Metody hodnoceníhloubky anestezie v praxi II

Michal Horáček

KARIM 2. LF UK a FN v Motole

Praha

8. 9. 2017

M. S. Avidan

2

J.W.Sleigh

3

Elektroencefalogram• grafoelementy

= nejjednodušší složky EEG křivky

• základní aktivita= sled vln stálé f

• tranzienty = grafoelementynápadně vystupující ze zákl. aktivity

• frekvence

• amplituda

• tvar

• výskyt v čase

• výskyt v prostoru

• synchronie (= koherence)

• symetrie

• reaktivita

4

• bdělý

• oči otevřené

• oči zavřené

• paradoxní excitace

• anestezie

• stadium 1

• stadium 2

• stadium 3

• stadium 4

Anestezie a EEG

Brown EN et al.: General anesthesia, sleep, and coma. N Engl J Med. 2010 30;363(27):2638-50. 5

Entropie

6

Entropie

• míra neuspořádanosti systému

• výpočet z EEG a FaceEMG

• Response Entropy 0-100:z pásma až 47 Hz a 1,92 s EEG

• State entropy 0-91:z pásma 0-32 Hz a 15 s EEG

• Δ = RE – SE, norma < 10, odrazem analgezie

Viertiö-Oja H et al.: Description of the Entropy algorithm as applied in the Datex-Ohmeda S/5 Entropy Module. Acta Anaesthesiol Scand. 2004 Feb;48(2):154-61.

Vakkuri A et al.: Time-frequency balanced spectral entropy as a measure of anesthetic drug effect in central nervous system during sevoflurane, propofol, and thiopental anesthesia. ActaAnaesthesiol Scand. 2004 Feb;48(2):145-53

7

Response a state entropy

Viertiö-Oja H et al.: Description of the Entropy algorithm as applied in the Datex-OhmedaS/5 Entropy Module. Acta Anaesthesiol Scand. 2004 Feb;48(2):154-61.

Vakkuri A et al.: Time-frequency balanced spectral entropy as a measure of anesthetic drug effect in central nervous system during sevoflurane, propofol, and thiopental anesthesia.Acta Anaesthesiol Scand. 2004 Feb;48(2):145-53 8

EEG v anestezii

9

Rozdíly v burst supression na EEG

• stejné snížení krevního průtoku mozkem při BS

• sevo: vyšší aktivita neuronů v obdobích suprese

• propofol: vyšší frekvence „burstů“, tj. kůra citlivější na podněty

• pravděpodobnost burst supression stoupá s věkem

• anestetika mají různý vliv na jednotlivé okruhy vědomíKenny JD et al.: Propofol and sevoflurane induce distinct burst suppression patternsin rats. Front Syst Neurosci. 2014 Dec 18;8:237.

10

Burst suppression

muž, 59 let, na začátku operace AVR + CABG 2

11

• entropie je nepravidelnost zpracovaného EEG signálu vyjádřená číslem obvykle 0-100

• 11 studií entropie vs. obvyklá praxe (HR, TK, pohyb, pot, slzy) s 962 účastníky do 9/2014

12

Tři etapy monitorování 1. BIS, resp. jiné indexy hloubky

2. index hloubky + křivka EEG

3. spektrum

propofol sevofluran

pEEG

13

Tři etapy monitorování 1. BIS, resp. jiné indexy hloubky

2. index hloubky + křivka EEG

3. spektrum

propofol sevofluran

pEEG

14

fast Fourrier transformation (FFT)EEG křivku lze rozložit na soubor různých sinusoid lišících se:

• frekvencí

• amplitudou

• fází

Analýza EEG v anestezii

15

fast Fourrier transformation (FFT)EEG křivku lze rozložit na soubor různých sinusoid:

• červená pomalá sinusoida

• bílá rychlá sinusoida

Analýza EEG v anestezii

16

fast Fourrier transformation (FFT)EEG křivku lze rozložit na soubor různých sinusoid, hodnotí se:

1. rozložení frekvencí (frekvenční spektrum)

2. výkon (amplituda) v různých frekvencích (výkonové spektrum)

3. fázový posun mezi vlnami různých frekvencí

Analýza EEG v anestezii

17

Analýza EEG v anestezii

fast Fourrier transformation (FFT)

analýza frekvencí (analýza v časové doméně)

• 0,5-1/s = slow waves – δ rytmus

• 10/s = α rytmus

1 sec

18

19

BISMedtronic

SedLine Brain Function MonitoringMassimo

Index (BIS, PSI) + EEG + Spektrogram

20

Patient State Index SedLine Brain Function Monitoring

Massimo

21

1. sejmuté EEG

2. rychlá Fourrierova transformace (FFT) → soubor sinusoid

3. výkonové (power) spektrum

4. 3D spektrogram (compressed spectral array)

5. spektrogram (density spectral array)

22

Klasifikace spektrogramů v anestezii sevofluranem

• spindle-dominant slow wave anest.

• delta-dominant slow wave anest.

• non-slow wave a.

• burst suppression a.

Chander D, García PS, MacColl JN, Illing S, Sleigh JW.: Electroencephalographic variation during end maintenance and emergence from surgical anesth. PLoS One 2014;9(9):e106291.

95 %

5 %

23

SED

Lin

e

24

SFNT, Propofol + Sevofluran v O2/Air48letý muž, varixy, 7. 3. 2017

SW-δ po úvodu, pak se objevuje α, fenomén fill-in

• EMG

• PSI• BSR

0

10

2

03

0 H

zH

z 3

0

20

1

0

0

25

SFNT, Propofol + Sevofluran v O2/Airvarixy

muž 48 let, 2.3.2017 muž 87 let, 7.3. 2017žena 31 let, 16.3.2017

26

Anesth Analg 2016;122:234–42

CA k operacím s plánem přijetí na JIP, většinou kardiochirurgie, BIS Quatro® sensor, SR Fp1-F7, 26 % delirium

71 548 pacientů

prediktory: nižší dávka opioidů, vyšší MAC, krevní trf, trvání suprese27

• 77 pacientů > 68 let

• velké operační výkony s hospitalizací ≥ 2 dny, ne NCH a KCH

• BIS 4 + NIRS

28

Čtyři typy probouzení z anestezie

DD-SWA → NSWA→ Bdělost

23 % pacientů

SD-SWA → NSWA→ Bdělost

20 % pacientů

NSWA → Bdělost

16 % pacientů

DD-SWA → Bdělost

31 % pacientů

Chander D, García PS, MacColl JN, Illing S, Sleigh JW.: Electroencephalographic variation during end maintenance and emergence from surgical anesth. PLoS One 2014;9(9):e106291.

29

Význam různých „probouzení“• odraz inaktivace spánkových x aktivace budivých okruhů

[(Ach, NA, Dop, His, Ser), orexin, glutamát] + nociceptivní stimuly

• vyšší variabilita než u indukce

• postup aktivace budivých aminů nejasný, proto asi různé dráhy probouzení

• čím kratší doba v NSWA, tím více bolesti a agitovanosti po probuzení!

• vyšší EMG při probouzení = bolestGABA

Aminy

ACh

30

Klidné probuzení

žena 31 let, 16.3.2017

Sufenta 10 ug + Propofol 1,5 mg/kg + Sufenta 5 ug + Sevofluran v O2/Air

31

SFNT, Propofol + Sevofluran, O2/Air/N2Ovarixy, žena 41 let, 20.3.2017

• EMG – sedace SFNT

• PSI • v rozmezí 25-50

• před koncem s N20 (8,27-8,45) > 50, bez reakce na stripping

• rychlé probuzení

32

http://purdonlab.mgh.harvard.edu/cme/33