Instruktáž parodontologického pacienta dentální hygienistkou
Absolventská práce
Michaela Schimková
Vyšší odborná škola zdravotnická a Střední zdravotnická škola
Praha 1, Alšovo nábřeží 6
Studijní obor: Diplomovaná dentální hygienistka
Vedoucí práce: Jana Norkin, DiS.
Datum odevzdání práce: 23. 4. 2019
Datum obhajoby:
Praha 2019
Prohlašuji, že jsem absolventskou práci vypracovala samostatně a všechny použité prameny
jsem uvedla podle platného autorského zákona v seznamu použité literatury a zdrojů informací.
Praha 23. dubna 2019
Podpis
Děkuji všem, kteří se jakkoli podíleli na mé absolventské práci. Chtěla bych tímto poděkovat
MUDr. Evě Šlechtové za umožnění práce na pacientech v rámci odborné praxe. Dále pak
dentální hygienistce Lucii Přibylové, DiS., která mi svěřila své pacienty a kontrolovala při jejich
instruktáži. Největší dík patří Janě Norkin, DiS. za poskytnuté materiály, skvělé vedení, cenné
informace a čas věnovaný této práci.
Souhlasím s tím, aby moje absolventská práce byla půjčována v knihovně Vyšší odborné školy
zdravotnické a Střední zdravotnické školy, Praha 1, Alšovo nábřeží 6.
Podpis
ABSTRAKT
SCHIMKOVÁ, Michaela. Instruktáž parodontologického pacienta dentální hygienistkou,
Praha, 2019. Absolventská práce. VOŠZ a SZŠ Praha 1. Vedoucí absolventské práce
Jana Norkin, DiS.
Tématem mé absolventské práce je „Instruktáž parodontologického pacienta dentální
hygienistkou“. Práce je tvořena teoretickou a praktickou částí. V teoretické části se zaměřuji na
popis parodontu, rozdělení parodontopatií, biofilm, parodontální patogeny a vyšetření
parodontu. Nejdříve se zabývám obecným popisem parodontálních tkání. Poté uvádím nové
rozdělení parodontopatií, které bylo oproti starší klasifikaci rozšířeno o periimplantační stavy.
Poslední kapitola v teoretické části patří právě samotné instruktáži parodontologických
pacientů, technikám čištění a vhodným dentálním pomůckám. Praktickou část tvoří kazuistika
čtyř pacientů. Všechny pacienty jsem instruovala a kontrolovala při každé návštěvě stejnou
technikou čištění Bassovou metodou. Cílem mé absolventské práce je tedy poukázat na
důležitost instruktáže pacientů a kontrolu správné techniky čištění při každé návštěvě v ordinaci
dentální hygienistky.
Klíčová slova: instruktáž, parodontální chobot, parodontopatie, parodontitis, metody čištění
zubů
RESÜME
SCHIMKOVÁ, Michaela. Instruktáž parodontologického pacienta dentální hygienistkou.
Praha, 2019. Abschlussarbeit. VOŠZ a SZŠ Praha 1. Beraterin Jana Norkin, DiS.
Das Thema meiner Abschlussarbeit ist „Anleitung eines parodontologischen Patienten durch
einen Dentalhygienikerin“. Die Arbeit besteht aus zwei Teilen - einem theoretischen und einem
praktischen Teil. Der theoretische Teil konzentriert sich auf die Beschreibung von
Zahnhalteraparat, Parodontopathie, Biofilm, Parodontitis und Parodontaluntersuchung. Zuerst
beschreibe ich im theoretischen Teil den Parodontalgeweben. Danach beschreibe ich die neue
Verteilung von Parodontitis. Diese neue Verteilung wurde auf Periimplantationsbedingungen
ausgedehnt. Das letzte Kapitel des theoretischen Teils ist der Anleitung von parodontologischen
Patienten, Reinigungsmethoden und geeigneten Zahnhilfsmitteln. Der praktische Teil ist ein
Fallbericht von vier Patienten. Alle Patienten habe ich mit der Reinigunsgtechnik nach Bass
angeleitet. Bei jedem Besuch der Dentalhygienikerin habe ich die Reinigungstechnik
überwacht. Das Ziel meiner Abschussarbeit ist es, die Wichtigkeit des Anleitungs von
Zahnreinigungsmethoden aufzuzeigen.
Die Schlüsselwörter: die Anleitung, die Parodontopathie, die Parodontitis,
die Reinigungsmethoden, die Zahnfleischtaschen
Obsah
Úvod ......................................................................................................................................... 10
1 Anatomie parodontu ...................................................................................................... 11
1.1 Parodont ..................................................................................................................... 11
1.1.1 Gingiva ............................................................................................................... 11
1.1.2 Marginální gingiva a sulcus gingivalis ............................................................... 11
1.1.3 Připojená gingiva ................................................................................................ 12
1.1.4 Gingivodentální spojení ...................................................................................... 13
1.2 Zubní cement ............................................................................................................. 14
1.3 Periodoncium ............................................................................................................. 14
1.3.1 Supraalveolární vazy .......................................................................................... 14
1.3.2 Intraalveolární vazy ............................................................................................ 15
1.4 Alveolární kost ........................................................................................................... 16
1.5 Cévní a nervové zásobení parodontu ......................................................................... 17
2 Klasifikace nemocí a stavů ovlivňujících parodont ..................................................... 18
2.1 Klasifikace chorob parodontu podle AAP z roku 1999 ............................................. 18
2.2 Nová klasifikace parodontopatií z roku 2017 ............................................................ 20
2.2.1 Zdravý parodont a onemocnění gingivy ............................................................. 21
2.2.2 Parodontitis ......................................................................................................... 23
2.2.6 Parodontální projevy systémových onemocnění, vrozené a získané změny
parodontu .......................................................................................................................... 27
2.2.7 Stav periimplantátových tkání a jejich onemocnění ........................................... 29
3 Etiologie a patogeneze chorob parodontu .................................................................... 30
3.1.1 Biofilm a bakteriální komplexy .......................................................................... 30
3.1.5 Predisponující faktory ........................................................................................ 32
4 Typy parodontitid dle klasifikace z roku 1999 ............................................................ 33
4.1 Agresivní parodontitis ................................................................................................ 33
4.1.1 Etiologie agresivní parodontitidy ....................................................................... 33
4.1.2 Lokalizovaná agresivní parodontitis ................................................................... 34
4.1.3 Generalizovaná agresivní parodontitis ............................................................... 34
4.1.4 Terapie ................................................................................................................ 35
4.2 Chronická parodontitis ............................................................................................... 35
4.2.1 Etiologie chronické parodontitidy ...................................................................... 35
4.2.2 Stádia chronické parodontitidy ........................................................................... 36
4.2.3 Terapie chronické parodontitidy ......................................................................... 37
5 Histopatologické změny při zánětlivém onemocnění parodontu ............................... 39
6 Vyšetření parodontu ....................................................................................................... 41
6.1 Screeningové vyšetření .............................................................................................. 41
6.2 Komplexní vyšetření parodontu ................................................................................. 42
6.2.1 Vyšetření stavu gingivy ...................................................................................... 43
6.2.2 BOP index .......................................................................................................... 45
6.2.3 Parodontální chobot ............................................................................................ 45
6.3 Možnosti hojení tkání parodontu ............................................................................... 48
7 Instruktáž parodontologických pacientů ..................................................................... 49
7.1 Metody čištění zubů ................................................................................................... 49
7.1.1 Bassova intrasulkulární metoda .......................................................................... 49
7.1.2 Modifikovaná Stillmanova metoda .................................................................... 50
7.1.3 Stillmanova vertikální kombinovaná metoda (roll/sweep) ................................. 50
7.1.4 Fonesova metoda ................................................................................................ 50
7.1.5 Chartersova metoda ............................................................................................ 51
7.1.6 Horizontální metoda ........................................................................................... 51
7.2 Pomůcky dentální hygieny ......................................................................................... 51
7.2.1 Historie zubních kartáčků ................................................................................... 52
7.2.2 Moderní zubní kartáčky ...................................................................................... 54
7.3 Instruktáž ................................................................................................................... 56
8 Kazuistiky ........................................................................................................................ 66
Závěr ........................................................................................................................................ 83
Zdroje ...................................................................................................................................... 84
Seznam zkratek ....................................................................................................................... 86
Seznam obrázků ...................................................................................................................... 87
Seznam tabulek ....................................................................................................................... 89
10
Úvod
Tato absolventská práce pojednává o instruktáži parodontologických pacientů v ordinaci
dentální hygienistky. Instruktáž pacientů při dentální hygieně je spolu s motivací jednou
z nejdůležitějších částí ošetření dentální hygienistkou. Jedná se totiž o základní předpoklad pro
zlepšení stavu nejen hygieny dutiny ústní, zejména o podporu regenerace tkání a také zlepšení
celkového zdraví daného pacienta. Každý, kdo odchází z ordinace dentální hygienistky, by měl
mít individuálně vybrané a vyhovující pomůcky, které by ovšem měl umět také dobře používat.
Je velmi důležité, aby pacient věděl proč, kde, co, jak a čím má čistit. Toto je však nutné při
každé další návštěvě kontrolovat, procvičovat a individualizovat, protože lidé mají tendence
postupem času polevovat ve svém snažení a čištění si všemožnými způsoby usnadňovat.
Parodontologické pacienty jsem zvolila proto, že oproti kariézním pacientům je mnohem dříve
vidět výsledek jejich práce a míry spolupráce. Je tak možné dobře ukázat za kratší časový
interval, že správná a důsledná instruktáž má opravdu smysl a sám pacient může vidět velmi
brzy výsledky svého snažení.
11
1 Anatomie parodontu
1.1 Parodont
Parodont, jinak také označován jako závěsný aparát zubu, je funkčně biologický soubor tkání,
který má přímou spojitost s přítomností zubu v dutině ústní. Je tvořen gingivou, zubním
cementem, periodonciem, alveolární kostí a cévním a nervovým zásobením. Z vývojového
hlediska ho můžeme rozdělit na tkáně krycí a podpůrné. (3, 5, 8)
Krycí tkáně jsou epitelového původu a jsou jimi gingiva a spojovací epitel. Podpůrné tkáně jsou
mezenchymového původu a jsou to periodontální vazy neboli ozubice, zubní cement a kost
alveolárního výběžku. (8)
Funkce a přítomnost parodontu je podmíněna vývojem a prořezáním zubů, po jejich ztrátě
zaniká. V průběhu celé své existence podléhá neustálé biologické a funkční přestavbě.
Destrukce a zánik parodontu je vyvolávána chronickými a dystrofickými změnami.
(5, 8)
1.1.1 Gingiva
Gingiva je součástí tzv. mastikační sliznice. Její přítomnost v dutině ústní je také podmíněna
přítomností zubů. Tloušťka gingivy závisí na poloze zubu v zubním oblouku a pohybuje se
v rozmezí 0,5–1,5 mm. Tvar a tloušťka gingivy jsou dány umístěním a morfologií zubů. Podle
toho rozeznáváme tzv. fenotyp gingivy, který je dle tloušťky gingivy dělen na silný, střední
a tenký. A podle klenutí gingivy rozeznáváme plochý, klenutý nebo výrazně klenutý. Gingiva
je tvořena gingivou připojenou a gingivou marginální (viz obr. 1). (3, 5, 8)
1.1.2 Marginální gingiva a sulcus gingivalis
Marginální gingiva je část gingivy, která nemá pevný podklad a je pohyblivá. Povrch volné
gingivy je kryt nerohovějícím mnohovrstevnatým dlaždicovitým epitelem. Ve vertikálním
směru od svého kraje po úroveň dna dásňového žlábku dosahuje výšky v rozmezí 0,5–3 mm.
Tento rozměr vymezuje pomyslný prostor, který označujeme jako fyziologický
12
dásňový žlábek – sulcus gingivalis. Jeho fyziologickým obsahem je tzv. gingivální tekutina,
která vzniká jako transsudát krevní plasmy z gingiválního plexu.
V některých případech může být patrná na rozhraní marginální a připojené gingivy vkleslá linie,
která je označována jako paramarginální linie. (5, 8, 10)
1.1.3 Připojená gingiva
Připojená gingiva je keratinizující část gingivy od úrovně dna dásňového žlábku po
mukogingivální linii. Její rozsah je velmi různý, nejčastěji 3–4 mm ve frontálních úsecích
a 2 mm v laterálních úsecích chrupu. V některých případech není primárně vůbec přítomna.
Může ale dojít i sekundárně k její redukci či úplnému vymizení v průběhu některých
onemocnění parodontu, spojených se ztrátou tkání. Tento stav je označován termínem „mělké
vestibulum oris“. Dostatečný rozsah připojené gingivy, ve frontální úseku minimálně 2 mm
a v laterálním úseku 1 mm, eliminuje případný tah slizničních řas nebo mimického svalstva na
marginální parodont a tím předchází mechanickému narušení dentogingiválního spojení. (8, 10)
V oblasti připojené gingivy je patrné ďolíčkování, které je podmíněno přítomností kolagenních
vazivových vláken. Tento obraz je označován jako stippling a je považován za známku zdravé
gingivy. Kolagenní vazivo připojené gingivy pěvně srůstá s periostem alveolární kosti
a společně tvoří mukoperiost. V interdentálních prostorech tvoří alveolární gingiva duplikatury
sedlového tvaru, které jsou označovány jako interdentální papily, nebo také mezizubní či
interdentální gingiva. Výška zdravé interdentální papily se pohybuje v rozmezí 0,3–1,5 mm ve
směru vertikálním a ve směru horizontálním je to 2–7 mm. Barva zdravé gingivy je bledě
růžová. (5, 8, 10)
13
Obrázek 1 Části gingivy (10)
1.1.4 Gingivodentální spojení
Je tvořeno spojovacím epitelem, který je umístěný na dnu fyziologického dásňového žlábku.
