ＰＢＬ追加講義（6/24/2011）

by Y. Nagayama

シナリオ１

発熱と頭痛で来院し、排尿困難、歩行困難となった妊娠７週の２１歳女性

【現病歴】生来健康。職業は幼稚園教諭。平成１４年９月１２日、下腹部に鈍痛があり近医を受診し、日頃より便秘がちであったことから、緩下剤を投与されたという。翌１３日、腹痛・嘔気が改善しないためN病院の外来を受診したところ、妊娠７週と診断された。その日は帰宅し、自宅にて安静をとった。腹痛は軽減するも、１４日朝より頭痛と３９度の発熱あったため、S病院受診しNSAIDsと抗生剤(セフゾン)を処方された。一旦帰宅し薬を内服したが、熱は持続し、夜間に嘔吐した。翌朝、S病院再受診し緊急入院となった。入院時、体温39.6度。ボルタレン坐薬（50mg）を使用して、熱は37度台に下降した。しかし１６日、排尿困難感が出現。１８日には歩行時ふらふら感が出現し、次第に歩行困難となった。

【既往歴】 アレルギー性結膜炎（平成７年より）【家族歴】 特記事項なし【結婚歴】 未婚

妊娠による病的症状？

正常妊娠による変化？

他の疾患の発症？

薬の影響？

診断を絞れる特徴的な症状に乏しい→さらに病歴聴取↓

無理に診断を絞り込む必要なし↓

幅広く考えて診察へ

症候

身体診察

医療面接

検査

最終診断

甲状腺機能低下症の症状と身体所見の感度、特異度、尤度比

臨床情報（症状・所見） 感度(%) 特異度(%) 陽性尤度比 陰性尤度比

アキレス腱反射の弛緩相遅延 77 93.5 11.8 0.2

皮膚乾燥 76 63.8 2.1 0.4

寒がり 64 65 1.8 0.6

皮膚粗造 60 81.2 3.2 0.5

顔のむくみ 60 96.3 16.2 0.4

徐脈 58 42.5 1.0 1.0

発汗減少 54 86.2 3.9 0.5

体重増加 54 77.5 2.4 0.6

錯感覚 52 82.5 3.0 0.6

皮膚の冷感 50 80 2.5 0.6

便秘 48 85 3.2 0.6

動作緩慢 36 98.7 27.7 0.6

嗄声 34 87.5 2.7 0.8

難聴 22 97.5 8.8 0.8

シナリオ１

発熱と頭痛で来院し、排尿困難、歩行困難となった妊娠７週の２１歳女性

【現病歴】生来健康。職業は幼稚園教諭。平成１４年９月１２日、下腹部に鈍痛があり近医を受診し、日頃より便秘がちであったことから、緩下剤を投与されたという。翌１３日、腹痛・嘔気が改善しないためN病院の外来を受診したところ、妊娠７週と診断された。その日は帰宅し、自宅にて安静をとった。腹痛は軽減するも、１４日朝より頭痛と３９度の発熱あったため、S病院受診しNSAIDsと抗生剤(セフゾン)を処方された。一旦帰宅し薬を内服したが、熱は持続し、夜間に嘔吐した。翌朝、S病院再受診し緊急入院となった。入院時、体温39.6度。ボルタレン坐薬（50mg）を使用して、熱は37度台に下降した。しかし１６日、排尿困難感が出現。１８日には歩行時ふらふら感が出現し、次第に歩行困難となった。

【既往歴】 アレルギー性結膜炎（平成７年より）【家族歴】 特記事項なし【結婚歴】 未婚

妊娠による病的症状？

正常妊娠による変化？

他の疾患の症状？

薬の影響？

診断を絞れる特徴的な症状に乏しい→さらに病歴聴取↓

無理に診断を絞り込む必要なし↓

幅広く考えて診察へ

ボルタレン、添付文書

禁忌、組成・性状、効能または効果、用法及び用量、使用上の注意、薬物動態、臨床成績、薬効薬理、有効成分に関する理化学的知見、包装、主要文献、文献請求先

禁忌：9.インフルエンザの臨床経過中の脳炎・脳症の患者（「10．その他の注意」の項参照）

「10．その他の注意」（1）インフルエンザの臨床経過中に脳炎・脳症を発症した患者（主として小児）のうち、ジクロフェナクトリウムを投与された例で予後不良例が多いとする報告がある

