

见的营养素缺乏症，发展中国家情况尤为严重，是目

前发达国家唯一一种仍较常见的营养素缺乏症

  据WHO资料，全世界30%以上人口（超过20亿）存

在贫血，其中至少50%为缺铁性贫血（IDA)。世界范

围内，缺铁是导致贫血最常见的原因

  学龄前和学龄期贫血儿童高达6亿，至少50%为IDA

铁缺乏症的流行病学 (Epidemiology)

n  WHO根据贫血患病率(prevalence rate)判定不同国家和地区公共卫生问题(public health problem)的严重程度

Classi4ication of anemia as a problem of public health signi4icance

贫血患病率 (%) 公关卫生问题严重程度

≤4.9 No public health problem

5.0~19.9 Mild public health problem

20.0~39.9 Moderate public health problem

≥40.0 Severe public health problem

WHO data

Released in 2008

在192个国家（地区）中，150个国家的学龄前期儿童贫血患病率≥20%，存在中等或严重公共卫生问题

World Prevalence on Anemia 1993-2005(WHO, 2008)

World Prevalence on Anemia 1993-2005（WHO）

年龄段 贫血患病率 总患病人数

学龄前儿童(0-4.99yr.) 47.4% 2.93亿

学龄儿童 (5-14.99yr.) 25.4% 3.05亿

妊娠妇女 41.8% 0.56亿

非妊娠妇女(15-49.99yr. ) 30.2% 4.68亿

男性 (15-59.99yr. ) 12.7% 2.60亿

老年人（>60yr.） 23.9% 1.64亿

儿童（尤其是学龄前儿童）和生育期妇女（尤其是孕妇）是贫血（缺铁性贫血）的高危人群！

发展中国家和地区贫血患病率高，存在严重公关卫生问题

世界不同地区学龄前儿童、孕妇和非妊娠妇女贫血患病率

地区 学龄前儿童

(%)孕妇(%) 非妊娠妇女(%)

非洲 67.6 57.1 47.5

美洲 29.3 24.1 17.8

东南亚地区 65.5 48.2 45.7

欧洲 21.7 25.1 19.0

地中海东岸国家 46.7 44.2 32.4

西太平洋国家 23.1 30.7 21.5

全球平均水平 47.4 41.8 30.2

美国儿童铁缺乏症（ID）患病率

CDC. Iron De4iciency-United States, 1999-2000. Morbidity and Mortality Weekly Report. 2002;51(40):897-899.

美国儿童缺铁性贫血（IDA）患病率

CDC. Iron De4iciency-United States, 1999-2000. Morbidity and Mortality Weekly Report. 2002;51(40):897-899.

WHO对中国人群贫血患病率的估计

年龄段 贫血患病率（%） 公共健康问题严重程度

学龄前儿童 20.0 中等

孕妇 28.9 中等

非妊娠妇女 19.9 中等

资料来源：Chinese Center for Disease Control and Prevention. The prevalence of anemia in China, 2002, by age and gender. 2005.

  牵头单位：北京儿童医院和四川大学华西第二医院  国内规模最大的儿童铁缺乏症分层抽样流行病学调查  基本摸清了我国儿童ID流行病学现状，为有效防治提供了重要依据

中国儿童铁缺乏症流行病学调查组《中国7个月-7岁儿童铁缺铁症流行病学调查研究》

研究时间：2000年~2001年

研究方法：分层抽样调查研究

抽样范围：随机抽样全国15个省市自治区（26个市县）

研究对象和样本含量：7个月至7岁儿童9118名

年龄分组：婴儿组（7~12个月）；幼儿组（13~36个

月）；学龄前组（37个月~7岁）

中国儿童铁缺乏症流行病学调查协作组。中国7个月～7岁儿童铁缺乏症流行病学的调查研究。中华儿科杂志。2004;42(12):886-891.

中国7月至7岁儿童铁缺乏症流行病学

中国7月至7岁儿童铁缺乏症流行病学

中国7个月至7岁儿童儿童铁缺乏症总患病率为40.3%。IDA患病率7.8%。尽管已显著低于上世纪80年代水平（36.3%，1981年全国1月~7岁儿童贫血流行病学调查），仍明显高于欧美发达国家。 婴儿缺铁和IDA患病率仍分别高达44.7%和22.5%，婴儿是我国儿童铁缺乏症的高危人群和防治重点。各年龄段农村儿童IDA患病率均显著高于城市儿童，总患病率分别为12.3%和5.6%。婴儿、幼儿和学龄前儿童隐性缺铁患病率分别为44.7%、35.9%和26.5%。为目前我国儿童铁缺乏症最突出的问题，应早期识别及时干预，防止对儿童身心健康的不良影响。

