Specifika práce s pozitivními píznaky u lidí se schizofrenií

Pražská vysoká škola psychosociálních studií

Specifika práce s pozitivními příznaky u lidí se

schizofrenií

Bc. Martina Nemčeková

vedoucí práce: Ing. Mgr. Eva Dubovská

Praha 2017

Prague college of psychosocial studies

Specifics of work with positive symptomatic at

schizophrenia clients


The Final Thesis Work Supervisor:

Ing. Mgr. Eva Dubovská

Praha 2017

Čestné prohlášení

Prohlašuji, že jsem tuto diplomovou práci vypracovala pod vedením Ing.

Mgr. Evy Dubovské samostatně a uvedla jsem všechny použité prameny a

literaturu. Dále prohlašuji, že odevzdaná písemná verze diplomové práce a

verze elektronická jsou totožné.

…………………………….


Poděkování

Touto cestou bych ráda poděkovala vedoucí mé diplomové práce Ing. Mgr.

Evě Dubovské za cenné rady, náměty a vedení při vypracování diplomové

práce.


Anotace

Téma diplomové práce zní „Specifika práce s pozitivními příznaky u lidí se

schizofrenií“. Tato práce se zabývá problematikou schizofrenního onemocnění

z perspektivy terapeutů. Hlavním cílem této práce byla snaha zjistit, jak komunikovat

s člověkem v akutní fázi schizofrenního onemocnění, u kterého je patrná produkce

pozitivních příznaků a jaká jsou specifika onemocnění a práce s ním. Diplomová práce

je rozdělena na dvě části, teoretickou a praktickou část. Teoretická část je věnována

schizofrennímu onemocnění, příčinám vzniku tohoto onemocnění, diferenciální

diagnostice, průběhu onemocnění, léčbě a specifikům práce s lidmi se schizofrenií

v souvislosti s popsanými účinnými přístupy a doplněním o prožívání terapeutů.

Praktická část práce obsahuje tematickou analýzu polostrukturovaných rozhovorů

s pracovníky pomáhajících profesí, kteří měli několikaleté zkušenosti s prací s lidmi se

schizofrenií. Práce podrobně mapuje vnímání dotazovaných terapeutů a prožitky, které

se nejčastěji při setkání s pozitivními příznaky objevují, vzhledem ke specifičnosti

onemocnění.

Klíčová slova: Schizofrenie, specifika práce, prožívání terapeutů, pozitivní příznaky

Abstract

Title of the final thesis is “Specifics of therapeutic approach towards positive symptoms

for schizophrenia patients”. The thesis focuses on schizophrenia illness from the

perspective of therapists. Main aim of the thesis is to explore the way of communication

with patient producing positive symptoms and to find out the specifics of therapeutic

approach to such patients. Final theses consists of theoretical and empirical part.

Theoretical part focuses on schizophrenia illness, causes of illness, differential

diagnostics, course, treatment and specifics of therapeutic approach towards

schizophrenia patients linked to its common factors enhanced by the therapist

perspective.

Empirical part consists of thematic analysis of semistructured interview with specialists

from the mental health care area, with several years of expertise with schizophrenia

patient treatment. Thesis explore in details the experiences and feelings of therapists

facing positive symptomatic production in schizophrenia patients, according to the

specifics of the illness.

Key words: Schizophrenia, specifics of therapeutic approach, feelings of therapists,

positive symptoms

OBSAH

ÚVOD ............................................................................................................................. 10

TEORETICKÁ ČÁST .................................................................................................... 12

1 SCHIZOFRENIE ......................................................................................................... 12

1.1 Co je psychóza ..................................................................................................... 12

1.2 Definice schizofrenie ........................................................................................... 12

1.3 Vývoj pohledu na schizofrenní onemocnění ........................................................ 16

1.4 Etiologie a patogeneze ......................................................................................... 17

1.4.1 Biologické hledisko ...................................................................................... 17

1.4.2 Psychosociální hledisko ............................................................................... 21

1.5 Průběh a prognóza onemocnění ........................................................................... 22

1.5.1 Premorbidní stadium .................................................................................... 25

1.5.2 Prodromální stadium .................................................................................... 26

1.5.3 Floridní fáze (ataka) ..................................................................................... 27

1.5.4 Remise .......................................................................................................... 27

1.5.5 Relaps ........................................................................................................... 28

1.6 PŘÍZNAKY SCHIZOFRENIE ............................................................................ 28

1.6.1 Pozitivní příznaky ......................................................................................... 29

1.6.2 Negativní příznaky ....................................................................................... 34

1.6.3 Kognitivní příznaky ...................................................................................... 35

1.6.4 Poruchy afektivity ........................................................................................ 35

1.6.5 Nespecifické příznaky .................................................................................. 36

2 LÉČBA ........................................................................................................................ 38

2.1 Farmakoterapie ..................................................................................................... 40

2.2 Psychosociální intervence .................................................................................... 42

2.2.1 Psychoterapie ................................................................................................ 43

2.2.2 Sociální rehabilitace ..................................................................................... 46

2.2.3 Psychoedukace ............................................................................................. 48

2.2.4 Práce s rodinou ............................................................................................. 48

2.2.5 Prevence relapsu ........................................................................................... 50

2.3 Přístup k léčbě v zahraničí ................................................................................... 51

3 SPECIFIKA PRÁCE S LIDMI SE SCHIZOFRENIÍ V POMÁHAJÍCÍCH

PROFESÍCH ................................................................................................................... 56

3.1 Jasné bezpečí, poctivost a respekt ........................................................................ 56

3.2 Aktivita a edukace ................................................................................................ 57

3.3 Stigmatizace ......................................................................................................... 58

3.4 Terapeutický vztah ............................................................................................... 59

3.5 Komunikace v akutní fázi onemocnění ............................................................ 62

3.5.1 Doporučované postupy ................................................................................. 62

3.5.2 Nedoporučované postupy ............................................................................. 65

3.6 Prožívání pomáhajících pracovníků při práci s člověkem se schizofrenií ........... 67

3.6.1 Přílišná blízkost versus vzdálenost ............................................................... 68

3.6.2 Strach a úzkost .............................................................................................. 69

3.6.3 Vnímání celého kontextu situace.................................................................. 70

3.6.4 Bezmoc ......................................................................................................... 71

3.6.5 Ochranitelský přístup ................................................................................... 72

PRAKTICKÁ ČÁST ...................................................................................................... 73

4 VÝZKUMNÉ ŠETŘENÍ ............................................................................................. 73

4.1 Cíl výzkumu a metoda sběru dat .......................................................................... 73

4.2 Výzkumný plán a typ výzkumu ........................................................................... 74

4.3 Výzkumný problém a otázky ............................................................................... 75

4.4 Výzkumný soubor a jeho charakteristiky ............................................................. 76

4.5 Metoda zpracování a analýza dat ......................................................................... 77

4.6 Deskriptivní část – Tematická analýza dat ........................................................... 78

4.7 Závěr výzkumu................................................................................................... 101

5 DISKUSE ................................................................................................................... 107

ZÁVĚR ......................................................................................................................... 109

SEZNAM LITERATURY .............................................................................................. 111

PŘÍLOHY ......................................................................................................................... 1

Příloha č. 1: E. V........................................................................................................... 1

Příloha č. 2: K. O. ...................................................................................................... 18

Příloha č. 3: D. K. ...................................................................................................... 34

Příloha č. 4: N. C. ....................................................................................................... 50

Příloha č. 5: O. N ....................................................................................................... 65

Příloha č. 6: P. T. ........................................................................................................ 79

Příloha č. 7: M. D. ...................................................................................................... 91

Příloha č. 8: S. T. ...................................................................................................... 102

BIBLIOGRAFICKÉ ÚDAJE ........................................................................................... 1

Evidenční list knihovny .................................................................................................... 2

10

ÚVOD

Tato diplomová práce navazuje na práci bakalářskou – Specifika práce s pozitivními

příznaky u lidí se schizofrenií v terapeutickém rozhovoru. Tato práce se zabývala

konkrétními technikami, které jsou užívané při práci s pozitivními příznaky u lidí se

schizofrenií. Bakalářská práce věnovala i pozornost specifikům práce s lidmi se

schizofrenií. Diplomová práce rozšiřuje a prohlubuje pohled na problematiku práce

s pozitivními příznaky u lidí se schizofrenií a doplňuje jej o chybějící část, kterou je

prožívání terapeutů.

Téma jsem si vybrala na základě vlastních zkušeností při práci s lidmi se schizofrenií.

Během pěti let jsem s touto cílovou skupinou pracovala v různých zařízeních přes

terapeutickou komunitu, psychiatrickou nemocnici až po neziskové organizace

zabývající se sociální rehabilitací. Velmi výrazný je vliv jednotlivých zařízení na práci

zaměstnance, stejné ale zůstává to, že každý člověk se schizofrenií je jedinečný a nemoc

se u něj projevuje jinak. Na tomto základě a na základě vlastních prožitků bezmoci a

bezradnosti při práci jsem se o toto téma začala více zajímat.

Problematika schizofrenního onemocnění je poměrně rozmanitá. Lidé s tímto

onemocněním mají narušenou bazální důvěru ve svět a mezilidské vztahy. Díky

poruchám myšlení, vnímání a dalším projevům nemoci se nemohou spolehnout na to,

co se v jejich okolí odehrává. Minimálně ze začátku, než se s onemocněním naučí

pracovat a zorientují se v něm. V terapeutické rovině je někdy obtížné navázat

s nemocným konstruktivní a pevný terapeutický vztah. Vztah je většinou navazován

pomalu, po malých krůčkách. Stejně tak vzájemné pochopení na komunikační rovině

může být poněkud obtížné. Terapeut se musí naladit na stejnou komunikační rovinu, aby

si člověkem vytvořil důvěru a spojenectví.

Cílem této práce je snaha zjistit, jak komunikovat s člověkem v akutní fázi

schizofrenního onemocnění, u kterého je znatelná produkce pozitivních příznaků.

K tomu, aby byl terapeut schopen s klientem komunikovat, je nutné vzít v potaz nejen

osobnost a prožívání klienta, ale také osobnost a prožívání sebe sama a vzájemný vztah

mezi terapeutem a klientem. Proto se tato práce zabývá i prožíváním terapeutů a tím, jak

zvládají práci s člověkem, který se nachází v akutní fázi onemocnění a produkuje

11

pozitivní příznaky. Zároveň se práce zaměřuje na specifičnost samotného onemocnění a

díky tomu i specifičnost při práci s lidmi se schizofrenií.

Diplomová práce je rozdělena na část teoretickou a praktickou. První kapitola popisuje

schizofrenní onemocnění. Seznamuje nás se schizofrenií a objasňuje etiologii a

patogenezi. Dále se zabývá průběhem a prognózou onemocnění a jednotlivými

příznaky.

Druhá kapitola se zaměřuje na léčbu tohoto onemocnění především z hlediska bio-

psycho-sociálního modelu, který uplatňuje propojení jednotlivých sfér do komplexního

přístupu k léčbě. Je zde popsána farmakoterapie, psychoterapie, sociální rehabilitace,

psychoedukace, práce s rodinou a funkční přístup užívaný v zahraničí.

Onemocnění schizofrenie se u každého jedince projevu trochu jinak, společným

faktorem je ztráta kontaktu s realitou a náhledu na to, díky tomu je toto onemocnění

specifické. Práce s člověkem se schizofrenií je specifická také. Specifika práce s lidmi

se schizofrenií je obsahem třetí kapitoly. Kapitola pojednává o jednotlivých přístupech,

které jsou popsány v odborné literatuře. Jako důležitý faktor pro dobré navázání práce je

zde popsán terapeutický vztah, vytvoření bezpečného prostředí, jasnost, poctivost a

respekt terapeuta vzhledem ke klientovi. Tato kapitola také pojednává o možném

prožívání terapeutů při práci s lidmi se schizofrenií a o doporučovaných a

nedoporučovaných postupech. I přes tato doporučení je v celé práci kladen důraz na

individualitu jedince a potřebu řídit se při práci terapeutovou intuicí, dle aktuální

situace. Nelze se slepě řídit pouze doporučeními, terapeut by si měl zachovávat do jisté

míry odstup od situace a chladnou hlavu.

Praktická část je zaměřena na analýzu dat získaných z polostrukturovaných rozhovorů

s pracovníky pomáhajících profesí. Data jsou zpracovány metodou tematické analýzy,

která přináší množství témat důležitých pro zodpovězení výzkumných otázek a

dokreslení problematiky z pohledu vnímá terapeutů, kteří dlouhodobě pracují s lidmi se

schizofrenií. Odpovědi na výzkumné otázky lze nalézt v závěru výzkumné části.

12

TEORETICKÁ ČÁST

1 SCHIZOFRENIE

Schizofrenní onemocnění má mnoho různých podob, z tohoto hlediska je vhodné si jej

definovat. Symptomy vyskytující se u tohoto onemocnění se totiž vyskytují i u jiných

forem poruch. Rozdíl je v tom, že schizofrenie je procesuální onemocnění a

nevyznačuje se pouze výskytem psychotických příznaků.

1.1 Co je psychóza

Psychóza je stav, který se vyznačuje ztrátou kontaktu jedince s realitou. Při psychóze se

u člověka objevují charakteristické psychotické příznaky, jako jsou poruchy vnímání,

myšlení (obsahové i formální), poruchy chování a poruchy afektivity. Samotná

psychóza je syndrom, který se může vyskytovat jako součást psychiatrických poruch,

nebo jako syndrom při intoxikaci, přímém poškození centrální nervové soustavy,

traumatické události či závažném somatickém onemocnění. Psychiatrie užívá

pojmenování psychóza, jako nadřazené označení pro skupinu psychotických poruch,

kam patří – schizofrenie, schizoafektivní porucha, akutní a přechodné psychotické

poruchy, trvalá poruchy s bludy (MOHR, 2012).

Psychóza je často ztotožňována se schizofrenií. Za hlavní psychotický příznak je možné

pokládat dezintegraci funkcí já, což způsobí ztrátu schopnosti testování reality. Člověk

není schopen odlišit, co přichází zevnitř, co je subjektivní vnitřní prožitek a co je

vnímání tzv. objektivního vnějšího světa, stírají se hranice mezi tím, kde je já a kde je

okolní svět. Symptomy spojené s psychózou, jako bludy a halucinace, lze považovat za

snahu o vytvoření nové rovnováhy (PĚČ a PROBSTOVÁ, 2009). V této práci se

budeme zabývat blíže pouze jedním onemocněním z okruhu psychóz a to právě

schizofrenií.

1.2 Definice schizofrenie

Schizofrenní onemocnění charakterizuje člověka, který se nemůže uvolnit ze životní

situace, ve které se rozpadá. Člověk se stává pacientem, protože nemůže unést napětí a

dosavadní mechanismy na zvládnutí situace a udržení člověka pohromadě, již

13

nefungují. Současně se snaží odpoutat i být součástí, nenechat se ovládat a zároveň má

tendence se podrobit, být ve stejnou chvíli přítomen i nepřítomen. „Schizofrenní jednání

je obecná lidská možnost. Může vzniknout, když se odloučení, rozdělení a rozštěpení

nedají vydržet“ (DÖRNER a PLOG, 1999, s. 87). Autoři vnímají schizofrenní

onemocnění jako možnost vyrovnání se s životní situací. Na začátku života byl člověk

v pořádku, ale působením přílišného tlaku, nebo naopak nízkého tlaku, či opotřebením

se systém rozpadl, roztříštil (DÖRNER a PLOG, 1999). Důležité je mít na paměti, že

schizofrenní onemocnění je velmi individuální, každý člověk má svou vlastní

schizofrenii danou jak jeho vlastnostmi, biologickým podkladem, tak i prostředím.

Z psychiatrického hlediska je schizofrenie duševní onemocnění, které komplexně

postihuje myšlení, cítění a vnímání. Závažně ovlivňuje osobní integritu jedince a

vyznačuje se tendencí k chronicitě. Významně narušuje schopnost jedince uplatnit se

v životě, ve vztazích a srozumitelně se chovat. Schizofrenie se vyskytuje přibližně u 1%

populace. Nezáleží přitom na místě, rase, pohlaví ani sociokulturních vlivech. Nejčastěji

propuká v období adolescence a mladé dospělostí ve věku mezi 15 – 35 rokem, tedy

v čase, kdy se vytváří osobnost jedince (VÁGNEROVÁ, 2008).

Schizofrenie bývá příčinou dlouhodobé invalidity a výrazného společenského stigmatu.

„Psychóza hluboce naruší vztah člověka ke skutečnosti a dochází při ní ke změnám

osobnosti“ (BOUČEK a kol., 2006, s. 49). Toto onemocnění zasahuje do pracovních

schopností, výkonnosti a výrazně zasahuje do sociálních vazeb jedince. Etiologie a

patogeneze tohoto onemocnění není doposud dostatečně objasněna. Predispozice

k onemocnění vznikají díky genetické výbavě, také se hovoří o poškození centrální

nervové soustavy v prenatálním období. U jedinců s takovýmito predispozici může být

spouštěčem schizofrenního onemocnění i užívání kanabinoidů v období dospívání.

Dalším výrazným spouštěčem onemocnění bývá vliv stresových podnětů v adolescenci

(SLEZÁK a ŽIŽKA, 2016).

Z trochu jiného úhlu pohledu lze schizofrenii chápat jako poruchu zpracování

informací. Toto onemocnění má mnohotvárný psychopatologický obraz, průběh i

výsledný stav. U každého jedince onemocnění probíhá trochu odlišně a i reakce na

terapeutickou léčbu je individuální (MOHR, 2012). Proto jsme zde již hovořili o tom, že

každý jedinec má svou vlastní schizofrenii.

14

Podle u nás používané příručky duševních poruch – Mezinárodní klasifikace nemocí –

10. revize - MKN-10 (2006), patří schizofrenie do skupiny F20. Obecně potom

charakterizuje schizofrenii jako duševní onemocnění, které se vyznačuje poruchami

myšlení, vnímání a afektivitou. Emoční prožívání u tohoto onemocnění je většinou

nepřiměřené, nebo naopak oploštělé. V průběhu onemocnění lze také pozorovat úbytek

kognitivních schopností, neboli kognitivní deficit v rámci paměti, pozornosti, slovní

plynulosti a schopnosti plánovat. Neznamená to ovšem, že jsou zasaženy intelektové

schopnosti. Intelekt a jasné vědomí bývá ve většině případů, při dobré prognóze,

zachován. Naproti tomu osobnost je zasažena ve významných funkcích dávajících

jedinci pocit autonomie, jednotnosti a individuality. Z tohoto důvodu má člověk trpící

schizofrenií často pocit, že každý člověk v jeho okolí zná jeho nejniternější prožívání

(pocit, že na sociálních sítích je sdílen život nemocného, pocit, že televizní zprávy

vysílají o nemocném, či o něm hovoří, apod.), jeho obraz já je tedy křehký a nespojitý, a

jeho já je fragmentované.

Aby mohla být diagnostikována schizofrenie, je dle MKN-10 (2006) nutné, aby po dobu

minimálně jednoho měsíce byl přítomen alespoň jeden z těchto jasných příznaků a z

toho minimálně jeden zřetelně např. ozvučení vlastních myšlenek, vkládání, odnímání či

vysílání myšlenek, bludy kontrolování, ovlivňování nebo ovládání, pocit ztráty kontroly

nad tělem a myslí, smyslové halucinace (především halucinace hlasů, komentující

chování nemocného, hovořící mezi sebou, či jiné typy hlasů, přicházející z částí těla) či

jiné bludy, nepatřičné k dané kultuře (schopnost ovládat počasí, komunikace

s mimozemskými návštěvníky apod.). Nebo by měly být přítomny dva další méně jasné

příznaky, jako například: zárazy myšlení, řečová inkoherence, neologismy, ochuzení

řeči, emoční oploštělost, apatie, katatonní chování, výrazné změny v chování, ztráta

zájmů, nečinnost, ztráta vztahů k okolí, sociální stažení se až izolace. O konkrétních

příznacích schizofrenie budeme hovořit v další podkapitole.

Pokud tyto příznaky trvají u jedince méně než jeden měsíc, měla by být nejprve

diagnostikována akutní a přechodná psychotická porucha (F23), která se vyznačuje

akutním začátkem cca do dvou týdnů, přítomností typických syndromů (schizofrenních

příznaků) a přítomností přidruženého akutního stresu. Akutním stresem může být úmrtí

blízkého člověka, ztráta zaměstnání, ztráta partnera, válka a další. Tyto události jsou

nečekané, nejedná se o dlouhodobé potíže (MKN-10, 2006).

15

Schizofrenie má celkem devět různých druhů, lišící se dle manifestace a druhů projevů.

Tato klasifikace není všeobsahující a měla by sloužit k lepší orientaci pomáhajících

pracovníků a vzájemné komunikaci mezi sebou (spolupráce psychiatr – psycholog –

sociální pracovník a další). Mezi popsané druhy schizofrenie patří – paranoidní

schizofrenie, hebefrenní schizofrenie, katatonní schizofrenie, nediferencovaná

schizofrenie, postschizofrenní deprese, reziduální schizofrenie, simplexní schizofrenie,

jiná schizofrenie a schizofrenie nespecifická. Nejobvyklejší formou schizofrenie je

paranoidní typ, při kterém se objevují po většinou stálé bludy (perzekuční,

vztahovačnosti, žárlivecké, mesiášské a další), halucinace sluchové a jiné poruchy

vnímání. Poruchy v oblasti emočního prožívání a vůle zde nejsou výrazné (MKN-10,

2006).

Diagnostika schizofrenie je založena především na kvalitním pozorování nemocného a

na důkladném rozhovoru. Pro správnou diagnostiku nemoci musí být vyloučeny příčiny

organického charakteru (pomocí zobrazovacích metod) a intoxikace návykovými

látkami ovlivňující vnímání (MOHR, 2012). V neposlední řadě přichází psychologické

vyšetření. Vhodné metody jsou rorschachova metoda, která může poskytnout informace

o kvalitě testování reality – psychoticitě, dále weschlerův test inteligence, který na

základě klinicky významných rozdílů verbální a performační inteligence dovede

zachytit procesuální nemoc, schizofrenii.

Nejnovější verze Diagnostického a statistického manuálu duševních poruch – DMS-5

(2015) již nerozlišuje schizofrenii do subtypů, které jsou málo spolehlivé a těžko

odlišitelné a v souvislosti s prognózou nejsou nijak směrodatné. Schizofrenii popisuje

jako spektrum a zaměřuje na symptomové dimenze (symptomy pozitivní, negativní,

konceptuální dezorganizaci, deficit kognitivních funkcí, motorické příznaky a poruchy

nálady) a důraz je kladen na popis průběhu onemocnění a psychosociální faktory.

Podrobněji se v této práci jednotlivými typy schizofrenie nebudeme zabývat. Je pro nás

důležité vědět, že schizofrenie nemá jednotný obraz, proto zde vyjmenovávám

jednotlivé druhy. U každého jedince se může tato nemoc projevovat trochu odlišně, jak

již bylo zmíněno v předchozím textu. Společným jmenovatelem pro toto onemocnění

ale zůstává kombinace poruch myšlení, vnímání a afektivity.

16

1.3 Vývoj pohledu na schizofrenní onemocnění

Pohled na schizofrenii se postupně vyvíjel. Tato nemoc ale existovala odedávna.

Nejstarší záznamy popisující bizarní projevy, které mohou být považovány za příznaky

schizofrenie, jako například stavy „posedlosti ďáblem“, neúčelné pohyby apod., jsou

staré 3400let. První pojmenování této nemoci vzniklo v roce 1896. Německý lékař Emil

Krepelin ji nazval dementia precox – předčasná demence, kvůli výraznému zhoršování

kognitivních funkcí v mladém věku, především v adolescenci a mladé dospělosti.

Popisuje také nepříznivou prognózu – konečnou deterioraci. Toto pojmenování bylo

nepřesné, a proto v roce 1911 Eugen Bleurer navrhnul nový název pro onemocnění –

schizofrenie. Název má vystihovat, že dochází k rozpolcení člověka, rozpadu jeho

jednotlivých psychických funkcí (cit. dle VÁGNEROVÉ, 2008, s. 333). Rozštěp mysli,

osobnosti a jednotlivých psychických funkcí je potom více přesný než konečná

deteriorace, ta není nutným rysem schizofrenie (HORT aj., 2000).

Příznaky schizofrenie byly popisovány v průběhu let. Za zmínku stojí určitě popis

příznaků od Bleurera, které jsou dodnes velmi používané. Popsal čtyři základní

symptomy pro schizofrenii – 4A: asociace, afektivita, ambivalence, autismus. Porucha

asociací vyjadřuje jejich rozvolněnost. Myšlení je zabíhavé a pseudoinkoherentní.

Myšlenky nemocného se potom posouvají od jednoho tématu k druhému, bez jejich

vzájemného vztahu. Nemocný není schopen orientovat se v myšlenkovém toku,

nedokáže udržet hlavní linii. Verbální komunikace navenek ztrácí smysl a stává se

inkoherentní.

Poruchou afektivity je myšleno, že emoční vyjádření v dané situace je neadekvátní a

nepřiměřené nebo naopak výrazně oploštělé, neboli afekt nepřiléhá reálné situaci.

Nemocný vytváří dojem, že o nic nemá zájem. Navenek na sobě nemocný nedá nic znát,

ale uvnitř prožívá jako všichni ostatní.

Autismem je myšleno výrazné ponoření se do sebe, zaměření na vlastní osobu, sociální

izolace a díky tomu i ztráta kontaktu s realitou. Dle VÁGNEROVÉ (2008) lze projev

autismu u schizofrenie chápat jako obrannou reakci, před příliš silnými a pro něj těžko

srozumitelnými podněty. Informační a myšlenkový chaos vyžaduje velkou míru

pozornosti nemocného.

17

A poslední symptom ambivalence může být vysvětlen jako současná existence pocitů,

které jsou protichůdné a nejsou v souladu s jednáním nemocného. V následném chování

jedince jsou přítomny značné výkyvy. Protichůdnost se také může objevovat

v rozhovoru, kdy jedna věta je následně popřená větou druhou (cit. dle BOUČKA a kol.,

2006, s. 50).

V dalším textu se budeme zabývat vysvětlením příznaků, jak jsou pojímány dnes. Na

tomto modelu je ale vidět jakási nadčasovost a jednoduchost, kterou se při snaze o

rozpoznání můžeme řídit i v současné době.

1.4 Etiologie a patogeneze

V současné době existuje mnoho teorií, které se snaží vysvětlit příčinu vzniku

schizofrenie. Příčina vzniku onemocnění však není jednoznačně definována. Proto se

předpokládá multifaktoriální etiologie a mnohočetné patogenetické vlivy.

V komplexnosti lze říci, že vznik onemocnění ovlivňuje řada faktorů a jejich vzájemná

interakce. „Jde o soubor dědičných dispozic, vývojově podmíněných změn, specifických

zkušeností a vyvolávajících podnětů“ (VÁGNEROVÁ, 2008, s. 334). Uvedeme si zde

několik možných pohledů na příčinu vzniku tohoto onemocnění.

Jednou z nich je teorie zátěže a dispozice. Zde se hovoří o zranitelnosti – vulnerabilitě

jedince. Jedná se o dědičnou nebo získanou vlohu, kdy hlavním principem je selhání

adaptivních mechanismů při zátěži. To vede k nepřizpůsobivému chování a prožívání

člověka. Odolnost vůči zátěži (jak vnitřní, tak vnější) jedince je značně snížena, což

nakonec způsobí propuknutí onemocnění (BOUČEK a kol., 2006). Tato teorie se dá pro

lepší pochopení přiblížit metaforickým přirovnáním ke skleněné desce. Skleněná deska

vyobrazuje psychiku člověka s predispozicemi ke schizofrennímu onemocnění. Pokud

tuto desku přetížíme, s největší pravděpodobností praskne a sklo se rozsype. Při

propuknutí schizofrenie můžeme hovořit o vnitřním rozpadu jedince, stírají se hranice

mezi já a okolním světem, vznikne chaos, který je potřeba dát opět do pořádku.

1.4.1 Biologické hledisko

Velmi důležitým biologickým faktorem pro vznik schizofrenie je dědičnost. Jak ukazují

výzkumy, největší riziko, že dítě zdědí predispozice pro vznik onemocnění, hrozí

v případě, pokud oba rodiče trpí schizofrenií. Riziko je potom 46 – 48 %. O další dvě

18

procenta se riziko zvyšuje, pokud jsou rodiče bratranec a sestřenice. Další výzkumy,

které probíhaly u jednovaječných dvojčat, ukazují, že riziko přesahuje pravděpodobnost

65 %, že oba sourozenci budou trpět schizofrenií (McGUFFIN aj., 1994). Stále to ale

znamená, že poměrně velké procento jedinců z jednovaječných dvojčat touto chorobou

neonemocní, i když mají stejné geny, jako druhé dvojče, trpící onemocněním. To

ukazuje právě na psychosociální faktory působící z prostředí (ATKINSON aj., 2003).

U dědičnosti schizofrenního onemocnění jde o skupinu poruch, které se shodují

v některých symptomech, dědičnost je také multifaktoriální. Samotné onemocnění mívá

různé příznaky i průběh a díky tomu lze předpokládat, že je i geneticky heterogenní.

Predispozice pro vznik schizofrenie mohou vytvářet různé geny, zároveň v součinnosti

s geny dalšími. „Odchylky genetické informace se mohou projevit změnou ve struktuře i

funkci mozku…“(ŘÍČAN, KREJČÍŘOVÁ a kol., 2006, s. 65). Obecně se dá ale říci, že

jde o geny, které souvisí s přenosem nervových vzruchů (BAKOVSKÁ MOTLOVÁ a

ŠPANIEL, 2017).

Schizofrenie byla díky snaze o objasnění etiopatogeneze studována velkým množstvím

metod, od klinických až po zobrazovací metody. U zobrazovacích metod byla použita

například výpočetní tomografie, magnetická rezonance, pozitronová emisní tomografie i

jednofotonová emisní výpočetní tomografie. Z hlediska magnetické rezonance je možné

hovořit o tom, že u schizofrenie se dějí rozsáhlé změny v interakci mezi funkčními

celky v mozku. Zásadní roli by mělo hrát poškození bílé hmoty mozkové kůry. Zároveň

je potřeba brát v úvahu fázi onemocnění (a zda se jedná o první ataku, či chronické

stádium) a vnější vlivy, které na jedince působí (SLEZÁK a ŽIŽKA, 2016). Poškození

mozkové kůry je identifikováno především v prefrontální oblasti. Její porušení je potom

zodpovědné za narušení koordinace a integrovanosti různých funkcí (VÁGNEROVÁ,

2008).

V rámci biochemie je schizofrenie nejčastěji spojována s dopaminem s tzv.

dopaminovou hypotézou. „Rané dopaminové teorie schizofrenie pracovaly

s předpokladem, že tato porucha je výsledkem příliš velkého množství dopaminu

v klíčových oblastech mozku“ (ATKINSON aj., 2003, s 551). Toto pojetí je považováno

za příliš zjednodušující, příčinou je celková nerovnováha hladiny dopaminu. Přesnější

je označení, že za narušení informačního přenosu může větší počet neurotransmiterů,

19

nejenom dopamin. O této poruše se hovoří v souvislosti se změnou funkce

dopaminového, serotoninového a glutamátového neurotransmiretového systému (a

dalších). Ty jsou důležité především v regulaci vstupu podnětů do organismu, a dále za

kvalitu a kvantitu. Pokud je správná funkce narušena, dochází k nadměrné stimulaci bez

jakékoli selekce a díky tomu i k desynchronizaci činnosti v mozkové kůře

(VÁGNEROVÁ, 2008).

Pozitivní příznaky může vysvětlovat nadměrná dopaminová aktivita v mezolimbickém

systému, což je oblast mozku, která se podílí na kognici a emocích. Naopak nízká

dopaminová aktivita v prefrontální oblasti mozku může vést k negativním příznakům a

snížení některých kognitivních schopností (např. pracovní paměť). Tato část mozku se

podílí na pozornosti, organizaci chování a motivaci (ATKINSON aj., 2003). Dopamin je

neurotransmiter, který připisuje důležitost vnějším podnětům – třídí důležité a

nedůležité informace. Nemocní se ocitají ve světě, kde jsou „…doslova zahlceni

množstvím přicházejících podnětů – hlučících hlasů, šklebících se tváří, burácejících

motorů aut, bzučícího hmyzu, bzučivých světel“ (CUMMINSOVÁ, 2006, s. 80). Mozek

má tendence zpracovávat příchozí informace do významných smysluplných celků (pro

nemocného), tak vznikají pozitivní příznaky, zejména bludná produkce.

Díky charakteru změn struktury v různých oblastech mozku je předpoklad, že jde o

vývojovou poruchu (v průběhu embryonálního vývoje). Díky tomu se u jedinců vyvíjejí

biochemické odchylky, kvůli odlišnému metabolismu mozku (již zmiňované poruchy

serotoninového a glutamátového systému a následné narušení informačního přenosu).

Lze říci, že je narušena rovnováha mezi stimulační a inhibiční funkcí neurotransmiterů

(ŘÍČAN a KREJČÍŘOVÁ a kol., 2006).

Předpoklad, že schizofrenie je vývojovou poruchou, vedl ke vzniku neurovývojového

modelu, jako hypotéze pro vznik schizofrenie. Tento model popisuje, že onemocnění

propuká jako vrchol vývojového procesu. „Proces je spojen s poruchou migrace,

selekce a funkčního zapojení neuronů během vývoje plodu“ (BOUČEK a kol., 2006, s.

59). Tato predispozice může být důsledkem například chřipkového onemocnění matky

v druhém trimestru, nedostatečnou výživou plodu či důsledkem komplikací při porodu.

Oslabená funkce mozku se potom projeví až v době úplného zatížení funkce mozku

v období po krizi dospívání (BOUČEK a kol., 2006). Změny struktury mozku v rámci

20

vývojové poruchy byly identifikovány ve frontálním a temporálním laloku, limbickém

systému, talamu, v hipokampu a bazálních gangliích. Tyto strukturální změny se

nejčastěji vyskytují v levé hemisféře (dozrává později). Nelze ale opět s jistou říci, že

tyto odchylky jsou typické pro schizofrenní onemocnění. Mohou být vnímány i jako

rizikové podloží pro vznik jiných psychických onemocnění (VÁGNEROVÁ, 2008).

Dalším biologickým faktorem, zkoumaným především v posledních letech je stáří otce.

Vyšší riziko onemocnění také souvisí s vyšším věkem otce při početí. Tato teorie je

vysvětlena vyšší mírou mutací genů u starších otců (BAKOVSKÁ MOTLOVÁ a

ŠPANIEL, 2017).

Výše uvedená fakta naznačují, že při vzniku schizofrenního onemocnění hraje důležitou

roli souběh faktorů. Tento souběh se zakládá na narušení vývoje mozku v prenatálním

období, především v druhém trimestru těhotenství. Dochází zde k patologickému vývoji

limbického systému. Zrání některých procesů v mozku dosahuje vrcholu v období

puberty, z tohoto důvodu dochází k propuknutí právě z velké části v tomto období.

Oblasti mozku (především již řečené prefrontální), které jsou strukturálně i funkčně

narušeny začnou ovlivňovat dopaminergní transmise v limbickém systému. Výsledkem

je narušený výdej dopaminu v limbickém systému. Ten má za úkol třídit podstatné a

nepodstatné podněty z vnějšího i vnitřního světa a připisovat jim emoční důležitost.

Tím, že důležitost připisuje nedůležitým informacím, zde vzniká prostor pro pozitivní

příznaky. S tímto hlavním narušením souvisejí potom další navazující poruchy v mozku,

například oblast sociálního mozku, řečové oblasti a další (BAKOVSKÁ MOTLOVÁ a

ŠPANIEL, 2017). Mozek má tendence dělat v přicházejících informacích pořádek –

vytvářet smysluplné celky. Tak by se dalo vysvětlit bludné přesvědčení (snaha o vyznání

se v přemíře informací).

Každá psychotická ataka má pro nemocného „toxický“ vliv. Ten zanechává v mozku

nemocného strukturální i funkční změny. V tuto chvíli bohužel neznáme, jakým

mechanismem se tyto změny dějí, ale pomocí moderních zobrazovacích metod jsme je

schopni z části zmapovat. Každý další relaps onemocnění je pro nemocného ohrožující

právě ve smyslu rizika nevratných změn mozku, které určují dlouhodobé fungování

člověka. Nejrizikovější období je potom prvních pět let po první atace (BAKOVSKÁ

MOTLOVÁ a ŠPANIEL, 2017).

21

1.4.2 Psychosociální hledisko

Jak bylo popsáno v předchozí podkapitole, biologický podklad je velmi důležitou

součástí pro vznik schizofrenního onemocnění, avšak samotný takto křehký terén

nezpůsobí propuknutí onemocnění bez vnějších vlivů, které na něj působí. Vnější

faktory ovlivňují potom i výskyt nových epizod onemocnění.

Psychosociální hledisko se týká rodinného zázemí, vlivu stresu v něm a také zkušeností

se zpracováním informací v mezilidských interakcích. V minulých letech se mluvilo o

spojitosti propuknutí onemocnění se silně vyjadřovanými emocemi v rodině. Silné

emoce mohou být pro jedince ohrožující a zaplavující (ATKINSON aj., 2003). „Čím

více je člověk s touto specifickou zranitelností vystaven vypjaté emocionální atmosféře,

tím pravděpodobněji bude mít sklon psychoticky ztrácet pevnou strukturu“ (DÖRNER a

PLOG, 1999, s. 95). Neexistují žádné jednoznačné poznatky o tom, že by rodina mohla

zapříčinit schizofrenní onemocnění. Avšak můžeme s jistotou říci, že blízké osoby

nemocného mohou výrazně ovlivnit průběh onemocnění (DÖRNER a PLOG, 1999).

Vlivem rodinného prostředí na etiopatogenezi schizofrenního onemocnění se zabýval

Gregory BATESON (1956) a jeho spolupracovníci v Palo Altu. Předmětem zkoumání

byla komunikace v rodinách lidí se schizofrenií a její význam, hlavně ve spojitosti s tzv.

dvojnou vazbou. Při dvojné vazbě dochází ke znejistění v komunikaci z důvodu, že

emoční a informační komponenta spolu nejsou v souladu, například současně

nepřátelské a přehnaně ochranitelské tendence. Autor došel na základě analýzy

komunikace v rodinách schizofreniků, k popisu podmínek prostředí, které vedou ke

vzniku dvojné vazby – double bind. Jedná se o situaci, kdy ať nemocný udělá cokoli,

nemůže dosáhnout ocenění druhé osoby. Takový vzorec chování, především od pečující

osoby, může podpořit vznik schizofrenní symptomatiky.

Z biologického hlediska jsme se již dozvěděli, že psychika nemocného (díky genetické

výbavě, strukturálním a funkčním změnám mozku a změněnou funkcí informačního

přenosu) je citlivější k různým podnětům, především sociálního charakteru (koncept

vulnerability). Díky tomu je jedinec výrazně zranitelnější a má sníženou frustrační

toleranci. Běžné situace se mohou jevit jako problematické. Celkově u tohoto

onemocnění nejde ani tak o konkrétní zátěž, která na jedince působí, ale na způsob

jejího zpracování, o patologickou reakci na tuto zátěž. Touto zátěží je především

22

myšleno zklamání, neúspěch z nenaplněného očekávání, odloučení od rodiny, získání

nové role (např.: práce, založení rodiny), smrti blízkého člověka, odmítnutí partnerem a

zásadní změna (stěhování). Tyto podněty mohou působit jako spouštěč onemocnění

(VÁGNEROVÁ, 2008).

Vývojové období dospívání je charakteristické nutností odpoutání se od rodiny, probíhá

zde zdravá separace. V tomto období může člověk ztrácet pevnou půdu pod nohama.

Dospívání je spojeno se silným emočním prožíváním. V tomto věku se člověk potřebuje

vypořádat s několika životními úkoly - odloučit se od rodičů a zároveň intenzivně

navazovat nové vztahy s cizími lidmi. „Protiklady, odcizení a rozpory je nutné vydržet a

překonat tak, aby vedly ke kvalitativně novým vztahům a pohledům na svět“ (DÖRNER

a PLOG, 1999, s. 87). Dalším úkolem je zvládnutí nároku vytvořit si stabilní vazby na

své zájmy a pomalu se profesně stylizovat. Třetí úlohou je uspořádání si věcí, které se

kolem něj dějí a přijetí odpovědnosti za své činy. Na jedno vývojové období se to zdá

poměrně velké množství úkolů a informací. Dospívající si je musí urovnat, aby

nevznikl chaos. Mladému člověku se otevírají možnosti, zároveň si musí vyzkoušet své

hranice, musí umět vydržet tlak okolí i svůj vnitřní tlak. Emoce nikdy předtím tak

intenzivní nebyly. Dá se tedy říci, že dospívající hledá důvěru ve svět a ve vlastní

uspořádání. Silný vliv má v tomto období na jedince rodina (DÖRNER a PLOG, 1999).

Pokud je rodina dostatečně podporující, mohou nastalou krizi dospívání zvládnout

všichni členové domácnosti, i když každý po svém. V opačném případě může na

křehkého jedince působit jak faktor dospívání, tak nepříznivého rodinného klimatu, jako

nepřiměřená zátěž.

1.5 Průběh a prognóza onemocnění

Jak již bylo řečeno, schizofrenie propuká nejčastěji mezi 15 – 35 rokem. Velmi vzácně

může dojít k propuknutí onemocnění v mladším školním věku a ve věku předškolním.

U prepubertálních dětí je obtížné diagnostikovat toto onemocnění, protože některé

příznaky jsou shodné s autismem. Zejména „…zhoršení sociální adaptace, ochuzení

vztahů a abnormity sociální interakce…“(ŘÍČAN a KREJČÍŘOVÁ a kol., 2006, s.

216). U dětí se schizofrenií se uvádějí občasné bizarnosti v reakcích na prostředí,

v myšlení a fantaziích, opožděný vývoj řeči a snížená sociální reaktivita. U menších dětí

jsou tyto reakce často špatně zachytitelné, například pro náznak halucinací svědčí náhlé

23

zárazy v činnosti nebo reakce, které neodpovídají realitě (ŘÍČAN a KREJČÍŘOVÁ a

kol., 2006).

U dospívajících jedinců je zachycení příznaků a varovných signálů nasvědčujících

duševnímu onemocnění také značně obtížné. Důvodem je samotné vývojové stádium

dospívání, kdy jedinec prožívá přechod mezi dětstvím a dospělostí, tento přechod může

mít podobu bouřlivé krize. V tomto ohledu je nutné brát v potaz rodinné zázemí jedince.

Tak jako dítě, či dospívající prochází změnou, prochází změnou i celý rodinný systém.

Mění se vztah k rodičům, od dětské závislosti k touze po rovnocenném postavení

v rodině (ŘÍČAN a KREJČÍŘOVÁ a kol., 2006). Dospívající může výrazně změnit

způsob svého dosavadního chování, ztratit zájem o své koníčky, sociálně se stáhnout,

prožívat silné výkyvy nálad a může docházet k častým nedorozuměním se svým okolím.

Začátek schizofrenie se u adolescentů nejčastěji projevuje poruchami myšlení a

vnímání, depresivním prožíváním, anhedonií, sociálním odtažením, izolací od

vrstevníků, nezájmem o druhé pohlaví, poruchami koncentrace, zhoršeným pracovním

výkonem, do jisté míry ztrátou komunikačních dovedností a kognitivními problémy.

Dospívající si může stěžovat na vysokou míru únavy, na sníženou psychickou

výkonnost, na nespavost, bolesti hlavy, roztržitost, nesoustředěnost, poruchy vnímání a

například pocit „prázdnoty v hlavě“ (HORT aj., 2000).

Prognóza

Včasná odhalení nemoci a intervence je velmi důležitá pro zmírnění důsledků v životě

nemocného. Toto onemocnění velkou silou zasahuje do všech životních sfér jedince. Je

známá tzv. třetinová teorie týkající se prognózy. Necelá třetina nemocných se po první

atace, která může být různě dlouhá, zcela nebo téměř zcela uzdraví. U druhé třetiny

nemocných dochází k dalším akutním epizodám onemocnění, bez trvalého deficitu.

Poslední třetina nemocných trpí dlouhodobým progredujícím průběhem, kdy intenzita

projevů značně kolísá, ale jeví se poměrně trvale (BOUČEK a kol., 2006). Tato teorie je

uváděna v psychiatrických učebnicích, naneštěstí je onemocnění natolik různorodé, že

prognózu u konkrétního člověka s jistotou určit nelze.

24

U prognózy je potřeba brát v potaz příznaky, které se u jedince objevují, délku jejich

manifestace, počet hospitalizací, kvalitu sociálních vztahů a schopnost adaptace (HORT

aj., 2000).

BOUČEK (2006) popisuje konkrétní ukazatele, které bývají spojeny s dobrou

prognózou onemocnění. Je to především: akutní začátek se znatelnými okolnostmi,

které začátku předcházely, dobrá sociální a pracovní anamnéza, před začátkem

onemocnění, pozdější věk začátku, poruchy nálady, paranoidní typ schizofrenie,

afektivní nemoci v rodinné anamnéze, převažující pozitivní příznaky, projevy

zmatenosti, napětí, hostility a úzkosti a kvalita sociálního zázemí.

Špatnou prognózu popisuje na základě těchto ukazatelů: plíživý začátek onemocnění,

špatná sociální a pracovní anamnéza před propuknutím nemoci, časný věk začátku

(především proto, že zasáhne rozvíjející osobnost ve větší míře a také její adaptační

mechanismy), autistické chování, hebefrenní typ schizofrenie a nediferencovaná

schizofrenie, v rodinné anamnéze je schizofrenní onemocnění, přítomnost

neurologických změn v mozku, převaha negativních příznaků, absence poruch nálady

(BOUČEK a kol., 2006, s. 56).

S včasnou a dobře nastavenou léčbou je schizofrenie dobře léčitelná. Avšak stigma,

které s sebou nese, je natolik vážné, že až 50% nemocných má sebevražedné myšlenky

a je u nich 8x častější dobrovolný odchod ze života, než běžně v populaci. Suicidální

úvahy se většinou objevují v začátcích onemocnění, po první atace. Otázka sebevraždy

samozřejmě nesouvisí jen se závažnou stigmatizací, ale i s traumatickou zkušeností

onemocnění, s přítomností imperativních hlasů, pocitem beznaděje, popřípadě

neschopností se s onemocněním vyrovnat (BAKOVSKÁ MOTLOVÁ a ŠPANIEL,

2017).

Průběh onemocnění

Schizofrenie je onemocnění, kdy se ataky psychopatologie střídají s obdobími, které

jsou stabilní (BOUČEK a kol., 2006). MKN-10 (2006, s. 85) klasifikuje možný průběh

onemocnění jako chronický, v atakách s postupným defektem, v atakách se stabilním

defektem, v atakách s remisemi, remisi neúplnou, remisi úplnou a jiný průběh.

25

Průběh onemocnění, který je chronický vede ke značným omezením. Může docházet

k vážným funkčním poškozením, změně osobnosti, což s sebou nese snížení kvality

života. Ve většině případů člověk není schopen práce, či jeho pracovní schopnost je

snížena až na 70% (při přiznání III. stupně invalidního důchodu). Negativní důsledky

onemocnění dopadají i na rodinné příslušníky nemocného (MOHR, 2012). Při

chronickém průběhu, kdy se opakují ataky onemocnění, dochází k úbytku adaptačních

schopností a může vzniknout reziduální porucha. Ta je typická tím, že zde permanentně

přetrvávají u nemocného některé příznaky (zejména negativní, u některých i pozitivní) a

postupně může docházet k úbytku různých kompetencí i v běžném životě například v

péči o domácnost, o sebe a podobně (BAKOVSKÁ MOTLOVÁ a ŠPANIEL, 2017).

DÖRNER a PLOG (1999) popisují chronický průběh onemocnění takto: „Chronicky

nemocným bychom pak nazvali člověka, který hledá ochranu v psychóze po delší dobu,

který si vytváří relativně novou rovnováhu vnitřního a vnějšího…“ (DÖRNER a PLOG,

1999, s. 90). Daní za rovnováhu je potom odkázání na pomoc rodiny a pomáhajících

pracovníků.

Jak již bylo výše zmíněno, onemocnění probíhá ve fázích, které lze na základě

symptomů nemoci rozlišit následně:

1.5.1 Premorbidní stadium

Premorbidní stadium se vztahuje ke stavu člověka před propuknutím choroby (HARTL

a HARTLOVÁ, 2010). Onemocnění se navenek klinicky neprojevuje, ale mohou se

objevovat skrytě poruchy kognitivních funkcí a různé zvláštnosti, především v povaze

jedince (BOUČEK a kol., 2006).

Pokud člověk před propuknutím onemocnění nejevil žádné nápadnosti, byl normálně

adaptován, má mnohem větší šanci na dobrou prognózu a vyléčení. Záleží také na tom,

jaké měl nemocný v premorbidním stádiu strategie zvládání zátěže, jaké dosáhl úrovně

vývoje identity a jaké měl k dispozici kompetence. Důležitou roli hraje i sociální síť

jedince. Pokud má zázemí, kde se cítí akceptován, podporován a pozitivně přijímán, je u

něj větší pravděpodobnost rychlého uzdravení (VÁGNEROVÁ, 2008).

26

1.5.2 Prodromální stadium

Prodromální období předchází stadiu akutnímu, kdy onemocnění propukne v plné síle.

V tomto období dochází k pozvolným změnám, nápadnostem, zejména v povahové

oblasti. Objevují se především nespecifické příznaky. Jedinec se začne uzavírat před

okolním světem, sociálně se může stáhnout až úplně izolovat. Může dojít ke ztrátě

zájmů a zhoršení kognitivního výkonu. Člověk se může špatně soustředit, obtížně

rozhodovat a často zapomínat, může být podrážděný, náladový a bez energie. Zároveň

nebývá výjimečná fascinace esoterickými tématy (MOHR, 2012). Nemocný postupně

ztrácí kontakt s reálným světem a noří se do světa vlastního. Nemocný „…dává

přednost vlastním psychotickým prožitkům, podle nichž se i chová. Současně si je

nezvratně jistý, že je zcela v pořádku, ztrácí náhled na onemocnění“ (BAKOVSKÁ

MOTLOVÁ a ŠPANIEL, 2017, s. 16).

VÁGNEROVÁ (2008) dále popisuje neschopnost snášet úzkost, narůstající impulzivitu

a sníženou schopnost prožívat radost. Jako další důležitý prodromální příznak zmiňuje

omezenou schopnost osamostatnění se, kdy je v popředí silná vázanost na rodiče

(nejčastěji) a sníženou schopnost přizpůsobení se změnám. V rámci mezilidských

vztahů lze pozorovat výraznou ambivalenci a kolísání mezi přílišnou blízkostí až

závislostí a odcizením se.

Časné varovné příznaky

Aby nemocný mohl předcházet relapsu, musí nutně znát spouštěče nemoci. Varovné

příznaky mohou u někoho probíhat dny, týdny, měsíce a před první atakou dokonce až

roky před propuknutím onemocnění. V některých případech je možné najít náznaky

takovýchto projevů již v období dětství.

BAKOVSKÁ MOTLOVÁ a ŠPANIEL (2017) hovoří o nejčastěji uváděných varovných

příznacích, jsou to nespavost, nesoustředěnost, nervozita, netrpělivost, pocit, že je

nemocný zesměšňován, popřípadě je středem zájmu, zhoršení paměti, nechutenství a

ztráta zájmu o společnost lidí. HORT aj. (2000) dále popisuje selhávání v zaměstnání

nebo ve studiu, selhávání v péči o domácnost, problémy se společenskými pravidly,

výstřední chování, šroubovaná, vágní řeč (či ochuzená řeč), ztráta iniciativy energie a

neobvyklá víra v pověry, předsudky či jasnovidnost.

27

1.5.3 Floridní fáze (ataka)

Propuknutí onemocnění může mít náhlý nebo plíživý počátek. Plíživý počátek, jak již

bylo řečeno, mívá horší prognózu. Onemocnění, které se dlouhou dobu neprojeví, ale

pomalu člověka ovlivňuje, dokáže tímto způsobem napáchat velké množství škod. Čím

déle onemocnění propuká, tím déle je nemocný izolovaný od společnosti, podivínský,

přestává o sebe pečovat, prožívá pocity vnitřního napětí (pocit, že se něco děje),

neklidu, úzkosti a strachu, přestává rozumět světu a sám sobě. Na základě těchto

nových prožitků začne vše více pozorovat a vše kolem něj má najednou jiný význam,

což s sebou přináší i pocit nesrozumitelnosti a další dávku úzkosti. S nástupem akutní

fáze onemocnění do sebe vše začne zapadat, bludné přesvědčení je v plné síle a

nemocnému se zdá, že se vše logicky vysvětlilo. Postupně ztrácí schopnost náhledu a

soudnost. Uvažování se stává patologicky zaměřené na nemocného a správný je pouze

jeho názor. Pro nemocného lze tento postoj chápat jako obrannou reakci, která pro něj

představuje jistotu. Jistotu v tom, že se ve světě vyzná a zorientuje (VÁGNEROVÁ,

2008).

V průběhu akutní epizody nemocní popisují, že se jim svět zdá „nějaký jiný“. Okolní

zvuky se zdají být hlasitější, barvy zase jasnější. Mohou mít dojem, že jejich tělo je jiné,

nebo ho jinak vnímají, nohy se jim mohou zdát moc velké, ruce příliš malé, nemusejí se

poznávat v zrcadle, jejich tvář se jim zdá cizí (ATKINSON aj., 2003).

Ve floridní fázi se rozplynou hranice mezi já a světem. Hranice přestanou existovat a

pro jedince nastane chaos. V tomto období, kdy se jedinec nachází pod vlivem

onemocnění, je extrémně zranitelný, ale zároveň dokáže být zraňující (DÖRNER a

PLOG, 1999). Zraňující je většinou pro své nejbližší okolí, které může být zahrnuto do

jeho zkresleného vnímání reality.

1.5.4 Remise

Remise je období klidu, kdy nejsou aktivní příznaky onemocnění. Tímto termínem se

označuje i období mezi jednotlivými atakami. Po proběhlé atace, kdy se již

nemanifestují pozitivní příznaky a nemocný se navrací zpět do života, například po

hospitalizaci, nastává období tzv. křehké remise. Na nemocného působí stresory

z vnějšího okolí, před kterými byl ochráněn v bezpečném prostředí hospitalizace.

„Křehký neurokognitivní terén v důsledku probíhající ataky vyžaduje postupnou a

28

přiměřenou zátěž…“ (BAKOVSKÁ MOTLOVÁ a ŠPANIEL, 2017, s. 38). Nemocný se

postupně musí dát dohromady a doslova musí trénovat dovednosti, které měl před

onemocněním. Stav po nemoci a před nemocí může být velmi odlišný, člověk krátce po

atace není pracovně výkonný, zapomíná, může být velmi unavený (viz kognitivní a

negativní příznaky). Tato fáze křehké remise se ze zkušeností odhaduje až na půl roku,

kdy nejsou doporučována žádná velká životní rozhodní, ani výrazné změny

(BAKOVSKÁ MOTLOVÁ a ŠPANIEL, 2017). Což ve výsledku může být paradoxní,

protože velká změna v životě člověka je již toto onemocnění, učení se s nemocí

zacházet, znát své hranice, nepřetěžovat se a především proces smiřování a vyrovnávání

se s onemocněním.

1.5.5 Relaps

Relaps znamená znovu propuknutí onemocnění, navrácení onemocnění v jeho plné síle.

Opakování atak je pro nemocného výrazně škodlivé. Se zvyšujícím počtem relapsů se

zhoršuje prognóza onemocnění. Důvodem jsou zhoršující se strukturální a funkční

změny mozku. Jedinec s dalšími atakami ztrácí schopnost obstát v běžném životě.

Cílem léčby je tedy i z velké části prevence relapsu.

Relaps zapříčiní neurochemická dysfunkce (spojená opět s dopaminem), která ovšem

není trvalá. Podkladem příznaků, které se v období relapsu začnou projevovat, je

pomalu se rozvíjející disbalance dopaminergního systému v mezolimbické oblasti

mozku. Pokud se tato fáze nechá bez adekvátní léčebné odezvy, tak nastane masivní

uvolňování dopaminu v důležitých strukturách limbického systému. Kvůli tomu vzniká

neschopnost rozlišit důležitost podnětů (BAKOVSKÁ MOTLOVÁ a ŠPANIEL, 2017).

1.6 PŘÍZNAKY SCHIZOFRENIE

Příznaky onemocnění označují navenek výrazné projevy v chování jedince.

Z charakteru onemocnění již víme, že nemocný není schopen dostatečně rozlišit

informace z vnějšího a vnitřního prostředí. Podněty bývá zahlcen, nechápe souvislosti a

vztahy mezi nimi, život se stává chaosem. Člověk trpící schizofrenií uvažuje magicky a

nevěří na běžnou náhodu (VÁGNEROVÁ, 2008).

Příznaky schizofrenního onemocnění jsou pouze špička ledovce. Jsou výrazné a jsou na

první pohled viditelné, ale stejně tak jako u ledovce se ještě velká část onemocnění

29

skrývá pod povrchem. Příznaky schizofrenie lze, dle své kvality, rozdělit na příznaky

pozitivní, negativní, kognitivní, afektivní a nespecifické. Jednotlivými skupinami se

budeme zabýt podrobněji níže.

1.6.1 Pozitivní příznaky

Pozitivní příznaky onemocnění souvisí se zvýšenou aktivitou určitých oblastí mozku.

Jsou to projevy, při kterých lidská psychika funguje nad rámec normy. Mezi pozitivní

příznaky patří bludy, halucinace, ozvučování, vkládání a odnímání myšlenek,

dezorganizace řeči, dezorganizace chování a katatonní symptomy (VÁGNEROVÁ,

2008).

1.6.1.1 Poruchy vnímání vyskytující se u schizofrenie

V prodromální fázi onemocnění se mohou objevovat iluze. Jsou zkreslené vjemy

reálného předmětu či komplexního děje (MALÁ a PAVLOVSKÝ, 2002). Iluze

předcházejí samotným halucinacím, které jsou definovány jako klamné smyslové

vjemy, které nezávisí na podnětu z okolí. Není zde tedy přítomen vnější podnět ani

činnost smyslového orgánu. Nemocný je vnímá jako reálné, díky tomu ovlivňují jeho

chování. Svým chováním na klamné vjemy reaguje (VÁGNEROVÁ, 2008). Halucinace

se pojí se silným emočním nábojem, který je pro nemocného nepříjemným, jde zejména

o silný strach a úzkost (HARTL, HARTLOVÁ, 2010, s. 172).

Při halucinacích jsou promítány vnitřní obsahy psychiky nemocného do vnějšího světa a

dochází k narušení hranice mezi vnitřním světem a světem vnějším. Nemocný není

schopen rozlišovat mezi svými psychickými obsahy a podněty z okolí, což znamená, že

je narušeno testování reality. Halucinace dokazují, že lidská psychika dokáže, bez

stimulace smyslových orgánů, vytvořit vjemy (PLHÁKOVÁ, 2007).

Halucinace mohou postihnout všechny smysly, v různé intenzitě. Nejčastější jsou

sluchové halucinace, kdy nemocný slyší v jednouché formě zvuky (pískání, škrábání,

šustění, šum, bouchání a podobně) a ve složitější formě potom hlasy (neznámých i

známých lidí, jeden hlas i více hlasů). Sluchové halucinace bývají typické pro

paranoidní formu schizofrenie, kdy jsou spojeny s kontrolováním a ovlivňováním

nemocného. Mohou například komentovat a kritizovat chování nemocného, přikazovat

mu, co má dělat. Sluchové halucinace se mohou projevovat i tím, že nemocný má

30

dojem, že k němu mluví jednotlivé části jeho těla (VÁGNEROVÁ, 2008). Sluchové

halucinace mohou mít také podklad v myšlení. Lidé často vedou dialog sami se sebou,

komentujeme tak své jednání, popřípadě si přehráváme proběhlý rozhovor a

přemýšlíme, jak bychom reagovali v dané situaci k naší spokojenosti – jinak. Občas při

výraznějším rozrušení si můžeme mluvit pro sebe nahlas. Hlasy se potom mohou

podobat vnitřnímu rozhovoru. Rozdíl je potom v tom, že lidé se schizofrenií jsou

přesvědčeni, že hlasy pocházejí z vnějšku. Součástí onemocnění je neschopnost

rozlišovat mezi vnitřním a vnějším prostředím a mezi reálním a imaginárním

(ATKINSON aj., 2003). Z psychodynamického hlediska lze na halucinace pohlížet jako

na důsledek rozpadu „já“. Na tomto základě se externalizuje „nadjá“, které má auditivní

původ. Jde o zákazy, napomenutí, výhružky, které má nemocný zvnitřnělé a které na něj

útočí (PONĚŠICKÝ, 2004).

Vizuální halucinace se opět mohou objevovat v jednoduché formě například záblesků,

stínů, barevných fleků až po formy složitější, kdy nemocný může vidět celé postavy či

scenérie. „Zrakové halucinace bývají komplexní. Jde o živé měnlivé obrazy, vidiny lidí,

zvířat, předmětů…šklebící se obličeje, množství drobných zvířat…“ (MALÁ a

PAVLOVSKÝ, 2002, s. 26). Vizuální halucinace jsou často přítomné u toxických

psychóz, u schizofrenie je nenacházíme.

Halucinace taktilní neboli hmatová se vyznačuje mylnými pocity doteků, stisku, štípání

či tlaku po těle. Halucinace čichová je většinou spojena s nepříjemnými pachy, jako je

pach hniloby či spáleného masa. Může jít ale i příjemné vůně. Mezi poslední druh patří

halucinace chuťové, ty jsou často spojeny s halucinacemi čichovými ve spojitosti

s bludným přesvědčením, že je nemocný tráven, se jedná o dojem, že jídlo chutná

otráveně (VÁGNEROVÁ, 2008).

Specifickou poruchou vnímání jsou intrapsychické halucinace, kdy má nemocný pocit,

že jeho myšlenky a pocity nejsou jeho vlastní, ale jsou mu vkládány někým cizím.

Nemocný může mít dojem, že jsou mu myšlenky a pocity kradeny, nebo že je ostatní

vidí a mohou v něm číst, jako v otevřené knize (VÁGNEROVÁ, 2008). Může mít pocit

ozvučených myšlenek, ostatní lidé je tak mohou slyšet a komentují je (BAKOVSKÁ

MOTLOVÁ a ŠPANIEL, 2017). Tento typ halucinací neodpovídá žádnému vjemu,

31

nemocný jej ale prožívá jako nepříjemnou manipulaci cizí mocí. Intrapsychické

halucinace jsou těžce odlišitelné od obsahových poruch myšlení.

U halucinací nejde pouze o poruchu vnímání, jde i o narušení schopnosti interpretace a

porozumění vnímanému obsahu. Nemocný se ztrácí jak ve světě, tak i v sobě samém.

Prožívá věci, které se reálně pro okolí nedějí, ale pro něho samotného se v danou chvíli

dějí, protože je vnímá a prožívá. Halucinace jsou často spojeny s poruchami myšlení,

především s bludnými interpretacemi a v klinické praxi je nelze jasně odlišit.

1.6.1.2 Poruchy myšlení vyskytující se u schizofrenie

U poruch myšlení, které se vyskytují u schizofrenie, se jedná o mylná přesvědčení, při

kterých hraje zásadní roli chybná interpretace vjemů (jak z vnějšího, tak vnitřního

prostředí) a prožitků (BAKOVSKÁ MOTLOVÁ a ŠPANIEL, 2017).

„U typické schizofrenní poruchy myšlení jsou kladeny do popředí okrajové a

nepodstatné rysy celku, které jsou u normálně zaměřené lidské aktivity potlačeny, a jsou

užívány místo těch, které jsou relevantní a situaci přiměřené“ (MKN-10, 2006, s. 83).

Díky tomu si člověk se svým okolím nerozumí, ve své podstatě ani nemůže, protože

přikládá význam úplně jiným událostem a nesetkává se tak s druhými lidmi na stejné

komunikační rovině. Myšlení nemocného se stává pseudoinkoherentní a

nepochopitelné, stejně tak s tím související verbální projev nemocného. Může vytvářet

neologismy, používat slova v jiném významu, než jsme zvyklí. Také se stává, že

nemocný používá slova určitým způsobem dvojsmyslně, ale tak, že v jednom slově jsou

obsaženy dvě myšlenky – tento fenomén se nazývá kontaminace (DÖRNER a PLOG,

1999).

Člověk vidí souvislosti mezi podněty, které spolu nesouvisí. Vnímá jako součást své

osoby to, co k němu nepatří. Nepodstatné se stává podstatným, například obličeje,

stromy, atmosféra na nástupišti metra získávají takový význam, že se jedinec začne cítit,

že je pozorován a popřípadě ohrožen (on sám je v centru zájmu). Také může začít

prožívat okolní svět i sebe jinak, hovoříme potom o prožitcích derealizace - odcizení

světa a depersonalizace - odcizení vlastní osoby (DÖRNER a PLOG, 1999).

U schizofrenie bývá myšlení narušeno celkově, jak v jeho formě, obsahu, tak i

v dynamice. V rámci poruchy dynamiky myšlení jde u lidí se schizofrenií především o

32

myšlenkové zárazy a zpomalené tempo toku myšlenek, popřípadě ulpívání na jedné

maličkosti či myšlence. Můžeme však pozorovat i opačný problém ve formě

myšlenkového trysku, který je nemocným prezentován ve formě zdánlivě

nesrozumitelného sledu náhodných slov tzv. slovní salát (VÁGNEROVÁ, 2008).

Díky neschopnosti odlišovat podstatné informace od nepodstatných dochází k narušení

koherence myšlení. Logické souvislosti se ztrácí a může dojít až k roztříštění myšlení a

myšlenkovému chaosu. Myšlení ztrácí svou plynulost a nedrží se hlavní linie. Toto

narušení může souviset i s nepochopením významům a špatné interpretaci vzájemných

vztahů (VÁGNEROVÁ, 2008). Nemocný si věci kolem sebe vysvětluje po svém, jeho

obraz světa se neshoduje s obecně platným obrazem a díky tomu se není schopen

dorozumět se svým okolím.

Porucha obsahu myšlení se u většiny pacientů projevuje nedostatečným náhledem na

onemocnění. Nemocným připadá v pořádku jejich chování, nic jim na něm nepřipadá

neobvyklé (ATKINSON aj., 2003). Také se mohou objevovat vtíravé (obsedantní)

myšlenky, které svévolně přicházejí nemocnému na mysl a nelze je vůlí potlačit

(MALÁ a PAVLOVSKÝ, 2002). Může to být opět snaha o nalezení orientace ve světě.

Při poruchách obsahu myšlení hovoříme především o bludech. Blud je nevyvratitelné

přesvědčení, které ovlivňuje chování člověka. „Určité části bludu odpovídají často

obecně uznávaným nebo převzatým představám z rodinné tradice, z dětského

světa…“(DÖRNER a PLOG, 1999, s. 89). Bludné přesvědčení může být vysvětleno i

jako obrana před neřešitelným vnitřním konfliktem, či jako odvrácení vnějších

požadavků působících na jedince (DÖRNER a PLOG, 1999).

Existuje velké množství popsaných typů bludů, lišící se především zaměřením a

obsahem (blud pronásledování, ovlivňování, vztahovačnosti aj). Ve středu mylného

přesvědčení je vždy nemocný jedinec. V bludném příběhu hraje ústřední roli, je

důležitý, což může být kompenzačním prvkem reality, ve které se nemocný může cítit

osaměle. „Vznik bludu lze chápat jako obrannou reakci, která nemocnému pomáhá řešit

jeho aktuální problém“ (VÁGNEROVÁ, 2008, s. 339). YALOM (2006), hovoří o tom,

že bludy u lidí se schizofrenním onemocněním vznikají jako reakce na strach ze smrti.

Pomocí bludu se tomuto strachu pacient snaží čelit. Uvádí příklad na bludech

33

velikášství a všemohoucnosti. Nemocný se tímto způsobem snaží smrti vyhnout, vírou

ve vlastní jedinečnost.

Bludy vznikají postupně, nejčastěji již zmiňovanou vztahovačností. Nemocný může mít

dojem, že „…lidé v dopravních prostředcích se dívají, povídají si o něm…telefon je

odposloucháván, dopravní značky na ulici mají speciální význam právě pro

něj…červená barva ostatních chodců je varovné znamení, stejně jako hesla na

billboardech“ (BAKOVSKÁ MOTLOVÁ a ŠPANIEL, 2017, s. 17). Intenzita se

postupně zvyšuje a znamení pro nemocného jsou všudypřítomná. Nemocný má dojem,

že nic není náhoda a vše do sebe zapadá. Bludy mohou mít emoční podklad příjemný

(že jedinec je vyvolený, spasitel a podobně) nebo naopak silně negativní

(pronásledování tajnou službou, či sledování mimozemšťany), následkem toho se

nemocný může cítit ohrožen na životě. Pro schizofrenii jsou typické bizarní bludy, které

jsou nepravděpodobné a z běžného života neodvoditelné. Například přemístění orgánů

v rámci těla pacienta bez zanechání viditelných jizev (BAKOVSKÁ MOTLOVÁ a

ŠPANIEL, 2017).