Představuje také pokračování nerohovějícího vícevrstevnatého dlaždicového epitelu vnitřní
strany dásňového žlábku či parodontálního chobotu. U zdravého parodontu je výška
spojovacího epitelu 1,2–2 mm, šířka 0,1 mm. (8)
Spojovací epitel popsal doc. MUDr. Radovan Slezák CSc. takto:
„Spojovací epitel má dvě vrstvy:
- stratum basale tvoří jediná vrstva buněk schopných reprodukce a produkujících materiál
0,5 - 1,0 μm silné bazální membrány, k níž jsou tyto buňky připojeny hemidesmosomy. Nově
vzniklé buňky stratum basale migrují koronárním směrem,
- stratum suprabasale je tvořeno několika vrstvami buněk neschopných dělení,
orientovaných dlouhou osou paralelně s povrchem zubu. Navzájem jsou spojeny
desmozomy. Mezi buňkami spojovacího epitelu se nacházejí široké intercelulární prostory,
zaujímající 2 - 5 % objemu této tkáně. Až 30 % buněčných elementů spojovacího epitelu
tvoří migrující lymfocyty a buňky monocytomakrofágové linie.“ (R. Slezák 2007, str. 17)
(8)
14
1.2 Zubní cement
Zubní cement je tenká vrstva kalcifikované pojivové tkáně, která pokrývá povrch kořene zubu
od cementosklovinné hranice po foramen apicale na hrotu kořene zubu. Tloušťka zubního
cementu je u hrotu kořene 50–200 μm a v krčkové oblasti 30–60 μm. Chybí zde cévní a nervové
zásobení, proto cement není citlivý. (8)
Funkce zubního cementu je utěsnění tubulů kořenového dentinu a také slouží k připojení
periodontálních vláken, čímž kotví zub v alveolárním lůžku. (8, 10)
1.3 Periodoncium
Periodontální vazy jsou vláknitá pojivová tkáň, která tvoří pružné a relativně pevné spojení
kořenů zubů s okolními tkáněmi. Vazy jsou umístěny v periodontální štěrbině mezi cementem
a alveolární kostí. Periodontální štěrbina je široká 0,4–1,5 mm a má tvar přesýpacích hodin.
Vazy jsou složeny z intracelulární látky a buněk pojivových tkání. Vazy periodoncia dělíme do
dvou obecných skupin, kterými jsou supraalveolární vazy (probíhají kolem cervikální oblasti
v gingivě, viz obr. 2) a hlavní intraalveolární vazy (probíhají kolem kořene, viz obr. 3).
Periodontální vazy kotvené na jedné straně do cementu a na straně druhé do alveolární kosti,
se nazývají Sharpeyova vlákna. (8, 10)
1.3.1 Supraalveolární vazy
Dentogingivální vazy - probíhají z cementu a upínají se od cervikální oblasti do volné gingivy,
čímž podporují její pevnost.
Cirkulární vazy - probíhají kruhově gingivou v oblasti krčku zubu.
Alveologingivální vazy - probíhají z vrcholu alveolárního výběžku do volné gingivy.
Dentoperiostální vazy - probíhají z cementu v krčkové oblasti a nad alveolárním hřebenem se
spojují vazy s periostem kosti. (10)
15
Obrázek 2 Supraalveolární vazy (10)
1.3.2 Intraalveolární vazy
Hřebenové vazy - probíhají od alveolárního hřebene až po cement těsně pod cementosklovinnou
hranici.
Horizontální vazy - probíhají z cementu uprostřed každého zubního kořene k sousední
alveolární kosti.
Šikmé vazy - jsou uložené v periodonciu nad apikálními vazy a směřují šikmo koronárně. Díky
tomu zuby získávají odolnost vůči neočekávaným vertikálním silám.
Interradikulární vazy – probíhají mezi kořeny u vícekořenových zubů.
Apikální vazy - spojují vrchol hrotu kořene zubu s alveolární kostí, tím umožňuje zubu odolávat
vertikálním silám. (10)
16
Obrázek 3 Intraalveolární vazy (10)
1.4 Alveolární kost
Alveolární kost se sestává z kompaktní a spongiózní kosti. Kompaktní kost se člení na zevní
lamelu silnou 1,5–3 mm, která je kryta periostem, a vnitřní lamelu ohraničující periodontální
štěrbinu. Na kvalitním rentgenovém snímku tvoří obě lamely typický vzhled tzv. linea
cortikalis. Vzdálenost cementosklovinné hranice od alveolární kosti je vestibulárně a orálně
1–2,4 mm a aproximálně je tato vzdálenost 0,8–1,6 mm. Tuto vzdálenost lze měřit pouze na
snímcích izometrických, které nezkreslují vzdálenost zobrazovaných struktur. V oblasti
kořenového apexu je kompaktní kost perforována řadou malých otvorů, které jsou vyústěním
Volkmanových kanálků. V této oblasti prostupují do periodoncia cévy a nervová vlákna. Oblast
je nazývána lamina cribrosa. Pod kompaktní kostí se nachází spongiózní kost s kostní dření.
Objemově tvoří spongiózní kost největší část alveolární kosti, která je neustále remodelována.
Přestavba kostního lůžka je buď fyziologická, v závislosti na působících silách, nebo cílená při
ortodontické terapii. Za syntézu, udržování a resorpci alveolární kosti jsou odpovědné
osteoblasty a osteoklasty. Šířka alveolární kosti není v celém svém rozsahu stejná. V místech
nejmenší šíře se mohou objevovat dehiscence a fenestrace. Zubní lůžka jsou oddělena
17
interdentálními septy. U vícekořenových zubů jsou navíc v lůžku mezi jednotlivými kořeny
septa interradikulární. Přítomnost alveolární kosti je opět podmíněna přítomností alespoň
kořenů zubů. Pokud jsou zuby definitivně ztraceny, kost je následně resorbována. (8, 9, 10)
1.5 Cévní a nervové zásobení parodontu
Všechny tkáně parodontu, kromě zubního cementu, jsou zásobeny ze stejných cév a nervů,
které zásobují i zuby. Krevní zásobení gingivy je zajištěno krevními cévami maxilly
a mandibuly, kterými jsou větve a. carotis externa - a. maxillaris a a. alveolaris inferior. Další
krevní zásobení zajišťuje arteria dentalis. Z níž vycházejí před jejím výstupem do periodontální
štěrbiny ateriae intraseptales s terminálními rami perforantes, které tvoří v periodontální
štěrbině četné sítě. Nervové zásobení je tvořeno senzitivními a vegetativními nervovými
vlákny. Senzitivní vlákna se do tkání parodontu dostávají větví trojklanného nervu a mají
nervová zakončení zaznamenávající bolest, tlak a dotyk. Vegetativní nervová vlákna sledují
průběh cév a jejich úkolem je řízení vazomotoriky cév parodontu. (7)
18
2 Klasifikace nemocí a stavů ovlivňujících parodont
Dominantní názor vydaný světovou zdravotnickou organizací WHO, že stav parodontu je
významně ovlivňován bakteriemi, byl přijat až v roce 1960. Chápání příčin a patogeneze
orálních nemocí a stavů se neustále mění se zvýšenými vědeckými poznatky. Vzhledem k této
skutečnosti může být klasifikace nejkonzistentněji definována rozdíly v klinických projevech
nemocí a stavů. Dřívější klasifikace periodontálních onemocnění byla založená na jejich
rozsahu, a to na generalizované a lokalizované. Dle závažnosti na mírné, střední nebo závažné.
Dále byla klasifikace rozdělena podle rychlosti progrese na agresivní a chronickou.
V poslední řadě zde bylo rozdělení podle lokalizace. A to na lokalizaci v gingivě, jako
u gingivitidy, nebo dále zahrnující parodontální ztrátu kosti, jako u parodontitid. Existující
definice popisují způsob, jak univerzálně definovat spektrum nemocí ovlivňujících
parodontální tkáně a řídit terapeutické postupy. (6)
2.1 Klasifikace chorob parodontu podle AAP z roku 1999
1. Onemocnění gingivy
a. Plakem podmíněné choroby gingivy
i. Plakem podmíněná gingivitida
ii. Plakem podmíněná gingivitida modifikovaná celkovými vlivy
iii. Plakem podmíněná gingivitida modifikovaná léky a hormonální
antikoncepcí – včetně medikamentózně indukované hyperplazie gingivy
iv. Plakem podmíněná gingivitida modifikovaná poruchami výživy
b. Onemocnění gingivy nesouvisející etiologicky se zubním povlakem
i. Choroby gingivy bakteriálního původu
ii. Choroby gingivy virového původu
iii. Choroby gingivy mykotického původu
iv. Choroby gingivy vrozeného původu
v. Projevy systémových chorob na gingivě
vi. Traumatické defekty
vii. Gingivitida z cizích těles
viii. Choroby gingivy blíže nespecifikované
19
2. Chronická parodontitida
a. Lokalizovaná a generalizovaná forma chronické parodontitidy
3. Agresivní parodontitida
a. Lokalizovaná a generalizovaná forma agresivní parodontitidy
4. Parodontitida jako projev systémové nemoci
a. Postižení parodontu při hematologických chorobách
b. Postižení parodontu při vrozených, geneticky podmíněných chorobách
5. Nekrotizující onemocnění parodontu
a. Nekrotizující ulcerózní gingivitida
b. Nekrotizující ulcerózní parodontitida
6. Abscesy parodontu
a. Gingivální absces
b. Parodontální absces
c. Perikoronární absces
7. Parodontitida spojená s endodontickými lézemi
a. Pulpoparodontální komplex
8. Vrozené a získané deformity a atypie tkání parodontu
a. Dentální deformity a atypie
b. Mukogingivální deformity a atypie
i. Gingivální recesy
ii. Nedostatek připojené gingivy a mělké vestibulum oris
iii. Atypie retních uzdiček
iv. Zbytnění gingivy různé etiologie provázené tvorbou nepravých kapes
v. Abnormální zbarvení gingivy
c. Mukogingivální deformity a atypie bezzubého alveolárního výběžku
d. Okluzní trauma
(8)
20
2.2 Nová klasifikace parodontopatií z roku 2017
Klasifikace parodontálních onemocnění z roku 1999 byla na základě nových poznatků a studií
v listopadu roku 2017 modernizována a rozšířena o periimplantační část (viz tab. 1). Novou
klasifikaci společně definovali odborníci z American Academy of Periodontology (AAP)
a European Federation of Periodontology (EFP). Oficiálně byla odborné veřejnosti představena
v červnu roku 2018 na kongresu Europerio. (13)
Tabulka 1 Nová klasifikace parodontopatií (13)
21
2.2.1 Zdravý parodont a onemocnění gingivy
Poprvé byl do klasifikace zařazen také zdravý parodont (viz tab. 3), který byl odborníky popsán
z histologického i klinického hlediska. Definice zdraví je klíčovým bodem při diagnostice
případného onemocnění a jeho následné adekvátní terapie (viz tab. 2). (13)
Dle literatury se odborníci shodli, že nejspolehlivějším ukazatelem zánětlivých změn je index
BOP (bleeding on probing). Pokud je BOP pozitivní, probíhá na daném místě zánětlivá reakce.
Je však důležité mít na paměti různé ovlivňující faktory, kterými může být medikace,
systémové onemocnění nebo kouření. Dále je důležitá správná technika provedení vyšetření,
kdy by tlak na standardizovanou parodontální sondu neměl přesáhnout 0,25 N. Pokud by se tak
stalo, mohlo by dojít k traumatizaci parodontu. (13)
Pokud BOP vyjde do 10 %, považujeme parodont za zdravý. Po stabilizaci parodontitidy
u redukovaného parodontu musí být všechny parodontální choboty s hloubkou nad 4 mm
neaktivní. Tím rozumíme parodontální choboty bez exsudace a negativní BOP. (13)
Byly definovány čtyři podskupiny zdravého parodontu:
1. Úplné parodontální zdraví – charakterizované úplnou absencí zánětu.
2. Klinicky zdravý parodont – charakterizován žádnou nebo jen minimální známkou
zánětu u neredukovaného parodontu.
3. Stabilní parodontální choroba v remisi – po úspěšné léčbě parodontitis, kdy nejsou
přítomny klinické známky zánětu, a nepředpokládá se další zhoršení redukovaného
parodontu.
4. Parodontální choroba v remisi – období latence, kdy jsou klinické známky zánětu
minimální. Ale není možné zcela vyloučit všechny rizikové faktory a může dojít opět
k progresi onemocnění a další ztrátě parodontu.
22
Tabulka 2 Kritéria hodnocení parodontopaití (13)
Pro vznik plakem podmíněné gingivitis je hlavním rizikovým faktorem bakteriální biofilm.
Pokud působení bakterií překročí míru obranyschopnosti organismu, může dojít k progresi
a vzniku parodontitis. Mohou k tomu také přispět lokální nebo celkové faktory, jako
hyperglykemie, leukemie, kouření, hyposalivace, medikace nebo také nevyhovující převislé
výplně, protetické práce a jiná iatrogenní dráždění (např. nedokončené nebo neadekvátní
endodontické ošetření). Klasifikace gingivitis nepodmíněných plakem byla vytvořena na
základě jejich etiologie. (13)
23
Tabulka 3 Zdravý parodont a onemocnění gingivy (13)
2.2.2 Parodontitis
Parodontitis je nyní definována jako zánětlivé onemocnění závěsného aparátu zubu, které může
způsobit ireverzibilní ztrátu periodontálních vazů a alveolární kosti. (13)
Stále je aktuální parodontologická trias: gingivitis, pravé parodontální choboty a resorpce
alveolární kosti. Tyto symptomy nacházíme u každého pacienta s parodontitidou. Dalšími
postupně přidruženými symptomy jsou paresteze gingivy, foetor ex ore, obnažení povrchu
kořene, zvýšená pohyblivost zubů, změna polohy zubů, hnisavá exsudace z parodontálních
chobotů, parodontální absces, pulpoparodontální komplex, ztráta zubů.
Od roku 1989 byla používána klasifikace, která byla stanovena na základě věku pacienta a dále
podle charakteru průběhu. Byla tedy dělena na:
• časně vznikající parodontitis – juvenilní, prepubertální a rychle progredující;
• parodontitis dospělých;
• nekrotizující parodontitis;
24
• refrakterní parodontitis;
• parodontitis jako manifestace celkových onemocnění.
Klasifikace z roku 1999 dělila parodontitis na:
• parodontitis pomalu progredující – chronickou;
• rychle progredující – agresivní, která se dále dělila na lokalizovanou, generalizovanou
a nekrotizující parodontitis;
• parodontitis jako manifestace celkového onemocnění.
2.2.3 Parodontitis
Podle dostupných nejnovějších poznatků byla parodontitis rozdělena na tři skupiny:
1. Nekrotizující parodontální onemocnění
2. Parodontitis jako manifestace celkového onemocnění
3. Parodontitis – pokrývá, jak dříve označovanou chronickou, tak agresivní
Pro diagnostiku parodontitis je klíčová přítomná klinická ztráta attachmentu v interdentálním
prostoru u dvou a více nesousedících zubů, nebo klinická ztráta attachmentu vestibulárně či
orálně 3 a více mm současně s parodontálním chobotem hlubším než 3 mm u dvou a více zubů.
