MASARYKOVA UNIVERZITA

LÉKAŘSKÁ FAKULTA

REFRAKČNÍ VADY

Bakalářská práce

Vedoucí práce: Mgr. Sylvie Petrová Vypracovala: Eva Chrástová

Obor: Optika a optometrie

Brno, leden 2017

MASARYKOVA UNIVERZITA

Lékařská fakulta

Katedra optometrie a ortoptiky

ANOTACE

JMÉNO: Eva Chrástová

OBOR: Optika a optometrie

ZADÁNÍ PRÁCE: Refrakční vady

VEDOUCÍ PRÁCE: Mgr. Sylvie Petrová

Tato bakalářská práce je zaměřena na popis jednotlivých refrakčních vad, a to hypermetropie,

myopie a astigmatismu. Úvod bakalářské práce je věnován refrakci oka a důležitým pojmům

z hlediska refrakce. Dále pojednává samostatně o refrakčních vadách a související

problematice, tedy presbyopii, afakii, anizometropii, anizeikonii, noční myopii, přístrojové

myopii a myopii prázdného pole. Zabývá se podrobným popisem základní charakteristiky,

rozdělením, příznaky, etiologií, výskytem v populaci a zásadami korekce. Závěr je věnován

fyziologickým a patologickým změnám refrakce.

KLÍČOVÁ SLOVA: refrakce, refrakční vady, hypermetropie, myopie, astigmatismus

MASARYK UNIVERSITY

Faculty of medicine

Department of Optometry and Orthoptics

ANNOTATION

NAME: Eva Chrástová

FIELD OF STUDY: Optics and Optometry

THEME OF THE WORK: The refractive errors

LEADER OF THE WORK: Mgr. Sylvie Petrová

The bachelor thesis is focused on the description of each type of basic refractive errors such

as hypermetropia, myopia and astigmatism. The begining of the thesis is devoting of the eye

refraction and the important terms about refraction. Another part describes an about the

refractive errors and problematics of presbyopia, aphakia, anisometropia, aniseikonia, night

myopia, instrumental myopia and myopic empty field. There are described basic

characteristics, classification, symptoms, etiology and occurrence in the population. The final

section is devoted to physiological and pathological changes in refraction.

KEY WORDS: refraction, refractive errors, hypermetropia, myopia, astigmatism

PROHLÁŠENÍ

Prohlašuji, že jsem bakalářskou práci na téma „Refrakční vady“ vypracovala samostatně

pod vedením Mgr. Sylvie Petrové. Všechny použité prameny a literaturu, které jsem v práci

použila, řádně cituji.

Souhlasím, aby práce byla zpřístupněna ke studijním účelům.

V Brně dne………………………….

……………………...…….

podpis

Touto cestou bych chtěla poděkovat Mgr. Sylvii Petrové za odborné vedení, rady a

připomínky při zpracovávání této bakalářské práce, i za ochotu a vstřícnost.

Obsah

ÚVOD....................................................................................................................................8

1 DEFINICE REFRAKCE OKA.....................................................................................10

1.1 Gullstrandův model oka..........................................................................................11

1.2 Refrakce rohovky...................................................................................................13

1.3 Refrakce čočky.......................................................................................................14

1.4 Emetropie................................................................................................................15

1.5 Ametropie...............................................................................................................19

1.5.1 Ametropie sférické..........................................................................................20

1.5.1.1 Hypermetropie...........................................................................................20

1.5.1.2 Myopie.......................................................................................................26

1.5.2 Ametropie asférické........................................................................................32

1.5.2.1 Astigmatismus...........................................................................................32

1.6 Související problematika........................................................................................41

1.6.1 Presbyopie.......................................................................................................41

1.6.2 Afakie..............................................................................................................43

1.6.3 Anizometropie, anizeikonie............................................................................45

1.6.4 Noční myopie..................................................................................................50

1.6.5 Přístrojová myopie..........................................................................................51

1.6.6 Myopie prázdného pole...................................................................................52

2 ETIOLOGIE REFRAKČNÍCH VAD...........................................................................53

3 VÝSKYT REFRAKČNÍCH VAD V POPULACI.......................................................55

4 ZÁSADY KOREKCE REFRAKČNÍCH VAD............................................................57

5 FYZIOLOGICKÉ ZMĚNY REFRAKCE V PRŮBĚHU ŽIVOTA.............................60

6 PATOLOGIKÉ ZMĚNY REFRAKCE........................................................................62

6.1 Nežádoucí chirurgické změny refrakce..................................................................63

ZÁVĚR................................................................................................................................65

SEZNAM POUŽITÉ LITERATURY..................................................................................66

SEZNAM VYOBRAZENÍ..................................................................................................69

SEZNAM POUŽITÝCH ZKRATEK..................................................................................71

ÚVOD

Lidské oko je nejdůležitějším smyslovým orgánem, který poskytuje přes 80 % informací

z okolního světa. Umožňuje nám vnímat nejen světlo, ale i pohyb, tvar a prostorové rozložení

předmětů.

Již během 4. týdne těhotenství se začíná zrak vyvíjet společně s ostatními smyslovými

orgány. Při narození ještě není funkce plně vyvinuta. Narozené dítě rozeznává pouze světlo a

tmu, jeho zrak je velmi špatný, oči se pohybují nepravidelně, bezcílně a trhaně. Již po týdnu

se ale začíná otáčet za světlem a na menší vzdálenost začíná rozeznávat blízké tváře.

Odborníci uvádějí, že vývoj vidění u zdravého dítěte by měl být dokončen v 6-7 letech.

Za normálních podmínek světlo, které vstupuje do oka, postupuje celým optickým

systémem až do ohniska na sítnici. Takové oko se nazývá emetropické. Setkáváme se ale

velice často s okem ametropickým, které výše uvedenou podmínku nesplňuje.

Refrakční vady lze rozdělit na myopii, hypermetropii a astigmatismus. Myopie je velmi

rozšířenou refrakční vadou. Zařazuje se mezi sférické ametropie, kdy se paprsky světla sbíhají

v ohnisku před sítnicí, a na sítnici tedy nevzniká ostrý obraz. Naopak u hypermetropie se

sbíhají v ohnisku až za sítnicí. Lehká hypermetropie je nejčastější refrakční vadou. V případě

astigmatismu, který se řadí do asférických refrakčních vad, nemá rohovka pravidelný kulový

tvar, ale je v jedné ose nebo ve dvou, v některých případech nepravidelně, více či méně

zakřivená. Nedochází tedy ke spojení paprsků v jednom ohnisku, ale vzájemně se míjí a na

sítnici se projeví jako různě velké, protáhlé, zakřivené plošky. Často se vyskytuje společně

s hypermetropií nebo myopií.

S ametropiemi úzce souvisí problematika presbyopie, která je ve vyšším věku projevem

přirozené ztráty pružnosti oční čočky. Dále afakie, což je stav, kdy v optickém systému oka

chybí oční čočka. Nejčastěji dochází ke ztrátě oční čočky po operaci šedého zákalu. K afakii

může dojít i následkem úrazu a ve velmi vzácných případech je kongenitální, způsobena

patologickým vývojem oka u plodu. U jednostranné afakie není refrakce obou očí stejná,

vzniká vysoká anizometropie a s tím související anizeikonie. Těmto očním vadám je také

věnována celá kapitola.

8

Bakalářská práce je dále zaměřena na speciální projevy myopie – noční, přístrojovou a

myopii prázdného pole. Následující kapitoly se zabývají etiologií refrakčních vad, zásady

korekce a výskytem refrakčních vad v populaci.

Závěrečné kapitoly pojednávají o fyziologických a patologických změnách refrakce

v průběhu života, včetně nežádoucích chirurgických změn.

9

1 DEFINICE REFRAKCE OKA

Refrakce oka vyjadřuje poměr mezi délkou oka a optickou mohutností jeho lomivých

prostředí. Světelný paprsek, který proniká na své cestě k sítnici, prochází několika lomivými

prostředími – přední plochou rohovky, hmotou rohovky, zadní plochou rohovky, komorovou

vodou, přední plochou čočky, hmotou čočky, zadní plochou čočky a sklivcem.

Zanedbána může být hmota rohovky a její přední a zadní plochu lze považovat za

jednu. Komorová voda a sklivec tvoří jedno prostředí, protože jejich index lomu je téměř

stejný (n = 1,336). Z tohoto důvodu se ze složitého optického systému stává jednoduchý,

složen z přední plochy rohovky (nacházející se mezi vzduchem a komorovou vodou) a čočky.

Rohovka a čočka působí jako konvexní čočky a tvoří systém se značnou refrakční hodnotou.

Optická mohutnost je vyjadřována v dioptriích (D) a výslednou podobu vzorce (1) lze

zapsat jako:

φ = n/f´ [D] (1)

kde: φ…optická mohutnost

n…index lomu

f´…ohnisková vzdálenost

D … dioptrie

Obr. č. 1: Prostředí, kterými prochází paprsek [5]

10

Stav, kdy optická mohutnost koreluje s délkou oka, a paprsky vstupující do oka jsou

lomeny do ohniska na sítnici, se nazývá emetropie. V případě, kdy je optická mohutnost oka

větší/menší než odpovídá délce oka nebo délka oka je větší/menší než odpovídá správné

lomivosti, se paprsky sbíhají mimo sítnici. Tento stav se nazývá ametropie. [1-3]

1.1 Gullstrandův model oka

Jelikož oko představuje velice složitou optickou soustavu, parametry a výpočty byly na

základě změření tisíců očí zprůměrovány a zjednodušeny. Pro teoretické výpočty zobrazení je

nutná jejich znalost. Gullstrandův model je považován za nejpropracovanější a

nejpoužívanější optický popis zjednodušeného modelu oka, který slouží jako výchozí materiál

pro představu refrakčních vad oka, jeho zobrazovacích poměrů a pro uvažovanou korekci

zraku. Vytvořil ho švédský oftalmolog a profesor Allvar Gullstrand na začátku 19. století.

Mezi další schematické modely řadíme například Dondersův, Listingův nebo Tscherningův.

Gullstrandův schematický model oka vychází z předpokladu, že prvky optické soustavy

jsou kulové. Předmětovým prostředím je uvažován vzduch (n = 1) a popisuje zde šest

lomivých ploch – přední plochu rohovky, zadní plochu rohovky, přední plochu čočky, přední

plochu jádra čočky, zadní plochu jádra čočky a zadní plochu čočky. Na obr. č. 2 je

znázorněno pořadí lomivých ploch.

1- přední plocha rohovky

2 - zadní plocha rohovky

o 3 - přední plocha čočky

4 - přední plocha jádra čočky

5 - zadní plocha jádra čočky

6 – zadní plocha čočky

o – optická osa

Obr. č. 2: Schematické pořadí lámavých ploch [8]

11

Gullstrand popisuje parametry oka jak v akomodačním klidu, tak ve stavu s maximální

akomodací. Dochází při ní (u některých parametrů) ke změně vzdálenosti od vrcholu

rohovky, zakřivení ploch i změně optické mohutnosti. Celková optická mohutnost při

uvolněné akomodaci činí +58,64 D a při maximální akomodaci je to +70,57 D. Tabulka č. 1

obsahuje podrobný popis parametrů Gullstrandova schematického oka. Jsou zde zahrnuty

indexy lomu, poloměry křivosti jednotlivých optických ploch, jejich vzdálenosti od vrcholu

rohovky, optické mohutnosti, poloha předmětového a obrazového ohniska, hlavního bodu,

uzlového bodu, atd. [2, 4, 5]

vzdálenost od vrcholu rohovky (mm)

poloměr křivosti (mm) index lomu

optická mohutnost [D]

přední plocha rohovky 0 (0) 7,7 (7,7) - 48,83 (48,83)rohovka - - 1,376 (1,376) 43,05 (43,05)

zadní plocha rohovky 0,5 (0,5) 6,8 (6,8) - -5,88 (-5,88)komorová voda - - 1,336 (1,336) -

přední plocha čočky 3,6 (3,2) 10,0 (5,33) - 5,0 (9,375)periferie čočky - - 1,386 (1,386) 19,11 (33,06)

přední plocha jádra čočky 4,146 (3,8725) 7,911 (2,655) - -

jádro čočky - - 1,406 (1,406) 5,985 (14,96)zadní plocha jádra

čočky 6,565 (5,5275) -5,760 (-2,655) - -zadní plocha čočky 7,2 (7,2) -6,0 (-5,33) - 8,33 (9,375)

sklivec - - 1,336 (1,336) -předmětové ohnisko -15,707 (-12,397) - - -

obrazové ohnisko 24,387 (21,016) - - -předmětový hlavní

bod 1,348 (1,722) - - -obrazový hlavní bod 1,602 (2,086) - - -

předmětová ohnisková vzdálenost -17,055 (-14,169) - - -obrazová ohnisková

vzdálenost 22,785 (18,030) - - -předmětový uzlový

bod 7,078 (5,633) - - -obrazový uzlový bod 7,332 (5,997) - - -

poloha sítnice 24,0 (24,0) - - -

Tabulka č. 1: Parametry Gullstrandova schematického oka (hodnoty v závorkách –

maximální akomodace, ostatní hodnoty – akomodační klid) [4, 5]

12

1.2 Refrakce rohovky

Refrakční hodnota rohovky nabývá průměrnou hodnotu +43 D a stává se tak částí

optického systému s největší lomivostí. Ve skutečnosti není rohovka sférická, periferní části

jsou plošší než centrální. Vertikální meridián bývá asi o 0,5 D více zakřiven, což je možné

vysvětlit tlakem horního víčka na bulbus. Jedná se o fyziologický rohovkový astigmatismus.

