Přínos TCD při rozhodnutí o obětování vnitřní karotidy

Fiedler J., Chlouba V., Přibáň V.(1)

Štěrba L.(2)

1 Neurochirurgické 2 Radiodiagnostické oddělení

Nemocnice České Budějovice

Chirurgicky a radioinvasivně neřešitelné aneurysma ACI

Tumory base lební

Tumory a metastasy krku

Karotidokavernosní píštěl jinak neřešitelná

CC píštěl Aneurysma ACI Tumor colli

endovaskulární th maligní benigní

+ - bilat

netoleruje oklusní test toleruje

operace

Šetření ICA

peroperačně nelze, krvácení

obětování ACI

Neselektivní uzávěr ACI neurologická M/M 4-60%

Komprese ACC+klinika, komprese ACC+EEG, komprese ACC+SSEP, komprese ACC+Ag, postupný uzávěr ACI, uzávěr ACI později odstranitelný, uzávěr ACI v LA+klinika, uzávěr ACI v La+EEG, stump pressure…

Test okluse ACI balonkem 15-30 min

Debrun, Drake, AJNR2:167-173, 1981

Tarr, Jungreis, Sekhar, Complication of preoperative BTO, experience in 300 cases.Skull Base Surg,1(4),240-244,,1991

500 cases 1993

BTO

5-10% Deficit do 3 minut, téměř vždy do 10min

10-15% Přechodná skupina, hraniční kolaterální rCBF zvýšené riziko hemodyn iktu

Zbytek hemodynamicky toleruje.

Trombotické příhody???

Powers, Raichle:PET and its Aplication to the Study of

Cerebrovascular Disease in Man Stroke,16;3:361-374,1985

Linskey, Jungreis, Sekhar: Stroke Risk after Abrupt ICA Sacrifice: Accuracy of Preoperative Assesment with BTO and Stable Xe- enhanced CT AJNR, 15:829-843, 1994

• Normotense• Před odstupem a. opht.• Jasný průkaz iktu• Nad 15 pacientů• 26% ictus, 46% +

• BTO 15-30 min• Ag průkaz uzávěru• Žádná další zátěž• Uzávěr u tolerujících• 13% ictus, 21% +

Neselektivní Selektivní (BTO)

rCBF 22-30 ml/l00g/min

BTO + zátěž hypotense

BTO + absolutní měření rCBF 133XeCT

Relativní korelace změny CBF

BTO + 99mTcHMPAO SPECT

BTO + dynamické CT

BTO + TCD

Kofke, Brauer, Policare: MCA BFV and Stable Xe-enhanced CT Blood Flow during BTO of ICA Stroke,1995,26,1603-1606

tolerance deficit pozn.

Maurer, Perneczky … >90% <50% 15s Matas, BTO Skull Base Surg, 3(1):11-15,1993

Giller, Mathews… >65% <65% BTO, SPECT J. Neurosurg, 1:15-19,1994

(Eckert, Thie...) >70% <50% BTO,PI,VMR AJNR, 19:5577-582, 1998

Sorteberg, Lindegaard >60% <60% BTO, PI,trendy Neurosurgery,45:76-88, 1999

Ringelstein 1986 >33% CEA35pac

Jansen <70% CEA, EEG Stroke24,665-669, 1993

BOT 120 s + hodnocení poklesu VMCA v % baseline, poklesu PI během prvních 4 systol+ hodnocení trendu PI + hodnocení prvních systol po puštění.

Sortebergovi, Lindegaard Neurosurgery 45:76-88, 1999

(5-15%nevyšetřitelných)

Měření velocit jen velkých tepen

Jen relativní korelace změn CBF

Vyšetření závislé na jednotlivci

Srdeční choroby (arytmie, stenosa, insuff Ao chlopně jsou KI hodnocení TCD)

BTO 15-30 min+ TCD zvýší sensitivitu testu pro predikci pozdního hemodynamického iktu

Matas120s +TCD neinvasivní možnost VMCA<50%baseline po 120 s, setrvalé PI…..nebude tolerovat BTO

(BTO 120s+TCD, peroperačně 120s )uzávěr +TCD alternativa BTO

Po uzávěru TCD řízená hypervolemie, hemodiluce VMCA>80% hodnot před uzávěrem

Sledování CVR

pooperačně a follow up

BTO 15-30 min Awake test

Zátěž hypotenze 15 min

Vypreparování ACI v regionální anestesii + Awake test uzávěru 15-30 min (SSEP)

Zátěž hypotenze 15 min

Sorteberg test 3 min peroperačně (krk, baze)

Kasuistika (3/2000)

Žena, 42 let, hypertense 3WHO, fibromuskulární dysplasie a. ren. L. sin.

Náhlá bolest hlavy se ztrátou zraku na dx. oku s horšením vědomí.SAH na CT. Za 23 hod příjem, HuntHess 3, amaurosa dx.

Korosue K., Heros R: Subclinoid Carotid Aneurysm with erosion of the anterior clinoid process Neurosurgery 31:1992, 356-359

Visible erosion of ACP in CT

„Strange angiography“

3h terapie pooperačně

Kasuistika 2

Žena, 69 let s ICHDK, s ICHS se AP se symptomatickým (amaurosis fugax, TIA recid.) aneurysmatem ACI l. dx. Indikovaná k 4násobnému aortokoron bypassu.

Žena 58 let

Akutní deficit perimetru bez SAH

Calcified bridge to MCP

Děkuji za pozornost