I přes subjektivně silně prožívaný pocit ohrožení v akutní fázi jsou případy, kdy člověk

trpící schizofrenií někoho napadne, velmi vzácné. Nebezpečí hrozí spíš samotným

nemocným, než jejich okolí (ATKINSON aj., 2003). Důležité je mít opět na paměti, že

člověk trpící bludným přesvědčením žije touto realitou, opravdu jí prožívá (prožívá

reálný pocit strachu, úzkosti či ohrožení) a ve svém přirozeném okolí se setkává díky

tomu s odmítnutím. Ostatní lidé nesdílejí stejné přesvědčení, ani mu nemusí rozumět,

což je zdrojem značných nedorozumění a konfliktů. Bludné přesvědčení je tak pevné, že

se nemocnému nedá vyvrátit.

1.6.1.3 Poruchy chování, dezorganizace

V rámci chování se mohou objevovat nápadnosti v podobě neklidu, mluvení k sobě,

výrazný neadekvátní smích či výrazné omezení jakékoli aktivity (VÁGNEROVÁ,

2008). Možným projevem dezorganizace chování je zanedbávání péče o sebe (v rámci

hygieny a úpravy zevnějšku) a bizarní oblékání. Dezorganizace chování v realitě vypadá

tak, že pokud nemocný žije sám, není si například schopen nakoupit jídlo, díky tomu

nejí, neudrží denní režim, ani pořádek v domácnosti, zároveň se může projevovat

34

agitovaností, nezbedností, neadekvátním smíchem a podobně (BAKOVSKÁ


Důležitou složkou u poruch chování je i porucha aktivační úrovně. Zde máme opět dva

póly, kdy na jedné straně se objevuje raptus (výrazný psychomotorický neklid) a na

straně druhé stupor (vymizení pohybové aktivity a řeči, při vědomí). Mezi těmito

projevy je plná řada dalších, jako například: grimasování, stereotypie, což jsou

opakující se pohyby částí těla, bez souvislosti s celkovým pohybem, manýrování, což

znamená, že běžné chování je doplněno o bizarní složku, mutismus, echolálie a další.

Tyto příznaky se celkově označují jako příznaky katatonní (BAKOVSKÁ MOTLOVÁ a

ŠPANIEL, 2017).

Katatonní symptomy můžeme vnímat jako vyjadřování vnitřního stavu nemocného.

Také na ně lze pohlížet jako na snahu o sebevyjádření. V důsledku ztráty schopnosti

komunikovat verbálně (či odmítnutí), nemocný může pomocí těchto projevů sdělovat

svému okolí, co potřebuje, nebo jen vyjadřovat snahu o kontakt (PONĚŠICKÝ, 2004).

1.6.2 Negativní příznaky

Předpokladem příznaků negativních je snížená aktivita psychických funkcí. Významně

souvisí s poruchami myšlení, afektivity a poruchami kognitivních funkcí.

Mezi nejčastější projevy, které se řadí k negativním příznakům, patří plochost emočního

prožívání, anhedonie (neschopnost prožívat radost, nezájem o druhé lidi), snížená

reaktivita emocí, ztráta zájmů, apatie (ztráta energie), alogie (chudost řeči, chudost

obsahu řeči, zárazy, pomalost při odpovědích) a především ztráta motivace, vůle a

iniciativy. Negativní příznaky jsou přítomny po celou dobu akutní fáze onemocnění a

výrazně přetrvávají i po odeznění ataky. Právě negativní příznaky nemocného velkou

měrou omezují v „normálním“ fungování. „Pacient si připadá neschopný, zpomalený,

nevymyslí si program, nemá nápady, motivaci ani chuť něco dělat, nedovede plakat,

vyhýbá se ostatním, je apatický a bez zájmu o cokoli“ (BAKOVSKÁ MOTLOVÁ a

ŠPANIEL, 2017, s. 21, 22).

Okolí nemocného často tyto příznaky mylně označuje jako lenost. Což bývá příčinou

rodinných konfliktů. Z tohoto důvodu je nezbytné, aby rodina byla o průběhu

onemocnění a příznacích edukována a nedocházelo k opakované traumatizaci

35

nemocného. Velmi těžké je potom pro rodinu vyvážit nutnou míru tlaku na samostatnost

a péče.

1.6.3 Kognitivní příznaky

Porucha kognitivních funkcí nemocným brání v zařazení zpět do společnosti,

znemožňuje jim adekvátně řešit sociální problémy a získání zpět psychosociálních

dovedností. Kognitivní deficit je důležitý z hlediska diagnostiky, jako relativně

spolehlivý ukazatel. Poruchou kognitivních funkcí je zejména myšleno porucha

pracovní paměti, pozornosti a exekutivních funkcí (MOHR, 2012).

Deficit se projevuje v sociálních dovednostech, kdy nemocný nemusí dobře rozumět

mezilidským interakcím, obtížně se mu komunikuje. V mezilidské komunikaci je také

nutné ovládat sociální dovednosti jako schopnost smysluplné konverzace, dovednost

vymezit se či vyjádřit své potřeby. Nárok na konverzaci s druhými lidmi může nemocné

značně zúzkostňovat, k čemu přispívá i obecná nedůvěra k lidem (BAKOVSKÁ


Nemocní mají potíže plánovat, konstruktivně řešit problémy a přizpůsobit se změnám.

Kognitivní deficit ovlivňuje pracovní výkon a v různé intenzitě se objevuje ve všech

fázích onemocnění. Dobrou zprávou ale je, že zrovna kognitivní funkce se dají poměrně

dobře trénovat.

1.6.4 Poruchy afektivity

Jelikož jsou u lidí emoce ovlivněny kognitivními procesy je potom logické, že emoční

prožívání nemocného bude také ovlivněno. Emoční reakce jsou ovlivněny většinou ve

smyslu nepřiměřenosti či nepřiléhavosti dané situaci (ATKINSON aj., 2003). Emoce

nejsou poškozeny pouze v intenzitě, ale celý emocionální svět se jeví jako ochuzený a

křehký (DÖRNER a PLOG, 1999).

Poruchy nálady souvisí s aktuální fází onemocnění. Ve floridní fázi bývají emoce velmi

živé a nepřiměřené, po zaléčení však dochází k oploštělosti emocí. Také se často

objevuje emoční nestabilita i s depresivními propady. Výrazná je tedy emoční

ambivalence, kterou lze chápat jako projev dezintegrace prožívání. K blízkému člověku

může nemocný cítit silnou nenávist a zároveň lásku. Velmi často takovouto silnou

36

ambivalenci mohou cítit ke svým rodičům, především potom matkám (VÁGNEROVÁ,

2008).

K poruchám nálad u schizofrenie patří depresivní nálada, silné úzkostné stavy, pocit

vnitřního napětí a podrážděnosti. Depresivní propady jsou nejčastější ve fázi odeznění

akutní fáze. Nemocný si začne uvědomovat, co se stalo, může se vinit, za to, že u něj

onemocnění propuklo, či se mu vrátilo. S touto naladěností většinou přichází i náhled na

onemocnění a na reálnou životní situaci (BAKOVSKÁ MOTLOVÁ a ŠPANIEL, 2017).

1.6.5 Nespecifické příznaky

Klinický obraz schizofrenie doprovázejí i nespecifické příznaky, které nezapadají ani do

jedné z kategorií hlavních příznaků onemocnění. Jsou to poruchy spánku, změna chuti

k jídlu a pocity napětí a úzkosti (BAKOVSKÁ MOTLOVÁ a ŠPANIEL, 2017).

Pro lepší pochopení přikládám graf, který vysvětluje manifestaci jednotlivých příznaků

v průběhu onemocnění.

Graf 1: Průběh ataky

Zdroj: BAKOVSKÁ MOTLOVÁ a ŠPANIEL, 2017, s. 38

Na tomto grafu může pozorovat výskyt jednotlivých příznaků. Červená křivka označená

znaménkem plus popisuje výskyt pozitivních příznaků. Jak je zde možno vidět, tyto

příznaky se objevují již na začátku onemocnění v menší a nestabilní formě –

v prodromální fázi. Jejich vrchol je zaznamenán ve fázi ataky, kdy většinou dochází

k hospitalizaci. U pozitivních příznaků lze po nasazení vhodné farmakoterapie

pozorovat, že poměrně rychle ustupují a v tomto ohledu nemocný dostává do normálu.

Rozdílné je to u příznaků negativních, označených zelenou křivkou a znaménkem

37

mínus. Ty nastupují také částečně v prodromální fázi, ale na rozdíl od pozitivních

příznaků, nevymizí do několika týdnů, ale přetrvávají až šest měsíců po propuknutí

onemocnění. Poslední modrá křivka označena písmenem K, značí kognitivní příznaky

onemocnění. Ty podobně jako příznaky negativní přetrvávají dlouhou dobu po odeznění

pozitivních příznaků. Právě negativní symptomatika a kognitivní deficit výrazně

znesnadňují nemocným návrat do života.

38

2 LÉČBA

Schizofrenní onemocnění postihuje všechny složky života nemocného. Stejně jak

zasáhla nemoc do života člověka a ovlivnila jej ve všech jeho sférách, tak i léčba opět

musí všechny tyto sféry v životě člověka upevnit, dát dohromady (sociální vazby,

rodina, důvěra v sebe, důvěra ve svět, práce, dovednosti, kognitivní funkce, fyzické

zdraví).

Cílem léčby u schizofrenního onemocnění je především uzdravení ve smyslu

znovunabytí copingových strategií, pomoc nemocnému ve vytvoření pro něj

bezpečného prostředí (které je jasné a srozumitelné), nejedná se jenom o vymizení

symptomů onemocnění.

Jako nejefektivnější léčebný model se jeví bio-psycho-sociální, založený na

předpokladu, že člověk trpící schizofrenií je zranitelnější vůči stresu. Hůře čelí

každodennímu stresu díky křehkému neurokognitivnímu terénu. Zvláštní pozornost je

věnována chronickému stresu, a hromadění a potlačování stresujících událostí

(dlouhodobě působící stres a napětí v rodinném prostředí). Z tohoto modelu potom

vychází, že léčba musí být kombinací farmakologické, psychologické a psychosociální

intervence (BAKOVSKÁ MOTLOVÁ a ŠPANIEL, 2017). Metodou volby je podpůrná

psychoterapie, zaměřená na zvládání každodenních obtíží, psychosociální pomoc,

psychoedukace a sociální rehabilitace (VYBÍRAL a ROUBAL, 2010).

Cílem léčby v průběhu hospitalizace je odstranění akutních psychotických příznaků a

základní nastavení farmakologické léčby, zejména nalezení vhodných antipsychotik

zamezujících návratu pozitivních příznaků s co nejmenšími vedlejšími účinky.

Hospitalizace nebývá vždy dobrovolná. O tom, jak může být člověk hospitalizován proti

své vůli, hovoří zákon o zdravotních službách a podmínkách jejich poskytování:

„…nařízeno vyšetření zdravotního stavu…pokud ohrožuje bezprostředně a závažným

způsobem sebe nebo své okolí a jeví známky duševní poruchy nebo touto poruchou

trpí…pokud hrozbu pro pacienta nebo jeho okolí nelze odvrátit jinak…“(Zákon č.

372/2011 Sb., § 38 ods.1). Nedobrovolnou hospitalizaci je povinnost nahlásit do

24hodin na místním soudě, ten vydá předběžné opatření. Dobrovolné hospitalizace

zpravidla bývají kratší a efektivnější (BAKOVSKÁ MOTLOVÁ a ŠPANIEL, 2017).

39

Délka hospitalizace bývá individuální a záleží na závažnosti a průběhu onemocnění.

Pokud je člověk hospitalizovaný s první atakou a nikdy předtím nebyl v kontaktu

s psychiatrií, začne pro něj dlouhý proces. Nejprve je nutné zjistit, zda pro psychotické

příznaky neexistuje fyziologická příčina (např. organické poškození CNS). Pokud se

v rámci zobrazovacích metod nenajde abnormalita, přichází na řadu psychologické

vyšetření. Psycholog díky komplexnímu vyšetření může pomoci s diferenciálně

diagnostickými úvahami (BAKOVSKÁ MOTLOVÁ a ŠPANIEL, 2017). Mezitím je

pacient v nemocnici zařazen do léčebného programu. Není úplně běžné, aby hned první

volba týkající se farmakoterapie pacientovi vyhovovala. Účinky antipsychotik nastávají

až po nějaké době, dnes se hovoří o týdnu až čtrnácti dnech, až po tomto období lze

zkoumat pozitivní a vedlejší účinky farmak.

Samotný průběh onemocnění i zkušenost s hospitalizací jsou velký zásah do života

člověka. Potřeba vyrovnání se s nově nastalou situací a změnou většinou přichází po

návratu zpět domů. Z tohoto hlediska je v ideálním případě doporučena nemocným

například stacionární péče. V rámci rekonvalescence je možné každý den docházet

ambulantně do stacionáře, kde je připraven speciální program pro lidi v podobné životní

situaci. Obsahem je podpůrná skupinová psychoterapie, nácvik kognitivních funkcí,

psychoedukace, zážitkové aktivity, arteterapie, popřípadě léčebný tělocvik a nácvik

dovedností (například zdravé vaření). Takovýto program bývá intenzivní, v některých

zařízeních trvá až 9 měsíců. Nemocný se učí se svou nemocí zacházet, poznat sám sebe

a hlavně zpevnit svůj sebeobraz po proběhlé životní krizi.

Léčba schizofrenie je v současné době komplexní. Spočívá v součinnosti

farmakoterapie a psychosociálních intervencí. Zároveň je díky užívání antipsychotik

(jako bazální léčby schizofrenie) nutné pečlivě dbát i na fyzické zdraví člověka. U lidí

se schizofrenií se objevuje zvýšená nemocnost na choroby kardiovaskulární,

metabolické, endokrinní a další (MOHR, 2012).

Schizofrenie je onemocnění, které je dobře léčitelné. Stejně jako u cukrovky je možné

identifikovat příznaky a ty potom dobře kontrolovat, předcházet rizikovým faktorům,

které onemocnění mohou spustit a věnovat se sám sobě a smysluplným činnostem, které

jedince naplňují. Výsledkem komplexní léčby by měla být schopnost samostatnosti a

soběstačnosti v životě nemocného, tak jak jen to bude možné (SYŘIŠŤOVÁ, 1989).

40

Nedílnou součástí je potom pevná spojenectví s lékařem a důvěrný a pevný vztah

s dalšími pomáhajícími pracovníky (psycholog, psychoterapeut, sociální pracovník).

Zkušenost s psychotickým onemocněním je pro člověka velkou zátěží, která v jeho

psychice zanechá silnou stopu, u některých lidí se dá hovořit o traumatu. Nemocného,

po odeznění akutní fáze, čeká spousta práce, jak na sobě, tak na znovu obnovení vazeb

s okolním světem, který pro něj byl nějakou dobu nesrozumitelný. Zároveň se nemocný

musí vyrovnávat s negativními příznaky, se zvýšenou citlivostí na zátěž, sníženou

schopností zpracování informací a velkou nejistotou (BOUČEK a kol., 2006).

Aby úzdrava člověka se schizofrenií byla úspěšná, je potřeba komplexní, koordinovaná,

dlouhodobá péče, návaznost služeb, jasná, čistá a pozitivně laděná spolupráce mezi

jednotlivými odborníky podílejícími se na péči o jedince (ideálně multidisciplinární

tým). V současné době bohužel není spolupráce mezi jednotlivými organizacemi

samozřejmostí (VYBÍRAL a ROUBAL, 2010).

2.1 Farmakoterapie

V akutní fázi onemocnění hraje farmakoterapie důležitou roli. Pomáhá i při navázání

kontaktu s nemocným. Medikace může snížit napětí a dovolit nemocnému, aby

neprožíval úzkost. Nemocný má více prostoru pro okolní svět, nemusí se tolik zabývat

bludným přesvědčením (DÖRNER a PLOG, 1999).

Farmakoterapie je základní léčbou psychotických příznaků, která se opírá o

antipsychotika. V minulosti se hovořilo o tzv. neurolepticích. Tento pojem byl spojen

s hlavním vedlejším účinkem těchto léků – extrapyramidovou svalovou ztuhlostí.

V současné době jsou zavedena antipsychotika II. generace neboli atypická

antipsychotika, která tento velmi nepříjemný vedlejší účinek již nemají (BOUČEK a

kol., 2006).

Neuroleptika fungují jako blokátor dopaminových receptorů „…působí totiž jako

antagonisté na dopaminových receptorech cílových struktur hlavních dopaminergních

drah v mozku“ (BOUČEK a kol., 2006, s. 58). Schopnost blokace dopaminu je užitečná

v tom, že si nemocný nemusí všímat nepodstatných detailů, kterým byla dříve

připisována emoční důležitost a necítí se být zahlcen.

41

Klasická antipsychotika (neuroleptika) doprovází nejčastější vedlejší účinky v důsledku

neselektivní blokády dopaminových receptorů. Jedná se o poruchy neurologické a

endokrinní – extrapyramidové účinky, parkinsonismus, dystonie, dyskineze, akatizie a

jiné (MOHR, 2012). Blokáda dopaminových receptorů zabrání tvorbě nových

významových celků. Pozvolné orientaci v realitě by mělo pomoc nastolit bezpečné a

strukturované prostředí (BAKOVSKÁ MOTLOVÁ a ŠPANIEL, 2017).

Atypická antipsychotika se vyznačují dobrou snášenlivostí a účinkem jak na pozitivní

příznaky, tak i na kognitivní, afektivní a negativní (na rozdíl od klasických

antipsychotik, která působí výhradně na příznaky pozitivní). Na rozdíl od klasických

antipsychotik působí také jako blokáda serotoninových receptorů. U atypických

antipsychotik bývá významným vedlejším účinkem značný útlum, sedace a výrazné

přibírání na hmotnosti (MOHR, 2012). Mezi další vedlejší účinky, které se mohou

individuálně projevovat, patří rozvoj akutních dyskinéz, ztuhlost, hypotenze, kolapsové

stavy, tachykardie a již jednou zmiňovaný extrapyramidový syndrom (DUŠEK a

VEČEŘOVÁ-PROCHÁZKOVÁ, 2005). Nutné je opět zdůraznit individuální reakci

každého člověka na farmakoterapii, to co bezpečně zabírá u jednoho člověka, nemusí

fungovat u člověka druhého.

S včasným začátkem farmakoterapie bývá prognóza onemocnění lepší a hrozí menší

riziko relapsů, také se snižuje riziko chronického průběhu. Při správně nastavené léčbě

je možná nižší spotřeba léků a menší následky v sociální oblasti. Farmakoterapie se u

schizofrenie neomezuje pouze na akutní fázi. Jedná se o dlouhodobou, udržovací léčbu,

která trvá měsíce až roky. Udržovací léčba v limbickém systému zachová určitou míru

trvalé dopaminergní blokády. Cílem je snížení rizika relapsu na minimum, udržení či

zlepšení kvality života a minimalizování vedlejších příznaků léků. Po první epizodě

onemocnění je doporučeno užívat léky pro udržení remise jeden až dva roky. U

opakovaných epizod roky úměrně rostou, u některých jedinců je doporučeno, aby

užívali léky celoživotně (MOHR, 2012).

Období udržovací fáze je pro pacienty velmi náročné, velké procento lidí léky vysadí

hned po propuštění z nemocnice, nebo v období remise. V remisi již odezněly téměř

veškeré příznaky a člověk se cítí být zdravý, což je také nejčastější příčinou relapsu a

hospitalizace. Z tohoto důvodu je velmi důležitá edukace, týkající se působení léků a

42

smyslu udržovací léčby po propuštění z nemocnice. Někdy se používá přirovnání se

zlomenou nohou. Pokud si vážně zlomím nohu, tak i když mi kost po nějaké době

sroste, tak ji nemůžu po nějakou dobu zatěžovat a musím na ni být opatrná (nemůžu

hned začít běhat). Po atace schizofrenního onemocnění je to v podstatě stejné –

psychika byla zlomena, musí se nyní zahojit.

Při léčbě antipsychotiky je možné, že lékař sekundárně předepíše i antidepresiva,

anxiolytika, antiepileptika nebo další léky dle potřeby. Účinky léků je po celou dobu

nutné s lékařem ladit, aby výhody z užívání léků předčili nevýhody (obtěžující vedlejší

účinky).

2.2 Psychosociální intervence

Cílem psychosociálních intervencí je především posílení jedince ve sféře vztahové a

redukování zátěže, kterou onemocnění přináší. Důležité je, aby se nemocný nebál

schizofrenie a dokázal si s ní poradit, aby nebyl onemocněním vláčen, ale aby převzal

zodpovědnost za svůj život do vlastních rukou.

Důležité je také přistupovat k nemocnému s pozitivním očekáváním od léčby

(neslibovat, ale hovořit pozitivně). Léčivý účinek mají především strukturované aktivity,

nejlépe takové, na jejichž tvorbě se sám klient podílí a postupně přebírá odpovědnost.

„Důležité je stabilní, předvídatelné prostředí, popř. takové, které je ochotné reflektovat

vznikající rozpory“ (DÖRNER a PLOG, 1999, s. 97).

Od psychosociálních intervencí se očekává, že ovlivní nesnáze, které člověk prožívá, a

které nejsou ovlivnitelné farmakoterapií. Rozhodně sem patří témata týkající se strachu

z onemocnění, strachu z navrácení onemocnění, bezradnosti, nedostatku informací

ohledně onemocnění a léčby, ztížené schopnosti obstát v životě (BAKOVSKÁ


Forma těchto intervencí je podpůrná psychoterapie, rodinná psychoterapie,

psychoedukace, sociální práce ve smyslu case managementu, pracovní rehabilitace,

nácvik dovedností, samostatné zvládání příznaků, nácvik kognitivních funkcí a další

(MOHR, 2012).

43

2.2.1 Psychoterapie

V psychoterapii psychotických pacientů je kladen důraz na postupy, které jsou dobře

srozumitelné a vysvětlitelné a vedou ke konkrétním a pozorovatelným výsledkům.

Uplatňují se kognitivně-behaviorální, reflektující a podpůrná terapie. Ty zvyšují

klientovo jasnější porozumění nemoci (VYBÍRAL a ROUBAL, 2010). Průběh

psychoterapie je jak individuální, tak i skupinový. Skupiny s lidmi se schizofrenií mají

většinou jinou strukturu, bývají záměrně kratší a v některých případech jsou vyplněny

programem terapeutů. Skupinová dynamika je značně snížená a terapeut musí být

zpravidla aktivnější a dynamiku rozehrávat. Skupinová témata bývají v obecné rovině,

převážně v počáteční fázi.

Skupinová terapie je zaměřena především na podporu jednotlivých členů, sebepoznání,

porozumění mezilidským interakcím, porozumění příznakům onemocnění, vyrovnávání

se s onemocněním a řešení aktuálních nesnází (PĚČ a PROBSTOVÁ, 2009). I u těchto

typů skupin (s lidmi se schizofrenií) fungují účinné faktory skupinové psychoterapie,

jak je popisuje například YALOM (2007), jsou to: univerzalita, dodávání naděje,

poskytování informací, altruismus, korektivní rekapitulace primární rodiny, rozvoj

socializačních technik, napodobující chování, interpersonální učení, skupinová

soudržnost, katarze a existenciální faktory. Pro nemocné je důležité vědět, že v tom

nejsou sami a mohou své trápení sdílet s dalšími lidmi s podobnými problémy.

Jak v rámci individuální, tak i skupinové práci je třeba vzít v potaz, že schizofrenie

lidem mnohdy obrátí život doslova naruby, mohou si zažívat pocity nejistoty, především

v mezilidských vztazích, ale i nejistoty a nedůvěry ve vztahu k sobě samému

(BAKOVSKÁ MOTLOVÁ a ŠPANIEL, 2017).

Psychoterapie má stejný cíl u lidí se schizofrenií, jako u jiných cílových skupin, je ale

více specifická svým přístupem. „Cílem psychoterapie je reedukace, resocializace,

reorganizace, restrukturace, rozvoj či integrace pacientovy osobnosti“

(KRATOCHVÍL, 2006, s. 17). U psychoterapie není primární odstranění symptomů, to

je považováno spíše za vedlejší důsledek. Podporuje zdravé části osobnosti, porozumění

tomu, co se stalo a děje a snaží se o obnovu pocitu kontroly nad vlastním životem

(DOUBEK aj., 2010). Také má za cíl zvýšení spokojenosti v životě, zvýšení sebedůvěry

a sebekontroly.

44

Díky specifickému onemocnění se ale přece jenom objevují specifické

psychoterapeutické cíle u lidí se schizofrenním onemocněním, jsou to především: snaha

o zabránění relapsu a hospitalizaci, snižování sociální izolace, monitorování příznaků,

lepší zvládání stresu a snížení míry úzkosti a strachu, snížení kognitivního deficitu,

zlepšení fungování v mezilidských vztazích (v zaměstnání, škole, doma, mezi přáteli) a

posílení autonomie (VYBÍRAL a ROUBAL, 2010). Psychoterapie má především

navrátit nemocnému jistotu, poskytnout bezpečný sociální kontakt, prostor na

ventilování emocí, korekci neadaptivního chování a sdílení svých očekávání a potřeb.

Člověk, který si prošel psychotickou zkušenosti, tak přiřadí nemoci svou důležitost a

místo v jeho životě (BAKOVSKÁ MOTLOVÁ a ŠPANIEL, 2017).

Forma podpůrné terapie je vhodným prostředkem pro vytvoření příznivých podmínek

pro léčbu a navození spojeneckého vztahu mezi klientem a terapeutem. Zaměření na

pozitivní aspekty v životě jedince se schizofrenií může mít pozitivní dopad. Podpůrná

terapie je eklektickou metodou, při které je stěžejní empatie, porozumění a aktivní

přístup terapeuta. „Terapeut má ve vztahu aktivní a direktivní úlohu, zaujímá

angažovaný postoj, vyjadřuje zájem a respekt“ (VYBÍRAL a ROUBAL, 2010, s. 486).

Klíčový je potom přístup empatického porozumění k tomu, co nemocný sděluje, vracet

se k tomu co klient říká a propojovat to s vnějšími okolnostmi, například reakcemi

druhých lidí (VYBÍRAL a ROUBAL, 2010). Výhodné je i užití technik aktivního

naslouchání.

Své důležité místo si v psychoterapii lidí se schizofrenií našla i kognitivně-behaviorální

terapie, kvůli zvyšování náhledu klienta na nemoc a upevnění kontroly nad jeho

životem. Mimo zjištění anamnézy a navázání terapeutického vztahu KBT využívá při

práci s lidmi se schizofrenií metody nácviku zvládání pozitivních příznaků, metody pro

zorientování se v onemocnění (v jakých chvílích vznikají pozitivní příznaky, co je

podporuje a udržuje), dále metody na zpochybňování bludných přesvědčení a hodnocení

hlasů, metody na zpochybňování jádrových přesvědčení a především učení se, jak

s nemocí zacházet a ovlivňovat ji (FOWLER aj., 1995). Cílem KBT u lidí se

schizofrenií je snížení napětí, které zapříčiňují příznaky a snížení jejich vlivu na jedince

a jeho jednání, snížení intenzity a přesvědčení o pravdivosti příznaků. Posledním cílem

je zvýšení životní spokojenosti (VYBÍRAL a ROUBAL, 2010).

45

Kontraindikaci u psychoterapie psychotických pacientů nejsou ani dynamicky

orientované směry psychoterapie, které se zaměřují na snahu o porozumění symptomům

onemocnění. Dále se snaží o integraci prožívání nemocného do životních souvislostí, o

empatické potvrzení a hledání pozitivního na psychotické zkušenosti (VYBÍRAL a

ROUBAL, 2010). O psychotických poruchách je možné z hlediska hlubinného směru

uvažovat tak, že se jedná o složitou reakci na trauma, které člověk prožil nebo je to

reakce na intrapsychické konflikty, které se nedají snést. Psychotická reakce je tvořena

systémem obranných a kompenzačních mechanismů. V terapii jde především o zážitek

stálosti objektu v podobě terapeuta a pojmenovávání procesu mezi klientem a

terapeutem, které se děje na setkání tady a teď (MENTZOS, 2005).

Autoři GLEESON a McGORRY (2004) popisují systematickou léčbu přetrvávající

psychózy (STOPP). Tato metoda představuje komplexní léčbu ve čtyřech fázích.

1. Fáze – navázání a rozvoj funkčního terapeutického vztahu. Terapeut v této fázi

zjišťuje, jak si nemocný svou situaci vysvětluje (to čím trpí) a vytváří spolu plán

spolupráce.

2. Fáze – poznávání a snaha o zvládání psychózy. Terapeut s nemocným společně

uvažují o tom, s čím souvisí symptomy onemocnění. Z toho vyplývá i

zvažování, jaké strategie budou používány k léčbě symptomů a jejich

rozpoznávání. V neposlední řadě zde nemocný trénuje schopnost zvládnout

spouštěče psychotických fenoménů.

3. Fáze – posilování schopnosti vztahovat se k ostatním. V této fázi se nemocný učí

porozumět jeho psychotickým představám o druhých lidech a rozvíjí svou

sebereflexi.

4. Fáze – ukončování a posunutí se dál. Zde se nemocný učí vyrovnat se s pocity

ztráty a zklamání. Zároveň se s terapeutem zaměřuje na plány do budoucna a

dojednání následné péče.

V tomto modelu je propojena psychoterapeutická práce se sociální rehabilitací. Autoři

tento přístup doporučují především v raných fázích onemocnění, tzn. hned po první

atace schizofrenie.

46

2.2.2 Sociální rehabilitace

Důležitou součástí léčby je aktivizace nemocných a rozvoj praktických činností. Cílem

sociální rehabilitace lidí se schizofrenií je především sociální adaptace a integrace

v oblasti bydlení, zaměstnání a volného času.

V nemocnici se jedinec nemusí starat o tvorbu denního programu, denní režim je zde

nastavený nemocničním systémem. Problém nastává po příchodu domů. Pokud

nemocný nejde hned do práce/školy nebo do následného ambulantního léčebného

programu (denní stacionář) musí si svůj denní režim nastavit sám, což bývá velmi těžké

z hlediska působení léků (větší unavitelnost), přetrvávání negativních příznaků (apatie,

ztráta motivace a iniciativy) a kognitivního deficitu. V tuto chvíli bývá vhodná vnější

pomoc, vnější aktivizace. Přiměřený program má pro jedince význam, pomáhá mu

v orientaci ve světě, stimuluje ho a zprostředkovává mu důležitý pocit smysluplně

využitého času (VÁGNEROVÁ, 2008).

V rámci léčebných aktivit existuje celá řada sociálních služeb – centra denních aktivit,

chráněné dílny, chráněná bydlení, chráněná zaměstnání, denní stacionáře a další. O

těchto možnostech by se nemocní měli dozvědět hned v nemocnici. Zdravotnický

personál by měl v ideálním případě motivovat k rehabilitaci, vysvětlit důležitost

takovýchto aktivit a předat kontakty na sociální služby.

Další složkou adekvátní sociální rehabilitace, která stojí za zmínku, je i trénink

sociálních dovedností. Nedostatek dovedností v sociální oblasti zvyšuje míru stresu při

kontaktu s druhými lidmi (VYBÍRAL a ROUBAL, 2010). Pro znovuobnovení

mezilidských vztahů je nutné, aby člověk ovládal některé sociální dovednosti a aby ho

kontakt s druhým člověkem zbytečně nestresoval. Onemocnění podporuje stud a

nejistotu v komunikaci s druhými lidmi, což může i souviset s horší schopnosti

pochopení některých interakcí. Získání důvěry v sebe a v druhé je zde klíčová. V rámci

nácviku sociálních dovedností si lidé se zkušeností s onemocněním mohou trénovat

různé situace z běžného života, v bezpečném prostředí. Po tréninku se hovoří o tom, co

se dařilo, co se nedařilo, jak by bylo dobré se zachovat a podobně (BAKOVSKÁ

MOTLOVÁ a ŠPANIEL, 2017). Program nácviku sociálních dovedností se uplatňuje

nejlépe v případě, že nemocný pravidelně dochází například do denního stacionáře. Zde

47

je připraven program pro skupinu, kde si členové skupiny navzájem pomáhají, učí se

sdělovat si zpětnou vazbu a motivují se k lepším výkonům.

Pro dobré sociální dovednosti je nutné trénovat i kognitivní funkce (paměť, pozornost,

schopnost plánovat, schopnost řešit problémy, a schopnost adaptovat se na změny).

Trénink kognitivních funkcí je strukturovaný program, při kterém se mohou používat

kvízové a vědomostní metody, společenské hry (např. aktivity) či specializované

počítačové programy (BAKOVSKÁ MOTLOVÁ a ŠPANIEL, 2017). Příkladem je

metakognitivní trénink využívající se při léčbě schizofrenie.

Příkladem v posledních letech se rozvíjející služby je asertivní komunitní léčba, která

vzniká také na popud psychiatrické reformy. Je to služba, která má multidisciplinární

mobilní tým (lékař, psychiatrické sestry, sociální pracovníci, psychologové a další).

Cílem je nemocným lidem poskytnout péči v jejich přirozeném prostředí, mimo

nemocniční zařízení, neztratit s nemocnými kontakt a především snížit počet

hospitalizací a dlouhodobě zlepšit zdravotní stav pacienta v rámci sociální adaptace a

kvality života. V rámci této služby stanovuje klient své cíle a pomocí spolupráce

s pracovníky jich dosahuje. Pro příklad to mohou být cíle jako příprava na práci,

podpora v zaměstnání, péče o domácnost nebo naplnění volného času (BAKOVSKÁ


V případě, že se nemocný není schopen postarat o své záležitosti, existuje dlouhodobá

individuální pomoc v podobě Case managementu. Tato služba spočívá v tom, že

nemocný spolupracuje se sociálním pracovníkem, stanoví si dlouhodobé cíle spolupráce

a postupnými kroky, kterých se za podpory pracovníka snaží dosáhnout (pomocí

individuálního plánu). Pracovník je schopen nemocného kamkoli doprovodit a pomoci

mu se složitými záležitostmi, které nemocný sám nezvládne, například komunikace

s úřady, tvorba životopisu, práce s internetem, pomoc při telefonování, nácvik vaření,

uklízení, tvorba denního programu, náplň pro volný čas a další. „Snahou všech výše

uvedených zařízení je pomoci nemocnému jedinci převzít část odpovědnosti za svůj stav,

aktivně se účastnit léčení a doléčování“ (BOUČEK a kol., 2006, s. 75). Klíčové je

respektovat potřeby nemocného, ale zároveň vyvíjet jemný tlak, aby se nemocný mohl

rozvíjet. Tento typ léčby se nazývá na potřeby zaměřená léčba – need-adapted

48

treatment, která by měla předcházet dlouhodobému efektu psychotického onemocnění

(JOHANNESSEN et al., 2006).

2.2.3 Psychoedukace

Nezbytnou součástí léčby je psychoedukace. „Psychoedukace je systematická,

strukturovaná a didaktická informace nemocným a jejich blízkým o nemoci a její léčbě,

jejímž cílem je naučit je dovednostem důležitým pro její zvládání a usnadnit adaptaci na

nemoc“ (BAKOVSKÁ MOTLOVÁ a ŠPANIEL, 2017, s. 101). Velmi důležitou

součástí je vysvětlit nemocnému, co se s ním v rámci onemocnění děje a seznámit ho se

smyslem léčebného postupu. Je potřeba nemocnému pomoci v důvěře v druhé a

podpořit ho ve sdělování svých obav, nejistot a prožitků. Edukace se zaměřuje na

motivaci ke spolupráci na léčbě (BOUČEK a kol., 2006).

S edukací je vhodné začít již při hospitalizaci, po zjištění diagnózy, ve chvíli kdy je na

to člověk připraven. Relevantní informace o charakteru onemocnění, příčinách vzniku,

průběhu, prognóze, příznacích onemocnění, léčbě a rehabilitaci jsou nedílnou součástí

edukace. Edukační práce je většinou soustředěna do skupinových setkání, kdy si lidé se

zkušeností s tímto onemocněním mohou předávat své zážitky a sdílet, co jim pomáhá a

co jim nepomáhá. Vlivnou roli v edukaci hraje i ošetřující lékař, který by měl svému

pacientovi vysvětlit povahu, účinek a důležitost podávané medikace. Měl by umět

nastolit takové důvěrné prostředí, že mu nemocný sdělí i nepříjemné prožitky spojené

s užíváním léků a vedlejší účinky farmak. Pracovní aliance je opět klíčová pro prevenci

relapsu onemocnění.

Do edukačního procesu je nutné přizvat i členy rodiny, respektive blízké osoby z okolí

nemocného. Rodinné klima a interakce uvnitř rodiny výrazně ovlivňují průběh

onemocnění. Členové rodiny a nemocný se vzájemně na edukačních programech mohou

učit, jak se k sobě chovat a vycházet spolu (BOUČEK a kol., 2006).

2.2.4 Práce s rodinou

Není úplnou výjimkou, že se lidé trpící schizofrenií setkávají s odmítnutím od svých

blízkých. Příčinou může být jejich chování, které je většinou podivné, těžko

srozumitelné a komunikace je nesnadná. Projevy nemocného jsou často nepředvídatelné

a neovladatelné. V blízkých osobách nemocného toto jednání může způsobit pocity

49

bezradnosti, i odpor či pocity ohrožení. Rodina má tendenci nemocného podporovat

v izolaci, hlavně z důvodu nesrozumitelnosti celé situace (VÁGNEROVÁ, 2008).

Důležitým faktorem v léčbě člověka se schizofrenií je umění „dobré“ komunikace.

Nemocný se může ve své rodině setkat s komunikací nevhodnou, která mu působí

dlouhodobý chronický stres, o čemž členové rodiny ani nemusejí vědět. Pokud je rodina

vůči nemocnému vysoce kritická, hostilní či emočně zaplavující a nadměrně vyjadřuje

emoce, tak může celou situaci zhoršit. V případě, že rodina nemá relevantní informace o

onemocnění a léčbě, tak ani neví jakou formu komunikace má zvolit nebo, že něco

dělají špatně. Proto je psychoedukace celé rodiny a zapojení všech jejích členů klíčová

pro lepší, rychlejší a udržitelnější uzdravení jedince. Rodina potom může respektovat

obtíže nemocného se zpracováním informací. Také se může naučit efektivně naslouchat,

nezasahovat do komunikace nepřiměřeným a rušivým způsobem, více chválit a

flexibilně reagovat na problémy. Výrazně se tak sníží riziko relapsu (BAKOVSKÁ


Pro lepší pochopení situace je také vhodné, se souhlasem klienta, s rodinou probrat i

konkrétní diagnózu. K velkému překvapení, sdělování diagnózy lékařem není normou

ani u samotných pacientů. Přitom lékařská diagnóza poskytuje srozumitelné vysvětlení

pro objevující se symptomy a současně s edukací nemocného může mít pro něj

uvolňující efekt, pomůže při lepší adaptaci. Druhá strana mince je, že potvrzení

diagnózy schizofrenie je pro rodinu zátěž, u některých rodin to může způsobit trauma,

s nímž je nutné se nějak vyrovnat, hlavně s ohledem na stigmatizaci. Obecně ale platí,

že sdělení konkrétního problému je pro člověka přijatelnější než život v nejistotě

(BAKOVSKÁ MOTLOVÁ a ŠPANIEL, 2017).

Onemocnění člena rodiny vždy zasáhne celý rodinný systém a naruší dosavadní

rovnováhu. Může rozdmýchat neřešené a skryté rodinné problémy. Chování nemocného

může ostatní členy rodiny omezovat a zatěžovat (např. stěhuje se z jednoho pokoje do

druhého kvůli odposlechu, zabarikáduje se v pokoji z pocitu ohrožení, nechce chodit

ven apod.). Rodina si musí společně najít nová pravidla soužití. Často to potom bývá

lavírování mezi přehnanou péči, hyperprotektivitou (nemocný nic nemusí obstarávat, je

přeci vážně nemocný) a nereálnými požadavky až distancem od nemocného (nemocný

je jen líný a předstírá, předtím to přeci také zvládal). Než se celé rodině podaří najít

50

zlatou střední cestu, může to trvat poměrně dlouho. Rodina by měla vědět, jak oni sami

mohou ovlivnit další průběh onemocnění a jak je pozitivní rodinné klima důležité.

Negativní rodinné klima (vytvoření tabu z nemoci, izolace nemocného, přehnaná kritika

nemocného, hledání viníka, výčitky, nejasná komunikace, pasivní agrese, popírání

problému, hyperprotektivita a další) naopak působí jako výrazný rizikový faktor pro

relaps onemocnění. Proto, aby nedošlo k rozpadu rodiny je velmi důležité, aby její

členové, kteří nejsou zasaženi onemocněním, získali podporu i pro sebe. Nemohou se

zcela obětovat nemocnému, mají svůj život a své potřeby (VÁGNEROVÁ, 2008).

Existují jak edukační programy pro rodinné příslušníky duševně nemocných, tak

svépomocné skupiny. Tyto programy jsou většinou skupinového rázu kvůli podpůrnému

efektu sdílení.

U edukace rodinných členů se většinou volí stejná témata, jako u edukace samotných

pacientů s přidanou hodnotou, co můžou dělat členové rodiny. Témata jsou to: co je to

schizofrenie, příčiny vzniku onemocnění, průběh, prognóza, příznaky, léčba,

rehabilitace, medikace a vedlejší účinky. Cílem je zapojit rodinu do léčby nemocného,

protože stabilní a podporující (ale ne moc pečující) rodinné zázemí je klíčem k úspěšné

léčbě schizofrenního onemocnění. Může totiž podpořit jednice při dodržování léčby a

doporučení.

2.2.5 Prevence relapsu

Otázka, proč je prevence relapsu důležitou a možná i stěžejní složkou komplexní léčby,

by již měla být předchozím textem zodpovězena. Jde především o to, aby byl jedinec

vybaven znalostmi a dovednostmi, jak předcházet nové epizodě onemocnění, musí mít

relevantní a jasné informace o onemocnění a jeho léčbě. Komplexní léčba závisí na

odstraňování stresorů ze života nemocného, nebo přinejmenším vyhýbání se jejich

přímému působení.

Tyto stresory se v rámci edukačních aktivit označují jako rizikové faktory. Mezi tyto

faktory patří samovolné snížení nebo vysazení medikace, chronický stres, abusus

návykových látek, silně vyjadřované emoce v rodině, samota (nedostatek podpory ze

strany rodiny a přátel), špatná spolupráce s lékařem, nejasné mezilidské vztahy,

chaotický životní styl, ztráta zaměstnání/školy, prázdný či nenaplněný volný čas. Každý

51

nemocný si tyto rizikové faktory může u sebe identifikovat, což je první krok k tomu,

aby s nimi začal pracovat (ať již v rámci rehabilitace či psychoterapie).

V České republice byl vytvořen telemetrický program na monitorování časných

varovných příznaků ITAREPS (Invormation Technology Aided Relapse Prevention

Program). Tento program používají pacienti a nejbližší lidé v okolí pacienta přes

mobilní telefon. Pomocí SMS zpráv nezávisle na sobě vyplní pacient a rodina dotazník

o deseti bodech, týkající se časných varovných příznaků. Odpovědi jsou programem

zpracovány a v případě vyhodnocení, že je riziko relapsu, tak pošle zprávu do e-mailu

ambulantnímu psychiatrovi nemocného s varováním na zhoršení stavu. Lékař by potom

měl pacienta kontaktovat a pozvat si jej na konzultaci (ACADEMIA MEDICA

PRAGENSIS, 2007). Tento program funguje právě na prevenci relapsu. Pacienty učí,

aby byli schopni posoudit svůj aktuální stav, a zapojuje do léčby i nejbližšího člena

rodiny.

2.3 Přístup k léčbě v zahraničí

Zde popsané metody léčby u lidí se schizofrenií se vztahují především na Českou

republiku. V posledních letech se hovoří o reformě psychiatrické péče (péče o duševně

nemocné by měla být přesunuta do komunit a nikoli izolovaná v nemocničním zařízení),

realita je stále taková, že návaznost na komunitní služby není zcela zajištěna a spousta

lidí se schizofrenií nikam po hospitalizaci nedocházejí. Příčinou může být špatná

informovanost, špatná spolupráce či nezájem (ať již pracovníků, tak i nemocných),

nízká provázanost služeb a nedostatečná komunikace a spolupráce mezi jednotlivými

zařízeními.

V současné době vznikají tzv. Centra duševního zdraví, která by měla sloužit pro klienty

místní příslušnosti. Zde je hlavní snaha o spojení dvou systému, a to zdravotnického a

sociálního a vytvoření multidisciplinárních týmů. Prvních pět center mělo být spuštěno

již na konci března 2017 (KOUBOVÁ, 2017).

V zahraničí je situace poněkud odlišná. Za zmínku stojí hlavně přístup, který byl

rozvíjen ve Finsku v rámci transformace psychiatrie v osmdesátých letech související se

změnou péče o duševní zdraví. Jde o přístup otevřeného dialogu a hlavními tvůrci jsou

Jaakko Seikkula a Tom Erik Arnkil, kteří vyvíjeli svůj koncept během klinických

zkušeností. Autoři postupně vytvořili systematický způsob léčby a péče o člověka

52

s psychotickou zkušeností a jeho rodinu. Počátky tohoto přístupu byly rozvíjeny

v Psychiatrické léčebně Keropudas v Torniu ve Finsku. Ústřední roli zde získala

spolupráce profesionálů a rodiny nemocného. Tento přístup nahradil uzavřené plánování

léčby pro nemocného pouze v okruhu zaměstnanců nemocnice, bez přítomnosti pacienta

a jeho rodiny. Poprvé zde byl uplatněn systém, že pacient a jeho rodina budou přítomni

již od samého počátku léčby, to znamená i při plánování léčby. „Rodiny už nebyly více

„příjemci“ intervencí rodinné terapie, ale aktivně ovlivňovaly vzájemný vývoj, který se

děl mezi nimi a týmem“ (SEIKKULA a ARNKIL, 2013, s. 24). I sám pacient

přistupoval k léčebnému plánu jiným způsobem, protože se na něm aktivně podílel,

slyšel ostatní účastníky, co si myslí a co prožívají a nebyl pouze pasivní příjemce

pomoci, které nerozuměl. Dá se tedy říci, že hlavním funkčním faktorem tohoto

systému je právě srozumitelnost, otevřenost a aktivní přístup všech zúčastněných

v průběhu celého procesu.

Dalším krokem ve vývoji tohoto přístupu bylo uvědomění si, že do procesu léčby

nemocného nezasahují pouze pracovníci léčebny a rodina, ale i další instituce (sociální

pracovníci, škola, denní stacionář, rodinné poradny, psychologické poradny, centra

denních aktivit atd.). Z tohoto důvodu je bylo nutné také zapojit do léčby jedince.

Otevřený dialog je založený na tom, že pacient má kolem sebe vytvořenou síť lidí, se

kterými se setkává. Pokud léčba probíhá vždy pouze individuálně, tak se stejně

v pacientovi odehrává vnitřní dialog toho, co mu který člověk o daném problému

hovořil. Tak ale velmi často dochází k jiným interpretacím vyřčeného. Setkání celé sítě

lidí, kteří se podílejí na léčbě jedince, má urychlit a zefektivnit celý proces. Stěžejní

složkou v tomto přístupu je dialog, kde jde o společné bytí, spoluvytváření významů a

porozumění, které vede k lidskému sdílení. Dialog je nutností pro to, aby v prostoru

více lidí, mohly vzniknout různé myšlenky a významy.

Pro nejvíce obsahově významný dialog autoři uvádějí právě období psychotické krize,

kdy je situace nejvíce natlakovaná, a rostou obavy příbuzných. Otevřený dialog by se

dal připodobnit ke krizové intervenci. Na základě několikaletého výzkumu zaměřeného

na léčbu psychotických obtíží vznikla praktická vodítka, která popisují komplexní léčbu

založenou na spolupráci sítí.

53

Praktická vodítka vytvořená a popsaná SEIKKULOU a ARNKILEM (2013):

Poskytování okamžité odezvy

Krizová intervence by měla být zahájena okamžitě do 24 hodin od prvního kontaktu

(pacienta, příbuzného, nebo pracovníka). Smyslem okamžité reakce je snaha předejít

hospitalizaci. Všichni, i psychotický pacient, se účastní setkání během floridní fáze

nemocného. Projev nemocného v tu chvíli může být nekonzistentní a na první pohled

nesmyslný. Avšak psychotické projevy zahrnují reálné zkušenosti z života nemocného a

objevují se v nich témata, které bez přítomnosti psychotické krize není schopen

vyslovit. Tímto způsobem potom nemocný sděluje to, co je ostatním lidem v jeho okolí

nedostupné (i nemocnému samotnému je to nedostupné). Proto je během prvních

několika dnů ataky onemocnění možné hovořit o klíčových tématech. Autoři popisují,

že během akutní fáze se nemocný může vypořádat s halucinacemi, za předpokladu

vytvoření bezpečného prostředí a pečlivého naslouchání. Pokud je poskytnut prostor i

pro kritická témata a mohou být řešena, prognóza onemocnění je lepší

Zapojení sociální sítě

Na první setkání je zvána rodina nemocného, nemocný sám a další klíčové osoby ze

sociální sítě (psychiatr, psycholog, sociální pracovník, vedoucí v práci, kolega, soused,

přítel a další). Toto setkání má významnou roli v definování problému a v podpoře

celkové rehabilitace. Při rozhodování koho na takové setkání pozvat pomůže

zodpovězení otázek: „(1) kdo ví o situaci a dělá si starosti; (2) kdo by mohl být

nápomocný a je schopný účastnit se prvního setkání; a (3) kdo by měl další lidi pozvat –

člověk, který kontaktoval službu, nebo léčebný tým?“ (SEIKKULA a ARNKIL, 2013, s.

52).

Flexibilní přizpůsobování specifickým a proměnlivým potřebám

Léčba odpovídá na specifické a proměnlivé potřeby každého případu, tak je zajištěna

flexibilita. Týká se to jak naladění se na specifický jazyk nemocného, způsob života,

zvažování specifických metod léčby. Pokud souhlasí rodina a nemocný, tak setkání

probíhají u nemocného doma. Potřeby se také proměňují, na začátku psychotické krize

budou jiné, než po pár týdnech (na začátku je vhodné dělat setkání každý den, rodina si

54

potom sama řekne o rozvolnění). V otevřeném dialogu se musí pracovníci přizpůsobit

životnímu stylu rodiny, nikoli naopak.

Přijímání odpovědnosti

Tento princip se vztahuje především na pracovníky. Ne každý pracovník je ochotný

k poskytnutí okamžité odezvy. Obecným pravidlem tedy je to, že první kontaktovaný

pracovník (zainteresovaný v případu) přebírá zodpovědnost za zorganizování prvního

setkání a přizvání celé sítě. Tak se nemůže stát, že pacient bude odkazován na jiné

služby pořád dokola. Vše, co je potom potřebné pro dobrou odezvu a pro řešení situace

by mělo být k dispozici v jedné místnosti. To zplnomocňuje všechny zúčastněné

zasahovat do procesu.

Zaručení psychologické kontinuity

Stejný tým má zodpovědnost po celou dobu léčby, tzn. jak dlouho je potřeba. Součástí

je i integrace odlišných terapeutických metod v procesu léčby, tedy přístup podporující

nikoli konkurenční.

Tolerování nejistoty

Zásadním úkolem odborníků v probíhající krizi je vytvořit bezpečné prostředí pro

nemocného. Druhým cílem je aktivizovat psychologické zdroje nemocného a rodiny,

aby opět získali vládu nad svým životem. Proto se nedoporučuje ihned po propuknutí

psychotické krize nasazovat medikaci pro nemocného a to z důvodu, že má sedativní

účinek. Ustanou tak sice akutní příznaky onemocnění, ale i psychologická aktivita

nemocného. Což se stává překážkou pro aktivní práci.

Dialogismus

Terapeuti se snaží porozumět tomu, co se děje a jak tomu všichni zúčastnění rozumí.

Prostřednictvím společného dialogu získává rodina a pacient více vlivu a kontroly ve

svém životě. Sekundárním záměrem otevřeného dialogu je podpora změny u pacienta,

nebo rodiny.

Cíle otevřeného dialogu lze tedy definovat takto: především jde o získání adekvátních

informací o problému, vyjít vstříc skutečným potřebám konkrétního pacienta a jeho

55

rodiny, podpořit dospělou část identity nemocného, vyhnout se posilování chování

spojeného s regresí a snaha vyhnout se hospitalizaci. Hospitalizace dle pohledu autorů

zhoršuje další perspektivu nemocného. Při dlouhodobé hospitalizaci nemocný ztrácí

dovednosti díky chudé paletě podmětů a vytržení z jeho přirozeného prostředí a ze

sociální sítě (SEIKKULA a ARNKIL, 2013).

Za vhodnější alternativu k hospitalizaci lze považovat koncept Soterií ze Švýcarského

Bernu. V podstatě jde o terapeutickou komunitu pro psychotické pacienty. Léčba je ale

výrazně kratší (cca 3 měsíce) než v terapeutických komunitách u nás (zde je léčba na

cca 1 rok). Zajímavé je zmínit první fázi pobytu, kdy je nemocný v tzv. soft room

s jedním terapeutem, tak dlouho než pomine floridní fáze. Terapeut se zcela

přizpůsobuje nemocnému (diskutují, mlčí atd.). Tato fáze má právě za účel, aby

pozitivní produkce byla psychologicky zpracovaná, nikoli potlačena medikací

(JAROLÍMEK, 2015).

Na těchto příkladech můžeme vidět odlišný přístup v prioritách léčby lidí se

schizofrenií. Zde je většinou jednou z prvních voleb při zhoršení stavu nemocného

zvýšení medikace, nikoli svolání multidisciplinárního týmu a komunikace o tom, co se

děje.

56

3 SPECIFIKA PRÁCE S LIDMI SE SCHIZOFRENIÍ

V POMÁHAJÍCÍCH PROFESÍCH

Každá cílová skupina, se kterou se pomáhající pracovníci setkávají, je svým způsobem

specifická, což je dáno, jak různými mechanismy jednotlivých onemocnění, tak i tím, že

každý člověk je sám o sobě jedinečný.

Člověk se schizofrenií „…vynakládá tolik energie na zažehnání obrovského strachu o

svou existenci, že už žádná nezbývá k použití pro vyrovnání se s realitou“

(McWILLIAMS, 2015, s. 75). Jak z tohoto vyznívá, tak práce s takovýmto člověkem je

specifická díky komplikovanému vztahu nemocného s vnější realitou a utvářením

interpersonálních vztahů. Terapeut zde musí být mnohem aktivnější během setkání a

aktivně utvářet bezpečný rámec pro nemocného, který to sám nedokáže. Terapeut má

také za úkol naladit se na komunikační vlnu nemocného a pomalu jej stahovat zpět do

reality, což je nesnadný úkol, jelikož „…nemocní mají většinou výraznou tendenci

odmítat jakoukoli komunikaci s vnějším světem a nejsou schopni běžné konvenční

přizpůsobivosti“ (SYŘIŠŤOVÁ, 1989, s. 69). Na terapeuta je tedy kladen nárok velké

trpělivosti, aby dokázal navázat s nemocným dostatečně dobrý vztah a kontakt.

V následujícím textu se zaměříme na nejvýraznější specifika při práci s lidmi se

schizofrenií, které je dobré mít na paměti, abychom jako terapeuti byli schopni odvést

dobrou práci. O některých aspektech budeme hovořit v podkapitole terapeutického

vztahu, protože pro vytvoření pevného a bezpečného vztahu je nutné brát na zřetel

specifika cílové skupiny.

3.1 Jasné bezpečí, poctivost a respekt

Nejdůležitější je pochopit, že tito lidé jsou opravdu a upřímně vyděšení. Postrádají

základní pocit bezpečí na světě a lehce uvěří, že jim hrozí zničení, zažívají existenciální

úzkost. Specifický přístup práce zdůrazňuje aktivní podporu důstojnosti klienta,

sebeúcty, síly já, potřeby vedení a informací. První složkou zdárné práce je

důvěryhodnost terapeuta. Dokázat člověku se schizofrenií, že terapeut je pro něj

důvěryhodný – bezpečný objekt, není vůbec snadné. Nefungují zde totiž projevy důvěry,

jako například u neurotických pacientů. Terapeut zde musí neustále působit proti

nejhorším očekáváním klienta. Vyjadřování přijetí musí terapeut projevovat daleko

57

aktivněji, například v podobě naprosto přirozené a rovnocenné konverzace (jak se vám

líbí můj nový koberec; není zde příliš horko; či zavedení hovoru ke klientově odborné

působnosti a dát mu tak příležitost o nich hovořit). „Terapeut musí mít stále na mysli, že

je důležité, aby nejednal způsobem, který posiluje primitivní představy nepřátelské a

všemocné autority, která lidi na psychotické úrovni trápí“ (McWILLIAMS, 2015, s.

88). Terapeut by se neměl schovávat za roli experta, naopak by měl umět tuto

bezpečnou masku odložit a využít své lidskosti a opravdového zájmu o člověka, který

sedí naproti němu.

Terapeut vyjadřuje svou důvěryhodnost také tím, že se chová poctivě a upřímně. Lidé se

schizofrenií jsou, jak již bylo řečeno, vnímaví na jemné emoční rozdíly. Potřebují si být

jistí, že jejich terapeut je emočně pravdivý. Také potřebují emoční sebeodhalení

terapeuta. Když jim terapeut sebeodhalení neposkytne v žádné míře, podporuje to

potom psychotické symptomy (v podobě nejhorších fantazií). Pokud je například

terapeut podrážděný – nemocný to velmi dobře vnímá. Nemocný se může zeptat, zda je

na něj terapeut naštvaný. V případě, že ho terapeut odbude pouhým popřením situace, v

nemocném to vyvolá novou vlnu nejistoty, která může přecházet do bludného

přesvědčení – „je na mě naštvaný, protože se již přidal k ostatním, kteří mě chtějí

zničit.“ Lepší variantou je klienta pochválit, že je vnímavý a sdělit mu, proč to tak je,

pokud možno pravdivě - „jsem frustrovaný, že vám nedokážu pomoci, jak jsem si

myslel.“ Tím terapeut podpoří správné reálné vnímání klienta a působí proti

ohrožujícím fantaziím klienta. Přetvářka tyto klienty dohání k šílenství. Kvůli

fantazijním představám a svojské interpretaci je dobré důkladně těmto klientům

vysvětlovat náš způsob práce. Na terapeuta musí být spolehnutí a v některých případech

je vhodné zaměření na konkrétní cíle a řešení problémů. Terapeuti se zde nemusejí

bránit ani konkrétním doporučením pro klienty. Klient potřebuje cítit oporu, a že je

terapeut dostatečně silný, aby se na něj mohl spolehnout. Díky tomu může mít jistotu,

že je terapeut dostatečně silný, aby unesl ničivou sílu klientových představ

(McWILLIAMS, 2015).

3.2 Aktivita a edukace

Člověk trpící schizofrenií má v oblasti emocí a představ velký zmatek. Neví, co je

normální a co normální není, v tomto ohledu nemá své prožívání zformulované. Proto

58

od terapeuta potřebuje podporu a poučení o tom, jaké pocity jsou přirozenou reakcí

člověka a jak se liší od představ, které již souvisí s onemocněním. Nemocný se může

zdráhat vyjadřovat emoce, protože jsou pro něj nebezpečné. Úkolem terapeuta by mělo

být podporovat klienta v jejich vyjadřování a pomoci mu je normalizovat (např. pokud

klientka bude obdivovat postavu své terapeutky, neznamená to automaticky, že je

homosexuální, jak si to ona sama vysvětluje. Pro klientku jsou tyto pocity ohrožující a

nerozumí tomu, co znamenají). Tím, že klientovi pomáháme s normalizací emočního

prožívání, zveme jej mezi ostatní lidi a díky vysvětlování zmírňujeme jeho hrůzu z toho,

že se zblázní (McWILLIAMS, 2015).

3.3 Stigmatizace

U schizofrenie je dobré mít na mysli i společenské vnímání tohoto onemocnění. Málo

které duševní onemocnění má tak špatnou reputaci jako schizofrenie. Ztráta kontaktu

s realitou a nedůvěra ve vlastní myšlení, vnímáni a prožívání je sama o sobě dost děsivá.

Mediální dramatizace a filmová zpracování schizofrenie k pozitivnímu vnímání tohoto

onemocnění také nepřispívá.

Člověk, u kterého onemocnění propukne, většinou cítí, že něco není v pořádku, nemusí

ale rozpoznat, že jde o nějaký druh onemocnění. Pokud onemocnění nezná, tak ani není

schopen identifikovat příznaky. Projevy potom může považovat za svou slabost. Je

logické, že nemocný se duševního onemocnění bojí. Přináší s sebou výrazné stigma. Být

schizofrenikem znamená být nevyzpytatelný a potenciálně nebezpečný. Může to být

vnímáno jako obraz opravdového bláznovství, které patří do ústavní péče. Tato nálepka

se z pochopitelných důvodů nechce nikomu přijmout. Pacienti se schizofrenií často

disimilují, říkají, že jsou v pořádku a nic je netrápí, což ve výsledku prodlužuje dobu

možného uzdravení. „Stigma duševní nemoci vede k posílení příznaků a škod, které

schizofrenie způsobí“ (BOUČEK a kol., 2006, s. 60). Po prožité akutní fázi nemocný

velmi těžko hledá důvěru jak v sebe, tak i v okolní svět, což způsobí nesnáze při návratu

do společnosti a do práce. Samotné stigma schizofrenie potom vede nemocné

k vyhýbavosti a kontrole při komunikaci. Stigma také výrazně zhoršuje motivaci na

spolupráci při užívání medikace. Z tohoto důvodu se může prodloužit doba léčby a

dochází u velkého procenta nemocných k opakovaným relapsům z důvodu vysazení

medikace (BOUČEK a kol., 2006).

59

3.4 Terapeutický vztah

Pro úspěšnou léčbu je nejdůležitějším faktorem jasný a pevný vztah mezi terapeutem a

klientem, jedině tehdy může u klienta dojít k uvolnění napětí a zklidnění. Klient si musí

být jistý, že se může opřít o někoho, kdo jej podrží (VYBÍRAL a ROUBAL, 2010).

„Terapeutický vztah je chápán jako základ a prostředek společné práce (spolupráce)

s pacientem“ (PĚČ a PROBSTOVÁ, 2009, s. 41). Ze začátku onemocnění je

terapeutický vztah připodobňován ke vztahu rodič – dítě. Terapeut zastává pečující roli

a ukazuje nemocnému, jak funguje svět, jaká je realita (i pro ostatní lidi). Postupně by

měl být čím dál tím více posouván do roviny partnerství, jak popisuje PĚČ a

PROBSTOVÁ (2009). Terapeut a klient jsou partnery ve společném úsilí, společně

hledají příčiny a vysvětlení situací. Terapeut by měl přistupovat ke klientovi bez

předsudků a snažit se pochopit jeho jedinečnost a i význam a smysl symptomů

onemocnění.

Vztah mezi pomáhajícím pracovníkem a člověkem, který se léčí se schizofrenním

onemocněním, je ze začátku spolupráce velmi křehký. Je to jak povahou onemocnění,

kdy se člověk ztratí ve změti všech možných podnětů, tak i silně narušenou bazální

důvěrou ve svět, v ostatní lidi a v sebe. Tím je myšleno, že nemocný má obtíže někoho

potřebovat a není schopen unést ztrátu. „Navázání kontaktu a udržování vztahu s lidmi,

kteří takovým způsobem selhávají, hledají nebo prožívají nové začátky, je obtížné a

nejistě křehké“ (DÖRNER a PLOG, 1999, s. 94). Zvýšená aktivita pro navázání

kontaktu musí vycházet od druhého člověka, který vztah budovat chce.

To, co může pomoci v budování vztahu s člověkem se schizofrenií, je pocit, že někdo

s nemocným je, je tam pro něj a respektuje ho jako člověka i s jeho nesnázemi a

nejistotami. Terapeutický vztah prožívá jak nemocný, tak i člověk pomáhající. Práce

s lidmi se schizofrenií může být pro pracovníky náročná (alespoň na začátku kariéry).

Klient může mít k terapeutovi ambivalentní postoje od idealizace po podezíravost. Což

je způsobeno dezintegrací psychických funkcí nemocného (ztráta schopnosti testovat

realitu, ztráta hranice mezi já a ne-já), tendencí k regresivnímu chování a stažením se

z mezilidských vztahů. To samé, co zažívá nemocný s okolím, většinou zažívá i v rámci

terapeutického vztahu (PĚČ a PROBSTOVÁ, 2009). Individuální setkání člověka se

schizofrenií a terapeuta může pomoci ve vytvoření korektivní emoční zkušenosti a

nového vztahu k cizímu člověku. Může zde zažít to, že je přijímán i s projevy jeho

60

onemocnění, zažije zde pocit lidské blízkosti a bezpečí ve chvíli, kdy došlo k rozpadu

jeho životních jistot, vlastní identity a kdy prožíval pocity silné úzkosti (SYŘIŠŤOVÁ,

1989).

Pro vytvoření pevného terapeutického vztahu s člověkem se schizofrenií je stěžejní

terapeutův postoj a přístup k člověku. TIMUĽÁK (2006) popisuje základní složky

postoje terapeuta, které jsou nutné pro vytvoření dobrého terapeutického spojenectví.

Některé z nich vycházejí z pojetí terapeutického vztahu, který je léčivý sám o sobě, tak

jak jej rozpracoval ROGERS (1998). V tomto textu je to zejména opravdovost,

otevřenost, empatie a akceptace.

Opravdovost v terapeutickém vztahu je v kontextu tohoto onemocnění klíčová. Terapeut

by měl být otevřený vůči svému prožívání, které v něm vzniká a mít s ním sladěné i

vnější chování. Jinak řečeno vnitřní prožívání by mělo odpovídat chování terapeuta

navenek. Pokud se tak neděje, terapeut způsobuje u klienta pouze zmatení a nedůvěru.

Lidé se schizofrenním onemocněním jsou velmi citliví a díky tomu dobře vnímají

projevy nesourodosti mezi verbálním projevem druhých lidí a jejich prožíváním. Díky

své nedůvěřivosti a vztahovačnosti jsou také citliví k projevům nezájmu a neúčasti.

Proto při práci s nimi je nutné vytvořit takový vztah, kde klient a terapeut budou

spojenci bojující proti onemocnění. Klient od terapeuta musí cítit opravdový zájem.

„Při psychoterapii schizofrenních pacientů je nutno se mnohdy pohybovat ve dvou

rovinách – na úrovni normálního reagování a v rovině pacientova uvažování, prožívání

a chování – což je většinou velmi náročné“ (SYŘIŠŤOVÁ, 1989, s. 72). Díky tomu, že

se terapeut naladí na komunikační a emoční rovinu nemocného, tak ho může lépe

pochopit, vytvořit důvěru a nemocného pomalu přetahovat do reálného světa a tím mu

pomoci se ukotvit.

Pro vytvoření pevného vztahu je důležitým faktorem otevřenost terapeuta vůči klientově

zážitkům. Pokud budeme klienta přijímat i s jeho projevy onemocnění takového jaký je,

můžeme mu ve výsledku pomoci s vyjádřením témat, které jsou pro něj obtížné, pomoci

mu je zpracovat, porozumět jim a popřípadě nově uchopit. S otevřeností souvisí i

empatie terapeuta. Terapeut se musí umět citlivě pohybovat v prožívání klienta a umět

naslouchat se zaujetím. Dalšími podporujícími faktory, které by měl terapeut v přístupu

k člověku uplatňovat, jsou: skutečná snaha být nápomocen, otevřenost změně, pokora

61

(vůči vlastní moci) a důkladné zabývání se a snaha o porozumění nesnázím klienta

(TIMUĽÁK, 2006).

Proto, aby si nemocný zažil s terapeutem korektivní zážitek, ve smyslu důvěry

k člověku, je důležité akceptovat nemocného a naladit se na stejnou komunikační

rovinu. Terapeut by měl umět brát v potaz nemocné i zdravé stránky klienta současně.

Musíme se naučit umění přiblížení k člověku se schizofrenií, protože přílišné přiblížení

se, pro něj znamená ohrožení a způsobuje úzkost, popřípadě obranou reakci. Naopak

přílišné vzdálení se nemocného odvádí od lidí, opět k úzkosti. Výsledným řešením

takovéto situace je psychotická reakce klienta (DÖRNER a PLOG, 1999). Důležité je

respektovat potřeby a hodnoty nemocného a také jeho tempo. Pokud budeme příliš tlačit

na výkon, opět se může stát, že nemocný bude reagovat psychoticky (PĚČ a

PROBSTOVÁ, 2009).

Budování vzájemné důvěry posiluje i pravdivé odpovídání na klientovi dotazy. Pokud se

zeptá na věc, na kterou jsme schopni odpovědět, je dobré mu poskytnout informace, i

když nemusejí být pozitivní. Méně šťastnou variantou je milosrdná lež, či diplomatická

odpověď, podporujeme tím opět nesrozumitelnost komunikace a velký prostor pro

fantazijní představy nemocného (PĚČ a PROBSTOVÁ, 2009).