Poloměr křivosti přední plochy rohovky je r1 = +7,7 mm, zadní plochy r2 = +6,8 mm. Směrem

k limbu se oplošťuje. [1, 6]

Výpočet optické mohutnosti první plochy rohovky: [4]

φ1´ = n1´ - n1/r1 [D] (2)

φ1´ = 1,376 – 1/0,0077

φ1´ = + 48,83 D

kde: φ1´ … optická mohutnost první plochy rohovky

n1´ … index lomu rohovky

n1 … index lomu vzduchu

r1 … poloměr křivosti přední plochy rohovky

D … dioptrie

Výpočet optické mohutnosti druhé plochy rohovky: [4]

φ2´ = n2´ - n2/r2 [D] (3)

φ2´ = 1,336 – 1,376/0,0068

φ2´ = - 5,88 D

kde: φ2´ … optická mohutnost druhé plochy rohovky

n2´ … index lomu komorové vody

n2 … index lomu rohovky

r2 … poloměr křivosti zadní plochy rohovky

D … dioptrie

13

Použitím Gullstrandovy rovnice lze vypočítat celkovou optickou mohutnost rohovkového

systému: [4]

φ´ = φ1´ + φ2´ - d/n . φ1´. φ2´ [D] (4)

φ´ = 48,83 – 5,88 + 0,0005/1,376 . 48,83 . 5,88

φ´ = + 43,05 D

kde: φ´ … celková optická mohutnost rohovkového systému

φ1´ … optická mohutnost první plochy rohovky

φ2´ … optická mohutnost druhé plochy rohovky

d … tloušťka rohovky

n … index lomu rohovky

D … dioptrie

1.3 Refrakce čočky

Oční čočka je složitější díky nehomogenní hmotě. Tvoří ji mnoho vrstev o různém indexu

lomu. Periferní vrstvy mají mnohem nižší index lomu než centrálně uložené. Průměrná

hodnota indexu lomu čočky je n = 1,39. Navíc nejsou přesně koncentrické, a to dále zvyšuje

lomivost čočky. Vnitřní vrstvy jsou koncentrické více než zevní, jádro je téměř kulovité.

Poloměr křivosti přední plochy je v akomodačním klidu přibližně +10 mm, zadní plochy

průměrně -6 mm. Celková průměrná refrakční hodnota kolísá mezi +16 D až +20 D a

dosahuje přibližně polovinu lomivosti rohovky. [1]

14

1.4 Emetropie

Celý život nastávají změny refrakčního stavu oka. Jedná se o procesy hypermetropizace,

myopizace a emetropizace (viz kapitola 5). Cílem je dosáhnutí ideálního refrakčního stavu.

Emetropie je slovo řeckého původu – emmetros = souměrný (měření) a ops = oko [15]. Je

to stav, kdy rovnoběžné světelné paprsky vstupující do oka procházejí optickým systémem a

lámou se do ohniska na sítnici v místě nejostřejšího vidění. Jedná se o ideální stav rovnováhy

mezi délkou oka, zakřivením lomných ploch, indexem lomu a optickou mohutností.

U emetropického oka činí optická mohutnost přibližně +60 D (podle Gullstranda je optická

mohutnost rohovky +43,05 D a čočky +19,11; tedy ¼ připadá na čočku a ¾ na rohovku),

délka osy bulbu je 24 mm. Každý 1 mm změny této délky představuje změnu refrakce o 3 D.

Emetropické oko tedy vidí ostře vzdálené předměty, do blízka vidí dobře pomocí

akomodace.

V souvislosti s tím je třeba zmínit pojem rozlišovací mez neboli minimum separabile.

Jedná se o nejmenší vzdálenost dvou bodů, které oko dokáže ještě rozlišit jako dva. Dojde

k tomu tehdy, pokud zůstane na sítnici mezi dvěma světlem podrážděnými čípky jeden

nepodrážděný.

Průměr čípku odpovídá přibližně y´ ≈ 0,005 mm, vzdálenost sítnice od obrazového

uzlového bodu je podle Gullstrandova schematického oka f = 17,055 mm. Úhlovou

vzdálenost obou právě rozlišených bodů je možné vypočítat následujícím způsobem:

tg α = y´/f (5)

tg α = 0,005/17,055

tg α = 0,000293 ≈ 0,0003 = 1´

kde: tg α … úhlová vzdálenost obou právě rozlišených bodů

y´… průměr čípku

f … vzdálenost sítnice od obrazového uzlového bodu

15

Hodnota minima separabile tedy odpovídá 1´ a je používána při zjišťování zrakové ostrosti. Je

závislá na kontrastu, počtu pozorovaných podrobností a jasu.

Na obr. č. 3 je znázorněno zdravé lidské oko, které je schopno rozlišit dva body, jestliže se

zobrazí na sítnici pod úhlem větším než jedna úhlová minuta (minimum separabile).

[3, 7, 15, 24]

Obr. č. 3: Minimum separabile [8]

Dále je třeba zmínit několik pojmů:

Daleký bod R (punctum remotum)

Jedná se o bod na optické ose, který leží u emetropického oka v nekonečnu. Na sítnici se

zobrazí ostře při minimální (nulové) akomodaci. U krátkozrakého oka se daleký bod nachází

v konečné vzdálenosti skutečného prostoru před očním bulbem, u dalekozrakého oka

v konečné vzdálenosti neskutečného prostoru za očním bulbem.

Jeho vzdálenost od předmětové hlavní roviny oka je označována ar a jednotkou je metr [m].

Blízký bod P (punctum proximum)

Jedná se o nejbližší bod na optické ose, jež se zobrazí ostře na sítnici při maximální

akomodaci. U emetropa a myopa se nachází v konečné vzdálenosti před okem.

U hypermetropa se může nacházet v nekonečnu před okem, v konečné vzdálenosti před okem

nebo v konečné vzdálenosti za okem (v závislosti na velikosti vady a akomodační šíři).

16

Jeho vzdálenost od předmětové hlavní roviny oka je označována ap a je měřena opět

v metrech [m].

Axiální refrakce AR

Axiální refrakce je definována jako převrácená hodnota (vergence) vzdálenosti dalekého bodu

od oka. Jednotkou je dioptrie [D].

AR = 1/ar [D] (6)

kde: AR…axiální refrakce

ar …vzdálenost dalekého bodu od předmětové hlavní roviny

D … dioptrie

Akomodační interval Δa

Oblast, která je vymezena dalekým a blízkým bodem se nazývá akomodační interval. V tomto

rozmezí vidí oko jednotlivé body ostře. Je udáván v metrech.

Δa = ar – ap [m] (7)

Δa = 1/Ar – 1/Ap [m] (8)

kde: Δa…akomodační interval

ar…vzdálenost dalekého bodu od předmětové hlavní roviny

ap…vzdálenost blízkého bodu od předmětové hlavní roviny

Ar… převrácená hodnota vzdálenosti dalekého bodu od oka

Ap… převrácená hodnota vzdálenosti blízkého bodu od oka

m … metr

17

Akomodační šíře Aš

Akomodační šíře udává momentální akomodační výkon oka. Jednotkou je dioptrie.

Aš = 1/ar – 1/ap [D] (9)

Aš = Ar-Ap [D] (10)

kde: Aš…akomodační šíře

ar…vzdálenost dalekého bodu od předmětové hlavní roviny

ap…vzdálenost blízkého bodu od předmětové hlavní roviny

Ar… převrácená hodnota vzdálenosti dalekého bodu od oka

Ap… převrácená hodnota vzdálenosti blízkého bodu od oka

D … dioptrie

Na grafu č. 1 je vyznačená akomodační šíře v závislosti na věku. V dětství dosahuje

nejvyšších hodnot, v průběhu života se snižuje.

Dítě v předškolním věku má akomodační šíři 14 D, ve 45 letech 4 D, v 60 letech 1D. [2, 4, 8]

Graf. č. 1: Graf závislosti akomodační šíře na věku [8]18

1.5 Ametropie

Ametropie neboli refrakční vada pochází z řeckého ametropos – disproporční, nesouměrné

oko. Je to stav, kdy mezi délkou oka, zakřivením refrakčních ploch a jejich optickou

mohutností existuje disbalance. Vidění je neostré, protože světelné paprsky vstupující do oka

nejsou spojovány v ohnisku na sítnici, ale před ní (myopie) nebo za ní (hypermetropie).

Ohnisko také nemusí vznikat jednoduché z důvodu nesouměrného refrakčního systému

(astigmatismus).

Vývoj zraku je složitý a komplexní proces se dvěma fázemi. Stálým přísunem zrakových

podnětů je zajišťována aktivní fáze, pasivní fáze obstarává fokusaci zrakových podmětů na

sítnici. Tato fáze je ovlivněná lomivostí refrakčních ploch, axiální délkou oka a hloubkou

přední komory. V průběhu života dále dochází k hypermetropizujícím a myopizujícím fázím,

které jsou popsány níže (viz kapitola č. 5).

Ametropie lze klasifikovat několika způsoby:

- podle zakřivení funkčních ploch – sférické a asférické vady

- podle schopnosti lidského oka ametropii korigovat - malé a velké refrakční vady

- podle příčiny – osové a systémové, které jsou dále děleny na rádiusové a indexové

Dělení refrakčních vad podle příčiny:

1. Osové (axiální) vady – axiální délka oka je příliš dlouhá nebo krátká ve vztahu ke

standardní optické mohutnosti.

2. Systémové (lomivostní) vady – normální předozadní délka oka v kombinaci s malými

či velkými poloměry křivosti ploch rohovky nebo čočky. Dále je dělíme na rádiusové

a indexové.

a) rádiusové (křivkové) vady – abnormální poloměr křivosti funkčních ploch.

b) indexové vady – abnormální index lomu. Jedná se o vzácnou ametropii.

Ametropie lze také klasifikovat na malé a velké. Malé refrakční vady jsou takové vady,

které si jedinec dokáže vykompenzovat zvýšeným bezděčným akomodačním úsilím. Touto

činností dochází ke svalovému a nervovému vyčerpání, které jsou dále provázeny mnoha

příznaky. Snaha o vykorigování může vést k astenopickým potížím (jako je slzení, pálení očí,

19

pocit cizího tělíska, zčervenání oka, bolest hlavy, nauzea…). Korigovány jsou pouze tehdy,

pokud jsou provázeny těmito obtížemi.

Naopak velké refrakční vady nejsou provázeny těmito obtížemi, protože jedinec není

schopen akomodačním úsilím vykorigovat zhoršenou zrakovou ostrost. Lze je ale vyvolat

nesprávnou korekcí, kdy se z velké ametropie stane malá. Velké vady způsobují mlhavé a

nepřesné vidění. Odhalení této vady je někdy méně problematické. [1, 3, 5, 9, 15]

1.5.1 Ametropie sférické

U sférických refrakčních vad je funkční plocha rohovky nebo čočky kulová neboli

sférická. Paprsky vstupující do oka se na kulové ploše lámou a zobrazí se jako rozptylový

kroužek. Mezi sférické refrakční vady patří hypermetropie (dalekozrakost) a myopie

(krátkozrakost). Korigujeme je sférickými korekčními členy.

1.5.1.1 Hypermetropie

Hypermetropie je jedním ze zástupců sférických refrakčních vad. Je odvozena z řeckého

hyper (za) a ops (oko) [15]. Autorem tohoto názvu je od roku 1858 oftalmolog z Utrechtu

Donders, ovšem první zmínky o existenci této vady uvádí již v roce 1755 matematik Kastner.

Název hyperopia používal německý lékař a fyzik Helmholtz.

Obr. č. 4: Hypermetropie – ilustrační zobrazení [34]

Hypermetropie neboli dalekozrakost je sférická refrakční vada, kdy rovnoběžně vstupující

paprsky do oka netvoří v akomodačním klidu ohnisko na sítnici, ale za sítnicí (obr. č. 4).

20

Na sítnici se tak netvoří ostrý obraz pozorovaného předmětu, a jelikož je blíže k uzlovému

bodu, výsledný obraz je i zmenšený. Důvodem může být fakt, že je hypermetropické oko

krátké a tím není dostatečně velká vzdálenost mezi rohovkou a sítnicí. Dalekozraké oko

nevidí dobře do dálky ani do blízka bez dostatečné konvergenční optické síly. Tato

konvergenční síla může být vlastní – akomodace, nebo zevní – korekční spojná čočka.

U hypermetropického oka (ve stavu nulové akomodace) se daleký bod nachází v konečné

vzdálenosti za okem ve virtuálním prostoru. Vyššími hodnotami dalekozrakosti se daleký bod

posunuje blíže k očnímu bulbu. Blízký bod, který je při maximální akomodaci zobrazený na

sítnici, se může nacházet v nekonečnu před okem, v konečné vzdálenosti před okem nebo

v konečné vzdálenosti za okem, a to jak v závislosti na velikosti vady, tak na akomodační šíři

(obr. č. 5). Celý akomodační interval je posunut dále od oka a dívání se na blízké předměty

představuje větší akomodační úsilí.

Zvýšenou akomodací lze částečně hypermetropii vykorigovat, ovšem s postupným

úbytkem akomodační šíře mohou vznikat astenopické potíže.

21

Obr. č. 5: Schéma hypermetropického oka bez korekce (a) Blízký bod nacházející se

v konečné vzdálenosti před okem, b) Blízký bod nacházející se v nekonečnu, c) Blízký bod

nacházející se v konečné vzdálenosti za okem) [32]

P – poloha blízkého bodu, R – poloha dalekého bodu, P´- obraz blízkého bodu, R´ - obraz

dalekého bodu, Fo´ - obrazové ohnisko, ∞ - nekonečno, χHO – předmětová hlavní rovina, χHO´ -

obrazová hlavní rovina

K posunu ohniska na sítnici dochází pomocí spojných čoček, které zajistí přeměnu původně

rozbíhavých paprsků na sbíhavé. Obrazové ohnisko korekční čočky musí splývat s dalekým

bodem hypermetropického oka (obr. č. 6).22

Obr. č. 6: Schéma hypermetropického oka s korekcí [32]

RD – daleký bod s korekcí do dálky, SB´ - vrcholová lámavost korekční čočky, R´ - obraz

dalekého bodu s korekcí, FBO´ - obrazové ohnisko sloučeného systému brýlová čočka –

hypermetropické oko, R – daleký bod hypermetropického oka, FB´- obrazové ohnisko

korekční čočky, ∞ - nekonečno, χHO – předmětová hlavní rovina, χHO´ - obrazová hlavní rovina

Přibližně 50 % všech refrakčních vad představuje nízká dalekozrakost v hodnotách do +1,0 D.

