KOLITIDY NON - IBD · SIGNIFIKANTNĚ VYŠŠÍ RIZIKO U IBD PACIENTŮ - 2,9x více IBD versus...

V.Zbořil

Infekční entero/kolitidy

Ischémické entero/kolitidy

Polékové entero/kolitidy

Poradiační entero/kolitidy

IBD – like





IBD – like

CHARAKTERISTIKA INFEKČNÍHO AGENS

CHARAKTERISTIKAINFIKOVANÉHO ORGANISMU

Virové infekce Bakteriální infekce Kvasinkovéinfekce

65-75% 25-35% 25-50% rozvojové změny

imunokompromitace

• Rotaviry• Noroviry• Koronaviry• Echoviry + Coxackie viry• Adenoviry sérotyp 40 +

41

• Salmonella sp.• Shigella dysenteriae• Campylobacter jejuni• Yersinia enterocolitica• EIEC (enteroinvazivní EC)

• Candida albicans• Candida crusei

3-5 dnů, převážně děti

24-48hod., virus ve zvratcích a stolici, sliznice lačník/tračník intaktní

39 entero-adenovirů, inkubace 8-10 dnů, GIT+respirační symptomy, trvání 1-2 týdny

Stephen J.: Can J Gastroenterol,2001;15:669-683Vacek V.: Galén,2002: 89-91Brandt LC.: Am College of Gastroenterol Guidelines, 2001




65-75% 25-35% 25-50% rozvojové změny

imunokompromitace


41






65-75% 25-35% 25-50% rozvojové změny

imunokompromitace


41


• Candida albicans• Candida crusei• Candida glabrata• C.guilliermandii• C.pseudotropicalis

Imunokompromitovaní ImunokompromitovaníGeograficky (cestovatelské průjmy)

• Cytomegalovirus• Herpes simplex virus 2

• EPEC, EHEC, ETEC, EIEC• Cryptosporidia• Entameba histolytica• Srongyloides stercoralis• Isopora belli• Clostridium difficile• Brachyspira alborgi• Brachyspira pilosicoli

Tračník

95%

Lačník

- Séroprevalence …….. 10-20 % prepubertálně

- …….. 40-100% dospělost

- CMV infekce (syndrom inf.mononukleózy)

- CMV choroba (orgánové postižení – hepatitida, kolitida, esofagitida, pneumonie, encefalitida, retinitida)

Landolfo,S.: Pharmacol Ther,2003,98:296-97

Taylor,GH.: Am Pharm Physician,2003,67:519-24

ImunosuprimovaníImunokompromitovaní

ECCO consensus, JCC,2009,3:47-91


Diagnostic gold standart- PCR metoda (real time řetězové polymerázové reakce) detekce dsDNA

CMV- krev, stolice, sekrety, tkáňové biopsie - detekce inkluzí z kolonické biopsie

Sérologické testy nejsou adekvátní

DNA PCR z kolonické biopsie

Noble, S.: Drugs. 1998;56(1):115-46Spector, SA.:Adv Exp Med Biol. 1999;458:121-7Couchoud , C.: Cochrane Database Syst Rev. 2000;(2):CD001320.ECCO consensus, JCC,2009,3:47-91

Terapie - Ganciklovir (5mg/kg iv.-1 hod.infúze á 12hod. 1-2 týdny)- Valganciklovir- Foskarnet- Hyperimunní gamaglobulin



VirulenceInvazivita + Toxigenita

Primární patogeny

Oportunní patogeny

Virové infekce

Bakteriální infekce

Kvasinkové a jiné infekce


65-75% 25-35% 25-50% rozvojové změny

imunokompromitace


41



Imunokompromitovaní ImunokompromitovaníGeograficky (cestovatelské průjmy)

• Cytomegalovirus• Herpes simplex virus 2

• EPEC, EHEC, ETEC, EIEC• Cryptosporidia• Entameba histolytica• Srongyloides stercoralis• Isopora belli• Clostridium difficile• Brachyspira alborgi• Brachyspira pilosicoli

