O právech pacientů a také o právech pojištěnců

JUDr. Ondřej Dostál, Ph.D., LL.M.D&D Health s.r.o.

Platforma zdravotních pojištěnců ČR, o.s.

Důležité oblasti práva - shrnutí Na jakou léčbu mám nárok?

Jak funguje zdravotnický systém? Kvalita a cena nabízené zdravotní péče

Poučení a informovaný souhlas Dozvědět se o své nemoci a o možnostech léčby Dozvědět se o úhradě, doplatcích, čekací době Zvolit si vyhovující léčbu, odmítnout nevyhovující

Důležitá práva pojištěnce Volba lékaře, zdravotnického zařízení, volba pojišťovny Poplatky, doplatky, limit Dostupnost nákladné terapie

Zdravotnická dokumentace Potřebuji přesné informace o svém zdraví a indikované léčbě

Spory a jejich řešení Spory o kvalitu péče, spory o úhradu péče Rozhodčí soud pro zdravotnictví

Právní vztahy ve zdravotnictví

Pojištěnec

PacientZdrav.zařízení

Zdravotnípojišťovny

Zákony, vyhlášky MZ (úhrady, rámcové smlouvy, „bodník“)

Čl. 31 – zákonem vymezená „pojistná smlouva“Povinnost platit zákonné pojistnéPráva pojištěnce (věcný nárok, podmínky)

Regulovaný obchodněprávní vztah„balíčky“ , paušál,DRG

„Léčebný kontrakt“Péče na základě současných

dostupných poznatků vědyPrávo na poučení, vč. alternativ

Standardy• Odborný standard – platný stav

– Potřeba péče, nejvýhodnější alternativa, indikace k zákroku: objektivní skutečnost

– Určení: medicínská věda, nikoliv ekonomika– § 11 odst. 1 zákona 20/1966 Sb.:

• Zdravotní péči poskytují zdravotnická zařízení státu, obcí, fyzických a právnických osob v souladu se současnými dostupnými poznatky lékařské vědy.

• Závěr:• Vždy mám právo dozvědět se o medicínsky

indikované péči• Druhá věc je, zda ji za mne někdo uhradí

Standardy

• Úhradový standard– Listina: Občané mají na základě veřejného

pojištění právo na bezplatnou zdravotní péči a na zdravotní pomůcky za podmínek, které stanoví zákon.

– Zákon 48/1997 Sb., § 11 a násl.• Obsah nároku:

– Věcné vymezení (jaké typy péče, jaké léky a pomůcky)

– Vymezení podmínek

Nárok na hrazenou péči• Právo pojištěnce na zajištění dostupnosti péče

– Povinnost pojišťovny dle § 46– Zdravotní pojišťovna je povinna zajistit poskytování

zdravotní péče svým pojištěncům. Tuto povinnost plní prostřednictvím zdravotnických zařízení, se kterými uzavřela smlouvu o poskytování a úhradě zdravotní péče.

• Právo pojištěnce zvolit smluvní ZZ– § 11 odst. 1 písm. b) – jakékoliv smluvní ZZ– Mimo smluvní ZZ pouze péči nutnou a neodkladnou

• Právo pojištěnce čerpat bezplatně péči hrazenou

– § 11 odst. 1 písm. d) – Samozřejmě jen ve smluvním ZZ a v rozsahu smlouvy

Nárok na hrazenou péči Péče, léky, zdravotní pomůcky Rozdílné možnosti jednotlivých lékařů a nemocnic Úhrada:

Za výkon Paušální DRG Zvláštní podmínky „centrové“ léčby – počet za rok

Práva pojištěnce však vyplývají jen ze zákona, včetně omezení – ne z vyhlášek a smluv upravujících vztah ZP-ZZ

Příklad onkologická léčba: nárok jednotlivce není závislý Na ročním období Na počtu jiných pacientů Na místu bydliště, spádovosti apod.

Nárok na hrazenou péči

Omezení u léků SÚKL – cena, úhrada, podmínky úhrady Nárok na (vhodný) plně hrazený lék Doplatek a započtení do limitu; DPH

§ 16 zákona Úhrada péče jinak nehrazené Role revizního lékaře

Nedostupnost péče Využití plánované péče v EU? ESD Elchinov vs. Bulharsko

Poučení pacienta o zákroku Zákon 20/1966 Sb., §23

Zdravotnický pracovník způsobilý k výkonu příslušného zdravotnického povolání informuje pacienta, popřípadě další osoby (§ 67b), o účelu a povaze poskytované zdravotní péče a každého vyšetřovacího nebo léčebného výkonu, jakož i o jeho důsledcích, alternativách a rizicích.

