1, A Právní zabezpečení ženy v těhotenství a mateřství

Kvadruplety jsou vytvořeny podle studijních materiálů J. Beneše, L. Mikšíka, elearningu a knihy gynekologie a porodnictví / Martius´2005 /

1, A Právní zabezpečení ženy v těhotenství a mateřství

Postup lege artis

- zákon o péči a zdraví lidu č.20/1966 Sb. praví - „zdravotní péči poskytují zdravotnická zařízení v souladu se současnými dostupnými poznatky lékařské vědy.“

- za současné poznatky se považují různá doporučení České gynekologické a porodnické společnosti, články, učebnice atp.

- pokud se pak něco stane, soud rozhoduje na podkladě znaleckého posudku

- postup lege artis je často alternativní, existuje vedle sebe třeba více postupů...

- výjimky z postupu lege artis

- pacientka odmítá postup lege artis - lékař pacientku co nejdůkladněji poučí, sepíše negativní reverz

- u pacienta, který v době zásahu není ve stavu, kdy může dát souhlas, musíme přihlížet k přáním, která vyslovil dříve

- např. u Svědků Jehovových transfúze krve

- pokud je to ale z vitální indikace musíme toto dřívější přání mít notářsky ověřené

- krajní nouze (ultimum refugium) - neodkladná pomoc v situaci, která postup lege artis neumožňuje, nebezpečí musí být

bezprostřední, následek zákroku nesmí být závažnější než ten, co hrozil

Informovaný souhlas

- jakýkoli lékařský zásah nemůže být proveden bez informování osoby a bez jejího souhlasu

- právně není určeno, jak má být souhlas proveden, u komplikovanějších zákroků má být souhlas potvrzen písemně (pozitivní reverz)

- u banálních postačí souhlas ústní nebo i souhlas vyjádřený chováním (pacientka si na výzvu, že provedeme gynekologické vyšetření, sundá kalhotky a lehne si na gynekologický stůl...)

- pacientka může již pronesený souhlas kdykoli odvolat

- bez souhlasu provádíme výkon -

- pokud je pacientka nezpůsobilá dát souhlas (nezletilost, duševní porucha), pak je zapotřebí souhlas zákonného zástupce

- pokud není možné získat souhlas, provádíme neodkladně zákroky zachraňující život

Negativní reverz

- pokud žena odmítá danou léčbu

- sepisuje se individuálně

- musí obsahovat - proč jsme tu léčbu doporučovali, jaké následky může mít, když se neprovede (musíme je slovně vyjmenovat)

- dobré je doplnit, že žena poučení rozuměla a měla možnost pokládat doplňující otázky

- pokud žena odmítá léčbu a odmítá i podpis reverzu, reverz se sepíše a podepíše ho lékař a svědek

Pracovní neschopnost

- těhotenství jako takové není důvod k pracovní neschopnosti

- důvodem k prac. neschopnosti je v následujících případech

- rizikové těhotenství - výkon zaměstnání ohrožuje ženu i plod (jak fyzicky tak psychicky)

- patologické těhotenství - mj. hrozící potrat, dvojčata, patologické polohy plodu

- zhoršení neporodnické chronické choroby

- specifické porodnické aspekty

- pracovní neschopnost těhotné končí 6 týdnů před termínem porodu, kdy žena nastupuje mateřskou dovolenou

- pokud žena nemá nárok na peněžitou pomoc v mateřství, lékař vystaví prac. neschopnost 6 týdnů před a 6 týdnů po porodu

Peněžitá pomoc v mateřství

- kdo má nárok

- zaměstnankyně

- účast ženy na nemocenském pojištění nebo trvání ochranné lhůty

- získání aspoň 270 kalendářních dnů účasti na nemocenském pojištění v posledních dvou letech před porodem

- porod

- nevykonávání práce v tom zaměstnání, z něhož byla peněžitá pomoc v mateřství přiznána

- OSVČ (mimo podmínek stanovených pro zaměstnankyně)

- zaplacení pojistného na nemocenské pojištění

- osobně nevykonávat samostatnou výdělečnou činnost

- získat též aspoň 180 dnů účasti na nemocenském pojištěni osob samostatně výdělečně činných v období jednoho

roku před porodem

Výpočet dávek nemocenského pojištění (platí obecně pro všechny dávka - tedy i pro nemocenské...)

Denní vyměřovací základ

- zaměstnanci - započitatelný příjem zúčtovaný zaměstnanci v rozhodném období, kterým je zpravidla 12 kalendářních měsíců

bezprostředně předcházejících kalendářnímu měsíci, ve kterém došlo ke vzniku pracovní neschopnosti, potřeby

ošetřování člena rodiny či nástupu na mateřskou dovolenou, se dělí počtem kalendářních dnů připadajících na

rozhodné období. Do tohoto počtu dnů se však některé dny nezahrnují, aby neodůvodněně nedocházelo k rozmělnění

výše denního vyměřovacího základu (např. dny poskytování nemocenského).

- OSVČ - osob samostatně výdělečně činných se denní vyměřovací základ zjišťuje obdobným způsobem s tím, že rozhodným

obdobím je zpravidla kalendářní rok předcházející roku, v němž vznikla pracovní neschopnost či v němž žena

nastupuje mateřskou dovolenou, a započitatelným příjmem se rozumí úhrn měsíčních vyměřovacích základů pro

stanovení záloh na pojistné na důchodové pojištění.

Redukční hranice

- pro redukci jsou stanoveny od 1. 1. 2002 do 31. 12. 2005 dvě hranice: 480 Kč a 690 Kč. Vypočtený denní vyměřovací základ

podléhá redukci v případě, že jeho výše přesáhne stanovenou hranici:

- pro nemocenské a podporu při ošetřování člena rodiny za dobu prvních 14 dnů nároku na dávku se

z částky do 480 Kč započítává jen 90 % a až od 15. dne se tato částka započítává plně

- z částky nad první redukční hranici do druhé redukční hranice se započítává jen 60 %

- k částce nad druhou redukční hranicí se nepřihlíží

Procentní sazba

- dávky nemocenského pojištění se vypočítávají z denního vyměřovacího základu příslušnou procentní sazbou:

- u peněžité pomoci v mateřství 69 %

- u podpory při ošetřování člena rodiny 69 %

- u nemocenského 25 % za první tři kalendářní dny pracovní neschopnosti nebo karantény, dále 69 %

Doba poskytování dávek

- dávky nemocenského pojištění se poskytují za kalendářní dny.

- nemocenské se poskytuje nejdéle 1 rok od počátku pracovní neschopnosti, ne však déle než do skončení pracovní neschopnosti

nebo do uznání plné nebo částečné invalidity.

- pro starobní důchodce a poživatele plného invalidního důchodu při pracovní neschopnosti z důvodu nemoci či ne-pracovního

úrazu činí podpůrci doba 84 kalendářních dnů v kalendářním roce nebo při téže pracovní neschopnosti.

- podpora při ošetřování člena rodiny se poskytuje nejvýše po dobu prvních 9 kalendářních dnů, popř. nejvýše 16 kalendářních

dnů zaměstnanci, který má v péči dítě do skončení povinné školní docházky a je jinak osamělý.

- peněžitá pomoc v mateřství se poskytuje maximálně 28 týdnů, popř. 37 týdnů v případě žen, které porodily více dětí současně

a starají se aspoň o dvě z nich, anebo se jedná o ženy svobodné, ovdovělé, rozvedené nebo z jiných závažných důvodů

osamělé, které nežijí s druhem.

- peněžitá pomoc v mateřství (peněžitá pomoc) se poskytuje maximálně po dobu 22 týdnů, popř. 31 týdnů, nejdéle však do 8

měsíců věku dítěte, při převzetí dítěte do trvalé péče na základě rozhodnutí příslušného orgánu nebo jehož matka

zemřela a při převzetí dítěte do péče manželem ženy, která nesmí nebo nemůže ze zdravotních důvodů o dítě pečovat

a sama nepobírá peněžitou pomoc v mateřství.

- vyrovnávací příspěvek v těhotenství a mateřství se poskytuje nejdéle do nástupu ženy na mateřskou dovolenou a po ukončení

mateřské dovolené nejdéle do konce devátého měsíce po porodu.

Mateřská a rodičovská dovolená

- v souvislosti s porodem a péčí o dítě náleží zaměstnankyni mateřská dovolená po dobu 28 týdnů (37 pokud měla dvoj a vícečata, nebo pokud je sama)

- pokud žena začne mateřskou dovolenou 6 týdnů před termínem a porodí dříve - platí se jí stále 28 týdnů po porodu

- pokud vyčerpala méně než 6 týdnů před porodem z jiného důvodu, náleží jí jen 22 týdnů

- při porodu mrtvého plodu je mateřská dovolená 14 dní

- zemře-li dítě během mateřské dovolené, trvá ta ještě 2 týdny po úmrtí

- rodičovskou dovolenou je zaměstnavatel povinen poskytnout matce nebo otci, pokud o to požádají, až do věku 3 let dítěte

B Choroby kardiovaskulárního systému a těhotenství

Kardiovaskulární onemocnění

- těhotenství je nápor na kardiovaskulární systém, zdravá žena to zvládne bez problémů, ale může se přitom projevit i spousta latentních chorob

- kritický je z tohoto hlediska hlavně 3. trimestr a období porodu

- nejvýznamnější změny - vzestup cirkulujícího objemu krve (vrcholí 32. týden) - a to až o 1,5-2l

- zvýšení srdečního výdeje . stoupá frekvence a tepový V,

- srdeční výdej stoupá o 50% (pokud myokard nemá fční rezervy může docházet k selhávání)

- TK často klesá, v 2. trimestru dosahuje průměrně 105/60

- během porodu - úzkost, bolest, hyperventilace, děložní kontrakce - to vše ovlivňuje cirkulaci

- během kontrakcí dělohy stoupá srdeční výdej až o 50%

- po porodu - zvýší se značně žilní návrat - dekomresí DDŽ, autotransfúzí z kontrahované dělohy

- některé symptomy srdečního onemocnění se ale vyskytují v graviditě normálně (snížená tolerance zátěže, zvýšená únavnost, presynkopální stavy, tachykardie, otoky DK...) ale i tak je třeba jim věnovat pozornost

- klasifikace KV onemocnění - NYHA

- u prvních dvou stupňů není z porodnického hlediska námitek k otěhotnění

VSV

- defekt síňového septa - těhotenství obvykle probíhá nenarušeně, vzácné jsou paradoxní embolizace

- defekt komorového septa - pokud není plicní hypertenze, tak je taky těhotenství relativně OK

- je doporučena ATB profylaxe endokarditidy

- koarktace aorty - vada by měla být před těhotenstvím operována, těhotenství při přítomnosti vady se nedoporučuje (riziko ruputry, disekce)

- terapie hypertenze v prekoarktační oblasti by mohla ohrozit prefúzi postkoarktační oblasti...

- bikuspidální aortální chlopeň - může u mladých dělat hemodynamicky významnou stenózu, která může být asymptomatická, ale během těhotenství se projeví...

