14.3.2016

1

M A R E K Š TE F A NK LIN IK A IN F E K Č N ÍC H N E M O C Í 1 . LF U K A

Ú V N P R A H A

Osteomyelitida a septická artritidaOsteomyelitida

Infekce kosti Zánětlivá destrukce kosti, nekróza

Stavba kosti Kompaktní kost (corticalis) Spongiózní kost (trabekulární, cancellous bone) Dřeňová dutina

Akutní vs. chronická Etiologie Bakterie, mykobakterie, houby

Dle způsobu vzniku Hematogenní, per continuitatem, inokulační

Klasifikace Cierny-Mader

Struktura kosti

prezi.com

Cierny- Mader (1)

synapse.koreamed.org

Cierny- Mader (2)

synapse.koreamed.org

Patogeneze (1)

Normální kost rezistentní k infekci Je potřeba velkého inokula baktérií či přítomnost nekrózy

Kapilární kličky v metafýzách hlavně u dětí Tvar sponky do vlasů („hairpin“) Zpomalený tok krve, abscence bazální membrány Uchycení baktérií v metafýze a iniciace infekce

U dospělých predispozice v oblasti cév obratlů Vývrtkovitý („corkscew“) průběh cév

Baktérie přežívají v osteoblastech a biofilmu Histologické známky zánětu, nekróza, osteopénie,

sekvestr, formace nové kosti, subperiostální absces, involucrum, píštěl

You created this PDF from an application that is not licensed to print to novaPDF printer (http://www.novapdf.com)

14.3.2016

2

Patogeneze (2)

www.netterimages.com

Patogeneze (3)

www.studyblue.com

Mikrobiologie

> 50 % Staphylococcus aureus, koaguláza negativní stafylokoky

> 25 % Streptokoky, enterokoky G- tyče (E. coli, Enterobacter, Proteus, Serratia, Pseudomonas) Anaeroby Mycobacterium tuberculosis

< 5 % Ostatní mykobateria Tropheryma, Brucella, Salmonella, Actinomyces Candida, Cryptococcus, aspergilus, dimorfní houby

Klinické projevy

Dolor, rubor, tumor, calor, functio laesa Systémové projevy sepse Sinus (píštěl) secernující hnis Ulcus „probe to bone“ test svědčí pro osteomyelitidu

Laboratoř Leukocyty obvykle v normě Elevace CRP, ESR Anémie chronických chorob

Zobrazovací metody

RTG Osteopénie (nejdříve za 2-3 týdny) Otok měkkých tkání Periostální reakce, skleróza, lýza, destrukce

MRI Edém kostní dřeně Metoda volby zejména u OM nohy a páteře

CT KI MRI

Nukleární medicína Kostní scan, galiový scan, leukoscan

Mikrobiologická diagnostika

Kostní biopsie Otevřená vs. perkutánní Histologie, kultivace aerobní, anaerobní, mykologická, TBC 16S RNA PCR Odběr pokud možno bez ATB terapie

Event. vysadit ATB minimálně na 48 hodin

Stěr z defektu či píštěle Obvykle pouze kolonizace! Výjimka Staphylococcus aureus a Salmonella

Hemokultura Minimálně 2x 2 sady I při afebrilním průběhu

You created this PDF from an application that is not licensed to print to novaPDF printer (http://www.novapdf.com)

14.3.2016

3

Terapie (1)

Chirurgická Debridement, drenáž Stabilizace kosti Odstranění „hardwaru“ Amputace

Antibiotická terapie 4-6 týdnů parenterální terapie

Za hospitalizace či ambulantně (OPAT: Outpatient ParenteralAntibiotic Therapy)

U některých pacientů možno dříve převést na p.o. terapii ATB s dobrou biologickou dostupností

Někdy potřeba delší ATB terapie Pokud je nutno zachovat „hardware“ in situ

Terapie (2)

Hyperbarická oxygenoterapie Negative pressure wound therapy V.A.C. systém (Vacuum-Assisted Closure)

