Syndrom Prader-WilliSyndrom Prader-Willi(PWS)(PWS)

Syndrom Prader-WilliSyndrom Prader-Willi(PWS)(PWS)

Prezentace byla vytvořena ve spolupráci s

doc.MUDr. Jiřina Zapletalová Ph.D.

Dětská klinika LF UP a FN Olomouc

Víkendové setkání s dětmi s PW syndromem a jejich rodiči, květen 2006

Mgr. Lucie KintrováMgr. Lucie Kintrová

Základní informace o onemocněníZákladní informace o onemocněníZákladní informace o onemocněníZákladní informace o onemocnění

PWS je geneticky podmíněné (vrozené) onemocněníPWS je geneticky podmíněné (vrozené) onemocnění

Vrozené změny hypotalamuVrozené změny hypotalamu (mezimozek-uložen ve střední části mozku) (mezimozek-uložen ve střední části mozku)

Hypothalamus Hypothalamus – ovlivňuje náladu, pocity hladu, sytosti, žízně, bolesti, – ovlivňuje náladu, pocity hladu, sytosti, žízně, bolesti, kontroluje vnímání tělesné teplotykontroluje vnímání tělesné teploty

a předevšíma především: je zodpovědný za řízení tvorby řady látek, které ovlivňují : je zodpovědný za řízení tvorby řady látek, které ovlivňují další část mozku – hypofýzu (podvěsek mozkový)další část mozku – hypofýzu (podvěsek mozkový)

HypofýzaHypofýza - uvolňuje specifické látky (hormony), které řídí růst, funkci - uvolňuje specifické látky (hormony), které řídí růst, funkci štítné žlázy, pohlavních orgánů (dospívání), nadledvinek štítné žlázy, pohlavních orgánů (dospívání), nadledvinek

Diagnóza PWS – genetická analýza bílých krvinek (lymfocytů)Diagnóza PWS – genetická analýza bílých krvinek (lymfocytů)

