Univerzita Palackého v Olomouci
Fakulta tělesné kultury
REHABILITAČNÍ LÉČBA PO ZLOMENINÁCH
DISTÁLNÍHO KONCE RADIA
DIPLOMOVÁ PRÁCE
(bakalářská)
Autor: Tomáš Mičola, fyzioterapie
Vedoucí práce: doc. MUDr. Pavel Maňák, CSc.
Olomouc 2013
Jméno a příjmení autora: Tomáš Mičola
Název diplomové práce: Rehabilitační léčba po zlomeninách distálního konce radia
Pracoviště: Katedra fyzioterapie
Vedoucí diplomové práce: doc. MUDr. Pavel Maňák, CSc.
Rok obhajoby diplomové práce: 2013
Abstrakt: Tato bakalářská práce se věnuje problematice zlomenin distálního konce
radia a jejich následné rehabilitace. V úvodní části je popsána anatomie, funkční
anatomie zápěstí a mechanismus vzniku zlomeniny. Dále je objasněna klasifikace
těchto poranění a diagnostika. Důležitou součástí je také zmínění možných léčebných
postupů a případných komplikací. Největší pozornost je zaměřena na léčebnou
rehabilitaci, která napomáhá pacientům k návratu do běžného života s minimálními
následky. Práce je doplněna o kazuistiku pacienta po zlomenině distálního radia typu
23.C3 dle klasifikace AO.
Klíčová slova: distální radius, fraktura, rehabilitace
Souhlasím s půjčováním bakalářské práce v rámci knihovních služeb.
Author's name and surname: Tomáš Mičola
Title of the thesis: Rehabilitation care after fractures of distal radius edge
Department: Department of physiotherapy
Supervisor: doc. MUDr. Pavel Maňák, CSc.
Year of presentation and defence of the thesis: 2013
Abstract: The bachelor’s thesis deals with the issue of fractures of distal radius edge
and the follow-up rehabilitation. In the introductory part the anatomy, the functional
anatomy of the wrist and the mechanism of fracture generation are described. Further
the classification of these injuries and diagnostics are clarified. An important part is
also an account of possible therapeutic procedures and relevant complications. The
greatest attention is paid to therapeutic rehabilitation, which helps the patients to
return into normal life with minimum negative consequences. The thesis is
completed with the case report of a patient after fracture of distal radius of type
23.C3 according to AO classification.
Keywords: distal radius, fracture, rehabilitation
I agree with circulation of the bachelor’s thesis within library services.
Prohlašuji, že jsem bakalářskou práci zpracoval samostatně pod vedením doc. MUDr. Pavla Maňáka, CSc., uvedl všechny použité literární a odborné zdroje a řídil se zásadami vědecké etiky.
v Olomouci dne ………………………
Děkuji doc. MUDr. Pavlu Maňákovi, CSc. za odborné vedení mé bakalářské práce, za cenné rady, připomínky k jejímu zpracování a za možnost využití jeho úrazu jako cenného příkladu do kazuistiky. V neposlední řadě děkuji paní Mgr. Martině Šlachtové, Ph.D. za poskytnutí potřebných údajů. Poděkování patří také mé rodině a přítelkyni, kteří mi poskytli potřebné zázemí a podporovali mě v mých studijních činnostech.
Obsah
1 ÚVOD.......................................................................................................................... 10
2 CÍL .............................................................................................................................. 11
3 ZÁKLADNÍ POZNATKY ........................................................................................ 12
3.1 Historie traumatologie .......................................................................................... 12
3.2 Fraktura distálního radia ....................................................................................... 12
3.3 První popis fraktury distálního radia .................................................................... 12
4 ANATOMIE ............................................................................................................... 14
4.1 Radius ................................................................................................................... 14
4.2 Ulna....................................................................................................................... 15
4.3 Os scaphoideum.................................................................................................... 15
4.4 Membrana interossea antebrachii ......................................................................... 15
4.5 Articulatio radioulnaris distalis............................................................................. 16
4.5.1 Vazy distálního radioulnárního kloubu.......................................................... 16
4.5.1.1 Triangulární fibrokartilaginózní komplex............................................... 16
4.6 Kolemkloubní svaly.............................................................................................. 16
5 FUNKČNÍ ANATOMIE A KINEZIOLOGIE........................................................ 18
5.1 Funkční anatomie radia......................................................................................... 18
5.2 Flexe a extenze...................................................................................................... 18
5.3 Pronace a supinace................................................................................................ 19
5.4 Radiální dukce a ulnární dukce............................................................................. 20
5.5 Cirkumdukce......................................................................................................... 20
6 MECHANISMUS VZNIKU...................................................................................... 21
6.1 Zlomeniny distálního konce radia u dospělých .................................................... 21
6.2 Zlomeniny distální části předloktí u dětí .............................................................. 21
7 KLASIFIKACE ......................................................................................................... 22
7.1 Eponyma ............................................................................................................... 22
7.1.1 Collesova zlomenina...................................................................................... 22
7.1.2 Smithova zlomenina ...................................................................................... 22
7.1.3 Bartonova zlomenina ..................................................................................... 22
7.2 Další názvy zlomenin............................................................................................ 23
7.2.1 Chauffeurova zlomenina................................................................................ 23
7.2.2 Lunátní (die punch) zlomenina ...................................................................... 23
7.3 AO klasifikace ...................................................................................................... 23
7.4 Další klasifikace.................................................................................................... 24
8 DIAGNÓZA ............................................................................................................... 25
8.1 Anamnéza ............................................................................................................. 25
8.2 Klinické vyšetření ................................................................................................. 25
8.3 Zobrazovací metody ............................................................................................. 25
9 LÉČEBNÉ POSTUPY............................................................................................... 26
9.1 Konzervativní terapie............................................................................................ 26
9.2 Funkčně konzervativní léčba ................................................................................ 26
9.3 Chirurgická terapie ............................................................................................... 27
9.3.1 Zavřená repozice............................................................................................ 27
9.3.1.1 Perkutánní fixace Kirschnerovými dráty (K-dráty) ................................ 27
9.3.1.2 Technika zevní fixace ............................................................................. 28
9.3.1.3 Artroskopicky asistovaná fixace ............................................................. 29
9.3.2 Otevřená repozice .......................................................................................... 30
9.3.2.1.1 Volární operační přístup .................................................................. 30
9.3.2.1.2 Dorzální operační přístup................................................................. 30
9.3.2.1.3 Úhlově stabilní dlaha (LCP) ............................................................ 30
9.3.2.2 Nitrodřeňové hřebování .......................................................................... 31
9.3.2.3 Vstřebatelné implantáty .......................................................................... 31
10 KOMPLIKACE ....................................................................................................... 33
10.1 Ztráta repozice .................................................................................................... 33
10.2 Komplexní regionální bolestivý syndrom (CRPS) ............................................. 33
10.3 Ruptura šlachy musculus extensor pollicis longus ............................................. 34
10.4 Ztuhlost prstů ...................................................................................................... 35
10.5 Sdružená poranění............................................................................................... 35
10.6 Pakloub ............................................................................................................... 36
10.7 Další komplikace ................................................................................................ 36
11 REHABILITACE (RHB) ........................................................................................ 37
11.1 Léčebná rehabilitace ........................................................................................... 37
11.1.1 Fyzioterapie ................................................................................................. 37
11.1.1.1 Kinezioterapie ....................................................................................... 37
11.1.1.2 Fyzikální terapie.................................................................................... 37
11.1.2 Ergoterapie................................................................................................... 38
11.2 Fyzioterapie při imobilizaci ................................................................................ 38
11.2.1 Kinezioterapie .............................................................................................. 38
11.2.1.1 Aktivní cvičení prstů a dalších kloubů.................................................. 38
11.2.1.2 Polohování horní končetiny .................................................................. 39
11.2.1.3 Proprioceptivní neuromuskulární facilitace (PNF)............................... 40
11.2.1.3.1 Rytmická iniciace pohybů ............................................................. 41
11.2.1.3.2 Kontrakce - relaxace ...................................................................... 41
11.2.1.3.3 Výdrž - uvolnění ............................................................................ 41
11.2.1.3.4 Kombinované techniky .................................................................. 41
11.2.2 Fyzikální terapie .......................................................................................... 42
11.2.2.1 Distanční elektroterapie ........................................................................ 42
11.2.2.2 Nízkofrekvenční magnetoterapie .......................................................... 42
11.3 Fyzioterapie po imobilizaci................................................................................. 42
11.3.1 Kinezioterapie .............................................................................................. 43
11.3.1.1 Ovlivnění měkkých tkání...................................................................... 43
11.3.1.2 Mobilizace kloubů ruky ........................................................................ 43
11.3.1.3 Manuální lymfodrenáž .......................................................................... 43
11.3.1.4 Terapie bolestivých svalů ..................................................................... 44
11.3.1.4.1 Komprese bolestivých bodů........................................................... 44
11.3.1.4.2 Postizometrická relaxace (PIR) ..................................................... 44
11.3.1.4.3 Antigravitační relaxace (AGR)...................................................... 44
11.3.1.4.4 Stretch and spray............................................................................ 45
11.3.1.5 Techniky ke zvětšení rozsahu pohybu .................................................. 46
11.3.1.5.1 Postfacilitační inhibice (PFI) ......................................................... 46
11.3.1.5.2 Stretching ....................................................................................... 46
11.3.1.6 Cvičení na posílení svalů ...................................................................... 46
11.3.1.6.1 Příklady cvičení ............................................................................. 47
11.3.1.7 Stabilizace zápěstí................................................................................. 48
11.3.1.8 Cvičení prstů ......................................................................................... 48
11.3.2 Fyzikální terapie a kontraindikace ............................................................... 49
11.3.2.1 Elektroterapie........................................................................................ 49
11.3.2.1.1 Klidová galvanizace....................................................................... 49
11.3.2.1.2 Diadynamické proudy.................................................................... 50
11.3.2.1.3 Transkutánní elektroneurostimulace (TENS) kontinuální ............. 50
11.3.2.2 Termoterapie v hydroterapii ................................................................. 51
11.3.2.2.1 Střídavé koupele ............................................................................ 51
11.3.2.2.2 Vířivé koupele................................................................................ 51
11.3.2.3 Mechanoterapie..................................................................................... 51
11.3.2.3.1 Vakuum-kompresivní terapie ........................................................ 51
11.3.2.3.2 Ultrasonoterapie............................................................................. 51
11.4 Fyzioterapie po operační léčbě bez imobilizace ................................................. 52
11.4.1 Terapie jizvy ................................................................................................ 52
11.4.2 Laser............................................................................................................. 52
11.4.3 Biolampa...................................................................................................... 53
11.5 Ergoterapie.......................................................................................................... 53
12 KAZUISTIKA.......................................................................................................... 55
12.1 Anamnéza ........................................................................................................... 55
12.2 Pooperační vývoj ................................................................................................ 55
12.3 Vyšetření po 11 měsících od operace ................................................................. 56
12.4 Závěr vyšetření ................................................................................................... 59
13 DISKUZE ................................................................................................................. 60
14 ZÁVĚR ..................................................................................................................... 63
15 SOUHRN .................................................................................................................. 64
16 SUMMARY .............................................................................................................. 65
17 REFERENČNÍ SEZNAM....................................................................................... 66
18 PŘÍLOHY................................................................................................................. 70
19 PŘEHLED ZKRATEK ........................................................................................... 75
10
1 ÚVOD
Tato práce pojednává o frakturách distálního konce radia. Na otázku proč je
zrovna zlomenina vřetenní kosti tak zajímavým tématem k napsání celé práce, je
mnoho odpovědí. Jedná se o důležitou a strategickou část lidské ruky. Poranění tedy
značně omezuje nejen pracovní život pacientů, kteří se živí manuálně, ale i v
běžných každodenních činnostech nemocného. Jelikož toto zranění není v rukou
fyzioterapeutů ničím výjimečným, existuje dnes řada možností a způsobů provedení
rehabilitace, která je tak nezbytná k opětovnému zařazení člověka do běžného života.
Rehabilitační plán je potřebný přizpůsobit každému pacientovi individuálně. K
zlomenině nejčastěji dochází nepřímým mechanismem, pádem na nataženou horní
končetinu, a jelikož se jedná o častý a běžný pád, pacienty najdeme v každé věkové
kategorii. Děti si lámou vřetenní kost při sportovních aktivitách, avšak díky
možnostem mladého těla a jeho rychlé rekonvalescence i lepší snášenlivosti je léčba
a rehabilitace většinou snadnější než u lidí starších, trpících často osteoporózou a
jinými neduhy, stěžující léčebnou terapii.
Výsledkem častých úrazů tohoto typu zlomeniny je i množství odborných
článků, knih a materiálů o její anatomii, možnostech i typech zlomenin a hlavně
o způsobech či provedeních léčby a následně nezbytné rehabilitace. Rozmanitost
a odbornost těchto článků je jednou z mnoha motivací, které mne vedly k výběru
tohoto tématu.
11
2 CÍL
Cílem této práce je popis systémové a funkční anatomie zápěstí, způsobu léčby
možných komplikací a fyzioterapie.
Otázka trvalých změn v pohyblivosti ruky, zvláště prstů, z hlediska delšího
časového odstupu je dalším z cílů této práce. Závěrečná kazuistika demonstruje
způsob rehabilitace u pacienta se zlomeninou distálního radia.
12
3 ZÁKLADNÍ POZNATKY
3.1 Historie traumatologie
První dochované zákroky na skeletu s úmyslem léčit se našly už z dob
paleolitu, kdy se prováděly trepanace a vznikaly první snahy o léčení zlomenin
pomocí jednoduchých fixovaných dlah. V Egyptě léčili zlomeniny pomocí už celé
řady typů dlah. Hippokrates, jedno z největších historických jmen v lékařství, byl
tvůrcem základních etických myšlenek. V traumatologii učil své žáky správně
reponovat a dlahovat, vytahovat kostní úlomky z otevřených zlomenin a mnoho
dalšího (Říhová, 2005).
Nesmíme zapomenout ani na Avicennu. Jeho dílo Kánon se stalo klasickým
výukovým materiálem v mnoha evropských lékařských školách až do 17. století
(Inglis, 1965).
3.2 Fraktura distálního radia
Fraktura distálního radia je nejčastější zlomeninou lidského těla. Až 25 %
všech fraktur je právě zlomenina distálního radia, s vrcholem výskytu mezi šestým až
desátým rokem a potom mezi padesátým až šedesátým rokem života (Müller, 1997).
Altizer (2008) víceméně potvrzuje a míní, že nejběžnější představitelé této
zlomeniny jsou starší lidé, obzvlášť ženy trpící osteoporózou nebo osteopenií
v oblasti dolní části radia. Starší generace má tendenci k horší stabilitě při chůzi,
proto vznikají častěji pády. Při snaze si chránit hlavu se člověk automaticky snaží
tlumit pád horními končetinami, které na zem dopadají v hyperextenzi zápěstí. Velká
síla, působící na tkáně, osteoporetická kost nevydrží a láme se. Velké procento
pacientů jsou také děti, z důvodů vysoké sportovní aktivity.
3.3 První popis fraktury distálního radia
Zcela první popis zlomeniny distální konce radia dle všeobecného povědomí
uskutečnil chirurg a anatom Abraham Colles z Irska roku 1814. Jde spíše o první
podrobný popis fraktury, neboť Petit také popisuje stejný úraz už roku 1723.
A po něm Francouz Claude Pouteau roku 1783. Colles však tuto zlomeninu dokázal
13
charakterizovat poměrně přesně a pojmenoval už velmi známý zjevný charakter
zlomeného zápěstí – tvar vidličky či bajonetu.
Zlomenina distální metafýzy radia, ale s volární dislokací, byla popsána roku
1847 opět irských chirurgem, tentokrát Smithem (Volf, 2003).
Přesná diagnosa mohla být stanovena až roku 1895, kdy bylo objeveno
rentgenové záření profesorem fyziky Wilhelmem Conradem Rontgenem, který tyto
nové paprsky popsal, nazval a také doporučil k užívání v lékařství (Šnobl & Cholt,
1987).