Podmínkou však je, že klinická ztráta attachmentu není zapříčiněna jinými faktory,
např. gingivální recesus traumatického původu, rozsáhlé cervikální kariézní léze, přítomnost
vertikální fraktury kořene či změny objemu tkání po extrakci sousedních zubů. Odborníci
upustili od dělení na chronickou a agresivní parodontitidu kvůli dosud neprokázané specifické
odlišnosti z patofyziologického hlediska. Pro přesnější popis parodontitis se nyní využívá
podobně jako v jiných medicínských oborech staging a grading. (13)
Staging je založený na závažnosti postižení destrukce parodontu, vzhledem k délce kořene
a také ztrátě zubů v důsledku parodontitis. Dalším faktorem, který staging zohledňuje, je
komplexnost onemocnění (viz tab. 4). Ta je ovlivněna hloubkou parodontálních chobotů,
přítomností nitrokostních defektů, postižením furkací, dále mírou pohyblivosti zubů a také
změnami artikulace. I po úspěšné eliminaci faktorů a ukončení léčby zůstává staging stále
stejný. (13)
25
Tabulka 4 Staging parodontitis (13)
Grading vyjadřuje rychlost progrese parodontitis. Zohledňuje však i rizikové faktory, které
mohou ovlivnit průběh onemocnění či odezvu na léčbu, a jejich negativní dopad na celkové
zdraví pacienta. Dle tohoto se progrese parodontitis nyní dělí na pomalou, středně rychlou
a rychlou. Pokud chybí přímé důkazy progrese, může být nápomocné zhodnocení
procentuálního úbytku kosti z rentgenového snímku a tuto hodnotu poté vydělit věkem
pacienta. Případně lze zvážit rizika podle daného typu pacienta. Na rozdíl od stagingu není
grading v průběhu léčby stálý. Rychlost progrese se může měnit dle závislosti na okolních
ovlivňujících faktorech. Ačkoli doposud není dostatek důkazů o ovlivnění celkového zdraví
způsobené parodontitis a dalšími biomarkery, jsou v klasifikaci zahrnuty (viz tab. 5), kvůli
předpokládané souvislosti s onemocněním. (13)
26
Tabulka 5 Grading parodontitis (13)
2.2.4 Nekrotizující parodontální onemocnění
Zůstalo v klasifikaci (viz tab. 6) a je pro něj typická nekróza interdentálních papil, krvácení
a bolestivost. Předpokládá se, že tato onemocnění parodontu jsou spojena s oslabenou imunitní
reakcí jedince. (13)
2.2.5 Parodontitis jako projev systémových onemocnění
Zahrnuje některé vzácné stavy přímo ovlivňující zdraví parodontu. Jedná se zejména o Downův
syndrom, Papillon-Lefévre syndrom, nebo jiné. Tyto stavy se nevyskytují příliš často a většinou
bývají diagnostikovány ještě před návštěvou zubního lékaře. Jejich dopad na zdraví parodontu
může být až fatální. (13)
27
Tabulka 6 Parodontitis (13)
2.2.6 Parodontální projevy systémových onemocnění, vrozené a získané změny
parodontu
Systémová onemocnění, jako např. metabolické a endokrinní poruchy, patologie imunitního
systému nebo jiné, mohou také postihovat parodontální tkáně. Tyto projevy se mohou objevit
i nezávisle na přítomnosti plaku. Do této kategorie je možné zařadit také relativně častá celková
onemocnění, jako například diabetes mellitus. Znalost celkových onemocnění je nezbytná.
Dutina ústní je velmi často první oblastí, kde se vyskytnou projevy některého z celkových
onemocnění. Ke včasné diagnostice v iniciálním stádiu onemocnění tak může dojít právě ve
stomatologické praxi. (13)
Nově byly v této skupině blíže popsány deformity mukogingiválních tkání, zejména gingivální
recesy. V dnešní populaci jsou relativně často k vidění a tendence výskytu stoupá s věkem
pacienta. V klasifikaci jsou zohledněny klinické parametry recesů včetně fenotypu gingivy
a stavu odhaleného povrchu kořene. (13)
28
Parodontální absces je definován jako lokalizovaná akumulace hnisu v gingivální stěně
parodontálního chobotu. Dříve se dělil na gingivální, parodontální a periokoronální. Rozdíl
v lokalizaci abscesu byl mnohdy zavádějící. Proto nyní odborníci doporučují zaměřit se při
dělení na etiologii abscesu (viz tab. 7). (13)
Tabulka 7 Parodontální absces (13)
Bylo také navrhnuto, aby se pulpo-parodontální léze popsaly na základě aktuálního stavu. Místo
popisu z historie onemocnění jako doposud (primárně endodontická léze, primárně
parodontální léze a vzájemně kombinovaný defekt). Tyto defekty mohou vzniknout v oblasti
poškození kořene, např. při fraktuře kořene, perforaci kořenového kanálu či pulpální dutiny.
Jestliže nedošlo k poškození stěny kořene, rozlišuje se, jestli se jedná o pacienta s parodontitis
nebo bez. V obou případech se pak rozlišují tři typy léze: úzký hluboký chobot u jedné plochy
zubu, široký hluboký chobot u jedné plochy zubu nebo hluboké choboty u více plošek. U
ostatních skupin nedošlo k výrazným změnám (viz tab. 8). (13)
29
Tabulka 8 Parodontální projevy systémových onemocnění, vrozené a získané změny parodontu (13)
2.2.7 Stav periimplantátových tkání a jejich onemocnění
Klinické zdraví tkání v okolí implantátu je definováno absencí typických zánětlivých znaků
a negativním BOP. Byly také nově popsány defekty tvrdých a měkkých tkání v oblasti
implantace (viz tab. 9). (13)
Tabulka 9 Periimplantátové tkáně a jejich onemocnění (13)
30
3 Etiologie a patogeneze chorob parodontu
Parodontitida je infekční onemocnění bakteriálního původu. Bakteriální plak představuje
vysoce strukturovanou jednotku, která je tvořena nahromaděním nemineralizovaných
mikrobiálních povlaků, které ulpívají nejen na povrchu zubů, ale i povrch zubních náhrad. Díky
složení a struktuře plaku, jej nelze jednoduše odstranit pouze výplachem dutiny ústní. Tvorba
plaku probíhá neustále. Zatím co supragingivální plak obsahuje především grampozitivní
anaerobní a fakultativně anaerobní mikroorganismy, v subgingivální plaku dominují
gramnegativní anaerobní bakterie. Různé typy parodontitid se rozvíjejí na základě odlišné
bakteriální etiologie a modifikujících faktorů, které mají vliv na obranu hostitele nebo jeho
vnímavost. Jde o systémové, genetické a získané faktory. Tyto modifikující faktory oslabují
nebo posilují imunitní odpověď hostitele. (2)
3.1.1 Biofilm a bakteriální komplexy
U převážné většiny všech parodontitid, až na výjimku nekrotizující ulcerózní parodontitidy,
dominují tři bakteriální druhy: Porphyromonas gingivalis, Actinobacillus
actinomycetemcomitans a Tannerella forsythensis (Tannerella forsythensis byla dříve známa
pod názvem Bacteroides forsythus). Přenos těchto mikroorganismů může proběhnout v rámci
rodiny, ale propuknutí onemocnění u daného jedince závisí na jeho vnímavosti k těmto výše
uvedeným bakteriím. Při rodinném výskytu těchto mikroorganismů v dutině ústní jsou všichni
nositeli stejného fenotypu, to má nejrůznější důsledky pro prevenci už diagnostikované
parodontitidy. (2)
Biofilm může dobře odolávat jak imunitním procesům hostitele, tak i antibiotikům
a antimikrobiálním látkám. (2)
31
3.1.2 Červený komplex
• Porphyromonas gingivalis, Treponema denticola, Tannerella forsythensis
Tyto exogenní bakterie jsou často nacházeny v subgingiválním plaku, hlubších parodontálních
chobotech a akutních lézích. Pronikají do parodontálních tkání včetně cementu a produkují
proteolytické enzymy.
Bakterie červeného komplexu společně s Actinobacillus actinomycetemcomitans (A. a.),
který není zařazen do žádného speciálního komplexu, jsou specifické a velmi typické pro akutní
stádium parodontitidy. (2)
Porphyromonas gingivalis (P. g.) je gramnegativní a striktně anaerobní mikroorganismus, který
se nachází převážně v gingiválním sulku. Je schopen ovlivňovat lokální imunitní odpověď
neutrofilních granulocytů. Jeho toxiny zapříčiňují inaktivaci až buněčnou smrt leukocytů,
lipopolysacharidy mohou aktivovat a udržovat destrukci parodontálních tkání. Další
metabolické produkty potlačují imunitní odpověď a růst buněk. Žádný z těchto faktorů však
z hlediska patogenity nehraje rozhodující roli. Naproti tomu má rychlé množení
parodontopatogenních bakterií tohoto typu v subgingiválním plaku rozmanité následky. Jeho
přítomnost je podstatná pro růst biofilmu, bakteriální kolonizaci a také pro růst dalších
mikrobiálních druhů. V reakci na bakteriální ataku vytváří hostitelský organismus protilátky.
Detienville také uvádí, že v současné době je již k dispozici analýza specifických protilátek,
která se v praxi osvědčila jako běžná metodika mikrobiologické analýzy. (2)
V případě, že se tyto parodontopatogenní mikroorganismy dají prokázat v parodontálním
chobotu delší dobu, je nezbytné předpokládat exacerbaci parodontitidy. (2)
3.1.3 Oranžový komplex
• Fusobacterium nucleatum, Prevotella intermedia, Prevotella nigrescens,
Peptostreptococcus micros, Campylobakter rectus atd.
Oranžový komplex je velmi spjat s komplexem červeným. Následky, které vyvolávají
jednotlivé bakterie tohoto komplexu, jsou různorodější než u červeného komplexu.
32
Je důležité zmínit, že Prevotella intermedia je vždy v hlubokých parodontálních chobotech
asociována spolu s Fusobacterium nucleatum. Oba tyto mikroorganismy jsou endogenní,
gramnegativní anaerobní bakterie, které jsou zodpovědné za oportunní infekce vyvolané
komenzálními mikroorganismy. U silně viklavých zubů, jež jsou příznakem velmi pokročilé
parodontitidy, lze prokázat zejména Campylobakter rectus a Peptostreptococcus micros. (2)
3.1.4 Žlutý – zelený komplex
• Eikenella corrodens, Actinobacillus actinomicetemcomitans (fenotyp A), Streptococcus
sanguis atd.
Mikroorganismy tohoto komplexu jsou jen vzácně asociovány s bakteriemi červeného či
oranžového komplexu. Je pravděpodobné, že se zde jedná o antagonistický vztah, kvůli kterému
je koexistence toho komplexu s jiným nepravděpodobná či dokonce nemožná. Ve žlutém
a zeleném komplexu se nacházejí méně agresivní bakterie. (2)
3.1.5 Predisponující faktory
Nález parodontopatogenních mikroorganismů v dutině ústní je zásadní, nikoliv však jediným
nutným předpokladem pro vznik parodontitidy. Pro propuknutí parodontitidy je nutné splnění
hned několika podmínek. Je nutná přítomnost vnímavého hostitele, přítomnost
parodontopatogenních mikroorganismů, dále také přítomnost virulentních patogenních
mikroorganismů, jejichž virulence přesahuje obranyschopnost hostitele, absence
nepatogenních mikroorganismů a přítomnost nepatogenní ekologické niky. (2)
Z mikrobiologického hlediska souvisí parodontální zdraví či nemoc s poměrem patogenních
a nepatogenních mikroorganismů. Pokud je množství patogenních bakterií vyšší a přesahuje
individuální obranný práh parodontálních tkání, měli bychom i v parodontálně zdravém chrupu
počítat s možností vzniku a rozvojem parodontitidy. V podstatě lze říci, že je rozhodující
množství přítomných bakterií. Stupeň závažnosti parodontálního onemocnění však závisí na
komplexní souhře individuální imunitní odpovědi a patogenitě bakterií. Mezi další
predisponující faktory ovlivňující závažnost parodontitidy se řadí také genetická predispozice,
specifické lokální faktory a získané rizikové faktory jako kouření, stres a systémová
onemocnění. (2)
33
Z výše uvedeného vyplývá, že individuální léčba parodontu závisí na kvantitě a kvalitě
subgingivální flóry ve specifickém ekologickém prostředí. Samostatně aplikovaná agresivní
antibiotická terapie tyto aspekty nezohledňuje a mikrobiologická analýza je velmi užitečným
pomocníkem při diagnostice onemocnění parodontu, ale nemůže nikdy nahradit konvenční
klinické parodontologické vyšetření. (2)
4 Typy parodontitid dle klasifikace z roku 1999
4.1 Agresivní parodontitis
Podle klasifikace z roku 1989 je jedná o tzv. časně vznikající parodontitidu, která postihuje
většinou osoby mladší třiceti let. Nicméně to není pravidlem a agresivní typ parodontitidy může
vzniknout i u starších jedinců. (11)
Lokalizovaná agresivní parodontitida byla dříve nazývána lokalizovanou juvenilní
parodontitidou. Generalizovaná agresivní parodontitida pak odpovídá dříve popisované rychle
progredující parodontitidě a generalizované juvenilní parodontitidě. (2, 11)
Tento typ je oproti chronické parodontitidě charakteristický časnějším výskytem, rychlejší
progresí, jiným složením parodontopatogenů, změnou v imunitní reakci hostitele a familiárním
výskytem. Míra destrukce parodontálních tkání neodpovídá výskytu lokálních faktorů, přičemž
ztráta attachmentu probíhá přibližně třikrát rychleji, než je tomu u chronické formy
parodontitidy. (11)
4.1.1 Etiologie agresivní parodontitidy
Jako hlavní parodontální patogen pro agresivní parodontitidu je označován Actinobacilus
actinomycetemcomitans. Mezi další patogeny, které se nacházejí ve větší míře u jedinců
s agresivní formou parodontitidy, jsou řazeny Porphyromonas gingivalis a Prevotela
intermedia. Kromě jiného složení subgingivální flóry jsou předpokládány také odchylky
v imunitní reakci polymorfonukleárních leukocytů, u kterých se jedná o poruchu chemotaxe
nebo fagocytózy, či monocytů. U odchylky v imunitní reakci monocytů byla prokázána
nadměrná produkce PGE2, která vede ke zvýšené destrukci pojivové a kostní tkáně. (2, 11)
34
4.1.2 Lokalizovaná agresivní parodontitis
Tato forma parodontitidy vzniká v období puberty. Charakteristický obraz ztráty attachmentu
je viditelný interproximálně v oblasti prvního moláru či stálého středního řezáku. (11)
Klinické projevy agresivní parodontitis
Vzhledem k minimalizaci zánětlivých projevů pacient většinou neudává jako subjektivní potíž
krvácení, ale vlivem rychlé progrese poškození parodontu jsou spíše udávána citlivost na
termické podněty, nákusová bolestivost, opakovaný vznik abscesů, zvýšená viklavost či
dokonce změna polohy zubu. Typické je putování horních středních stálých řezáků, čímž může
dojít v krátké době ke vzniku diastematu. (11)
Při důkladném objektivním vyšetření při nálezu hlubokých parodontálních chobotů je zde
absence klinických známek zánětu parodontu. Často je také patrný minimální výskyt plaku,
který neodpovídá rozsahu destrukce parodontu. Subgingivální kámen je přítomen
v minimálním množství. Z mikroorganismů zde jde o nález charakteristického parodontálního
patogenu A. a., někdy ve spojení s P. g. Na rentgenovém snímku je patrná interproximálně
vertikální resorpce alveolární kosti v oblasti prvních stálých molárů a středních řezáků.
