Protetická řešení čelistních defektů

u onkologických pacientů

Absolventská práce

Barbora Válová

Vyšší odborná škola zdravotnická a Střední zdravotnická škola

Praha 1, Alšovo nábřeží 6

Studijní obor: Diplomovaný zubní technik

Vedoucí práce: MUDr. et MUDr. Michal Šipoš

Datum odevzdání práce: 17. 4. 2015

Datum obhajoby: __. __. 2015

Praha 2015

Prohlašuji, že jsem absolventskou práci vypracovala samostatně a všechny použité prameny

jsem uvedla podle platného autorského zákona v seznamu použité literatury a zdrojů

informací. Forma veškerých citací odpovídá platné normě ČSN ISO 690 z roku 2011.

Praha 17. dubna 2015 Podpis

Děkuji MUDr. et MUDr. Michalu Šipošovi za odborné vedení absolventské práce. Děkuji

také PhDr. Markétě Larišové a MUDr. Michaele Matějkové za cenné rady při psaní této

práce.

Souhlasím s tím, aby moje absolventská práce byla půjčována v knihovně Vyšší odborné

školy zdravotnické a Střední zdravotnické školy, Praha 1, Alšovo nábřeží 6.

Podpis

Abstrakt

Barbora Válová

Protetická řešení čelistních defektů u onkologických pacientů

Vyšší odborná škola zdravotnická a střední zdravotnická škola, Alšovo nábřeží, Praha 1

Vedoucí práce: MUDr. et MUDr. Michal Šipoš

Absolventská práce, Praha: VOŠZ a SZŠ 2015, 61 stran

Tato absolventská práce se zabývá problematikou nádorů v orofaciální části, poléčebnými

defekty a jejich řešením. Práce je rozdělena na dvě části, teoretickou a praktickou.

V teoretické části je popsána anatomie hlavy a krku a rozdělení nádorů podle malignity

na zhoubné a nezhoubné a podle jejich původu ve tkáních. V tomto rozdělení jsou také

zmíněny nejčastější a nejvýznamnější typy nádorů a způsoby jejich terapie. Dále je

v praktické části uvedeno mezinárodní klasifikační dělení a varianty řešení defektů čelistí

po onkologickém onemocnění. Přehled rekonstrukčních postupů je rozdělen na možnosti

nahrazení ztracených měkkých tkání a tvrdých tkání. V následující kapitole jsou popsány

aparáty zhotovené v zubní laboratoři pro doplnění ztracených tvrdých i měkkých tkání

v případě, že není možné tyto defekty řešit chirurgickou cestou. Jsou to poresekční protézy,

obturátory a epitézy. Následuje popis fixace těchto aparátů v dutině ústní a obličeji a také

popis druhů materiálů používaných na jejich výrobu. Jako poslední je v teoretické části

zmíněna statistika zhoubných nádorů dutiny ústní a popis výsledků přiloženého grafu. Jsou

zde taktéž zmíněny možnosti jejich prevence. V praktické části je podrobný popis zhotovení

sedlové náhrady s doplňujícím obturačním blokem a případy pacientů.

Klíčová slova: nádory, defekt, terapie, ústní dutina, prevence

Abstract

Barbora Válová

Prosthetic Solutions of Jaw Defects in Cancer Patients.

Vyšší odborná škola zdravotnická a střední zdravotnická škola Alšovo nábřeží, Praha 1

Tutor: MUDr. et MUDr. Michal Šipoš

Graduate Paper, Prague: VOŠ a SZŠ 2015, 61 pages

This graduation paper deals with tumors in orofacial part after treatment defects and their

solutions. The work is divided into two parts: theoretical and practical one. The theoretical

part describes the anatomy of the head and neck, tumors and distribution by malignancy, and

according to their origin in the tissues. In this division there are also discussed the most

common types of cancer and its treatment. Furthermore, in the practical part the international

classification division is discussed and the ways of solving the defects of the jaws after

oncological diseases, too. The overview of reconstructive procedures is divided into the

possibility of replacing the lost soft tissue and hard tissue. The following section describes the

devices made to supplement the lost tissue if it is not possible to solve these defects by

surgery. They are after resection prosthesis, obturators and prostheses. The description of its

fixation in the mouth and face and the types of materials used during their manufacture are

presented there. The statistics of malignant tumors of the oral cavity and the description of the

results of the attached diagram are mentioned as the last in the theoretical part of this paper,

as well as the possibilities of its prevention. A detailed description of the fabrication saddle

compensation with an additional block and the case of a patient are given in the practical part.

Keywords : tumors , defect, therapy , oral cavity , prevention

Obsah

Úvod ........................................................................................................................................... 9

1 Anatomie hlavy a krku ..................................................................................................... 10

1.1 Kosti ........................................................................................................................... 10

1.1.1 Část mozková (Neurocranium) ........................................................................... 11

1.1.2 Obličejová část (Splachnocranium) ................................................................... 12

1.2 Cévní systém .............................................................................................................. 15

1.2.1 Tepenný systém .................................................................................................. 15

1.2.2 Žilní systém ........................................................................................................ 16

1.3 Nervový systém – Hlavové nervy .............................................................................. 16

1.4 Mízní systém .............................................................................................................. 18

1.5 Slinné žlázy ................................................................................................................ 19

1.6 Svaly .......................................................................................................................... 20

1.6.1 Mimické svaly .................................................................................................... 20

1.6.2 Žvýkací svaly (Musculi masticatorii) ................................................................. 21

1.6.3 Krční svaly .......................................................................................................... 23

2 Benigní nádory ................................................................................................................. 24

2.1 Mezenchymové .......................................................................................................... 24

2.2 Epitelové .................................................................................................................... 28

3 Prekancerózy .................................................................................................................... 29

4 Maligní nádory ................................................................................................................. 30

4.1 Mezenchymové maligní nádory (Sarkomy)............................................................... 30

4.2 Epitelové maligní nádory ........................................................................................... 30

4.3 Pigmentové maligní nádory ....................................................................................... 34

5 Nádory slinných žláz ( Sialomy) ...................................................................................... 35

5.1 Rozdělení ................................................................................................................... 35

6 Mezinárodní klasifikace nádorů ....................................................................................... 36

7 Řešení defektů čelistí po onkologickém onemocnění ...................................................... 38

7.1 Přehled rekonstrukčních postupů ............................................................................... 38

7.2 Možnosti nahrazení ztracených měkkých tkání ......................................................... 39

7.3 Možnosti nahrazení ztracených tvrdých tkání ........................................................... 40

7.4 Nejnovější postupy v rekonstrukční chirurgii ............................................................ 41

7.5 Poresekční protézy ..................................................................................................... 41

7.6 Obturátory .................................................................................................................. 42

7.7 Epitézy (Ektoprotézy) ................................................................................................ 43

7.7.1 Indikace .............................................................................................................. 43

7.8 Fixace obturátorů a epitéz .......................................................................................... 43

7.9 Materiály .................................................................................................................... 45

7.9.1 Otisk náhrady ...................................................................................................... 45

7.9.2 Modelace ............................................................................................................ 47

7.9.3 Poresekční protézy, obturátory a epitézy ............................................................ 48

8 Statistika onkologických onemocnění dutiny ústní .......................................................... 49

8.1 Incidence a mortalita .................................................................................................. 49

9 Praktická část – Zhotovení částečné sedlové náhrady s obturačním blokem ................... 51

10 Praktická část – Případy pacientů ..................................................................................... 54

10.1 Defekt patra po resekci spinocelulárního karcinomu a jeho řešení ........................ 54

10.2 Defekty obličejové části po resekci basaliomu nosu a očnice ............................... 56

Závěr ......................................................................................................................................... 58

9

Úvod

„Denně děláme jednu ze dvou věcí – buď upevňujeme své zdraví, nebo podporujeme nemoc.“

(Adelle Davis)

Rakovina je celosvětově známý pojem a nenajde se člověk, který by toto onemocnění neznal.

Bohužel v posledních letech rapidně stoupá počet těchto onemocnění a nejvíce se na jejím

vzniku podílí životní styl. Procento rakovinných onemocnění stoupá a jen díky novým

léčebným postupům se procento úmrtnosti zmenšuje. To ale není důvod toto onemocnění

podceňovat.

Na vzniku nádorových onemocnění se podílejí zmutované buňky, které poté

nekontrolovatelně bují a dostávají se do ostatních tkání. Každý máme tyto buňky v těle,

a proto jsme všichni ohroženi. V dnešním světě je mnoho rakovinotvorných látek, se kterými

se setkáváme každý den. Kouření, alkohol, špatný a uspěchaný životní styl způsobuje,

že zapomínáme na to podstatné a to je naše zdraví.

Na rozdíl od jiných nádorových onemocnění se rakovina dutiny ústní, hlavy nebo krku,

ve většině případů manifestuje hodně brzy a je viditelná. Skutečnost, že se onemocnění

diagnostikuje v raném stadiu, napomáhá budoucí prognóze pacienta.

U nádorů v orofaciální oblasti jsou velmi časté poléčebné defekty, které jsou bohužel velmi

viditelné, často s postižením důležitých funkcí, např. řeči, příjmu potravy. Postižení přicházejí

o části obličeje a to je pro ně velmi stresující. Naštěstí technologie a materiály v této době

umožňují prakticky neviditelné kompenzování těchto defektů.

V této práci bych se chtěla zabývat nejen tím, jak řešit následky této nemoci, ale také,

jak jí předcházet. Prevence je u tohoto témata velmi důležitá a neměla by být podceňována.

10

1 Anatomie hlavy a krku

1.1 Kosti

Lebka (Cranium)

Spojení několika kostí, které chrání mozek (mozková část, neurocranium) a tvoří kostru

obličeje (obličejová část, splachnocranium). Mozková část má u člověka výraznou převahu

nad obličejovou v souvislosti s mohutným rozvojem mozku. Některé její kosti (čelní, týlní

a spánková) jsou propojeny švy (sutura coronalis, sagitalis, lambdoidea, squamosa). Lebka

tvoří pevnou ochranu pro mozek, ale nemůže se zvětšit v případě některých onemocnění

(např. nitrolební krvácení, otok mozku) a dochází k útlaku mozku a jeho závažnému

poškození.

Obrázek 1 Kosti lebky

Prostory lebky

Mozková dutina (Cavum cranii) – Přední, střední, zadní. Obsahuje mozek.

Ústní dutina (Cavum oris) - Obsahuje jazyk, zuby, sliznici, slinné žlázy.

Nosní dutina (Cavum nasi) - Obsahuje sliznici, čichové buňky.

Oční dutina (Cavum orbitae) – Obsahuje oční bulvu a slzný váček.

11

1.1.1 Část mozková (Neurocranium)

Kost týlní (Os occipitale)

Tvoří zadní oddíl lebky – týl. Skládá se z těla, které tvoří spodinu lební a šupiny,

která se podílí na stavbě lebky.

Kost klínová (Os sphenoidale)

Tvoří střední úsek spodiny lebeční. Je složená z krychlovitého těla, kde se nachází dutina

(sinus sphenoidalis). Tvoří jí také křídla, které směřují do stran a jsou malá a velká.

Kost spánková (Os temporale)

Párová kost, zasazená mezi týlní, temenní a klínovou kost. Skládá se ze šupiny, která je částí

lebky a výběžků (processus mastoideus, processus styloideus, processus zygomaticus). Uvnitř

lebky na spánkové kosti nachází pyramida se skalní kostí (Os petrosa),

která je nejtvrdší částí lebky. V této kosti se také nachází sluchový a rovnovážný orgán.

Kost čichová (Os ethmoidale)

Tvoří strop nosní dutiny. Má vzhled dírkované ploténky (lamina cribrosa ossis ethmoidalis)

zasazené do čelní kosti. Odstupují od ní horní, střední a dolní skořepy nosní (Concha nasalis

superior, media, inferior). Je součástí nosní přepážky.

Kost čelní (Os frontale)

Je tvořena tělem, které je silnější a obsahuje párové dutiny (sinus frontalis) a šupinou,

která je slabší a tvoří strop očnice. Také dotváří tvar kalvy.

