PAGE 0

Laboratorní diagnostika

celiakie.

MUDr. Andrea Poloučková

Werfen Czech s.r.o. Ústav imunologie UK 2.LF a FN Motol

PAGE 1

CONFIDENTIAL

PAGE 1

Definice celiakie

autoimunitní hereditární onemocnění způsobené trvalou

nesnášenlivostí lepku (glutenu) a příbuzných prolaminů, tj.

hlavní bílkovinné složky v povrchní části pšenice, žita a

ječmene,

geneticky podmíněná ztráta orální tolerance na jeho

některé štěpné produkty (peptidy), které vyvolávají u

disponovaných jedinců trvalou tvorbu protilátek k těmto

peptidům a i k některým vlastním bílkovinám lidského

organizmu (autoprotilátek),

po požití glutenu dochází u citlivých osob k imunitní

odpovědi, která vede k destrukci střevní sliznice (vilozní

atrofie)

to vede k malabsorbci a malnutrici

PAGE 2

CONFIDENTIAL

PAGE 2

Historie celiakie

první popis antické Řecko (Galén) – děti s

nafouklým bříškem

moderní dějiny: 1886 Samuel Gee (dietní faktor)

1889 van de Berg – ovocná dieta

1924 S.Haas – banánová dieta

koncepce léčby v 50. – 60. letech – zkušenosti z

2.světové války (Holandsko, K.W.Dicke – mouka

z cibulek tulipánů, zhoršení po skončení války)

1957 Crosby kapsle na sací biopsii

Anti-EMA:1983 Chorzelski, kryořezy opičího

distálního ezofagu, anti-IgA konjugát

Anti-tTG: 1997 Schuppan, ELISA, antigen z jater

morčete, následně lidský (nativní vs rekomb)

PAGE 3

CONFIDENTIAL

PAGE 3

Prevalence celiakie

geografické rozdíly, poddiagnostikována!

USA 1/100 (3 mil.)

1/70 – 1/550 Evropa, 1/300 Irsko, Dánsko málo, Švédsko (nejvyšší, DM

I.typu)

ČR 1/200 – 1/250, 40-50 tis, nemocných, dispenzarizace ale jenom 10%

(cca 4 tis.)

pozdní diagnostika (USA 11 let od příznaků u dospělých s

mimostřevními příznaky)

ČR – anketa u 2000 pacientů

dg za více než 3 roky od příznaků – 25%

střevní příznaky 31%, mimostřevní 18%, kombinované 49%

PAGE 4

CONFIDENTIAL

PAGE 4

Léčba

jediná – celoživotní dieta (?)

u většiny pacientů po nasazení diety vymizí

klinické projevy, zhojí se poškozená sliznice

střeva a zabrání se jejímu dalšímu poškození.

zlepšení začíná v průběhu dnů po nasazení

diety.

zaléčené střevo znamená, že vily jsou schopny

vstřebání živin do krevního oběhu

Source: NIDDK/NIH

PAGE 5

CONFIDENTIAL

PAGE 5

Diagnostika celiakie – doporučení ČR

Základním vyšetřením při podezření na celiakii je v současné době

stanovení sérových autoprotilátek k tkáňové transglutamináze ve třídě

IgA (AtTGA) certifikovanou metodou. Jednotný antigen (lidská

rekombinantní transglutamináza), možnost automatizace, jednodušší

laboratorní protokol a kvantitativní charakter této metody jsou výhodami

ve srovnání se stanovením autoprotilátek k endomyziu.

Protilátky ke gliadinu mají zřetelně nižší citlivost a specificitu a patří v

současnosti již spíše k historii celiakie.

Při selektivním IgA deficitu (asi 3% nemocných celiakií) je třeba vyšetřit

AtTGA ve třídě IgG.

Pozitivní AtTGA indikuje biopsii střevní sliznice. Tato metoda zůstává

zlatým standardem diagnostiky CS. U dětských i dospělých jedinců je v

naprosté většině případů dostatečná biopsie z dolní části sestupného

raménka duodena.

CAVE: odběry až s odstupem po zavedení lepku do stravy u dětí, u

starších pozor na dietu!!!

PAGE 6

Evropská doporučení

ESPHAGAN, leden 2012

Biopsie je „zlatý standard“, ale…

1.skupina dětí

nevysvětlitelní symptomy, symptomy typické pro celiakii (anémie,

anorexie, nadýmání, bolesti břicha, průjem, zácpa, malý vzrůst,

iritabilita, špatná odpověď na léčbu,…)

2. skupina dětí

vysoké riziko (příbuzní 1.stupně, JCA, Downův sy, Turnerův sy,

Williamsův sy, IgA nefropatie, IgA deficiencie, autoimunitní

onemocnění štítné žlázy, autoimunitní hepatitída), bez symptomů

začít s vyšetřením tTG IgA a hladinou celkového IgA nebo

tTG IgA a DGP IgG

při symptomech, pozitivitě serologické a genetických testů

není nutná biopsie, také při pozitivní odpovědi na

nasazenou dietu (pokles hodnot nati-tTG)

PAGE 7

Děti/dospívající se symptomy

PAGE 8

Děti s vysokým rizikem, bez symtomů

PAGE 9

CONFIDENTIAL

PAGE 9

Biopsie

Biopsie

považována za referenční metodu/zlatý standard

kapsulová biopsie z tenkého střeva, 6-8 vzorků,

mírná sedace

diagnostická správnost může být ovlivněna

kvalitou vzorku a subjektivním hodnocením

pataloga

potíže s interpretací zejména velmi mírných

forem vilózní atrofie

stupně postižení sliznice podle Marshe (0 - 4 st.)

