practicustěchto antibiotik jsou až oněkolik řádů vyš-ší než koncentrace vkrvi....

practicusodborný časopis praktických lékařů l číslo 1 l ročník 2

Hyper l ip idémie

Respir ační inf ekce

Revmatoidní ar tr i t ida

V ř edová chor oba gastr oduodena

Aktuální pohled na léčbu boles t i

Inf or mační str ánky SVL ČLS JEP

ww

w.

pr

ac

tic

us

.c

z

Yamanouchi - Forcid

o d b o r n ý č a s o p i s p r a k t i c k ý c h l é k a ř ů p r a c t i c u s

3

V·ûenÌ, kolegynÏ a kolegovÈ,

dovolte, abych V·m nejprve za n·ö Ëasopis Practicus pop¯·la do novÈho

roku hodnÏ pracovnÌch ˙spÏch˘ a osobnÌ spokojenosti. »asopisu samotnÈ-

mu pak p¯eji, aby byl Ëten a naplÚoval sv˘j z·kladnÌ cÌl, tj. postupnÏ krys-

talizoval do podoby odbornÈho Ëasopisu utv·¯enÈho praktick˝mi lÈka¯i pro

praktickÈ lÈka¯e.

V roce 2003 bude Practicus i nad·le zasÌl·n zdarma vöem praktick˝m lÈ-

ka¯˘m v »eskÈ republice, ovöem jiû s mÏsÌËnÌ periodicitou. Obsah Ëasopi-

su bude rozöÌ¯en o aktivnÌ koment·¯e a kazuistiky praktick˝ch lÈka¯˘ k od-

born˝m Ël·nk˘m specialist˘, s cÌlem prezentovat skuteËnou praxi a defino-

vat problÈmy v terÈnu. V Ëasopise bude novÏ vyhrazen prostor pro infor-

mace, zpr·vy, odbornÈ texty, znalostnÌ testy apod. vybÌranÈ z odborn˝ch

semin·¯˘ po¯·dan˝ch pro praktickÈ lÈka¯e SpoleËnostÌ vöeobecnÈho lÈka¯-

stvÌ »LS JEP. VöeobecnÈ informace o vzdÏl·vacÌm programu SVL »LS

JEP a jeho celoroËnÌ p¯ehled najdete uvnit¯ tohoto ËÌsla.

P¯i p¯Ìleûitosti uvedenÌ novÈho roËnÌku Ëasopisu Practicus bych chtÏla

znovu poû·dat a povzbudit vöechny potencion·lnÌ p¯ispÏvatele k aktivnÌ

spolupr·ci na tvorbÏ Ëasopisu. P¯ÌspÏvky mohou mÌt formu kazuistik,

vlastnÌch p¯ehledn˝ch Ël·nk˘, studiÌ, koment·¯˘ nebo dotaz˘ na autory

Ël·nk˘.

P¯ÌspÏvky posÌlejte prosÌm na adresu:

MUDr. Jaroslava LaÚkov·

SVL »LS JEP

U Hranic 16/3221

100 00 Praha 10

e-mail: [email protected]

fax: 267 184 041

MUDr. Jaroslava LaÚkov·

P¯edsedkynÏ redakËnÌ rady

Redakční rada

� MUDr. Jaroslava LaňkováPředsedkyně redakční radyPraktická lékařka, Praha

� MUDr. Otto HerberOdborný poradceMístopředseda SVL ČLS JEP

� MUDr. Věra Adámková, CSc.IKEM Pracoviště preventivní kardiologie, Praha

� MUDr. Marcela BradáčováPraktická lékařka, Brno

� MUDr. Ján DindošPraktický lékař a plicní lékař, Praha

� Prim. MUDr. Viktor KašákLERYMED, Praha

� Doc. MUDr. Vilma Marešová, CSc.Infekční oddělení FN Bulovka, Praha

� Doc. MUDr. Miloše Sedláčková, CSc.KDDL - gastroenterologie, VFN Praha

� Doc. MUDr. Tomáš Sechser, CSc.Pracoviště klinické farmakologie

Centra diabetologie IKEM, Praha

� Doc. MUDr. Oldřich Vinař, DrSc.Konzultant Psychiatrické léčebny

v Bohnicích, Praha

� Doc. MUDr. Ludmila Vyhnánková, CSc.ORL, FN Motol, Praha

Najdete v příštím čísle...

� ATB léčba ORL infekcí

� Možnosti v léčbě erektilní dysfunkce

� Ateroskleróza

� Antihistaminika

4

p r a c t i c u s o d b o r n ý č a s o p i s p r a k t i c k ý c h l é k a ř ů

Obsah

� Klinická farmakologie cefalosporinových a makrolidových ATB

Doc. MUDr. Tomáš Sechser, CSc. 5

� Aktuální pohled na léčbu bolesti

Prim. MUDr. Jiří Kozák 8

� Léčba poruch spánku u duševně nemocných

MUDr. Anežka Ticháčková 13

� Pohled do historie

Vzteklina 15

� Hyperlipidémie v ordinaci praktického lékaře

Doc. MUDr. Aleš Žák, DrSc. 16

� SVL informuje

Informace o vzdělávacím programu SVL ČLS JEP na rok 2003 21

� Alzheimerova demence a zkušenosti s léčbou

Doc. MUDr. Vladimír Pidrman, Ph.D., prof. MUDr. Jaroslav Bouček, CSc. 16

� Ze zahraničního odborného tisku

Celiakie: běžnější problém, než si myslíme 28

� Vředová choroba gastroduodena

Doc. MUDr. Jitka Zelenková, CSc. 29

� Respirační infekce

Doc. MUDr. Vilma Marešová, CSc. 33

� Informace pro pacienty

Jak na chřipku 38

� Revmatoidní artritida

Prof. MUDr. Karel Pavelka, DrSc. 39

Seznam inzerentů...

� Aliud Pharma C Z

� Biochemie

� KRKA

� LEK

� Medimpor t

� PRO.MED.CS

� Richter Gedeon

� S&D Pharma C Z

� Yamanouchi

p r a c t i c u sodborný časopis praktických lékařů

Redakce a inzerce:Branická 141, 147 00 Praha 4tel.: +420 244 467 641fax: +420 244 462 959e-mail: [email protected]

Předsedkyně redakční radyMUDr. Jaroslava LaňkováSVL ČLS JEPU Hranic 16, 100 00 Praha 10e-mail: [email protected]

Garance distribuční databázeLékařské informační centrum - Katalog lékařů a zdravotnických zařízení®

Lékařský dům, P.O.BOX 30Sokolská 31, 120 21 Praha 2

Distribuován ZDARMA všem praktickým lékařům v ČR.Ostatní zájemci 37 Kč/výtisk + poštovné.

Registrace MK ČR E 13477. ISSN 1213-8711.Reprodukce obsahu je povolena pouze s písemným souhlasem redakce. Nepodepsané materiály jsou placenou inzercí.

5

Úvod V léčbě ambulantních respiračních infekcíjsou vedle penicilinových antibiotik častopoužívána i cefalosporinová a makrolidováantibiotika. Používání betalaktamových an-tibiotik se opírá o jejich dobrou účinnosta snášenlivost – s výjimkou alergických re-akcí u malé části populace – a proto je tře-ba jejich preskripci podporovat. Naproti to-mu makrolidová antibiotika svým spíšealternativním postavením u populace aler-gické na penicilíny, ale především svýminepříznivými dopady na stav rezistence dů-ležitých patogenů v důsledku neúčelnépreskripce, vyžadují při preskripci zvýšenourozvahu. U obou skupin antibiotik je nalé-havý požadavek na maximálně účelnou,racionální léčbu: indikace těchto antibio-tik musí vycházet z nejnovějších poznatkůo jejich antimikrobiální účinnosti (nejlépev daném regionu), klinické efektivitěi epidemiologické bezpečnosti, ale takéo jejich farmakokineticko–farmakodyna-mických vztazích. Implementace kli-nicko–farmakologických poznatků do roz-

hodovacích procesů v rámci konsensuál-ních stanovisek pro racionální farmakote-rapie vytváří předpoklady pro optimalizacidávkovacích režimů.