Jedná se tak o nejčastější ametropii.

Příčiny hypermetropie

Příčiny vzniku hypermetropie nejsou dodnes přesně popsány a zjištěny. Přestože má

mnoho lidí určitý stupeň dalekozrakosti bez jakýchkoliv genetických dispozic, odborníci

udávají nejpravděpodobnější faktor jeho vzniku právě genetiku. Dalšími příčinami vzniku

může být životní prostředí, vliv léků, úrazy, projev oční patologie, např. mikroftalmus a jiné.

Hypermetropie nebývá progresivní. Zdánlivý nárůst dalekozrakosti v průběhu stárnutí je

důsledkem klesající schopnosti akomodace.

23

Dělení hypermetropie

W. J. Benjamin uvádí klasifikaci hypermetropie podle několika kritérií:

- akomodační úsilí

- anatomické rysy

- stupeň dalekozrakosti

- fyziologická a patologická hypermetropie [10]

1. S ohledem na akomodační úsilí může být dalekozrakost klasifikována následujícím

způsobem:

- latentní – je označována také jako "skrytá". Je kompenzována akomodačním

úsilím, nezpůsobuje žádné problémy, a proto si ji člověk ani neuvědomuje.

Maximální hodnota dosahuje +1,0 D. Lze ji změřit při cykloplegické refrakci.

- manifestní – nazývána také jako "zjevná". Vyšetření probíhá bez cykloplegie a

korekce je dána nejsilnější spojnou čočkou při dosažení nejlepší zrakové ostrosti.

Manifestní hypermetropie je složena ze dvou částí:

- fakultativní – část manifestní hypermetropie, která je kompenzována akomodačním

úsilím. Lze ji vyšetřit bez cykloplegie.

- absolutní – nelze ji vykorigovat ani maximální akomodací.

- totální – je dána součtem latentní a manifestní hypermetropie. Zjistit lze pouze

v cykloplegii. [10]

2. Podle anatomických rysů

Stejně jako krátkozrakost je hypermetropie dělena:

- osová (axiální) – předozadní délka je nedostatečná vzhledem k optické mohutnosti

oka.

- systémová (lomivostní) – optická mohutnost je menší vzhledem k axiální délce oka,

která je přibližně 24 mm.

24

W. J. Benjamin dále dělí refrakční hypermetropii:

- indexová – abnormální index lomu jednoho nebo více optických prostředí.

- rádiusová (křivková) – větší poloměr křivosti jednoho nebo více refrakčních ploch

způsobí pokles optické mohutnosti oka.

- dalekozrakost, která vzniká důsledkem snížení hloubky přední komory

Mezi další anatomické faktory lze zahrnout i absenci refrakčního členu (např. afakie) nebo

jeho posunutí. [10]

3. Podle stupně

- nízká hypermetropie – do +3,0 D

- střední hypermetropie – od +3,25 D do +5,0 D

- vysoká hypermetropie – od +5 D [10]

4. Fyziologická a patologická hypermetropie

- fyziologická – fyziologická ametropie může být definována jako nepatologická.

- patologická – příčinou jsou různé patologie (nádory, edém, krvácení, patologické

oploštění rohovky). [10]

Klinické příznaky hypermetropie

Nižší stupeň dalekozrakosti je většinou u mladých jedinců bezpříznakový. Poklesne-li

akomodační schopnost, začnou se projevovat i nižší vady. Prvním příznakem, který může

signalizovat tuto vadu, jsou astenopické obtíže a bolest hlavy ve frontální části, projevující se

při delším čtení. Při usilovné akomodaci může dojít až k ciliárnímu spasmu. Ten se projeví

náhlým zamlžením vidění.

Hypermetropické oko je malé a neúplně vyvinuté. Čočka má obvykle normální velikost,

což vede k mělké přední komoře a oko má tedy predispozice ke glaukomu s úzkým úhlem.

Zrakový terč má tmavě šedočervenou barvu s nepravidelnými a přesně neohraničenými okraji

(tzv. pseudopapilitida). Bývá přítomna také hedvábně lesklá sítnice a zvýšená tortuozita cév

(zvlněnost, zkroucenost cév). Na rozdíl od emetropického oka je makula umístěná dále od

terče. [11]

25

1.5.1.2 Myopie

Pojem myopie je odvozen z řeckého myein (uzavřít) a ops (oko) [15]. Tento termín

odvodil Galen a volně ho lze přeložit jako „uzavřené oko“. Galen poznamenal, že krátkozrací

lidé při pohledu do dálky takzvaně mhouří oči a vytvářejí si tak stenopeickou štěrbinu, čímž

se redukují periferní paprsky, které způsobují otvorovou vadu systému a dosahují tak

ostřejšího vidění. [10, 15]

Literatura uvádí, že první uspokojivou definici myopie zformuloval v roce 1611 německý

astrolog, astronom a matematik Johannes Kepler. Jako první upozornil na možnou příčinu

myopie v prodloužení oka holandský lékař Plempius a zároveň provedl v roce 1635 první

anatomické vyšetření. Již v roce 1866 byly popsány klinické a patologické změny

v myopickém oku holandským profesorem medicíny Franciscusem Cornelisem Dondersem.

zobrazení obrazu

Obr. č. 7: Zobrazení obrazu na sítnici u myopického oka – ilustrační zobrazení [33]

Myopie neboli krátkozrakost je sférická refrakční vada, kdy rovnoběžně vstupující paprsky

do oka netvoří v akomodačním klidu ohnisko na sítnici, ale před sítnicí (obr. č. 7). Pokud

bychom definovali krátkozrakost podle pozice dalekého bodu R (punctum remotum), jedná se

o myopické oko v případě, leží-li daleký bod R při akomodačním klidu v konečné vzdálenosti

před okem. Posun nastává i u blízkého bodu P (punctum proximum). U oka myopického se

nachází blízký bod poněkud blíže než u stejně starého oka emetropického, v závislosti i na

velikosti refrakční vady.

26

Akomodační interval je tedy menší. Při pohledu do dálky nedochází vzhledem

k refrakčním poměrům krátkozrakého oka k akomodaci, při pohledu na blízké předměty je

využívána v menší míře nebo vůbec, podle velikosti refrakční vady. [1, 11, 16]

Na obrázku č. 8 je znázorněn daleký bod R u myopie (při akomodačním klidu), blízký bod P

(při maximální akomodaci). Paprsky vycházející z dalekého bodu se sbíhají na sítnici, ovšem

vzdálenější body se sbíhají před sítnicí a není možné ostrého vidění.

Obr. č. 8: Schéma myopického oka bez korekce [32]

R – daleký bod, P – blízký bod, Fo´ - obrazové ohnisko myopického oka, R´ - obraz dalekého

bodu, P´ - obraz blízkého bodu, ∞ - nekonečno, χHO – předmětová hlavní rovina, χHO´ -

obrazová hlavní rovina

Posun ohniska na sítnici je způsoben předložením rozptylné čočky, která změní sbíhavý směr

paprsků na méně sbíhavé. Obrazové ohnisko korekční čočky musí splývat s dalekým bodem

myopického oka nacházející se před okem.

27

Obr. č. 9: Schéma myopického oka s korekcí [32]

RD – daleký bod s korekcí do dálky, R – daleký bod myopického oka, FB´ - obrazové ohnisko

korekční čočky, SBD´ – vrcholová lámavost korekčního členu, R´ - obraz dalekého bodu s

korekcí, FBO´ - obrazové ohnisko sloučeného systému brýlová čočka – myopické oko, ∞ -

nekonečno, χHO – předmětová hlavní rovina, χHO´ - obrazová hlavní rovina

Myopie je velmi rozšířenou refrakční vadou. Výskyt krátkozrakosti v Evropě a USA je

udáván 20-40 %. Vyšší procento výskytu je prokázáno v asijských zemích a pohybuje se

okolo 50-80 %. Jelikož počet myopů stále roste, hledají se příčiny a možnosti zastavení

progrese. [1, 11, 16]

Příčiny myopie

Nejnovější studie prokázala závislost životního stylu na vzniku myopie. I když častý

výskyt v rodině ukazuje na dědičný základ, tento názor nebyl dosud plně prokázán. Dědičné

dispozice mají spíše patologické progresivní myopie.

Podle mnohých výzkumů může být myopie způsobená častou prací do blízka. Při

dlouhodobé práci do blízka se nemůže akomodace uvolnit a to může vést až k prodloužení

oka. Byl prokázán vyšší výskyt myopie u studentů a lidí s vyšším vzděláním. U dětí v Asii to

28

může souviset s faktem, že nastupují do školy ve velmi raném věku či s velmi obtížnými

znaky písma, které se musejí učit.

Někteří vědci jsou také názoru, že myopie může souviset se špatnou výživou, a s tím

související poruchou látkové výměny ve skléře. Při dostatečném příjmu vitamínů, minerálů a

proteinů dojde ke zvýšené odolnosti skléry proti nitrooční tenzi a nebude docházet nárůstu

délky oka.

Je zde i otázka závislosti myopie na psychických problémech. [1, 11, 16]

Dělení myopie

Kromě dělení myopie dle etiologie na axiální a refrakční bylo navrženo několik dalších

klasifikací. W. J. Benjamin popisuje několik obecných okruhů. [10]

- anatomické rysy

- stupeň krátkozrakosti

- věk nástupu

- fyziologická a patologická myopie

- progrese [10]

1. Podle anatomických rysů

- axiální (osová) – jedná se o nejčastější příčinu krátkozrakosti. Je způsobená

zvětšenou předozadní délkou oka.

- systémová (lomivostní) – příliš velká optická mohutnost oproti axiální délce oka.

W. J. Benjamin dále dělí refrakční myopii:

- indexová – optická prostředí mají anomální hodnoty indexu lomu.

- rádiusová (křivková) – jedna nebo více optických ploch má nesprávný poloměr

křivosti.

- krátkozrakost, která vznikla v důsledku hlubší přední komory [10]

29

2. Podle stupně

- nízká myopie (myopia simplex): -0,5 D až -3,0 D

- střední myopie (myopia modica): -3,25 D až -6,0 D

- vysoká myopie (myopia gravis): -6,25 D až -10,0 D

- těžká myopie: nad -10,0 D [10]

3. Podle věku nástupu

- kongenitální - krátkozrakost je přítomna od narození

- dětská – začátek krátkozrakosti se objevuje kolem 6. roku života

- mladistvá – mezi 20. – 40. rokem

- dospělá – počátek myopie se objeví až po 40. roku života [10]

Další dělení podle věku nástupu:

- myopie s brzkým nástupem (< 14 let)

- myopie s pozdním nástupem (> 15 let) [10]

4. Fyziologická a patologická myopie

- fyziologická – jak již bylo uvedeno výše, fyziologická krátkozrakost je definována

jako normální, nepatologická, nedegenerativní myopie.

- patologická – je provázena degenerativními změnami, a to zejména na očním

pozadí. Vyskytuje se nejčastěji spolu s vysokým stupněm krátkozrakosti (více než -

6,0 D). [10]

5. Podle progrese

W. J. Benjamin klasifikuje 3 kategorie krátkozrakosti na základě její progrese

- stacionární – jedná se obecně o nízký stupeň myopie (-1,5 D až -2,0 D) a vniká

v letech vývoje jedince. Stupeň krátkozrakosti zůstává v dospělosti stacionární.

Uvádí se, že přibližně za dva roky nenarůstá o více jak -0,25 D.

- přechodná progresivní myopie – obvykle vzniká u mladistvých a pokračuje

přibližně do 20 let. Míra progrese myopie se po tomto věku ustálí. Progreduje

přibližně do -5 až -10 D.

- trvale progresivní myopie – progrese rychle narůstá kolem 25. až 35. roku,

přibližně o 1 – 4 D za rok, poté postupuje pomaleji. Je spojená s přítomností

degenerativních změn sítnice, zkapalnění sklivce, atrofií cévnatky a výrazné

30

protenčení bělimy. Ke zvýšení myopie dochází náhle, nikoliv formou pomalého

nárůstu. Kolem 30. roku může dosahovat až -30 D. [10]

Klinické příznaky myopie

Jako hlavní příznak myopie je uváděno neostré vidění do dálky se současným dobrým

viděním do blízka. Při pohledu do dálky myopové přivírají oči a tím si navozují stenopeické

vidění, při kterém dochází k odfiltrování periferních paprsků (otvorová vada se snižuje),

dochází k posunu ohniska a vidění se zlepšuje. Myopové mají také slaběji vyvinutý ciliární

sval, protože na rozdíl od emetropů a hypermetropů nevyužívají akomodaci v takové míře.

Pokud není korigována, objevují se také bolesti hlavy, únava očí a snížená zraková schopnost

při nižší intenzitě osvětlení. Astenopické obtíže nastávají u nově vzniklé nekorigované vady.

Tyto potíže nejsou tak často u myopie rozvinuté. U krátkozrakých dětí je možné odhalit vadu

při pozorování dítěte u čtení a psaní, kdy sklání hlavu příliš blízko k sešitu. [1, 11, 16]

Silně myopické oko zatížené progresivní myopií je dlouhé a může vyvolávat dojem

exoftalmu. Jeho přední komora je hluboká, zornice širší, reaguje líněji, skléra je ve své zadní

polovině tenčí na 1/4 své tloušťky a ciliární sval bývá atrofický. Po 20. roce se mohou začít

objevovat změny na očním pozadí. Může vzniknout poloměsíčitá atrofie sítnice a cévnatky při

vnějším okraji papily. Tato atrofie může obklopit terč zrakového nervu i cirkulárně. Objevit

se také mohou v centrální krajině bělavé trhlinky. Pigment a bílá ložiska se mohou hromadit i

na zbylém pozadí. Ve sklivcovém prostoru dochází k pohybu částic způsobeným kolikvací

sklivce. Na sítnici vrhají stín a působí rušivě. Dochází ke krvácení do sítnice a do sklivce.

Trhliny a následující odchlípení sítnice může vzniknout v degenerované sítnici. To pak vede i

k oslepnutí oka.