Udávaná prevalence onemocnění agresivní formou parodontitidy je pod 1 % bez rozdílu
v pohlaví. (11)
4.1.3 Generalizovaná agresivní parodontitis
Tento typ vzniká v období mezi pubertou a třicátým rokem života, nicméně může vzniknout
i později. Dochází k charakteristickému postižení parodontu nejen u prvních molárů a středních
řezáků, ale i dalších nejméně tří stálých zubů. Toto poškození parodontu u více zubů je
důsledkem slabé imunitní odpovědi proti agresivním parodontopatogenům. (11)
Klinické projevy:
V období stagnace onemocnění nemusí pacient udávat žádné subjektivní obtíže. V období
akutní progredience může být přítomna spontánní krvácivost, bolestivost postižených zubů,
jejich zvýšená mobilita a změna polohy, tvorba abscesů.
35
Při objektivním vyšetření je opět množství nalezeného plaku minimální, ale značná destrukce
parodontu. Kvalitativně se v plaku nacházejí parodontální patogeny P. g., A. a. a Tanerella
forsythia. V období stagnace je parodont bez výraznějších zánětlivých změn, ale v období
progredience je klinický obraz zcela odlišný. Krvácení může probíhat spontánně a být spojené
s akutními znaky zánětu. Gingiva tak může být zduřelá s výraznými proliferativními změnami
až ulceracemi. Může docházet k tvorbě mnohočetných abscesů. Rentgenový obraz je obdobný
jako u lokalizované formy, ale dochází k postižení více zubů v různé lokalitě zubních oblouků.
(11)
4.1.4 Terapie
Hlavním základem správné terapie je dokonalá diagnostika. Je nutné postihnout nález
agresivních parodontopatogenů, proto je na místě mikrobiální analýza obsahu parodontálních
chobotů. Při diagnostice agresivních parodontitid je důležitá znalost kvalitativního
a kvantitativního složení subgingiválního plaku. Při chronické parodontitidě nebývá nález
agresivních kmenů běžný, nebo pouze v malé míře. Proto v rámci diagnostiky stačí
metrologické hodnoty doplněné o rentgenový obraz. (11)
4.2 Chronická parodontitis
Chronická parodontitida je typická pro dospělé jedince, můžeme se s ní však setkat i v mladším
věku. Je to nejčastější forma parodontitid, pro kterou je charakteristická pomalá progrese.
V těchto případech je patrná malhygiena spojená s kumulací plaku a zubního kamene. (2, 12)
Chronická parodontitida je definována jako infekční onemocnění parodontu, které způsobuje
jeho narušení. Podle počtu postižených zubů ji můžeme opět rozdělit na formu lokalizovanou
a generalizovanou. (12)
4.2.1 Etiologie chronické parodontitidy
U tohoto typu parodontitidy převažuje vliv lokálních faktorů, kterými je kumulace plaku
v závislosti na nesprávné hygieně dutiny ústní. V důsledku kumulace plaku dochází k jeho
kvalitativním a kvantitativním změnám. Subgingiválně se hromadí gram negativní parodontální
patogeny červeného komplexu. Intenzivnější progrese onemocnění může být díky přítomnosti
36
faktorů, které negativně ovlivňují imunitní reakci jedince. Nejběžnějším onemocněním je
diabetes mellitus. Dalšími běžnými negativními faktory je emoční stres a kouření. (12)
4.2.2 Stádia chronické parodontitidy
Ztrátě attachmentu předchází variabilně dlouhé období plakem podmíněné gingivitidy.
Nedojde-li v tomto období reverzibilních změn k odstranění etiologického faktoru, následují
změny ireverzibilní spojené s poškozením a ztrátou attachmentu.
Dle míry postižení parodontu se rozlišuje:
• počínající parodontitis – ztráta attachmentu 1–2 mm;
• středně pokročilá parodontitis – ztráta attachmentu 3–4 mm;
• pokročilá parodontitis – ztráta attachmentu 5 a více mm.
Klinické projevy závisí na stupni poškození parodontu. (12)
Klinické projevy počínající parodontitis:
Subjektivně pacienti většinou neudávají žádné negativní vjemy, až na indukované krvácení při
provádění ústní hygieny. V případě kuřáků nemusí být přítomen žádný symptom. Citlivost
zubních krčků je velmi individuální, stejně tak jako uvědomění si zápachu z úst. (2, 12)
Při objektivním vyšetření je na první pohled patrná malhygiena. Typický je obraz kumulace
zubního plaku a supragingiválního zubního kamene. Predilekčními místy je vyústění velkých
slinných žláz v oblasti prvních molárů v horní čelisti a v dolní čelisti pak oblast frontálního
úseku linguálně. Měřená hloubka parodontálních chobotů nepřesahuje 5 mm. V rámci stupně
narušení dentogingiválního uzávěru se jedná o pravé či nepravé parodontální choboty. Furkace
nebývají postiženy a viklavost zubů je v normě. Na rentgenovém snímku je patrné poškození
laminy cortikalis. (12)
37
Klinické projevy středně pokročilé parodontitis:
Subjektivní obtíže jsou obdobné jako zpočátku onemocnění, ale mají větší intenzitu. Pacienti
mohou dále udávat vznik parodontálních abscesů v místech postižených furkací, pocit
viklavosti zubů a zápachu z úst. (12)
Při objektivním vyšetření je typická malhygiena spojená s nálezem supragingiválního
i subgingiválního zubního kamene. Sondáž hloubky parodontálních chobotů většinou
nepřesahuje 6 mm. U vícekořenových zubů dochází k postižení furkací I. až II. stupně.
U furkací II. stupně mohou být přítomné parodontální abscesy. Viklavost zubů je v rozsahu
prvního až druhého stupně. Rentgenový snímek ukazuje horizontální typ resorpce alveolární
kosti, která místy přechází v resorpci vertikální. Resorpce alveolární kosti nepřesahuje polovinu
výšky kořene. Na rentgenovém snímku je v oblasti furkací patrné projasnění, které je vzhledem
k anatomii zubních kořenů lépe pozorovatelné v dolní čelisti. (2, 12)
Klinické projevy pokročilé parodontitis:
Subjektivně dochází k vystupňování výše uvedených obtíží. Charakteristická je viklavost
a putování zubů. S tím je spojené, že pacienti mohou udávat skusovou bolestivost ve více
postižených oblastech chrupu, ztrátu zubů po nakousnutí, nejistotu při ukusování a opakovanou
tvorbu abscesů. Může dojít ke vzniku retrográdní pulpitis. (12)
Hloubka sondáže parodontálních chobotů je 6 mm a více. Furkace mohou být zcela průchodné
pro vyšetření Nabersovou sondou. Tento stav označujeme jako furkaci III. stupně. Viklavost
zubů je většinou druhého až třetího stupně. Dochází k postupné migraci zubů, přičemž je
charakteristické vějířovité rozestupování horních frontálních zubů. Rozestup je způsobený
tlakem jazyka a většinou i traumatickou artikulací plynoucí ze ztráty opěrných zón. Na
rentgenovém snímku je patrná kombinace horizontální a vertikální resorpce, která může
dosahovat až ke kořenovému apexu postižených zubů. (2, 12)
4.2.3 Terapie chronické parodontitidy
Náročnost terapie udává stupeň postižení parodontu. U počátečního stádia většinou postačuje
konzervativní terapie. Pokud se jedná o středně pokročilé formy, ty jsou doplňovány
38
chirurgickými zákroky na parodontu. Těm se nevyhneme v případě pokročilých parodontitid.
V krajním případě nebo nutnosti nejvyšší radikality může terapie vést i k extrakci všech
zbývajících zubů. (12)
Hygienická fáze:
Po stanovení správné diagnózy, prognózy a naplánování terapie, následuje hygienická fáze.
V jejím průběhu je pacient instruován individuálně vybranými pomůckami ústní hygieny.
Pacient je instruován jak klasickým kartáčkem, tak i mezizubními kartáčky. Jsou tedy
základním předpokladem, pro správný výběr velikostí mezizubních kartáčků a provedení
takovéto domácí hygieny, volné interdentální prostory. V případě potřeby je vhodné upravit či
odstranit stomatologické práce, které by znemožňovaly průchodnost interdentálních prostorů.
Stejně jako je nutné odstranění supragingiválního i subgingiválního zubního kamene z těchto
oblastí. (12)
Průběh této fáze se kontroluje nejčastěji pomocí indexů. Mezinárodně uznávaný index je BOP.
Hygienická fáze trvá obvykle 3–6 měsíců. Délka trvání se samozřejmě odvíjí od závažnosti
stavu onemocnění a také od motivovanosti a spolupráce pacienta. (12)
Následuje reevaluace parodontu, kdy se určuje kvalitativní a kvantitativní ústup zánětlivých
změn. Chirurgickou terapii parodontu zvažujeme jen v případě přetrvávajících hlubších
parodontálních chobotů (nad 3,5 mm) i přes dobrou spolupráci pacienta s viditelnými
známkami ustupujícího zánětu. Pokud došlo k ústupu zánětlivých změn a redukci hloubky
parodontálních chobotů, je pacient převeden do udržovací fáze, tzv. recall. (12)
Korektivní fáze:
Z parodontologického hlediska tato fáze zahrnuje chirurgické výkony vedoucí ke korekci
postiženého parodontu. Ve většině případů jsou dostačující resektivní chirurgické výkony.
Pokud je potřeba ošetřit hluboké vertikální kostní defekty, plánují se regenerativní zákroky.
V tomto období se také dokončují definitivní výplně a endodontické ošetření. Plánuje se
případná ortodontická léčba a výhledově se stanovuje i definitivní protetická léčba včetně
implantátů. (12)
39
Reevaluace:
Se provádí s odstupem tří měsíců od korektivní fáze a šest měsíců po regenerativních zákrocích.
V případech lokální progrese je nutné se pokusit zlepšit klinickou situaci opakovaným lokálním
ošetřením. V místech, která neodpovídají na klasickou léčbu, je vhodné provést mikrobiální
vyšetření. Podání antibiotik v kombinaci s lokálním ošetřením postižených zubu, je primární
metodou pouze v případě nálezu invazivních parodontálních patogenů. (12)
5 Histopatologické změny při zánětlivém onemocnění parodontu
V průběhu onemocnění rozeznáváme čtyři stádia:
1. Iniciální léze
První stádium vzniká v oblasti spojovacího epitelu po několika dnech působením plaku.