重要な基本的注意（1）ジクロフェナクナトリウム製剤を投与後にライ（Reye）症候群を発症したとの報告があり、また、同効類薬（サリチル酸系医薬品）とライ症候群との関連性を示す海外の疫学調査報告があるので、本剤を小児のウイルス性疾患の患者に投与しないことを原則とするが、投与する場合には慎重に投与し、投与後の患者の状態を十分に観察すること。

〔ライ症候群：水痘、インフルエンザ等のウイルス性疾患の先行後、激しい嘔吐、意識障害、痙攣（急性脳浮腫）と肝臓ほか諸臓器の脂肪沈着、ミトコンドリア変形、AST(GOT)、ALT (GPT)、LDH、CK(CPK)の急激な上昇、高アンモニア血症、低プロトロンビン血症、低血糖等の症状が短期間に発現する高死亡率の病態である。〕

↓アセトアミノフェンAcetaminophen

（アンヒバ/アルピニー座薬、カロナール）

健康成人に経口投与した場合、尿中には未変化体の他５種類の水酸化体が認められており、その大部分はグルクロン酸抱合体である。（外国人のデータ）健康成人に14Ｃ-ジクロフェナクナトリウム50mgを経口投与又は静脈内投与した場

合、投与後12時間で投与量の約40％が尿中に、96時間で約60％が尿中に、約30％が糞中に排泄される。

ボルタレンの代謝

どうして、「座薬」か？

１．２．３．

吸収が速やか胃から直接吸収→局所のプロスタグランジン産生抑制、がない。初回通過効果がない？

シナリオ２

診察時、項部硬直・ケルニッヒ徴候陽性であったため、髄膜炎を疑い、ただちに腰椎穿刺・髄液検査が実施された。髄液中の細胞数683個/μL, 蛋白212 mg/dL, 糖40mg/dL, Na 138, Cl 117, K 2.9 mEq/Lであった。ペントシリン点滴静注(2g/day)を開始したが症状改善を認めないため、９月２０日大学病院に精査・加療目的にて紹介となった。

大学病院受診時、軽度の意識レベルの低下（JCS 1）を認めた。身長157cm、体重48 kg、血圧120/76 mmHg, 脈拍78/min, 体温37.4℃、血液型A Rh(+)。

眼瞼結膜は貧血様、眼球結膜に黄染なし。頸部リンパ節は両側に径5 mm大のものを1個ずつ触知する。皮膚は乾燥。胸部聴診上、呼吸音正常、心音清。腹部は平坦で軟。グル音の低下あり。肝臓、脾臓は触知せず。前腓骨浮腫なし。右上下肢にミオクローヌスを認め、易刺激性、震え声、手指振戦、項部硬直を認める。ケルニッヒ徴候陽性、深部腱反射亢進あり。

