PORANĚNÍ HRUDNÍKU

Zpracoval: zdravotnický záchranářpprap. Jaroslav Duchoň

PORANĚNÍ HRUDNÍKU

• Každý rok je v USA zhruba 150000 úmrtí zapříčiněných úrazovým dějem.

• 25% z těchto úmrtí jsou přímým následkem hrudních poranění.

• Dalších 25% traumatických úmrtí se spoluúčastní hrudní poranění.

ÚVODEM

MORTALITA U HRUDNÍCH PORANĚNÍ BĚHEM VÁLEČNÝCH

KONFLIKTŮ

CELKOVÝ ÚHRN

ZRANĚNÝCH

SMRT SOUVISEJÍCÍ S HRUDNÍM PORANĚNÍM V %

PORANĚNÍ HRUDNÍKU

• ÚVODNÍ ZHODNOCENÍ STAVU

• Kontrola A, B, C.• Airway obstruction (Plicní obstrukce) (A) problém.

• Tension pneumothorax (Tenzní pneumotorax) (B) problém. • Open pneumothorax (Otevřený pneumotorax) (B) problém.

• Massive haemothorax (Masivní hemotorax) (B) a (C) problém. • Flail chest (Vlající hrudník) (B) problém.

• Cardiac tamponade (Srdeční tamponáda) (C) problém.

• Jako voják musíš být schopen rozpoznat a ošetřit penetrující poranění hrudníku.

VYŠETŘENÍ HRUDNÍKU OŠETŘENÍ HRUDNÍCH TRAUMAT OŠETŘENÍ OTEVŘENÉHO PORANĚN´Í HRUDNÍKU

TRAUMATIZOVANÉ ZÓNY

PORANĚNÍ HRUDNÍKU

• PŘÍČINY HRUDNÍCH TRAUMAT

• TYPY, ZNÁMKY, PŘÍZNAKY a OŠETŘENÍ HRUDNÍCH TRAUMAT

CELKOVÝ NÁHLED

PŘÍČINY HRUDNÍCH PORANĚNÍ

• PÁDY• Z výšky trojnásobně větší

než je pacientova výška. • BLAST INJURY

• (Poranění tlakovou vlnou).• Přetlak, plasma hnaná do

alveolů.• TUPÁ TRAUMATA

• PENETRUJÍCÍ TRAUMATA• Zřejmá.• Skrytá.

PNEUMOTHORAXPODLE ETIOLOGIE PODLE PATOLOGICKÉ

ANATOMIE

SPONTÁNNÍ PNEUMOTHORAX OTEVŘENÝ PNEUMOTHORAX

Primární spontánní pneumothorax ZAVŘENÝ PNEUMOTHORAX

Sekundární spontánní pneumothorax

Plášťový pneumothorax

Neonatální pneumothorax Parciální pneumothorax

TRAUMATICKÝ PNEUMOTHORAX

Kompletní pneumothorax

IATROGENNÍ PNEUMOTHORAX

TENZNÍ PNEUMOTHORAX

Ventilový

OTEVŘENÝ PNEUMOTHORAX

• Penetrující poranění hrudníku umožní atmosférickému tlaku proniknout do pleurálního prostoru: “Sucking Chest Wound.”

• PŘÍČINY:

• STŘELNÁ PORANĚNÍ • BODNÉ RÁNY

• VPÍCHNUTÉ OBJEKTY

VELKÝ vs. MALÝ PNEUMOTHORAX

• Závažnost poranění je přímo úměrná velikosti rány.• Kritická velikost defektu hrudní stěny činí 2/3 průměru

průdušnice. • Atmosférický tlak vhání vzduch do pleurálního prostoru skrz

ránu během každého nádechnutí (inspirace). • „Vlání mediastina“ (zhoršená výměna plynů a oběhu).

OTEVŘENÝ PNEUMOTHORAX

• PŘÍZNAKY

• Zkrácený dech.

• Bolest.

• „Savý“ nebo „bublavý“ zvuk při pohybu vzduchu

dovnitř a ven z pleurálního

prostoru skrz ránu.

OŠETŘENÍ OTEVŘENÉHO PNEUMOTHORAXU

• Aplikuj okluzivní obvaz a drénuj hrudník.

• Aplikuj Ashermanův hrudní obvaz / polopropustný obvaz

(dočasné řešení).

Oklusivní obvaz s polopropustným ventylem.

