Názor pro a proti aktivní strategii

záchytu karcinomu prostaty

L. Jarolím vs. M. Matoušková

Urologická klinika UK 2. LF a FN Motol

Urocentrum Praha

Vývoj incidence a mortality v čase

Zastoupení stadií onemocnění

predikce IBA na rok 2015 je 9322 nových případů!

nízkorizikový C61; ≤ Gl 7a 6132

časný C61 T2 M0N0 7224

Riziko přítomnosti karcinomu a možnost

jeho agresivní formy

Zdroj EAU GDL 2014

PSA [ug/l] CaP [%] Gleason ≥ 7 [%]

0.0 - 0.5 6.6 0.8

0.6 -1.0 10.1 1.0

1.1 - 2.0 17.0 2.0

2.1 - 3.0 23.9 4.6

3.1 - 4.0 26.9 6.7

muži s PSA 1 - 2,99 jsou ohroženi CaP

(n = 9 952 skrínovaných)

- ¼ mužů s iniciálním PSA 1 - 2,99 ng/ml bude mít dg CaP

během 16 let

- přes 2letý pravidelný skríning až do 69 let detekováno

hodně CaP pozdě (u 61 mužů se vyvinul inkurabilní CaP,

z nich 15 zemřelo na CaP během FU)

- F/T při PSA < 3 ng/ml není užitečný prognostický marker

Maria Frånlund, Sigrid Carlsson*, Hans Lilja* and Jonas Hugosson : Men with T-PSA levels between 1-2.99 ng/mLat initial screening

have an elevated risk ofprostate cancer diagnosis: Results from the Gothenburg Randomized Screening Trial. EAU 2013

J

Skríning

masový zahrnuje celou mužskou populaci

elektivní zahrnuje vysoce rizikovou populaci (muži

ve věku 45 - 70 let)

oportunistický - individuální vyhledávání případů,

časná detekce, case finding

časná diagnostika vyhledávaná samotnými muži

nebo doporučená lékařem, často v rámci

preventivní prohlídky

Cíl skríninku

snížení mortality

zachování kvality života, vyjádřené jako zisk let kvalitního života (QUALYs)

snížení nádorově specifické mortality

Skrínink versus aktivní vyhledávání

PLCO (76 500 pac.) nevidí přínos

Studie ERSPC (182 000 pac.) přínos ???

není efekt u mužů > 75 let

ERSPC s odstupem hodnocení

9 let: na 1410 skrínovaných a 48 operovaných/ 1 úmrtí

11 let: na 936 skrínovaných a 33 operovaných připadá eliminace 1 úmrtí na ca prostaty

Skrínink versus aktivní vyhledávání

PLCO

ERSPC

Shoda:

plošný skrínink není doporučen

aktivní vyhledávání smysluplné

Aktivní vyhledávání

rizikové skupiny ev. zájem pacienta věk > 50 let

heredita věk > 45 let, dle četnosti v rodině

etnikum: afroameričané

zájem pacienta: sám si přeje

hladina PSA v 40 - 45 letech pacienta

cílená vyšetření: fyzikální (p.r.), TRUS a PSA. Všechny nálezy mají své limity a jsou široce odborně diskutovány

Zdroj: http://www.siu-urology.org/psa-aid.aspx

Jsou stále plošné odběry PSA

jednoznačně opodstatnělé?

prof. Schroeder na webu SIU doporučuje pacientovi probrat vhodnost odběru s jeho lékařem a přitom zvážit: věk, komorbidity, hereditu, celkový zdravotní stav, objektivní nález, symptomy, psychiku a přání pacienta.

tedy PSA odběry selektivní

http://www.siu-urology.org/psa-aid.aspx The three documents for PSA testing: To test or not to test

Aktivní vyhledávání

SIU postavení lékaře: decision aid

zahájení diagnostiky má předcházet rozhovor mezi informovaným pacientem a aktuálně vzdělaným lékařem

rozhodnutí je na pacientovi, lékař je v roli poradce (decision aid). Jeho postoj však významně pacienta ovlivní.

zásadním krokem je odběr krve na PSAZdroj http://www.sau.cz/files/soubor/58-informace-pro-

pacienta-pred-stanovenim-hladiny-prostatickeho-specifickeho-antigenu.pdf

Přirozený průběh CaP

lokalizovaný CaP, nízké riziko

sledování 32 let

n = 223

lokální progrese 90 (41,4 %)

vzdálené metastázy 41 (18,4 %)

CSM 38 (17 %)

MarcinPopiolekandal: Natural History of Early, Localized Prostate Cancer: A Final Report

from Three Decades of Follow-up. Eur Urol63 2013 428–435.