排尿困難感が強いため、尿道バルーンカテーテルを挿入し留置した。

１種類の抗生剤が無効→細菌性ではない×

シナリオ２−２

入院時検査結果

末梢血検査WBC 9200 /µl (正常値：3,000-10,000)RBC 352 万/µl (正常値：420万-570万)Hb 11.1 g/dl (正常値：13-17)Hct 30.4% (正常値：40-52)Plt 26.5万/µl (正常値：15万-44万)血液電解質・生化学検査Na 136 mEq/l (正常値：135-145)K 3.6 mEq/l (正常値： 3.5-4.5)Cl 105 mEq/l (正常値： 96-108)BUN 16 mg/dl (正常値： 9-21)Cr 0.4 mg/dl (正常値： 0.6-1.3)TP 7.5 g/dl (正常値： 6.3-7.8)Albumin 3.8g/dlT. Bil 0.2 mg/dl (正常値： 0.2-1.2)AST 31 IU/l (正常値： 11-40 )ALT 33 IU/l (正常値： 6-43)γ-GTP50 IU/l (正常値： 10-50)LDH 200 IU/L (正常値： 200-400)ALP 136 IU/L (正常値： 80-260)ChE 102 IU/L (正常値： 322-762)CPK 50 IU/L (正常値： 57-197)T-Chol 149 mg/dl (正常値： 130-220)TG 94 mg/mlFBS 107 mg/dl (正常値： < 110)CRP 0.27 mg/dl (正常値： < 0.5)ESR 31 mm/h

IgG 1,490 mg/mlIgA 290 mg/mlIgM 77.2 mg/mlHbsAg 陰性HCV Ab 陰性HTLV-1 Ab 陰性TPHA 陰性ガラス板法 陰性CH50 40mg/dlC3 86.0 mg/dlC4 20.7 mg/dlSS-A 136.4 IU/mlSS-B (-)sIL2R 516 U/ml 検尿 Protein (-), Sugar (-), Ketone (+), Blood (-)便潜血反応（−）

胸部Ｘ線 供覧腹部単純Ｘ線 供覧心電図 供覧

Sjsの診断基準：厚生省改定1999年

1. 生検病理組織検査で次のいずれかの陽性所見を認めること口唇腺組織で4 mm2辺り1 focus（導管周囲に50個以上のリンパ球浸潤）以上涙腺組織で4 mm2辺り1 focus以上

2. 口腔検査で次のいずれかの陽性所見を認めること唾液腺造影でstage I（直径1mm未満の小点状陰影）以上の異常所見唾液分泌量低下（ガム試験にて10分間で10 ml以下またはSaxonテストで2分間で2 g以下）があり、かつ唾液腺シンチグラフィーにて機能低下の所見

3. 眼科検査で次のいずれかの陽性所見を認めることSchirmer試験で5分間に5 mm以下で、かつローズベンガル試験（Van Bijsterveldスコア）で3以上Schirmer試験で5分間に5 mm以下で、かつ蛍光色素試験で陽性

4. 血清検査で次のいずれか抗Ro/SS-A抗体陽性抗La/SS-B抗体陽性

** 診断基準：上記4項目のうち、いずれか2項目以上を満たせば診断する。** Sensitivity 82.8%, Specificity 94.6%

髄液検査 （９／２１）

性状 やや黄色初圧 体動のため測定できず終圧 体動のため測定できず細胞数 399/µl

単核球 378/μL分葉核球 21/μL

蛋白 304 mg/dl糖 46 mg/dlADA 13.7 IU/ml 墨汁染色陰性クリプトコッカス抗原陰性HSV DNA(PCR) 陰性一般細菌培養陰性

その他のウイルス検査等EBV PCR法 陰性VZV PCR法 陰性CMV PCR法 陰性エンテロ RT−PCR法 陰性ムンプス RT−PCR法 陰性結核菌PCR法 胃液 陰性

尿 陰性

単核球

Ta君カンジダというスタンスで話を進めていた・・・クリプトコッカス陰性で初期の推測は完全に途絶え・・・結核性も否定され・・・途方に暮れる結果となった。発熱を催しているので感染症であることと、髄膜炎であるということに疑いはありませんでした。ということで細菌性髄膜炎を疑うかと思ったら一般細菌培養も陰性ということで完全にお手上げ状態でした。

Ts君正直バカです。・・・西田先生に当てられて、何も考えずにカンジダといった自分に反省である。

佐藤先生（ADAが陰性だったらどうしたか？という私の問いに答えて）結核と真菌の治療を同時に始める。真菌の検査が陰性の時点で抗真菌薬を中止する。真菌性髄膜炎は治療が遅れると脳血管障害の合併が知られているので、この症例でも抗真菌薬の併用も考えた。しかしADA陽性・SIADHは真菌性髄膜炎では起こりにくい、などから抗結核薬のみで治療した（SIADHを合併する頻度：TBC>bacteria>virus）。