Kost temenní (Os parietale)

Má tvar obdélníkové misky. Nachází se na vrcholu lebeční klenby.

Kost radličná (Vomer)

Tvoří zadní část přepážky nosní. Je plochá a sagitálně postavená.

Dolní skořepa nosní (Concha nasalis inferior)

Nachází se pod střední skořepou nosní a odstupuje od zevní stěny dutiny nosní. Je tenká

a plochá

Kost slzní (Os lacrimale)

Párová kost nacházející se ve vnitřní kostěné části očnice.

Kost nosní (Ossa nasalia)

Stříškové kosti. Tvoří podklad kořene nosu.

12

1.1.2 Obličejová část (Splachnocranium)

Horní čelist (Maxilla)

Tvoří jí tělo (Corpus maxillae) s výběžky (Recesus frontalis, zygomaticus, palatinus,

alveolaris) a s dutinou (Sinus maxillaris, Antrum highmori). Otvor do dutiny (Hiatus sinus

maxillaris) zajišťuje komunikaci s dutinou nosní. Za jeho okraj je zavěšená dolní skořepa

nosní (Concha nasalis inferior).

Horní čelist je rozdělena na čtyři plochy. Přední plocha (Facies anterior) obsahuje

podočnicový otvor (Foramen infraorbitale), ohraničení vstupu do dutiny nosní (Apertura

piriformis nasi), kostěný trn ve střední čáře (Spina nasalis anterior) a jamku nad kořenem

špičáku (Fossa canina). Další plochy jsou nosní plocha (Facies nasalis), očnicová plocha

(Facies orbitalis) a plocha pod kostí spánkovou (Facies infratemporalis).

Alveolární výběžek vytváří lůžko pro zuby s mezizubními přepážkami. Za posledními moláry

se nachází hrbol horní čelisti (Tuber maxillae).

Patrový výběžek tvoří 2/3 tvrdého patra. Toto je spojeno třemi švy (Sutura palatina, mediana,

transversa). Také obsahuje patrové otvory ( Foramina palatina majora et minora).

Obrázek 2 Horní čelist

13

Dolní čelist (Mandibula)

Dolní čelist s alveolárním výběžkem (processus alveolaris) je lůžkem pro zuby (Alveoli

dentales) a obsahuje přepážky mezi nimi (Septa alveolaria).

Tělo dolní čelisti je z vnitřní strany zesíleno hranou pro úpon svalů dutiny ústní (Crista

mylohyoidea), ve střední čáře se nachází kostěný trn pro úpon svalů jazyka (spina mentalis)

a otisky pro slinné žlázy (Fovea sublingualis, submandibularis), které jsou párové.

Na vnější straně se nachází bradové hrboly (Tubercula mentalia), bradové vyvýšeniny

(Protuberantia mentalis) a bradové otvory (Foramina mentalia). Bradové hrboly a bradové

vyvýšeniny tvoří Trigonum mentale.

Úhel dolní čelisti (Angus mandibulae) tvoří z vnější strany drsnatina pro úpon hlavního

žvýkače (Tuberositas masseterica) a z vnitřní strany drsnatina pro úpon křídlového svalu

(Tuberositas pterygoidea).

Rameno (Ramus mandibulae) obsahuje otvor (Foramen mandibulae) s kostěným výběžkem

(Lingula mandibulae). Od foramen vede kanál dolní čelisti (Canalis mandibulae).

Na konci ramene dolní čelisti se nachází dva výběžky. Svalový výběžek (Processus

muscularis, coronoideus) a kloubní výběžek (Processus articularis, condylaris, caput

mandibuale). Zářez mezi výběžky se nazývá incisura mandibulae a hrana od svalového

výběžku k tělu se nazývá linea obliqua. Hlavici od těla dolní čelisti odděluje krček (collum

mandibulae) a jamka (Fovea pterygoidea).

Obrázek 3 Dolní čelist

14

Kost lícní (Os zygomaticum)

Je to párová kost umístěná zevně maxilly. Spolu se spánkovou kostí tvoří jařmo (lícní

výběžek spánkové kosti).

Kost patrová (Os palatinum)

Má tvar písmene L. Podílí se na stavbě patra a ohraničuje nosní dutinu. Je párová.

Jazylka (Os hyoideum)

Malá kost umístěná pod mandibulou připojená ke spodině lební. Tvoří závěsný aparát

pro hrtan a také tady začínají některé krční svaly.

Čelistní kloub (Articulatio temporomandibularis)

Kloub složený z kloubní hlavice (Processus articularis, condylaris, mandibulae, caput

mandibulae), kloubní jamky (Fovea articularis ossis temporalis), kloubní ploténky (Discus

articularis) a kloubního pouzdra (Capsula fibrosa).

Kloubní hlavice (Processus articularis, condylaris, mandibulae, caput mandibulae)

- Hlavice je umístěná kolmo k rameni a vzadu plynule přechází v rameno dolní

čelisti. Vpředu se dolní čelist zužuje v krček (Column mandibulae),

ve kterém se nachází jamka (Fovea pterygoidei). Má oválný tvar a je dlouhá

2 – 2,5 cm. Hlavice svírají úhel 150 – 160°.

Kloubní jamka (Fovea articularis ossis temporalis)

- Je větší než hlavice a na průřezu vypadá jako písmeno S. Při předním okraji jamky

se nachází Tuberculum articulare, které brání luxaci čelisti.

Kloubní ploténka (Discus articularis)

- Je vazivová destička, která vyrovnává nerovnoměrnou velikost a tvar kloubní

hlavice a jamky. Umožňuje rozmanité pohyby dolní čelisti. Je oválná a uprostřed

zúžená a po celém obvodu připojena ke kloubnímu pouzdru, v zadní části

se rozděluje na dva listy.

Kloubní pouzdro (Capsula fibrosa)

- Je relativně volné. Mezi ním a dvěma listy disku se nachází bohatá cévní síť.

15

Krk

Tvoří ho obratle krční páteře (C1 – C7). První obratel napojený na lebku se nazývá Nosič

(Atlas) a druhý Čepovec (Axis). Tyto dva obratle nesou speciální označení díky svému

odlišnému vzhledu od ostatních obratlů.

Obrázek 4 Páteř

1.2 Cévní systém

1.2.1 Tepenný systém

„Jednotlivé úseky aorty: aortální oblouk a hrudní a břišní aorta vysílají své větve (tepny)

pro horní končetiny, krk, hlavu, hrudní stěnu, jícen, a orgány břišní dutiny.

Aortální oblouk vysílá směrem ke krku a hlavě tři silné tepny: hlavopažní tepnu, levou

společnou krkavici a levou podklíčkovou tepnu.“ (Op. cit. I. DYLEVSKÝ, SOMATOLOGIE,

STR. 191, 2000)

Hlavopažní tepna (truncus brachiocephalicus)

„Za skloubením klíční a hrudní kosti dělí na pravou podklíčkovou tepnu a pravou společnou

krkavici.“ (ibid., str. 192)

16

Pravá a levá společná krkavice ( arteria carotis communis dextra et sinistra)

„Probíhá mezi svaly na bočních stranách krku a zhruba ve výši štítné chrupavky se obě tepny

dělí na zevní a vnitřní krkavici.

Zevní krkavice (arteria carotis externa)

- Vysílá větve pro některé orgány krku (např. pro štítnou žlázu a hrtan) a přivádí

krev i pro tkáně a orgány hlavy s výjimkou mozku, oka a ucha.

Vnitřní krkavice (arteria carotis interna)

- „Vstupuje po kratším průběhu mezi krčními svaly kostěným kanálem ve spánkové

kosti do lebky, kde vysílá větvě zásobující mozek, oko a ucho.“ (ibid., str. 192)

Podklíčkové tepny (arteriae subclaviae)

„Vydávají větve pro svaly krku, pro hrtan a štítnou žlázu a pro svaly ramenního kloubu

a hrudní stěny. Z orgánových větví je nejvýznamnější páteřní tepna (arteria vertebralis)

procházející otvory v příčných výběžcích krčních obratlů a vstupující týlním otvorem do lebky.

Páteřní tepny se v lebce spojují s větvemi vnitřní krkavice.“ (ibid., str. 193)

1.2.2 Žilní systém

Horní dutá žíla (Vena cava superior)

„Vzniká soutokem žil přivádějících krev z hlavy, krku a horních končetin. Z orgánů hlavy

a krku odtéká krev drobnějšími žilami, které většinou doprovázejí příslušné tepny do pravé

a levé hrdelní žíly (Vena jugularis interna). Tato žíla probíhá podél vnitřní a společné

krkavice. Za skloubením klíční a hrudní kosti se vnitřní hrdelní žíla spojuje s podklíčkovou

žílou (Vena subclavia) přivádějící krev z horní končetiny. Žíly z obou stran se v podobě

písmene „V“ slévají a formují horní dutou žílu.“ (ibid., str. 197)

1.3 Nervový systém – Hlavové nervy

„Hlavových nervů je dvanáct párů a v principu mají stejnou stavbu jako míšní nervy. Většina

hlavových nervů patří mezi smíšené nervy, obsahující motorická, senzitivní a autonomní

vlákna. Jen tři hlavové nervy (čichový, zrakový, sluchový) se skládají pouze ze senzitivních

vláken. Vlákna hlavových nervů buď začínají (motorická a autonomní) nebo končí (senzitivní)

u nervových buněk v mozkovém kmeni, kterým říkáme jádra hlavových nervů. Většina těchto

jader leží na spodině čtvrté komory, kterou tvoří prodloužená mícha.“ (ibid., str. 447)

Trojklanný nerv (nervus trigeminus), n. V

„Vzniká spojením senzitivních a motorických vláken. V nervu převažují senzitivní vlákna

a vzhledem k distribuci větví trojklanného nervu je trigeminus hlavním citlivým nervem hlavy.

Senzitivní vlákna nervu začínají u receptorů kůže obličeje a sliznice ústní a nosní dutiny.

Trigeminus senzitivně inervuje i oko a zuby. První dvě větvě trigeminu (větev čelní a větev

17

pro horní čelist) jsou čistě senzitivní. K třetí větvi určené pro dolní čelist, se přidávají

motorická vlákna pro žvýkací svaly.“ (ibid., 449)

Obrázek 5 Nervové zásobení orofaciální oblasti

Lícní nerv (nervus facialis), n. VII

„Je to smíšený nerv. Z buněk jádra na spodině čtvrté komory vystupují motorická vlákna,

která probíhají kanálkem spánkové kosti a vstupují do příušní žlázy, ve které se rozpadají

na vějíř nervových větví, inervujících mimické svaly obličeje.

V lícním nervu probíhají i autonomní vlákna pro hladkou svalovinu ve vývodech podčelistní

a podjazykové žlázy. Menší je počet senzitivních vláken, která přivádějí chuťové podněty

z receptorů ve sliznici jazyka.“ (ibid., str. 449)

Jazykohltanový nerv (Nervus glossopharyngeus), n. IX

„Je smíšený. Senzitivní vlákna přicházejí do prodloužené míchy z chuťových receptorů

sliznice jazyka a na začátku hltanu. Motorická vlákna nervu jsou určena pro příčně

pruhované svaly hltanu.

Autonomní část nervu inervuje hladkou svalovinu vývodů příušní žlázy.“ (ibid., str. 450)

Bloudivý nerv (Nervus vagus), n. X

„Je nerv smíšený. Senzitivně inervuje zevní zvukovod, průdušky, průdušnici, plíce a motoricky

inervuje svaly jícnu, hrtanu a hltanu. Obsahuje parasympatická vlákna pro srdce, svalovinu

průdušek, žaludek, střevo, pankreas, játra.“ (Op. cit. KOPECKÝ A SPOL., SOMATOLOGIE, str.

255, 2010 ).

18

Podjazykový nerv (Nervus hypoglossus), n. XII

„Je převážně motorickým nervem svalů jazyka.“ (Op. cit. I. DYLEVSKÝ, SOMATOLOGIE,

str. 451, 2000)

1.4 Mízní systém

Mízní cévy odvádějící mízu z vlásečnic se soustřeďují převážně v okolí hlavních cévních

kmenů – orgánových a končetinových žil a tepen.

