Intrakraniální tumory

Klener J.

Neurochirurgické oddělení Nemocnice Na Homolce

Historie

19. stol. rozvoj poznatků o nádorech mozku – Broca,Virchow , asepse, anestezie : 1884 Sir Rickman Godlee + Bennett –1.operace IK tumoru pac. Henderson –epi + hemiparesa , ODG …..exitus 28. den(meningitis) Harvey Cushing (1869-1939) 1920-klasifikace gliomů 1922 “meningiom” Radioterapie od 1920,Angiografie , ATB Gazi Yasargil –“Microneurosurgery” 1967-1984 - CT,MRI,operační mikroskop

Klasifikace Primární 1/3 x sekundární(metastázy) 2/3

Intrinsické (intraaxiální) x extrinsické (extraaxiální) -histopatologická + molekulárně –genetická klasifikace The new WHO classification 2007

New WHO classification 2007

Četnost IK tumorů

1-2 % v autopsiích incid. cca 20/100 000 2/3 meta 1/3 primární IKtu Meningeomy

20%

Neurinomy

5%Ostatní

15%

Primární

50%

Etiopatogeneze

Alterace genů ovlivňujících iniciaci, diferenciaci a proliferaci nádorových buněk Geny kodující růstové faktory a jejich receptory(second messenger proteiny) –kontrola buněčného cyklu, apoptozy, nekrozy;transkripční faktory a proteiny ovlivňující angiogenezi a interakci s extracellul. matrix

porucha koordinace proliferace (TSG x onkogeny) a apoptosy (p53 –ch 17) Zevní prostření –zanedbatelný vliv – ionizující záření – meningiomy,gliomy, kavernomy - virové –EBV –AIDS lymf, -simian sarcoma v.–GBM, human polyoma v.- medullobl. - ostatní ? –polycyklické arom CH,nitroso slouč., elmg záření

Možnosti léčby Indikace : benefit léčby (přirozený průběh, stav nemocného) vs. riziko léčby Léčebné možnosti : Wait and scan Mikrochirurgické metody : Resekce, extirpace, Biopsie Drenáž cyst Derivace likvoru

Radiochirurgie-Leksellův Gamanůž Zevní frakcionovaná radioterapie,Protonová terapie,Brachyterapie

Chemoterapie a další onkologická léčba Medikamentozní léčba –adenomy hypofýzy Experimentální metody –biologická th.(GF), genová t.,imunother., BNCT,TTF,Fotodynamická th,

Operační mikroskop

Základní mikrochirurgický nástroj Kvalitní zobrazení (zvětšení, osvětlení,ostrost,

barevné vyvážení)

Přesná manipulace, vyvážení ,obsluha

Možnost fluorescenčního zobrazení

Snadná a kvalitní dokumentace

1mm

Neuronavigační systémy ..“mozková GPS“

……

……

……

Funkční neuronavigace

Jiný obrázek funkční

Přesné zobrazení a funkční vyšetření operované tkáně a okolních struktur ve zvoleném okamžiku během operace

Intraoperační magnetická rezonance

Výhody: Zvýšení bezpečnosti neurochirurgického výkonu Zabránění ponechání části nádoru u nádorů těžko odlišitelných od okolní tkáně Možnost odhalení skrytých komplikací vzniklých během operačního výkonu Možnost aktualizace a upřesnění neuronavigace v průběhu operace

Magnetická rezonance – nejpřesnější zobrazovací vyšetření mozku,

možnost i funkčního vyšetření

Další technologie: Elektrofyziologický monitoring – ve spolupráci s funkční neuronavigací zvyšuje bezpečnost operací ve funkčně důležitých oblastech mozku a míchy

