Roztroušená skleróza – pohled

neurologa

Olga Zapletalová

RS centrum, neurologická klinika FN Ostrava

Urologicko-neurologické sympózium

23-24. května 2013

J. M. Charcot 29.11.l825 – 16.8.1893

Definice RS, charakteristika

Autoimunitní, demyelinizační a neurodegenerativní onemocnění postihující především CNS

Autoimunitní zánět, neurodegenerace - imunitní reakce namířena proti nervovému systému

● Autoagresivní lymfocyty- rozpoznání vlastních antigenů CNS a útok na ně

● Léze axonů, myelinu, neuronů, oligodendroglie

Onemocnění je roztroušené v prostoru (CNS) a v čase

Genetická disposice, expozice k neznámému patogennímu faktoru z prostředí, rozvoj imunitní agrese proti nervovým strukturám

Polygenní dědičnost s faktory zevního prostředí

Neuron, axon , myelin

Průběh demyelinizace a degenerace

Demyelinizace

Autoimunitní „útok“

Degenerace, ztráta axonů

Irreversibilní

poškození

Modified from Waxman et al. N Engl J Med 1998.

Neurolog.

příznaky,

relaps

Zánět

Destrukce

Trapp et al., NEJM 338, 278; 1998

Změny v průběhu RSM

zánět , destrukce

Kutzelnigg,Lassmann, Brain 2005;

RSM- rozšíření ve světě

RSM - epidemiologie

v ČR jeden z vyšších výskytů, odhaduje se > 13 000

pacientů v ČR 160-200 / 100 000

výskyt stále stoupá a to nejspíše nejen v důsledku

lepšící se diagnostiky

onemocnění nejčastěji mladé populace (20-40 let),

ale i děti, osoby starší 50 ti let

převaha žen nad muži 2-3:1

RSM- genetické faktory

Riziko monozygotních dvojčat je cca 30%, u ostatních sourozenců méně než 10%

asociace s alelou HLA-DR2 v rámci MHC na chromosomu 6

Důležitou roli v patogenezi RS hraje geneticky determinovaná imunitní odpověď

Dědičný je tedy spíše typ imunitní odpovědi než RS jako nemoc

Z praxe jsou u rodinného výskytu nejčastější sourozenecké (sesterské) dvojice, matka a příbuzné matky – a její děti

Poznámky k patogenezi Od časných stadií probíhá zánět a neurodegnerace

Současně probíhají mechanizmy zániku a reparace

Fokální zánět , bílá i šedá hmota – ohraničen ostře od myelin.tkáně, infiltrace imunitními buňkami. CD4-, CD8-

Difuzní zánět následovaný axonálním poraněním, rozptýlený vzorec postižení nervového systému jako celku (i v normálně vypadající bílé hmotě )

Axonální léze je základní komponenta patologie RS – rozhodující v klinickém výsledku

Ztráta myelinových obalů – axony zvlášť citlivé

Gliální jizva generovaná aktivovanými astrocyty, popsal Charcot

Podobné změny v šedé hmotě, více SP a PP typ

Folikuly meningeálně – obsahující B buňky

Průběh onemocnění

Skutečný začátek autoimunitní patologie? ?

Klinický izolovaný syndrom-(CIS) izolovaný náhlý výskyt neurologické symptomatiky

Klinicky definitivní RS – kriteria diseminace v prostoru i čase

McDonald 2001, revize Polman (2005)

Typ průběhu: R/R, SP, PP, PR

Diagnostika

Anamnesa: provokující, zátěžová situace-virosa, infekce, psych. zátěž, operace, fyzické přetížení, hormonální změny…

Neurologický nález - jedno či víceložisková symptomatika, diseminace v prostoru - CNS

Diseminace v čase, CIS, CDMS

MR vyšetření mozku a míchy

Vyšetření moku mozkomíšního

Elektrofyziologické vyšetření

Vyloučení jiné příčiny potíží a nálezu

Magnetická rezonance

Typická ložiska zjištěná magnetickou rezonancí

Těžké demyelinizační změny s

atrofií mozku

Symptomy RSM

Roztroušené: všechny systémy: motorika, senzitivita, ON, rovnováha, sensorické systémy, dysfunkce vylučování, sex.funkce

Poruchy nálady: deprese, bipolární porucha, reakce na stres, emoční labilita, afektivní „vypuštění“, emoční crescendo, euforie, antisociální chování a psychotické stavy

Únava: u většiny v průběhu nemoci pocítí, ¼ max. problém, první projev nemoci, relapsu

Poruchy kognitivních funkcí: organicky podmíněné Paměťové funkce a soustředění

Poruchy vnímání , pseudobulbární deliberační projevy, spastický pláč, smích

Průběh neléčené RSM

30 - 50% pacientů se horší o l st EDSS do 2-3 let

44% potřebuje oporu při chůzi do 5 ti let

RR RSM se mění v progresivní typ za 10 let u 50% nemocných

45-65% s RSM má kognitivní problémy, ovlivňující zaměstnání, sociální život a denní aktivity a hrubě ovlivňují kvalitu života

*Weinshenker et al. Brain. 1989; Munschauer & Stuart. ClinTher. 1997; Rao et al. Neurology. 1991;

trvalý

neurologický

deficit

Ax

on

áln

í ztr

áta

Čas

Princip léčby RS

CIS

10 – 20 let

RR RS SP RS

Terapeutické možnosti - efekt

19

Tlumení zánětu

Oprava

poškozeného

Ochrana nervových

buněk

Terapeutické možnosti

Zpomalení progrese

Vyléčení

Zastavení

onemocnění

Výsledek pro pacienta

LÉČBA ČASNÁ (CIS, CDMS- R/R)