- je doporučena operace chlopně s odstupem před koncepcí / 6 – 8 měs./, pokud se objeví na počátku těhotenství, doporučujeme ženě ukončení

těhotenství, operaci a poté plánovat další...

- pokud těhotenství pokračuje, je vysoce rizikové

- operace v mimotělním oběhu je vysoce riziková pro plod (50% úmrtnost)

- Fallotova tetralogie - u operovaných OK, u neoperovaných je to vzácné...

- Marfanův sy - v těhotenství stoupá riziko disekce aorty (hlavně v 3. trimestru)

- podáváme betablokátory

Získané srdeční vady

- mitrální stenóza - často se poprvé projeví právě v graviditě

- v případě náhle vzniklé dušnosti, SV arytmie - indikujeme vždy echo!

- léčba - malé dávky diuretik, beta-blokátory

- balónková valvuloplastika (je tam radiační zátěž z rtg - posouváme ji nejlépe do 3. tr.)

- porod zajistíme ATB a antikoagulantii

- aortální stenóza - obdobná situace jako u bikuspidální. chlopně

- mitrální regurgitace - obvykle se těhotenstvím stav nijak nehorší

- náhrady chlopní - v těhotenství se urychluje degenerace biologických chlopní (hlavně mitrálních)

-u mechanisckých je vysoké riziko trombózy, hlavně ve 2. trimestru, řada autorů doporučuje v tomto období i přes rizika podávat

rfarin, ve 3. tr. přejít zas na hepariny

Kardiomyopatie

- hypertrofická - obvykle dobrá tolerance gravidity

- neexistuje důkaz, že by gravidita zvyšovala riziko náhlé smrti

- těhotenská KMP - specifický typ dilatační KMP, je to vzácné (1:15000)

- projeví se srdečním selháním v peripartálním období

- zrádnost spočívá v tom, že postihuje předtím zcela asymptomatické ženy

ICHS

- u mladých těhotných se vyskytuje vzácně (u žen stoupá incidence až po menopauze)

- vzácně se může u žen (obvykle nad 33 let) vyskytnout AIM

C Ovariální cysty – příznaky, rozdělení a management

- protože je ovárium dost obtížně dostupné vyšetření, musíme na cysty myslet při dif.dg. ovariálních tumorů

Folikulární cysta

- nejčastější, je to vlastně folikul, který nepraskl a dál roste a množí se v něm tekutina - dosáhne 5-15cm i více

- objevují se v generačním období, buď solitární nebo mnohočetné

- jsou vyplněny žlutou tekutinou s vysokým obsahem estrogenů

- etio - patrně následek hyperstimulace FSH

- cystu provází amenorea, po prasknutí se dostaví opožděné menses

- proto při zvětšení ovária přešetřujeme pacientku i po mensruaci - pokud zvětšení přetrvává, doporučujeme operaci

Cysta žlutého tělíska

- bývá menší, je zpravidla prokrvácená

- vzniká po resorpci většího hematomu, který se vytvořil ve fázi vaskularizace tělíska

- stěna je až 3mm silná, vystýlají ji bb. obsahující lutein

- perzistující sekrece - protrahované krvácení, jindy způsobí amenoreu

- může produkovat progesteron - poruchy cyklu

- při prasknutí - akutní stav nitrobřišního krvácení (jako mimoděložní gr.)

Luteinní cysty (těhotenské luteomy)

- vznikají hyperstimulací ovária choriovými gonadotropiny i při normálním těhotenství (častěji při mola hydatidosa a choriokarcinomu)

- obě ovária jsou zvětšená s cystami i několik cm v průměru, obsahují hnědou tekutinu

- stěna - ovariální stroma, výstelka - thekoluteinové bb.

- po ukončení těhotenství nebo odstranění moly či karcinomu - pomalu ustupují (6 i více měsíců)

- rostou hodně rychle, právě ony upozorňují obvykle na choroby trofoblastu

Endometroidní cysty

- endometriosis genitalis externa - na vaječníku, vejcovodu (zvnějšku), peritoenu v pánvi, SU vazech, hrdle děložním...

- ovariální endometrióza - od drobných ložisek až po čokoládové (Sampsonovy) cysty

- endometriom může mít až 10cm, tvoří srůsty s okolím

Polycystická ovária

- malocystická degenerace ovárií

- oboustranně zvětšená ovária (obvykle velikosti slepičího vejce), na povrchu mají šedavě bílou tunicu albugineu (říká se jim porcelánová ovaria), a modře jí prosvítají mnohočetné cystičky ař 1cm veliké

- vyskytují se u Stein-Leventhalova syndromu - klinicky - poruchy cyklu (oligomenorea nebo amenorea), pokud je menstruace, je anovulační

- sterilita

- v 70% hirsutismus, ve 40% obezita

- patogeneze - patrně jde o poruchu steroidní syntézy v ováriích, vzniká méně estrogenů, ale více androstendionu

- léčba - chirurgická - klínovitá resekce ovárií (odstranění třetiny až poloviny jejich objemu) - v 80% dojde k úpravě cyklu a až 50% žen pak může otěhotnět

- operovat se má tehdy, když chce žena dítě

Parovariální cysta

- vzniká z epoophoron nebo z paoophoron a roste intraligamentózně, jsou dosti velké a rostoucí na stopce (v mezosalpinx, tedy kryta peritoneem)

- při operaci vidíme tzv. fenomén křížení cév - cévy peritonea se kříží s cévami obalu cysty

- na cystě je obvykle vytažen nahoru vejcovod, ovárium je mimo

D Poruchy cyklického krvácení – rozdělení

- jedná se o časté poruchy, 15-20% návštěv gynekologických ambulancí

- většinou to je projev onemocnění rodidel nebo hormonální poruchy, málokdy projev celkové choroby

- poruchy cyklu zařazujeme do 6 skupin

- poruchy nástupu a ukončení menstruačních cyklů - menstruacio praecox, tarda, předčasná menopauza, pozdní menopauza

- poruchy cyklu při zachovaném rytmu - anovulační krvácení, hypermenorea, hypomenorea, intermenstruální krvácení,

premenstruální krvácení, postmenstruační krvácení

- poruchy rytmu - polymenorea, oligomenorea

- dysfunkční krvácení - metroragie (krcávení v nepravidelných intervalech, obvykle protrahované)

- amenorea - stav bez menstruačního krvácení, primární či sekundární, centrální či periferní ( see 7D )

- bolestivé syndromy doprovázející menstruaci - dysmenorea, PMS, intermenstruační bolest ( see 6C )

Některé jednotky v dalších otázkách nediskutované (jen pro jistotu)

- polymenorea - interval pravidelného krvácení je kratší než 22 dnů

- zkracuje se hlavně folikulární fáze než luteální

- pokud je zkrácena folikulární fáze a dochází k ovulaci, není zapotřebí léčba

- pokud zjistíme hyposekreční poruchy - podáváme ovulační stimulantia a hormony žlutého tělíska

- oligomenorea - interval pravidelného krvácení je delší než 35 dnů

- většinou je to projev hypothalamické poruchy

- hypomenorea - slabé menstruační krvácení (spotřeba vložek či tampónů je menší než 2 denně)

- pokud je to ovulační cyklus a má plně vyvinutou sekreční fázi, není třeba léčit

- hypermenorea - silné a prodloužení krvácení (spotřeba víc jak 5 denně, trvá přes 7-8 dní)

- příčiny - organické (hypoplasia uteri, adenomatosis, polyp, myom, karcinom), systémové choroby (hypertenze, choroby ledvin,

hemoragické diatézy, avitaminózy C a B...)

2, A Porodnická anamnéza a její význam

- při prvním rozhovoru má být lékař klidný, věcný, přátelský, aby získal důvěru těhotné ženy

- RA i OA musí vyjadřovat složku genetickou, epidemiologickou a sociální

- důležité údaje z předchorobí vždy upřesňujeme ve smyslu „kdy, kde, co, jak a následné kompliace“

Nejdřív se ptáme na datum poslední menstruace, ppr. datum oplodnění

RA

- choroby se sklonem k hereditárnímu výskytu (DM, hypertenze, onkologie, VSV, psychiatrie, vícečetná těhotenství, poruchy koagulace)

- v rodině se vyskytující chronické i akutní infekce (tbc, hepatitida...)

OA

- věk, stav, profese

- jdeme systematicky od dětství, zkoumáme výskyt VVV

- dobré je se zeptat, zda byla těhotná v dětství osvobozována z tělocviku...

- poruchy somatického vývoje, výživy, pohybového ústrojí (hlavně pánev a kyčle)

- ptáme se na menarché (ženy s pozdějším nástupem mají častější VVV rodidel)

- sexuální život, úrazy, operace

GA

- záněty, nádory, inkontinence, nemoci prsou

- pravidelnost cyklu (poruchy zpochybňují správný odhad termínu porodu)

- podrobně popíšeme minulá těhotenství

- potraty a interrupce - zajímá nás týden gestace, způsob a příčiny, komplikace, zjištěné anomálie plodu

- u operačních výkonů, císařů - zajímáme se o kauzální indikace k výkonu

- ptáme se na průběh šestinedělí, infekce, poruchy involuce dělohy, poruchy hojení, laktace...

- zajímáme se o průběh stávající gravidity - plánované/neplánované, jak snadno žena otěhotněla, dotaz na předchozí prenatální péči...

- transfúze krvi

B Kardiopulmonální resuscitace v těhotenství a za porodu

Zastavení srdce je vždy spojeno se zástavou dýchání, náhlým poklesem tlaku, vymizením pulzu, nápadnou bledostí a mydriázou. Okamžitě, nejpozději do 3 – 4 min. obnovit cirkulaci. Při slabé náplni karotid snížíme horní polovinu těla a začneme obnovovat dýchání /intubace, příp. rychlou tracheotomií a podáme kyslík ( ambuvak ). Současně porvádíme masáž srdce. Prekordiální úder na začátek / zrušení fibrilaci / pulzace a. carotis svědčí o úspěchu zásahu. 30 stlačení a 2 dechy / min, použití defibrilátoru.

Medikamentózní terapie :

Zajištění žilních vstupů / CŽK, intraoseální, intratracheální /

Adrenalin 1 mg á 3 – 5 min.

Amiodaron /300mg 1x ev. ještě následně 1x/ - antiarytmikum

Lidocain není-li dostupný amiodaron

Atropin 3mg 1 rázově, u nedefibrilovatelných rytmů /asystolie /

MgSO4 4ml 50%, jen u hypomagnezémií, torsade des pointes

Bikarbonát 50ml u hyperkalemie, u protrahované resuscitace

C Myoma uteri

(as. Mára)

- vysoká incidence (30–40 % žan ve věku do 50 let)

- expanze z hladné svaloviny (leiomyomy)

- různá velikost (mm-dm)

- různá dynamika růstu

- solitární / mnohočetné

- sympt. / klinicky němé

- negativní vliv na fertilitu

- etiologie: nejasná (faktory hormonální, genetické, růstové, civilizační,... černošská rasa, nulliparita,...)