Hypotalamus, hypofýzaHypotalamus, hypofýza

Základní informace o onemocněníZákladní informace o onemocnění

Četnost výskytu PWS v populaci 1:15.000Četnost výskytu PWS v populaci 1:15.000

V ČR žije asi 500-600 pacientů s PWSV ČR žije asi 500-600 pacientů s PWS

1.1. Snížené pohyby ploduSnížené pohyby plodu

2.2. Poruchy chováníPoruchy chování

3.3. Spánkové poruchySpánkové poruchy

4.4. Malá postavaMalá postava

5.5. Snížené množství Snížené množství pigmentupigmentu

6.6. Malé ruceMalé ruce//nohy nohy

7.7. Úzké ruceÚzké ruce

8.8. Mandlový tvar očíMandlový tvar očí

9.9. Husté viskózní slinyHusté viskózní sliny

10.10. Řečové artikulační Řečové artikulační defektydefekty

11.11. Sebepoškozování kůžeSebepoškozování kůže

1.1. Snížené pohyby ploduSnížené pohyby plodu

2.2. Poruchy chováníPoruchy chování

3.3. Spánkové poruchySpánkové poruchy

4.4. Malá postavaMalá postava

5.5. Snížené množství Snížené množství pigmentupigmentu

6.6. Malé ruceMalé ruce//nohy nohy

7.7. Úzké ruceÚzké ruce

8.8. Mandlový tvar očíMandlový tvar očí

9.9. Husté viskózní slinyHusté viskózní sliny

10.10. Řečové artikulační Řečové artikulační defektydefekty

11.11. Sebepoškozování kůžeSebepoškozování kůže

1.1. Zvýšený práh bolestivostiZvýšený práh bolestivosti

2.2. Snížený zvracecí reflexSnížený zvracecí reflex

3.3. Poruchy termoregulacePoruchy termoregulace

4.4. Skoliosa/kyfosaSkoliosa/kyfosa

5.5. Časné adrenarcheČasné adrenarche

6.6. OsteoporosaOsteoporosa

7.7. „„Puzzles“Puzzles“

8.8. Normální Normální neuromuskulární nálezyneuromuskulární nálezy

1.1. Zvýšený práh bolestivostiZvýšený práh bolestivosti

2.2. Snížený zvracecí reflexSnížený zvracecí reflex

3.3. Poruchy termoregulacePoruchy termoregulace

4.4. Skoliosa/kyfosaSkoliosa/kyfosa

5.5. Časné adrenarcheČasné adrenarche

6.6. OsteoporosaOsteoporosa

7.7. „„Puzzles“Puzzles“

8.8. Normální Normální neuromuskulární nálezyneuromuskulární nálezy

DoplňkováDoplňková DoplňkováDoplňková

Diagnostika PWSDiagnostika PWS

Děti mladší než 3 roky: 5 bodů (z toho minimálně 4 za velká kritéria)Děti mladší než 3 roky: 5 bodů (z toho minimálně 4 za velká kritéria)

Děti starší než 3 roky: 8 bodů (z toho nejméně 5 za velká kritériaDěti starší než 3 roky: 8 bodů (z toho nejméně 5 za velká kritéria)

Malá (0,5 bodu)Malá (0,5 bodu)Malá (0,5 bodu)Malá (0,5 bodu)

1.1. Snížené svalové napětíSnížené svalové napětí

2.2. Problémy s příjmem Problémy s příjmem potravypotravy

3.3. Značný/rychlý váhový Značný/rychlý váhový přírůstekpřírůstek

4.4. Faciální dysmorfieFaciální dysmorfie

5.5. HypogonadismusHypogonadismus

6.6. Opožděný PMV Opožděný PMV

7.7. Nadměrná konzumace Nadměrná konzumace jídlajídla

8.8. Chromozomální Chromozomální poruchaporucha

1.1. Snížené svalové napětíSnížené svalové napětí

2.2. Problémy s příjmem Problémy s příjmem potravypotravy

3.3. Značný/rychlý váhový Značný/rychlý váhový přírůstekpřírůstek

4.4. Faciální dysmorfieFaciální dysmorfie

5.5. HypogonadismusHypogonadismus

6.6. Opožděný PMV Opožděný PMV

7.7. Nadměrná konzumace Nadměrná konzumace jídlajídla

8.8. Chromozomální Chromozomální poruchaporucha

Velká (1 bod)Velká (1 bod)Velká (1 bod)Velká (1 bod)

1. Svalová hypotonie (snížené napětí svalů) v novorozeneckém a kojeneckém věku

2. Potíže s příjmem potravy a neprospívání během 1. roku života (špatné sání mateřského mléka)

3. Nápadný nárůst hmotnosti mezi 1. až 6. rokem věku

4. Charakteristické rysy v obličeji – oči ve tvaru mandlí, úzké čelo, drobná čelist, úké rty, svěšené koutky

5. Hypogonadismus – porucha funkce pohlavních žláz (vaječníků a varlat), důsledkem je nedostatečný vývoj pohlavních orgánů

6. Mentální retardace nebo problémy s učením

7. Hyperfágie (nadměrná konzumace jídla) až posedlost jídlem

8. Specifická porucha chromozómu

PWS – stanovení onemocnění na základě bodové PWS – stanovení onemocnění na základě bodové stupnice (hlavní, „velká“ kritéria“, každé za 1 bod)stupnice (hlavní, „velká“ kritéria“, každé za 1 bod)

1. Matka udává v těhotenství sníženou hybnost plodu

2. Dítě má problémy s chováním: záchvaty vzteku, obsesivní jednání, svárlivost, rigidita, tvrdohlavost, krádeže, lži (5 a více)

3. Poruchy spánku nebo spánkové apnoe (zástava dechu)

4. Malý vzrůst

5. Světlejší vlasy, pleť a oči vzhledem ke genetické dispozici

6. Drobné prsty vzhledem ke věku a k výšce

7. Nápadně úzké dlaně s ostrým ulnárním okrajem (kost loketní)

8. Esotropie (šilhání) nebo myopie (krátkozrakost)

9. Viskózní (vazké) sliny

10. Poruchy výslovnosti

11. Narušování integrity kůže - sebepoškozování

PWS – diagnostika (vedlejší, „malá“ PWS – diagnostika (vedlejší, „malá“ kritéria“, každé 0,5 bodukritéria“, každé 0,5 boduPWS – diagnostika (vedlejší, „malá“ PWS – diagnostika (vedlejší, „malá“ kritéria“, každé 0,5 bodukritéria“, každé 0,5 bodu

