Proč je svalová relaxace tak (NE)POPULÁRNÍ

doc. MUDr. Petr Štourač, Ph.D.

Souhrn• Dobrý sluha, zlý pán

• Svalová relaxace u dospělých

• Svalová relaxace u dětí

• Svalová relaxace u specifických skupin (těhotná, novorozenec)

• Komplikace• Studie POPULAR

• Reziduální blokáda• U dospělých (RECITE)

• U dětí

• Algoritmy AKUTNĚ.CZ

Dobrý sluha, zlý pán

Dobrý sluha

• Usnadňuje intubaci

• Usnadňuje či umožňuje některé operační výkony

• U některých eliminace orgánově nezávislá

• Umožňují RSI

• Aktivní reverze nervosvalové blokády, a to i specifická

Zlý pán

• U většiny obtížně predikovatelný začátek účinku

• Špatně predikovatelná délka trvání blokády

• Neexistuje klinická zkouška na zjištění míry zotavení

• Reziduální nervosvalová blokáda

• Komplikace (alergie, MH, atd…)

• Pooperační komplikace

Svalová relaxace u dospělých

• Výrazné rozdíly v citlivosti k NMBA

• Variabilita v nástupu účinku

• Variabilita v délce trvání účinku

• Variabilita ve spontánním odeznění nervosvalové blokády

• Naprosto nepredikovatelná délka trvání účinku

• Citlivost k účinku myorelaxans je věkem a pohlavím podmíněná

• Délka trvání účinku významně prodloužená u pacientů nad 60 let věku

• „ Vy neměříte před každým podáním suxamethonia aktivitu butyrylcholinesterázy?“

Adamus M, et Al:. Biomed Pap Med Fac Univ Palacky Olomouc Czech Repub. 2011

Svalová relaxace u dětí

• Ach receptory nejen v nervosvalové ploténce a presynapticky, ale i extrajunkčně(podobné denervačním stavům)

• Vyšší riziko hypekaliémie při použití suxamethonia

• Obsahují gamma subjednotku namísto epsilon• Bez klinického dopadu

• Při stimulaci jsou uvolňována menší kvanta Ach oproti dospělým

• Jedna molekula nedepolarizujícího myorelaxans je schopna obsadit více Ach receptorů

• Vyšší citlivost k účinkům nedepolarizujících myorelaxans

• Pro vyvolání klinického účinku jsou potřebné nižší plazmatické koncentrace myorelaxans

• Pro vyvolání klinického účinku je třeba obsadit 40% receptorů (70% u dospělých)• Rychlejší spontánní reverze nervosvalové blokády

Svalová relaxace u specifických skupin (těhotná, novorozenec)

Rokuronium a sugammadex u císařského řezu

• Opatření zvyšující bezpečnost zajištění dýchacích cest

• Koncept platný od 70. let 20. st.

• Snížení mortality (1950-2000)

• 36:100 000 SC na 1:100 000

• Aktuálně tzv. Six Sigma

• výskyt chyb nižší než 0,34: 100 000

• CAVE: Nutno akcentovat zotavení z celkové anestezie

• Aktivní reverze nervosvalové blokády

• Objektivizace hloubky nervosvalové blokády

*Stept W, Safar P. Rapid

induction/intubation for prevention of

gastric-content aspiration. Anesth Analg

1970; 49:633–636.

• První publikovaná RCT• 240 rodiček, 1:1, RocSug a SucNeo

• Rokuronium 1,0 mg/kg

• Výsledky• Rokuronium 1,0 mg/kg je non-inferiorní oproti

sukcinylcholinu 1,0 mg/kg

• RocSug

• Nižší výskyt rezistence k laryngoskopii

• Nižší výskyt myalgie v prvních 24 hodinách pooperačně

• Bez rozdílu v novorozenecké adaptaci

• Nezkracuje délku pobytu na operačním sále

• Anesteziologické implikace

• Rodičky s poruchou nervosvalového přenosu – jasný benefit

Bleskový úvod do celkové anestezie RocSugIO studie

Stourac P, et al. Anesthesia and Analgesia 2016.

Kosinova M, Stourac P, et al. European Journal of Anaesthesiology. 2015.

Stourac P, et al. Br J Anaesth. 2013.

Štourač P, et al. Anesteziologie a intenzivní medicína. 2013.

Ovlivnění novorozenecké poporodní adaptace

• Transplacentární přestup anesteziologik

• Rokuronium

• 0,16

• Potenciální ovlivnění Apgar skóre

• Dobrý outcome

• 7 a více v 10. minutě

• CAVE: Nutno akcentovat zotavení z celkové anestezie

• Aktivní reverze nervosvalové blokády

• Objektivizace hloubky nervosvalové blokády obtížná

*Abouleish E, Abboud T,

Lechevalier T, et al.

Rocuronium (Org 9426) for

caesarean section. Br J

Anaesth1994;73:336–41.