14
4 ANATOMIE
4.1 Radius
Radius se skládá ze tří hlavních částí. Je to caput radii, corpus radii a distální
konec radia. Na těle radia jsou tři okraje, nejznatelnější je mediálně ostrá podélná
hrana, margo interosseus, vybíhající proti ulně. Distální konec kosti je širší než
vlastní tělo, které je zakončené facies articularis carpalis, plocha pro spojení
s proximální řadou karpálních kostí. Je zde také válcovitá kloubní plocha v incisura
ulnaris obrácená proti ulně. Je to místo pro spojení s caput ulnae (Číhák 2001).
Bartoníček a Heřt (2004) doplňuje, že na radiu jsou také podélné žlábky určené pro
šlachy extensorů, konkrétně na dorzální a laterální ploše distálního radia.
Na distálním konci radia je prohloubená kloubní plocha facies articularis carpalis,
která je rozdělená jemnou sagitální hranou na dvě nestejné plošky. Fossa scaphoidea,
uložená radiálněji, je o něco menší konkávní ploška, která je v předozadním pohledu
skloněná směrem distoulnárním výrazně šikmo. Větší fossa lunata je také konkávní.
Má tvar obdélníku a je téměř kolmá k dlouhé ose radia.
Na rentgenových snímcích kontrolujeme tři důležité hodnoty. Jsou to palmární
sklon měřený z bočního snímku, radiální sklon a radiální výška, které jsou
hodnoceny ze zadopředního snímku (obrázek 1). Korektní hodnota pro palmární
sklon se udává 11 stupňů. Přesná hodnota pro radiální sklon je 23 stupňů a nakonec
radiální výška má být 12 milimetrů (Warwick, 2010).
Hodnoty se však u různých autorů můžou více či méně lišit. Volf (2003) udává
pro palmární sklon 15 stupňů, pro radiální sklon 20 stupňů a u radiální výšky
popisuje 10 milimetrů.
Obrázek 1. Měrení hodnot postavení kostí v zápěstí (Warwick, 2010).
15
4.2 Ulna
Ulna je na rozdíl od radia široká na straně proximální a postupně se zužuje
distálním směrem. Má také tři hlavní části. Proximální část ulny, corpus ulnae
a caput ulnae (Číhák 2001). Dle Bartoníčka a Heřta (2004) štíhlá, distální čtvrtina
kosti je vzhledem ke střední části diafýzy asi o 10° skloněna ventrálně a zakončena
širším úsekem caput ulnae. Dorzoulnárním směrem z hlavičky ulny vybíhá štíhlý jen
několik milimetrů vysoký processus styloideus. Vzniká tak mezi hlavičkou a štíhlým
výběžkem mělký žlábek, kde prochází šlacha musculus extensor carpi ulnaris. Dále
Číhák (2001) popisuje circumferentia articularis, která se nachází na hlavici ulny,
vpředu a laterálně a je to válcovitá kloubní plocha, která je skloubena s incisura
ulnaris radii.
4.3 Os scaphoideum
Os scaphoideum je jak proximálně, tak distálně konvexní. V prvním případě
proti radiu, v druhém proti os trapezium a trapezoideum (Číhák 2001). Má tedy
z dorzoradialní strany tvar osmičky, kdy je uprostřed kost jakoby zaškrcená.
Z proximální řady karpu je největší, dokonce ze všech zápěstních kůstek je také
klinicky nejvýznamnější. Dříve byla označována jako os naviculare manus
(Bartoníček & Heřt 2004).
4.4 Membrana interossea antebrachii
Číhák (2001) popisuje spojení mezi margo interosseus radii a margo
interosseus ulnae jako vazivovou membránu. Je složena ze šikmých snopců, které
jsou orientovány ulnárně distálním směrem. Proximálně je řada snopců, které jdou
opačným směrem, tedy radiálně distálním, a jsou nazvány jako chorda obliqua.
Membrana interossea antebrachii nejen přidržuje předloketní kosti, ale je místem
i pro začátek několika předloketních svalů.
16
4.5 Articulatio radioulnaris distalis
Articulatio radioulnaris distalis vzájemně kloubí radius a ulnu na jejich
distálních koncích. Kloubní plochy jsou tvořeny caput ulnae a incisura ulnaris radii.
Kloubní pouzdro má volné a díky tomu je možné obíhání distálního radia kolem
caput ulnae. Tudíž tento kloub umožňuje supinační a pronační pohyb (Číhák, 2001).
Dylevský (2009) dodává, že kloubní pouzdro je společné nejen pro radioulnární
kloub, ale i pro radiokarpální a mediokarpální kloub.
4.5.1 Vazy distálního radioulnárního kloubu
V této oblasti je mnoho těžko rozlišitelných vazů. Obecně však jsou palmární
vazy silnější než dorsální a také tvoří větší stabilitu karpu. Nejdůležitější vazy
probíhají od ulny a radia šikmo přes tzv. funkční střed karpu, umístěný v caput ossis
capitati (Dylevský, 2009). Bartoníček a Heřt (2004) popisuje struktury, které
do tohoto aparátu nějak zasahují. Jsou spojeny v tzv. triangulární fibrokartilaginózní
komplex (TFCC). Mimo tento komplex jsou zde další důležité struktury. Kloubní
pouzdro, radioulnární vazy a dorzální metafyzární arkuátní vaz.
4.5.1.1 Triangulární fibrokartilaginózní komplex
Číhák (2001) tvrdí, že discus articularis odděluje a vyřazuje ulnu od přímého
skloubení s karpálními kostmi. Bartoníček a Heřt (2004) dodávají, že spojení je
poněkud složitější a discus articularis je jejím základním kamenem. Tvoří totiž
elastický polštářek mezi hlavičkou ulny, os lunatum, triquetrum a hamatum. Další
jeho funkcí je schopnost se chovat jako ulnární kolaterální vaz, konkrétně ulnární
část disku. Naopak jeho centrální část po 30. roce podléhá degenerativním změnám.
To má za následek spojení distálního radioulnárního kloubu a radiokarpálního
kloubu.
4.6 Kolemkloubní svaly
Existuje poměrně vysoký počet svalů ovlivňujících distální radioulnární kloub
a tudíž ostatní karpální klouby. Dělí se na dvě základní skupiny, palmární a dorzální.
Palmární svaly mají většinou funkci flekční, dorzální naopak extenzní. Některé svaly
však umožňují i dukci. Ulnární dukci provádí m. flexor carpi ulnaris, m. extensor
17
carpi ulnaris. Stah svalů m. flexor carpi radialis, m. extensor carpi radialis brevis
a longus a také m. abductor pollicis longus zápěstí ohýbá ve směru radiální dukce
(Bartoníček & Heřt, 2004).
18
5 FUNKČNÍ ANATOMIE A KINEZIOLOGIE
Pro pochopení složitosti samotné kineziologie zápěstí je důležité si uvědomit,
že pohyby v zápěstí jsou vždy vedeny několika svaly. Nikdy tomu není tak, že by
nějaký směr ovládal izolovaný sval (Véle, 2006)
5.1 Funkční anatomie radia
Radiem probíhají dvě základní osy. Jedna probíhá rovnoběžně s femurem,
druhá s krčkem radia, která svírá úhel 15 stupňů zevně. Dále je důležitý fakt,
že radius spojuje nejen loketní kost s pažní, ale i samotný loket se zápěstními kůstky.
Nesmíme ani zapomenout na spojení radia s ulnou po celé délce díky membrana
interossea a i spojení distální. Tvar a všechna spojení radia umožňují rotační pohyby
v předloktí – supinaci a pronaci. Distální konec je anatomicky ohraničený pomocí
radiokarpálního skloubení. Z funkčního hlediska však je radiokarpální kloub součástí
komplexu zápěstních kloubů složených z radioulnárního a mediokarpálního spojení.
Ten umožňuje pohyby palmární a dorzální flexe, radiální a ulnární dukce,
cirkumdukce a napomáhá již zmiňované supinaci a pronaci (Dylevský, 2009).
5.2 Flexe a extenze
Při flexi a extenzi opět dochází k složitějším menším pohybům v oblasti
zápěstí. Tentokrát však do těchto pohybů zasahuje pouze radius, os lunatum a os
capitatum. Ostatní kosti jsou z funkčního hlediska bezvýznamné. Os lunatum i os
capitatum při pohybu do flexe rotují směrem do dlaně, navíc os lunatum se ještě
posouvá dorzálně. U pohybu do extenze tento mechanismus pracuje naopak
(Dylevský, 2009).
Rozsah pohybu do flexe se pohybuje kolem 80° až 90°. Konkrétně dle
Binovského (2009) se radiokarpální kloub účastní rozsahem 50° a mediokarpální
kloub 30° až 35°. Maňák a Dráč (2012) však udávají pro flexi a extenzi jiné hodnoty.
Radiokarpální kloub se v pohybu do flexe účastní z 40%, zbývajících 60% pohybu
se uskutečňuje v mediokarpálním kloubu. U extenze v zápěstí je poměr obrácen.
Tedy 66% v radiokarpálním kloubu a 34% v mediokarpálním kloubu. Hlavní svaly
jsou musculus flexor carpi radialis et brevis a musculus palmaris longus. Pro extenzi
19
jsou rozsahy kloubní pohyblivosti velmi podobné. Dorzální flexi provádí hlavně
musculus extensor carpi radialis longus et brevis a musculus extensor carpi ulnaris
(Binovský, 2009, Maňák & Dráč, 2012).
Dylevský (2009) však pro dorzální flexi udává 70°. Ale i jiní autoři se mírně
liší, například Véle (2006) popisuje flexi a extenzi shodně 80°, Číhák (2001) 85°
na každou stranu. Navíc dodává, že interkarpální skloubení se výrazněji zapojuje
při dorzální flexi než při palmární flexi.
5.3 Pronace a supinace
Pronace je pohyb, při kterém dochází v konečné fázi k překřížení předloketních
kostí. Jejich tvar poté připomíná písmeno X, kdy radius ulnu kříží asi v polovině její
diafýzy. Samotný pohyb provádí radius kolem ulny, který rotuje okolo své dlouhé
osy a tím spiralizuje průběh vláken mezikostní membrány. Pronace je většinou
statický pohyb, který spíše dopomáhá optimálnímu supinačnímu postavení
(Dylevský, 2009). Hlavní pronátory jsou svaly musculus pronator teres a musculus
pronator quadratus. Musculus pronator teres je nejsilnějším svalem při ohnutém
loketním kloubu, avšak při extenzi v loketním kloubu dochází ke změně účinků
a musculus pronator teres se stává slabším než pomocný sval musculus flexor carpi
radialis. Celkový rozsah pohybu je 140°. Ze středního postavení je pronace 50°
(Binovský, 2009).
Supinace je pohyb opačný, tedy navrací radius do anatomického postavení –
paralelní postavení s ulnou. Dochází k vyrovnání vláken v membrana interossea. Je
to pohyb antigravitační, tudíž je nutné větší síly než pro pohyb pronační. Supinace
s flektovaným loktem také umožňuje jednodušší vyšetření a manipulaci s objektem
(Dylevský, 2009). Hlavními svaly pro supinaci je musculus biceps brachii a
musculus supinator. Musculus supinator sice působí menší silou, avšak působí
při každé poloze předloktí. Při flexi v loketním kloubu musculus biceps brachii
působí dokonce 4x větší silou jak musculus supinator. Ze středního postavení je
supinace možná do 90° (Binovský, 2009).
Gross, Fetto a Rosen (2005) ještě zdůrazňují minimální pohyb hlavičky radia
při pronaci a supinaci. Dokonce ho považují za relativně fixovanou. Tato informace
je důležitá pro vyšetření a určení diagnózy u poranění v oblasti celé horní končetiny.
20
5.4 Radiální dukce a ulnární dukce
Radiální a ulnární dukce jsou vlastně úklony zápěstí do stran. V karpálních
kůstkách dochází k posunům. Konkrétně při radiální dukci se proximální řada
posouvá směrem k ulně a distální řada se posouvá radiálně. U ulnární dukce dochází
k opačnému vjemu. Rozsah celkové dukce je kolem 60°, ale ulnární dukce
ze základního postavení by měla být naměřena až 40°. Pro radiální dukci tedy zbývá
pouze 20°. Je tomu tak proto, že mezi ulnou a karpálními kostmi je prostor vyplněný
kloubní ploténkou, nikoliv kostí, která by větší rozsah nedovolila, jak je tomu
u radiální dukce. Osa pohybů prochází caput osis capitati (Číhák, 2001; Gross et al.,
2005; Véle, 2006).
Svaly způsobující radiální dukci jsou musculus flexor carpi radialis, musculus
extensor carpi radialis longus et brevis. Ulnární dukci provádí musculus flexor carpi
ulnaris a musculus extensor carpi ulnaris (Binovský, 2009).
5.5 Cirkumdukce
Cirkumdukce je pohyb, který se provádí kombinací dukce a palmární
či dorzální flexe v zápěstí. Dochází tak ke složitému pohybu, který není izolovaný.
Tím pádem ani nelze změřit. Rentgenové snímky ukázaly, že pohyb je složitý
i ze strukturálního hlediska. Kosti se vzájemně posunují, někdy se oddálí a někdy
přiblíží. Také se současně navzájem pohybují podle různě šikmých os (Číhák, 2001;
Dylevský 2009)
21
6 MECHANISMUS VZNIKU
6.1 Zlomeniny distálního konce radia u dospělých
Zlomeniny distálního konce radia se většinou objevují po nepřímém
mechanismu při pádu na flektovanou nebo extendovanou ruku. Vzniká tak
charakteristická zlomenina, která je někdy označována jako „loco typico“ (Volf,
2003).
6.2 Zlomeniny distální části předloktí u dětí
Typovský (1972) popisuje posunutí lomné linie na radiu výše a obecně s jiným
charakterem. Zeman (2006) a Volf (2003) vysvětluje, že stejný mechanismus, který
u dospělých vyvolává typické zlomeniny distálního předloktí, u dětí spíše způsobí
lýzu distální epifýzy směrem dorzálním, často s metafyzárním fragmentem.
22
7 KLASIFIKACE
Klasifikace zlomeniny distálního konce radia je možná více pohledy. Můžeme
ji rozdělit na zlomeniny jedno úlomkové nebo více úlomkové, popřípadě tříštivé.
Na zlomeniny zavřené nebo otevřené, je-li porušen kožní kryt v místě kostní léze.
A dalším dělením je zlomenina extraartikulární nebo intraartikulární (Koudela,
2009).
7.1 Eponyma
7.1.1 Collesova zlomenina
Colles původní popis této zlomeniny nazval jako frakturu distálního radia
v místě palec a půl nad karpálním okrajem. Je to nejčastější typ zlomeniny radia
v této oblasti. K samotné zlomenině dochází při pádu natažené horní končetiny
se zápěstím v extenzi na volární stranu ruky, při kterém vznikne zvýšený tlak
na dorzální ploše zápěstí. Obvykle je zlomenina extraartikulární, s minimální
dislokací a stabilní. V dnešní době jsou však zlomeniny s eponymem Collesova
i mnohem složitější, které si vyžadují delší a náročnější terapii (Laseter, 2002)
7.1.2 Smithova zlomenina
Smithova zlomenina je méně častý úraz než Collesova zlomenina. Vzniká také
buď nepřímým mechanismem, při pádu na dorzální část volárně flektovaného
zápěstí, nebo přímým mechanismem, opět méně častým. Distální fragment je zde
někdy dokonce rozdrcen a samotná linie lomu má svůj typický průběh – směr zdola
nahoru a dopředu přes dolní spongiosní část radia. Typovský tuto zlomeninu
přirovnává k zednické lžíci (Typovský, 1972).
7.1.3 Bartonova zlomenina
Bartonova zlomenina je intraartikulární zlomenina zasahující do distálního
radia a radiokarpálního kloubu. Případy lze rozdělit na volární a dorzální typ,
přičemž volární je mnohem častější. Pro svou vnitřní nestabilitu je většinou léčena
chirurgicky (Lakshmanan, Sayana, Purushothaman & Sher, 2009).