Nesmíme také zapomínat na rámec terapie. Terapeut by měl vytvořit pro klienta

bezpečné a stálé prostředí. Jasná struktura, hranice, předvídatelnost a spolehlivost

prostředí, to je vše, co by měl terapeut umět zajistit. V praxi to vypadá tak, že setkání

s klientem probíhá ve stejný čas, na stejném místě, ve stejný den a spolupráce je

kontinuální, na terapeuta se dá spolehnout (PĚČ a PROBSTOVÁ, 2009).

Málo terapeutů dokáže vydržet dlouhodobý vztah s roztříštěným člověkem a pomoci mu

s přechodem do reálného světa. Dle mého názoru je totiž v jistých dávkách nutné nořit

se do světa klienta, naladit se na jeho skutečnost a přes navázání dosti dobrého vztahu

ho pomalu zvát do světa reálného (většinového). A to jen z toho důvodu, že do jisté

míry se s vnějším světem musí nemocný dorozumět, protože v něm žije. Pacienti nemají

většinou snahu vrátit se do světa. S podporou terapeuta to mohou zvládnout: „…lidé,

kteří se pokoušejí vycházet vstříc nepřizpůsobivému, nesoudržnému, bizarnímu, kteří

zkoušejí porozumět jinému a cizímu, úspěšně navazovali kontakty s odštěpenými

stránkami schizofrenních pacientů a s šíleným úsilím těchto lidí udržet se pohromadě a

62

postavit mosty na druhý břeh“ (DÖRNER a PLOG, 1999, s. 101). Tato práce je velmi

náročná a většinou trvá dlouhou dobu, než se podaří alespoň malý úspěch. Terapeuti lidí

se schizofrenií, ale vědí, že i za zdánlivě malým pokrokem je obrovský kus práce, jak

terapeuta, tak hlavně samotného nemocného.

3.5 Komunikace v akutní fázi onemocnění

Jak konkrétně postupovat při práci s člověkem, který aktuálně produkuje pozitivní

příznaky je nesnadná otázka. Žádný obecný ani univerzální přístup neexistuje. Je nutné

mít na paměti, že intervence vždy vychází z dané situace a závisí na konkrétních lidech,

kteří se intervence účastní. Snahou této podkapitoly je pouze shromáždit možnou paletu

zásahů a přístupů, které se objevují v literatuře. Nutno podotknout, že toto téma není ani

zdaleka vyčerpané.

3.5.1 Doporučované postupy

Člověk nacházející se v akutní fázi onemocnění ztrácí kontakt s realitou, jak již bylo

řečeno. Přestává si rozumět se svým okolím, protože má vytvořenou svou vlastní

realitu, svůj obraz světa, který se neshoduje s obrazem světa většiny ostatních lidí.

V této chvíli potřebuje nemocný svůj stabilní záchytný bod, který může být v podobě

terapeuta, nebo jiného člověka, kterému důvěřuje. Takovýto člověk musí vydržet

působení dočasného rozpolcení jedince.

Co tedy můžeme jako terapeuti dělat, když se setkáme tváří v tvář psychotickému

výbuchu? Nancy McWILLIAMS (2015) popisuje, že bychom, měli nechat klientovi

dostatečný prostor na ventilaci všeho, co potřebuje. Po celou dobu zúčastněně

nasloucháme, přikyvujeme a zůstáváme v klidu. Ve chvíli, kdy se klient zastaví, je

dobré komentovat situaci například: „Dnes vypadáte rozrušeně…“. Nehodnotíme, že

obsah nedává smysl. Potom se společně s klientem snažíme přijít na to, co vyvolalo

takovouto silnou reakci (nějaká životní okolnost, která pro nemocného nese potenciální

ohrožení). „Při tomto procesu musí terapeut někdy nést zvláštní roli, kdy uznává

pacientův přístup, který považuje za zkreslený. Občas musí aktivně přijmout pacientův

úhel pohledu…“ (McWILLIAMS, 2015, s. 94). Je to z toho důvodu, že jinak nemocný

necítí to, že je terapeut schopen jeho situaci pochopit. Neznamená to ovšem terapeutovo

potvrzení bludného přesvědčení. Jde o přijetí emočního prožitku nemocného. Například

– klient je přesvědčen, že se ho matka pokusila otrávit. Terapeut může reagovat: „To je

63

hrozné. Proč si myslíte, že to chtěla udělat?“ Terapeut tak nevyjadřuje souhlas

s pohledem na situaci a také nezraňuje klienta tím, že jeho výklad radikálně odmítne.

Nejdůležitějším faktorem je rozvíjení další diskuse. „Jakmile se klient dostatečně

vybouří, paranoidní výklady obvykle pozvolna nahradí méně hrozivé porozumění

situaci“ (McWILLIAMS, 2015, s. 95). Terapeut dle situace může napomáhat procesu

dotazováním na jiná možná vysvětlení celé situace (ale až na závěr, po dostatečném

prostoru na vyjádření). Nemocný potom většinou ze setkání odchází v klidnějším stavu.

Základem práce s člověkem v akutní fázi je jasná a srozumitelná komunikace. Protože

„…nepřehledná a málo strukturovaná komunikace může nemocného zbytečně stresovat,

obzvláště v akutní fázi onemocnění“ (BAKOVSKÁ MOTLOVÁ a ŠPANIEL, 2017, s.

96). Příkladem může být rychlý sled otázek bez čekání na odpověď či nesrozumitelná a

dlouhá souvětí. „Vzhledem ke svému pocitu nejistoty a ohrožení potřebují, aby bylo

všechno jednoznačně vysvětleno a aby měl tento závěr obecnou platnost. Za těchto

okolností se cítí jistěji a bezpečněji“ (VÁGNEROVÁ, 2008, s. 339). Srozumitelnost

také souvisí s naladěním se na pacientovu mluvu. Není vhodné hovořit v expertních

pojmech, kterým nemocný nebude rozumět. Také není vhodné hovořit v symbolických

přirovnáních (která mohou povzbudit magické myšlení). Zároveň je dobré mít na

paměti opatrné zacházení s humorem, hlavně s dvojsmyslnými výrazy a ironií (PĚČ a

PROBSTOVÁ, 2009).

Pro uklidnění nemocného je důležitý především verbální kontakt, který je v souhře

s neverbálním projevem. Pro pomoc a stabilizaci nemocného je především důležité

opravdový zájem o jeho aktuální situaci, projevení trpělivosti a vcítění se. Terapeut by

měl zachovat klid a být si jistý sám sebou. Dobře vedený rozhovor dá nemocnému

možnost slovního a emočního odreagování a v neposlední řádě i možnost korektivní

zkušenosti s člověkem (DUŠEK a VEČEŘOVÁ-PROCHÁZKOVÁ, 2005). „Jde spíše

o porozumění, vnímání a spoluprožívání procesu vznikání napětí, rozkladu samých

základů“ (DÖRNER a PLOG, 1999, s. 98). Terapeut může pomoci s organizací a

utříděním pacientova rozvolněného prožívání, díky svým jednoznačným reakcím.

Prostřednictvím terapeutova chování si může nemocný opět začít rozumět. Toto

ovlivnění nemocného terapeutem funguje především na emoční rovině. Například

terapeut reaguje rozhodně a klidně na úzkostného či agresivního klienta. Dává mu tím

64

zprávu, že jeho fantazie nejsou tak děsivé a ohrožující, jako je vnímá on sám

(PONĚŠICKÝ, 2004).

Efekt rozhovoru potom může mít uvolňující charakter, může dopomoci k redukci emocí.

Jednou z důležitých složek rozhovoru je zjistit, jaké sociální zázemí má nemocný při

řešení svých potíží, popřípadě s nemocným domluvit další vhodný postup (krizové

centrum a podobně). Pracovník, který má nedostatečné schopnosti k vedení takovéhoto

typu rozhovoru může u nemocného podpořit pouze obavy, úzkost a strach (DUŠEK a

VEČEŘOVÁ-PROCHÁZKOVÁ, 2005).

3.5.1.1 Práce s bludy

Lidé, kteří trpí v akutní fázi bludy, nemohou nahlédnout na to, že jejich testování reality

je chybné. Ostatní jejich pohled na realitu považují za nesmysl, což nemocného může

pouze rozčílit. Pomáhající pracovník by měl z počátku akceptovat blud. Nemocný touto

realitou žije, pro něj je to skutečné. Zároveň by ale měl odmítnout objektivní platnost

bludného myšlení (nepotvrdit jej). Komunikace s nemocným, který má tyto projevy,

musí být srozumitelná a jasná (pomáhající se potom snadněji vyhne zapracování své

osoby do bludného systému). Cílem by neměla být diskuse a argumentace ohledně

bludu, nýbrž témata týkající se reality tady a teď (MALÁ a PAVLOVSKÝ, 2002).

Rozdílný postup volí KBT při práci s bludy. V některých případech volí techniku

doptávání se méně významné složky bludného přesvědčení tzv. periferní dotazování a

testování reality (FOWLER aj., 1995). Autoři DÖRNER a PLOG (1999) zase hovoří o

tom, že terapeut má bludy nemocného plně respektovat, a také i jeho nálady, jsou totiž

jeho vlastní a je důležité pro navození důvěry je uznat jako jeho aktuální skutečnost.

Pokud chápeme bludy jako obrannou reakci, kterou se nemocný vyrovnává s pro něj

obtížnou a neřešitelnou situací, je potom logické, že jejich zpochybnění člověku přinese

silnou úzkost a potenciální z ní vycházející zlobu až agresivní jednání (VÁGNEROVÁ,

2008).

U první ataky schizofrenie je dobře účinná psychoterapie. Především z hlediska práce

s bludy. Bludy jsou v této fázi dobře ovlivnitelné a včasná intervence má pozitivní efekt

na to, aby se onemocnění nevracelo (GLEESON and McGORRY, 2004).

65

3.5.1.2 Práce s halucinacemi

U nemocných, které postihly halucinace je znatelnější, že si drží větší odstup od lidí.

Paradoxní je, že pokud hlasy u nemocných zcela vymizí, mohou být smutní, že již

nemají společnost a stýská se jim. Z tohoto pohledu je pro dobré nemocného

podporovat ve vytvoření či znovunavázání mezilidských vztahů. V akutní fázi je dobré

přistupovat k nemocnému s citem a postupně – začít s krátkými interakcemi a postupně

je prodlužovat. Po navázání kontaktu s nemocným je jej dobré motivovat v nahlédnutí

na to, že tyto prožitky jsou realitou pro něj (MALÁ a PAVLOVSKÝ, 2002).

Kognitivně- behaviorální terapie při práci s hlasy používá techniky pro odvedení

pozornosti (technika stop, poslech hudby, luštění křížovky, trénink paměti) relaxační

techniky, zapojení se do nějaké činnosti (FOWLER aj., 1995).

U práce s lidmi, kteří nekomunikují a aktuálně prožívají sluchové halucinace (poznáme

podle naslouchajícího postoje například) pracují některé směry i technikou zrcadlení za

účelem navázání vztahu s klientem. Pokud se podaří takovéto naladění, je možné

navázat komunikaci s klientem a posílit jeho kontakt s realitou, s druhými člověkem i

sám se sebou (VYBÍRAL a ROUBAL, 2010).

3.5.1.3 Práce s jinými pozitivními příznaky

Zde máme na mysli především práci s dezorganizací mluvy a chováním. Klient může

v rozhovoru větvit témata a detailně popisovat situace, které nesouvisí s hlavní linií

rozhovoru. Je tedy opět na terapeutovi, aby rozhovor vedl a klienta nejprve nechal

vypovídat a postupně se pokusil vracet k hlavnímu tématu. Aktivně se vracet zpět

k tomu, s čím klient přišel. Lze zde použít techniky na ukotvení nemocného. Ukotvení

podpoříme tak, že situaci s klientem ustojíme a nevyděsíme se (TIMUĽÁK, 2006).

3.5.2 Nedoporučované postupy

Co by terapeuti naopak neměli dělat, při práci s člověkem se schizofrenií? Zde se

dozvíme některé postupy, které nejsou doporučované v přístupu terapeuta. Jeden

z důležitých faktorů je zájem o klienta. „Přístup k nemocnému nesmí působit dojmem

spěchu, povrchnosti a nedostatku důvěry ke sdělením ze strany pacienta“ (DUŠEK a

VĚČEŘOVÁ-PROCHÁZKOVÁ, 2005, s. 11). Naopak přístup k nemocnému musí být

postaven na upřímném zájmu. Na projevy nezájmu a nedůvěry jsou lidé se schizofrenií

zvyklí ze svého okolí a také velmi citliví.

66

V psychiatrii se často můžeme setkat s přístupem autoritativním. Terapeut (např.

psycholog, lékař, sociální pracovník) vytváří takové prostředí, kde je nemocný postaven

do role podřízeného. Terapeut je v roli experta, má moc a může ji používat dle svého

úsudku. Názory nemocného zde nehrají žádnou roli (PĚČ a PROBSTOVÁ, 2009).

Tento přístup staví nemocného do pasivní role, nemá za nic zodpovědnost a čeká, až ho

autorita vyléčí, ztrácí tak schopnosti a dovednosti spolehnout se na vlastní úsudek.

Tento přístup může souviset i s ochranitelskou tendencí, které pracovníci mohou

podlehnout.

U práce s bludným přesvědčením platí dvě obecně známá pravidla – nevyvracet a

nepotvrzovat. „Je-li blud zpochybněn, vzniká ohromná úzkost; proto jsou bludná

přesvědčení nepřípustná námitkám a rozumovým argumentům“ (DÖRNER a PLOG,

1999, s. 89). Pokud tedy začne terapeut blud zpochybňovat, bude vnímán nemocným

jako nepřítel, který je často potom i zapracován do přesvědčení. Tyto zkušenosti celkem

hezky ukazují na možnou obrannou funkci bludu (DÖRNER a PLOG, 1999). Pokud

bychom naopak nemocnému začali bludné přesvědčení nějakým způsobem potvrzovat,

může u něj dojít k posílení a prohloubení patologie.

V terapeutické práci s „rozpadnutým“ člověkem je dobré zmínit i efekt interpretací.

Toto onemocnění s sebou nese poruchu schopnosti zamyslet se nad danou situací a díky

uvědomění získat odstup, který by pomohl nemocnému svobodně se rozhodnout.

Analytické interpretování nitra pacienta ho pouze více vyděsí a povzbudí ve větší

obavě, že sám sobě nerozumí, a že se opět něco děje, bez jeho vědomí. Vhodnější

variantou přístupu je proto již několikrát zmiňované postupné přibližování reality, jejího

porozumění s možností smysluplné reakce na ni (PONĚŠICKÝ, 2015).

V případě, že je nemocný výrazně neklidný, není rozhodně dobrý nápad využívat

omezovacích prostředků či stavět se do opozice. Člověk trpící pozitivní symptomatikou

se může cítit ohrožený na životě, z toho důvodu se chová neklidně až agresivně. „V

případě neklidného nemocného se snažíme postupovat nenásilně, pokoušíme se

nemocného uklidnit slovem…“ (DUŠEK a VEČEŘOVÁ-PROCHÁZKOVÁ, 2005, s.

15). Pokud je nemocný spoután a přivezen do psychiatrické nemocnice, protože byl

agresivní a my se s ním již takto setkáme, je dobré si položit otázku, zda je agresivita

spojená s psychickou poruchou, či je to tím, že je člověk omezen v pohybu.

67

3.6 Prožívání pomáhajících pracovníků při práci s člověkem se

schizofrenií

Při práci s člověkem se schizofrenií se pracovníci ocitají v náročné situaci, zejména pro

ně samotné. Je zde nezbytné pracovat s očekáváním a pocity nemocného, ale i se sebou

a s vlastními obtížemi. Při práci s člověkem se schizofrenií je z hlediska terapeuta

obtížné vydržet silné emoce jak negativní, tak pozitivní, ustát a vyvážit tendence

nemocného k závislosti na terapeutovi, které se střídají s tendencí k přílišnému odcizení.

Také by měl terapeut zvládnout vyvíjet takový tlak na nemocného, který bude

podporovat jeho rozvoj a který zvládne. Do spolupráce se nám staví překážky spojené

s onemocněním – pracovník nemusí nemocnému vůbec rozumět. Hovoří sice stejným

jazykem, ale naprosto se míjejí. Komunikace nemocného může působit výrazně

nesourodě (po verbální a neverbální stránce, mohou být v rozporu). Otázkou potom

zůstává, na kterou složku bychom měli reagovat? Zároveň některá slova, která nemocný

používá, nemusíme vůbec znát či jsou použita v úplně jiném významu (PĚČ a

PROBSTOVÁ, 2009). Tyto překážky a další se nám mohou v práci s takto nemocným

člověkem objevovat. Jako terapeuti bychom na to měli být připravení a umět si s tím

poradit. Ne vždy se nám to ale daří. To, co sami v sobě prožíváme v rámci vztahu, je

důležitou součástí celého procesu. Obzvláště při této cílové skupině se mohou objevovat

pocity jako bezmoc, selhání, strach, úzkost a mnoho dalších. Nesmíme zapomínat ani na

pozitivní prožitky terapeutů. Pokud se nám podaří navázat důvěrný vztah s člověkem se

schizofrenií a on se začne s naší pomocí rozvíjet, spolupráce je konstruktivní. Mohou to

být zdánlivě malé krůčky – jde sám nakoupit potraviny, ale my víme, že pro něj to byla

dlouhá a náročná cesta.

V této podkapitole se budeme věnovat z mého pohledu nejsilnějším prožitkům, které

nás pomohou potkat při práci s lidmi se schizofrenií – pocitů bezmoci, strach a úzkosti a

možnostmi, co nám při práci může pomoci při jejich zvládnutí – vyvážení blízkosti a

pohled na celý kontext situace.

Setkání s lidmi trpcí schizofrenií, kteří se nacházejí zejména v akutní fázi, je pro

terapeuty na jedné straně fascinující a na straně druhé může vyvolávat u terapeutů

úzkost a strach. Spolupráce s chronicky nemocným člověkem může v terapeutech

naopak povzbuzovat na jedné straně spasitelské tendence a na straně druhé silné pocity

68

bezmoci (DÖRNER a PLOG, 1999). Se strachem a úzkostí se jako pomáhající

pracovníci můžeme potkat především na začátku naší profesní dráhy. Setkání s takto

živým a viditelným „šílenstvím“ je na začátku silný zážitek. Vlastní strach nás někdy

může vést ke zbytečným a unáhleným řešením a potřebou udělat něco velkého, co

zachrání jak nás, tak nemocného.

Při pomáhající profesi je klíčovou složkou úspěchu sebereflexe pracovníka. Proto, aby

jeden člověk mohl pomáhat druhému, je důležité vědět, co se v něm děje. Forma

sebezkušenostního výcviku by potom měla být součástí komplexního vzdělání pro

pomáhající pracovníky. Samozřejmě učení pomocí zkušeností v praxi nám pomůže

získat větší stabilitu v naší profesi.

3.6.1 Přílišná blízkost versus vzdálenost

Práce s člověkem se schizofrenií je specifická v tom, že je na terapeutovi, aby setkání

strukturoval jasně a srozumitelně, aby bylo pro klienta přehledné a otevřené. Úkolem

terapeuta je také vyvážit to, aby setkání nebylo příliš blízké (pro něj potom ohrožující)

nebo naopak příliš formální, což je také ohrožující (DÖRNER a PLOG, 1999).

YALOM (2006) popisuje, že tato ohrožující ambivalence ve vztahu pochází z povahy

vztahu k matce v raném stadiu vývoje nemocného, kde dochází k symbiotickému

spojení, ze kterého se díky onemocnění (ve smyslu vývojové poruchy) nemocný nikdy

nevymanil. V tomto spojení se potom nemocný pohybuje z jednoho extrému duševního

splynutí k druhému extrému, stavu naprosté nevztažnosti. Přílišná blízkost nemocného

k jinému člověku je ohrožující tím, že nemocný prožívá pocity pohlcení. Naopak

přílišná vzdálenost přináší prožitky zmizení do nicoty. PONĚŠICKÝ (2015) doplňuje

tento pohled z hlediska nemožnosti separace-individuace. Pro člověka se schizofrenií to

znamená buď ztrátu vztahu, nebo naprosté přizpůsobení se druhému a tudíž ztrátu

svobody a ztrátu sebe (a nemožnost individuace). Prožívá potom intenzivní přání po

symbiotickém spojení a zároveň stejně silnou úzkost z něho, projevenou agresivním

odmítnutím.

PONĚŠICKÝ (2004) dále popisuje jak při práci s lidmi se schizofrenií vyřešit toto

dilema. Hovoří o tom, že je potřeba dál se klientovi emočně zcela k dispozici, ale také

dbát na to, aby se intenzivním emočním vztahem nesetřela opět hranice mezi „já“ a

„ty“. Přibližování musí probíhat pomalu. Emoční dání se k dispozici „…znamená spíše

69

plnou autentičnost, angažovanost, pravdivost a maximální citlivost“ (PONĚŠICKÝ,

2004, s. 171). Není možné, aby terapeut přistoupil na přání nemocného po

„symbiotickém“ vztahu. Nemocnému by to nijak neprospělo a terapeuta by to po chvíli

zcela vyčerpalo.

Pokud se ve vztahu podaří vybudovat důvěru, objevuje se zde mnohem větší riziko

vytvoření závislosti klienta na terapeutovi. Je proto důležité udržet hranice mezi dvěma

odlišnými osobami (já a ty), nepřistoupit na bezmeznou péči, která by nemocného

pouze poškodila a zbavila ho možnosti samostatného vývoje. Terapeut má pouze funkci

průvodce v traumatické zkušenosti klienta. Pomáhá mu s orientací v této situaci, tak aby

mu pomohl vytvořit pevné podloží pro život a pro nové a zdravé lidské vztahy

(SYŘIŠŤOVÁ, 1989).

Ambivalence u nemocného se neobjevuje pouze ve vztahu k lidem, jak již bylo popsáno

výše v teoretické části. Nemocný zažívá protichůdné pocity (strach z vlastní agresivity i

z agresivity okolí, pocit bezradnosti a závislosti, potřeba stažení se ze světa a potřeba

komunikace), kterých je plný a ty ho potom vedou k nepochopitelnému jednání.

Terapeut by měl být schopen a ochoten tyto pocity zpracovat (kontejnovat) a pomoci tak

nemocnému s jejich zvládnutím (PĚČ a PROBSTOVÁ, 2009).

3.6.2 Strach a úzkost

Ohrožení může zažívat i velmi silně terapeut. Tyto pocity mohou být vyvolány setkáním

s podivností, jinakostí a cizostí, které s sebou člověk se schizofrenií přináší. Může to

v terapeutovi vyvolat úzkost, v tom ohledu, že si neví rady, co s tím. Pokud je k tomu

ještě nemocný člověk agresivní, terapeut se logicky neubrání fantaziím, co by se vše

mohlo stát (DÖRNER a PLOG, 1999). Jak v takovéto situaci reagovat? Co pomůže

ustát terapeutovi situaci a nepropadnout panice?

Autoři DÖRNER a PLOG (1999) hovoří o tom, že pro vydržení strachu vždy pomůže

rozhovor s kolegy, kterým terapeut důvěřuje, jak na osobní rovině, tak i na profesní.

Kolegové mohou pomoci v hledání alternativních řešení a poskytnout svůj náhled na

situaci, z hlediska nezaujatého pozorovatele. Také poskytnout značnou míru uklidnění. I

terapeut se může dostat do stavu, kdy se začne topit v úzkosti spolu se svým klientem

(hlavně v začátcích), nebo se jí může začít bránit. Tolerance k silným emocím se

zvyšuje jak léty praxe a zkušeností s přímou prací s lidmi, tak i vývojem sebepoznání

70

terapeuta. Dobré je si uvědomit, že za napětím a agresí stojí rozpad systému jedince

v jeho základech.

Pokud se nám povede v takové situace zachovat klidnou hlavu a nepropadnout panice,

může to pomoci ke zpevnění terapeutického vztahu. Dáme tím svému klientovi najevo,

že o nás může opřít, že jeho silně vyjadřované afekty sneseme a ustojíme. „Překonání

vlastní úzkosti u zdravotníků vede ke konkrétnosti a jednoznačnosti komunikace a

posiluje „zdravé“ aspekty osobnosti pacienta“ (MALÁ a PAVLOVSKÝ, 2002, s. 118).

Nemocný potom vidí, že situace není až tak děsivá, jak on ji může prožívat a hlavně, že

jde zvládnout. Pokud by terapeut začal panikařit, vedlo by to pouze k prohloubení

pacientova pocitu bezmoci a posílení negativních emocí. Nemocný se potřebuje o

terapeuta opřít a terapeut musí být tak pevný, aby to zvládl.

Z jakého dalšího důvodu může být pro někoho děsivé setkání s roztříštěností v podobě

člověka se schizofrenií? Každý člověk má přirozenou tendenci vytlačovat z psychiky

vše, co v sobě nemáme rádi, co nemůžeme snést a snažíme se tyto nepříjemnosti

popírat. U člověka se schizofrenií tento proces vidíme živě, je doveden k dokonalosti,

do extrému (DÖRNER a PLOG, 1999). A právě toto uvědomění si, že lidská psychika

může zajít až do takového extrému, je děsivá. Vidíme, co se může stát za souhry

správných faktorů podporujících vznik onemocnění.

PONĚŠICKÝ (2004) hovoří o tom, že schizofrenní onemocnění terapeuty tak silně

oslovuje, protože je v něm ohroženo „člověčenství“. To se týká každého člověka.

Nemocný se stáhl z reality, ze světa, kde žije většina lidí, to potom znesnadňuje

jakoukoli formu pomoci. Lidé se schizofrenií do sebe mají tendenci vstřebávat druhé

(díky jejich propustnému já), především potlačované složky druhého člověka. Díky

tomu se terapeut může setkat se svým vlastním stínem v pacientovi.

3.6.3 Vnímání celého kontextu situace

Při projevech psychotického či agresivního chování u lidí se schizofrenií je dobré

uvažovat o klientově aktuální životní situaci, na kterou je nespokojenost většinou

vázána. K agresivnímu jednání nemocný člověk přistupuje ve chvíli, kdy selhávají

všechny mechanismy zvládání, i ty psychotické. Terapeut potom buď podlehne svému

strachu, čímž klientovo chování podpoří, nebo se pokusí zůstat v klidu. „Dá se

předpokládat, že k agresivitě schizofrenních pacientů přispívá, když profesionál zvýšeně

71

prožívá svou úzkost ze ztráty struktury, obtížně udržuje hranice“ (DÖRNER a PLOG,

1999, s. 92). Jak již zde bylo jednou řečeno, nemocný se potřebuje o terapeuta opřít a

cítit jeho pevnost, v opačném případě dochází k prohloubení negativních emocí u

nemocného.

Pro pochopení situace nemocného a pro dobře odvedenou práci terapeuta je vhodné

vnímat celý kontext situace. Ve chvíli, kdy jsme jako terapeuti přítomni klientovu

zhoršení, je vhodné vědět o tom, kdy se cítí dobře, co umí a co ho baví. Abychom byli

schopni sáhnout po něčem, co na chvíli odvede jeho pozornost. Každá krize má svůj

význam, kdy se nemocný učí sledovat a diferencovat své prožitky za pomoci terapeuta.

Aby uměl odlišovat, kdy se raduje, kdy se cítí úzkostný, kdy selhává, kdy cítí odpor.

„Cílem je, aby pacient začal vnímat sebe jako člověka, který sám vnímá, cítí a jedná,

který není pouhou obětí, ale je strůjcem svého konání“ (DÖRNER a PLOG, 1999, s.

93). Pokud terapeut k nemocnému přistupuje tímto způsobem, může ho motivovat

k takovému postoji také. Důležité je nemocného povzbudit, aktivizovat, aby sám začal

přemýšlet nad tím, co může udělat, aby se cítil lépe (co mu pomáhá, co mu dělá dobře,

nebo naopak, co je pro něj škodlivé). Díky tomuto přístupu se nemocný může naučit, že

spoustu věcí má ve své moci a může je ovlivnit a ne se nechat pouze vláčet nemocí.

3.6.4 Bezmoc

Charakter onemocnění a obtížné navazování a udržovaní vztahu s sebou přináší pro

terapeuta různé překážky, jak již bylo řečeno. Klient díky své opouzdřenosti a stažení se

ze světa, často terapeutovi nastavuje zeď. Zeď, přes kterou se terapeut jen těžko

ke klientovi dostává. Po dlouhém narážení na tuto zeď se kontakt s nemocným stává

frustrující. Terapeut může zažívat pocity selhání i rozčilení. Může sklouznout

k bagatelizaci – „nedá se nic dělat, pacient je přeci schizofrenní…“, k rezignaci, či

neúměrně zvýšenému tlaku. Každý tento způsob má svou reakci od klienta pro příklad

odchod z terapie, psychotická dekompenzace a další (DÖRNER a PLOG, 1999).

Jak vydržet toto frustrující období, z hlediska pracovníka, kdy má pocit, že se nic

neděje? PĚČ a PROBSTOVÁ (2009) popisují, že je dobré si znovu připomínat

porozumění psychotické symptomatice. Symptomy s sebou nesou nějaký význam a plní

funkci v klientově rovnováze a jeho osobních vztazích. Setkání mezi klientem a

terapeutem mohou být jak kolísavá, tak i stále stejná. Terapeut by měl mít snahu vydržet

72

a porozumět tomuto kolísání. Zároveň je zde opět nedílnou součástí dobré práce

terapeuta – nebýt v tom sám. Spolupracovat s kolegy, využívat supervize a být na nich

otevřený, nebát se.

3.6.5 Ochranitelský přístup

I přes podivné a někdy ohrožující projevy mohou klienti se schizofrenií vzbuzovat

pozitivní protipřenos. „Terapeut může ve vztahu k psychotickým lidem cítit větší

subjektivní všemocnost, rodičovskou starostlivost a hluboké vcítění na duševní

úrovni…“(McWILLIAMS, 2015, s. 76). Pečující postoj terapeuta je přiživován

vděčností těchto klientů, pokud se jim jako terapeuti opravdu věnujeme a zajímáme se o

ně. Obzvláště oceňují upřímnost a opravdovost svých terapeutů. Skony klienta ke

splynutí a idealizaci, mohou na terapeuta působit tak, že se cítí velmi silný. Což je do

jisté míry příjemné, ale větší moc s sebou přináší i větší odpovědnost. Ten proces lze

přirovnat k již jednou zmiňovanému vztahu rodič-dítě, především tedy k mateřskému

přístupu. Takové mateřské pocity se u terapeutů mohou objevovat v rámci protipřenosu.

Malé děti (cca 1,5 roku) jsou skvělé pro svou citovou vazbu, ale nesmírně náročné a

děsivé svými potřebami. Neodporují, ale člověka zatěžují až na hranice jeho možností.

Jde zde opět o pohlcující způsob myšlení lidí se schizofrenií (McWILLIAMS, 2015).

Přístup terapeuta jako ochranitele nemocného může být velmi škodlivý a napáchat víc

škody než užitku. Takové jednání terapeuta snímá z nemocného pocit odpovědnosti,

patologicky jej fixuje na ochranitelskou osobu a dostává jej do pozice, kdy na

nemocného nemohou být kladeny žádné nároky. Tento přístup je do jisté míry lákavý a

sám se nabízí klientovou regresí, popřípadě jeho projevy pasivity, slabosti, závislosti,

silnou potřebou po pomoci, nesamostatností a izolovaností (DUŠEK a VEČEŘOVÁ-

PROCHÁZKOVÁ, 2005). Nicméně terapeut by měl zvládnout vyvážit poskytovanou

pomoc a péči v kombinaci ponechání odpovědnosti na nemocném, což je někdy velmi

těžká úloha.

73

PRAKTICKÁ ČÁST

4 VÝZKUMNÉ ŠETŘENÍ

4.1 Cíl výzkumu a metoda sběru dat

Tento výzkum navazuje a rozšiřuje bakalářskou práci s názvem: „Specifika práce

s pozitivními příznaky u lidí se schizofrenií v terapeutickém rozhovoru“ a její výzkum.

Již v bakalářské práci bylo výzkumem zjištěno, že terapeuti při své práci používají

určité techniky, které jim pomáhají při rozvíjení pevného a důvěrného vztahu

s člověkem se schizofrenií. Techniky zde byly pojmenovány a popsány na základě

výpovědí terapeutů pracujících s lidmi se schizofrenií. Cílem této výzkumné části práce

je zjistit jak komunikovat s člověkem v akutní fázi schizofrenního onemocnění, u

kterého je znatelná produkce pozitivních příznaků. K tomu, aby byl terapeut schopen

s klientem komunikovat, je nutné vzít v potaz nejen osobnost a prožívání klienta, ale

také osobnost a prožívání terapeuta a vzájemný vztah mezi terapeutem a klientem. Proto

se práce zabývá prožíváním terapeutů, a tím, jak zvládají práci s člověkem, který se

nachází v akutní fázi onemocnění a produkuje pozitivní příznaky. Zároveň je

předmětem zájmu specifika samotného onemocnění a díky tomu i specifika při práci

s lidmi se schizofrenií.

Sběr dat probíhal pomocí polostrukturovaných rozhovorů s pracovníky pomáhajících

profesí. Tato data byla získávána v průběhu tří měsíců. Rozhovory probíhaly vždy

v místě práce dotazovaného, s cílem udržet profesionální prostředí s co nejméně

rušivými podněty. Kvalitativní metoda polostrukturovaných rozhovorů byla zvolena

jako ideální pro zodpovězení výzkumných otázek a pro získání potřebného množství dat

k jejich ověření. Tato metoda je vhodná právě díky zachování pevného jádra rozhovorů

a zároveň díky možné flexibilitě v dotazování. Flexibilita v dotazování umožňuje

zaměření i na další linie rozhovoru, které spontánně vyplynou v interview a mohou být

potenciálním zdrojem důležitých dat a tematických celků. Zároveň lépe reflektuje

pestrost teoretického zázemí dotazovaných.

Výzkumný vzorek činili pracovníci pomáhajících profesí, kteří pracují nebo pracovali

s klienty se schizofrenií. Respondenti pracují s těmito lidmi v různých fázích

onemocnění, dle zařízení ve kterém se nacházejí. Většina respondentů vzhledem ke

74

svému vzdělání měla několikaletou zkušenost s prací v psychiatrické nemocnici, kde se

setkali s lidmi se schizofrenií jak v akutní fázi, tak potom již ve fázi chronicity. Dalšími

pracovišti byly psychologické ambulance, denní sanatorium a nezisková organizace,

poskytující sociální a rehabilitační služby, zde se respondenti setkávali s klienty se

schizofrenií, kteří se většinou nacházeli v remisi a byli dobře stabilizovaní.

4.2 Výzkumný plán a typ výzkumu

Vzhledem k cílům, které byly pro výzkum stanoveny, je nevhodnější kvalitativní

metoda sběru dat. Kvalitativní přístup pracuje s jedinečností, neopakovatelností,

kontextuálností, procesuálností a dynamikou předmětu zkoumání (MIOVSKÝ, 2006).

Vzhledem k tématu specifičnosti práce s pozitivními příznaky u lidí se schizofrenií není

vhodné použít metody kvantitativního výzkumu.

Jako kvalitativní metoda sběru dat byly použity polostrukturované rozhovory

s pracovníky pomáhající profese, kteří mají zkušenost s prací s lidmi se schizofrenií

v různých fázích onemocnění. Polostrukturované dotazování je zde vhodné tím, že má

jasně definovaný účel, určitou osnovu a zároveň se proces získávání informací

vyznačuje velkou mírou pružnosti (HENDL, 2008). Před započetím samotného

dotazování bylo vytvářeno schéma, které je pro nás závazné. Schéma je specifikováno

konkrétními okruhy otázek, na které se ptáme všech respondentů. Dle potřeby je možné

měnit pořadí otázek, jejich přesné znění či se rozšířeně doptávat na další informace

související s tématem. U polostrukturovaného dotazování je vhodné používat upřesnění

a vysvětlení odpovědi respondenta. Díky tomu bude ověřeno, zda bylo správně

pochopeno a interpretováno řečené. Tímto se téma rozpracovává do hloubky a

nezůstává pouze na povrchu. Polostrukturované interview obsahuje jádro rozhovoru,

což je minimální počet otázek, které je nutné probrat. Na tuto hlavní linii se potom

nabalují doplňující otázky a témata, která tazatel uzná za smysluplná. Doplňující otázky

mohou pomoci v lepším uchopení problému a rozšíření obzoru (MIOVSKÝ, 2006).

Polostrukturované interview a jeho otázky vycházejí z cílů výzkumného šetření.

Výzkumný plán byl založen na dotazování pracovníků pomáhajících profesí, zejména

z oboru psychologie, kteří mají různé psychoterapeutické vzdělání a díky tomu i

teoretické zázemí a mají zkušenosti s prací s lidmi se schizofrenií v různých zařízeních.

Všichni dotazovaní s touto cílovou skupinou pracovali minimálně čtyři roky a většinou

75

si prošli několika různými typy pracovních zařízení, kde se měli možnost setkat

s různým přístupem k práci i s jinými druhy onemocnění a v neposlední řadě i různými

fázemi schizofrenního onemocnění. Díky tomu byl umožněn přístup k bohatému

množství dat přímo od odborníků pohybujících se v praxi.

Plán výzkumu se odvíjel od cílů výzkumu a výzkumných otázek. Na tomto základě byl

nejprve sestaven seznam stěžejních okruhů rozhovoru. Ty byly definovány takto:

prožívání terapeuta při setkání s pozitivními příznaky u člověka se schizofrenií, co

terapeut vnímá, že mu při práci s člověkem v akutní fázi pomáhá a co naopak vnímá, že

při práci není vhodné používat, vnímání schizofrenního onemocnění terapeutem.

Z těchto hlavních okruhů byly vytvořeny základní otázky a podotázky pro rozhovory.

V průběhu sběru dat se proměňovala formulace původních otázek a jejich pořadí, jádro

však zůstávalo stejné.

4.3 Výzkumný problém a otázky

Tato práce se zabývá problematikou schizofrenního onemocnění z perspektivy

terapeutů. Především se zaměřuje na specifičnost samotného onemocnění a díky tomu i

specifičnost práce s lidmi se schizofrenií. Práce s člověkem v akutní fázi schizofrenního

onemocnění není jednoduchá. Díky produkci pozitivních příznaků a ztrátou kontaktu

s realitou u nemocného je velmi obtížné se s ním dorozumět z pozice pomáhajícího

pracovníka. Tato práce se zabývá i otázkou prožívání terapeutů a vývojem pohledu na

onemocnění u pracovníků, kteří mají několikaleté zkušenosti s prací s lidmi se

schizofrenií. Je nutné si uvědomit, že každé schizofrenní onemocnění má svůj

specifický průběh a individuální symptomy, kterými se projevuje u jednotlivce, což je

dané jedinečností každého člověka. I každý terapeut na setkání s člověkem v akutní fázi

reaguje svým jedinečným způsobem a velmi intenzivně celou situaci prožívá. Práce se

zajímá právě vnímáním dotazovaných terapeutů a prožitky, které se nejčastěji při

setkání s pozitivními příznaky objevují, vzhledem ke specifičnosti onemocnění.

Výzkumné otázky byly tvořeny během tvorby teoretické části a jejich přesné znění se

upravovalo během sběru dat. (1) Jaké je subjektivní prožívání terapeutů při práci s lidmi

se schizofrenií v akutní fázi, kdy je přítomna produkce pozitivních příznaků? (2) Co

považují terapeuti za přínosné při práci s lidmi se schizofrenií v akutní fázi? (3) Co

považují terapeuti za nefunkční při práci s lidmi se schizofrenií v akutní fázi? (4) Jaké

76

specifické znaky vnímají terapeuti při práci s pozitivními příznaky u lidí se

schizofrenií?

4.4 Výzkumný soubor a jeho charakteristiky

Výzkumný soubor se skládá z osmi pracovníků pomáhajících profesí ve věku od 29 let

do 45 let. Soubor je genderově vyvážen, protože se skládá ze čtyř žen a čtyř mužů.

Sedm respondentů vystudovalo vysokou školu, filosofickou fakultu, jednooborovou

psychologii, jeden respondent je v současné době studentem VŠ v 2. ročníku sociální

práce. Všichni respondenti se aktivně věnují práci v pomáhající profesi. Výzkumný

vzorek byl složen z šesti psychologů ve zdravotnictví bez atestace, jedné psycholožky

s atestací v oboru klinická psychologie a s funkční specializací pro psychoterapii a

jednoho pracovníka v sociálních službách, z toho všichni mají ukončený nebo započatý

psychoterapeutický výcvik. Respondenti měli různé psychoterapeutické zaměření – tři

respondenti jsou ve výcviku v psychoanalytické psychoterapii IAPSA, jak ve skupinové

formě, tak ve formě individuální, z toho dva účastníci mají hotovou sebezkušenostní a

teoretickou část výcviku a dokončují supervizní část výcviku a jeden je stále

frekventantem výcviku. Jeden respondent měl ukončený Rogersovský výcvik PCA.

Jeden respondent měl ukončený dvouletý arteterapeutický výcvik. Jeden respondent je

frekventantem výcviku pro Analytickou psychologii. Jeden respondent je frekventantem

Gestalt výcviku a poslední respondent má ukončenou sebezkušenostní část výcviku

SUR. Různé psychoterapeutické směry nebyly ve výzkumu překážkou, samotný

výzkum se touto otázkou nijak nezabýval a nebyly pro něj důležité. Tato data zde

uvádím pro zajímavost a ilustraci pestrosti výzkumného vzorku.

Respondenti v současnosti pracují v různých zařízeních: psychologická ambulance,

denní sanatorium a sociální služba. Všichni dotazovaní mají zkušenost s prací s lidmi se

schizofrenií v různých zařízeních (psychiatrická nemocnice, ambulance, terapeutická

komunita, denní sanatorium) minimálně čtyři roky, buď z minulých zaměstnání anebo

ze současných. Všichni dotazovaní se setkali jak s prací skupinovou, tak i s prací

individuální u cílové skupiny lidí se schizofrenií. Celkové pracovní zkušenosti

v pomáhající profesi (psychologie, sociální práce) se u respondentů pohybují od 4 let do

16 let.

77

4.5 Metoda zpracování a analýza dat

Samotné analýze předcházela příprava dat. Rozhovory s terapeuty byly s jejich

souhlasem nahrávány na diktafon. Rozhovory trvaly od čtyřiceti minut až po hodinu a

půl. Všichni účastníci byli před započetím rozhovoru informování o diplomové práci a o

tom, jak bude s nahrávkami nakládáno. Všechny nahrané rozhovory byly z diktafonu

přepsány do písemné podoby. Pro lepší dokreslení problematiky jsou přílohou této

práce. U přepisů rozhovorů nebyla zachycena neverbální složka. Některé rozhovory

byly upraveny tak, aby souvětí dávala smysl. Přepisy rozhovorů byly vytisknuty a dále

bylo postupováno podle fází a postupů tematické analýzy, která byla zvolena pro

analýzu dat z polostrukturovaných rozhovorů.

Metodu pro zpracování z rozhovorů byla zvolena tematická analýza (TA). Tematická

analýza pomáhá identifikovat množství témat ze zkoumaného textu. Účelem TA je

identifikovat ta data, která jsou relevantní pro zodpovězení výzkumných otázek. Tato

metoda je velmi flexibilní a umožňuje se podívat na data z různých pohledů a do

hloubky (BRAUN and CLARKE, 2012).

BRAUN a CLARKE (2012) popisují šesti fázový přístup k tematické analýze, podle

kterého se výzkumná část při zpracování dat řídila. 1. fáze spočívá v seznámení se

s daty, kdy si výzkumník data opakovaně pročítá a podrobně se s nimi seznamuje. Do

přepisů si potom vpisuje vlastní poznámky a nápady k tématu, popřípadě si v textu

zvýrazňuje, co ho zaujme. Tato fáze je důležitá pro kritické čtení textu a zodpovězení

otázky, co tím dotazovaný chtěl vlastně říci. Poznámky je dobré dělat jak k jednotlivým

rozhovorům, tak komplexně k celému tématu. Tyto poznámky jsou potom užitečné při

samotné analýze. 2. fáze spočívá v tvorbě počátečních kódů. Kódy identifikují a

poskytují označení datům, která jsou potenciálně důležitá pro výzkumné otázky. Kódy

mohou být jak popisného charakteru, tak mohou obsahovat i interpretaci. Vše, co se

vztahuje k výzkumným otázkám a výzkumníkovi se zdá důležité je nutné kódovat.

V případě této práce, byly kódy z každého rozhovoru vypisovány do samostatného

souboru, tudíž vzniklo velké množství kódů z každého přepisu. Již zde, ale bylo vidět,

že kódy spolu souvisí a začínají pomalu vytvářet tematické celky. 3. fáze již spočívá

v hledání témat. Jde zde o aktivní proces hledání témat, která reprezentují určitou formu

vzorových odpovědí. Zde se znovu zabýváme daty a hledáme to, co je pro ně společné –

spojitost mezi kódy. Zde si již všímáme vztahu mezi jednotlivými tématy. Dobrá témata

78

stojí sama o sobě, ale musí je něco spojovat s tématy ostatními. Témata musí mít

hloubku, to znamená, že obsahují velké množství jednotlivých kódu, které dávají

dohromady smysl. Smyslem 4. fáze je znovu procházení témat a zamyšlení se nad tím,

zda jsou témata smysluplná. Tato fáze je důležitá pro kontrolu kvality. Pokud témata

nedávají smysl, tak je nutné je přeformulovat. K ověření smysluplnosti je důležité si

znovu pročíst veškerá data. V této fázi také výzkumník volí citace, které budou použity

v konečné zprávě a reprezentaci témat. Ke každému tématu je vhodné použít úryvky

z více rozhovorů. V této fázi také volíme vhodné označení a pojmenování tématu, které

by mělo být chytlavé. Může to být klidně citát z rozhovorů. 5. fáze je o definování a

pojmenování témat. Zde si znovu výzkumník definuje, proč je toto témat důležité a jak

se odlišuje od ostatních. 6. fáze spočívá ve shrnutí a napsání zprávy. Zde je vhodné

využít poznámky z úplného počátku čtení dat. Smyslem této fáze je poskytnout jasný

přehled o získaných datech. Zde také výzkumník odpovídá na výzkumné otázky pomocí

témat.

4.6 Deskriptivní část – Tematická analýza dat

Pomocí tematické analýzy ze získaných rozhovorů byla identifikována následující

témata, vztahující se k výzkumným otázkám.

Téma 1: „V první chvíli jsem vždy zaskočený“: prožívání terapeutů

Z rozhovorů s terapeuty vyplynulo, že jejich prožívání při práci s pozitivními příznaky u

lidí se schizofrenií se liší na začátku praxe a po získání zkušeností s touto cílovou

skupinou. S každým člověkem je práce vždy nová a jiná, podle toho s čím člověk

přichází a jaký vliv na něj mělo onemocnění, díky tomu je práce s člověkem se

schizofrenií kreativní. Na začátku praxe, tedy především v první práci po škole terapeuti

při setkání s člověkem, který byl v akutní fázi, prožívali děs, paniku, nejistotu,

zaskočení, strach, šok a v některých případech byli doprovázeny zvědavostí. Tyto pocity

pramenili z toho, že terapeuti nevěděli, co mají dělat a z toho, že klientova situace je

vlastně nesrozumitelná. Člověk v akutní fázi totiž působí jinak, reaguje jinak, často

nepřiměřeně a začínající terapeut neví, co si o tom má myslet. Na začátku praxe je

všechno nové.

79

N. C.: „Pro mě bylo děsivé, že jsem vlastně viděl někoho, kdo se řídí něčím

vnitřním, ale nereflektuje vůbec realitu. Což pro mě je dost těžké, protože pro mě

je těžké zůstávat někde v té hlavě těch pacientů…“

M. D.: „A určitě i strach, nebo nějaký pocit i trošku ohrožení a nevím, někdy

převažuje strach jako trošku o mně, když jsou třeba agresivní v té atace, ale někdy

i strach o ně. Aby si něco neudělali.“

E. V.: „…byla jsem z toho překvapená a trochu vyděšená, ale zároveň i taková

zvědavá. Zvědavá, co to vlastně je za lidi a co se s nimi opravdu děje. Takový jako

strach z toho šel na mě, že vlastně – jak s tím naložit.“

O. N.:„…že úplně nevíte, co si o tom vlastně myslet. Těžko se rozlišuje, když ty lidi

třeba mají bludy, nebo halucinace a není to úplně postavené na hlavu…tak je

vlastně někdy těžké poznat, kdy ti lidé mluví už o nějaké psychotické zkušenosti a

už to není realita…“

N. C.: „…obsahuje nějaké vnitřní strachy, vnitřní obavy. Sám sebe nepovažuji za

tak stabilního, abych mohl poslouchat nějaké takové povídání, a že by to se mnou

nic nedělalo…ty strachy mě silně oslovují…člověk se s tím člověkem musí do toho

víc ponořit a být tam v tom…“

Ze začátku jde o určité balancování nad principem reality. Co je ve světě ještě možné a

může se stát a co už je mimo realitu? Nejistotu terapeuti prožívají i v tom, co je reálné a

co reálné není. Stejnou nejistotu prožívají i klienti trpící pozitivními příznaky, těsně

před tím, než úplně ztratí náhled.

P. T.: „No, tak je to v prvé řadě trochu děsivé, že i možná člověk neví, jestli ten

člověk jako nemá třeba zvýšenou citlivost vidět tyto věci, jestli tam něco je nebo

není. Ze začátku člověk nevěděl co s tím…“

Nejistota je způsobena tím, že si terapeuti neví rady, neví, jak s tím naložit, aby

nemocnému pomohli, z čehož potom také pramení zoufalost, frustrace a pocit, že to

terapeuti nezvládnou. Dotazovaní tyto pocity spojovali s naivním začátečnickým

očekáváním, že všechny lidi může terapeut vyléčit. Pocity strachu potom terapeuti

spojovali s tím, že nevěděli, co mohou od nemocného a jeho stavu čekat, nevěděli, co se

80

může stát. Terapeuti také pociťují větší zodpovědnost, že situaci musí nějakým

způsobem řešit, protože stav klienta vypadá na první pohled velmi vážně.

M. D.: „…tak je to jednak respekt, nějaký, k tomu, co se tomu člověku děje, že jo

to opravdu vážné a nějak to vyžaduje tu mojí pozornost nebo péči a pomoc.“

Nejistota terapeuta může být spojena i s procesem protipřenosu, kdy se klient snaží

odstranit své nepohody a přenést je na terapeuta, který je sám odžívá. Klient v tom

nechce být sám a nechce tyto prožitky snášet. Klient stále musí cítit, že se o terapeuta

může opřít a že jeho prožitky snese.

E. V.: „Pak taky kdy mám pacienty, kteří jsou takový nedůvěřivý vlastně,

paranoidně – vztahovačný, tak člověk může cítit z nich takovou velkou nejistotu a

nedůvěru a člověk začne sám na sobě prožívat pocit nějakého ne ... že je člověk

z něčeho podezíraný, to je takové jako když najednou cítíte, že něco je špatně

s vámi a něco třeba děláte, co tomu člověku může ublížit anebo je to takový pocit

velkého znejistění, které do vás ten pacient tak jako se snaží nějak vymístit ze sebe

a vložit ho do vás.“

Terapeut se může snažit vrátit tyto pocity klientovi, tak že mu bude nabízet

pojmenování toho, co by mohl cítit. V tomto ohledu je však důležité podívat se na to,

zda je klient připraven na interpretaci, zda ji snese a v jaké fázi je vztah mezi klientem a

terapeutem. Pokud klient připraven není, je lepší, aby terapeut prožitek zpracoval sám

v sobě a klienta pouze ujistil.

Terapeuti také popisovali pocit selhání a nespokojenost se svou prací, což spojovali s

velkým tlakem ze strany klienta, jeho silnou naléhavostí a potřebou klienta vyhnout se

očividnému. V některých případech to znamená, že se klient vyhýbá veškerým

tématům, která jsou spojena s psychózou. Terapeut potom zažívá pocity bezmoci a

frustrace.

K. O.: „…cítím v sobě nějakou úzkost nebo paniku, nebo pochybnost. Sám si

kladu otázku, zda s tím vlastně umím zacházet, vždyť jsem mladý, nezkušený…“

Terapeut může zažít i prožitky fascinace až pohlcení, pokud se s klientem ponoří do

jeho světa a spoluprožívá s ním. Pokud má terapeut s klientem dobrý vztah, tak se tam

81

terapeut může cítit dobře. Pro jiné terapeuty je tato představa děsivá, především v tom,

že realita klienta by se mohla stát realitou terapeuta. Tento pohled může být spojen

s vnitřní nejistotou terapeuta.

Zkušenostmi se terapeutovi podaří sám sebe zpevnit, je více v klidu a má realističtější

odhad na vyléčení klienta. Terapeut také zjistí, že stav klienta vlastně není nic děsivého

a veškeré emoce objevující se na začátku praxe, každou novou zkušeností ztrácí na

intenzitě. Terapeut je klidnější již díky zážitku, že se situace dá zvládnout. Pro klienta je

to stav, který zná a dá se o něm hovořit, což pomáhá i k odreagování emocí.

M. D.: „Mně v tom pomáhá hrozně zkušenost, vědomí že vím, že vlastně, nevím,

co třeba specificky co zrovna jako za techniky, ale vím, jak to s tím pacientem, jak

třeba postupovat v těch krocích.“

Téma 2: Terapeut jako průvodce reálným světem - terapeutický vztah

Vytvoření pevného vztahu mezi terapeutem a člověkem se schizofrenií je zásadní pro

dobře odvedenou práci. Budování důvěry ve vztahu jde velmi pomalu. Někdy právě

kvůli kontaminaci pozitivními příznaky. Lidé se schizofrenií kvůli tomu mají narušenou

bazální důvěru ke světu a k lidem. Z pohledu terapeutů záleží i na tom, jak nemocný

člověk vypadal premorbidně a jak byl zvyklý vztahy vytvářet. Velký rozdíl je v tom

pokud před onemocněním člověk o vztahy stál a uměl je tvořit anebo o ně nestál.

S. J.: „Někdo nestojí o vztah. Někdy ten člověk přináší třeba jenom chaos, nebo že

se v tom sám nevyzná.“

Na začátku terapie přirovnávají terapeuti vztah s člověkem se schizofrenií ke vztahu

rodiče, především matky, ve smyslu pečovatele a dítěte. Vztah s lidmi se schizofrenií je

obecně více kamarádský a rodičovská konstelace se tam objevuje hlavně v tom smyslu,

že terapeut pomáhá nemocnému něco zpracovat. Dítě neví, co se s ním děje a terapeut

jako rodič se mu snaží naznačit, co by se s ním mohlo dít a s čím konkrétním by jeho

stav mohl souviset. Je to jakoby si dítě postupně vytvářelo vztah k nové osobě v jeho

životě. Terapeut ve vztahu funguje tak, že přijímá, co mu nemocný dává, to ocení, nějak

zpracuje a ve stravitelné formě to nabídne zpět nemocnému. Ten se potom rozhodne,

zda to od terapeuta přijme či nikoli.

82

S. J.: „Je to vlastně jakoby si postupně dítě vytvářelo vztah k nové učitelce…“

E. V.: „Já si myslím, že ten vztah je trochu jiný. Je malinko, oni jsou trochu jako

děti. V něčem jsou na vás závislí, nebo že vyžadují v něčem až takovou

symbiózu…je to spíš vztah – nechci říkat, jako rodič dítě – snažím se nebýt v tom

vztahu jako matka…snažím se, aby proběhla fáze toho, že vás mají opravdu jako

toho svého pečovatele, tu svojí vztahovou osobu, ke které mají důvěru, jako k tomu

rodiči, reparují nějaké rané věci.“

N. C.: „V zásadě sloužím jako nějaké zrcadlo. Možná jako nějaká máma, že

přijímám, ocením to, nějak to schroustám, něco mu nabídnu, něco málo k tomu a

on si to většinou nechytne vůbec anebo si pokračuje dál.“

K. O.: „Většinou, když mají pozitivní příznaky, tak jsou rozrušeni a mě přijde, že

moje role v tom je taková, že mám být téměř jako rodič nějakého dítěte. To dítě

neví, co se s ním děje a já jako rodič se snažím mu naznačit – víte, to by mohlo být

spojeno s tímhle a možná to prožíváte takhle v tuhle chvíli právě kvůli tomu, že…“

Další možné pohledy na vztah terapeuta a klienta se schizofrenií jsou takové, že

terapeut slouží jako zrcadlo, jehož úkolem je klienta vyztužit, podpořit a stabilizovat.

Jiný pohled spočívá v tom, že terapeut působí jako pacientova psychická funkce, která

mu díky nemoci schází. Terapeut je jako ego, protože doplňuje obranné mechanismy a

udává hranici mezi vnitřním a vnějším světem. Terapeut to prakticky dělá tím, že

propojuje vnější okolnosti s vnitřním stavem nemocného a zároveň je odlišuje, že to

není jedna a ta samá věc.

Průběh dlouhodobého vztahu se dá popsat tak, že klienti na začátku hledají pečovatele.

V terapii se ptají, co mají dělat. Postupně docházejí k většímu osamostatnění a

v ideálním případě se dokážou i vymezit a říci ne. V tu chvíli vnímají rozdíl mezi já a ty

a podaří se jim více se separovat.

E. V.: „…začnou se víc vymezovat a to už je dobré, to už je takové víc JÁ – takové

to TY a JÁ a to už je takové to separované. Než jenom když se vás ptají, co mají

dělat.“

83

K vytvoření pevného vztahu je nutné, aby terapeut měl své klienty rád, díky tomu je

udrží v dlouhodobém vztahu. Je také vhodnější, aby byl terapeut sám za sebe, být ve

vztahu člověkem a ne chladným expertem. V některých případech pomáhá i

sebeodhalení terapeuta, tím dáme klientovi vědět, že terapeut není bezchybný a je i

zranitelný. Zároveň klient vidí, že terapeut je schopný ty věci unést a nějak si s tím

dovede poradit, což ho může podpořit ve zvládání vlastních tenzí. Lidé se schizofrenií

potřebují hodně času a potřebují cítit, že je tam terapeut pro ně.

V dlouhodobém vztahu si totiž klient může zažít, že je to v pořádku, když se mu zhorší

stav, což je pro něj důležitý zážitek. Klienti jsou rádi, že si s někým můžou normálně

povídat a že je někdo bere vážně, snaží se jim rozumět, někdo je zná. Díky to cítí silnou

úlevu a během dlouhodobé spolupráce v terapii se dá udělat spousta práce.

Téma 3: Zpevnění terapeuta a jeho vývoj

Toto téma se vztahuje, jak k prvnímu tématu prožívání terapeutů, tak i k tématu

druhému, týkající se terapeutického vztahu. Díky zpevnění samotného terapeuta, jak na

profesní, tak na lidské rovině dochází totiž k větší jistotě při práci s lidmi se schizofrenií

v akutní fázi. Toto téma obsahuje popis toho, co terapeutům pomohlo v jejich profesním

vývoji.

První téma nám již popsalo, že terapeuti ze začátku praxe pociťují spíše paniku při práci

s člověkem v akutní fázi, ve smyslu, zda to klient myslí vážně a co s tím terapeut má

dělat. Jak tedy dojde u terapeutů k tomu, aby paniku nepociťovali? Dotazovaní

v rozhovorech uvedli, že negativní emoce odezněly především na základě zkušeností

s touto cílovou skupinou a skrze subjektivní zážitky v práci. Zkušenostmi terapeuti

získávají větší jistotu, že se situací mohou něco dělat, vědí kam se obrátit, vědí již, jak

to s klientem řešit. Na začátku praxe terapeuti zmiňují, že je velmi důležitá týmová

spolupráce, mít kolem sebe kolegy, se kterými o případech terapeut může diskutovat, a

kteří mu jsou schopni poskytnout nezaujatý pohled na věc. Oceňují především poradu

s někým zkušenějším, kdo již v praxi nějakou dobu působí. Dobré je například vidět

zkušenějšího kolegu v krizové situaci. Tím, že začínající terapeut vidí, že v takové

situaci se dá zachovat klid, tak sám pozná, že se situace dá velmi hezky ustát.

Důležitým prostředkem pro zpevnění terapeutů je psychoterapeutický výcvik, jak

84

sebezkušenostní část, tak část teoretická, díky které problematika onemocnění nabývá

na smysluplnosti.

K. O.: „…výcvik tě naučí přemýšlet o těch věcech úplně jinak a vytvoří něco,

podle mě pro práci s psychózami fakt dobrého, protože se tam necítíš pak být

úplně ztracená a zaplavená.“

P. T.: „…v rámci výcviku, který jsem v průběhu práce nastoupil, se ty věci měnily,

že jsem nad tím přemýšlel komplexně, že se na tom člověk nezasekne…určitě

kolegové a zkušenost…že už člověk ví, že se něco takového děje, že se to neposere,

ale že je to ta součást toho celého…“

Dále terapeuti uváděli jako přínosnou znalost psychopatologie ze školy, aby terapeut

věděl, před čím stojí a znal projevy onemocnění. V tomto ohledu pomáhá i vlastní

tendence ke vzdělávání pomocí čtení odborné literatury, kde se teoretické znalosti

propojí s příběhy konkrétních lidí a díky tomu také dochází ke zpřehlednění situace a

větší jistotě při práci. Díky tomu také terapeuti více rozumí situaci a vědí, co se děje.

Nedílnou součástí dobré práce jsou pracovní porady, kde dochází ke sdílení s kolegy,

týmové, případové a individuální supervize, popřípadě intervize, kde dochází k uvolnění

terapeutových pochybností, ventilování emocí a bezmoci. To je důležité, aby nebyl

později vztah terapeuta a klienta kontaminován negativními emocemi.

Díky zpevnění terapeutova já, tak si je sám sebou jistější, svými schopnostmi, znalostmi

a zkušenostmi. Nyní pocity, které prožíval terapeut na začátku, musí jít stranou a je

nutné řešit aktuální situaci. Zde je v podstatě vidět, že se změnil terapeutův způsob

práce a způsob reagování a chování v akutních situacích. Terapeut nabízí vnější

psychiku. Pokud terapeut ukáže klientovi, že je sám jistý, nabídne mu tím strukturu a

uklidnění.

D. K.: „…člověk časem získává větší sebejistotu skrze zkušenosti, ve vnímání

svých kompetencí. Ten výraz pro self efficacy, že na tom nějak rostu, nebojím se už

toho mapování a být v tom více za sebe, uvolnit se a jít do toho trošku lidsky.“

Skrze zkušenosti se terapeuti učili od svých klientů a čerpali z jejich příběhů. Od klientů

se toho terapeuti mohou hodně naučit, především pak pokoru a vážení si zdravého

rozumu a toho, že každý nemusí zažívat to, co oni.

85

S. T.: „…ten jejich svět, když tě do něj pustí a ty hrůzy, co někdy povídají, kterými

musí procházet, tak to je podle mě hrozný peklo, tohle prožívat.“

Díky praxi trvající několik let je terapeut schopnější ty věci unést a vydrží toho víc.

Známkou zrání terapeuta je i fakt, že terapeut může klienta poslat k jinému kolegovi,

tedy uvědomění, že ne vždy je vhodné a léčivé pracovat s klientem za každou cenu.

Téma 4: „Při atace je na člověku znát šílenství“: specifika onemocnění a práce

s ním

Toto téma popisuje specifika onemocnění a práce s ním. Již několikrát zde bylo řečeno,

že každá schizofrenie je jiná a velmi záleží na fázi onemocnění, ve kterém se člověk

nachází. Chronické stádium onemocnění má výrazně odlišný obraz než onemocnění po

první atace. I přes to se zde pokusíme shrnout nejčastěji zmiňovaná společná specifika

onemocnění a práce s ním.

Dotazovaní se shodují v tom, že vnímají lidi se schizofrenií jako velmi křehké, o které

je nutné dobře pečovat. Při delší práci s nimi došlo u terapeutů k uvědomění, že jsou tito

klienti celkem silní, minimálně v tom, že jsou schopni, nějakým způsobem ustát

opakující se projevy nemocnění. Málokdo by toto zvládl, možná kvůli tomu, že

vynaloží spoustu energie na to, aby ustáli projevy onemocnění, tak již nezbývá mnoho

energie na ustání běžných strastí každodenního života. Jejich křehkost se projevuje na

nižší frustrační toleranci. Lidé se schizofrenií velmi citlivě reagují na změny a stresy

v životě.

O. N.: „…měla jsem takový postoj, že do nich nemůžu moc vrtat, protože by se

mohli hned rozpadnout. V tomto ale zjišťuji, že jako ne, že oni toho ustojí celkem

dost a že mě dokážou pěkně odpálkovat, když něco nechtějí slyšet, tak to prostě

neslyší. Nebo se z toho nehroutí. Já si vždycky myslím, že něco řeknu a chudák on

se rozpadne – no a to je přesně ono, on není žádný chudák, že jo, oni toho vydrží a

ustojí dost.“

M. D.: „…vnímám je jako křehčí. Že nemají takovou kapacitu na to vše zvládnout.

Že potřebují nějak víc kotvit, strukturovat, uzemňovat.“

86

Dotazovaní terapeuti uváděli, že lidé se schizofrenií mají výrazně ztížené prožívání

emocí. Emoce jsou u nich nemodulované, buď je prožívají příliš intenzivně anebo

naopak velmi utlumeně. Toto je často spojováno se situací z původní rodiny, kde se

nemocní setkávali se silně vyjadřovanými a neopracovanými emocemi (fungující jako

buldozer). Zároveň jsou, ale velmi senzitivní a citlivý. Jejich citlivost je mnohem větší

než jejich schopnost porozumět tomu, co se děje. I z tohoto důvodu je důležité s nimi

pracovat na prožitkové, emoční úrovni, aby byli schopni porozumět tomu, co se jim

děje.

O. N.: „…oni jsou citlivý, strašně senzitivní, někdy možná pro ně až přecitlivělí, to

pak souvisí i s tou paranoiditou, že je to taková škála, nebo úsečka od citlivosti k

paranoi.“

Onemocnění s sebou ve většině případů přináší těžký kognitivní deficit. Pro nemocné je

toto velmi nepříjemné a omezující v životě, musí se vyrovnat s omezením, které to do

jejich života přináší. Kognitivní deficit přináší pocit vyhaslosti, nemocný je bez vůle,

bez motivace, nemá zachovalou kontinuitu, kvůli zhoršení paměti.

E. V.: „…určitě je tam těžké nějaké ty jejich kognitivní deficity a vyrovnání se

s tím, s těmi omezeními, které jim ta nemoc v tom životě přináší, ať už je to

vztahové nebo kognitivní omezení, pracovní, sexuální dysfunkce díky účinkům těch

léků.“

Onemocnění přináší člověku do života chaos, nemocný se v tom potom nevyzná.

Potřeba, aby lidé kolem nich byli jasní a srozumitelní. Proto je některé reakce terapeuta

klientům vysvětlit, aby nevznikl prostor pro vytváření fantazií. Terapeuti se shodují

v tom, že lidé se schizofrenií mají velmi křehkou psychiku po prožité atace.

S. T.: „No, nejenom křehký terén, ale vlastně oni jsou rozbitý. Oni jsou jak země,

kterou se prohnalo tornádo, vytrhaný stromy, domy, je tam pustina. Takže vlastně

mít na zřeteli i to, že je to rozbitý terén. Chaos, není tam řád, nefunguje elektřina,

neteče voda, takže jakoby s tímhle pracuju. Postupně to musím sanovat tu

vesničku zase, ale velmi pomalu. Ta ataka může být opravdu velmi pustošivá na tu

psychiku a často je. Neplatí nic, na co ten člověk spoléhá. Všechno je jinak.“

87

K. O.: „Ta terapie vlastně vypadá tak, že někdo za námi chodí a my ho zaléváme a

postřikujeme, ať pěkně roste. A co z něho vyroste? To já nevím…“

D. K.: „Je na něm znát to šílenství, jo? Já to slovo považuji za trošku archaické v

psychiatrii ale ano, je to tak. Vnímám tam nějakou tu šílenost, ať už v pohledu očí

- to je vlastně vždy to první, a potom celkově nějak řeč těla a řeč jako takovou.“

Jak již bylo popsáno v tématu terapeutického vztahu, lidé se schizofrenií mají tendence

a snahu splynout s terapeutem. Mají touhu po symbiotické vztažnosti, která se dá

přirovnat ke vztažnosti dětské. Toto vztahování je specifické pro tento typ onemocnění.

Používají primitivní obranné mechanismy, především štěpení. Některá témata v jejich

životě jim nejsou přítomna a díky tomu nejsou schopni vidět věci v jejich celistvosti.

K odštěpení dochází především u negativních věcí. Zajímavým fenoménem u tohoto

typu onemocnění je to, že nemocní se často snaží působit zdravě i v případě, kdy už se

jejich stav zhoršil. Tento jev se nazývá disimulace. Nemocný se snaží za každou cenu

popřít skutečnost, že se necítí dobře. Objevuje se zde i problém s odlišením hranice

mezi já a ty.