Awake kraniotomie Peroperační vyšetření funkčních oblastí provádíme obvykle pomocí

elektrofyziologických metod při speciálně vedené anestézii

Řečová oblast lze sledovat pouze při plném vědomí a pacienta během

výkonu probouzíme a vyšetřujeme

Operační mikroskop –fluorescenční zobrazení nádorů

Podání speciální fluorescenční látky 4 hod před operací ústy

Po zapnutí filtru mikroskopu lze vidět během operace fluorescenci nádorové

tkáně v modrém spektru

zvyšuje možnost úplného a bezpečného odstranění některých typů mozkových

nádorů

Komunikace technologií na operačním sále

intraoperační MR vyšetření

Naviga

ce

mikro

skop

em

io MRI

navigace

mikroskop

CUSA

neuroendoskopie

elektrofysiologie

Zvětšení, osvětlení Fluorescenční zobrazení

Navigace „GPS“

PACIENT

Neuroepitelové tu -Astrocytární

Pilocytární astrocytom GI 2% gliomů, etiol 17q loss, NF1 převážně pediatrický tu –median 13 r zcela benigní Lokalizace : 60 % cerebellární , event.kmen(hydrocefalus, cerebell. sy,hlavové nn.,por.chůze) 30% optochiasmat. , hypothal.(zrakové, endokrinní poor., nebolest. exophtalmus, hydrocef.) 10% hemisferální (epi, bolest hlavy , ndeficit)

Dg: CT/MR hypo,isodenzní resp. intenzní v T1 výrazném sycení po k.l., často cystické, 20% kalcif., dobře ohraničené Ther: Totální resekce –kurabilní Optochiasmatické leze:- je-li postižen již slepý opticus: totální resekce s přeruš .nervu intrakraniálně a intraorbitálně -je-li zrak stabilizován: pozorování (NF1),event.shunt -je-li progrese- subtotální- parciální resekce/biopsie +CHT event.RT Prognosa : dobrá,po totální resekci vyléčení , jinak velmi pomalá progrese

Difuzní astrocytom (LGA) G:II

varianty : fibrilární, protoplasmatický , gemistocytární, smíšený ,etiol.mutace p53, 5-25% NE tumorů median 35 r Lokalizace :hemisferální 90% -F 40%,T25%,PO 25% hluboké –thalamus,diencef., pons 10% typ ohraničený difuzní Klin : Epi projevy 65% , bolest hlavy, ment.změny, neurodeficit Typicky dlouhá anamnéza-roky Dg:CT/MRI hypodenzní resp.hypointenzní T1,hyperintenzní T2, homogenní signál, není enhancement, minimální edém, massefect

Astrocytom GII

Ther : individuální, závisí zejm.na rozsahu,lokalizaci a klin.projevech chirurgie zákl. metodou – histologie, cytoredukce, prevence upgrade míra efektu Rad léčby není jednoznačně prokázána Asymptom. ( event. 1x epi), eloq.lokalizace – sledování (+-biopsie) neeloq.- resekce?-snížení rizika malig. Lobární symptomatické – co nejradikálnější resekce + ? RT Inoperabilní symptomatické – biopsie +zevní frakc. RT min 50 Gy Prognosa : zpočátku rel.dlouhé období stabilizace typické cca 80% rekurencí –anaplasie – do gr. III,IV, akvizice mutací median přežití 7 -8 let gemistocytární astroc.-biol. chování obdobné GIII (RT indikována)

Anaplastický astrocytom G:III 10-30 % gliálních tu , medián 46 r

etiol. : de novo ;maligní transf. LGA Lokalizace obdobná jako LGA Klinika : epi projevy –40% ICP 4O%,mentál. změny 20%, neurodeficit 20% Kratší anamnéza -měsíce Dg : MRI : -komplexní enhancement po k.l. -edém, mass efekt typické Ther : NCH resekce + RT + CHT Medián přežití 2-3 r

Glioblastoma multiforme (G IV )

30-40 % (+AA 50 %) primárních IKTu typ. věk 50-60 r genetická etiologie -typ 1 –sekundární (z LGG) typ 2 –de novo Lokalizace : jako ostatní astroc , kdekoli v CNS Klinika : nitrolební hypertenze 80 % mentální změny 50% neurodeficit 40 % epi 30% Dg : CT/MRI –nehomogenní, neohraničená expanse enhancující anulární hyperdenze po k.l. mass efect, edém výrazné

GBM (G IV ) - léčba Cíl :prodloužení kvalitního přežití s minimální MM Operační: - co nejradikálnější resekce Možnosti op:mechanická cytoredukce dekomprese umožnění a facilitace RT,CHT … extenzivní histologie vstup resid. b. do buněčného cyklu,HEB.. pozitivní metabol. vliv na CNS (Shapiro 82,Beaney 85) Limity op : “migrující “bb .-až 3 cm od tu (T2 signální změny) šíření bílou hmotou (c.callosum) infiltrace eloquentních struktur (BG , kmen) klinický stav , věk