23
7.2 Další názvy zlomenin
7.2.1 Chauffeurova zlomenina
Neboli řidičská zlomenina je zlomenina processus styloideus radii. Často
vzniká přídavné zranění karpu, obzvlášť je spojena se zraněním skafolunátních vazů
(Laseter, 2002).
7.2.2 Lunátní (die punch) zlomenina
V roce 1891 byl popsán další typ zlomeniny distálního radia. Dochází
k postižení centrální části kloubní plochy radia s minimálním postižením jejích
okrajů. Tato tedy intraartikulární zlomenina obvykle vytváří impresi dorzální části
fossa lunati radii (Pliska, 2011; Toufar, Křiváček, Kloub & Kopačka, 2004).
7.3 AO klasifikace
Bylo vytvořeno několik klasifikací, a však pro traumatologii pohybového
ústrojí se nejlépe aplikuje tzv. AO klasifikace vypracovaná Müllerem, Nazarianem
a Kochem v roce 1987. Pozitivním faktem této klasifikace je snaha o určité
ujednocení jednotným logickým sledem a zároveň možnost počítačového zpracování
klinických hodnocení. Pro praktické užití se aplikuje zkrácená verze vydaná stejnými
autory roku 1990 (Dungl, 2005).
Konkrétně AO klasifikace využívá sled číslic a znaků podle určitých pravidel
(příloha 1). První číslice označuje oblast lidského skeletu (například číslice 2 –
předloktí, číslice 7 – skelet ruky). Dále každá dlouhá kost je rozdělena na 3 části (1 –
proximální konec, 2 – dialýza, 3 – distální konec). Zlomeniny proximálního
a distálního konce jsou rozděleny na písmena (A – extraartikulární, B – částečně
nitrokloubní, C – kompletně nitrokloubní). Podobně jsou rozděleny zlomeniny
dialýzy (A – zlomeniny jednoduché, B – zlomeniny s mezifragmentem, kde lze
repozicí dosáhnout kontakt hlavních úlomků, C – komplexní zlomeniny, kdy nelze
repozici dosáhnout kontakt hlavních úlomků). A v poslední řadě je každá skupina
ještě dále rozdělena podle stupně závažnosti na tři podskupiny (Pokorný, 2002).
Žvák, Brožík, Kočí a Ferko (2006) dodávají, že mezi nejdůležitější faktory zlomenin
je samotný druh lomné linie a je-li porušen kožní kryt, který chrání před větším
rozvojem infekce.
24
7.4 Další klasifikace
I další klasifikace mají své opodstatnění. Klasifikace, která se zabývá hlavně
mechanizmem úrazu, se nazývá Fernandezova klasifikace. Je založena na principu
objevení přesné mechaniky úrazu a tudíž využití přesně opačných sil pro správné
repozice kostí. Také díky znalostem o energii a průběhu sil můžeme přesně
odhadnout míru poškození okolních tkání. Zlomeniny distálního konce radia
rozděluje na 5 typů od nejlehčích po nejtěžší zlomeniny s přidruženými
ligamentózními poraněními.
Frykmanova klasifikace naopak přikládá důraz na biomechaniku a klinickou
studii. Rozlišuje hlavně zlomeniny na intraartikulární a extraartikulární. Její
předností je důraz na význam distální ulny a distálního radioulnárního kloubu
pro léčbu a prognózu zranění.
Další klasifikace Meloneova upozornila na faktor mediální kloubní facety radia
– fossa lunati radii. Ta má také význam u zlomenin distálního konce radia (Pliska,
2011)
25
8 DIAGNÓZA
Pro zjištění správné diagnózy je potřeba odebrání relevantní anamnézy
a následně provést klinické vyšetření. Pro určení přesného typu zlomeniny je
nezbytné rentgenové vyšetření (Dungl, 2005).
8.1 Anamnéza
Správně odebraná anamnéza nám v určitých případech velmi dokonale umožní
si uvědomit mechanismus úrazu a následný léčebný proces ještě před zobrazovacími
vyšetřeními (Dungl, 2005).
8.2 Klinické vyšetření
Vyšetření by mělo probíhat v určitém schématu, kde první hodnotíme
poraněnou část pohledem. Typický je nález deformace. Důležitý je i pohmat, kde
zjišťujeme otok a teplotu kůže. Dalšími pomocnými vyšetřeními může být měření
obvodu zápěstí nebo samotná kloubní pohyblivost. Velmi důležitým faktem je
porovnání s druhou rukou (Dungl, 2005; Žvák et al., 2006).
8.3 Zobrazovací metody
Nejdůležitější zobrazovací metodou pro zlomeniny je rentgenové snímkování.
Tuto zlomeninu snímkujeme ze dvou pohledů - předozadní pohled a boční pohled. I
zde se někdy provádí, případné rentgenové srovnání s druhým zápěstím (Kovanda,
1997). Žvák et al. (2006) dodává, že po repozici se opět provádí rentgenové
snímkování pro kontrolu správného provedení. Pliska (2011) ještě popisuje možnost
doplnění snímkování o šikmou projekci, sadu snímků člunkové kosti a vůbec snímky
celého předloktí.
U složitých, tříštivých, zlomenin je počítačová tomografie (CT), 3-D vyšetření,
jistější volbou. CT se od svého počátku, před 30 lety, velmi rychle rozvíjela
a v dnešní době je nedílnou součástí u hodnocení mnoha poruch prakticky
jakéhokoliv orgánového systému. Výhodou se však staly zvláště novější generace,
které jsou rychlé a ve vysokém rozlišení. Negativní složkou je poměrně vysoká
dávka ozáření (Frush, 2005).
26
9 LÉČEBNÉ POSTUPY
Léčebné postupy všech zlomenin můžeme rozdělit na dva základní typy.
Konzervativní terapie, která nevyžaduje zásah operatérů a po případné nekrvavé
repozici následuje imobilizace na určitou dobu. Operační terapií je myšlen
terapeutický zákrok, který se neobejde bez repozice a instrumentální stabilizace
(Dungl, 2005). Dětské zlomeniny jsou do určitého stupně schopny růstem vyrovnat
dislokace úlomků (Čermák, Havránek, & Pešl, 2010).
9.1 Konzervativní terapie
Konzervativní terapie je indikována u extraartikulárních zlomenin,
klasifikovaných dle AO klasifikace typ A a B. Imobilizaci provádíme pomocí
sádrové fixace tvarované vždy podle druhu výchozí zlomeniny. U fraktury Collesova
typu se provádí znehybnění v mírné palmární flexi a ulnární dukci bez rotace
předloktí. Smithova zlomenina se imobilizuje naopak do mírné dorzální flexe.
Kovanda (1997) upozorňuje na možnost rozvoje komplexního regionálního
bolestivého syndromu. Možnost vzniku se razantně sníží při počáteční imobilizaci
pouze dlahou, která je volárně otevřená a převázaná jen měkkým obvazem, který lze
velmi lehce uvolnit a snížit tím tak tlak na zápěstí. Také je důležitá volnost v pohybu
pro palec. Hned druhý den je pacient pozván na kontrolu horní končetiny, z důvodů
možné neurovaskulární komplikace. Po odstoupení otoku, zpravidla třech dnech, lze
sádru už kompletizovat sádrovými otáčkami. Sádra sahá od poloviny paže
po hlavičky metakarpu. Odkládáme ji zpravidla po čtyřech až šesti týdnech podle
individuálního stavu končetiny a závažnosti zlomeniny (Pliska, 2011; Kovanda,
1997).
9.2 Funkčně konzervativní léčba
Funkčně konzervativní léčba byla rozpracována Sarmientem, který preferoval
co nejrychlejší návrat funkce segmentů, neboť časná hybnost je potřebná pro hojení
tkání, rehabilitaci a prevenci ztuhlosti kloubů. Rychlé zhojení a obnova funkce je dle
autora důležitější než přesné anatomické postavení kostí. Snaha této metody je
využití co nejčasnější rehabilitace při současné fixaci speciální funkční sádrou
27
(příloha 2). Ta pacientovi umožňuje cvičení poraněného segmentu mnohem dříve,
než je uskutečnitelná u standardní konzervativní léčby.
Po provedení úspěšné repozice se přikládá sádrová fixace. Za tři až pět dní se
pacientův stav opět kontroluje pod rentgenovými paprsky a sádrová dlaha
se doplňuje potřebným dotočením. Speciální funkční dlaha se aplikuje po třech
týdnech od přiložení klasické sádrové fixace. Ta je samozřejmě odstraněna a je
nahrazena dlahou, která umožňuje flexi a ulnární dukci v zápěstí. Na rozdíl od běžné
fixace, která imobilizuje zápěstí přibližně šest týdnů, tato metoda poskytuje
pacientovi už po 21 dnech více prostoru a možností pro cvičení (Hanus, Trč &
Handl, 2009).
9.3 Chirurgická terapie
Operační postup se používá dle AO klasifikace u zlomenin typu B a hlavně C,
tedy u zlomenin nestabilních. Nestabilní zlomenina je taková, která má dorzální
a volární metafyzární tříštivou zónu, počáteční dorzální sklon větší než 20°,
počáteční dislokace větší než 1 cm, počáteční zkrat radia větší než 5 mm, některé
nitrokloubní zlomeniny, současná zlomenina ulny nebo výrazná osteoporóza skeletu.
Samozřejmě čím více známek nestability daná zlomenina disponuje, tím je
zlomenina závažnější (Pliska, 2011).
9.3.1 Zavřená repozice
9.3.1.1 Perkutánní fixace Kirschnerovými dráty (K-dráty)
Perkutánní fixace K-dráty je relativně jednoduchý a účinný způsob fixace.
Využívá se u extraartikulárních a jednoduchých intraartikulárních zlomenin
bez dislokace. Pacient však musí disponovat dobrou kvalitou kostí. Bylo popsáno
několik konkrétních způsobů použití K-drátů (příloha 3).
Avšak pro neroztříštěné extraartikulární zlomeniny zpopularizoval Kapandji
techniku dvojité intrafokální fixace drátem (obrázek 2). Výhodou je současná
repozice kostí i retence zlomeniny. Technika využívá dvou K-drátů, při kterých první
drát zavádíme ve směru radio-ulnárním do místa zlomeniny tak, aby se konec drátu
dotkl ulnární kortiky radia. Poté pomocí drátu posuneme distálním směrem
vzdálenější úlomek vřetenní kosti do správné radiální inklinace. Nakonec drát
28
provrtáme přes kortikalis. Druhý K-drát zavedeme pod úhlem devadesáti stupňů
k prvnímu, tentokrát dorsálně-palmárním směrem. S jeho pomocí podobným
způsobem vypáčíme úlomek do jeho normálního palmárního sklonu. Až je úlomek
správně postaven, můžeme i druhý K-drát provrtat přes kortikalis a tím ho zafixovat.
Toufar et al. (2011) doplňují, že je nezbytná následná fixace sádrovou dlahou
nebo zevním fixátorem po dobu tří týdnů v pozici mírné flexi a ulnární dukci. Užívá
se také speciální metoda napruženými K-dráty zavedenými nitrodřeňově. Opět je
zapotřebí následná zevní fixace v mírné plantární flexi a ulnární dukci na 3 týdny
(Pliska, 2011; Shin & Jupiter, 2007; Toufar et al., 2004).
Obrázek 2. Intrafokální technika stabilizace dle Kapandjiho (Pliska, 2011).
9.3.1.2 Technika zevní fixace
Poslední dobou je tato metoda poněkud na útlumu, i když jsou známy často
nedoceněné výhody zevní fixace. Známe dva základní typy jejich aplikace. První,
nazýváme jej repoziční, operativně zavedeme zevní fixatér a až poté se s jeho
pomocí snažíme o repozici kostí. Druhou možností je prvně napravit dislokované
části. Pro trvalou fixaci zavedeme K-dráty a poté přiložíme zevní fixatér, který
zneutralizuje přítomné dislokované síly. Velké výhody zevní fixace je bezprostřední
možnost pohybu okolních kloubů. Právě s prsty začínáme cvičit okamžitě
po odeznění anestetik. Zevní fixatér odkládáme podle rentgenového obrazu hojení
za 5-7 týdnů. Podle Plisky (2011) je u nás nejpoužívanější konstrukčně vyhovující
fixatér „Zlín“ (obrázek 3), kde se distálně zavádí do druhého metakarpu Schanzovy
šrouby pod úhlem 30 stupňů až 40 stupňů dorzálně k frontální rovině ruky
a předloktí. Proximálně se Schanzovy šrouby zavádí okolo osmi až dvanácti
29
centimetrů od kloubu zápěstí směrem proximálním. Úhel šroubu v tomto případě
udává rovných 30 stupňů (Pliska, 2011).
Obrázek 3. Stav po ošetření osteosyntézou K-dráty a zevním fixatérem "Zlín"
(Pliska, 2011).
Standardní metoda si vyžaduje překlenutí konstrukce, která spojuje, a tím musí
nutně znehybnit, zápěstí během kostního hojení. Nepřemosťující fixátory, tzv.
nonbridging fixátory, nabízejí potenciální přínos pro zrychlení léčby zlomeniny tím,
že umožňují primárně mobilizaci zápěstí s fixátorem in situ. Fixatér je totiž ukotven
do distálního úlomku, aniž by znehybnil radiokarpální kloub. Přesto jsou ale zřídka
používány. Můžou vzniknout obavy nad kvalitou kostní hmoty v distálním radiu,
která je často poznamenána osteoporózou u starších pacientů nebo
vysokoenergetickým zraněním u mladých jedinců (Bednar & Al-Harran, 2004;
Pliska, 2011).
9.3.1.3 Artroskopicky asistovaná fixace
Moderní využití artroskopie se dotklo i zlomenin distálního radia. Její velkou
výhodou je kontrola shody kloubních ploch, diagnostika stavu vazů a okolních tkání
a případné odstranění hematomu a volných tělísek bez zobrazovacích metod.
Samotný zákrok provádíme mezi třetím a sedmým dnem po úrazu. Časnější
zásah se nedoporučuje pro přetrvávající hematom a možnou extravazaci tekutin
do měkkých tkání, které způsobují kompartment syndrom. Naopak později se nám
K-dráty nemusí podařit správná repozice. Stabilizaci zlomeniny provádíme pomocí
K-drátů nebo přikládáme zevní fixaci (Pliska, 2011).
30
9.3.2 Otevřená repozice
Otevřená repozice a vnitřní fixace má mnoho výhod, mezi které řadíme přesné
obnovení anatomie, stabilní vnitřní fixace, snížení období imobilizace a rychlejší
návrat funkcí v zápěstí. K tomuto typu léčby je indikována celá řada zlomenin
distálního radia. Můžeme zdůraznit nestabilní zlomeniny a zlomeniny komplexní
vyžadující přímou vizualizaci (Shin & Jupiter, 2007).
Po otevřené repozici se velmi často aplikují úhlově stabilní dlahy, které
umožňují stabilní fixaci a včasnou rehabilitaci. Při operacích fraktury distálního radia
se využívají dva přístupy, volární a dorzální přístup (Toufar et al., 2004).
9.3.2.1.1 Volární operační přístup
Tzv. Henryho volární přístup se používá častěji a je obecně oblíbenější.
Umožňuje totiž náhled na celou volární plochu distálního radia. Navíc tento přístup
snižuje riziko léze šlachových struktur a v poslední řadě nezasahuje do dorzálního
krevního řečiště (Pliska, 2011).
9.3.2.1.2 Dorzální operační přístup
Dorzální operační přístup má několik nevýhod, pro které se používá méně
často. Nejen, že je nutná mobilizace extenzorového šlachového systému
při stabilizaci kostí, ale také se můžou vyskytnout časté dráždění až ruptury těchto
šlach. Poslední nepříjemností se může stát nucené vytažení dlah po zhojení kostí
(Pliska, 2011).