Lačník

Tračník

95%

RIZIKOVÁ TERAPIE- imunosupresiva ANO Lamontagne,F.: AnnSurg,2007,245:267-72

- antiTNF terapie NE ? Issa,M.: Clin Gastroenterol Hepatol,2007,5:345-51


SIGNIFIKANTNĚ VYŠŠÍ RIZIKO U IBD PACIENTŮ

- 2,9x více IBD versus non-IBD- retrospektivní studie 2004 = 1,8% IBD, 2005 = 4,6% IBDIssa,M.: Clin Gastroenterol Hepatol,2007,5:3345-51Rodemann,JF.: Clin Gastroenterol Hepatol,2007,5:339-44


METODIKA SENZITIVITA SPECIFICITA

Detekce toxinu 63-99% 75-100%

Kultura Cl.difficile

Glutamát dehydrogenázovádetekce (antigen)

Při IBD ? Při IBD ?

PCR detekce (A,B toxiny)

87,1% 99,2%

5,5-19% relapsů IBD kolitidy


DIAGNOSTIKA

Průkaz genu GDH nebo PCR

Průkaz toxinů A a B(EIA)

Interpretace

+ + Jasná pozitivita, izolace, léčba

+ - Suspekce: není-li známa jiná příčina obtíží, dop.izolace a léčba. Vhodné založit kultivaci stolice na C.difficile a případně provést koloskopii.

- + Patrně lab.chyba

- - Vyloučena infekce CD

Návrh algorytmu při průkazu Cl.difficile a interpretace nálezů

Beneš,J. Doporučený postup diagnosticky a léčby vyvolané Cl.difficile. Postgraduální gastroenterologie a hepatol, 2015, 1,4:304-313

DIAGNOSTIKA


POSTUP DÁVKOVÁNÍ

STOP ANTIBOTIKUM 25% regresí

METRONIDAZOL • 200-250mg 5x/den• 500mg 3x/den10-14 dnů

VANKOMYCIN • 125mg á 6hod.10-14 dnů• Pulsní terapie: 125-500mg každý 3.den po dobu 2-3 týdnů

FIDAXOMICIN (Dificlir)(TIGECYKLIN, TEIKOPLANIN, RIFAXIMIN ?)

• 200mg á 12hod.10 dnů

FEKÁLNÍ BAKTERIOTERAPIETRANSPLANTACE STOLICEHPI (Human Probiotic Insufion)

?

Profylaxe rekurentní infekce:Saccharomyces boulardi

McFarland,L.:Am J Gastroenterol,2006,101:812-22

Rahier,JF.,et al.: JCC,2009,3:75

Sartor,RB.: Gastroenterology,2008,134:577-594

Kinross,JM.: Genome Med,2001,3:14

Reiff,C.: Int J Med Microbiol,2010,300:25-33

? Rekurence po 1.atace 15-25% Rekurence po 2.atace 40-65% Rekurence x reinfekce …

TERAPIE

Cassol, E.: BMC Infect Dis,2015,15:430,

doi: 10,1186/s12879-015-1176-5

Skemnelos, J.: Ann Gastroenterol,2015,28(3): 337-346

Úloha CD14 makrofágůExprese prozánětlivých cytokinů

Reakce na LPS digestivního mikrobiomuHIV IBDANALOGIE

Deficit CD4 jako důsledek HIV infekce může vést k remisi IBD………..





IBD – like

Nielsen OH:, Nat Clin Pact Gastreonterol Hepatol, 2008;5:28-39Berthrong M., Am J Surg Pathol, 1981;5:153-178Qadeer MA: Curr Gastroenterol Rep, 2008;10(5):507-513Nakabayashi M.: Urol Oncol, 2006;15:96-99

RT pánve- děloha/adnexa- rektum- prostata

lehké symptomy=25% těžké symptomy = 3%

bez symptomů

Nielsen OH:, Nat Clin Pact Gastreonterol Hepatol, 2008;5:28-39Berthrong M., Am J Surg Pathol, 1981;5:153-178Qadeer MA: Curr Gastroenterol Rep, 2008;10(5):507-513Nakabayashi M.: Urol Oncol, 2006;15:96-99

RT pánve- děloha/adnexa- rektum- prostata

lehké symptomy=25% těžké symptomy = 3%

bez symptomů

Akutní poradiační kolitida Chronická poradiační kolitida

Týdny od RT 3.měsíce – 5 let (˂30 let)

Spontánní ústup Návratnost obtíží

Bolesti břicha – průjemVzácně enteroragie

Tenesmy – průjemEpizody enteroragií častější

Komplikace Masivní krvácení – perforace – fistulace - karcinom

vzácné častějí

špatná prognóza

Terapie poradiační kolitidy

Modalita Efekt

Cholestyramin (3x4g) Profylaxe (?)