• Sleduj kvůli možnému vývoji TENZNÍHO PNEUMOTORAXU

ZAVŘENÝ PNEUMOTHORAX

TENZNÍ PNEUMOTHORAX

• Vzduch uvnitř dutiny hrudní, který nemůže opustit pleurální

prostor.• Komplikace zavřeného

pneumothoraxu.• FATÁLNÍ pokud není okamžitě

rozpoznán, ošetřen a znovu přehodnocen kvůli

efektivnějšímu ošetření.

TENZNÍ PNEUMOTHORAX Z BODNÉ RÁNY

ČASNÉ ZNÁMKY A SYMPTOMY TENZNÍHO PNEUMOTHORAXU

• ÚZKOST A DECHOVÁ TÍSEŇ.• CYANÓZA.

• TACHYPNOE• TACHYKARDIE

• HYPOTENZE

• INSPIRAČNÍ POSTAVENÍ HRUDNÍKU NA PORANĚNÉ STRANĚ.• VYPLNĚNÉ INTERKOSTÁLNÍ A SUPRAKLAVIKULÁRNÍ

PROSTORY.• HYPERSONORNÍ POKLEP NA PORANĚNÉ STRANĚ.

• JEDNOSTRANÝ POKLES NEBO ABSENCE DECHOVÝCH FENOMÉNŮ.

• VZRŮSTAJÍCÍ DECHOVÉ POTÍŽE.• JEDNOSTRANÉ POHYBY HRUDNÍKU

POZDNÍ ZNÁMKY A SYMPTOMY TENZNÍHO PNEUMOTHORAXU

• ROZŠÍŘENÍ JUGULÁRNÍCH ŽIL (JVD)

• DEVIACE TRACHEY

• POKLES TLAKU KRVE

• ZNÁMKY DEKOMPENZAČNÍHO

STÁDIA ŠOKU

ROZŠÍŘENÍ JUGULÁRNÍCH ŽIL A DEVIACE TRACHEY

• Klesající příjem a výdej krve ze srdce způsobený kompresí

velkých cév.

•Vzrůstající tlak pohybuje mediastinem a stlačuje plíci na

neporaněné straně.

OŠETŘENÍ TENZNÍHO PNEUMOTHORAXU

• JEHLOVÁ DEKOMPRESE (THORAKOCENTÉZA)

• VYSOKÝ PŘÍVOD KYSLÍKU (POKUD JE DOSTUPNÝ)

• RUČNÍ KŘÍSÍCÍ PŘÍSTROJ / INTUBACE

• HRUDNÍ DRÉN (BN CCP/CASEVAC)

(obr.1, 2, 3, video)

Obr. 1

Obr. 2

JEHLOVÁ THORAKOCENTÉZA

• Diagnostický i terapeutický zákrok.

• Provádí se v druhém nebo třetím mezižeberním

prostoru v medioklavikulární čáře.

• Do pleurálního prostoru se zavádí se jehla nebo katétr velikosti 12/14G nad horní

hranou 3.žebra.

• Poslouchá se vzduch unikající z pleurálního

prostoru. • Katétr se ponechává na

místě.• Přehodnocuje se závažnost.

ZAVEDENÍ HRUDNÍHO DRÉNUObr. 3

TAMPONÁDA PERIKARDU

• Časté u pronikajících poranění.• Většinou okamžité smrtící

poranění.• Beckova trias.

• U hypovolemických zraněných může chybět příznak rozšířených

jugulárních žil.• Špatná diagnostika přitlumených

srdečních ozev při okolním hluku.

• Perikardiocentéza (15-20 ml pozitivní efekt na cirkulaci.

MASIVNÍ HEMOTHORAX• Každý hemithorax schopen pojmout

až 2,5 l tekutiny.• Masivní hemothorax = více než

1500 ml krve v pleurální dutině.

• KLINICKÝ OBRAZ• Hypovolemický šok

• Chybění dechových a poklepových fenoménů.

• TERAPIE• Před zavedením hrudního drénu

zajistit žilní linku a hradit tekutiny (hrozba ztráty tamponujícího

účinku).

BLOKOVÉ ZLOMENINY ŽEBER

•KLINICKÝ OBRAZ

•Bolest hrudní stěny.•Tachypnoe.•Dyspnoe.

•Tachykardie.•Hypotenze.•Cyanóza.

VLAJÍCÍ HRUDNÍK

• Nestabilní hrudník (dvojitá sériová zlomenina žeber).• Paradoxní dýchání.

• Spojeno s hypoventilací a pneumohemothoraxem.

• TERAPIE• Zavedení hrudního drénu.

• Analgézie-obstřik interkostálních nervů.• Oxygenoterapie.

• Pozor na převodnění při i.v. terapii.