- dle lokalizace:intramurální

submukózní – vyklenují se do děl. dutiny

subserózní – vystupující navenek

cervikální – vzácně

pendulující (stopkaté)

rodící se – když děloha jeví tendenci myom evakuovat (nejč. submukózní stopkaté myomy; kolikovité bol.v podbřišku a krvácení)

- symptomy: krvácení → sek. hypochromní anemie

pánevní bolest

polakysurie či dysurie

pocit tlaku v podbřišku „bulky“ (pressure symptoms)

subfertilita / dysfertilita (infertilita, sterilita, opakované potraty, předčasné porody,..)

- dg: anamnéza, klin. vyš. (bimanuální palpace!)

UZ (abd. + vag.), ev. MRI, HSK, LPSK, MRI, Doppler, vyš. markerů krevního séra

- dif. dg:adenomyosis, adnexální (ovarilální) tu, sarkom (!)

- Th:expektace (asympt. myomy) – pouze sledování

symptomatická Th: hemostyptika, Fe, NSAID, ....

farmakologická – hormonální (gestageny, analoga GnRH)

radiologická (embolizace děložních tepen)

chirurgická (prostá resekce = enukleace HSL / LPSK / LPT; myolýza; LPSK okluze děložních tepen,...)

konzervativní (dělohu šetřící) x radikální (hysterektomie)

kombinace

(výpisky Jirky Beneše)

- mezenchymový benigní nádor, vzniká proliferací myometria

- nejčastější nádor děložního těla, ve 30-50% případů ho diagnostikujeme mezi 30-50 lety

- je to hormonálně závislý nádor - obsahuje hormonální receptory - po menopauze nebo po léčbě GnRH analogy myomy regredují

- klinický obraz - je daný velikostí, lokalizací a počtem myomů

- nejčastější příznaky - nepravidelné děložní krvácení, bolesti a tlak v podbřišku

- vyklenující se myom komprimuje endometrium - tím je porušena vaskularizace a stěna se neodlučuje

- velké submukózní mohou být asymptomatické a obtěžovat až tlakem nebo bolestí z nekrotických změn uvnitř myomu

- ve fertilním věku může být myom příčinou infertility nebo sterility

- v těhotenství obvykle myomy rostou rychleji

- diagnóza - gynekologické vyšetření, USG, submukózní - hysteroskopie

- terapie - u mladých žen plánující těhoteství - konzervativně - tj. odstranit myom a nechat dělohu

- laparoskopická či hysteroskopická enukleace

- předoperačně lze vělké myomy zmenšit agonisty GnRH (3-5 měsíců léčba)

- nejčastěji se ale objevují u žen, které již rodičovství neplánují

- při velkém krvácení, při bolestech, při rychlém růstu - hysterektomie

D Hodnocení spermiogramu

- muži mají na neplodnosti páru podíl v 30-35% (dalších 25% jsou kombinace obou v páru)

- podíl se ale v průběhu let neustále zvyšuje

- příčiny - v oblasti sexuální, v patologii spermií nebo v obstrukci vývodných cest

- erektilní dysfunkce - buď dáno impotencí (neschopnost pohlavního styku) nebo sníženou koitální aktivitou

- etio - psychogenní, hormonální, neurogenní, vaskulární

- diagnostika a léčba patří do rukou urologa a sexuologa

- impotentia generandi - neschopnost plodit potomstvo, spojena s poruchou tvorby spermií

- dnes se užívá výstižnější pojem - mužská infertilita

- většina případů mužské neplodnosti je spojena s patologií spermií!

Etiologie

- až v 80% ne příčina nezjistí

- primární testikulární selhání - kongenitální (Klinefelter, kryptoorchismus...), získané (orchitida u parotitidy, trauma, RS)

- hypogonadotropní hypogonadismus . poruchy hypofýzy

- rezistence na androgeny – sy testikulární feminizace

- systémové choroby - CHRI, tyreotoxikóza, DM

- toxiny - léky (sulfasalazin, cimetidin, nitrofurantoin, cystostatika), olovo,radiace, alkohol, opioidy, anabolika

- obstrukce vývodných cest - pozánětlivé, CF, trauma

- imobilní spermie - Kartagenerův sy (imobilní řasinky)

- koitální problémy - impotence, retrográdní ejakulace, trauma míchy, RS

Vyšetřeovací metody

- anamnéza - proběhlé operace na genitálu (hernie, hydrokéla, hypospádie...), virové nemoci (parotitis), STD, CMP

- základní vyšetření anatomických poměrů

- vyšetříme penis, varle a prostatu

- nejčastěji najdeme hypoplázii varlat (dlouhá osa je kratší než 34mm)

- kryptoorchismus, atrofie

- spermiogram a biochemie seminální tekutiny

- kvantitativní mikroskopický rozbor ejakulátu získaného masturbací po 2-4denní abstinenci

- v posledních letech dochází k trvalému zhoršování spermiogramu

- v r.51 byla dolní hranice 80mil/ml, v r.64 se to přehodnotilo na 40mil./ml, od r.80 20mil/ml

- nálezy -

- normospermie - paramtery jsou v mezích normy

- oligospermie - pod 20mil./ml, pravděpodobnost oplodnění je snížena, ale při dobré fertilitě ženy to jde

- pokles pod 5mil./ml - oligospermia gravis

- astenospermie - pohyb spermií je nižší než normálně, vyšší procento defektních forem

- teratospermie - patologické hodnoty pohybu a morfologie

- azoospermie - nejsou tam spermie, je buď obstrukční nebo testikulární

- aspermie - úpná absence ejakulátu při orgasmu

- astenozoospermie - pohyblivost pod 60%

- nekrozoospermie - jsou přítomny jen avitální spermie

- pyospermie - leukocyty v ejakulátu

- hemospermie - ery v ejakulátu

- normální spermiogram (po 5ti denní abstinenci) - objem 2-6ml, pH 7,2-7,8, sperimií - 60-80 miliónů/ml, nad 60% dobře

pohyblivých spermií, víc jak 60% jich má být dobře konfigurováno (morfologie)

- hormonální vyšetření - FSH, LH, testosteron, prolaktin

- se stoupajícícm FSH klesá obvykle spermatogeneze

- kultivace - chlamydie, uraeplasma, mykoplasma

- postkoitální test - hodnotí interakci spermií a ovulačního hlenu

- mikroskopicky hodnotíme cervikánlní hlen v periovulačním období za 2-6h po styku

- vyšetření Ig proti spermiím (ze séra muže, seminální plasmy a exsudátu z reprodukčínho ústrojí ženy

- genetické vyšetření - Klinefelter, pravý hermafroditismus, mužský pseudoherm., mužský Turner...

- biopsie varlete - ke zhodnocení epitelu

Terapie

- eliminace RF - teplota, škodliviny, stres

- polyvitaminózní terapie a léčba infekce

- hormonální terapie - léčba hypogonadotropního hypogonadismu - podáváme FSH

- chirurgie - korekce varikokély, řešení obstrukční azoospermie

- IUI (intrauterinní inseminace) - používá se to v první linii léčby

- homologní inseminace - využívá spermatu partnera

- heterologní inseminace - kryokonzerované sperma dárce

- IVF - zlatý standard

- mikromanipulační techniky - intracytoplasmatická injekce spermie (ICSI)

- adopce

3, A Anatomie pánve. Vyšetření a měření pánve v porodnictví

Kostěný podklad pánve

- os sacrum -

- anatomický popis kosti - basis ossis sacri, apex, facies pelvina, facies dorsalis, boční facies auricularis

- na facies pelvina - lineae transversae a foramina sacraůia ventralia

- sakrum se dopředu vyklenuje jako promontorium (doplněno ostatními kostmi ohraničuje kostěný vstup do malé pánve - linea

terminalis

- os coxae - tvoří ji tři kosti - os ilium, ischii a pubis

- popis kostí - viz anatomie, to snad není tak důležitý...

- SI kloub - spojení je zajištěno silnými vazy, koncem těhotenství jsou prosáklé a umožňují větší roztažitelnost pánve

- symphysis pubica - diskus tvoří vazivová chrupavka, zadní okraj disku přesahuje okraj kostí - eminentia retropubica - lze hmatat per vaginam

Roviny pánevní

- rovina vchodu pánevního (aditus pelvis) - apertura pelvis sup. - je ohraničena lineou terminalis

- promontorium, eminentia iliopubica, horní hrana symfýzy...

- má tvar příčně orientovaného oválu (ledvinovitý tvar)

- přímé rozměry

- diameter recta aditus pelvis (conjugata anatomica) - spojnice promontoria a horního okraje symfýzy

- nemá klinický význam, dá se měřit pouze na kostech, měří 11cm

- diameter obstetrica (conjugata vera obstetrica) - nejdůležitější rozměr vchodu

- nejkratší rozměr mezi eminentia retropubica symfýzy a předním okrajem promontoria

- měří asi 10,5cm

- určuje se odhadem z conjugata diagonalis - odečteme od ní 2,5cm

- conjugata diagonalis - není to úplně rozměr vchodu pánevního... ale je to přímý :)

- je to jediný rozměr vchodu, který jde měřit - per vaginam ukazovákem a třetím prstem

- je to vzdálenost mezi dolním okrajem symfýzy a předním okrajem promontoria

- měří 12,5-13 cm

- příčný průměr - diameter transversa - největší vzdálenost lineae terminales - měří 13 cm

- šikmé průměry - diametres obliquae - spojnice SI kloubu a eminentia ileopubica, měří 12,5 cm

- rovina šíře pánevní (amplitudo pelvis)

- prochází rozhraním S2-S3, středem acetabula a středem symfýzy

- diameter recta - asi 12cm

- diameter transversa - asi 12cm

- rovina pánevní úžiny (angustia pelvis)

- je proložena kaudálním koncem kosti křížové, okrajem spina ischiadica a dolním okrajem symfýzy

- má oválný tvar, orientovaný sagitálně

- diameter recta - spojení dolní symfýzy a sakrokokcigeálního spojení (asi 11cm)

- diameter transversa - diameter interspinalis - asi 10cm

- rovina pánevního východu (exitus pelvis) - také apertura pelvis inf.

- rozkládá se mezi koncem kostrče, tubera ischiadica a dolním krajem symfýzy

- jsou to jakoby dva trojúhleníky šikmo k sobě skloněné (trigonum urogenitale et anale)

- diameter transverza - 11cm (spojnice tubera ischiadica)

- diameter recta - asi 9 cm (při porodu hlavička odtlačuje kostřč, čímž se tento rozměr zvětšuje na 11-11,5cm

Pánvení sklon

- při stoji svírá conjugata anatomica s horizontálou úhel 60° (inclinatio pelvis superior)

- hrot kostrče leží kraniálněji než dolní okraj symfýzy - jejich spojnice svírá s horizontálou 10° (inclinatio pelvis inf.)

