INFLAMATUAR BARSAK

HASTALIĞINDA ANEMİYE YAKLAŞIM

ANEMİ

Kırmızı kan hücrelerin esas ölçümlerinde azalma

Hemoglobin konsantrasyonu

Hematokrit

Eritrosit sayısı

Yaş veya cinsiyete göre Hb (g/dl) Hb (mmol/l)

Çocuk (0.5–5.0 yaş) 11.0 6.8

Çocuk (5–12 yaş) 11.5 7.1

Genç (12–15 yaş) 12.0 7.4

Kadın (>15 yaş) 12.0 7.4

Gebe kadın 11.0 6.8

Erkek (>15yaş) 13.0 8.1

WHO Anemi tanımlaması

(Hb; 1 g/dL = 0.6206 mmol/L)

ANEMİ

ÜRETİM

SORUNU?

HAYATTA

KALMA/YIKIM?

RETİKÜLOSİT DEĞERI

Düzeltilmiş retikülosit = Hasta retikülositi x (Hasta Hct/45)

Retikülosit index (RPI) = düzeltilmiş ret.sayısı

olgunlaşma süresi

Olgunlaşma süresi = Hct

%45 için 1

%35 1.5

%25 2

%15 2.5

Mutlak ret. sayısı = ret. x eritrosit sayısı

MCV 100-80

MCV <80

MCV >100

Ott C, et al. Gastroenterology Research and Practice 2012

Manuela Voegtlin et al. Journal of Crohn's and Colitis (2010) 4, 642–648

2008 İSVEÇ

Rejler M, et al. Scandinavian Journal of Gastroenterology. 2012; 47: 937–942

IBH DA ANEMİ

Akut Masif kanama (%3-20)

Kronik

IBH DA ANEMİ NEDENLERİ

Sık

nedenler

Demir eksikliği

Kronik hastalık anemisi

Nadir B12 eksikliği

Folat eksikliği

İlaca bağlı (AZT, 6-MP, 5-ASA, sulfasalazin)

Çok nadir Hemoliz

MDS

Aplastik anemi

Gashe G, et al. Gut 2004;53:1190–1197

Duodenum Ca, Mg, Fe, Çinko

Jejunum Disakkarid, Protein,

yağda eriyen vitamin A, D

Suda eriyen vitamin B1, B2, B6,

C , folik asid

İleum yağ , B12 , safra tuzları

Kolon Su ve elektrolit

JEJUNO-ILEO-KOLOSTOMI

(SALIM KOLON-ILEOÇEKAL REZEKSIYON)

safra tuzu diyaresi , yağlı ishal ve B12 eksikliği olabilir

Goodhand et al. Inflamm Bowel Dis 2012

Goodhand et al. Inflamm Bowel Dis 2012

Crohn’da kümülatif

B12 eksikliği %15 (95%CI 9.7-20%) vs %2.8 (95%CI 0.8-9.8) (p=0.007).

Folat eksikliği %22 (95%CI 16-28%) vs %4.3(95%CI 1.4-12%)(p=0.001).

B12/folat eksikliği olanlarda %23’ü makrositik anemi (95%CI 14-35%).

Multivaryant analizde

B12 eksikliği için ileal rezeksiyon (OR 2.5; 95% CI 1.1-6.2; p=0.04),

Folat eksikliği için hastalık aktivitesi (OR 2.4; 95% CI 1.1-5.1; p=0.02)

risk faktörü. Fernando Bermejo, et al. AGA 2011 Abstract

180 Crohn hastası, 70 ülseratif kolit hastası 24 aylık takip

Vasilopoulos S, et al.J Clin Gastroenterol 2001; 33: 132–6.

Koutroubakis IE, et al. Dig Dis Sci 2000; 45: 2347–51.

Chowers Y, et al. Am J Gastroenterol 2000; 95:3498–502.

Düşük vitamin B12 ve folik asid

düzeyleri

Yüksek homosistein ile birliktedir.

