Prof. Dr. S. Rehart AGAPLESION Markus-KrankenhausAkademisches Lehrkrankenhaus der Goethe UniversitätWilhelm-Epstein-Straße 460431 [email protected]
Die Beiträge stammen aus dem Handbuch Orthopädie/Unfallchirur-gie 2013 und entsprechen den Semi-narunterlagen des 5. Ortho Trauma Update 2013 der med update GmbH
Fujiwara H, Kaito T, Makino T, Yone-nobu K (2012) Positional occlusion of the vertebral artery in a case of rheumatoid atlantoaxial subluxati-on presenting with multiple cere-bral and cerebellar infarction. Mod Rheumatol 22: 605–609
Hintergrund: In Abhängigkeit von der Position der HWS kann eine Instabilität der ersten beiden Halswirbelkörper bei RA eine Okklusion der A. vertebralis mit allen denkbaren cerebralen Fol-gen nach sich ziehen.
Methode: Case report
Ergebnisse: Die radiologische Darstellung in Ante- und Retro-version der HWS zeigte eine aus-gleichbare atlanto-axiale Sublu-
xation. Die dynamische Arterio-graphie der A. vertebralis demonstrierte eine positionsab-hängige Okklusion der linken Vertebralarterie. Nach der Ver-sorgung mit einer posterioren Fusion von C1-2 sind keine rezi-divierenden Symptome mehr aufgetreten.
Schlussfolgerungen: Die insuffi-ziente Versorgung durch eine in bestimmten Positionen ver-schlossene A. vertebralis kann rezidivierende cerebrale und ce-rebelläre Symptome nach sich ziehen. Diese sollten dann be-rücksichtigt und entsprechende (operative) Maßnahmen getrof-fen werden.
Kommentar Die Insuffizienz der A. vertebro-basilaris ist eine relativ seltene
Komplikation bei RA-Patienten mit zervikalen Affektionen. Mögliche Folgen: cerebellare Ataxie, Doppelbilder, keine Mye-
lopathiezeichen, Schwindel, Schwäche der Extremitäten, Ohnmacht, Visusbeeinträchti-gung etc. Statische bildgebende Methoden weisen diese Entität nicht nach! Die operative Versor-gung ist bedeutend, bevor sich irreversible neurologische Schä-den entwickeln, insbesondere bei der guten Prognose nach OP und der schlechten bei konservativer Therapie.
Veränderungen an der HWS im Verlauf bei der RA: bis zu 90 % nach 10 J.
Abb. 8 Desintegration der Halswir-belsäule im Bereich C1/2 und C4–C6 durch rheumatoide Arthritis. In Abhängigkeit von der Position der HWS kann eine Instabilität der ers-ten beiden Halswirbelkörper bei RA eine Okklusion der A. vertebralis nach sich ziehen. [aus: Der Orthopä-de (2004) 33:1201–1212]
Partielle Handgelenkversteifung
Originalpublikation
Raven E, Ottink K, Doets K (2012) Radiolunate and Radioscapholu-nate Arthrodeses as Treatments for Rheumatoid and Psoriatic Arthritis: Long-Term Follow-Up. J Hand Surg 37A: 55–62
Hintergrund: Evaluation der Langzeitergebnisse nach radio-lunärer (RL) und radio-skapho-lunärer (RSL) Arthrodese bei Patienten mit RA oder PsA.
Methode: Versorgung mit RL (33 Handgelenke) [HG] und RSL (13 HG), um Schmerzfreiheit und Reduktion der ulnaren Transla-tion des Karpus bei RA-Patienten (42 HG) oder PsA-Patienten (4 HG) zu erreichen. Zum Follow-up-Zeitpunkt waren 11 Patienten (13 HG) gestorben, 2 Patienten (4 HG) gingen dem Follow-up ver-loren, bei 6 HG ist eine zusätzli-che mediokarpale Arthrodese
ausgeführt worden. Es erfolgte die Evaluation der verbleibenden 23 HG (19 RL, 4 RSL, 1 PsA-HG) nach einer mittleren Zeit von 11 Jahren.