Účinná v prvních fázích

Klinický význam potvrzují nálezy a studium procesů na molekulární úrovni

Klinické studie - hledání léků a okna terapeutického u terapeuticky naivních pacientů

Protizánětlivá, imunomodulační, neuroprotektivní

Přítomnost axonální transsekce u RS s trváním nemoci méně než 5let

Co se stane na začátku nemoci má vliv na dlouhodobý průběh a vývoj

Prognostické faktory: počet relapsů v relaci k residuálnímu nálezu k narůstajícímu trvalému postižení

Prevence axonální degradace

Chránit oligodendrocyty a jejich myelin , remyelinisace

Zapletalova O., Léčba časných stadií roztroušené sklerózy mozkomíšní, Remedia 3/2009 ; 19:198-204

DMD-léky modifikující průběh RS

Imunosupresivní a imunomodulační terapie

Neuroprotektivní strategie - prevence degenerativního poškození

Remyelinisační strategie

Protizánětlivá léčba

Basální, membránu stabilizující dávka

Redukovat zánět, relapsy, progresi postižení neurologického a při tom podporovat vlastní obranné mechanizmy a neškodit celkově

Indikační kriteria léčby : Léky 1. linie

RR- 2 ataky /rok, event. 3 za 2 roky

CIS – první klinický příznak, kritéria MR,likvor

Léky 2.linie:

Eskalace Tysabri, Gilenya

Imunosupresiva: cycklophosphamid, mitoxantron…

Nové preparáty-monoklon.protilátky

MOTTO – není růže bez trní!!!

díky MABs se nám dostává do rukou

velmi mocný nástroj pro léčbu RRMS

je až impozantně účinný a navíc s velmi

malou frekvencí nežádoucích účinků

ALE

pokud se takové objeví, bývají velmi

závažné až fatální

o co větší je účinek MABs a dalších

nových, vyvíjených léků to větší je také

jejich cena…

Symptomatická léčba 1

Léčebné ovlivnění jednotlivých příznaků RS- tím potíže, kvalitu osobního i sociálního života

Symptomy se mění, kolísají v intenzitě, lokalizaci, frekvenci a individuálním vnímání

1. SPASTICITA: centrální motoneuron, centr. myeorelaxancia, benzodiazepiny, dantrolen fázická s. antiepileptika - gabapentin, levetiracetam, zkoušeny kanabinoidy fokální spasticita: botulotoxin

intrathekální baklofenová pumpa, neurochirgie, ortopedické korekce rehabilitace. Fyzio a ergoterapie, antispastické procedury, techniky

2. ÚNAVA 75%nemocných: amantadin, modafinil, 4.aminopyrin, antidepresiva, režimová opatření-strategie kozervace energie, spánek

3. BOLEST: 90% nem., bolest chronicá, sekundární , paroxysmální, akutní, při aplikaci DMD: antikonvulziva, antineuralgika, antimigrenika, nestoroidní antiflogistika,centrální myorelaxancia

4. DEPRESE 75% nemocných, mohou být potencovány léčbou, SSRI, duální antidepresiva, - noradrenalinové i serotoninové receptory

5. ANXIETA alprazolam nebo složená antidepresiva

Symptomatická léčba -2

Kognitivní poruchy: porucha čerstvé paměti, koncentrace, vizuálně prostorové schopnpnosti, exkukutivní funkce, emočné labilita, euforie – kognitiva - inhibirtory cholinesterázy, psychostimulancia

Sfinkterové poruchy -95% ,urgence, imperace, polakisurie až inkontinence, retardace mikce ,retence: anticholinergní preparáty, intravezikální administrace botulotoxinu

Sexuální poruchy- vasodilatancia, inhibitopry fosfodiesterázy, intrakavernosní aplikace alpropstadilu, event. testosteron v případě jeho snížení, lubrikancia

Mozečková symptomatika-klonazepam, primidon, karbamazepin

Epileptické záchvaty-antiepileptika

Migrena –antimigrenika, antiepileptika

Neuralgie n.V: antineuralgika, antiepileptika

Kardiovaskulární poruchy- antiarytmika, hypo-hypertenziva, KS

Dysautonomní poruchy-dysfagie, vestibulární dysfunkce, porcuhy vasomotoriky, řízení endokrinní

Nefarmakologický přístup a

režimová opatření

Prevence viroz, amantadin, vyléčení infektů u imunosuprimovaných nemocných

Komplexní rehabilitace - udržování fyzické kondice - působí na imunitní okruhy, zpětně na příznivou skladbu cytokinů a hormonů

Rekondiční cvičení – i přes psycho-sociologické okruhy

ROSKA

Nemedicínská opatření – sociální, prostředky zdrav.techniky, sociální výhody a určitou jistotu socioekenomickou.

Souhrn – „uro-neuro tým“

Problémy s neurogenní dysfunkcí močového

měchýře, vyprazdňováním stolice a sexuálními

funkcemi jsou u nemocných s RS velmi časté

Postižení centrálního řízení (mozek, mícha) a

autonomních funkcí:

celkem 30-90 % pacientů

jako první příznak kolem 9% pacientů

2 % pacientů jako jediný symptom

Systematická, dobře fungující urologická péče je pro

komplexní léčbu RS nepostradatelná

Děkujeme za spolupráci ! ♥