Bu da tromboemboli riskini artırır

Stefanie Kulnigg-Dabsch, et al. PLoS ONE 2012

Demir eksikliği IBH da sekonder trombositozda

önemli bir nedendir

iron sucrose n = 122,

ferric carboxymaltose n = 130

iron sulphate n = 56

Stefanie Kulnigg-Dabsch, et al. PLoS ONE 2012

Rejler M, et al. Scandinavian Journal of Gastroenterology. 2012; 47: 937–942

AZT

6-MP 6-MMP

İnaktif metabolit

6-TİOÜRİK ASİD

İnaktif metabolit

HGPRT

TPMT XO

6-TI 5’MP

IMPDH

6-TG NÜKLEOTİD

AKTİF METABOLİT

6-MTI 5’MP

Toplumun %90 normal enzim aktivitesine sahip

417 IBH HASTASI (%58 ÜK) , ort 42 ay takip (6-288 ay),

AZT kullanma süresi ort 33 ay;

Major toksisite %4 Bırakma oranı %20

(%40’ı yan etki nedeni ile)

Uyanikoglu A, et al. Eu J Hepato-Gastroenterol 2012

KRONİK HASTALIK ANEMİSİ SIKLIĞI W

eis

s G

, et

al. N

EJM

2005

Eritrosit

K.İ’de eritrosit

üretimi

Plasma Fe

havuzu

Makrofajların

eritrosit

yıkımı

KC

Fe giriş Fe çıkış

Fe 20 mg/gün

1-2 mg/gün

Fe 20 mg/gün

Transferrin

1-2 mg/gün

DİYETTEN ALINAN DEMİR

ENTEROSİT

Weis

s G

, e

t al. N

EJM

2005

Weiss G, et al. NEJM 2005

Weiss G, et al. NEJM 2005

We

iss G

, e

t al. N

EJM

2005

IV MPR 40 mg/gün

Siklosporin 2 mg/kg/gün IV

5-ASA 3 gr/gün PO

AZT 150 mg/gün

Remisyon ile çıkartıldı

ESR 82/saat

CRP 40.4 mg/dl

WBC 23600 /mm3

PNL 22200 /mm3

Lenfosit 600 /mm3

Hb 12.1 g/dL MCV 85.8fL

Hct %34.2

Plt 495000 /mm3

Ferritin 114 ng/dL

LDH 299 IU/L

25 yaşında erkek, Ülseratif Pankolit (SEO:210; orta aktiviteli)

TANIDAN 18 AY SONRA

ESR 120/saat

CRP 20 mg/dl

WBC 4300 /mm3

PNL 2700 /mm3

Lenfosit 1300 /mm3

Hb 9.1 g/dL MCV 82fL

Hct %27

Plt 200000 /mm3

LDH 1795 IU/L

T protein 10.8 g/dL

Albumin 3.69 g/dL

Ferritin 73.8 ng/dL Ig G lambda tipi monoklonal gamopati

1. Ülseratif pankolit

2. Hodgkin dışı lenfoma

WHO sınıflaması:

Diffüz büyük B hücreli lenfomanın immunoblastik-plasmablastik

varyantı

EBV pozitif

Evre IV B (SE)

543 IBH (265 ÜK, 268 CH,10 INDETERMINE KOLIT).

Anemi sıklığı %16.8

Biyokimyasal demir eksikliği %49.5. ( ÜK %14.3, CH

19.5% ;p=0.102).