Lymfa z pravé horní končetiny, pravé poloviny hrudníku a pravé poloviny hlavy a krku

odtéká drobnějším mízovodem do soutoku pravé hrdelní a podklíčkové žíly.

Podobným mízovodem odtéká i lymfa z levé horní končetiny a z levé poloviny hlavy a krku.

Mízní uzliny mají přes své rozmanité uložení stejnou stavbu. Každá z uzlin má na povrchu

vazivové pouzdro, od kterého odstupují jemné přepážky, rozdělující vnitřní prostor uzliny

na řadu oddílů. V těchto oddílech jsou nakupeny lymfocyty.

Většina orgánů a krajin těla má typicky uložené skupiny uzlin, kterým říkáme místní

neboli regionální uzliny. Tyto uzliny jsou obvykle první překážkou pro mikroorganismy

pronikající do příslušného orgánu nebo tkáně i bariérou pro nádorové buňky. Infekcí zasažené

uzliny se zvětšují a probíhá v nich zánět, který končí buď likvidací infekce, nebo rozpadem

lymfocytární tkáně uzlin a proniknutím infekce do dalších mízních uzlin, do dalšího úseku

mízního systému, do krve a nakonec do celého organismu. Znalost uložení a příslušnosti

sběrných uzlin k orgánům je důležitá pro určení zdroje infekce nebo zdroje nádorového

bujení.

„Na hlavě rozlišujeme mízní uzliny záhlavní (nodi lymphatici occipitales), mízní uzliny

tvářové (nodi lymphatici faciales), mízní uzliny v oblasti kolem zevního ucha (nodi lymphatici

retroauriculares, nodi lymphatici preauriculares, nodi lymphatici infraauriculares), mízní

uzliny podčelistní (nodi lymphatici submandibulares) a uzliny v oblasti jazyka a pod jazykem

(nodi lymphatici linguales et sublinguales). Na krku se lymfatické uzliny rozdělují

na povrchové a hluboké (nodi lymphatici cervicales superficiales et profundi).“ (op. cit.

MALÍNSKÝ, MALÍNSKÁ, MICHALÍKOVÁ, MORFOLOGIE OROFACIÁLNÍHO SYSTÉMU, 2005).

„Vyšetření uzlin (např. mikroskopické vyšetření vzorku odebrané tkáně) má značný význam

při určení typu nádoru a jeho vlastností (např. citlivost na léčbu), protože vlastní nádorová

tkáň orgánu je často pro rychlý odběr vzorku nepřístupná nebo nevhodná. Při operativním

odstraňování nádorové tkáně je ovšem nutné odebrat i mízní uzliny, ve kterých mohou být

zachyceny i šířící se nádorové buňky, často velmi vzdálené od vlastního „,mateřského

nádoru“ (tzv. metastázy).“ (Op. cit. I. DYLEVSKÝ, SOMATOLOGIE, str. 208, 2000)

19

Obrázek 6 Mízní systém

1.5 Slinné žlázy

Slinné žlázy produkují čirou vazkou tekutinu – slinu.

Drobné slinné žlázy rozptýlené v sliznici ústní dutiny nepřetržitě produkují malé množství

slin, které zvlhčuje sliznici dutiny ústní a vchod do hltanu. Velké párové slinné žlázy

vyměšují sliny v závislosti na přijímané potravě. Celkem se denně tvoří 1 – 1,5 litru slin.

Příušní žláza (Glandula parotis)

Leží před ušním boltcem a kryje horní část ramene dolní čelisti. Vývod žlázy probíhá

pod jařmovým obloukem a ústí v předsíni ústní dutiny a druhého moláru.

Podčelistní žláza (Glandula submandibularis)

Je uložena v prostoru pod obloukem čelisti.

Podjazyková žláza (Glandula sublingualis)

„Je uložena na spodině ústní dutiny, pod přední částí jazyka.

Podčelistní a podjazyková žláza ústí na slinné bradavce uložené na slizniční řase pod volnou

částí jazyka.“ (ibid., str. 263)

20

1.6 Svaly

1.6.1 Mimické svaly

„Jsou od lebečních kostí do kůže v obličeji. Při smrštění pohybují kůží a ovlivňují výraz

obličeje. Kruhové oční svěrače a ústní svěrač uzavírají vchod do očnice, respektive pohybují

rty a víčky. Kromě ochranné funkce se podílejí na pohybech mluvidel, při příjmu potravy

a při dýchání.“ (ibid., str. 113)

Obrázek 7 Mimické svaly

21

1.6.2 Žvýkací svaly (Musculi masticatorii)

Žvýkací svaly začínají na lebečních kostech, v blízkosti čelní kosti, přecházejí přes čelistní

kloub a upínají se na dolní čelisti. Jsou párové.

Hlavní žvýkač (Musculus masseter)

Velmi silný sval tvaru čtyřúhelníku. Rozděluje se na dvě části – povrchovou a hlubokou.

Povrchová část začíná na vnější ploše jařmového oblouku a dolním okraji kosti lícní,

pokračuje dorsokaudálně a upíná se na drsnatině úhlu dolní čelisti (Tuberositas masseterica)

a zadním okraji ramene dolní čelisti.

Hluboká část počíná na vnitřní ploše jařmového oblouku, probíhá ventrokaudálně a upíná

se pod incisurou mandibulae u baze svalového výběžku.

Jeho funkcí je elevace, propulze a retropulze.

Obrázek 8 Hlavní žvýkač

22

Spánkový sval (Musculus temporalis)

Silný elipsovitý, plochý sval. Začíná v jámě kosti spánkové (Fossa ossis temporalis),

ze které se snopce paprskovitě sbíhají ventrokaudálně pod jařmový oblouk a upíná

se na vrcholu a předním okraji svalového výběžku. Nejdelší snopce se táhnou po předním

okraji ramene až do retromolárové krajiny.

Jeho funkcí je elevace a retropulze.

Obrázek 9 Spánkový sval

Vnitřní křídlovitý sval (Musculus pterygoideus medialis)

Krátký masivní sval. Jeho hluboká část začíná na spodní ploše kosti klínové a povrchová část

začíná na Tuber maxillae, pokračuje dorsokaudálně a upíná se na vnitřní ploše ramene dolní

čelisti nad jejím úhlem (Tuberositas pterygoidea).

Jeho funkcí je elevace a mediopulze.

Vnější křídlovitý sval (Musculus pterygoideus lateralis)

Krátký masivní sval. Jeho horní část začíná v infratemporální jámě (Fossa infratemporalis)

a dolní část začíná na kosti klínové. Probíhá dorsolaterálně a upíná se v fovea pterygoidea

a kloubním pouzdře.

Jeho funkcí je oboustranná kontrakce – propulze a jednostranná kontrakce – lateropulze.

23

1.6.3 Krční svaly

„Svaly krku tvoří hluboká skupina svalů uložená před páteří. Tato skupina navozuje při svém

smrštění úklony a předklony hlavy. Po stranách krční páteře jsou tzv. kloněné svaly (musculi

scaleni). Uplatňují se jako pomocné vdechové svaly a pohybují páteří. Bočně je také uložen

zdvihač hlavy – musculus sternocleidomastoideus. Na přední ploše krku jsou dvě skupiny

plochých, stužkovitých svalů. Nadjazylkové svaly vytvářejí dno ústní dutiny, zvedají hrtan

a stahují dolní čelist. Podjazylkové svaly táhnou hrtan a jazylku dolů.“ (ibid., str. 113, 2000)

Obrázek 10 Krční svaly

24

2 Benigní nádory

Tyto nádory jsou složené z buněk stejných jako jsou buňky tkáně, ze které vyrůstají

(mezenchymové nádory, epitelové nádory). Charakteristickými znaky jsou pomalý

a expanzivní růst, takže mohou utlačovat a někdy i destruovat okolní orgány. Benigní nádory

jsou ohraničené a nikdy nevrůstají do okolních tkání. Další nespornou výhodou je, že benigní

nádory nemetastazují a nemění celkový stav organismu, ale mohou způsobit vážné krvácení

nebo různé funkční poruchy, jako jsou obtížné dýchání, žvýkání, fonace nebo zrakové

poruchy.

Benigní nádory se léčí zpravidla chirurgicky (excize, extirpace) a pokud se odstraní vcelku,

nerecidivují. Při těchto zákrocích se velmi dbá na zachování funkce orgánů a estetický

vzhled.

2.1 Mezenchymové

Fibrom – Nádor je složen z pojivové tkáně, z vazivových buněk a vláken,

je buď vrozený, nebo získaný. U získaného fibromu má při vzniku významnou úlohu

trauma nebo produktivní zánět. Vyskytuje se v ústní dutině, u dospělých i u dětí.

Od pravých fibromů, které rostou v měkkých tkáních nebo v kosti čelisti,

je třeba rozlišovat v ústní dutině fibromy nepravé, které jsou pouze relativními

hyperplaziemi.

Jsou to epulis fibromatosa, granuloma fissuratum, fibromatosis gingivae

a symetrické fibromy.

Terapie – „Účelná je jenom excize celé zbytnělé gingivy. Při celkovém nebo místním

injekčním znecitlivění se vede řez na rozhraní zbytnělé gingivy a normální sliznice

na straně vestibulární, lingvální a palatinální až na kost, od které se gingiva vcelku

odloupne.“ (Op. cit. PROF. MUDR. J. MAZÁNEK, NÁDORY OROFACIÁLNÍ OBLASTI, str.

130, 1997)

Myxom – Myxomy jsou nádory, které vycházejí z hlenovitého mezenchymu. Skládají

se z hvězdicovitých buněk a ze základní hlenovité, tekuté až polotuhé a opaleskující

substance. Tato tkáň se vyskytuje normálně jen v údobí embryonálního vývoje

a proto myxom u dospělých lidí je v podstatě heterogenní. Nachází se v srdci, kůži,

podpaží, v kostech a také v čelistech. Často jde také o myxomatózní degeneraci částí

nebo i celého mezenchymového nádoru, např. fibromu, lipomu nebo chondromu.

V čelistech se vyskytuje myxom vzácně. Je původu kostního nebo odontogenního.

Vychází-li ze zárodečného zubního váčku, má zpravidla charakter nádoru smíšeného,

myofibromu.

Postihuje obě pohlaví a vyskytovat se může v obou čelistech. Častěji je v čelisti dolní

a lokalizuje se buď centrálně, nebo periferně. Zpravidla se pozoruje u mladých

jedinců, nejčastěji mezi 10. -20. rokem věku.

Terapie – „Je-li nádor malý, extirpuje se i s okolní zdravou tkání, u objemnějších

nádorů je nutné částečně resekovat i čelist.“ (ibid., str. 131)

25

Lipom - Vzniká bujením tukové tkáně nebo tukových buněk. V ústní dutině

i v obličeji se vyskytuje poměrně často. Lokalizuje se ve tváři, jazyku, na ústní

spodině, na gingivě. V příušní slinné žláze a zcela vzácně také na rtu.

Velikost a tvar lipomu jsou velmi rozmanité. Většinou dorůstají velikosti fazole

nebo malé švestky, zcela ojediněle velikosti pěsti.

Lipomy jsou benigní. Rostou pomalu a jsou relativně časté u mladých jedinců.

Predominance u žen se vysvětluje všeobecně větší adipozitou.

Ret - V oblasti úst a obličeje je nejvzácnější lipom rtu. Lokalizuje se pod červení rtu

na straně vestibulární, zřídkakdy dorůstá větší velikosti, poněvadž se občas odstraňuje

pro potíže, které svému nositeli způsobuje. Při kousání a rozmělňování potravy

se zraňuje jeho slizniční pokrývka, ta krvácí, tvoří se na ní vředy a leukoplakie.

Terapie – „ Exstirpace (záleží na lokalizaci lipomu).“ (ibid., str. 132)

Obrázek 11 Extirpace lipomu dutiny ústní

Chondrom – Mateřskou tkání chondromu je chrupavka. Svou skladbou je bližší

hyalinní chrupavce. Na čelistech se vyskytuje zřídka, postihuje častěji mladší jedince.