WHO：消除IDA需要各国政府和国际社会通力合作

It is time to act！

执笔人高举

执笔人高举

铁缺乏症（ID）的发生一定表明存在

负铁平衡 (Negative Iron Balance)

病因和发病机制 (Etiology & Pathogenesis)

 铁摄入减少（absorption ↓） 铁丢失增多（loss ↑）

先天储铁不足：早产、双胎、胎胎输血等 摄入不足：食物含铁量少、喂养不当（纯母乳喂养）等 需求增多：婴幼儿和青春期儿童生长发育快；妊娠和哺乳期妇女，EPO治疗的患者 吸收障碍：胃肠疾病、吸收不良综合征等 丢失过多：胃肠道出血等

儿童缺铁的原因

饮食含铁量不足 肠道铁吸收障碍 ü  胃酸缺乏ü  胃大部切除ü  肠道疾病ü  异食癖（pica）

缺丢失增多

月经增多消化道出血反复献血多次妊娠而充分补铁

  慢性血管内溶血所致血红蛋白尿

  遗传性毛细血管扩张症   特发性肺含铁血黄素沉着症   各种出血性疾病   药物：Aspirin，NSAIDs等

铁摄入减少

总体铁量量 (70Kg男性)

3.5g

总体铁量量 10Kg婴⼉儿

0.5g

  婴幼儿先天储铁不足，

每日更新率高（1/500）

  生长发育快，铁需求高

  饮食含铁量相对低，尤

其是单纯母乳喂养时

  易于累患胃肠道疾病，

影响肠道铁吸收

婴幼儿为IDA的高危人群

铁吸收 1mg/d

铁丢失 1mg/d

铁吸收 1mg/d

铁丢失 1mg/d

 铁缺乏症的发生是一个渐进的、有序的和连续的过程，分为三个阶段：

–  （储存）铁减少期（Iron Depletion，ID）–  红细胞生成缺铁期或缺铁性红细胞生成（Iron

De4iciency Erythropoiesis，IDE）

–  缺铁性贫血期（Iron De4iciency Anemia，IDA）

铁缺乏症的发展和演进

铁缺乏症的发生发展 (Development of Iron De4iciency)

ID: depletion of iron storesIDE: iron-de4icient erythropoiesisIDA: iron-de4iciency anemia

Normal ID IDE IDA

IDA：↓Iron ↓ Heme Hb ↓ MCHC ↓ Hypochromia

核浆发育不同步（nucleocytoplasmal dissynchronization) Microcytosis

IDA→RBC缺铁→Hb合成减少→达到目标Hb浓度所需时间长→单位时间内细胞分裂次数相对正常→子代细胞体积小(microcytosis)

小细胞低色素-发生机制

Hb降低程度比RBC数目减少更为显著

  贫血的一般症状和体征

  缺铁所致症状和体征ü  Nail 4lattening and koilonychia (concave nails)

ü  Sore tongue and papillary atrophy (glossitis) and

angular stomatitis

ü  Dysphagia and gastritis

  基础疾病相关临床表现

临床表现 (Clinical Manifestations)

 高峰发病年龄：6月-2岁  起病：缓慢  贫血的一般表现  髓外造血表现  消化系统表现  心血管系统表现  神经系统表现  免疫系统表现

  明确有无贫血及贫血程度 –  病史采集 –  体格检查 –  Hb测定

  RBC形态学检查，明确是为小细胞低色素贫血 –  典型RBC形态：小细胞低色素性 (Microcytosis and Hypochromia)(MCV↓，MCHC ↓)

诊断 (Diagnosis)

小细胞低色素贫血分类

铁代谢障碍性疾病：IDA，ACD等

卟啉和血红素合成障碍

–  获得性：铅中毒 –  遗传性：性联遗传或常染色体隐性遗传

珠蛋白生成障碍

–  数量：地中海贫血

–  质量：血红蛋白病

IDA只是⼩小细胞低⾊色素贫⾎血常⻅见类型，应注意与其他原因所致⼩小细胞低⾊色素贫⾎血鉴别

  铁代谢指标的检测，确定是否为IDA

  血清铁（Serum Iron, SI）   总铁结合力（Total Iron

Binding Capacity, TIBC）   转铁蛋白饱和度（Transferrin

Saturation, TS）

  RBC游离原卟啉（Free Erythrocyte Protoporphyrin, FEP）  骨髓可染铁(BM Stainable Iron)  血清铁蛋白（Serum Ferritin, SF）