Objevení tmavých pigmentových skvrn (Fuschsovy skvrny) v centrální krajině vede ke

špatné prognóze. K progresi myopie může docházet také ve vyšším věku, při zakalení čočky v

jádru. Je uváděna spojitost vysoké myopie s glaukomem až ve 25 % případů. [1, 11, 16]

31

1.5.2 Ametropie asférické

O asférických ametropiích je hovořeno v případě, jsou-li plochy optického systému

nepravidelně zakřivené (asférické). Zakřivené jsou více či méně v jedné ose, ve dvou nebo

v některých případech i nepravidelně. Paprsky vstupující do oka se vzájemně míjí a projevují

se jako různě velké, protáhlé, zakřivené plošky. Mezi dvěma fokálami se nachází nejmenší

rozptylový kroužek. Fokály se mohou nacházet před sítnicí, za sítnicí, jedna fokála před

sítnicí a druhá za sítnicí anebo mohou ležet obě na sítnici. Mezi asférické refrakční vady patří

astigmatismus, který korigujeme asférickými a tórickými korekčními členy.

1.5.2.1 Astigmatismus

Astigmatismus je asférická refrakční vada, která je nejčastěji vrozená. Jedná se o často se

vyskytující vadu společně s myopií nebo hypermetropií a jeho stupeň je udáván v dioptriích.

Tento pojem pochází z řečtiny ze slov a (chybí, bez) a stigma (bod, díra, skvrna). V případě

astigmatismu není světlo zaostřeno v ohnisku na sítnici z důvodu nestejné lomivosti optických

medií v osách na sebe kolmých a tím dochází k neostrému vidění. Jelikož nejsou ohniska

vytvořeny v jedné rovině, lze rozlišit u pravidelného astigmatismu dva hlavní meridiány,

vykazující maximální a minimální lomivost. V případě nepravidelného astigmatismu to

ovšem neplatí, protože nevykazuje žádnou symetrii. 

O této vadě poprvé promluvil Isaac Newton v roce 1727. Podrobnější popis provedl

Thomas Young v roce 1801. První korekce cylindrickou čočkou proběhla v roce 1827

astronomem Airy. Dalším podrobnějším popisem se zabýval Donders v roce 1864, popisoval

příznaky a význam této vady.

Astigmatismus může být vrozený nebo získaný. Působením tlaku víček dochází k útlaku

rohovky ve svislém směru a dojde tak k většímu zakřivení. Astigmatismus do 0,5 D je

považován za fyziologický, protože se jedná pouze o fyziologickou odchylku od ideálního

tvaru (kruhu). Pokud se jedná o astigmatismus patologický, nejčastější příčinou této vady jsou

změny v poloměrech křivosti rohovky nebo čočky. Tento astigmatismus je možno také

nazývat křivkový. Další příčinou je změna indexu lomu, tzv. indexový nebo nesprávnou

centrací optických členů. Nemusí se ale vždy jednat o vrozenou vadu. K získaným

deformacím rohovky může dojít úrazy, operacemi či onemocněními. Astigmatismus 0,5 D

připadá na změnu poloměru křivosti přední plochy rohovky o 0,1 mm. Méně často se lze

32

setkat s astigmatismem čočkovým. Ten může být přítomen při větším nebo menším zakřivení

předního nebo zadního pólu oka nebo při počínajícím šedém zákalu (subluxace čočky, změna

indexu lomu). Astigmatismus sítnice bývá zanedbatelný. [1, 8, 9, 20, 22]

zobrazení obrazu

Obr. č. 10: Zobrazení obrazu na sítnici u astigmatického oka – ilustrační zobrazení [33]

Dělení astigmatismu:

Jak již bylo uvedeno výše, astigmatismus je možné rozdělit na pravidelný, nepravidelný a

biobliquus. Pravidelný astigmatismus lze klasifikovat dle orientace a lomivostí hlavních

meridiánů na přímý, nepřímý, šikmých os, dále dle lokalizace ohniskových linií na

jednoduchý, složený a smíšený. Astigmatismus může být rozdělen na rohovkový a

intraokulární - čočkový, zbytkový. Je možné dělení i podle jeho hodnoty. Jedná-li se o

astigmatismus, který je menší nebo roven 0,75 D, je nazýván malý. Od 1,0 D do 1,5 D je

nízký; od 1,5 D do 2,5 D střední a vysoký je vyšší jak 2,5 D.

Pravidelný astigmatismus (regularis)

Při pravidelném astigmatismu jsou meridiány s nejmenší a největší lomivostí na sebe

vzájemně kolmé, svírají úhel 90° (viz obr. 11). Způsobený může být nepravidelným

zakřivením optických ploch oka. Pravidelný astigmatismus lze bez problémů korigovat

brýlovými čočkami, kontaktními čočkami i operativně. Je možné ho dále dělit na přímý

(podle pravidla), který se vyskytuje nejvíce u lidí ve středním věku, nepřímý (proti pravidlu),

častý u dětí a ve stáří a šikmých os. 33

Astigmatismus přímý – podle pravidla (rectus)

U tohoto typu astigmatismu je vertikální meridián lomivější než meridián horizontální (více

lomivá osa cca 90°). Bývá většinou rohovkový.

Astigmatismus nepřímý – proti pravidlu (inverzus)

Astigmatismus nepřímý je opakem přímého, horizontální meridián je lomivější než vertikální

(více lomivá osa cca 180°). Bývá většinou čočkový.

Astigmatismus šikmých os (obliquus)

Osy hlavních meridiánů nejsou ve vertikální a horizontální rovině, ale jsou posunuty

(vyskytující se mimo 90° a 180°). Leží přibližně mezi 30° a 60° nebo mezi 120° a 150°.

Jednoduchý (simplex) – jeden meridián je emetropický, druhý myopický nebo

hypermetropický. Znamená to, že obraz jedné roviny vzniká na sítnici a druhé před nebo za

sítnicí.

Složený (compositus) – oba meridiány jsou buď myopické nebo hypermetropické. Obraz

obou rovin je před sítnicí nebo za sítnicí.

Smíšený (mixtus) – jeden meridián je myopický a druhý hypermetropický.

Ryze smíšený – jeden meridián je myopický a druhý hypermetropický. Obě roviny se

nacházejí stejně daleko od sítnice a kroužek nejmenšího rozptylu se tedy nachází na sítnici.

34

Obr. č. 11: Druhy astigmatismu [8]

Astigmatismus nepravidelný (irregularis)

Při nepravidelném astigmatismu nejsou na sebe meridiány s nejmenší a největší lomivostí

kolmé a není tak možné najít dvě ohniska. Bývá popisován jako absolutně asymetrický stav.

Tento typ astigmatismu vzniká nejčastěji následkem úrazů nebo onemocněním rohovky (např.

keratokonus). Nelze korigovat brýlovými čočkami, pouze speciálními tvrdými kontaktními

čočkami nebo chirurgicky.

35

Astigmatismus biobliquus

Při astigmatismu biobliquu jsou dva pravidelné symetrické hlavní řezy, ovšem ty spolu svírají

jiný než pravý úhel. [1, 8, 9, 20, 22]

Klinické příznaky

Lidé s astigmatismem nevidí ostře do dálky, ani do blízka (podle velikosti jejich vady).

Vidění je rozmazané a zkreslené, u nízkých a středních vad se mohou objevit i astenopeické

potíže, zvláště při zaostřování na nějaký předmět. Nekorigovaný nebo špatně korigovaný

astigmatismus může způsobovat bolesti hlavy, únavu, pálení očí, nervovou slabost,

podrážděnost.

Při vyšetření je častá záměna podobně vypadajících písmen (jako je například O – Q). Tito

pacienti se snaží o vyrušení vertikální roviny přivíráním víček, lidé s astigmatismem šikmých

os zase sklánějí hlavu. Tímto skláněním hlavy se pacienti snaží dosáhnout pravidelného

astigmatismu. Ovšem u dětí to může vést až ke skolióze. [22]

Javalova podmínka, Hrubyho teorie

Javalova podmínka udává závislost mezi očekávaným stupněm astigmatismu (Ast) celkového

a astigmatismem (Ast) rohovkovým.

Javalova podmínka pro astigmatismus přímý říká: Ast(celkový) = 1,25 Ast(rohovkový) – 0,5. (11)

Je-li astigmatismus nepřímý, platí: Ast(celkový) = 1,25 Ast(rohovkový) + 0,5 (12)

Pokud je sférická oční čočka, astigmatismus rohovkový se podle Hrubyho teorie plně projeví

na astigmatismus celkový. U sférické rohovky by se podílel čočkový astigmatismus přibližně

ve 2/3 na astigmatismus celkový. Tento podíl se však liší u osové hypermetropie (nižší) a

osové myopie (vyšší). Obecně platí: Ast(čočkový) = 2/3 (Ast(celkový) – Ast(rohovkový))[4] (13)

36

Astigmatismus z   pohledu geometrické optiky

Astigmatismus je nebodové zobrazení. Při zobrazení mimoosového předmětového bodu

úzkým svazkem paprsků vznikají jako výsledek zobrazení dvě úsečky různé délky a polohy.

S astigmatismem úzce souvisí zklenutí pole.

Svazek paprsků světla vycházející z předmětového bodu Y je tvořen hlavním paprskem a

dalšími dvěma paprsky. Hlavní paprsek protne obrazovou rovinu v bodě Y0´ a je možné ho

rozdělit do dvou rovin. Rovina, která prochází předmětovým bodem, hlavním paprskem a

optickou osou, je nazývána tangenciální. Sagitální rovina je kolmá na tangenciální a prochází

hlavním paprskem. Sagitální paprsky protínají hlavní paprsek v bodě YS´, tangenciální

paprsky v bodě YT´. Vzdálenost mezi těmito dvěma body se označuje jako astigmatický

rozdíl. Jako tangenciální zklenutí se značí vzdálenost bodu YT´od paraxiální roviny, sagitální

zklenutí je vzdálenost paraxiální roviny od bodu YS´. Při zobrazení všech předmětových bodů

vzniknou sagitální a tangenciální rotační plochy, které se dotýkají v průsečíku s optickou osou

a v obrazovém bodě X0´ ležícím na optické ose. [13]

Obr. č. 12: Nákres astigmatismu a zklenutí [13]

X – osový předmětový bod, Y – mimoosový předmětový bod, τ – úhel mezi hlavním paprskem a optickou osou, Y0´ - mimoosový obrazový bod, YS´ - obrazový bod sagitální

roviny, YT´ - obrazový bod tangenciální roviny, X0´ - osový obrazový bod, ξ – pedmětová rovina, ξ0´ - paraxiální rovina, ξT´ - tangenciální rotační plocha, ξS´ - sagitální rotační plocha,

Δxt´ - tangenciální zklenutí, Δxs´ - sagitální zklenutí, a – astigmatický rozdíl

37

Astigmatismus z   pohledu brýlové optiky

Astigmatické brýlové čočky se výrazně liší od sférických brýlových čoček. Významný

rozdíl je v deformaci a tvarové struktuře obrazu pozorovaného předmětu. Vznikají kombinací

asférické plochy s plochou planární, konkávní nebo konvexní.

Plan-cylindrické čočky

V brýlové optice se pod pojmem plan-cylindr označuje sféro-tórické sklo bez sférického

účinku (viz obr. 13). Tento typ čočky je nejstarší. Tvar této čočky je získán seříznutím

rotačního válce v jeho podélné ose. První, již zmiňovaná rovina, má optickou mohutnost

minimální (nulovou u plan-cylindru). Druhá rovina neboli druhý řez, má hodnotu optické

mohutnosti maximální (u plan-cylindru je rovna optické mohutnosti cylindrické plochy).

Nevýhodou těchto čoček je fakt, že při periferním pohledu vykazují nepříznivý stupeň

astigmatismu. [25]

Obr. č. 13: Plan-cylindr (spojný a rozptylný) [26]

Sféro-cylindrické čočky

Jedná se o sférickou čočku s plan-cylindrem (viz obr. 14). V tomto případě je hodnota

optické mohutnosti prvního řezu rovna hodnotě sférické čočky, nikoliv nulová. Optická

mohutnost druhého řezu je rovna součtu hodnoty sférické a cylindrické. Tyto čočky, podobně

jako plan-cylindrické, vykazují při periferním pohledu nepříznivý stupeň astigmatismu. [25]

38

Obr. č. 14: Sféro-cylindrická čočka [26]

Sféro-tórické čočky

Jsou již konstrukčně dokonalejší. Jedná se o náhradu za plan-cylindrickou a sféro-

cylindrickou čočku, jelikož uvedené čočky vykazovaly nepříznivý stupeň astigmatismu

šikmých paprsků. Zjistilo se, že tato vada lze odstranit vhodným prohnutím cylindrické

plochy. Tórickou plochu lze získat mimo svůj střed v případě rotace kružnice. Rotací vzniká

útvar, který by se dal přirovnat k pivnímu soudku. Je možno říci, že jde o kombinaci sférické

a cylindrické plochy v jedné křivce. Tato čočka nemá v žádném řezu nulovou lomivost.