GBM (G IV ) - léčba Konvenční RT - tu lůžko +3 cm lem ( min. 60 Gy) +Chemoterapie (temozolomid, carmustin- BCNU) (Nad 7O let MGMT+ pouze CHT, MGMT- -jen RT) VEGF antibody BEVACIZUMAB,EpGFR inh. ERLOTINIB, PDGFRinh.IMATINIB, EGFR inh.CEDINRANIB,Protein C kinase inh. ENZASTAURIN

TTF Lokální CHT (Gliadel) Intersticiální brachyterapie Radiochirurgie BNCT Genová ther . Fotodynamická ther. otevírače HEB,radiosenzitizéry Bilologická ther,imunoterapie Hypertermie

GBM GIV-Prognosa :

Infaustní – 0T-t ,CHT-4m,CHT+RT 9,2 m, CH+RT+CHT -1O-12 m v 96 % recidiva do 3 cm od původního tu Prog.faktory faktory- věk -Karnofsky score - grade -velikost pooperačního residua budoucnost - genetika , molekulární biologie molekulární markery : LOH 1p/19q –zvýšená senz. RT,CHT, lepší prognoza , zejm. ODG mutace IDH genu ( isocitrát dehydrogen.) –lepší prognoza MGMT metylace (methylguaninmethyltransf.) – lepší odpověď na CHT alkylačními l.

Oligodendrogliom

Oligodendrogliom

WHO –typ. oligodendrogliom

-smíšený oligoastrocytom (diferencovaný a anplastický)

-maligní oligodendrogliom

Median 43 r, menší vrchol 6-12 r , 4-10% NET

1p19 q loss

Lokalizace : hemisferální – F 50% , T 20%,P20%

periventrikulární

Klin : epi > 50%

Dg: CT/MRI –kalcifikace 70-90% , cysty 15%,

Ther : NCH resekce

Chemoterapie (PCV, temozolamid)

–u maligních a recid.

Radioterapie ???

Ependymom Typy :Ependymom GII (cellular, papillary, clear cel, tancytic),

Myxopapill(sp) GI,Subependymom(GI), Anaplastický GIII

Intrakraniální – med 25 r ( 2/3 děti ,1/3 dospělí)

(x spinální ->90% dospělí )

Lokalizace : 2/3 IV. komora převážně u dětí

(„plastický ependymom“)

1/3 postranní komory (trigonum, III.k) –dospělí ,

více anapl.

Tendence k šíření CSF implantací !

Dg : CT/MRI – lokalizace, jemné kalcifikace , heterogenní denzita/int,

v 80% , enhancement, hydrocefalus

Ther : NCH resekce – co nejradikálnější

Radioterapie - lůžko tumoru

-kraniospinální osa ( anaplastické, pozitivní CSF)

Event. CHT

Další NE tumory • Smíšené gliomy- oligoastrocytom

• Pleomorfní xanthoastrocytom – ze subpiálních astr.,

děti a mladý věk, epi , GII-III , Th: chir ( III RT)

• Subependymal giant cells astrocytoma asociace s tuberozní skerozou

• DNET GI– mladý věk, často FR epi

• Papilom chorioid. plexu GI Vzácně Ca GIII , děti-ST, dospělí IT

• Centrální neurocytom GII

• Subependymom GI

• Chordoidní gliom GII

• Koloidní cysta

PNET –primitivní neuroektodermální tu

Medulloblastom , neuroblastom, ependymoblastom,

retinoblastom,PNET s multipotentní diferenciací

30 % pediatrických tu (1.-2. Medullo,PA 3.kmen gliomy 4. Epend =>70 % IT) 8% NET věk – 2 peaky – 5-9 r;34 r; M:F =2:1 17p loss (non p53) Lokalizace : Vermis (strop IV.komory, fastigium , vellum medull. Inf) CSF implantační meta !! –10-40% Klin: syndrom nitrolební hypertenze, hydrocefalus palleo(neo)cerebellární sy často 1. nespecif.příznaky !!!-hubnutí, dráždivost , spavost Dg: CT/MRI – solidní , středočárová expanse , typ.lokalizace enhancement po k.l průkaz implant.meta : MRI, PMG,likvor