Podmínky poučení „Předem“ a „řádně“ O účelu, povaze O možných rizicích zdravotního výkonu O alternativách O důsledcích, léčebném režimu O cenách?

Vedení zdravotnické dokumentace

Zákon o péči o zdraví lidu, § 67b: Zápis ve zdravotnické dokumentaci musí být

veden průkazně, pravdivě a čitelně; je průběžně doplňován a musí být opatřen datem zápisu, identifikací a podpisem osoby, která zápis provedla.

Přístup do dokumentace Pacient sám Kdokoliv se souhlasem způsobilého pacienta

Vhodný písemný projev vůle, nutno založit do ZD Praktické pro komunikaci s blízkými osobami Mělo by být upraveno v souhlasu s hospitalizací nebo s

převzetím do péče, podepisovaném při příjmu Zákonní zástupci nezpůsobilého pacienta

Spory a jejich řešení Kvalita péče

Stížnosti, žaloby, trestní oznámení Lepší je újmě předcházet než se o ni soudit Lepší je se dohodnout než se soudit

Dostupnost zdravotní péče Znát svá práva pojištěnce Znát problémy a motivace lékaře Využívat svých práv – volba lékaře, komunikace s

revizním lékařem, komunikace s pojišťovnou Objektivní poučení o zdravotním stavu – lékař na Vaší

straně Poučení o medicínsky indikované péči Dotaz na její úhradu a dostupnost, včetně časové Písemné vyhotovení odpovědi, včetně odůvodnění Mít pro jistotu zástupce (osoba blízká) Role pacientského sdružení

Důležité změny v právu Novinky:

Dvě novely zákona 48/1997 Sb. o pojištění, 298/2011 Sb.

Nové zákony „o službách“, balík tisků 405-409 Úhradová vyhláška 2012? Významná rozhodnutí soudů k limitům Evropská mobilita

Nová definice lege artis Náležitou odbornou úrovní se rozumí poskytování

zdravotních služeb podle pravidel vědy a uznávaných medicínských postupů, při respektování individuality pacienta, s ohledem na konkrétní podmínky a objektivní možnosti.

48/1997 Sb. nadstandardy (1) Ze zdravotního pojištění se hradí zdravotní péče poskytnutá pojištěnci

s cílem zachovat nebo zlepšit jeho zdravotní stav nebo zmírnit jeho utrpení, pokud

odpovídá zdravotnímu stavu pojištěnce a účelu, jehož má být jejím poskytnutím dosaženo a je pro pojištěnce přiměřeně bezpečná,

je v souladu se současnými dostupnými poznatky lékařské vědy, a existují důkazy její účinnosti vzhledem k účelu jejího poskytování.

Základní varianta (odst. 4) Ze zdravotního pojištění se hradí zdravotní péče v rozsahu a za podmínek stanovených

tímto zákonem, které byla prováděcím právním předpisem stanovena výše úhrady ze zdravotního pojištění, splňuje podmínky stanovené v odstavci 1 a její poskytnutí je v souladu s účelným a hospodárným vynakládáním zdrojů veřejného zdravotního pojištění (dále jen „základní varianta“).

 Ekonomicky náročnější varianta (odst. 5) (5) Ze zdravotního pojištění se dále hradí zdravotní péče, která má stejný terapeutický

účinek jako zdravotní péče podle odstavců 1 až 4 a splňuje podmínky v nich stanovené, avšak nesplňuje požadavek stanovený pro vynakládání zdrojů veřejného zdravotního pojištění (dále jen „ekonomicky náročnější varianta“); v takovém případě se ze zdravotního pojištění hradí poskytnutá zdravotní péče pouze do výše stanovené pro úhradu zdravotní péče v základní variantě. Za ekonomicky náročnější variantu zdravotní péče lze považovat pouze zdravotní péči, která je takto označena v prováděcím právním předpise.

Platforma zdravotních pojištěnců ČR, o.s.

dostalondrej@seznam.cz

Kde se dočíst více: www.zdravotnipojistenci.cz

Děkuji za pozornost