Klinicko–farmakologickévlastnosti cefalosporinovýchantibiotik

Klinicko–farmakologické vlastnosti cefa-losporinových antibiotik – stejně jako penici-linových antibiotik – jsou součástí komplexníinformace nezbytné pro racionální preskripciantibiotik (1,2,7). Lékař předepisující cefa-losporinové antibiotikum má k dispoziciúdaje poskytované mikrobiologema infekcionistou: antimikrobní spektrum,mechanismus účinku, stav rezistence před-pokládaných původců infekce v daném re-gionu (6). U komunitních respiračních infek-cí je stanovení správné diagnózy na základěklinického, případně i laboratorní vyšetřenínemocného výchozím bodem léčby (5). Klinická farmakologie antibiotika doplňu-je informaci o údaje nezbytné pro optimál-ní dávkování a způsob podávání (1,4,7):

velikost dávky, dávkovacího intervalu a tr-vání léčby. Konkrétní dávkování pak vychá-zí ze znalosti farmakokineticko–farmakody-namických vztahů antibiotika: vazbyantibiotika na plazmatické bílkoviny, navztahu účinku antibiotika na jeho kon-centraci, průniku antibiotika do tkánía parametrů definujících pohyb antibioti-ka v organismu (distribuční objem, clea-rance a biologický poločas). Tyto paramet-ry jsou také nástroji při případnémupravování dávkování s ohledem na sníže-nou clearanci antibiotika, např. při nedo-statečné funkci ledvin, které jsou u cefa-losporinů hlavní cestou eliminace.Přehled cefalosporinových antibiotik, po-užívaných k léčbě komunitních respirač-ních infekcí je uveden tabulce č. 1. Cefalosporiny se spolu s peniciliny řadí doskupiny betalaktamových antibiotik, proto-že jejich základní chemickou strukturou jebetalaktamový kruh (3). Společný je i jejich mechanismus účin-ku: spočívá v inhibici syntézy buněčné stě-ny bakterií zásahem do syntézy peptidogly-kanu, který poskytuje mechanickoustabilitu buněčné stěně mikroba. V důsled-ku oslabení bakteriální stěny bakteriezbobtná a posléze praskne. Celá rozsáhláskupina cefalosporinů se obvykle rozdělujedo čtyř generací jednak podle uvedení doklinické praxe, ale i podle určujících vlast-ností (tab. č. 2). Tyto vlastnosti zahrnujíantimikrobiální účinnost, odolnost, odol-nost vůči betalaktamázám a velikosta rychlost průniku cefalosporinových mole-kul buněčnou stěnou bakterií. Navíc ještěv rámci jednotlivých generací cefalosporinůse jednotlivé látky liší svými farmakokine-tickými vlastnostmi.Farmakokinetika cefalosporinů a ji popisují-cí farmakokinetické parametry perorálníchcefalosporinů jsou uvedeny v tabulce č. 2. Obecně jsou cefalosporiny charakterizoványpoměrně dobrým průnikem do biologickýchtekutin, avšak malým průnikem do buněk.Distribuční objem je relativně malý. Některécefalosporiny se významně metabolizují


Klinická farmakologie cefalosporinových a makrolidových antibiotik pro léčbu respiračních infekcíDoc. MUDr. Tomáš Sechser, CSc. Pracoviště klinické farmakologie Centra diabetologie Institutu klinické a experimentální medicíny, Praha

Souhrn: Cefalosporinová a makrolidová antibiotika jsou vedle penicilinových antibio-tik nejdůležitějšími farmakoterapeutickými prostředky v léčbě ambulantníchrespiračních infekcí. Jejich používání však musí být racionální a vycházetz integrovaných informací zahrnujících nejnovější poznatky o jejich anti-mikrobiální účinnosti (nejlépe v daném regionu), klinické efektivitě, epide-miologické bezpečnosti, ale také o jejich farmakokineticko–farmakodyna-mických vztazích. V současnosti publikovaná nebo vznikající konsensuálnístanoviska zainteresovaných odborníků jsou významným aktuálním trendempři prosazování racionální farmakoterapie při zvládání nejdůležitějších in-fekcí v současných podmínkách. Tento multidisciplinární přístup vede k op-timalizaci farmakoterapie se svými pozitivními důsledky jak z hlediska účin-nosti, bezpečnosti, ale také z hlediska možného snižování nákladů přinezbytném soustavném zlepšování kvality zdravotní péče.

Klíčová slova: cefalosporinová antibiotika, makrolidová antibiotika, ambulantní respiračníinfekce, klinická farmakologie, farmakokinetika, farmakodynamika

6

(např. cefalotin), většina se však vylučujemočí. Biologický poločas cefalosporinů jerelativně krátký, většinou 0,5–3 hodiny, vý-jimkou je ceftriaxon, jehož biologický polo-čas eliminace je až 8 hodin. Farmakodyna-micky patří cefalosporiny – podobně jakopeniciliny – mezi antibiotika z účinkem ne-závislým na koncentraci, cílem dávkování jedostatečně dlouhé udržování účinných (naplasmatické bílkoviny nevázaných) koncen-trací nad minimálními inhibičnímikoncentracemi citlivých patogenů alespoňpo dobu 50% dávkovacího intervalu – po-drobnosti jsou uvedeny v článku věnovanémklinické farmakologii penicilinů (7).V ambulantní léčbě dominují cefalosporinypro perorální podání. Pokud však jdeo respirační onemocnění se závažným prů-během (pneumonie), zahájení léčby vyža-duje parenterální podání. Pro vlastní anti-mikrobiální léčbu je třeba poznatkyo recentní antimikrobní účinnosti antibioti-ka (2,4,5) zkombinovat s farmakokine-tickými a farmakodynamickými vlastnostmiantibiotika tak, aby bylo dosaženo cíleantimikrobiální léčby: vytvořit v místě účin-ku takovou koncentraci antibiotika a po ta-kovou dobu, aby byly žádoucí účinky conejvětší a nežádoucí účinky co nejmenší(3,4,6,7).Vzhledem k vynikajícímu bezpečnostnímuprofilu cefalosporinů představuje léčbakomunitních respiračních infekcí, přede-vším cefalosporiny 2. generace (cefuroxim,cefprozil) účinný a bezpečný způsob zvlá-dání akutních sinusitid, otitid a komu-nitních pneumonií způsobených beta-

laktámazu produkujícími kmeny Haemo-philus influenzae nebo Moraxella ca-tarrhalis.

Klinicko–farmakologickévlastnosti makrolidových antibiotik

Makrolidová antibiotika jsou bakteriosta-tická antibiotika středně širokého anti-mikrobního spektra, jejichž těžiště spočíváv ambulantní léčbě (8). Přehled v současnosti používaných makro-lidových antibiotik je uveden v tabulce č.3. Nejstarší z nich, erytromycin, je používánjiž více než 50 let, v 70. letech minuléhostoletí tato skupina antibiotik prošla urči-tou „renesancí“, jejímž výsledkem byla sku-

pina makrolidů tzv. 2.generace: roxitromy-cin, clarithromycin, diritromycin a meziazalidy řazený azithromycin. Tato skupinanovějších makrolidových antibiotik máoproti původnímu erythromycinu přede-vším výrazně lepší gastrointestinální to-leranci. Navíc tato antibiotika jsou charak-terizována do různého stupně vyjádřenoutkáňově orientovanou farmakokinetikou,s vynikajícím průnikem do leukocytů,makrofágů a fibroblastů a tedy klinickýmpoužitím především u intracelulárních in-fekcí (tabulka č. 4). Tkáňové koncentracetěchto antibiotik jsou až o několik řádů vyš-ší než koncentrace v krvi. Nejvýrazněji setato tkáňově orientovaná farmakokinetikaprojevuje u azalidu azithromycinu.Farmakokinetické vlastnosti erythromyci-nu a jeho esterů závisí na konkrétní lékovéformě. Erythromycin v perorálních formáchje obvykle baze erythromycinu, erythromy-cin estolát, etylsukcinát, laktobionát nebostearát. Tekuté perorální formy obsahujíerytromycin ethylsukcinát nebo erythromy-cin estolát. Parenterální formy obsahujíerythromycin laktobionát a erytromycin glu-cohepatát. Erythromycin je rovněž používánmístně jako 2% roztok erythromycinu.Farmakokinetické parametry charakterizu-jící pohyb antibiotik v organismu jsou uve-deny v tab. č. 4. Společnými farmakokinetickými vlastnost-mi je rychlé, ale nespolehlivé vstřebávánía dobrý průnik do tělních tekutin s výjim-kou cerebrospinální tekutiny. Vazba naplazmatické bílkoviny ukazuje, jaký je podílvolné látky, která je farmakologicky účinnáa přechází přes membrány. Tato vazba jenejnižší u klaritromycinu a azitromycinu. Distribuční objem odráží průnik antibiotika