Kombinace tórické plochy se sférickou dnes představuje nejužívanější variantu korekčních

brýlových čoček. [25]

tóra

sféra (-)

Obr. č. 15: Sféro-tórická brýlová čočka [26]

39

Atórické čočky

Atórické brýlové čočky slouží ke korekci vyšších stupňů astigmatismu. Zde se nachází

alespoň jedna plocha atórická. Atórická plocha je plocha, která je složena ze dvou ploch

asférických. Tyto asférické plochy jsou na sebe kolmé. Tyto čočky mají mnohem vyšší

úroveň kvality v zobrazování, je zde lepší periferní vidění, eliminují změnu velikosti očí. [25]

Změny astigmatismu v   průběhu života

Během prvního roku života je ve většině případů odhalen astigmatismus proti pravidlu,

který se snižuje v průběhu raného dětství. Tyto děti jsou nejčastěji vyšetřovány fotorefrakcí,

klasickou retinoskopií a blízkou retinoskopií, která je prováděná za tmy, kdy dítě fixuje

retinoskop. Jelikož je u kojenců a dětí předškolního věku obtížné až nemožné vyšetření

keratometrií, výsledky bývají často nepřesné z důvodu měření mimo linii vidění. Vyšetřením

pomocí fotokeratoskopie bylo ale prokázáno, že hlavním faktorem astigmatismu kojenců je

rohovková tóricita. [12]

U dětí ve školním věku bylo provedeno několik studií zabývajících se výskytem

astigmatismu. Ve studii, kterou provedl Sørensen v roce 1944 bylo zjištěno, že u dětí ve věku

5 - 19 let je průměrná hodnota rohovkového astigmatismu 1,08 D a jedná se nejčastěji o

astigmatismus podle pravidla. Naopak čočkový astigmatismus byl prokázán nejčastěji proti

pravidlu, s průměrnými hodnotami 0,59 D. V roce 1952 provedl Philips další studii, ve které

byl zjištěn rohovkový astigmatismus podle pravidla u 75 % pacientů, proti pravidlu u 7 % a

v 18 % nebyl prokázán žádný rohovkový astigmatismus. Této studie se zúčastnili pacienti ve

věku 10 – 20 let. [12]

Podle výzkumů je dokázán stále větší výskyt astigmatismu podle pravidla v mladším

dospělém věku. Studii, kterou prováděl Phillips v roce 1952, se zúčastnili pacienti ve věku 30

– 40 let. U 64 % pacientů byl prokázán rohovkový astigmatismus podle pravidla, u 18 % proti

pravidlu. Věkem ale dochází k postupnému přibývání astigmatismu proti pravidlu. Je udávaná

změna velikosti astigmatismu mezi 40 – 80 lety 0,25 D za 10 let ve směru astigmatismu proti

pravidlu. [12]

40

1.6 Související problematika

1.6.1 Presbyopie

Věkem dochází k fyziologickému lineárnímu poklesu akomodační šíře jednak z důvodu

snížení elasticity a plasticity čočky a jednak snižující se akceschopností ciliárního svalu.

Blízký bod se postupně vzdaluje od oka, po 40. roku je za hranicí 20 cm a akomodační šíře je

menší jak 5 D. Nastávají obtíže při delším čtení, projevující se únavou a bolestí očí.

Akomodace je schopnost lidského oka vidět ostře předměty na různé vzdálenosti. Již Galen

měl tušení, že v oku nastává jakási změna při pozorování vzdálenějších a bližších předmětů.

Ovšem název akomodace použil v roce 1719 H. Pemperton. K vývoji akomodace dochází od

narození a fixuje se již v prvním měsíci života s akomodační šíří 5,0 D. Od třetího měsíce je

její rychlost srovnatelná s dospělým člověkem. [1]

Akomodaci zajišťuje činnost ciliárního svalu – akomodace fyziologická a elasticita čočky

– akomodace fyzická. Postižení fyziologické akomodace bývá způsobeno nekorigovanou

myopií, obrnou nebo juvenilním diabetem. Je měřena v myodioptriích (1 myodioptrie je rovna

kontrakční síle ciliárního svalu nutné ke zvýšení refrakce čočky o 1,0 D). Fyzická akomodace

je měřena v dioptriích a bývá narušena při presbyopii. [1, 11]

S akomodací úzce souvisí konvergence a zúžení zornic. Při pohledu na blízké předměty je

nutná konvergence z důvodu zachování projekce obrazů do žluté skvrny. Zároveň dochází k

zúžení zornic, tím je zúžen paprskový kužel a zvyšuje se tak ostrost vidění. [1]

Změny akomodace v   průběhu života

V průběhu života dochází k plynulému, lineárnímu poklesu akomodační šíře. Dítě

v předškolním věku má akomodační šíři 14 D (blízký bod se nachází ve vzdálenosti 7 cm), ve

45 letech 4 D (blízký bod odpovídá 25 cm) a v 60 letech 1 D (blízký bod 100 cm).

Pracovní vzdálenost každého člověka je přibližně 25 – 35 cm. Na tuto vzdálenost je u

emetropa potřebná zbytková akomodace 3 – 4 D, aby bylo dosaženo ostrého vidění. Tohoto

limitu je dosaženo přibližně ve 45 letech. Zapojení veškeré akomodace při pohledu na blízké

předměty nebývá dlouhodobě snášeno a časem se objevují těžké astenopické potíže. Aby

nedocházelo k těmto potížím, musí zůstat nevyužita alespoň 1/3 akomodační šíře (tzv.

41

akomodační rezerva). Z tohoto důvodu dochází k presbyopickým obtížím při posunu blízkého

bodu za hranici 20 cm.

Určení věku nástupu presbyopie nelze přesně říci. Závisí to na mnoha faktorech, jako je

stav fyzikální a fyziologické akomodace, statické refrakci oka i na běžné pracovní

vzdálenosti. [11]

Poruchy akomodace

a) akomodační exces - tento stav může nastat při dlouhodobé práci do blízka, která je

doprovázená nedostatečným či intenzivním osvětlením, případně nevhodnou korekcí.

Doprovází ho exces konvergence a artificiální myopie, které způsobují těžké

astenopické potíže. Často dochází ke špatné diagnóze, zvýšení myopické korekce a tím

ke zhoršení potíží. Podáním cykloplegik, předepsáním správné korekce a edukací

pacienta při práci do blízka obtíže ustoupí. [11]

b) spasmus akomodace – nekorigovaná/podkorigovaná dalekozrakost nebo presbyopie,

i aplikace myotik může způsobit přechodnou myopii dosahující i více jak -10 D.

Objevují se typické obtíže, jako jsou bolest hlavy, diplopie, fotofobie a makropsie.

Nedojde-li ke spontánnímu uvolnění spasmu, je nutná atropinová cykloplegie

s předpisem vhodné korekce. [11]

c) insuficience akomodace – jedná se o presbyopické potíže z důvodu patologie čočky

nebo ciliárního svalu. Vznikají u emetropů nebo myopů před 40. rokem. Neefektivní

akomodace vytvoří exces konvergence (konvergence je větší než odpovídá stupni

akomodace) a při práci na blízkou vzdálenost způsobuje astenopické potíže. Zlepšení

stavu je možné dosáhnout pomocí akomodačního cvičení, v případě trvalé insuficience

akomodace se přistupuje k presbyopické korekci. [11]

d) obrna akomodace – postihuje pacienty s emetropií, kdy dochází ke zhoršenému vidění

do blízka. U hypermetropů vede k horšímu vízu i do dálky, ale myopové a pacienti

s presbyopií si poruchu vidění do blízka vůbec neuvědomují. Mezi časté příčiny se řadí

například přímý úraz oka, instalace cykloplegik, infekce nebo trauma CNS, cukrovka,

chronický alkoholismus, atd. Obrna akomodace je spojena i s mydriázou, protože

parasympatická vlákna inervují musculus ciliaris a zornicový svěrač. Ke zlepšení stavu

42

dochází léčbou základní příčiny, při trvalých potížích je předepsána presbyopická

korekce. [11]

Příznaky presbyopie

Prvním příznakem presbyopie jsou tzv. „krátké ruce“. Prodlužující se čtecí vzdáleností si

presbyop oddaluje text od očí tak, aby nemusel zapojovat plnou akomodaci. Zároveň

vyhledává intenzivní osvětlení. Takové osvětlení navodí miózu a zúžený kužel paprsků

způsobí ostřejší zobrazení předmětu. Presbyopové nejsou schopni zaostřit na blízkou

vzdálenost, například při navlékání jehly. Mají zamlžené vidění při pohledu z blízka do dálky,

protože jejich stav bývá doprovázený ciliárními spasmy. V průběhu dne se obtíže zhoršují,

díky dlouhodobé akomodační snaze. Všechny tyto potíže převažují spíše zpočátku, později se

přidává bolest hlavy, očí, únava očí a injekce spojivky. [11]

1.6.2 Afakie

Jako afakie je označován stav, kdy oko pozbylo svoji čočku. Termín fakie je používán

v případě, kdy se oční čočka v bulbu nachází. Nahradí-li se oční čočka čočkou nitrooční,

hovoří se o artefakii. [11]

Existuje mnoho příčin, z nich nejčastější je vyjmutí zakalené oční čočky při operaci šedého

zákalu neboli katarakty. K zakalení ale nemusí docházet pouze ve vyšším věku v důsledku

poruchy metabolismu čočky. Je možné se s ním setkat i po zasažení elektrickým proudem,

případně následkem vyšší dávky rentgenového záření. Mezi častou ztrátu oční čočky jsou

považovány i úrazy, kdy dojde k uvolnění oční čočky ze závěsného aparátu. Afakie může být

vzácně i vrozená. [1, 4]

Klinický obraz

Typickým znakem afakického oka je sametově černá pupila, hluboká přední komora a

iridodonéza (chvění duhovky, které je způsobeno odstraněním čočky, a tudíž její podpory).

Je-li vyšetřeno oční pozadí oftalmoskopem, zobrazí se malý hypermetropický fundus, kdy má

43

sítnice hedvábný lest. Vznikla-li afakie po operaci šedého zákalu, na povrchu rohovky je

jizva, která se zacelí během několika měsíců. [5, 11]

Afakie z   hlediska fyzikální optiky

Ztrátou oční čočky nastává silná hypermetropie. Naopak u silných myopů může nastat stav

emetropie, slabé myopie nebo slabé hypermetropie. Bylo-li původně toto oko emetropické (s

axiální délkou 24 mm), paralelní paprsky vstupující do oka tvoří ohnisko 31 mm za rohovkou,

což znamená, že se sbíhají 7 mm za sítnicí. Afakické oko je korigováno spojnou brýlovou

čočkou (Δ = 12 mm) o síle přibližně +10 D.

Jelikož celkový optický systém pozbyl systém čočkový, je složen pouze z rohovkového

refrakčního rozhraní. Posunem uzlového bodu blíže k rohovce dochází ke zvětšení

sítnicového obrazu. Při vyšetření na optotypu má toto zvětšení za následek dosažení lepšího

vízu, než u fakického hypermetropa se stejnou refrakcí.

Jelikož oční čočka pohlcuje část světla, její ztrátou dochází také k fotofobii. V důsledku

nepohlcování infračerveného a ultrafialového záření čočkou a tím pronikání na sítnici je

způsobeno načervenalé a namodralé vidění (erythropsie a cyanopsie). [11]

Problémy spojené s afakií

Mezi hlavní problémy související s afakií při korekci afakickými brýlemi se řadí zvětšení

obrazu, ztrátu akomodace a omezené zorné pole. V důsledku absolutní ztráty akomodace je

nezbytný i předpis dioptrické korekce na blízko, který se pohybuje v rozmezí +3 až +4 D,

v závislosti na pracovní vzdálenosti.

Významným problémem bývá i zvětšený obraz, který dosahuje při korekci afakickými

brýlemi okolo 20 – 30%. Velikost obrazu je závislá na vzdálenosti brýlové čočky od vrcholu

rohovky. Čím větší je tato vzdálenost, tím větší zvětšení nastává a naopak. Touto změnou

velikosti obrazu nastávají další problémy. Pacient nedokáže určit přesnou vzdálenost

předmětů, dochází k problémům s koordinací zrakového vjemu a pohybem končetin. Za

několik týdnů až měsíců dojde k přizpůsobení se těmto problémům. Jedná-li se o afakii

jednostrannou, dochází k anizometropii a s tím související anizeikonií (viz kapitola 1.6.3).

44

Problém omezeného zorného pole má dvojí příčinu. Při korekci afakickými brýlovými

čočkami dochází ke značnému prostorovému zkreslení z důvodu sférické aberace. Tito jedinci

jsou proto nuceni dívat se pouze osou procházející středem brýlových čoček. Druhou příčinou

je prizmatický efekt, který je vytvořen na přechodu korigované a nekorigované oblasti

zorného pole “slepý úhel“. Světelné paprsky vycházející z předmětů nacházejících se v této

oblasti jdou mimo zornici a vzniká prstencový (ring) skotom. [11]

1.6.3 Anizometropie, anizeikonie

Existuje pouze malé procento lidí, které má shodnou refrakci pravého i levého oka. Tento

stav je označován termínem izometropie. Je-li naopak refrakce obou očí rozdílná, je hovořeno

o binokulární refrakční anomální anizometropii. Tento pojem je složen ze slov řeckého

původu: an (ne), iso (stejná), metr (míra) a opia (vidění). V jejím důsledku pak dochází

k vytvoření nestejně velkých obrazů na sítnici, tzv. anizeikonii. Jedná se také o slovo řeckého

původu: an (ne), iso (stejný), ikona (obraz). Při izeikonii jsou obrazy vnímané pravým i levým

okem absolutně shodné. [9, 19]

Mnoho studií tvrdí, že na vzniku anizometropie se nejvíce podílí genetika. Podle většiny

autorů je rozhodujícím faktorem rozdílná předozadní délka bulbu. Menší vliv má odlišné

zakřivení rohovky a čočky nebo jejich optická mohutnost. Pokud dojde během vývoje oka

k bilaterálně nerovnoměrnému procesu hypermetropizace nebo myopizace, vzniká

anizometropie. Mezi patologické stavy navozující anizometropii řadíme unilaterální afakii,

mikroftalmus a nanoftalmus, keratokonus, cukrovku, komplikovaný porod, edém makuly,

retinální poruchy a další. V důsledku anizometropie vzniká anizeikonie.

Trotter provedl výzkum v roce 1967 zabývající se problematikou výskytu anizometropie.

Výsledky ukázaly u 91,1 % anizometropii do 1,0 D. Hodnoty od 1,0 do 1,75 D se prokázaly u

5,2 %, od 2,0 do 2,75 D u 2 % a od 3,0 D u více jak 1,6 % pacientů.