- v zemích využívajících PSA k časné dg CaP klesá

CSM

- v zemích, které PSA nevyužívají, CSM narůstá

globálně potvrzená evidence významu PSA

přibývají důkazy signifikantního přínosu skríningu

ve smyslu 30 - 50% snížení úmrtnosti na karcinom

prostaty

Overdiagnosis

bez skríningu, nebude mít do konce života dg CaP

skríning ve věku 60 let 51 % overdiagnosis

skríning ve věku 65 let 93 % overdiagnosisZappa , Ann Oncol1998; 9: 1297-1300.

věk skrínovaných 55 - 75 let

interval 4 roky 54 % overdiagnosisDraismaG , J NatlCancer Inst 2003; 95: 868-878.

lead time 5,4 - 6,9 let

overdiagnosis 23 % - 42 %DraismaG, EtzioniR, TsodikovA, MariottoA, WeverE, GulatiR, FeuerE, de KoningH: Leadtimeand

overdiagnosis in prostate-specificantigen screening: importanceofmethodsandcontext. J NatlCancerInst. 2009

Mar18;101(6):374-83

Overtreatment

84 % pts s dg CaP ze skríningu nezemře na CaP

16 % pts s dg CaP ze skríningu zemře na CaP

1 z 6,25

McGregor M , CMAJ 1998; 159: 1368-1372.

Časná detekce CaP - význam PSA

silný vztah mezi PSA a klinicky závažným CaP

je jen několik dalších markerů v medicíně, které

mohou předpovídat 25leté CSS s AUC 0,90

VickersAJ, CroninAM, BjorkT, et al. Prostatespecificantigen concentrationatage60 anddeathormetastasis

fromprostatecancer: case-controlstudy. BMJ. 2010;341:c4521.

ERSPC - Rotterdamská sekce 2013

celková relativní redukce rizika CSM 20,0 %

věk 55 - 69 let 31,6 %

věk 70 - 74 let 14,1 %

32% redukce CSM u mužů 55 - 69 let neefektivní u mužů > 70 let

2x vyšší incidence CaP u skrínovaných

než u kontrol - potřeba lépe identifikovat

muže, kteří budou ze skríningu profitovat

Monique J. Roobol, Chris H. Bangma, Fritz H. Schröder ,Screening for Prostate Cancer: Results of the Rotterdam Section of

the European Randomized Study of Screening for Prostate Cancer (ERSPC), EAU 2013

Anna GrenaboBergdahl, Erik Holmberg, SueMoss, JonasHugosson: Incidence of prostate cancer after

termination of PSA-based screening. EAU 2013

Gothenburg - skríning ukončit dle LE

hodnocení přínosu skríningu potřebuje dlouhý čas

křivky přežití ERSPC se znatelně oddělují až po 10 letech

celkové kumulativní riziko M+ kumulativní riziko M+ při dg

(do 3 měsíců po dg)

Schröder FH, Prostate Cancer Decreases the Risk of Developing Metastatic Disease: Findings from the

European Randomized Study of Screening for Prostate Cancer (ERSPC). Eur Urol 62 2012 745-52.

PSA skríning: ANO

1. PSA test může pomoci nalézt karcinom prostaty

v časném stádiu, dříve než způsobí potíže

karcinomy nalezené při PSA skríningu mají nižší stádium

a jsou méně agresivní, než karcinomy detekované klinicky

příklad: případy T1c a T2 byly ve studii ERSPC 2011

častější u skrínovaných než u kontrol: 71,9 vs. 31,2 %

riziko pozdějších metastáz může skríning snížit o 31 %

Argumenty lékaře proti testu PSA

1. Když bude PSA zvýšeno a další vyšetření nepotvrdí karcinom, podstoupím zbytečná vyšetření způsobující nežádoucí obavy.

Hlavními důvody pro odmítnutí účasti ve studiích byly starší věk, nižší vzdělání, nepříjemné digitální a TRUS vyšetření a dyskomort biopsie

Při PSA 4 – 10 ug/l

60 – 75 % zbytečných biopsií

10 – 30 % falešně negativních nálezů

ANO

2. budu-li mít PSA v normě, nebudu se tolik bát

lze přehlédnout dokonce při PSA ≤ 3,0 asi 60 %

biopticky detekovatelných karcinomů a 33 %

karcinomů s GS ≥7

většina přehlédnutých karcinomů je nízkorizikových,

mohou být léčitelné při pozdější detekci

další ověřování není ani jednoduché, ani jisté

Argumenty lékaře proti testu PSA

2. PSA test nemusí zachytit karcinom a pří normálním výsledku budu mít pocit, že jsem zdráv, ačkoli to tak být nemusí nebo naopak budu mít obavy z přítomnosti nemoci, kterou ve skutečnosti nemám