Sugai E, Moreno ML, Hwang HJ, et al. Celiac disease serology in patients with different pretest probabilities: is biopsy avoidable? World J Gastroenterology. Jul 7

2010;16(25):3144-3152

PAGE 10

CONFIDENTIAL

PAGE 10

Biopsie

mukóza jejuna je úplně

vyhlazená, bez výběžků, její

celková výška je nezměněna

PAGE 11

CONFIDENTIAL

PAGE 11

Genetické testování

téměř všichni lidé s celiakií mají páry genů kódující HLA-

DQ2 or HLA-DQ8.

tyto alely jsou ale celkem běžné – např. přibližně 40

procent populace USA je nosičem těchto HLA genů,

většina z nich ale nemá celiakii

negativní nález HLA-DQ2 and HLA-DQ8 může v podstatě

vyloučit přítomnost nebo budoucí rozvoj celiakie u

pacientů, u kterých jiné testy, včetně biopsie, nedávají

jednoznačné diagnostické výsledky

genetický screening je senzitivní, ale nespecifický, a je

finančně nákladný

Source: NIDDK Provider Points, April 2009

PAGE 12

CONFIDENTIAL

PAGE 12

Serologické testy

Serologické testy

cíl: najít a vyselektovat pacienty pro biopsii nebo

zavedení bezlepkové diety

žádný serologický test není ideální – použití

panelů

The American Gastroenterological Association i

ESPHAGAN doporučení začít s tTG - IgA

vyšetřením

2-3 % pacientů s celiakií má selektivní IgA

deficit, falešně negativní IgA testy

pacienti musí být v době provádění testů na dietě

s obsahem glutenu (lepku)

Source: NIDDK Provider Points, April 2009

PAGE 13

CONFIDENTIAL

PAGE 13

Protilátky proti lidské tkáňové

transglutamináze (anti-tTG)

Anti-tissue transglutaminase (anti-tTG)

ELISA/ CLIA/ multiplex testy (antigen nativní z

lidských ery nebo rekombinantní)

tTG IgA test má sensitivitu vyšší než 90%, občas

dává falešně negativní výsledek

tTG IgA test má specificitu vyšší než 95%, velmi

málo falešně pozitivních výsledků

senzitivita a specificita izotypu IgG je významně

nižší

hemolýza způsobuje falešně negativní tTG

výsledky 2 (u antigenu z lidských ery)

1. American Gastroenterological Association. AGA Institute medical position statement on the diagnosis and management of celiac disease. Gastroenterology.

2006;131:1977–1980.

2. Carolina Arguelles-Grande et al. Clinical Chemistry. 2010;56;1034-1036. DOI: 10.1373/clinchem2010

PAGE 14

CONFIDENTIAL

PAGE 14

Anti - EMA

Anti-endomysiální protilátky test nepřímou IF, částečně subjektivní (opičí ezofágus)

test (ale pouze IgA izotyp!) je méně senzitivní než anti-tTG, ale

vysoce specifický (dosahuje téměř 100%) 1

test anti-tTG IgG není v doporučeních (jenom zvláštní situace)

PAGE 15

CONFIDENTIAL

PAGE 15

Anti-GA

Anti-Gliadin (“nativní gliadin”)

test není dostatečně senzitivní ani specifický pro

rutinní použití, není v doporučeních

je užitečný při testování a průkazu non-celiakální

glutenové senzitivity

Green PHR, Cellier C. Medical progress: celiac disease. The New England Journal of Medicine. 2007;357:1731–1743

PAGE 16

CONFIDENTIAL

PAGE 16

Anti-DGP

Deaminované gliadinové peptidy

nová generace testů má vyšší senzitivitu a

specificitu než staré gliadinové testy

DGP testy jsou přesnější než tTG and AGA a

jsou nejspolehlivějšími testy u lidí s IgA

deficiencií

vysoká senzitivita i specificita u obou izotypů –

IgG i IgA (IgG dokonce u dětí lepší než tTG)

Dahl et al. Antibodies against deamidated gliadin peptides identify adult coeliac disease patients negative for antibodies against endomysium and tissue

transglutaminase; Alimentary Pharmacology and Therapeutics. April 2010;32: 254-260