Nikdy neroste v měkkých tkáních, je vždy lokalizován v kosti,

čelisti nebo k ní přisedá. Popisují se proto chondromy hluboké, neboli echochondromy

a perichondromy. První jsou vždy častější v čelisti dolní, kde je jejich predilekčním

místem symfýza, tělo nebo kloubní výběžek.

Druhé sídlí častěji na maxille a na jejím dásňovém výběžku nebo na patře. Z horní

čelisti se může propagovat do očnice, do čelistní dutiny a na lební spodinu.

Terapie – „Je chirurgická, extirpuje se v bezpečnostní zóně. Při recidivě je nutno

pomýšlet na možnost maligního zvratu a úměrně tomu volit operační výkon.“ (ibid.,

str. 139)

26

Osteom – Pravé kostní nádory - osteomy jsou novotvary, jejichž mateřskou tkání

je kost. Nádor je tvořen dobře diferencovanou zralou kostní tkání s převážně

lamelární strukturou a je charakterizován pomalým růstem. Topograficky se dělí

na osteomy periferní a centrální a histologicky na osteoma durum (eburneum),

převládá-li kompakta, na osteoma spongiosum, skládá-li se u houbovité kosti

a na osteoma medullare, obsahuje-li nádor převážně dřeň. Patogenze osteomu dodnes

není jasná. Většinou se usuzuje, že se jedná o procesy traumatické, zánětlivé

nebo reaktivní, které nemají nádorový charakter.

Osteomy se vyskytují u obou pohlaví, v dětství i v dospělosti. Mezi 11. -30. rokem

se objevují nejčastěji. Rostou především v dolní čelisti a jejich predilekčním místem

je dolní hrana těla nebo úhlu. Rostou však i v těle čelisti (centrální osteomy),

na jeho zevní nebo vnitřní straně a někdy i symetricky na obou stranách. Známý

je výskyt v kloubním výběžku, kde může být příčinou deviace mandibuly. V maxille

roste osteom buď v čelistní dutině, kde se může změnit v osteoma mortuum

nebo na dásňovém výběžku. Na horní čelisti vedle deformace tváře jsou na překážku

dýchání, propagují se do nosní dutiny a obturují ji spolu s čelistní dutinou

na jedné nebo obou stranách. Šíří-li se nádor do očnice, může přivodit slepotu.

Na dolní čelisti, roste-li na vnitřní straně úhlu, bývá příčinou polykacích potíží.

Těmito poruchami se může stát až „funkčně maligním“.

Terapie – „Je chirurgická a záleží v exstirpaci nádoru až do zdravé tkáně.

U centrálních forem nebo u široce a plošně nasedajících nádorů na mandibulu

se provádí částečná resekce čelisti s přerušením kontinuity a vzniklá ztráta kosti

se nahrazuje autotransplantátem.“ (ibid., str. 142)

Hemangiom – „V ústní dutině a v obličeji se vyskytuje hemangiom velmi často

a to jak u novorozenců a dětí, tak i u dospělých lidí. Lokalizuje se převážně v kůži

a v podkoží, mnohem řidčeji v čelistních kostech. Vzniká novotvořením kapilár

nebo skutečné kavernózní tkáně, která připomíná houbovitá tělesa. Je buď pravým

nádorem nebo vrozenou malformací vazoformativní tkáně, harmacií.“ (ibid., str. 158)

„Podle mikroskopické tkáně skladby se hemangiomy rozdělují na kapilární

a kavernózní. Klinicky se rozeznávají čtyři formy nádoru: Naevus flammeus,

Haemangioma simplex, Cavernosum a Haemangioma faciei.“ (ibid., str. 159)

27

Obecný přehled terapie hemangiomů

- Punkce cévního varixu nebo tumoru - Kryoablace tumoru

- Elektrokoagulace - Kortikoterapie

- Sklerotizace - Radioterapie

- Totální excize a sutura rány - Terapeutická embolizace

- Částečná excize, případně

extirpace tumoru

- Aplikace interferonů

- Excize tumoru s krytím defektu

kožním autotransplantátem nebo

arteriálním lalokem

- Laserová hypertermie – dnes nejčastěji

u malých nádorů

(ibid., str. 169)

Lymfangiom – Je benigní nádor složený z lymfatických cév. Vzniká kongenitálně,

ale zjevným se stává často až během postnatálního života. Rozmanitostí svého

klinického obrazu vyniká nad ostatní benigní nádory.

Jako přesně ohraničený novotvar se vyskytuje jen málokdy. Většinou se jeho hranice

ztrácejí nepozorovaně v okolních tkáních, v hypertrofických svalech a v nápadně

velkém zduření celé postižené krajiny. Jde o formy difúzní, u nichž vedle nepřesného

vymezení se jen stěží dá také rozeznat čistý lymfangiom od složeného

hemangiolymfangiomu.

Rozeznáváme tři druhy nádoru: Lymphangioma simplex, Lymphangioma cavernosum,

Lymphangioma cysticum

Terapie – „Nádory rozsáhlé, ohraničené nebo difúzní se extirpují cestou extraorální.

Vedle chirurgického léčení lymfangiomu se někdy také užívá radioterapie. Připomínky

zde zasluhují jen účinky na vývoj a morfologii zubů. Ozařování může vést k zániku

zubních zárodků, hypoplazii stálých zubů, které se vyvíjejí během ozařování a konečně

někdy také k urychlenému prořezávání zubů stálých.“

Bohužel jsou zde velmi výrazné vedlejší účinky, které mohou převažovat nad profity

léčby.

„Dobré výsledky se udávají po injekcích sklerotizujících roztoků. Dosahuje se jimi

trombotický uzávěr dutin a pozvolná resorpce nádoru.“ (ibid., str. 176)

Myom – Je novotvarem ze svalové tkáně. Skládá-li se z buněk hladkého svalstva,

nazývá se leiomyom. Je uložen zpravidla submukózně, je hrbolatý a opouzdřený.

Skládá-li se z příčně pruhovaných svalových vláken, nazývá se rhabdomyom.

Vyskytnou-li se, lokalizují se na jazyku, na patře nebo na uvule.

Terapie - je chirurgická, nádory se extirpují až do zdravé tkáně.

28

2.2 Epitelové

Papilom, papillomatossis - Papilom je exofytický nádor, který vyrůstá z epitelu ústní

sliznice. Má bělavě růžovou barvu, je měkký, kulovitý nebo plošný a jeho povrch

může být třásnitého nebo bradavičnatého vzhledu.

Lokalizuje se na patře, na obloucích, na jazyku, na sliznici tváří a na rtu a dosahuje

někdy značné velikosti. Jeho růst je pomalý, ale zrychluje se opakovanou traumatizací

nebo zánětem. Jsou pravděpodobně zánětlivého původu, nejčastěji je vídáme

pod protézou, vyskytují se však i u osob, které protézu nikdy neměly.

Terapie – nádory se excidují s celou svou bází. Jednou je to úzká stopka,

která se člunkovitě vyřízne a rána se sešije jedním nebo dvěma hedvábnými stehy,

jindy jsou plošně nasedající, po jejichž excizi zůstávají velké traumatizované plochy,

které nelze uzavřít místním posunem sliznice. Proto se překrývají epidermálním

štěpem, který se odebírá z vnitřní strany paže nebo ze zevní plochy stehna. Stejným

způsobem postupujeme i při léčení papilomatózy.

U obou chorob je vždy zapotřebí upozornit nemocného na nutnost odstranění

dráždivých vlivů (kouření, pití destilátů, přijímání ostrých jídel a příliš horké potravy

a podobně).

29

3 Prekancerózy

„Z klinického pohledu se jako prekancerózy nebo preblastomózy označují patologické stavy,

které mohou za určitých okolností vést ke vzniku zhoubného nádoru.

Z morfologického hlediska je důležité posouzení všech změn epitelu a určení stupně dysplazie,

což je pojem, pod kterým rozumíme jakoukoliv poruchu diferenciace epitelu.

V mikroskopickém obraze se posuzují změny rohovění, šířka epitelu, jeho vrstvení a buněčné

změny…“ (ibid., str. 239)

Dělíme je na tři skupiny podle jejich závažnosti a stadia vývoje:

Intraepiteliální karcinomy – Dnes už patří ke zhoubným nádorům nultého stupně.

Fakultativní prekanceróza – u této je menší pravděpodobnost malignizace.

Obligatorní prekanceróza – u této prekancerózy je velmi vysoká pravděpodobnost

malignizace.

30

4 Maligní nádory

Zhoubné nádory mohou vyrůstat z jakékoliv tkáně a na jakémkoliv místě v těle, stejně

jako nádory nezhoubné. Rozdíl mezi nimi je, že maligní nádory jsou neohraničené, rostou

rychle a invazivně a prorůstají do okolních tkání. Poškozují strukturu a funkci orgánu,

ze kterého vyrůstají, ale i okolní orgány. Jejich buňky jsou přenášeny krví a lymfatickými

cévami do dalších částí těla, ve kterých může založit dceřiná ložiska tzv. metastázy.

V orofaciální oblasti rozlišujeme maligní nádory mezenchymové, epitelové a pigmentové.

4.1 Mezenchymové maligní nádory (Sarkomy)

Vzácné nádorové bujení vycházející z mezenchymové tkáně. Nejčastěji jsou nalezeny

u kojenců, dětí a mladých lidí a ojediněle se vyskytují i ve vyšším věku. Rostou a metastazují

rychleji než jiné zhoubné nádory. Většinou metastazují krevní cestou, ale mohou se šířit

i lymfatickou cestou.

Sarkomy měkkých tkání – Tyto zhoubné nádory v okolí čelistí a ústní dutiny

jsou lokalizovány a vycházejí z podslizničního vaziva, z pojivové fasciální tkáně (aponeuróza

jazyka, kloubní pouzdro), cév, také ze svalů, nervové tkáně a lymforetikulární tkáně.

Mohou se vyskytovat na rozličných místech obličeje a dutiny ústní.

Sliznice

Gingiva

Jazyk

Patro dutiny ústní

Rozlišujeme také sarkomy v hloubce měkkých tkání. Jsou lokalizovány

v pterygomandibulárním a parafaryngeálním prostoru a infratemporální jámě.

Z měkkých tkání dutiny ústní a obličeje mohou vyrůstat také částečně diferencované sarkomy.

Jsou to fibrosarkomy, myxosarkomy, lipoblastický sarkom a další.

4.2 Epitelové maligní nádory

Epitelové zhoubné nádory vyrůstají z epitelu krycího (kůže, sliznice) nebo z epitelu

žlázového. Tyto nádory jsou velmi časté kvůli neustálému mechanickému, termickému

a chemickému dráždění dutiny ústní.

„Podle lokalizace je nejčastějším nádorem bazocelulární kožní karcinom a spinocelulární

karcinom rtu. V posledních letech dochází k určitému přeskupení ve smyslu anatomické

lokalizace karcinomů a to tak, že přibývá karcinomů jazyka a podjazykové krajiny,

naopak karcinomů rtu oproti dřívějším letům ubývá.“ (Op. cit. PROF. MUDR. J. MAZÁNEK

DRSC, SOMATOLOGICKÉ REPETITORIUM, str. 231, 2003)

31

Bazocelulární kožní karcinom (syn.: Bazaliom)

Jedná se o nádor kůže, který je lokalizován v obličeji a nejčastěji v horní střední

třetině. Jeho predilekčními místy jsou ušní boltce, spánková krajina, čelo, vnitřní oční

koutek, nosolícní rýha a spánková krajina. Nejvíce postižená skupina jsou lidé

mezi 60 -70 roky, ale může se objevit v jakémkoliv věku. Objevuje se na kůži,

která byla například dlouhodobě vystavována nepříznivým povětrnostním podmínkám,

slunečnímu záření nebo na kůži atrofické. Téměř nikdy nemetastazuje.