D. K.: „Já to mám tak, že jsem přesvědčen o tom, že všechny tyhle halucinace,

bludy, vychází z nějakých zkušeností, potřeb, frustrací, deprivací, špatných

sociálních vazeb a kontaktů, že jo, matka a otec, ale tady to jde do takového

extrému, že se to odštěpí a žije si to tím vlastním životem. Původní příčinou, ten

impuls je těžký, co to spustil.“

E. V.: „Otázka toho, co je moje, co je tvoje, co jsem já a co je okolní svět. A vůbec

odlišení sebe a okolních prožitků od toho druhého. Bývají tam silné projekce a

z toho ty různé paranoidní prožitky.“

U specifik práce se schizofrenním onemocněním dotazovaní terapeuti popisovali, že

obecně lze říci, že při práci s lidmi se schizofrenií jsou více aktivní, než ve srovnání

s jinou cílovou skupinou. Rozdíl vnímají také v tom, že v terapii s touto cílovou

skupinou jsou jiné cíle spolupráce. Zde se především pracuje na podpoře, potřebě

režimu, pravidelnosti, struktuře a praktických krocích. U těchto klientů je potřeba

aktivně budovat důvěru mezi terapeutem a klientem. Tito klienti potřebují podporu,

88

neustálé uklidňování a ujišťování, „hlazení“, aby získali jistotu. Terapeuti u těchto

klientů také nenastavují tak přísné hranice, jsou benevolentnější. Příkladem může být i

to, že se nebojí v některých případech klientovi poodhalit něco ze svého života, pokud

se zeptá nebo poskytnout nějakou formu rady. Terapeut na sebe větší aktivitou bere ze

začátku spolupráce i větší odpovědnost a stává se průvodcem, ve chvíli, kdy je klient

připraven, terapeut mu odpovědnost i aktivitu postupně vrací do jeho rukou.

Pokud nemocný nemá pozitivní produkci, tak jsou sezení pomalá, málo živá, hodně

upevňující, jsou také hodně o klidu. Terapeut se snaží držet vše pohromadě a dát tomu

smysl. Terapeut vytváří bezpečí na úplně základních věcech (drží rámec a pracuje na

vztahu). Terapeut nikam nespěchá, terapie není nijak odhalující. Cílem je vytvořit

pevnou půdu pod nohama klienta.

N. C.: „Potřebují nabrat nějakou jistotu, že svět je nějak dobrý, že je tam někdo

normální, že se dá o těch věcech s někým bavit a nemusí mít z toho strach s tím

člověkem.“

M. D.: „Jsem aktivnější, víc strukturuji, a nenechávám to tolik na nich. A není tam

tolik těch hranic, jsem možná benevolentnější, když někdy vypadnou z té terapie

nebo nedojdou.“

S. T.: „…ten schizofrenik nebo psychotik má svět rozpadlý, to znamená, že potřebu

nějakou pevnost, jasnost, strukturu, klid, žádné velké úkoly, žádné velké vzletné

věci. Někdy stačí jenom to, že se může spolehnout, že ve dvě hodiny máme sezení.“

N. C.: „praktické plánování. Jenom, jak to nějak udělat, s tím, že na pozadí bylo

takové to – já dělám něco ohromně rizikového, odvážného, ohromný boj s nějakým

ďáblem, který tam někde je a on se s ním potýká. Je to ale v takovéto praktické

rovině.“

Při práci s touto cílovou skupinou je potřeba mít na paměti, že součástí léčby je i

farmakoterapie, která s sebou přináší řadu vedlejších účinků. Nemocný může být pod

vlivem léků unavený, nesoustředěný apod. S tímto je v terapii také potřeba pracovat.

Pro nemocné jsou vedlejší účinky léků zdrojem odporu k užívání medikace.

89

Mohou nastat pocity bezradnosti u terapeuta, že se terapie nikam nehýbe, že klient stojí

na místě a terapeut mu nepomáhá. Sezení mohou být rigidní na první pohled. V tom je

ale důležité umět odlišit potřebu klienta a potřebu terapeuta. Klientovi takováto

setkávání mohou vyhovovat. Obzvláště u lidí s chronickou formou onemocnění je velmi

důležité už to, že vyjdou pravidelně z domu.

S. T.: „…pro ně bylo nesmírně důležité, že jednou týdně přijdou, potkáme se.

Zvenčí pro vnějšího pozorovatele by to bylo asi rigidní a nesmysluplné, ale my

jsme si jeden každý řekli, nebo oni řekli, my ne, co ten týden dělali. I když to byli

kolikrát věci – díval jsem se na TV na seriál, shrabala jsem zahradu.“

Téma 5: „V psychóze je pravda“: smysl v onemocnění

Toto téma shrnuje poznatky terapeutů, že symptomy onemocnění většinou vyjadřují

nějaký pravdivý obsah. Terapeuti také zmiňují, že je důležité dát symptomům smysl,

najít ho s klientem. Vede to ke zlidnění a úlevě klienta, tak ve výsledku i terapeuta.

Psychóza je děsivá právě svou zdánlivou nesmysluplností a nesrozumitelností. Díky

porozumění se to pro člověka stane v podstatě normální.

Z tohoto důvodu je důležité brát psychotickou symptomatiku vážně a dát ji smysl,

nebrat ji pouze jako projev šílenství. To co nemocný prožívá je úplně stejně skutečné,

jako když prožívá jakýkoli jiný člověk. Velký rozdíl je ve zpracování informací. Člověk

se schizofrenií zpracovává informace z okolí mylně, nesprávně je vyhodnocuje.

Především ve spojování s čím by jeho stav mohl souviset.

O. N.: „…vlastně tak jako trochu vstupuji do toho jeho světa a přistupuji na to, že

on to takto vnímá a takto to má a zjišťuji, jak mu tam v tom jeho světě je.“

E. V.: „…oni ti lidi tam v psychóze nejednou komunikují to, co někde cítí. Sice je

to v nějakém divném jazyce, zdánlivě nesrozumitelném, ale je v tom něco

pravdivého.“

K. O.: „…když začnou být psychotičtí, tak začnou produkovat materiál, ke

kterému, když se postavíš jako k něčemu smysluplnému, tak to je jakoby ti v rámci

té psychózy otevřeli nějakou truhlici. Někdy to může vypadat jako Pandořina

skříňka na první pohled, ale jestli to ustojíš…“

90

Materiál, který klienti v psychóze produkují je pravdivý v tom smyslu, že vychází

z vnitřního světa člověka. Na psychotické symptomy se dá pohlédnout symbolicky.

Jeden z dotazovaných popisoval symbolickou rovinu u jednoho svého klienta, který měl

pocit, že jej matka tráví, že mu vstřikuje jed do jídla injekční stříkačkou. V dlouhodobé

spolupráci vyšlo najevo, že matka pacienta „otravovala“ tak, že mu nenechala žádné

soukromí. Chodila k němu do bytu neohlášena a velmi na svém synovi lpěla, dle slov

klienta – nenechala ho nadechnout. Klient nemá jiný způsob řešení pro vymezení se

matce, než přes produkci pozitivních příznaků. Tento terapeut také popsal, že analytická

psychologie popisuje symptom, jako klíč k poznání. Symptom je něco smysluplného, co

potřebuje být řečeno, ale vědomě to nejde a proto to říká buď duševní nemocí, nebo

somatickými symptomy.

Pro lepší hledání porozumění několik dotazovaných zmiňuje i důležitost vnímání celého

kontextu situace. Paranoia potom může být projevem toho, že by si nemocný přál být

důležitý, má nedostatečnou sebehodnotu a má přání být středem pozornosti a být

výjimečný. Terapeutka uváděla příklad svojí klientky v souvislosti s porozuměním

kontextu: klientka žila celý život v nepřehledném a nesrozumitelném prostředí, kde

spolu členové rodiny nekomunikovali (matka stále plakala a nikdo nevěděl proč,

vytvořilo se rodinné tabu). V rámci psychózy si připadala ohrožená v situacích, kterým

nerozuměla.

S materiálem z psychotické ataky lze velmi živě pracovat po stabilizaci klienta.

Terapeuti to popisují jako výrazný posun v terapii, když se podaří krizovou situaci

zvládnout a ustát. Skok spočívá v tom, že klient přinese velké množství materiálu do

jinak poklidných a pro vnějšího pozorovatele rigidních setkání, kdy terapie spočívá

především v budování důvěry a pevného vztahu.

K. O.: „…pak přijde ten psychotický zážitek a ten ti přinese, je to opravdu jakoby

ten pacient sem přišel a po místnosti rozhodil drahokamy. Tak si je posbíráš, a

když se pak on zklidní, tak to je ten skok. Že já mám ty drahokamy sesbírané, že je

položím mezi nás na stůl a pak se na ně společně koukáme.“

91

Téma 6: Práce s pozitivními příznaky

Všichni dotazovaní se setkali ve své praxi s klientem, kterému se zhoršil stav během

jejich spolupráce. Díky tomu, že schizofrenie je epizodické onemocnění, tak je

dekompenzace u těchto klientů poměrně běžný jev. Během rozhovorů terapeuti hovořili

o tom, co v takové situaci dělají a co je jejich cílem. Toto téma shrnuje společné jevy,

které se v rozhovorech objevily.

Na začátku je dobré si vymezit, že terapeuti vnímají velký rozdíl v tom, když jim na

sezení přijde dekompenzovaný klient, se kterým pracují již delší dobu a mají navázaný

vztah a mezi tím, když na sezení přijde klient, se kterým nejsou ještě seznámeni. Nutno

také podotknout, že druhá varianta není úplně obvyklá.

K. O.: „S novým člověkem s pozitivními příznaky dělám v zásadě krizovou

intervenci. Zjišťuji, kdo je jeho psychiatr, jakou medikaci bere, a případně mu

doporučím rozhovor s jeho psychiatrem.“

Z rozhovorů vyplývá, že většina terapeutů na začátku zjišťuje, co se s klientem děje. Při

tom je nutné zůstat v klidu, aby se klient mohl o terapeuta opřít a nedošlo k opačnému

efektu, tzn. většímu znejistění klienta. Je pro ně důležité zmapovat klientovu aktuální

situaci. Jde zde v podstatě o mapování klientova náhledu na to, co se mu děje. U

mapování jde také o vnímání rizika, aby terapeut mohl pracovat s pocitem, že situaci lze

zvládnout anebo je nutné zavolat pomoc. Nejčastější otázky při mapování se týkají

těchto oblastí klientova života: medikace (zda nemocný užívá léky), ošetřující lékař

(zda je s ním nemocný v kontaktu, kdy naposledy spolu hovořili), otázka zázemí (zda je

v kontaktu s rodinou, nebo je sám), jídlo, spánek (zda jsou nějaké výrazné změny),

zaměstnání, škola (zda tam nemocný stále dochází), zda už tento stav zná klient

z minulosti (propojování souvislostí) a jak tomu klient celkově rozumí, jaké má plány

do příštích dnů. Cílem mapování je podchycení krizové situace a udržení spolupráce.

Terapeuti také uvedli, že pokud uznají za vhodné, tak s klientem zintenzivní spolupráci i

na několik sezení v týdnu.

D. K.: „…mapování je o vnímání rizika…potřebuji to zmapovat kvůli sobě, abych

já v tom mohl pracovat s pocitem, že tahle situace lze zvládnout, nebo jestli bude

nutno zavolat pomoc.“

92

M. D.: „…a když je to opravdu akutní a vidím, že je to potřeba řešit hned, tak si

zachovat nějakou chladnou hlavu.“

M. D.: „Třeba obrátit se na ošetřujícího lékaře, doptávat se na to, jestli užívá

léky, jestli je užívá pravidelně nebo i jak vlastně žije, tak to…nejít nějak prudce na

něj.“

Z pohledu terapeutů je také důležité, aby klient porozuměl tomu, proč ke zhoršení jeho

stavu došlo. K tomuto uvědomění může dojít právě přes terapeutovo doptání na jeho

aktuální situaci – co se dělo, co prožíval, co bylo před tím a co k tomuto stavu vedlo.

Terapeut takto dává zhoršení klientova stavu smysl a vědomí toho, že není potřeba se

toho bát, také mu pomáhá se v situaci orientovat. Pojmenovává situaci a díky tomu ji i

zpřehledňuje. Takto i terapeut učí klienta nahlížet na to, že zhoršení něco předchází

(nějaký rizikový faktor, který si nemocný nemusí uvědomovat). Velmi, ale záleží na

tom, zda je klient na situaci schopný nahlédnout, či se již jeho stav zhoršil natolik, že

nepomůže ventilování klientových prožitků, neboť je již hluboko ponořen ve svém světě

a náhled ztratil.

E. V.: „…snažím se s tím pacientem pracovat na tom, aby porozuměl, proč se

zhoršil. Co se vlastně stalo.“

K. O.: „…společně mapujeme…doptávám se ho na to a velice často pak používám

otázky, kterými se snažím mu pomoct propojit jeho prožívání, které by se mohlo u

psychotiků jevit jako nereálné, ale reálné je, protože má vždy reálný základ, který

se tam někde dá najít, akorát tím, že oni nerozlišují to vnitřní a vnější, tak z toho

vznikne takový paskvil, vždyť je to porucha myšlení.“

Pokud je již situace více dramatická a nemocný je plně bez náhledu na realitu, někteří

terapeuti uvádějí nutnost hospitalizace. Jeden z terapeutů zmiňoval ještě možnost SOS

léku, který někteří jeho klienti po konzultaci s ošetřujícím lékařem užívají v případě

výrazného zhoršení stavu.

S. J.: „…pokud je to nějaké dramatické, tak je to stejně na hospitalizaci. Ať to

ústřední slovo tam má medikace nebo nějaké zklidnění, aby nebyl nebezpečný

sobě nebo svému okolí.“

93

Jak se v takovéto situaci má chovat terapeut? Jak již bylo řečeno, je nutné zachovat klid

a být citlivý. Terapeut musí být také čitelný a může jít klientovi naproti. Je vhodné si

s klientem sednout, nabídnout mu vodu nebo čaj a dát klientovi prostor, aby mohl

hovořit a být s ním. V tomto ohledu jde o vytvoření bezpečného přijímacího prostředí.

Není vhodné na klienta tlačit, situace se potom pouze zhorší. Terapeuti také doporučují

více strukturovat celé setkání, aby klient měl pocit, že alespoň někdo má situaci pod

kontrolou. Dotazovaní terapeuti popsali, že jsou v takovéto chvíli vždy vysoce

aktivizovaní, nastražení a více pozorují klienta. Také je důležité řídit se vlastní intuicí.

Pokud má terapeut špatný pocit ze setkání, pro jistotu kontaktuje lékaře či požádá

v aktuální situaci o pomoc kolegy.

D. K.: „…vždy jsem v tom aktivizovaný, ne motoricky, tělesně, ale vždy mám

pocit, že mi to v hlavě hrozně šrotuje…paralelně, jak s ním mluvím, tak mi tam

jedou i možné scénáře, nebo vyhodnocování toho jeho stavu…vždy je tam příval

takové té mentální energie.“

P. T.: „…za mě určitě není dobré na toho klienta chrlit, v tu chvíli když blázní, tak

si s tím člověkem sednu, naliji mu vodu, uvařím mu čaj a netlačit, spíše mu dám

prostor, aby on se cítil bezpečně a byl se mnou a nabízet mu to, co se děje.“

Setkání s člověkem v akutní fázi je vždy trochu jiné, jak již bylo zmíněno. Záleží na

osobnosti klienta, povaze jeho symptomů, osobnosti terapeuta a celkovém kontextu

situace, kdy se terapeut a klient setkávají.

Téma 7: Pevnost, jasnost, struktura, krátkost a stabilita - co pomáhá při navázání

kontaktu s člověkem se schizofrenií.

Dotazovaní terapeuti během rozhovorů důkladně popisovali, jaký přístup a techniky se

jim osvědčili při práci s člověkem se schizofrenií. Toto téma se nezaměřuje pouze na

práci s pozitivními příznaky, ale komplexně na práci s člověkem, který trpí tímto

onemocněním. Díky nedůvěře nemocných ve svět a v ostatní lidi je někdy obtížné

s nimi navázat dobrý a pevný vztah. Toto téma poukazuje na přístup, který se

terapeutům v praxi osvědčil, právě pro navázání dobrého vztahu, protože vztah je zde

základ úspěšné pomoci.

94

Základním pilířem je brát klienta vážně. Pro klienta je důležité, aby cítit sounáležitost a

přítomnost terapeuta v jeho příběhu. Klient terapeuta musí zajímat jako takový. Pokud

terapeuta klient a jeho příběh nezajímají, klient to velmi brzo pozná a nebude chtít dále

terapeuta navštěvovat. Terapeuti by měli mít své klienty rádi (pouze v rámci terapie),

aby jim mohli poskytnout opravdový vztah. Tito klienti nepotřebují odborníka, potřebují

lidský kontakt. Tohoto je nedílná součást terapeutův lidský a empatický přístup.

Terapeut nemůže k nemocnému přistupovat jako k psychiatrickému pacientovi, s tímto

přístupem se klient setkal již v nemocnici a určitě i ve svém nejbližším okolí. Je důležité

k němu přistupovat jako k člověku, který zažívá něco nepříjemného.

D. K.: „A když to půjde, tak se nebát vyjadřování emocí, jako třeba překvapení –

fakt? Ano? Protože jakmile je to vyjádření zájmu, tak říkám taky to, že mě zajímá

ten pacient jako takový…asi je to o tom, nějak se přiblížit na lidskou rovinu

komunikace.“

I když je terapeutův přístup k člověku se schizofrenií v podstatě přátelštější a

kamarádštější je důležitá i druhá rovina. Tou je udržení profesního rámce. Nikoli

formou role, ale přes udržení hranic. Pokud je terapeut v roli, tak si na něco hraje a tím

pádem hraje i klient. Terapeut se nemůže s klientem kamarádit, chodit s ním ven anebo

se setkávat mimo místo, kde setkávání probíhají i když to zrovna tito klienti často

vyžadují.

N. C.: „Já myslím, že u těch psychotiků je mnohem podstatnější, přátelštější a

pokud možno kamarádštější přístup, to je asi tak jediné, postavit to na tom vztahu,

to je takové klišé, ale pro mě to znamená být spíš takovým průvodcem, zrcadlem

na cestě a jak se daří a nedaří…“

K. O.: „Velmi zajímavé je, že k nim mám vztah úplně jiný, než k jiným pacientům,

takový více kamarádský, více se tam vytváří ta konstelace jakoby rodičovská, kdy

já se něco snažím jim pomoct zpracovat.“

Dalším klíčovým pilířem navázání dobrého vztahu je respektovat klientovi myšlenky,

pocity a vjemy. Není důležité uvěřit konkrétnímu příběhu, ale je důležité ho respektovat.

Terapeut klienta vyslechne, nesoudí a opravdu a upřímně se o to zajímá. Klientovi dá

terapeut zažít to, že respektuje jeho a jeho pohled na věc.

95

M. D.: „A pak bych určitě vypíchla – dát zažít těm klientům, že i když jsou tak

trochu v jiném světě – zažívají ty věci jinak než já, tak to neznamená, že se o těch

věcech nemůžeme bavit, nebo že jim to nevěřím.“

D. K.: „…že není důležitý pro mě uvěřit, vždy je pro mě důležitý to respektovat.“

Terapeuti zdůrazňovali potřebu klientů po ocenění, pochvale, důvěře, přijetí a velké

dávce podpory. Klient potřebuje být viděn a skrze důvěru vztahu hovořit o tom, co

přináší. V případě, že si terapeut není jist, tak se doptává a ujišťuje, zda dobře rozumí

řečenému. Terapeut by měl mít snahu klientovi porozumět a pomoci dát jeho

symptomům smysl.

Klienti do terapie přináší své prožívání, které mohou vnímat jako nebezpečné, protože

mu nemusejí rozumět. Úkolem terapeuta je potom normalizace prožívání klienta.

Terapeut klientovi vysvětlí, že je úplně normální, že se takto cítí v kontextu situace,

kterou popisuje. Zde terapeut opět spojuje prožitek s konkrétním a reálným faktem.

V průběhu terapeutických rozhovorů dochází u klientů k odreagování emocí. Díky

dlouhodobému a pevnému vztahu s terapeutem byl klient schopen hovořit o traumatické

události z dětství, že byl ve 12 letech znásilněn bratrancem. Nikdy tuto skutečnost

nikomu neřekl. Během setkání hovořil o vzteku, studu, naštvání. Při příchodu byl polo

floridní a díky odreagování velkého množství emocí v rozhovoru se mu velmi ulevilo a

do pár dní se byl schopen stabilizovat a nastoupit zpět do práce. Zde se terapeut zaměřil

na důležitou emoční rovinu, což pomohlo ke zklidnění klienta.

Dotazovaní terapeuti popisovali v rozhovorech důležitost být „tady a teď“ s klientem.

Být s klientem v procesu. Pro terapeuta je důležité, aby si byl schopen uvědomit, co se

děje tady a teď. Terapeut musí být v kontaktu sám se sebou a musí vědět, co vlastně

čeká a chce s klientem v danou chvíli udělat. Zároveň ne vše, co se v danou chvíli děje

s terapeutem, terapeutovi patří, mohou patřit klientovi. Uvědomění potom slouží

k lepšímu pojmenování situace a pocitů. Terapeut by měl umět reagovat vždy na toho

druhého, jak se on chová. Jde o naladění se na stejnou komunikační vlnu a o vnímání se

navzájem. Lidská blízkost může být léčivá.

K. O.: „Když sám vím, mám představu, proč dělám to, co dělám a vím, že ty moje

reakce nejsou hnány úzkostí – například: měl bych něco říct, protože je už dlouho

96

ticho, tak to. Takže pro každého z nás je dobré v těchto profesích být v kontaktu

sám se sebou…“

D. K.: „…ta obyčejná lidská blízkost. Mám zkušenost, že beztak je to někdy

nejlepší, být sám za sebe, se svojí osobností, nevypadnout z role ale být člověkem,

nebýt tím chladným doktorem ani psychologem ale být v tom jako člověk.“

Terapeuti popisovali i základní techniku známou z učebnic - nevymlouvat bludy. Jako

účinnější techniku terapeuti popisovali vztáhnutí se k bludům ve smyslu – „aha, vy to

máte takto. Já to neznám, já to tak nemám.“ Terapeut je v procesu potom sám za sebe,

ale vyjadřuje respekt ke klientovým prožitkům a vjemům. Terapeut pracuje s pocity

klienta, nikoli s obsahem pozitivní produkce. Klienti většinou pociťují ohrožení, strach

a nežije se jim dobře v prostředí, ve kterém se aktuálně nacházejí. Terapeut s klientem

potom společným rozhovorem hledá možnosti, jak klientovi v dané chvíli pomoci, aby

se mu žilo lépe. Co může terapeut pro klienta reálně udělat.

V rámci práce s emocemi se terapeutům osvědčila technika kontejnování. Terapeut

začne propojovat pocity a situace dohromady a říkat, co by s čím mohlo souviset, a že je

v pořádku se takto někdy cítit. Schopnost terapeuta kontejnovat děsy, běsy a hrůzy se

časem zvyšuje. Terapeut propojení dosáhne pomocí dotazování na situaci a aktivním

propojováním s principem reality.

K. O.: „…když takovýto lidi dostanou zralého terapeuta, který sám umí u sebe

kontejnovat silné afekty a prožitky, tak jím může nastavit záda, po kterých oni

vylezou, aby rostli a zráli.“

Dotazovaní zmiňovali, že se jim osvědčila technika konfrontace s realitou, ověření

reality. Konfrontace ve smyslu nabízet klientovi jiné možnosti vysvětlení situace – méně

tragické možnosti. V případě dobře navázaného kontaktu s klientem se někteří terapeuti

odvažují nad tím i diskutovat.

O. N.: „…když ten pacient říká, že ho někdo pronásleduje, tak se snažím hledat

nějaké jiné vysvětlení, proč by to takto mohlo být, proč se mu děje, to co se mu

děje a proč cítí, to co cítí. Nikdy nijak nezpochybňuji, že to co prožívají nebo to co

si myslí, že tak je, to se ani zpochybnit nedá.“

97

Velmi důležitým prvkem při práci s člověkem se schizofrenií je poskytnout mu pevnou

půdu pod nohama po celou dobu terapie. Terapeutický proces by měl směřovat k tomu,

aby člověka zpevnil. Nejvíce potom terapeut klientovi poskytuje pevnost ve chvíli, kdy

pozitivně produkuje. Terapeut klienta ukotví, odvede pozornost od psychotických

prožitků k něčemu reálnému, co by člověk mohl vnímat, něco z reality, co ho zpevní.

Terapeut musí být sám pevný, aby mohl klientovi podporu poskytnout.

S. J.: „Takže proto i ten terapeut by měl být opravdu stabilní osoba, která není

zmítaná nějakými svými pochybnostmi, nebo průšvihy.“

Terapeuti si zde dovolí klientovi poradit, protože mají pocit, že klient opravdu neví, jako

dítě.

E. V.: „Někdy má pocit, že oni opravdu nevědí. Že opravdu strašně tápou a že jsou

opravdu dětský. Že to jako bys chtěla od dítěte, aby se nějak rozhodlo, tak na to

ještě není připravený, ale zároveň je to dospělý člověk, od kterého se v tom

dospělém světě očekávají ty dospělé reakce.“

Při práci s lidmi se schizofrenií dotazovaní doporučují i prvky edukace, zejména potom

v akutních fázích. Klidně několikrát vysvětlit, když je vhodná příležitost, co jsou hlasy,

co jsou bludy a další projevy onemocnění. Díky edukaci se klienti učí rozpoznávat

varovné příznaky onemocnění a zvládat zhoršení stavu svépomocí. Důležité je ale dát si

pozor a klienta „neznásilňovat“ a nevnucovat mu terapeutův pohled. Pokud klient nemá

náhled na své onemocnění, tak hlasům a bludům věří. Stejně tak jsou vhodné v terapii

s lidmi se schizofrenií užívat některé manipulační techniky (např.: technika stavění sítě

z kamenů) či prvky z racionální terapie, KBT a posilování kognitivních funkcí.

Terapeut, který pracoval léta v terapeutické komunitě pro lidi se schizofrenií, sděloval

důležitou věc a tou byl režim. V komunitě byl režim klientů jedním ze základních

léčivých prvků. Pokud si klienti udrželi režim (ráno vstát, nasnídat se, udělat nějakou

práci – tzn.: mít náplň práce, odpočinout si, najíst se a jít spát) i po ukončení léčby,

vydrželi potom dlouhodobě bez další hospitalizace.

Zásady, které dotazovaní doporučují, aby je každý terapeut pracující s lidmi se

schizofrenií dodržoval: spolehlivost (když si terapeut domluví schůzku s klientem, tak

tam musí být), pravidelnost (pro člověka se schizofrenií je ideální stejný den a hodina

98

každý týden, setkání probíhá na tom samém místě), za každé situace zachovat klid

(když uvnitř terapeut prožívá emoční bouři, nenechá se strhnout afektem klienta),

pravdivost terapeuta (nevymlouvat se a nemlžit, lidé se schizofrenií vždy poznají

nepravdu od terapeuta, jsou na toto velmi citlivý), jasnost (terapeut se vyjadřuje jasně,

aby nebyl prostor pro žádné dotváření fantazií ze strany klienta), struktura (terapeutické

setkání má pevně v rukou terapeut, aktivně se zajímá o klienta a strukturuje celou

situaci. Držení struktury, aby se nemocný neztrácel v terapeutickém procesu. Struktura

pro nemocného znamená bezpečí. Nemocný situaci rozumí, a proto je pro něj

bezpečná). Terapie je v podstatě více zaměřena na praktické kroky.

V neposlední řadě je nutno zmínit, že terapeut musí opečovávat i sám sebe, nikoli pouze

klienta. Bez péče o sebe dojde k terapeutovu vyčerpání. Terapeut by se měl starat o svou

duševní kondici, jak pomocí svých zájmů a koníčků, tak pomocí supervizí, intervizí a

sdílení s kolegy. Práce s lidmi se schizofrenií je v tomto ohledu náročná, protože

vyžadují opravdu hodně péče a podpory v dlouhodobém horizontu. Terapeut se

v podstatě musí zcela vydat klientovi, aby dokázal navázat bezpečný vztah. Úspěchy a

radosti jsou v terapii vidět až do dlouhodobé a intenzivní práci. Při dlouhodobé

spolupráci je u těchto lidí vidět, že dokážou žít. Je zde vidět posun v kvalitě jejich

života. Najdou si práci, začnou se smát, komunikují s okolím, samostatně cestují MHD,

začnou lépe vypadat, protože o sebe začnou pečovat.

Téma 8: Velké ambice začínajícího terapeuta - co není funkční při práci s člověkem

se schizofrenií

Dotazovaní terapeuti mají několikaleté zkušenosti s prací s lidmi se schizofrenií. Za tu

dobu se naučili, co je jim v této práci přínosem a co jim naopak v práci brání dobrému

navázání spolupráce s člověkem se schizofrenií. Toto téma popisuje přístup k lidem se

schizofrenií, který v navázání vztahu není funkční a brání v dobré spolupráci.

Dotazovaní v rozhovorech popisovali, že během jejich zkušeností v praxi docházelo

k nesetkání se s klientem na stejné komunikační rovině. Při prozkoumání toho, co to

vlastně znamená, vyšlo najevo, že jde o střet očekávání terapeuta a klienta, co by se

mělo dít v terapii. Klient chtěl například hovořit o praktických věcech – o práci, jaké

kroky má dělat, když chce práci změnit. Terapeut měl svou potřebu myslet o těchto

tématech v symbolické rovině. Takto snadno dojde k nesetkání se a oboustranné

99

frustraci. S velkými ambicemi a očekáváním terapeuta se můžeme setkat opět na

začátku praxe. Díky zkušenostem terapeuti většinou dojdou k reálným očekáváním od

jejich práce. S tímto souvisí i důležitost neodmítat to, co ten člověk prožívá, co vnímá i

když se nám to zdá velmi nereálné, tak pro nemocného jsou jeho prožitky velmi reálné a

skutečné. Odmítáním jeho prožitků klienta pouze poškodíme.

N. C.: „Ze začátku jsem to měl tak, že dejte mi sem kohokoli – já budu léčit a něco

se bude dít a teď už je to prostě jinak. Teď už to tak nepotřebuji.“

E. V.: „…menší cíle, ale to je relativní ty menší cíle. Já si myslím, že to jsou

vlastně docela velké cíle, ale že člověk nesmí očekávat zázraky, nebýt ten

omnipotentní terapeut, který to všechno zachrání. To si myslím, že je hrozně

důležité.“

Terapeuti hovořili o škodlivém působení vyvíjení tlaku na klienty z této cílové skupiny.

Vzhledem ke specifikům onemocnění a větší aktivitě terapeuta při práci s lidmi se

schizofrenií, tak tento postup může být pro terapeuty lákavý. Ve smyslu, že je lehké

sklouznout do direktivního přístupu, kdy klientům budeme říkat, co mají dělat. Klienti

sami vytvářejí v tomto ohledu vyšší nárok na terapeuta. Je nutné si ale uvědomit, že i

práce s lidmi se schizofrenií má být o vzájemné spolupráci. Pokud vytvoříme na

člověka neadekvátní tlak, povede to pouze ke zhoršení jeho stavu a k odporu. Terapeuti

upozorňovali na vnucování svého pohledu na věc klientům. To znamená nesnažit se

klienta ovlivňovat svou představou o tom, co by měl dělat a kam by měl dospět. S tím

souvisí i nevhodnost tendence terapeutů schovávat se za roli odborníka. Pro terapeuta to

sice může být bezpečné, ale lidé se schizofrenií potřebují cítit lidskou přítomnost a

sounáležitost, nikoli mít k dispozici chladného experta.

D. K.: „…člověk se musí hodně hlídat ale, že jim chceme pomoci, chceme si je

vyslechnout, nevnucovat jim něco svého ale spolupracovat s nimi, což se někdy

řekne snadněji, než se to udělá…je to o nějak důvěře a důvěra vyžaduje ten lidský

kontakt…“

V prvním tématu jsme se věnovali prožívání terapeutů. Do nefunkčních postupů při

práci s lidmi se schizofrenií jistě patří, pokud je terapeut ve velké tenzi a panice

z vyprávění klienta. Terapeut tím v podstatě prohlubuje tenzi a paniku klienta, dává mu

100

tím najevo, že situace je opravdu děsivá. Pokud je terapeut sám v panice, nikomu tak

nepomůže. Terapeuti pro zmírnění své vlastní úzkosti, také někdy volí to, že začnou

hovořit o čemkoli, působí potom zmateně a neposkytují klientovi potřebnou oporu,

pouze ho víc matou.

K. O.: „…začal jsem dbát na to, abych já zůstal v klidu. Protože já, když budu

rozrušený, tak oni v rámci té své produkce bůh ví, jak si to budou interpretovat.“

Dotazovaní při práci s lidmi se schizofrenií v akutní fázi vnímají jako kontraindikaci

pokusy o dynamickou hlubinnou terapii a její techniky jako interpretaci apod. Někteří

terapeuti hovořili o svých zkušenostech z praxe, kdy velmi rychle došlo k ukončení

spolupráce ze strany klienta, právě díky užití některých postupů z hlubinného směru.

Příkladem byla snaha jít do symbolické úrovně s klientem s pozitivní produkcí, zde

právě došlo k neporozumění a ukončení spolupráce. Zároveň práce se symboly, až

magicky, nemocného více „rozjede“ – tzn.: přispěje ke zhoršení stavu a prohloubení

pozitivní produkce, než že by vedla ke zklidnění. Snaha o reflektování procesu se zde

také nesetkala s úspěchem. Také debaty s klientem nad abstraktními a teoretickými

konstrukty v akutní fázi vede pouze ke zhoršení stavu nemocného.

S. J.: „A zejména by to nemělo být v těch akutních fázích, nějaké velké vzletné

pokusy o dynamickou hlubinnou terapii, to je možná i kontraindikované, ale spíš

je to podpora, zpevnění, vlastně tady a teď ho nějak ukotvit. Nepouštět se do

interpretací, nepouštět se do toho, co to může být na jeho vztahové úrovni.“

K. O.: „Já si ale myslím, že jsem jeho zlepšení svým přístupem rozhodně

nepřispěl. On mi přišel takový chytrý a bavili ho takové teoretické abstraktní

pojmy jako pravda a realita a tak jsme se o nich bavili…. A ono by možná bylo

lepší je žít, než se o nich bavit…“

Dotazovaní vnímají i jako kontraindikaci pouštění se do rodinných konstelací, dlouhé

mlčení a zaplavování nemocného prožitky terapeuta. Terapeut by měl sloužit jako opora

pro nemocného, nikoli naopak. Dlouhé ticho je v tomto kontextu terapeuty vnímáno

jako nesprávné z důvodu, že člověka se schizofrenií více zúzkostňuje, vyvolává to v něj

napětí a chaos. Pro nemocného tak vytváříme situaci nesrozumitelnou a podporujeme

v něm rostoucí tenzi.

101

S. J.: „Určitě bych třeba nedoporučovala, to co je běžné, nějaké dlouhé mlčení, ať

už na skupině, nebo v individuálu, s čímž se běžně pracuje s jinou klientelou, tak

tady bych nedoporučovala čtvrt hodiny ho nechat mlčet. To nepovažuju za

správné. Naopak, ten terapeut tam aktivně vstoupí – relativně rychle. Je ticho,

něco se děje, jak to prožíváte? Jak se máte? Nenechám ho, jako neurotika se

škvařit.“

Mezi praktické postupy, které nejsou vhodné uplatňovat při práci s lidmi se schizofrenií,

můžeme na závěr zmínit nečekané velké změny. Tyto velké změny se mohou týkat, jak

vzhledu pracovny (rozestavění nábytku), tak vzhledu terapeuta (výrazná změna stylu,

účesu, apod.), odchod terapeuta z práce (s tím i související změna terapeuta) či nečekané

přestěhování praxe na úplně jiné místo. Lidé se schizofrenií si dlouho zvykají na změny

a je vhodné je na to dostatečně dopředu na tyto skutečnosti připravovat.

4.7 Závěr výzkumu

Během tematické analýzy rozhovorů bylo k dispozici velké množství dat, která se

podařilo zpracovat do osmi samostatných tematických celků, které se vztahují

k výzkumným otázkám a vzájemně se propojují a rozvíjejí. Téma 1: „V první chvíli

jsem vždy zaskočený“: prožívání terapeutů; Téma 2: Terapeut jako průvodce reálným

světem: terapeutický vztah; Téma 3: Zpevnění terapeuta a jeho vývoj; Téma 4: „Při

atace je na člověku znát šílenství“: specifika onemocnění a práce s ním; Téma 5: „V

psychóze je pravda“: smysl onemocnění; Téma 6: Práce s pozitivními příznaky; Téma

7: Pevnost, jasnost, struktura, krátkost a stabilita: co pomáhá při navazování kontaktu

s člověkem se schizofrenií; Téma 8: Velké ambice začínajícího terapeuta: co není

funkční při práci s člověkem se schizofrenií. Pomocí těchto témat budou zodpovězeny

výzkumné otázky.

(1) Jaké je subjektivní prožívání terapeutů při práci s lidmi se schizofrenií v akutní

fázi, kdy je přítomna produkce pozitivních příznaků?

Z rozhovorů vyplynulo, že prožívání terapeutů při práci s pozitivními příznaky u lidí se

schizofrenií se liší na začátku praxe a po získání zkušeností s touto cílovou skupinou.

Na začátku praxe, tedy především v první práci po škole terapeuti při setkání

s člověkem, který byl v akutní fázi, prožívali děs, paniku, nejistotu, zaskočení, strach,

šok a v některých případech byli tyto pocity doprovázeny i zvědavostí. Tyto prožitky

102

terapeutů pramenily z toho, že terapeuti nevěděli, co mají dělat a z toho, že klientova

situace pro ně byla nesrozumitelná. Terapeuti prožívali nejistotu, kterou podporovalo i

balancování nad principem reality (co je reálné a co reálné není). Z nejistoty potom také

pramenila zoufalost, frustrace, bezmoc a pocit, že to terapeuti nezvládnou. Stav člověka

v akutní fázi vypadá velmi vážně, někdy až neuvěřitelně, díky tomu terapeuti pociťovali

větší míru zodpovědnosti, že musí něco udělat. Terapeuti také popisovali pocit selhání a

nespokojenost se svou prací. Terapeut může zažít i prožitky fascinace až pohlcení,

pokud se s klientem ponoří do jeho světa a spoluprožívá s ním. Neubrání se tak

protipřenosu.

Zkušenostmi se terapeutům podařilo zpevnit sebe, díky tomu potom prožívali při

setkání s člověkem v akutní fázi více klidu a měli realističtější odhad ohledně vyléčení

nemocného. Terapeuti také zjistili, že stav klienta vlastně není nic děsivého a veškeré

emoce objevující se na začátku praxe, každou novou zkušeností ztráceli na intenzitě.

Terapeut je klidnější již ze zážitku, že se situace dá zvládnout.

(2) Co považují terapeuti za přínosné při práci s lidmi se schizofrenií v akutní fázi?

Jako velmi důležitý faktor pro dobrou práci s lidmi se schizofrenií, terapeuti popisovali

terapeutický vztah, který se s touto cílovou skupinou vyvíjí velmi pomalu.

Při setkání s člověkem se schizofrenií v akutní fázi terapeuti zjišťují, co se s klientem

děje. Při tom je nutné zůstat v klidu, aby se klient mohl o terapeuta opřít a nedošlo

k opačnému efektu. Snaží se mu poskytnout pevnou půdu pod nohama po celou dobu.

Snaží se vytvořit bezpečné a přijímající prostředí a zmapovat klientovu aktuální situaci

a celé setkání více strukturovat. Nejčastější otázky při mapování se týkají těchto oblastí

klientova života: medikace (zda nemocný užívá léky), ošetřující lékař (zda je s ním

nemocný v kontaktu, kdy naposledy spolu hovořili), otázka zázemí (zda je v kontaktu

s rodinou, nebo je sám), jídlo, spánek (zda jsou nějaké výrazné změny), zaměstnání,

škola (zda tam nemocný stále dochází), zda už tento stav zná klient z minulosti

(propojování souvislostí) a jak tomu klient celkově rozumí, jaké má plány do příštích

dnů.

Terapeut propojováním aktuálního stavu klienta s reálnými věcmi dává zhoršení

klientova stavu smysl a pomáhá mu se v situaci orientovat. Pojmenovává situaci a díky

103

tomu ji i zpřehledňuje a klientovi dává najevo, že situace není tak děsivá, jak ji může on

sám vnímat.

Základním pilířem, který při práci s člověkem v akutní fázi pomáhá, je brát klienta

vážně, respektovat klientovi myšlenky, pocity a vjemy. Klientovi dá terapeut zažít to, že

respektuje jeho osobu a pohled na věc. Bludy nelze klientům nikdy zpochybňovat ani

vymlouvat. Nedílná součást je terapeutův lidský a empatický přístup, terapeuti by měli

mít své klienty rádi.

Terapeuti doporučovali konkrétní techniky a přístupy k práci, které se jim odsvědčily:

technika konfrontace s realitou, ověření reality. Konfrontace ve smyslu nabízet klientovi

jiné možnosti vysvětlení situace – méně ohrožující možnosti. Prvky edukace,

manipulační techniky (např.: technika stavění sítě z kamenů) či prvky z racionální

terapie, KBT a posilování kognitivních funkcí, práce na režimu, náplni práce přes den,

ocenění, pochvalu, přijetí, velká dávka podpory, odreagování emocí, kontejnování a bytí

„tady a teď“ s klientem.

Terapeuti pracující s lidmi se schizofrenií by měli dodržovat: spolehlivost (když si

terapeut domluví schůzku s klientem, tak tam musí být), pravidelnost (pro člověka se

schizofrenií je ideální stejný den a hodina každý týden, setkání probíhá na tom samém

místě), za každé situace zachovat klid (když uvnitř terapeut prožívá emoční bouři,

nenechá se strhnout afektem klienta), pravdivost terapeuta (nevymlouvat se a nemlžit,

lidé se schizofrenií vždy poznají nepravdu od terapeuta, jsou na toto velmi citlivý),

jasnost (terapeut se vyjadřuje jasně, aby nebyl prostor pro žádné dotváření fantazií ze

strany klienta), strukturu (terapeutické setkání má pevně v rukou terapeut, aktivně se

zajímá o klienta a strukturuje celou situaci). Držení struktury, aby se nemocný neztrácel

v terapeutickém procesu. Struktura pro nemocného znamená bezpečí.

Za důležité, terapeuti považují i péči sami o sebe. Při práci s lidmi se schizofrenií totiž

vynaloží velké množství energie a aktivity, která se jim začne vracet, až po delší době.

104

(3) Co považují terapeuti za nefunkční při práci s lidmi se schizofrenií v akutní

fázi?

Terapeuti popisují jako nefunkční střet očekávání terapeuta a klienta, co by se v terapii

mělo dít. Dochází k nesetkání se na stejné komunikační rovině. Jako škodlivé popisují

vyvíjení tlaku na klienty z této cílové skupiny. Vede to pouze ke zhoršení jejich stavu a

k odporu klienta. Do nefunkčních postupů při práci s lidmi se schizofrenií jistě patří

také to, pokud je terapeut ve velké tenzi a panice z vyprávění klienta.

Terapeuti vnímají jako kontraindikaci při práci s lidmi se schizofrenií v akutní fázi

pokusy o dynamickou hlubinnou terapii a její techniky jako například interpretaci, dále

potom snahu o rodinné konstelace, dlouhé mlčení, zaplavování nemocného prožitky

terapeuta a nečekané velké změny. Tyto velké změny se mohou týkat, jak vzhledu

pracovny (rozestavění nábytku), tak vzhledu terapeuta (výrazná změna stylu, účesu,

apod.), odchod terapeuta z práce (s tím i související změna terapeuta) či nečekané

přestěhování praxe na úplně jiné místo.

(4) Jaké specifické znaky vnímají terapeuti při práci s pozitivními příznaky u lidí

se schizofrenií?

Terapeuti se shodují v tom, že vnímají lidi se schizofrenií jako velmi křehké, o které je

nutné dobře pečovat. Jejich křehkost se projevuje nižší frustrační tolerancí. Lidé se

schizofrenií velmi citlivě reagují na změny a stresy v životě.

Dotazovaní terapeuti uváděli, že lidé se schizofrenií mají výrazně ztížené prožívání

emocí. Emoce jsou u nich nemodulované, buď je prožívají příliš intenzivně anebo

naopak velmi utlumeně. Zároveň jsou, ale velmi senzitivní a citliví. Jejich citlivost je

mnohem větší než jejich schopnost porozumět tomu, co se děje. Vůči terapeutovi

mohou prožívat touhu po symbiotickém splynutí.

Onemocnění s sebou ve většině případů přináší těžký kognitivní deficit. Kognitivní

deficit přináší pocit vyhaslosti, nemocný je bez vůle, bez motivace, nemá zachovalou

kontinuitu, kvůli zhoršení paměti. Nemocný může být také pod vlivem léků unavený,

nesoustředěný apod.

105

U specifik práce se schizofrenním onemocněním dotazovaní terapeuti popisovali, že

obecně lze říci, že při práci s lidmi se schizofrenií jsou více aktivní, než ve srovnání

s jinou cílovou skupinou. Rozdíl vnímají také v tom, že v terapii s touto cílovou

skupinou jsou jiné cíle spolupráce. Zde se především pracuje na podpoře, potřebě

režimu, pravidelnosti, struktuře a praktických krocích. Je potřeba aktivně budovat

důvěru mezi terapeutem a klientem. Tito klienti potřebují podporu, neustálé uklidňování

a ujišťování, aby získali jistotu. Terapeuti u těchto klientů také nenastavují tak přísné

hranice, jsou benevolentnější.

Terapeutická sezení jsou pomalá, málo živá, hodně upevňující a hodně o klidu, pokud

není přítomna pozitivní produkce. Terapeuti se snaží držet vše pohromadě a dát tomu

smysl. Terapeuti vytváří bezpečí na úplně základních věcech (drží rámec a pracují na

vztahu). Terapeuti nikam nespěchají, terapie není nijak odhalující. Cílem je vytvořit

pevnou půdu pod nohama klienta. Sezení mohou být rigidní na první pohled.

Nevyčerpaná témata

Díky tematické analýze vyšly najevo i podněty, které nebyly dostatečně stabilní na

samostatné téma a nesouvisely přímo s výzkumnými otázkami. V závěru výzkumu, ale

stojí alespoň za zmínku. Většina dotazovaných během svých pracovních zkušeností

pracovala v psychiatrické nemocnici. Z tohoto prostředí terapeuti popisovali své zážitky

a práci s klientem. Zmiňovali, že v nemocnici není prostor věnovat se člověku jako

takovému a nebyl prostor tam s nemocným být. Terapeuti také vnímají výraznou

škodlivost dlouhodobých hospitalizací, především z toho hlediska, že klienti nemají

dostatek podnětů a začnou stagnovat. Jeden z terapeutů popsal, že nemocnice vytvářejí

pacienty. Terapeuti hovořili o vhodnosti krátkodobé hospitalizace v případě potřeby, ale

rychlé navrácení nemocného do jeho přirozeného prostředí.

Dalším nevyčerpaným tématem tohoto výzkumu byly nejhorší a nejlepší zážitky

terapeutů. Zde je zajímavé zmínit, že nejintenzivnější negativní zážitek všichni

dotazovaní prožili na úplném začátku praxe, většinou v první práci. Terapeuti svým

chováním vzbudili v nemocném buď silnou reakci nevůle až k agresivním projevům

nemocného anebo podpořili zhoršení jeho stavu. Toto chování bylo většinou způsobeno

netrpělivostí terapeuta, že by se v terapii mělo něco dít, hovořit o silných tématech

apod. Klient na toto, ale nebyl ještě připraven, proto reagoval svou obranou.

106

Zajímavým postřehem terapeutů bylo i uvědomění si toho, jak reálné a děsivé musí být

pro nemocného prožívání pozitivních příznaků. Nemocný musí být velmi nešťastný

v případě intenzivních negativních prožitků (devalvace, nepřátelskost okolí vůči němu,

ponižování apod.). Zároveň jeden z terapeutů zmiňoval svou osobní zkušenost na hraně

s psychózou, což ho naopak podpořilo v tom, aby nevnímal psychózu tak děsivě.

V této části práce odpovídala na výzkumné otázky a prezentovala závěr z tematické

analýzy polostrukturovaných rozhovorů.

107

5 DISKUSE

K výběru tématu mě vedla vlastní nejistota a zkušenosti při práci s lidmi se schizofrenií,

kteří se nacházeli v akutní fázi. Práce s tímto onemocněním je v některých případech

obtížná. Na začátku praxe jsem proto hledala všechny možné zdroje pomoci v literatuře.

Jako nejúčinnější se stejně ukázali konzultace a sdílení se zkušenějšími kolegy. Z tohoto

pohledu se mi zdálo jako vhodné řešení postavit výzkumnou část na rozhovorech

s odborníky z praxe, kteří s touto cílovou skupinou aktivně pracují.

Výzkumná část této práce má své rezervy a nedostatky. Výsledky výzkumu nemusí být

reprezentativní vzhledem k malému počtu respondentů ve výzkumném vzorku.

Rozhovorů se účastnilo osm respondentů výhradně z ambulantních služeb. Poznatky by

byly jiné, kdyby do výzkumného vzorku byli zařazeni i respondenti aktuálně pracující

v lůžkovém zařízení. Na druhou stranu měla více jak polovina dotazovaných

několikaletou pracovní zkušenost z lůžkového zařízení.

V průběhu sběru dat bylo nutné aktualizovat soubor otázek používaných při

polostrukturovaných rozhovorech. U prvního rozhovoru jsem na začátku setkání

vytvořila zkouškovou situaci, když jsem se zeptala, jaké typy pozitivních příznaků

terapeut zná. Terapeut sám komentoval, že se cítí jako u zkoušky. Na základě této

zkušenosti jsem ihned otázku na typy pozitivních příznaků vyškrtla, zhodnotila jsem ji

jako kontraproduktivní a vytvářející nárok na vědomosti dotazovaného. Díky tomu jsem

dotazovaného uvedla do zbytečného stresu. V dalších rozhovorech jsem již tuto otázku

nepoužila.

Během prvních čtyř rozhovorů jsem setkání začínala otázkou, jak se dotyčný dostal

k práci s lidmi se schizofrenií. Otázka se zaměřovala na profesní zkušenosti,

vystudovanou školu a psychoterapeutické vzdělání. Díky tomu se povedlo nastavit

zbytečně formální a expertní atmosféru. Bylo znatelné, že se tito respondenti jevili

méně uvolněně. V polovině sběru dat jsem tedy tuto otázku zařadila na konec

rozhovoru. Setkání potom začínalo otázkou, jaké to pro terapeuta je, když se setká

s pozitivními příznaky u lidí se schizofrenií. Také jsem se zde zaměřila na vytvoření

příjemné atmosféry sdělením, že o nic nejde a že mě pouze zajímá jejich lidský pohled

na věc a jejich práce s pozitivními příznaky u lidí se schizofrenií a jejich prožívání.

Otázka po vzdělání a pracovních zkušenostech byla již pouze jako krátké závěrečné

108

sdělení pro dokreslení situace. U těchto čtyř respondentů byla atmosféra rozhovoru

viditelně uvolněnější.

Všem respondentům byla změněna jména ve výzkumné části a byly odstraněny názvy

konkrétních pracovišť, aby respondenti nebyli podle těchto údajů rozpoznatelní a byla

tak zaručena jejich anonymita. Terapeuti hovořili o svých zážitcích se svými klienty, ani

klienti v této práci nejsou rozpoznatelní. Respondenti byli informováni o účelu

diplomové práce, zpracování a využití dat z rozhovorů.

Výsledky z výzkumu by neměly být genderově ovlivněny, neboť výzkumný vzorek

obsahoval rozhovory se čtyřmi muži a rozhovory se čtyřmi ženami. Tímto

rovnoměrným rozložením jsem se mu snažila zamezit. Dotazovaní terapeuti měli různé

psychoterapeutické vzdělání. Díky tomu byla možnost se podívat na problematiku skrze

optiku různých teorií. Samostatně se tímto tématem však výzkum nijak nezabýval.

Všichni dotazovaní měli zkušenosti s prací s lidmi se schizofrenií minimálně čtyři roky.

Jeden terapeut měl zkušenosti v praxi patnáct let a jeho odpovědi se výrazně nelišily od

ostatních. Z tohoto lze usuzovat, že je velký rozdíl ve vnímání a prožívání terapeutů na

úplném začátku praxe a se získáním letitých zkušeností se již pohled pracovníků tak

zásadně nemění.

Vzhledem k motivaci, která mne vedla k hlubšímu zpracování tohoto tématu a závěrům

výzkumu, lze této práci najít i praktické využití. Praktické využití může být ve

zpracování příručky pro začínající terapeuty, kteří pracují s lidmi se schizofrenií. Tato

příručka potom může doplňovat potřebu začínajících terapeutů po konzultacích,

sdíleních a radách od zkušenějších kolegů.

109

ZÁVĚR

Diplomová práce pojednává o problematice schizofrenního onemocnění, specifikách

onemocnění a práce s ním. Především se zaměřuje na práci s pozitivními příznaky u lidí

se schizofrenií.

Toto onemocnění je specifické tím, že nemocný ztrácí kontakt s realitou a postupně

ztrácí i náhled. Schizofrenie má svůj typický průběh. Před propuknutím onemocnění

hovoříme o prodromální fázi, kdy se u nemocného začíná výrazně měnit chování

(uzavírá se před vnějším světem, mění své zvyky, zájmy apod.), v této fázi onemocnění

již nemocný pociťuje, že není v pořádku a začínají se u něj projevovat poruchy myšlení

a vnímání. Další fází onemocnění je ataka, kdy se naplno projevují příznaky

onemocnění. Příznaky onemocnění jsou pozitivní, negativní a kognitivní. U každého

nemocného se tyto příznaky projevují v odlišné formě a intenzitě i vzhledem

individuálnímu prožívání a osobnosti nemocného.

Vzhledem k tomuto je práce s lidmi se schizofrenií vždy trochu jiná a specifická.

Nemocní mají narušenou bazální důvěru ve svět a mezilidské vztahy. Kvůli poruchám

myšlení a vnímání se nemůže nemocný spolehnout na to, co se kolem něj děje.

Základním pilířem terapeutické práce je potom navázání pevného a důvěrného

terapeutického vztahu, který se s lidmi se schizofrenií buduje po malých krůčkách a

pomalu. Pokud se terapeutům podaří vytvořit bezpečné prostředí a pevné spojenectví

s klientem, může klient pomalu poznávat svět kolem sebe a začít se v něm orientovat.

Klientovi v lepší orientaci a ukotvení v realitě pomáhají terapeutovi jasné a

srozumitelné reakce, díky nimž může člověk se schizofrenií sám sobě porozumět.

Výzkumná část této práce se zaměřovala na specifika onemocnění, specifika práce

s ním, především v akutní fázi, prožívání terapeutů a na to, co terapeutům při jejich

práci pomáhá v navázání kontaktu s klientem a co jim naopak nepomáhá. Díky

tematické analýze polostrukturovaných rozhovorů s pomáhajícími pracovníky vyšlo

najevo, že dotazovaní vnímají specifika práce s lidmi se schizofrenií. Terapeutická

setkání jsou kratší, strukturovanější, terapeut v nich musí vystupovat aktivněji než u

jiných cílových skupin. Rozdíl vnímají také v tom, že v terapii s touto cílovou skupinou

jsou jiné cíle spolupráce. Zde se především pracuje na podpoře, potřebě režimu,

pravidelnosti, struktuře a praktických krocích. Je potřeba aktivně budovat důvěru mezi

110

terapeutem a klientem. Tito klienti potřebují podporu, neustálé uklidňování a ujišťování,

aby získali jistotu.

Při zhoršení stavu nemocného terapeuti využívají techniky mapování, edukační prvky a

především se snaží nemocného uklidnit a stabilizovat. V prožívání terapeutů je znát

velký rozdíl na začátku praxe a při získání zkušeností s cílovou skupinou. Na začátku

praxe terapeuti popisovali zaskočení, paniku, děs, strach, bezmoc, beznaděj, frustraci a

zároveň fascinaci příběhem. Se získanými zkušenostmi tyto prožitky ztrácí na intenzitě.

Pro dobré navání kontaktu s nemocným byly popsány funkční přístupy a techniky, které

jsou osvědčené terapeuty jako je respekt, empatie, konfrontace s realitou, prvky

edukace, práce na režimu a náplni dne, ocenění, pochvala, přijetí, podpora, kontejnování

a bytí „tady a teď“. Na terapeuta je kladen vyšší nárok v tom, aby byl spolehlivý,

pravdivý, uměl zachovat klid, v komunikaci byl jasný a srozumitelný a dodržoval

strukturu.

Jako kontraindikaci při práci s lidmi se schizofrenií v akutní fázi zde byly popsány

pokusy o dynamickou hlubinnou terapii a její techniky jako například interpretaci, dále

potom snaha o rodinné konstelace, dlouhé mlčení, zaplavování nemocného prožitky

terapeuta a nečekané velké změny.

Tato práce by mohla sloužit jako podklad pro vypracování příručky pro začínající

terapeuty pracující s lidmi se schizofrenií.

111

SEZNAM LITERATURY

ATKINSON, C. Richard, ATKINSON, Rita, L., SMITH, E. Edward, BEM, Daryl, J. aj.

Psychologie. 2. vyd. Přel. Erik HERMAN, Miroslav PETRŽELA, Dagmar

BREJLOVÁ. Praha: Portál, 2003, s. 751. ISBN 80-7178-640-3.

BAKOVSKÁ MOTLOVÁ, Lucie a ŠPANIEL, Filip. Schizofrenie. Jak předejít relapsu

aneb terapie pro 21. století. 3.vyd. Praha: Mladá fronta a.s., 2017, s. 157. ISBN 978-80-

204-4287-1.

BATESON, Gregory, JACKSON, D. Don, HALEY, Jay and WEAKLAND, John.

Toward a theory of schizophrenia. Behavioral science [Online]. 1956, 1(4), 251-264

[cit. 2017-04-17] DOI 10.1002/bs.3830010402. Dostupné z:

onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/bs.3830010402/pdf

BOUČEK, Jaroslav aj. Speciální psychiatrie. Olomouc: Univerzita Palackého, 2006, s.

244. ISBN 80-244-1354-X.

BRAUN, Virginia and CLARKE, Victoria. Thematic analysis. APA Handbook of

Research Methods in Psychology: Vol. 2. Research Designs. Chapter 4: 2012, 57 – 70.

DOI 10.1037/13620-004.

CUMMINSOVÁ, Denise. Záhady experimentální psychologie: co psychologové zjistili

o myšlení, citech a chování člověka. 2. vyd. Přel. Petr NEUGEBAUER. Praha: Portál,

2006, s. 240. ISBN 80-7367-173-5.

ČESKO. Zákon č.372/2011 Sb., ze dne 6. listopadu 2011 o zdravotních službách a

podmínkách jejich poskytování. Dostupný také z:

https://portal.gov.cz/app/zakony/zakonPar.jsp?idBiblio=75500&nr=372~2F2011&rpp=1

5#local-content

DMS-5, Diagnostický a statistický manuál duševních poruch, Praha: Hogerefe –

Testcentrum, 2015, s. 1032. ISBN 978-80-86471-52-5.

DOUBEK, Pavel, PRAŠKO, Ján, HONS, Jaromír a HERMAN, Erik. Psychóza v životě

– život v psychóze. Informace, rady a doporučení. 2. vyd. Praha: Maxdorf, 2010, s. 57.

ISBN 978-80-7345-231-5.

https://portal.gov.cz/app/zakony/zakonPar.jsp?idBiblio=75500&nr=372~2F2011&rpp=15#local-content

https://portal.gov.cz/app/zakony/zakonPar.jsp?idBiblio=75500&nr=372~2F2011&rpp=15#local-content

112

DÖRNER, Klaus a PLOG, Ursula. Bláznit je lidské. Přel. Jan LORENC. Praha: Grada,

1999. ISBN 80-7169-628-5.

DUŠEK, Karel a VEČEŘOVÁ-PROCHÁZKOVÁ, Alena. První pomoc v psychiatrii.

Praha: Grada, 2005, s. 176. ISBN 80-247-0197-9.

FOWLER, David, GARETY, Phillippa and KUIPERS, Elizabeth. Cognitive behaviour

therapy for psychosis: theory and practice. Chichester, England: Wiley, 1995, pages

212. ISBN 978-0-471-95618-1.

GLEESON, John, F. M. and McGORRY, Patrick, D. Psychological Interventions in

Early Psychosis. A Treatment Handbook. Chichester: Wiley, 2004, pages 286. ISBN 0-

470-84436-1.

HARTL, Pavel a HARTLOVÁ, Helena. Velký psychologický slovník. Praha: Portál,

2010, s. 172, 439. ISBN 978-80-7367-686-5.

HENDL, Jan. Kvalitativní výzkum: základní teorie, metody a aplikace. 2. vyd. Praha:

Portál, 2008, s. 408. ISBN 978-80-7367-485-4.

HORT, Vladimír, HRDLIČKA, Michal, KOCOURKOVÁ, Jana, MALÁ, Eva a kol.

Dětská a adolescentní psychiatrie. Praha: Portál, 2000, s. 496. ISBN 80-7178-472-9.

JAROLÍMEK, Martin. Soteria. Psychóza a Já – 16. ročník Ondřejovské konference

Integrativní přístup v terapii psychóz. Praha, 2015

JOHANNESSEN, J., Olav, MARTINDALE, V., Brian and CULLBERG, Johan.

Evolving Psychosis. Different stages, different treatments. New York: Routledge, 2006,

pages 298. ISBN 1-58391-723-3.

KOUBOVÁ, Michaela. Projekt center duševního zdraví konečně běží, prvních pět by

mělo být známo za půl roku [online]. ©2017 [cit. 2017-04-15]. Dostupné z:

www.zdravotnickydenik.cz/2017/04/projekt-center-dusevniho-zdravi-konecne-bezi-

prvnich-pet-melo-byt-znamo-za-pul-roku/

KRATOCHVÍL, Stanislav. Základy psychoterapie. 5. vyd. Praha: Portál, 2006, s. 384.

ISBN 80-7367-122-0.

http://www.zdravotnickydenik.cz/2017/04/projekt-center-dusevniho-zdravi-konecne-bezi-prvnich-pet-melo-byt-znamo-za-pul-roku/

http://www.zdravotnickydenik.cz/2017/04/projekt-center-dusevniho-zdravi-konecne-bezi-prvnich-pet-melo-byt-znamo-za-pul-roku/

113

MALÁ, Eva a PAVLOVSKÝ, Pavel. Psychiatrie: učebnice pro zdravotní sestry a další

pomáhající profese. Praha: Portál, 2002, s. 144. ISBN 80-7178-700-0.

McGUFFIN, Peter, OWEN, J., Michael, O'DONOVAN, Michael, C., THAPAR, Anita

and GOTTESMAN, I., IRVING. Seminars in psychiatric genetics. London: Gaskell,

1994. ISBN 0-902241-65-6.

McWILLIAMS, Nancy. Psychoanalytická diagnóza: porozumění struktuře osobnosti

v klinickém procesu. Přel. Hana DRÁBKOVÁ. Praha: Portál, 2015, s. 416. ISBN 978-

80-262-0943-0.

MENTZOS, Stavros. Dynamika duševní nemoci. Přel. Jan LORENC. Praha: Portál,

2005, s. 128. ISBN 80-7178-992-5.

MIOVSKÝ, Michal. Kvalitativní přístup a metody v psychologickém výzkumu. Praha:

Grada, 2006, s. 331. ISBN 80-247-1362-4.

MKN 10, Mezinárodní klasifikace nemocí (10. Revize), Duševní poruchy a poruchy

chování. 3. vyd. Praha: Psychiatrické centrum Praha, 2006, s. 251. ISBN 80-85121-11-

5.

MOHR, Pavel. Schizofrenie: diagnostika a současné terapeutické možnosti. Medicína

pro praxi. Psychiatrické centrum Praha [online]. 2012; 9(8, 9), 342 – 346 [cit. 2017-04-

17] Dostupné z: www.solen.cz/pdfs/med/2012/09/07.pdf

PĚČ, Ondřej a PROBSTOVÁ, Václava. Psychózy: psychoterapie, rehabilitace a

komunitní péče. Praha: Triton, 2009, s. 259. ISBN 978-80-7387-253-3.

PLHÁKOVÁ, Alena. Učebnice obecné psychologie. Praha: Academia, 2007, s. 472.

ISBN 978-80-200-1499-3.

PONĚŠICKÝ, Jan. Neurózy, psychosomatická onemocnění a psychoterapie. Praha:

Triton, 2004, s. 215. ISBN 80-7254-459-4.

PONĚŠICKÝ, Jan. Schizofrenie z psychodynamického a osobnostně strukturálního

hlediska. Česká a slovenská psychiatrie [online]. 2015, 111(3), 144-147 [cit. 2017-04-

17]. ISSN 1212-0383. Dostupné z: www.cspsychiatr.cz/detail.php?stat=1020

ROGERS, Carl, Ransom. Způsob bytí. Praha: Portál, 1998, s. 292, ISBN 80-7178-2335.

http://www.solen.cz/pdfs/med/2012/09/07.pdf

http://www.cspsychiatr.cz/detail.php?stat=1020

114

ŘÍČAN, Pavel a KREJČÍŘOVÁ, Dana a kol. Dětská klinická psychologie. 4. vyd.

Praha: Grada, 2006, s. 604. ISBN 80-247-1049-8.

SEIKKULA, Jaakko a ARNKIL, Tom Erik. Otevřené dialogy. Setkávání sítí klienta

v psychosociální práci. Přel. Jitka BALÁŠOVÁ a Kateřina NOVOTNÁ. Brno: Narativ,

2013, s. 220. ISBN 978-80-260-4346-1.

SLEZÁK, Ondřej a ŽIŽKA, Jan. Strukturální a funkční změny mozku u schizofrenie.

Ces Radiol. Radiologická klinika LF UK [online]. 2016, 70(1), 40-49 [cit. 2017-04-17].

ISSN 1210-7883. Dostupné z: www.cesradiol.cz/dwnld/CesRad_1601_40_49.pdf

SYŘIŠŤOVÁ, Eva. aj. Skupinová psychoterapie psychotiků a osob s těžkým somatickým

postižením. Praha: Avicenum, 1989, s. 236.

TIMUĽÁK, Ladislav. Základy vedení psychoterapeutického rozhovoru: integrativní

rámec. Přel. Jana KŘÍŽOVÁ. Praha: Portál, 2006, s. 186. ISBN 80-7367-106-9.

VÁGNEROVÁ, Marie. Psychopatologie pro pomáhající profese. 4. vyd. Praha: Portál,

2008, s. 872. ISBN 978-80-7367-414-4.

VYBÍRAL, Zdenek, ROUBAL, Jan a kol. Současná psychoterapie. Praha: Portál, 2010,

s. 744. ISBN 978-80-7367-682-7.

YALOM, Irvin, D. Existenciální psychoterapie. Přel. Ivo MŰLLER. Praha: Portál,

2006, s. 528. ISBN 80-7367-147-6.

YALOM, Irvin, D. a LESZCZ, Molyn. Teorie a praxe skupinové psychoterapie. 2. vyd.

Přel. Hana DRÁBKOVÁ, Martin HAJNÝ. Praha: Portál, 2007, s. 648. ISBN 978-80-

7367-304-8.

http://www.cesradiol.cz/dwnld/CesRad_1601_40_49.pdf

1

PŘÍLOHY

Příloha č. 1: E. V.

Mohla bys vás teda, jestli byste zkusila jaké to pro vás je, setkání s pozitivními

příznaky u svých klientů, například když dekompenzují.

Úplně tolik těch zážitků popravdě nemám, s těmi pozitivními dekompenzovanými

klienty. Teď se mi vybavuje jedno vyšetření, které jsem dělala s pacientem, který byl

floridní. A musím říct, že jsem se nějak neubránila tomu protipřenosu a že jsem najela

na takový jeho manický způsob myšlení a komunikace a strašně hodně jsme toho stihli.

Že vlastně za to vyšetření jsem mu dala spoustu testů a bylo to takové, že jsem

spoluprožívala s ním takovou zrychlenou fázi. Takovou manickou nějakou fázi.

Takže to je takové naladění se.

No, naladění se. A tam mám pocit, že se mi úplně nepodařilo rozpoznat to a stoupnout.

Že jsem vlastně až zpětně reflektovala, že to bylo hodně. Pak taky kdy mám pacienty,

kteří jsou takový nedůvěřivý vlastně, paranoidně – vztahovačný, tak člověk může cítit

z nich takovou velkou nejistotu a nedůvěru a člověk začne sám na sobě prožívat pocit

nějakého ne..že je člověk z něčeho podezíraný, to je takové jako když najednou cítíte, že

něco je špatně s vámi a něco třeba děláte, co tomu člověku může ublížit anebo je to

takový pocit velkého znejistění, které do vás ten pacient tak jako se snaží nějak vymístit

ze sebe a vložit ho do vás. A to je takové, dokud to není reflektované. A jakmile je to

zreflektované, ať už jako společnou prací v terapii anebo při navázaném kontaktu

větším, kdy už se ten člověk nebojí o tom mluvit, tak už je to dobrý. Měla jsem třeba

pacientku, která ke mně chodí už delší dobu a může být opravdu paranoidně

vztahovačná a právě s nahráváním tady měla takovou fantazii. Že jsme tady seděli a už

jsme skončili tu terapii a ona už odcházela a já jsem si šla k mobilu, protože mi přišla

nějaká SMSka. A za chviličku ona zaklepala na dveře a řekla: „Prosím vás, nenahrávala

jste si to, že ne?“ a já jsem jí říkala: „Ne, nebojte se, já jsem si to nenahrávala, jen jsem

se podívala na svojí esemesku..“ Tak jsem jí ujišťovala o té realitě, jak to je anebo není.

