PŘEDNÁŠKA 8. 10. 2013
NEMOCENSKÉ POJIŠTĚNÍ I.
Osnova přednášky
• Prameny, pojem, financování• Principy nemocenského pojištění• Právní vztah nemocenského pojištění
druhysubjekty – práva a povinnostivznik, zánik
• Dávky nemocenského pojištěnínárok na dávku a na její výplatu
• Dočasná pracovní neschopnost
Prameny práva
• zákon č. 187/2006 Sb., o nemocenském pojištění– účinnost od 1. 1. 2009
Pojem• podsystém sociálního pojištění • slouží k zabezpečení pracovně činných
občanů v případě nemoci, úrazu, těhotenství a mateřství
• prostřednictvím dávek nemocenského pojištění
• nahrazujících zaměstnanci ušlý příjem z výdělečné činnosti, popř. pokles příjmu
• vazba na pracovněprávní vztahy• financování
Principy nemocenského pojištění
• povinné pojištění• jednotnost• zásluhovost• sociální solidarita• dynamičnost• obligatornost dávek
Právní vztah nemocenského pojištění
• pojistný
• dávkový (realizační)
Subjekty právního vztahu nemocenského pojištění
• pojištěnec
• lékař či zdravotnické zařízení
• orgány nemocenského pojištění (OSSZ, ČSSZ, služební orgány)
• zaměstnavatel
Pojištěnec
• zaměstnanec (ust. § 5)– právní subjektivita a způsobilost k právním
úkonům– práva a povinnosti– úzká vazba na svého zaměstnavatele
• OSVČ• zahraniční zaměstnanec x smluvní
zaměstnanec
Oprávnění zaměstnavatele
• provést kontrolu DPN zaměstnance
• požadovat od ošetřujícího lékaře informace o místě pobytu zaměstnance v době DPN a rozsahu vycházek
• dát podnět OSSZ ke kontrole léčebného režimu
Ošetřující lékař (zejm. § 61)
• rozhoduje o vzniku a ukončení dočasné pracovní neschopnosti (DPN)
• potvrdí trvání DPN pro účely výplaty dávky a náhrady mzdy
• stanovuje režim DPN pojištěnce (§ 56)• posuzuje zdravotní stav v průběhu DPN • vede evidenci DPN pojištěnců a zdravotnickou
dokumentaci• povoluje změnu místa pobytu DPN pojištěnce• součinnost s OSSZ (s posudkovým lékařem
OSSZ)
Podmínky účasti – vznik pojistného vztahu
(§ 6 odst. 1 a § 10)
• stanovení osobního rozsahu
• místo výkonu zaměstnání
• rozsah pracovní činnosti – délka trvání, výše započitatelného příjmu
• započetí pracovní činnosti
specifika: DPP, zaměstnání malého rozsahu
Dávky nemocenského pojištění
●nemoc a úraz – nemocenské – ošetřovné
• těhotenství a mateřství– peněžitá pomoc v mateřství – vyrovnávací příspěvek v těhotenství a
mateřství
Obecné podmínky nároku na dávky: vznik dávkového vztahu
• existence nemocenského pojištění či
• ochranná lhůta
• vznik sociální události– dočasná pracovní neschopnost
(karanténa)– nástup na peněžitou pomoc v mateřství– potřeba ošetřování (péče) člena rodiny– převedení na jinou práci
Ochranná lhůta (§ 15)
• pouze pro účely nemocenského a peněžité pomoci v mateřství
• 7 či 180 kalendářních dní
• kdy neplyne ochranná lhůta
• zánik ochranné lhůty
Kdy nevzniká nárok na výplatu dávek
• výkon výdělečné činnosti, ze které je vyplácena dávka
• náleží nadále započitatelný příjem podle zvláštních právních předpisů
• vazba, VTOS
• sjednáno neplacené pracovní volno
• stávka (u nemocenského a ošetřovného)
Nemocenské – podmínky nároku (§ 23)
• existence pojistného vztahu či ochranné lhůty
• sociální událost – dočasná pracovní neschopnost (nařízení karantény)
• její trvání déle než 21 kalendářních dní– v době 21. KD náleží náhrada mzdy od
zaměstnavatele (jen v pracovní dny + svátky)
• vyloučení nároku (§ 25)
Dočasná pracovní neschopnost (§ 55)
• stav způsobený poruchou zdraví či jinými důvody– nemoc (úraz), přijetí do ústavní péče, doprovod
dítěte, které je přijato do zdravotnického zařízení…
• je pouze dočasná • brání občanovi ve výkonu jeho dosavadní
práce (180 dní) i jiné než dosavadní práce (trvá-li déle jak 180 dní)
• je uznána rozhodnutím ošetřujícího lékaře
Posuzování DPN (hlava II)
• vznik DPN (§ 57)– důvody– počátek
• zánik (ukončení) DPN (§ 59)– důvody
• nesouhlas zaměstnance s postupem lékaře při posuzování DPN (zákon č. 373/2011 Sb.)