Přibližně 20 % pacientů s refrakční vadou trpí anizometropií okolo 2,0 D. U myopů je to

asi 40 %, u hypermetropů 5 %. Výskyt anizometropie v závislosti na pohlaví nebyl nikdy

prokázán. [1, 19, 23]

45

Dělení anizometropie

Anizometropii lze klasifikovat z hlediska refrakčních vad na myopickou,

hypermetropickou, smíšenou a astigmatickou. Jak je již z názvu patrné, myopická

anizometropie se vyznačuje oběma očima krátkozrakýma a hypermetropická oběma očima

dalekozrakýma. Při smíšené je jedno oko dalekozraké a druhé krátkozraké. Různý stupeň

astigmatismu na pravém a levém oku ukazuje na anizometropii astigmatickou. Zmíněné vady

se mohou libovolně kombinovat. Nastává i situace, kdy je jedno oko ametropické a druhé

emetropické.

Dále je možná klasifikace z hlediska axiální délky a lomivosti optických ploch na

anizometropii systémovou, axiální a smíšenou. Systémová neboli refrakční je charakteristická

různou lomivostí optických ploch na pravém a levém oku. Naopak osovou neboli axiální lze

definovat odlišnou axiální délkou. Kombinací těchto dvou forem je získána smíšená.

Zvláštním typem je anizometropie latentní, o které je hovořeno v případě, kdy je lomivost

refrakčních ploch a axiální délka oka odlišná, ovšem jejich poměr je vyvážený a tedy i

odpovídající refrakční stav. [1, 19]

Dělení anizeikonie

Z geometrického hlediska je možné rozdělit anizeikonii na totální, horizontální, vertikální,

šikmou a smíšenou. Na obrázku č. 16 jsou znázorněny všechny tyto typy.

46

Obr. č. 16: Formy anizeikonie [19]

P.O. – pravé oko, L.O. – levé oko. Obrázek a ukazuje ideální stav izeikonii, kdy nedochází

k žádnému zvětšení, protože obrazy dopadající na sítnice obou očí jsou stejně velké. Na

obrázku b je patrná totální anizeikonie. Zde dochází ke zvětšení obrazu ve všech směrech. Při

horizontální anizeikonii je zkreslení obrazu ve směru vodorovném – obrázek c a u vertikální a

šikmé ve směru svislém – obrázek d. Posledním typem je anizeikonie smíšená, která je

zobrazená na obrázku e. Může se projevovat zvětšením v horizontálním směru a zmenšením

ve vertikálním nebo naopak. [11]

47

pravé oko levé oko

A)

B)

C)

Obr. č. 17: A) Anamorfní zkreslení u horizontální anizeikonie, B) Anamorfní zkreslení u

vertikální anizeikonie, C) Anamorfní zkreslení u šikmé anizeikonie [19]

Dále je možné klasifikovat anizeikonii na fyziologickou a nefyziologickou. Fyziologicky

vzniká při asymetrické konvergenci. Běžně si ji člověk neuvědomuje, nepůsobí žádné potíže,

ale je možné si ji navodit. Při pozorování libovolného předmětu, který je umístěn temporálně

před pravé oko (levé oko musí také předmět vidět), je předmět pozorován levým okem menší,

než pravým. Je to dáno světločivými elementy, které jsou hustěji rozloženy v temporální

polovině sítnice. Proto je viděn obraz vzdálenějším okem menší, než okem, které je blíže

k předmětu. Nefyziologicky je způsobená anizometropií, patologií nebo úrazem. [19]

48

Obr. č 18: Fyziologická anizeikonie [19]

Poslední dělení je na anizeikonii dynamickou a statickou. Při statickém pozorování

předmětu v určitém směru jsou vnímané obrazy různé velikosti. Tato situace je nazývána

anizeikonie statická. Při otáčení očí v jiném směru za cílem střetnutí pohledových os

v jednom bodu v prostoru je hovořeno o anizeikonii dynamické. Pro oční rotace ve

vertikálním směru je to obzvlášť obtížné. [27]

Klinické příznaky

Nejčastějšími klinickými symptomy anomální anizeikonie jsou především astenopické

potíže (provázeny pálením, řezáním, pocitem cizího tělíska, slzením, únavou), porucha fúze,

stereopse a anomální prostorová lokalizace.

Bannon a Triller v roce 1944 provedli studii, při které se zúčastnilo 500 pacientů.

Zjišťovali příznaky anizeikonie a sestavili následující tabulku.

49

Tabulka č. 2: Příznaky anizeikonie [19]

Z tabulky je patrné, že největší procento pacientů trpí bolestmi hlavy a astenopickými

potížemi. [19]

Anizeikonie do 0,75 % nepůsobí žádné problémy. Citliví jedinci mohou začít pociťovat

bolesti hlavy nebo astenopické obtíže při anizeikonii 1 – 3 %. Větší stupeň již může způsobit

poruchy binokulárního vidění. Toleranční limit je udáván 5%. Je-li překonán, binokulární

vidění již není zachováno. [19]

1.6.4 Noční myopie

Při noční myopii dochází za zhoršených světelných podmínek k posunu refrakce oka

průměrně až o 2,0 D směrem k myopii. Může ovšem dosáhnout hodnoty až -4,0 D, a proto

může mít důležitý význam pro mladé řidiče v noci. Byla provedená studie, které se zúčastnili

mladí lidí ve věku 16 – 25 let. U 38 % vyšetřovaných se prokázala noční myopie v hodnotách

od -0,75 D do -2,25 D, vyšší hodnoty měly 4 % vyšetřovaných.

Viděný obraz je rozostřený, barvy jsou méně intenzivní až zašedlé, obtížně se rozpoznávají

kulaté předměty, například pouliční osvětlení, které také mohou navozovat „halo“ efekt.

Dochází k nadměrné únavě očí a pocitu nepohodlí při udržování fixace v místech se sníženou

hladinou osvětlení. [1, 28]

50

Bolest hlavy 67 %Astenopie 67 %Fotofobie 27 %Obtíže při čtení 23 %Nevolnost 15 %Diplopie 11 %Nervozita 11 %Závratě 7 %Malátnost 7 %Dezorientace 6 %

Přesná příčina zatím není známa, ale značný podíl na ní má sférická aberace (z důvodu

široké zornice ve tmě), dále chromatická aberace (díky velkému podílu krátkovlnné,

modrozelené, části spektra za setmění) a psychika (kompenzace neostrého vidění zvýšenou

akomodací). Asi největší příčinou je právě klidová akomodace, protože v klidovém postavení

je nastavena akomodace na postavení mezi dálkou a blízkem, nikoliv na daleký bod. Jedná se

o průměrnou vzdálenost 1-2 metry. Ke klidové akomodaci dochází v situaci, kdy je zorné pole

bez jakýchkoliv podnětů (v noci) anebo například u letců, kteří se dívají do prázdného

prostoru (viz kapitola myopie prázdného pole).

Noční myopie se značně podílí na bezpečnosti silničního provozu. Slabí hypermetropové

vidí díky mióze za zhoršených světelných podmínek lépe bez brýlí. Slabí myopové naopak

vidí dobře ve dne, ovšem za šera potřebují korekci. Noční myopie je zvyšována oslňováním

protijedoucích vozidel, protože zornice reagují na světlo – zvyšuje se akomodace a fixováním

světel se zesiluje konvergence. Noční myopie také způsobuje problémy s výkonem některých

povolání a při různém osvětlení pracovního prostoru. [1]

1.6.5 Přístrojová myopie

Přístrojová myopie, jak již název napovídá, vzniká při pohledu do optických přístrojů na

základě nadměrné akomodace. Může vznikat například při binokulární práci s mikroskopem,

dalekohledem, při monokulární práci s fokometrem, ale i při vyšetření na autorefraktometru

nebo foropteru. Jednotlivé studie zkoumající velikost přístrojové myopie vykazují mírné

rozdíly, ovšem obvykle se hodnoty pohybují mezi -1,0 D až -2,0 D.

Při práci s optickými přístroji je velmi důležitá správná individuální justace (jako je PD,

dioptrická korekce, osvětlení, zvětšení pozorovaného předmětu). Nevhodné nastavení

přístroje může souviset s faktem, že nezkušení začátečníci trpí přístrojovou myopií mnohem

více, než lidé s dlouholetou praxí. Mladí lidé mají také větší akomodační a konvergenční

aktivitu. Refrakce se u nich zvýší při přiblížení přístroje k oku, protože se spustí mimovolní

akomodační proces.

Při pohledu do monokulárních přístrojů je dobré druhé oko nezakrývat nebo nezavírat a

dívat se do nekonečna. Při pozorování je také vhodné nepohybovat hlavou. Cílem nastavení je

uvolněná akomodace.

51

Při vyšetřování pacienta na optickém přístroji musí být pacient edukován, aby

pozorovanou značku v přístroji nezaostřoval a takzvaně nemhouřil oči. [1, 4, 29]

1.6.6 Myopie prázdného pole

Ke vhodné stimulaci akomodace dochází při určitém množství podnětů nacházející se

v centrálním zorném poli, na které se zaměřuje náš zrak. Chybí-li v zorném poli tyto detaily,

dojde k zapojení klidové složky akomodace, oči zaostřují na vzdálenost 2 - 3 metry a nastává

mírný myopický posun. Tento stav se nazývá myopie prázdného pole nebo také prostorová

myopie.

K myopii prázdného pole dochází při delším pohledu na monotónní pozadí s nízkým

kontrastem. Po více jak 10 vteřinách nastává myopizace o 1,0 – 2,0 D, která je většinou

krátkodobá. Tento jev nastává například při pohledu na modrou oblohu, písečnou pláž, sníh,

vodní hladinu, zeď, noční oblohu bez hvězd, atd.

Na vzniku myopie prázdného pole se také podílí velikost zornice. Při snížených světelných

podmínkách se zornice rozšíří, hloubka ostrosti vidění se zmenší a nenastává správné

zaostření. Dochází k myopizaci a oči opět zaostřují na vzdálenost 2 - 3 metry.

Bod zaostření je posunut blíže před oko a díky tomu vzniká omezené zorné pole. Při

vstupu předmětu do tohoto prostoru není možné přesné určení jeho velikosti a vzdálenosti.

Pokud vstoupí nějaký objekt mimo toto zorné pole, jeho odhalení je opožděné.

Toto téma je velmi diskutované v letectví, protože se s tímto jevem sekávají velmi často

piloti. Létání v jasně modré obloze nebo naopak ve tmavé noci, přelety nízko nad zemí, která

je zasněžená, pokrytá pískem či blízko klidné vodní hladiny je velmi rizikové. Vzniká obtížný

odhad velikosti a vzdálenosti, který může mít za následek střetnutí s jiným letadlem.

Piloti musí být o této problematice dobře informováni, musí být edukováni a vědět, jak se

v těchto případech zachovat. K eliminaci vzniku myopie prázdného pole je vhodné létat nad

vrstvami mlhy nebo například využívat křídla letadla jako referenční body. [30, 31]

52

2 ETIOLOGIE REFRAKČNÍCH VAD

Etiologie myopie

Z průměrných hodnot Gullstrandova oka je možné dělit příčiny vzniku myopie na osové

(axiální) a systémové.

Ve většině případů se jedná o myopie osové neboli axiální. Vznikají v důsledku zvětšené

předozadní délky oční koule. Předozadní průměr oka přesahuje 24 mm, ale optická mohutnost

+58,64 D zůstává fyziologická. Nárůst axiální délky oka o 1 mm způsobuje změnu refrakční

vady o 3,0 D. Zvláštní formu představuje myopie u dětí s vrozeným glaukomem. Oploštěním

rohovky a posunem čočky směrem dozadu dochází k nižší myopii, než která by měla

odpovídat prodloužené axiální délce oka. [1, 4]

V opačném případě nastává situace, kdy je předozadní délka oka fyziologická (24 mm), ale

optická mohutnost přesahuje +58,64 D. K tomuto stavu může dojít větším zakřivením jedné

nebo více lomivých ploch (myopie radiusová) nebo větším indexem lomu optických prostředí

(myopie indexová).

Radiusová myopie může být podmíněna větším zakřivením rohovky, například u

keratokonu. V tomto případě platí, že změna poloměru křivosti o 1 mm způsobí myopizaci

přibližně -6,0 D. Druhou příčinou je větší zakřivení přední nebo zadní plochy čočky

v důsledku předního/zadního lentikonu nebo zbobtnáním čočky při těžké hyperglykemii.

U indexové myopie dochází k nárůstu indexu lomu jednotlivých prostředí oka a zvýší se

schopnost optického aparátu lomit paprsky. Tato forma myopie se vyskytuje u pacientů

s cukrovkou a u počínajících nukleárních katarakt. Dojde-li ke změně lomivosti sklivce nebo

komorové vody, refrakce oka nebývá podstatným způsobem ovlivněna. [1, 4, 11]

Etiologie hypermetropie

Mezi příčiny hypermetropie se řadí menší předozadní průměr oka, nedostatečné zakřivení

některého z lomivých prostředí a snížený index lomu čočkové tkáně.

Hypermetropie podmíněná menší předozadní délkou oka je nazývána axiální neboli osová.

K tomuto stavu dochází v případě brzké stabilizace očního bulbu. Můžeme tedy říci, že oko

není úplně vyvinuté. Většinou nepřesahuje hodnot +6,0 D, ale v případě patologických stavů

může tato vada dosahovat i více jak +20 D. Další patologií způsobující axiální hypermetropii 53

je například posunutí sítnice vpřed důsledkem edému nebo nitroočního nádoru, případně

zmenšení předozadního průměru vlivem tlaku retrobulbárního nádoru.

O kurvaturní hypermetropii lze hovořit v případě nedostatečného zakřivení lomivých

ploch, nejčastěji rohovky. Může být vrozeně zploštělá (cornea plana) nebo jako důsledek

úrazu. Ve výjimečných případech může být příčinou plochá čočka.

Snížený index lomu čočky vyvolává indexovou hypermetropii. Dochází k ní fyziologicky

postupem věku nebo patologicky u nově zaléčeného diabetu. [4, 11]

Etiologie astigmatismu

Příčina astigmatismu se nejčastěji připisuje změně zakřivení rohovky v různých

meridiánech. Jedná se o tzv. kurvaturní astigmatismus. Ojediněle může vznikat čočkový nebo

zbytkový. Jak již bylo uvedeno výše, nejčastěji se jedná o refrakční vadu vrozenou. Je

způsobena nesprávným poměrem při růstu rohovky a dalších lomivých prostředí,

zvýšeným/sníženým nitroočním tlakem nebo tlakem víček na bulbus. Příčinou získaného

astigmatismu může být úraz, tlak nádoru nebo operace (např. operace katarakty,

keratoplastika). [11]

Mezi vzácnější typ astigmatismu považujeme čočkový, který je spojen s nitrooční čočkou.