Medulloblastom -léčba

Standard risk pts – bez poop. residua a CSF šíření Poor risk pts Intermediate risk pts Ther: NCH resekce co nejradikálnější Radioterapie ( radiosenzitivní tu) 54 Gy lůžko Tu ,23-36 Gy KS osa Chemoterapie –různá schemata

Pineální tumory • Germinální 70% (germinom,teratom,chorioCa, yolk sac tu,embryon Ca)

• Pineální parenchymální tu (pineocytom-pineoblastom)

• Ostatní (gliomy, meningiomy, ependymomy …)

Hemangioblastom ( původ meningy)

• Silně vaskularizovaný, intraaxiální ,benigní IK tumor,

• Nejčastější intraaxiální tumor ZJ u dospělých

• Sporadicky(4. dek) nebo při von Hippel Lindau sy ( AD- retina,

pancreas, ledviny-Ca)

• Solidní x cystický

• Ther : Chirurgická ; LGN ?

Meningiomy 1922 H.Cushing

15-20% IK tumorů , 2,5/100 000

median 45 r , F:M 2:1 (intraspinální 5:1)

90% supratentoriálně

Etiol : původ v „arachnoid cap cells“

(arach klky v obl.sinů, ústí žil, foramin nn., mediální střední jáma,

chorioid plexus…)

Radiace – prokázaný faktor -nejspíše leze chrom 22

Hormonální ff – 88% progesteronové receptory ,méně androgenní,

estrogenní, dopamin 1, Serotonin

Genetika –Ch 22 long arm-delece,monosomie , pravděp.

dvě náhodné mutace , TSG schwannominu

-významná exprese VEGF –edém,PDGF 2,PDGFR,EGF…

Meningiomy Lokalizace :

Parasagitální + falx –25 %

Konvexita –20%

Křídlo,sphenoorbitální- 15%

Tub. sellae –10%

Sulcus olfactorius -10%

Zadní jáma- 10% (clival, petroclival,petrous, tentorial,FM)

Ostatní – intraventricular(trig. sin), opt. sheath, orbital, pineal,

Histologie :

Meningiom GI: meningoteliomatozní,fibrozní,přechodný,psammomatozní,

angiomatozní, mikrocystický,sekreční, světlobuněčný,chordoidní,

lymfoplasmocytární

Atypický meningiom GII-ztráta archit.,hypercelularita,miztosy,nekrosy ..

Anaplastický meningiom GIII–invase do mozkové tkáně

-vzácně syst. meta (plíce)

Meningiomy Klinika –dle lokalizace

Dg: CT –homog. iso až hyperdenzní(kalcif), enhancement ,

kontakt s durou, edém

MR – T1 iso či hypoint., T2 hyper, „dural tail“, enhancement ,

edém

AG – často zásobení ACE (prim.do centra tu, radiální větve,

v pozdních fázích porlong., uniformní barvení;

-vztah k arter. kmenům,průchodnost splavů; embolizace

Meningeomy -léčba 1.Chirurgická – rozsah resekce nejdůl.prognost faktor

Simpson I . kompletní resekce tu i origa

II. kompl. resekce tu,koagulace origa

III.koml. resekce bez koagulace o.

IV.parciální resekce

V. vnitřní dekomprese (debulking)

SI-II cca 10% recidiv

SIII-V 30-80% recidiv

Různá obtížnost – konvexita x petroklivální, klivální, mediální křídlo

Chirurgie lební base - komplexní přístupy –minimalizace manipulace

s nervovou tkání

Meningiomy -léčba

2.Gammanůž – malé meningeomy v rizikových lokalizacích ve vyšším

věku, pooperační residua

3.Observace –„burn out“ men., vyšší věk, asymptomatické

4.Radioterapie-maligní , inkompletní resekc

5.Chemoterapie – hydroxyurea

6.Hormonální léčba-mifepriston

7.Blokátory receptorů-suramin (experimentálně)