反映（储存）铁减少期（ID）的铁代谢指标

  骨髓可染色铁(BM Stainable Iron) ：显著减少或消失，为铁缺乏症早期表现，是反映存储铁水平的敏感和特异指标

  仍是诊断铁缺乏症的“金标准”，但为侵入性检查  如骨髓可染色铁正常甚至增加，高度提示诊断错误

  血清铁蛋白(Serum Ferritin, SF) ü  与存储铁水平具有良好相关关系，是反映存储铁水平的

常用指标（1µg/LSF对应于8-10mg存储铁）ü  SF

  细胞内游离原卟啉（free erythrocyte protoporphyrin,

FEP）升高：表明血红素生物合成障碍，为IDE期敏感但

非特异性指标（铅中毒、铁粒幼细胞贫血时也升高）

  反映存储铁减少的指标进一步降低

  血清铁（SI）和转铁蛋白饱和度（TS）降低或正常

反映红细胞生成缺铁期（IDE）的铁代谢指标

  存储铁水平进一步降低：骨髓可染色铁↓↓或消失；血清铁蛋白↓↓；细胞内游离原卟啉水平进一步升高（ FEP ↑↑）

  血清铁（serum iron，SI）350 µg/L   转铁蛋白饱和度（TS）

铁缺乏症不同阶段铁代谢的比较

ID IDE IDA

骨髓可染色铁 降低 降低 降低

血清铁蛋白 降低 降低 降低

血清铁（SI） 正常 降低 降低

转铁蛋白饱和度（TS） 正常 降低 降低

总铁结合力（TIBC） 正常 升高 升高

红细胞游离原卟啉（FEP） 正常 升高 升高

贫血（Hb水平） 无 无 有

小细胞（Microcytosis） 无 无 有

低色素（Hypochromia） 无 无 有

  积极搜寻缺铁的原因或导致缺铁的基础疾病

ü  先天储铁不足：早产、双胎、多胎等。 ü  喂养不当（单纯母乳喂养等），摄入不足。

ü  生长发育快，需求增多。

ü  铁丢失过多：长期慢性失血等。

ü  肠道铁吸收不良：肠道疾病等

  诊断性治疗（diagnostic therapy） –  当临床高度怀疑IDA，但难以确诊时可给予诊断性治疗 –  口服铁剂

ü 有效者， 3~4天网织红开始上升，7~0天达高峰，2~3周后降至正常。

ü  铁剂治疗2~4后Hb才开始升高

如诊断性铁替代治疗未获预期结果或无效，应考虑

执笔⼈人：⾼高举

Pediatrics; 2010;126:1040-1050.

⼉儿童缺铁和缺铁性贫⾎血诊断标准

  小细胞低色素性贫血（MCV

小细胞低色素贫血的分类

铁代谢障碍性疾病：IDA和慢性病贫血（ACD）等

卟啉和血红素合成障碍

–  获得性：铅中毒 –  遗传性：性联遗传或常染色体隐性遗传

珠蛋白结构或合成障碍

–  数量：地中海贫血 –  质量：血红蛋白病

鉴别诊断 ( Differential Diagnosis)

注重孕期保健，改善孕妇铁状况，及时诊断和治疗孕期

（缺铁性）贫血 ü  孕妇为胎儿先天铁储备的唯一来源。铁从孕母逆浓度梯度跨胎

盘转运至胎儿，孕晚期母胎铁转运量可达4mg/天。

ü  四川大学华西第二医院廖清奎等系列研究表明，妊娠中晚期中

重度IDA可下调胎盘转铁蛋白受体（TfR）表达水平，最终影响

母胎铁转运，并据此提出了母胎铁转运的“有限无私理论”。

预防 ( Prevention)

u  美国疾病预防促进会(USPSTF)推荐：即使对无贫血症状的孕妇也应常规进行IDA筛查(http://www.guideline.gov/)

2000年中国孕妇、育龄妇女铁缺乏症患病率调查结果表明，孕妇铁减少和IDA患病率分别为42.6%和19.1%。孕晚期患病率分别高达51.6%和33.8%* 国外研究表明，孕母孕早期IDA增加早产和低出生体重儿发生风险，进而影响胎儿先天铁储备

*中国儿童、孕妇、育龄妇女铁缺乏症流行病学调查协作组。2000年中国孕妇、育龄妇女铁缺乏症患病率调查。中华血液学杂志。2004:25(11):653-657.