Při naklonění vrcholu čočky o 0° - 3° dopředu dochází k situaci, kdy rovina čočky směřuje

mírně šikmo ke směru pohledu. Naklonění okolo svislé osy o 0,7° - 7° způsobí, že temporální

okraj začíná za nazální hranicí. Při těchto naklonění dochází k astigmatismu proti pravidlu ve

výši až 0,25 D. Dále je možný vznik v důsledku luxace nebo subluxace čočky (astigmatismus

z decentrace), při změně indexu lomu čočky (indexový astigmatismus) nebo při změně

zakřivení předního a zadního pólu čočky (kurvaturní astigmatismus). Ke změně astigmatismu

může docházet i v závislosti na akomodaci (akomodativní neboli dynamický astigmatismus).

Operace odchlípení sítnice pomocí sklerální plomby bývá příčinu astigmatismu

sítnicového, který je důsledkem jejího tórického povrchu. [1, 11, 12]

54

3 VÝSKYT REFRAKČNÍCH VAD V POPULACI

Dlouhodobým sledováním dospělé populace v Evropě (bez ohledu na věk a pohlaví), se

získala křivka zastoupení refrakčních vad. Tato Gaussova křivka (viz. graf č. 2) stoupá ze

strany myopie až k vrcholu, který se nachází u hodnoty +0,5 D. Poté zase klesá k vyšším

hodnotám hypermetropie. [1]

-4.0 -3.0 -2.0 -1.0 0.0 1.0 2.0 3.0 4.00

10203040506070f(x) = 17.7525025869041 x^-1.0894006447566

DIOPTRIE

VÝSKYT [%]

MYOPIE HYPERMETROPIE

Graf č. 2: Výskyt refrakčních vad [1]

Ze Sorbyho průzkumu vyplývá, že 75 % populace má refrakci od 0 do +1,75 D.

Procentuální zastoupení krátkozrakosti (od 0 do -4 D) a dalekozrakosti (od +2 D do +6,0 D) je

téměř shodné. Vyšší hodnoty myopie jsou častější než hypermetropie, a to z důvodu

patologických forem myopie. Podle výzkumů jsou patrné i rozdílné národnostní zastoupení

refrakčních vad. Například Čína a Japonsko udává mnohem vyšší výskyt myopů než je tomu

v Evropě. Naopak u přírodních národů se nevyskytují patologické formy. Za prokázané se

také považuje mnohonásobně větší výskyt myopie u studentů středních škol s maturitou a

vysokoškolských studentů (30 %) než mezi studenty středních odborných učilišť (3 %).

Důležitou roli hraje i dědičnost. Předmětem výzkumu stále zůstává otázka závislosti výskytu

refrakčních vad na způsobu života, osvětlení při práci, pracovní vzdálenosti či výživě. [1]

55

0

10

20

30

40

50

60

70

Výskyt refrakčních vad v populaci

axiální myopie >4D

fyziologická myopie 0.25 až 4D

emetropie 0.0 až +0.75D

fyziologická hypermetropie 1.0 až +3D

axiální myopie >3.75D

Graf č. 3: Výskyt refrakčních vad [23]

56

4 ZÁSADY KOREKCE REFRAKČNÍCH VAD

Při korekci refrakčních vad musí být dodrženo několik zásad. V první řadě musí být

splněna korekční podmínka. To znamená, že obrazové ohnisko korekční čočky musí splývat

s dalekým bodem ametropického oka.

Pro přesné zhotovení brýlí je také nezbytná správná centrace optických středů brýlových

čoček. V opačném případě dochází k navození nežádoucího vertikálního nebo horizontálního

prizmatického účinku a s tím souvisejícím problémům, jako je diskomfort až nesnášení

brýlové korekce. Velikost klínového účinku lze vypočítat pomocí Prenticeho rovnice:

Δ = dec . S´ [pD] (14)

kde: Δ … dosažený klínový účinek v pD

dec … decentrace čočky v cm

S´ … vrcholová lámavost v D

pD … prizmatická dioptrie

Před samotným zjišťováním polohy středů zornic je nezbytné dokonalé anatomické

předpřizpůsobení vybrané brýlové obruby. Obruba nesmí tlačit, pouze by se měla dotýkat

sedýlkama na kořeni nosu a koncovkami za ušima. Musí být dodrženo mírné prohnutí

brýlového středu a shodný tvar pravé a levé očnice. Podle obličeje se provede vhodná

inklinace stranic pro vodorovné posazení brýlí a rozevření případně prohnutí stranic tak, aby

netlačily v oblasti spánku. Koncovky se podle potřeby upraví za ušima, aby dobře držely. Pro

kontrolu těchto parametrů anatomické úpravy je možné použít centrovací desku.

Důležité je také dodržení vertex distance neboli vzdálenosti korekčního členu od vrcholu

rohovky. Pokud dojde ke změně této vzdálenosti, je nutné provést přepočet původně

stanovené hodnoty vrcholové lámavosti brýlové čočky. K této změně dochází také při aplikaci

kontaktních čoček. Je-li vrcholová lámavost brýlové čočky větší jak ±4 D, je nutné použít

následující vztah: [4, 21, 24]

57

S`KČ = S`B / (1 – Δd . S`B) [D] (15)

kde: S`KČ … vrcholová lámavost kontaktní čočky [D]

Δd … vzdálenost brýlí od vrcholu rohovky [mm]

S`B … vrcholová lámavost brýlové čočky [D]

D … dioptrie

Přepočet je možné ukázat na následujícím příkladu.

Brýlová korekce:

sph -2,0 D komb. cyl -2,5 D ax 0°

Nejprve si převedeme sph-cyl kombinaci na kombinaci cyl-cyl:

cyl -2,0 D ax 90° komb. cyl -4,5 D ax 0°

V případě hodnoty cylindru vyšší než ±4 D je nutné vždy zohlednit vzdálenost rohovky od

korekčního členu (vzdálenost d). U spojek je tato výsledná hodnota vyšší, u rozptylek nižší.

Využívá se zde vztah:

S`KČ = S`B / (1 – Δd . S`B)

cyl -2,0 D ax 90° komb. cyl -4,25 D ax 0°

Po přepočtu se převede zpět na sph-cyl kombinaci:

sph -2,0 D komb. cyl -2,25 D ax 0° [25]

KOREKCE HYPERMETROPIE

Hypermetropie je korigována vždy nejsilnější spojnou čočkou, se kterou je dosažena nejvyšší

zraková ostrost. V případě nedostatečné korekce dochází k navození malé refrakční vady.

Klient je nucen tuto vadu vyrovnávat akomodací a tím dochází k astenopických potížím. Je-li

refrakční vada malá, bez astenopických potíží a s normální zrakovou ostrostí, nemusí být

korigována.

Plnou korekci je nutné předepisovat například při heteroforiích, spasmu akomodace a u

předškolních dětí s vyššími vadami nebo při současném projevu strabismu.

U dětí do 6 let je určitý stupeň fyziologický, ve věku od 6 do 15 let většinou není třeba

korigovat vadu do +3,0 D.

V průběhu růstu je třeba provádět vyšetření dítěte 1x za 3 až 12 měsíců, v závislosti na

velikosti vady a přítomnosti strabismu. [24]

58

KOREKCE MYOPIE

Myopie je korigována vždy nejslabší rozptylnou čočkou, se kterou je dosažena nejlepší

zraková ostrost. V případě překorigování je navozen nízký stupeň hypermetropie.

Překorigovaný jedinec je stále nucen k akomodaci a dochází k astenopickým potížím.

U dětí je předepisována plná korekce, v případě přítomného myopického astigmatismu i

včetně cylindrů. Je třeba provádět vyšetření dítěte alespoň 1x za půl roku, a to z důvodu růstu

oka.

U degenerativní myopie většinou není snášena plná korekce a v případě těžké progresivní

myopie někdy není ani možné z důvodu poškozené sítnice zlepšit zrakovou ostrost.

U nízké a střední myopie se doporučuje celodenní nošení brýlí. [24]

KOREKCE ASTIGMATISMU

U astigmatických čoček se dodržují stejná pravidla jako u centrace čoček sférických. Navíc je

zde důležitým parametrem úhlová pozice dvou na sebe kolmých hlavních řezů. Tolerance

stočení os u astigmatické korekce je následující:

U korekčního cylindru, který menší nebo roven 0,75 D je tolerance stočení ± 5°.

U korekčního cylindru v rozmezí 1,0 D až 1,5 D je tolerance stočení ± 3°.

U korekčního cylindru od 1,75 D až 6,0 D je tolerance stočení ± 2°.

Důvodem nedostatečného vízu u astigmatické korekce tedy nemusí být pouze nepřesná

hodnota vrcholové lámavosti, ale i právě zmíněné chybné stočení os cylindrické korekce.

Při korekci astigmatismu platí obecné pravidlo, že lehké překorigování snáší jedinec mnohem

hůře, než větší podkorigování.

U dětí je předepisována plná korekce, u dospělých musí být vždy ověřena i jeho binokulární

snášenlivost. Fyziologický astigmatismus nemusí být korigován.

Nízký a střední astigmatismus je možné korigovat brýlemi, v případě vysokého pravidelného

a nepravidelného astigmatismu jsou lepší variantou korekce kontaktní čočky. [24, 35]

59

5 FYZIOLOGICKÉ ZMĚNY REFRAKCE V PRŮBĚHU

ŽIVOTA

Refrakce oka je relativně stabilní veličina. U každého oka však lze pozorovat refrakční

posun. Tyto fyziologické změny mají pozvolný, plíživý a těžko postřehnutelný průběh.

Během života je možné pozorovat 4 fáze, mezi 20. až 50. rokem nastává relativně stabilní

období.

- první hypermetropizující fáze (od narození do 8 let)

- první myopizující fáze (od 8 do 20 let)

- druhá hypermetropizující fáze (od 50 do 65 let)

- druhá myopizující fáze (od 65 let)

Každé zdravé novorozené dítě je hypermetrop s refrakční vadou +2 D až +3 D. Je to

z důvodu fyziologicky menší předozadní délky oka, která je 18 mm. Růstem oka a změnou

zakřivení refrakčních ploch hypermetropie klesá. Do 3 let probíhá rychlá infantilní fáze, kdy

na konci tohoto období dosahuje délka oka 23 mm. V 5 letech je stále asi 90 % dětí

hypermetropických. V této době se růst oka značně zpomaluje, probíhá juvenilní fáze, oko

roste ročně přibližně o 0,1 mm. Ve 14 letech již obvykle oči dosahují běžné délky 24 mm.

Při tomto růstu tedy dochází k myopizaci o -2 D až -3 D, refrakční vada se nuluje a oči by

se měli stát emetropickými. Prakticky k tomuto ideálnímu stavu nedochází u více jak 50 %,

kde zůstává malý stupeň hypermetropie. [1, 11]

První hypermetropizující fáze tedy nastává po narození a pokračuje přibližně do 8 let.

Následným zvětšováním předozadní osy oka dochází mezi 8. a 20. rokem k první fázi

myopizující. Mezi 50. a 65. rokem přichází druhá fáze hypermetropizace. Po 65. roce dochází

k druhé myopizující fázi. Jejím následkem je změlčování přední komory, podmíněném

zvětšením objemu čočky, resp. následkem zvýšení indexu lomu u počínající katarakty. Je

doprovázena poklesem tonu horního víčka, který může vést ke snížení tlaku na rohovku.

Rohovka se stává více sférickou a zvýšením jejich poloměrů křivosti může docházet

k myopizaci. Nastává snížená zraková ostrost do dálky, do blízka změny nenastávají nebo se

presbyopická korekce snižuje. Je-li člověk krátkozraký, po 50. roce se emetropie zlepšuje

v důsledku změn v lomivosti. [32]

60

Mezi fyziologické změny lze zahrnout:

1. sklon od dalekozrakosti při narození k emetropii v rané dospělosti

2. absolutní nárůst dalekozrakosti počínající 40. rokem jako důsledek změny indexu

lomu a tvaru oční čočky

3. zdánlivý nárůst dalekozrakosti vlivem klesající schopnosti akomodace

4. změna refrakce při vývoji prosté, fyziologické myopie

5. přechod klesajícího fyziologického astigmatismu v průběhu života až v astigmatismus

proti pravidlu ve vyšším věku [11]

61

6 PATOLOGIKÉ ZMĚNY REFRAKCE

Patologické změny refrakce mohou být způsobeny např. podáváním léků, očními

onemocněními nebo úrazy, případně celkovým stavem organizmu.

Podávání některých farmak může značně ovlivňovat refrakci. Jedná se o miotika,

mydriatika, antidepresiva, salicyláty i kortikoidy, které působí na řasnaté tělísko. Poruchu

rovnováhy vodního hospodářství a tím změnu refrakce navozují diuretika a sulfonamidy.

Poléková myopizace se objeví za několik minut, někdy až za několik dní a dosahuje až -5 D.

Ustupuje většinou za 4-5 dní. Jako příklad léku ovlivňující refrakci je možné zmínit atropin.

Tato látka, hojně používaná v očním lékařství, chirurgii a kardiologii, navozuje

hypermetropizaci. Naopak pilokarpin, používaný k léčbě glaukomu ve formě očních kapek,

vede k myopii.

Refrakci navozují i oční onemocnění. Hypermetropický posun může způsobit těžká

skleritida (zánět bělimy), choroiditida (zánět cévnatky) i počáteční stádia katarakty. Tlak na

bulbus způsobený orbitálními záněty navozují hypermetropizaci; orbitální tumory vedou

k myopizaci a tumory či záněty víček, jsou provázeny astigmatismem. Zdrojem

nepravidelného astigmatismu mohou být i záněty rohovky. Česná ztráta akomodační

schopnosti bývá spojována s akutním vzestupem nitroočního tlaku a s chronickým prostým

glaukomem.

