práce s manuály na stacionáři PPP

Jan Soukup, Hana PapežováPsychiatrická klinika 1.LF UK a VFN, Praha

Centrum pro poruchy příjmu potravy

Malé kroky, dlouhá cesta

Stacionář PPP

• denní stacionář po-pá 8.00 – cca 14.00• věk 18+, kapacita max. 12 pac., ideálně 8-10• jídelní režim (snídaně, svačina, oběd), cvičné nákupy,

plánování, práce s jídelníčky • ter. skupiny: edukační + KBT, dynamické, tématické,

svépomocné• komunity, relaxace, ergoterapie, práce s deníkem• práce s manuály: polostrukturovaný dotazník,

dosahování změny

Práce s manuály – hlavní teoretická východiska

• motivační rozhovorycelkový styl, práce s ambivalencí, techniky (Miller, Rollnick, 2003; Papežová, 2000; Papežová, Uher, 2001)

• kognitivně behaviorální terapietechniky plánování a realizace plánů (Možný, Praško, 1999)

• transteoretický model změnykoncept fází změny; nutnost přizpůsobit intervenci fázi, ve které se pacientka nachází (Prochaska, DiClemente, Norcross, 1992)

Práce s manuály

• belgický originál (jednotka PPP, univerzita Brusel)• od založení stacionáře v r.2002• odlišnosti: grafická úprava, zaměření jen na daný týden• 1x týdně 60min, 1 terapeut, samost. a skup. práce, • plánování změn v oblastech: jídelní chování, mezilidské

vztahy, vnímání sebe sama• reflexe min. týdne, plány na týden následující

Cíle práce s manuály

• hledat malé kroky k řešení velkých problémů (dodat naději)

• zažít úspěch - posilování pocitu vlastní kompetence• přijmout zodpovědnost a závazek• podpořit schopnost řešit problémy (analýza, plánování)

Specifika cílové skupiny

• dobrovolnost pobytu na stacionáři• mentální bulimie (menší ambivalence ohledně léčby)• dobrá motivace ve smyslu „chci,..“• nízká sebedůvěra (pocit vlastní kompetence): „… ale

nevěřím si.“• proč? – JAK?

Posilování důvěry ve vlastní schopnosti

• „Musíte si věřit“, „To zvládnete“ - nefunguje• zážitek úspěchu (aktuální a minulé úspěchy,

přerámování: př. selhání pokus, dosažitelnost cílů)• nalézání cest (evokativní otázky, brainstorming, menu

možností, stupnice sebedůvěry, informace)• odstraňování překážek• využití podpory

Pacient jako zdroj řešení

Pacient jako „prázdná nádoba“ vs. pacient jako zdroj (vlastních řešení, motivace)

Body manuálu

a) popis problémového chováníb) analýza důvodů pro a proti změněc) cílový stavd) prostředky k jeho dosaženíe) měřítko významnosti a sebedůvěryf) překážky, náhrada pozitiv, zdroje podporyg) hodnocení

Jídelní chování

Co dělám a chtěla bych to změnit:

Co mi dané chování dává a bere? Jaké bude mít důsledky, když se budu dál chovat stejně?

Okamžitý důsledek Dlouhodobý důsledek Pozitivní stránky (proč to dělám)

Negativní stránky (proč bych to chtěla změnit)

Cílový stav, čeho chci dosáhnout:

Jakými prostředky jej chci dosáhnout, co tento týden udělám: Jak moc chci tohoto cíle dosáhnout? 0%______________________________100%

Na kolik procent si věřím? 0%______________________________100%

Je to pro mě priorita na tento týden? Ano Ne

Co mi plánovanou změnu může zkomplikovat a co s tím udělám? Co nebo kdo mi může pomoci? Jak nahradím to pozitivní, co mi dané chování dává?

Hodnocení:

Co se mi podařilo uskutečnit? Jakou jsem z pokusu získal informaci pro další pokus o řešení?

Datum

a) popis problému

„Co dělám a chtěla bych to změnit?“

• behaviorální definice! • cílem je dosáhnout měřitelný úspěch – jak se pocity a

myšlenky projevují v chování?

