Kde?
•
A. carotis communis•
Karotická
bifurkace
•
Odstup a. carotis interna•
A. vertebralis
•
A. subclavia•
Intrakraniální
tepny
1. Neurosonologický interaktivní
seminář
Chomutov
Jak?
•
Co nejlepší
zobrazení
stenosy (pokud možno celá
stenosa), charakter plátu, délka stenosy
•
Měření
zúžení
v %•
Maximální
průtokové
rychlosti
•
Poměr rychlostí•
Kolaterální
oběh
1. Neurosonologický interaktivní
seminář
Chomutov
Jak měřit?
•
NASCET
(North American
Symptomatic
Carotid
Endarterectomy Trial-
1991)
•
(B-A)/B x 100
1. Neurosonologický
interaktivní
seminář
Chomutov
•
ECST
(European Carotid Surgery Trial-
1991)
•
(C-A)/C x 100
•
Nadhodnocuje hlavně stenosy odstupu ACI
(bulbus)
1. Neurosonologický interaktivní
seminář
Chomutov
Jak měřit?
•
Procento redukce plochy průtokového kanálu
•
Poměrně
dost přesné (dobrá
korelace s DSA)
•
Technicky náročnější•
Lze použít jen někdy (především ACC)
1. Neurosonologický interaktivní
seminář
Chomutov
Jak měřit?
Měření
průtokových rychlostí
Nelze
hodnotit jen absolutní hodnotu průtokové
rychlosti
Průtok před stenosou Změny při kardiálním onemocnění, arytmie, nízký srdeční výdejUrychlení v důsledku stenosy na jiné tepně (tepnách)Věk
1. Neurosonologický interaktivní
seminář
Chomutov
Rychlosti při stenose ACI
PSV EDV PSV ACI/PSV ACC
<= 50% <= 120 cm/slaminární
<= 40 cm/s <= 3
51-70% 120-250 cm/sturbulence
40-100 cm/s >= 3
71-95% >= 250 cm/sturbulence, NF šelesty
>= 100 cm/s >= 4
95-99%(preokluze)
<= 120 cm/sturbulence
<= 90 cm/s <= 3
1. Neurosonologický interaktivní
seminář
Chomutov
Stenosy ostatních tepen•
Hodnotíme hlavně
poměr rychlostí
před/ve stenose nebo za/ve
stenose (u odstupových stenos)•
Středně
významná
stenosa-
50-70%-
poměr rychlostí
>2,5
•
Těžká
stenosa -
70% a více-
poměr rychlostí
>3
•
ACC -
proximální
část•
ACE -
klinický význam jen při okluzi ACI
!
zvýšení
toku a internalizace při kolaterálním oběhu (a. ofthalmica)
!
zvýšení
toku při thyreopatii (a. thyreoidea sup.)•
A. vertebralis -
odstupy (hraniční
rychlost 170 cm/s), V1, V2
•
A. subclavia -
hraniční
rychlost 250 cm/s•
Intrakraniální
tepny –
karotický sifon, a. cerebri media, a. basilaris
-
poměr rychlostí
>3 pro těžkou stenosu
1. Neurosonologický interaktivní
seminář
Chomutov
Tok na ACE
EDV cca 15 cm/s
EDV cca 45 cm/s
Tzv. internalizacetoku na ACE(při okluzi nebo těžké
stenose ACI)
Kolaterální
oběh•
Zhodnocení
hemodynamického dopadu stenos
•
Ofthalmická
periferie (ACE-
AO-ACI)-
retrográdní
tokvysoká
pozitivní
prediktivní
hodnota závažné
stenosy ACI
•
A. communicans anterior
(druhostranné
karotické
povodí:ACI-
ACA-
ACoA-
retrográdní
A1-
ACM)
•
A. communicans posterior
(vertebrobasilární
povodí:ACP-
ACoP-
ACM)
Šelest nad ACoA
Závěr vyšetření•
Hemodynamicky významná/nevýznamná
•
Kvantifikace -%, lehká/ střední/ těžká•
Krátká/dlouhá
•
Jakým plátem/pláty•
Kolaterální
oběh rozvinutý/nerozvinutý
•
Kontrolní
vyšetření-
progrese/stacionární
nález
•
(Vasomotorická
rezerva- funkční
testy-
BHI, BH/HV)
Stenosa
Praktické výstupy
?