ZHMOŽDĚNÍ PLIC

• Následek tupých (komprese/blast syndrom) i pronikajících poranění.• Hemoptýza

• Využívání pomocných dýchacích svalů.• Oxygenoterapie.

• Intubace.• UPV.

KONTUZE PLIC

• Roztržení malých cév v plicích.

• Krvácení do intersticia.

• Zaplavení alveolů.• Porucha výměny

krevních plynů.• Kombinován s pneumothoraxem/h

emothoraxem.

ZHMOŽDĚNÍ MYOKARDU

• U zraněných s Crush v přední části hrudníku.

• Poruchy srdečního rytmu (extrasystoly/fybrilace komor).

• Abnormální hladiny srdečních enzymů.

• Klid.• Oxygenoterapie.• Rychlý transport.

RUPTURA BRÁNICE

• Kompresní poranění hrudníku.• Levá polovina hrudníku.

• Bolestivost s chyběním dechových fenoménů.• Žluč/stolice z drénu v hrudní dutině.

• Respirační obtíže.• Částečná dekomprese nasogastrickou sondou a odsátím obsahu.

PORANĚNÍ BRÁNICE

• 2-4% U NÁHLÉHO STLAČENÍ TRUPU.• V 95% DEFEKTY VLEVO.

• KONTUZNÍ I DECELERAČNÍ PORANĚNÍ• KOMPRESE HORNÍ ČÁSTI BŘICHA/DOLNÍ ČÁSTI HRUDNÍKU/DISLOKOVANÁ ŽEBRA

RUPTURA AORTY

• 80% mortalita na místě nehody.• U tupých poranění větší šance na přežití.

• Obtížná diagnostika-znalost mechanismu úrazu.• Podezření u zlomenin 2. a 3. žebra.

PORANĚNÍ AORTY MÍSTA PORANĚNÍ AORTY

(24% má mnohočetná

poranění)PŘEŽIVŠÍ ÚMRTÍ V

NEMOCNICIÚMRTÍ NA

MÍSTĚ

P 6 7 47

Poranění ascendentní

aorty1 (2%)* 0 6 (13%)

Poranění oblouku aorty 1 (2%) 3 (6%) 12 (25%)

Poranění descendentní

aorty4 (8%) 4 (8%) 29 (60%)

PORANĚNÍ ÚSEKŮ AORTY SOUVISEJÍCÍ S NÁRAZEM

 NE

ROZPOZNATELNÉ

VOLANT

AIRBAG

PALUBNÍ DESKA

BOČNÍ DVEŘE, SLOUPEK

NEZNÁMÉ

Čelní (34)

4(12%)

18(53%)

5(15%)

4(12%)   3

(9%)

Boční (11) zprava(6), zleva(5)

1(9%)       10

(91%)  

PORANĚNÍ AORTYSTATISTIKA PŘEŽITÍ PORANĚNÍ AORTY

CELKOVÝ POČET PORANĚNÍ AORTY: 48

SMRT NA MÍSTĚ: 36 (75%)

POTENCIÁLNÍ ŠANCE NA PŘEŽITÍ: 12 (25%)

SMRT V NEMOCNICI: 7 (15%)

PŘEŽIVŠÍCH: 5 (10%)

PORANĚNÍ VZESTUPNÉ AORTY

TRACHEOBRONCHIÁLNÍ RUPTURY

• Většinou penetrující poranění.• Hrtan, průdušnice, průdušky

(společně s poraněním jícnu/ aorty).• Časná obstrukce dýchacích cest.

• Tracheostomie-ne chirurgická krikothyroidotomie.• Charpot.

• Místní emfyzém v podkoží.• Namáhavá respirace u izolovaných poranění.

PORANĚNÍ TRACHEY V KRČNÍM ÚSEKU

• Trauma: decelerační

pohyby.• Kontuze měkkých tkání

na povrchu krku.

• Možné oddělení horní

a dolní chrupavky.

• Vysoká mortalita u totálních ruptur.

LACERACE TRACHEY S VIDITELNOU ET ROURKOU A RUPTURA TRACHEY

ZLOMENINA STERNA

• 5% ZLOMENIN HRUDNÍ STĚNY• 50-60% PŘÍČNÁ ZLOMENINA VE STŘEDNÍ A HORNÍ

TŘETINĚ• V 91% DOPROVÁZENA KONTUZÍ SRDCE• ZVÝŠENÁ INCIDENCE U STARŠÍCH OSOB

• MOŽNÉ POSTIŽENÍ Th4-Th6

OTÁZKY ?