OM u otevřené fraktury (1)

Riziko vzniku OM 3-25 % Stafylokoky, G- tyče, (enterokoky, houby,

netuberkulózní baktérie) Kožní flóra, kontaminace hlínou, nozokomiální zdroj

Kontaminovaná otevřená zlomenina Debridement, fixace, profylaktická ATB

Osteomyelitida Většinou několik měsíců po zranění Nonunion (nesrostlá fraktura), špatné hojení měkkých tkání Další projevy „klasické OM“ méně časté

OM u otevřené fraktury (2)

Zobrazovací metody méně užitečné Změny po recentní chirurgii podobné projevům OM

Debridement Odběr biologického materiálu Cílená ATB terapie „Hardware“ odstranit či ponechat (dle ortopeda) V případě ponechání „hardware“ nutná dlouhodobá

supresivní ATB terapie do zhojení fraktury

OM u DM či ICHDK (1)

Dolní končetiny, ulcus/defekt, per continuitatem Neuropatie, mikro- a makroangiopatie Přítomnost vředu (riziko u diabetika 25% během

života) Riziko OM v přítomnosti vředu 25% Význam komplexní péče v prevenci OM těsná kontrola diabetu, podiatrie, ukončení kouření atd.

„Probe-to-bone“ test Biopsie (otevřená, perkutánní, z hloubky defektu)

OM u DM či ICHDK (2)

Kombinace chirurgické a konzervativní terapie Debridement, amputace, revaskularizace Polymikrobiální infekce!!! Cílená terapie dle výsledků kultivací V případě septického průběhu nutná empirická terapie Musí pokrýt G +, G – a anaerobní bakterie Včetně MRSA a pseudomonády Individuální přístup (předchozí hospitalizace, MRSA kolonizace)

Délka terapie individuální 1 týden po amputaci, 4-6 týdnů po debridement, měsíce bez

debridement

You created this PDF from an application that is not licensed to print to novaPDF printer (http://www.novapdf.com)

14.3.2016

4

Akutní hematogenní OM

Dlouhé kosti Děti, IVDU, starší osoby, cévní katetry (obratle u dospělých- vertebrální OM= spondylodiscitida)

Metafýza, Cierny- Mader st. I, tibia, femur Komplikace: septická artritida Novorozenci: GBS, E. coli Děti: Staphylococcus aureus, Streptococcus

pneumoniae IVDU, katetry: Candida, Pseudomonas aeruginosa Léčba většinou pouze ATB!

Průnik ATB do kosti

Septická artritida

Akutní hnisavá kloubní infekce Emergentní situace! „ nad hnisavou artritidou nesmí slunce zapadnout“

Hematogenně, inokulačně, per continuitatem RF: jakákoliv patologie kloubu, imunosuprese,

IVDU, ortopedický výkon (opich kloubu) S. aureus (cca 60 %), streptokoky (cca 22 %), E. coli,

PSAE, Salmonella, H. influenzae, Neisseriameningitidis, N. gonorrhoeae, Borrelia burgdorferi, Listeria

Spektrum původců dle skupin pacientů

Situace Původci

Revmatoidní artritida S. aureus

IVDU S. aureus, PSAE

DM, malignita S. aureus, Str. agalactiae

Imunodeficit S. aureus, streptokoky, enterobaktérie, Listeria monocytogenes

Děti Enterobaktérie, Kingella kingae

Kousnutí psem či kočkou Pasteurella multocida, Capnocytophaga, anaeroby

Kousnutí člověkem Eikenella corrodens, anaeroby, viridující streptokoky

Endemické oblasti Brucella, Burkholderia, Str. suis

Sexuálně aktivní osoby Gonokok

Patogeneze

Adheze baktérií na proteiny extracelulární matrix Zánětlivé buňky Destrukce chrupavky, lýza subchondrální kosti