9.3.2.1.3 Úhlově stabilní dlaha (LCP)
Je mnoho typů úhlově stabilních dlah, které se v současnosti aplikují. Jako
první v naší zemi referují o LCP ve své práci Toufar et al. (2004).
U extraartikulárních zlomenin, u kterých se nám nedaří udržet repozici nebo
u zlomenin s tříštivou metafyzární zónou můžeme využít výhody LCP. Ty nám
zajišťují podporu distálního fragmentu po celou dobu léčení. Zásadně se tak sníží
potřeba využití spongioplastiky a zkrátí se doba čekání na intenzivní rehabilitaci
zápěstí. U lunátní zlomeniny, tedy částečně artikulární, je důležitá spongioplastika,
která se podpoří implantátem LCP (obrázek 4). Bartonova zlomenina představuje
jednoznačnou indikace pro otevřenou repozici a stabilizaci pomocí LCP.
31
U nitrokloubních zlomenin je LCP nenahraditelnou fixací. Jeho další výhodou je
možnost aplikace u osteoporetického skeletu, naopak nevyhovující výsledky LCP se
objevují u pacientů s výrazně tříštivou zlomeninou (Toufar et al., 2004).
Obrázek 4. Lunátní zlomenina ošetřena implantátem 2,4 Synthes z volárního
přístupu (Toufar et al., 2004).
9.3.2.2 Nitrodřeňové hřebování
Nitrodřeňové hřebování se využívá hlavně u zlomenin dlouhých kostí v oblasti
diafýzy. Vyvinuly se však i hřeby k osteosyntéze distálního radia, jako hřeb
Micronail, hřeb DNP Anatomic nebo hřeb Targon DR. Výhodou implantátu je
miniinvazivní přístup, který šetří okolní měkké tkáně, spojené s neporušením
cévního zásobení, které je důležité pro rychlost a kvalitu hojení samotné zlomeniny.
Tento hřeb také zvyšuje stabilitu postižené kosti a přenese zatížení přes místo
zlomeniny (Shin & Jupiter, 2007; Vlček & Višňa, 2008).
9.3.2.3 Vstřebatelné implantáty
Vstřebatelné implantáty pro fixaci zlomenin je technologie poměrně nová a
nevyzkoušená. Pro fraktury distálního radia je známý jediný komerčně dostupný typ
Inion OTP Hand System. Velkou výhodou je vstřebatelný materiál zpracovaný
po dobu kolem dvou let. Tím se sníží komplikace pro případnou repozici, snižuje se
možnost vzniku zánětu a pacient může využívat výhod magnetické rezonance. Tato
metoda však představuje i několik nevýhod. Objevují se obavy o počáteční fixační
síle a také samotné implantáty jsou širší než běžné kovové. Navíc jsou vyrobeny
32
na bázi polyglykolivé kyseliny, tedy nejsou viditelné při rentgenovém snímkování
(Shin & Jupiter, 2007).
Shin a Jupiter (2007) ukazují studii, kde stem pacientům vysvětlili všechny
výhody a nevýhody vstřebatelných a kovových implantátů. Z nich 95 % by dalo
přednost vstřebatelným implantátům pro výhodu absorpční vlastnosti, protože 91 %
se zmínilo u kovových implantátů o mechanismu jejich odstranění jako jejich
nejhorší podnět.
33
10 KOMPLIKACE
Zlomeniny, jako každý patologický stav, můžou vést ke komplikacím.
Fraktury distálního radia, zvláště nitrokloubní, jsou k obtížím a také ke špatným
výsledkům náchylné (Pliska, 2011).
10.1 Ztráta repozice
Nejčastější komplikace u konzervativní léčby je obnovená dislokace úlomků
po repozici a následně její přehlédnutí. Poté dochází ke změnám tvaru v zápěstí
a kostí v jeho oblasti. Může docházet k proximálnímu zkrácení radia a naopak
k vystoupení processus styloides ulny. Vše má za následek artrózu v kloubu a
následné omezení hybnosti, jak do flexe a extenze, tak pohyb s pronací a supinací.
Zvláště u mladších jedinců je proto nutná druhotná operace, kde se zkracuje ulna
a provádí se osteotomie radia. (Pliska, 2011; Zeman, 2006).
10.2 Komplexní regionální bolestivý syndrom (CRPS)
Zkratka je známá z anglického názvu complex regional pain syndrome. Tato
komplikace je známá i jako Sudeckův syndrom, algodystrofie nebo sympatická
reflexní dystrofie.
CRPS se může rozvinout po méně závažných traumatech, jako jsou
pohmožděniny a distorze. Někdy vzniká také po infarktu myokardu a cévní mozkové
příhodě, ale nejčastěji CRPS nalezneme u pacientů po zlomeninách, zejména
po zlomenině distálního radia.
CRPS má mnoho definovaných příznaků, mezi které je nejnápadnější otok. Je
obvykle měkký, pastózní a deformuje postiženou část končetiny. Otok deformuje i
prsty, které vypadají špičatější než na zdravé ruce. Dalším znakem je změna barvy
kůže, která je načervenalá nebo cyanotická. Někdy vzniká tzv. mramorování,
při kterém můžeme vidět na kůži jak oblasti načervenalé, tak oblasti bledé. Změny
na postižené ruce lze pozorovat i na růstu nehtů, který se častěji zpomaluje, a
na ochlupení, které se, zvláště u žen, častěji zvýrazní. Nápadná je také zvýšená
potivost v oblasti zasažené CRPS. Velmi omezujícím faktorem je snížení rozsahu
pohybu a snížení svalové síly, které výrazně redukuje schopnost úchopu. Pacienti
34
s CRPS trpí většinou celodenní bolestí, která neustupuje ani v noci. Na bolest
negativně působí změna tepla, ale i psychické vlivy. Proto je velmi důležité
u pacientů dbát na jejich duševní stav.
Neléčený CRPS se postupně zhoršuje z fáze akutní na fázi dystrofickou, která
je považována stále za reverzibilní. Pokud však nedojde k terapii, může se CRPS
vyvinout do poslední fáze, atrofické, ve které dojde ke strukturálním změnám těžko
vyléčitelným.
Velmi důležitým vyšetřením je rentgenové záření, které odhalí skvrnitou
osteoporózu v postižené oblasti. Pomocnou diagnostickou technikou je scintigrafie.
CRPS trpí hlavně pacienti přecitlivělí, úzkostliví, se špatným spánkem a
zvýšenou dráždivostí. Jedná se také spíše o ženy v premenopauze nebo v menopauze
ve věku od 30 do 50 let.
Léčba je zdlouhavá, proto by měl mít pacient i ošetřující pracovník trpělivost.
Důležitá je farmakologická léčba s dlouhodobou rehabilitací. Zvlášť při této
komplikaci platí, že by rehabilitace měla být šetrná a bezbolestná. Pomocnou, ale
nenahraditelnou terapií, můžou být Priessnitzovy zábaly, vakuum-kompresivní
terapie a vířivé koupele. (Opavský, 2011; Pliska, 2011).
10.3 Ruptura šlachy musculus extensor pollicis longus
Zeman (2006) tvrdí, že ruptura šlachy musculus extensor pollicis longus je
spíše vzácnou komplikací. Pliska (2011) dokonce udává čísla ze svého pracoviště,
kde za dobu 8 let (od roku 2000 – 2008) zaznamenal 19 případů ruptury této šlachy
jako komplikace zlomeniny distálního radia.
Tato ruptura vzniká buď přímo dislokací úlomků, které poškodí šlachu, nebo
při neopatrné repozici či nešetrném operačním zákroku. Šlacha určitý čas degeneruje
a až asi po třech až pěti týdnech dochází k samotné ruptuře. Síla svalu přitom nemusí
být nijak velká. Někdy stačí velmi malá námaha palce. Diagnosa není nijak náročná
– pacient nedokáže zcela extendovat interfalengeální kloub palce. Sešití poraněné
šlachy není zcela vhodné, neboť výsledek je nejistý. Proto se provádí chirurgický
zákrok, při kterém dojde k sešití distálního konce přetržené šlachy k šlaše musculus
extensor indicis proprius (Maňák & Wondrák, 2005; Pliska, 2011).
35
10.4 Ztuhlost prstů
Méně zdůrazňovaná, ale velmi omezující komplikace je ztuhlost prstů.
Houglum a Perrin (2010) popisují, že omezení plného rozsahu pohybu v kloubech
prstů vzniká z důsledku srůstů šlach nebo jejich pochvy. Tím dochází k výraznému
zhoršení prokluzu šlachy a snížení mobility. Srůsty mohou vznikat kdekoliv podél
šlachy.
10.5 Sdružená poranění
U správné diagnostiky zlomenin distálního radia bychom neměli zapomenout
na možnost vzniku doprovázejících poranění. V určitých případech jsou dokonce
poměrně častá. Liporace, Adams, Capo a Koval (2009) ve své studii popisují četnost
právě takových doprovodných zranění. V sérii 33 pacientů se zlomeninou distálního
radia objevili poškození TFCC v 54 %. Skafolunátní vaz mělo poraněno 18 %
pacientů a lunotriquetrální vaz 12 % pacientů.
Poranění TFCC je častějším než je ve všeobecném podvědomí a i proto se
mnohokrát stane zraněním přehlédnutým. Distální radius dorzální dislokací poškodí
TFCC, který se upíná i na processus styloideus ulny. Fakt, že zlomeniny processus
styloideus ulny běžně doprovází fraktury distálního radia, ilustruje sílu, která je
přenášena do TFCC (Warwick, 2010)
Poškození skafolunátního vazu vzniká velmi podobným mechanismem, jaký se
objevuje před zlomeninou distálního radia. Není proto zvláštností, že se toto poranění
připojuje k této zlomenině. Pacienti udávají otok s bolestí nebo alespoň zvýšenou
citlivostí na zápěstí v dorzoradiální oblasti. U akutního poranění se provádí částečná
imobilizace zápěstí v plné supinaci, mírné dorzální flexi a lehké ulnární dukci.
Se zlomeninou distálního radia se však využívá spíše operační postup pomocí K-
dráty (Wiesler, Shen & Papadonikolakis, 2007).
Poškození lunotriquetrálního vazu je mnohem méně časté než poškození
skafolunátního vazu. Při poranění ulnární strany zápěstí může dojít k druhotnému
poranění lunotriquetrálního vazu i k jeho úplnému přerušení. Objevuje se ulnární
deviace a bolest, která se zvětšuje při manipulaci s os triquetrum se současnou fixací
os lunatum. Rentgenové vyšetření je přitom často bez nálezu. Léčba se skládá
z odpočinku, dlahování a farmakoterapie bez provokujících manévrů a náročných
36
úchopů. Těžší případy jsou potřeba léčit chirurgickou cestou (Wright & Michlovitz,
2002).
U zlomenin distálního radia může současně dojít k fraktuře kosti člunkové. Je
to prakticky nejčastější karpální zlomenina ze všech, které jsou nebezpečné
pro možnost vzniku pakloubu nebo avaskulární nekrózy proximálního fragmentu.
Právě přehlédnutí zlomeniny os scaphoideum u fraktury distálního radia a následná
dlouhá doba do jeho objevení, může mít velké následky. Proto Pliska (2011)
doporučuje rentgenové snímkování i kosti člunkové. To se provádí dvěma až čtyřmi
snímky, které můžeme zopakovat po deseti až čtrnácti dnech po úrazu. Zobrazovací
metoda můžou být doplněna či nahrazena výpočetní tomografií nebo magnetickou
rezonancí, která kontroluje kostní dřeň přímo (Geijer, Börjesson & Göthlin, 2011)
10.6 Pakloub
Vznik pakloubu v radiu po zlomenině distální vřetenní kosti je poměrně
vzácný. Někdy se ale processus styloideus ulny hojí pouze do okolní vazivové tkáně.
Poté se objevuje dlouhodobá neustupující bolest. Pacienti s tímhle nálezem mají
indikovanou zdlouhavou terapii na několik měsíců (Warwick, 2010).
10.7 Další komplikace
Zlomeniny distálního radia se vyznačují i jinými závažnými komplikacemi.
Mluvíme o neuropatiích, o pseudoartrózách. Další možností je vznik syndromu
karpálního kanálu. Jde o mechanické dráždění nervu medianu. Vzniká volární
dislokací úlomků při zlomení kosti, těsnou fixací nebo nevhodnou rehabilitací.
Pacient udává parestezie a hypestezie prvních tří prstů zvláště v noci a pozdějším
příznakem je atrofie tenaru (Pliska, 2011; Pokorný, 2002).
Obzvlášť u dětí může vzniknout také tzv. Volkmannova kontraktura. Je typická
spíše u zlomenin loketního kloubu, ale může vzniknout i u zlomeniny distálního
radia. Jedná se o nedostatečný arteriální průtok postiženou tkání a venózní stází. Tím
svaly trpí nedostatečným prokrvením a degenerují. Navíc se přidávají i poškození
nervů. Ischemicky poškozené svaly se posléze hojí jizvami, které způsobují jejich
kontrahování. Celkový stav způsobuje flexi v oblasti zápěstí a drápovité postavení
prstů ruky (Gál & Tecl, 1999).
37
11 REHABILITACE (RHB)
„WHO (Světová zdravotnická organizace) definuje (1981) rehabilitaci
následovně: RHB zahrnuje všechny prostředky, směřující ke zmírnění tíže
omezujících a znevýhodňujících stavů a umožňuje zdravotně postiženým a
handicapovaným osobám dosáhnout sociální integrace“ (Dvořák, 2007, 7).
Z definice vyplývá, že rehabilitace se snaží řešit široké spektrum problémů,
nejen zdravotnické, ale i sociální, pedagogické a pracovní. Všechny rehabilitační
prostředky by měly být provázané dle potřeby pacienta (Kolář, 2010).
11.1 Léčebná rehabilitace
„Léčebná rehabilitace je nedílnou součástí zdravotní péče a zahrnuje soubor
rehabilitačních, diagnostických, terapeutických a organizačních opatření směřujících
k maximální funkční zdatnosti jedince a vytvoření podmínek pro její dosažení“
(Kolář, 2010, 2).
11.1.1 Fyzioterapie
Fyzioterapie je léčebným postupem, který využívá několik odlišných forem
energií, včetně pohybové, pro terapeutické ovlivnění chorobných stavů. Zabývá
se hybnou soustavou. Jejím cílem je analýza pohybového systému a ovlivnění nejen
jeho poruch ale i dalších orgánových systémů (Kolář, 2010).
11.1.1.1 Kinezioterapie
Je nesporně významnou a nenahraditelnou složkou léčebné rehabilitace.
Využívá znalosti z anatomie a neurofyziologie lidského těla pro zlepšení funkce jak
pohybového systému, tak vnitřních orgánů. Tím může působit i na psychiku. Je-li
funkce trvale postižena, snaží se kinezioterapie najít kompenzační náhradu,
u onemocnění degenerativních a progresivních je snaha o co nejdelší udržení dané
funkce (Dylevský, Kubálková & Navrátil, 2001).
11.1.1.2 Fyzikální terapie
Terapie využívající fyzikálních energií, jak přirozených tak uměle
vytvořených, se nazývá fyzikální terapie. Používá znalosti fyzikálních vlivů
38
ke snížení bolesti a ovlivnění postižených tkání. O terapii využívající přírodních
fyzikálních energií hovoříme jako o balneologii (Dvořák, 2007).
11.1.2 Ergoterapie
Ergoterapie je profese, která prostřednictvím smysluplného zaměstnávání
usiluje o zachování a využívání schopností jedince potřebných pro zvládání
běžných denních, pracovních, zájmových a rekreačních činností u osob
jakéhokoli věku s různým typem postižení. Pojmem zaměstnávání
jsou myšlenky veškeré činnosti, které člověk vykonává v průběhu života a jsou
vnímány jako součást jeho životního stylu a identity (Jelínková, Krivošíková &
Šajtarová, 2009, 13).