Cefalosporinová antibiotika pro léčbu respiračních infekcí

Cefalosporiny 1. generace p.o cefalexincefadroxil

parent. cefalotincefazolincefapirin

Cefalosporiny 2. generace p.o. cefuroxim-axetilcefaklorcefprozil

parent. cefamandolcefuroxim

Cefalosporiny 3. generace p.o. cefiximceftibutencefetamet-pivoxil cefpodoxim-proxetil

Cefalosporiny 3. generace parent. cefotaximceftizoximceftriaxoncefmenoxim ceftazidimcefoperazon

t abulka č. 1

Farmakokinetické parametry cefalosporinových antibiotik pro perorální podání

Vazba Distribuční Frakce Biologický na bílkoviny objem vyloučená poločas (%) (l/kg) do moči (%/24 h) (h)

Cefalosporiny 1. generacecefalexin 5-15 0,3 90 1,0cefadroxil 20 0,4 70-90 1,5

Cefalosporiny 2. generacecefuroxim-axetil 50 0,25 53 1,1cefaklor 22-25 0,5 95 0,6cefprozil 45 ? 1,3

Cefalosporiny 3. generacecefixim 70 0,24 50 3,5ceftibuten ?85-95 ?0,1-0,2 30-65 2,5cefetamet-pivoxil 77 0,4 85 1,0

t abulka č. 2

7

do tkáně: největší distribuční objem.Erytromycin má distribuční objem nejmen-ší, největší distribuční prostor je uváděnpro josamycin a azitromycin. Frakce vyloučená do moči je u makrolidůpoměrně nízká, protože se makrolidová

antibiotika významně metabolisují v ját-rech, proto současné podávání s hepatoto-xickými xenobiotiky není vhodné. Biologický poločas je důležitým údajem,poskytujícím představu o době vytvořeníustáleného stavu (po uplynutí 4–5 biolo-gických poločasů) a poskytuje určitoupředstavu o dávkovacích intervalech. U látek s vysokým průnikem do tkání neníkonstrukce dávkovacích režimů vycházejí-cích z „klasického“ pojetí farmakokinetikyjednoduchá. Z hlediska farmakodynamických vlastnostípatří makrolidová antibiotika (erythromy-cin, klarithromycin) – podobně jako beta-laktamová antibiotika a clindamycin – me-zi antibiotika z účinkem nezávislým nakoncentraci, cílem dávkování je dostateč-ně dlouhé udržování účinných (na plasma-tické bílkoviny nevázaných) koncentracínad minimálními inhibičními koncentrace-mi citlivých patogenů alespoň po dobu50% dávkovacího intervalu. Toto pravidlovšak neplatí u azalidu azithromycinu, jehožfarmakodynamické parametry jsou odlišnéod makrolidů včetně clarithromycinu.Klinicky významné jsou četné interakceerythromycinu, který vede k inhibici meta-bolismu řady látek interferencí s cytochro-mem P450 (izoforma cytochromu 450 CYP3A4). Současné podávání solí erythromycinus teofylinem per os může zvyšovat hladinyteofylinu a tím vyžadovat úpravu dávkovánís monitorováním sérových koncentracíteofylinu. Při intravenózní aplikaci interak-ce popisovány nejsou. Erythromycin můžeprodloužit protrombinový čas nepřímýchantikoagulancií (warfarin) s projevy krváce-ní. Biotransformace karbamazepinu můžebýt ovlivněna erythromycinem do té míry,

že je třeba snížit dávkování karbamazepinuna polovinu. Asi 10% nemocných léčenýchdigoxinem dochází k inhibici metabolismudigoxinu ve střevě na kardioaktivní meta-bolity, takže může docházet ke zvyšováníhladin digoxinu až o 100%. Současné po-dávání s cyklosporinem může vést k proje-vům toxicity tohoto imunosupresiva v dů-sledku příliš vysokých hladin cyklosporinuv krvi. Z důvodu inhibice metabolismuerythromycinem není vhodné současné po-dávání s antiarytmiky I. třídy (disopyramid,chinidin, prokainamid). Současné podává-ní s terfenadinem je provázeno inhibicí me-tabolismu terfenadinu se zvýšením jehoplazmatických koncentrací, prodlouženímintervalu QT a rizikem vzniku arytmie„torsade de pointes“. Riziko interakcíerythromycinu bylo popsáno při součas-ném podávání s ergotaminem, vinblasti-nem, alfentanilem, astemizolem, bro-mocriptinem, midazolamema triazolamem. Popisuje se i zvýšení rizikaototoxicity při současném podávání s oto-toxickými látkami, nebo zvýšení hepatoto-xicity u hepatotoxických látek. Klinicky dů-ležitá je absence interakcí u josamycinua azitromycinu.V současnosti vypracovávaný konsensuso používání makrolidových antibiotik v am-bulantní praxi vychází z objektivně dolože-ného nárůstu rezistentních kmenů, přede-vším streptokoků.Podíl nízkých hladin azithromycinua makrolidových antibiotik na současnémtrendu stavu rezistence je třeba nadálehodnotit, nicméně snahy prosadit racionál-ní preskripci těchto antibiotik v ambulantnípraxi jsou naprosto oprávněné a v souladus mezinárodně prosazovanými principypodstatně více odpovědného používání an-tibiotik. Úsilí o využívání klinicko–farmako-logických poznatků při dávkování jsou je-jich nedílnou součástí.

Závěr Klinicko–farmakologické poznatky příspívajík více racionální preskripci i u cefalospori-nových a makrolidových antibiotik při léčběambulantních respiračních infekcí. Léčbatěchto infekcí se stále více opírá o publiko-vané či připravované konsensuální postupy.Tyto postupy jsou obvykle kolektivním dílemskupiny odborníků, jejichž stanoviska jsouvyjádřena ve formě doporučeného postupupopisujícího základní vlastnosti antibiotiki jejich postavení ve farmakoterapii jednot-livých nosologických jednotek. Tento pří-stup podstatně obohacuje preskripční in-formace poskytované Souhrny údajůo přípravcích a texty Příbalových informací,jimiž se rovněž řídí předepisující lékař. Pro-sazování integrovaných informací potřeb-ných pro preskripci ve formě konsensuálnípostupů je třeba považovat ze prakticky vý-znamný a užitečný trend současnosti, jehožcílem je ve svých důsledcích systematickézlepšování kvality zdravotní péče.