Otok, zvýšení nitrokloubního tlaku: rozšířeníkloubní dutiny

Ischémie, nekróza chrupavky a synovie Zúžení kloubní dutiny Šíření extra-artikulárně Vzácněji tvorba píštěle

Klinický obraz

V 80-90 % monoartikulární postižení Rubor, dolor, calor, tumor, functio laesa V 50 % koleno (kyčel, ramen, zápěstí, kotník) U dětí kyčel Malé klouby ruky: trauma, pokousání Klouby nohy: DM, per continuitatem SC kloub: IVDU (PSAE) Polyartritida: RA, imunosuprese, S. aureus Systémové projevy sepse +/-

You created this PDF from an application that is not licensed to print to novaPDF printer (http://www.novapdf.com)

14.3.2016

5

Laboratorní vyšetření

Elevace zánětlivých parametrů Artrocentéza! Purulentní výpotek Leukocyty většinou > 50 000/mm3

(Nízká glukóza, vysoký laktát a bílkovina) Senzitivita a specificita nízká

Gramovo barvení Diagnostické v cca 50% případů

Kultivace Možnost inokulace výpotku do hemokulturní lahvičky

Polarizační mikroskopie na vyšetření krystalů Hemokultura

Zobrazovací vyšetření

RTG Otok měkkých tkání, osteoporóza, zúžení kloubní štěrbiny,

periostální reakce, eroze, destrukce subchondrální kosti

Sonografie Kyčelní kloub- punkce

CT MRI Scintigrafie

RTG (1)

www.medscape.com

RTG (2)

www.medscape.com

RTG (3)

www.medscape.com

Diferenciální diagnostika

Gonokoková artritida Borreliová artritida Virová artritida Dna, pseudodna! Revmatické choroby RA, SLE, spondylartropatie

Reaktivní artritida Hemartros Dekompenzovaná osteoatróza

You created this PDF from an application that is not licensed to print to novaPDF printer (http://www.novapdf.com)

14.3.2016

6

Terapie

Drainage (punkční, artroskopická, otevřená), lavage Antibiotická terapie Dle výsledku Gramova barvení De-eskalace dle výsledku kultivace

Cca 4 týdny U některých pacientů lze brzy převést na p.o. ATB Důležitá je kompletní drenáže hnisavého výpotku

Praktický postup

Septická artritida- emergentní stav!!!

Zarudlý, teplý, oteklý a bolestivý kloub je septická artritida (dokud se neprokáže alternativní diagnóza)Rozpoznat, nenechat řešení na druhý den, raději „zbytečně“ začít léčit než riskovat destrukci kloubu

Ortoped, punkce, event. laváž, op. řešení

Punktát na Gramovo barvení (zavolat mikrobiologovi), kultivaci, krevní nátěr,krystalografii, (PCR borrelie, Neisseria gonorrhoeae, kultivace na BK, PCR mykobakteria), hemokultura 2 sady, event. PCR na N. gon. v moči

Základní laboratoř, zobrazovací vyšetření

Antibiotická terapie, nejlépe dle Gramova barvení, event. „ naslepo“ empiricky

Disseminovaná gonokoková infekce (DGI)

2 formy Septická artritida Tenosynovitida, dermatitida (pustuly), polyartralgia

Častěji ženy, mladší 40 let Cca u 3% pacientů s kapavkou Punktát kultivačně pozitivní v 50% septické artritidy

a v 20-30% u druhé formy Hemokultura častěji pozitivní u druhé formy PCR ze stěrů (cervix, uretra), moči Ceftriaxon i.v. 1 týden

Virové artritidy

Viry způsobíjící artritidy/ artropatieParvovirus B19

Rubella

HBV

Chikungunya

Parvovirus B19

Mandell, Douglas and Bennett´s Principles and Practice of Infectious Diseases, 8th Edition.

Děkuji za pozornost

www.medscape.com

You created this PDF from an application that is not licensed to print to novaPDF printer (http://www.novapdf.com)