Pak vlastně pracujeme na kontaktu s tou realitou. Jak to tedy opravdu je, nebo není.

2

No a v té chvíli, kdy vlastně jste mluvila o pocitu velkého znejistění, co může ten klient

předávat, co s tím?

Co s tím v tu chvíli. No tak asi je důležité si uvědomit, že toto se v tu chvíli děje. A že to

nepatří úplně mně, že to patří tomu klientovi. A prostě se snažit mu to nějak vrátit. Jestli

se nemůže cítit tak nebo onak a snažit se s ním pracovat. Záleží na tom, jak moc ten

pacient už je schopný na tohle v té terapii reagovat. Možná že není dobrý mu to nějak

vracet a interpretovat, to záleží hodně na tom, jak ten člověk je nastavený, nebo jak je

připravený toto přijmout, jaká je také fáze toho vztahu nebo té terapie. Někdy je možná

lepší nějakým způsobem to zpracovat v sobě a ujistit ho v tom kontaktu. Ne

interpretovat to, ale jen nějakým způsobem se snažit přemýšlet o té situaci, co se tam

děje a hovořit o té situaci a nějak nastolit nějakou větší jistotu pro toho pacienta.

Máte na to nějaké nástroje? Jak to vlastně udělat toto, jak nastolit trochu víc pocit

toho bezpečí a důvěry?

Já mám pocit, že v těch situacích spíš reaguji nějak intuitivně. Asi takto přímo nazvané

jako nástroje, to nevím teda.

Nemusí to být konkrétně jakoby nástroj, spíš vlastně… člověk už to má nějak

naučené, nebo spíš nějak zažité tou zkušeností a možná mi jde i o nějaký vývoj, jak se

k tomu dostalo, že je to teď intuitivní a přirozené.

No, to nevím. To fakt nevím. Mně připadá, že je strašně důležité jakoby těm

psychotikům, víte co, asi takhle. Prostě jim rozumět. Rozumět těm jejich symptomům.

Když člověk rozumí tomu, proč ten člověk se takhle chová, co to prožívá, co to má v té

anamnéze, k čemu se to vztahuje. Oni vlastně ty symptomy, i když působí nebo jsou

psychotické, tak v tomto našem psychotickém prostředí se to nějak posouvá to chápaní

toho psychotična do nějakého téměř normálu, jo. Vlastně se to stane normální pro

člověka tím, že tomu rozumí. Že třeba pacientka, já nevím, v dětství prožila nějaké

veliké trauma v tom, že otcovi ukradli kamión plný zboží, on to musel celý život

splácet, dostali se do strašné sociální situace, nikdo o tom doma nemluvil, maminka

odcházela a plakala a někde si tam sama je a ta pacientka se to vlastně dozvěděla až

potom, co zpsychotičtěla, co tady byla tenkrát nějaká rodinná terapie, co se to tenkrát

vlastně stalo. A tam v té rodině se děli opravdu divné věci, že si nakoupili psi a teď

3

pěstují psi po celém baráku, mají tam 50 psů a ty psi tam všude chodí a všude čůrají a je

tam strašný zápach a všechno. A opravdu se tam všechno úplně rozpadlo, celá sociální

situace. A když člověk rozumí tomu, že ta pacientka má za sebou toto, kdy ona

dlouhodobě žila v prostředí, které pro ni bylo naprosto nepřehledné a nesrozumitelné.

No tak potom to, že ona si připadá ohrožená v situacích, kterým nemusí rozumět. A že

je sociálně méně zdatná, protože vyrůstala v takovém to prostředí, tak je to pro člověka

takové srozumitelné. A může s tím spíš nějak nakládat, v té terapii. Zda když se děje

toto a toto, tak zda to nesouvisí s tímto…a tak.

Takže je vlastně důležité i nějaký objektivní pohled, nebo objektivní informace z toho

okolí?

No, okolí. Já to nemám ani tak často z toho okolí. Já to mám třeba od těch pacientů,

když s nimi mluvím. V tomto případě jsem měla informaci zrovna i od jejích rodičů, ale

i hodně od té pacientky. Dlouho jsme o tom spolu mluvili, a že ona sama tomu třeba

nerozuměla a postupně to do sebe zapadává. Oni to jsou informace, které člověku

nějakým způsobem vysvětluj to pozadí rozvoje té nemoci. Ona samozřejmě ta etiologie

těch nemocí je různá, ale myslím si, že ta vztahová složka a rodinná vývojová v tom

často hraje hodně velkou roli.

A to je vlastně zajímavé, že říkáte, že pro vás už je to takové normální ty psychotické

projevy.

No, myslím si, že nejen pro mě, že to tady máme opravdu posunuté. Že to člověk

vlastně vidí zevnitř, že na něj člověk nekouká, jako že je to schizofrenik. Člověk ho

vnímá jako člověka, který má nějaký svůj vývoj, nějaké svoje osobité chápání těch věcí,

prožívání těch věcí a že vlastně je to nějakým způsobem srozumitelné, to co na první

pohled působí naprosto nesrozumitelně a chaoticky, tak vlastně ve finále ty symptomy

dávají dohromady nějakou mozaiku, která spoluvytváří tu osobnost nebo vůbec obraz

toho člověka.

A je v tom třeba rozdíl, když jste se setkala s pozitivními příznaky někdy úplně na

začátku kariéry svojí?

4

To asi, jo. To si myslím, že určitě jo. Tenkrát jsem asi tomu tolik nerozuměla. To je asi

pravda. Že jsem z toho měla trochu strach a měla jsem strach i z toho, že to já nějak

nezvládnu.

A dalo by se vzpomenout co to vlastně…

Co to bylo tenkrát? No nevím, jestli to byli přímo pozitivní nebo spíš negativní

příznaky, se kterýma jsem se setkávala na začátku, ale oni i ty negativní jsou hodně

nepříjemný. Ten člověk je takový opravdu bez vůle, bez nějaké schopnosti se vztahovat,

ta komunikace je taková chudá, vázne to a to pro mě taky bylo takové zúzkostňující, že

jsem měla tendenci do toho vnášet nějaký život, místo toho, aby to člověk tak nějak

přijímal tak jak to je včetně efektů těch léků. Ale pamatuju si, že když jsem poprvé

dělala pohovor na toto pracoviště, tak tam šel po ulici nějaký člověk, který byl opravdu

v tu chvíli floridní a byl převlečený za nějakého prince nebo co, měl nějakou čepici na

hlavě a takovou pelerínku a povídal si na ulici a vím, že jsem z toho byla taková

překvapená a trochu vyděšená, ale zároveň i taková zvědavá. Zvědavá, co to vlastně je

za lidi a co se to s nimi opravdu děje. Takový jako strach z toho šel na mě, že vlastně –

jak s tím naložit.

Bylo to z toho, že to bylo takové viditelné, nebo…?

No, nesrozumitelný. Byl to pro mě cizí člověk, kterého jsem viděla, že se nějak chová

zvláštně, nebo má i zvláštní zevzření a vlastně z toho člověka i taková

nepředvídatelnost, z toho, že tomu člověk nerozumí. Jako máme možná takový strach

z toho cizího, což máme asi všichni lidi. Tak toto je takový cizí element najednou do

toho vjemového pole. Člověk neví, co od něj může čekat.

Co ten pocit, že to nezvládnu? Tak ten se tam poutá nebo váže k čemu?

U těch psychotiků? Já si myslím, že to byli ty pocity, co jsem měla ze začátku, dokud

jsem měla nějaké naivní očekávání od toho, co pro ty lidi můžu udělat. Člověk vlastně

nezná strop svých možností. Co ta terapie může člověku taky dát, jo. Že ze

schizofrenika neudělám úplně normálního neurotika.

5

Takže možná nějaké očekávání na vyléčení, nebo něco takového.

Tak, tak.

Bezva, díky. Já tomu rozumím i tak, že je to nějaký pocit zpevnění toho svého a díky

tomu je ta situace srozumitelnější, může to tak být? Chápu to dobře?

Zpevnění toho mého? Spíš možná nějaký realistický odhad toho, co člověk pro ty lidi

může udělat. No a taky takový poznání těch pacientů, že člověk se opravdu snaží

porozumět tomu individuálnímu příběhu každého toho člověka, jo. Myslím, že to

porozumění mi dává docela dost. To je to zpevnění pro mě – jednat porozumění příběhu

toho člověka, té symptomatologii, a jednak i reálný odhad toho kam ta terapie až může

vést, co je možné pro toho člověka udělat.

Co na toto u vás vlastně fungovalo? Nebo působilo, že se to trochu transformovalo ze

začátku až sem.

Tak nevím, obecně řečeno zkušenost. Zkušenost a myslím si, že i vzdělávání

samozřejmě. Myslím, že zkušenost nejenom s psychotickými pacienty, aby tam mohlo

být opravdu to srovnání. Když má někdo poruchu osobnosti, když je psychotický, když

je neurotický. Takové jemné rozlišení toho co tam sám člověk může prožívat, jak to asi

vypadá, jak s tím pracovat, jak k tomu přistupovat, kam to směřovat. Čeho tam vlastně

lze, nebo nelze dosáhnout. Co mě ještě napadá k těm technikám, tak opravdu taková

konfrontace s tou realitou. Třeba jsme jednou byli na stacionáři, s pacienty na pobytu,

tak jedna pacientka tam zparanoidněla a měla pocit, když jsem si povídala s jiným

pacientem, že jí pomlouvám. A vlastně jsme se dostali k tomu, že – ona to samozřejmě

byla schopná říct, to je super, takže jsme s tím mohli pracovat. Já jsem jí řekla, co se

opravdu stalo a mluvili jsme o tom, protože ona mě měla tak trošku přivlastněnou, tak

se vlastně ukázalo, že ona žárlila na toho pacienta, že najednou ona není dost dobrá, že

se nebavím s ní, ale že se bavím s někým jiným. Takže jsme se dostali vlastně k tomu,

co se opravdu mohlo dít v ní emocionálního a zároveň jaká byla ta reálná situace,

objektivní, že jsem si s pacientem povídala, ale už nevím o čem, ale rozhodně ne o ní

teda.

6

Říkáte vzdělávání, že v tom celém procesu pomohlo, je něco, co vnímáte jako

nejdůležitější?

V tom vzdělávání? Já si myslím, že pro mě osobně jsou nedůležitější v tomto ohledu,

takové ty pracovní výměny s kolegy. Když se bavíme o pacientech na poradě, nebo na

nějakých supervizích, na balintech nebo tak. Tak to mi přijde nejpřínosnější. A hodně

důležité mi přijdou třeba ty knížky o strukturách osobnosti – třeba Nancy McWilliams,

nebo OPD2, to jsou takové věci, kde si to člověk může pojmenovat vlastně a vidět

v tom ty jednotlivé pacienty konkrétní a propojit si to s teorií, s teoretickou kostrou.

To je vlastně to zpřehlednění, že?

Ano.

Máte ještě kromě toho, co už jste říkala, něco hodně důležitého při práci s pozitivními

příznaky? Obecně.

No, myslím si, co je v tom důležité je a možná jsem to už říkala, ale nevnímat to jenom

jako nějakou šílenost. Protože já jsem si vlastně všimla, že často v té psychóze je prostě

pravda. Že oni ti lidi tam najednou komunikují to, co někde cítí. Sice je to v nějakém

divným jazyce, zdánlivě nesrozumitelným, ale je v tom něco pravdivého. Tak mi

připadá důležité brát to vážně, to co ty lidi říkají a snažit se to opravdu vidět v nějakém

kontextu a dát tomu nějaký smysl. To si myslím, že může být hodně úlevné pro toho

pacienta. Když se to tedy povede. Samozřejmě ne vždy je to možné.

A úleva je v tom tedy, že se to děje z nějakého důvodu?

No, nebo že to má nějaký význam. Že to, že se nějakým způsobem chová, třeba já

nevím – často bývá, že paranoidita, že je někdo sleduje, vlastně výrazem toho, že ten

člověk si vlastně přeje být důležitý, že má nedostatečnou sebehodnotu. Tak to je třeba

takový případ, že se těmi lidmi dá pracovat. Taky si možná přejí být středem pozornosti

a přejí si být výjimeční, něco udělat, nebo zachránit, aby tím získali hodnotu.

Asi se vám určitě stalo, že vám někdy pacient dekompenzoval , co…?

Jako když s ním pracuji v terapii, tak že se zhorší?

7

Ano, nebo když přijde zhoršený.

No, ano, to určitě.

A v tu chvíli, pracujete nějak jinak? Nebo dáváte si na něco větší pozor? Nebo?

No, pracuji asi jinak, že se snažím s tím pacientem pracovat na tom, aby porozuměl,

proč se zhoršil. Co se vlastně stalo. Občas v tom hraje roli obyčejně i jenom únava. Ale

mám třeba jednoho pacienta, který mívá ozvučené myšlenky, a vlastně jsme došli

k tomu. Většinou ke mně přišel do té hodiny a byl hodně formální: „Dobrý den Deniso,

jak se máte. To máme dnes hezky …“ a měl takový úsměv, celé to bylo takové umělé. A

potom začne mluvit o tom, že měl ozvučené myšlenky. Že se mu to zase vrátilo. A když

potom se bavíme o tom, v jaké situaci se mu to dělo. Tak se ho ptám co se mu dělo, co

tam prožíval, co před tím bylo. A většinou nevědí, ale u tohoto pacienta konkrétně se

dostáváme k tomu, že on absolutně popíral veškeré své pocity vzteku. Kdykoli se něco

dělo, co se mu nelíbilo, tak to nebyl schopný si to vůbec připustit. Jo, nejenom to prožít,

ale nebyl schopný si to ani připustit. Takže z toho to vlastně vzniklo. Takže většinou jdu

vlastně po tom, co se to dělo, co k tomu vedlo. A většinou potom v té hodině, co se nám

často stávalo, že z toho komisního, formálního, falešného, nějakého JÁ, které sem

přišlo, odcházel člověk, který byl na konci té hodiny u sebe. Nebylo to vždycky,

samozřejmě, aby to neznělo nějak zázračně zase. Ale mohl být u sebe, že třeba takto

sedět a nahlas říkal: „A já jsem tak naštvaný! A mě to tak štve! A ona ta moje žena dělá

tohle!“ A už vlastně vypadal i jako chlap. On přišel a vypadal jako taková nějaké

holčička, hodná, která prostě nedovede nic vyjádřit, byl takový poslušný a vlastně tady

nebyl on sám za sebe. Takže pak se mu třeba řekla, že teď působíte strašně dobře a jako

chlap, i atraktivně, že mu třeba dám i tu zpětnou vazbu, že je to dobrý, to co teď dělá, že

to není špatně, že se zlobí. Že mu to dodává nějakou hodnotu, když vyjádří autenticky

ty svoje prožitky.

Vzpomněla byste si na nějaký svůj nejintenzivnější, nebo hodně intenzivní zážitek,

konkrétní s klientem, kdy jste měla dojem, že to byl od vás dobrý zásah, dobrá

intervence. Nebo takový pocit dobře odvedené práce.

No to nevím, jestli si vzpomenu na něco konkrétního. Jako nějaký jeden konkrétní

zásah, jo?

8

Klidně, co vás napadne jako první. Nebo z čeho jste měla radost.

Nevím, většinou s těmi pacienty pracuji dlouhodobě. Tak spíš mám pocit, že mám

velkou radost z těch dlouhodobých výsledků. Ti pacienti, kteří jsou schopni potom žít.

Začne se třeba ten pacient smát, nebo se mu podaří získat práci, nějak komunikovat víc

s okolím, a nevím, třeba cestovat sám MHD, nebo tam jsou velký posuny v kvalitě

života těch lidí. Jako konkrétní zásah, teď si fakt nevybavuju. Že bych něco udělala a

stalo se něco zázračného, to mě teď nenapadá.

Ono to zní až jako magicky, že jo. Ale to můžou být opravdu drobnosti. Třeba ten

příklad, co jste říkala předtím.

Jo, no to je jasný, to už jsem říkala.

Nebo i dlouhodobě, zda ten pacient na začátku vypadal, nějak a potom jinak.

No to je jako docela časté. Že vám se přijde třeba pacient, který sem nedokáže ani přijet

sám vlakem, nebo autobusem, že ho sem vozí rodič. A potom postupně začne jezdit tím

vlakem. Občas se zhorší, cítí se tam paranoidní nebo něco, ale že to zvládá a postupně

začne fungovat. Požádá o práci, dostane práci. Začne třeba i lépe vypadat, začne se o

sebe víc starat. Holka si třeba zajde k holiči, koupí si něco hezkého na sebe, tak to je

fajn.

Takže to vnímáte spíš v té dlouhodobější spolupráci?

Ano, já mívám ty pacienty docela dlouho, že je to třeba několikaletá, každotýdenní

práce, kdy ke mně docházejí.

To je také zajímavé, jak se vám vlastně podaří je udržet?

Jo, jo, pardon, teď mě ještě napadlo, ještě jedna věc a to bylo taky docela zajímavé,

pacient, který ke mně chodí přerušovaně. Potom vždycky když se zlepší a má tendenci

odseparovat se od rodičů, tak jeho otec mě zdevalvuje před tím synem a řekne, ať ke

mně nechodí, že jsem prostě špatná, a nevím co všechno. A on ke mně přestane chodit a

začne být zase jenom s těmi rodiči. Časem se vždycky zhorší a zase přijde. A teď byl

takový polo-floridní, prostě se zhoršil a po nějaké delší době se ozval, jestli může přijít.

A přišel a vlastně se odkryla situace, o které nikdy předtím nemluvil, že díky tomu

dlouhodobému vztahu, byl schopný mluvit o tom, že byl znásilněný jako dítě. Že ho

9

znásilnil bratranec rektálně, asi ve 12 nebo 11 letech. A najednou mohl vyjádřit, mohl

mluvit o věci, která pro něj byla strašně nepříjemná, styděl se samozřejmě za to, byl

naštvaný. Nikdy o tom předtím s nikým nemohl mluvit, a tady to mohl najednou říct a

mohl i vyjádřit pocity vzteku a čeho všeho a to si myslím, že bylo strašně dobré. Že se

mu strašně ulevilo a během několika dnů vlastně po tom, co jsme o tom mluvili, se

hodně zvednul, dal se do pořádku a zase nastoupil zpět do práce. Tak to jsou takové

zážitky, člověk si to ani neuvědomuje, všechny ty věci, co se vlastně dějí, protože je

s tím člověk v kontaktu dennodenně, už to člověka ani nepřekvapí. Ale když o tom sama

teď mluvím a slyším to, tak je to takové, že si to i uvědomím.

Ale vy jste se na něco ptala. Jo, jak je udržím, že jsou se mnou tak dlouho.

Ano, ano.

No, já nevím. Taky ne všichni. Myslím si, že oni mají hroznou radost z toho, že si

můžou s někým povídat normálně. Že je někdo bere vážně, že s nimi prostě někdo

mluví, že se jim někdo snaží rozumět, že už je někdo taky zná. Často taky cítí, že se jim

tady strašně uleví, že tady řeknou věci, které jsou pro ně těžké jinde ventilovat.

Mám dojem, že je hodně těžké navázat ten důvěrný vztah, který je pevný.

To asi je těžké. Já si nejsem jistá, zda je ten vztah úplně pevný, v tom slova smyslu co

máte s nějakým jiným člověkem. Já si myslím, že ten vztah je trochu jiný. Je malinko,

oni jsou trochu jako děti. V něčem jsou na vás dejme tomu závislý, nebo že vyžadují

v něčem až takovou symbiózu, že pak vám někdy píšou SMSky v neděli odpoledne. Že

nutně potřebují něco sdělit a říct anebo volají, prostě a tak. Potom jsou třeba schopný

reflektovat, že to nebylo úplně vhodné volat v neděli odpoledne. Je to spíš vztah –

nechci říkat, jako rodič dítě – snažím se nebýt v tom vztahu jako matka, snažím se jim

vracet ten. Jo ale snažím se, aby proběhla ta fáze toho, že vás mají opravdu jako toho

svého pečovatele, tu svojí vztahovou osobu, ke které mají tu svojí důvěru, jako k tomu

rodiči, reparují nějaké rané věci. Ale myslím si, že jenom trošku. V těch dlouhodobých

vztazích ty věci už samozřejmě zpravit nejdou.

10

Vy vlastně máte možnost té dlouhodobé spolupráce a mluvíte o fázi pečovatele, nebo

rodiče, je tam potom vidět nějaký vývoj a popřípadě kam?

Jak to proběhne? Já si myslím, že oni se tak trochu osamostatní a dovedou se vymezit.

To se mi děje teď s jednou pacientkou, že ona už taky může říct ne. Což jako vnímám,

že super. A i vlastně jsme o tom mluvili minule. Ona mi říkala o nějaké situaci, kde se

právě nedokázala vymezit vůči mámě myslím, že jí nedokázala něco říct, nebo nějaké

autoritě v práci, už teď nevím. A já jsem jí říkala, no ale vy jste mi tady minule říkala,

že NE. Že tady jste to schopná říct. Tak to se vám povedlo hezky, že jsem jí říkala, že to

taky v sobě má. Že se o to může opřít a mluvili jsme o tom, že proč to je tak, že tady to

mohla vyjádřit a doma to nemohla vyjádřit. No a ona říkala, no protože vy na mě

nekřičíte, když vám to řeknu. To bylo s maminkou, no, protože ona ta maminka je

taková hodně emocionální a vždycky na ní začne hrozně křičet, kvůli všemu. Tak si to

mohla vyzkoušet a dovolit si, že to tak taky nemusí být. A začnou se víc vymezovat a to

už je dobré, to už je takové víc JÁ – takové to TY a JÁ a to už je takové to separované.

Než jenom když se vás ptají, co mají dělat. Co mám dělat? Co mám dělat? Poraďte mi.

Tak já potom neradím. Já jenom v té chvíli se ptám, jak to teda je, jak vy to tedy cítíte?

Že se s nimi snažím hledat tu situaci. Pak samozřejmě někdy jim člověk poradí, že jo.

Řekne: „No já si myslím, že by to… a co třeba toto, mě se zdá, že ten partner vás

využívá, že to máte podobně, jako jste to měla s rodiči, že vás nějak používají, že byste

si to měli vyříkat.“ Takže někdy radím.

Je to specifické u této cílové skupiny?

To razení? No vzhledem k tomu, že mám výcvik psychoanalytický, tak pro mě

rozhodně.

A proč si to u nich dovolíte?

No, dovolím. Někdy má pocit, že oni opravdu nevědí. Že opravdu strašně tápou a že

jsou opravdu dětský. Že to jako bys chtěla od dítěte, aby se nějak rozhodlo, tak na to

ještě není připravený, ale zároveň je to dospělý člověk, od kterého se v tom dospělém

světě očekávají ty dospělé reakce. Proto si myslím, že to někdy může být důležité taky

jim dát někdy zpětnou vazbu, takovou dospělou. Ale neudělám to tak, že jim řeknu –

udělej to, nebo ono. Většinou je to tak, že s nimi o tom nejdřív mluvím, abych trochu

11

nacejtila tu jejich situaci a zároveň je s tím konfrontuji, jestli to tedy vnímám správně,

jestli to tak je, jestli to můžou cítit, tak nebo onak.

Jo, super. Když to vezmeme z té druhé stránky, vzpomněla byste si na nějaký zážitek

právě, kde jste měla dojem, že se to úplně nepovedlo?

No to určitě. A to tedy nebyl psychotický pacient, nevadí to? Nevadí. To nebyl

psychotický pacient a tam mi strašně pomohla supervize. Já jsem měla v péči člověka,

který se ke mně dostal a byl to transsexuál. Ale byl to člověk takový, který nebyl ani

muž, ani žena. Byl takový, že byl původně žena, která se rozhodla, že bude muž.

Nechala si uříznout prsa, byla na nějaké hormonální terapii, takže měla trošičku fousky,

nosila takový látkový penis v kalhotách, ale zároveň měla dělohu, protože chce mít děti,

chce být těhotná. Ale zároveň trvala na tom, že je muž. Tak to bylo pro mě strašně těžké,

to si pamatuji, že protipřenosově to bylo pro mě strašně těžké. Že jsem ze začátku se

snažila to nějak přijímat a vlastně rozumět tomu, ale já jsem v té terapii cítila, jako bych

byla rozpůlená. Jako když mám prostě dvě nesourodé části, ten mozek mi to prostě

nepobíral, jako když tomu nerozumím. Nebyla jsem schopná to nacejtit, prostě, nebyla

jsem schopná to přijmout, že po mě chce, abych uznala, že je to muž, ale přitom chce

mít dělohu. A mě tenkrát hrozně pomohla supervize, Marie Hošková, která již bohužel

zemřela, která mi řekla, že jasně tomu člověku musím říct, že takto to prostě nejde, že

člověk je prostě buď muž anebo žena a nemůže být oboje dvoje dohromady, podle toho,

jak to chce mít zrovna on. Že to prostě takto nefunguje. A já jsem říkala, že se to prostě

bojím říct tomu člověku. A ona mi říkala – čeho se jako bojíte? A já jsem říkala, bojím

se toho, že mi bouchne dveřmi. A ona říkala – no to asi bouchne, to je dobře, potřebuje

dostat hranice. No a já jsem to tedy udělala, na té terapii, že jsem to tedy řekla – takto to

tedy nejde, vy nejste muž, pakliže máte dělohu, to prostě není definice toho pojmu muž.

A ten člověk se hrozně naštval, fláknul dveřmi a odešel a už jsem ho nikdy neviděl. Ale

vlastně se mi strašně ulevilo. Nevím, jaké to bylo pro toho člověka. Jestli to pro něj bylo

v něčem léčivé, já si myslím, že mě spíš devalvoval, nebo další člověk mu

neporozuměl, nebo něco takového. Nebo jestli to vzal jako tu hranici, nevím. Ale

rozhodně to není úspěšná léčba.

12

No to nevíme, co se s ním dělo.

No to nevíme. Jo a potom, co bylo ze začátku, co se mi určitě nepovedlo. To jsem byla

ještě hodně nezkušená. Že ke mně přišla holčina, která byla po nějaké psychotické atace

a ta se zhoršila v té terapii. Tam si myslím, že ona nebyla připravená otvírat ty témata,

které já jsem možná otevírala příliš brzo a rychle. Pak už se nevrátila. Nevím, jestli se

zhoršila přímo na té terapii nebo tam bylo působení nějakých jiných faktorů. Ale

myslím si, že ona opravdu nebyla připravená na terapii, já jsem ji brala jako zdravější,

než opravdu byla, že jsem to neodhadla. To byla jedna z mých prvních pacientek. Že

jsem neodhadla míru toho psychoticismu.

A toto otvírání témat, dokud ten člověk není připravený – jak se to vlastně pozná?

No, jak se to pozná? Většinou o tom nechtějí mluvit. Nechtějí o tom mluvit, mají to

popřené, nejsou s tím vůbec v kontaktu. No, nejsou na to připravený se s tím

konfrontovat, s něčím co je pro ně silné kafe. A dávají to najevo většinou tak, že o tom

opravdu nechtějí mluvit, že to téma tam opravdu není přítomné z jejich strany, že to tam

člověk vnáší nějak sám. Ono to někdy nemusí být úplně špatné, jako když máme

stacionáře, skupiny, tak tam máme na začátku nějaké techniky během těch 10 týdenní,

tak té intenzivní části. Tak tam člověk používal nějaké techniky, které otevírají ta

témata, že třeba jsme používali techniku, kdy jsme stavěli síť z kamenů. Měli kameny a

chtěli jsme, aby postavili sebe a ty svoje blízké, jak jsou ve vztahu a tak. A to bývá

velmi silná technika. Jedna pacientka, která se tím nakonec hrozně posunula, tak to

původně vůbec nedala. Ona si ty kameny vzala a prostě řekla, že to nebude stavět a

normálně odjela. Zavolala tátovi a odjela domu. Pak jsme o tom mluvili ještě

individuálně, než odjela, pak se vrátila do toho stacionáře a byla připravená o těch

věcech mluvit a pak se posunula, strašně se posunula. Ale někdy to bývá takové na

hraně. Jestli to bude nebo nebude tím člověkem zpracovatelné.

Takže je to vlastně velmi tenká linie.

No někdy je to velmi těžké to potom unést, nebo zvládnout. Mám někdy o toho člověka

strach, jestli se s tím vyrovná. Zase jiná pacientka, asi taky při této technice, ta vůbec

nemohla mluvit o svém tátovi. Ona s ním měla nějaký hodně konfliktní vztah a pak na

té jedné skupině o něm konečně mluvila a strašně se jí ulevilo. Byla velmi roztřesená, že

13

o něm nemůže říkat něco špatného, přece. Potom když o něm mluvila, tak to nebylo tak

strašné, dalo se to přežít, lidi to pochopili. A jí se strašně ulevilo.

Co v tomto pomáhá vám to ustát?

To je dobrá otázka, to by mě taky zajímalo. Já myslím, že nejvíc mi pomáhá si o tom

povídat s tím druhým kolegou, když to spolu vedeme – stacík třeba. Tak hlavně to, že to

probereme s kolegou. A pomáhá mi většinou ta zkušenost, že se to dá potom většinou

zpracovat. Mně se naštěstí nestalo, že by se stala nějaká katastrofa potom.

Katastrofa ve smyslu?

Já nevím, že by si někdo sáhl na život. I když kecám, jednou se to stalo v tom stacionáři

prvním, že se nám tam ten jeden kluk zasebevraždil. Ale to jsem nebrala nějak jako vinu

nás, jako toho stacionáře nebo něčeho takového. Ale ty okolnosti byli takové těžké. Že

to nebylo v důsledku nějakého zásahu, spíš tam ten člověk neměl být v tom stacionáři

vůbec. Tenkrát ho tam chtěl dát ošetřující lékař, tak tam prostě byl. Ale nebylo to asi

úplně dobře.

Takže hodně opora v toho druhého kolegu, nebo povídání si s ním?

Povídání o tom s tím kolegou a nějaká zkušenost. Že to většinou je zvládnutelné. Je

pravda, že tato témata se otvírají ve chvíli, když jsme třeba s těmi pacienty na pobytu.

Člověk s nimi je třeba 24hodin denně, že tam je na to ten prostor a čas to zvládat. Také

to tedy otevírat v situaci, kdy vím, že nějakým způsobem s tím pacientem můžu být. Že

to s ním neotevřu tady a pak ho nepošlu někam do světa, s tématem které by ho mohlo

nějak rozstřelit. Pakliže to je téma, které by ho mohlo rozstřelit, tak to nebudu otvírat a

časem se to sem nějak dostane.

Mě přijde dobré zkušenost, že je to zvládnutelné a že se s tím dá něco dělat.

Že se to dá zvládnout. Ono možná taky nedá, možná se to taky někdy zvládnout nedá. A

myslím si, že to je taky dobré vědět, že se to tedy někdy zvládnout nedá. Že se ten

člověk prostě někdy taky zblázní. Nebo bude potřebovat hospitalizaci nebo zvýšit léky.

A i to je dobré, že je tady vlastně tým. Že je možné do toho přivést rodinu, že je

možnost do toho zapřáhnout doktora. I ten tým je důležitý.

14

Tady máte takový multi, že?

Sociální pracovníci, lékaři, psychologové, psychoterapeuti, sestry, fyzioterapeutka.

Bylo by něco, co byste doporučila mladším kolegům na co si dát pozor?

No já bych rozhodně doporučila – nepřepínat svoje síly a znát hranice sebe a hranice té

nemoci. Znát to co je možné a co není možné udělat a být skromný u těch

terapeutických cílů. A být vděčný za to, že se ty věci nějak stabilizují, nebo že ten

člověk začne pracovat třeba. To jsou vlastně úžasné věci. A nečekat, že bude zdravý, že

jo. Že bude úplně v pohodě. Ono se to taky může někdy stát. já jsem jednou měla

holčinu, která tedy nebyla schizofrenní, byla schizoafektivní, ale odcházela z té terapie a

žila normální život. Dodělala vysokou školu, měla vztah, pracovala, fungovala totálně

zdravě. Ale nevím co s ní je, přišla mi od ní najednou SMS asi po dvou letech a bylo

tam jenom slovo - děkuji. Ale já nevím, co to znamenalo, zda se zhoršila a je někde

v blázinci, nebo… prostě jsem nevěděla. A ona mi potom už neodpověděla. Takže

nevím.

Takže skromnost vlastně, že se daří menší cíle.

Ano, menší cíle, ale to je relativní ty menší cíle. Já si myslím, že to jsou vlastně docela

velké cíle, ale že člověk nesmí očekávat zázraky, nebýt ten omnipotentní terapeut, který

to všechno zachrání. To si myslím, že je hrozně důležité.

No a naopak, co byste doporučila mladším kolegům, že funguje?

No funguje, když se podaří v tom vztahu s tím člověkem jakoby vytvořit důvěru.

Protože oni mají narušenou tu bazální důvěru ke světu a lidem a to si myslím, že je

hodně důležité. Do určité míry pomáhá i nějaké sebeodhalení. Třeba techniky, které se

normálně nepoužívají u zdravé neurotické populace, nebo u osobnostních, tak u těch

psychotiků to může být přínosné.

A máte na mysli něco konkrétního?

Tak já nevím, někdy člověk řekne třeba něco o sobě. Třeba dát příklad, jak jsem to

zažila já a co se stalo. Že člověk může mít i nějaký problém, nebo se s něčím trápit.

Jakože i já jsem člověk, který tomu může nějak rozumět a který si s tím může nějak

poradit. Že nejsem bezchybná, že jsem taky zranitelná a zároveň, že se to dá unést, že se

15

to dá přežít. Nebo někdy je i zajímají takové věci, jako zda mám děti. Většinou jim to

říkám, nejprve se jich zeptám, proč je to zajímá nebo proč je to pro ně důležité.

Když se podaří vytvořit ten důvěrný vztah, nebo důvěra v tom vztahu. Co by do toho

ještě spadalo? Nebo jak to udělat?

Jak to udělat tu důvěru? Já si myslím, že tím, že tady ten člověk reálně je pro toho

člověka. Že je to otázka času. Že když se domluvíme, že tu budu a máme schůzku, tak

že tu sem. Že když jsme domluvený, že se sejdeme ve tři hodiny, tak tu ve tři hodiny

sem, pravidelně. Asi taky se to vytvoří tím, že ten člověk cítí, že mu to nějak pomáhá,

nebo že to s ním ten člověk myslí dobře. Že se mu snaží porozumět, že tady pro něj je.

Hlavně, že se mu snaží porozumět. Ale myslím si i to, že jsme tady na tom místě ve

středu v 15 hod, že tady jsem, že když to náhodou potřebuju změnit, tak to zruším, ať

sem nejde ten člověk zbytečně. Takové obyčejné věci.

Takže vlastně spolehlivost.

Jo.

A u té pravidelnosti, máte vždycky i tu samou hodinu, ten samý den?

Jo, hlavně s těmi dlouhodobými pacienty se snažím, že to tak je. Samozřejmě je to i

flexibilní, když jeden z nás nemůže. A taky si myslím, že je to i přiznání nějaké vlastní

chyby, že je strašně důležité.

A k čemu je to dobré?

Že člověk udělá něco blbě. Oni vidí, že se k tomu člověk postaví nějak pravdivě. Že

nezakrývá, že se z toho nějak nevymlouvá a řekne, že udělal něco blbě. Ta pravdivost

nějaká.

A pravdivost, hraje tam nějakou roli, obecně v tom přístupu?

To si myslím, že určitě. Že to je strašně důležité u nich. No, naprosto i kvůli tomu

kontaktu s realitou, že se o tom můžou nějak opřít. Prostě je nebalamutit, neutěšovat

úplně, ale samozřejmě podpořit je. Ale zase reálně.

16

A říkáte i někdy hodně nepříjemné zprávy, já nevím – teď vidím, že byste měl raději

zajít za lékařem, že to pro ně může být někdy ohrožující.

Já úplně nemám zkušenost, že by to pro ně bylo ohrožující. Protože oni to většinou už

vědí sami. Oni cítí, že už jsou rozjetý. Mám třeba jednoho pacienta a ten sem přišel,

s diagnózou schizofrenie, kterou teda nemá, jo. A on skoro nemluvil. On sem chodil do

terapie a mluvil takovým pisklavým hláskem, skoro nemohl hovořit, jako by se nemohl

opřít sám o sebe a nemohl se vyjádřit, nemohl vyjádřit sám sebe a během té terapie on

začal normálně mluvit, začal zpívat ve sboru, oženil se, má rodinu a pracuje. A diagnózu

má spíš bipolární. A ten právě když je rozjetý, tak že jde do té mánie, tak jemu kolikrát

pomůže i ta terapie, že on se zklidní. On to zreflektuje, že je rozjetý, že je zrychlený, že

mluví nějak rychle, že nějak málo spí. A nakonec nepotřeboval ani ty léky, protože byl

schopný nějakým způsobem si to srovnat ještě dřív, než se to rozjelo do té fáze, že se

potřeboval tlumit léky.

Vy už jste o tom mluvila na začátku, že tato cílová skupina je rozdílná od neurotiků

nebo poruch osobnosti. V čem vnímáte, že je specifická?

Asi ve spoustě věcí. Mají stižené prožívání emocí, protože ty emoce jsou nějaké

nemodulované, příliš divoké, nebo příliš utlumené léky. Ta emotivita je tam složitá, a

vůbec dostat se k tomu reálnému jejich prožitku, to nemusí být jen specifikum

psychotiků, to může být i psychosomatický pacienti, ty neprožívají. To je jedna věc,

určitě je tam těžké nějaké ty jejich kognitivní deficity a vyrovnání se s tím, s těmi

omezeními, které jim ta nemoc v tom životě přináší, ať už je to vztahové nebo

kognitivní omezení, pracovní, sexuální dysfunkce díky účinkům těch léků. Myslím si,

že taková ta symbiotická vztažnost, takové to dětské v nich. To je tam určitě specifické,

taková tak závislost, kterou mají tendenci si vytvořit. Potom je otázka do jaké míry

nechat tu závislost běžet a do jaké míry je vést k tomu, že se můžou spolehnout na sebe.

je tam hodně velký deficit v tom sebepoznání, vůbec ve strukturaci té osobnosti, v tom

jaké má vlastnosti, kdo jsem. Mají takové ty primitivní obranné mechanismy, že oni

štěpí, takže není možné, aby viděli ty věci celistvě. Otázka toho, co je moje, co je tvoje,

co jsem já a co je okolní svět. A vůbec odlišení sebe a okolních prožitků od toho

druhého. Bývají tam silné projekce a z toho ty různé paranoidní prožitky. Zpevnění toho

prožívání a sebe, tak to si myslím, že je takové primární. Taky ne vždy se to může

17

povést. Tady jsou takové techniky – že jednou tady někdo vytvořil tzv.: Kolocit -

takové obrovské kolo, které vyráběli pacienti, kde jsou výseče v té kružnici a tam jsou

barvy a tam jsou různé emoce – s tím třeba pracujeme na skupině. Jak se teď cítíte a

každý tam dá ten svůj předmět. A snaží se rozpoznávat ty svoje vnitřní stavy. Jo a taky

popis různých lidí, psychotik nemá představu – když se třeba zeptáte – jaká byla

maminka, tak on odpoví – hodná, a jaký byl strejda – hodný, a jak jste se cítil s těmi

spolužáky – dobře. Je to úplně nerozlišené, jednak je to úplně odštěpení a popření těch

negativních věcí. Štěpení tam bývá časté – že jsou buď dobrý, nebo špatný. I oni sami.

Jsme třeba měli techniku, kde jsme vyráběli panenky – jako sebe – a jeden pacient

vyrobit dvě panenky – černou a bílou.

Ještě jenom na závěr jestli byste mi mohla říct, jaké máte vzdělání a zkušenosti, co vás

vedlo k tomu, že jste se dostala k této práci?

Jako práci s psychotikama? To je trošku náhoda, hledala jsem práci v klinice a tady jsem

jí dostala. Vzdělání mám filosofickou fakultu, ale studovala jsem až v dospělém věku se

dvěma dětmi. Kombinované studium. A výcviky mám skupinový a individuální, ale ani

jeden ještě nemám dokončený. Psychoanalytická psychoterapie. Pak takové ty klasické

kurzy – Rorsach a tak.

Bezva, děkuju.

18

Příloha č. 2: K. O.

Kdyby ses měl zamyslet, určitě ses někdy setkal s člověkem, který produkoval nějaké

pozitivní příznaky. Jaké to pro tebe je, když se setkáš s takovýmto člověkem?

Podle toho, zda li toho člověka znám a spolupracujeme spolu, nebo zda li je nový a

přijde poprvé a rovnou produkuje. Protože když ho neznám a setkám se s ním prvně,

pracuji s ním úplně jinak, než s člověkem, kterého mám v péči a znám ho. S novým

člověkem s pozitivními příznaky dělám v zásadě krizovou intervenci. Například zjišťuji,

kdo je jeho psychiatr, jakou medikaci bere, a případně mu doporučím rozhovor s jeho

psychiatrem. Vlastně s ním nijak moc nepracuji.

Ale to se mi moc nestává, že by takto přišli. Většina pacientů mi nepřijde prvně s

pozitivními příznaky, většinou začínáme spolupráci ne v akutní fázi. Když spolu

pracujeme, máme pak navázaný kontakt a pak s nimi pracuji jinak v tom, že mi přijde,

že…

A co tě zajímá, z čeho v tom sezení s takovým pacientem vycházím nebo jakou metodu

používám? Dělám s ním to, že když mi pacient začne produkovat pozitivní příznaky, tak

to společně mapujeme, tak se ho na to doptávám, a velice často pak používám otázky,

kterými se snažím mu pomoct propojit jeho prožívání, které by se mohlo u psychotiků

jevit jako nereální ale reální je, protože má vždy reálný základ, který se tam někde dá

najít, akorát tím, že oni nerozlišují to vnitřní a vnější tak z toho vznikne takový paskvil,

vždyť je to porucha myšlení.

Takže se jich doptávám na to, zda li to, co teď prožívají, by mohlo souviset s…a dávám

jim velmi návodné otázky. Mým cílem je tedy pomoct jim propojit to, co prožívají, ať

už mají bludy nebo poruchy vnímání, já jsem se s vizuálními halucinacemi u

schizofrenie zatím nesetkal…

Tak naposledy si říkal, že u těch lidí, co znáš, tak se s nimi snažíš společně mapovat tu

situace a že jim dáváš návodné otázky. Návodné otázky v jakém smyslu, abys dosáhl

čeho?

Jejich uklidnění. Většinou, když mají pozitivní příznaky tak jsou rozrušeni a mé přijde,

že moje role v tom je taková, že mám být téměř jako rodič nějakého dítěte. To dítě neví,

19

co se s ním děje, a já jako rodič se snažím mu naznačit: „víte, to by mohlo být spojeno s

tímhle a možná to prožíváte takhle v tuhle chvíli právě kvůli tomu, že…“

Takhle mu to komentuji a mám dojem, že to co se s tím děje, tím, že to interpretuji, je

to, že to propojuji s nějakou konkrétní věcí nebo obecně řečeno s principem reality. Já

pak vlastně působím jako nějaká jeho psychická funkce, která mu kvůli nemoci chybí.

Působím pak jako nějaké ego, protože doplňuji ty obranné mechanismy a já udávám tu

hranici mezi vnitřním a vnějším světem, tím, že to začnu propojovat a zároveň

odlišovat. Pak mu tedy začnu vysvětlovat: „myslím, že je úplně normální, že se teď

takhle cítíte, když…“.

S pacienty s SCH pracuji velmi rád, z nějakého důvodu mě takové věci jako pozitivní

příznaky již moc neznervózní, protože tím, že je mám v péči dlouhodobě, tak většinou

tuším, zda se nějaké pozitivní příznaky začnou objevovat, zda se s tím člověkem něco

děje. Tím, že vím, v jakém terénu se pohybujeme tak mi přijde strašně důležité, že oni si

můžou zažít to, že je to v pořádku. Mě totiž v tomto nepřijde ta psychóza nějak moc

děsivá, přijde mi strašně důležité, a hlavně jsem to zpětně slyšel od pacientů a proto

jsem si to začal nějak více všímat a dbát na to abych já zůstal v klidu. Protože já, když

budu rozrušený, tak oni v rámci té své produkce bůh ví, jak si to budou interpretovat. To

znamená, já funguji tak, jako v běžných sezeních s nimi, že si tak jako sedím a jsem v

klidu a snažím se aby mě to nějak emočně nezasáhlo.

A ono se to vlastně ani neděje, protože když má v hlavě nějaký koncept, že pracuješ

například s dítětem a že tam jde fakt zejména o to propojovat, tak to nijak moc děsivé

ani není. Takže se snažím jim to propojovat a velmi rád mám i termín kontejnovat,

protože si myslím, že takhle přesně vypadá to kontejnování. Že jim začnu propojovat ty

pocity a situace dohromady a říkat, co by s čím mohlo souviset a že je v pořádku se

někdy cítit takhle a takhle a že možná,… já nevím….

Konkrétní příklad pacienta, který měl dojem, že jej jeho matka tráví jedem na krysy,

který vpíchává stříkačkou do jídla, to mělo velmi reálný podklad. Tam je velmi

zajímavá například i ta slovní hračka, že ho tráví jedem, že ho otravuje. Protože ona ho

otravovala, protože zpětně když jsme se o tom bavili tak bylo znát zcela absence

podpory z její strany vůči němu a byla na něj neempaticky náročná.

Mě to přijde, že nemají schopnost zpracovávat symbolické obsahy tak, jako vyšší

osobnostní struktury a mají to myšlení magické, ale nepřijde mi to jako patologie, přijde

mi to jako nezralost. Celá ta schizofrenie mi přijde jako vývojová porucha.

20

To jsem zaběhl, ale myslím, že jsem na tu otázku odpověděl.

No a ty už jsi to vlastně zmiňoval, jaké je to pro tebe, jak to prožíváš ty.

Jak kdy, když vidím, že ty pacienti jsou naléhavý, což mimochodem velice málokdy

zažívám u schizofrenních pacientů, to zažívám spíše u hraničních pacientů, kteří když

jdou psychotit tak dovedou být naléhaví, tak tam u nich se mě to dotýká více a cítím v

sobě nějakou úzkost nebo paniku, nebo pochybnost. Sám si kladu otázku, zda s tím

vlastně umím zacházet, vždyť jsem mladý, nezkušený…Ale to, co se ve mně děje jim

rozhodně nesděluji a snažím se s tím sám u těch SCH pacientů vypořádat, například tím,

že si řeknu, hele chodí ke mně dlouho, děje se to poprvé nebo vím dle dokumentace, že

to měl v minulosti horší. No prostě vždy si tam najdu něco, abych se já mohl cítit pevně,

a pak se jím snažím z této své pevné pozice jim něco předat. Ale u psychotiků, jakože

těch normálních, těch bez SCH, tak vlastně nevím. Nemám dojem, že by to se mnou

dělalo něco výrazného, asi, zcela jistě musím něco prožívat, ale nevím co. Možná tím,

že oni prožívají tak intenzivně, tak já nemám potřebu prožívat nic moc a jenom tam

doplňovat tu racionalitu, že se to tak kompenzuje. Nejsem si vědom toho, že bych něco

intenzivně prožíval.

A vzpomeneš si třeba na začátku praxe, když ses s tím setkal, jestli to bylo jiné?

No bylo, ale to byly zase schizofrenici v léčebně… Ne, počkej, vlastně se ještě můžeme

vrátit k terapeutické komunitě, ale to je kapitola sama pro sebe. To byla panika, ty vole.

Panika? A v čem, proč?

No protože, já jsem nevěděl co s tím, byl jsem po škole a kniha ti na nic takového reálně

neodpoví, ano máme nějaké teoretické formulky naučené ale, když nemáš v hlavě

koncept, nebo způsob přemýšlení o té nemoci, jak s ní naložit, tak si stejně v prdeli. A

měl jsem dojem, že nikdo z nás v tom týmu s tím pořádně nevěděl a všichni jsme se to

učili za chodu. A myslím, že i v týmu se pak občas rozlila panika, jakože ty jo, co teď?

Takže rychle jsme volali někoho zkušenějšího, to bylo to, co se dělo ale ano. To byla

panika.

21

Hmm, potom jsi mluvil o léčebně…

Tam byly schizofrenici většinou v chronické fázi. Léčebny, to si klidně zapiš a podtrhni,

pacienty neléčí, ale vytváří. Opravdu jako když po té komunitě jsem šel do léčebny tak

jsem viděl, že ty lidé nemají podněty a že oni zakrňují, to bylo strašné. Tam pro mě

schizofrenie nabrala úplně jiný obraz, než schizofrenie léčena ambulantně. A myslím si,

že je lepší, když se ten člověk zblázní a pak je hospitalizován a pak zase propuštěn, než

aby byl v té léčebně jako ležák.

My jsme v té době měli v léčebně pocit, že je tím chráníme, protože by je někdo venku

mohl zneužít, a oni se velmi často stávají oběti ale ve výsledku si nejsem jist, zda jsme

jim tím pomáhali, protože oni tam byly jako takové živé mrtvoly. Už nic neprodukovali,

byly těžce zamedikovaní, tak neprodukovali opravdu nic, ani nic zdravé. A chodili si s

kbelíkem a do něj slintali z těch neuroleptik. To byl teda iba jeden, to nebyla většina.

… To zní jak Proklatý ostrov…

No a v čem je tedy rozdíl, když jsi začínal a teď?

Jak to myslíš, na co se ptáš?

Popisuješ, že když ses s tím poprvé po škole setkal, tak jsi cítil paniku a teď se v tom

snažíš najít ten klid…

Hmm, chápu. No asi proto, že jsem zjistil, že… No z mé zkušenosti, já nevím, jestli to

tak všeobecně je ale já se snažím k tomu tak přistupovat,… Ono je asi jedno jestli je to

objektivní realita, nebo fakt nebo ne, protože očividně to nějak funguje – snažit se v

těch symptomech hledat nějaký smysl.

Nemyslím tím, že budeme tady rozvíjet nějaké symboly nebo archetypální produkty, to

rozhodně ne, ale v tom, že ten člověk něco prožívá, a to je úplně stejně skutečné jako

když já něco prožívám, ale to zpracování toho, proč to tak je, není správné. Prostě má

špatné spojení v tom, že by to mohlo souviset s něčím úplně jiným.

Například s tím, že řidič autobusu se na něj koukne, než zavře dveře a pro toho pacienta

to zrazu znamená něco.

Vědomí toho, že je to smysluplný symptom a vědomí toho, že vím, že ono se vlastně nic

hrozného stejně nestane, tak mi… Tak já se v tom začínám cítit pevně. A já je mám

22

prostě rád, to jsou jedni z mých nejoblíbenějších pacientů, protože oni jsou takový

vděčný a myslím si, že se s nimi dá udělat velký kus práce a že to vůbec není tak, jak se

říká, že to je… ano, má ta nemoc tendence k chronicitě, ale myslím si, že se s tím dá

docela dobře naložit a ti lidi asi nikdy…

Já nevím, jestli se z toho dá vyléčit nebo ne, ale myslím si, že s tím dá normálně,

plnohodnotně žít. Plnohodnotně myslím – no spíš samostatně a v trošku širším rámci i

zodpovědně.

Ty si říkal, že to záleží na těch podnětech, že si to viděl v tom srovnání - komunita a

léčebna.

Jo, to je přesně ono, myslím, že když se s nimi pracuje, a fakt si myslím, že… ne, že

bych se sám cítil zralý ale, myslím, že když takovýto lidi dostanou zralého terapeuta,

který sám umí u sebe kontejnovat silné afekty a prožitky, tak jím může nastavit záda, po

kterých oni vylezou, aby rostli a zráli.

Protože si opravdu myslím, že se s nimi dá pracovat, dá se s nimi pěkně pracovat i s

pozitivními příznaky, dokonce mám dojem, že někdy ta práce, když začnou produkovat,

tak nám do té terapie přinese skokový vývoj, když ji pak společně zvládneme bez

nutnosti hospitalizace. V té fázi, kdy nemají pozitivní příznaky, je to takové pomalé,

méně živé, a takové opravdu jenom upevňující, že to držíme pohromadě a dáváme tomu

nějaký smysl. Takže si myslím, že člověk, který má poměrně dobře vytvořený svůj

vlastní kontejner na zpracovávání různých emocí a hlavně těch výraznějších, tak to

bohatě stačí.

V čem je ten skok?

V tom, že když začnou být psychotičtí, tak začnou produkovat materiál, ke kterému,

když se postavíš jako k něčemu smysluplnému, tak to je jakoby ti v rámci té psychózy

otevřeli nějakou truhlici. Někdy to může vypadat jako Pandořina skřínka na první

pohled, ale jestli to ustojíš, jestli ty věci zůstanou v té skřínce a nebudeš mít potřebu je

vytahovat a rozpliznout, že tam naopak budeš dávat ty hranice, jakože to se děje teď,

může to souviset s tímhle a tímhle a je to normální…

23

Myslím, že toto je truhlice, že je to poklad, se kterým se dá po stabilizaci toho pacienta

nějak pracovat. Nějak se k tomu bezpečně vrátit. Velice pomalu ale myslím…

Přemýšlím teď nad dvěma konkrétními pacienty. Jeden se schizofrenií. Léčí 16 let ale

měl jenom jednu ataku a byl nadprůměrně inteligentní, s ním se velice dobře pracuje a

je mi velice sympatický, toho mám fakt rád a přijde mi jako takové větší dítě.

Velmi zajímavé je, že k nim mám vztah úplně jiný, než k jiným pacientům, takový více

kamarádský, více se tam vytváří ta konstelace jakoby rodičovská, kdy já se něco snažím

jim pomoct zpracovat.

Ale abych neodbočil moc, když tady tenhle ten pacient začal psychotit, tak jsou ty

sezení úplně jiné. Jsou dynamické, jsou živé. Já si po sezení pak dělám zápisy a pak se k

tomu vracíme a fakt je to super.

Ten skok je v tom, že v běžné terapii s lidmi se schizofrenií, když není s pozitivními

příznaky tak vytvářím bezpečí a je to práce na úplně základních věcech. Držíš rámec,

pracuješ na vztahu, nikam nespěcháš, vlastně to není nijak moc odhalující a takhle jdeš.

Vlastně jen tvoříš tu pevnou půdu pod nohama. A pak přijde ten psychotický zážitek a

ten ti přinese, to je opravdu jakoby ten pacient sem přišel a po místnosti rozhodil

drahokamy. Tak si je pak posbíráš, a když se pak on zase zklidní, protože on se pak

zklidní, tak to je ten skok. Že já mám ty drahokamy sesbírané, že je položím mezi nás

na stůl a pak se na ně společně koukáme. A toto dělá ten skok, možná by se to dalo

nazvat, že to je opravdu snaha o integraci něčeho odštěpeného, co oni si můžou připustit

jenom v psychóze, protože jinak je to ohrožující.

To mě pak často vede k úvahám, zda li schizofrenie není jenom těžká forma disociování

některých obsahů, které se nehodí našemu sebeobrazu, ale nevím. Oni asi nemají moc

silné vybudovaný ten svůj sebeobraz, ke kterému by to mohli připnout, proto, to někdy

může vypadat tak divně.

Mluvil si o nějaké změně pohledu na tu problematiku, je něco, co tě v tom

ovlivňovalo?

No zcela jistě to byla zkušenost s těma psychotikama a s kolegy. To bylo také důležité,

když vidím, že jsou kolegové v pohodě, tak jsem zjistit, že aha, ono se asi dá být v

pohodě. A pak jsem zjistil, že ono se asi dá být v pohodě a pak jsem v pohodě i sám.

24

To denní sanatorium v tomto byla obrovská škola, protože tam, když někdo začal

psychotit, tak to nebylo jako v tom Mýtě, že panika ale jojo, v pohodě, tak co teď bude

dělat, musíme to ustát. A když to u kolegů vidíš, že jsou zralejší, tak vlastně ti dávají

možnost si to zkusit.

Zcela jistě pak také výcvik. Protože ten ti to, co si zažíváš… Ten kontejner nespočívá

jen v tom, že člověk je schopen zvládnout nějakou emoci, ale ten kontejner se zvětšuje a

zpevňuje tím, že to, co zažívám, víš, že zažil už i někdo jiný a vytvořil k tomu teorii a tu

teorii si můžeš ověřit v praxi a vnímáš ji jako smysluplnou, tak to neskutečně pomáhá. A

mně se právě ta analytická psychologie zdá být geniální.

V čem?

Že je taková nevyčerpatelná. Ona nemá moc metod, téměř žádné konkrétní metody. Ale

tím, jak Jung pracoval se symbolem, tak si každý analytický psycholog k symbolům

začne vytvářet svůj vlastní vztah. A každý symptom se v analytické psychologii

popisuje jako klíč k poznání - Barry Miller. Vlastně se k tomu symptomu přistupuje

tak, že je to něco smysluplného, co potřebuje být řečeno, ale vědomé se nám to nehodí a

proto se to říká buď duševní nemocí, nebo somatickými symptomy.

A ten výcvik ti začne tímto dávat úplně jiný způsob jak nazírat na realitu a symbol,

protože se ti tím začne stírat rozdíl mezi principem reality, o kterém stále víš, že

existuje, ale také víš, že to je jako pěkné povídání ale to, co já cítím je pro mě úplně

stejně reálné, protože to ovlivňuje moji motivaci a moje jednání, takže se nedá říct, že

prožívání by nebylo reálné. Obrazně řečeno je pak prožívání úplně stejně pevné jako

tento stůl.

Naučí tě to tedy přemýšlet o těch věcech úplně jinak a vytvoří to něco, podle mě pro

práci s pychózama fakt dobrého, protože se tam necítíš pak být úplné ztracená a

zaplavená.

A já si myslím, že mnohem více práce se dělá na té rovině, nevědomé. Já si vlastně

vůbec nemůžu být vědom toho, co ve skutečnosti na ty lidi působí, co dělá tu změnu.

Myslím si, že nějaká má snaha racionálně propojit to prožívání a tohle…. Na ně asi

mnohem více působí ten klid, který mám, protože oni když psychotí a já jsem v panice,

tak jim to nijak nepomůže, to budeme pak psychotit dva. A když k tomu budu

25

přistupovat tak, jakože to se stane, protože já sám jsem měl zážitky na hraně psychózy,

tak to se mi stalo mnohem bližší, méně ohrožující a zjistil jsem, že se to dá ustát.

Ty tvoje zážitky na hraně psychózy, souviseli nějak s prací s psychotiky?

Já to neumím odlišit. Určitě to bylo životní období, kdy jsem s nimi pracoval – v

komunitě a určitě se tam v rámci nějakých přenosů to psychotické začalo… Protože si

myslím, že to máme všichni, to je ta teorie, že vědomí, vzniká z nevědomí a psychóza

je, když nemáš, moc pevné vědomí a pohybuješ se jen na malých ostrůvcích komplexů,

které více plavou v nevědomí, než ve vědomí a bla bla…

Ale přišlo mi, že v tom měla roli ta práce a také pro mě dost zásadní věci v rámci své

individuální psychoterapie, sebezkušenosti.

Uměl bys říct, co je pro tebe nejdůležitější při práci s těma pozitivními příznaky při

těch lidech, kteří je produkují?

To je velice široká otázka, já nevím. Fakt, to je jiné, když produkují pozitivní příznaky a

neznám je, nebo to nečekám a ti, které znám a mám v péči. Není tam, že v tu chvíli by

pro mě bylo něco důležitého a jindy ne. Tam není nic, co by nějak více vyčnívalo. Právě

naopak mám dojem, že je to součást nějakého léčebného procesu a možná bys chtěla

slyšet, že to, že se nenechám tím strhnout, že se sám držím v nějakém klidu, a že jim

chci také poskytnout tu pevnou půdu pod nohama ale to není tak, že když začnou

psychotit, tak bych tohle vnímal jako důležitější, to mi přijde, že je nutné, aby tam bylo

celou dobu. To je to samé, jako kdybych ti odpověděl, že co je pro mě důležité – no

abychom se setkávali v té samé místnosti v ten samý čas a za těch samých podmínek

když jsou psychotičtí, protože toto je taky důležité a možná to dělá nakonec i více, než

já si myslím, že dělám v té terapii. Možná jen ten zážitek té reality, toho, že tady je něco

pevného i když já psychotim, tak působí.

Takže nevím ale asi nechat se tím strhnout a držet si ten klid… I když držet si, to zní

jako bys to musela ovlivňovat ale ono fakt, když se na to díváš jako na smysluplný

celek, tak jako co, tak v nejhorším případě s psychotí, ale já proto nevidím důvod, když

máme nějaký pevný vztah.

26

Možná bych psychotickým pacientům nabídl, a to dělám, když začnou být sami

nervózní a v těch sezeních vnímám, že se něco děje, například mluví jinak, než obvykle,

tak když začnu mít dojem, že například je již více – ne přímo paranoidní ale, že ke světu

přistupuje s obavami a nedůvěrou, tak se snažím zmapovat, jestli něco takového u sebe i

on sám vnímá, většinou, je ten pacient rozrušený. Tak mu řeknu, víte co? Jestli chcete,

tak se můžeme domluvit, že se v tomto týdnu potkáme vícekrát, abychom měli možnost

s tím nějak dobře pracovat.

To je vše.

Ty jsi na začátku zmiňoval, že když toho člověka neznáš, tak se ho ptáš na psychiatra

nebo děláš krizovou intervenci. Když toho člověka znáš, tak s ním mapuješ situaci.

Takže já jsem se ptala, že když ti přijde člověk, kterého znáš, a pozitivně produkuje,

tak jestli něco děláš jinak nebo se chováš stejně jako vždycky.

Asi spíše se chovám pořád stejně, protože já to mapuji, i když nemají pozitivní

příznaky. Ale to je ten rozdíl, ty skoky, protože někdy je to pomalé, a když je to

pozitivní tak je to více živé, rychlejší a je tam výraznější ten proces mapování a

propojování.

Stalo se ti někdy, že by ti člověk vysloveně dekompenzoval, že bys v tu chvíli přemýšlel

nad hospitalizací?

Tak to musím přemýšlet, nevím. Přemýšlím, zda tam někdo dekompenzoval. (dlouho se

odmlčí).

Já nevím. Bylo by divné, kdyby ne ale nějak si na to nevzpomínám. Možná se mi to

nehodí do krámu, tak jsem to vytěsnil.

Možná tě to ještě napadne v průběhu.

Zkusil by sis vzpomenout na nějaký tvůj nejintenzivnější zážitek s nějakým tvým

pacientem s pozitivními příznaky, kdy jsi měl dojem, že jsi dobře reagoval a měl jsi

pocit dobře odvedené práce?

27

To já mám vždy, když se mi povede to ustát s nimi. Když se nenechám strhnout do toho

afektu, který s nimi cloumá. Ale jestli to jim k něčemu je, to já nevím, ale já z toho mám

dobrý pocit, říkám si ano.

A měl bys něco konkrétního?

Asi ne, protože mi fakt přijde – to se zase vracíme k těm skokovým věcem, oni ti

přinesou ten materiál, ale tehdy se s ním nedá pracovat. V těch pozitivních příznacích

tam prostě pro ně jen být a poskytnout jim to pevné, tak to mi přináší radost.

Pak mi přináší radost, ale to již nemají pozitivní příznaky, když sami začnou v těch

drahokamech něco nacházet.

Nevzpomínám si na nic konkrétního (odmlka)

Největší radost při práci se schizofrenním pacientem jsem měl, když se po několika

letech rozhodl, že mamince, řekne, že nebude docházet tak často za svou sestrou o

víkendech do ústavu, protože mu to nedělá dobře a cítí se, že skončí úplně stejně,

protože sestra má také schizofrenii. Tak to mi přišlo super, že se dovedl vymezit a pak

se to rozšiřovalo do toho, že mami ale ty mi nebudeš chodit do bytu, kdy se ti zachce,

nejdříve mi zavolej a že si ji takto vlastně vychoval. Ale to neměl tehdy pozitivní

příznaky, takže to, z čeho mám radost, je až pak.

Sorry možná ti bortím otázky, ale nevím.

V pohodě, takže to vnímáš spíše v tom dlouhodobém hledisku, ne teď a tady, když ten

pacient něco produkuje, tak že já něco udělám a je to dobrý….

Jo, přesně, to mi přijde, že tam není moc potřeba nic dělat, to je o tom být a stát a sdílet

a pomáhat mu tvořit porozumění toho, že to není od věci ale má to svůj smysl a není

potřeba se toho bát.

Teď se zeptáš na neúspěšné?

Přesně (smích)

Přemýšlím, nad tím. No to bych asi řekl, že všechny ty, kdy jsem nevěděl, co s nimi

dělat. Tak počkej, ty určitě budeš chtít konkrétní příklad…

28

Mě napadají pacienti, kteří jsou psychotičtí, ale nejsou schizofrenní, ale porucha

osobnosti a to si myslím, že do toho nepatří, protože s těma se absolutně jinak pracuje.

A oni právě dělají takové věci, že ti zrazu zpychotí. To ti schizofrenik neudělá, tam je to

proces a i ta péče je pak úplně jiná, tam je to nutné dlouhodobě dělat ty věci, malé ale

důležité.

Ale kdy jsem to podělal naposled… Já si fakt nevzpomínám na to, že by mi někdo

zpsychotil, protože to by určitě bylo s tím spojené…

To nemusí být, to může být, že jsi z toho neměl dobrý pocit, nebo pocit, že to neustál,

když mluvíš o tom, že je důležité tam být, že ta podpora…

Tak nějaký tvůj zážitek s tím, že to nebylo úplně ono.

Velmi pro mě bylo nepříjemné, když jsem si zpětně uvědomil, jak jsem špatně pracoval

s jedním pacientem v komunitě v Mýtě. Tam jsem měl takovou velkou terapeutickou

ambici z toho něco udělat. A on když začal více psychotit, tak já jsem měl potřebu s

těma symboly pracovat úplně jinak, než teď. Tak jakože až magicky a přijde mi, že jsem

tam nedělal to, co by mu pomáhala, ale že jsem ho více rozjížděl do psychózy…

Já si nepamatuji, jestli jeho někdy odvezli do nemocnice, ale pamatuji si, že se mu

zhoršil vztah… já nevím, pro mě to byla taková neukončená terapie ale on asi skončil v

nemocnici.

Jo, jasně, že skončil v nemocnici, jeho odvezli pak.

No tak, to byla velmi dobrá práce viď (sarkasticky)…

Po tom, co koukal nějaký film jako Válka bohů nebo takové něco…

Jo, něco takového. Já si ale myslím, že jsem jeho zlepšení svým přístupem rozhodně

nepřispěl. On mi přišel takový chytrý a bavili ho takové teoretické abstraktní pojmy

jako pravda a realita a tak jsme se o nich bavili…A ono by možná bylo lepší je žít, než

se o nich bavit (smích).

To jsem jistě pokazil tím, jak jsem zacházel s tím, co on přinášel.

Ale myslím, že oni také nejsou úplně bezbranní, oni ti nebudou říkat nic moc, když k

tobě tu důvěru mít nebudou a naopak, když si ji získáš, tak já mám někdy dojem, že

29

jsou permanentně psychotičtí stejně, že tam vždy na pozadí stejně tohle je, akorát oni

sami to nevnímají moc intenzivně, ale frčí to tam pořád.

To je vše.

Pracoval bys jinak teď s tím pacientem?

Já myslím, že konkrétně teď už bych s ním znovu neměl pracovat, neměl znovu

navazovat vztah, protože by na mě měl jiné očekávání, na základě těch zkušeností,

minimálně by do toho vstupovala ta zkušenost i moje i jeho, že si nemyslím, že jsem mu

poskytl dobrou péči, a to by ten vztah ovlivnilo.

Ale zda bych pracoval jinak, myslím si, že pracuji jinak od té doby.

To je zajímavé, že říkáš, velký terapeutické ambice. To nováčci celkem můžou mít,

když to budu generalizovat. Co si o tom myslíš?

Ano. Já u sebe pozoruji, že to probíhá v takových vlnách, kdy mám větší ambice, pak

zase nemám. Pak zas něco vidím, nebo čtu, tak si říkám, že to bych mohl taky zkusit a v

těch jemných věcech se to pak liší.

Co tobě v tom pomáhá, abys to ustál a abys neměl ty velké ambice terapeutické.

A bavíme se teď o schizofrenních pacientech?

To je možná takové komplexnější.

Terapeutické ambice u schizofrenií rozhodně nemám tak velké, tam myslím, že jsem

nohama na zemi. A co mi pomáhá, abych to ustál?

Nevím asi rozšiřování vlastních obzorů v rámci sebezkušenosti. To je vše.

Je něco, co bys doporučil mladším kolegům, co funguje při práci s těmi pozitivními

příznaky?