Literatura:1. Drusano, G.L., Craig, W.A.: Relevance of pharmacokine-tics and pharmacodynamics in the selection of antibioticsfor respiratory tract infections. J. Chemother, 1997, 9,Suppl 3, . 38-44.2. Hoza J., Jindrák V., Marešová V. et al. Konsenzus použí-vání antibiotik I.Penicilinová antibiotika Praktický lékař(Praha), 82, 2002, č. 5, s. 247-3063. Karchmer A.W.: Chapter 19 Cephalosporins. In:Mandell G.L, Benner J.E., Dolin R.: Principles and practiceof infectious disease, 5th edition, Churchill Livingstone,200.4. Liu, P., Müller M., Derendorf H.: Rational dosing of anti-biotics: the use of plasma concentrations versus tissueconcentrations. Intern J Antimicrob. Ag 19, 2002, č.4:285-290.5. Marešová V., Urbášková P., Jindrák V.: Aktuální pohledna léčbu respiračních infekcí. Practicus 2002;1 (1):5-10.6. McNulty,C.A.M.: Optimising antibiotic prescribing inprimary care. Intern J Antimicrob. Ag 18, 2001, č.3: 329-3337. Sechser T.: Klinická farmakologie penicilinových antibi-otik pro léčbu respiračních infekcí. Practicus 2002;1(2):29-318. Steigbigel N.H.: Chapter 27 Macrolides and clindamy-cin In: Mandell G.L., Benner J.E., Dolin R.: Principles andpractice of infectious disease, 5th edition, ChurchillLivingstone, 200.


Farmakokinetické parametry makrolidových antibiotik

Vazba Distribuční Frakce Biologický na bílkoviny objem vyloučená poločas (%) (l/kg) do moči (%/24 h) (h)

MakrolidyErytromycin 73 0,5-1,0 10-15 1,3-2,4Spiramycin 20 5,0 15 5-8Josamycin 15 30 15 1,5Roxitromycin 96 3,6 7,5 10,5-13,8Clarithromycin 1 3,7 18 2,7-5,9

AzalidyAzithromycin 7 24 6 60

t abulka č. 4

Makrolidová antibiotika proléčbu respiračních infekcíMakrolidy Erythromycin

Spiramycin JosamycinRoxithromycin Clarithromycin

Azalidy Azithromycin

t abulka č. 3

8

Léčba bolestivých stavů v ordinacích prak-tických lékařů (PL) i specialistů je součástíkaždodenní praxe. Přesto není vždy správ-ně prováděna, analgetika jsou často podá-vána schématicky bez patřičného ohleduna etiologii a patofyziologii bolestivéhostavu. Při úvaze a rozboru bolestivého sta-vu je nezbytné dodržovat základní schéma-ta, která nám napoví, jak správně vést cíle-nou analgetickou terapii.Bolest je považována za nepříjemný smys-lový a pocitový zážitek ve spojení se skuteč-ným nebo potenciálním poškozením tkáněa nebo pojmy takové poškození popisující.Bolest je vždy subjektivní, je prožívána jakofenomén tělesný, není tedy důsledkem pou-hého procesu senzorického vnímání.Rozdílně přistupujeme k bolesti akutnía chronické. Akutní bolest je fyziologickou odpovědíorganizmu na noxu – poškození, má varovnývýznam a u člověka vyvolává mechanismy,které směřují k únikové a obranné reakciorganizmu. Navozuje komplexní vegetativněhumorální odezvu, orientovanou na sympa-tickou reakci. Na akutní reakci se podílíi systém imunitní, psychická reakce a celýkomplex fyziologických reakcí souvisejícíchs akutním stresem. Akutní bolest, následu-jící trauma nebo chirurgický výkon, vytváříinformaci pro mozek o přítomnosti bolesti-vé stimulace nebo tkáňového poškození.Tento signál o akutní bolesti je užitečnýa slouží též k adaptaci, varování jedinceo nebezpečí, nutnosti úniku či hledání po-moci. Akutní bolest je tedy přímým násled-

kem bolestivé události a je správně defino-vána jako symptom vzniklý na podkladětkáňového poškození či nemoci. Nicméněu mnoha pacientů bolest pokračuje dlouhopotom, co působila užitečně jako varovnýsignál a dlouho po vyléčení tkáňového po-škození. Chronická bolest u těchto pacientůnebývá v přímé souvislosti s úvodním po-škozením či nemocí, spíše je následkemsekundárních změn i takových, které vzni-kají při systémové bolestivé reakci. Chronická bolest je ve své podstatě odliš-ná od bolesti akutní, a to nejen ve sféřepatofyziologické, ale i v terapeutickém pří-stupu k pacientovi. Dle definice chronickábolest je bolestivý stav, který trvá 3–6 mě-síců. Je však známo, že chronifikace stavuzáleží na primární konstituci pacienta, jehosociálním postavení v zaměstnání a rodiněa na celkovém psychickém stavu. Některýpacient má příznaky katastrofizace, negati-vizmu, deprese již po velmi krátkém obdobíněkolika dnů či týdnů, u jiného pacienta seprojevují příznaky chronického bolestivéhostavu a „bolestivého chování“ až po mnohaletech utrpení nebo se dokonce neprojevívůbec, i když somatické známky poškozeníjsou nepochybné a bolest je zřejmá. Chro-nická bolest se projevuje veskrze negativ-ními dopady na organizmus. Souvisí s nína rozdíl od bolesti akutní deprese, poru-chy imunity, snížení celkového výkonu, ne-lze ani opomenout výrazné sociální dopadyv zaměstnání a rodině. Dle Evropské dekla-race o chronické bolesti jsou jejími nejčas-tějšími projevy:

1. Poruchy hybnosti a následné postiženísvalů, kloubů

2. Postižení imunitního systému a stou-pající vnímavost k nemoci

3. Narušení spánku 4. Ztráta chuti k jídlu a poruchy výživy 5. Závislost na lécích 6. Nadměrná fixace na rodinné příslušní-

ky a ošetřující personál 7. Nadužívání a zneužívání zdravotnické-

ho systému 8. Snížení pracovní výkonnosti nebo pra-

covní neschopnost, invalidita 9. Izolace od společnosti a rodiny, dušev-

ní poruchy 10. Úzkost, strach 11. Nevůle, frustrace, deprese, sebevra-

žednostLoeser a Cousins v roce 1982 publikovalikonceptuální model bolesti, který umožňujesestavit terapeutický program intervence.Model rozlišuje čtyři komponenty: noci-cepci, bolest, utrpení a bolestivé chování.Nocicepce je zde definována jako senzo-rický vjem. Bolest, jak je zřejmé z její defini-ce, může být přítomna i bez nocicepce. Ta-kovými typy bolestí jsou např. thalamickécentrální nebo deaferentační. Utrpení jepsychickou reakcí na bolest, souvisí úzces dlouhodobou alterací osobnosti, negativ-ními emocemi. Bolestivé chování je častojediný objektivně hodnotitelný projev boles-tivého stavu – grimasování, účelové a fo-renzní chování, vydírání okolí, trestání rodi-ny… K zvládání psychosociální patologie sepoužívají nejčastěji kognitivně–behaviorálnípsychoterapeutické metody.S tím souvisí i další podstatné dělení boles-ti na bolest převážně somatickou či psy-chickou. Tato diferenciace podvědomě pro-bíhá u každého lékaře, je velmi důležité sispecifikovat převažující komponentu na bo-lestivém stavu. Neměli bychom se setkávats lékaři, kteří apriori bolestivý stav pacientaznevažují, např., slovy „to mám také“ či ji-nými slogany, které spíše zapadají do filmo-vých komedií. Prvním přístupem lékařek pacientovi trpícímu chronickou bolestí byměla být víra v jeho obtíže. Až v druhé fázizačínáme s diferenciací, vyšetřováním a po-


Aktuální pohled na léčbu bolestiPrim. MUDr. Jiří Kozák Centrum pro léčení a výzkum bolestivých stavů, FN v Motole, Praha

Souhrn: Problematika bolesti se dostává do popředí zájmu v mnoha klinických obo-rech. Zejména chronická bolest má významné psycho–socio–ekonomické do-pady na celou společnost. Pro správné léčení chronických bolestivých stavůje nezbytné rozpoznání patofyziologických souvislostí a znalostí používanýchfarmakologických i nefarmakologických terapeutických postupů. U chronic-kých bolestivých stavů je většinou potřeba využívat i škály adjuvantní terapie.