Skutečně nízké PSA obvykle značí nízkorizikový karcinom prostaty, který je asymptomatický a život neohrozí. Je možné s tímto vyhledáváním ještě vyčkat

ANO

3. když budu mít špatné výsledky PSA a

podstoupím úspěšnou léčbu, mám lepší šanci na

vyléčení a delší život

skríningové studie prokázaly 29 - 54% redukci

úmrtnosti na karcinom prostaty

snížení úmrtnosti je výsledkem aktivní časné léčby

skríning má i stinné stránky - je zapotřebí osobní

rozhodnutí pacienta

Argumenty lékaře proti testu PSA

3. Zvýšené PSA může odhalit karcinom, který není život ohrožující

„Overdiagnosis“ významně souvisí s věkem, očekávaným přežitím a klasifikací karcinomu. V ERSPC globálně byl odhad až k 50 % a 28.9 %bylo karcinomu indolentních, vhodných k aktivnímu sledování

BOD 2015 (Novák) odhad z dat NOR cca 33 %

ANO

4. je-li léčba v časném stádiu úspěšná, mohu být

ušetřen pozdějších příznaků karcinomu prostaty jako

jsou metastázy do jiných míst těla

PSA - populační skríning ve studii ERSPC prokázal

během 12 let sledování snížení metastatického

onemocnění o 31 % u mužů skrínované populace

a o 42 % u mužů, kteří skutečně podstoupili skríning

metastatické onemocnění je největším zdrojem trápení

a jeho redukce je hlavním argumentem pro „ANO“

Argumenty lékaře proti testu PSA

4. Mohu být vystaven komplikacím, které způsobuje diagnostické vyšetřování a léčba karcinomu, ačkoliv „můj“ karcinom by mě na životě neohrozil

Tento argument je v souvislosti s předchozím a k definitivnímu rozhodnutí pacienta může pomoci použítí risk kalkulátor. Zahnruje všechny důležité aspekty, které by měly ovlivnit rozhodnutí

záleží na způsobu léčby

PSA skríning sám o sobě nemůže zabránit úmrtnosti

nebo vést ke komplikacím

léčba po diagnóze karcinomu prostaty zjištěné

ve skríningu působí prospěch, ale i poškození

lze maximalizovat přínosy a škody minimalizovat, pokud

tyto pacienty potřebující léčbu operuje zkušený urolog

nebo léčí zkušení radiační onkologové

časná detekce - detekuje kurabilní karcinom

redukce CSM prostřednictvím časné léčby

časná detekce - ano

potřeba

identifikace agresivity karcinomu před biopsií

Závěry

V indikovaných případech není nezbytné test PSA provádět vůbec

Biopsie prostaty indikovat uvážlivě dle výše PSA, především dynamiky a dalších parametrů

Histologický popis porovnat s biologickým rizikem u konkrétního pacienta a zvážit další postup. Až 50% by nemuselo být operováno */

To je aktuální úkol pro indikující specialisty

*/ Klotz L: Clinically localized prostate cancer: current approaches and options active

surveillance for prostate cancer: a review Arch Esp Urol 2011; 64 (8): 806-813

prof. Van Poppel,,Dept.of Urol.. Leuven. Amsterdam Congress 2014 private info

Rozhodnutí k vyšetření PSA

největší šanci na vyléčení má karcinom prostaty

během časného stádia

- muž po padesátce jednou ročně

- je-li hodnota PSA hraniční, pak dříve

- příbuzný s karcinomem prostaty - 1x ročně od 40

let

? přínos vyšetření PSA u mužů s předpokládanou

dobou dalšího života < 10 let

Instituce Doporučení (2012 – 2014)

USPSTP (US Preventive ServicesTask Force

against

Melbourne panel experts Baseline in 40´s, good health, PSA as part ofmultivariate approach

EAU Baseline 40 – 45´s

NCCN (National ComprehensiveCancer Network

Baseline at 45´s

MSKCC (Memorial Sloan KetteringCancer Centre)

Baseline at 45´s rescreening – PSA level

ACS (American Cancer Society) Shared decision making ≥ 50´s

ACP (American College ofPhysicians)

Shared decision making ≥ 50 - 69´s

AUA (American UrologicalAssociation)

Shared decision making ≥ 50 - 69´s

ASCO (American Society of ClinicalOncology)

Life expectancy > 10 yrs

Rozdílné přístupy. EMUC, Lisabon, Listopad 2014