- při pohledu na stojící ženu zezadu pozorujeme několik kožních vkleslin nad kostními prominencemi

- nad spinae iliacae post. sup., nad trnem L5, nad kostrčí

- dohromady to tvoří kosodelník, tzv. Michaelisovu routu

- podélná osa měří 11cm, příčná 10cm

- příčná protíná podélnou tak, že kraniálně jsou 4cm, kaudálně 7cm

- vzdálenost L5 od spin má být na každou stranu 6,5cm

- pokud je routa symetrická, je správný tvar pánve

- sklon pánve umožňuje, aby orgány břicha tlačily na přední část pánve (a ne přímo do malé pánve)

- v těhotenství se vyklenuje děloha dopředu a orgány se tlačí víc dozadu, což vede k větší zátěži L páteře a ke kompenzační hyperlordóze

Zevní vyšetření pánve

- v prenatální poradně měříme pánev zevně pelvimetrem dle Baudelocquea-Breiskyho

- žena leží při vyšetření na zádech

- distantia bispinalis - vzdálenost spinae ilacae ant. sup. - průměrně 25-26cm

- distantia bicristalis - největší vzdálenost hřebenů kyšelních lopat - 28-29cm

- distantia bitrochanterica - vzdálenost obou trochanterů major - 31-32cm

- conjugata externa (diameter Baudelocquerův)

- vzdálenost trnu L5 (nebo středu L5/S1 kloubu) - vlastně vrchol Michaelisovy routy, a mezi horním okrajem symfýzy

- poloha při měření - žena leží v poloze na levém boku, levou nohu má pokrčenou, pravá je natažená

- měří 19-20cm, pokud odečteme 9cm, získáme přibližný rozměr conjugata vera

- měření diameter transversa exitus pelvis (vzdálenost tubera ischiadica)

- měří se na gynekologickém stole zkříženým pelvimetrem

- od změřeného čísla odečteme 1,5cm (podíl měkkých částí)

- Rubešův hmat - pěst pravé ruky vtlačujeme mezi tubera, pokud se pěst nevejde, je pánev příčně zúžená (každý porodním má

znát rozměry své ruky...)

Vnitřní měření pánve

- měříme hlavně délku conjugata diagonalis

- do pochvy zavedeme do špetky uspořádaný 2.a 3. prst, třetím prstem se snažíme dosáhnout promontoria, radiální hrana ruky je přitom opřená o symfýzu (toto místo vyznačujeme ukazovákem levé ruky - jako že si označníme na svém prstu místo, kdy jsme se dotkli promontoria, držíme si tam ten prst a pak to změříme)

- normální vzdálenost je 13cm

- hodnoty kolem 12cm - pánev je hraničně zúžená (musíme dobře zvážit porod koncem pánevním)

- hodnoty kolem 11cm - značné zúžení, řešíme prakticky vždy s.c.

- podobně lze měřit přímý průměr pánevní úžiny a východu

Důležitých 5 bodů:

Promontorium nehmatné

Spinae ischiadicae neprominují

Os coxae pružná

Os coccygeum pohyblivá

Symfýza hladká

B Plicní choroby v těhotenství

V první polovině gravidity se zvyšuje jenom minutový objem, ve druhé polovině se snižují hodnoty RV, ERV, klesá pCO2 v alveolech i arteriální krvi , zvyšují se hodnoty respiračního objemu , minutového objemu, nasycení venózní krve kyslíkem je vyšší. Hodnoty arteriálního pO2 a vitální kapacity se nemění, klesá jenom těsně před porodem.

Za povšimnutí stojí tuberkuloza, sarkoidosa, bronchiální asthma a pneumonie / bakteriální a virové /

Tuberkulosa

Gynekolog se s tuberkulozou setkává u žen pocházejících z oblastí s vysokým výskytem tuberkulozy, s rizikem kontaktu se dělá tuberkulínový test , který má i v gravidite veliký význam. Při pozitivním výsledku indikované rtg hrudníku, pak potřebné i spútum / vyloučení acidorezistentních tyčinek /.

Při podezření na akutní formu tbc je indikovaná antituberkulotická léčba, pro riziko vzniku kongenitální tbc a riziko postpartáního přenosu infekce na novorozence.

Léčba:

Izoniazid a rifampicin / ev. i etambutol / , současně se podává pyridoxin. Streptomicín striktně KI!!! Pro riziko možného poškození sluchu plodu. Novorozenec musí být očkován vakcínou BCG. Jestli matka neabsolvovala antituberkulotickou léčbu, novorozence je potřebné izolovat do času, dokud nebudou výsledky tuberkulínového testu pozitivní.

Sarkoidosa

- je granulomatózní onemocnění postihující plíce, LU, srdce, CNS, kůže, oči a játra. Onemocnění nemá většinou žádný vliv na průbeh gravidity.

Léčba:

Glukokortikoidy

Bronchiální asthma

- asi u 1% všech těhotných, asi ve 30% se choroba v těhotenství zlepšuje, ve 20% se zhoršuje a ve zvyšných 50% nemá na průbeh gravidity žádný vliv,

Léčba:

Správná lěčba a monitoring! Pokračovat v užívání bronchodilatačních látek nebo podávání kortikoidů, počas porodu se doporučuje zvýšit dávku kortikosteroidů a použít epidurální anestezii.

Pneumonie

Bakteriální – většinou jde o streptokoka pneumoniae

Léčba:

Penicilín nebo cefalosporiny, jestli nezabírají, zvážit možnou mykoplazmovou pneumonii a nasadit erytromycin / 10 – 14 dní /

Virové – varicella nebo chřipka můžou mít v gravidite velice těžký průbeh

Léčba:

acyklovir

C Akutní, rekurentní a chronický zánět adnex - diagnostika a léčba

- zánět vejcovodů a vaječníků, probíhá obvykle zároveň

- nejčastější forma gynekologických zánětů - až 80%

- obvykle jsou postiženy obě strany zároveň

- postihuje zejména ženy mezi 20. a 30. rokem

- cesty infekce -

- ascendentní

- intrakanalikulární - přes duté orgány - pochvou, dělohou...

- usnadňuje to - menstruace, porod, potrat, nitroděložní výkon

- lymfogenně či hematogenně - z hrdla a dělohy lymfou nebo krví k vejcovodu či k vaječníkům

- descendentní

- přímým kontantem - apendicitis aj.

- hematogenně ze vzdálených ložisek

Patogeneze akutní salpingitis

- z dělohy proniká infekce během hodin (velmi rychle...)

- mikroby poškozují toxiny epitel, dochází k serózní exsudaci s leukocyty, později se to mění v hnis

- sliznice je prosáklá, překrvená atp... zduří stěna, výpotek vytéká do břišní dutiny na pánevní peritoneum

- to je obraz endosalpingitis

- endosaplingitis se může zhojit - ale vznikají srůsty, slepé choboty až úplné obturace tuby

- častěji ale proniká zánět hlouběji do stěny - vzniká salpingitis

- vznikají drobné abscísky ve stěně, slepují se řasy, ve vejcovodu se hromadí výpotek

- fimbrie se v ampule vtahují dovnitř a uzavírají abdominální ústí - vzniká sactosalpinx

- tato forma se pak hojí jizavmi s obliterací lumen tuby a uzávěrem abdominální ampuly

- pokud infekce vzniká lymfogenně, je primárně postižena svalovina, sliznice tolik ne, proto může potom tuba zůstat průchodná

- pokud se v uzavřené tubě hromadí výpotek, vzniká pyosalpinx

- s ústupem zánětu se hnis vstřebává, obsah tuby je pak kalný - hydrosalpinx

- hydrosalpinx může vznikat i jinak - pokud je v okolí zánět (appendix....) - uzavřou se reaktivně fimbria a v tubě se hromadí

sekret žlazek

- tuba se zvětšuje, stěny se tenčí, tlakem zaniká slizniční výstelka

- pokud není uterinní ústí dostatečně obturováno, může se obsah hydrosalpinx někdy vyprazdňovat do dělohy, tomu se

říká - hydrops tubae profluens

- zánět vyvolává reakci i v okolí - perisalpingitis (peritoneum na tubě). vytékající exsudát vyvolá peritonitis circumscripta, na povrchu ovárií je pak perioophoritis, všechno se to může slepit a vzniká akutní zánětlivý tumor adnex

Patogeneze chronické salpingitidy

- je to označení pro akutně i latentně probíhající záněty

- saktosalpinx - ztluštělá tuba, uzavřené abd. ústí

- obvykle je tuba přitažena k děložní hraně jako tuhá hrbolatá rezistence - chronický zánětlivý tumor (je méně bolestivý, lépe

ohraničený)

- occlusio tubae - najdeme ji u 10% žen po jedné, u 25% po dvou a u 50% po třech a více atakách akutního zánětu

- při neúplné obliteraci vznikají místa pro extrauterinní graviditu

- chronické srůsty mohou způsobovat adheze dělohy se střevy, s omentem....., často vzniká fixovaná retroverzeflexe

Patogeneze oophoritis

- obvykle je spojen se zánětem tuby

- samostatná vzniká průnikem mikrobů lymfatiky z krčku nebo z dělohy

- abakteriální oophoritis - komplikace parotitis

- při ascendentní infekci vznikají na povrchu vaječníku lepkavé fibrinózní povlaky - perioophoritis

- fibrinové povlaky na vaječníku brání ovulaci a bývají jednou z příčin cystické degenerace ovária

- pokud se tam dostane infekce lymfou nebo hematogenně - tvoří se tam drobné abscísky, které postupně splývají v objemné pyovarium

- obvykle adheruje k okolí a je nepohyblivý

- pokud jsou rozsáhlé srůsty, tak se může absces provalit do tuby - tuboovariální absces (příp. tuboovariální cysta, pokud to splyne s hydrosalpinx)

Klinický průběh zánětů adnex

- akutní zánět -

- prodromální stádium - nevolnost, zvýšená teplota až horečka

- bolesti v podbřišku (až kolikovité)

- při dráždění peritonea - zácpa, nucení k močení

- pokud zánět začíná při menstruaci - krvácení je větší a protrahované

- laboratoř - leukocytóza, posun doleva, FW stoupá, CRP stoupá

- vyšetření - palpace je bolestivá, zejména pohyby dělohou, vedle dělohy je hmatné zduření, bolestivý Douglas

- subakutní zánět -

- zmírněná bolestivost - tupý charakter, subfebrilie, všechno je mírnější (bolest na pohmat, FW, leuko....)

- v tomto stádiu často nacházíme hydrosalpinx či chronický zánětlivý tumor adnex

- chronický zánět -

- netypické symptomy - bolest v kříži a podbřišku (hlavně po námaze či prochladnutí), bolestivé menses

- často je dyspareunie

- celková reakce chybí (teplota, FW...)

Dif.dg

- je obtížná hlavně při pravostranné lokalizaci

- musíme myslet na appendicitidu, pyelonefritidu, Crohnovu chorobu

- oboustranně - tubární abort, torze hydrosaplinx, torze adnex, torse cyst)

· někdy jsou velké subj. potíže, ale palpační nález tomu neodpovídá - tzv. pelipatie (pelvic pain) - zahrnuje široký souhrn příznaků - dysurie, dyspareunie, obstipace apod.

Dg: USG, LSK, LPT, absces = incize, drenáž, ATB

Prevence a léčba

- důležitá je prevence - léčba dětských fluorů a jiných nemocí, navození správných hygienických návyků, vysvětlit důležitost hygieny zvláště během menstruace, varovat před prochlazením, promiskuitou atp.