„Objevuje se také na místech kožních jizev, kožních poškození rentgenovým zářením

a na místech ostatních kožních prekanceróz.“ (Op. cit. PROF. MUDR. J. MAZÁNEK,

NÁDORY OROFACIÁLNÍ OBLASTI, str. 255 , 1997 )

Terapie – „Je nutná chirurgická léčba. Malé nádory se excidují a rána se uzavírá

plastickými stehy. Větší rány se řeší posunem kůže, lalokovou plastikou nebo se kryjí

volným dermoipedermálním transplantátem.“ (ibid., str. 258)

Spinocelulární karcinom (Spinaliom) – Je to kožní karcinom vzniklý z předešlých

kožních prekanceróz. Roste rychle a také často metastazuje. Vzhledem připomíná

bradavici, která se rychle zvětšuje, vředovatí a poté prorůstá do okolních tkání.

Rozlišuje se forma endofytická (infiltrativní) nebo forma exofytická (papilární).

Froma exofytická má lepší prognostické vlastnosti než forma endofytická,

která je prognosticky horší.

Spinocelulární karcinom rtu

Je nejčastější mezi maligními nádory v oblasti obličeje a úst. Nejčastěji se vyskytuje

mezi 50. -70. rokem života, ale může se objevit i dříve.

„Nádor se vyskytuje častěji u mužů než u žen a lokalizuje se asi v 95% na dolním rtu.

Vyvolávací faktor onemocnění dodnes není znám. Senilní keratóza, účinek slunečních

paprsků a herpes labialis se uvádějí jako nejčastější příčiny jeho vzniku.“ (ibid., str.

261)

Karcinom horního a dolního rtu

Může se podobat postiradiačnímu vředu, vředu syfilitickému a tuberkulóznímu.

Tyto afekce je třeba od nádoru rozlišovat podle jejich klinického obrazu a podle

sérologického a mikroskopického vyšetření.

Terapie – chirurgická, aktinická nebo cytostatická. Záleží na velikosti nádoru,

lokalizaci a na klinické průkaznosti postižení regionálních mízních uzlin metastázemi.

Protože nádory dolního a horního rtu povětšinou nemetastazují, volí se cílená

chirurgická léčba.

32

Karcinom dolní čelisti

„Primárně vzniká karcinom na sliznici dásňového výběžku nebo uvnitř čelistních

kostí. Jeho povrchový výskyt je vždy mnohem častější než centrální forma karcinomu.

Z bezprostředního okolí může prorůstat do kosti karcinom podčelistní slinné žlázy

nebo metastáza z regionálních lymfatických uzlin submandibulárních.“ (ibid., str. 271)

Tímto typem jsou nejvíce postiženi lidé ve věku 50 - 60 let. Umístění nádoru je buď

na bradovém oddílu, těle nebo větvi dolní čelisti.

Obrázek 12 Částečná resekce těla dolní čelisti

Karcinom dásňového výběžku – „Vychází ze sliznice a projevuje se buď jako vřed,

anebo jako květákovitý nárůstek. Příčinou jeho vzniku bývá nejčastěji chronická

traumatizace protézou, nakusujícím protilehlým zubem nebo chronický zánět pod fixní

náhradou.“(ibid., str. 271)

Obrázek 13 Šetřící částečná resekce dolní čelisti

Karcinom horní čelisti a patra

„Karcinom se vyskytuje nejčastěji na sliznici dásňového výběžku čelisti, dále

na sliznici tvrdého patra nebo vychází ze sliznice čelistní dutiny. Do horní čelisti

metastazují však i karcinomy z jiných orgánů lidského těla (z vaječníků, dělohy, plic,

prostaty apod.) nebo do ní prorůstají nádory z tváře, z oblasti patrové mandle

a orofaryngu a z nosní dutiny.“ (ibid., str. 274)

33

Karcinom dásňového výběžku – „Má stejně jako na mandibule typický vzhled vředu

(endofytická forma) nebo hrbolu, popřípadě květákovitého nárůstku (exofytická

forma).“ (ibid., str. 274)

Karcinom tvrdého a měkkého patra

Vzniká zpravidla na podkladě leukoplakie, hyperkeratózy, slizničních patrových

píštělí nebo ze slizničních papilomů. Někdy je sliznice patra postižena druhotně, šíří-li

se nádor z čelistní nebo nosní dutiny.

Karcinom čelistní dutiny

Vychází ze sliznice čelistní dutiny a zůstává proto dlouho skryt klinickému

pozorování.

Terapie - Karcinom dásňového výběžku a patra se léčí většinou chirurgicky a rozsah výkonu

se řídí velikostí kostních změn a okolních měkkých tkání.

Karcinom jazyka

Karcinom jazyka má mezi anatomickými lokalitami orofaciálních karcinomů

nejzávažnější prognózu. Jeho nepříznivé biologické vlastnosti jsou způsobené častým

a časným metastazováním, kterým ztrácí nádor svůj primárně lokální charakter

a přechází v lokoregionální případně až generalizované onemocnění.

Karcinomem jazyka onemocní častěji muži než ženy, většinou v 50 - 70 letech,

v současně době však přibývá nemocných v mladším věku.

Vyskytuje se v několika klinických formách:

- Endofytický typ

- Exofytický typ - nejčastější

- Intersticiální forma

- Hybridní karcinom

Terapie – je komplexní a spočívá ve vhodné integraci jednotlivých léčebných

způsobů. Využívá se chirurgické, radiologické a chemoterapeutické léčby.

Karcinom ústní spodiny

Vyskytuje se nejčastěji na sliznici pod hrotem jazyka, blíže uzdičky, jindy laterálních

partiích při kořenu jazyka a u většiny nemocných vzniká z leukoplakie.

Terapie – většinou jen chirurgická. U pokročilých forem se využívá chemoterapie

a radioterapie, která slouží k zajištění chirurgické léčby.

34

4.3 Pigmentové maligní nádory

Pigmentové nádory se vyskytují na kůži, avšak nejsou vzácným nálezem ani na sliznici ústní

dutiny. Klasifikačně se řadí k nádorům původu neuroektodermálního.

Do této skupiny nádorů patří:

- Melanocytární névy kongenitální a získané

- Dysplastické névy

- Melanosis prekancerosa

- Maligní melanom a jeho varianty

35

5 Nádory slinných žláz ( Sialomy)

Nádory slinných žláz postihují malé i velké slinné žlázy, přičemž příušní žláza (Glandula

parotis) je nádorovým bujením postižena nejčastěji. Postihují převážně dospělé jedince.

Klinicky se projevují jako zduření žlázy, které je nebolestivé a žláza je na pohmat tuhá.

5.1 Rozdělení

Sialomy – pravé nádory vycházející z epiteliálních buněk lalůčků či vývodů.

Synsialomy – nádory z intersticiální tkáně.

Parasialomy – epiteliální i mezenchyální nádory, vyrůstající blízko žláz nebo do nich

prorůstají. Jsou benigní i maligní.

Pleomorfní adenom (smíšený nádor, myxochondroepitheliom, mixed tumor, epithelioma

remanie, komplexní sialoadenom)

Nejčastěji vyskytující se nádor slinných žláz. Je benigní a ve většině případů se vyskytuje

v příušní žláze, ale může růst i z menších slinných žláz nebo tvrdého a měkkého patra.

Jeho růst je pomalý a velmi často bez jakýchkoliv potíží pacienta či příznaků. Roste

do velkých rozměrů a může deformovat obličej.

Pokud nádor doroste do větších rozměrů, může tlačit na nervová vlákna (n. facialis)

a tím způsobovat poruchy inervace obličeje (parézu obličeje). Také se můžou objevit potíže

se žvýkáním, mluvením, polykáním či otevíráním úst.

Nádor má pružnou až polotuhou konzistenci, je opouzdřený a dobře pohyblivý

proti podkladu. Povrch nádoru je hrbolatý.

Terapie – Extirpace v místní nebo celkové anestezii. Větší nádory se odstraňují

parotidektomií se zachováním n. facialis.

Obrázek 14 Parotidektomie se zachováním lícního nervu

36

6 Mezinárodní klasifikace nádorů

Hodnocení základních typů nádorů je uvedeno v mezinárodní klasifikaci označované

jako ICD-O (International Classification od Diseases for Oncology).

Nádory se kódují podle lokalizace, mikroskopického vzhledu a se zřetelem na biologické

chování nádoru. Při kódování se používá pětimístný číselný kód. První čtyřčíslí značí

příslušnost do skupiny pravých nádorů a morfologickou charakteristiku. Číslo na pátém místě,

oddělené zlomkovou čárou, vyjadřuje biologické vlastnosti kódované jednotky.

Biologické vlastnosti (kód biologického chování novotvaru) uvádí ICD-O ve jmenovaném

kódu takto:

- / 0 = nádor benigní

- / 1 = nádor nejistého či neznámého chování

- / 2 = novotvary in situ

- / 3 = novotvary maligní, prokázaně či předpokládaně primární

- / 6 = novotvary maligní, prokázaně či předpokládaně sekundární, tedy metastatické

- / 9 = novotvary maligní, nejisté, zda (v dané lokalitě) primární nebo metastatické

Stupeň diferenciace (malignity) lze ve jmenovateli maligních nádorů označit číslem 1 – 4.

Tento kód, označovaný také jako kód pro histologický fading a diferenciaci,

je pak ve jmenovateli dvojmístný, např.:

- /31 = nádor maligní, vysoce (dobře) diferencovaný

- /32 = nádor maligní, středně (mírně) diferencovaný

- /33 = nádor maligní, málo (špatně, nízce) diferencovaný

- /39 = nádor maligní, stupeň diferenciace nelze vyjádřit

Bližší posuzování biologických vlastností nádorů si vynutilo zavedení pojmů, jako je typing,

grading, staging.

- Typing (histological typing) – je základní histologickou typizací nádoru,

na níž je založena diagnóza.

- Grading - je stanovení stupně diferenciace (anaplazie) určitého nádoru.

- Staging – je stanovení stupně pokročilosti (anatomického rozsahu) nádorové choroby.

Obecně značí zhodnocení progrese nádoru včetně jeho velikosti, kontinuálního

a diskontinuálního šíření. Pro staging byla vyvinuta komplexní

klinicko – morfologická klasifikace označována jako TNM systém, která se doplňuje

jednoduchým až třístupňovým gradingem.

37

Anatomický rozsah TNM systému je založen na určení tří složek:

T – rozsah primárního nádoru

N - nepřítomnost či přítomnost a rozsah metastáz v regionálních mízních uzlinách

M – nepřítomnost či přítomnost vzdálených metastáz

U většiny anatomických lokalizací mohou být uvedeny další informace o primárním

nádoru:

GX Stupeň diferenciace nelze stanovit

G1 Dobře diferencovaný

G2 Středně diferencovaný

G3 Málo diferencovaný

G4 Nediferencovaný

(ibid., str. 109 ; et op. cit. PROF. MUDR. J. MAZÁNEK, STOMATOLOGICKÉ REPETITORIUM, str.

266, 2003)

38

7 Řešení defektů čelistí po onkologickém onemocnění

„Defekty čelistí mohou být následky tumorů, střelných poranění, dopravní nehod, chorob

(např. syfilis) anebo těžkých vývojových chyb (např. rozštěpů).“ (Op. cit. PROF. MUDR.

PAVEL ANDRIK, DRSC. A KOL., Stomatologická protetika, str. 206, 1983 )

K řešení defektů resekčními protézami a obturátory se přistupuje jen tehdy,

pokud nelze defekt řešit chirurgickou cestou, nebo když byla chirugická léčba neúspěšná.

V dnešní době je stomatochirurgie na vysoké úrovni, přesto se najdou defekty čelistí

a tváří, které není možné chirurgicky řešit. V tu chvíli přichází na řadu protetická léčba

pacienta. Verbální komunikace člověka, plná psychická rekonvalescence, estetické hledisko

výrazných defektů po chirurgické léčbě, rekonstrukce anatomických poměrů v ústech

anebo příjem potravy jsou jedny z hlavních důvodů této léčby.