Klíčová slova: akutní bolest, chronická bolest, multidisciplinární pracoviště, analgetika,antipyretika, nesteroidní antiflogistika, opioidní analgetika, adjuvantníanalgetika

9

souzením zda převažuje složka somatická či psychická nebo účelo-vá. Této úvaze by měla předcházet komplexní diagnostika při klinic-kém vyšetření pacienta, které je zaměřené na rozbor bolestivéhostavu.Při úvaze o správném výběru analgetické terapie je nezbytná i detail-nější představa o patofyziologickém původu bolesti. Nejjednoduššídělení je na bolest nociceptorového původu (nocisenzitivní) a na bo-lest původu neurogenního (neuropatickou). Bolest nociceptorová jetaké někdy nazývána periferní a jsou za ni odpovědné zejména posti-žené tkáně a složité mechanizmy zánětlivé reakce. Neuropatická bo-lest je způsobena postižením nervového systému, s ohledem na to-pické postižení je odlišována bolest neuropatická periferní (perifernínervy) a centrální (centrální nervový systém – CNS). Toto orientačnídělení je nezbytné k nasazení správné analgetické medikace. Jed-notlivé druhy bolesti mohou reagovat na odlišné medikamenty,a proto paušálně jedno předepisované analgetikum na postherpe-tickou neuralgii (bolest neuropatická) či bolest kloubů (bolest noci-ceptorová) nemusí v obou případech přinést kýžený efekt.Pracoviště léčby bolesti (LB) jsou garantována Společností prostudium a léčbu bolesti (SSLB). Rozlišujeme čtyři druhy pracovišťod nejjednoduššího čtvrtého typu (ambulance LB) až po multi-disciplinární pracoviště LB na fakultních pracovištích (centra boles-ti), která mají za úkol provádět zejména superkonziliární činnost.Pro informaci uvádím základní indikační kriteria k vyšetření pacien-ta na komplexním pracovišti léčby bolesti:

Indikace k vyšetření a léčení pacienta na multidisciplinární pracoviště pro LB:� chronický bolestivý stav (trvající řádově měsíce) � stanovení vhodné a včasné diagnózy a terapie jako prevence

chronifikace stavu s následnou léčbou na pracovišti event. s do-poručením léčby v místě bydliště

� specializované výkony antalgické (anesteziologické, neurolo-gické, neurochirurgické…)

� zdravotnický turismus pacienta trpícího chronickou bolestí � bolestivá onemocnění vycházející z více systémů (vertebrogenní

a postherpetická etiologie) � méně obvyklé algické stavy (algodystrofie, fantomová bolest…) � bolestivé chování v rámci chronifikace stavu

Indikace k přijetí pacienta k hospitalizaci na multidisciplinárnípracoviště pro LB: � nutnost vyšetření a léčení pacienta, který není schopen z důvodů

zdravotních event. obtížného transportu docházet ambulantně � zavedení invazivní techniky a stanovení optimální dávky analge-

zie pro pobyt v domácím prostředí � těžký stav vyžadující komplexní reedukační program zaměřený

somaticky i psychosomaticky � úprava analgetické terapie u abúzu léků, odvykací programy � polymorbidní rizikový pacient

Terapeutické postupy v léčbě bolesti

Zahrnují nefarmakologické postupy, na kterých se podílí celá řa-da oborů. V rehabilitačním lékařství se využívají techniky založenéna fyzikální léčbě, léčbě manuální a pohybové. Rehabilitační od-borník by měl být součástí pracovišť LB vyššího typu. Radiotera-peutické postupy se používají zejména u onkologických pacientů,neurochirurgie provádí zásahy na nervových strukturách, které se


RG - Mydocalm

10

účastní na vnímání bolesti. Mezi nefarma-kologické postupy patří však i alternativnímedicína, zejména akupunktura, která mávýznamné místo u akutních i chronickýchbolestivých stavů.U léčby chronické bolesti jsou nezbytné psy-chologické a psychiatrické metody, kterénapomáhají v léčbě a diagnostice kompliko-vaných chronických stavů, kdy často vídámepsychické nadstavby, somatomorfní bolesti-vé poruchy i sekundární psychické změnys minimální somatickou patologií.

Anesteziologické postupyinvazivní

Představují neprávem opomíjené analge-tické postupy, patří mezi ně obstřiky periferní(nervů a nervových pletení, vegetativníchganglií či centrální [epidurální a suba-rachnoidální techniky]). V LB se mohouuplatnit v bolesti původu onkologickéhoi neonkologického a při správné indikaci tytotechniky mohou zásadně snížit nadužívánícelkově působících analgetik. Tyto postupy

však patří do rukou zkušených algeziologů,zejména s anesteziologickou kvalifikací.Zvláštní skupinu nefarmakologických analge-tických postupů tvoří neuromodulační tech-niky, které jsou využívány u velmi těžkých bo-lestivých stavů, kde ostatní analgetickáterapie selhává. Dělíme je na míšní stimulaci(SCS – Spinal Cord Stimulation), kde je za-váděna elektroda do oblasti epidurální a ří-zená stimulace působí analgeticky v oblastidrah bolesti (celý systém připomíná vše-obecně známou kardiostimulaci). Druhouneuromodulační technikou jsou programova-telné pumpy, které se implantují do podkoží,jsou elektronicky řízené a analgetická směsje dávkována do subarachnoidálního prosto-ru pomocí katétru.

Postupy farmakologickéAnalgetika, antipyretika- jsou nejběžněji používané léky, které po-tlačují a snižují vnímání bolesti typicky naperiferní úrovni (zánětlivé fokusy, kosti,klouby, útroby) s minimálním ovlivněnímvědomí, i když ovlivňují i centrální nervovýsystém v oblasti thalamu a hypothalamu.Nejznámějším představitelem této skupinyje kyselina acetylsalicylová. Jedná seo nejpoužívanější analgetikum na světě, je-

hož celosvětová roční produkce je 50 tisíctun. Má výrazný účinek analgetický a proti-zánětlivý, ale i celou řadu nežádoucíchúčinků, hlavně krvácivé projevy, vliv na ja-terní a ledvinné funkce. Při podávání je tře-ba brát v úvahu hlavně ulcerogenní efektna GIT, preparát neužívat nalačno, používatpufrované, effervescentní formy event. pre-paráty s oxidem hlinitým. Při použití v LBs analgetickými farmaky kyselina acetylsa-licylová zesiluje ulcerogenní účinek korti-kosteroidů, zvyšuje plasmatické hladinyněkterých antidepresiv, zpomaluje resorpciindometacinu a opioidů. Dalším představitelem této skupiny je pa-racetamol, který má výrazné analgetickéúčinky a méně účinků nežádoucích. V ně-kterých zemích je používán již více než ky-selina acetylsalicylová, bývá také indiko-ván tam, kde jsou pro analgezii nevhodnánesteroidní antirevmatika nebo je pacientobtížně toleruje. Opatrnosti v podávání jetřeba u poruch jaterních a ledvinných funk-cí. Je vhodný u pacientů, kde jsou

kontraindikovány salicyláty. Jeho použití jeindikováno u „periferních“ bolestivých sta-vů nezánětlivého původu. Častěji je indiko-ván u dětí i ve výhodné formě čípků, event.formě intravenózní k zvládnutí horečnatýchstavů i chirurgické bolesti. Při předávková-ní paracetamolem může dojít k těžkémupoškození jater – u dospělých v dávkáchnad 7 g, u školních dětí již od 3 g. Tyto dva preparáty jsou základem pro kom-binovaná analgetika, u kterých jsou přiřa-zené další složky k zesílení analgetickéhoefektu, ale je zde často zvýšeno nebezpečínávyku. Jedná se o kofein, kodein, ami-nophenazon (je navíce kritizován pro pro-kázanou hematotoxicitu, kancerogennía psychotropní účinek) a další. Specifickou skupinou jsou tzv. spasmoa-nalgetika, kde je kombinace analgetikaspasmolytika. Používají se u bolestivýchstavů spojených se stahy hladkého sval-stva. Hlavními indikacemi jsou bolesti bři-cha, migrenosní obtíže, použití má být krát-kodobé pro nebezpečí návyku a vícenežádoucích účinků. Analgetickou složkoubývá nejčastěji derivát phenazonu, meta-mizol, kodein, kofein. Spasmolytickou slož-kou je papaverin, pitofen a další. Některépreparáty z této skupiny byly dokonce pro

návykovost a zároveň množství vedlejšíchpříznaků zakázány nebo inovovány. Prepa-ráty typu Novalgin, Algifen jsou považoványza poměrně bezpečné s menším rizikemnávyku, pokud jsou používány nárazově.