- léčba akutního zánětu - důležitá je včasná diagnostika

- léčba má být intenzivní a komplexní

- hospitalizace, širokospektrá ATB (musí ničit anaeroby), na podbřišek pokládáme led, tekutá dieta

- kontrolujeme KO, CRP, palpačně vyšetřujeme

- před zahájením ATB léčby - stěry z hrdla (ve 2/3 případů odhalíme původce)

- u mladých často kombinujeme ATB s kortikoidy (zabráníme uzávěru tuby)

- léčba subakutního a chronického stádia -

- podpora resporpce infiltrátu - např. krátkovlnou diatermií

- lázeňská léčba - rašelinové zábaly, koupele, rašelinové poševní tampony

- příp. chirurgie

D Ovariální cyklus (vývoj folikulu, ovulace, žluté tělísko)

- délka cyklů je nejčastěji 28 dní (ale pohybuje se v rozmezí 24-36 dní)

Ovariální cyklus

- v ováriu jsou folikuly, které obsahují oocyt

- množství folikulů - nejvíc jich je u plodu v 5.-6.měsíci, při narození jich je jen 1-2 milióny, při menarché 500 000

- na počátku cyklu se začne několik folikulů zvětšovat, kolem oocytu vzniká dutinka, ale pouze jeden začne růst rychleji a kolem 6. dne vzniká folikul dominantní

- ostatní folikuly podlehnout regresivním změnám - vznikají atretické folikuly

- folikulární bb. produkují estrogeny, po ovulaci vzniká corpus luteum a to tvoří též progesteron

- všechno to ovlivňují LH a FSH

- LH aktivují tvorbu androgenů v thékálních bb.

- FSH podmiňuje přeměnu androgenů v estrogeny v granulózových bb.

- vývoj folikulu -

- primární folikul - maturaci zahajují patrně estrogeny

- sekundární folikul - FSH stimuluje růst bb. granulózy, LH bb. thékálních

- produkuje estrogeny, tím stimulují růst oocytu

- terciální folikul - estrogeny a FSH zvyšují v bb. FSH a LH receptory - tím stále stoupá produkce estrogenů, která ale tlumí

centrálně tvorbu FSH, je naopak zvýšená hladina LH

- stoupající LH zvyšuje tvorbu androgenů a tím zastavuje růst oocytu a způsobuje atrézii folikulu

- o tom, zda folikul zanikne nebo ne rozhoduje poměr FSH/LH ve folikulu...

- není zcela jasné, jakým způsobem se vybere ten jeden, co neatretizuje

- Graafův folikul - ke konci folikulární fáze je vysoká hladina estrogenů, je tak vysoká, že naopak zas začne podporovat tvorbu

FSH a LH ...

- FSH způsobí vzestup receptorů pro LH v bb. granulózy - to má pak význam v luteální fázi, neboť LH podporuje

tvorbu progesteronu, který se trochutvoří již v Graafově folikulu

- progesteron aktivuje různé enzymy, které nastartují ovulaci (14. den cyklu)

- prasklý folikul se vyplňuje krví (corpus haemorrhagicum), thékální a granulózové bb. proliferují a tvoří se corpus

luteum - hlavní zdroj progesteronu a estrogenů v luteální fázi

- pokud nedojde k oplodnění, 4 dny před menstruací tělísko degeneruje, mění se na corpus albicans (fibrosum)

- je-li oplodněno, vzniká corpus luteum graviditatis

- v lutální fázi stoupá progesteron (i když LH klesá) - je to díky množství LH receptorů v bb.

4, A Hlavní statistické ukazatele v porodnictví. Možnosti jejich ovlivnění

Mateřská morbidita

Mateřská mortalita (0,11 promile) – celkový počet úmrtí žen v těhotenství, za porodu a v šestinedělí na 100 000 živě narozených dětí

- kategorie A – přímá mortalita (na onemocnění přímo související s gestací, nejčastěji hemoragie spojené s DIC)

- kategorie B – nepřímá mortalita (na onemocnění neporodnická, která ale byla gestací ovlivněna)

- kategorie C – nahodilá úmrtí (úrazy)

- prevence – dodržování asepse, dokonalá diagnostika (UZ), antibiotická clona v indikovaných případech, heparinová profylaxe

Perinatální morbidita – informuje o podílu novorozenců a matek, u kterých došlo z důvodu gestace k různému stupni poškození zdraví, při stále se snižující perinatální úmrtnosti se často současně zvyšuje perinatální morbidita, nejdůležitější otázka moderní perinatální péče je, zda se se snižováním perinatální mortality snižuje i perinatální morbidita, nemění se nebo se naopak zvyšuje

- u novorozenců – RDS, chronické plicní onemocnění, DMO, retinopatie, kortikální slepota, senzorineurální hluchota

- u matek – hysterektomie po porodu, eklampsie, operativní porod, inkontinence moči, inkontinence stolice, poporodní

dyspareunie

Perinatální mortalita

- ukazatelé mortality patří k historicky základním kritériím výsledků perinatální péče

- perinatální mortalita je počet zemřelých v perinatálním období na počet nerozených (uvádí se v promile)

- má dvě hlavní komponenty -

- mrtvorozenost - intrauterinní úmrtí antepartální a intrapartální

- časnou neonatální úmrtnost - úmrtí živě narozeného do 7. dne

- abychom mohli s těmito pojmy pracovat, je nutné vymezit mnoho pojmů...

- perinatální období - začíná dokončený 24. týden gravidity a končí 7. dnem po porodu

- různé země mají různé hranice pro to první období (vlastně hranici mezi potratem a porodem)

- hranice mezi mrtvě a živě narozeným - dle WHO ji stanovuje přítomnost aspoň jedné ze 4 známek života (dech, srdečná akci,

aktivní pohyb a pulzace pupečníku) bez ohledu na délku gravidity

- hranice mezi potratem a porodem mrtvého plodu v ČR (r.2005) -

- porod mrtvého plodu je porod až od 1000g PH (event. 24. týdne) - odborná společnost požaduje snížení na 500g

- příčiny perinatální úmrtnosti -

- VVV neslučitelné se životem, poruchy fetoplacentární jednotky, pupečníkové komplikace, infekce, závažné stavy matky

- v průběhu porodu - zejm. intrapartální asfyxie

- časně novorozeně - zejména kvůli perinatální hypoxii, infekcím, kvůli závažné nezralosti

- porodnický podíl na snižování ČNÚ

- prevence předčasných porodů,

- prenatální diagnostika s následným ukončením těhotenství před 24. týdnem,

- transport in utero do perinatologických center,

- prenatální a intranatální klinický management pro optimální start do extrauterinního života a některé změny indikací císařského

řezu

- perinatální úmrtnost (hodnoty) -

- v r.91 - 7,23‰

- v r.04 - 4‰ (v EU je průměr kolem 6‰)

Novorozenecká úmrtnost (NÚ)

- celková NÚ – zemřelí novorozenci (do 28. dne života)/ všichni živě narození

- časná NÚ - zemřelí novorozenci do 7. dne života/ všichni živě narození

- pozdní NÚ - zemřelí novorozenci od 8. do 28. dne života/ všichni živě narození

- mrtvorozenost – porody mrtvého novorozenci/všechny porody

- perinatální úmrtnost – součet mrtvorozenosti a časné neonatální úmrtnosti

- postneonatální úmrtnost – podíl dětí zemřelých po 28. dnu do 1. roku/ všichni živě narození

statistika :

Mrtvorozenost – počet mrtvě narozených dětí na 1000 porodů

Časná novorozenecká úmrtnost / ČNÚ /– úmrtí novorozenců do 7. dne po narození

Perinatální mortalita – mrtvorozenost + ČNÚ

V CR perinatální úmrtnost – 4,3 / 1000

Mrtvorozenost - 2,9 / 1000

ČNÚ - 1,4 / 1000

Perinatální úmrtnost s VVV ( 0,8 / 1000 )

Ustavní péče pro těhotné:

a, bazální – fyziologické těhotenství + lehké patologie

b, intermediární – lehké + středné patologie, transport in utero a přijetí předčasných porodů ( 33. – 36. t. )

c, perinatologické – těžké patologie, mimokrajový příjem, velký úspěch, správný postup + předčasné porody ( ukonč. 32 t. gestace )

- příčina úspěchu spočíva v dokonalé péči o matku a plod / prevence prematurity, prenatální diagnostika ( USG, genetika ), transport in

utero, změny celého perinatologického managementu /

· prevence prematurity – ochrana pozdní neonatální a ponovorozenecké mortality

- sledování života zachráněných dětí

B Nausea a zvracení v těhotenství

- gestóza = těhotenská toxikóza, nemoc vázaná na těhotenství, časné (první půlka), pozdní (druhá půlka těhotenství)

- osnova -

- rané gestózy

- hypertenzní nemoci v těhotenství

- preeklampsie

- eklampsie

-chronická hypertenze

- superponovaná preeklapmsie

- HELLP sy

Ranné gestózy

- vomitus matutinus - emesis gravidarum

- nauzea a ranní zvracení komplikuje asi 70% těhotenství

- nejčastěji se vykytuje v 6. – 14. týdnu

- vede k poklesu hmotnosti, ketonurii, dysbalanci iontů

- příčina neznámá, patrně relaxece hladkých svalů a žaludku

- léčba - podpůrná, je třeba hlavně psychologická podpora

- jíst častěji menší porce, někdy pomáhá pyridoxin

- hyperemesis gravidarum - těžký stav, zhoubní, nadměrné zvracení, ztráta iontů, rozvrat prostředí

- musíme vyloučit jiné nemoci - pankreatitidu, cholecystitidu, hepatitidu aj. /vyšetřit amylázy, AST, ALT, KO, CRP,…/

- postupně dochází ke ztrátě hmotnosti, apatii, dehydrataci, v moči je bílkovina, aceton, žlučová barviva

- stoupají často jaterní testy - to se pak označuje jako hyperemesis gravidarum maligna

- pokud by se jaterky a ledvinné fce zhoršovaly, musíme těhotenství ukončit

- terapie - antiemetika, parenterální výživa

- těhotenské slinění (ptyalismus)- je to spíše nepříjemné, než nebezpečné

- provázeno nechutenstvím, poklesem hmotnosti, je možné vyslinit až 1litr slin denně

- u těžkých případů je nutná hospitalizace, parenterální výživa, malé dávky Papaverinu-Atropinu v čípcích

C TEN v gynekologii – etiopatogeneze, RF, příznaky, diagnostika

- embolické příhody patří k nejobávanějším v porodnictví

- nejčatěji se objevují trombembolie, po nich embolie plodovou vodou a ojediněle vzduchové embolie

Vznik žilní trombózy

- Virchovova trias...