To má asi každý jinak, mě se například velmi líbí práce některých kolegů, kteří pracují

úplně jinak a působí to u nich přirozeně. Myslím, že je důležité, z toho by se dalo udělat

něco možná i všeobecně platné…

30

Abychom v terapii nebyly v roli, rozhodně tím nechci říct, že buďme spontánní a

autentický, protože to leda tak naložíme pacientovi to, co by nechtěl. Ale ten terapeut

musí být v kontaktu sám se sebou a vědět co vlastně čeká od toho, co chce s tím

pacientem udělat.

Když sám vím, mám představu, proč dělám to, co dělám a vím, že ty moje reakce

nejsou hnány úzkostí – například: „měl bych něco říct, protože je už dlouho ticho“, tak

to.

Takže pro každého z nás je dobré v těchto profesích být v kontaktu sám se sebou, což

neznamená sdělovat vše, co se ve mně děje pacientům, to spíše jim toto sdělovat

minimálně.

To, co mě může pomoct a u mě funguje tak u jiného to může být k ničemu a opačně.

Ty si spíše říkal, co vlastně nedělat…

Ne, říkal jsem, abychom byli v kontaktu sami se sebou a aby to nebylo o tom, že jsem v

roli. Tím myslím abych nevystupoval jako expert, co někde něco četl v knížce nebo mi

někdo říkal, že by mělo takhle fungovat. Myslím, že psychologie není věda a nemáš

moc čím zkoumat, myslím, že to jediné, přes co se s pacienty pak můžeme dostat do

kontaktu tak, abychom si jen nepovídali, protože myslím, že tím, že si s někým jen

povídám, nikoho nevyléčím, ale nějak se vzájemně ovlivňovali i na té rovině nevědomé.

Myslím, že je důležité držet profesní rámec ale ne roli, to vnímám jako 2 zásadní věci,

protože role má pravidla, to má pravidla a něco hraji a hrát by se podle mě nemělo,

protože pak bude hrát i pacient a pak si na něco hrajeme a bylo by lepší, kdybychom si

spolu hráli ne jako herci, ale hráli si s tím, jak to mám já a jak to máte vy a tak.

Ten rámec vnímám jako něco, přes co se hranice udržuje. Například, že nebudu s ním

kamarád, nepůjdu s ním ven, že se s ním nebudu setkávat nikde mimo tuto místnost,

protože je to velmi bezpečné pro obě strany a pro psychotické pacienty si myslím, že

echt.

31

A co bys jim řekl, na co si dát opravdu pozor, na toto?

Na mě jako na konkurenci (smích). Nevím, asi aby toho pacienta nezaplavili. Někdy

někteří terapeuti s dobrým úmyslem řeknou, jak se s pacientem cítí a zaplaví je tím.

Myslím, že je nutné rozlišovat vlastní úzkost a metodu.

Obecně bych doporučil neodhalovat sám sebe a nemluvit jenom kvůli tomu, že je ticho

a mám úzkost. Protože mi přijde, že mi ani neléčíme, že my jenom poskytujeme prostor.

Ta terapie vlastně vypadá tak, že někdo za námi chodí a my ho zaléváme a

postřikujeme, ať pěkně roste. A co z něho vyroste? To já nevím, každý má jiné jádro a

není všeobecně platný jeden princip, takže nesnažit se pacienta ovlivňovat mou

představou o tom, co by měl dělat, kam by měl dospět.

Netlačit někam…

Hmm… A nenakládat mu to vlastní.

Vzpomněl sis na někoho, kdo dekompenzoval?

Na toho pacienta. Ale já jsem u toho nebyl (smích).

U čeho jsi ale byl

Ne, tak to jsem si nevzpomněl, pokud si vzpomenu, napíšu mailem.

Vidíš rozdíl v této cílové skupině ve srovnání s jinýma?

Jo

Jaký?

Velký.

Jaký velký?

Strašně velký (smích). No ne, tak bavíme se o tom, že já to vnímám jako vývojovou

poruchu a myslím, že to je přesně o tom. To není o vývojové zralosti, jakože když je

někdo neurotický, tak je, jakože lepší. To je pro mě o tom, že pro tyto lidi je nutné klást

důraz na ty opravdu – ono se to i blbě jmenuje – základní věci – to pak totiž vypadá,

jakoby to bylo něco základní, co všichni máme a to tak není. Základní ale strašně

32

důležité – většinou, si neurotik ani porucha osobnosti ani neuvědomují ty základní věci

toho vztahu, toho rámce atd.

U těch psychotiků to tam musíš vědomé vnášet, takže úplně jinak se s nimi pracuje než

s kýmkoli jiným.

Jak?

Co jak, jak se s nimi jinak pracuje? Vždyť to už jsem říkal (pobouření).

Pro mě je asi nejbližší obraz toho, že je chytnu za ruku a vedu a když si rozbijí koleno,

tak to prvotní co udělám, není, že bych ho zalepil ale, že řeknu: „ty jo, to musí bolet, tak

se nedivím, že pláčeš“. Pak jim tu ránu ošetřím, někdy i vystříkám septonexem, takže to

není příjemné a pak to přelepím a řeknu: „Když běžíš rychle ze schodů, tak se ti může

stát, že zakopneš a padneš a rozbiješ si koleno“. To u poruchy osobnosti říkat nebudu,

protože tam si toho ten pacient je často vědom, a neurotik se vůbec nedostane do stavu,

kdyby bylo nutné tohle komentovat většinou.

Takže tam pracuješ s něčím jakoby základním ale v takovém důležitém slova smyslu.

Mohl bys mi říct, jak si se k práci s lidmi se schizofrenií dostal a jaké je tvé teoretické

zázemí?

Přes inzerát (smích)

Vystudoval jsem psychologii na FF na Palackého, v posledním ročníku jsem nastoupil

do výcviku v české společnosti pro analytickou psychologii a pracoval jsem v

personalistice a za každou cenu jsem se chtěl přesunout do kliniky a jediná práce, kde

mě po škole vzali, byla terapeutická komunita. Tak jsem se dostal k psychózám. Nikde

mě nikdo jiný nechtěl.

A potom?

Co potom?

33

Kam si šel?

Pak jsem nastoupil do psychiatrické nemocnice mimo Prahu, kde jsem byl necelé dva

roky, pak jsem se přesídlil do denního sanatoria, kde jsem byl rok a půl a pak jsem

přešel sem do ambulance na polikliniku do Prahy. Dohromady je to pět let práce.

Z toho s lidmi se schizofrenií asi 4 roky, i když ono je ta nemoc hodně špatně

diagnostikována, někdy nám přišel pacient s dg. Schizofrenie, a když s ním pracuješ tak

zjistíš, ano, on je schopen dekompenzovat do psychózy ale s sch to nemá nic

společného, je to těžká porucha osobnosti. Takže taky ta dg., bohužel ji mají lidé,

kterým často nepatří a těm, kterým by patřila, jsou autističtí, zalezlí, tak nevím, jestli ji

mají.

34

Příloha č. 3: D. K.

Mohla bych tě za začátku poprosit o pár slov o tobě, jak ses k této práci dostal, jakou

máš školu vystudovanou, popřípadě výcvik?

Jsem vystudovaný jednooborový psycholog z filosofické fakulty UK, na tomto

pracovišti pracuji 3,5 roku, s tím, že původně jsem začal na 2 dny v týdnu a postupně se

to navyšovala na 4 dny v týdnu. Je to arte-ateliér, který funguje v klubové formě, tudíž

pacienti sem chodí dobrovolně v čase, který se jim hodí, nepravidelně - záleží na nich.

Máte nějaké formy individuálních schůzek, nebo je to zaměřené skupinově?

Je to hodné skupinově zaměřené, vzniká tam taková komunita v tom významu, že ti lidé

se tam navzájem znají, vznikají tady přátelství, vztahy… I s tím pracujeme. No a v této

formě do toho někdy přijde, tu a tam, nějaký individuál.

Mám arte-terapeutický výcvik, dvouletý a chci se i dále věnovat arteterapii a vzdělávat

se v tomto oboru i v klinické psychologii.

Takže v tomto oboru pracuješ 3,5 roku?

Přesně tak, měl bych ještě dodat, že sem nechodí jen psychotičtí pacienti, je to

namíchané, chodí sem dost poruch osobnosti, neurotických pacientů méně, asi takhle.

Taková směsice, protože jsme otevřeni i lidem mimo toto zařízení.

Když tyhle ty skupiny jsou takhle namíchaný, dalo by se říct, jaká diagnóza převládá,

máte o tom nějaký přehled?

Určitě nejvíce to jsou ty psychotičtí pacienti. Samozřejmě ten ateliér je takové příhodné

místo, kam v uvozovkách lze odložit chronické pacienty, byť nerad bych aby to bylo

vnímáno jako ta jediná cílová skupina, jsem tady pro celou škálu.

35

Takže většinou se setkáváte s lidmi v chronické fázi, máte nějaké i na začátku

onemocnění, třeba po první atace?

Tady do tohohle zařízení obvykle přichází pacienti po atace, po první hospitalizaci, buď

se tady uchytí, nebo jdou do jiného zařízení, takže máme tady zkušenost i s pacienty,

kteří jsou při té atace před druhou, třetí hospitalizací.

Takže se setkáváte i s těma pozitivními příznaky?

V podstatě ano, není to asi tak častý ale určitě ano. I to věkové složení je tady od

mladých po starší - 60 let. Převládá střední věk.

Kdybys měl zalovit v paměti, jaké to je, když se setkáš s člověkem v akutní fázi, kde

jsou na něm vidět ty akutní příznaky.

Jako jak reaguji, nebo jaké u toho mám prožitky?

Všechno

Všechno, dobře. Tak jo, vzpomínám si teď na jednoho klučinu, kterému to nastupovalo

a bylo potřeba to nějakým způsobem udržet pod kontrolou, než bude hospitalizovaný,

takže doopravdy tady jedna kolegyně měla takovou záchrannou akci, udělala program,

domluvila se s kolegy a součástí byl i ateliér, takže tam byla přímo zakázka se mu nějak

věnovat. Je to teď čerstvý - měsíc nazpátek, takže si pamatuji, že v první chvíli jsem

vždy zaskočený, protože ten člověk působí jinak, reaguje jinak, často tak jako

nepřiměřené situaci. Nech i říkat agresivně nebo tak ale zkrátka s jinou energií, takže

vždy jsem na začátku zaskočený a snažím se porozumět, co vlastně od toho dotyčného

můžu očekávat. Jak jsem říkal, z velké míry to chování se může měnit v průběhu, není

stálé, je to nevyzpytatelný ale aspoň v tom prvním kontaktu se snažím navázat vztah,

mluvit, jedu tak nějak formálně, mám pocit, že je to taková bezpečnější poloha, která

má nějaké své pravidla, které si do určité míry uvědomuje i ten dotyčný, byť je nemusí

36

respektovat, nebo se podle nich chovat, protože v tý atace to zkrátka nejde ale mám

pocit, že to je takový pro začátek bezpečnější. Skrz to také můžu poznat ty jeho reakce

na tento formální kontakt a pak na základě mého kognitivního vyhodnocení s ním

mluvím dál.

A jak si říkal, že první reakce nebo pocit je zaskočení.

Zaskočení z té nejistoty a zaskočení z toho, že když mám mluvit otevřeně, tak při té

atace doopravdy ten člověk… Je na něm znát to šílenství jo? Já to slovo považuji za

trošku archaické v psychiatrii ale ano, je to tak. Vnímám tam nějakou tu šílenost, ať už v

pohledu očí - to je vlastně vždy to první, a potom celkově nějak řeč těla a řeč jako

takovou.

K té řeči těla vybavuješ si tam něco typického, něco s čím si se setkal? Zmiňuješ šílený

výraz v očích…

Zvýšená psychomotorika, ten člověk často vykazuje prvky jakoby mánie, je takový

neposedný, rozjetý, ty pohyby často jsou i neúčelné.

A v řeči?

Těžko se mi to zobecňuje, naskakují mi konkrétní případy, se kterými jsem se setkal,

docela se výrazné liší a mám pocit, že je to subjektivní. Na jednu stranu je tam

dezorganizace, překotnost, kdy se hrozně rychle mění témata, jde o volné asociace, je

těžké sledovat v tom strukturu nebo cíl nebo linku. To je na jedné straně, na druhé straně

ten obsah je často bludný.

Setkal ses s nějakými příběhy, které by se objevovali v tom obsahu řeči těch pacientů

častěji? Nevím, jestli paranoidní zaměření nebo nějak …

37

Častěji spíše paranoidní ale nejčastější dg. je paranoidní schizofrenie. Jako setkal jsem

se už i s komplexními bludy cestování vesmírem, s náboženskými motivy z Bible a

takové miš-maš. I jsem se toho stal součástí. Stalo se mi, že jsem se stal součástí bludu,

kdy ten dotyčný slyšel, jak mu ostatní nadávají, jak mu říkají, že je blbcem, i mě s tím

konfrontoval, jestli nevím, proč o něm tak ostatní mluví i tady v ateliéru. Tak jsem se s

ním o tom začal bavit, kdy to slyšel, od koho, ujišťoval jsem ho, že já si ničeho

takového nejsem vědom ale tak samozřejmě jedno ze základních pravidel se

nevymlouvat to ale zaskočilo mě to, určitě mě to zaskočilo protože jsem zvyklý

přistupovat k tomu, co ten druhý říká, jako k něčemu skutečnému a ve chvíli, kdy jde o

blud se snažím zjistit, jestli to blud je nebo skutečnost, protože vždy je pro mě důležité

zjistit, jestli to nemůže být nějaká souhra okolností a jestli se nemůže jednat o špatný

výklad něčeho, co se doopravdy děje. No ale tento dotyčný mě konfrontoval s tím, že to

říkám i já jakoby a to mé zaskočilo ze všeho nejvíce, protože najednou jsem to vnímal

jako nařčení z něčeho a měl jsem tendence se ospravedlnit, vždyť já přece nic takového

neříkám. A tady jako jsem byl nucen do toho jít skrze jeho předchozí zkušenost, když

jsem se začal doptávat, jestli se mu to nedělo i někde jinde a měl jsem tendenci to vést

přes nějaké uvědomění si toho, že by to mohl být příznak. Nerad se do toho pouštím

takovýmto způsobem ale tady jako jsem měl pocit, že nemám na výběr, že s tím musím

nějakým způsobem pracovat, protože se týká i mě a tohoto místa. Tak jsem to začal

mapovat s tím, jestli náhodou by doopravdy nemohlo jít o něco, co slyší on ale ne

ostatní.

Fungovalo to?

Upřímně nejsem si jakoby jistý, v tý situaci to asi pomohlo, on měl ten problém, že

neměl náhled na nemoc a věřil, že žádnou duševní poruchu nemá a mluvil jsem s jeho

doktorem o tom a to bylo v mých začátcích, neměl jsem tolik zkušeností ještě a bylo to

náročný pro mě to zpracovat. Ještě ta osobní rovina, moje neurotické nastavení, tak mi

to rozhodně nijak neulehčilo. Ale doktor mi vysvětloval, že tohle to mívá často a všude

a málokdy bere ten dotyčný medikaci.

38

Kdyby ses měl více podívat na to, jak se v tom ty sám cítíš. Říkal si zaskočení nejistota,

pak to začneš mapovat a to pomáhá z toho zaskočení a nejistoty?

Jo, asi to mapování je o vnímání toho rizika, co mám a doufám, že je lidsky přirozené,

že to, co jsem nazval šílenost, vnímám jako nějaké riziko a potřebuji to zmapovat kvůli

sobě samozřejmě, abych já v tom mohl pracovat s pocitem, že tahle situace lze

zvládnout, nebo jestli právě bude nutno zavolat pomoc. To je určitě jedna rovina druhá

je mapování jestli vůbec s tím člověkem můžu pracovat v tom kolektivu dalších lidí,

protože mám pocit, že náročnější než pro mě je to pro ty další pacienty, kteří jsou toho

svědci a v nich to vyvolává nějaké asociace a vzpomínky na jejich podobné stavy nebo

na hospitalizace a to bývá zdrojem mnoha negativních zkušeností.

Vidíš nějaký rozdíl při práci s člověkem na začátku a teď?

Jo tak samozřejmě člověk časem získává větší sebejistotu skrze zkušenosti, ve vnímání

svých kompetencí. Ten výraz pro to – self efficacy , že na tom nějak rostu, nebojím se

už toho mapování a být v tom více za sebe, uvolnit se, jít do toho trošku lidsky.

Samozřejmě ale ta opatrnost tam je vždycky. Takové to nastavení, jo, to je ono, vždy

jsem v tom aktivizovaný, ne motoricky, tělesně ale vždy mám pocit, že mi to v hlavě

hrozně šrotuje, vnímám to, že paralelně, jak s ním mluvím, tak mi tam jedou i možné

scénáře, nebo vyhodnocování toho jeho stavu, co se děje s ostatními, kteří jsou toho

svědky, když je to ta ataka. Vždycky je tam příval takové té mentální energie. To je

určitě rozdíl, proti začátku, na začátku to bylo takové, že v hlavě jsem měl spíše paniku,

Ježíš Maria, co budu dělat, nebo to myslí vážně? Neříkám, že teď tam není jen musí jít

stranou.

Pamatuješ si, kdy ses s tím setkal poprvé, že za tebou někdo takhle přišel a začal ti

něco vyprávět?

Já mám pocit, že to byl právě ten kluk, jak jsem říkal, s těma nadávkami. Takový

smutný případ, bylo mi líto, že tohle to prožíval. Ten doktor mi řekl, že nejsem v tom

sám, tohle to vnímá u všech. Jak jsem se vžil do té situace, tak jsem si uvědomil, jak

nešťastný musí být, jak to na něj asi působí, na jeho sebevědomí, vnímání sebe i toho

okolí. To okolí je vlastně nepřátelský vůči němu, ponižuje ho. To asi nikdy nezapomenu.

39

To byla taková druhotná reakce, když sis to uvědomil u toho psychiatra, taková ta

lítost a vžití se do něj. Ta konfrontace vlastně s tím, on mi taky nadává, tak to bylo…

To bylo hlavně to překvapení, šok, zhrození se, že přeci já nenadávám pacientům

nikdy… v ateliéru, proč. Určitě jsem měl tendenci v první chvíli se nějak obhájit, ale

pak mi došlo, že ono to asi nebude tak, že by to doopravdy slyšel a řešíme něco

skutečného, ale že řešíme nějaký blud a halucinace.

No pravda, někdy mám problém rozlišovat blud a halucinace, vnímám, že to jde tak

nějak ruka v ruce, že když člověk slyší hlasy, které mu nadávají a zrovna to jsou i takto

konkrétní lidi, tak tam vnímám, že halucinace to je ten vjem a blud je, že tohle to se

doopravdy děje.

Vyvíjel se ten tvůj pohled na práci s pozitivními příznaky? Nebo vůbec, co si o tom

jako myslíš, v začátku a teď.

To je zajímavá otázka. Jsem z toho takový zaskočený. Úplně asi ne. Paradoxně ne.

Změnil se můj způsob práce s tím, můj způsob reagování a chování v takových situacích

ale to vnímání toho, té problematiky asi ne. V tomhle tom mi pomohla psychopatologie

na škole, kde nám moc hezky náš vyučující povídal o těchto příznacích a práci s nimi –

Ty základní pravidla jako nevymlouvat bludy a tak, spíš se k nim vztáhnout, jakože aha,

tak vy to máte takhle? To já neznám, já to tak nemám. Být v tom za sebe a respektovat

jeho myšlenky, pocity, vjemy. Tohle je něco, co jsem měl z té školy. Já se k tomu

dopracovávám postupně, skrz ty zkušenosti si to oživuji a zpevňuji. Byl jsem z toho

nejdřív v šoku ale postupně si na to člověk trošku i přivykne, že ti lidi jsou tady takoví

specifický. Takže pardon, já jsem se vrátil k tomu chování reagování ale to vnímání se

až tak nezměnilo. Víceméně ne… To je strašně těžká otázka, jako jak to bylo na

začátku, jak jsem to vnímal jako… Jako teoreticky, to je hrozně těžký. Já to mám tak, že

jsem přesvědčen o tom, že všechny tyhle halucinace, bludy, vychází z nějakých

zkušeností, potřeb, frustrací, deprivací, špatných sociálních vazeb a kontaktů, že jo,

matka a otec, ale tady to jde do takového extrému, že se to odštěpí a žije si to tím

vlastním životem. Původní příčinou, ten impuls je těžký, co to spustil. Tohle to něco je

jakoby ten pohled na věc, jakože to je ta nejtěžší psychopatologie, která jde do té

šílenosti, jako něco co je divokého, mimo naše chápání, to já vnímám, že asi by do toho

nějak šlo proniknout ale je to těžké, ten člověk je nastavený úplně jinak a chování,

40

vnímání je u něj dosti posunuté mimo tu normu a pak se s tím pracuje hodně těžce.

Zároveň to vnímám jako něco co, před tou atakou a při atace, zkrátka je tam potřeba

zásah, samozřejmé je otázkou, jestli forma hospitalizace je nejlepší nebo ne, to ukáže

čas, zkušenosti ale to už se dostáváme trošku jinam. Takže pohled na věc mění se,

nedokážu říct přesně, jak ale mění se, zkušenosti, setkání s kolegy, čtení knížek, vědět

něco o těch pacientech. Ale vždy tam bylo nějaké přijetí, že to k tomu patří. Přijetí.

Ono to souvisí vlastně i s tím prožíváním, že ze začátku si něco přečteme na škole,

přesně jak si říkal, v té psychopatologii, tam máš mustr, že to jsou nějaké příznaky u

tohohle onemocnění v určité fázi a potom vlastně střet s tím člověkem je trošku jiný,

než je to v těch knihách.

Jasně v knize si můžu přečíst, co je to dezorganizace řeči, ale když se s tím setkám

naživo, tak mě to na to nepřipraví, jak reagovat, jak s tím pracovat, jak se v tom vyznat

a to., to je něco co ještě bude dlouho trvat ten proces poznávání, možná na celý život, ty

zkušenosti jsou zatím ještě tak dílčí, subjektivní, skrze jednotlivé lidi, jakože co člověk,

tak to individuální příznaky a reakce, protože vždy do toho vstupuje i ta původní

osobnost.

A pak ještě, ty už jsi to zmiňoval, střet, že co je ta realita a co už je vlastně to

onemocnění. Říkal jsi, že ověřuješ i na základě nějakých zkušeností, které se třeba

stali, zda se to opravdu mohlo dít, nebo je to nějaký příznak.

Já to tak, obzvláště u těch paranoidních příznaků, že má pocit jeden člověk, který bydlí

nedaleko místa, které má svou ochranku, a že ti se na něj nějak divné dívají a občas mají

nějaké poznámky a že on se cítí jimi ohrožen? To mi přijde jako schůdný, přirozený,

proč ne, ale když pak pokračuje v tom vyprávění a já zjišťuji, že je to mnohem větší a je

pro mě těžké na to nějak přistoupit tak jsem doopravdy opatrnější, ale pořád tam pracuji

přeci s těmi jeho pocity jako je pocit ohrožení, strach, nervozita z toho a to, že se mu

tam prostě nežije dobře v tomto prostředí.

Jak se ti pracuje právě s tím uvěřením toho, co ti ten druhý říká? Někdy jsou to

příběhy, které jsou hodné divoký.

To je… Spíš přemýšlím nad tím, jestli vůbec pracuji s uvěřením. Já mám pocit, že jsem

spíše nastaven na to, že není důležitý pro mé uvěřit, vždy je pro mě důležitý to

41

respektovat. Protože v době, kdy koukáme na filmy plných super hrdinů, čteme si

knížky o neuvěřitelných dobrodružstvích a i dokumentární seriály jsou o možnosti

života mimo naši planetu tak myslím, že tady je tolik podnětů pro to rozvíjení, že je to

těžký. To moje nastavení je, že kdykoli o tom ten člověk mluví, tak já si ho vyslechnu a

nesoudím a zajímám se o to. Pro mě je hrozně zajímavé to slyšet, ale pracuji s takovou

svou škálou, od naprosto běžného, takhle to má každý po – dejme tomu, ještě uvěřitelné

k hranici kdy – tady už jsme v problematickém pásmu až k úplné fantazii, kdy si říkám,

že tohle je opravdu za čárou, že buď toho člověka opravdu unesli mimozemšťané, nebo

přistoupím na to, co je pravděpodobnější.

Tak si říkal, co ti v tom pomohlo ze začátku, psychopatologie na škole, i v té pozdější

práci s těma pozitivníma příznaky…

Což tedy musím do toho skočit, že ani jsem to tehdy tak nevnímal, nepředpokládal jsem

tehdy, že budu pracovat na klinickém pracovišti s psychotickými pacienty. Tenkrát jsem

tohle nevnímal a na začátku mi to hodně pomohlo.

Je ještě něco, co si zpozoroval, že by ti v tom pomáhalo? Cokoliv – kurz, povídání s

kolegy, supervize, něco úplně jiného, knihy,…

Supervize, intervize – jasně, určitě. V rámci zpracování té vlastní zkušenosti. Mám

pocit, že to je to nejcennější ze všeho. Co ještě mi tak pomohlo.

Nebo co ti v tom pomáhá pravidelně, když si nevíš rady…

Hmm. Jako když si nevím rady na místě s tím dotyčným?

To nemusí být přímo na místě, záleží, jak to uchopíme. Jestli tam toho člověka necháš

například a jdeš se s někým poradit, nebo když máš nějaký případ dlouhodobě, se

kterým nevíš zacházet, jestli si něco přečteš nebo jdeš za kolegou nebo supervizi nebo

něco takového. Můžeme to vznít z různých pohledů.

No jestli jde o ty pozitivní příznaky, tak nevím, přemýšlím ale bohužel. Jsem takový

nesoustředěný.

42

Jestli tam vůbec něco takového je.

Já si to právě říkám, jestli tam něco takového vůbec je. Samozřejmě u těch pozitivních

příznaků se s tím málokdy setkávám delší dobu u toho dotyčného. Když nastoupí a já se

s ním tady setkám tak samozřejmě jde o to začít to řešit s dotyčným a kolegy psychiatry,

zjistit, ke komu dochází, k jakému kolegovi, případně, jestli tady někoho má, jestli je

někdo na žurnálu, kdo by mohl zasáhnout, nebo ho odvést na sesternu. Ale to vždy

obnáší samozřejmě komunikaci s tím pacientem a zpracování té situace a toho

dotyčného tak, aby byl ochoten si nechat pomoci.

O tom jsi mluvil na začátku, že je to navázání nějakého toho kontaktu.

Navázání kontaktu… A to je strašně individuální.

Dostáváme se k tomu, jak to děláš to navázání kontaktu, co to jako znamená? Ty už

jsi zmiňoval – hlava mi začne hodně pracovat…

Nejdřív jedu po té formální stránce, představím se, očekávám, že se mi také představí a

řekne, zda ho něco trápí. To také záleží na té situaci, zda je to někdo, koho již znám a

chodí sem, tak samozřejmě jde i o to, že člověk už poznává dopředu, že něco takového

se blíží, že je dost možné, že ta ataka brzo nastoupí. Je tam zkrátka nějaký vývoj. Pokud

jde o nového člověka, tak určitě je tam větší opatrnost. Samozřejmě pak mi šrotuje v

hlavě co, vyhodnocuji ty informace, vnímám jeho nastavení, potřeby a přemýšlím, co

vlastně v tu chvíli pro něj můžu udělat, jestli je to něco, nějaká excitace, nebo je

doopravdy potřeba rychlý zásah. Je samozřejmě důležité toho člověka podchytit, aby

neodešel, nezmizel z místa, kde mu může být poskytnuta ta pomoc. No, a pokud jde o

někoho, s kým mám dlouhodobější zkušenost, tak jdu do toho i více za sebe. Kontroluji

se, abych byl vždy čitelný, čitelnější. Takže například snížím úroveň mimiky, kterou

mám výraznější a mluvím s ním. Nebojím se říct i svůj pohled na věc. Jako – To by mě

štvalo taky. Když vidím, že ten člověk má tendence k takovému ostřejšímu slovu tak to

reflektuji a nebojím se to použít. Jakoby jít mu v tom naproti, aby měl pocit, že jsme na

jedné straně, že nejsem zlí, který svévolné bez jeho vědomí něco provede a on skončí v

Bohnicích. Takže je to o té komunikaci, o tom jeho přijetí té situace a že se vlastně

necítí dobře.

43

Vlastně mluvíš o nějakém naladění komunikačním. Na stejnou vlnu jít, abyste si

rozuměli.

Přesně tak. Ale je to jak kdy. Uvědomuji si i případy, ale to jsou spíše pacienti, se

kterými nemám zkušenosti, tak tam více zůstávám v chování daném rolí. Je to často o

zklidnění dotyčného, potřebuji ho zklidnit. Postupně utišuji nějak ty reakce, tlumím a

zároveň připomenu ty formality jako – no prosím ztišme trochu ten rozhovor, mám

pocit, že ostatní rušíme. Vždy se je snažím stáhnout z toho okolí. Pardon, že to říkám

tak chaoticky ale uvědomuji si takto v průběhu.

Ale někdy mě to přivede do slepých uliček, třeba u dívky mladé, která měla stavy, že si

sedla, lehla na zem a nechtěla se pohnout. Nevím, jestli stupor ale nereagovala.

Co jsi dělal?

Sedl jsem si k ní na zem a mluvil jsem s ní. Hlavně jsem tedy mluvil já a tak trošku i k

sobě. Jakože sakra, to je docela studená země. Jsem zvědavý, jak dlouho to vydržím. A

to byla pacientka, která sem chodila chvíli, a měli jsme navázaný vztah, ale stejně jsem

se v tom cítil ztracený. Ve výsledku nikdy nemám jistotu, zda to bude fungovat. Ani

nemám jistotu, že jsem zvolil to správné. Jde o to vždy reagovat nějak na toho druhého,

jak on se chová, jestli já můžu něco udělat, to je o tom, co jsem říkal, co mi tak lítá tou

hlavou ty scénáře různé.

To mi přijde super, že si k ní sedneš a teď se jí věnuješ. To je hrozně zajímavá reakce,

co tě k tomu vedlo, že jsi to udělal?

Co mě k tomu vedlo? Přišlo mi to rozumné, přece nad ní nebudu stát. Jak já bych to

vnímal – sedět a dívat se – ta moc z vrchu, která do něčeho nutí, nebo tak. Potřebuji

vždy být na té stejné straně v té chvíli. Nabízím tu pomoc.

Jaký tohle mělo efekt pro tu slečnu – viděl jsi tam něco?

Rozpovídal jsem jí. Bohužel to bylo hodně bludné. Takové jedovaté myšlenky, že má v

hlavě a tak. Bohužel tohle vyžadovalo spoustu času. Bylo jasné, že to nebude během 10

minut zpracované. Odehrávalo se to také v hlavní místnosti, kdy byly všichni a bylo

potřeba to řešit urgentně, tak jsme přivolali její ošetřující doktorku. Pak jsem jí jen

podporoval. Nemám pocit, že by to bylo dokonalé, čistě. Už jen ten tlak, takový z okolí,

44

že prostě nemůžeme to dělat tady na tom místě a ona se odmítala pohnout. Takže potom

ta hospitalizace proběhla nařízené. S tím, že vnímal jsem tam ale ten posun s tím, že mít

na to ty lepší podmínky a více času, tak to proběhne určitě lépe, neříkám, že bez

hospitalizace ale nebylo by to tak akutní. Vnímám ale, že ten způsob pomáhala, ale pod

tím tlakem jsem i my začali více tlačit a na to nebyla ještě připravená. To je vždy těžké.

Člověk by to vždy chtěl udělat nejčistěji, jak to jde, aby to nebylo traumatické, aby to

bylo se souhlasem toho pacienta, ale někdy je to zatraceně těžké.

Máš nějaké svoje interní pravidla, třeba v tom rozhovoru, na co se vždy zeptáš, nebo

se nezapomeneš zeptat?

Vždy na doktora (smích).

Léky?

Léky nezjišťuji, nejsem ani oprávněná osoba, do toho mluvit. Snažím se mapovat

minulost, jeho zkušenosti. Jestli se už někdy takhle cítil, co mu pomohlo, jak to

probíhalo. Také podle stavu, ve chvíli, kdy bude mít agresivní paranoiu, tak bych

ničemu nepomohl zrovna. To je těžký.

Je těžké to zobecnit, protože u každého se s tím pracuje trošičku jinak, ale říkal si, že

u všech na toho doktora, to je společného. Například, někdo se ptá, jak ten člověk

spal.

Jasně, někdy se i ptám, jestli si něco nevzal, když mi to přijde na místě – otázka

alkoholu a drog. Nechci být ten, kdo vyslýchá ale ten, kdo mapuje, jak to zapadne do

rozhovoru. Někdy nezbude, než se zeptat přímo, abychom si rozuměli.

Vzpomněl by sis na nějaký konkrétní nejintenzivnější zážitek, kdy ten člověk prožíval

pozitivní příznaky a ty jsi měl dojem, že se ti ta práce fakt povedla, že dopadla dobře?

Že jsi z toho měl dobrý pocit?

Paradoxně s tou mladou pacientkou, ve mně to vyvolalo nějaký smutek nad tím, že to

nakonec neproběhlo tak ale za těch podmínek, jak to bylo, tak mám pocit, že to jako šlo,

pokud se bavíme přímo o konkrétní krizové intervenci. Nakonec to proběhlo dobře,

soudím i dle toho, že po propuštění se vrátila a i tam si zpracovala nějaké výčitky, které

kolem toho měla. A nedá se říct, že bych tam něčeho výrazné litoval. Tam mi i záleželo

45

na ní. Fajn holka, mladá, jakoby to ten člověk v dospívání neměl samo o sobě těžký. Ale

pamatuji se, jak jsme seděli na té zemi, jak to bylo o tom být na stejné vlně o tom

vnímání se, o tom, že už jenom to jí mohlo pomoci, že není sama. Ale hold ta

hospitalizace jako taková…

Hmm, takže ta blízkost, že jste spolu byli na té zemi?

Ano, ta obyčejná lidská blízkost. Mám zkušenost, že je beztak je to někdy nejlepší, být

sám za sebe, se svojí osobností, nevypadnout z role ale být člověkem, nebýt tím

chladným doktorem ani psychologem ale být v tom jako člověk.

Vzpomněl by sis, co si sám za sebe prožíval na té zemi?

Napojení se na ní, emoce kolem toho, bylo mi to líto. Vnímal jsem tam taky negativní

emoce jako – sakra, to se nehodí, pocity jako – co budu dělat – ta nejistota tam byla

také. Bylo to hrozně moc o potřebě jí pomoci a o tom nastavení na ní. Smutek. Mám

pocit, že v tom byla spousta emocí, které jsem nedával najevo, jenom jsem si je odžíval.

Když člověk zná ten její životní příběh a pak je svědkem do jakých stavů jí to dostane,

tak je to pro mě těžký, ta empatie a zoufalost v tom je. Zoufalost, protože to, co jsem

dělal, nepřinášelo hned to, co jsem chtěl. Ta frustrace tam byla obrovská.

Zároveň si mluvil o nějakém tlaku v kontextu té skupiny…

Nejhorší je, že se odmítá pohnout, strašně rychle se stalo, že z toho mluvení jde do ne,

ne, nic, tak je to těžký. To je strašný, že tohle to považuji za nejlepší příklad.

Mě to nepřijde právě, to se nevidí, že by si někdo lidsky sedl s tím druhým a byl tam s

ním. To mi přijde strašně těžké. Vůbec tohle mít mi přijde super.

Fakt? Tak jo. Spíš se obávám, že už je hodně hodin a nemyslí mi to už. Pořád si říkám,

zda nezapomínám na někoho, mám pocit, že jo, že mi tam něco uniká.

Máme ještě 3 otázky, zvládneme, to nebo to přerušíme?

Můžeme dát na chvíli pauzu?

Ano

46

Když to vezmeme z druhé strany, zkusil by si vzpomenout na konkrétní příklad, kdy ta

tvoje intervence nebyla dobrá, že bys řekl, tak to se mi nepovedlo?

Jo. To mám z docela nedávné doby, ale nevím. Jde o případ, kdy se mi jeden pacient,

mladší dospělost, začal rozjíždět. I ostatní pacienti mě na to upozorňovali, že se jim ten

dotyčný nezdá, že je náročný, pořád mluví a nedá se mu rozumět, že nám hlavu ani patu

a že určitě je na koxu. Byl zrychlený, rozvolněné asociace… No každopádně, já jsem si

s ním chvíli povídal abych vysvobodil pacientku, která toho již měla dost, ale zároveň

byla pobavena, že ona sama měla drogovou zkušenost, takže sama věděla, jak takovéto

příznaky působí. No tak jsem jej upozornil, že pokud si nepůjdeme popovídat vedle, tak

je budeme rušit, že chtějí malovat. No a říkal jsem si pak, no ještě není nejhorší, jak by

mohl být, v určitém neklidu. No teď jsem si uvědomil, že sem chodil jen pár týdnu, tak

možná začal vystrkovat růžky.

No tak jsem si jej vzal stranou a začal jsem si s ním povídat, že mám pocit, že se chová

jinak, jestli se cítí dobře, že mám starosti. Šel jsem do toho takhle osobně trošku a on

jakože jo, že paráda, že se cítí dobře. A nevypadal tak vůbec. No tak jsem si říkal, že jej

nebudu přesvědčovat, ale říkal jsem, jak vnímám to, jak jej běžně vidí a teď. A on

jakože nic takového. Na to se mi hrozně špatně reagovalo, protože podle něj bylo vše v

pořádku ale zároveň ta situace a celé mé vnímání jeho bylo jiné a tak jsem i na základě

toho, co mi říkali ostatní pacienti, tak jsem se zkusil zeptat, zda nepožil nějakou látku a

on, že ne. Tak jsem se dostal do úzkých, že ne. Tak co, jako v tom případě je to dobrý

ale já bych Vás poprosil, abyste se trošku ztišil, protože ostatní potřebují více klidu na

práci. A já jsem si pak říkal, tak fajn, není to nejakutnější, zkontaktuji jeho doktora a to.

Tak jsem ho zkontaktoval, jenže mezitím končila otevírací doba nám tady, tak co. Tak

slíbil, že odpoledne přijde a bude dál tvořit a malovat obraz, kterých chce stihnout, tak

jsem si říkal, dobrý. Ale on nepřišel. Od doktora jsem samozřejmě zjistil, že on

doopravdy byl drogově závislý, ale tvrdí, že je čistý. Po pár dnech jsem se dozvěděl, že

byl hospitalizovaný a tak jsem to vnímal jako své selhání v té situaci, nezachycení ho

včas. Asi, že jsem to odložil na odpoledne a věřil, že se vrátí a neuvědomil jsem si, že

vzhledem k jeho zkušenosti a toho, jak jsem reagoval, jak reagovali ostatní, tak ho to

mohlo dost znejistit a vnímat to i jako útok, byť samozřejmě nedal nic najevo, tak

myslím, po té emoční stránce, jako znejistění, jestli tedy jako co vím. Takže to vnímám

jako nepovedené.

47

Takže nefungovalo to dotazování konkrétní nebo co myslíš, že jej mohlo znejistit?

Mám pocit, že všechno, nevím. Nevím, co bych měl dělat jinak.

Právě, co bys tak jako s odstupem času udělal jinak?

Nevím, neměl jsem se konkrétně tázat na drogy, nebo jej konfrontovat s tím. Tam bylo

samozřejmě vyhýbání se té otázce, takže když jsem to řekl obecně, tak jako ne, jakože

neví. Tak jsem se zeptal konkrétně, že třeba nějakou drogu. A i když jsem to podal tak,

že se nám to tady stává, tak asi ho to vyplašilo. Ale říkám si taky, ono je to těžký,

protože někteří jsem, jsou v tom zhoršeným stavu, protože to tady mají jako to bezpečné

místo. A někteří zase při takovéto konfrontaci mají útěkové tendence.

To neodhadneš dopředu.

Jako díky bohu to pak proběhlo dobře, byl hospitalizovaný, nic neudělal a pak sem

přišla i jeho maminka, tak jsem pochopil hodně věcí, třeba to, že s touto osobou to

muselo být hodně těžký (smích). Nepovažuji to za nějaký jako přímo průser, ale

nedopadlo to tak, jak bych si přál. To se stává.

Co bys doporučil mladším kolegům, na co si dát pozor a co naopak funguje

Asi nemá smysl opakovat poučky z učebnic o tom, jak pracovat s halucinacemi a bludy

ale asi, být v klidu, zachovat klid alespoň navenek. Uvnitř emoční bouře a panika. A

když to půjde, tak se nebát vyjadřování emocí, jako třeba překvapení – fakt? Ano?

Protože jakmile je to vyjádření zájmu, tak říkám taky to, že mě zajímá ten pacient jako

takový. Přistupovat k tomu lidsky, empaticky. Doopravdy často to doprovázejí

nepříjemné pocity z toho, co se jim děje.

Co to vlastně znamená přistupovat k tomu člověku lidsky, k tomu co se děje?

Není to psychiatrický pacient, je to aktuálně člověk, který zažívá něco, co je

nepříjemné, nebo je ve stavu, který může nepříjemně vnímat jeho okolí. Asi je to o tom,

nějak se přiblížit na lidskou rovinu komunikace. Třeba s tím, že… Těžko se to popisuje.

Člověk drží roli, ale jde do toho lidsky.

No a v tom jsou ty nuance, jak to lidské každý vnímá, někdo to má například když

toho člověka poplácá po rameni.

48

No tak to ne, člověk se musí hodně hlídat ale, že jim chceme pomoci, chceme si je

vyslechnout, nevnucovat jim něco svého ale spolupracovat s nim, což se někdy řekne

snadněji, než se to udělá ale už to tady padlo, je to hrozně individuální. Je to o nějak

důvěře a důvěra vyžaduje ten lidský kontakt, teď nemyslím fyzický, to bych si jen tak

netroufl.

Jestli tomu dobře rozumím, tak jde o to, že odložíš tu masku odborníka a profesionála

a seš tam více sám za sebe.

Ale musím říct, že to dělám pořád. Maska odborníka, považuji to za to bezpečné, čeho

se spousta lidí drží ale nikoli to, co ty lidi potřebují. Vždycky je to o tom kontaktu a o

tom, že já tady nejsem nějaký ten odborník, který přece ví, co je pro někoho dobré a

správné ale jsem tady jako člověk, který se ti snaží porozumět a pomoct zjistit, co by ti

pomohlo.

Co bys řekl ostatním, ať nedělají, že to nefunguje, nebo je to blbost?

Asi bych varoval před nějakou vyšší mírou tlaku do něčeho, ať už příkazy nebo… Mělo

by to být o té spolupráci, takže…

Tak důvěra nemůže jít ruku v ruce s odmítáním, takže neodmítat to, co ten člověk

prožívá, co vnímá, prostě mít tam to přijetí, že toto, co se mu děje, je skutečné, protože

pro něj to je skutečné.

Jakože mi říká nesmysly, že mi říká bludy a budu k tomu tak přistupovat, tak s tím nic

neudělám a jemu to taky nepomůže. Vidíš nějaký rozdíl třeba u jiných cílových skupin

než u lidí se schizofrenií. Jestli jsou něčím jiný, specifický, zvláštní?

Nikdy bych si netroufl takto to zobecnit, zrovna pacienty se schizofrenií. Nikdy. To je…

Nevím.

No něco specifického, když se řekne, že člověk trpí schizofrenií, tak jestli tě tam něco

specifického v tom napadne, v tom přístupu k té práci.

Je strašný rozdíl, v jakém je ten člověk stavu, jestli je před atakou, v atace nebo je již

chronický pacient. Je to náročná skupina. Každá takováto skupina je jiná, jinak se s tím

pracuje. Mít diagnózu schizofrenie je náročné strašně. Pro společnost si pak blázen

49

rázem. Málokdo ví, co to je, jak se to projevuje. Mám pocit, že to je hrozně těžký cejch

pro ty lidi a možná i pro to se bráním nějakému zobecnění.

Vnímáš tam tak silně to stigma

Ano. A jsou všichni jiný v něčem. Ono i ty bludy jsou i u jiných poruch, takže fakt

záleží, jak je zasažena kognice a emoce toho člověka. Všechny ty stránky, které z nás

dělají živé lidi a ve chvíli, kdy je více oblastí takhle zasažených, tak ano, potom to

doopravdy bych mohl říct, že ti od zbytku se lišej tak a tak ale obecně to nevím.

A pracuješ jinak?

Asi ani ne, jestli jde o můj přístup tak ne. Vždy je to subjektivní, a aby v tom byl člověk

i sám za sebe a nebyl jenom s tou maskou toho, kdo si drží ten odstup a dělá si

poznámky, tak to ne. Nebojím se do toho jít ani nějakými projevy, které nepasují k

obrazu toho usedlého chlapíka v tom křesle, který dělá hmmm a něco si píše.

50

Příloha č. 4: N. C.

Mohla bych tě ze začátku poprosit o nějaké profesní představení, co se týká výcviku,

školy, jak ses k té práci vůbec dostal?

Tak, od začátku to bylo spíše klinické zaměření, to znamená, že jsem na vysoké škole

klinické psychologie, diagnostika atd. v průběhu 4. a 5. ročníku to bylo streetwork,

skrze drogy a taky ke konci studia jsem nastoupil na výcvik v krizové intervenci

telefonické a šel jsem potom pracovat, když už jsem byl v Praze, na linku bezpečí –

telefonické krizové intervence. V průběhu jsem nastoupil, už ke konci studia, na výcvik

do psychoanalytické psychoterapie, kde se zrovna psychózami nějak zvlášť – není to

velké téma, nebyla to cílová skupina. A potom jsem dokončil sebezkušenost, dokončil

jsem teorii. A co se týká praxe, tak jsem byl jeden rok na doktorátu, který se zabýval

užíváním drog a potom, jelikož jsem nenašel poloviční úvazek, tak jsem nastoupil do

psychiatrické nemocnice, mimo Prahu, na klasický klinický úvazek 1,0, kde mě to po

3,5 letech přestalo bavit a přišel jsem sem do psychologické ambulance. V psychiatrické

nemocnici to byli hlavně závislosti a terapie a tady je to zejména terapie a diagnostika.

Co se týká té klientely, tak schizofreniků bych napočítal na prstech jedné ruky, a co se

týká lidí, co měli nějakou formu psychózy, tak těch bylo víc a často to byli takový

hraniční, ale těžko říct, co si o nich myslet, oni jsou často tak křehký. Ta psychóza je

taková nevyzpytatelná někdo jde do deprese, někdo jde do psychózy a s těmi lidmi jsem

se setkat víc – hraniční poruchy osobnosti, nebo nepsychotičtí pacienti, velice křehký

lidi. Tak, jestli to stačí takto.

Určitě. Říkal jsi, že s lidmi, kteří si prošli nějakou psychózou, tak zkušenost nějakou

máš. A měl jsi nějakého klienta, který byl v akutní fázi, kde bys mohl vidět pozitivní

příznaky?

Ano, většinou to byly bludy, nějaké žárlivecké, nebo bludy, že ten člověk byl středem

nějakého útlaku. Většinou to bylo u někoho konkrétního, třeba ta žárlivost byla na

někoho konkrétního – na manželku v jednom případě, v druhém případě to byl šéf.

V dalším případě, to byl asi můj první klient, no a ten byl psychotický neuvěřitelně. To

byla nějaká nejspíš reziduální schizofrenie po užívání drog a ten byl pozitivní ze shora

až dolů. Ale nějak fungoval.

51

Co jsi tam vlastně viděl všechno?

Dobře. Tak u toho pána, co měl potíže se šéfem, tak měl ohromné ohrožení z jeho

strany, že ho chce ponížit, nějak shodit, že ho chtějí vyštípat z firmy, byla tam i snaha se

vyhnout tomu místu, tomu člověku a nějak o tom zas tam extrémně nepřemýšlel. Prostě

– je mi v tom blbě a chci odtamtud pryč, udělám všechno proto, už jsem měl dávno

zmizet. A vlastně takového člověka tady mám ještě jednoho a ten v zásadě mluví o

něčem podobném, že se v té práci cítil nedoceněný a chtěl pryč, i od manželky. Bylo to

celé takové prapodivné, hledal nějaký útěk pryč, od těch emocí. Pryč z nějakého pocitu,

kde je naštvaný a ohrožený a neví co s tím. Já si budu dělat nějaký seznam, kde si

udělám body, abych se v tom sám neztratil. U toho, kde byl ohrožený tím šéfem, tak tam

v zásadě – ten jenom plánoval, jak odtamtud odejít. Jak pošle dopis, jak si může říct o

nějakou dovolenou předtím, co si může vlastně dovolit. Jenom psal takové věci, jak

předá práci a nemohli ho za nic obvinit.

Takové praktické kroky?

Ano, praktické plánování. Jenom, jak to nějak udělat, s tím, že na pozadí bylo takové to

– já dělám něco ohromně rizikového, odvážného, ohromný boj s nějakým ďáblem, který

tam někde je a on se s ním potýká. Je to ale v takovéto praktické rovině. Po té emoční

rovině, tam bylo jenom – já se ho hrozně bojím, bojím se, že mě chtěl nějak využít,

něco na mě hodit. To tam nějak běželo, ale už nebylo možné se k tomu vyjadřovat. To je

něco, s čím on takto přicházel a s tím, že hodně povídal o své rodině a o tom, že se stará

o dítě, že žena chodí do práce a neví, co se s ním děje a že jsou z toho takový nervózní.

A v zásadě chtěl docházet na terapii.

On tomu nějak rozuměl, co se děje?

Ne, vůbec. Ten měl ohromný strach a nějaký náhled, že by to bylo jenom – že by to

ohrožení nemuselo mít takové rozměry, tak to neměl. On reálně jednal podle těch

vnitřních popudů a na toto téma s ním nebyla vůbec řeč, ani na to téma toho velkého

strachu.

52

Třeba u tohoto konkrétního, pamatuješ si, co sis o tom myslel ze začátku, nebo jak jsi

to vnímal ty?

Pro mě bylo děsivé, že jsem vlastně viděl někoho, kdo se řídí něčím vnitřním, ale

nereflektuje vůbec realitu. Což pro mě je dost těžké, protože pro mě je těžké zůstávat

někde v té hlavě těch pacientů, to znamená, že takovéto bolestivé nekontakty s realitou

prostě nějak přejít a věnovat se těm ostatním obavám - jako rodina, školka, dítě,

doktoři, nemocenské, důchodové věci a tak, tak to mě nezajímalo. Mě zajímalo to s tou

psychózou a ten pacient o tom vlastně mluvit nechtěl. Potřeboval od toho pryč a

potřeboval takovou jistotu, že se nic neděje, že je to v pořádku, že se to vlastně může dít

pořád – ten okamžik, jak se od toho vzdálit. A pro mě je to těžké, protože já nejsem

zrovna ten typ, co by dával tu podporu, ale jsem ten typ, který do toho šťourá. Takže pro

mě to bylo vevnitř hrozně ohrožující, že jsem měl dělat něco, co mě je nějakým

způsobem cizí. A proto jsem ho i předal dál, protože jsem řekl, že mě to jako narcistně

neuspokojuje. On je spokojený, chodí ke kolegyni a zajímavé pro mě bylo, že on právě

těžil z těch věcí, které pro mě byly – co má udělat, co ho napadlo, jen si tak popovídat,

jak to vlastně v té práci vyřešit a jenom procházet ty kroky a prakticky držet tu strukturu

jenom. To bylo nějaké otevírání otázek, nebo zaměřování se jiné významy, tak to bylo

absolutně mimo, i když jsem to párkrát zkusil, tak jsem se setkal s neporozuměním, tak

mi to vysvětlil znovu a nějaký hněv a naštvání, tak to sice ventiloval, ale nebylo v tom

možné se napojit na něco jiného. Nebo to propojit s nějakou jinou životní situací, to

nebylo možné. Takže to bylo čistě praktické.

Jaké to máš u jiných pacientů, kteří si prošli psychózou?

Vesměs to mám stejné. Ten pán, který ke mně přišel první, tak to byl dlouhodobý

uživatel drog, původně to měla být krizová intervence, on šel nejprve za kolegyní, ale

ona již nepracovala, tak ho poslali za mnou. My jsme se neznali, takže těžko říct, co to

bylo za muže. On přišel s tím, že pracuje někde v baru a popisoval, že když jde kolem

dítěte, tak že to dítě v něm vyvolává myšlenky na to, že to dítě ho chce zabít, že mu

chce nějak ublížit a takovéto extrémně agresivní věci. A on říkal, já o tom říkám pánu

Bohu a on mě snad ochrání. A bylo tam takovéto umenšení důležitosti těch myšlenek,

nějak to dokázal směřovat na Boha a vzhledem k tomu, že ho žádné dítě nezabilo, tak si

říkal, že se to asi nestane, ale v zásadě to nebylo o nějakém náhledu, že by byl

53

psychotický, ale byl tam náhled, že ho to nezabije, ty myšlenky. A že s pánem Bohem to

zvládne. A řešil taky, jak to má udělat, že je v práci v baru a je bývalý feťák a je to pro

něj hodně těžké, vyčerpávající. A snaha jít do nějaké symbolické úrovně se minula

účinkem a velmi rychle jsme se rozešli. Protože jsem mu ukázal, jak já nějak pracuji a

on vlastně říkal, že potřebuje změnit práci a potřebuje nějak to udělat a nevěděl jak, ta

práce ho vyčerpávala jak fyzicky, tak psychicky a chtěl něco jiného, nebo nějak jinak.

Dva dny byl v práci a tři dny se z toho léčil. Doma měl dítě a ženu a potřeboval nějak

fungovat. Myslím, že si chtěl promluvit o nějakém reálném vnějším světě a jak to v něm

má těžké, skrze nějakou důvěru o tom mluvit. Mě to nějak netlačí, v té době jsem měl

nějakou potřebu myslet o těch věcech v symbolické rovině. To se nesetkalo s úspěchem,

on říkal otevřeně, že se mu nelíbí ten způsob práce. A tak jsem řekl, že pokud chce tak

mu dám kontakty na jiné psychology a na skupinu, kde jsou lidi, co si mohou zažívat

něco podobného, a rozloučili jsme se.

Teď mám v péči jednoho klienta, který se rozešel se ženou, má doma dvě děti a ta

rodina nepochopila, co se stalo, protože odešel ze dne na den. Hovořil o tom tak, že

s tou ženou nedokáže být, že vůči ní cítí averzi, tak silnou, že s ní nemohl být. Vůbec té

averzi nerozuměl. On ke mně nejdřív měl chodit na terapii, ale ta rodina ho přesvědčila,

k tomu ať jde do denního stacionáře. Byl tedy v Bohnicích, kde strávil klasický denní

stacionář a z něj přišel a odnesl si z toho stacionáře vesměs takové teoretické náhledy na

život – že by měl myslet na sebe, že by měl víc mluvit s muži, že je obklopen ženami a

takové rady technického rázu. A když jsme se začali víc bavit, tak on říkal, že nechápe,

proč cítí tu averzi vůči ženě. Potom přišel s tím, že je asi nespokojený v práci a to je ten

důvod, že když je nespokojený v práci, tak to v něm nějak křupne a tu averzi si potom

vybíjí na své ženě. Takže takové teoreticko-pseudo náhled. Který by mohl vyřešit jeho

obtíže se ženou. Když vyřeší práci, tak vyřeší obtíže se ženou. Nějaké moc pochopení té

situace tam nebylo, je tam snaha s tím něco dělat. S ním je to náročné v tom, že je to

poměrně inteligentní člověk – mluvil potom i o averzi na jeho mladšího syna, mluvili

jsme o tom, že se ta averze rozšířila. On tomu nerozuměl a byl z toho vyděšený. Když

jsem mu říkal, ať mi něco řekne o té averzi – tak to bylo velice ploché, bez jakéhokoli

prožitku. U něj averze vůči ženě bylo to, že ona ho neocenila. Měl jsem pocit, že si toho

hodně zažívá, ale nic z toho neřekne. Na pozadí mi běžela taková fantazie - že mám

hrozný strach o tom někomu říct, co se mi děje, co se mi honí hlavou, jestli nejsem

54

blázen. Říkal, že už toto je dost bláznivé, že mi říká o nějaké averzi a že mi to nestačí.

Takže přichází a v zásadě mluví o tom, jak se mu daří, jak se mu daří najít práci, tak se

mu daří vyrovnat se strachem z odchodu z práce, jak se mu daří se strachem, že by ho

kolegové mohli pomlouvat a má plán, že je pozve někam na oslavu. Vyrovnává se

strachem vlastně jednáním – že kolegy pozve na oslavu, že si promluví se šéfem, ale že

by řekl na nějakým setkání – já mám strach z něčeho, tak to ne. On se mi jenom

pochlubí, tím, že to všechno zvládá dodatečně. V zásadě si chodí pro ocenění a pro

pochvaly a pro reflektování, co zvládá a co dělá.

Jaké je to pro tebe?

Pro mě je to těžké z toho důvodu, že to nesedí do té mé perspektivy, jak bych si

představoval práci. Je to v něčem samozřejmě jednoduší, ale je to pro mě těžké. Teď už

to není tak hrozné jako ze začátku. Teď mu to už dokážu dát, ale stejně mi tam běží – jo

tak dobře, teď jo oceňuji, jo tak dobře, teď ho podporuji, teď se zrovna vyrovnává se

strachem, o kterém vůbec nic nevím, teď mluví o nějaké averzi, jak to zvládá, aha

dobře, ale já vlastně vůbec nevím o čem to je, o čem to mluvíme. Je to pro mě takové

nekonkrétní. V zásadě sloužím jako nějaké zrcadlo. Možná jako nějaká ta máma, že

přijímám, ocením to, nějak to schroustám, něco mu nabídnu, něco málo k tomu a on si

to většinou nechytne vůbec anebo si pokračuje dál. V zásadě nějaké pokusy reflektovat

nějaký přenos, tak to nefunguje. Zkoušel jsem to ve smyslu – nevím, co si o tom myslet,

když mi říkáte tady, jak jste úspěšný, ale co byste o mně rád slyšel? A on mi řekne, že

neví, že možná, zda to dělá nějak dobře, nebo co by měl dělat jinak. Na to odpovídám,

že to já nevím a ptám se ho, co ho k tomu napadá. A to už moc nejde. Potom mu tedy

nabídnu, že hovoří o tom, jak se vyrovnává s nějakými obavami, ale samotné ty obavy

tady vůbec nezaznívají a zaznívá tu ten úspěch. Tak si říkám – co že mi to máte potřebu

říkat ty úspěchy a ne ty obavy? A pak z něj vypadne, že mě možná zažívá jako nějakého

bratra mladšího, před kterým se snaží být schopný – ale stejně u toho nevydrží, jde od

toho tématu pak pryč, potřebuje řešit své – a to je být jako nějak viděný. Pro mě je to

takové, že ho vyztužím, podpořím, ale zároveň petrifikuji nějaké možnosti, že bychom

se na něco mohli podívat. A já mám tu zkušenost, že u klasických pacientů takováto

terapie brzo končí. 10 sezení takto a potom říkají – já jsem hotový, mám vše, co jsem

potřeboval, a odchází. Pro mě se používají jiné nástroje. Já používám analytické

55

myšlení, ale nemůžu používat analytické cíle a analytické techniky. Podporuji a terapie

končí nějakou stabilizací.

A to je obecně u této klientely? To takto vnímáš?

Ano, jo.

Je to tedy vlastně o stabilizaci?

Ano. No a ten pacient, co byl žárlivý, tak procházel své ženě fotky z jejího mobilu, když

si dělala selfie a on v tom odrazu jejích slunečních brýlí hledal chlapy a ženský a hledal

cokoli. On byl dost chytrý, takže byl schopný nějakého částečného náhledu, ale bylo

vidět, že s tím úplně nesouzní. Já jsem na něj tehdy neměl prostor a ani jsem do toho

nechtěl jít, nevěděl jsem co s tím. Pro mě je to, těžké. Já bych těm lidem rád pomohl, ale

ten můj způsob práce do toho nezapadá, tak jsem se ho snažil přehodit na Ondřejov,

nebo do jiného centra, kde s psychotiky nějak pracují. Pro mě bylo velmi zajímavé, že

to bylo hodně intenzivní. To byly takové věci typu, že přinutil svou ženu, aby přísahal

na smrt otce, že mu nebyla nevěrná, ona mu to slíbila a on řekl, že se hrozně uklidnil. A

já bych se v tu chvíli bavil o té jeho ohromné nejistotě, kterou potřeboval takto rozptýlit,

ale on nebyl schopný toto rozvíjet. Pro mě je to o tom bavit se o čemkoli jiném, ale jen

ne o tom, co by mě zajímalo a co mi přijde podstatné a to mi přijde takové. Je to jiné

v tom být víc u toho klienta, než být u sebe a u svých teorií a fantazií.

A co to s tebou vlastně dělá v tu chvíli? Říkáš vlastně – nemůžeme se v tu chvíli bavit o

tom jádru…

O tom s čím vlastně přichází…

No, a můžete se bavit o všem ostatním.

No, já jsem z toho bezmocný, mám pocit, že selhávám, mám pocit, že je to spíš takový

vnitřní rozkol mezi terapeutickým narcismem – možná tím, měl bych, jak bych ty věci

měl dělat a možná to taky ukazuje na nějakou mojí neschopnost pečovat – tam je nějaký

vnitřní konflikt, který si v tom zažívám. Fakt být takový ten pečující a vzdát se možná

nějakého potvrzení těch mých teorií a potvrzení těch náhledů a potvrzení těchto věcí, je

to ohrožující. Je tam ohromná víra v to, že se to nějak stabilizuje, že je tam něco

zdravého, že by to mohlo nějak samo se uklidnit, stabilizovat, tak já jako bych tu víru

56

v to úplně neměl. Já jsem z toho vyděšený z těch věcí, o kterých ty lidi povídají, a mě to

nějak samotného ohrožuje, když vidím, jak oni blázní a že by to mohl mít taky člověk

v tom životě. Člověk to chce zastavit. A říct mu: „neblázni!“

To je velmi zajímavé, jestli bychom se u toho mohli chvíli zastavit. Co je tedy vlastně

na tom to děsivého? To, že ten člověk tak blázní, že to nevidí? Nebo co to je pro tebe?

Pro mě je to nepříjemné v tom, že ten obranný mechanismus tak asi funguje, že se

prostě jednoduše vyhne něčemu hodně nepříjemnému vnitřnímu a v tom je jistá míra

strachu a úzkosti. Jistým způsobem, aby člověk uhnut, tak musí něco vidět. A je to

vlastně neustálé se vyhýbání nějakým děsům, nebo něčemu takovému nepříjemného. A

to něco, co je nepříjemné, co mě nenechává v klidu, že mám potřebu jít do toho, podívat

se na to, co to vlastně je, čeho se to týká. Pokud ten člověk něco vnímá, třeba obrovské

nebezpečí a nevidí nic, proč takto musí jednat a není nad tím žádná reflexe, tak děsivé je

to, že se na to člověk dívá taky a vyhýbá se tomu a unáší to – asi to musí unést – jak ta

máma. Nějak to musí skousnout, vydržet to.

No mě to přijde jako setrvávání v nějakém ohromném bezpečí, poměrně dlouhou dobu

s tím klientem, se kterým se společně vyhýbáme, cíleně možná. Jedna moje část jakoby

tím pohrdá – že tam mám – proč se vyhýbáte, měl byste. Na druhou stranu je tam ta

možnost to unést, zase když to někdo dokáže, tak je to hodně, nějaké úcty. Samozřejmě

pro mě je to – jednou jsem viděl film Mechanik a to bylo o psychóze – ten člověk je

v psychóze a ten divák to taky neví a až potom mu to dochází a mě osobně to taky do

něčeho zaplétá a vytváří nejistoty, nějaké úzkosti, že ty věci nemusí být, tak jak člověk

myslí, otřásá to, nějakým pocitem jistoty na straně toho terapeuta.

Možná taky nějaký strach, že se to může stát komukoli.

No, určitě. To obsahuje nějaký vnitřní strachy, vnitřní obavy. Sám sebe nepovažuji za

tak stabilního, abych mohl poslouchat nějaké takové povídání a že by to se mnou nic

nedělalo. Nebo že bych nezačal nějak jednat, ve smyslu – Ježíš Maria, tak to musíte

utéct, ty jo to je hrozný. Ty strachy silné mě nějak oslovují. Že by si člověk řekl – jo to

je blud a to stačí. Tak mi to úplně nefunguje. A čím je ten člověk méně inteligentní, čím

je ten člověk méně analyticky schopný reprezentace, je tím zahlcen, tak tím je to horší a

57

děsivější. Člověk se s tím člověkem musí do toho víc ponořit a být tam v tom a dělat, že

to není, ale zároveň to tam je.

To jsi říkal na začátku, že vlastně, že ponořit se s ním do té jeho hlavy, jakoby.

No já nevím, já to takto mám. Já nejsem schopný zůstat někde na povrchu, to asi dělají

všichni.

A když se ponoříš s někým do té psychózy, tak tam se ti děje co?

Já se bojím, že se do ní ani nechci ponořit. Že je to pro mě tak nepříjemný.

Máš k tomu nějakou fantazii?

No, to je těžká otázka. Já se tomu nějak v zásadě bráním, nevím co je dál, možná je to

tohle co říkáš. Ale já se tomuto stavu nějak celkem bráním, když je cpu do nějaké té

symbolizace. Já bych se musel bát taky s nimi asi. Asi takto si myslím. Že bych

najednou v tom afektu plaval s nimi. Ať je to nějaká ta žárlivost, že bych začal, byl víc

žárlivý na svou přítelkyni, nebo bych měl strach ze svého zaměstnavatele, že mě taky

bude chtít okrást, nebo že se můžu stát objetí nějakých činů, že s ním půjdu do nějaké

symbiózy, jak to mají gestatltisti. To je děsivé, toho se bojím, že by se ta jeho realita

stala mojí realitou.

Stalo se ti to někdy?

Jo, já myslím, že opakovaně. Mně se to stává normálně s klienty. To si pamatuju zrovna

jednoho takového, ten byl hrozně vyděšený z otce, z nějakých subdodavatelů, on byl

podnikatel a pravidelně jsem na supervizi řešil téma, jak ovládá ten strach nejen jeho,

ale i mě. Že je to prostě intenzivní, když ten člověk není schopen reflektovat a oni

přichází s tímto hrozným strachem, tak je hrozně těžké udržet tu terapeutickou pozici.

Takže určitě stalo a možná z toho důvodu se mi nechce do toho jít, člověk se musí taky

něco naučit – udržet si terapeutickou pozici. Ale myslím si, že to jde líp než třeba před

třemi lety. Teď už bych buď tomu pacientovi řekl, že ta terapie nemá moc smysl, že ten

můj způsob práce na to prostě není, že potřebuje nejspíš někoho jiného no a to je asi

jediné, nebo některé věci jsem schopný víc unést. Někdy je to zkousnutelnější, že

vydržím něco víc, ale není to takové, že bych vydržel to stejné. Myslím, že toho prvního

pána bych nevydržel, že bych ho poslal rovnou pryč. Že bych se víc ochránil před tím.

58

A jak to vnímáš teď s porovnáním na začátku, když jsi začal pracovat?

Myslím, že v tom vnímám rozdíl, že třeba vydržím tři setkání s těmi lidmi a potom

řeknu, že ne. Že to dokážu oddělit, že chtějí něco, tak nepříjemného, že mě to nějak

inhibuje, paralyzuje, že v tom raději nepokračuji. To se podle mě změnilo a třeba jsem

schopný víc reflektovat, nezatáhnout se do toho, ale myslím si, že je to otázka toho, jaké

klienty si vybírám taky. Tyto klienty cíleně posílám pryč a nechci je. Mám toho jednoho

pána, tak tam je to takový souboj neustále, jestli bude po jeho nebo po mém. Uvidíme,

jak to skončí. Většina takovýchto pacientů nevydrží, protože jim asi nejsem schopen

dát, to co oni by chtěli. Ale alespoň v tom nejsem s nimi, teď to řeknu blbě, ale hold.

V tom je právě těžké, který ten pacient patří do té terapie a který ne. Ukáže se to až

časem.

Vnímáš také nějaký rozdíl v tom svém prožívání na začátku, když ses setkal

s psychotickým člověkem a teď?

Myslím, že teď jsem schopen o tom víc přemýšlet. Teď chce podporu, tak mu budu

dělat podporu a příště se ho na to zeptám, jestli také vnímá, že potřebuje podporu. Ale

v minulosti bych mu tu podporu tolik nedal a hned bych měl potřebu to nějak

reflektovat anebo hned bych se zachovával nějak rigidně. Už vlastně ani nevím, co bych

dělal. Ale asi bych byl mnohem méně trpělivý a byl bych z něho na nervy, že to není

tak, jak bych si představoval. Teď jsem v tom mnohem tolerantnější, že se hold baví o

něčem, co se mu nepodaří překonat. Ale nevydržím to dlouho (smích). Ale víc než na

začátku. Je to možná spíš o tom – on to potřebuje a je to v pořádku. Jo a jenom si říct,

neděje se tady něco špatného. Protože ono to jde nějakým způsobem proti těm

analytickým věcem – reflektovat, nenabízet, nepodporovat, neopakovat potřeby

pacientů. Takže je to úplně pravý opak. Takže mi to v té hlavě dělá – to co se učíš, tak

jde stranou a to co děláš, děláš dobře a pokračuj v tom. Potom když začnu reflektovat,

co to dělám, že už jsem netrpělivý a přitom by to u nějakého pacienta bylo o tom, že jak

je možné, že reflektuji až teď. Je to úplně otočené. Potom mi tam běží – chci být dobrý

psychoanalytický psychoterapeut versus teď pomáhám někomu, kdo má psychózu.