1. Zvýšený práh bolestivosti – hůře vnímají bolest

2. Malá tendence ke zvracení

3. Poruchy termoregulace (řízení tělesné teploty) – poškození kůže, popáleniny, omrzliny

4. Časné adrenarché – ochlupení v podpaží a pohlavních orgánů

5. Skolióza nebo kyfóza – poruchy držení těla – páteře (vybočení z osy)

6. Osteoporóza – řídnutí kostí

7. Neobvyklá dovednost při skládání obrázků – např. puzzle

8. Normální neuromuskulární nález - normální nervo-svalové funkce

PWS – diagnostika (podpůrná kriteria)PWS – diagnostika (podpůrná kriteria)PWS – diagnostika (podpůrná kriteria)PWS – diagnostika (podpůrná kriteria)

PWS v jednotlivých věkových PWS v jednotlivých věkových obdobíchobdobích

Fetální (plodové) a novorozenecké Fetální (plodové) a novorozenecké stadiumstadium

Snížená aktivita ploduSnížená aktivita ploduMéně obvyklá poloha plodu v Méně obvyklá poloha plodu v dělozedělozeVýrazné svalová slabost v době Výrazné svalová slabost v době po narozenípo narozeníProblémy s příjmem potravyProblémy s příjmem potravyNedokonale vyvinuté pohlavní Nedokonale vyvinuté pohlavní orgányorgányPoruchy řízení tělesné teplotyPoruchy řízení tělesné teploty

Snížená aktivita ploduSnížená aktivita ploduMéně obvyklá poloha plodu v Méně obvyklá poloha plodu v dělozedělozeVýrazné svalová slabost v době Výrazné svalová slabost v době po narozenípo narozeníProblémy s příjmem potravyProblémy s příjmem potravyNedokonale vyvinuté pohlavní Nedokonale vyvinuté pohlavní orgányorgányPoruchy řízení tělesné teplotyPoruchy řízení tělesné teploty

Časné dětské stadiumČasné dětské stadium

1. Zmírnění svalové slabosti2. Nárůst motorické aktivity 3. Zvýraznění fenotypu (vzhledu, typického pro PWS)

Úzké čeloRýsování výrazně protáhlého tvaru obličejeMandlový tvar očíÚzký horná ret/koutky dolůMalá ustupující dolní čelistÚzký nosMalá pigmentace kůžeVpáčená kolena

Pozdní dětské stadiumPozdní dětské stadium

Nadměrná konzumace jídlaPoruchy chováníSebepoškozování kůžeSnadný vznik modřin a zarudnutí kůžePostižení chrupu kazemPorušena normální křivka růstuPatrné postižení intelektu

Adolescentní stadiumAdolescentní stadium

Poruchy chovánív 80% rozvoj skoliózy (vybočení pateře dostrany)Spánkové poruchyNedostatečně hluboké dýcháníObsesivní ladění (nutkavé jednání)Náhlá ztráta svalového napětíOpoždění pubertyNedostatečný pubertální vývoj (spurt)

Malá postava muži 155 cm

ženy 148 cm

1.1. Komplikace vyplývající z monstrózní Komplikace vyplývající z monstrózní obezity (ortopedické vady, vysoký krevní obezity (ortopedické vady, vysoký krevní tlak, srdečně-cévní obtíže, kožní tlak, srdečně-cévní obtíže, kožní problémy)problémy)

2.2. Přetrvává sebepoškozování kůže, Přetrvává sebepoškozování kůže, poruchy chováníporuchy chování

3.3. Zmírnění celkové svalové slabosti, avšak Zmírnění celkové svalové slabosti, avšak zůstává patrnázůstává patrná

4.4. Ortopedické problémyOrtopedické problémy

5.5. Omezení samostatného životaOmezení samostatného života

6.6. Většinou zkrácená délkaVětšinou zkrácená délka života života (především v důsledku obezity)(především v důsledku obezity)

DospělostDospělost

Porucha růstu u PWSPorucha růstu u PWS

Chlapec s PW syndromem a stejně starý chlapec bez PW syndromuChlapec s PW syndromem a stejně starý chlapec bez PW syndromu