11.2 Fyzioterapie při imobilizaci
Ani imobilizace sádrovou dlahou nám nebrání ve cvičení okolních kloubů a
segmentů poraněné horní končetiny. Dokonce je to vyžadováno a cvičení v době
imobilizace je velmi důležité pro rychlou rekonvalescenci. U pacientů, kteří by
dostatečně necvičili okolní klouby, by mohla nastat situace, že dojde k omezení
pohyblivosti kloubů na ruce, lokte a omezení pohybu v rameni. To by vedlo
k mnohem delší rehabilitaci a k dalším komplikacím. Důležité je také polohování
končetiny proti otokům a cvičení izometrické kontrakce svalů, které provádí pohyby
ve fixovaném kloubu. Kolář (2010) vyzdvihuje techniky proprioceptivní
neuromuskulární facilitace.
Z důvodů přiložené sádrové dlahy se ve fyzikální terapii používají jen
bezkontaktní terapie. S nejlepším účinkem na zlomeniny se setkáme u distanční
elektroterapie a magnetoterapie (Kolář, 2010; Kříž, 1986).
11.2.1 Kinezioterapie
11.2.1.1 Aktivní cvičení prstů a dalších kloubů
Aktivním cvičením okolních segmentů udržujeme jejich dobrý funkční stav a
také celkovou výkonnost, která při imobilizaci může rychle klesat. Cvičení by měla
být zahájena co nejdříve, abychom zmírnili celkové katabolické ladění metabolismu
při náhlém snížení pohybové aktivity. Cvičíme všechny funkční pohyby prstů
39
(obrázek 5), ale nezapomínáme ani na klouby horní končetiny proximálně od zápěstí.
V lokti cvičíme pohyby ve smyslu flexe - extenze a rameno procvičujeme ve všech
pohybech. Při cvičení můžeme pacienta nastavit do lehu, sedu nebo do stoje
(Hromádková, 1999; Kříž 1986).
Obrázek 5. Rehabilitace hybnosti prstů (Pliska, 2011).
11.2.1.2 Polohování horní končetiny
Elevací postižené končetiny snižujeme možnosti vzniku otoků a žilních
komplikací. Tahle prevence slouží hlavně k odtoku intravasálních i extravasálních
tekutin z dané oblasti. Sníží se nejenom otok, ale zabráníme tím i větší stagnaci krve
v žilním systému. Ta může mít za následek trombotické a zánětlivé žilní komplikace
(Dvořák, 2007). Všichni pacienti po zlomenině distální radia jsou instruováni
k polohování tak, že zápěstí má být nad úrovní lokte a loket by měl být nad úrovní
srdce. Nezáleží na tom, zdali pacient leží, sedí či stojí. Můžou se však objevit
problémy po špatně zvolené pozice horní končetiny, kdy hlavně vnitřní rotace a
40
abdukce nad 90° v ramenním kloubu někdy vyvolává impingement syndrom nebo
dlouhodobá flexe v loketním kloubu může dráždit ulnární nerv v sulcus nervi ulnaris
na humeru (Altizer, 2008; Laseter, 2002).
11.2.1.3 Proprioceptivní neuromuskulární facilitace (PNF)
PNF je neurofyziologický koncept v dnešní době se širokým indikačním
spektrem. Jeho podstatou je cílené ovlivňování motorických neuronů předních rohů
míšních prostřednictvím aferentních impulzů z proprioreceptorů ve svalech, šlachách
a kloubech a eferentních impulzů z mozku, které reagují na aferentní impulzy
z taktilních, zrakových a sluchových exteroreceptorů.
PNF vychází z předpokladu, že mozek „myslí“ v pohybech a ne v jednotlivých
svalech. Proto jsou základním elementem PNF pohybové vzorce. Pro každou část
těla, hlavu, krk, horní část trupu, horní končetiny atd., jsou určené dvě diagonály.
Každá diagonála obsahuje dva pohybové vzorce, které jsou navzájem antagonistické.
A každý pohybový vzorec má ještě dvě varianty, flekční a extenční. Z toho tedy
vyplývá, že pro každou část těla jsou utvořeny dva flekční a dva extenční pohybové
vzorce. Na nich se ještě vždy podílí tři složky v různých kombinacích, flekční nebo
extenční, abdukční nebo addukční a zevně nebo vnitřně rotační.
Hlavní úlohou při PNF hraje manuální vedení pohybu terapeutem, který dle
potřeby uplatňuje pasivní pohyby, pohyby s částečnou dopomocí nebo aktivní
pohyby pacienta. Velmi důležitým faktorem je také správné uchopení. Využívá se
tzv. lumbrikální úchop, u kterého je umožněno cílené kladení odporu. Dalším jeho
pozitivem je významný taktilní stimul.
Významný fenomén je iradiace (vyzařování), při kterém sumací několika
podnětů dojde k rozšíření aktivace ze svalů silnějších na svaly oslabené. Impulzy
můžeme stimulovat svalovým protažením, stimulací kloubních receptorů,
mechanickým odporem, manuálním kontaktem, verbální výzvou a zrakovým
sledováním cviku.
PNF byla v šedesátých letech minulého století doplněna o cvičební řadu
odpovídající rekapitulace ontogenetického vývoje. Jsou to cviky v různých pozicích
v lehu na zádech, na boku, podpor ležmo na předloktí a další, které končí až chůzí a
během.
U zlomenin distální radia se používají techniky využívající aktivaci agonistů,
techniky využívající relaxace a kombinované techniky.
41
11.2.1.3.1 Rytmická iniciace pohybů
Rytmická iniciace pohybů je rytmická technika využívající aktuálně celý
rozsah pohybu, avšak bez protažení svalu. Pohyby jsou zezačátku pasivní, vedeny
terapeutem. Poté se pacient snaží terapeutovi pomoci, až nakonec pohyb uskuteční
sám. Poté může terapeut dokonce klást pacientovi odpor. Cílem techniky je zlepšení
iniciace pohybu, ovládání vlastního pohybu a uvolnění zvýšeného svalového napětí.
11.2.1.3.2 Kontrakce - relaxace
I technika kontrakce - relaxace je určena hlavně pro snížení svalového tonu a
zvětšení pohybového rozsahu. Hlavním principem je kontrakce zkrácených svalů
s dynamickou složkou ve smyslu rotačních pohybů, které jsou na hranici
protažitelnosti a jejich následná relaxace. Poslední částí je pasivní pohyb terapeutem
do protažení zkráceného svalu.
11.2.1.3.3 Výdrž - uvolnění
Výdrž - uvolnění je statická technika, která odstraňuje nebo zmírňuje bolest,
zvětšuje rozsah pohybu a také snižuje napětí ve svalu. Je to podobná technika, která
však využívá izometrické kontrakce postiženého svalu, jejichž odpor terapeut stále
zvyšuje po dobu sedmi sekund. Následuje relaxace a pasivní pohyb vedený
terapeutem do protažení postiženého svalu.
11.2.1.3.4 Kombinované techniky
U zlomeniny distální radia můžeme využít kombinovanou techniku zvrat
antagonistů, obsahující tři techniky.
Rytmická stabilizace je technika využívající výhradně izometrickou kontrakci.
Pacient je nastaven do určité pozice s příkazem, aby tuto pozici udržel, i když se
terapeut snaží pacientovu polohu vychýlit.
Dynamický zvrat je technika, u níž dochází ke stálému odporu při kontrakci
agonistů a poté i antagonistů bez možnosti využití relaxace. Pohyb je plynulý.
Poslední třetí technikou je stabilizační zvrat, při kterém terapeut dle potřeby
mění velikost odporu nebo tlaku a směr kladeného odporu. Zvětšující se odpor
fascilituje rozvoj svalové síly, kladený odpor slouží ke stabilizaci (Kolář, 2010;
Pavlů, 2003)
42
11.2.2 Fyzikální terapie
11.2.2.1 Distanční elektroterapie
Distanční elektroterapie působí na hluboké vrstvy prostřednictvím
elektromagnetické indukce. Využívá elektrické složky elektromagnetického pole.
Magnetická složka je záměrně potlačena a hodnoty elektrické složky jsou asi
desetkrát menší než u klasické elektroterapie. Nedochází však k ochraně a rozptylu
účinku povrchových vrstev těla, především kůže, takže tyto parametry jsou
dostačující.
U zlomeniny, mohou být i tříštivé, se ihned po imobilizaci aplikuje
monofázický, pulzní sinusový proud o frekvenci 72 Hz, nazvaný Bassetovy proudy.
Jeho výhodným účinkem je zvýšená tvorba kostní tkáně a podpora cévní proliferace
s celkovým zlepšením vaskularizace (Poděbradský & Vařeka, 1998). Kolář (2010)
doplňuje údaje o době aplikace, která by měla být 20 až 30 minut. Počet procedur
pro pozitivní účinek by měl být aspoň 10 aplikací a neměl by přesáhnout 30 aplikací.
11.2.2.2 Nízkofrekvenční magnetoterapie
Nejčastější indikace pro nízkofrekvenční magnetoterapii jsou mimo jiné
i fraktury a paklouby, díky účinku urychleného hojení pro kost a měkké tkáně. Doba
expozice by neměla být kratší jak 60 minut a neměla by přesáhnout 90 minut denně.
Počet terapií nemá přesáhnout dvacet opakování, pouze u pakloubů jich může být
více (Poděbradský & Vařeka, 1998).
11.3 Fyzioterapie po imobilizaci
Po sejmutí fixace se provádí intenzivní rehabilitace, která by se měla zaměřit
na uvolnění kloubu, který byl fixací omezen a upravení svalové nerovnováhy
v daném segmentu. Využívá se celá řada technik pro uvolnění měkkých tkání,
mobilizační techniky, cvičení v otevřených a později zavřených kinematických
řetězcích a nakonec cvičení se zátěží. Terapie se doplňuje o fyzikální procedury. Léčí
se pomocí ultrazvukem, kombinovanou elektroléčbou nebo vodoléčbou (Kolář,
2010).
43
11.3.1 Kinezioterapie
11.3.1.1 Ovlivnění měkkých tkání
Průběh a kvalita pohybu velmi ovlivňují i měkké krycí tkáně kůže, podkoží a
fascie. Samotný pohyb segmentů by nebyl možný, kdyby se měkké tkáně vzájemně
neposouvaly a neprotahovaly. Při poruchách skeletu, svalů, ale i vnitřních orgánů
dochází ke změně v měkkých tkáních. Vznikají změny mobility, prokrvení,
senzitivity, sudomotoriky, kožního odporu a, nebo barvy.
V terapii mobility měkkých tkání využíváme speciální techniku, která upravuje
protažitelnost a posunlivost kůže. Změny protažitelnosti jsou způsobeny otokem
tkáně, retrakcí kolagenních vláken a kontrakcí hladké svaloviny. Změny posunlivosti
vznikají při změně hybnosti kůže vůči podkoží, fascii nebo periostu.
Měkké tkáně ošetřujeme prsty obou rukou, můžeme využít oba palce, palec a
ukazováček atd. Zcela lehkým protažením kůže a podkoží dosáhneme předpětí. Poté
udržujeme tah a čekáme, až odpor mizí a dostaví se fenomén uvolnění. Kůži můžeme
řasit ve tvaru C nebo S. Protažitelnost kůže ošetřujeme jemným tlakem. Tlakem
o něco silnějším, při kterém působíme více do hloubky, ošetřujeme spíše posunlivost
(Kolář, 2010; Lewit, 2003).
11.3.1.2 Mobilizace kloubů ruky
Mobilizace kloubů je postupné, nenucené obnovování hybnosti kloubů
ve směru jejich omezení, ve směru funkční kloubní blokády. Terapeut provede
distrakci příslušného kloubu a následně jemně zatlačí do určitého pohybu. Nedojde-li
k očekávanému uvolnění kloubní blokády, terapeut do směru kloubní blokády
opakovaně jemně zapruží (Dobeš & Michková, 1997).
11.3.1.3 Manuální lymfodrenáž
K terapii lokálního otoku využíváme především manuální lymfodrenáž. Je to
jemná hmatová technika, která napomáhá odtoku lymfy bez posilování přítoku krve.
K jejímu odtoku dochází díky vlastní kontrakční schopnosti lymfatického systému,
který je vyvolán jemným tlakem. Ten zásadně nesmí bolet. Hmaty se střídají
po jedné sekundě a měly by být vyměněny alespoň 5 až 7 typů hmatů. Směr hmatů je
vždy k centru, přičemž dříve ošetřujeme centrální části (Kolář, 2010).
44
11.3.1.4 Terapie bolestivých svalů
V napjatých kosterních svalech a jejich přidružených vazivových tkání se
můžou objevit charakteristicky dráždivé body. Místo je bolestivé na kompresi a
může vyvolat typickou bolest a autonomní reakce (Travell & Simons, 1982).
11.3.1.4.1 Komprese bolestivých bodů
Pokud je bolestivý bod ve svalu dobře přístupný, může ho terapeut léčit zcela
lehkým a nebolestivým tlakem prstů. Nesmí však prstem z daného místa uklouznout
po kůži mimo bolestivý bod. Poté by měl cítit, že tento bod ustupuje neboli taje
(Lewit, 2001).
11.3.1.4.2 Postizometrická relaxace (PIR)
Cílem PIR metody je uvolnění lokalizovaného spasmu ve svalu, který vzniká
z přetěžování nebo funkční poruchy pohybového systému. Její základní myšlenkou je
zvýšená reaktibilita hypertonických vláken ve svalu. Ty se při minimální izometrické
kontrakci, trvá asi 10 sekund, proti minimálnímu odporu aktivují jako první. Snaha
terapeuta je, aby se kontrahovala jen tato vlákna, protože po následné relaxaci
pacienta terapeut cítí prodlužování svalu, který umožní pohyb do dříve omezeného
rozsahu. Relaxace by měla trvat tak dlouho, dokud fyzioterapeut cítí využití
k pohybu segmentu do dosud omezeného směru. Celá procedura se poté opakuje
ze získaného postavení z předchozí relaxace. Opakujeme třikrát až pětkrát.
Celou terapii můžeme zvýraznit dalšími fyziologickými fenomény. Mezi ně
řadíme facilitace a inhibice pomocí dechu a pomocí pohybu očí (Lewit, 2001)
U zlomenin distální radia můžeme využít PIR techniku především na svaly,
které svou kontrakcí provádějí extenzi zápěstí a prstů. Dále se lokální spasmy mohou
objevit u flexorů lokte a pronátorů předloktí.
11.3.1.4.3 Antigravitační relaxace (AGR)
AGR technika je velmi podobná k technice předešlé. Velkou výhodou je však
absence aktivního zasahování terapeuta do techniky. Místo terapeutova odporu se
využívá hmotnost části těla a síly gravitace. Tím je pacient po správné instrukci
schopen autoterapie. Další rozdíl od zmiňované PIR je v prodloužení doby
izometrické kontrakce a doby relaxace na 21 až 28 sekund. Příčinou je nemožnost
45
průběžně sledovat uvolnění svalu (Zbojan, Čelko & Strebingerová, 1991). AGR
využijeme u pacientů po zlomenině distálního radia u stejných svalů jako u techniky
PIR.
11.3.1.4.4 Stretch and spray
Technika stretch and spray je rychlejší a pro pacienta komfortnější než injekční
forma nebo terapie ischemickou kompresí. Vyžaduje však od terapeuta praxi
s kombinováním protahování a aplikací chladu. Travell a Simons (1982) používají
výraz stretch and spray, neboť se domnívají, že protažení je základní komponentou
této techniky. Vysvětlují to faktem, že samotné protažení bez spreje může lépe
ovlivnit bolestivé body ve svalu než pouze aplikace chladivého spreje. Nejlepší
výsledky jsou však zaznamenány sledem sprej, protažení a na závěr opět aplikace
spreje.
Pro samotnou terapii je důležité pohodlí pacienta a jeho relaxace. Sval, který
ošetřujeme, musíme v jednom konci zafixovat, abychom ho dokázali pasivně
protáhnout. Po protažení aplikujeme první chladový obstřik. Lahvičku spreje držíme
ve vzdálenosti zhruba 45 centimetrů od kůže a úzký paprsek etylchloridu aplikujeme
pod úhlem 30 stupňů ve směru paralelním se svalovými vlákny. Tento proces
můžeme opakovat až do úplného protažení svalu, ale dbáme, aby každá oblast kůže
byla pokryta chladovou tekutinou maximálně dvakrát nebo třikrát. Poté musí dojít
k prohřátí horkými zábaly, které také mají pozitivní účinek na uvolnění svalů.