Nesteroidní antiflogistika (antirevmatika)- jsou skupinou látek užívaných dříve hlav-ně v revmatologické problematice a u zá-nětlivých onemocnění. Díky svým chemic-kým vlastnostem jsou schopny sesoustředit v místě zánětu a výrazně potlačitsyntézu působků zánětu, hlavněprostaglandinů. se používají stále častějii jako analgetika. Jejich účinek analgetickýje rychlejší než účinek protizánětlivý a jejichvyužití se stále rozšiřuje od bolestí útrob-ních a pohybového aparátu až k bolestemhlavy a migrénám. Jak již bylo uvedeno,zkoumá se využití těchto farmak i v rámcipůsobení na centrální nervový systém.Z hlediska nežádoucích účinků je největšímproblémem této skupiny farmak účinek natrávicí systém, proto se nověji vyvíjí léky sesoučasnou ochranou žaludeční sliznice,s postupným vstřebáváním, event. s půso-bením na více úrovních trávicího traktu ne-bo preparáty s novým mechanismem účin-ku – přednostní, či specifickou schopnostíinhibice enzymu cyklooxygenázy II, kteréjsou šetrnější pro sliznici trávicího traktu.V současnosti jsou na trhu látky, které před-nostně inhibují cyklooxygenázu II (COX II),která je indukována v místě zánětu a zod-povídá za tvorbu prostaglandinů. (meloxi-cam, nimesulid), či preparáty, které působína cyklooxygenázu II přímo specificky (cele-koxib, rolekoxib). Rozdělení nesteroidních antirevmatik jeprováděno tradičně dle jejich základníúčinné látky – slabých kyselin. Takto jemožno zařadit např. kyselinu salicylovoudo skupiny karboxylových kyselin. Druhouvelkou skupinou jsou deriváty kyselin eno-lových, kam patří např. pyroxicam nebo ke-tofenylbutazon. Ibuprofen patří mezi deri-váty kyseliny propionové, diclofenac zasemezi antranyláty. V posledních letech jevšak nejrozšířenější dělení nesteroidníchantirevmatik dle jejich schopnosti inhibicecyklooxygenázy I (COX–1), resp. (COX–2),tak jak je uvedeno výše. Z praktického hlediska je možné dělitnesteroidní antirevmatika do tří skupin po-dle délky biologického poločasu: 1. Antirevmatika s krátkým poločasem (dohodin), k nim patří nejpoužívanější léky ja-ko ibuprofen, diclofenac, ketoprofen, kyse-lina tioprofenová.


Bolest je vždy subjektivní, je prožívána jako fenomén tělesný,

není tedy důsledkem pouhého procesu senzorického vnímání.

11

2. Antirevmatika se středně dlouhým polo-časem (asi 12 hodin), např. naproxen(Naprosyn). 3. Antirevmatika s dlouhým poločasem (nad30 hodin), což je prakticky jedině pyroxicam. Z tohoto dělení pak vyplývá i denní dávko-vání nesteriodního antirevmatika. V případěprvní skupiny může být lék podán vícekrátza den, u třetí skupiny pak podání jednédávky za den. Samozřejmě jednorázové po-dání je indikované též u preparátů s re-tardovaným uvolňováním účinné substance(„slow–release“ úprava). Mezi aktuálně ne-južívanější preparáty u nás stále patřídiclofenac, ibuprofen a jeho deriváty. Zeskupiny antirevmatik je nejrizikovější indo-metacin s možnými závažnými nežádoucímiúčinky na krvetvorbu, funkci ledvin i lucidi-tu, mimo očekávaných negativních vlivů naGIT. Proto tento preparát indikujeme (veformě tablet nebo čípků) pro akutní zhorše-ní stavů, ne pro chronickou medikaci.Podávání nesteroidních antirevmatik –základní pravidla: � dávkování dle křivky obtíží pacienta –ranního resp. večerního maxima � znalost krátkodobě působících prepará-tú (diclofenac, ibuprofen, indometacin),dlouhodobě působících (naproxen, piroxi-cam) i preparátů retardovaných ke správ-nému dávkování � redukce dávek a pravidelné kontrolyu rizikových skupin s onemocněním funkceledvin, jater, poruchami GIT a hematopoezy � individualizovat dávkování vzhledemk rozdílné vnímavosti na antirevmatikaa analgetika před nasazením terapie � znát lékové interakce zejména s dalšímikoanalgetiky, antikoagulancii, antidiabeti-ky a dalšími farmaky. � diagnostikovat hlavní oblast nocicepční-ho dráždění (kloubní pouzdro, synovie,kost, svalové spasmy…) a dle toho zvolitkomplexní terapeutický plán� používat správné formy antirevmatik –tabletové, čípkové, krémové, gelo-vé, náplasťové, či injekční formy, s ohle-dem na žádaný maximální efekt a nežá-doucí účinky farmak při celkovém podání

Opioidní analgetikaOpioidy jsou farmaka užívaná k tlumení in-tenzivních bolestí. Podle původu je může-me dělit na deriváty opia (morfin, codein)nebo látky polosyntetické (oxykodon)a syntetické (pethidin, bezitramid). Jejichhlavní efekt je zprostředkován přes spe-ciální receptory v centrálním nervovémsystému. V organismu se vyskytují také při-rozené opioidní látky (endorfiny), které se

váží na stejné receptory a mají podobnýúčinek jako farmakologické preparáty. Receptory dělíme na mí (vazba morfinu),delta (vazba pentazocinu) umístěné naúrovni mozku, na míšní úrovni receptorykappa (také morfin, pentazocin, oxykodon)a epsilon (endorfiny, morfin). Základním představitelem této skupiny jemorfin, který je zároveň stále nejpoužíva-nějším opioidem. Je důležité neustále bo-jovat proti zavedenému mýtu škodlivostipodávání opioidů. U terénních lékařů i ně-kterých specialistů existuje neopodstatně-ná obava z návykovosti na tuto skupinu far-mak. Je prokázáno, že u pacientů trpícíchneztišitelnou onkologickou nebo benigníbolestí je tendence k návyku malá a psy-chická závislost se takřka nevyskytuje.V posledních letech se dostupnost opiod-ních preparátů výrazně zvýšila, objevila seřada nových depotních tabletových morfi-nových preparátů, kde analgetický efekt tr-vá 12 hodin. Stále více se také používajítransdermální opioidy (transdermálnífentanyl, buprenorfin) a to zejména tam,kde pacient netoleruje p.o. preparáty, ne-bo nemůže příjmat farmaka perorální ces-tou. Ve vývoji jsou preparáty s účinností na24 i více hodin po podání jedné dávky. U opioidů běžně používaných v neretardo-vané formě po 4 hodinách odeznívá úči-nek. Výjimku představuje buprenorfin, be-zitramid a piritramid, jejichž účinek jedelší než u klasického morfinu. U běžných,nedepotních preparátů se proto dříve do-poručoval 4hodinový dávkovací interval.Dnes již dominuje podávání SR preparátůs účinkem na 12 hodin a medikace na tzv.průlomovou bolest (rescue medication).Při preskripci morfinu nejsme tedy odkázá-ni pouze na injekční resp. kapkovou formu.Tolerance na opioidy si vyžaduje zvyšovánídávek pro dosažení stejného analgetickéhoúčinku, event. i zkrácení dávkovacího inter-valu. Toxikománie ve své pravé podoběs fyzickou a psychickou závislostí se vysky-tuje u pacientů s neztišitelnou bolestí vevelmi nízkém procentu (0,03–0,05%),a proto mýtus o návykovosti na opioidyu těchto nemocných je lichý.Pro léčbu chronické bolesti jsou velmi důleži-té znalosti preparátů II. stupně dle klasifika-ce WHO – slabých opiodů. Nejvíce rozšíře-ným je kodein, který je součástí mnohakombinovaných analgetik (Korylan, Alna-gon), je v této formě považován za málovhodný k chronické medikaci. Retardovanáforma – dihydrokodein (DHC continus) jevšak u chronických bolestí používán často,ovlivňuje především mí receptory a ve větši-