„Úkolem somatické rehabilitace je restituovat anatomické poměry orofaciálních tkání, pokud

možno úplně a časně. Rekonstrukční výkony nemůžeme však většinou provádět vhledem

k charakteru nádorové choroby ihned, ale až po uplynutí 1-2 roků po primárním léčení

nádoru, kdy jsou stabilizovány tkáňové poměry v operované oblasti. Rozšířené operace

prováděné v orofaciální onkochirurgii přinesly s sebou i nutnost využití faciální protetiky

a estetiky, která svými technickými prostředky a speciálními postupy zdařile napravuje

pooperační dyskonfigurace.“ (Op. cit. PROF. MUDR. J. MAZÁNEK, NÁDORY OROFACIÁLNÍ

OBLASTI, str. 364, 1997)

7.1 Přehled rekonstrukčních postupů

„Nejčastěji dochází k defektům měkkých tkání a kostí po rozšířených operacích

onkochirurgických. Z obecného pohledu můžeme při rekonstrukčních postupech použít řady

plasticko-chirurgických postupů a přirozených nebo syntetických materiálů.“ (ibid., str. 364)

Přímá sutura rány – Využívá se k řešení malých defektů, u kterých je možná

mobilizace rány.

Kožní transplantát – U mělkých defektů s dobře vyživenou a prokrvenou tkání.

Používají se epidermální, dermoepidermální a kožní štěpy v plné tloušťce.

Složené laloky – K řešení defektů nosního křídla a konce nosu. Využívá

se kožně – chrupavčitý transplantát, který se odebírá z ušního boltce.

Místní kožní laloky – laloky rotované, transpoziční nebo interpoziční, v oblasti

obličeje se používají jako laloky arteriální (na a. facialis, a. temporalis, a. angularis)

nebo ostrůvkovité laloky, do těchto laloků lze vkládat štěpy chrupavčité, kostní

nebo fasciální – kompoziční laloky, laloky s pokožkou na obou stranách se nazývají

zdvojené. (ibid., str. 364)

Laloky vzdálené - Zhotovují se přímé (tzv. dvířkový lalůček) anebo nepřímé (tzv.

tubulizovaný lalok).

39

Muskulokutánní laloky – tyto laloky obsahují kůží, podkožní tkáň a svalovou tkáň.

Mohou být místní (Abbé – Estlanderův retní lalok), vzdálené (štěp z m. pectoralis

major, m. lattissimus dorsi a svaly předloktí).

Mikrochirurgické postupy – přenesení tkání za použití anastomózy (umělého spojení

dvou cév) o průměru kolem 1 mm. Metoda vyžaduje operační mikroskop,

mikrochirurgické instrumenty a speciální operační techniku. Tento postup je také

vhodné použít i pro korekci obrny lícního nervu. Využívá se například laloku z volární

plochy předloktí (a. radialis) nebo vaskularizovaných kostních štěpů (nejčastěji kostní

štěp z fibuly se svaly).

Zubní implantáty – napevno zavedené do čelisti. Nahrazují kořenovou část zubů.

Korunková část je krytá estetickou korunkou z příslušného materiálu (keramika,

zirkon).

Epitézy (ektoprotézy) – nahrazují části obličeje ztracené při chirurgické léčbě. Jsou

vyrobené z biokompatibilních materiálů, jako jsou elastické akryláty, polyuretanové

a silikonové hmoty.

Biologické materiály – materiály na bázi kolagenu nebo vstřebatelné a nevstřebatelné

bioaktivní materiály (Hydroxyapatit, oxofluoroapatit, …).

7.2 Možnosti nahrazení ztracených měkkých tkání

Nos – kožní laloky místní (nazolabiální lalok, ostrůvkový lalůček), volné kožní

transplantáty u povrchních defektů, k rekonstrukci nosního křídla včetně kolumely

se používá složený kožně chrupavčitý transplantát z ušního boltce, čelní lalok

kombinovaný s kožním transplantátem.

Ret horní – Defekty do velikosti ¼ rtu se uzavírají přímou suturou, větší defekty

rotačním lalokem z dolního rtu nebo posunutím tkání z oblasti tváře.

Ret dolní – defekty do ⅓ šířky rtu se uzavírají přímou suturou, větší defekty rotačním

lalokem z horního rtu nebo posunutím tkání z oblasti tváře. Při totální resekci rtu

spojené s resekcí tváře lze použít tubulizovaného laloku nebo myokutánního laloku.

Tvář – defekty v této oblasti se uzavírají posunem tkání z okolí, případně přímý kožní

lalok kombinovaný s kožním transplantátem nebo dvěma rotačními laloky (z čela,

krku, hrudníku nebo zad), rekonstrukce myokutánními laloky.

Ústní spodina – defekty lze uzavřít použitím sliznice tváře, větší defekty rotací

kožních laloků z tváří, čela nebo krku, myokutánními laloky, používá se

mikrochirurgického přenosu tkání s pomocí cévní anastomózy s a. facialis

40

7.3 Možnosti nahrazení ztracených tvrdých tkání

Při nahrazování kostí se využívají autologní či homologní kosti nebo chrupavky. Autologní

transplantáty jsou přijímány tkáněmi ze všech materiálů nejlépe. Z alloplastických materiálů

se používají například chromkobaltové slitiny, nekorodující ocel nebo titanové náhrady. Lze

využít také biokeramické transplantáty.

Horní čelist – Menší defekty se uzavírají pomocí okolních měkkých tkání, větší

defekty se uzavírají osteomyokutánním lalokem.

Dolní čelist – Autologní chrupavčitý nebo kostní implantát u menších defektů kosti,

kdy není porušena kontinuita čelisti. Větší defekty se nahrazují kostním

transplantátem z vnitřní plochy lopaty kosti kyčelní, v případě v kombinaci

s myokutánním lalokem nebo lze použít osteomyokutánní lalok, resekovanou čelist lze

také nahradit i nitrotkáňovou dlahou z titanu.

Obrázek 15 Doplnění dolní čelisti autologním kostním implamtátem

Čelo – autologní kost z žebra, kyčle, tibie nebo spongiózní část lebeční kosti nebo

plastové a tvrzené silikonové náhrady.

Nos – autologní chrupavčitý nebo kostní transplantát, kolagen

Lícní kost – kost nebo chrupavka autologní nebo homologní, nebo některý

z biomateriálů.

41

7.4 Nejnovější postupy v rekonstrukční chirurgii

V současné době se začíná využívat CAD/CAM technologií a 3D tiskáren k výrobě modelů

situací a protéz jakéhokoliv druhu.

Při výrobě epitéz pomocí CAD/CAM systému se první pořídí fotografie, která napomáhá

vizualizaci epitézy. Pomáhá při vytváření návrhu epitézy a také vybrání správné barvy. Poté

se naskenuje model situace. Jako model slouží sám pacient a jeho zdravá i poškozená část

dané oblasti. Ke skenování se používají optické a laserové skenery.

Pomocí technologie CAD se vymodeluje v počítači 3D návrh, který odpovídá tvarem

i velikostí danému defektu. Přesnost skenu a modelace zajistí dobře padnoucí a vypadající

protézu. Pomocí technologie CAM a 3D tiskáren se vyrobí model situace, který slouží jako

tvarový podklad pro zhotovení protézy.

Při výběru barvy se využívá digitálního analyzátoru barev. Tato metoda se nazývá color

matching.

Ani dnes se neobejdeme bez ručního barvení a modelování. K výrobě se využívají silikonové

materiály, které nejsou zdravotně závadné a vypadají věrohodně. Model zhotovený 3D

tiskárnou slouží jako podklad této protézy.

7.5 Poresekční protézy

Poresekční nebo také resekční protézy jsou náhrady užívané k rekonstrukci defektů měkkých

i tvrdých tkání v ústní dutině. Mohou doplňovat části alveolů, chybějící zuby a také překlenují

defekty patra vzniklé v důsledku onkologického onemocnění. Tyto ztráty mohou zapříčinit

ztížený příjem potravy nebo komunikační poruchy jako např.: rhinolalii nebo palatolalii.

U defektů horní čelisti se resekční protézy zhotovují jako dočasné redukované krycí desky,

jejichž úkolem je rychle zrehabilitovat příjem potravy a řeč. U dolní čelisti, pokud to situace

umožňuje (dostatečný počet a bezvadný biologický faktor pilířových zubů), nahrazujeme

ztracené zuby a části alveolu adhezivními můstky s modifikovaným tělem a chybějící části

alveolu.

„Resekční protéza pro ozubenou čelist se skládá z těla (báze) protézy s obturujícím blokem,

z retenčních a stabilizačních prvků a z umělých zubů. Její tvar, velikost a konstrukce závisí

na velikosti a lokalizaci defektu, na přítomnosti zubů, jejich kvalitě a počtu. Vzhledem

k riziku přetížení zbytkových zubů je vhodné spojit několik zubů do funkčního celku.“

(Op. cit. PROF. MUDR. PAVEL ANDRIK, DRSC., STOMATOLOGICKÁ PROTETIKA, str. 206, 1983)

42

„Pokud ztráta kosti přesahuje i na tělo mandibuly, zhotovujeme snímatelné poresekční

náhrady s litou kovovou kostrou, jejichž tělo doplňuje i defektní část protézního lože.“

(Op. cit. MUDR. H. HUBÁLKOVÁ, STOMATOLOGICKÉ REPETITORIUM, str. 364, 2003)

Obrázek 16 Resekční částečná protéza kotvená jednoduchými sponami

7.6 Obturátory

Defekty vzniklé po onkologickém onemocnění, na genetickém podkladě, v důsledku zánětů

nebo po úrazu, se uzavírají, dnes už velmi málo, obturátory. V minulosti se tyto obturátory

využívaly k léčbě pacientů s rozštěpem. Podle rozsahu defektu a zbylých zubů se zhotovují

buď celkové totální náhrady nebo náhrady kotvené na attachmentech, opěrných třmenech,

teleskopických korunkách nebo implantátech. Tyto náhrady mají redukovanou bazální desku,

která kryje patrový defekt.

Obrázek 17 Obturátor kotvený na Adamsových sponách

43

7.7 Epitézy (Ektoprotézy)

Tyto protézy nahrazují ztracené měkké části tváře a hlavy. Mohou mít opět různou etiologii,

ale největší procento tvoří lidé po onkologickém onemocnění.

„Velkou skupinou nemocných tvoří lidé s onkologickou diagnózou. Rehabilitace chrupu

a rekonstrukce chybějících tvrdých a měkkých tkání obličeje patří k velmi náročným

protetickým úkonům. Vyžaduje velkou trpělivost, pochopení a lidský přístup k těmto

nemocným ze strany lékaře, sestry i speciálně vyškoleného zubního technika.“

(Op. cit. MUDR. H. HUBÁLKOVÁ, STOMATOLOGICKÉ REPETITORIUM, str. 364, 2003)

7.7.1 Indikace

Ektoprotézy se zhotovují jen v případě, kdy není možné defekt vyřešit chirurgicky a kdy je

vhodná téměř absolutní esteticko - anatomická dokonalost náhrady defektu.

Po operacích nádorů, kdy je možná recidiva nádoru a je nutné odložit chirurgickou

rekonstrukci.

Pokud jsou ztráty tak velké, že není možné dosáhnout autoplastikou estetického

vzhledu.

Pokud je další operace kontraindikována z důvodu vysokého věku pacienta

nebo špatného zdravotního stavu.

Pokud je tkáň v oblasti defektu biologicky znehodnocená např.: TBC, zářením

nebo zjizvením.

7.8 Fixace obturátorů a epitéz

Jak je uvedeno v kapitole Obturátory, obturátory mohou být kotvené na attachmentech,

opěrných třmenech, teleskopických korunkách nebo implantátech. Implantáty u pacientů

s onkologickou diagnózou mají velmi malé využití vzhledem k povaze onemocnění a mnohdy

velkým ztrátám a poškození tvrdých i měkkých tkání zářením nebo chirurgickou léčbou. Je-li

ale situace vhodná pro použití implantátů, používají se intraosseální implantáty. Pokud je

čelist bezzubá a není možné náhradu fixovat na zbylé zuby, využívá se podsekřivých míst

defektu, do kterých obturující blok zapadá. Děje se tak proto, že bezzubá čelist s defektem

protézního lože není schopná vyvinout tak velký podtlak a tím přisátí protézy, jako čelist bez

defektu.

44

Epitézy neboli ektoprotézy se fixují například elastickými okraji, zapadajícími

do podsekřivých míst defektu. Tato metoda, se dnes už nepoužívá. Epitézy oka a nosu

se fixují k obroučkám brýlí, intranasálními pelotami nebo speciálním lepidlem. Na fixaci ušní

epitézy se užívá rovněž speciální lepidlo.

