Embolické příhody v těhotenství

Doc. MUDr. Antonín Pařízek, CSc. Doc. MUDr. Jarmila Drábková, CSc.*

MUDr. Vratislav Krejčí

Gynekologicko-porodnická klinika 1. lékařské fakulty Univerzity Karlovy a Všeobecné fakultní nemocnice v

Praze *OCHRIP, Fakultní nemocnice Motol, Praha

Embolické příhody v těhotenství

• trombembolické příhody• vzduchová embolie• embolie plodovou vodou

Embolie plodovou vodouAmniotic Fluid Embolism (AFE)

Ricardo Meyer (Brazilie) 1926

• náhlá příhoda• nepředvídatelná

• prevence katastrofy není známa

Pouze klinická diagnóza

4 faktory

• náhlá hypotenze a/nebo srdeční selhání• akutní hypoxie• nevysvětlitelná koagulopatie/závažené

peripartální krvácení• těhotenství, během porodu (spontánní/operační)

nebo v časném šestinedělí

Moor J. Amniotic fluid embolism. Crit Care Med. 2005 Oct, 33 (10 Sppl): S279-85.

Embolie plodovou vodou

Embolie plodovou vodou

Clarke SLUSA Amniotic Fluid Embolism Register

Tuffnell DJ The United Kingdom Amniotic Fluid Embolism

Register

Embolie plodovou vodou

• vzácná porodnická příhoda (1: 8.000 - 80.000 těhotenství)

• přesná incidence neznámá (chybí případy, které neskočily smrtí)

Biron-Andreani C. at all. Amniotic fluid embolism with haemostasis complikations: primary

fibrigenolysis or disseminated intravascular coagulation? Pathophysiol Haemost Thromb.

2003, May – Jun, 33(3):170-1.

Embolie plodovou vodouUK• 5,1 →3,7/ 1.000 000 těhotných• 5. nejčastější příčina úmrtí těhotných

Francie• 13% mrtvých těhotných umírá na AFE• 3. nejčastější příčina úmrtí těhotných

Singapore• 30% mrtvých těhotných umírá na AFE• nejčastější příčina úmrtí těhotných

Tuffnell DJ. Amniotic fluid embolism. Curr Opin Obstet Gynecol. 2003 Apr.

15(2):119-22.

Embolie plodovou vodou

• 86% mateřská mortalita (z toho 36% během 2 hodin)

• 26% přeživších žen (neuropsychické následky)Bannister M. Amniotic fluid embolism. Can J Anaesth 2000, 47:381

• 26% mateřská mortalita

Biron-Andreani C. at all. Amniotic fluid embolism with haemostasis complikations: primary

fibrigenolysis or disseminated intravascular coagulation? Pathophysiol Haemost Thromb.

2003, May – Jun, 33(3):170-1.

Embolie plodovou vodou

Fetální mortalita a morbidita

Registr USA79% přežije50% neurologické abnormality

Registr UK78% přežije29% hypoxicko-ischemická encefalopatie

Embolie plodovou vodou Reakce je dvoufázová

1. fáze• spazmus plicních cév a hypoxie matky• porucha plicní ventilace/perfúze

• hypotenze po cca 30 min.

2. fáze• selhávání levého srdce• plicní edém

Diferenciální diagnóza• plicní embolie• vzduchová embolie• aspirace žaludečního obsahu• eklampsie• toxicita použitých anestetik• centrální mozková příhoda• hemoragie (ruptura uteru, inverze uteru, abrupce

placenty) • anafylaktická reakce• peripartální kardiomyopatie• ischemická choroba srdeční• septický šok• spinální anestezie• transfůzní reakce

Rizikové faktory

• nadměrná děložní činnost• intrauterinní manipulace (amniocentéza, UPT v I.

trimestru)• trauma• multiparita • pokročilý termín těhotenství• mužské pohlaví plodu• velký plod, mrtvý plod, mekónium v plodové vodě• operační porod (císařský řez, forceps/vakuum)• starší ženy …..přesto APE i ženy bez rizika

O'Shea A, Eappen S.. Amniotic fluid embolism. Int Anesthesiol Clin. 2007 Winter;45(1):17-28. Review.