- faktory anatomické a endokrinní -

- žilní stáza podporuje hromadění koagulačních faktorů, hlavně v kapsičkách chlopní DK

- ileofemorální trombóza - hlavně vlevo - v.iliaca tu podbíhá levou a.iliacu comm. a je jí utiskována

- těhotenství přispívá tlakem dělohy na žíly pánve a větší stagnaci krve

- žilní trombóza ekonomické třídy - dlouhé lety letadlem (nad 5000km)

- gestagen působící během gravidity - relaxuje hladké svalstvo - zvyšuje žilní stagnaci

- faktory koagulační -

- během těhotenství se rozvíjí fyziologicky prokoagulační stav (obrana proti četným porodnickým hemoragiím)

- stoupá fibrinogen, faktory V, VII, VIII, IX, X a vWF

- antitrombin III je konstantní, stoupá jen u nějterým nemocí (preeklampsie)

- exogenní faktory - ten přirozený prokoagulační stav v těhotenství je při častých arteficiálních zásazích na škodu - hrozí vznikem DIC

- musí se na to myslet, zejména při větších výkonem - komplikované operační porody...

Rizika vzniku tromembolie

- během těhotenství - rozsáhlé varixy DK, žilní trombózy a embolie v anamnéze, srdeční onemocnění, hypertenzní nemoc, DM, nemoci jater a ledvin, obezita, preeklapmpsie, malignity v graviditě, antifosfolipidový sy

- během porodu a v šestinedělí - s.c. iterativa, stavy po nitrobřišních operacích, vulnerace dělohy, placenta accreta či increta, předčasné odlučování lůžka, eklampsie

Hluboká žilní trombóza

- bezprostředně ohrožuje na životě

- klinický obraz je různý - otok , bolest, teplá končetina,…

- nejzávažnější forma - akutní hluboká ileofemoránlí trombóza - phlegamsia alba dolens

- léčba - antikoagulace - kontinuální infúze heparinu (20 000j/24h)

- nízkomolekulární hepariny 0,2-0,6mg s.c. á 12h

- po porodu pokračujeme co nejdéle, převádíme na warfarin (terapie 6 měsíců)

- trombolýza je v těhotenství a šestinedělí KI!!! - riziko profúzního krvácení

- metodou volby je chirurgická trombektomie Fogartyho katetrem (do 72hod po projevu příznaků)

Plicní embolie

- nejzávažnější trombotická komplikace

- klinický obraz

- masivní fulminantní embolie (úmrtnost 50-60%) - akutné retrosternální bolest, dyspnoe, tachykardie, hypotenze, studený pot,

smrtelný strach

- latentní embolie - tachykardie, lehká dušnost, bronchospazmus, subfebrilie, hemoragické sputum, cor pulmonale na EKG...

- léčba - v rukou zkušeného anesteziologa, internisty a hematologa

- kyslík, sedace, alangetika, antikoagulace (10000j heparinu bolus, pak 1000j/h

- protišoková, kardiotonická léčba

- okamžitá Trendelenburgova operace

Profylaxe TEN

- primární prevence - zásady a opatření omezující rozvoj TE v přímé souvislosti s císařským řezem

- předoperační úprava prostředí (rehydratace, iontová rovnováha), zvažujeme indikace, šetrná operace, minimalizace krevních

ztrát, bandáž DK, včasná mobilizace

- sekundární prevence - aktivní vyhledávání, dispenzarizace rizikových pecientek

- heparinová profylaxe - nízkomolekulární hepariny před výkonem a podáváme až do mobilizace

Profylaxe TEN v graviditě a šestinedělí

- u pacientky s trombózou v anamnéze - dispenzarizujeme po celou graviditu, od 1. dne dostává LMWH, od pátého dne warfarin (při INR 2 vysazujeme)

- podobně u pacientek s deficitem antitrombinu III, antifosfolipidovými Ig

D Poruchy pohlavní diferenciace

- sexuální diferenciace – vývojový proces od sexuální determinace po ukončení sexuální maturace

- u normálního jedince je v souladu pohlaví genetické, gonadální, somatické a psychosociální

- intersex = nevyhraněná pohlavnost

- úkolem lékaře je odchylku od normy včas rozpoznat a odeslat dítě ke specializovanému vyšetření (optim.dětský endokrinolog)

- u novorozených chlapců je nutné pomýšlet na kongenitální adrenální hyperplázii se solnou poruchou (hrozí smrt metabolického rozvratu)

- normální průběh diferenciace –

- sekvence následujících kroků – genetické pohlaví, vývoj nediferencovaných gonád, gonadální dimorfismus, vývoj vnitřního a

zevního genitálu

- po narození je určeno legislativní pohlaví, vytváří se tělesná identita a dětská sexuální identita

- mužská či ženská identita se vlivem hormonů upevňuje a vytváří se dospělá sexuální identita

- určení pohlaví (sexuální determinace) – je složitější než se původně předpokládalo, uplatňuje se celá řada genů

- jak u XX tak i u XY se nejprve vytváří primárně bipotenciální urogenitální primordium

- ženské pohlaví je konstitutivní a mužské je indukované

- obojetný pohlavní vývoj (intersex) – abnormální vývoj vnitřního či zevního genitálu

- obvykle jde o defekt fetální sexuální diferenciace

- poruchy diferenciace představují široké spektrum – od téměř normálního fenotypu k jedinci s obojetným genitálem

- některé poruchy jsou patrné již u novorozence, jiné se manifestují později

- stupnice dle Tannera – určuje stupeň virilizace zevního genitálu – má 5 bodů – od normálního ženského po normální mužský)

- klasifikace poruch – založená na gonadální morfologii

- pseudohermafroditismus femininus (virilizace genetické ženy)

- pseudohermafroditismus masculinus (neúplná virilizace mužského jedince)

- hermafroditismus verus (jedinec s ovárii i s testes)

Určení pohlaví

- mnohdy je to složité, máme následující kritéria

- pohlaví chromosomálmí - XX nebo XY

- pohlaví neuroregulační - dáno způsobem vylučování gonadoliberinů

- mužské pohlaví - tonická, kontinuální sekrece

- ženské pohlaví - sekrece cyklická

- pohlaví gonádové - varle/ ovarium

- pohlaví fenotypické - dáno konfigurací genitálu a sekundárními pohlavními charakteristikami

- psychosexuální pohlaví - dáno cítěním, identifikací se sociální rolí

- pohlaví legislativní - je dáno zápisem v matrice, musí být zapsáno jednoznačně do 7 dnů po narození

- pokud jsou kritéria ve shodě, je to OK, pokud ne, je to problém, který vžaduje interdisciplionární zhodnocení

Ženský pseudohermafroditismus

- jedince má karyotyp 46,XX, normální ovária a vyvinuté struktury Müllerových vývodů, zevní genitál je ale virilizován

- stupeň různý – od zvětšení klitorisu či splynutí labií až po vyvinutý mužský genitál

- záleží to na době, kdy došlo k vzestupu androgenů v cirkulaci

- příčina – vlivem vlastní nadměrné produkce plodu, mateřské produkce či i vlivem exogenního zdroje

Virilizace fetálními androgeny

- nejčastější příčinou je kongenitální adrenální hyperplázie (snížená tvorba 21-hydroxylázy, 11β-hydroxylázy nebo 3β-hydroxysteroid dehydrogenázy)

- jiné příčiny – poměrně vzácné – fetální adrenální adenom, nodulární adrenální hyperplázie či přetrvávající činnost fetální zóny nadledvin u nedonošenců

Virilizace mateřskými androgeny či iatrogenní virilizace

- vlivem androgenů, které produkují nádory ovárií či nadledvin u matky

- iatrogenně – podávání testostronu, progestinu (proč? horm.léčba ca prsu?)

- deficit placentární aromatázy – porucha konverze androgenů v estrogeny, které produkuje placenta

- jak tělo matky tak plodu jsou zaplaveny androgeny – u ženy jsou projevy hyperandrogenismu (akné, hirzutismus)

Nejčastější - androgenitální sy

- podmíněn deficitem 21-hydroxylázy

- distální úsek pochvy je zůžen a ústí do urogenitálního sinu

- zevní genitál ne nejčastěji typu 3 (dle Pradera) - na genitálu je velký falus, který neobasuje uretru (peniformní klitoris)

- preputium je poutáno dvojitým frenulem, které nahrazuje malé stydké pysky

- pod frenulem ústí urogenitální sinus

- terapie . kortikoidy hned po narození (tlumí ACTH, které se nadměrně tvoří)

Mužský pseudohermafroditismus

- nejčastěji - sy testikulární feminizace

- výsledkem poruchy normálního mužského pohlavního vývoje, jedince s karyotypem 46,XY a s mužskými gonádami

- široké spektrum - od prakticky kompletního ženského genitálu po mužský genitál s malým penisem nebo perineální hypospádií (vyústění močové trubice níže)

- jsou prakticky tři důvody, proč to vzniká – buď nefunguje MIF (faktor inhibující Müllerovy vývody), nebo je vada ve tvorbě testostronu nebo jde o poruchu citlivosti k androgenům

Poruchy testikulárního vývoje

- neboli dysgeneze gonád – porucha vývoje genitálu, později porucha nástupu a průběhu puberty

- XY kompletní gonadální dysgeneze (Swyerův sy) – gonády jsou pruhovité, bez germinativních struktur, fenotyp je ženský, karyotyp 46,XY

- pohlavní vývoj nenastává, bývá to diagnostikováno až v období puberty

- smíšená gonadální dysgeneze – na jedné straně přítomnost testes (často intraabdominálně), na druhé straně se nachází pruhovitá gonáda s přítomností struktur Müllerových vývodů

- jedinci mají různý stupeň maskulinizace, karyotyp 45,XO/46,XY (nebo různé mozaicizmy)

- dysgenetický mužský pseudohermafroditismus – heterogenní kategorie

- bilaterálně dysgenetické gonády, perzistující M.vývody, kryptorchismus a nedostatečná virilizace

- často je vyvinuta děloha (doporučujeme vedení ženským směrem)

- vzhledem k nebezpečí malignizace, doporučuje se gonadektomie

- dysgeneze gonád v přítomnosti Y chromozomu je spojena se zvýšeným rizikem vzniku gonadálních nádorů – odstranění gonád se proto doporučuje co nejdříve

Poruchy biosyntézy a metabolismu androgenů

- hypoplázie Leydigových bb. – porušena tvorba testosteronu, fenotyp je ženský, struktury M.vývodů se nevyvíjejí (Sertolliho bb. produkují

AMH – antimüllerický hormon)

- byla prokázána inhibiční mutace šesté transmembránové domény receptoru LH

- vrozená porucha biosyntézy testosteronu – vede k poruše diferenciace Wolffových vývodů a k neúplné virilizaci zevního genitálu

- při nejtěžším stupni má jedinec ženský fenotyp

- porucha může být spojena s poruchou tvorby adrenárních steroidů

- AMH se ale tvoří nermálně

- kongenitální lipoidní adrenální hyperplázie – defekt postihuje tvorbu všech steroidních hormonů (mineralo, glukokortikoidů i pohl.

steroidů)