Možná tedy nemám potřebu být dobrý psychoanalytický psychoterapeut u psychóz.

Takže i nějaká jistota terapeuta je důležitá. Že nepotřebuji jednat rigidně, jako

psychoanalytický psychoterapeut za každou cenu.

59

A je něco, co ti pomohlo při vývoji pohledu na práci s psychotickými pacienty? Jestli

je něco, co tě nějak ovlivnilo.

Posílat je pryč. Když je jich méně, tak mám víc kapacity a můžu víc myslet kolem nich,

víc toho unesu. Druhá věc je ta, že asi tomu pomohly roky praxe – že už nemusím být

ten terapeut, který používá tuto metodu za všech okolností. Obzvlášť v mém výcviku,

tam si i vedoucí výcviku dělal srandu – no ta vy máte výcvik ve skupinové

psychoanalytické terapii, teorii máte psychoanalytickou a supervizi máte taky

psychoanalytickou, ale děláte individuál. Takže ani jedno se vlastně neprotíná, takže ta

nejistota do toho začátku je obrovská a než si v tom člověk najde nějaké místo, tak to

nějakou dobu trvá. A samozřejmě mi pomáhá supervize, protože tam se teprve ukáže, co

nebyl člověk schopen zkousnout. A je to nějaká sebereflexe.

Je něco co vnímáš jako důležité při práci s pozitivními příznaky? Pro tebe?

Pro mě je to asi – nebrat jim to, nekritizovat, nebo vůbec nějaké takovéto intruzivní

věci, spíš pochopit tu sílu, která je za tím, říct si asi s tím nic neudělám, potřebuje se

tomu vyhnout, respektovat to přání. A ten respekt k tomuto je asi nejpodstatnější. A pak

se ptám sám v sobě, proč jsem tak netrpělivý, že jim to chci nějak brát. To je asi tak. Ať

už to jsou nějaké halucinace, strachy žárlivosti, proč je do toho vracím, nebo proč s tím

mám tendenci něco dělat, že je to o nějaké mojí netrpělivosti. Tak to je pro mě

podstatné, to je nějaký můj proces, který bych chtěl slyšet na té terapie, co by se mělo

dělat. V zásadě je to pojmenování těch mých potřeb v tom procesu.

Máš za tu dobu vytvořené nějaké svoje interní pravidla, zda se na něco ptáš?

Já se neptám na nic, já je nechávám. Ty lidi povídají, a když můžu tak pomůžu a když

ne, tak mlčíme. Ne zas nějak dlouho. V tomto ještě nejsem zas tak daleko, abych přišel

z toho svého způsobu. A počkej, na co ses ptala? Ať ti neodpovídám na něco jiného.

Když t přijde někdo s psychózou, což se u tebe sice tak často nestává, ale zda vnímáš

ve svém způsobu práce nějakou změnu?

Tak mě to nějakou chvíli trvá, než mi dojde, že by to mohla být vůbec psychóza. A když

si to nějak uvědomím, tak v zásadě ustupuji od veškerých svých nároků. Že to nějak

vyslechnu, snažím se to s tím pacientem nějak přežít. On mi povídá o těch svých

60

děsech, byť o nich nemluví a já se snažím jenom reflektovat zpátky – chcete být dobrý

táta, mrzí vás, že vám nenapsala, vůči synovi cítíte averzi a teď něco k tomu říct, vlastně

cokoli, jen to nějak uchopit. Jo a ještě jedna taková – ale to se mi taky moc neosvědčilo

– ptát se na to, kdy to je horší, kdy to je lepší nebo takovéto věci. Ty lidi v tom ale

většinou nechtějí hledat smysl. Je to averze a ona tam je a nevím, ničím jsem to

nevypozoroval, takže vlastně já nevím na co se jich ptát. A pokud oni přijdou, tak mi

potřebují něco říct a ukážou mi nějakou hranici a já jim řeknu – ano pěkná hranice. A

tak vypadají i ta setkání. Občas když povídají konkrétní věci, tak se jim to snažím spojit

s nějakým kontextem, někdy to jde, někdy to nejde. Je to takové po povrchu. Pro mě je

to o ústupku, nemůžu dělat analýzu procesu, analýzu přenosu, to tedy někdy vyzkouším,

ale ne nijak silně. To dělám ve chvíli, kdy mám pocit, že ten proces je naprosto

zablokovaný, tak v tu chvíli se pouštím do analýzy přenosu. Ale jinak je to ústup od

nějakých teorií směrem k tomu co by ten klient chtěl. Ale ty pseudo-psychotický, tak

s těmi nepracuji a snažím se je posílat na příslušné pracoviště.

Zkusil by sis vzpomenout na nějaký nejintenzivnější zážitek s takovýmto pacientem,

kdy jsi měl pocit, že se ti tvá intervence povedla?

Já myslím, že ne (smích). Pro mě je hrozně těžké se udržet a hlavně si říkám – rychle je

poslat pryč, rychle je poslat pryč. Já mám spíš dobrý pocit, když ty lidi nějak mohou

povídat o tom, co se jim daří. A třeba ten jeden klient hovoří o tom, jak se mu podařilo

odejít z práce, najít si novou práci, že se baví s partnerkou a tak to je v pohodě. Podpořit

ho, do té chvíle dokud nepřijde nějaký moment, nějakého ticha a on na mě začne koukat

a řekne, že chce, abych ho nějak vedl. Tak tam najednou přichází bod zlomu, kdy já

přicházím s tím, že se ho zeptám – a co byste ode mě teď čekal? A on řekne, že nějakou

radu, že co má dělat s těmi averzemi. Já říkám, no dobře, tak si o nich pojďme chvíli

povídat a tady už se dostáváme do něčeho, kde on nechce a nerozumí tomu. Takže pro

mě je to strašně frustrující a pro ty lidi je nebezpečný mluvit. Mají obtíž, chtěli by to

řešit, ale bojí se o tom mluvit. A nějaký úspěch s nimi, ty jo. Já mám pocit, že je to vždy

takové částečné. Z těch sezení mám dojem, že je potřeba to nějak podpořit, zalepit,

podlepit a ne vždy se mi to daří. Já mám vždy pak tendence to spíš odlepovat a koukat

na to a oni chtějí podporovat. Takže ty terapie takto potom vypadají. Že oni přijdou,

chtějí lepit, tak lepíme chvíli a pak já to nevydržím, něco odlepím a pak to zase nějak

zalepíme a takto to běží. Možná byly dvě, tři setkání, kdy jsem vydržel a podporoval

61

toho člověka, ale pro mě je to velmi netypické toto. Že bych se klientů na něco ptal, jak

se má, co v práci, že bych přebíral takovouto iniciativu. Pro mě je to hrozně netypické a

tím pádem si vytvářím prostor, abych odlepoval samozřejmě. Ale pro mě je to

nepříjemné v tom, že když chci být dobrý analytický psychoterapeut, tak musím dělat tu

práci, kterou chci dělat. To znamená, že pro mě to je cvičit se v odlepování. Mám pár

klientů takto a s těmi se snažím neodlepovat. Pro mě je to velké rozhodnutí – být si

vědomí toho, že neodlepuji, že zalepuji a ještě to dělat vědomě, tak je to rozhodnutí. A

co zalepuji, tak to člověk taky musí vědět, to je možná dvojnásobná práce, tedy alespoň

pro mě. Takže ten úspěch, asi takto. Nemám nějaký vysloveně dobrý pocit z té terapie.

Co tam máme dalšího?

Ten špatný zážitek, nejintenzivnější, kdy se ti něco povedlo udělat a nemělo to dobrý

efekt.

Já si myslím, že to byl ten první klient, kdy přišel s tím dítětem, jak na něj útočí a já

jsem se s ním potřeboval bavit – a víte o tom, že je to psychotické? To se nesetkalo

vůbec s úspěchem, že jo.

No a co se stalo?

On na to reagoval, že to takto má, takto žije a ta informace mu nebyla k ničemu. A byl

to spíš nějaký výkřik, jako – pane Bože, vidíš ten stejný děs jako já a on řekne v klidu –

já se na něj koukám už dlouho a ta informace mi byla k ničemu, a tak se rozloučil.

V zásadě šlo o tom, že jsem se vyděsil. To je to nejhorší, když jsem měl tendenci to

nějak škatulkovat, rámovat, a s tím by se něco mělo dělat a on byl víc v klidu než já.

Říkal – děti na mě útočí, ale já už jsem si zvykl. Ale já jsem to nedal, nerozdýchal jsem

to.

A to bylo na začátku praxe, úplně?

To bylo na začátku ambulance tady. To je tak rok a půl zpět. To přišel pán se

schizofrenií na krizovou intervenci.

A tam tedy nefungovalo konkrétně to škatulkování? Nebo co máš dojem, že to bylo?

Já myslím, že to bylo to, že jsem mu řekl, že je psychotický, to byla informace, o kterou

on si neřekl, která mu nijak nepomohla, která zavedla to téma někam k psychiatrickým

62

tématům, že to bylo úplně mimo nějaký horizont, kam on se chtěl dívat. A myslím, že

tím směrem se to potom linulo, že je to psychiatricky nějak bezpečné. Když se řekne, že

je člověk psychotik, tak to znamená tohle a tohle a postupuje se takto. Je to špatné,

používají se antipsychotika a něco se s tím má dělat. A on si pro toto vůbec nepřišel, on

chtěl řešit ten problém s tou prací a to s tou ženou, a že je toho na ně moc, a toto nebylo

vůbec tématem rozhovoru. Tak si myslím, že jednoduše, jsem se vylekal. Nevím ani co

chtěl vlastně slyšet. Jak jsem byl vystrašený, tak jsem mu potřeboval říct, že je

psychotický, jestli o tom jako ví, že to musí být hrozně vyčerpávající. Ani teď nevím, co

bych s ním dělat teď, jo. Byl jsem moc hrr s tím něco dělat, hrr to nějak symbolizovat,

hrr to nějak hned spojovat. Ono je to prostě bezpečný, že je to někdy oddělené, tak já

jsem měl potřebu hned ho zachránit, vyléčit ho, aby si uvědomil, že to není v pořádku.

No tak to bylo nejhorší.

Dělal bys to jinak teď?

Ano, asi jo.

A jak?

Asi bych ho nechal víc mluvit, jenom bych se ujišťoval, zda tomu dobře rozumím.

Jenom ho nějak vidět. Ono to vlastně není tak odlišné od těch klasických terapií. Být

prostě s nimi v tom procesu, nemluvit o tom procesu a vidět to nějak z povrchu nějak a

nemít nějaké aspirace a podporovat ho v tom. Ať to vlastně jednoduše řekne. Dělal bych

to jinak a neodcházel by potom tak vyděšený. Ale on byl vlastně celkem v pohodě, to já

jsem byl vyděšený. Pro mě je zajímavé, že někdy ty vyšetření, co za mnou posílají, tak

to co já považuji za úplně šílené, že to vůbec existuje – tak ten zkušený psycholog to ví,

že už není vyděšený a ta schopnost ty děsy kontejnovat, děsy, běsy a hrůzy se nějak

časem zvyšuje. Také zjišťuji, že některé pacienty není možné mít v péči, že je to hrozně

na dlouho a že se projevují ty limity té terapie, že to není vše přínosné, že to cílem není

vyléčit u některých, některým se péče neposkytuje a tak že se to mění. Že v tomto

myslím, že je to takové flexibilnější. Ze začátku jsem to měl tak, že dejte mi sem

kohokoli – já budu léčit a něco se bude dít a teď už je to prostě jinak. Teď už to tak

nepotřebuji. Ono hrozně záleží na tom, jestli je to ve zdravotnickém zařízení nebo ne.

Když to dělám ve zdravotnictví, tak je tam nějaký požadavek na to léčení a to měnění a

zatím co, když člověk chodí na hotovost, tak ty lidi často nemají ani takovýto

63

požadavek, že tam v pozadí není to, že je to omezený počet setkání a že se musí něco

dít. Zjišťuji, že lidi v individuálu jsou na mě třeba naštvanější na to, že jim nabízím

nějakou perspektivu, kterou ani oni nechtějí vidět. Tady je to taková tlak, kterému se

člověk snaží vyhovět, sice nemusím, ale…to je asi to zrání psychologické, že člověk

nemusí vyhovět.

Bylo by něco, co bys vzkázal mladším kolegům? Na co si dát pozor a co funguje, co

víc dělat?

Já myslím, že u těch psychotiků je mnohem podstatnější, přátelštější a pokud možno

kamarádštější přístup, to je asi tak jediné, postavit to na tom vztahu, to je takové klišé,

ale pro mě to znamená být spíš takovým průvodcem, zrcadlem na cestě a jak se daří,

nedaří, jo toto se povedlo, to se nedivím, že jste naštvaný a vidím, že…prostě takovéto.

Brát to vážně a jít do toho víc osobně. Ne úplně nějak moc, aby se nelekli, že jsme

kamarádi, ale proti těm klasickým terapeutickým klientům, je to prostě dilema – být víc

v té roli, nebo být víc v té přátelštější. Rozdíl je v tom, že víc podpořím tam, kde bych

jinak reflektoval.

A co nefunguje?

Když si člověk řekne, že by si měl uvědomit. To absolutně nefunguje. Nebo funguje, ale

jen tehdy, když už to těžce brání nějakému procesu. Tak tam nastupuje takové to

s analýzou přenosu – mluvíte o tom, že táta vás neposlouchá a všichni si dělají, co chtějí

a já vám říkám, že..tak možná mi říkáte, že jste taky naštvaný na mě, že si dělám, co

chci, prostě jenom takové způsoby, jak zachránit tu terapii. Tak tehdy sáhnu do nějaké

analýzy. Ale jinak to je spíš fakt v té rovině neinterpretovat, nesnažit se nějak rozvíjet.

Nebo je tlačit, extra vypichovat ty momenty strachů, úzkostí. Někdy já řeknu jenom

slovo a to je maximum, víc už ne.

Vidíš u této cílové skupiny nějaká specifika na rozdíl od jiné cílové skupiny?

Tak záleží, jak to zpracují. Někteří jsou takový ti silou to překrýt a v ten okamžik ty lidi

potřebují – tam je to extrémní, potřebují hladit. Oproti klasickým klientům je to nějak

jenom stabilizovat a neupozorňovat, že by mohli mít nějaké obtíže. A potom jsou ty lidi,

kteří se k tomu nějak vrací. A ty jsou hrozně úzkostný a tam je to jenom o nějakém

uklidňování a to uklidňování je neustálé. Potřebují nabrat nějakou jistotu, že svět je

64

nějak dobrý, že je tam někdo normální, že se dá o těch věcech s někým bavit a nemusí

mít z toho strach s tím člověkem. Což je rozdíl oproti těm lidem, kteří jsou schopni

popsat a pobrat nějaký směr k té léčbě, nejenom stabilizace ale i léčba. Možná sem moc

pesimistický, ale nevím jak to je v té realitě, ale to je taková pracovní teorie, která tady

nějak vzniká.

Že tam jsou nějaké limity s tím onemocněním.

Přesně tak.

Chováš se jinak při práci s nimi?

Snažím se.

A jak jinak?

Snažím se být víc – upozaďovat se, být nevyděšený. Já s nimi mám problém spíš. Asi

takto spíš kontejnovat nějaké svoje vlastní emoce, tu svojí netoleranci, netrpělivost,

narcismus, jak by to mělo být, frustraci. Ideální terapeutický pacient je pro mě – včera

se mi zdál sen, tak si říkám o čem vlastně byl a já říkám hmmm, hmm, to mi připomíná

toto a toto a společně sedíme a zamýšlíme se nad tím, já do toho občas vstoupím a ten

člověk si pracuje sám v podstatě a dělá mi tím radost. A u psychotického klienta to není

– ten potřebuje podpořit a vyztužit. A je v tom obrovský rozdíl. Určitě v tom hraje roli,

že jsem nejistý a taky, že potřebuji nějaké terapeutické ocenění a tito pacienti to nabízejí

až po nějaké době a úplně jinou formou než já třeba znám. Takže tak.

65

Příloha č. 5: O. N

Mohla bych Vás nejprve poprosit o nějaké vaše představení, jak jste s k té práci

s lidmi se schizofrenií dostala. Vzdělání a tak.

Vzdělání stačí od vysoké školy?

Samozřejmě.

Studovala jsem jednooborovou psychologii na FFMU, tu jsem skončila v lednu 2013. A

hned potom jsem nastoupila do psychiatrické nemocnice mimo Prahu. Tam jsem

nastoupila na příjmové oddělení koedukované, takže ženy, muži, akutní stavy. Tam jsem

byla rok a tři čtvrtě a tam jsem nejvíce strávila diagnostikou a pohovory, spíš než terapií

a často tam byli právě lidi s psychotickým onemocněním – schizofrenní. A pak jsem

dělala na dětském oddělení a pak jsem byla ještě dalšího tři čtvrtě roku na příjmovém

oddělení mužském, kde byli v podstatě jenom psychózy a tam jsem dělala hlavně

diagnostiku. Tam jsem byla do srpna 2016 a teď od září pracuji na oddělení psychoticko

– nerotickém v soukromém sanatoriu, kde dělám hlavně individuály a pak vedu ještě

stacionář pro lidi s psychotickou zkušeností.

Ještě mě napadá, zda máte nějaké psychoterapeutické zaměření?

V roce 2013, po ukončení školy, jsem začala výcvik v gestalt terapii v institutu Dialog

v Brně, takže mám za sebou 3,5 roku. Takže gestalt.

Takže zkušenosti s lidmi s psychotickým onemocněním jsou letité?

Už je to na léta, ano.

Takže jste se někdy setkala i člověkem v akutní fázi?

Ano.

Asi hlavně na těch příjmech? Jak to tam vlastně probíhá?

Na těch příjmech, teda alespoň v té nemocnici, kde jsem pracovala, je hlavní úloha

psychologa diagnostika, tam opravdu hodně dají na to, co vyjde psychologům v testech.

Takže u většiny lidí, u prvo-příjmů se dělalo komplexní psychologické vyšetření, aby se

66

zjistilo co a jak. Většinou to bylo tak, že tam člověk přišel, pár dní tam byl na tom

oddělení, protože přicházeli lidi i neklidní. Nebo ve stavech, kdy nebyli schopní

komunikovat, takže to chtělo nějakou chvíli, aby se tam ten člověk aklimatizoval. A

potom probíhalo psychologické vyšetření, což byla hlavně moje práce a potom probíhali

takové mluvení o tom, co se jim děje. Ale hlavně ta diagnostika. To jsem třeba hodně

vnímala, že tam úplně nebyl prostor na to s těmi lidmi tam být. Na ten kontakt, abych si

každý den brala někoho na pohovor, tak to tam prostor nebyl.

Dalo by se nějak popsat, jaké to pro vás je, když se setkáte s člověkem, který vykazuje

známky nějakých pozitivních příznaků?

Jaké to je? Přemýšlím, zda se to dá nějak zobecnit.

Klidně i konkrétně, co vás napadne.

Jak vím, že určitě ze začátku, když jsem nastoupila do práce, tak jsem byla vyjukaná ze

všeho, všechno bylo nové a ještě, ty lidi bylo, když to tak řeknu – rozblázněný. Takže ze

začátku jsem z toho byla taková jako vyjukaná. Jak to říct. No, že úplně nevíte, co si o

tom vlastně myslet. Těžko se rozlišuje, když ty lidi třeba mají bludy, nebo halucinace a

není to úplně postavené na hlavu, že vidí Ježíše balancovat na mrakodrapu, tak je

vlastně někdy těžké poznat, kdy ti lidé mluví už o nějaké psychotické zkušenosti a už to

není realita, tak z toho jsem třeba byla překvapená, že jsem měla pocit, že to je vlastně

dobré, ale ten jeho doktor mi potom řekl, že to co ten člověk povídá je úplně mimo –

ona, třeba nemá žádného manžela, nebo něco takového. Možná je to celkově, co by se

dalo zobecnit, že nikdy úplně nevíte, kdy to co ty lidi říkají je to jejich, to co sdílí jen

sami se sebou a nikdo jiný to nevidí, neslyší a nevnímá a kdy to může být realita, pokud

to nejsou úplné bizarnosti. Pořád tak vlastně balancuji nad tím nakolik si to ty lidi

„vymysleli“ a kolik v tom je pravdy. Když lidi mluví o tom, že je někdo pronásleduje,

nebo že jim někdo dělá naschvály v práci, tak jak já mám vlastně vědět, zda jim tam

opravdu někdo nedělá naschvály. Ten základ může být pravdivý a oni si to potom

můžou přibarvit v rámci nějakých úzkostí, vztahovačnosti co mají. Anebo to může být

celé, že se tam nic neděje. Nebo oni ty situace interpretují, tak zkresleně, že to proti nim

nemusí nic být. Takže vlastně nejistota, co je reálné a co vlastně není. Myslím si, že je

to něco, co prožívají i ty pacienti. Sami nevědí, co je reálné a co ne. A to se tak přenáší

v té terapii.

67

Někdy jsou ty příběhy celkem uvěřitelné.

No, no.

No a co se vlastně děje – je tam nějaké balancování jestli je to realita, nebo co to je a

co to pro vás vlastně přináší, zda je rozdíl v tom, když je to fikce a když je to realita.

Co to přináší? Pro mě to přináší to, že pokud si nejsem jistá, tak se pokouším zjistit

z nějakých objektivních informací, ať už z dokumentace, nebo když je kontakt

s nějakým rodinným příslušníkem, jak se na to kouká to okolí. Takže pro sebe se v tom

snažím zorientovat. Získat více informací a co se týče práce s tím pacientem, tak…i

když nakonec nevím, nakolik je to pravda nebo ne. Tak spíš se ho snažím konfrontovat,

ne s tím že to není pravda, to co on říká, ale zkouším nabízet jiné možnosti. Třeba méně

tragické možnosti. Nebo když ten pacient říká, že ho někdo pronásleduje, tak se snažím

hledat nějaké jiné vysvětlení, proč by to takto mohlo být, proč se mu děje, to co se mu

děje a proč cítí, to co cítí. Nikdy nijak nezpochybňuji, že to co prožívají nebo to co si

myslí, že tak je, to se ani zpochybnit nedá. Já kdybych byla na jejich místě, tak bych si

to taky nenechala zpochybnit. Takže se spíš snažím jim navrhovat, že možná by to

mohlo mít i jiné vysvětlení a snažím se nad tím s nimi diskutovat. Některý se chytnou,

hlavně ti, kteří mají schopnost od toho trochu poodstoupit, tak třeba připustí, že toto

může být součástí té nemoci a připustí, že by to mohlo mít nějaké jiné vysvětlení. Pro

nějaké lidi jenom to – navrhnout, že jsou nějaké jiné možnosti, tak to nechtějí slyšet a

zůstávají v tom svém přesvědčení, že je třeba někdo pronásleduje, nebo že doma mají

kamery a jiné vysvětlení to mít nemůže.

No a co v takovémto případě?

To je dobrá otázka. No, to já sama nevím úplně, co v takovémto případě.

Nebo možná, co vám funguje nebo co jste zkoušela?

No, nevím, jak to funguje, ale mám jednoho pacienta i tady, který se nedá přesvědčit,

nebo přesvědčit – nedokáže se odpoutat od toho, že ho někdo pronásleduje a lidi z práce

se ho snaží nějak poškodit. Ten jeho bludný systém je hodně propracovaný. Také si

myslí, že mu domů nainstalovali nějakou kameru a tak. Tak tam už jsem to nějak

nechala být, že mu neříkám, že by to mohlo být jinak, ale spíš se snažím bavit se s ním

68

o tom, co to s ním tedy dělá, jestli tedy má strach, když si myslí, že jsou doma ty

kamery, nebo co by se mu vlastně mohlo stát. Vlastně tak jako trochu vstupuji do toho

jeho světa a přistupuji na to, že on to takto vnímá a takto to má a zjišťuji, jak mu tam

v tom jeho světě je. Nebo se snažím, nejprve asi sama pro sebe, zjistit co to pro něj

může nést dobrého. V čem to pro něj může být fajn, že žije v něčem takovém, v čem mu

to může pomáhat, v čem může být to žití jednodušší, protože většinou se tam dá najít

něco.

Co vlastně prožíváte vy, když se s ním ponoříte do toho příběhu a zkoušíte hledat, co

se tam děje, tak jaké je to pro vás?

To záleží. S některými lidmi mi tam je vlastně nějak dobře, protože mnohdy ty pohledy

na ty věci a i ta konfrontace je nějak fascinující, jako zajímavý. Že to nejspíš souvisí

s tím, jaký s těmi lidmi mám vztah. Když máme dobrý vztah, tak potom je mi v tom

dobře. Ale musím říct, že u některých lidí, třeba tady o tom, co jsem o něm mluvila

předtím, tak tam jsem z toho často už unavená. Je to pořád dokola, ale opravdu pořád

dokola, nereaguje na nic a nikam to nevede, nikam se to neposouvá, nemám pocit, že by

tomu člověku bylo líp ani hůř, že je to takové zacyklené a tam musím říct, že tam mě

přepadají takové myšlenky, jako – doprčic, co to tady vlastně dělám, má to vůbec

nějaký smysl?

Takže možná i nějaká bezmoc, trochu?

Určitě, určitě.

Je tam nějaký rozdíl v těch letech té zkušenosti, nebo praxe? Jak jste ty pozitivní

příznaky vnímala na začátku – nebo ty hodně „rozblázněné“ lidi, když to řeknu

surově, a teď, zda je v tom nějaký vývoj?

Asi na začátku, mám pocit, že jsem z toho, že jsem byla taková opatrnější a vnímala

jsem ty lidi, jako hodně křehce. Ne že bych je teď nevnímala křehce, to tam mám pořád,

takovou projektivní, že je musím operovávat. Ale nějak jsem si zjistila, že oni si ustojí

docela jako dost. A ze začátku jsem měla strach – s člověkem, který by byl úplně

rozblázněný a úplně halucinující, hlasy, úzkostný – tak to bych do něj nijak neryla. Ale

takový ty lidi, co už jsou stabilizovanější třeba, ale občas něco slyší, tak jsem měla

takový postoj, že do nich nemůžu moc vrtat, protože by se mohli hned rozpadnout.

69

V tomto ale zjišťuji, že jako ne, že oni toho ustojí celkem dost a že mě dokážou pěkně

odpálkovat, když něco nechtějí slyšet, tak to prostě neslyší. Nebo se z toho nehroutí. Já

si vždycky myslím, že něco řeknu a chudák on se rozpadne – no a to je přesně ono, on

není žádný chudák, že jo, oni toho vydrží a ustojí dost. Takže to se nějak změnilo.

A to tedy i ten pohled na tu cílovku obecně? Jestli to tak chápu dobře, že to tedy

nejsou chudáci, ale že jsou v tomto docela silní.

Jo, jo. Že to není jenom ta jejich křehkost, že se neudrží pohromadě, ale že jsou v něčem

docela silní.

Co vám v tomto pomohlo? V tomto pohledu?

Jako čím se to změnilo? No asi tou prací s nimi, těmi zkušenostmi, že jsem to prostě

zažila, že když se k nim nějak chovám, tak oni to zvládnou.

Jasně, že se nemusí po špičkách.

No, že se nemusí po špičkách.

Vy už jste o tom mluvila, že je tam někdy i konfrontace. Jak vlastně vypadá ta diskuse,

nebo ta konfrontace?

Já to většinou navrhuji – tak ok, vidím, slyším, že to máte takto, ale mě napadá třeba, že

by to mohlo mít takovéto vysvětlení, nebo lidi se takto občas chovají, protože třeba

sami mají problémy a ne protože by museli mít něco proti vám, nebo že vy jste něco

udělal. Takto vlastně navrhuji. A potom mluvím za sebe, že oni tvrdí, že to mají nějak a

já říkám, v pořádku, já to slyším, máte to tak, jí si to třeba nemyslím, že to tak nutně

musí být, nebo já to tak nevím, nebo já mám jinou zkušenost, nebo zažila jsem, že to

pravděpodobně bylo z tahového důvodu. Že mluvím prostě za sebe, že neříkám jak to je

anebo není, ale když už dojde na to, že si oni trvají hodně na svém, tak jim to

nepotvrdím – jo máte pravdu, tak to musí být, ale spíš to vezmu do toho svého, že já to

jako respektuji, že to tak vidí a věřím jim, že to tak vidí, ale že já to tak prostě nevidím.

Funguje to?

Co to znamená, že to funguje?

70

Že je na to nějaká pozitivní odezva.

Já bych neřekla úplně jako pozitivní odezva, ale mám ten pocit, že ty lidi jsou rádi, že

jim to nevyvracím. Mám pocit, že spousta z nich je zvyklá na to z domova, od rodin,

všude – že ty jsi blázen a takto to není. Tak mi přijde, když já jim řeknu, že ok, já

respektuji, že vy to máte takto, já to mám ale takto. Takže oni jsou s tím celkem

v pohodě.

Jo, ale nestává se, že by ještě víc přitvrdili, víc přesvědčovali?

Ne to určitě ne. Mně se to tedy nestalo, že by se mě potom snažili přesvědčit, že to takto

je. Když já uznám, že oni to mají nějak a já to mám nějak, tak fakt většinou je to dobré.

Oni si samozřejmě myslí svoje, mám pak takovou fantazii, že o mně si myslí, že kecám

blbosti, ale dá se potom to téma i opustit. Když to bylo takové akutní, že někteří to

potřebují naléhavě sdělovat, tak potom když se dostaneme do tohoto bodu a já uznám,

že on to má takto a já to mám zase jinak, tak většinou jsou potom schopný povídat i o

něčem jiném.

Pomůže to třeba tomu vašemu vztahu, terapeutickému?

Já myslí že jo, nebo doufám, že jo. Myslím si, že je důležité a snažím se to dělat tak,

aby ty lidi měli pocit, že je respektuji, že nemusím souhlasit, že jim nemusím říkat, že je

to správně, nebo že tak to skutečně je, ale že respektuji jejich prožitek, často že i

respektuji je jako osobu. Jejich názor, že nesmetu ze stolu vše, co oni řeknou, jako že to

říká nějaký blázen. O tom taky mluví, že to jsou často jejich zkušenosti – ať už

z nemocnic, pak jim nikdo nevěří, cokoli co říkají – prosím tě vezmi si prášky, nebo

něco takového.

Je něco takového, co by se dalo vypíchnout, třeba při té práci, s lidmi s psychózou, co

vás ovlivňovalo? Co pomáhalo?

Určitě pro nějaký můj pocit jistoty a stability v té terapii určitě pomáhá, když mám

nějaké teoretické poznatky, protože mám pocit, že tomu nějak rozumím a vím, co se

děje. To mi vytváří takový jako background. Potom jsem víc schopna být přítomna. Ten

pocit té stability, v té terapeutické židli, je pro mě hodně důležitý. Takže učíte nějaké

teoretické poznatky, takže knihy, zkušenosti předávané od kolegů. Určitě i sdílení

71

s kolegy, ať už na supervizích nebo balintech, nebo i to lidské – moci jít po té hodině, co

vám tady někdo říká, jak ho pronásledují, tak jít za kolegou a říct, bože, už jsem zase

hodinu poslouchala, že ho pronásledují… jo mít prostě to místo, kde to můžu

odventilovat, abych ty emoce, nebo tu bezmoc, nebo něco takového vyhodila ven a

nenesla si to dál ten den, nebo aby to vůbec nezůstávalo v té terapii nebo v tom vztahu.

Teď jsem zapomněla, jaká byla původně otázka?

No, u toho pocitu jistoty – tak co to vlastně zpevňuje.

Jo, tak to jsem snad odpověděla.

Ještě na začátku jste říkala, že v té nemocnici, v Brodě? Tak že pomáhalo zjišťování

těch objektivních skutečností kolem toho pacienta? To teď také trvá?

Ano, to ano, i tady. Nedávno jsem taky po několika měsících terapie tady s jedním

klientem, tak jsem si říkala, jak to tedy je, tak jsem vytáhla kartu a zrovna jsem listovala

a zase jsem zjistila nějaké informace, tak mi to pomohlo nějak si ucelit ten obrázek.

Mám pocit, že čím víc informací, tím líp.

Jste v kontaktu třeba i s jejich ambulantními psychiatry?

S některými, když mají psychiatra tady, tak to občas něco prohodíme a sdílíme, co se

děje na terapii a co pacient říkal, když byl na kontrole u psychiatra. S těmi, co mají

psychiatra někde jinde, tak musím říct, že jsem s nimi spíš v kontaktu, když se něco děje

neobvyklého. Jinak ne.

Máte nějaké svoje interní pravidla, proto, co je důležité, když naproti vám sedí člověk,

který je vykazuje známky pozitivních příznaků?

Interní pravidla, myslíte jako tady v sanatoriu?

Ne, ne jako vaše. Například: na co se zeptám, co udělám, nebo…

Moje, jo. Jo pro mě, možná je to důležité si to vyjasnit. Jsou lidi, kteří akutně

psychotičtí a mají pozitivní příznaky, hlasy a systém bludů a jsou jako ok, jsou

stabilizovaní a dokážou s tím nějak fungovat a pak jsou lidi, kteří jsou v tomto stavu a

jsou z toho roztřesení, nevědí, co se jako děje, takže to jsou pro mě dvě úplně jiné

situace. Ty stabilizovaní lidi sem na tu terapii opravdu chodí, občas mluví o tom, že

72

mají hlasy, mluví o těch bludech, někteří s nějakým náhledem, jiní ne. Tak tam mám

pocit, že nemám nějaký systém postupů a že fakt se s nimi bavím o tom, s čím přichází,

co je pro ně aktuální a musím říct, že v té terapii nad tím nepřemýšlím nad tím, zda je to

psychotik, neurotik, nebo kdo. Prostě tam sedím s tím člověkem a snažím se tam s ním

nějak být a mluvit, nebo dělat to, co on potřebuje, co je nějak důležité. A ty druhý lidi,

kteří jsou rozstřelení, tak tam mi přijde důležité, je nějak – nevím, jestli přímo v tomto

pořadí, ale zjistit, co se jim děje, co prožívají, jak na tom jsou, jestli jsou v nějakém

pocitu ohrožení, úzkosti, nebo co se vlastně děje. Pak asi zjistit jestli nemají nějaké

suicidální tendence, nebo co se týká projevů agresivity vůbec, jestli jim něco takového

běží hlavou, nebo, což je otázka zda to vůbec řeknou. Ale prostě zmapovat tu situaci,

jestli mají nějakou podporu v okolí, když odejdou, tak jestli jdou do bytu, kde jsou sami

anebo prostě tam s nimi někdo bude, jaké mají plány do příštích dnů, zda jsou

v kontaktu se svým ambulantním psychiatrem, jestli on ví, že jsou teď zhoršený, že jim

není dobře. Nějak čistě zmapovat tu situaci a zachytit, podchytit, co by se případně

mohlo dít. A pokud toto je nějak ok, s nimi pracovat na tom, co se jim děje, jestli se to

dá nějak zmírnit, mluvit o tom, nějaké potvrzení ode mě, že jsou ty věci ok, nebo nevím,

to je individuální.

Když přijde někdo v akutní fázi, který je z toho špatný, tak děláte něco jinak, nebo

dáváte si větší pozor na něco, je to nějaké jiné ta práce?

Tak já musím říct, že se mi to tolikrát naštěstí nestalo. Víc jsem se s akutně

psychotickýma lidmi setkávala spíš v té nemocnici a tam to bylo jiné v tom, že když

s nimi skončím nějaké to vyšetření, nebo pohovor, tak oni jdou na oddělení, kde mají tu

péči. Takže to jsem nějak moc neřešila. Tady přemýšlím, že jsem víc jako taková, nechci

říct nastražená, protože, ale víc pozoruji, víc koukám, protože tento stav je

nevyzpytatelný. Takže snaha nějak zachytit nějaké signály, které by mohly značit, že se

děje něco špatného. Na druhou stranu vím, že ono těžko to někdy zachytit, ona ta

psychóza, nebo ty lidi v těchto stavech – to co se jim děje v t= v hlavě je natolik

nevyzpytatelné, že oni tady s vámi sedí a – teď nemluvím, ze své vlastní zkušenosti –

ale co jsem byla v nemocnici, tak tam přijímali kluka, kterého znali, už byl na

několikáté hospitalizaci, byl velmi jako klidný, říkal, že se necítí dobře, že potřebuje být

hospitalizovaný. Bál se, aby se mu to zase nerozjelo víc. Ošetřovatelé odešli, vrátili se

asi za minutu a kluk si vyndal oko prostě. A nikdo, tam bylo několik těch lidí, nikdo by

73

to prostě neřekl, že se něco takového stane. A stalo. Takže já tam mám vlastně snahu víc

se koukat, víc to vnímat, ale otázka je, jestli to vlastně jde. Tomu člověku do té hlavy

nikdy nevidíte.

No a tady jste říkala, že s tím nemáte úplně zkušenost, tak jen pro představu. Bude

tady člověk, na kterém uvidíte, že není moc v pořádku, on to moc neřekne, tak co

třeba budete dělat?

Když neřekne, tak se to z něj budu nějak snažit dostat. Ale budu kolem toho se víc

bavit. Já asi dám víc na svoji intuici, a kdybych měla nějaký špatný pocit, tak bych asi –

vždycky tady máme žurnální službu, tak bych za ní šla – ale kdyby mi nic neřekl a

tvrdil, že je všechno ok, tak nevím, co bych dělala.

Ono by to asi pravděpodobně z něj nějakou formou vypadlo. Takže byste šla za

doktorem?

Asi bych se s ním domluvila, zda jeho psychiatr ví o tom, že je na tom teď není dobře,

tím pádem jestli nedostal nějakou medikaci na zklidnění. Jak se cítí, jestli si myslí, že to

doma zvládne, nebo jestli by to tady chtěl probrat s doktorem, něco ze sebe dostat,

pokud by tam nebyl. Asi bych se s ním o tom bavila, jaké jsou možnosti, jak tu situaci

zvládnout, co by potřeboval, jak se na to cítí, jestli má doma s kým být, jestli ví co dělat

kdyby se ten stav ještě zhoršil, jestli ví, komu může zavolat, nebo že může zavolat mě

nebo někomu tady. Asi bych s ním probírala, nakolik on se cítí, že to zvládá a nakolik

ne.

No a v tom svém prožívání, je tam něco jiného?

V mém prožívání, zda je něco jiného, pokud by tu byl člověk v akutním stavu? Asi se

v tu chvíli cítím víc v pozici nějakého experta, mám pocit, že ustoupí takové to

vztahové – terapeutické a víc se objeví pacient – psycholog, a víc mám pocit

zodpovědnosti za toho člověka, že já to v tu chvíli musím nějak pořešit, protože jemu je

špatně, tak nakolik je ten člověk schopen zhodnotit realitu nějak přiměřeně, takže já

jsem tu teď od toho, abych já nějak udělala to rozhodnutí.

74

Zkusila byste si vzpomenout na nějaký nejintenzivnější zážitek s takovýmto typem

klienta – je jedno zda je akutní nebo dobře fungující, a kde jste měla pocit, že ta vaše

intervence byla dobrá, kde to zafungovalo.

Mám vybrat nějaký konkrétní jeden? Mně se teď nic nevybavuje. Jako konkrétní jeden

zážitek.

Nebo to může vzít z toho druhého konce, jestli byste si vzpomněla na nějaký jeden

zážitek, kde jste něco udělala a úplně to nefungovalo, úplně to nebylo dobré. A ten

pacient se já nevím zasekl, zhoršil…

Mám trochu duto napadá mě, ještě to bylo v té nemocnici a tam byl takový jeden

kluk, a ten byl akutně psychotický, úzkostný, vůbec nevěděl, co se s ním děje a vůbec

neměl žádný náhled, myslel si, že je úplně v pohodě. Byl zavřený na akutním příjmu,

nedobrovolně a mám pocit, že vztah jsme navázali dobrý a párkrát jsme spolu povídali a

on potom chtěl – mluvil o tom, jak mu nic není a já jsem tehdy nevěděla, co moc dělat,

protože já jsem prostě viděla, že mu něco je a že blázní a on tvrdil, jakože ne a já jsem

si nějak stála na svém. On se mě i zeptal – co si jako myslíte vy? A já jsem si stála na

svém a řekla jsem mu, jak to vidím a jeho toho tenkrát nějak podle mě strašně zranilo a

pak jsme se viděli ještě jednou a to už stálo tak jako za nic. Potom ho i přesunuli na jiné

oddělení a už jsme se neviděli, což bylo úplně hrozný závěr. A vlastně nevím, zda bych

to udělala nějak jinak, ale když jsem mu tvrdila, že si myslím, že není úplně v kontaktu

s realitou a že to vidí zkresleně, tak se prostě zasekl. Ale nevím, co v tom prostředí té

nemocnice, co jiného.

On potom nechtěl mluvit?

No, ano. Nechtěl mluvit a chtěl jít zpět na oddělení. Nevím, možná kdyby na to byl

prostor, prostředí a ten systém fungoval jinak, tak by se tam s tím člověkem dalo být i

s tím jeho a až potom postupně, jak by to možná bylo jinak. Ale tady v tomto to vůbec

nešlo, ta intervence byla blbá, ale jak říkám, úplně nevím, jak bych to mohla udělat

jinak. Ale jak říkám, úplně nevím, jak bych to mohla udělat jinak. Přemýšlím ještě nad

tou dobrou… Možná začnu obecně a třeba se mi vybaví jako. Já mám pocit, že, teď to

bude v kontrastu, co jsem říkala, že jo, že obecně funguje, když jsem k těm lidem

75

upřímná, když si na nic nehraju, nesnažím se mlžit kolem těch věcí a říkám to tak, jak to

mám.

No oni to moc nemají rádi, když je to takový vyhýbavý.

No, ano, fakt jako být upřímný, jasný, srozumitelný. Vlastně často mám dobrou

zkušenost, mám pocit, že některé typy lidí na to nereagují a některým to pomáhá, když

sdílím něco svého. Když oni mluví o nějakých svých prožitcích a mají tendenci to pak

vztáhnout negativně, vše, co se jim děje, k tomu, že to je součást té schizofrenie, té

psychózy, a mnohdy to co prožívají jsou běžné strasti a problémy, které máme my

všichni ostatní, že se potýkají se stejnýma tématy a někdy, když já řeknu, že tohle znám,

protože tohle jsem také prožila, tak mám pocit, že často na to pěkně reagují, že si

uvědomí, že to nemusí být úplně, že blázní a že i s touhle „normální“ psycholožkou

máme něco společného, nemusí to být nic hrozného.

Teď jeden pacient strašně řeší svou matku, něco povídal a já jsem se začala smát a on se

ptal, čemu se smějte, a já jsem mu řekla, víte, toto s tou mámou znám také, řeším stejné

situace. A on, fakt? Není to jediná moje matka na světě? A já říkám, ne, nebojte se,

určitě není…. Tam to tak odlehčilo.

Ten humor, taky tak funguje?

Jak s kým. Čím více o tom mluvíme, tak si uvědomuji, že udělat jednu velkou škatulku

jako lidi se SCH. A jak k nim přistupovat, že to se dá těžko zobecnit. A možná je to taky

moje sebereflexe, že si říkám, že já nad nimi vlastně nepřemýšlím, že mají psychózu, do

té doby, kdy se to akutně děje, že by byl jiný. Při těch bludech je ta práce specifická, ale

v mnoha ohledech je stejná jako s každým jiným.

Ono se to těžko dává do obecné formy, protože každá práce s člověkem je jiná a

individuální a zobecňování nemusí být dobré, ale někdy tam jsou ty společné faktory,

po kterých bychom mohli sáhnout.

Super, takže co funguje je srozumitelná, jasná komunikace, potom i některé témata,

kdy se to hodí, dát něco ze sebe aby slyšeli, že je to běžné. Ještě něco tam je?

Myslím ještě, že funguje, ale to zas funguje obecně u lidí, rámování toho, co se děje. Jak

nabízení těch alternativ, tak prostě popis toho, jak já rozumím tomu, co ten člověk

76

prožívá. Teď mám pocit, že mluvíte o tom, že máte strach. Vlastně mu rámovat,

pojmenovávat ty zkušenosti a pocity. Najednou jako uuu, nevím co se děje, tak jenom

mapovat tu situaci.

Je něco, co by se dalo doporučit, kdybys mluvila s mladým kolegou rovnou po škole,

co dělat a co nedělat, co funguje a co ne.

Určitě respektovat toho pacienta a to jeho prožívání. Nevyvracet to stylem, že to tak

není, že se zbláznil. Jasně a srozumitelné komunikovat, nedávat dvojné vazby. O tom se

mluví jako o jednom z potenciálních důvodů, proč někteří lidi tu SCH, mají, takže

tomuto se vyhnout. Takže fakt být upřímný jako k sobě. Když vlastně tomu člověku

něco říkám a chci po něm něco jiného, nebo cítím něco jiného, tak ty lidi jsou na to

citlivý, takže fakt jako být kongruentní, jasný, srozumitelný.

Je ještě něco, co nedělat?

Nevím co nedělat ale na druhou stranu bez zkušeností a bez toho abych toho člověka

znala, tak dbát na bezpečnost, jak pro toho pacienta, tak sám pro sebe, abych byla ok.

Třeba když jsem ty psychotické lidi vyšetřovala, tak jsme museli sedět u dveří, měli

jsme tlačítka, protože někdy byli ti lidi agresivní, něco jim nebylo příjemné, nevěděli,

co se děje, tak si zajistit pro sebe klid a bezpečí aby se mohl člověk na tu práci

soustředit. Určitě jako sdílet, mluvit o tom s kolegy nějak. Je to ale těžký vymyslet

pravidla, co dělat v kostce, co nedělat…

Na co si třeba dát pozor? Někdo si například dává pozor na hlas, například aby toho

člověka nerozčiloval, že má měkký hlas, nebo zpomalit morotiku a gesta, nebo něco

takového, oční kontakt, cokoliv.

Určitě bych před tím člověkem nekřičela, v tenzi bych nenavazovala oční kontakt.

Ono je to v praxi jasné, že to děláme ale pro úplného začátečníka je to španělská

vesnice.

Ano, to je pravda.

77

Možná můžeš vycházet z konkrétního příkladu.

Tak určitě nic, co by si ten člověk vykládal jako projev agrese. Třeba šermovat rukama

před ním, vztahu nepomůže. Když to beru takhle, tak sám zůstat v klidu, jakože ježíš

maria, a to se vám děje? To jako není reakce, která by pomohla.

A co ti pomáhá?

Zůstat v klidu, sednout si abych měla nohy a ruce opřené, dýchat a říkat, že to nějak

zvládne. Samozřejmě zas ale záleží. Ale uzemnění mi dost pomáhá, já se potřebuji o

něco opřít, protože ten člověk se bude možná potřebovat opřít o mě, tak abych si to

sama ustála, když on se bude propadat a hroutit.

Poslední otázka, vidíte nějaké specifika téhle cílové skupiny lidí se schizofrenií? Jako

ten přístup práce zda je jiný ve srovnání s jinými pacienty.

To záleží, jestli to jsou lidi, kteří mají schizofrenii 20 let a je to osobnostní i kognitivní

deficit, tam je taková vnitřní prázdnota a tu energii tam vkládáte vy, musím být ten

aktivnější a ty cíle tam jsou jiné. S pacientem, který má 20 let halucinace, bludy, tak

pracovat na nějakém náhledu nebo vyléčení je pitomost, tam se pracuje na tom, aby měl

podporu, byl mezili lidmi a neseděl doma.

Ale pak jsou lidi, kteří mají za sebou jednu dvě ataky, kdo ví, jestli je to vůbec

schizofrenie, ono s tou diagnostikou je to všelijaké, oni ale působí normálně, když jsou

ještě chytří, tak se s nimi pracuje úplně jinak. Mám třeba jednu klientku, mladá holka,

strašně chytrá, strašně dobrá, motivovaná, spolupracující, introspekce dobrá, sebereflexe

a já nemám pocit, že pracuji s někým, kdo má schizofrenii, a já nemám pocit, že pracuji

s někým, kdo má schizofrenii. Ona je akční, frčí, jede, pracujeme na tématech jako

rodina, sebehodnocení. To je něco co si například já řeším v terapii. Takže pro mě je

těžký dát to na velkou skupinu lidí. S chronickými pacienty je to omezené, potřebují

režim, potřebují strukturu, protože snadněji dekompenzují, ale pak jsou ti jiní s tou

samou diagnózou a tam je ta práce zase jiná.

Jestli celkově jsou křehčí, v něčem asi jo, možná by se to dalo zobecnit, že mají nižší

frustrační toleranci, víc potřebují, aby ty věci a lidi kolem byli jasní, srozumitelný.

78

Snadněji je vyčerpají stresy v životě, ale na druhou stranu si někdy říkám, že to, co oni

vydrží v psychóze, tak my bychom z toho asi byli hotoví. Takže křehkost jako v čem.

Možná citlivost.

Jo, to jste dobře jako… oni jsou citlivý, strašně senzitivní, někdy možná pro ně až

přecitlivělí, to pak souvisí i s tou paranoiditou, že je to taková škála, nebo úsečka od

citlivosti k paranoi. Často si myslím, že se děje, že ta citlivost je mnohem větší, než

jejich schopnost, porozumět tomu, co se děje. Jakože jim se něco děje, oni to vnímají

ale ta schopnost tomu rozumět, dávat to dohromady je oproti té citlivosti snížená.

Bezva, děkuji.

79

Příloha č. 6: P. T.

Mohla bych tě poprosit o nějaké tvoje představení: Jak ses k té práci dostal, jak

dlouho jsi pracoval s lidmi se schizofrenií, výcvik, škola, co tě napadne.

Tak profesní medailonek střední škola, sociální zaměření, psychoterapeutický výcvik,

sebezkušenost - hotová 5-ti letá SUR a student sociální práce 2. ročník. Se schizofreniky

jsem pracoval v terapeutické komunitě 5,5 roku.

Co ses ptala dál?

Jak ses k té práci dostal, proč zrovna tahle cílová skupina?

Já jsem dělal v sociální oblasti vždycky, takže pro mě to by spíše náhoda, ale v téhle

oblasti jsem se pohyboval vždycky, jakoby s nějakou rodinnou zkušeností a k práci

v komunitě jsem se dostal více měně náhodou, že ta možnost by a vyšlo to.

Takže možná to byl nějaký osobní záměr pracovat s touhle cílovkou ?

Jako asi jo, já jsme to bral jako zkušenost, šel jsem do toho s tím, že uvidím, jak to bude

probíhat, takže jsem to bral jako zkušenost jako všechno ostatní, ale v té době jsem se o

tohle zajímal a byl jsem i na pohovoru v chráněném bydlení a i v tom dalším (už mi

vypadly ty jména) v psychiatrické nemocnici v Praze.

A před tím jsi říkal, že jsi pracoval v sociální oblasti a to byl jaký druh práce?

To byli zdravotně tělesně postižení, takže asistence a před tím ještě asistent pedagoga, 2

roky.

Dva roky dohromady?

Ne, u jedné práce takže 4 roky možná 5,5 let.

Děkuji. Začneme s konkrétnějšími otázkami. Když si vzpomeneš na nějaký zážitek,

protože za dobu 5,5 roku ses určitě setkal s někým, kdo byl v akutní fázi. Mohl bys

popsat jaké to pro tebe je, když se s takovým člověkem setkáš, když to vidíš akutně.

Tak jako ty první zážitky samozřejmě byly náročné, v komunitě jsme moc nevěděli, co

se děje. Pamatuji si, že jsem si říkal – to je přece blbost co říkáš. To bylo tak spíš jako

80

pocitově. Potom jsme o tom začali přemýšlet s nějakým přesahem, že té dekompenzaci

předchází něco jiného, že ten psychický stav už je reakce jako když makám celý den

v lese a tak jsem potom unavený takže důležité je to řešit a předcházet tomu, takže

s klienty, které jsme znali už delší dobu jsme to již znali a uměli jsme s tím už nakládat.

Abych neodbočoval od té otázky – jaké to pro mě bylo?

No a ty už to zmiňuješ takové to srovnání na začátku, když ses s tím poprvé setkal

nebo úplně na začátku, když jsi začal pracovat s tou cílovkou a potom vlastně

v průběhu, když jsi trošku věděl o, co jde.

Ze začátku, když jsme se máchali v tom co se s tím člověkem děje, byli jsme v tom

trochu upjatý, takže jsme nemohli s tím klientem ani ven, ale potom vlastně člověk

zjistil, že mohl hledat zvenku nějaké záchytné body, jako například:

Co je děje? Co se stalo poslední dny? Proč jsi unavený? Proč teď? A propojovat to

s tou realitou, ten blud člověk těžko vyvrátí, takže jde spíš o zklidnění, ta zkušenost mi

připadá dost důležitá, aby člověk mohl dobře s těmi lidmi pracovat.

Takže jestli to chápu dobře, tak ses ze začátku s nimi jako ponořil do toho jejich

příběhu?

Já si to právě moc nepamatuji, ale vím, že to přišlo - jo, jo takže ty tady vidíš čerty

v rohu a vím, že jsme si povídali o tom čertovi, než abychom se bavili o tom jak z toho

ven nebo proč se to děje.

A to je jasné, že v rámci výcviku, který jsem v průběhu práce nastoupil, se ty věci

měnily, že jsem nad tím přemýšlel komplexně, že se na tom člověk nezasekne.

No, a když jste si povídali o tom konkrétním, jak jsi říkal toho čerta, tak jaké to bylo

pro tebe?

No, tak je to v prvé řadě trochu děsivé, že i možná člověk neví, jestli ten člověk jako

nemá třeba zvýšenou citlivost vidět tyto věci, jestli tam něco je nebo není. Ze začátku

člověk nevěděl co s tím, člověk měl v hlavě nějakou teorii - nevyvracet blud. Někdo

říkal - jo tak se ním o tom bav, někdo říkal zase něco jiného, tak nad tím člověk

přemýšlel tak racionálně, než aby se člověk s tím klientem nějak poladil a dokázal to

81

vzít za druhý konec. Ze začátku to pro mě bylo určitě, že jsem moc nevěděl kudy kam,

co s tím, co si vybavuji ty situace.

Takže taková jako nejistota?

No určitě. Člověk neví, co čekat, co se může stát dál, takže člověk dělal taková opatření,

že raději celou noc nespal, než aby se stalo něco dalšího. Takže taky strach z toho, že se

něco může i stát? No jasně, což může vždycky.

A jak to vlastně bylo v průběhu, že tím výcvikem jsi na to dostával takový

komplexnější pohled, jak jsi říkal. Co se vlastně změnilo u tebe, v tom přístupu?

Já si totiž myslím, že to není konkrétně o práci se schizofrenikem jako takovým, ale

jako celkově s člověkem, když má někdo schizofrenii, tak je citlivější na nějaké situace

a rozjíždí mu to schízu, že jo. A pak běžný člověk reaguje úzkostí a pak to dál nejde.

Takže jsem začal chápat tu souvislost, že je třeba s těmi lidmi pracovat na tom, aby oni

dokázali rozeznávat tu míru, co zvládnou, nezvládnou, aby dokázali komunikovat

s lidmi, vykomunikovat si problémy, aby nedocházelo k tomu vyčerpání a k atace.

To jsi vlastně říkal, že je potřeba se kouknout na ty vnější faktory i a propojit to s tou

realitou.

Nezabývat se tím, že je blud, ale zabývat se tím, co se děje okolo toho, proč se děje ten

blud. A potom člověk velmi rychle zjistil, teď si vymýšlím - jo, jo já jsem mluvil

s mámou a ta mi řekla tohle a to mě rozhodilo. A potom jsem se velmi rychle dostali

k tomu proč tomu člověku je blbě a potom se s tím už dalo zase dál pracovat.

Takže kdybys to měl nějak pojmenovat, co hlavního sis uvědomil?

No to že blud je běžný lidský projev akorát je to o nějaký level dál, samozřejmě ne

vždy, to záleží taky na vážnosti toho onemocnění, chronický pacienti to mají trochu

jinak. Ale vnímal jsem hodně, když ty lidi se nějak zaběhli, komunikovali s ostatníma,

měli nějaký režim, tak se velmi dobře stabilizovali, začali komunikovat, začali vypadat

jako normálně, možná taky vytržení z toho nemocničního systému, to je důležité, aby ty

lidi neupadli do – já jsem nemocný a musím být v blázinci. Na kurzu jsem viděl nějaký

dokument ze zahraničí o komunitní péči, takže třeba v Itálii, když mluvil schizofrenik

tak vypadal jako normální člověk a u nás ty lidi vypadají, jak když je vytáhneme po 10

82

letech z nějakého sklepa, kde není ani světlo. Takže to mi přijde jako důležitý rozdíl,

udržet ty lidi v reálu. Já mám blízko sebe jednu kamarádku, u které to vnímám, má

poměrně ne úplně lehký případ toho onemocnění, ale funguje, chodí do práce, ale občas

se stane, že se dekompenzuje, ale potom má kolem sebe lidi, kteří jí řeknou - hele dost a

pojď, my tě odvezeme do blázince.

Jako záchrannou síť?

Ale ne vždycky to funguje. Když ten člověk se rychle překotí do té psychózy tak potom

se nám stalo, že ta kamarádka zmizela někde, my jsme už pomalu volali policii, protože

jsme jí 8 hodin hledali a potom jsme zjistili, že bez bot, bosa se nějak dopravila do

Prahy, 200 km a je v blázinci, že se tam dopravila sama. Ale to je o tom, že ten člověk

už zná ty symboly, že – tvoří se mi v hlavě tohle, tvoří se mi v hlavě tohle. Ona to

popisovala, mně se tam dělo tohle, teď jsem viděla ten kříž, no ale to je nějaký divný, to

už vůbec nedokážu uchopit a v tom momentě si zavolala sanitku sama a oni jí odvezli.

Že už vlastně pozná ty varovné příznaky. Což je u mnoha a klientů je ten cíl, aby

dokázali rozpoznat a řešit tu situaci včas a přijmout to, že se to asi děje a dít se to asi

bude.

Ty už jsi o tom trochu mluvil, co tě ovlivňovala v tom vývoji toho pohledu na tu práci,

s lidmi, kteří jsou v té akutní fázi, ty jsi zmiňoval ten výcvik.

Určitě výcvik a jako určitě kolegové, se kterými jsme to vyvíjeli ten systém komunity a

určitě ta zkušenost, po dvou letech té zkušenosti už člověk ví, že když se něco takového

děje, že se neposere, ale že to je ta součást toho celého, ale právě je potřeba z toho něco

udělat něco co vezmu a jdu s tím něco dělat ne že se z toho poděláme.

Jako že tam nebyla ta nejistota, Ježíš Maria co s tím?

No jasně, my už jsme řekli tak si pojď sednout, pokecáme, uklidníme, pojď si

odpočinout.

Máš nějaká interní svoje pravidla, co ti vlastně funguje v tom rozhovoru? Máš

rozblázněného člověka, co začneš dělat?

No jako za mě určitě není dobré na toho klienta chrlit, v tu chvíli když blázní, tak si

s tím člověkem sednu, naliji mu vodu, uvařím mu čaj a netlačit, spíže dát jemu prostor,

83

aby on se cítil vedle mě bezpečně a byl se mnou a nabízet mu to co se děje, tak pojď

zkusit to říct co se děje, aby neměl blbý pocit, to je jasné pokud vytvořím tlak tak potom

se ta situace jedině zhorší. Určitě co jsem po 3,4 letech dal, když se tomu dává nějaký

pozornost a prostor, říkal jsem - tak kdyby se v noci něco dělo, tak přijď, tak to tak

vždycky bylo, vždycky se něco dělo a mně se to vlastně nedělo a u kolegů, kteří tam

byli kratší dobu a moc to neznali a byli více pečující tak se jim to dělo, celý noci tam

nespali, že to vlastně často evidentně nebylo tak vážné, že by museli přijít a řešit to, ale

že to počkalo na ráno, a nebo se to vůbec nenechalo rozjet, že vlastně nebyl prostor aby

se to nějak rozvinulo. To mohou být dva pohledy, nechci prudit, tak nepůjdu nějak to

vydržím, což může mít negativní dopad, ale na druhou stranu zase ten člověk s tou

nemocí musí mít nastavenou tu laťku - tohle musím vydržet, že potom mi přijde hrozně

jednoduché, že z nějakých drobnějších signálů nebo drobnější nepohody, udělat

obrovskou psychózu, místo toho, aby se to řešilo tímhle způsobem nějakou sanitkou,

nebo když je to fakt špatné, vytvářet prostor pro nějakou úzkost a rozvíjet jí, to není

z mého pohledu dobré.

A co si dělal jiného, že tobě se to nedělo?

No nenabízel jsem ten prostor. Nebyl jsem ten, kdo jim večer řekl, hele jsi špatnej, tak

jako klidně přijď, kdykoliv v noci zaklepej. Oni věděli, že tohle mohou, my jsme si to

opakovali, my jsme tady pro to, abyste se cítili bezpečně, a jsme tu 24 hodin. Když jsem

viděl, že je někdo nějak špatný, ale není vyloženě v psychóze, hele běž si lehnout, už

tady neblbni u počítače, běž spát, zkus usnout, kdybys nemohl usnout, tak já jsem do 10

vzhůru, přijď si, probereme, vyřešíme, když bude nějaká možnost a půjdeš spát, teď je

důležité si odpočinout. A tohle mi přišlo, že fungovalo, i si domluvit nějakou strukturu

toho postupu. V 9 přijdeš a hotovo, když v 9 přijdeš, uděláme tohle. Že vlastně mi

přijede, že vlastně ta struktura toho člověka uklidní jo v tom, že děje se tohle a tohle,

mám tyhle a tyhle možnosti, můžu přijít tam a tam. Tak že si myslím, že tohle může

toho člověka uklidnit a zklidnit tu situaci.

Vnímal si na sobě taky, že jednáš trochu jinak, když k tobě přišel člověk v akutní fázi?

Asi ano, mně to přijede spíš osobnostní, každý přistupuje trochu jinak, já jsem byl

vždycky takový, že jsem se s tím nikdy moc nepatlal, což nevím, jestli je plus nebo

84

mínus, spíž že to ty klienti vnímali, že u někoho mohou víc a u někoho míň, že ty

hranice jsem si dokázal držet docela dobře, ale i protože jsem tam dělal docela dlouho.

Ty jsi také říkal docela konkrétní věci cos, jako dělal, pojď, uvaříme si čas, pojď si

sednout, vytvořit nějaké bezpečí a aby o tom začal, mluvil. Jestli jsi tam něco

konkrétně dělal proto, aby on se tam cítil bezpečně.

Jako jinak než ostatní kolegové?

Ne, jinak než jako v jiném rozhovoru.

Jako když byl ten klient v psychóze, jestli jsem dělal něco jinak než v běžném

rozhovoru.

Ano.

Jo určitě. A co to bylo? No, nebavím se s tím člověkem jako - jak se máš, ale spíš

věnuji pozornost na to co se děje a dávám tomu ten prostor. To ale neznamená, že do

toho člověka nehustím a nesnažím se odvést a bavíme se o filmu, ale že se věnujeme

tomu, že se něco děje a pojď mi to říct co se děje a což je jasné, že mi řekne ten blud a

potom se dostaneme k tomu, že mi řekne, že 2 noci již nespal a nemluvil o tom.

No a co potom když tohle jako řekne?

No a potom jsme to třeba řešili nějakými krizovými léky. Když to bylo jako nějaké,

někdo si popovídal tímhle tím způsobem a dobré a s úsměvem šel spát a zklidnil se a u

někoho to bylo, že přišel jednou a ještě podruhé, že pořád ještě špatné, takže potom

krizovka.

Co třeba takové maličkosti, tón hlasu, oční kontakt, jak daleko jsi od nich seděl, jestli

přímo u něj nebo hodně daleko, jestli i v tomhle rozložení je to jiné?

Hele to asi nevadí, ale tak jako na dosah, asi aby neměl pocit, že se ho bojím, že i ten

kontakt položit ruku na rameno a tak mi přijde důležitý, jsem tady s tebou.

Takže klidně i mu dát fyzicky najevo, jsem tady s tebou?

85

Já tohle jako moc nepoužívám tenhle způsob a nevybavuji si to. Normálně jsme si sedli

vedle sebe a v klidu, jako aby ten člověk cítil, že jsme tam s ním a ne že jsem v koutě a

bojím se ho.

Zkusil by sis vzpomenout na nějaký nejintenzivnější zážitek, na nějaký jako konkrétní

zážitek, ze kterého jsi měl dobrý pocit, že jsi to zvládnul a povedlo se.

Jako asi ano, konkrétně, to byl denní chleba.

Cokoliv co tě první napadne, že jsi z toho měl dobrý pocit a bylo to pro tebe hodně

intenzivní ten zážitek, že byl ten člověk hodně rozblázněný nebo povedlo se ho

uklidnit.

Ano, hlavně potom na konci. To byli ty lidi hlavně hodně s tou závislostí, který lítali

v téhle sféře, takže tam jsem měl dobrý pocit, že se brnkne na něco, co si sám uvědomí

tudy ne a vlastně mu to pomůže.

A zkusil bys to nějak popsat, cos tam vlastně dělal?

Já nevím, jestli to souvisí se schizofrenií ale vlastně ano, já si pamatuji jednu situaci

s jedním klukem, který hodně řešil tu mužskou stránku, atraktivnost u žen a tak. Takhle

si pamatuji, že jsme měli rozhovor spolu a že to bylo hodně povzbuzující, že mu mohu

předat takový svůj chlapský pohled a že se to padlo tam, kam mělo a že jsem měl pocit,

že se povedlo. Ale nevím, jestli to není moc konkrétní.

Ne já přemýšlím, že je to jako předání svojí zkušenosti?

No, ale ne konkrétně, spíš jako v poloze my chlapi jako to můžeme vnímat takhle, což

je jako že jsem použil vlastní zkušenost, vlastní vnímání, což jsem mu neříkal, že mně

se stalo tohle a tohle s holkou a odnesl jsem si tohle.

Kdybys sis měl naopak vybavit intenzivní zážitek člověka v akutní fázi a neměl si

z toho dobrý pocit jakože pravý opak, něco se ti povedlo udělat, co nebylo úplně

dobré, to se v té práci taky děje často ?

Jo určitě, tak si pamatuji takové momenty, hlavně skupinové, to se potom sesype jako

lavina. To už potom jako když se všechno sere a sune se to někam do háje a nemá to

žádné hranice, člověk tam v tom je a člověk si říká co se to děje, říká si, uděláš tohle a

86

tohle, člověk to nastaví po svém a nenechá skupinu už kooperovat samotné. Pamatuji si,

že to bylo hodněkrát takhle a místo toho abychom si sedli a řekli co se to tady děje vy se

tady vysíráte navzájem jako tím jak k tomu přistupujete a potom jste všichni v prdeli a

nejste schopni fungovat. Takže si pamatuji hodně, že jsem šel k tomu vlastnímu řešení

nebo k těm funkčním věcem než že bych si sedl a řekl hele co to tady je.

Tak to bylo vlastně hned zaměřeno na řešení té situace a před tím tam nebyl ten

prostor?

Ano, že tam byl člověk naštvaný a nefungovalo to, že řekne hele tak pojď tady si

stoupni a při tom už není věnovaná pozornost, že ten člověk je unavený že se hroutí

nebo je psychotický a potom se to sesype. A je to moment, kdy ti to jednotlivec nebo ta

skupina vpálí, a člověk si řekne aha tak si pojďme o tom povídat. Že i tohle mi přijde,

že je to přešlap nebo že to je něco z čeho člověk nemá dobrý pocit vždy to má nějaký

následný funkční proces, že se to dá využít a využít i to že lidi okolo jsou jenom lidi i

když jsem terapeut tak s tím se budu potkávat, že se tím nikdo nebude mazat. Takže to

je jako že se to dá použít a OK že to tím vlastně nekončí.

Takže co v té situaci, když je ten člověk rozjetý tak se ti neosvědčilo, když mu nedáš tu

pozornost, nebo ten prostor nebo co to vlastně bylo?

No pozornost tomu problému který ho trápí, a že člověk řeší to proč nevytírá když má

vytírat a ostatní jsou z toho vysraný. To je vlastně takový počáteční. Já si pamatuji, jak

mě jeden klient ze začátku držel pod krkem, že to bylo takové, že do toho člověk jde a

může vyvolat nebo posílit takovou reakci.

A co se stalo, když tě držel pod krkem? Vzpomeneš si na to?

To bylo zrovna, že jsem si vzpomněl jako kluk, který nechtěl jako nic, a tam to možná

nebylo ani o té psychóze, že tam to bylo o přístupu k těm věcem, ale byl asi jako nějaký

rozseknutý jinak by takhle nereagovat. A tam jsme mu řekli - hele pojď tady uklízet a

ještě jam proběhli ve skupině nějaké přestřelky hodně a už po mně šel, stačilo hodně

málo. No to jsou takové začátky, teď bych to řešil úplně jinak.

87

No a jak v té situaci bys jednal jinak?

Já bych za prvé, dříve se tomu nedávala nějaká hranice, chytil mě pod krkem a vlastně

se to nijak neřešilo, nějak minimálně, to je jedna věc, to by byla skupinová věc, stalo se

tohle a tohle a hotovo, bojíte se, nebojíte se, co s ním uděláme. No asi pravděpodobně

by tam byl prostor už to odchytit na té skupině nebo komunitě, hele seš dneska, děje se

něco a už to ošetřit to už před tím a ne jít do toho hele budeš makat dneska a nevěnovat

pozornost, že tam je něco jiného.