ně případů lze snadno dávky snižovat, či pre-parát při ústupu bolesti vysadit. Tramadol jevelmi rozšířeným generikem v této skupiněa jeho účinek je nejen na mí receptorech, aletaké ovlivňuje zpětné vstřebávání serotoninua noradrenalinu, což je třeba vzít v úvahuu pacientů s chronickou medikací psycho-farmaky, či u těžkých hypertoniků. Starono-vým preparátem na našem trhu je oxykodon(Oxycontin), který působí přednostně přeskappa receptory a jeho přítomnost na trhurozšiřuje možnosti terapeutické „rotace“opioidů. V této souvislosti je zajímavé, žekappa agonisté, kteří se používají v součas-nosti v klinické praxi (pentazocin, nalbufin),jsou současně antagonisty mí receptorůa vykazují při analgetickém účinku tzv. „cei-ling“ efekt (stropový efekt účinku), který oxy-kodon nevykazuje. Dalším novějším prepará-tem na trhu je morfin sulfát s okamžitýmuvolňováním (Sevredol), v perorální formě,který je přínosem v terapii tzv. průlomovýchbolestí při chronické terapii retardovanýmiopioidy. Lze také dobře využít k rychlé titracioptimální dávky opioidů, v premedikaci, čik pooperační analgezii. K základním zásadám v podávání opioidůpatří upřednostnění perorální formy a ažnásledně při malém účinku volit formy jiné(čípky, injekce…). Podávání analgetik mábýt podle hodin, tzn. že jednotlivé dávkyjsou podávány v závislosti na trvání účinkua nečeká se na novou ataku bolesti. Je te-dy nevhodné podávat léky až na požádánípři rozvoji bolesti. Dalším postupem, kterýje doporučen WHO, je třístupňové schémadávkování analgetik. Toto schéma je dopo-ručeno pro onkologická onemocnění, ales výhodou lze doporučit i pro chronickéneztišitelné bolesti jiného původu.

Třístupňové schéma farmakoterapie bo-lesti dle WHO:1. stupeň - NEOPIOIDNÍ ANALGETIKA � analgetika–antipyretika � nesteroidní antiflogistika � +– adjuvantní léčiva z jiných lékových

skupin pokud bolest přetrvává nebo zesiluje2. stupeň – SLABÁ OPIOIDNÍ ANALGETIKA � +– adjuvantní léčiva � +– neopioidní analgetika pokud bolest přetrvává nebo zesiluje 3.stupeň – SILNÁ OPIOIDNÍ ANALGETIKA � +– adjuvantní léčiva � +– neopioidní analgetika � +– slabá opioidní analgetika


12

Nejčastější nežádoucí účinky opioidů:1) GIT obtíže – především nauzea, vomi-

tus, obstipace, zvýšený tlak v biliárnímsystému

2) kožní – alergická reakce, pruritus3) renální – při ledvinné nedostatečnosti

až příznaky otravy, retence moči 4) kardiorespirační – hypotenze, dechová

deprese zvláště při počátečních dáv-kách, vyvolání astmatického záchvatu,(metabolit dextropropoxyfenu – norpro-poxyfen ve vyšších koncentracích půso-bí kardiotoxicky)

5) CNS – sedativní, dysforický, častěji všakeuforizující účinek, (tremor až křeče pometabolitu pethidinu – norpethidinu)

Léčba opioidy se stává v posledních letechvelkým otazníkem i výzvou pro zdravotnickouveřejnost. Diskuse kolem racionální léčby tě-mito preparáty se dostávají do popředí díkynárůstu spektra těchto preparátů na trhua tím i vzestupu možností, rozšíření indikacík jejich použití u chronických bolestivých sta-vů onkologického i neonkologického původu.Dle světových statistik přibývá pacientůs chronickou neztišitelnou bolestí typu „LowBack Pain“ vzhledem ke stále se zvyšujícímucivilizačnímu stressu obyvatelstva, který setradičně promítá do vertebrogenních one-mocnění i vlivem rostoucího počtu operacípáteře s následným syndromem FBSS(Failed Back Surgery Syndrome). Nedosta-tečné používání opioidů u nádorových one-mocnění je samostatnou neradostnou ka-pitolou, která svědčí o nedostatečnéerudici zdravotníků u nás i ve světě. Spotřeba opioidů odráží úroveň algeziolo-gie – léčby bolesti v určitém regionu, protojsou tato data velmi pečlivě sledována ne-jen farmaceutickými firmami, ale i oficiál-ními státními institucemi.

Adjuvantní farmakoterapie- jedná se o skupinu léků, které se užívají ja-ko doplňkové při základní analgetické medi-kaci. Některé skupiny se užívají pro svůj vý-razný analgetický efekt i samostatně,zejména tam, kde klasická analgetika po-strádají výrazný efekt (neuropatická bolest). 1) antidepresiva – patří k nejvíce využíva-ným adjuvanciím v léčbě chronické bolesti.Před 40ti lety byla vyvinuta tricyklická anti-depresiva typu amitriptylinu, clomiprami-nu, která neustále patří k nejúčinnějšímv léčení chronické bolesti i přes známé ne-žádoucí účinky. Novější druhy antidepresivtypu SSRI (selektivní inhibitory zpětnéhovychytávání serotoninu) mají sice minimumnežádoucích účinků, ale menší analgeticképůsobení. SNRI (inhibitory zpětného vychy-

távání serotoninu a noradrenalinu) jsounovějšími preparáty ze skupiny antidepre-siv, jejich noradrenergní efekt ve spojenís efektem serotoninergním může být přísli-bem ještě výraznějšího analgetického účin-ku. Oproti klasickým antidepresivům jerychlý nástup účinku již po pěti dnech po-dávání, nežádoucí účinky jsou minimální,nejspíše z oblasti GIT a únavnost. Nezná-mějším zástupcem je venlafaxin. Anti-depresiva mají vlastní analgetické působe-ní (serotoninergní,noradrenergní), současně zesilují účinekanalgetik. Hlavní indikace je neuropatickábolest, fantomová bolest, bolesti hlavyvčetně migrény, centrální bolestivé stavy(thalamická bolest). 2) neuroleptika – se používají jako po-mocné léky u bolestivých stavů spojenýchs neklidem, agitovaností, u těžkých foremnespavosti rezistentních na běžná hypnoti-ka. Zvláštní indikací je použití neuroleptiku „odvykacích kúr“ při lékové polypragma-sii. Výhodná v adjuvantní terapii je kombi-nace s antidepresivy, kde se kombinujeúčinek sedativní, anxiolytický a antieme-tický. Mezi klasické preparáty patří levo-mepromazin, chlorpromazin a haloperidol.Stále více je využíván k pomocné terapiitiapridal, který je oproti předchozím prepa-rátům bezpečnější, má méně nežádoucíchúčinků, výhodné je použití u vyšších věko-vých skupin. 3) anxiolytika – používají se více u krátko-dobé bolesti spojené s úzkostí, psychickýmnapětím u psychosomatických onemocněnía všude tam, kde je přítomna tenznía spastická složka svalové bolesti. Výhod-né je jejich použití u bolestí spojených s in-somnií. V léčbě chronické bolesti by mělabýt používána v kratším časovém úsekupro nebezpečí návyku a porušení mnestic-kých funkcí, zejména u starších nemoc-ných. K nejčastěji používaným zástupcůmpatří diazepam, alprazolam a oxazepam. 4) antiepileptika – jsou nedílnou součástíanalgetické terapie u neuropatické bolestiať již centrální nebo periferní. Typ bolestí,na které učinkují nejlépe jsou neuralgickélancinující bolesti, záchvatovité, bodavéa u bolestí typu „décharge électrique“(elektrický výboj). Určité druhy této skupiny(kyselina valproová) jsou využívány i v pre-ventivní terapii migrén. Často je výhodnákombinace antiepileptik s antidepresivyevent. neuroleptiky, vzájemně potencujísvůj analgetický účinek. K nejpoužíva-nějším preparátům z této skupiny patřícarbamazepin, clonazepam, phenytoin.Velmi účinný novější preparát z této skupi-