- vzniká těžká solná porucha, fenotyp je ženský

- deficit 17α-hydroxylázy – provázen poruchou virilizace různého stupně

- ženský fenotyp, hypertenze, hypokálémie, často diagnostikován až v pubertě

- defekt 3β-hydroxysteroid dehydrogenázy

- deficit 17β-hydroxysteroid dehydrogenázy

- deficit 5α-reduktázy – mění testostron na 2-DHT

- široké klinické spektrum, obvykle mají jedinci při narození pseudovagínu, urogenitální sinus, testes v ingvinálním kanálu, labia

maiora či skrotum

- pokud je fenotyp ženský, je pro něj typické, že v době puberty začne zevní genitál virilizovat

- hladina testosteronu je normální, DHT nízká, po stimulaci hCG stoupá poměr T/DHT (intrauterinně)

Syndromy necitlivosti na androgeny

- kompletní androgenní insenzitivita (testikulární feminizace) – porucha androgenního receptoru

- zevní genitál je ženský, vagína je krátká a slepě zakončená, ochlupení chybí, či je slabě vyvinuté

- parciální androgenní insenzitivita (Reifensteinův sy) – různý stupeň virilizace

Další faktory vzniku mužského pseudoheramfroditismu

- syndrom perzistujících M.vývodů – vzácné, jedinec 46,XY, mužský fenotyp, má dělohu a vejcovody

- daná poruchou tvorby AMH

Hermafroditismus verus

- přítomnost ovariální i testikulární tkáně u jedince s obojetným genitálem

- nejčastěji je na jedné straně testes a na druhé ovarium (nebo ovotestis a ovarium)

- jedná se o mozaiku 46XY/46XX

- zvláštní jednotka – XX muži – nemají obojetný genitál, v pubertě se u nich objevuje gynekomastie, částečný deficit tvorby testostronu, porušená spermatogeneze

- nejlepší vyhlídky má obvykle řešení ve směru ženském

Klinické a laboratorní vyšetření

- vyšetřená je náročné, interdisciplinární, provádí se v týmu

- anamnéza – průběh gravidity, medikace matky, ptáme se na poruchy fertility a dospívání v rodině, ptáme se na úmrtí v novorozeneckém věku...

- somatické vyšetření – palpační vyšetření gonád, vyústění močové trubice

- nejsou-li gonády hmatné, je nutné vyloučit ženský pseudohermafroditismus při CAH / kongenitální adrenální hyperplázie /

- pokud jsou obě gonády hmatné (ve skrotu či v labiálních valech), jde patrně o mužský pseudohermafroditismus – vyšetření

hladiny plazmatických androgenů nám upřesní, zda jde o poruchu testikulární či periferní

- může to ale též být pravý hermafroditismus s ovotestes na obou stranách

- přítomnost jen jedné gonády nasvědčují smíšené gonadální dysgenezi nebo pravému hermafroditismu s asymetrickými

gonádami

- laboratoř – vždy vyšetření karyotypu, moderními metodami též případně vyšetření SRY (gen regulující vývoj varlat)

- nejsou-li gonády hmatné

- vyšetříme hladiny 17α hydroxyprogesteronu (vyloučí či potvrdí 21-hydroxylázový deficit)

- hladina 11-deoxykortizolu je zvýšena u 11β- hydroxylázového deficitu

- u CAH je obvykle snížená hladina kortizolu (glykémie může být nižší)

- často musíme doplnit stimulační test pomocí ACTH (u CAH je vzestup nedostatečný)

- při stimulaci stoupá již takhle vysoká hladina 17α hydroxyprogesteronu

- při podezření na CAH musí být diagnostika neodkladná, prodlení může mít fatální následky!!

- pro solnou poruchu svědčí hyponátrémie a hyperkálémie, u manifestní poruchy stoupá renin

- jsou-li hmatné dvě gonády

- nutné provést hCG stimulační test ke stanovení testikulární sekrece androgenů

- pravý heramfroditismus odkryjeme souběžným stanovením estradiolu

- funkci androgenního receptoru sledujeme nepřímo – po aplikaci androgenu sledujeme vzestup SHBG (sexual

hormone binding globulin)

- je-li hmatná jedna gonáda

- zvažujeme biopsii (hlavně, když předpokládáme přítomnost ovariální tkáně), dnes se provádí zřídka

- při podezření na nádorové bujení – tu markery

- zobrazovací techniky – US, sinografie, mikční cystografie, MR, endoskopie

- hlavně s cílem vyšetřit urogenitální systém a přítomnost derivátů M.vývodů (děloha, tuba)

- také k posouzení, zda je možné vytvořit funkční vaginu

- prenatální diagnostika – zejména při podezření na postižení plodu v rodinách s výskytem CAH

- můžeme pak zahájit prenatální léčbu s cílem zmírnit virilizaci genitálu u ženského plodu (léčba spočívá v podávání

dexametazonu matce)

- DNA analýza, kariotyp z choriových klků, z amniocentézy stanovíme 17α hydroxyprogesteronu

Terapie

- dysgeneze gonád – jedinci s dysgenezí a s chr.Y mají vysoké riziko vzniku nádoru gonád→ indikujeme profylaktické odstranění, co nejdříve

- bloky adrenální steroidogeneze – substituční terapie pomocí glukokortikoidů (příp.mineralok.)

- u klinicky závažných bloků je nutná celoživotní substituce a komplexní sledování

- při akutních infekcích je nutné dávku glukokortikoidů zvýšit na 2-3násobek

- testosteron podáváme u deficitů, dlouhodobá léčba není vhodná v časném dětství (zlepší se sice vývoj penisu, ale dochází

k nežádoucí akceleraci kostního zrání a omezení růstu)

- jedinci s deficitem 5α-reduktázy, kteří jsou vedeni jako ženy – dobré provést gonadektomii, aby se zamezilo pozdější virilizaci,

příp. redukce klitorisu a vaginoplasitka

- jedinci s deficitem 5α-reduktázy, kteří jsou vedeni jako muži – před chirurgickou úpravou hypospádie zlepšíme vývoj penisu

androgeny, poté lze substituovat DHT

- syndromy necitlivosti na androgeny – testikulární feminizace – jedinci jsou vedeni jako ženy

- u částečné necitlivosti – pokud je jedinec veden jako muž – operační korekce, léčba testosteronem má omezený efekt

5, A Úmrtnost žen v souvislosti s gestací a porodem – příčiny, terapie,

prevence

- mateřské úmrtí / mortalita / - smrt ženy v souvislosti s těhotenstvím, porodem a šestinedělím

- v USA mají od r.2000 novou definici, podle které se do mateřské mortlaity počítají úmrtí i rok po porodu, pokud byly způsobeny komplikacemi těhotenství (pregnancy-related death)

- úmrtí během těhotenství je pak - pregnancy associated death

- klasifikace v ČR

- celková mateřská úmrtnost (součest tří následujících)

- přímá meteřská úmrtnost (A) - smrt na nemoc přímo související s gestací (porodnická krváení, emboli plodovou vodou)

- nepřímá mateřská úmrtnost (B) - smrt na nemoc neporodnickou, která je gestací výrazně zhoršena (KVchoroby...)

- nahodilá mateřská úmrtnost (C) - příčiny s gestací nesouvisí (autonehody...)

- v ČR je mateřská úmrtnost (maternal mortality ratio) - 8‰ (r.04) (jen pro zajímavost, v r.91 byla přes 20)

- příčiny -

- 22,4% porodnické hemoragie

- 19,8% embolické příčiny

- 15% KV komplikace

- 15% nahodilá úmrtí

- v posledních letech stoupá podíl embolických příčin

- prevence -

- základem je znalost systému prenatální péče a jeho široká dostupnost a schopnost řešit akutní stavy

- doporučená prevence TEN (miniheparinizace)

- USG, genetika, transport in utero

Plicní embolie

- léčba - v rukou zkušeného anesteziologa, internisty a hematologa

- kyslík, sedace, analgetika, antikoagulace (10000j heparinu bolus, pak 1000j/h

- protišoková, kardiotonická léčba

- okamžitá Trendelenburgova operace

Profylaxe TEN

- primární prevence - zásady a opatření omezující rozvoj TE v přímé souvislosti s císařským řezem

- předoperační úprava prostředí (rehydratace, iontová rovnováha), zvažujeme indikace, šetrná operace, minimalizace krevních

ztrát, bandáž DK, včasná mobilizace

- sekundární prevence - aktivní vyhledávání, dispenzarizace rizikových pecientek

- heparinová profylaxe - nízkomolekulární hepariny před výkonem a podáváme až do mobilizace

Profylaxe TEN v graviditě a šestinedělí

- u pacientky s trombózou v anamnéze - dispenzarizujeme po celou graviditu, od 1. dne dostává LMWH, od pátého dne warfarin (při INR 2 vysazujeme)

- podobně u pacientek s deficitem antitrombinu III, antifosfolipidovými Ig

Embolie plodovou vodou

- léčba - obdobná jako při TE, co nejdříve kompletní terapie DIC

Vzduchová embolie

- léčba je obvykle neúspěšná, pokud je bublina v srdci - do Trendelenburgovi polohy (bublina jde do apexu)

- příp. pokud o punkci pravé srdeční komory a odsátí bublniy

- profylaxe - při operaci v III. době porodní - při manuální či digitální revizi - poléváme ruku desinfekčním roztokem, aby tam nevnikl vzduch

DIC

- prevence -

- primární - ambulantní záchyt všech stavů, kdy je porucha koagulace - zejména u deficitu ATIII, proteinů C a S, Leidenská

mutace faktoru V, homozygotní defekt MTHFR 677TT aj., též např. antifosfolipidový sy

- sekundární - předporodní aplikace LWMH u těhotných s vyšším rizikem (hlavně u potratů a operací)

- před s.c. se dává rutinně těmto ženám - obezita, věk nad 30, dědičná trombofilie, žilní trombóza v anamnéze,

preeklampsie, DM, předchozí břišní operace, placenta praevia, abrupce placenty

- dáváme též při spontánním porodu mrtvého plodu, při horečce rodičky

Patologicky uložená placenta ( see 5B )

- léčba - je to třeba provádět intenzivně, pokud možno v týmu (hematolog, anesteziolog, internista...)

- zásada - odstranit vyvolávající příčinu, regulovat trombinoou aktivitu, udržet hemostázu

- akutní DIC - musíme ihned objednat mraženou plasmu a erymasy, odebereme krev na hemokoagulační vyšetření

- první opatření - podáme ATIII - bolus 1000j. i.v. a pak kontinuálně další 1000

- pak dáváme heparin

- pak oběhová náhrada plasmy (dextrany a plasmaexpandéry jsou KI - interferují s destičkama)

- fibrinogen - pokud klesne pod 1g/l

- chronická DIC - kombinace ATIII s heparinem

- nově se používá aktivovaný lidský protein C

Abrupce placenty

- léčba - vedení porodu závisí na tom, kdy k tomu dojde, na stavu plodu a na rozsahu odloučení placenty

- malé krvácení, otevřená branka - můžeme se pokusit o porod vaginálně

- disrupce vaku blan sníží tonus v děloze a sníží pronikání tromboplastinu do cirkulace

- bedlivě sledujeme jak plod tak rodičku

- pokud jsou známky závažnější, ukončujeme okamžitě s.c.