ASA lokálně Sporný

GCS lokálně Sporný

Balsalazid systémově +

Sukralfát lokálně +

Hyperbarická ogygenace ++





IBD – like

Léčivo I. skupina Mechanismusúčinku

II. Skupina

Antibiotika

Chemoterapie(alkaloidy + taxany)

• Toxicita epitel.bb.střeva

• Antiangiogenicita

Pseudoefedrin Mesent.vazokonstrikce

Diuretika Ischémie

Kontraceptiva • Hyperkoagulace• Ischémie

Laxativa(bisacodol)

• Hypermotilita• Snížení perfúze

Anti-serotonika(sumatriptan)

Mesent.vazokonstrikce

Kokain • Vazokonstrikce• Hyperkoagulace

Amfetamin Mesent.vazokonstrikce

ischémie

1%

2-3%

20-30% AAD

AAC

Pseudomembranozní AAD

Clostr.diff.poz. AAD

Častost výskytu Antibiotikum Incidence %

Často PenicilinAmpicilinAmoxicilinClindamycin

˃ 10

Méně často CefalosporinyCotrimoxazolErytromycinTetracyklinAminoklykosidy

˂ 10

Vzácně MetronidazolVankomycinRifaximin

Bartlet JG: J Infect Dis,1997;136:701-705Laine L.: Aliment Pharmocol Ther,2006;8:751-767


II. Skupina

Antibiotika





Diuretika Ischémie


Laxativa(bisacodol)






NSANSAID

NSA

1. fáze mitochondriální(absorpce inkompletní oxidativní fosforylací)

2. fáze změny střevní propustnosti

3. fáze zhroucení slizniční bariéry

(vůči žluči, bakteriím, enzýmům)

Somasunderaum 2000, Marano 2001, Reuter 1997Goldstein NS.: Am J Clin Pathol, 1998; 110(5): 622-8Püspök A.: Dis Colon Rectum, 2000; 43(5): 685-91

enterohepatální oběh

MORFOLOGICKÉ PROJEVY

FUNKČNÍ PROJEVY

Bjarnasson 1987, Tibble 1999, Vpadhyay 1990

Goldstein NS.: Am J Clin Pathol, 1998; 110(5): 622-8Püspök A.: Dis Colon Rectum, 2000; 43(5): 685-91Laine L.: Systematic review: the lower gastrointestinal adverse effects of non-steroidal anti-inflammatory drugs. Aliment Pharmocaol Ther, 2006; 24 (5): 751-67

60 - 70% dlouhodobých NSA-uživatelů má asymptomatickou entropatiiI. Zvýšení střevní propustnosti

zvýšení ekvivalentní CD intestinální bílkovinné ztráty ( 300 ml

séra/den ) malabsorpce žlučových kyselin malabsorpce Fe

FUNKČNÍ PROJEVYHISTOMORFOLOGICKÉ PROJEVY

Bjarnasson 1987, Tibble 1999, Vpadhyay 1990

Goldstein NS.: Am J Clin Pathol, 1998; 110(5): 622-8Püspök A.: Dis Colon Rectum, 2000; 43(5): 685-91Laine L.: Systematic review: the lower gastrointestinal adverse effects of non-steroidal anti-inflammatory drugs. Aliment Pharmocaol Ther, 2006; 24 (5): 751-67

60 - 70% dlouhodobých NSA-uživatelů má asymptomatickou entropatiiII. Mírná slizniční inflamace 70% NSA-uživatelů má prokazatelnou

intestinální inflamaci

inflamace přetrvává ještě 16 měsíců po vysazení NSA

(testy leukocyty značenými In111, In111 fekální exkrecí, hladinou fekálního kalprotektinu )

!