PAGE 17

CONFIDENTIAL

PAGE 17

Serologické testy a jejich senzitivita a

specificita

Test % Sensitivity % Specificity Age

Gliadin IgG 57-100 69-87 Adults

88-100 47-94 Children

Gliadin IgA 54-100 79-100 Adults

52-100 71-100 Children

EMA IgA 87-95 95-100 Adults

88-100 90-100 Children

91-98 99-100 Combined

tTG-IgA 90-100 94-100 Adults

84-100 91-100 Children Meta-analysis from 63 studies1

DGP IgA2 82-98 93-96 Combined

DGP IgG2 71-95 99-100 Combined

1. IVOR D. HILL. GASTROENTEROLOGY 2005;128:S25–S32

2. Sugai E, Moreno ML, Hwang HJ, et al. Celiac disease serology in patients with different pretest probabilities: is biopsy avoidable? World J Gastroenterology. Jul

7 2010;16(25):3144-3152

PAGE 18

CONFIDENTIAL

PAGE 18

Kombinace testů s cílem neprovádět

biopsii: Stoupající senzitivita při použití kombinace testů

Sugai E, Moreno ML, Hwang HJ, et al. Celiac disease serology in patients with different pretest probabilities: is biopsy avoidable? World J Gastroenterology. Jul 7

2010;16(25):3144-3152

Test Biopsy Avoided Missed CD Cases (n)

DGP IgG 62.7% 3

tTG IgA 61.5% 3

DGP Dual 61.5% 2

DGP IgA 57.1% 1

DGP/tTG Screen 56.5% 0

Testy prováděné na vysoce rizikové populaci

Test Biopsy Avoided Missed CD Cases (n)

DGP IgG+DGP Dual 98.7 2

DGP IgA+DGP/tTG Screen 95.0% 2

DGP IgG+DGP IgA 94.4 1

tTG IgA+DGP IgG 95.6% 0

tTG IgA+DGP Dual 95.0% 0

tTG IgA+DGP IgA 93.2% 0

tTG IgA+DGP/tTG Screen 92.0% 0

PAGE 19

CONFIDENTIAL

PAGE 19

Kazuistika 1.

Tereza, 1999

atopický ekzém od kojeneckého věku, následně ve

školním věku polinóza, prokázaná senzibilizace na pyly v

kožních testech i laboratorně

v předškolním veku provedeno vyšetření EMA IgA, anti-

tTG IgA (IgA v normě): negativní

před rokem únava, bolesti hlavy, váhový úbytek (2kg)

v laboratoři protilátky proti štítné žláze (autoimuntiní

thyreoiditis), EMA IgA pozitivní, anti-tTG IgA >300

biopsie: pozitivní

na bezlepkové dietě zlepšení, není unavená, bolesti hlavy

méně časté, váhově stabilní

kontrolní EMA, anti-tTG na dietě negativní

PAGE 20

CONFIDENTIAL

PAGE 20

Kazuistika 2.

Jana, 1995

od předškolního věku opakované infekty HCD, astenická,

trombocytopenie (pokles trombo pod 10 tis)

v 7 letech stanovena dg celiakie (pozitivní EMA IgA i anti-tTG

IgA), nasazena dieta, i přes dietu přetrvává trombocytopenie bez

krvácivých projevů

od 10 let alopecie areata, postupně totální, výpadek vlasů i řas

v laboratoři nálezy odpovídající autoimunitní thyreoiditis, na

substituci Euthyroxem

po celou dobu přetrvává významná pozitivita EMA IgA a anti-tTG

IgA, dietu drží

re-biopsie sliznice duodena: normální nález při trvající pozitivitě

autoprotilátek

nyní vlasy a řasy dorůstají, trombo kolísají 20 – 50 tis, bez

krvácivých projevů

? (vit.D, probiotika, vitamíny, stopové prvky, věk, přechodný

stav)?

PAGE 21

CONFIDENTIAL

PAGE 21

Produkty INOVA v diagnostice celiakie

– široký panel

QUANTA LiteTM (ELISA)

h-tTG

IgG•IgA•Screen (IgG+IgA)

• From human red blood cells

• Provides high sensitivity and specificity

• Single point curve

h-tTG (recombinant)

IgG•IgA

• Human recombinant tTG

• Provides high sensitivity and specificity

• 5 point curve

DGP (Gliadin II)

IgG•IgA•Screen (IgG+IgA)

• Useful for younger children and celiac patients with less villous

atrophy

• Sensitivity and specificity substantially better than native gliadin

h-tTG/DGP Screen

Screen (IgG+IgA)

• tTG and DGP in combination results in improved diagnostic

accuracy

Gliadin (Native)

IgG•IgA

• Useful in the detection of non-celiac sensitivity

F-Actin IgA • May assist in estimating the likelihood of significant intestinal

villous atrophy

• Useful in monitoring gluten-free diet (GFD) adherence

NOVA LiteTM (IFA)

Endomysial • EMA IgA is highly specific for celiac

• IgA and IgG is useful in the detection of dermatitis herpetiformis

PAGE 22

CONFIDENTIAL

PAGE 22

Nové produkty INOVA

CLIA – přístroj BioFlash

701108 QUANTA Flash® tTG IgG

701103 QUANTA Flash® tTG IgA

701113 QUANTA Flash® DGP Screen

701173 QUANTA Flash® DGP IgG

701168 QUANTA Flash® DGP IgA

PAGE 23

Děkuji za

pozornost.