Nastává zmnožení sulkulární tekutiny a dochází ke zvýšené migraci neutrofilních leukocytů do
spojovacího epitelu. Dochází k vaskulitidě a destrukci perivaskulárního kolagenu a rozvolnění
dna sulku. (5)
2. Včasná léze
Vzniká po 10 – 14 dnech po neléčené iniciální lézi a je charakteristická silným lymfocytárně-
makrofágovým infiltrátem pod spojovacím epitelem. Fibroblasty jsou poškozené, což vede
k dalšímu odbourávání kolagenových vláken. Proliferací bazálních buněk se spojovací epitel
prodlužuje do pojivové tkáně. (5)
3. Etablovaná léze
Vzniká po několika týdnech a mluvíme o počáteční parodontitidě. Při odpovídajícím ošetření
je reverzibilní. Dochází k proliferaci spojovacího epitelu apikálním směrem. Nedochází
k resorpci alveolární kosti. Buněčný infiltrát se skládá z 50 % z plazmatických buněk. V místě
zánětu je velké množství imunoglobulinů. (5)
40
4. Pokročilá léze
Dochází k rozvoji zánětlivých a imunopatologických reakcí tkáně, k odbourávání kolagenu,
k destrukčním změnám alveolární kosti a další proliferaci spojovacího epitelu apikálním
směrem. Kolagenová spojovací tkáň a alveolární kost se mění na granulační tkáň. Průběh této
fáze není kontinuální, období exacerbace se střídá s obdobím stagnace. V období aktivní fáze
dochází k akutním zánětlivým změnám způsobujících ulceraci na stěně parodontálního
chobotu. Přiléhající kost vykazuje vysokou aktivitu osteoklastů, což způsobuje rychlé
odbourávání kosti. V období stagnace je tkáň prostoupena převážně plazmatickými buňkami
a epitel parodontálního chobotu je bez ulcerací. (5)
41
6 Vyšetření parodontu
Komplexní a důsledné vyšetření parodontu nám umožňuje stanovit správnou a včasnou
diagnózu, prognózu onemocnění, sestavit individuální léčebný plán a umožňuje také i pozdější
zhodnocení efektivity terapie. Možností a způsobů, jak vyšetřit parodont, je v dnešní době
mnoho, každý má pro klinickou praxi rozdílný přínos. (6, 8, 10)
Parodontální vyšetření může měřit různé charakteristiky parodontu. Zdravotní záznamy
parodontálních pacientů typicky obsahují informace o zubech, které jsou nebo nejsou přítomny
nebo postiženy. Takto se zaznamenávají i měřitelné informace o parodontálním stavu těchto
zubů. Informace jako je například klinická hloubka sondáže, krvácení po sondáži, gingivální
recesy, pohyblivost zubů či případná přítomnost furkačního postižení. Pro úplné doplnění
informací se mohou zaznamenat informace o přítomnosti gingivitidy s tím, že jsou
zaznamenány tvar a barva gingivální tkáně. Tyto hodnoty by měly být doplněny RTG
vyšetřením, který by měl ukázat výšku a stav alveolární kosti. Jako další údaje mohou být
zaznamenávány doplňující parodontální hodnoty, jako například klinická ztráta attachmentu,
mikrobiologické hodnoty, množství sulkulární tekutiny, a indexy, které zaznamenávají míru
gingiválního zánětu, zubního plaku nebo přítomnost zubního kamene. (6, 8, 10)
6.1 Screeningové vyšetření
Screeningové vyšetření má největší význam pro odvětví parodontologie, kde se využívá pro
rychlé a pokud možno včasné odhalení patologických změn. Neslouží však striktně ke
stanovení jednoznačné klinické diagnózy, k tomu je nutné podrobné vyšetření parodontu. (8)
6.1.1 CPITN
„CPITN (Community Periodontal Index of Treatment Need, Ainamo et al., 1982) představuje
screeningové vyšetření k detekci zánětlivých, plakem podmíněných parodontopatií, jež vedle
orientačního hodnocení stavu parodontu podává i solidní informaci o potřebě terapie.“
(Slezák 2018, str. 27) (8)
42
Toto vyšetření má dvě části. První částí je CPI, které určuje stupeň postižení parodontu. Druhou
částí je TN, které udává adekvátní terapii zjištěného CPI (viz tab. 10). Provádí se pomocí
kalibrované parodontální sondy, která kopíruje průběh dna žlábku či chobotu. V každém
vyšetřovaném sextantu se zaznamenává nejvyšší zjištěná hodnota CPI. Zjišťuje se přítomnost
krvácení gingivy při provokaci, přítomnost zubního kamene a parodontálních chobotů. (8)
Tabulka 10 CPITN, vlastní zdroj
6.1.2 Rentgenové vyšetření
Rentgenové vyšetření slouží k detekci závažných chorob parodontu stálých zubů u pacientů
všech věkových skupin. U malých dětí je vhodný ke kontrole založení či prořezávání stálé
dentice. Umožní tak v případě ortodontické anomálie včasné plánování a zahájení léčby. Pro
tyto účely je vhodný extraorální panoramatický rentgenový snímek. Intraorální rentgenové
snímky jsou ideální pro detekci kazů, počínajícího stádia každé parodontitidy, nebo pro
kontrolu po subgingiválním odstranování zubního kamene. (8)
6.2 Komplexní vyšetření parodontu
Před zahájením jakékoli léčby je nutné komplexní vyšetření stavu parodontu pro určení správné
diagnózy a prognózy onemocnění, sestavení individuálního léčebného plánu a možnosti
pozdějšího zhodnocení efektivity terapie. Pro komplexní vyšetření je potřebné získat od
pacienta podrobnou anamnézu, důkladně vyšetřit stav ústní dutiny, stav gingivy, stav
parodontálních chobotů, pohyblivost zubů a také vyhodnotit rentgenové snímky. Souhrn těchto
43
nálezů musí podat ucelené, přesné a podobné informace o potřebné terapii. V průběhu léčby je
některé z těchto vyšetření nutné opakovat. (8)
6.2.1 Vyšetření stavu gingivy
Rozmanitost indexů, kterými je možné hodnotit stav dutiny ústní, je velká. Lze jimi hodnotit
úroveň orální hygieny, rozsah poškození parodontu, efektivitu léčby a spolupráci pacienta.
Vyšetření je prováděno jak vizuálně, tak i taktilně. Taktilní vyšetření provádíme pomocí
kalibrované tupé sondy a vyšetřovacího zrcátka. Pro detekci subgingiválního zubního kamene
je ideální WHO sonda (viz obr. 5), která je na svém konci opatřena kuličkou. Jakémukoli
vyšetření musí nejdříve předcházet seznámení se se stavem pacienta a aktualizace informací v
anamnestickém dotazníku. Tím předejdeme možným komplikacím jako je např. bakterémie.
Rizikovým pacientům musí být před ošetřením podávána antibiotická premedikace. Pro
vyšetření můžeme používat klasické kalibrované manuální sondy (viz obr. 4) nebo
automatizované sondy (viz obr. 6), u kterých odpadá možné chybné čtení sondáže oproti použití
klasické kalibrované sondy. (8,10)
Obrázek 4 Kalibrované sondy (10)
44
Obrázek 5 WHO sonda (10)
Obrázek 6 Pa-on digitální sonda, vlastní zdroj
45
Pomocí včasného vyšetření je určován stav parodontálních tkání pacienta. Plánování léčby se
liší v závislosti na tom, zda se jedná o zánět dásní, který je reverzibilní při správném provádění
ústní hygieny, nebo se jedná o parodontitidu s přítomností parodontálních kapes, úbytkem kosti
a odhalením povrchu kořenu zubů, což vyžaduje rozsáhlejší terapii. Sondáž provádíme
v průběhu každé další návštěvy k pozorování stavu, zlepšení i detekci nově vzniklým lézím,
které je potřeba ošetřit. Při vyšetřování parodontu zaznamenáváme nejen naměřené hodnoty
hloubek gingiválních sulků a parodontálních chobotů, ale také zánětlivé změny, které se
projevují krvácením po sondáži, a přítomností zubního kamene. Dále můžeme pomocí sondy
hodnotit výšku připojené gingivy a také tah uzdiček. (6, 8, 10)
6.2.2 BOP index
BOP (z anglického bleeding on probing) je celosvětově uznávaný parodontální index. Krvácení
po sondáži je pokládáno za klinický projev zánětu v parodontálním chobotu. Tento index je
hodnocen s časovým odstupem 20 sekund, ale u hlubších parodontálních chobotů je nutné
časový odstup zvýšit na 30-60 sekund. Při sondáži se zároveň s přítomností zánětlivých změn
měří i hloubka parodontálních chobotů či ztráta úponu. Intenzita krvácení se blíže nehodnotí
a nemá ani vztah ke krvácivosti marginální gingivy po jejím podráždění. Proto tento index
pozbývá smysl v rámci vstupního komplexního vyšetření parodontu. Neboť u neléčených
parodontopatií bude konstantně pozitivní a krvácení z hloubi parodontálního chobotu nelze
hodnotit, vzhledem ke krvácení marginální gingivy po jakékoli její provokaci (výjimku tvoří
silní kuřáci). Vyšetření je tedy prováděno až v průběhu parodontologické terapie včetně
udržovací fáze. Jde o významný klinický ukazatel aktivity onemocnění, společně s měřením
ztráty attachmentu a opakovaným rentgenovým vyšetřením. (8)
6.2.3 Parodontální chobot
Parodontální chobot je označením pro stav spojený s patologicky změněným parodontem.
Je symptomem zánětlivých i nezánětlivých onemocnění parodontu, a proto je důležité jejich
rozdělení na pravé a nepravé parodontální choboty. U nepravých parodontálních chobotů, na
rozdíl od pravých, není poškozen spojovací epitel dentogingiválního spojení. Nepravé
parodontální choboty jsou podmíněny zbytněním gingivální tkáně. (5, 8)
46
Sondáží sledujeme průběh dna parodontálního chobotu a spolu s vyhodnocením rentgenového
snímku lze určit, o jaký typ se jedná. V základu jsou děleny do 3 hlavních skupin. Prvním
skupinu tvoří gingivální choboty. Jedná se o nepravé parodontální choboty, kdy není poškozené
dentogingivální spojení v oblasti cementosklovinné hranice. Druhou skupinou jsou
supraalveolární choboty, které jsou charakteristické při ztrátě attachmentu a horizontální
resorpci kosti. Poslední skupinou jsou infraalveolární parodontální choboty. Ty jsou dále děleny
dle počtu zbývajících nepostižených stěn zubního lůžka na: jednostěnný, dvoustěnný, třístěnný
a cirkulární (viz obr. 7). (5)
Obrázek 7 Typy pravých parodontálních chobotů (5)
47
6.2.4 Ztráta attachmentu
Pro měření ztráty attachmentu slouží jako měrné body cementosklovinná hranice a dno
sondovaného parodontálního chobotu. Zjištěné hodnoty ztráty attachmentu jsou shodné
s hloubkou parodontálního chobotu, jen pokud je okraj gingivy ve stejné úrovni jako
cementosklovinná hranice. V ostatních případech se musí rozdíl mezi okrajem gingivy
a cementosklovinnou hranicí k hodnotě hloubky parodontálního chobotu přičíst, nebo naopak
odečíst. Ztráta attachmentu by měla být pravidelně zjišťován při atrofických změnách gingivy
a recesech. Při ústupu zánětlivého otoku gingivy se zmenšuje hloubka parodontálního chobotu,
ale hodnota ztráty attachmentu se nemění. Její zmenšení je podmíněné zahojením
parodontálního chobotu. (2, 5, 8)
6.2.5 Furkace
Při vyšetření vícekořenových zubů vyšetřujeme a hodnotíme ztrátu kosti v interradikulárních
prostorech. Diagnostika i jejich terapie je obtížná. Pro adekvátní vyšetření furkací je vhodné
použít furkační sondu, tzv. Nabersovu kalibrovanou sondu (viz obr. 8). Při měření používáme
klasifikaci dle Hampa:
• Stupeň I: hloubka furkace horizontálně do 3 mm
• Stupeň II: hloubka furkace horizontálně více než 3 mm, ale furkace je neprůchodná
• Stupeň III: furkace je zcela průchodná při sondování
(5)
48
Obrázek 8 Stupně furkací (5)
6.3 Možnosti hojení tkání parodontu
Při hodnocení úspěšnosti terapie parodontitidy je základním předpokladem eliminace
parodontálních chobotů a zánětlivých změn parodontálních tkání. Ke zhojení vedou dva
základní léčebné postupy. Prvním je terapie, při které probíhá zhojení parodontálního chobotu
vytvořením tzv. dlouhého spojovacího epitelu. Obvykle k tomu dochází bez vzniku nového
periodoncia, alveolární kosti a zubního cementu. Druhým postupem jsou regenerativní operační
metody. Zejména řízená tkáňová regenerace, která umožňuje zhojení a současně i nové
vytvoření zubního cementu, periodontálních vazů a alveolární kosti. (7)
49
7 Instruktáž parodontologických pacientů
Správné instruktáži musí předcházet velmi důkladná motivace pacienta. Nejlépe provedená
pomocí instruktážního dentálního atlasu, který obsahuje detailní vyobrazení zubních struktur
a parodontu. Pacient, kterého chceme dobře a efektivně instruovat dentálními pomůckami, musí
pochopit a vědět, kde, jak, proč a co je důležité čistit. Pokud je dostatečně vysvětlena
problematika vzniku parodontálního onemocnění je snazší pacienta nově navyknout na
správnou domácí péči o zuby. Je také dobré poukázat na chyby, které pacient dělá v technice
čištění, a vysvětlit jejich následky pro dutinu ústní.
Pro instruktáž parodontologických pacientů je nejvhodnější intrasulkulární Bassova metoda.
Touto technikou byli instruováni i všichni pacienti v části absolventské práce, která se věnuje
právě kazuistikám. Dále je nutné používání mezizubních kartáčků, které je potřeba vybrat pro
každý jednotlivý interdentální prostor. Velikosti mezizubních prostor se mohou v průběhu času
měnit, proto je nutné v každé návštěvě zkontrolovat či případně nově vybrat odpovídající
velikosti mezizubních kartáčků. Neposlední pomůckou vhodnou pro parodontologické pacienty
je jednosvazkový kartáček. Nezbytný je u parodontologického chrupu s ortodontickými
anomáliemi, odhalenými kořeny, hlubšími parodontálními choboty nebo při ortodontické léčbě
po stabilizaci a zaléčení parodontitidy.
7.1 Metody čištění zubů
7.1.1 Bassova intrasulkulární metoda
Hlava zubního kartáčku se přiloží k marginální gingivě pod úhlem 45° tak, aby konce vláken
pronikaly do gingiválního sulku (viz obr. 17). Vlákna se mohou se dostat až 0,9 mm pod okraj
dásně a odstranit tak subgingivální povlak. Pod mírným tlakem se kartáčkem téměř na místě
pohybuje sem a tam. Tyto vibrace je možné nahradit velmi malými kroužky. Vlákna jsou stále
v kontaktu s povrchem zubu, dásňovým žlábkem a zevním okrajem gingivy. Na orálních
i vestibulárních plochách zubů se postupuje stejně (viz obr. 18 a 20). Je-li však zubní oblouk
v dolním frontálním úseku moc úzký, otočí se kartáček vertikálně. Do sulku se dostanou štětin
kartáčku, které jsou osazené v hlavě kartáčku blíže k rukojeti (viz obr. 19). Nesmí chybět
vyčištění okluzních ploch. (1)
50
Metoda je vhodná pro všechny typy pacientů. Je totiž doporučována pro lidi se zdravým
parodontem, při gingivitis a taktéž při parodontitis. Technika efektivně odstraňuje plak
supragingiválně i subgingiválně, včetně vstupů do interdentálních prostorů. Nevýhodou metody
je časová náročnost a riziko poranění dásně při nadměrném tlaku na kartáček. (9)
7.1.2 Modifikovaná Stillmanova metoda
Provádí se přiložením vláken k připojené gingivě pod úhlem 45°. Následují jemné vibrační
pohyby, při kterých se vlákna kartáčku pohybují vertikálně přes připojenou a volnou gingivu,
dále pokračuje stíravým pohybem po povrchu zubu. Poté se vyčistí drobnými horizontálními
pohyby okluzní plošky. (4)
Botticelli popisuje stejným způsobem provedení modifikované Bassovy techniky. (8)
Výhodou této metody je, že čistí i mezizubní prostory. Je vhodná pro pacienty se zdravým
parodontem i pro pacienty s recesy. (9)
7.1.3 Stillmanova vertikální kombinovaná metoda (roll/sweep)
Také uváděná pod názvem vertikální rotační technika či technika od červeného k bílému. (1)
Vlákna kartáčku jsou přiložena k připojené gingivě pod úhlem 30°–45°. Kartáček se pohybuje
směrem k okluzi a zároveň se otáčí kolem své dlouhé osy. Na každém segmentu, který je
aktuálně hlavičkou zakryt, se pohyb zopakuje 5–6krát. Poté se „stírá“ i na lingválních
a palatinálních plochách a závěrem se čistí horizontálními pohyby kousací plochy.