• První publikovaná RCT

• 488 rodiček, 522 novorozenců, RocSug a SucNeo

• Rokuronium 1,0 mg/kg

• Bez rozdílu v demografii

• Výsledky

• Rokuronium 1,0 mg/kg v 1. minutě zhoršuje Apgar skóre

• I při vyloučení novorozenců se známkami fetálního distresu

• Bez rozdílu v ABR

• Anesteziologické implikace

• Off-label aplikace sugammadexu může být nezbytná

Transplacentární přestup léčiv RocSugIO studie – follow up

Kosinova, Stourac P, et al.

International Journal of Obstetric Anesthesia 2017.

Kosinova, Stourac P, et al.

International Journal of Obstetric Anesthesia 2018.

Komplikace nervosvalové blokády

Komplikace (studie POPULAR)

• Prospektivní studie

• 28 zemí, 211 center

• Dospělí, podání svalové relaxace, výkony mimo kardiochirurgii

• Monitorace komplikací do 28 dní po operaci

• Zaměření na plicní komplikace

• Zařazeno více než 22 800 pacientů

• Incidence komplikací 7,6%

• Nebyla měřena cíleně reziduální blokáda

• Jen necelá třetina monitorovala nervosvalovou blokáda

• Svalová relaxace zvyšuje výskyt pooperačních plicních komplikací

Kirmeier et al. Lancet

Respiratory Care, 2018

POPULAR studieKomplikace nervosvalové blokády

• Podání svalových relaxans je spojeno

s vyšším výskytem pooperačních

komplikací

• Existuje vazba na typ výkonu, věk

a rizikovost pacienta dle ASA

• Nedokonalé zotavení z nervosvalové

blokády• TOFr < 0,9• Dále zvyšuje incidenci

pooperačních komplikací

• Objektivizace hloubky blokády

na začátku a v průběhu operace• Minimální použití

• V této studii monitorace hloubky ani aktivní reverze

na TOF>0,9 nevedla ke snížení výskytu komplikací

• Nebyl rozdíl mezi neostigminem a sugammadexem

Reziduální blokáda u dospělých

Reziduální nervosvalová blokáda u dospělých

• Prospektivní studie

• Kanada a USA

• 302 vs 255 pacientů

• Monitorace nervosvalové blokády akcelerometricky

• Incidence reziduální blokády na sále a dospávacím pokoji (Kanada)

• 63,7% vs 64,7% na sále

• 56,5% na PACU

• Aktivní reverze neostigminemvíce než 70%

• Bez zjištěného demografického rizikového faktoru

Fortier LP et al.

Anesthesia and Analgeisa, 2015

Reziduální nervosvalová blokáda RECITE Kanada a RECITE USA

• Nedokonalé zotavení z nervosvalové

blokády• TOFr < 0,9• U dospělých

• 25-50%• Zvyšuje incidenci pooperačních

komplikací• Předpoklad rychlejšího zotavení

u dětí a těhotných

• Objektivizace hloubky blokády

v průběhu operace a pooperačně• Kvalitativně vs kvantitativně vs klinicky

• Aktivní reverze blokády farmakologicky• Zrychluje zotavení z účinků svalové

relaxace

Saager L et al.

Journal of Clinical Anesth, 2019

Reziduální blokáda u dětí

Reziduální nervosvalová blokáda v pediatrické anestezii

• Retrospektivní audit• 8 000 pacientů, 21 % podání NMB, analýza

1650 dětí• Aktivní reverze neostigminem 4,1 %,

sugammadexem 1,6 %• Monitorace nervosvalové blokády 2,5 %

• Prospektivní studie• 291 dětí• Rocuronium (49 %), cis-atracurium (27 %),

mivacurium (22 %), atracurium (2 %)• Reziduální blokáda na operačním sále

48 %• Reziduální blokáda na dospávacím pokoji

26 %• Vyšší riziko u rokuronia a cis-atracuria

Klucka J, Stourac P et al.

Signa Vitae. 2018

Klucka J, Stourac P et al.

British Journal of Anaesthesia.

2019.

Reziduální nervosvalová blokáda Reziduální blokáda u dětí

• Nedokonalé zotavení z nervosvalové

blokády• TOFr < 0,9• U dospělých

• 25-50%• Zvyšuje incidenci pooperačních

komplikací• Předpoklad rychlejšího zotavení

u dětí

• Objektivizace hloubky blokády

v průběhu operace a pooperačně

• Aktivní reverze blokády farmakologicky

Algoritmus AKUTNĚ.CZ

Závěr

• Nepredikovatelný účinek aplikace svalových relaxans a jasné spojení se zvýšeným výskytem perioperačních komplikací činí každé podání rizikovým.

• Vždy by měl být zvážen poměr benefitu a rizika.

• Dále by měla být maximalizována bezpečnostní opatření monitorací hloubky blokády a zvážením aktivní reverze účinků svalových relaxans.

… sejdeme se na AKUTNĚ.CZ …

XI. konference AKUTNĚ.CZ

16. listopadu 2019, Brno, Univerzitní kampus