Ergebnisse: Die klinischen Er-gebnisse sind gut, mit Werten auf der VAS-Skala Schmerz von 2 (0–10), einer mittleren Griffstär-ke von 13 kg und einem mittleren Bewegungsausmaß in der Fle-xion-Extension von 60°. Die Er-gebnisse verschiedener Questi-onnaires waren gut. Radiologisch zeigte sich eine Zunahme der Destruktionen, gewertet anhand des Larsen-Scores, und eine ge-ringe Zunahme der karpalen Translation. Keine signifikante Änderung der karpalen Höhe.
Schlussfolgerungen: Trotz Zu-nahme der radiologischen Pro-gression führen die RL- und die RSL-Arthrodese zu guten klini-
schen Ergebnissen im long-term Follow-up.
Kommentar Die alleinige Synovektomie des HG mit Ulnaköpfchenresektion ohne die RL- (RSL-) Stabilisie-rung führt zu einer raschen Ent-wicklung einer Supinationsde-formität, da der ulnare Halt des HG völlig verloren geht.
Cave: Bei persistierender Fehl-stellung des HG rasch progre-diente Fehlstellungen der Finger-grundgelenke.
Die RSL-Arthrodese geht mit einem stärkeren Verlust der Be-weglichkeit des HG einher.
Die Progredienz des Lar-sen-Scores im mediokarpalen Gelenk postoperativ geht nicht automatisch mit einem Verlust von Beweglichkeit oder Schmer-zen einher.
Korrespondenzadresse
784 | Der Orthopäde 9 · 2013
Update Orthopädie • Rheumatologie
Hüft-TEP bei juveniler idiopathischer Arthritis
Originalpublikation
Ranieri A, Wagner N, Imrie S et al. (2011) Outcome of Primary Total Hip Arthroplasty in Charnley Class C Patients with Juvenile Idiopathic Arthritis. A Case Series. Journal of Arthroplasty 26: 1182–1188
Hintergrund und Methode: Er-gebnisse und Komplikationen von 37 primären Hüft-TEP-Ver-sorgungen (Charnley Class C) durch einen Operateur bei 24 Pa-tienten mit einer juvenilen idio-pathischen Arthritis (JIA) und einem Follow-up (mind. 5 Jahre) bis zu 19,6 Jahren werden berich-tet.
Ergebnisse: 26 der femoralen Komponenten wurden zement-frei eingebracht. Alle azetabulä-
ren Komponenten wurden ze-mentfrei mit Schrauben einge-bracht. Das Alter bei der Opera-tion betrug im Mittel 22,6 Jahre. 2 Patienten (3 Hüften) waren verstorben. 12 Hüftprothesen bei 9 Patienten versagten. 6 zement-frei eingebrachte azetabuläre Komponenten mit konventionel-lem Polyäthylen-Inlay wurden aufgrund von Osteolysen nach 5,5 bis 14,5 Jahren revidiert. Alle 3 zemenfreien C2 Schäfte mit ge-ringer Beschichtung versagten. Einer von 8 zementierten AML-Bantam-Schäften lockerte nach 3,5 Jahren; 2 von 23 zementfreien AML-Bantam-Schäften locker-ten nach 9,5 und 19,6 Jahren.
Schlussfolgerungen: Schmerz-linderung und Verbesserung der Funktion nach endoprotheti-
scher Versorgung an der Hüfte bei JIA sind von dramatischem Ausmaß. Die Langzeit-Ergebnis-se sind weniger erfolgverspre-chend.
Kommentar Fixierte und destruierte Hüftge-lenke bei den juvenilen rheuma-tischen Erkrankungen lassen – trotz diskutabler Ergebnisse im Langzeitverlauf – oft keine ande-re Möglichkeit, als den endopro-thetischen Ersatz vorzuschlagen. Der Gedanke, den Patienten in einem jungen Alter (Partnerfin-dung!) die positiven Erlebnisse von schmerzfreien, gut bewegli-chen Hüftgelenken zu gewähren und später ggf. mit der Wechsel-endoprothetik Problemlösungen zu schaffen, ist von besonderer Bedeutung.