Hueber W., Sands BE., Lewitzky S., et al.: Secukinumab, a human anti-IL-17A monoclonal antibody, for moderatce to severe Crohn´s

disease: unexpected results of a randomised, doubel-blind placerbo-controlled trial. Gut, 2012; 61(12): 1693-700

Infliximab

Etanercept

Adalimumab

Ustekinumab

Secukinumab

Ixekizumab

Brodalumab

Hohenberger M., Cardwell LA., Oussedik E., et al.: Interleukin-17 inhibition: role in psoriasis and inflammatory bowel disease. J

Dermatol Treat, 2017; 31:1-6

IpilimumabVerschuren EC.: Clin Gastroenterol Hepatol,2016;14(6):836-842

RituximabDubeau ME.: Inflamm Bowel Dis,2013;19(2):445-456





IBD – like

Siddhant Y.: A Population-Based Study of Incidence, Risk Factors, Clinical Spectrum, and Outcomes of IschemicColitis. Clin Gastroenterol Hepatol,2015;13(4):731-738

Hagspiel KD.:

Computed tomography angiography and magnetic

resonance angiography imaging of the mesenteric vasculature.

Tech Vasc Interv Radiol,2015;18(1):2-13


II. Skupina

Antibiotika





Diuretika Ischémie


Laxativa(bisacodol)






LÉKOVÉ CÉVNÍ JINÉ

AS změnyVaskulitidyEmbolizaceTrombózy

• Pooperační stavy• Dehydratace• Šokové stavy

Picco,MF.: Fastroenterol Clin North Am,2009,38:447-462Harpaz,Z.: J Clin Gastroenterol,2006,40,S132-S135Kadish,SL.: IBD, 4th ed. Philadelphia: Williams & Wilkins,1995:390-406Hadithi,M.: World J Gastroenterol,2008,14:3183-3187Polito,JM.: Gastroenterology,1996,111:580-586Riegler,G.: Dig Dis Sci,2000,45:462-465Heresbach,D.: Eur J Gastroenterol Hepatol,2004,16:657-664Shepherd,NA.: Gut,1996,38:801-802Ananthakrishnan,AN.: Inflamm Bowel Dos,2009,15:182-189Van Asche,G.: JCC,2010,:63-101

Vznik ve věku ≥ 60 let Epidemiologie 10-15% pacientů Složitá diferenciální diagnostika 1. Infekční kolitidy2. Vaskulitidy3. Mikroskopické kolitidy4. Kolitida v okolí CrCa5. Ischémická kolitida6. Lékové kolitidy – NSAID kolitida, post-ATB kolitida7. SCAD (segmentání kolititida asociovaná s divertikulozou)

Vyšší procento hospitalizací ve věku ≥ 65 let Vyšší riziko potřeby operací (až o 25%) Vyšší riziko mortality pouze při CN, ale signifikantně

klesá u hospitalizovaných





IBD – like

Agarval,S.: Clin Gastroenterol Hepatol,2013,11:1050-1063

IBD like….

CD

imunodeficience primární bez imunodeficience

UC

24% 5%

Imunodeficit Molekulární defekt

Laboratorní nálezy

GIT manifestace

Jiné projevy

Selektivní IgA deficit Neznámý Absence IgA Průjem, CS, NLH Asymptomatické, infekce,autoimunity

AgamaglobulinémieX-linked ) AR

X-vázanýAutosomálně-recesivně dědičný (μ řetězce, Igα,

Igβ, λ5,BLNK)

Absence IgM,IgG ,IgA,Bbb.˂1% lymfocytů,absence

specifické protilátkové

odpovědi

Chronický průjem, MAS Rekurentní bakt.infekce, autoimunity

Hyper-IgM-syndrom Mutace CD40L,CD40,AICDA,UNG)