Je lehce osvojitelná. Nevhodné je její použití při ztrátě tkání v mezizubních prostorech a při
silně vyvinutém okraji gingivy. Další nevýhodou je nedostatečné odstranění plaku v dásňovém
žlábku. (4, 9)
7.1.4 Fonesova metoda
Při této metodě čištění zubů jsou vestibulární plochy zubů obou zubních oblouků čištěny
najednou, a to krouživými pohyby ve skusu hrana na hranu. Orální plochy zubů se poté čistí při
51
oddálení zubních oblouků, ale kruhový pohyb se zmenší a čistí se každý zubní oblouk zvlášť.
Nakonec se horizontálně vyčistí kousací plochy. (4)
Postup je vhodný pro děti, které se teprve učí systematice čištění zubů. (4)
Při zvětšení prováděných kruhů až do horizontálního pohybu hrozí opět riziko vzniku
klínovitých defektů. Metoda dále dostatečně neumožňuje odstranění subgingiválního plaku
a nečistí mezizubní prostor (9)
7.1.5 Chartersova metoda
Kartáček se přiloží tak, aby jeho vlákna směřovala ke korunce zubu v doporučeném úhlu 45°.
Mírným tlakem se vykonávají drobné vibrační pohyby, při kterých jsou vlákna kartáčku
protlačována do mezizubního prostoru. Na závěr jsou vyčištěny kousací plošky. Chartersova
metoda je doporučena pro pacienty s onemocněním parodontu, při hyperplaziích dásní
a v období po chirurgickém ošetření parodontu. Dobře čistí mezizubní prostory. Nevýhodou je
značná časová náročnost této metody a také její osvojení je komplikované. (4, 9)
7.1.6 Horizontální metoda
Vlákna kartáčku se přiloží kolmo k zubům a provádí se horizontální pohyby tam a zpět. Metoda
je tolerována u dětí přibližně do 4 let. Je považována za velmi snadno osvojitelnou a vhodnou
jako přiměřený začátek v péči o chrup. V pozdějším věku se stává neefektivní
a nesystematickou. Důvodem je nedostatečného odstranění subgingiválního plaku a nevyčištění
mezizubních prostor. (6, 9)
7.2 Pomůcky dentální hygieny
Úlohou dentální hygienistky je, kromě šetrného a kvalitního ošetření, především motivace
a instruktáž pacientů. Dobrá znalost dostupných dentálních pomůcek je velmi důležitá. Vždy je
potřebné pacientům vysvětlit, proč je daná pomůcka vhodná pro čištění či naopak. Dentální
hygienistka by měla být schopna pacienta nainstruovat kartáčky od různých výrobců. Vhodný
52
zubní kartáček by měl splňovat tři základní požadavky, kterými jsou efektivita, atraumatičnost
a akceptance. Efektivitu čištění lze nejsnadněji prokázat pomocí detekčních plakových
indikátorů. Atraumatičnost zajistíme výběrem měkkých vláken kartáčku. Akceptance pacientů
je velmi individuální, lze ji však dosáhnout vyzkoušením více pomůcek.
7.2.1 Historie zubních kartáčků
V prvopočátcích lidské civilizace podléhaly zuby spíše rychlému obrušování, způsobené
tehdejší úpravou stravy. Hygiena dutiny ústní nehrála příliš velkou roli. Podle archeologických
nálezů je první dentální pomůcka stará přes čtyři tisíce let. Pravděpodobně se jednalo
o větvičku, která byla na jednom konci díky rozžvýkání příslušného konce roztřepená. Pomůcka
měla velikost tužky a druhý konec měl být zašpičatělý a sloučit podobně, jako dnešní párátko.
K těmto účelům bylo s oblibou používáno dřevo salvadory perské, nazývané také miswak či
arak. Tato rostlina byla vhodná z hlediska svých antiseptických a leštících účinků.
S obdobnými typy zubních kartáčků se můžeme setkat i dnes. Jsou používány jako ekologická
a přírodní varianta zubního kartáčku i ve vyspělých civilizacích. Problém však nastává při
čištění distálních úseků chrupu a také orálních ploch zubů. Atraumatičnost tohoto kartáčku je
velmi nízká. (16)
V patnáctém století byl v Číně vynalezen první štětinový kartáček (viz obr. 9). Do bambusové
nebo kostěné rukojeti byly vloženy štětiny sibiřského kance. Tyto kartáčky už fungovaly na
stejném principu jako dnešní, ale byly méně hygienické a také mnohem méně šetrné k dásním.
Ve středověké Evropě si lidé čistili zuby kusem hadru a solí nebo sazemi. Dovezený kartáček
je příliš nenadchl. Později byly kančí štětiny nahrazeny měkčími koňskými žíněmi či jezevčí
srstí. (14)
53
Obrázek 9 Kartáček s kančími štětinami (14)
Roku 1857 získal první patent za zubní kartáček americký doktor Hirman Nichols Wadsworth.
(15)
Kartáčky prošly postupem času velkým vývojem. Změnil se nejen materiál těla kartáčku,
ale i vláken. V roce 1983 byl použit na vlákna zubního kartáčku nylon. První zubní kartáček
dnešní podoby nesl jméno Dr. West Miracle-Tuft Toothbrush. Nylonové štětiny měl
uspořádané do trsů a byl balený ve skle, čímž byla zajištěna hygieničnost proti předchozím
kartáčkům. Byl vyráběn ve třech velikostech s různým zakřivením kopírujícím zubní oblouky
a různou délkou vláken. (15)
Velkou inovaci přinesly elektrické zubní kartáčky. Primárně byly navrženy pro osoby se
sníženou motorikou. První elektrický kartáček se jmenoval Broxodent. Byl vynalezen roku
1954 ve Švýcarsku doktorem Philipem-Guy Woogem. Tyto kartáčky imitovaly pohyb
vykonávaný člověkem při manuálním čištění a byly napájeny síťovým kabelem. Kartáček
sliboval 120 kmitů za sekundu. Všechny inovace dentálních pomůcek slibovaly zvýšení
efektivnosti čistění. Velké změny čekaly na elektrické kartáčky, než dostaly podobu
a technologie, které známe dnes (viz obr. 12). (15)
54
7.2.2 Moderní zubní kartáčky
Roku 1973 byly odborníky na sympoziu orální hygieny stanoveny parametry, které by měl
splňovat ideální zubní kartáček. Ten by měl mít malou hlavu hustě osazenou umělými měkkými
vlákny, která by měla být rovně zastřižena. (16)
Dnešní moderní kartáčky umožňují perfektní úroveň orální hygieny a zdraví. Nabídka zubních
kartáčků je však velmi široká (viz obr. 10, 11, 13, 14) a pro laika může být nepřehledná. Proto
je doporučení a individuální výběr vhodných pomůcek úkolem ošetřujícího stomatologa
a dentální hygienistky.
Obrázek 10 Manuální kartáčky, zdroj vlastní
Obrázek 11 Jednosvazkové kartáčky, zdroj vlastní
55
Obrázek 12 Elektrické kartáčky, zdroj vlastní
Obrázek 13 Mezizubní kartáčky Curaprox, zdroj vlastní
Obrázek 14 Mezizubní kartáčky TePe soft, zdroj vlastní
56
7.3 Instruktáž
Správě provedená instruktáž čištění probíhá vždy v ústech pacienta. Nikdy není dostačující
předvést techniku čištění pouze pomocí kartáčku na modelu zubů. Pacient potřebuje vidět, ale
hlavně cítit rozdíl při správném nebo naopak špatném čištění. Proto je dobré, aby pacient
nejdříve sám ukázal, jak je zvyklý své zuby čistit. Ideální je vždy pacientovi vysvětlit jaké
chyby dělá a proč je důležité je eliminovat. Následně ukázat správnou techniku čištění, kterou
si pacient sám vyzkouší a osvojí. Pro lepší znázornění efektivity čištění je možné využít
plakových detekčních přípravků (viz obr. 15). Pro parodontální pacienty je nejvhodnější
Bassova metoda, která bude v této kapitole ukázána.
Obrázek 15 Detekce plaku, zdroj vlastní
Nejběžnějšími chybami jsou stále horizontální pohyby společně se sklonem kartáčku a příliš
velkým tlakem. Pokud je kartáček přiložen na zuby kolmo, nedochází ani při krouživých
pohybech k čištění dásňového žlábku (viz obr. 16).
57
Obrázek 16 Špatný sklon kartáčku, zdroj vlastní
Ideální je sklon vláken kartáčku pod úhlem 45°, který vlákna směřuje do dásňového žlábku
(viz obr. 17). Vlákna pak probíhají v dlouhé ose zubu a epitelová tkáň gingivy je tak
stimulována, jako při příjmu potravy. Proto nemůže dojít k jejímu poškození, za předpokladu
použití přiměřeného tlaku. Tento sklon je potřebné dodržovat v průběhu celého čištění všech
zubů (viz obr. 17–21).
58
Obrázek 17 Správný sklon kartáčku, zdroj vlastní, zdroj vlastní
Obrázek 18 Přiložení kartáčku v distálním úseku chrupu, zdroj vlastní
59
Obrázek 19 Přiložení kartáčku v dolním frontálních úseku linguálně, zdroj vlastní
Obrázek 20 Přiložení kartáčku v distálním úseku linguálně, zdroj vlastní
60
Obrázek 21 Přiložení kartáčku v horní čelisti palatinálně, zdroj vlastní
U sólo techniky je také velmi důležité přiložení vláken kartáčku k zubu. Při této technice čištění
je zásadní naklápění kartáčku kolmo k čištěné ploše zubu (viz obr. 22). Pohyb při sólo technice
je vibrační, nebo lze prováděj velmi malé kroužky. Takto lze dobře vyčistit i protetické práce,
kde je důležitý přechod mezi vlastním zubem a protetickou prací. V případě implantátu či
můstku s mezičlenem je nutné použít speciální expanzní dentální nit.
Obrázek 22 Sólo technika, zdroj vlastní
61
Při výběru mezizubních kartáčku je možné jednotlivé velikosti vyznačit pro každý interdentální
prostor do mapy, která slouží pacientovi jako pomůcka při domácí péči. Přesto je dobré, aby si
pacient opět sám vyzkoušel a nacvičil používání mezizubních kartáčků již v ordinaci pod naším
odborným dohledem (viz obr. 23 a 24). Zamezíme tak případným problémům s čistěním hůře
dostupných zubů v laterálních úsecích nebo u případné komprese zubů či jiné ortodontické
anomálii.
Obrázek 23 Instruktáž mezizubního kartáčku Curaprox 405, zdroj vlastní
Obrázek 24 Instruktáž mezizubního kartáčku Curaprox 011, zdroj vlastní
62
V případě ortodontické léčby je zapotřebí dbát na důkladné čistění predilekčních míst pro plak,
kterými jsou fixační ortodontické kroužky, zpravidla umístěné na prvních molárech,
a ortodontické zámky. Každý jednotlivý zámek je potřebné čistit zvlášť po celém obvodu
jednosvazkovým kartáčkem (viz obr.25), nebo alespoň pomocí větších velikostí mezizubních
kartáčků v kombinaci s dvouřadým ortodontickým kartáčkem (viz obr. 26 a 27). Stejně tak je
vhodný jednosvazkový kartáček na dočištění aproximálních ploch odhalených kořenů.
Obrázek 25 Čištění ortodontických zámků, zdroj vlastní
63
Obrázek 26 Čištění pod drátem, zdroj vlastní
Obrázek 27 Čištění dvouřadým ortodontickým kartáčkem, zdroj vlastní
64
Důležitý je samozřejmě i úchop kartáčku, který nám následně umožňuje vyvinutí optimálního
tlaku. Nikdy by neměl být držen celou dlaní. Při takovém držení vychází pohyb ruky při čištění
od ramene či loktu a je spojován s neadekvátně velkým tlakem na kartáček. Krouživé pohyby
by měly vycházet pouze ze zápěstí. Důležitá je i opora a stabilita kartáčku, kterou docílíme
opřením konce kartáčku do dlaně (viz obr. 28 a 29) či oblasti mezi ukazovák a palec
(viz obr. 30).
Obrázek 28 Úchop jednosvazkového kartáčku, zdroj vlastní
Obrázek 29 Úchop kartáčku jako smyčec, zdroj vlastní
65
Obrázek 30 Úchop kartáčku jako tužka, zdroj vlastní
Podle těchto obrázků a popisu postupu při čištění zubů byli instruováni i pacienti v následující
kapitole věnované kazuistikám.
66
8 Kazuistiky
Pacient č. 1
První návštěva – vstupní vyšetření
Pacientem je muž ve věku 39 let. Na parodontologii byl odeslán ošetřujícím praktickým zubním
lékařem. Vstupní vyšetření na parodontologii proběhlo v červenci roku 2018. Vyšetření
prováděl zubní lékař – parodontolog.
Anamnéza pacienta: Nekuřák, bez trvalé medikace. V rodinné anamnéze udává parodontitis.
V roce 2017 prodělal úraz horních frontálních zubů při pádu z kola. Zub 21 (levý horní střední
řezák) byl devitalizován, od té doby pacient udává krvácení a bolestivost dásně.
Vyšetření: Subjektivně pacient udává bolestivost a krvácení dásní. Objektivně parodontologem
stanovena pokročilá agresivní parodontitis. Úroveň orální hygieny byla vyhodnocena jako
nevyhovující. V dutině ústní se nacházel v masivním množství zubní plak i zubní kámen.
Pacient podal informaci, že na poslední dentální hygieně byl v dubnu tohoto roku a prováděla
ji ošetřující lékařka. U zubu 21 byla distovestibulárně sondována hloubka parodontálního
chobotu až k apexu. Z vestibulární strany téhož zubu téměř úplná absence alveolární kosti (viz
obr. 31). BOP pozitivní, CPITN 444/444.
Vzhledem k výsledkům vyšetření byl proveden odběr biologického materiálu na detekci
parodontálních patogenů. Pacient byl poučen a seznámen s příčinami vzniku parodontopatií
a možnostmi léčby.
Plán léčby byl stanoven následovně:
• Dentální hygiena – 2 termíny, vzhledem k bolestivosti případně v lokální anestezii
• Subgingivální ošetření + případně předepsání antibiotik, dle výsledků z laboratoře
67
Obrázek 31 OPG snímek pacienta č. 1, zdroj vlastní
Výsledky odběrů na parodontální patogeny:
• Porphyromonas gingivalis +++
• Tanerella forsythensis +
• Treponema denticola +++
• Prevotella intermedia ++
Druhá návštěva – iniciální hygienická fáze
Vstupní vyšetření v rámci dentální hygieny.