Operativ zu bedenken bleiben die Besonderheiten rheumati-scher Erkrankungen im Kinder- und Jugendalter: fragile Kno-chen- und Gelenkverhältnisse, Mineralsalzgehaltminderung (cortisoninduziert), Störungen des Wachstums (entzündlich induziert) mit knöchernen De-fekten und Fehlstellungen (Coxa valga antetorta) sowie die be-sondere antientzündliche Medi-kation.
Heute würde man in erster Intention eine zementfreie Im-plantation bevorzugen, um die Rückzugsmöglichkeiten im Wechselfalle zu verbessern. Ggf. ist von der Möglichkeit der Pla-nung individueller Prothesen Gebrauch zu machen.
Progression von Gelenkschäden unter Biologika
Originalpublikation
Favalli E, Pregnolato F, Biggioggero M, Meroni P (2012) The role of bio-logic agents in damage progressi-on in rheumatoid arthritis: indirect comparison of data coming from randomized clinical trials. Ther Adv Musculoskel Dis 4: 213–223
Hintergrund: Die zugelassenen Biologika für die Therapie der RA wurden in verschiedenen randomisierten klinischen Stu-dien (RCTs) in Bezug auf die Wirksamkeit des Vermeidens einer Progression von Gelenk-schäden gegen MTX getested. Ein direkter „head-to-head“-Ver-gleich ist nie erfolgt. Ziel der vor-liegenden Untersuchung ist die Analyse von Daten aus den Haupt-RA-RCTs und das Vor-nehmen eines indirekten Ver-gleichs.
Methode: Systematischer Review der Literatur von 1988 bis 2011. Ausschließlich randomisierte, doppelblinde, kontrollierte und vergleichbare Studien einschließ-lich einer Evaluation der radio-logischen Progression wurden inkludiert. Der radiologische Score wurde standardisiert und die mittlere Differenz des Pro-zentsatzes der jährlichen radio-logischen Progressionsrate als Wirkmaß genutzt. Heterogeni-täten zwischen den Studien wur-den über den I2-Test bestimmt. Für jede Untersuchung wurde der Effekt im Verhältnis zu dem Standardfehler in einem funnel plot aufgetragen.
Ergebnisse: Von den 44 poten-tiell relevanten Studien kamen 12 RCTs zur Inkludierung. Um den RCT-Vergleich zu optimieren, wurden die Studien in frühe und späte RA-Gruppen stratifiziert. Die Hauptdaten der Population
waren in beiden Gruppen ver-gleichbar, dagegen differierte der standardisierte radiologische Ba-seline-Score-Wert signifikant zwischen den Studien in beiden Gruppen: früh (range 2,7–21,9) und spät (range 23,46–75). Die geschätzte standardisierte jährli-che Progressionsrate ist ver-gleichbar in der späten RA-Gruppe. Erheblicher Nachweis von Heterogenität (I2 = 97 %, p = 0,00001), aber keine Asymmetrie des funnel plots in der frühen RA-Gruppe: die gesamte mittlere Differenz betrug –16,28 (95 % CI; –24,42 bis –8,14). In der späten RA-Gruppe wurde ein random model genutzt (I2 = 99 %, p = 0,00001) und eine gesamte mitt-lere Differenz von –39,25 (95 % CI –53,77 bis –24,73) gefunden.
Schlussfolgerungen: Alle Biolo-gika weisen einen positiven Effekt auf die radiologische Progression in der frühen und späten RA auf.
Die signifikante Heterogenität zwischen den verschiedenen RCTs ließ keinen effektiven Ver-gleich der Wirkstärke der Biologi-ka aus den einzelnen Studien zu.
Kommentar Hier genutzte radiologische Scores: Sharp-Score und die Mo-difikationen nach v.d. Heijde und nach Genant.
Unterschiedliche Populatio-nen liegen den jeweiligen Stu-dien zugrunde: eingeschränkte Vergleichbarkeit.
Positiver Effekt der Biologika in Kombination mit MTX im Vergleich zu MTX alleine in den Studien, und zwar sowohl für die späte als auch für die frühe RA.
D VeranstaltungshinweisKöln, 14.–15.03.2014Ortho Trauma Update 20146. Orthopädie-Unfallchirurgie- Update-Seminar – Unter der Schirm-herrschaft der DGOU/DGSP