• pořád myslím na jídlo – vybírám si nízkotučné jogurty; • připadám si tlustá – pořád se pozoruji v zrcadle• nemám se ráda – říkám o sobě, že jsem neschopná

b) analýza důvodů pro a proti změně

„Co mi dané chování dává a bere? Jaké bude mít důsledky, když se budu dál chovat stejně?“

• ujasnění aspektu významnosti změny (rozporů mezi tím co pac. chce a co dělá)

okamžitý důsledek dlouhodobý důsledek

Pozitivní stránky (proč to dělám)

jistota, kontrola, nepřiberu

Negativní stránky (proč bych to chtěla změnit)

stálé myšlenky, nervozita, strach

nevyléčím se, nebudu mít energii na studium, budu podrážděná

c) cílový stav

„Čeho chci tento týden dosáhnout“

• konkrétní• měřitelné• dosažitelné• realistické• časově ohraničené• chci si dát točenou zmrzlinu; nebudu se prohlížet v zrcadle;

promluvím s přítelem

d) prostředky k jeho dosažení

„Jakými prostředky zvolený cíl dosáhnu, co tento týden udělám?“

• co nejpřesnější popis, jak dosáhnout cíle• brainstorming skupiny• dám si zmrzlinu v sobotu spolu s dětmi na pouti; • zakryju zrcadlo na chodbě látkou; • večer po večeři příteli řeknu, že bych si s ním potřebovala

promluvit a že mě trápí tato věc

e) míra motivace ke změně

• „Jak moc chci tohoto cíle dosáhnout?“

• „Na kolik procent si věřím?“

• „Je to pro mě priorita na tento týden?“ano - ne

0 100

0 100

f) překážky, náhrada pozitiv, zdroje podpory

„Co mi plánovanou změnu může zkomplikovat a co s tím udělám?“

„Co nebo kdo mi může pomoci?“

„Jak nahradím to pozitivní, co mi dané chování dává?“

g) hodnocení

„Co se mi tento týden podařilo uskutečnit?“„Jakou jsem z pokusu získala informaci pro další pokus o

řešení?“

• veřejné ocenění úspěchů• přerámování neúspěchů na zdroj cenných informací

(‚neúspěchy jsou vítány‘)• nevynechávat!

g) hodnocení

Čeho se vyvarovat

• formálnost• podcenění ambivalence spojené s léčbou• řešení problémů na které pac. ještě není připravená• argumentace ve prospěch změny• „když chce, tak už jí jen poradíme jak..“• „to zvládnete…“ (ano, ale…)• ztráta důvěry v to, že změna je možná a že pacientka je

schopna ji uskutečnit

Zkušenosti

• nejsou výzkumy (v našich podmínkách)• u cca 10 - 20% se nedaří: možné příčiny:

– celková nízká motivace ke změně; velmi nízké sebevědomí – obavy z neúspěchu, zůstávají na abstraktní úrovni; kognitivní schopnosti;

– velký problém, aktuální indispozice, celková nižší investice do léčby, zácvik, stav skupiny

• co se daří: – bohatý zdroj informací, „praktický“ prvek v programu– lze diferencovaně pracovat na různých úrovních motivace– malý úspěch opravdu podpoří úsilí; problémy jsou zvládnutelné;

podpora přemýšlení; soutěživost, inspirace;

Výzvy

• střednědobé plány a strategie - propojení• praktické stránky: práce s časem (všem stejně –

někomu více?); zapojení celé skupiny; plnění domácích úkolů

• větší pozornost práci s emocemi• výzkum terapeutického účinku• rozšíření do dalších oddělení a zařízení

Použitá literatura

• Manuel d‘accompagnement thérapeutique. L‘unité des troubles alimentaires, Université Libre de Bruxelles, 2000.

• Miller, W.R., Rollnick, S.: Motivační rozhovory. Příprava lidí ke změně závislého chování. Tišnov, Sdružení SCAN, 2003.

• Papežová, H.: Motivační terapie u poruch příjmu potravy. Česká a slovenská psychiatrie, 96, 8, 2000, s.397-401.

• Papežová, H., Uher, R.: Motivační terapie u poruch příjmu potravy II. Klinické ukázky a nástroje. Česká a slovenská psychiatrie, 98, 1, 2002, s.28-32.

• Pelková, L., Ratajová, D., Soukup, J., Papežová, H.: Specifika skupinové terapie u poruch příjmu potravy. Česká a slovenská psychiatrie, suppl.1, 103, 2007, s.46-47.

• Možný, P., Praško, J.: Kognitivně-behaviorální terapie. Praha, Triton, 1999.• Prochaska, J.O, DiClemente, C.C, Norcross, J.C.: In search of how people change:

Applications to addictive behaviors. American Psychologist, 47, 1992, s.1102–1114.• Soukup, J., Papežová, H.: Motivační rozhovor s pacientem o změně rizikového chování.

Postgraduální medicína, suppl., 8, 5, 2006, s. 17-22.

Internetové zdroje• www.motivacnirozhovory.cz

Děkuji za pozornost.

honzasoukup@yahoo.com