Embolie plodovou vodou

Embolie plodovou vodou

Patofyziologie

• multifaktoriální proces• krysy, králíci, kozy … autologní/heterolognní plodová voda chudé znalosti

Průnik plodové vody do mateřského oběhu

• endocervikální venózní systém• trauma děložní stěny• děložní stěna po úponem placenty

Mechanické látky• fetální skvamózní epitelie, lanugo, vlasy, mázek,

mekóniumSolubilní látky • prostaglandiny, komplement aktivátory,

imunologické faktory (více chlapci, alergičky)

Embolie plodovou vodou

Embolie plodovou vodou

Podobnost

• septický šok (chybí teplota)

• anafylaktický šok (chybí kožní projevy)

41% rodiček s AFE registru trpí alergií nebo atopií

Incidence and risk factors of amniotic fluid embolisms: a population-based study on 3 million births in the United States. Am J Obstet Gynecol. 2008 Feb 21

Embolie plodovou vodou

Anafylaktoidní těhotenský syndrom

Bradykinin• aktivován produkty amnia• podíl na tvorbě symptomů AFE

Robbillard at all.The syndrom of amniotic fluid embolism: a potential contribution

of bradykinin. Am J Obstet Gynecol, 2005, Oct., 1993(4): 1508-12

Embolie plodovou vodou

Diagnostika….obtížná u přeživšíchNeexistuje laboratorní marker…..

• antimucin monoklonální TKH-2 protilátky (sérum/plíce matky)• protilátky plodu proti séru matky• Zn-koproporfyrin z mekónia (sérum matky)

Embolie plodovou vodou

DiagnózaEKG• tachykardie• pravostranné selhávání• ST-T změny

Pulzní oxymetr• náhlý pokles saturace hypotenzekardiovaskulární kolaps +

respirační distres a/nebo DIC

Vylučovací metoda

• plicní embolie• vzduchová embolie• aspirace žaludečního obsahu• eklampsie• toxicita použitých anestetik• centrální mozková příhoda• hemoragie (ruptura uteru, inverze uteru,

abrupce placenty) • anafylaktická reakce• peripartální kardiomyopatie• ischemická choroba srdeční• septický šok• spinální anestezie• transfůzní reakce

Embolie plodovou vodou

Sérová tryptáza(produkt degranulace mastocytů typicky u anafylaktické

reakce)

Norma < 10 ng/ml

Chybí:• jednoduchý• neinvazivní • citlivý test pro včasnou diagnostiku

Zatím průkaz amniálního materiálu• v centrální venózní krvi matky • v bronchiálním sekretu

Gamerre L. at all Amniotic fluid embolism. Ann Fr Anesth Reanim. 2006 Jun, 25(6), 633-7.

Embolie plodovou vodou

Císařský řez v celkové anestezii

Kardiopulmonální selhání

alergická léková alergieversus

anafylaktická reakce AFE

Harboe T.L. at all Cardiopulmonary distress durring obstetrical anaesthesia. Acta Anaesthesiol

Scand.2006, March, 50 (3), 342-30

Embolie plodovou vodou

LéčbaMezioborová spolupráce

• ukončit těhotenství porod• kauzální léčba ani profylaxe nejsou známy• resuscitace - symptomatická léčba

• statim koagulační vyšetření – očekáváme DIC

• statim deleukotizovaná Ery-masa• centrální žilní katétr/a.pulmonalis

Embolie plodovou vodou

LéčbaMezioborová spolupráce

• resuscitace - symptomatická léčba - ITO UPV+PEEP+oxygenace !!!! - podpora selhávajícího myokardu - korekce koagulopatie• pátrání/vyloučení jiných příčin kolapsu

Embolie plodovou vodou

Hypotenze vazopresory

Transtorakální/transesofageální echokardiograf zlepšení funkce levého srdce

DIC FFP, fibrinogen a/nebo plazm. faktory- rec.fakt. VIIa- kryoprecipitát obsahuje fibronektin ochrana RES- kortikoidy, vysoké dávky ???

Uterinní krvácení – běžná postup…ligace/embolizaceaa.uterinae…hysterectomie

Embolie plodovou vodou

Embolie plodovou vodou

Anesteziologické aspekty

• pentoxifylin 300mg nebo NO• nootropika – piracetam 12g/12 hod.• eliminace „toxinů“ ECMO hemofiltrace nebo

plazmatická výměna

Srdeční zástava matky přežití nepravděpodobné

Děkuji za pozornost