Aplikace stretch and spray na bolestivé body v musculus extensor
digitorum communis
Základní pozice: Pacient sedí na židli s vhodnou opěrou paže a předloktí tak,
aby právě předloktí bylo v prodloužení paže. Ruka s prsty jsou mimo tuto opěru.
Provedení: Terapeut pasivně ohne zápěstí i prsty do flexe a tím protáhne
musculus extensor digitorum. Poté nastříká chladivou směs ve formě paprsku
ve směru paralelním se svalovými vlákny po celé délce svalu. Na místě nalezeného
bolestivého bodu, můžeme aplikovat etylchlorid vícekrát. Nesmíme však
zapomenout na horké zábaly, které ukládáme přes předloketní svaly (Travell &
Simons, 1982).
46
11.3.1.5 Techniky ke zvětšení rozsahu pohybu
11.3.1.5.1 Postfacilitační inhibice (PFI)
Metoda PFI se využívá u zkrácených svalů na základě reflexních mechanismů
na úrovni segmentu. Totiž po maximální volní aktivace svalu dojde k následnému
útlumu jeho aktivity. Terapie se provádí přibližně ze středního postavení kloubu.
Pacient izometricky vyvine maximální sílu ve směru kontrakce proti manuálnímu
odporu terapeuta. Po 7 sekundách pacient sval uvolní a terapeut daný sval rychle
protáhne. V protažení terapeut vydrží 10 až 20 sekund. Celý proces se opakuje třikrát
až pětkrát. Je-li terapie účinná, pacient cítí ve svalu teplo. Naopak se terapie musí
okamžitě zastavit, dojde-li k vyvolání bolesti (Dvořák, 2007).
11.3.1.5.2 Stretching
Stretching vychází z anglického slova stretch, tedy protahovat. Je to technika,
při níž se protahují zkrácené měkké tkáně do krajních poloh v kloubu. Nejznámějším
typem stretchingu je fázový stretching kodifikovaný Bobem Andersenem. Kdy se
do krajní pozice dostaneme pomalu a plynule, poté v této pozici vydržíme několik
desítek sekund. Pro zvýraznění účinnosti dbáme na správné dýchaní. Je mnoho
dalších metod stretchingu, které se však příliš v rehabilitaci nevyužívají. Například
rychlý stretching, který je spíše určen pro sportovní aktivitu (Bini, 2009).
11.3.1.6 Cvičení na posílení svalů
Během imobilizace by měl být pacient instruován k izometrickým cvičením
v oblasti postižení. Nyní, po sejmutí fixace, nám tato činnost urychlí posílení
oslabených svalů. Od objevení první funkční aktivity svalů zápěstí jsou důležitější
koncentrická cvičení než excentrická. Pacient by měl zvolit takovou intenzitu a zátěž,
aby přesahovala běžné nároky. Ze začátku by cvičení mělo probíhat častěji, dvakrát
až třikrát denně s lehčí zátěží. Postupně frekvenci snižujeme a zátěž zvyšujeme.
Je mnoho různých odporových cvičení na oblast zápěstí a ruky. Cvičí se
s různými pomůckami od činek odlišné zátěže, thera-bandu, přes overbally a
až po využití gumiček, plastelíny či tmelu (příloha 4). Vždy však musíme dbát na
správné provedení cviku (Gúth, 1998; Houglum & Perrin, 2010).
47
11.3.1.6.1 Příklady cvičení
Cvičení pro posílení flexorů a extenzorů zápěstí s využitím činek
Základní pozice: Pacient sedí vedle stolu, na kterém má položené předloktí
v supinaci nebo pronaci. Ruka je mimo stůl a drží činku (obrázek 6).
Provedení: Pacient provádí flexi nebo extenzi v celém rozsahu pohybu
v zápěstí. Pohyb musí být izolovaný bez souhybu v okolních kloubech (Houglum &
Perrin, 2010).
Obrázek 6. Posilování flexorů a extenzorů zápěstí pomocí činek (Houglum & Perrin,
2010).
Cvičení s Thera-Bandem pro posílení extenzorů ruky, zlepšení
protažitelnosti palmárních flexorů ruky a zvětšení rozsahu dorzální flexe ruky
Základní pozice: Pacient sedí vzpřímeně s uvolněnými prsty, se zápěstím
v palmární flexi a s předloktím v postavení, kde palec směřuje vzhůru. Loketní kloub
je v mírné flexi a ramenní kloub v nulovém postavení. Thera-Band je ovinut kolem
hřbetů obou rukou v mírném napětí.
Provedení: Provedení má dvě fáze. V první fázi pacient provádí dorzální flexi
v zápěstí současně na obou horních končetinách, přičemž dochází ke zvyšování
odporu Thera-Bandu. Druhá fáze cviku spočívá v pomalém povolování tahu Thera-
Bandu. Pacient by měl celý pohyb do palmární flexe v zápěstích brzdit a kontrolovat.
48
Poznámka: Tento cvik lze provádět i jednostranně, kdy jedna ruka cvičí a
druhá ruka pouze fixuje Thera-Band.
Cvik s Thera-Bandem pro zvýšení síly supinátorů předloktí, zlepšení
protažetelnosti pronátorů předloktí a zvětšení rozsahu pohybu předloktí do
supinace
Základní pozice: Pacient ve vzpřímeném sedu, loketní klouby ve flexi
do pravého úhlu, předloktí v pronaci, zápěstí v lehké dorzální flexi a prsty uvolněné.
Thera-Band je ovinutý kolem hřbetů obou rukou tak, aby byl na začátku pohybu
v lehkém napětí.
Provedení: V první fázi se provádí supinace předloktí proti odporu Thera-
Bandu. V druhé fázi se plynule a v celém průběhu brzdí pohyb předloktí, tím se
pomalu povoluje tah Thera-Bandu. Zápěstí zůstává po celou dobu cviku v mírné
dorzální flexi.
Poznámka: Cvik lze provádět i v poloze leh na zádech nebo ve stoji, či je
možné využít jednostranného cviku, kdy jedna horní končetina cvičí a druhá
vykonává pouze fixaci (Pavlů, 2004).
11.3.1.7 Stabilizace zápěstí
Po úrazu se při zátěži můžou v zápěstí objevit bolesti, pocity přeskočení nebo
lupnutí. Zápěstí je nutno stabilizovat také při omezení rozsahu pohybu a omezení
svalové síly. Celá horní končetina musí být na stabilní lopatce a všechny klouby
horní končetiny v centrovaném postavení. Terapeut centruje klouby zápěstí a ruky
(Kolář, 2010).
11.3.1.8 Cvičení prstů
Cvičení pomocí Thera-Bandu pro zlepšení protažitelnosti flexorů a
adduktorů prstů, zvětšení rozsahu extenze a abdukce prstů a posílení extenzorů
a abduktorů prstů ruky
Základní pozice: Ve vzpřímeném sedu má pacient ramenní klouby v nulovém
postavení, loketní klouby v mírné flexi a předloktí ve středním postavení. Zápěstí je
v lehké dorzální flexi a prsty na pravé horní končetině jsou flektovány a addukovány.
Thera-Band má pacient na pravé ruce tak, že všechny prsty i špičky prstů jsou jím
překryty. Thera-Band je na levé ruce omotaný a tím zafixovaný. Také musí být
v mírném napětí.
49
Provedení: Pacient v prvním kroku extenduje a abdukuje prsty proti odporu
Thera-Bandu a v druhém kroku tah Thera-Bandu pomalu povoluje. Plynule a v celém
průběhu pohybu prstů tah brzdí a kontroluje (Pavlů, 2004).
Cvičení pro posílení drobných svalů ruky s využitím gumičky
Základní pozice: Gumička je omotaná kolem prstů a palce
Provedení: Pacient rozšiřuje prsty od sebe tak daleko, jak je to možné
Poznámka: Tyto cviky můžeme použít buď na skupiny prstů, nebo
na jednotlivé prsty zvlášť (Houglum & Perrin, 2010).
11.3.2 Fyzikální terapie a kontraindikace
Při použití fyzikální terapie se musí pamatovat na kontraindikace. Mezi obecné
kontraindikace patří horečnaté stavy, celková kachexie, pacienti s implantovaným
kardiostimulátorem a hemoragické diatézy, které neplatí pro fototerapii a
nekontrastní hydroterapii. Velmi důležitý je zákaz podávání aplikací na místo nebo
v proudové dráze obsahující kovové předměty. Hydroterapie, fototerapie
a magnetoterapie u diamagnetických kovů jsou však povolené.
Kontraindikací jsou také trofické změny kůže, dále jizvy nebo čerstvá
poškození kožního krytu, která se však naopak léčí pomocí laseru, vakuum-
kompresivní terapie respektive iontoforézou a fototerapií (Poděbradský & Vařeka,
1998).
11.3.2.1 Elektroterapie
11.3.2.1.1 Klidová galvanizace
Klidová galvanizace je terapie stejnosměrným proudem o stálé intenzitě beze
změn polarity. Tato metoda by mohla být nápomocná hned po vzniklém traumatu,
do 24 hodin, díky účinku eutonizace kapilárního řečiště. Bohužel z důvodu systému
odesílání na rehabilitaci, je tento účinek významný pouze u špičkových sportovců.
Galvanoterapie má mnoho účinků, například zlepšení prokrvení akra, která se
využívá u CRPS, jenž je častou komplikací zlomeniny distálního radia. Elektrody
se aplikují gangliotropně, anoda proximálněji. Intenzita je prahově až nadprahově
senzitivní. Frekvence procedur se liší dle akutnosti stavu od třikrát denně u akutních
stavů až po dvakrát týdně u chronických oběhových poruch. Proto u CRPS
50
indikujeme aplikace denně po dobu 30 - 60 minut s pozitivním stepem pět minut
(Poděbradský & Vařeka, 1998).
11.3.2.1.2 Diadynamické proudy
Galvanický proud spojený s pulzní složkou, což je sinusový monofázický
proud o délce impulzu 10 ms, se nazývá diadynamický proud. Používají se pro svůj
analgetický, antiedematózní, trofotropní a nepřímý myorelaxační účinek. Typ účinku
sice záleží na pulzní složce, ale záleží hlavně na subjektivní intenzitě. Základní
pulzní složky jsou dva druhy, MF a DF. MF je jednocestně usměrněný síťový proud
s frekvencí 50 Hz s délkou pauzy 10 ms a DF je dvoucestně usměrněný síťový proud
s frekvencí 100 Hz a bez pauzy. DF je obecně analgetický proud a snižuje tak
nepříjemné pocity způsobené průchodem proudu. Proto se při kombinací
diadynamických proudů používá jako první na dobu jedné až dvou minut.
MF i DF působí analgeticky v intenzitě nadprahově senzitivní, stejně tak
působí v intenzitě prahově senzitivní LP proud, který je kombinací základních
pulzních složek. Neboť je to modulovaný proud, nedochází u jeho aplikace po dvou
až třech minutách k adaptaci jak je tomu u MF a DF. Další modulovaný proud je CP,
který je dráždivý a v intenzitě prahově motorické zlepšuje prokrvení.
Ať je kombinace diadynamických proudů jakákoliv, účinnost galvanické
složky nám dovoluje aplikaci pouze do 6 minut. Při delší terapii je nutnost
přepólování, aby nedošlo k neopomenutelnému leptavému účinku. Elektrody se
aplikují transregionálně (Poděbradský & Vařeka, 1998).
11.3.2.1.3 Transkutánní elektroneurostimulace (TENS) kontinuální
TENS je z hlediska používaných proudů a jejich účinků značně nesourodá
skupina elektroterapeutických procedur. Pro terapii stavů po zlomenině distálního
radia se využívá TENS kontinuální. Je to proud bez frekvenční modulace. Neurální
aplikace s frekvencí 140 Hz v intenzitě nadprahově senzitivní po dobu 30 až 60
minut má analgetický účinek. Trofotropní účinek se objevuje u transvertebrální
aplikace s frekvencí 100 Hz s intenzitou nadprahově senzitivní. Aplikace by měla
trvat 15 až 20 minut (Poděbradský & Vařeka, 1998).
51
11.3.2.2 Termoterapie v hydroterapii
11.3.2.2.1 Střídavé koupele
Dle Koláře (2010) můžeme po zlomeninách využít vířivky a střídavé koupele.
Střídavé koupele, jako i jiné střídavé procedury, pracují na vlastnostech cév
reagujících na termopozitivní a termonegativní podněty. Při termicky pozitivních
podnětů dochází k vazodilataci cév, naopak u negativně termických podnětů se
průsvit cév zúží. Tím zlepšíme reaktibilitu cév a optimalizujeme periferní odpor
(Kolář, 2010).
11.3.2.2.2 Vířivé koupele
U vířivé koupele dochází ke vzniku podnětů na mechanoreceptory, případně
termoreceptory. Pozitivní účinky jsou popsány i u cirkulace lymfy v podkoží.
Teplota vody je izotermní nebo hypotermní, pro efekt reaktivní hyperémie
po skončení aplikace (Kolář, 2010; Poděbradský & Vařeka, 1998).
11.3.2.3 Mechanoterapie
11.3.2.3.1 Vakuum-kompresivní terapie
Poděbradský a Vařeka (1998) vyzdvihují tuto metodu jako jednu
z nejvýznamnějších metod fyzikální terapie posledních desetiletí. Její význam
spočívá v přímém trofotropním a antiedematózním účinku. Jak už samotný název
naznačuje, principem této metody je střídání fáze v přetlaku a fáze v podtlaku
ve skleněném válci, ve které je umístěna končetina. Ve fázi podtlaku se do končetiny
nasává arteriální krev a samotná končetina nabírá na objemu. Ve fázi podtlaku
přetlaku končetina svůj objem zmenšuje a vytláčí krev i lymfu směrem
centripetálním.
U syndromu CRPS se využívá minimální přetlak i podtlak v řádově jednoho
až dvou kilopascalů. Doba aplikace by měla být v rozmezí 20 - 30 minut s frekvencí
třikrát týdně.
11.3.2.3.2 Ultrasonoterapie
Stavy po zlomeninách distálního radia jsou indikovány k terapii ultrazvukem,
který má přímý antiedematózní účinek. Gel, který vzniká z extravazátu, se
52
disperzním účinkem mění na sol. Tuto formu je už tělo schopno resorbovat
(Poděbradský & Vařeka, 1998)
11.4 Fyzioterapie po operační léčbě bez imobilizace
U pacientů ošetřených osteosyntézou, která nevyžaduje další imobilizaci, je
důležité se zaměřit na péči o jizvu, manuálně či fyzikální terapií pomocí fototerapie
nebo distanční elektroléčbě, která byla popisována již dříve. Výše jsou popsány i
metody k ovlivňování rozsahu pohybu v zápěstí jako například PNF nebo PFI. Dále
jsou zmíněny metody k odstranění otoku, což je správné polohování či lymfodrenáž
(Kolář, 2010).
11.4.1 Terapie jizvy
Rychlost hojení tkáně a tedy i jizvy není nikdy zcela stejná. Je dána typem
kůže jedince. Po operaci je jizva bolestivá a v její oblasti je zvýšená citlivost
na dotyk či protažení kůže. Také je to místo s vyšší potivostí a teplejší a zarudlejší
kůží díky změně v prokrvení. Při snaze o protažení, terapeut nalezne patologickou
bariéru nebo dokonce objeví jizvu, která je napjatá jak struna.