Nízké IgA,IgG, normální nebo vyšší IgM, normální nebo vyšší B ly

Průjem, progresivní jaterní onemocnění, PSC

Rekurentní bakt.infekce, oportunní infekce, autoimunity

CVID Mutace ICOS,CD19,CD20,CD81,TNFRSF13B, TNFRSF13C

Nižší IgG,IgA ev. IgM, norma nebo nižší B ly, variabilní odpovědi T ly

Průjem, NLH, ploché vilozníléze, IBD-like, perniciozníanémie, hepatitida

Rekurentní infekce, lymfoproliferace, autoimunity, granulomatozní choroby

SCID Deficit: RAG1/2,JAK3,CD45,CD3,ZAP70,Artemis,ligáza4,cemunnos,IL-2RG,IL-7Rα

Nižší résové Ig, nižší T+B ly, kolísajicí NK bb

Chronický průjem, orální kandidóza, IBD

Bakteriální, virové, plísňové infekce

CGD CYBB,NADPHoxiáza,NCF1,NCF2,CBA

Defektní oxidativní uvolnění neutrofiů v DHR nebo NBT ekvivalentu

Granulomatozní kolitida, perianální píštěle, orální léze,m hepatomegalie, splenomegalie, jícnová dysmotilita, gastric outlet sy, jaterní abscesy, obstrukce lačníku

Abscesy, kožní infekce, mykozy

WAS Mutace WAS Defektní kolísání Ig Colitida, krvavé průjmy, MAS

Trombocytopenie, ekzémy, infekce, lymforetikulárnímalignity, autoimunity

Agarval,S.: Clin Gastroenterol Hepatol,2013,11:1050-1063

Selektivní IgAdeficit

Agamaglobulinémie s vazbou na X chromnozom

CVID(CommonVariableImmunoDeficiency)

SCID (Severe CombinedImmunoDeficiency)

CGD (ChronicGranulomatousDisease)

WAS (Wisskot-Aldrichsyndrom)

- průjem- MAS- NHL

- průjem- MAS

- průjem- IBD-like- NHL- ploché vilozní

léze- perniciozní

anémie- hepatitida

- průjem - IBD-like- orální

kandidóza

- granulomatozníkolitida

- perianálnípíštěle

- hepato/splenomegalie

- kolitida- enterorhagie- MAS

lymfoproliferace mykózy trombocytopenieekzémy

IFX ADA GOL CELKEM

CD 177 252 429

UC 41 30 13 84

IBD 218 282 13 513

CD

UC

IFX

ADA

GOL

Selektivní IgAdeficit

Agamaglobulinémie s vazbou na X chromozom

CVID(CommonVariableImmunoDeficiency)

SCID (Severe CombinedImmunoDeficiency)

CGD (ChronicGranulomatousDisease)

WAS (Wisskot-Aldrichsyndrom)

3 4

?15 poruch vrozené imunity23 poruch specifické imunity

VEO-IBD (Very Early Onset – IBD)

velmi časný časný nástup IBD ≤ 5 let věku + genotypické variace v genech spojených s imunodeficiencí

Genotypické variace vhodné ke sledování (VEO-genotyp) ?

Kelsen,JR.: Gastroenterolog,2015,149(6):1415-1524

Kammermeier,J.: JCC,2017,11(1):60-69

Bianco,AM.: World J Gastroenterol,2015,21(43):12296-12310





IBD – like?

Gentile,NM.: Clin Gastroenterol Hepatol,2014,12(5):838-842Mikroskopická kolitida (A), kolagenní kolitida (B), lymfocytární kolitida (C)

• Lymfocytární• Kolagenní • Eosinofilní• (Neutropenní)

RŮST INCIDENCE + PREVALENCE

10-30%ženy – vyšší věk – autoimunní choroby – léky

Storr,MA.: Gastroenterol, 2013 Apr 18;2013:352718. doi: 10.1155/2013/352718Pisani,LF.: Inflamm Bowel Dis, 2016; 22(2): 450-8

NSAID

López-Vives L., del Castillo N., Estrada P., et al.: Collagenous colitis and ankylosing spondylitis. Reumatol Clin, 2013; 9(6): 385

Milman N., Kraag G.: NSAID-induced collagenous colitis. J Rheumatol, 2010;37(11): 2432-3

Date post:	03-Sep-2020
Category:	Documents
Upload:	others
View:	9 times
Download:	0 times

KOLITIDY NON - IBD · SIGNIFIKANTNĚ VYŠŠÍ RIZIKO U IBD PACIENTŮ - 2,9x více IBD versus...

Documents