Prognosa: různá – histologie , radikalita výkonu (S), místo původu

- většina- trvalé vyléčení po S1 radikálním výkonu

Adenomy hypofysy

5-15% IK tumorů

inc. 1-(15) na 100 000

mikroadenomy do 1 cm –endokrinní projevy

makroadenomy >1 cm –oční a/nebo endokrinní projevy

Afunkční adenomy:

30 % pituit tu

-většinou sekrece alfa subjednotky FSH,LH,RSH

-pravé af.- null cell adenomy,onkocytomy

Klinika: 1) bolest hlavy – tlak na diaphragma sellae

2)oční příznaky –

horní bitemp.kvadrantopie->bitemp.hemianopie

3) endokrinní

- hypopituitarismus gonadotr.->GH->TSH->ACTH

-pseudohyperprolaktinemie –komprese stopky-

hypo PIH-hyperPRL

velmi vzácně-okohybné nn, DI

pituitární apoplexie : náhlá cefalea, zhoršení zraku,

por.vědomí,adrenál.insuf.

Afunkční adenomy: Dg.:

RTG – balon.rozšíření sedla,dvojitá kontura spodin

CT –kulovitá sellární expanse iso či hyper, enhancující

MR- základní dg.metoda

T1 isointenzní sellární expanse, homogenní enhancement

Dynamická studie –

u mikroadenomů do 2-5 min po k.l. tu rel.hypointenzní,

5- 10min iso, po 10…min tu rel.hyperintenzí

Perimetr

Endokrinologické vyšetření - basální + po stimulaci

AG –i velkých tu ,

u ACTH -mikroadenomu event. selektivní odběr ze SPI na

hormon.hl.

Afunkční adenomy-léčba

Asymptomatické, náhodný nález – „incidentalom“ –sledování

Symptomatické :

–mikrochirurgická nebo endoskopická transsphenoidální

adenomektomie

Cíl : Zlepšení či stabilizace zraku

Zachování či zlepšení endokrinních fcí

-transkraniální adenomektomie -parasellární,retrosellární či subfrontální růst,

sutkovitý tvar

subfrontální ,pterionální přístup

-gammanůž –staří,rizikoví nemocní, poop. resdiua

-problém vztah k n.II

-frakcionovaná radioterapie –inoperabilní tu , residua

PRL adenomy

nejčastější -40% adenomů

manifestnější u žen, F:M 4:1

Klin : F –Forbes Albright sy –Amenorrhea,galaktorhea,osteoporosa

M- impotence, snížené libido, spermiogram

Dg: PRL v séru nad 200 ng/l (norma do 15 ng/l)

MRI, oční, endokrinol

Ther :

Medikamentozní

– analogy dopaminu- bromocriptin,cabergoline,quinagolid,tergurid

Transsfenoidální (transkran.) adenomeketomie

progredující porucha zraku, intolerance či malý

efekt medik. Th,je-li žádoucí těhotenství při tu nad 12 mm

Vyjímečně gamanůž, radioterapie

STH-adenomy

Klin.: Děti – hypofysární gigantismus

Dospělí-akromegalie

Dg : STH –kolísavá hladina , větš. pod 1 ng/ml, akromeg.-větš nad 5 ng/ml

Somatomedin C stabilní hl.

Spec. Testy oGTT

Ther : cíl-normalizace STH(pod 2,5 ng/ml, norm. somatomedinu),

dekomporese, zachování endokrinních fcí

transsfenoidální (transkran.)adenomektomie

gammanůž

medikamentozní th – somatostatin, octreotid,

sandostatin LAR,somatulin

radioterapie

ACTH adenomy ,TSH adenomy –vzácné

Kraniofaryngeom 1,2-4% intrakran. Tu (u dětí –10%)

2 peaky –5-10 r;50-60r

2 typy a)embryonální , dětský , adamantinozní typ –u dětí i dospělých

(Erdheimova hnízda ektodermální Rathkeho výchlipky

z prim. stomodea)

b) metaplastický,dospělý, skvamozní typ - u dospělých

( metaplasticky vzniklé ostrůvky skvamozního epitelu

v obl. adenohypofysy )

Lokalizace : intrasellárně , suprasell., pre-,retro-,subchiasmaticky, III.k.