V posledních letech se stále více využívá zavádění intraosseálních implantátů v okolí defektu,

které jsou vhodné pro kotvení epitéz očnice, nosu nebo ucha.

45

7.9 Materiály

7.9.1 Otisk náhrady

Otisk resekční náhrady nebo obturátoru se zhotovuje stejně jako otisk protetické náhrady.

Jako u celkových totálních protéz se i u bezzubých čelistí zhotovuje individuální funkční

lžička a skusová šablona pro zaznamenání výšky skusu, okluzní roviny, řezákového

a špičákového bodu a linie úsměvu.

Obrázek 18 Otisk situace dutiny ústní - obturátor

46

Otisk epitézy se zhotovuje v pozici vleže. Dané místo se očistí od veškerých nečistot

a izoluje vazelínou (okolí defektu, dutina defektu). Protože se velmi často otiskuje spolu

s nosem, vkládají se kanyly pro umožnění dýchání při otiskování. Při otiskování se nesmí

vyvíjet tlak na postižené místo, aby vzniklý otisk nebyl zdeformovaný, proto se nejdříve

používá měkčí silikonová otiskovací hmota, která dobře zatéká a nestlačuje okolní tkáně.

Protože je tato hmota velmi pružná, musí se zafixovat tvrdší silikonovou hmotou, která

se může ještě podpořit špejlemi nebo drátky. Tyto hmoty jsou dvoufázové, v jednotlivých

tubách se společnou mísící kanylou, ze které vytékají promíchané, připravené k otiskování.

Obrázek 19 Silikonový otisk nosní epitézy zafixovaný špejlemi

47

7.9.2 Modelace

Modeluje se na modelu zhotoveném z tvrdé sádry barvy bílé či jinak barevné (hydrokal).

Resekční protézy a obturátory zhotovujeme z růžového vyplavitelného vosku a pryskyřičných

zubů. Pokud jsou kotvené nějakými retenčními prvky, modelujeme je pomocí voskových

přetvarů na licí model zhotovený z fosfátové zatmelovací hmoty. Odlitou konstrukci

či kotvící prvky přiadaptujeme opracováním brousky a leštícími gumami na pracovní model

a dále pokračujeme modelací chybějících částí alveolů či patra a zubů.

Epitézy se modelují z vosku určeného jen pro epitézy v barvě kůže. Pro dosažení výborné

estetiky a také bezchybné adheze epitézy, je pacient přítomen po celou dobu modelace.

Modelace musí být velmi přesná a důkladně propracovaná, protože po zhotovení epitézy

ze silikonového materiálu ji není možné upravovat do požadovaného tvaru.

Obrázek 20 Pracovní model z hydrokalu

48

7.9.3 Poresekční protézy, obturátory a epitézy

Báze poresekčních náhrad a obturátorů se zhotovují z bazálních pryskyřic, stejných

jako pro výrobu celkových nebo parciálních náhrad. Obturující bloky se vyrábějí z pružných

materiálů, které nebudou tlačit na okolní tkáně nebo je dráždit (silikon). Zuby se do těchto

náhrad mohou používat pryskyřičné, kompozitní nebo keramické.

Obrázek 21 Obturační protéza kotvená sponami

Epitézy se vyrábějí z materiálů, které jsou pružné, hladké, odolné vůči venkovnímu prostředí,

ale také vůči sekretům a slinám. Měly by být lehce zpracovatelné, stejně jako dentální

pryskyřice, lehké a barvitelné. To vše, spolu s elasticitou a pevností, přispívá k dosažení velmi

esteticky vypadající protézy, která je pro okolí nerozeznatelná. V případě očních epitéz

se využívají skleněné nebo akrylátové bulby.

Dnes se používají silikonové materiály značky Multisil – Epithetik, které jsou připravené

ve dvou tubách se společnou míchací kanylou. Různá škála barev a možnost dalšího

dobarvení koncentrovanými barvami a různými přídavky (žilky), zajišťuje dosažení

nejlepšího barevného odstínu a přirozenosti kůže pacienta. Po namíchání správného odstínu

nanášíme silikon do připravené vazelínou izolované formy. Pro vytlačení přebytečného

silikonu používáme buď tlakový, nebo šroubový svěrák. Polymerace silikonu je suchá

a pomalá (70°C/2 hod). Protože formy epitéz jsou často větší než běžný polymerátor, využívá

se k polymeraci sterilizátor. Po zpolymerování a vyjmutí epitézy se strana přiléhající

ke sliznici zapečetí a epitézu je možné vyzkoušet na pacientovi. Upraví se okraj epitézy

a může se dobarvit.

49

8 Statistika onkologických onemocnění dutiny ústní

Zhoubné bujení v orofaciální oblasti se objevuje v 6 – 10% všech zhoubných nádorů. Z těchto

je asi z 40% lokalizováno v dutině ústní a orgánech dutiny ústní a asi z 6% jsou nádory

slinných žláz a kůže obličeje. Zpravidla je riziko onemocnění rakovinou větší s přibývajícím

věkem, ale v posledních letech se věková hranice posunuje směrem níže (pod 50 let).

Zpravidla jsou častěji tímto onemocněním postiženi muži.

Ze zástupců zhoubných nádorů jsou nejčastější karcinomy spinocelulární (spinocelulární

karcinom rtu). Dalšími velmi častými nádory jsou nádory slinných žláz (90% příušní žláza,

9% žláza submandinbulární), sarkomy, melanomy a bazocelulární karcinomy.

8.1 Incidence a mortalita

Obrázek 22 Statistika nádorů dutiny ústní

Tento graf zaznamenává počet případů onemocnění zhoubným nádorem dutiny ústní na 100

000 obyvatel od roku 1977 – 2011. Dále udává počet úmrtí v tomto období na 100 000

obyvatel.

Z grafu je patrné, že v roce 1977 byl počet incidence na 100 000 obyvatel 3 500 nových

případů onemocnění zhoubným nádorem dutiny ústní. V tomtéž roce byla mortalita 340

případů na 100 000 obyvatel.

V roce 1997 už počet těchto případů dosáhl 3 850. Mortalita se v tomto roce snížila na 250

případů úmrtí.

V roce 2007 se počet nádorových onemocnění dutiny ústní zvýšil na 4 410 případů. Mortalita

se snižuje na 225 případů úmrtí.

Poslední údaj z roku 2011 ukazuje, že incidence se zvyšuje na 4 500 případů onemocnění.

Mortalita se snižuje na 203 úmrtí.

50

Z této statistiky vyplývá, že se v posledních letech zvyšuje výskyt nových případů

onemocnění dutiny ústní, ale počet úmrtí v porovnání s počtem onemocnění se stále snižuje.

Vyšší výskyt onkologických onemocnění je zapříčiněn zneužíváním karcinogenních látek,

jako například cigarety, alkohol, umělá sladidla, potravinová aditiva či špatný životní styl

a environmentální faktory. Dalšími příčinami mohou být genetické predispozice

nebo profesionální expozice rizikovým faktorům.

Na druhou stranu se snižuje mortalita v důsledku tohoto onemocnění. Díky stále zlepšující

se lékařské péči se pacienti dožívají vyššího věku nebo jsou vyléčeni úplně.

Protože počet nově vzniklých onemocnění se neustále zvyšuje, je potřeba dbát na preventivní

péči. Rizikové skupiny lidí by měly svědomitě navštěvovat screeningové vyšetření (v případě

nádorů dutiny ústní se jedná o preventivní prohlídky u stomatologa) a pečovat o své zdraví

v podobě zdravého životního stylu (sportem, nekouřením, omezením či úplným vynecháním

alkoholických nápojů).

51

9 Praktická část – Zhotovení částečné sedlové náhrady

s obturačním blokem

Indikace – resekční protéza se indikuje po ztrátě měkkých a tvrdých částí dutiny ústní

k odstranění těchto defektů. Může mít dočasný charakter (provizorní) nebo charakter

stálý.

2 fáze

1. Ordinační fáze

- Otisk situace dutiny ústní elastomerní hmotou

- Otisk antagonální čelisti

- Zhotovení skusové šablony pro registraci mezičelistních vztahů

2. Laboratorní fáze

- Zhotovení sádrového pracovního modelu z kamenné sádry (hydrokal)

- Nakroucení drátěných spon z ocelového drátu (0.8 mm) – k zhotovení se

používají Kramponovy kleště

- Zhotovení obturačního bloku s bází protézy, přiadaptování spon lepícím

voskem a postavení chybějících zubů

- Zakyvetování, vyplavení, nacpání pryskyřice, vyvaření

- Opracování, vyleštění

Postup zhotovení protézy

- Zhotovíme si pracovní model z kamenné sádry a spolu s ním si zhotovíme

i antagonální model. Po zaartikulování pomocí skusové šablony zasádrujeme

do artikulátoru (alabastrová sádra) podle okluzní roviny a řezákového bodu.

- Z ocelového drátu o průměru 0.8 mm pomocí Kramponových kleští zhotovíme drátěné

spony, které na straně končící v ústech zahladíme pomocí brousků a leštících gumiček.

- V dutině defektu si vytvoříme mezerník pomocí silikonu Stomaflex varnish.

- Z růžového vyplavitelného vosku Ceradent si zhotovíme bázi, do které zasadíme

drátěné spony tak, aby nezasahovaly do dásně a papil, ale byly přesné a funkční. Poté

zasadíme prefabrikované zuby. Zuby stavíme podle pravidel v distálním úseku.

Dodržujeme pravidlo interalveolární osy, abychom se drželi zakřivení dolního

alveolárního hřebene a vytvářeli podélné zakřivení zubních oblouků. Zuby si také

upravíme podle situace v ústech (podbroušení, vytvoření retenčních zářezů).

- Na závěr domodelujeme dásňové lemy kolem zubů, aproximální strany a interdentální

papily vymodelujeme tak, aby byly dobře čistitelné a nezachytávalo se v nich jídlo.

- Zakyvetování

Odbrousíme zuby pod sponami tak, aby pod ně zatekla sádra a spony zůstaly

ve vyplavené kyvetě.

Na zuby v oblasti krčků naneseme z vestibulární i orální strany elastomer Stomaflex

Varnish, aby sádra nezatekla do mezizubních prostorů – okluze musí zůstat volná.

52

Do dolní poloviny kyvety nalijeme míchanou sádru (alabastrová + kamenná) a protézu

do ní zaboříme tak, aby byla protéza nad sádrou.

Po mírném zatuhnutí vyhladíme podsekřivá místa a plochu kolem modelu s protézou,

aby byly dobře oddělitelné.

Zatvrdlou dolní polovinu kyvety naizolujeme jarem nebo mýdlem, přiklopíme horní

polovinu a zalijeme opět míchanou sádrou a vložíme do lisu.

Ze zatvrdlé kyvety vyplavíme veškerý vosk, odlehčíme patrový šev hliníkovou folií

a přechod tvrdého patra s měkkým patrem zaradýrujeme, pokud jsme tak neučinili již

na funkčním modelu. Naizolujeme Isodentem (2 - 4 vrstvy).

Namícháme si těsto příslušné bazální pryskyřice barvy růžové (podle přání pacienta

můžeme zhotovit i průhledné patro).

Po zavadnutí těsta, uválíme váleček, který vložíme do oblasti zubů a překryjeme horní

částí kyvety.

Nakonec pomalu slisujeme, protože při jednom prudkém slisování by mohlo dojít

k prolisování zubů do sádry.

Polymerujeme kultzerovou polymerací (2,5 hodiny) v polymerátoru.

Opatrně dekyvetujeme.

Opracujeme brousky, vygumujeme gumou na pryskyřici a vyleštíme – slizniční

plochu POUZE zkontrolujeme a odstraníme kuličkou/gumou/ a rotačním kartáčkem

nerovnosti (bublinky, rýhy atd.) NELEŠTÍME!!!

- Odesíláme do ordinace v plastovém zataveném sáčku s trochou vody.