Jizva neomezuje jen kůži či podkoží, ale může omezovat i mobilitu svalstva
vůči fascii či kosti. Proto je důležité zlepšit pohyblivost těchto struktur pro obnovu
pohybového projevu. Využívají se manuální techniky, které pomocí tlaků či tahů
prsty terapeuta se dosahuje patologické bariéry. Následně se čeká na fenomén tání, či
terapeut může sám pomoci dalším pružením do bariéry. Často dochází k okamžitému
efektu, ale terapeut by se neměl nechat uspokojit, neboť léčba se musí provádět
opakovaně (Kolář, 2010; Lewit, 2003).
11.4.2 Laser
Laser, optický zdroj elektromagnetického záření, má své typické vlastnosti a
tím vysokou energii. Výkony laseru můžou být obrovské, ale pro fyziatrii se objevuje
s maximálním výkonem do 200 mW. Stačí to k účinku termického a
fotochemického, jejichž důsledkem je hlavně účinek biostimulační. Pomocí
polarizovaného světla lze totiž dodat energii přímo buňkám s energetickým
deficitem. Tím se urychlují reparační mechanizmy v tkáni. Dávkování je popisováno
53
pomocí energetické hustoty, jehož hodnota se pohybuje mezi 0,05 až 6 J/cm2.
Ozařování se provádí denně, dokonce u perakutních stavů několikrát denně.
Laser se využívá nejen na jizvy po operacích a popáleninách, ale i na vředy a
dekubity, chronické ekzémy, tendinitidy, epikondylitidy a další. Terapeut si však
musí dávat na nebezpečí poškození oka jak u pacienta tak samozřejmě i u sebe
samotného (Poděbradský & Vařeka, 1998).
11.4.3 Biolampa
Světlo, které není monochromatické ani koherentní, ale stále polarizované
využívá biolampa. Využívá se díky předpokladu, že pro biostimulaci je nejdůležitější
právě polarizace. Velkou výhodou biolampy před laserem je možnost aplikace
na větší plochy a absence rizik, obzvlášť poškození sítnice oka. Jizva se ozařuje
obvykle pět minut (Poděbradský & Vařeka, 1998).
11.5 Ergoterapie
Při zlomenině distálního radia je zřejmé, že pacient bude po určitou dobu
ve svých činnostech limitován. Hned v prvních krocích každého dne se objevují
náhlé problémy. U ranní hygieny, když si chceme vyčistit zuby, nachystat si snídani
nebo zavázat tkaničky před odchodem z domu se můžou stát tyto a další činnosti
nepřekonatelným problémem. A právě ergoterapie se snaží pomoci pacientovi
překonat tyto nebo podobné potíže při provádění běžných denních činností.
Ergoterapie by měla probíhat v prostředí, ve kterém můžou být nejlépe
naplněny aktuální potřeby klientů. Proto se terapie neomezuje jen na zdravotnické a
sociální zařízení, ale i na domácí a pracovní prostředí.
Ergoterapeut by se měl zaměřit na zvládnutí běžných denních činností jako je
příjem jídla, koupání, osobní hygiena, péče o vzhled, oblékání, vedení a údržba
domácnosti, péče o vlastní zdraví a další.
U fraktur distálního konce vřetenní kosti se předpokládá obnova původních
schopností. Proto by se měl terapeut zaměřit na zvýšení svalové síly, rozsah kloubní
pohyblivosti a výdrže pomocí funkčních úkolů, které umožní pacientovi přenést
získané dílčí schopnosti do každodenních aktivit.
U omezeného rozsahu kloubní pohyblivosti a snížené svalové síle na horních
končetinách se využívá několik intervencí. Pacient může například využít elektrický
54
kartáček na zuby a dávkovač mýdla, šamponu, zubní pasty nebo krému s pumpičkou.
Dále může volit oblečení, spíše se zapínám vpředu a to hlavně se suchým zipem nebo
velkými háčky. Je-li potřeba je možnost použít adaptované otvírače konzerv a lahví
či jejich univerzální držáky. U pacientů se zhoršenou koordinací pohybů na horní
končetině může terapeut poradit používání těžších nádobí pro podporu distální opory
nebo použití protiskluzové podložky (Jelínková et al., 2009).
55
12 KAZUISTIKA
12.1 Anamnéza
Iniciály pacienta: P. M.
Věk:72
Pohlaví: muž
Lateralita: pravák
Diagnóza: zlomenina distálního radia typu 23.C3 dle klasifikace AO dne 23. 5. 2012
a následné chirurgické ošetření dne 25. 5. 2012
RA: bez relevantních poznatků
OA: v dětství dvakrát subperiostální zlomenina distálního radia jednou na levé a
jednou na pravé končetině, roku 2008 operativní náhrada levého kyčelního kloubu
bez potíží
PA: dříve pracoval jako chirurg, nyní přednáší na vysoké škole
AA: neudává
FA: bez užívání léků
Nynější onemocnění
Dne 23. 5. 2012 cestou do práce upadl na nataženou levou horní končetinu a
způsobil si impresi dorzální části fossa lunati radii a odlomení processus styloideus
ulnae, tedy lunátní zlomeninu (příloha 5).
Terapie
Ve Fakultní nemocnici Olomouc se dvakrát neúspěšně pokusili o repozici, poté
byla navržena chirurgická léčba. Dne 25. 5. 2012 byl pacient operován v lokální
anestezii s využitím úhlově stabilní dlahy (příloha 6). Operace byla provedena
volárním přístupem a po ní byla přiložena ortéza na dobu tří týdnů. Ortéza
umožňovala flexi a extenzi prstů a všechny pohyby palce.
12.2 Pooperační vývoj
Před nástupem na rehabilitační terapii pacient udává snahu o cvičení prstů a
správné polohování horní končetiny proti otoku.
56
Rehabilitace začala 20. 6. 2012. Při úvodním vyšetření byl zjištěn otok zápěstí.
Na levé končetině byl obvod přes zápěstí o 3 cm větší a přes metatarsy o 1,5 cm
větší. Také byl změřen snížený rozsah pohybu v zápěstí. Supinace byla omezena
přibližně o dvě třetiny maximálního rozsahu zdravé ruky, v sagitální rovině bylo
naměřeno Sa 5-0-40 a Sp 5-0-45. Pronace, ulnární a radiální dukce s minimálním či
žádným omezením. Během následné terapie došlo k mírnému snížení otoku a
ke zlepšení pohyblivosti zápěstí Sa 20-0-50, supinace byla omezena o třetinu plného
rozsahu v předloktí. Pacientovi byla předepsána vířivá koupel, později parafín.
14. 8. 2012 však pacient udává mírný otok proximálních interfalangeálních
kloubů čtvrtého a pátého prstu. 22. 8. 2012 si pacient stěžuje na výrazné snížení
pohyblivosti prstů. Interfalangeální kloub palce je v pohybu flexe omezen na 45°.
Při pokusu o sevření ruky v pěst dochází k výraznému omezení. Druhý prst je
od dlaně vzdálený 1 cm, třetí, čtvrtý a pátý prst 2,5 cm. 25. 9. 2012 vnímá pacient
otok už i na třetím prstu v oblasti interfalangeálních kloubů a chybí plná extenze
třetího a čtvrtého prstu. Také pociťuje oslabení svalové síly v těchto segmentech. 20.
10. 2012 jsou stále omezené interfalangeální klouby prstů v rozsahu pohybu, extenze
těchto kloubů je snížena přibližně o 20°. Pacient udává také bolesti
v metakarpofalangeálním kloubu palce, vznikají příznaky skákavého prstu. Tyto
bolesti palce postupně odeznívaly a začátkem roku 2013 vymizely.
12.3 Vyšetření po 11 měsících od operace
Při vyšetření dne 11. 4. 2013 pacient neudává žádné bolesti ruky a předloktí.
Naopak je nespokojen s rozsahem pohybu v prstech, které ho omezují v běžných
denních činnostech.
Aspekce
Ramena jsou v mírné protrakci, horní končetiny jsou bez viditelných rozdílů a
bez deformit, patrný je pouze mírný otok interfalangeálních kloubů prstů. Barva,
potivost a ochlupení je totožné na obou končetinách.
Palpace
Posunlivost kůže a podkoží je na obou končetinách bez rozdílu. Extenzory
zápěstí na levé končetině jsou ve větším napětí. Mírná bolest se objevuje při palpaci
57
metakarpofalangeálního kloubu palce z ventrální strany. Jizva je posunlivá,
bez omezení.
Neurologické vyšetření
Povrchové a hluboké čití je bez patologie. Napínací reflexy a periferní nervy
jsou intaktní.
Funkční testy
Pacientovi štipec, špetka, klíč, háček, kulový a válcový úchop nečiní žádné
potíže. Při pokusu o sevření prstů v pěst dojde k omezení. Bříška prstů se na levé
končetině nedotknou dlaně. Stisk ruky je oboustranně stejný.
Obvody
Naměřené hodnoty obvodů jsou na ruce a zápěstí o půl centimetru až centimetr
větší na levé končetině. Předloktí, loket a paže jsou symetrické (tabulka 1).
levá končetina [cm] pravá končetina [cm]
přes hlavičky metakarpů 21 20
zápěstí 18 17,5
předloktí 26 26
loket 27 27
obvod paže relaxované 29 29
obvod paže v kontrakci 31,5 31
Tabulka 1. Obvody horních končetin
58
Goniometrie
Z naměřených hodnot aktivních rozsahů pohybů v kloubech je znatelné
omezení v prstech a nepatrné omezení v zápěstí a předloktí (tabulka 2).
Tabulka 2. Goniometrie předloktí a ruky.
Vysvětlivky: IP - interfalangeální kloub
předloktí
supinace
pronace
zápěstí
flexe
extenze
radiální dukce
ulnární dukce
druhý až pátý prst
metakarpofalangeální
kloubyII. III. IV. V. II. III. IV. V.
flexe 70 85 80 90 80 90 90 90
extenze 0 0 0 0 10 10 10 10
addukce 20 20 20 10 25 20 20 10
abdukce 30 15 20 30 35 20 20 30
proximální IP
flexe 100 90 90 80 100 100 110 90
extenze (chybí do plné) 10 10 5 10 0 0 0 0
distální IP
flexe 70 55 40 35 75 65 55 55
extenze 0 0 0 0 0 0 0 0
palec
karpometakarpový
kloub
flexe
extenze
addukce
abdukce
metakarpofalangeální
kloub
flexe
extenze
IP
flexe
extenze
40
0
20
10
45
60
80
0
90
0
pravá končetina[°]
95
85
80
60
25
40
0
40
50
20
10
20
30 35
70
50
levá končetina [°]
90
80
59
Vyšetření svalového testu
Pacient neudává žádné pocity oslabení svalů ruky nebo předloktí. Ani svalový
test neodhalil snížení svalové síly předloktí a ruky. Všechny hodnoty na pravé i levé
končetině jsou v hodnotě 5.
12.4 Závěr vyšetření
Pacient díky rehabilitaci a poctivému cvičení dosáhl od operace dobrých
výsledků. Měření obvodů nám odhalilo ještě nepatrný otok ruky, který však pacient
už nevnímá. Svalová síla levé končetiny byla zcela upravena do původního stavu a
nyní je bez svalového oslabení. Asi pět měsíců po úrazu se také objevily komplikace
s bolestí palce. Ty však samovolně do dvou měsíců vymizely.
Nyní, po necelém roku od zlomeniny distálního radia, pacientovi přetrvává
velmi malé omezení pohybů v zápěstí, které však nečiní žádné potíže. Mnohem horší
stav rozsahů pohybu se vyskytuje v oblasti prstů, které jsou stále mírně oteklé, ale
hlavně málo pohyblivé. Pacient není schopen dovřít pěst na levé ruce, tím se objevují
problémy i s držením malých předmětů v dlani. Ostatní funkční testy jsou provedeny
bez obtíží.
60
13 DISKUZE
Ruka je jedinečný nástroj člověka. Schopnost pohyblivosti a současně síly
v předloktí, v zápěstí a samotných prstech je ohromující. Po zlomeninách distálního
radia může dojít k některým omezením funkce ruky, které v horším případě mohou
být i trvalé.
Fraktura distálního radia je jedna z nejčastějších zlomenin z celého skeletu
člověka. Pacienti jsou hlavně děti a starší osoby, a to především ženy (Altizer, 2008;
Müller, 1997). Častěji totiž trpí osteoporózou, metabolickou nerovnováhou
způsobující řídnutí kostní tkáně, která poté ztrácí na tvrdosti. K samotné zlomenině
dochází typicky pádem na extendovanou horní končetinu, konkrétně na její karpus.
Četnost této zlomeniny byla příčinou ke vzniku nejrůznějších klasifikací.
Přínosem pro diagnostiku byl objev rentgenových paprsků, díky kterým jsou
viditelné lomné linie a případné úlomky fraktury. Vzniklo několik eponym pro typy
zlomeniny distálního radia, které se vžily, avšak nositelé jmen nebývají prvními
autory popisu daného typu fraktury (Volf, 2003). Navíc klasifikovat zlomeniny dle
těchto názvu je pro rozhodování léčebného postupu zcela nedostačující. Dungl
(2005) popisuje, že na základě rentgenové diagnostiky vznikla klasifikace AO, která
podle určitého řádu čísel a písmen rozděluje přehledně a účelně všechny zlomeniny
na lidském těle.
Velmi důležitá je volba správného léčebného postupu. Konzervativní postup je
indikován zejména pro extraartikulární zlomeniny, které jsou po repozici
imobilizovány sádrovou dlahou. Následkem imobilizace může dojít k atrofii svalů,
snížení elasticity vazů a tudíž k snížení zdatnosti pohybů. Zvláště u starších pacientů
se následná rehabilitace může z důvodů dlouhé imobilizace protáhnout a ne vždy
dojde k úplnému návratu funkce, jaká byla před úrazem. Hanus et al. (2009) uvádí
speciální funkčně konzervativní léčbu, která umožňuje pacientovi cvičit s poraněným
segmentem mnohem dříve a tím snížit následky imobilizace.
Zdokonalení technologie implantátů přispělo k daleko častějším uplatňováním
chirurgické léčby, to znamená otevřená repozice a stabilizační fixace kostních
úlomků kovovými implantáty. Nevýhodou chirurgického postupu je možnost
komplikací: selhání osteosyntézy, zánět, poranění některých struktur.
61
Léčebná rehabilitace by měla vždy nastupovat co nejdříve po operaci nebo
po sejmutí sádrové fixace. Pacienti s dlahou jsou navíc informování o polohování
celé horní končetiny proti otokům, kterou popisují Altizer (2008) a Laseter (2002) ve
svých pracech a také jsou nabádáni k cvičení volných okolních kloubů, a to jak na
ruce, tak jednoduchá cvičení lokte nebo ramene. Tyto cviky líčí Hromádková (1999)
a Kříž (1986). I pacient v předložené kazuistice tyto zásady plnil. Po operaci mu byla
přiložena ortéza, ve které se snažil cvičit s prsty a celou horní končetinou.
Fyzioterapeut se manuálně zaměřuje na jizvu a okolní tkáně, které bývají
zvláště po operaci neposunlivé a tuhé. Otok, tuhé tkáně a dlouhodobé omezení
funkce kloubu má za následek snížení rozsahů pohybu, které je potřeba upravit.
Terapeut využívá techniky PFI nebo strečinku. Menší maximální rozsah v kloubu
mohou způsobit i reflexně zkrácené svaly s bolestivými body, jejichž ošetření
popisuje Lewit (2001) metodami jednoduché komprese, PIR a AGR. Na rozdíl od
Travellové a Simonse (1982), kteří léčí tyto bolestivé body metodou stretch and
spray. Nápomocna je fyzikálním terapie. Otok lze zmírňovat vakuum-kompresivní
metodou, jizvu léčit laserem a bolestivé body ve svalech ošetřit kombinovanou
terapií s ultrazvukem. Rozšířené je předepisování vířivých koupelí, a to izotermních
nebo hypotermních.
Dlouhodobější snížená aktivita vede vždy ke snížení aktuální svalové síly.
Proto by rehabilitační pracovník neměl zapomínat na posílení těchto oslabených
svalů. Vděčnou pomůckou pro posílení předloketních svalů je thera-band (Pavlů,
2004), pro prsty pak Houglum a Perrin (2010) využívají gumičky nebo nespecifická
cvičení s plastelínou.