%29 oral replasman

%2, IV demir replasmanı

Sudeep Tanwar, et al. AGA 2011 Abstract

GASCHE SKC, et al. Aliment Pharmacol Ther 2006

Ott C . Gastroenterol Res and Prac 2012

Demir eksikliği saptanmasına rağmen 1/3 hasta tedavi edilmiyor

%70 anemik hastanın

%34.4’ünde demir, ferritin ve transferrin saturasyonu ölçülmüş

Ott C . Gastroenterol Res and Prac 2012

GASCHE SKC, et al. Aliment Pharmacol Ther 2006

ORAL DEMIR PREPARATLARı

Demir sülfat (tardyferon)

Demir fumarat (vifer)

Demir glukonat (ferroglukonat)

Yetiskinlerde günlük doz genellikle 180 mg elemanter

demir

Ülser alanında Fe, hidroksi radikallerinin

oluşumuna neden olur

Fenton reaksiyonu:Fe2+ + H2O2 fi Fe3+ + OH• + OH

Hidroksil radikalleri organik moleküllerin

yıkımınada neden olur ve mukozal hasarı

artırıp hastalık aktivitesini

artırabilir

IV DEMIR

Demir sükroz (Venofer)

Demir glukonat (Ferrlecit)

Demir dekstran (Cosmofer)

Toplam Fe dozu (mg)= ağırlık (kg) x Normal-hasta Hb farkı x 2,4 + 500

Demir sükroz

(7 mg/kg) (tek infüzyonda 500 mg aşılmamalı)

Tek infüzyonda 200 mg Fe , 100 mL serum sale içinde

Haftada 2 , Daha sonra haftada bir

RAYKO EVSTATIEV et al. CLIN GASTROENTEROLAND HEPATOL 2013;11:269–277

500 mg demir, 250mL 0.9% saline solusyonda

( Ferinject-ferrik-karboksi-maltoz) veya placebo (0.9% saline solusyon).

Anemi nüksü tedavi grubunda daha azdı (HR, 0.62; 95% CI, 0.38 –1.00; P .049).

2 GR DEMIR SÜKROZ 8 HAFTADA VERILMIŞ

Gasche C, et al. Ann Intern Med 1997;126:782–7.

Gasche C , et al.Digestion 1999;60:262–7.

Hb düzelmesi

İlaç bırakılması

Lee TW, et al.Journal of Crohn's and Colitis (2012) 6, 267–275

DÜŞÜK DOZ ORAL DEMIRDE YÜKSEK DOZ

KADAR ETKIN YAN ETKI AZ

Rizvi S, et al.Am J Gastroenterol 2011;106:1872–1879

IV DEMIR KLINIK AKTIVITE INDEKSINDE DEĞIŞIKLIK YAPMAZ

Rizvi S, et al.Am J Gastroenterol 2011;106:1872–1879

Gasche C. Gut 2004

Gu

t 2

01

1;6

0:5

71

e60

7.

do

i:1

0.1

13

6/g

ut.

20

10

.22

415

4

ECCO GUIDELINE 2012

TRANSFÜZYON

Hb (g/dL) Hasta özelliği ve anemi tipi

<5 Kronik anemi, risk yok

<6 Semptomatik kronik anemi, risk yok

Akut anemi genç hasta

<7 Asemptomatik kronik anemi, risk faktörü var

Akut anemi cerrahi ve kritik hasta

<8 Akut anemi, cerrahi hasta, >65 yaş

<9 Akut anemi organ disfonksiyonu

<10 Masif transfüzyon gerektiren ciddi hasta

>10 Transfüzyon yapma

Gisbert JP, et al. World J Gastroenterol 2009

NE ZAMAN DEMİR REPLASMANI?

Anemi saptandığında

(Hb erkek <13 g/dl, kadında <12 gr/dl)

NE ZAMAN DURDURACAĞIZ?

Hb normale gelince

Depo demir doldurulunca

ÖZET

IBH ‘da anemi ; Malabsorbsiyon, Malnutrisyon, İnflamasyon,

İntestinal rezeksiyon ve İlaç etkilerine bağlı kompleksdir.

En sık demir eksikliği görülür

Anemi saptandığında depolar doluncaya kadar replasman

yapılmalıdır

Özellikle aktif dönemde IV replasman tercih edilmelidir.

Özellikle ameliyatlı Crohn hastalarında B12, folik asid kontrol

edilmeli ve eksik tamamlanmalıdır