Vyšetření: Subjektivně pacient stále udává krvácení dásní, bolest a zápach z úst. Gingiva oteklá,
zarudlá až lividní a krvácivá (viz obr. 32). Masivní nánosy supragingiválního kamene, velké
množství i subgingiválního kamene. Hloubky parodontálních chobotů až 10 mm.
Ošetření: Supragingivální odstranění zubního kamene. Kvůli masivním nánosům a citlivosti
dásní nebylo možné v první návštěvě zcela odstranit všechen supragingivální zubní kámen.
Docílilo se alespoň zprůchodnění interdentálních prostorů, aby pacient mohl být nainstruován
vhodnými pomůckami.
68
Pro pacienta byly vybrány následující dentální pomůcky:
• Kartáček – Curaprox smart, byl zvolen pro velmi zvýšenou citlivost a bolestivost dásní
• Interdentální kartáčky – TePe – velikosti 0,6 mm; 0,7 mm; 0,8 mm
Pacient byl instruován intrasulkulární technikou – Bassovou metodou. Instruktáž probíhala
přímo v ústech pacienta. Stejně tak tomu bylo i s mezizubními kartáčky. Pacient odcházel po
ošetření a uměl správně používat všechny individuálně vybrané dentální pomůcky.
Obrázek 32 Stav dutiny ústní pacienta č. 1 v první návštěvě, zdroj vlastní
Třetí návštěva – iniciální hygienická fáze
Vyšetření: Subjektivně pacient udává zlepšení – dásně nejsou tak citlivé. Objektivně došlo ke
zlepšení stavu. Gingiva je světlejší a došlo k mírnému ústupu otoku (viz obr. 33).
Ošetření: Ve třetí návštěvě se provádělo Supragingivální dočištění zubního kamene a částečné
subgingivální čištění ultrazvukovým přístrojem Newtron P5XS s použitím jemné subgingivální
koncovky. Po ošetření výplach chlorhexidinem
69
V této návštěvě se rekalibrovaly interdentální kartáčky a velikosti zůstaly stejné, jako
v předchozí návštěvě. Kontrolovala se také technika čištění, kde měl pacient trochu problém se
sklonem kartáčku, a to především pří čištění orálních ploch zubů. Pacient techniku po
reinstruktáži obstojně zvládal. Hodnotila bych ho jako snadno motivovatelného pacienta
Obrázek 33 Stav dutiny ústní pacienta č. 1 ve druhé návštěvě, zdroj vlastní
Čtvrtá návštěva – iniciální hygienická fáze
Kontrolní návštěva před subgingiválním ošetřením.
Vyšetření: Subjektivně pacient pozoruje velké zlepšení, citlivost dásní je výrazně menší
a krvácivost také nižší. Objektivně výrazné zlepšení stavu, ale stále přetrvává hnisavá exsudace
u zubu 21
Ošetření: V této návštěvě bylo provedeno Airflow s následnou remineralizací. Dále se v této
návštěvě opět kontrolovala správnost kalibrace interdentálních kartáčků, přičemž nebylo
70
potřeba přidat žádnou další velkost, ale ani se nezredukoval počet velikostí. Pacient si zvykl na
měkkost kartáčku Curaprox Smart, takže byl také ponechán a techniku čištění pacient dobře
ovládal.
Pátá a šestá návštěva – iniciální hygienická fáze
V páté a šesté návštěvě, které proběhly v rozmezí 5 dnů, bylo provedeno subgingivální ošetření
v lokální anestezii. Před každým subgingiválním ošetřením byla vždy zkontrolována technika
čištění. Pacientovi byla po posledním subgingiválním ošetření lékařem předepsána též
kombinace antibiotik – Augmentin, Entizol.
Sedmá návštěva – ukončení iniciální fáze
V poslední návštěvě proběhla kontrola po subgingiválním ošetření a ukončení antibiotické
léčby. Stav stabilizovaný (viz obr. 34). Kontrolovala se i technika čištění a byly rekalibrovány
mezizubní kartáčky.
Obrázek 34 Stav dutiny ústní pacienta č. 1 při ukončení iniciální fáze léčby, zdroj vlastní
71
Pacient č. 2
První návštěva – vstupní vyšetření
Pacientem je žena ve věku 65 let. Na parodontologii byla odeslána ošetřujícím praktickým
zubním lékařem s doporučením na gingivektomii. Vstupní vyšetření na parodontologii
proběhlo v červenci roku 2018, vyšetření prováděl zubní lékař – parodontolog.
Anamnéza: Nekuřačka, s vysokým krevním tlakem, onemocněním srdce. Trvale užívaná
farmaka – Vasocard, Tonanda, Stacil. Kvůli polékové hyperplazii gingivy byla nutná
konzultace případné výměny léků. Ale po konzultaci s praktickým ošetřujícím lékařem
vzhledem k zdravotními stavu pacientky, kombinaci léku a přecitlivělosti na ostatní léčiva,
nebylo možné upravit stávající farmakologickou terapii.
Vyšetření: Subjektivně pacient udává bolestivost, krvácení dásní a především zápach z úst.
Objektivně parodontologem stanovena chronická parodontitis s polékovou hyperplazii gingivy.
Úroveň orální hygieny byla vyhodnocena jako malhygiena. Dále byl nález pravých i nepravých
parodontálních chobotů. Na rentgenovém snímku byla viditelná horizontální resorpce kosti (viz
obr. 35). BOP pozitivní, CPITN 444/444.
Vzhledem k výsledkům vyšetření byl proveden odběr biologického materiálu na detekci
parodontálních patogenů. Pacient byl poučen a seznámen s příčinami vzniku parodontopatií
a možnostmi léčby.
Plán léčby byl stanoven následovně:
• Dentální hygiena – instruktáž čištění a odstranění zubního kamene
• Subgingivální ošetření – 2 návštěvy
• Reevaluace, eventuálně gingivektomie
72
Obrázek 35 OPG snímek pacientky č. 2, zdroj vlastní
Druhá návštěva – iniciální hygienická fáze
Vstupní vyšetření v rámci dentální hygieny.
Vyšetření: Subjektivně pacient stále udává otok dásní a zápach z úst. Gingiva silně
hyperplastická, oteklá, lividní a krvácivá (viz obr.36). Zubní kámen převážně subgingivální.
Ošetření: Subgingivální odstranění zubního kamene ultrazvukovým přístrojem Newtron P5XS
s použitím jemné subgingivální koncovky. Po ošetření výplach H2O2.
Pro pacientku byly vybrány následující dentální pomůcky:
• Kartáček – Curaprox 5460, Solo kartáček Curaprox 1009
• Interdentální kartáčky – TePe soft – velikosti 0,7 mm; 0,8 mm
Pacientka byla instruována intrasulkulární technikou – Bassovou metodou. Byla provedena
motivace pomocí dentálního atlasu. Pacientce byl vysvětlen vznik onemocnění a jeho průběh
i prognóza. Stejně tak byly poskytnuty podrobné informace o důvodech změny čistící techniky
s následnou instruktáží. Instruktáž probíhala přímo v ústech pacientky. Tak tomu bylo
73
i s mezizubními kartáčky a sólo kartáčkem. Pacientka odcházela po ošetření se vším srozuměna
a uměla správně používat všechny individuálně vybrané dentální pomůcky.
Obrázek 36 Stav dutiny ústní pacientky č. 2 v první návštěvě, zdroj vlastní
Třetí a čtvrtá návštěva – iniciální hygienická fáze
Pacientka udává zlepšení z hlediska krvácení při čištění. Objektivně je patrné velké zlepšení,
otok gingivy ustupuje. BOP je stále pozitivní. Úroveň orální hygieny je uspokojivá. Frontální
úseky velmi dobře vyčištěny, ale v laterálních úsecích jsou stále přítomné silné nánosy plaku.
Pacientka byla znovu instruována, s důrazem na sólo kartáček.
Ve třetí a čtvrté návštěvě bylo provedeno také subgingivální čištění ručními nástroji s lokální
anestezií. Po ošetření následoval v obou návštěvách výplach H2O2. Lékařem byla indikovaná
a předepsaná kombinace antibiotik Augmentin + Entizol.
74
Pátá návštěva – ukončení hygienické fáze
Tato návštěva proběhla 3 měsíce od deep scalingu. Dentální hygieny bylo spojena s kontrolou
u parodontologa.
Subjektivně pacientka udává výraznou úlevu.
Pacientka byla lékařem upozorněna na nutnost pravidelných kontrol, které byly stanoveny
v rozmezí ideálně čtyř, ale maximálně šesti měsíců. Úroveň orální hygieny byla vyhodnocena
jako výborná. Pacientka při kontrole instruktáže čištění vybranými pomůckami vše dobře
ovládá. Gingiva stále mírně hyperplastická a zarudlá, ale BOP je negativní.
Šestá návštěva – recall
Subjektivně nejsou u pacientky žádné obtíže. Objektivně byla zhodnocena úroveň orální
hygieny jako výborná, BOP negativní. Zubní kámen není přítomen. Gingiva stále mírně
hyperplastiká a zarudlá, kvůli farmakoterapii (viz obr. 37).
Obrázek 37 Stav dutiny ústní pacientky č. 2 v recallu, zdroj vlastní
75
Pacient č. 3
První návštěva – vstupní vyšetření + iniciální hygienická fáze
Pacientem je žena ve věku 54 let. Na parodontologii byla odeslána ošetřujícím praktickým
zubním lékařem. Vstupní vyšetření na parodontologii proběhlo v červenci roku 2018, vyšetření
prováděl zubní lékař – parodontolog. Návštěva byla kombinována rovnou s první návštěvou
dentální hygieny.
Anamnéza pacienta: Stent v pravé srdeční tepně. Trvale užívaná farmaka – Letrox, Lozap,
Orcal, Bisporool, Stacil, Aortis.
Vyšetření: Subjektivně pacient udává občasné krvácení dásní. Poskytla také informace, že na
dentální hygienu chodí pravidelně do jiné stomatologické praxe. Bohužel vždy odchází pouze
s odstraněním zubního kamene v dolním frontálním úseku. Na obrázku 38 je stav dutiny ústní
tři měsíce od poslední dentální hygieny. Mezizubní kartáčky byly nakalibrovány na TePe
0,6 mm, ale technika čištění s klasickým kartáčkem byl špatný sklon kartáčku.
Objektivně parodontologem stanovena chronická parodontitis (viz obr. 38) s hyperplazii
gingivy. Úroveň orální hygieny byla vyhodnocena jako uspokojivá, kvůli absenci plaku.
Gingiva oteklá, lividní a krvácivá. Viklavost I. stupně přítomna téměř u všech zubů, u zubu 36
II. stupně. Zubní kámen supragingiválně i subgingiválně. Přítomna i silná vrstva pigmentů (viz
obr. 39). BOP +, CPITN 434/333
Vzhledem k výsledkům vyšetření byl proveden odběr biologického materiálu na detekci
parodontálních patogenů. Pacient byl poučen a seznámen s příčinami vzniku parodontopatií
a možnostmi léčby.
Plán léčby byl stanoven následovně:
• Dentální hygiena – instruktáž čištění a odstranění zubního kamene
• Subgingivální ošetření – 2 návštěvy
• Reevaluace, eventuálně gingivektomie
76
Ošetření: Supragingivální odstranění zubního kamene ultrazvukovým přístrojem Newtron
P5XS. Bylo provedeno airflow, přes silnou vrstvu pigmentací, by pacientka nemohla řádně
provádět domácí dentální péči.
Pacientka byla instruována intrasulkulární technikou – Bassovou metodou. Byla provedena
motivace pomocí dentálního atlasu. Dále byl vysvětlen vznik onemocnění a jeho průběh
i prognóza. Stejně tak byly poskytnuty podrobné informace o důvodech změny čistící techniky
s následnou instruktáží. Instruktáž probíhala přímo v ústech pacientky. Pacientka odcházela po
ošetření se vším srozuměna a uměla správně používat všechny individuálně vybrané dentální
pomůcky.
Pro pacientku byly vybrány následující dentální pomůcky:
• Kartáček – Curaprox 5460
• Interdentální kartáčky – TePe soft – velikosti 0,6 mm; 0,7 mm; 0,8 mm; 1,1 mm
Obrázek 38 OPG snímek pacientky č. 3, zdroj vlastní
77
Obrázek 39 Stav dutiny ústní pacientky č. 3 v první návštěvě, zdroj vlastní
Výsledky odběrů na parodontální patogeny:
• Porphyromonas gingivalis +++
• Tanerella forsythensis +
• Treponema denticola +++
• Prevotella intermedia ++
Genetické riziko: pozitivní
Druhá a třetí návštěva – iniciální hygienická fáze
V těchto návštěvách proběhlo subgingivální ošetření všech zubů ručními nástroji, s následných
výplachem H2O2. Kontrola instruktáže čištění a rekalibrace mezizubních kartáčků, kdy velikosti
zůstaly stejné. Lékařem byla předepsána kombinace antibiotik Augmentin + Entizol.
Čtvrtá návštěva – kontrola po subgingiválním čištění
Kontrola proběhla po třech měsících od poslední návštěvy, byla provedena parodontologem.
Při objektivním vyšetření bylo viditelné velké zlepšení (viz obr. 40). Plak byl přítomen pouze
78
v distálních úsecích. Distopalatinálně u zubů 26 a 27 perzistující neaktivní parodontální
choboty s hloubkou 8 mm.
Následující plán terapie zahrnoval pravidelné recally dentální hygieny po šesti měsících
a kontrolu u parodontologa jednou ročně. V ordinaci dentální hygieny byla opět provedena
remotivace a reinstruktáž. Při rekalibraci MK se velikosti zredukovaly o TePe 0,6 mm.
Obrázek 40 Stav dutiny ústní pacienty č. 3 ve čtvrté návštěvě, zdroj vlastní
79
Pacient č. 4
Pacientem je žena ve věku 54 let. Na dentální hygienu byla odeslána ošetřujícím praktickým
zubním lékařem. Vstupní vyšetření prováděla dentální hygienistka, protože pacientka nebyla
původně poslána přímo k parodontologovi.
Anamnéza pacienta: Nekuřačka, bez trvalé medikace. Alergie na penicilin.
Vyšetření: Subjektivně pacientku dle jejích slov trápí výskyt malého množství zubního kamene.
Objektivně stanovena pokročilá chronická parodontitis. Úroveň orální hygieny byla
vyhodnocena jako zcela nedostatečná. V dutině ústní se nacházel v masivním množství zubní
kámen i plak (viz obr. 41). Hloubka parodontálních chobotů dosahovala až 10 mm. Gingiva
silně hyperplastická. Viklavost I. stupně u téměř všech zubů, kromě dolního frontálního úseku,
kde je viklavost II. stupně. BOP +, CPITN 444/444
Vzhledem k výsledkům vyšetření byl proveden odběr biologického materiálu na detekci
parodontálních patogenů. Pacient byl poučen a seznámen s příčinami vzniku parodontopatií
a možnostmi léčby.