?
Obecně:•
CMP –
2. nejčastější
příčina mortality, nejčastější
příčina invalidity
•
Ischemie 80% -
Hemorhagie cca 20%•
Incidence iCMP –
300/100 000 obyvatel
•
TIA -
30-40/100 000 obyvatel •
Trombotické
příhody (okluze tepny)-
40%,
kardioembolizace 15-20%
Lakunární
infarkt 20%
•
Riziko recidivy CMP
–
10% v prvním týdnu-
18% v prvních 3 měsících
•
Riziko vaskulární
příhody (CMP, IM) po TIA –
1. měsíc 4-8%-
1. rok 12%
-
v následujících 5 letech 24-29%Zvlášť
vysoké
riziko u pacientů
se stenosou magistrální
tepny
nad 70%
Symptomatickástenosa
70% -
roční
riziko recidivy 11%90% -
roční
riziko až
35%
Asymptomatickástenosa
<= 60% -
roční
riziko <1%> 60% -
roční
riziko 1-2,5%
(ACAS, ACST)
Symptomatická
stenosa >50%
- CEA - 2 týdny – 6 měsíců
po příhodě, pracoviště
s perioperačními komplikacemi <6%
ACI:•
Stenosy 70-95% -
nejprospěšnější
•
50-69%-
individuálně•
Větší
prospěch muži
•
U technicky problémových výkonů
–
CAS, pracoviště
s periprocedurálními komplikacemi 4-6%
•
VB povodí: •
PTA event. PTAS pokud při medikamentosní
léčbě
trvají
nebo
recidivují
příznaky•
Intrakraniální
tepny:
experimentální
Mezinárodně
platná
doporučení
–
AHA, ESO (2008), doporučení
Cerebrovaskulární
sekce ČNS:
Asymptomatická
stenosa
•
Poměr risk/benefit stále ne zcela jasný•
Nutno provést 18 operací
k zabránění
1 iktu (NNT-
number
needed to treat)
•
Těžké
stenosy >70%•
Progredující
stenosy
•
Na pracovišti s rizikem perioperačních komplikací
<3%
Endovaskulární
výkony (PTA, PTAS)
•
Alternativa CEA u těžké
symptomatické
stenosy >70%
•
Pacienti kontraindikovaní
k CEA (polymorbidita atd.)•
Chirurgicky nepřístupné
oblasti
•
Při kontralaterální
okluzi ACI•
Restenosy po CEA
•
Poradiační
stenosy
Stent v ACI
Medikamentosní
léčba
Antiagregace Kys. Acetylsalicylová 100 mg 1xdenněASA 25 mg+ dipyridamol 200 mg 2xdenně-
jako lék 1. volby u recidivy CMP/TIA při ANP
Clopidogrel 75 mg 1x denně-
jako lék 1. volby u pacientů
vysoce rizikových (kardiální
riziko, ICHDKK), nesnášenlivost ASA
Léčba hypertenze
–
diuretika, diuretika/ACEI, diuretika/sartan
Léčba dyslipidemie
–
statiny (dosažení
LDL<2,59 mmol/l)
Otázky do diskuze
•
Intervence u polystenotických procesů•
Intervence dle charakteru AS plátu
–
k výkonu spíše
hypoechogenní, nestabilní
pláty•
VB povodí-
kdy? A. subclavia-
kdy?
•
Je stenosa opravdu symptomatická? X Souvisí
příznaky pacienta opravdu se stenosou (VB povodí..)?