- Zaartikulování v ústech pacienta a poučení pacienta

Obrázek 23 Horní resekční protéza

53

Obrázek 24 Situace v dutině ústní

Obrázek 25 Resekční protéza - situace v dutině ústní

54

10 Praktická část – Případy pacientů

10.1 Defekt patra po resekci spinocelulárního karcinomu a jeho řešení

Muž, 59 let, s defektem v levé polovině horního patra po odstranění spinocelulárního

karcinomu. Stav po 3 letech po operaci.

Obrázek 26 Defekt patra po odstranění spinocelulárního karcinomu

Řešení defektu - obturační protéza kotvená jednoduchými drátěnými sponami.

Obrázek 27 Obturační protéza kotvená drátěnými sponami

55

Muž, 64 let, s defektem v levé polovině horní čelisti, 10 let po resekci

spinocelulárního karcinomu.

Obrázek 28 Defekt horní čelisti po resekci spiocelulárního karcinomu

Řešení defektu – obturační protéza využívající k fixaci podsekřivá místa defektu.

Obrázek 29 Obturační protéza fixovaná podsekřivými místy defektu

56

10.2 Defekty obličejové části po resekci basaliomu nosu a očnice

Muž, 75 let, s defektem po resekci basaliomu nosu. Stav po 3 – 4 letech od operace.

Tento defekt je velmi viditelný a vyžaduje jak estetickou rekonstrukci, tak i funkční

rekonstrukci.

Obrázek 30 Defekt nosu po chirurgickém odstranění basaliomu nosu

Řešení defektu – Silikonová epitéza fixovaná k obroučkám brýlí.

Obrázek 31 Nosní epitéza fixovaná k obroučkám brýlí

57

Muž, 66 let, s defektem levé očnice a oka po resekci basaliomu očnice. Stav po 3 - 4

letech od operace. Opět velmi viditelný defekt oka s poškozenou funkcí oka. Budoucí

epitéza bude kotvená na 3 intraosseální implantáty

Obrázek 32 Defekt očnice po resekci basaliomu očnice. Epitéza kotvená na intraosseální implantáty.

Řešení defektu – silikonová epitéza doplněná skleněnou oční bulvou, kotvená na

intraosseální implantáty.

Obrázek 33 Oční epitéza fixovaná intraosseálními implantáty

58

Závěr

Tato absolventská práce otevírá téma dnes velmi diskutované části stomatologických

onemocnění a tím jsou nádory orofaciální oblasti. Přestože je toto zhoubné onemocnění

známé již tisíce let, lidstvo nebylo schopno se zcela s touto chorobou vypořádat. Dnes

dostupné chirurgické, chemoterapeutické, radiační, cytostatické terapie bohužel nezaručují,

že i když pacient vyhraje svou válku nad rakovinou, nevyjde z ní bez újmy. Tímto se myslí

defekty vzniklé po chirurgické léčbě, které není možné řešit chirurgicky, anebo jsou

na viditelných místech a snižují tak pacientovo sebevědomí. Proto se lidstvo už po staletí

snaží najít způsob, jak těmto pacientům pomoci a vrátit je zpět do normálního každodenního

života, který vedl před nemocí. Nejedná se jen o estetickou složku těchto protéz, ale i o jejich

funkčnost.

V dnešní době statistika zhoubných nádorů orofaciální oblasti mění svůj charakter. Přestože

se mortalita snižuje, díky dnes dostupným moderním metodám, zvyšuje se incidence

rakoviny, to znamená výskyt těchto nádorů a mnohem častější výskyt u mladších jedinců.

Můžeme se zamýšlet nad faktory, které toto podněcují, ale nesmíme ani opomíjet důležitou

složku předcházení těmto chorobám a tou je prevence. Pravidelné návštěvy stomatologa jsou

více než na místě.

Během své praxe jsem měla možnost se setkat s pacientkou nosící epitézu. Náročná a dlouhá

výroba za přítomnosti pacientky se nakonec ukázala jako velmi efektivní. Pacientka

se na svou novou epitézu těšila a bylo možné pozorovat rozdíl v jejím vystupování bez

epitézy a s epitézou.

Bohužel náročnost výroby a také délka výroby je v dnešním uspěchaném a na čas náročném

životě překážkou. Vývoj 3D CAD/CAM výroby nám v budoucnosti zajistí rychlou, přesnou

a realistickou výrobu individuálních epitéz a protéz. Pokud věda pokročí dál v prozkoumávání

pěstování orgánů z kmenových buněk, mohla by to být cesta, jak v budoucnu řešit defekty

obličeje a dutiny ústní.

59

Použitá literatura:

1. I. DYLEVSKÝ, Somatologie, vyd. 2., Epava, 2000, 480 s.,

ISBN: 978-80-86297-05-7

2. MALÍNSKÝ, MALÍNSKÁ, MICHALÍKOVÁ, Morfologie orofaciálního systému, vyd.

1., UP Olomouc, 2005, 202 s., ISBN -10: 80-244-1062-1

3. KOPECKÝ, M. a kol., Somatologie, vyd. 1., UP Olomouc, 2010, 313 s. ISBN

978-80-244- 2271-8

4. J. MAZÁNEK, Nádory orofaciální oblasti, vyd. 1., Victoria Publishing Praha,

1997, str. 391, ISBN – 80-7187-131-1

5. PAVEL ANDRIK, Stomatologická protetika, vyd. 1., Osveta, 1983, 222 S., 70-088-

83

6. J. MAZÁNEK, F. URBAN A KOL., Stomatologické repetitorium, vyd. 1., Grada,

2003, 456 s., ISBN – 80-7169-824-5

7. J. PAZDERA, Základy ústní a čelistní chirurgie, vyd. 1., UP Olomouc, 2007,

308 s., ISBN 978-80-244-1670-0

Seznam internetových zdrojů:

1. SVOD [online] Masarykova univerzita, [2005], [cit. 2015-4-03]. Dostupný

z: http://www.svod.cz

2. Maligní nádory a prekancerózy v maxilofaciální oblasti, Prof. MUDr. Josef Bilder,

CSc. [online], [2001], Dostupný z: http://www.cls.cz/dokumenty2/os/r097.rtf

3. Nádory ústní dutiny, čelistí a obličeje, Prof. MUDr. Jiří Mazánek, DrSc., [online],

[2008], Dostupné z: http://www.vademecum-zdravi.cz/nadory-ustni-dutiny-celisti-a-

obliceje/

4. Onkologická problematika ve stomatologii, Prof. MUDr. Jiří Mazánek, DrSc.,

[online], [2010], Dostupné z: http//www.zdravi.e15.cz/clanek/priloha-lekarske-

listy/onkologicka-problematika-ve-stomatologii-456502

5. Lidské tělo obrazem i zvukem, [online], [2015],

Dostupné z: http://www.latinsky.estranky.cz/

6. Silikonové epitézy a protézy – technologie, [online], [2010],

Dostupné z: http://www.silikonove-epitezy-protezy.cz/technologie.html

7. Nádory hlavy a krku, MUDr. Zdeněk Mechl a kol., [online],

Dostupné z: http://www.rakovinahlavyakrku.cz/data/pdf/000000002_dn.pdf

Seznam obrázků:

Obr. 1 – Kosti lebky,

Dostupné z: http://vyuka.zsjarose.cz/index.php?action=lesson_detail&id=374

Obr. 2 - Horní čelist, MATT HUTCHINSON, JON MALLAT, ELAINC N. MARIEB, Lidské

tělo, vyd. 1., Computer press, 2005, str. 142, ISBN – 80-251-0662-4

Obr. 3 – Dolní čelist, dostupné z: http://telemedicina.med.muni.cz/celistni-

chirurgie/index.php?pg=hypertextova-ucebnice--retence-zubu--anatomie--mandibularni-

kanal

60

Obr. 4 – Páteř, dostupné z: http://www.skolio.cz/obr/ilu_33.jpg

Obr. 5 – Hlavové nervy, dostupné z: http://www.latinsky.estranky.cz/fotoalbum/nervova-

soustava/nervova-soustava/nervove-zasobeni-zubu.png.html

Obr. 6 – Mízní systém, J. MAZÁNEK, Nádory orofaciální oblasti, vyd. 1., Victoria

publishing praha, 1997, str. 391, ISBN – 80-7187-131-1

Obr. 7 – Mimické svaly, dostupné z: http://cvseventh.com/wp-

content/uploads/2014/11/Human%20Face%20Anatomy-LCuX.jpg

Obr. 8 – Hlavní žvýkač, dostupné z:

https://dw9r2us9jo9xp.cloudfront.net/images/library/996/content_content_Masseter_mus

cle.png

Obr. 9 – Spánkový sval, dostupné z:

https://dw9r2us9jo9xp.cloudfront.net/images/library/990/content_content_Temporal_mus

cle.png

Obr. 10 – Krční svaly, dostupné z: http://pfyziollfup.upol.cz/castwiki/wp-

content/uploads/2012/11/Obr17.jpg

Obr. 11 – Extirpace lipomu dutiny ústní, J. MAZÁNEK, Nádory orofaciální oblasti, vyd.

1., Victoria Publishing Praha, 1997, 391 s., ISBN – 80-7187-131-1

Obr. 12 – Částečná resekce těla dolní čelisti, J. MAZÁNEK, Nádory orofaciální oblasti,

vyd. 1., Victoria Publishing Praha, 1997, 391 s., ISBN – 80-7187-131-1

Obr. 13 – Šetřící částečná resekce dolní čelisti, J. MAZÁNEK, Nádory orofaciální oblasti,

vyd. 1., Victoria Publishing Praha, 1997, 391 s., ISBN – 80-7187-131-1

Obr. 14 – Parotidektomie se zachováním lícního nervu, J. MAZÁNEK, Nádory

orofaciální oblasti, vyd. 1., Victoria Publishing Praha, 1997, 391 s., ISBN – 80-7187-

131-1

Obr. 15 – Doplnění dolní čelisti autologním kostním implantátem, J. MAZÁNEK, Nádory

orofaciální oblasti, vyd. 1., Victoria Publishing Praha, 1997, 391 s., ISBN – 80-7187-

131-1

Obr. 16 – Částečná resekční protéza – E. Kožíšek, Stomlab Praha

Obr. 17 – Obturátor kotvený Adamsovými sponami - E. Kožíšek, Stomlab Praha

Obr. 18 – Otisk, E. Kožíšek, Stomlab Praha

Obr. 19 – Silikonový otisk nosní epitézy, E. Kožíšek, Stomlab Praha

Obr. 20 – Pracovní model z hydrokalu, E. Kožíšek, Stomlab Praha

Obr. 21 – Obturační protéza, E. Kožíšek, Stomlab Praha

61

Obr. 22 – Statistika zhoubných nádorů dutiny ústní, SVOD [online] Masarykova

univerzita, [2005], [cit. 2015-4-03]. Dostupný z: http://www.svod.cz

Obr. 23 – Horní resekční protéza - E. Kožíšek, Stomlab Praha

Obr. 24 – Situace v dutině ústní – E. Kožíšek, Stomlab Praha

Obr. 25 – Resekční protéza – situace v dutině ústní – E. Kožíšek, Stomlab Praha

Obr. 26 – Defekt patra po odstranění spinocelulárního karcinomu – MUDr. et MUDr.

Michal Šipoš

Obr. 27 – Obturační protéza kotvená drátěnými sponami - MUDr. et MUDr. Michal

Šipoš

Obr. 28 – Defekt horní čelisti po resekci spinocelulárního karcinomu - MUDr. et MUDr.

Michal Šipoš

Obr. 29 – Obturační protéza fixovaná podsekřivými místy defektu - MUDr. et MUDr.

Michal Šipoš

Obr. 30 – Defekt nosu po chirurgickém odstranění basaliomu nosu - MUDr. et MUDr.

Michal Šipoš

Obr. 31 – Nosní epitéza fixovaná k obroučkám brýlí - MUDr. et MUDr. Michal Šipoš

Obr. 32 – Defekt očnice po resekci basaliomu očnice. Epitéza kotvená na intraosseální

implantáty. - MUDr. et MUDr. Michal Šipoš

Obr. 33 – Oční epitéza fixovaná intraosseálním implantátem