Struktura : -převážně solidní, převážně cystické, smíšené

-kalcifikace

Kraniofaryngeom Klinika:

děti : nitrolební hypertenze(mass ef., hydrocefalus)

Hormonální a hypothal. sy-malý vzrůst, zpož.puberta,

DI,obesita

Zrakové příznaky

Poruchy afektivity, PSM vývoje, pamět

dospělí –80 % zrakový deficit

-hormonální příznaky –amenorrhea, impotence

-nitrolební hypertenze ….

Dg : RTG - sellární a suprasell. kalcifikace

-zvětšení, surace sedla

CT – cystický, kalcifikovaný suprasellární exp.proces

lépe rozliší cystickou a solidní část než MRI

MRI – heterogenní signál, cysty, kalcifikace,lokalizace

AG

Endokrinogické (ACTH,DI), oftalmologické vyš

Kraniofaryngeomy-léčba

převážně solidní: Radikální resekce

Subtot, parc. resekce + RT

Radiochirurgie

převážně cystické :Radikální resekce

Stereotaktická aspirace

+ radionuklid(beta-Y90,P32)

+bleomycin

Prognosa : -recidiva cca 30% , většina do 3 let

-10 leté přežití až 90%

Vestibulární schwannom Lokalizace :

Vestibulární schwannom – sup. vestibular nerve

Schwannom n V , PSS

Cca 10 % Ik tu inc.1/100 000

Klinický obraz :

Jednostranná hypacuse percepčního typu

Tinnitus

Poruchy rovnováhy

……

Vyšetření :

MRI

ORL-audio, BAEP….

Vestibulární schwannom

• Léčba :

• Observace

• Mikrochirugická extirpace

• Radiochirurgie -LGN

Chordom

• maligní tumor z primit. notochord – clivus,

sakrum

• Pomalu rostoucí , vysoká tendence k

recidivám,radiorezistentní

• Ther : en bloc resekce , protonová

ther,LGN

• Prognoza – med.přežití cca 6 let

CNS lymfom • Primární x sekundární, nejčastěji B lymph.

• Stoupající incidence (AIDS,imunospuprese…)

• Zpočátku regreduje po kortikoidech

• „Pseudomeningeoma pattern“-homogenní enhancement,

periventrikulární lokalizace

• Léčba :-biopsie

-WBRT, CHT

Prognoza : med. přežití 1-3 roky

Mozkové metastázy • Nejčastější IK tumor (2/3)

• plíce>mamma>ledviny>GIT>melanom

• 10 % z neznámého zdroje

• 70% mnohočetných dle MR

• Medián přežití cca 8 měs

• MR – solidní či anulární enhamcement

-edém , 70% mnohočetné

Mozkové metastázy

• Léčba : individuální – věk, celkový stav

,prim. zdroj , rozsah základního onem., a

jeho prognoza lokalizace, počet …

• Mikrochirurgická extirpace

• LGN

• Zevní frakcionovaná RT – WBRT , fokální

• Další onkologická léčba

Spinální nádory

INTRADURÁLNÍ EXTRADURÁLNÍ (15%CNS tu) Intramedullární 1/3 Extramedullární 2/3 Ependymomy 45 Schwannomy, neurofibromy 40% Metastázy Astrocytomy 40% Meningiomy 40% Primární kostní tu Hemanioblastomy 5% Filum t. ependymomy 15 % Ostatní(meta,lipomy, Ostatní 5% záněty,kavernomy) 10%

IDEM

• Meningiomy F:M 4:1,82%Th, origo laterálně

• Schwannomy –noční radikulární bolest,

mohou týt i sutkovité či extradurální

• Myxopapill. ependymom (FT)- Impl. meta, SAK

Intramedullární tumory

• Ependymom

• Astrocytom

• Hemangioblastom

• Vzácně – GBM, meta, dermoid, teratom….

EPENDYMOM GII

ASTROCYTOM

Hemangioblastom von Hippel Lindau

Léčba • IDEM: laminotomie , totální mikrochir

extirpace , většinou kurabilní

• Intramedullární:

• Asymptomatické : observace

• Symptomatické : časná mikorchir .léčba:

hemangioblastomy – totální extirpace,

ependymomy - gross total resekce. Bez RT !!! ( jen GIII)

astrocytomy- biopsie, parc. resekce , RT?

Laminotomie , durotomie, elektrofysiol. Monitoring !!!