- indikujeme profylaktickou heparinizaci a aplikaci ATIII před provedením s.c

U abprupce i placenty previe USG!

B Krvácení v ranném a pozdním těhotenství

V ranném těhotenství:

- potrat, placenta praevia, abrupce placenty

Patologické uložení placenty

- druhy patologického uložení

- insertio placentae profunda - placenta zasahuje z těla trochu do dolního děložního segementu, ale nedosahuje k vnitřní brance

- placenta praevia marginalis - svým okrajem zasahuje k vnitrřní brance

- při porodu se dostává dolní segement nahoru, tím se marginální uložení může stát parciálním(přesahuje okraj branky)

- placenta praevia partialis - okrajem částečně překrývá branku, při dilataci branky vidíme okraj placenty

- placenta praevia centralis (totalis) - placenta překrývá vnitřní branku

- může být během porodu spolu s dolní segmentem vytažena nahoru a přestane překážet...

- příčina -

- vejce je schopné nidovat až od určité doby, pokud je transport tubou moc rychlý, dosáhne nidační zralosti až v oblasti isthmu

- změny v morfologii stěny děložní - stěna může být třeba ochablá po předchozích porodech a tak tam to vejce lépe projde níž

- poruchy endometria - následek abrasivní kyretáže (někdy třeba úplně chybí). nedostatečná deciduální transformace, nad

myomem... vzniká často placenta membranacae, která se rozrůstá do okolí, až v 1/3 je vcestná

- příznaky -

- krvácení - hlavní příznak

- obvykle i jako první příznak na konci 1. trimestru

- potrat - může vzniknout tím, že placenta nenachází v dolním segemntu tolik místa k růstu, klesá produkce hCG a může

zaniknout žluté tělíško..., častěji ale ptrat nevzniká a těhotenství pokračuje

- pokud to pokračuje, ve druhém trimestru začíná růst dolní segement, což vede k částečnému odlučování lůžka a opět ke krvácení

- opakované ztráty krve vedou k anemizaci

- čím blíže k porodu, čím více kontrakcí (dilatace hrdla), tím je krvácení častější a zesiluje

- někdy může ale probíhat zcela asymptomaticky

- častější výskyt patologických poloh plodu (placenta brání vstupu hlavičky do pánve) - pokud ke konci těhotenství najdeme

patologickou polohu, měli bychom vcestné lůžko vyloučit

- diagnóza -

- zevní vyšetření - často nacházíme nepravidelné polohy plodu

- pokud placenta inzeruje na přední stěně, může být dolní segment nezvykle měkký

- vnitřní vyšetření - opatrně, vyhýbáme se mu v ambulantní praxi, měli bychom mít případně možnost ihned operovat

- palpací klenbou hmatáme měkkou houbovitou rezistenci

- USG - přesnější a bezpečnější, každou těhotnou s krvácením vyšetřujeme USG

- dif.dg krvácení - odlučování placenty na jiném místě, krvácení z marginálního sinu

- vzácněji - ca pochvy, prasklý poševní varix, ca hrdla

- léčba - placenta praevia ohrožuje život matky i plodu (matku krvácením, plod hypoxií)

- při diagnóze ihned hospitalizujeme (ambulantní léčba je zcela nevhodná a nebezpečná)

- pokud nejsou komplikace je hlavní léčba klid na lůžku (nemocničním, ne na placentě :) )

- při menším kvácení - kontrolujeme TK, KO atp...

- při velkém krvácení - rychle provedeme s.c.

- s.c. se indikuje vždy u placenta praevia centralis a partialis (u marginální formy lze za určitých podmínek postupovat přirozenou

cestou) - předpokládáme, že hlavička stlačí placentu a sníží krvácení, pokud to neudělá, provedeme s.c.

- operace je dost často obtížná (často je třeba jít transplacentárně - to má vyšší rozoko embolie pl. vody, krvácení..., placenta může

vrůstat - placenta praevia accreta...)

- placenta praevia je indikací k profylaktické heparinizaci (provence DIC)

Předčasné odlučování placenty

- předčasné odlučování normálně uloženého lůžka - abruptio placentae normaliter insertae pracox

- dochází k tomu ve 3. trimestru nebo v I. či II. době porodní

- prevalence - asi v 1% (lehké formy)

- závažné formy (2-5‰) - jsou ale zatíženy až 30% mortalitou rodiček

- příčiny -

- nejčastěji se vyskytuje u stavů, kdy se náhle mění TK - preeklampsie, eklampsie, choroby ledvin, esenciální hypertenze

- méně často - tupý náraz do břicha, myom, tuhé plodové blány, krátký pupečník

- patogeneze -

- krvácení z narušení AV spojek v decidua basalis, mezi stěnou dělohy a placentou vzniká hematom, který dále placentu odlučuje

- krev vniká mezi svalová vlákna a pohmožďuje je

- může proniknout celou stěnou dělohy až pod serózu, kde se projeví fialovým zbarvením (apoplexia uteroplacentaris)

- pokud je krvácení masivní, je celá děloha prostoupena hemoragiemi a má barvu lilku (Couvelairova děloha)

- klinický obraz - záleží na tom, která část placenty se odlučuje

- pokud se placenta odlučuje ze stran (příznivější)

- krev se nehromadí, ale odchází ven, projeví se krvácením

- pokud se začne odlučovat v centru - vzniká retroplacentární hematom a krvácení může chybět

- projeví se rozvojem šoku, bolestí a laterací ozev plodu

- krev dáždí myometrium - palpačně najdeme hypertonickou dělohu, trvale kontrahovanou, bolestivou, prknovitě tuhou

(Holzuterus)

- při prokrvácení do stěny se uvolňuje množství tromboplastinu a může vzniknout DIC

- disgnostika - USG (odliší vcestné lůžko)

- léčba - vedení porodu závisí na tom, kdy k tomu dojde, na stavu plodu a na rozsahu odloučení placenty

- malé krvácení, otevřená branka - můžeme se pokusit o porod vaginálně

- disrupce vaku blan sníží tonus v děloze a sníží pronikání tromboplastinu do cirkulace

- bedlivě sledujeme jak plod tak rodičku

- pokud jsou známky závažnější, ukončujeme okamžitě s.c.

- indikujeme profylaktickou heparinizaci a aplikaci ATIII před provedením s.c

Klinická stádia

nekomplikovaný potrat

- hrozící potrat (abortus imminens) - žena krvácí z děložního hrdla, neurčitý tlak v podbřišku

- hrdlo je uzavřené, příčinou je částěčná seperece plodového vejce od deciduy

- počínající potrat (abortus incipiens) - žena taky krvácí z hrdla, tlak přechází v silné a bolestivé kontrakce

- hrdlo je rozšířené a zkrácené, potrat je již v běhu (abortus in cursu), nelze mu zabránit

- rozsáhlá separace plodového vejce od deciduy

- potrat úplný (abortus completus) - celé plodové vejce je potraceno, děložní dutina je prázdná (vzácné)

-komplikovaný potrat

- protrahovaný potrat (abortus protractus) - vejce je částečně odloučené, kontrakce jsou slabé

- je mnohdy provázen dlouhodobým krvácením

- potrat neúplný (abortus incompletus) - plod je potracen, ale v děložní dutině něco zbylo - rezidua post abortum

- hrdlo se neuzavře, dochází ke krvácení (obvykle pouze anemizuje, může ale ohrožovat i na životě)

- potrat horečnatý (abortus febrilis) - nejčastěji jde o ascendentní infekci při neúplném potratu

- rezidua jsou živnou půdou pro bakterie (streptokoky, stafylokoky, e.coli)

- podle virulence, stavu pacientky... může probíhat ve dvou formách

- potrat horečnatý nekomplikovaný ohraničený - infekce jen částí plodu nebo obalů

- potrat horečnatý komplikovaný - infekce z vejce přejde na okolí (děloha, adnexa, parametria...)

- ten může být často provázen endotoxinovým šokem, často fatálním

- zamlklý potrat (missed abortion) - plodové vejce je odumřelé, někdy odloučené, ale zůstává v děloze, není vypuzeno

- žena má chvíli amenoreu, pak začne krvácet, je unavená, trpí nechutenstvím, má teploty (projevy intoxikace z látek

vstřebávaných z mrtvého plodu)

- pokud zadiká vejce brzy po nidaci, obvykle se vstřebá

- mola cruenta (krvavá mola) - někdy se vytváří periovulární hematom, vzniká kulovitý prokrvácený útvar

- mola carnosa (masitá mola) - další stádium předchozí moly, kdy se sraženina organizuje fibrinem, má šedorůžovou

barvu, tužší konzistenci

- pokud žena potratí tři a víckrát za sebou - potrat habituální (u 0,4-0,8% žen), riziko dalšího potratu mají 30-70%

- příčiny - malformace dělohy, imunologické faktory, endokrinné příčiny, chromosomální translokace jednoho z rodičů,

inkompetence hrdla..

Diagnostika

- v anamnéze - systémové choroby matky, cerv. insuff.....

- vaginální vyšetření - vyloučíme krvácení z polypů, rodícího se myomu či malignity hrdla

- palpačně - velikost dělohy, u missed abortion neodpovídá délce amenorey

- palpace hrdla odliší hrozící potrat od počínajícího

- USG - při krvácení zobrazíme separaci choria, snižují se hladiny hCG

Terapie

- inkompetence hrdla - pokud nejsou dělžní kontrakce řeší se to ve 2. trimestru cerkláží

- dnes se od ní upouští, protože většina potratů je způsobena infekcí a od té cerkláž nepomůže...

- hrozící potrat - základem je klid na lůžku

- při slabém krvácení - hemostyptika (Pamba, Dicynone)

- hormonální léčba - substituce insuff. žlutého tělíska - preparáty čistého progesteronu p.o. nebo vaginálně

- počínající potrat - pokud je dilatace tak velká, že potratu nezabráníme - aplikujeme oxytocin (aby byl potrat co možná nejúplnější)

- neúplný potrat - evakuujeme dělohu v CA tupou kyretou nebo abortovými kleštěmi

- instrumentální revizi provádíme i pokud byl potrat úplný, protože rezidua nelze vyloučit

- u všech komplikovaných potratů nasazujeme před revizí širokospektrá ATB (Unasyn, Cefaclen) a miniheparinizujeme (Clexane)

pozdní krvácení:

může být akutní anebo chronické

abrupce placenty, placenta praevia, afybrinogenámie, myómy, GEU, hypotonie dělohy, ruptura dělohy

Graviditas extrauterina

- nejčastější náhlá příhoda v gynekologii

- přesnější termín je ektopická gravidita (protože se sem počítají i těhotenství cervikální a istmická a ty jsou vlastně intrauterinně...)

- ektopicky se blastocysta uchytne u 0,5% gravidit, v poslední době výskyt narůstá

- lokalizace - nejčastěji je ve vejcovodu (95-97%)

- rýhující se vajíčko má schopnost nidace (od 6. dne), nejvhodnějším místem je endometrium, ale uchytně se kdekoli ve vnitřím

genitálu nebo na serózn