Plán léčby byl stanoven následovně:
• Subgingivální ošetření + případně předepsání antibiotik, dle výsledků z laboratoře
• Kontrola tři měsíce po deep scalingu
• Několik návštěv každé tří měsíce během iniciální hygienické fáze
Pacientka je velmi těžce motivovatelný pacient. Bohužel i přes důkladnou motivaci, vysvětlení
vzniku onemocnění a ukázku problémů přímo v ústech, nepociťuje žádný problém. Jedinou
obtíž vidí pouze v přítomnosti zubního kamene.
Ošetření: Supragingivální odstranění zubního kamene ultrazvukovým přístrojem Newtron
P5XS. Bylo provedeno airflow s následnou remineralizací. V této návštěvě bylo primární
zprůchodnění interdentálních prostor a velmi důsledná instruktáži čištění
80
Pro pacientku byly vybrány následující dentální pomůcky:
• Kartáček – Curaprox 5460, sólo kartáček Curaprox 1006
• Interdentální kartáčky – TePe soft – 0,8 mm; 1,1 mm
Obrázek 41 Stav dutiny ústní pacientky č. 4 v první návštěvě, zdroj vlastní
Výsledky odběrů na parodontální patogeny:
• Actinobacilus actynomycetemcomitans +++
• Porphyromonas gingivalis ++
• Treponema denticola +++
• Prevotella intermedia +
Druhá a třetí návštěva – iniciální hygienická fáze
Úroveň ústní hygieny se velmi zlepšila. Stejně tak i stav dutiny ústní (viz obr. 42 a 43).
Pacientku motivovala nutnost provedení deep scalingu. V těchto návštěvách tedy proběhlo
81
subgingivální ošetření všech zubů ručními nástroji, s následným výplachem H2O2. Kontrola
instruktáže čištění a rekalibrace mezizubních kartáčků, kdy velikosti zůstaly stejné. Lékařem
byla, dle výsledků přítomných parodontálních patogenů, předepsána kombinace antibiotik
Dalacin + Entizol.
Obrázek 42 Stav dutiny ústní pacientky č. 4 v druhé návštěvě, zdroj vlastní
Obrázek 43 Stav dutiny ústní pacientky č. 4 ve třetí návštěvě, zdroj vlastní
82
Čtvrtá návštěva – iniciální hygienické fáze
V této návštěvě, která byla tři měsíce po subgingiválním ošetření, proběhla kontrola zhojení
tkání. Při vyšetření byl místy zjištěn stále přítomný zánět gingivy (viz obr. 44), bez nálezu
subgingiválního kamene. Plak přítomný nebyl. Ale vzhledem ze stavu gingivy bylo patrné, že
pacientka nečistí důkladně a pravidelně. Supragingivální kámen byl v malém množství na
aproximálních plochách odhalených kořenů v dolním i horním frontálním úseku.
Ošetření: Supragingivální odstranění zubního kamene ručními nástroji a depurace.
Následovala opět důkladná remotivace a reinstruktáž techniky čištění. Opět se reinstruovala
Bassova i sólo technika. Pacientka po subjektivním zlepšení stavu přestala používat sólo
kartáček na dočišťování. Při rekalibraci mezizubních kartáčků zůstaly velikosti stejné. Lékařem
byly doporučené kontroly každý měsíc, do zlepšení techniky čištění.
Obrázek 44 Stav dutiny ústní pacientky č. 4 ve čtvrté návštěvě, zdroj vlastní
83
Závěr
Cílem mé absolventské práce bylo poukázat na důležitost instruktáže u parodontologických
pacientů. V teoretická část se zabývá klasifikací parodontopatií, která je společně
s komplexním vyšetřením parodontu základním předpokladem pro vhodně zvolený léčebný
plán. V praktické části je shrnut výsledek efektivity správné techniky čištění v kombinaci se
šetrným ošetřením. Práce na kazuistikách potvrdila, že je opravdu velmi důležité správně
komunikovat s pacienty a přistupovat ke každému individuálně. Bohužel se při práci s pacienty,
kteří chodili pravidelně i několik let na dentální hygienu, potvrdila domněnka, že i v dnešní
době není v dostatečné míře prováděna instruktáž. Náplní práce dentální hygienistky nemá být
neustálé opakované odstraňování zubního kamene u jednoho pacienta. Z toho důvodu plánuji
pro své budoucí pacienty natočit videa se správnou technikou čištění, ke kterým budou mít
přístup po mém ošetření.
84
Zdroje
Literární zdroje:
1. BOTTICELLI, T. A. Dentální hygiena: Teorie a praxe. Praha: Quintessenz, 2002.
216 s. ISBN 80-903181-1-8.
2. DETIENVILLE, Roger. Léčba závažných parodontitid. Praha: Quintessenz, 2005.
ISBN 80-903181-6-9.
3. EICKHOLZ, Peter. Parodontologie od A do Z: základy pro praxi. Praha: Quintessenz,
c2013. ISBN 978-80-86979-10-6.
4. KILIAN, J., et al. Prevence ve stomatologii. Vyd. 2. rozšířené. Praha: Galén, 1999.
239 s. ISBN 80-7262-022-3.
5. KOVAĽOVÁ, Eva a A KOLEKTIV. Parodontológia II.: Mechanická léčba parodontu
1. část. Prešov: Michal Vaško- Vydavatelstvo, 2017. ISBN 978-80- 8198-005-3.
6. NEWMAN, Michael G. Newman and carranza's clinical periodontology. 13th edition.
Philadelphia, PA: Elsevier, 2018. ISBN 9780323523004.
7. SLEZÁK, Radovan. Praktická parodontologie. Praha: Quintessenz, 1995. Quintessenz
bibliothek. ISBN 80-901024-8-4.
8. SLEZÁK, Radovan. Preklinická parodontologie. Hradec Králové: Nucleus HK, 2007.
Edice zubního lékařství (Nucleus HK). ISBN 978-80-87009-18-5.
9. WEBER, T. Memorix zubního lékařství: Překlad 3., zcela přepracovaného a
rozšířeného vydání. Vyd. 3. Praha: Grada Publishing, 2012. 584 s. ISBN 978-80-247-
3519-1
10. WILKINS, Esther M., WYCHE, Charlotte J., ed. Clinical practice of the dental
hygienist. 11th edition. Philadelphia: Wolters Kluwer Health/Lippincott Williams &
Wilkins, 2013. ISBN 978-1-4511-7575-2
Internetové zdroje:
11. STAROSTA, Ph. D., doc. MUDr. Martin. Agresivní parodontitis [online]. 1. 11. 2007
[cit. 2018-11-08]. Dostupné z: https://www.mediprofi.cz/33/agresivni-parodontitis- 73
uniqueidmRRWSbk196FNf8- jVUh4ElMAVc_29gcmT82r7NHmXwu6tqbuElDsJw/1
1 Dostupné po přihlášení
85
12. STAROSTA, Ph. D., doc. MUDr. Martin. Chronická parodontitis [online]. [cit. 2018-
11-08]. Dostupné z: https://www.mediprofi.cz/33/chronickaparodontitis-
uniqueidmRRWSbk196FNf8-
jVUh4ElMAVc_29gcmT82r7NHmXwudYwWcw3QGqQ/?uri_view_type=12
13. BELÁK, MDDr. Šimon, STAROSTA, Ph.D., doc. MUDr. Martin, ŠEDÝ, Ph.D.,
MBA, FADI, FICD, MDDr., MUDr. Jiří, ŽIŽKA, Ph.D., MDDr. Radovan. Nová
klasifikace parodontálních a periimplantátových onemocnění [online]. 20. 1. 2019 [cit.
2019-25-03]. Dostupné z: http://www.lks-casopis.cz/clanek/nova-klasifikace-
parodontalnich-a-periimplantatovych-onemocneni/
14. The Evolution Of Your Toothbrush [online]. 14. 8. 2013 [cit. 2019-25-02]. Dostupné
z: http://www.richardgottliebdmd.com/2013/08/14/the-evolution-of-your-toothbrush/
15. The History of the Toothbrush [online]. 1. 2. 2017 [cit. 2019-25-02]. Dostupné z:
https://dentaluxpa.com/the-history-of-the-toothbrush/
Odborné články a časopisy:
16. Přecechtělová Jana. Jak vznikl zubní kartáček? Florence. 2013, roč. 9, č. 10, S. 46-47.
2 Dostupné po přihlášení
86
Seznam zkratek
AAP – American Academy of Periodontology, Americká akademie pro parodontologii
atd. – a tak dále
BOP – bleeding on probing, krvácení po sondáži
CPITN – Community Periodontal Index of Treatment Need
EFP – European Federation of Periodontology, Evropská parodontologická federace
MK – mezizubní kartáček
mm – milimetr
obr. – obrázek
tab. – tabulka
tzv. – takzvaný
μm – mikrometr
87
Seznam obrázků
Obrázek 1 Části gingivy (10) ................................................................................................... 13
Obrázek 2 Supraalveolární vazy (10) ....................................................................................... 15
Obrázek 3 Intraalveolární vazy (10) ......................................................................................... 16
Obrázek 4 Kalibrované sondy (10) ........................................................................................... 43
Obrázek 5 WHO sonda (10) ..................................................................................................... 44
Obrázek 6 Pa-on digitální sonda, vlastní zdroj ......................................................................... 44
Obrázek 7 Typy pravých parodontálních chobotů (5) .............................................................. 46
Obrázek 8 Stupně furkací (5).................................................................................................... 48
Obrázek 9 Kartáček s kančími štětinami (14) .......................................................................... 53
Obrázek 10 Manuální kartáčky, zdroj vlastní ........................................................................... 54
Obrázek 11 Jednosvazkové kartáčky, zdroj vlastní .................................................................. 54
Obrázek 12 Elektrické kartáčky, zdroj vlastní.......................................................................... 55
Obrázek 13 Mezizubní kartáčky Curaprox, zdroj vlastní ......................................................... 55
Obrázek 14 Mezizubní kartáčky TePe soft, zdroj vlastní ......................................................... 55
Obrázek 15 Detekce plaku, zdroj vlastní .................................................................................. 56
Obrázek 16 Špatný sklon kartáčku, zdroj vlastní ..................................................................... 57
Obrázek 17 Správný sklon kartáčku, zdroj vlastní, zdroj vlastní ............................................. 58
Obrázek 18 Přiložení kartáčku v distálním úseku chrupu, zdroj vlastní .................................. 58
Obrázek 19 Přiložení kartáčku v dolním frontálních úseku linguálně, zdroj vlastní ............... 59
Obrázek 20 Přiložení kartáčku v distálním úseku linguálně, zdroj vlastní .............................. 59
Obrázek 21 Přiložení kartáčku v horní čelisti palatinálně, zdroj vlastní .................................. 60
Obrázek 22 Sólo technika, zdroj vlastní ................................................................................... 60
Obrázek 23 Instruktáž mezizubního kartáčku Curaprox 405, zdroj vlastní ............................. 61
Obrázek 24 Instruktáž mezizubního kartáčku Curaprox 011, zdroj vlastní ............................. 61
Obrázek 25 Čištění ortodontických zámků, zdroj vlastní......................................................... 62
Obrázek 26 Čištění pod drátem, zdroj vlastní .......................................................................... 63
Obrázek 27 Čištění dvouřadým ortodontickým kartáčkem, zdroj vlastní ................................ 63
Obrázek 28 Úchop jednosvazkového kartáčku, zdroj vlastní................................................... 64
Obrázek 29 Úchop kartáčku jako smyčec, zdroj vlastní .......................................................... 64
Obrázek 30 Úchop kartáčku jako tužka, zdroj vlastní .............................................................. 65
Obrázek 31 OPG snímek pacienta č. 1, zdroj vlastní ............................................................... 67
88
Obrázek 32 Stav dutiny ústní pacienta č. 1 v první návštěvě, zdroj vlastní ............................. 68
Obrázek 33 Stav dutiny ústní pacienta č. 1 ve druhé návštěvě, zdroj vlastní ........................... 69
Obrázek 34 Stav dutiny ústní pacienta č. 1 při ukončení iniciální fáze léčby, zdroj vlastní .... 70
Obrázek 35 OPG snímek pacientky č. 2, zdroj vlastní ............................................................. 72
Obrázek 36 Stav dutiny ústní pacientky č. 2 v první návštěvě, zdroj vlastní ........................... 73
Obrázek 37 Stav dutiny ústní pacientky č. 2 v recallu, zdroj vlastní ....................................... 74
Obrázek 38 OPG snímek pacientky č. 3, zdroj vlastní ............................................................. 76
Obrázek 39 Stav dutiny ústní pacientky č. 3 v první návštěvě, zdroj vlastní ........................... 77
Obrázek 40 Stav dutiny ústní pacienty č. 3 ve čtvrté návštěvě, zdroj vlastní .......................... 78
Obrázek 41 Stav dutiny ústní pacientky č. 4 v první návštěvě, zdroj vlastní ........................... 80
Obrázek 42 Stav dutiny ústní pacientky č. 4 v druhé návštěvě, zdroj vlastní .......................... 81
Obrázek 43 Stav dutiny ústní pacientky č. 4 ve třetí návštěvě, zdroj vlastní ........................... 81
Obrázek 44 Stav dutiny ústní pacientky č. 4 ve čtvrté návštěvě, zdroj vlastní ........................ 82
89
Seznam tabulek
Tabulka 1 Nová klasifikace parodontopatií (13) ...................................................................... 20
Tabulka 2 Kritéria hodnocení parodontopaití (13) ................................................................... 22
Tabulka 3 Zdravý parodont a onemocnění gingivy (13) .......................................................... 23
Tabulka 4 Staging parodontitis (13) ......................................................................................... 25
Tabulka 5 Grading parodontitis (13) ........................................................................................ 26
Tabulka 6 Parodontitis (13) ...................................................................................................... 27
Tabulka 7 Parodontální absces (13).......................................................................................... 28
Tabulka 8 Parodontální projevy systémových onemocnění, vrozené a získané změny parodontu
(13) ........................................................................................................................................... 29
Tabulka 9 Periimplantátové tkáně a jejich onemocnění (13) ................................................... 29
Tabulka 10 CPITN, vlastní zdroj .............................................................................................. 42