以前離島でADA陰性、糖は低下の症例を経験した。真菌の治療と結核の治療を同時にして、真菌が否定された時点（1週間）で抗真菌薬はやめた。1ヶ月後細胞数は減少した。

検査としては、真菌検査が感度（>90%）は高い。結核のADAとPCRは感度が低い。

健常人の真菌性髄膜炎：クリプトコッカス＞アスペルギルス＞カンジダ（他の感染部位のないアとカはまずあり得ない）

胸部X線

結節影 空洞影 肺門リンパ節腫脹 胸膜癒着

浸潤影 肺動脈拡大 ブラ 無気肺

腹部X線

（香川君、レポートより）

日 9/24 9/25 9/26 9/27水制限後

Na mEq/l 121 118 117 130K mEq/l 4.1 4.4 4.2 3.6Cｌ mEq/l 92 90 87 98P mg/dl 3 2.2 1.9 1.4Ca mg/dl 8.8 8.6 8.8 8.4尿酸 mg/dl 0.9 0.9 1.3 1.1

クレアチニン mg/dl 0.4 0.4 0.4 0.4レニン mg/ml/hr 1.17

コルチゾール ug/dl 48.77ADH pg/ml 5.1

血漿浸透圧 mOsm/kg 240尿中浸透圧 mOsm/kg 649

シナリオ３

【入院後経過】

入院２日目（９月２２日）、壁に向かって話したり、医療スタッフを認識できないなど異常行動があり、さらに幻視・幻聴を伴う精神症状が出現した。９月２４日の血液検査にて低ナトリウム血症を認め、Na補給を行ったが改善せず、下記検査所見から９月２６日SIADH合併と判断し、飲水制限を開始し、IVH管理とした。９月２８日には意識レベルはさらに悪化（JCS 30）し, 両側内側共同偏視が出現した。

頭部MRI （供覧）腰部MRI （供覧）

電解質等

ストレス妊娠による結合蛋白増加低Na?

腎障害

ADH以外の内分泌異常

薬剤

バゾプレシン分泌過剰症（SIADH）の診断と治療の手引き（平成21 年度改訂）

Ⅰ．主症状1．特異的ではないが、倦怠感、食欲低下、意識障害などの低ナトリウム血症の症状を呈しやすい。2．脱水の所見を認めない。

Ⅱ．検査所見1．低ナトリウム血症：血清ナトリウム濃度は135mEq/L を下回る。2．血漿バゾプレシン値：血清ナトリウムが135mEq/L 未満で、血漿バゾプレシソ値が測定感度以上である。3．低浸透圧血症：血漿浸透圧は280mOsm/kg を下回る。4．高張尿：尿浸透圧は300mOsm/kg を上回る。5．ナトリウム利尿の持続：尿中ナトリウム濃度は20mEq/L 以上である。6．腎機能正常：血清クレアチニンは1.2mg/dl 以下である。7．副腎皮質機能正常：早朝空腹時の血清コルチゾールは6μg/dl 以上である。

Ⅲ．参考所見1．原疾患（表1）の診断が確定していることが診断上の参考となる。2．血漿レニン活性は5ng/ml/h 以下であることが多い。3．血清尿酸値は5mg/dl 以下であることが多い。4．水分摂取を制限すると脱水が進行することなく低ナトリウム血症が改善する。

［診断基準］確実例：Ⅱで1～7 の所見があり、かつ脱水の所見を認めないもの。

［鑑別診断］低ナトリウム血症をきたす次のものを除外する。1．細胞外液量の過剰な低ナトリウム血症：心不全、肝硬変の腹水貯留時、ネフローゼ症候群2．ナトリウム漏出が著明な低ナトリウム血症：腎性ナトリウム喪失、下痢、嘔吐