Podpůrčí doba
• doba poskytování nemocenského od 22. dne DPN až do jejího skončení
• nejdéle na dobu 380 ode dne vzniku DPN• fakultativní poskytování nemocenského po
skončení podpůrčí doby až 350 dní• celkem max. 2 roky od vzniku DPN• podpůrčí doba u pracujících důchodců (§
28)
Kontrola dodržování režimu DPN pojištěnce
• provádí pověřený zaměstnanec orgánu NP (podnět) nebo zaměstnavatel
• písemný záznam• pojištěnec neumožní kontrolu – pořádková
pokuta• porušení režimu (§ 76)
– dočasné krácení nebo odnětí nemocenského – přestupek (zaměstnanec) – přeplatek na dávce
Peněžitá pomoc v mateřství (§ 32)
• existence pojištění či ochranná lhůta ke dni nástupu na peněžitou pomoc v mateřství
• čekací doba
• nástup na peněžitou pomoc v mateřství
Kdo má nárok na PPM
• těhotná žena, nejdříve od počátku 8. týdne před očekávaným dnem porodu
• žena, která porodila • převzetí dítěte do péče:
– pojištěnec • rozhodnutím přísl. orgánu (§ 38), matka zemřela
– muž (otec, manžel) • závažné onemocnění matky• písemná dohoda s matkou – nejdříve po
šestinedělí, ověřený podpis matky x PPM matce
Podpůrčí doba
• 28 týdnů u pojištěnky, která dítě porodila
• 37 týdnů u pojištěnky, která porodila zároveň dvě nebo více dětí a dále se o ně stará
• 22 týdnů u pojištěnce, který převzal péči o dítě,
• 31 týdnů u pojištěnce, který převzal péči o dvě nebo více dětí a dále se o ně stará
• přerušení a zkrácení podpůrčí doby
• max. do 1 roku věku či 7 let věku dítěte
Počátek podpůrčí doby
• nástup na PPM– od počátku 6. týdne, nejdříve od počátku
8. týdne před očekávaným dnem porodu– porod– ode dne převzetí dítěte do péče
Minimální doba
Podpůrčí doba u pojištěnky, která porodila, nesmí být nikdy kratší než 14 týdnů a nesmí skončit před uplynutím šesti týdnů ode dne porodu.
Smrt dítěte – podpůrčí doba končí uplynutím dvou týdnů ode dne úmrtí dítěte, pokud již neuplynula (28 týdnů, dítě dosáhne stanoveného věku …)
Ošetřovné (§ 39)
• potřeba ošetřování osoby nebo péče
• existence pojištění v době vzniku potřeby ošetřování nebo péče
• zaměstnanec žije s osobou, kterou ošetřuje, ve společné domácnosti
Podpůrčí doba
• nejvýše 9 kalendářních dní, pokud potřeba ošetřování v nich trvá
• nejvýše 16 kalendářních dní, pokud potřeba ošetřování v nich trvá (osamělí zaměstnanci + dítě)
Zásada
V témže případě ošetřování (péče) náleží podpora jen jednou a jen jednomu z oprávněných či postupně dvěma oprávněným.•možnost maximálně jednou se vystřídat•nemá vliv na podpůrčí dobu•nemá vliv změna diagnózy
Vyrovnávací příspěvek v těhotenství a mateřství (§ 42)
• zaměstnankyně (příslušnice) v době těhotenství, v období do konce devátého měsíce po porodu, a která kojí, je převedena na jinou práci,
• dosahuje po převedení bez svého zavinění nižšího započitatelného příjmu