Že tam byl jako nějaký zástupný problém?

No asi ano, to bylo tak jako systémově, jak to tam nebylo ze začátku nastavené. Na

začátku, takže se to postupně vyvíjelo a tady ty věci nás postupně učili, důležité

zkušenosti, bez nich by to nebylo.

Jak ti jako v té chvíli bylo, když tě držel pod krkem?

No to jsem se málem podělal, on to byl takový řízek.

A jak se ti povedlo ho uklidnit, aby tě pustil?

On byl takový vznětlivý a rychle se zase zklidnil, tam to byl hrozně rychlý proces, kdy

potom přišel a sám to začal řešit, omlouval se.

No a v té chvíli si dělal co?

Nebál jsem se, to jako bylo v klidu, v klidu, byl u toho ještě někdo v tu chvíli a potom

jsme šli pryč, že to bylo, jako že jsme to podělali, jako že nás to vykolejilo, že se něco

takového stalo, takže tam se to řešilo jako následně, v tu chvíli ne.

No a vzpomeneš si ještě na nějakou takovou situaci, buď jako pozitivní, že se něco

povedlo tvým zásahem nebo negativní?

To je hrozně těžké to pojmenovat, jak se to dělo dennodenně. Bylo toho hrozně moc.

Kdybys ses mohl zamyslet a nechat nějaký odkaz pro lidi co začínají právě s touto

cílovou skupinou, tak co bys jim řekl, že funguje, co mají dělat, jako nějaké moudro?

Hranice a nebát se.

88

Hranice jako v jakém slova smyslu?

Hranice, udržet si tu osobu toho terapeuta, což mi přijde důležité, že člověk na sebe

nepřebírá ty věci, hele tady je to tvoje a tady je to moje. A nepřehnat to s tím vztahem.

To šlo hrozně hezky v té komunitě, být s těmi lidmi na blízko a zároveň si celkem dobře

chránit to svoje.

Že za ně nepřebíráš zodpovědnost?

No to taky, hranice v tom vztahu, nepřehnat to.

A co to znamená, když se to přežene s tím vztahem?

Tak tě to pohltí, tak tě ty lidi sežerou. A já tam mám hodně s tou komunitou, v reálu

když bych pracoval s lidmi z venku a pozval si je na schůzku a zase ven, tak to může

být to samé, protože ty klienti mají ty tendence být zaseklí v tom vývoji nebo

degradujou na dětské …

Stalo se ti to někdy, že jsi byl pohlcený?

No zase na začátku, že jsem do toho vlítnul a pamatuju si doteď, kdy jsem si povídal

s klienty o věcech, jednu situaci si pamatuju, kdy mám pocit, že jsem hodně přestřelil.

Co to bylo?

To jsme se bavili s klienty o hulení, to bylo téma drog a hulení. A vlastně, že se sám

pustil svůj postoj k hulení, který v té době byl pozitivní. A to byl jeden z mých

největších ústřelů, který se tam odehrál. A to bylo v prvních 3 měsících. A nemyslet si,

že to umějí. Když jsem v komunitě pracoval, tak jsem se s tím hodně setkal, se studenty,

kteří měli pocit, že zvládnout všechno.

Takže ty hranice, držet si ty svoje, nějaké ty informace a nepřehnat to s tím vztahem,

aby do toho ten člověk nebyl úplně pohlcený a to chápu, tak, aby se z nich nestali

kamarádi.

No jasně anebo to může použít proti tobě, potom je nějaká vyhrocená situace a on ti

řekne, že ty jsi říkal taky tohle a tohle, je to dost ošemetné.

89

No a co dělat prakticky, když jsi jako mladý člověk máš dojem že tu práci umíš a když

za tebou přijde člověk, který říká já tady vidím něco a je úplně …

Aby se nepokoušel o nějaké divy, být s ním a tak doufám, že mladý člověk, který to má

v krvi nebude s takovým klientem sám.

Takže si má zavolat někoho na pomoc?

Anebo si to musí taky zažít, aby narazil a potom teprve mohl pochopit jak to je, což

není blbá varianta, naopak.

A na co si dát pozor v tomhle tom? To už si sám trochu říkal.

Zachovat si tu svojí pozici, být tam sám za sebe ale zároveň, život klienta je jiný život

než můj život, nepropojovat to. Já jsem tady pro tebe, jsem ten tenhle člověk, mám 3

děti ale to je to celé, vlastně když to přeženu.

Vidíš nějaký rozdíl v té cílovce, lidi se schizofrenií, jestli k nim přistupuješ nějak jinak

nebo děláš něco jiného na rozdíl od…? Pracoval jsi s tělesně postiženými a teď ta

cílová skupina je také jiná. Jestli vidíš ten rozdíl v té cílovce, co je tam jinak?

No ano, u každé práce si člověk musí najít to bezpečí. Vozíčkář tě chce sežrat, protože

sám nemůže tak chce všechno, aby člověk dělal, a je velice jednoduché mu dát číslo a

bude tě pořád prudit s tím a s tím. Schizofrenik zase se na tebe napoutá, nějaký zdraví

prvek, který mu chce podat pomocnou ruku, tady o tom ani nemluvím, tady si člověk

musí dát hodně pozor na hubu. Každá ta cílovka má tu svojí hranici citlivosti jinde.

No a u těch schizofreniků, čím to tam vnímáš, že jsou jiný, specifický?

Já mám pocit, že jsou to strašně křehcí lidi, že tam není prostor tak a teď dost a jdi pryč,

je potřeba ty věci spíš vysvětlovat, je trochu víc jako s dítětem. Po většinou, i když jsou

to velice chytrý lidi, tak často říkají věci, které by člověk očekával od dětí, kterým je

třeba 12, těsně před pubertou že mají, takže to se celý tomu musí přizpůsobit. A je tam

samozřejmě potom ten prostor pro toho člověka to rozjeď.

Díky té křehkosti?

Ano

90

Co ti tak ještě běželo hlavou?

Tak si promítám tu komunitu.

Tak ta komunita je ještě úplně jiná?

No je to jako víc na tělo, tam je to hlavně o tom vztahu, hodně mít tu hranici co jsem já,

co je klient, to přenášení té zodpovědnosti na tu skupinu, to je těžké s touhle klientelou.

Chtít po nich něco, tohle je vaše starost a postarejte se o to a zase najít tu hranici, jak

jim dát hodně tu podporu, jako aby se to nepřeklenulo v tom, že to najednou za ně dělá

někdo jiný. Takže to nás hodně bavilo všechny, vymýšlet ty podpůrný prvky toho

programu pro ty šéfy, ty skupiny pro šéfy a tak, že oni to vymýšlejí, ale mají to

privilegium mít u toho terapeuta.

Děkuji.

91

Příloha č. 7: M. D.

Tak mohla bys mi nejprve říct, jak ses k té práci vůbec dostala, nějaké zkušenosti,

výcvik a asi i školu?

Tak já začnu u té školy. Takže vystudovala jsem magisterskou jednooborovou

psychologii v Olomouci na filosofické fakultě. A ještě v průběhu studia ve druháku jsem

zahájila psychoterapeutický výcvik a to ve skupinové psychoanalytické psychoterapii u

IAPSy , u Kocourka. Absolvovala jsem pětiletou sebezkušenostní část, potom

teoretickou část, kterou už mám dokončenou, a aktuálně pořád dobíhá supervizní část.

Takže ten můj výcvik je psychoanalyticky orientovaný. A po škole vlastně – rok 2012

jsem začala hned po státnicích pracovat v psychiatrické nemocnici mimo Prahu,

zároveň jsem si dodělávala ještě psychologa ve zdravotnictví a v rámci nemocnice jsem

v rámci tří let, kdy jsem tam pracovala, prošla různými typy oddělení, kde jsem se

setkala s gerontopsychiatrickými pacienty a s problematikou třeba neuropsychiatrickou,

tak i s pacienty se závislostí problematikou, s duálníma diagnózami, a vlastně většinu

času jsem pak byla na přijímacích odděleních, kde to byla taková směs. Takže tam

poprvé jsem se setkala, vlastně ne poprvé, poprvé už u těch starších pacientů, u těch

geronto pacientů, ale na těch přijímej hodně s těmi pacienty s psychotickým

onemocněním, nebo s různými psychotickými atakami. Tak poprvé jsem s nimi začala

pracovat. Po těch třech letech v nemocnici jsem pak změnila zaměstnání a od minulého

roku 2015 od října pracuju v psychoterapeutickém sanatoriu, kde je klientela tvořena

převážně pacienty s psychotickou zkušeností, nebo onemocněním. A i většina těch

individuálních klientů toto onemocnění má nebo má nějakou zkušenost. A vedle toho

teda ještě se věnuji klientům s neurotickými obtížemi v jiném soukromém zařízení.

Děkuju. Takže by se vlastně dalo říct, že ty zkušenosti s pacienty nebo klienty

s psychotickou zkušeností jsou celkem letité.

No dalo by se říct, tak 4 roky.

92

Za tu dobu ses nejspíš setkala s někým, kdo byl v akutní fázi?

Hmmm, setkala jsem se hodně s těmi klienty právě v té psychiatrické nemocnici na těch

příjmových odděleních a tady se to nestává tak často. Tady jsou víceméně stabilizovaní,

nebo funkční.

Kdyby ses nad tím zamyslela, tak celkově, tak jaké to vlastně je setkat se člověkem,

který v akutní fázi a vidíš u něj ty pozitivní příznaky?

Tak určitě se to taky vyvíjelo, ale myslím si, že to co se tam vždycky objeví, když třeba

ne v tak velké míře, jako když jsem začínala a potkávala jsem se s nimi v nemocnici na

začátku, tak je to jednak respekt, nějaký, k tomu, co se tomu člověku děje, že to opravdu

vážné a nějak to vyžaduje tu mojí pozornost nebo péči a pomoc. A určitě i strach, nebo

nějaký pocit i trošku ohrožení a nevím, někdy převažuje strach jako trošku o mě, když

jsou třeba agresivní v té atace, ale někdy i strach o ně. Aby si něco neudělali. Aby s nimi

šlo také komunikovat. A určitě taky často nějaká bezradnost, ve smyslu, jak se k nim

dostat nebo, jak to udělat, aby tu pomoc taky přijali.

S jakými typy těch pozitivních příznaků ses setkala zatím?

No tak je to ta agresivita, o které jsem mluvila, ať už hetero nebo autoagresivita a pak

psychotické fenomény jako halucinace – určitě auditivní halucinace, jako hlasy, o

kterých ty pacienti teda vyprávějí a vizuální snad ani ne, ale určitě čichové halucinace,

taktilní halucinace, poruchy myšlení, ve smyslu jako bludů, že měli vytvořené nějaké

bludné systémy, nebo přesvědčení. Do toho spadá asi i paranoia a pocity

pronásledování. No a ještě mě napadají takové ty nespecifické, nebo ne tolik specifické,

to jsou takové ty, nevím, jestli se to tam řadí teďka, ale netrpělivost, nebo nějaká

roztěkanost, nesoustředěnost a tak to taky.

Ono je to většinou všechno v takové kupě, takže se to špatně odlišuje.

No, jo, ale přemýšlím ještě. To je takové zkoušení, co tam ještě patří. Smích…

Agitovanost nějaká, no a velké napětí…

Mně jde spíš jak o to, co bylo takové hodně výrazné, čeho sis všimla, jo.

Napětí, no

93

Napětí, jo. A co způsobuje tedy ten respekt a ten strach o ně a o tebe?

Že je vlastně hnedka znatelné, že se s nimi něco děje. Buď o tom mluví, anebo to vidím

v té neverbální rovině, těch jejich projevech.

Ty jsi říkala, že se ti ten pohled na to i ta práce vyvíjela nějak časem. Dalo by se to

nějak srovnat, jak jsi to vnímala na začátku a třeba teď?

Já možná si i uvědomuju, že na tom začátku, že to bylo v rámci té nemocnice a bylo to

na tom příjmovým oddělení. Že tam nebyla až taková zodpovědnost, jako je to třeba

tady, kam ty pacienti chodí vyloženě za mnou a má je v individuálu, nebo si v té situaci

musím poradit sama, když to ty akutní psychotici v těch nemocnicích, tak jsem se

v nimi většinou setkávala na vizitách, kde byl celý tým, takže jsem věděla, že je

možnost řešit to týmově. Nebo se více opřít o někoho dalšího. Takže určitě větší míra

zodpovědnosti a takového toho, nechci říkat šoku, ale že už mě to vlastně asi nevykolejí

třeba natolik, jako když jsem s tím byla konfrontovaná, já nevím, poprvé nebo v těch

počátečních rocích. Už taková ta větší jistota, že vím, kam se obrátit, nebo, jak to s tím

pacientem trochu řešit, než to v těch počátečních zkušenostech.

Jasně. A co v tomto vnímáš jako to nejdůležitější? Nebo co vlastně tobě v tom pomáhá

při práci?

Mně v tom pomáhá hrozně zkušenost, vědomí že vím, že vlastně, nevím, co třeba

specificky co zrovna jako za techniky, ale vím, jak to s tím pacientem, jak třeba

postupovat v těch krocích. Třeba obrátit se na ošetřujícího lékaře, doptávat se na to,

jestli užívá léky, jestli je užívá pravidelně nebo i jak vlastně žije, tak to. A možná i

nějaká citlivost, kterou jsem si za ty roky, myslím, si vypěstovala, že nejít nějak prudce

na něj. Tak v tom tak nějak citlivě bruslit. Teď melu, ale nevím, smích…

Poskytnout si ten čas, a když je to opravdu akutní a vidím, že je to potřeba řešit hned,

tak si zachovat nějakou chladnou hlavu. Což určitě v těch počátcích není možný úplně.

To i zní, že i je v tom větší jistota, v tom že…

No já jsem opatrná s tou jistotou, protože tu si myslím, že jako nemám stejně úplně. Ale

určitě je tam o dost větší, než na tom začátku. Jistota, že už jsem se s něčím setkala a

94

vím. Takže spíš ty zkušenosti. Taky určitě možnost nějaké supervize. Nebo možnost

obrátit se tady na někoho z kolegů, když bych opravdu nevěděla.

Máš nějaká svoje vnitřní pravidla nebo postupy, co dělat, když za tebou přijde někdo

v akutní fázi. Někdo s tím člověkem mapuje jeho situaci, máš něco takového svého?

Asi určitě jako mám, ale nemám je nějak seskupený, že nejdřív se ptát na to, pak na to a

pak na to…ale určitě jako vím, mám nějakých pár oblastí, na které se toho člověka

rozhodně ptám, když vidím, že je v tom stavu. Určitě je to ta medikace, jak ty léky

užívá, neužívá, proč je třeba vysadil, nebo jestli je vůbec vysadil. Kontroly u doktora

jeho ošetřujícího, jestli je s ním v kontaktu, případně pak třeba spolu tomu doktorovi

voláme, když ten klient toho není sám schopen, nebo se bojí. A potom určitě nějaký

jako zázemí, které má v tom životě, jestli je v kontaktu s někým z rodiny, nebo jestli je

někde úplně izolovaný. Také jak spí, to je možná jedna z věcí na kterou se ptám na

začátku. Také jak jí, zda tam nejsou nějaké změny, jestli chodí třeba dál do práce nebo

do školy, nebo třeba jestli přestal, tak to je takové to úplné zmapování toho jeho

fungování. A pak určitě mapuju takový jako náhled na to, co se mu děje. Jestli už to zná

z minulosti, jestli mu to něco nepřipomíná, nebo tak. Jak tomu rozumí, co se mu děje.

Což většinou taky nejsou třeba schopný říct, nebo jsou třeba úplně ve svém světě. A

určitě se tam snažím o nějaké udržení té spolupráce, když se mi ho třeba nepodaří

přesvědčit, což se většinou vždycky snažím, aby šel k tomu doktorovi, nebo zajistit

nějakou hospitalizaci, ale když se to nedaří, tak alespoň, jako udržet tu spolupráci,

domluvit se, že třeba přijde další den, nebo ještě jednou v tom týdnu. Intenzivnější

kontakt prostě. A taky si uvědomuju, že pokud se objevily nějaké sebevražedné

myšlenky, tak jsme si domluvili antisuicidální kontrakt. U těch psychotiků, asi to tam

párkrát proběhlo, ale zas tak často ne.

Bezva. Vzpomněla by sis na nějaký tvůj nejintenzivnější pozitivní zážitek, co máš

dojem, že se ti opravdu povedlo, že jsi to dobře zaintervenovala?

Nemusí to být ani jako dobře, ale něco, z čeho jsi měla dobrý pocit.

Tak já si určitě vybavuju jeden zážitek z PSP, kdy jsme tam měli pacienta, který přišel

psychotický a vlastně i na té skupině byl psychotický a cítili jsme, že by bylo dobré ho

nějak zachytit i u toho doktora, takže jsme ho po té skupině odvedli, nějak jsme o tom

95

s ním mluvili a odvedli jsme ho i za tím ošetřujícím doktorem a nějak ve spolupráci

s ním jsme mu zajistili hospitalizaci a co mě na tom nějak potěšilo, že jsem vnímala, že

ten pacient, že se mu ulevilo. Že se nějak zvlášť nebránil a asi byl i rád, že tohle to

rozhodnutí udělal za něj. Nebo že ho k tomu nasměroval. Tak to a přemýšlím ještě o

nějakém. A pak ještě jeden takový, jedna taková situace, ale to jsem nebyla přímo

v kontaktu s tím klientem. Tak klientka byla agresivní na svou ošetřující lékařku,

v psychotické atace a chtěla pak nějak utéct a my jsme jí vlastně, bylo to takové

vyjednávání a udržení ji tady nějak, dokud nepřijede třeba ta sanitka. Tak to bylo spíš,

že se na tom podílelo vícero lidí.

No, a kdyby ses zamyslela nad tím, co konkrétně vlastně v těch dvou případech jsi tam

dělala?

No v tom prvním to bylo, že jsme nějak převzali zodpovědnosti za toho klienta a udělali

jsme za něj ten krok, že jsme s ním zašli za tím doktorem, protože o sám by tam

pravděpodobně nezašel. Nebo by se bál, takže tam to bylo – převzít tu aktivitu za něj. A

v tom druhém případě, to bylo opravdu takové vyjednávání – citlivě vést ten rozhovor,

tak abychom tu holku ještě víc nepopudili do té agresivity, uklidňování, ujišťování.

Přemýšlím, co tam ještě proběhlo.

Používali jste nějaké konkrétní věty, jako: bude to dobrý…

Jo, jo, stabilizace a taky trošku odvádění té pozornosti od těch psychotických zážitků

k něčemu, co tam reálně bylo a co ona mohla také vnímat. Že třeba, já nevím, měla

odpoledně nějakou schůzku se svým bratrem, tak jsme to hodně směřovali k té schůzce,

k tomu, že se s ním setká. Něco vlastně z reality, víc zpevňovat.

Fungovalo to?

To docela fungovalo. Ona na chvíli zapomněla na ty věci, co ji uváděli do té agrese a i

ta agrese vůči té doktorce byla menší, protože musela komunikovat s více lidmi. Takže

to docela zabralo, dostat jí k jinému tématu.

Co třeba takové věci jako tón hlasu, nebo podobně´, používáš to jinak?

To si myslím, že taky zabírá, nemluvit na ně úplně potichu, protože mám takovou

zkušenost, že se na ně musí, nebo potřebují slyšet nějaký pevný hlas a jasný, ale

96

zároveň to vychytat tak, aby je to uklidnilo. Uklidňovacím tónem, hlasem, ale jasně. A

víc jim to strukturovat tu situaci, co se bude dít – teď bude tohle, teď tady to, vy můžete

teď prožívat tohle…tak to si myslím, že taky zabírá. Když mají pocit, že to někdo pod

tou kontrolou má.

A máš tedy tu zkušenost, že když jim to nestrukturuješ ve smyslu – teď se může dít

tohle a tohle a můžete prožívat, že…

Jo, že je to lepší. Jo to rozhodně.

Super, super. Takže to je vlastně nějaký popis situace nebo pojmenování?

Ano, pojmenování té situace a zpřehlednění té situace, co se bude dít nebo co se děje. A

pojmenování také té reality. A myslím, že ještě jedna věc, která je důležitá, že často,

když jsou třeba v těch bludech a mají pocit, že jim nevěřím, nebo že si stejně myslím, že

to tak není – a říkají mi „vy si stejně jako ta doktorka myslíte, že je to blud…“. Tak se

jím snažím říct, že jim věřím, že oni to takto prožívají. Vyhnout se tomu, že bych jim to

potvrdila, ale potvrdit jim to, že to takto mohou prožívat, že na to mají nárok to tak

prožívat. Na to jsou extrémně citlivý. A ještě teda – já vím, že skáču, ale teď se mi

vybavilo, s tím tónem hlasu – že jsem se i párkrát setkala, asi to bylo i tou zkušeností

s těmi gerontopsychiatrickými pacienty, že jsem byla někdy příliš pečující a milá i

v tom tónu a že si myslím, že někteří ty psychotici jsou na to citlivý. A tak obecně,

pacienti na to mohou být citlivý, když se s nimi zachází jako s dětmi. Nebo když ten tón

hlasu je příliš infantilizující. Takže na to vím, že si občas musím sama u sebe dávat

občas pozor, aby je nějak tímto tónem hlasu neobírala o jejich dospělost.

Co třeba u těchto dvou situací, jaké jsi sama měla prožitky? Jestli si vybavíš.

Tak to jsou zase tyto dvě situace, jak sem popisovala, s tím strachem o toho pacienta a o

sebe. v tom prvním případě jsem prožívala určitý strach o toho klienta a určitě o tu

skupinu, protože v tu chvíli vlastně ta skupina taky dost křehkých pacientů, kteří prošli

nějakou nedávnou hospitalizací a byli z toho vyděšený, protože nevěděli, co se děje.

Takže to byl strach na prvním místě o ně a o něj. A takový ten vnitřní pocit, že je to na

mně, že bych měla něco udělat, že ti klienti to opravdu nevyřeší, ta skupina. A on sám si

s tím taky neuměl v té chvíli poradit. Pocit zodpovědnosti. V tom druhém případě to byl

víc strach hlavně o tu doktorku, protože tam byla nějak přímo s tou pacientkou, ona

97

stála ve dveřích a držela ji v té místnosti. A i určitě trochu strach o mě, protože ta

pacientka byla opravdu hodně agresivní verbálně, řvala, nadávala.

A co ti vlastně pomohlo v tom jednat?

No možná nějaký pocit toho, že je nás tam víc. Že to můžeme vyřešit společně, že je

tam ta podpora těch dalších kolegů. V tomto konkrétním případě. Také pocit, že když jí

ukážeme, že tu jistotu máme my, tak jí to může pomoci. Poskytneme jí tak strukturu, to

uklidnění. Tak jsem si říkala, že být v úzkosti nebo být nejistá, že by vedlo ještě ke

zhoršení toho stavu. Takže to mě asi dokopalo k tomu, být tam za toho uklidňujícího,

strukturujícího.

Běží ti potom něco v hlavě potom, co ti pomůže to zvládnout, kromě toho, že je vás tam

víc?

Asi nějaké ty zkušenosti, při té situaci. Že už jsem takové situace v minulosti zvládla.

To že mám nějakou zpětnou vazbu od ostatních klientů, že to můžou ode mě přijmout.

Že zhruba vím, co v té chvíli dělat, jak to strukturovat, co by mohlo pomoci. To jsou

souhrnně asi ty zkušenosti. I ta odpovědnost, že já jsem ten, kdo podává tu pomocnou

ruku.

Super, děkuju. Když to vezmeme z toho druhého konce. Máš nějaký zážitek, který si

vybavíš, se kterým úplně spokojená nejsi, že se ti tam povedlo něco, co nebylo dobré

úplně?

Mám pocit, že to byla pacientka jedna z prvních tady na Ondřejově, co jsem měla

v individuálu. Bohužel to byla paní s trvalou poruchou s bludy, kde to bylo pořád tato

pozitivní symptomatika. Jak jsem cítila, že jí ty bludy nemůžu potvrzovat, ale zároveň

jsem jí nechtěla znejistit tím, že bych jí to vyvracela, tak jsem se v tom někdy možná

snažila tak bruslit, ale cítila jsem, že ona to stejně jako nebere, že potřebuje, abych byla

s ní v té její bludné produkci, to jsem cítila silnou naléhavost od ní. A já jsem se vůči

tomu začala nějak víc vymezovat, až to skončilo tím, že ona přestala chodit. Reálně to

nějak ukončila normálně, přišla a řekla, že v tom nevidí smysl, že si stejně určitě

myslím něco a nevěřím jí. A mě se to celkem tenkrát dotklo, hodně jsem to v sobě

řešila, opakovaně jsem jí brala na supervizi, protože jsem možná měla i nějaký nárok na

sebe ji udržet v té péči a nedokázala jsem se smířit možná s tím, že ta její nemoc má

98

určité limity, kde to není až tak terapeutizovatelné. Ale pořád mám pocit, že možná šlo

nějak jí v té péči udržet. A udržet tam ten kontakt, aby se vůbec někam dostala a nebyla

stále zavřená v tom bytě. A vlastně si myslím, že jsem tam nedostatečně opečovala

nějakou svojí stránku, že jsem kolikrát v tom sezení, že to bylo hrozně náročné, kdy ona

opravdu celou hodinu vyprávěla o těch bludech. Pro mě to někdy bylo vlastně takové

vyčerpávající, potom už i nudné. Pak jsem si to vlastně i vyčítala, jestli se to tam nějak

nedostávalo do toho sezení a nemohlo to přispět k tomu, že chtěla skončit.

Takže, co se vlastně dělo v tobě – říkáš vyčerpávající, nudné?

No pocit, že jí nedokážu pomoci. To bylo také těžké si přiznat, že to vlastně nejde. Pocit

takové nekompetentnosti, nejistoty. Velké znejistění. Možná i zlost na sebe, že jsem to

nějak nepodchytila.

Teď zpětně, myslíš, že bys dělala něco jinak?

No to je dobrá otázka no já si myslím, že bych si možná kladla menší ambice, že

bych neměla tolik to očekávání, ne tak vysoké. Možná bych k tomu přistoupila tak, že

ne každého pacienta je možné nějak zachránit, nebo terapeutizovat, že ne každý je

vhodný pro tu terapii a že i to onemocnění má nějaké limity a že i já mám nějaké limity.

Ne s každým je to možné. Takže možná šlo něco dělat jinak se mnou, ne sní.

No napadá tě k tomu ještě něco?

Mám pocit, že ten způsob hovoru o těch bludech nebyl úplně špatná volba, ale spíš ta

moje urputnost nějak tu pacientku udržet, když to možná nešlo. Jinak asi už nic.

Pomáhají ti potom supervize?

No určitě, tam jsem dostala hodně tu zpětnou vazbu, že to není třeba možné, že je to

těžké udržet každého v té terapii. A že kolikrát je důležité, že alespoň dochází k tomu

doktorovi a bere léky. Já jsem se vlastně i v těch supervizích uvědomila, jak to mohlo

být náročné i pro ni, jako vyčerpávající. To mně taky pomohla, že jsme v tom možná na

stejné lodi, že to bylo oboustranně v pořádku, že jsme se rozešli. Protože, jak ona jela

celou tu hodinu, to ze sebe tlačila, tak odcházela úplně unavená, umluvená. A mě trvalo

prostě dlouhou dobu, že to takhle nemusí fungovat.

99

Nesetkala ses někdy s tím, že jsi měla takový ten pocit, že je to na pokraji reality a

jestli by to nemohlo tak opravdu být?

Jo, jo často. Že pro mě bylo těžké si představit, že by to mohl být jenom blud. Že jsem

si říkala, že tohle se klidně mohlo stát. Ale nějak jsem v tom měla zarážku, že se mi to

nechtělo říct jim nahlas. Anebo spíš když se na to dostala řeč, tak jsme i řešili, proč

vlastně by to tak mělo být.

Hraje třeba toto v té práci nějakou roli, když jsi nalomená na to, že by to tak mohlo

být?

Já cítím, že se potom musím víc kontrolovat a víc toto u sebe nějak ošetřit. Protože si

myslím, že toto tam pak hrozí to riziko, že tam něco přehlédnu. Přehlédnu třeba to, že

ten pacient jde do ataky. Že když o tom takto mluví, tak už by to mohlo znamenat, že to

může být zhoršení stavu. Taky bych to určitě brala do supervize a chtěla bych vědět, jak

to mají ostatní a jestli to neberu nějak málo vážně, jestli to nezlehčuju.

Měla jsi někdy zážitek, že by ses s tím člověkem ponořila úplně do toho příběhu a pak

se ti špatně vynořovalo? Že bys tím byla tak zahlcená? Nebo okouzlená?

Hmmm, asi jsem měla takový zážitek, ale možná to bylo ovlivněné tím, že ten klient se

neléčit s psychotickým chronickým onemocněním procesuálním, ale byla to nějaká

psychotická dekompenzace a problém byl v tom, možná, že já jsem ho pořád nechtěla

vidět jako toho psychotického, ale spíš jsem ho vnímala, jako že je zdravější a toto je

nějaká dekompenzace a já jsem to neviděla v tom světle té vážnosti toho možného

nemocnění. Spíš jsem byla zaujatá tím příběhem.

A jak se ti v tom pracovalo?

No, těžce. Bylo to těžký protože, možná, navíc ten klient je teď hospitalizovaný, takže

až zpětně mi jedou různé myšlenky, jestli jsme to neměli víc oddělovat od té reality. Ale

zároveň jsem cítila, že on ten prostor potřebuje k tomu dostat se do té hloubky. Ale těžce

se mi s tím pracovalo, protože kolikrát mě nešlo z toho třeba přepnout. Pamatuji si, že

jsem měla potřebu to řešit na IPVZ, na semináři, jako terapeutickou kazuistiku a ještě

na supervizi a pak jsem si vlastně uvědomila, jako že mě ten pacient nějak hrozně

fascinuje. Že to až přeháním, že to taky není normální. Pořád jsem si říkala, jak to

100

souvisí s ním. A došla jsem až k tomu, že možná je tam víc ta osobnostní složka. Možná

u těch opravdu psychotických pacientů se mi nějak daří nějak do toho nezabřednout.

Vlastně to ani nejde zabřednout s nimi do těch jejich bludů. Kdežto tady to tak nějak

šlo. Možná to byla nějaká známka toho, že to nebylo až tak psychotické, jako

osobnostní. Teď jsem se do toho zamotala…

Ne, ne dobrý. Mě k tomu napadá, jestli jsi někdy neměla svoje vlastní prožitky, kdy by

sis říkala, že to máš od svých pacientů?

Tak to se mi nikdy nestalo. Nebo, možná, přemýšlím. Možná někdy nějaká myšlenka

jako proběhla, ale asi jsem jí rychle vypudila, nebo jsem si řekla, že je to blbost, ale

možná někdy jo. No možná někdy nějaká proběhla. Jedna pacientka, která ještě stále

chodí s takovým bludem, že by mohla někde otěhotnět z ničeho nic, když se někde

něčeho dotkne, tak si vzpomínám, že jsem někdy o místě o kterém mi vyprávěla, že je

pro ni nejrizikovější. Tak jsem určitě nad tím zapřemýšlela, jestli to opravdu není

možné? Ale daří se mě to hned zase zapudit. Uvědomit si, že to souvisí s tou terapií.

Máš něco, co bys třeba doporučila těm mladším kolegům, kteří jsou na začátku. Něco,

co ti funguje nebo na co si dát naopak pozor?

No určitě na to vnímání těch změn, když je něco jinak než obvykle. Mě přijdou fakt

důležitý ty běžný věci v tom jejich fungování. Tak to nepodceňovat. Neříct si, no jo, tak

jste jednou nemohl spát… ale dát tomu tu důležitost. A pak bych určitě vypíchla – dát

zažít těm klientům, že i když jsou tak trochu v jiném světě – zažívají ty věci jinak než

já, tak to neznamená, že se o těch věcech nemůžeme bavit, nebo že jim to nevěřím. Že

bych opravdu byla opravdová v tom, ani nepotvrzovat, ale nepřistupovat k tomu, jako

ten odborník, který jim tvrdí – ale takto to není, vy jste nemocný. Ale naopak jim dát ten

prostor k tomu, aby se s tou nemocí mohli nějak postupně vyrovnávat. I s tou situací.

No a toto se daří vlastně jak? Konkrétně? Tím dáním toho prostoru, aby oni věděli, že

já jim věřím a že oni to prožívají jinak a je to v pořádku?

Tak, možnost o tom mluvit. Nedávat tam nějakou stopku, to by asi nikdo nedal. A

zároveň se snažit je dostat i někdy do té reality. Nebo je ukotvit v té realitě, aby věděli,

že jim věřím, že to tak prožívají, ale zároveň nějak strukturovat to, aby tam nebylo

pouze tohle, aby to mohli nějak zvládnout. Aby mohli mít pocit, že jsem někdo, kdo jim

101

může pomoci, ne někdo kdo jim prostě nevěří a chce jim jenom nacpat léky nebo je

poslat do nemocnice.

No napadá tě ještě něco?

Vím, že mě v průběhu něco napadlo, ale teď už to nevím. Jo, že někdy když se

dekompenzují, že tam taky určitě probíhají pocity, a teď už třeba ne tolik, jako na tom

začátku, že jestli to je dobře – a nejenom u těch dekompenzací, i když třeba řešíme

jejich hlasy nebo tak a je to něco, co mají pořád, tak někdy to tam proběhne ten pocit,

jestli tohle je pro ně to správné, jestli jsem to udělala dobře. Taková nejistota pořád,

jestli je to, co potřebují, aby se mohli cítit líp nebo se stabilizovat.

Vidíš nějaký zásadní rozdíl, co se týká jiných cílových skupin, při práci s lidmi

s psychotickým onemocněním?

Určitě. Jsem aktivnější, víc strukturuji, a nenechávám to tolik na nich. A není tam tolik

těch hranic, jsem možná benevolentnější, když někdy vypadnou z té terapie nebo

nedojdou.

A z jakého důvodu?

Protože je vnímám jako křehčí. Že nemají takovou kapacitu na to vše zvládnout. Že

potřebují nějak víc kotvit, strukturovat, uzemňovat. Na rozdíl u těch neurotických

klientů vnímám, že mají větší stabilitu dodržovat hranice, nebo pouštět se více do

hloubky v těch terapiích. Takže je i nechat, aby si do toho šli, nebo je do toho i vést. Ale

u těch psychotiků tyhle věci nedělám.

Super. Děkuju

102

Příloha č. 8: S. T.

Jak jsem již říkala, tak ta diplomová práce se týká práce s pozitivními příznaky, jak

s tím kdo zachází, jaké má zkušenosti. Když se takto setkáš s člověkem, u kterého ty

pozitivní příznaky nějak vidíš.

A pozitivní příznaky máme na mysli auditivní halucinace anebo bludnou produkci?

Nebo?

No, cokoli co se do pozitivních příznaků řadí. Teď je to identifikované jako

halucinace, bludy, překotná řeč a i poruchy chování.

Jo, tak to jsou spíš takové ty afektivní k tomu věci.

Ano, ano. On je to takový větší balíček. Jde mi hlavně o ty, se kterými ses sama

potkala.

Takže to mluvíme vlastně o takové akutní nebo floridní fázi toho onemocnění, kterou

vidíme tedy zejména v léčebně nebo na psychiatrickém oddělení.

Ano, anebo když dekompenzuje pacient.

Když dekompenzuje pacient, tak většinou, si myslím, že pokud je to nějaké dramatické,

tak je to stejně na hospitalizaci. Ať to ústřední slovo tam má medikace nebo nějaké

zklidnění aby nebyl nebezpečný sobě nebo svému okolí. A my ho vidíme, když třeba

pracujeme na lůžkovém oddělení, tak se samozřejmě s tím pacientem setkáme, ale ne

vždycky je tam indikovaná terapie, ze strany těch lékařů. Spíš se čeká, až se ten pacient

nějak zklidní. Tam se říká, že žádné velké terapeutické zásahy nemají smysl. A

samozřejmě, protože ty pozitivní příznaky by měli odeznívat nebo reagovat na tu

medikaci nebo na nějaké zklidnění, tak si s nimi můžu potkat na oddělení, pokud je

třeba již zklidněný a ta terapie je podpůrná. A s čím se tam můžu jako hodně setkat

terapeuticky je že se pracuje s tím, že tomu člověku pozitivní příznaky mohou způsobit

velkou úzkost a velké vnitřní napětí, může se cítit být ohrožený, protože ty hlasy mohou

být a často jsou, že po něm něco ošklivého chtějí, nebo na něj křičí nebo komentují. A

zase záleží, v jaké fázi toho pacienta máme, jestli už to je ve fázi, kdy na to má pacient

náhled a už ta halucinace přestává být halucinací a stává se pseudohalucinací. Takže on

103

si je potom vědom, že to není reálné a jinak budu pracovat s člověkem, který je

přesvědčen o její reálnosti toho hlasu. Takže bych ale pracovala s tím, nebo pracuji

s tím, co ten člověk vlastně přináší na té prožitkové, emoční úrovni. To znamená, že

budu pracovat s tou úzkostí, se strachem. Co se mu to děje, co ho to potkalo, jak si to

třeba vysvětluje. I prvky z nějaké racionální terapie, tzn.: že si o tom jenom povídáme,

někdy je to i edukace.

Zapojuješ i ty edukační prvky?

Určitě. A zejména by to nemělo být v těch akutních fázích, nějaké velké vzletné pokusy

o dynamickou hlubinnou terapii, to je možná i kontraindikované, ale spíš je to podpora,

zpevnění, vlastně tady a teď ho nějak ukotvit. Nepouštět se do interpretací, nepouštět se

do toho, co to může být na jeho vztahové úrovni. Ale vyloženě klidně jenom tady a teď,

s tím, že každý den na to sezení může přinášet něco jiného, protože se to hodně vyvíjí.

Pak se může pracovat a často pracuje, s nežádoucími účinky léků a do toho ještě

samozřejmě ty pozitivní příznaky nikdy nejdou sami o sobě, oni se do toho plíživě již

zapojují příznaky negativní. To znamená, že ten člověk může být unavený, bez vůle, bez

motivace, může mít pocit úplné vyhaslosti. Takže pracuji vlastně s tím komplexem.

Nepouštím se, to bych zdůraznila, do nějakých opravdu dynamických věcí. Na to

opravdu je prostor, až x měsíců po tom.

Hmm, super. A jaké je to pro tebe?

Pro mě jako pro terapeuta? No, zajímavá otázka. No tak pro mě je to vždycky je to jiné.

Nebo nové, protože každý ten člověk přináší jinou kvalitu nebo i jiný požadavek, i jinou

zakázku. Takže je to někdy i taková práce kreativní. Nemůžeš pracovat podle určitého

modu nebo vzorce, ale musím to šít na míru toho člověka. Vždycky je to nové a

vždycky je to jiné.

Podle toho s čím tedy přichází?

S čím přichází, jaký je. A co taky ta psychóza na té osobnosti už stihla napáchat. Někdy

je už ten člověk natolik poničený, že nejde nic moc velkého dělat, jenom s ním prostě

být a nabízet mu kotvu, nebo tu jistotu, protože jak on má ten svět rozbitý, tak ten důraz

na terapeuta je v tom, že by to měl být člověk, co poskytuje pevnost a bezpečí a jistotu,

který nemění své chování, který tam pro něj je. Neurotik to má jinak nebo porucha

104

osobnosti, ten schizofrenik nebo psychotik má svět rozpadlý, to znamená, že potřebu

nějakou pevnost, jasnost, strukturu, klid, žádné velké úkoly, žádné velké vzletné věci.

Někdy stačí jenom to, že o se může spolehnout, že ve dvě hodiny máme sezení. Ještě

obvykle ta sezení bývají i kratší než 50min, někdy stačí opravdu, obzvlášť když je ten

člověk hospitalizovaný, že se potkáme na kratší dobu. Jenom, že si třeba zhodnotíme

jak mu je a jak se cítí, co je nového, opravdu to nemusí být nic velkého. A postupně

samozřejmě buduji důvěru, nějaký vztah.

Jak to jde budovat tu důvěru?

Pomalu, pomalu. Někdy, tím, že je to vlastně ještě kontaminované nějakou paranoiou,

tak ten člověk tam můžou být i propady, ve smyslu, že ten člověk zahrne do svého

bludu. Nebo že mu hlasy řeknou něco ošklivého a on tomu nedokáže vzdorovat. Takž je

to úplně po pidi krůčkách. A někdy to jde snadno, zase to záleží na tom člověku, je to

strašně individuální. Také záleží na tom člověku, jak vypadal nemorbidně, jak je zvyklý

vztah vytvářet, jestli o něj vůbec stojí. Někdo nestojí o vztah. Někdy ten člověk přináší

třeba jenom chaos, nebo že s v tom sám nevyzná. Takže se někdy jenom opakují nějaké

věci, potřebuje uklidnit, ubezpečit. Někdy se ptá – slyšíte to taky? Nebo – taky na vás

křičí? Takže je to opravdu hodně barevné., rozmanité.

Říkala jsi hodně důležité věci, že tam vnímáš, že je důležitá – pevnost, jasnost,

struktura a klid. Jak to vlastně děláš, prakticky? Co to vlastně znamená?

Jaký jako nástroje používám? No, tak já si myslím, že u těch pacientů si víc hlídám, aby

třeba přicházel do stejného prostředí, někdy je důležitý i rozestavení židlí, rozhodně mu

nepřipravuju překvapení, nebo nějaké velké změny. Je to vlastně jakoby si postupně dítě

vytvářelo vztah k nové učitelce nebo k nové osobě ve svém životě. Takže určitě pomalu,

snažím se na něj mluvit klidně, nekřičím, to by asi mělo být samozřejmostí. Pokud stojí

o oční kontakt, tak nabízím i to, ale respektuji i to, že se bude dívat jinam, nebo že mě

vysloveně požádá, že nechce, abych se na něj dívala. No.

Vlastně, aby to bylo stejné.

Aby to bylo stejné, aby tam opravdu nebyly překvapení, které ho můžou ještě víc

rozhodit. Někdy to jde ruku v ruce i s nějakým kognitivním deficitem, tzn. Je dobré ty

věci zopakovat na začátku sezení – včera jsme mluvili, nebo před týdnem jsme mluvili

105

o tom, o tom a o tom. Trochu mu to celé zrevidovat, protože nemůžu čekat, že ten

člověk má kontinuitu zcela zachovalou jako jiný pacient. Takže je to takové určitě

pomalejší, hodně o klidu, nenásilné, nedirektivní. Bludy ani nevyvracím, ale zároveň je

nepotvrzuji. Řeknu klidně svůj názor, že chápu, že to takto má, ale já to mám trochu

jinak. Bludy nemá obecně cenu je vyvracet, nebo konfrontovat toho člověka.

Jdeš s nimi do té debaty o tom?

Jdu s nimi do té debaty, ale pořád jim říkám, nebo nabízím variantu, že to může být i

jinak a reflektuju, že se s tím patrně ve svém okolí setkává často, že slyší, že je to jinak

a vlastně se snažím dostat na tu prožitkovou úroveň, jaké to může být zúzkostňující,

když on je přesvědčen o té pravdě a pořád naráží, že mu někdo říká, že to pravda není.

Ale nejdu s ním na tu loď, že řeknu, aby si ho tak kvazi získala, že řeknu, ano vy máte

pravdu – to by byla podle mě hrubá chyba. Řeknu klidně, že nejsem soudce, že do toho

nikdo nemůže úplně vidět, ale že mě napadá, že i tohle by mohlo být trochu jinak než

jak to má on. A spíš to vážu na to, jak to musí být nepříjemné, když pořád naráží na

odpor. Abychom nepracovali s tím bludem, ale třeba s tím prožitkem. Blud nemá cenu

vyvracet. Ono obecně, my je málo vidíme ty čisté bludné poruchu, oni nechodí.

Kdyby sis to třeba srovnala na začátku, když jsi začala pracovat, co se týká zkušeností,

vidíš tam třeba nějaký rozdíl, jak jsi reagovala poprvé, když ti přišel takto pacient?

Asi vyděšeně. Asi ten terapeut moc neví, když je úplně začínající. Já si myslím, že tohle

není práce pro začínajícího terapeuta. Že je to jedna z nejtěžších prací. Mladý,

nezkušený terapeut tam může nasekat víc škod, než užitku. Určitě ty pacienti, určitě ty

zkušenosti, to asi platí, asi jako u všeho, ale tady obzvlášť, že tady jednou nevhodně

zvolenou poznámkou můžeš udělat víc škod, než u neurotika, kde se to pak dá zase

nějak popořádku.

Máš takovouto nějakou zkušenost?

No, mám velmi negativní zkušenost osobní, která mě naučila, jak je důležité a dobré si

hlídat vlastní bezpečí. Že tady nejde jenom o pacienta. To se mi stalo, když jsem

pracovala na uzavřeném oddělení psychiatrickém. Že ke mně chodil pacient, který byl

opravdu floridní byl tam blud, byl tam paranoidní blud, že je ohrožovaný. Měl chodit na

podpůrné sezení a já jsem měla špatně udělanou pracovnu, že vlastně jsem měla stůl a já

106

jsem seděla u okna, on seděl naproti tomu stolu a on měl cestu k východu a já nikoli. Na

tom stole mi ležela sklenice, kterou on uprostřed hovoru vzal, rozsekl jí, zůstal mu

takový veliký střep, stoupnul si s tím, že mě podřízne. Protož mě má plný zuby a já

jsem vlastně neměla vůbec únikovou cestu. On stál, byl veliký, těžký, silný a já jsem

seděla vlastně u stolu a nedostala bych se, protože bych musela okolo něj. Takže to bylo

i vlastně dávat pozor. Dopadlo to dobře teda, neřízl mě, položil potom ten střep. Nějak

se to náhodou, podle mě jenom náhodou povedlo. Takž hlídat si i tyhle ty věci. To je

takové memento, že ty pacienti můžou být nevyzpytatelní a někdy i tím imperativem

můžou konat. To je moje velká negativní zkušenost.

A víš, co tam v té době zafungovalo? Proč vlastně ten střep položil?

No, já jsem nějak zůstala v klidu a snažila jsem se mu říct, že aby si i on v klidu sednul,

položil ten střep, nějak jsem mu to vymluvila. Ale podle mě to nebylo nějak asi jenom

tím, jak jsem působila možná i v něm se to rozleželo, těžko říct teď. Pak mu to bylo líto,

pak plakal, omlouval se. Možná kdyby to byl rozzuřený psychotik, tak mi nějaké

vymlouvání a domlouvání nepomůže vůbec, si myslím. Takže možná i tohle je důležité.

Koukat na své bezpečí. Že opravdu ten člověk může reagovat absolutně impulzivně,

nevyzpytatelně a že tu reakci nemusíme vždycky dobře odhadnout. Nebo si jí vůbec

představit.

A sama máš nějaký prožitek toho, že na začátku tvojí praxe to bylo nějaký a teď je to

jiné? Jestli je tam nějaký vývoj?

Myslím si, že jsem pevnější i já, nebo jistější si sama sebou, svými schopnostmi,

znalostmi, zkušeností. Myslím si, že to je dobrý asi, aby ten člověk, který se pouští do

práce s psychotickým pacientem, měl perfektně nastudovanou psychopatologii, aby

věděl, před čím stojí, aby znal druhy těch onemocnění, jejich projevy příznaky, takže i

nějakou takovou znalost. Opravdu si myslím, že to není pro začínající terapeuty.

Říkáš – nastudovanou psychopatologii, projevy... ještě něco, co ti v tom pomohlo?

Asi opravdu ten život s nimi. Že jsem se učila od nich, oni mě vlastně učili ty pacienti,

jejich příběhy, to že mě k sobě pustili vůbec. Ty projevy jsou tak různorodé, že vlastně

se učíš po dobu té praxe, nebo toho, co to vlastně provozuješ. A samozřejmě tvoje

vlastní zrání, ta zkušenost, ta tam prostě je k nezaplacení.

107

No a co si se od nich nejvíc naučila vlastně?

Co jsem se naučila? Já myslím, že tu pokoru, protože ten jejich svět je… pokoru a

vážení si toho, že je člověk normální a že tohle nezažívá, nebo nezažil, protože ten

jejich svět, když tě do něj pustí a ty hrůzy ti někdy povídají, kterými musí procházet, tak

je to podle mě hrozný peklo, tohle prožívat. Takže vážit si zdravého rozumu, protože to

není samozřejmost.

Měla bys něco takového, co bys vypíchla, co ti přijde jako nejdůležitější, ještě kromě

těch věcí, co jsi říkala?

Nejdůležitější v čem?

Při té práci.

Při té práci? Myslím si, že by tam předně neměl vstupovat člověk, který je sám v nějaké

těžké životní krizi, těžké nepohodě, nebo cítí, že sám má se sebou co dělat, což se nám

může stát taky. Měla by tam být minimálně opravdu nějaká kondice, duševní.

Srovnanost s tím životem. Samozřejmě bych vypíchla nutnost, tady víc než kde jinde,

supervize, nebo intervize stačí. Možnost sdílení s někým, moci si popovídat o tom

pacientovi, možnost zpětné vazby od kolegy, od supervizora. Někdy můžu být i

bezradná, někdy, často se tady stává, že máš pocit, že se to nikam nehýbe, že ten pacient

stojí na místě, že mu nepomáháš. Takže vlastně, jak jsem říkala již předtím, pamatovat

nejen na něj, ale vlastně ošetřovat průběžně, obzvlášť při těch dlouhodobých terapiích,

sebe. Revidovat to, protože každý děláme chyby. Může s tím člověkem ustrnout na

nějakém bodě, kdy už mu skutečně nepomáháme a ta terapie stagnuje. A je to

kontraproduktivní, že ho udržujeme, potom i třeba v nějaké patologii. Potom i ten

terapeutický rámec ho udržuje – potřeboval by posunout dejme tomu třeba do

skupinové terapie, nebo naopak už do práce. Není samospasitelné chodit pořád jenom

do terapie a myslet si, že to je to ono. To bych asi zdůraznila nějak. Svojí pohodu,

supervizi, ochotu naslouchat těm názorům, které kolegové mohou mít úplně odlišné,

mohou být velmi přínosný.

108

Stalo se ti někdy, že byste ustrnuli v té terapii?

Určitě. Určitě. Ty sezení jsou potom často rigidní, že se to potom nehýbe. Někdy je

důležité umět to odlišit o toho, že některému pacientovi stačí, že má tu kotvu, že jednou

týdně někam jde a zase tady je důležitá znalost té psychopatologie. Některé ty

onemocnění padnou do chronické formy, tak potom nemůžu čekat nějaký vývoj, naopak

ta regrese, nebo patologie je tam velká a tomu člověku může pomoc, to jsem měla jednu

skupinu na Ondřejově – těžkých chronických pacientů, kdy už jsme nemohli mát velké

ambice, že se někam moc posunou, ale pro ně bylo nesmírně důležité, že jednou týdně

přijdou, potkáme se. Zvenčí pro vnějšího pozorovatele by to bylo asi rigidní a

nesmysluplné, ale my jsme si jeden každý řekli, nebo oni řekli, my ne, co ten týden

dělali. I když to byli kolikrát věci – díval jsem se na TV na seriál, shrabala jsem

zahradu. Tak přesto to pro ně bylo strašně důležitý, tak to je nutné odlišit. Toto není

stagnace. Nebo někdy může být, že ten pacient opravdu potřebuje jenom jednou týdně

někam chodit, zrevidovat si týden. Není to o žádné velké terapii. Ale je to pro něj

důležitý moment. A umět toto odlišit od toho, kdy už to přestává být smysluplné a

posunout ho do světa. Víc mezi lidi, do práce chráněné, do skupiny, začít se

socializovat, začít víc makat. Do tohoto se možná začínající terapeuti můžou nechat

snadno vcucnout. A umět to poznat – co je co, jestli je to, to kde je to smysluplné a kde

už je to kontraproduktivní. A k tomu mi může pomoci intervize, supervize. V této terapii

bere větší zodpovědnost na sebe ten terapeut. Na platícího klienta, relativně normálního

je kladena větší odpovědnost, větší důraz, větší zodpovědnost a ten terapeut tam často

vystupuje v míň aktivní roli než u psychotika, kde hodně té zodpovědnosti a aktivity

musím vzít – já mu ji pak vrátím, ale v určitou dobu té terapie je to na mě, já vlastně

rozhoduji. Ten člověk to potřebuje, není to o tom, že tam dělám něco já špatně, ale je to

nutné, nějak ho provázet tím. Určitě bych třeba nedoporučovala, to co je běžné, nějaké

dlouhé mlčení, ať už na skupině, nebo v individuálu, s čímž se běžně pracuje s jinou

klientelou, tak tady bych nedoporučovala čtvrt hodiny ho nechat mlčet. To nepovažuju

za správné. Naopak, ten terapeut tam aktivně vstoupí – relativně rychle. Je ticho, něco

se děje, jak to prožíváte? Jak se máte? Nenechám ho, jako neurotika se škvařit.

109

A z jakého důvodu?

Z důvodu té nemoci. Protože mám před sebou úplně něco jiného. Tak pracuju

s nesmírně křehkým, pohybuju se na křehkém terénu, pracuju s člověkem, který má

rozbitý obrany, který nemá tu sílu v sobě. Takže jsem tam i v roli nějaké opravdu

pečující. Musím se o něj postarat. Pomoci mu, více než u neurotika, kterého klidně

nechám mlčet celé sezení a má to smysl, má to svoje místo. Tady by to smysl nemělo,

naopak ho hodím ještě do větší tenze – co se mu to děje, že je to pro něj nesrozumitelné.

Více mu vysvětluji, proto jsem mluvila i o těch edukativních prvcích. Klidně není od

věci zopakovat, co to můžou být hlasy, jak vypadají, ale zároveň ho nehnat do toho a´t

uvěří tomu, co chci – on je prostě v určité fázi přesvědčen o tom, že jsou reálné. Takže

ho neznásilňuji, že jsou reálný, jenom mu to nabízím a klidně to opakuji. Jak jsem

říkala, ten kognitivní deficit může znamenat i to, že ten pacient mi zapomene, o čem

jsme se bavili, proto jsem zvyklá jim to zopakovat na začátku. Vztáhnout se k tomu –

buď si to pamatuje, nebo si to nepamatuje, sám to přinese.

Co ti v tom vlastně pomáhá to zvládnout?

O tom jsem takto nikdy nepřemýšlela. Asi hrozně důležitý je, možnost té týmové

spolupráce. To, že to můžu s někým sdílet, to že si s někým můžu popovídat o svých

pochybnostech. To co tady platí vždycky – intervizní, supervizní práce. Takže určitě by

nebylo šťastný, kdyby já tady v té své ambulanci měla jednoho psychotika za druhým a

neměla možnost si o tom s nikým promluvit a neměla možnost s nimi pracovat

skupinově, to bych nechtěla. Z toho důvodu tady tu klientelu nemám. V tom týmu ze

sebe můžeme vždycky i něco vyndat.

Stalo se ti někdy, že ty příběhy, jak jsi říkala, jsou někdy velmi těžký, co se jim děje.

Někdy je to hodně dramatický. Měla jsi někdy dojem, že by se to klidně mohlo stát.

Jestli to bylo třeba na začátku, nebo jestli jsi to někdy takto vnímala?

No, u hlasů ne. Ale samozřejmě u nějakých bludů. Jako, co kdo ví, jo. Je to zase otázka,

některé bludu jsou bizardní a je to ti úplně jasně, že to je nereálné – většinou ty, co jsou

spojené s tím, že ty lidi jsou ovládaní skrze rádio, TV, nebo mimozemské civilizace, tak

tam relativně neváhám, ale pak jsem měla i případy, zajímavý, zvláštní, které se klidně

dít mohly. A možná se na začátku děly a až postupně se z toho stal blud. Různý lidi,

110

který byli třeba zpočátku velmi vysoce postavení a kteří tvrdili, že byli

odposlouchávání, že byli sledovaní , tak tam si myslím, že to klidně úplně se odehrávat

mohlo, až pak se třeba ukázalo, že je to nereálný. Takže jo.

Vnímáš to potom nějak jinak?

No určitě. Vnímám to jinak, že mi to zaseje vlastně tu pochybnost, jestli ten člověk

nemůže mít pravdu a pak bych asi volila jinou cestu, spíš mu pomoci třeba i tou cestou

úřední, nebo takovouto, ale to se stalo – to bych spočetla na prstech jedné ruky. A

samozřejmě, jak je ten člověk třeba těžce zkoušený – takhle – to jsou lidi, kterým se

opravdu něco stalo, ať už ze strany zaměstnavatele, nebo státní správy, a úplně na

začátku byli normální, ale tím, že v tom presu žili x let, nedostalo se jim ochrany nebo

podpory, tak si z toho postupně vyvinou už třeba, že jsem viděla, že je to blud. Ale tam

po té cestě se to stát nemuselo, kde třeba přišel včasný zásah nějaké pomoci. To se děje

starším lidem, to nemluvím úplně o mladých lidech. A to se může stát jednomu

každému z nás. Jsou lidi, kteří byli vláčený soudními procesy, někde na začátku půjčili

peníze – příbuzní – pak je žalovali, to jsem zažila, no. A byli léčený na blud. A kolikrát

to bylo tak padesát na padesát.

Vzpomněla by sis na nějaký svůj nejintenzivnější zážitek, kdy jsi měla dojem, že se ti to

povedlo, že to byla dobrá intervence?

Hledám nějaký, a na žádný úderný si nevzpomenu.

Nějaký, klidně, který tě první napadne, že jsi měla pocit, že je to dobrý.

Tak to jsem spíš měla na skupinách, kdy jsem měla pocit dobře odvedené práce. Ta

skupina je obecně velmi těžká, protože my jsme třeba měli skupinu, kde byli ty pacienti

v různé fázi toho onemocnění a tam bylo těžké vybalancovat a ochránit a ošetřit je

všechny. Tak třeba, co se mi zdálo fajn, když oni jak těžce reagují na to, když se někdo

dekompenzuje na té skupině, když se tam rozhodí ať už emočně nebo afektivně, nebo

tam začne povídat nějaký blud, tak bych za dobrou práci považovala, že se mi povedlo

ve spolupráci s kolegou zklidnit toho člověka a zároveň ošetřit celou tu situaci uklidnit,

to se nám stávalo i na pobytech. Když tam máš pacienta, který je náročnější, ať už na

pozornost nebo tíží té nemoci, tak vlastně pořád vybalancovávat to být tam pro něj, ale

zároveň pohlídat, ošetřit ty ostatní, kteří na to můžou špatně reagovat. Takže spíš v té

111

skupinové práci, než v té individuální, že bych si na něco vzpomněla. Pak hezké

momenty byly, to jsme měli taky skupiny toho IPP, toho intenzivního programu, kde už

je potom i prostor jít do nějakých emočních věcí nebo těžších věcí, vztahových. Tak

když tam se něco povedlo, že se odžilo – to už se ta práce blížila té hezké dynamické

psychoterapii, tak tam. Kolik toho ještě máme?

ještě pár otázek. Zvládáme ještě?

Hmm, zvládáme. Mám pocit, že povídám hodně.

To je dobře

No a jak jste to udělali třeba v té skupině, měli jste to rozdělený, že jeden kolega se

staral?

Určitě, určitě. To přinese většinou rovnou ten zážitek, že se to nedá připravit dopředu.

Nebo ty lidi, když třeba chodí pozdě, nebo ti tu skupinu narušují tím, že opravdu přijdou

doprostřed něčeho a začnou mluvit o svých věcech, tak jakoby toto nějak ukotvovat,

nějak toto ošetřovat. To je takové u nich nejtěžší.

Ty jsi říkala, že ti v tom hodně pomáhají to ustát vlastně ty zkušenosti a to sdílení.

Když se toto stane nečekaně na té skupině, tak co tam, co ti tam pomůže nebo ti běží

hlavou, že co by se mělo stát, nebo bys měla udělat?

Nevím, to už je vlastně takové automatické. Měli jsme takový zážitek, co se mi stal na

pobytu. A tam jsem dostala takovou hodně pozitivní zpětnou vazbu od kolegyň, protože

jsme měli komunistu večerní, tam to byli výlučně psychotický pacienti, taky tam byli

některý velmi těžký. A ta jedna dívka, kterou jsme ještě navíc neznali, která byla

z jiného zařízení, než bylo z Ondřejova, většinu z nich jsme znali. Tak vlastně uprostřed

té komunity dostala takový velký plačtivý záchvat, že si vzpomněla, že jí umřela sestra

a velmi dramatickým způsobem to tam začala prožívat, začala tam sebou házet, plakat, a

teď já jsem vlastně viděla, jak začínají být ty pacienti vyděšení, neklidní a tak jsem k ní

přišla, nějak jsem jí pevně objala a krátce jsem se jí snažila uklidnit, že to je v pořádku,

že pláče, že se jí po sestřičce stýská. A vlastně postupně jsem viděla, že ty pacienti se

jakoby uklidňují. Byla to spontánní reakce, možná někdo by i namítl, že není úplně

dobré jít do kontaktu takového pevného tělesného, ale tady to bylo tak nějak

112

instinktivně zrovna správně. Neříkám, že někdy by to mohla být úplně

kontraproduktivní, ale tady se to povedlo. A je vlastně uklidnila ta moje reakce. Pak

jsem si tak fantazijně říkala, že i kdyby se jim, něco takového dělo, tak se třeba báli, co

by se dělo a viděli, že ona se relativně rychle uklidnila, což na ně mělo blahodárný vliv,

že se uklidnili – že už je klid. A to byl vlastně opravdu instinkt. To nebylo něco, že bych

si řekla – teď půjdu, obejmu jí a ona se uklidní. To byla taková ruská ruleta. To jsou

takový momenty, no. A proběhlo to relativně rychle. Že to bylo pár minut, ale. Bylo to

dobře zacílený, příště by to mohla být hrůza. Takže instinkt nějaký a štěstí.

Bezva, díky. Když to vezmeme z té druhé stránky, ty už jsi mluvila o negativním zážitku

vlastně, vzpomněla by sis na nějaký, kdy jsi měla dojem, že jsi něco udělala a nebylo

to zrovna ok?

No to bych určitě našla taky. Nebo by to možná věděli líp moji pacienti. Oni ne vždy

všechno řeknou, že se nepovede. Ne vždy dostaneš zpětnou vazbu, i když je to učíme a

říkáme jim to, tak si stejně netroufnou. Takže to by byla spíše otázka pro mé pacienty.

Možná něco, co jsi viděla v tom procesu?

Že se třeba ten člověk stáhne, nebo? Nevybavuji si nic takhle úplně konkrétního. Ale

určitě se to stalo. Oni ti to takto bohužel vždycky neřeknou.

Bylo by něco, co, bys doporučila těm mladším kolegům, na co si dát pozor – co

funguje a co nefunguje?

Ať se dívají, ať se učí. Opravdu je vždycky dobré, když pracuji ve skupině, i

v individuálnu – zpočátku se dívat, než se do něčeho pustím. To znamená – ve skupině

být koterapeut, který ale příliš nezasahuje. Učit se pozorovat, když mám možnost jít

třeba na náslech na individuál – pacient to dovolí, což je tedy málo kdy, ale poštěstí se.

Vlastně učit se tímto.

A co vysloveně nedělat?

Zase jak kdy, no. Nepouštět se do nějakých hlubinných interpretací. Krátkost, jasnost,

struktura, pevnost, stabilita. Nepouštět se opravdu, před tím bych varovala, jakoby před

hlubinnými směry, které zejména v těch první a floridních fázích – vůbec, vůbec. Krátce

jasně, strukturovaně. Jenom ten prožitek, který přináší. Ne konstelace z rodiny, netahat

113

ho do těchto věcí. Může tam na to být prostor postupně po x měsících, když to odezní,

když už je na to onemocnění náhled, tak tam jo. Zase záleží na kondici toho člověka, ale

ne určitě tady. Může to nadělat větší škodu, než užitek. Nebát se opravdu prvků

racionální terapie, edukace, klidně nácvik KBT, posilování kognitivních fn, to může být

krásné smysluplné sezení. Vůbec se třeba nevěnuji emocím, ale hrajeme nějaké

vědomostní kvízy spolu, ty pacienty to baví. Takže i toto může být smysluplná

terapeutická hodina. Že je se mnou a soutěžíme v něčem – nechávám ho vyhrát, ale

něco si trénuje. Takže i to.

Vidíš nějaký rozdíl, ty už jsi to trochu zmiňovala, v této cílové skupině, na rozdíl od

jiných cílových skupin? Jestli je ta práce nějaká specifická?

Specifičnost je v té aktivnější a zodpovědnější úloze toho terapeuta. Na sebe bere větší

zodpovědnost a aktivitu.

Ty jsi to říkala ještě ve smyslu toho, že vnímáš, že je to hodně křehký terén. Ještě něco

takového, co tam vlastně vnímáš?

No, nejenom křehký terén, ale vlastně oni jsou rozbitý. Oni jsou jak země, kterou se

prohnalo tornádo, vytrhaný stromy, domy, je tam pustina. Takže vlastně mít na zřeteli i

to, že je to rozbitý terén. Chaos, není tam řád, nefunguje elektřina, neteče voda, takže

jakoby s tímhle pracuju. Postupně to musím sanovat tu vesničku zase, ale velmi pomalu.

Ta ataka může být opravdu velmi pustošivá na tu psychiku a často je. Neplatí nic, na co

ten člověk spoléhá. Všechno je jinak. Takže proto i ten terapeut by měl být opravdu

stabilní osoba, která není zmítaná nějakými svými pochybnostmi, nebo průšvihy.

Což ty pochybnosti jsou na začátku docela velké, že?

No, proto se mají učit a jenom koukat to nejasný, že každý z nás začínal, ale proto by

tam měl být nějaký ten člověk, který tě učí, vede, ukáže ti to a ten který bude pevný.

Protože se můžeš spousty věcí bát, že jo. Začínající terapeut se samozřejmě i bojí. Něco

by třeba instinktivně udělal správně, ale zastaví se, protože se bojí, což je logický. Tím

jsme si procházeli všichni. Práce v týmu je v tomto nejlepší a nutnost.

114

Děkuju. Jenom na závěr jestli bys mi mohla říct, tak ses dostala k té práci a vůbec

nějaké tvoje zkušenosti?

K práci s psychotickým pacientem? Teď už jí rok nedělám a jak jsem říkala, tak už mi

to chybí. Dostala jsem se k nim, tak že jsem pracovala 10let na lůžku psychiatrickým,

tam jsem se s nimi potkala. Ale to je úplně jiná práce, než jsem pak pracovala v denním

sanatoriu. To jsem je viděla v těch akutních fázích. Anebo ty chroniky, kteří tam

přicházeli opakovaně, nebo prostě lidi, kteří dostávali elektrokompulze. Tam mě vlastně

ten svět jejich oslovil a zaujal. Ale vlastně to gro, když jsem s nimi pracovala, když

jsem s nimi pracovala natěsno. Tak to bylo to denní sanatorium. Tak jsem byla 5 let, kdy

jsem si měla možnost zažít jak skupinovou, tak individuální práci a to velmi intenzivně.

Je to zase úplně jiné než to bylo v té nemocnici těch 10let. Takž takto.

Hmm, a ještě ke vzdělání – psycholožka?

Psycholožka. Klinická, atestovaná, nesmím zapomenout.

A máš nějaké zaměření? Prošla sis výcvikem?

Výcvik mám, původní mám Rogersovský, PCA na klienta orientovaná terapie, ale

myslím si, že dneska už po těch letech už jinak pracuju. Potom mám ještě nějaké další

směry – práce s tělem, ale myslím si, že dneska už pracuju tak nějak eklekticky.

Bezva, děkuji

1

BIBLIOGRAFICKÉ ÚDAJE

Jméno a příjmení autora/ky: Martina Nemčeková

Studijní program: Psychologie

Studijní obor: Psychologie

Název práce: Specifika práce s pozitivními příznaky u lidí se schizofrenií.

Počet stran (bez příloh): 114

Celkový počet stran příloh: 114

Počet titulů české literatury a pramenů: 32

Počet titulů zahraniční literatury a pramenů: 6

Počet internetových odkazů: 6

Vedouc í práce: Ing. Mgr. Eva Dubovská

Rok dokončení práce: 2017

2

Evidenční list knihovny

S ou h l as ím s t ím , ab y m á b ak a l á ř s k á /d ip l om ov á p ráce b yl a

v yu ž ív ána k e s tu d i jn ím ú če l ům.

V P r az e , dn e : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

U živ a te l / ka p o t v r zu j í sv ým pod p i s em, ž e p ok u d t u to

b ak a l á ř s ko u /d ip lomo v ou p r ác i v yu ž i j í v e sv é p r ác i , u ved ou j i v

s ez n amu l i t e r a t u r y a b ud ou j i ř ádn ě c i t ov a t j ak o j ak ýk o l iv j i n ý

p r am en :

J mén o ,

p ř í men í

A d res a D a tu m Po dp i s

Date post:	03-Nov-2021
Category:	Documents
Upload:	others
View:	0 times
Download:	0 times

Specifika práce s pozitivními píznaky u lidí se schizofrenií

Documents