u  妊娠期孕母铁缺乏是婴幼儿铁缺乏重要危险因素 u  预防和治疗妊娠期孕母铁缺乏症是预防婴幼儿铁缺乏症

的关键环节，同时降低早产和低出生体重儿发生率，减少围产期死亡率

常规筛查，定期检测Hb，必要时铁代谢指标检测

注重食物均衡和营养，摄入富铁食物

同时补充叶酸和其他维生素和矿物质

孕期对铁的需求量高，从食物中摄入的铁很难满足对铁的

要求。因此孕期应常规补铁

避免青春期怀孕和多次妊娠，增加妊娠间隔时间均有利于

降低妇女缺铁性贫血发生率

及时诊治孕期贫血。纠正后仍需常规预防性补铁

预防措施

n  分娩时延迟结扎脐带，增加新生儿血量和先天铁存储 ü  延迟结扎脐带3分钟，可增加新生儿血量20-30ml/kg。

ü  脐带拨动停止后或胎盘娩出后才结扎脐带的婴儿，生后24小时和3

个月时的Hb浓度和血清铁蛋白水平均显著高于胎儿娩出后立即结扎

脐带的婴儿，是改善婴幼儿铁状况一种安全有效措施

n  充分认识儿童铁缺乏症的高危人群和危险因素，对缺铁高危婴幼儿定期常规Hb筛查，早期诊断，及时干预 ü  婴幼儿和青春期儿童是铁缺乏症发生的高危人群。

ü  早产和低出生体重是铁缺乏症的重要危险因素。

n  高度重视婴幼儿合理喂养，注重铁营养和膳食平衡 ü  大力提倡母乳喂养至少4-6个月

ü  人工喂养或混合喂养者，推荐采用铁强化配方乳；1岁以内婴

儿应尽量避免单纯牛乳喂养

ü  强调及时、渐进合理地添加铁强化辅食，补充多种维生素，注

重膳食营养和均衡

ü  对缺铁高危儿童给予口服铁剂

ü  定期监测儿童生长发育状况，预防和及时治疗胃肠道等疾病，

避免对肠道铁吸收的不良影响

明确病因、纠正缺铁和贫血

  一般治疗措施

  对因治疗：消除病因，治疗基础疾病

  补充铁剂：纠正缺铁

  输血治疗：严格掌握适应症；成分输血

治疗 ( Treatment )

n  强调在缺铁早期阶段（铁减少期）明确诊断，及时干预，

避免缺铁对儿童身心健康的不良影响

n  综合分析病史资料、积极搜寻和消除缺铁原因

n  消除缺铁病因，纠正导致IDA的基础疾病

n  注重综合性治疗措施，掌握铁剂治疗原则和注意事项

原则上口服二价铁剂（ferrous iron），利于肠道铁吸收

按元素铁（elemental iron）计算每日补铁剂量(4-6mg/kg)

每日补铁总量分次于两餐间服用，单次剂量1-1.5mg/kg，降

低胃肠道不良反应

避免与牛奶、茶、咖啡等同时服用；但可同时服用VitC或橙

汁，促进肠道铁吸收

补铁疗程：贫血纠正后应继续补足储存铁（repletion），一

般在Hb恢复正常后继续补铁6~8周

铁剂选择和治疗原则

铁剂治疗后应出现预期的治疗反应：

ü  补铁12-24小时，临床症状好转。

ü  补铁7-10天，网织红细胞计数达高峰。

ü  补铁2周后Hb开始上升，4周后Hb应上升≥ 20g/L

原则上治疗前应进行血常规检查（包括网织红细胞计数），

作为评估治疗反应的基线检查(baseline test)

铁剂治疗的预期治疗反应

Lopez A, et al. Iron De4iciency anemia. Lancet. 2015. pii: S0140-6736

  IDA：儿童最常见贫血类型，影响儿童生长发育、智力、

运动和免疫功能

  铁缺乏症的发生提示机体存在负铁平衡

ü  铁的吸收减少；铁的丢失增多；兼而有之

  铁缺乏症的发生：渐进的、有序的和连续的过程

  铁缺乏症不同阶段铁代谢指标的改变具有不同的特点

  IDA治疗的关键：消除缺铁原因或基础疾病；铁替代治疗

小结 ( Summary )

http://www.ironcurriculum.esh.org/Activity/index

Useful Websites and References

•  http://sickle.bwh.harvard.edu/menu_iron.html

http://www.ironoverload-cme.com/main_high.html

http://www.bioiron.org/default.aspx

http://www.irondisorders.org/Disorders/about.asp

http://content.nejm.org/cgi/content/full/341/26/1986

Irvin JJ and Kirchner JT. Anemia in children. Am Fam Physician. 2001;64(8):1379－1386. Understanding anemia, by Ed Uthman, MD, http://web2.airmail.net/uthman/unanemia/unanemia_ch1.html Blood cells and the CBC. http://web2.airmail.net/uthman/blood_cells.html Anemia: pathological consequences, classification and clinical investigation. http://web2.airmail.net/uthman/anemia/anemia.html http://www.hematologyatlas.com/principalpage.htm http://www.mcl.tulane.edu/classware/pathology/Krause/Krause.html http://www.bloodline.net/link_web_resources

⾼高举 四川⼤大学华⻄西第⼆二 医院⼉儿童⾎血液肿瘤科 医学博⼠士；⼉儿科学教授 电话：028-85501723(O); Email: gaoju651220@126.com