Kazuistika pacienta, který je uveden v této práci, upozorňuje na možné
problémy drobných kloubů na prstech ruky. Nemocný za pět měsíců po opreaci
pociťoval bolestivé zduření v oblasti metakarpofalangeálního kloubu palce
s typickými příznaky digitus saltans. Tyto potíže ustoupily až po několika týdnech,
stále však přetrvává omezená flexe interfalangeálního kloubu palce. Na třetím až
pátém prstu je omezená flexe proximálních IP kloubů a nedostatečná extenze
zejména třetího a čtvrtého prstu. Tyto následky poranění se nepodařilo odstranit ani
pravidelnou odbornou rehabilitací s vířivou koupelí a aplikací parafínu.
Literatura (Opavský, 2011; Pliska, 2011; Warwick, 2010; Wiesler et al., 2007;
Zeman, 2006 a další) se zmiňuje o celé řadě komplikací, které vznikají bez prodlení
od operace, nebo jako následek špatné repozice či jiných faktorů. Většina z nich se
62
však objeví do několika týdnů po úraze. V této literatuře jsou také vylíčeny metody
k jejich léčbě. Přesné příčiny, vědecké práce nebo dokonce studie, které by
objasňovaly a popisovaly četnost snížení rozsahu pohybu prstů u pacientů po
zlomenině distálního radia, však zatím není dostatek a nejsou ani dostatečně
rozsáhlé, jako práce Hougluma a Perrina (2010), aby z nich mohly být vyvozeny
závěry.
I když je možno u intraartikulární zlomeniny předpokládat rozvoj artrotických
změn, je pro tyto závěry doba necelého jednoho roku příliš krátká
63
14 ZÁVĚR
Distální konec radia je typické místo pro zlomeninu. Častou příčinou fraktury
v dětství je sportovní aktivita. Nejčastěji se však objevuje u starších osob. Důvodem
je větší nestabilita v rovnováze a následné pády. Zlomenina vzniká stejným
nepřímým mechanismem jako u dětí. Velmi důležitým faktorem je však osteopenie
či osteoporóza, která může způsobit zlomeninu i při malých silách.
Vřetenní kost se láme mnoha způsoby, pro které bylo vytvořeno několik
klasifikací. Nešťastným řešením jsou eponyma, která bývají zavádějící
a diagnosticky nedostačující. Pro správný léčebný postup je nezbytné rentgenové
snímkování.
Následné léčebné metody jsou závislé na typu zlomeniny a míře postižení
nejen radia, ale i okolních struktur. Obecně jednodušší fraktury se léčí konzervativně,
operační metoda je indikována zvláště u intraartikulárních zlomenin.
Včasná rehabilitace přispívá k rychlému návratu člověka do běžného života. I
přes množství literatury a četnosti těchto fraktur není možné fyzioterapeutem určit
přesný postup v rehabilitaci. Každý pacient a každá zlomenina je ojedinělá. Jejich
psychický stav a fyzické zdraví, jejich snaha a motivace, přístup k léčbě, ale i
vrozené predispozice, věk či pohlaví jsou důležitá kritéria pro vytvoření
individuálního léčebného postupu a způsobu rehabilitace.
Terapeut se většinou zaměřuje na hlavní problém, kterým bývá otok, snížená
pohyblivost a snížená svalová síla v oblasti zápěstí. Ale takhle výrazný zásah do
pohybového systému, jako je zlomenina, mívá nemalé následky i v dalších částech
horní končetiny. Kazuistika v této práci ukazuje, že i několik měsíců po úraze mohou
zůstat trvalé následky i na drobných kloubech ruky, tedy na vzdálených místech od
zlomeniny.
64
15 SOUHRN
Předložená bakalářská práce pojednává o anatomii radiokarpálního kloubu,
o funkční anatomii zápěstí, o mechanizmu úrazu a klasifikaci zlomenin distálního
radia. Léčení těchto zlomenin může být konzervativní, především
u extraartikulárních zlomenin, a operační, které je indikováno zejména
u nitrokloubních zlomenin. Převážná většina zlomenin distálního radia vzniká pádem
na oblast karpu při natažené horní končetině. Proto je třeba předpokládat i případná
další poranění karpálních kůstek nebo karpálních ligament.
Práce je zaměřena na metody fyzioterapie, které mohou obnovit pohyblivost
radiokarpálního kloubu a urychlit návrat poraněného k běžným každodenním
aktivitám. Postup rehabilitace případně fyzikální terapie musí být pro každého
pacienta stanoven individuálně.
Součástí práce je kazuistika pacienta s intraartikulární zlomeninou distálního
radia typu 23.C3 podle klasifikace AO. Ukazuje, že dlouhodobé následky zranění se
mohou projevit nejen na poraněném kloubu, ale i na vzdálených místech ruky.
65
16 SUMMARY
The submitted bachelor’s thesis deals with the anatomy of the radiocarpal joint,
with the functional anatomy of the wrist, the mechanism of injury and classification
of fractures of distal radius. The therapy of these fractures can be conservative,
especially with extra articular fractures, and operative, which is indicated especially
in intra-joint fractures. The major part of the fractures of distal radius is caused by
falling on the area of the carpus with stretched upper extremity. It is therefore
necessary to expect also possible further injuries of carpal ossicles or carpal
ligaments.
The thesis focuses on the methods of physiotherapy, which can restore the
moveability of the radiocarpal joint and to speed up the return of the injured person
to common everyday activities. The procedure of rehabilitation or of physical
therapy must be determined for each patient individually.
A part of the thesis is the case report of a patient with intra articular fracture of
distal radius of type 23.C3 according to AO classification. It shows that long-term
consequences of the injury can manifest themselves not only at the injured joint but
also in remote sites of hand or arm.
66
17 REFERENČNÍ SEZNAM
Altizer, L., L. (2008). Colles´ fracture. Orthopaedic Nursing 27 (2), 140-145.
Bartoníček, J., & Heřt, J. (2004). Základy klinické anatomie pohybového aparátu.
Praha: Maxdorf.
Bednar, D., A, & Al-Harran, H. (2004). Nonbridging external fixation for fractures
of the distal radius. Canadian Journal of Surgery 47 (6), 426-430.
Binni, V. (2009). Strečink. Praha: Levné knihy. Překlad: Matiášková V.
Binovský, A. (2009). Funkčná anatómia pohybového systému. Bratislava: Univerzita
Komenského Bratislava.
Čermák, K., Havránek, P., & Pešl, T. (2010). Terapie prosté separace distální epifýzy
radia u dětí. Úrazová chirurgie 18 (3), 67-71.
Čihák R. (2001). Anatomie 1 (2nd ed.). Praha: Grada Publishing.
Dobeš M. & Michková, M. (1997). Učební text k základnímu kurzu diagnostiky a
terapie funkčních poruch pohybového aparátu. Havířov: Domiga.
Dungl, P. (2005). Ortopedie. Praha: GRADA Publishing.
Dvořák, R. (2007). Základy kinezioterapie (3th ed.). Olomouc: Univerzita Palackého.
Dylevský, I. (2009). Funkční anatomie. Praha: GRADA Publishing.
Dylevský, I., Kubálková, L., & Navrátil, L. (2001). Kineziologie, kineziterapie a
fyzioterapie. Praha: Manus.
Frush, D., P. (2005). Computed tomography: important considerations for pediatric
patiens. Expert Rev. Med. Devices 2, 567–575.
Gál, P, & Tecl, F. (1999). Compartment syndrom – závažná komplikace chirurgie a
traumatologie. Brno: Masarykova univerzita.
Geijer, M., Börjesson, A., M, & Göthlin, J., H. (2011). Clinical utility of
tomosynthesis in suspected scaphoid fracture. A pilot study. Skeletal
Radiology, 40, 863-867.
Gross, J., M., Fetto J., & Rosen E. (2005). Vyšetření pohybového aparátu (2nd ed.).
Praha: Triton. Překlad: Zemanová M., & Vacek J.
Gúth, A. (1998). Vyšetrovacie a liečebné metodiky pre fyzioterapeutov (2nd ed.).
Bratislava: LIEČREH GÚTH.
67
Hanus, M., Trč, T., & Handl, M. (2009). Využití funkční léčby v terapii zlomenin
distálního radia. Acta chirurgiae orthopaedicae et traumatologiae
čechoslovaca 2009 (76), 116-120.
Houglum, A., P., & Perrin, H., D. (2010). Therapeutic exercise for musculoskeletal
injuries (3th ed.). Champaign: Human Kinetics.
Hromádková, J. (1999). Fyzioterapie. Praha: H & H.
Inglis, B. (1965). A history of medicine. Ohio: The World Publishing Company
Jelínková, J., Krivošíková, M., & Šajtarová, L. (2009). Ergoterapie. Praha: Portál.
Kolář, P. (2010). Rehabilitace v klinické praxi. Praha: Galén.
Koudela, K. (2002). Ortopedická traumatologie. Praha: Karolinum
Kovanda, M. (1997). Traumatologie: 1. část – Horní končetiny. Brno: Masarykova
univerzita.
Kříž, V. (1986). Rehabilitace a její uplatnění po úrazech a operacích. Praha:
Avicenum
Lakshmanan, P., Sayana, M., K., Purushothaman, B., & Sher, J., L. (2009).
Ligamentotaxis for Barton’s and paediatric distal radial fractures. Journal of
Orthopaedic Surgery, 17 (1), 28-30.
Laseter, G., F. (2002). Therapist´s management of distal radius fractures. In Hunter, M.,
J., Mackin, E., J, Callahan, A., D., Skirven, T., M., Schneider, L., H., & Osterman
A., L. Rehabilitation of the hand and upper extremity (5th ed.,pp. 1136-1155).
Philadelphia: Mosby.
Lewit, K. (2001). Rehabilitace u bolestivých poruch pohybové soustavy.
Rehabilitace a fyzikální lékařství 8 (1), 4-17.
Lewit, K. (2003). Manipulační léčba v myoskeletální medicíně (5th ed.). Praha:
Sdělovací technika.
Liporace, A. F., Adams, R., M., Capo, T., J., & Koval, J., K. (2009). Distal radius
fractures. Journal of Orthopaedic Trauma 23 (10); 739-748.
Maňák, P., & Dráč, P. (2012). Osteosyntézy a artrodézy skeletu ruky. Praha: GRADA
Publishing.
Maňák, P., & Wondrák, E. (2005). Traumatologie: repetitorium pro studující
lékařství. Olomouc: Univerzita Palackého
Müller, M. (1997). Chirurgie pro studium a praxi. Praha: Goldstein & Goldstein.
Překlad: Zámečník, K., J.
Opavský, J. (2011). Bolest v ambulantní praxi. Praha: Maxdorf.
68
Pavlů, D. (2003). Speciální fyzioterapeutické koncepty a metody (2nd ed.). Brno:
Akademické nakladatelství CERM.
Pavlů, D. (2004). Cvičení s Thera-Bandem se zřetelem ke konceptu dle Brüggera.
Brno: Akademické nakladatelství CERM.
Pliska, L. (2011). Zlomeniny distálního radia. In Pilný, J., & Slodička, R. Chirurgie
ruky (155-187). Praha: GRADA Publishing.
Poděbradský, J., & Vařeka, I. (1998). Fyzikální terapie I, II. Praha: GRADA
Publishing.
Pokorný, V. (2002). Traumatologie. Praha: TRITON.
Říhová, M. (2005). Kapitoly z dějin lékařství. Praha: Karolinum
Shin, E., K., & Jupiter, J., B. (2007). Current koncept in the management of distal
radius fractures. Acta Chirurgiae orthopedicae et traumatologiae
Čechoslovaca, 2007 (74); 233-246.
Šnobl, O., & Cholt, M. (1987). Základy radiodiagnostiky I.: Rentgenové vyšetřovací
metody. Praha: Státní pedagogické nakladatelství.
Toufar, P., Křiváček, A., Kloub, M., & Kopačka, P. (2004). Zlomeniny distálního
radia - operační terapie. Úrazová chirurgie 12 (4), 11-19.
Travell, J., G. & Simons D., G. (1982). Myofascial pain and dysfunction - The
trigger point manual - the upper extremities. Baltimore: Williams & Wilkins.
Typovský, K. (1972). Traumatologie pohybového ústrojí. Praha: Avicenum.
Véle, F. (2006). Kineziologie. Praha: TRITON.
Vlček, M., & Višňa, P. (2008). Zlomeniny distálního radia ošetřené oteosyntézou
pomocí nitrodřeňového hřebu-první informace. Rozhledy v chirurgii, 87 (12); 628-
635.
Volf, V. (2003). Zlomeniny distálního konce předloktí. Sanquis, 2003 (25); 28-32.
Warwick, D. (2010). Injuries of the forearm and wrist. In Solomon, L., Warwick D.,
& Nayagam S. Apley´s systém of orthopaedics and fractures (9th ed.). London:
Hodder Arnold.
Wiesler, E., R., Shen, J., & Papadonikolakis, A. (2007). Injuries of the Wrist and
Hand. In Johnson D., H. Practical orthopaedic sports medicine & arthroscopy
(387-438). Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins. Retrieved 6.4. 2013
from the World Wide Web:
http://www.msdlatinamerica.com/ebooks/PracticalOrthopaedicSportsMedicine
Arthrocopy/sid360574.html
69
Wright, W., T., & Michlovitz, L., S. (2002). Management of carpal instability. In
Hunter, M., J., Mackin, E., J, Callahan, A., D., Skirven, T., M., Schneider, L., H.,
& Osterman A., L. Rehabilitation of the hand and upper extremity (5th ed.,pp.
1185-1194). Philadelphia: Mosby.
Zbojan, `L, Čelko, J., & Strebingerová, E. (1991). Možnosti a využitie
antigravitačnej relaxácie vo fyziatricko-rehabilitačnej liečbe bolestivých stavov
pohybového aparátu. Rehabilitácia, 24 (2), 73-85.
Zeman, M. (2006). Speciální chirurgie (2nd ed.). Praha: Galén.
Žvák, I., Brožík, J., Kočí, J., & Ferko, A. (2006). Traumatologie ve schématech a
RTG obrazech. Praha: GRADA Publishing.
70
18 PŘÍLOHY
Příloha 1. Schéma AO klasifikace zlomenin distálního konce radia (Pokorný, 2002).
71
Příloha 2. Funkční sádrová fixace, uvolnění palmární flexe (vlevo), uvolnění ulnární
dukce (vpravo) (Hanus et al., 2009).
Příloha 3. Možnosti využití K-drátů při stabilizaci zlomenin distálního radia (Pliska,
2011).
72
Příloha 4. Využití gumiček a plastelíny při posilování prstů (Houglum & Perrin,
2010).
73
Příloha 5. Rentgenové snímky pacienta se zlomeninou distálního konce radia typu
23.C3 dle AO klasifikace.
74
Příloha 6. Rentgenové snímky pacienta po přiložení úhlově stabilní dlahy.
75
19 PŘEHLED ZKRATEK
AGR - antigravitační relaxace
AO - algemeine osteosyntesis
CP - courant modulé en courtes périodes
CRPS - komplexní regionální bolestivý syndrom
CT - počítačová tomografie
DF - diphasé fixe
Hz - hertz
IP - interfalangeální kloub
J/cm2 - joule na centimetr čtverečný
K-dráty - Kirschnerové dráty
LCP - úhlově stabilní dlaha
LP - courant modulé en longues périodes
m. - musculus
MF - monophasé fixe
ms - milisekund
mW - miliwatt
PFI - postfacilitační inhibice
PIR - postizometrická relaxace
PNF - proprioceptivní neuromuskulární facilitace
RHB - rehabilitace
Sa - měření rozsahu pohybu v kloubu v sagitální rovině, aktivně
Sp - měření rozsahu pohybu v kloubu v sagitální rovině, pasivně
TENS - transkutánní elektroneurostimulace
TFCC - triangulární fibrokartilaginózní komplex
WHO - světová zdravotnická organizace