1．中枢神経系疾患髄膜炎外傷くも膜下出血脳腫瘍脳梗塞・脳出血Guillain-Barre症候群脳炎

3．バゾプレシン異所性産生腫瘍肺小細胞癌膵癌

4．薬剤ビンクリスチンクロフィブレートカルバマゼピンアミトリプチン イミプラミン

表1．バゾプレシン分泌過剰症（SIADH）の原因

2．肺疾患肺炎肺腫瘍（バゾプレシン異所性産生

腫瘍を除く）肺結核肺アスペルギルス症気管支喘息陽圧呼吸

シナリオ３−２

麻痺性イレウスと弛緩性神経因性膀胱を認めることから自律神経検査を実施した。結果は以下の通り。

薬剤点眼試験 （0.1% ピロカルピン刺激）刺激前 瞳孔3mm、 刺激後 瞳孔3mm、 １時間後 瞳孔3mm

血中カテコラミン アルドレナリン 90 pg/ml (< 120 pg/ml)ノルアドレナリン 1373 pg/ml (60~500 pg/ml)ドーパミン 111 pg/ml (< 300 pg/ml)

自律神経R-R間隔検査安静時 CV 最大 0.458秒、最小 0.438秒、平均 0.446秒、変動係数 0.88

シェロングテスト 安静時 BP 141/77 mmHg, pulse 125 ~127/min起立時 BP 118/71 mmHg, pulse 109~123/min

正常眼は低濃度ピロカルピンに反応しないか、してもわずか。副交感神経節後線維に障害があれば、縮瞳する。

神経線維障害による除神経過敏

カテコラミンの分泌は律動的episodicなので、尿中への１日分泌量が有用。（ある本曰く、臨床上役に立つのは、褐色細胞腫と神経芽細胞腫に限る。）

吸気→胸腔内圧↓→血液環流↑→心機能亢進して拍出量↑＆脈拍↑？

起立→血圧維持のため、交感神経緊張↑→心拍数↑

シナリオ４

【その後の治療経過】

髄液検査の結果から、真菌、ウイルスによる髄膜炎は否定的と考えられ、結核菌DNA PCR法は陰性であるものの、ADAの上昇があることから結核性の可能性を第一に考え、抗結核薬３剤併用療法を開始した。自律神経障害に対してはガンマグロブリン投与とデカドロン投与を行った。入院１０日目には３９度の発熱を認めたが、その後全身状態は改善し、約一ヶ月で安定した。１０月３１日の髄液検査では、細胞数１３、蛋白１７と改善し、MRIでも異常を認めなかった。１１月５日産婦人科に転科し、１１月７日に人工妊娠中絶（子宮内膜掻爬術）を施行。術後の回復は良好で、自律神経障害として残った弛緩性膀胱に対して、１１月９日から自己導尿の手技を泌尿器科で指導してもらい習得したのち、１２月４日退院となった。

もっと全体の場で発言したい！と感じたのは初めてである。

とにかく勉強しろ！と今まで出会った先生方がおっしゃっていた意味がよくわかった。

（菅野さん、レポートより）

アンケート

よかった点：１．モチベーション上がった。２．基礎科目の復習ができた。３．自ら考え、班員と議論する機会ができた。４．友達が増えた。

よくなかった点：１．連日はきつい→隔日実施？２．ある程度の系統だった講義がほしい。解説を長く。疑問点が残る。３．どういった学習をさせたいのか曖昧。症例１・２を選んだ理由→オリエンテーション改善４．教員の関与：変なタイミングでのちょっかいだされた。もっと誘導してほしかった。４．定刻出席者に怒るな。遅刻していない人に怒られてもどうしたらいいかわからない。５．西田先生が怖かった。シャツの色はさわやかな色（白や水色）にしたほうがいい。→要改善６．田中先生にはもっと発言してほしかった。７．正常値を明示してほしかった。→要改善８．特定の班・ヒトにばかり発言させていた。→要改善

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