Traumata vedoucí k posunu polohy čočky mají rovněž za následek změnu refrakce. Při

posunu oční čočky směrem vzad dochází k hypermetropizaci, směrem vpřed k myopizaci a

subluxace čočky s bočním posunem vede k astigmatismu.

Mezi nejčastější a nejznámější celková onemocnění ovlivňující refrakci se řadí diabetes

mellitus. Hyperglykemie vede k myopizaci, hypoglykemie k hypermetropizaci. Podstatou je

osmoticky podmíněná změna hydratace jednotlivých vrstev čočky. Hypermetropický posun

může být způsoben také postižením skléry při tuberkulóze, při patologické obezitě či malárii.

[11]

62

6.1 Nežádoucí chirurgické změny refrakce

I přes veškerou snahu operatérů končí některé nitrooční chirurgické zákroky astigmatickou

odchylkou. Velikost takového astigmatismu po operaci šedého zákalu je závislý na velikosti

rány, jejího umístění, na způsobu uzávěru a na poškození očních struktur v jejím okolí.

Obecně lze říci, že se zvyšuje riziko oploštění horizontálního meridiánu rohovky a vzniku

astigmatismu proti pravidlu čím je rána větší a uzavření nedokonalejší. Větší zakřivení

horizontálního meridiánu a vznik astigmatismu podle pravidla je důsledkem příliš utažené

sutury.

U perforující keratoplastiky může dojít následkem sutury a nepravidelnosti dárcovské

rohovky ke vzniku velkých sférických a cylindrických změn refrakce. Jelikož je výsledný

astigmatismus většinou nepravidelný, efektivní korekce je obtížná. [11]

Stále častěji dochází k nahrazení sklivce silikonovým olejem. Jedná se o metodu zvanou

nitrooční tamponáda, ke které se přistupuje při operaci odchlípené sítnice, úrazech, či

poškozené sítnici při diabetu. Výplň místo sklivce přitlačuje postiženou sítnici k jejímu

podkladu. Je-li sítnice zhojená, silikonový olej je možné odstranit, ovšem v mnoha případech

je trvale ponechán. Při nitrooční tamponádě se mění refrakční charakteristika rozhraní čočka –

sklivcový prostor. Refrakce oka se s vnitřní tamponádou liší v závislosti na oku fakickém,

pseudofakickém nebo afakickém.

Výplň u fakického a pseudofakického oka se nachází ve sklivcovém prostoru a je

v kontaktu se zadní plochou čočky. Je-li oko emetropické, po operaci se stává značně

hypermetropické s refrakčním posunem o +4 D až +6 D. Tento velký refrakční rozdíl

postižená osoba špatně snáší a vyskytují se problémy s binokulárním viděním (z důvodu

většinou jednostranné nitrooční tamponády). U myopů se refrakce po operaci sníží (přibližně

o 4 D až 6 D) a výjimečně se může stát z myopa emetrop.

Silikonový olej může vyplňovat sklivcový prostor i u oka afakického. Jeho povrchové

napětí je velké a vytváří v tomto prostoru velkou bublinu, která se mírně vyklenuje v oblasti

zornice do přední komory (ta ale zůstává vyplněna komorovou tekutinou). Je-li původně oko

emetropické, po odstranění oční čočky je jeho refrakční hodnota +10 D až +12 D. Pokud je

ovšem naplněn sklivcový prostor silikonovým olejem, nezvýší se tato hodnota, nýbrž bude

nabývat hodnot opět asi +4 D až +6 D. Je to z důvodu právě zmíněného vyklenutí, které

působí v zornici jako “pseudočočka“. Poloha hlavy a rychlost tvorby komorové tekutiny 63

ovlivňuje velikost vyklenutí bubliny v zornici. Tím dochází k refrakčním výkyvům a zároveň

ke komplikacím správné korekce.

Odstranění silikonového oleje je zanedlouho nahrazeno neustále se tvořící komorovou

tekutinou se stejným indexem lomu jako sklivec. Tím se vrátí refrakční stav oka do

původního. [11, 18]

64

ZÁVĚR

Dobrý zrak považuje většina z nás za samozřejmost a jeho význam si člověk začne

uvědomovat, až když přestává sloužit. Nejzávažnějším postižením je nevidomost, v životě se

ale častěji setkáváme se sníženou zrakovou ostrostí u refrakčních vad.

Jedná-li se o větší ametropie, vidění je zamlžené a podstatně snížené. Jelikož si jej oko

nedokáže samo vykorigovat, nejčastěji se přistupuje ke korekci brýlovými, případně

kontaktními čočkami, a to právě z důvodu zlepšení zrakové ostrosti. V opačném případě,

jedná-li se o malé refrakční vady, je jedinec schopen do určité míry sám tyto vady korigovat.

To má ovšem za následek nervové a svalové vyčerpání, provázející dalšími symptomy. Proto

je vhodné i tyto malé refrakční vady korigovat právě z důvodu eliminace těchto obtíží.

Bakalářská práce „Refrakční vady“ si klade za cíl přiblížit problematiku refrakčních vad,

jako je hypermetropie, myopie a astigmatismus a související problematiku presbyopie, afakie,

anizometropie a anizeikonie.

Začátek práce se věnuje refrakci oka, definici emetropie, ametropie a podrobným popisem

jednotlivých refrakčních vad.

Následující části se zabývají etiologií refrakčních vad a výskytem refrakčních vad

v populaci. Mezi nejčastější ametropie se řadí lehká hypermetropie.

Poslední části jsou věnovány zásady korekce refrakčních vad, fyziologickými a

patologickými změny refrakce v průběhu života včetně nežádoucích chirurgických změn.

Náplní práce všech optometristů je vytvoření dobré zrakové pohody, která je docílena

stanovením správné refrakce a správným výběrem korekční pomůcky. Proto je nezbytné tuto

problematiku velmi dobře znát.

65

SEZNAM POUŽITÉ LITERATURY

Knižní publikace:

1. ANTON, M., Refrakční vady a jejich vyšetřovací metody, 3. přepracované vydání.

Národní centrum ošetřovatelství a nelékařských zdravotních oborů v Brně, 2004.

ISBN 80-7013-402-X.

2. VLKOVÁ, E., PITROVÁ, Š., VLK, F., Lexikon očního lékařství, 1. vydání. Brno,

2008.

3. KOLÍN, J., Oční lékařství., 2. vydání. Praha: Karolinum, 2007. ISBN 9788024613253.

4. RUTRLE, M., Brýlová optika, 2. Vydání. Brno: Institut pro další vzdělávání

pracovníků ve zdravotnictví, 1993. ISBN 80-7013-145-4.

5. KUCHYŇKA, P. a kol., Oční lékařství, 1. Vydání. Praha: Grada Publishing. 2007.

6. KVAPILÍKOVÁ, K., Anatomie a embryologie oka, 1. vydání. Brno: Institut pro další

vzdělávání pracovníků ve zdravotnictví v Brně, 2010. ISBN 80-7013-313-9.

7. ROZSÍVAL, P., Oční lékařství. 1. vydání, Praha, Karolinum, 2006. ISBN

8024612135.

8. ANTON, M., KŘÍŽEK, M., REZEK, P., NAJMAN, L. a kol., Praktická brýlová

optika, Praha 1997.

9. AUTRATA, R., Nauka o zraku, 1. Vydání. Brno: Národní centrum ošetřovatelství a

nelékařských zdravotních oborů v Brně, 2002.

10. BENJAMIN, W. J., Borish´s Clinical Refraction. Philadelphia: W. B. Saunders, 1998.

ISBN 07211656889.

11. KRAUS, H. a kol., Kompendium očního lékařství, Praha, Grada Publishing, 1997.

ISBN 80-7169-079-1.

12. GROSVENOR, FLOM. Refractive anomalies: research and clinical applications.

Boston: Butterworth-Heineman, 1991. ISBN 0-409-90149-0.

13. POLÁŠEK, J., Technický sborník oční optiky, Praha: Oční optika 1974.

14. PETROVÁ, S., MAŠKOVÁ, Z., JUREČKA, T., Základy aplikace kontaktních čoček,

2. přepracované vydání. Národní centrum ošetřovatelství a nelékařských zdravotních

oborů v Brně. 2008. ISBN 978-80-7013-470-2.

66

Časopisy:

15. Praktická refrakce: In: Listy očních optiků. Essilor Intermational, 2007.

16. ANTON M., Myopie, Časopis Česká oční optika, Brno 2006, ISSN 1211-233x.

17. ANTON M., Astigmatismus, Časopis Česká oční optika, Brno 2006, ISSN 1211-

233X.

18. VÍCHA I., Refrakce oka se silikonovou tamponádou. Časopis Česká oční optika, Brno

2007, č.3.

19. ANTON M., Problematika anizometropie, Časopis Česká oční optika. Brno 2006,

ISSN 1211-233X.

20. ANTON M., Astigmatismus, Časopis Česká oční optika, Brno 2006, ISSN 1211-

233X.

21. NAJMAN L., Centrování brýlových čoček, Časopis Česká oční optika, Brno 2006.

Prezentace:

22. AUTRATA R., Nauka o refrakci, Klinické anomálie refrakce ASTIGMATISMUS, LF

MU a FN Brno, prezentace.

23. AUTRATA R., Přednášky z předmětu Nauka o refrakci

24. PETROVÁ S., Přednášky z předmětu Kontaktní čočky

Elektronické zdroje:

25. CHRÁSTOVÁ E., Vyšetření a korekce astigmatismus. Bakalářská práce. Brno 2015.

26. NAGYOVÁ E., Komparace korekce refrakčních vad brýlovou a kontaktní čočkou z

hlediska brýlové a geometrické optiky. Bakalářská práce. Brno 2014.

27. About Aniseikonia. Dostupné z

http://www.opticaldiagnostics.com/info/aniseikonia.html

28. Night myopia. Dostupné z: http://www.ejournalofophthalmology.com/ejo/ejo61.html

29. YUNG Ch., KOLIN T., BAILEY R., Instrument and microscope myopia: What's all

the focus about? Eye World (online), 2011. Dostupné z:

http://www.eyeworld.org/article-instrument-and-microscope-myopia--what-s-all-the-

focus-about

30. Empty Field Myopia. SKYbrary (online), 2013. Dostupné z:

http://www.skybrary.aero/index.php/Empty_Field_Myopia

67

31. Empty Field / Space Myopia. AviationKnowledge (online), 2010. Dostupné z:

http://aviationknowledge.wikidot.com/aviation:empty-field-space-myopia

32. ZABILKOVÁ L., Charakteristické změny refrakce v období dospívání. Bakalářská

práce. Brno 2012.

33. Visual Defects - Myopia, Hyperopia And Astigmatism – Illustration, Dostupné z:

http://www.istockphoto.com/vector/visual-defects-myopia-hyperopia-and-

astigmatism-gm485632615-384361666

34. O zrakových vadách. Dostupné z: http://www.tyflokabinet-cb.cz/zrak.htm

35. Normy v oční optice. Dostupné z: http://optikarium.cz/brylove-cocky-bryle/normy-v-

ocni-optice

68

SEZNAM VYOBRAZENÍ

Seznam obrázků

Obr. č. 1: Prostředí, kterými prochází paprsek [5]

Obr. č. 2: Schematické pořadí lámavých ploch [8]

Obr. č. 3: Minimum separabile [8]

Obr. č. 4: Hypermetropie – ilustrační zobrazení [34]

Obr. č. 5: Schéma hypermetropického oka bez korekce [32]

Obr. č. 6: Schéma hypermetropického oka s korekcí [32]

Obr. č. 7: Zobrazení obrazu na sítnici u myopického oka – ilustrační zobrazení [33]

Obr. č. 8: Schéma myopického oka bez korekce [32]

Obr. č. 9: Schéma myopického oka s korekcí [32]

Obr. č. 10: Zobrazení obrazu na sítnici u astigmatického oka – ilustrační zobrazení [33]

Obr. č. 11: Druhy astigmatismu [8]

Obr. č. 12: Nákres astigmatismu a zklenutí [15]

Obr. č. 13: Plan-cylindr (spojný a rozptylný) [26]

Obr. č. 14: Sféro-cylindrická čočka [26]

Obr. č. 15: Sféro-tórická brýlová čočka [26]

Obr. č. 16: Formy anizeikonie [19]

Obr. č. 17: A) Anamorfní zkreslení u horizontální anizeikonie, B) Anamorfní zkreslení u

vertikální anizeikonie, C) Anamorfní zkreslení u šikmé anizeikonie [19]

Obr. č 18: Fyziologická anizeikonie [19]

69

Seznam tabulek:

Tabulka č. 1: Parametry Gullstrandova schematického oka (hodnoty v závorkách – maximální

akomodace, ostatní hodnoty – akomodační klid) [4,5]

Tabulka č. 2: Příznaky anizeikonie [19]

Seznam grafů:

Graf č. 1: Graf závislosti akomodační šíře na věku [8]

Graf č. 2: Výskyt refrakčních vad [1]

Graf č. 3: Výskyt refrakčních vad [23]

70

SEZNAM POUŽITÝCH ZKRATEK

D – dioptrie

f – ohnisková vzdálenost

např. – například

obr. - obrázek

m – metr

n – index lomu

r – poloměr křivosti

mm – milimetr

R – daleký bod

P – blízký bod

Ar – axiální refrakce

ar – vzdálenost dalekého bodu od předmětové hlavní roviny oka

ap – vzdálenost blízkého bodu od předmětové hlavní roviny oka

Δa - akomodační interval

Aš – akomodační šíře

% - procento

Ast – astigmatismus

cm – centimetr

° - stupeň

Y – mimosový předmětový bod

YT´ - obrazový bod tangenciální roviny

71

Y0´ - mimoosový obrazový bod

X0´ - osový obrazový bod

YS´ - obrazový bod sagitální roviny

S`KČ – vrcholová lámavost kontaktní čočky

S`B – vrcholová lámavost brýlové čočky

Δd – vzdálenost brýlové čočky od vrcholu rohovky

72