Hlavní faktor, který ovlivňuje růst lidského organismu. Má ale řadu dalších funkcí –

ovlivňuje množství tukové a svalové hmoty, pevnost kostí a vaziva, funkci ledvin a

srdečního svalu, napomáhá navozovat pocit dobré fyzické zdatnosti. Na jednotlivé

orgány působí jak přímo ( v malém množství), tak zprostředkovaně prostřednictvím

dalších látek (IGF-I)). – viz. dále

RH je tvořen v hypofýze, ze které je uvolňován do krevního oběhu na

základě podnětů z hypotalamu. Jakmile se RH dostane k játrům, vyvolá v nich

tvorbu a uvolnění IGF-I (inzulínu podobný růstový faktor), který je již přímo

zodpovědný za růst kostí a další pochody v organismu.

Pokud je některý článek z tohto řetězce narušen, přestává tento systém fungovat a

růst se opožďuje až zastavuje.

Rychlost růstu se měří pomocí tzv. růstových percentilových grafů viz.

www.rustovyhormon.cz (Interaktivní růstové grafy).

Růstový hormonRůstový hormon

chlapcivýška

chlapcivýška

chlapcihmotnostchlapci

hmotnost

---- chlapci běžné populace

chlapci s PWS

Wollmann et al., Eur J Pediat, 1998

PWS a růstové křivky - chlapciPWS a růstové křivky - chlapci

dívkyvýškadívkyvýška

dívkyhmotnost

dívkyhmotnost

----- dívky běžné populace

dívky s PWS

Wollmann et al., Eur J Pediat, 1998

PWS a růstové křivky - dívkyPWS a růstové křivky - dívky

Schéma působení růstového hormonu Schéma působení růstového hormonu na některé orgányna některé orgány

Růstový

hormon

Růstový

hormon

játrajátra

Tuková tkáňTuková tkáň

Přímý

účinek

Přímý

účinek

Nepřímý

účinek

Nepřímý

účinek

Působení růstového hormonu/IGF-I v organismu

Příčiny poruchy růstu u PWSPříčiny poruchy růstu u PWS

– snížená tvorba růstového hormonu jako důsledek snížené funkce a změny tkáně hypotalamu (mezimozek)

– menší objem hypofýzy (podvěsek mozkový) - vytváří a uvolňuje růstový hormon do krevního oběhu

– nízká hladina IGF-I (hladina IGF-I se zjišťuje tzv. stimulačními testy, kdy se podá pacientovi do žíly nebo ústy látka, ketrá působí zvýšené uvolňování růstového hormonu a počítá se množství uvolněného růstového hormonu za určitý čas

Léčba: podává se růstový hormon, aplikuje se denně pomocí speciálního pera

Věk zahájení léčby?Věk zahájení léčby?

Individuální, většinou v okamžiku, kdy se začíná opožďovat růstové tempo.Individuální, většinou v okamžiku, kdy se začíná opožďovat růstové tempo.

Možnosti léčby:

• Růstový hormon (od r. 1989, v ČR od r. 2001) K 1. červnu 2004 bylo K 1. červnu 2004 bylo léčeno 25 pacientů s PWSléčeno 25 pacientů s PWS

Dávka růstového hormonu individuální (záleží na věku, komplikacích, Dávka růstového hormonu individuální (záleží na věku, komplikacích,

nedostateku růstového hormonu), určí lékař od 0,037 –1,0 mg/kg/den (1 nedostateku růstového hormonu), určí lékař od 0,037 –1,0 mg/kg/den (1

mg/mmg/m22/den)./den).

PWS a léčba růstového deficituPWS a léčba růstového deficitu

Benefit léčby růstovým hormonemBenefit léčby růstovým hormonem

Výškový zisk:Výškový zisk:

• výraznější u mladších (prepubertálních) dětívýraznější u mladších (prepubertálních) dětí

• negativně koreluje s hmotností (čím vyšší nárůst v cm do výšky, tím větší negativně koreluje s hmotností (čím vyšší nárůst v cm do výšky, tím větší úbytek tělesné hmotnosti)úbytek tělesné hmotnosti)

Tělesné složení:Tělesné složení:

• Snížení množství tělesného tuku a zvýšení podílu beztukové tkáněSnížení množství tělesného tuku a zvýšení podílu beztukové tkáně

Laboratorní hodnoty:Laboratorní hodnoty:

• Snížení hladiny cholesterolu a krevních lipidů Snížení hladiny cholesterolu a krevních lipidů

• Zlepšení fyzické aktivityZlepšení fyzické aktivity

• Zlepšení psychomotorického vývoje u dětí do 24 měsíců věkuZlepšení psychomotorického vývoje u dětí do 24 měsíců věku

Rizika léčby:Rizika léčby:

zhoršení skoliózy (zakřivení páteř do starny)zhoršení skoliózy (zakřivení páteř do starny)

centrální hypoventilace (sedace, anestezie)centrální hypoventilace (sedace, anestezie)

hypertrofie (zvětšení, zbytnění) lymfatické tkáněhypertrofie (zvětšení, zbytnění) lymfatické tkáně

porucha glukózové tolerance – riziko vzniku cukrovkyporucha glukózové tolerance – riziko vzniku cukrovky

PWS – léčba růstovým hormonemPWS – léčba růstovým hormonem

PWS – pohlavní vývoj

V důsledku poruchy hypotalamu (tvorba pohlavních hormonů) narušen i pohlavní vývoj

dětí s PWS. V období nástupu puberty se podávají pohlavní hormony. U chlapců vzniká

riziko rozvoje agresivity !!! Pohlavní hormony ovliňují růst – nutno pečlivě zhodnotit dobu

zahájení této léčby.

Chlapci – častěji postiženi poruchou pohlavních žláz – nesestouplá varlata (95%) – řeší

se operačně, většinou ve věku 2-5 let malý penis (78%), jsou neplodní

Dívky - nedokonale vyvinuté vnější pohlavní orgány (88%)

spontánní menstruace se neobjeví u 70%, nepravidelně je přítomna u 30%

ochlupení v oblasti podpaží a pohlavních orgánů často v ranějším věku

popsána i fertilita (možnost otěhotnět)

PWS – pohlavní vývojPWS – pohlavní vývoj

PWS – obezita

Nejzávažnější příznaky a nejčastější příčina úmrtí u dětí s

PWS

Obezita vzniká obvykle již kolem 2. roku věku a v dalších letech se výrazně rozvíjí.

Nadměrný kalorický přijem a snížený výdej energie !!!

Příčina nadměrné konzumace jídla není přesně známa:

Její vznik nelze přičítat jednomu faktoru

Vývojové změny v hypotalamu?

Chybění pocitu sytosti

PWS – obezitaPWS – obezita

Endokrinní (hormonální) a metabolické:

Postupný rozvoj diabets mellitus (cukrovka)

Zhoršené růstové tempo

Ortopedické:

Ploché nohy, vbočená kolena

Zhoršení skoliózy (vychýlení páteř do strany)

Srdečně-cévní:

Zvýšený krevní tlak, srdečně-plicní nedostatečnost, mělké, nedostatečné

dýchání

PWS – komplikace obezityPWS – komplikace obezity

Nutná dobrá spolupráce mezi pacientem jeho rodinou a ošetřujícím

lékařem

Dietní opatření nejsou v raném věku často akceptována

Chybění pocitu sytosti u dětí vede ke konzumaci velkého množství jídla

Při nedostupnosti jídla záchvaty agresivity

Krádeže a lhaní zhoršují postoj okolí k dítěti

Nutná péče psychologa, často rodinná psychoterapie

PWS – léčba obezity – komplikacePWS – léčba obezity – komplikace

PŘI LÉČBĚ PWS SE ZÁSADNÍM ZPŮSOBEM UPLATŇUJE

DIETNÍ OPATŘENÍ A FYZICKÁ AKTIVITA

Brzy je diagnostikovat!

Gynekolog, neonatolog, neurolog, praktický lékař,…

Soustředit péči do ordinací dětské endokrinologie

Léčba růstovým hormonem

Léčba hypogonadismu – podávání pohlavních hormonů

Co nejdříve zahájit dietní opatření a pohybový režim !!!

Úzká spolupráce s rodinou

Psycholog, dietní sestra, rehabilitační sestra

PWS – jak můžeme těmto dětem pomoci ?PWS – jak můžeme těmto dětem pomoci ?

Děkuji za pozornost a přeji hezký Děkuji za pozornost a přeji hezký zbytek víkenduzbytek víkendu