ny je gabapentin, který se většinou podávápři malém efektu předchozích farmak.5) centrální myorelaxantia – jsou farmakapoužívaná samostatně při bolestivýchkontrakturách kosterního svalstva, u cent-rálních bolestivých stavů se svalovýmispasmy, neměla by být používána dlouho-době a bez komplexního posouzení svalo-vého tonu. Některá mají vyznačený výraznýsedativní i anxiolytický efekt, je nutno počí-tat s výraznou individuální snášenlivostípreparátu. Nejčastější kombinace jes analgetiky, antipyretiky a nesteroidnímiantiflogistiky jejichž účinek výrazně po-tencují. Nejběžněji se používá tizadinin,mephonoxalon, baclofen (lze použíti intrathékálně). V léčení chronické bolestijsou výhodné benzodiazepinová myorela-xantia typu tetrazepamu, který má nejenúčinek myorelaxační, ale i vlastní analge-tický a současně anxiolytický. Návykovostna tento preparát je menší než u jiných ty-pů benzodiazepinů.6) kortikosteroidy – diskutovaná farmakas širokým spektrem terapeutických i nežá-doucích účinků. V adjuvantní analgetickéterapii mají důležitou úlohu, v léčbě bolestionkologického i neonkologického původu,tam kde dochází k útlakům v oblasti nervo-vého systému (komprese nervů, rostoucítumor v CNS...), u rozpínání parenchyma-tosních orgánů s jejich obaly, osteogenníbolesti s narušením periostu. V podpůrnéterapii je výhodný i jejich protizánětlivý,analgetický, antiemetický a antiedematosníefekt. Ve výše uvedených indikacích je vý-hodný i jejich méně využívaný euforizujícíefekt. Užití kortikosteroidů jako adjuvans jerozšířené v revmatologických indikacích, alenapř. i u rezistentních migrenosních stavů.V invazivních analgetických technikách jepoužíván spolu s lokálními anestetiky k epi-durální i subarachnoidální analgezii.

Literatura:1. Declaration EFIC(European Federation of IASPChapters)on chronic pain. (Juni 2001) 2. Kozák, J., Chronická bolest a její léčba, MZČR s IPVZ,Praha, 2002 3. Loeser J.D. Concepts of Pain. In: Stanton–Hicks,M.Boas, eds. Chronic Low Back Pain. Rawen Press, NewYork, 1982: 146s 4. Neradilek F., Bolest–Supplementum, TIGIS, Praha,2000:8–10s 5. Opavsky J.,Kršiak M., Miloschewsky D., Bolest–Supple-mentum, TIGIS, Praha, 2000 : 3–12s 6. Trnavský K., Příručka farmakoterapie revmatických cho-rob, Praha, Grada Avicenum, 1994 7. Vencovský, J.: Specifická COX –2 inhibice a cekoxib.Čes. revmatologie 2001: supl. 1, 36–42s 8. Wall P.D., Melzack R. – Textbook of Pain – 2nd edition.Churchill Livingstone Edingburgh, 1989, 21–150s,590–597s., 724–753s. 9. Zhao Rong Chen, Irvine R.J. et al., Mu receptor bindingof some commonly used opioids and their metabolites, Li-fe Sciences, 2000, 48, 2165–2171s


13

Spánek delší 10 hodin a spánek kratší 4 ho-din je považován za poruchu spánku. V psy-chiatrii se setkáváme jednak s hypersomnií,jednak s insomnií. Tyto poruchy mohou býtsoučásti řady duševních poruch, mohou býtrovněž způsobeny užíváním léků. Důsledkemporuch spánku je zřetelný pocit nepohodya horší produktivita práce, častější absence,zhoršení výkonu běžných denních aktivit a vícedopravních nehod. Dobrý spánek je základemkvalitního a plnohodnotného života.Dle etiologie a možné terapie dělíme poru-chy spánku z důvodů praktických na primárnía sekundární. Hranice mezi primárními a se-kundárnímu poruchami je neostrá. Dle trvání dělíme poruchy spánku na:� přechodné � krátkodobé � chronickéNa poruchu spánku si stěžuje asi 75% pacien-tů s akutním psychiatrickým onemocněníma přibližně 33% pacientů má problémy sespánkem i po léčbě trvající 1,5 roku. Typickánespavost se objevuje u deprese, úzkostnýcha somatoformních poruch, může být projevemporuch příjmu potravy, schizofrenie, demence,drogové nebo alkoholové závislosti nebo závis-losti na hypnoticích či jiných psychoaktivníchlátkách. Narušení spánku má vliv na kvalitunálady i na chování. Osoby s poruchou spánkuudávají zvýšenou úroveň stresu, úzkostí, de-prese, interních onemocnění a poruch v mezi-lidských a pracovních vztazích. Bylo prokázánože poruchy spánku jsou rizikovým faktorem pronástup deprese. Pokud je v anamnéze poru-cha spánku, existuje čtyřnásobné riziko vznikudeprese do tří let po insomnii.Přes výše uvedená fakta mnoho lidí s poru-chou spánku nevyhledá včas lékařskou po-moc a uchyluje se k různým léčebným pro-středkům, jako jsou volně prodejné lékya alkohol. Tyto látky však mohou problémy sespánkem ještě více komplikovat. Obavy z mož-

né psychiatrické stigmatizace vedou pacientyk tomu, že mnohdy neuvedou další symptomypsychického onemocnění a upozorňují jen naproblémy týkající se kvality spánku. Také léka-ři různých medicínských odvětví nemají zkuše-nosti s diagnostikou a léčbou poruch spánku,nepátrají po příčinách poruch spánku a léčítyto poruchy pouze symptomaticky. Je důležitéosvojit si určité praktické postupy jak se vy-ptávat na spánkové zvyklosti, jak určit diagnó-zu poruchy spánku a jakou zvolit terapii prozvládnutí poruchy spánku. Zásah lékaře začí-ná podrobnou anamnézou pacientovýchspánkových potíží, zvyklostí a ostatních okol-ností, které mohou mít vztah ke kvalitě spán-ku. Anamnéza spolu s výčtem symptomů po-může rozhodnout o závažnosti poruchya volbě terapie.Nejčastější příčiny poruch spánku� cestování, jet lag syndrom � směnný a jinak nepravidelný provoz � narušení cirkadiánní rytmicity � nadměrná psychická a fyzická zátěž, excitace� špatná postel, špatné prostředí ke spaní � nikotin, alkohol, kofein a jiná stimulancia � menstruační cyklus, menopauza, gravidita � věk � spánek během dne � onemocnění štítné žlázy � chronická respirační insuficience � přítomnost dalších chorob (prostatitida,

cystitida, artritida, diabetická polyneuropa-tie, pyroza, pruritus atd.)

� vedlejší účinky léků (antihistaminika, anti-hypertenziva, beta blokátory, kontraceptiva,antiastmatika, léky obsahující kofein, ste-roidy, antidepresiva, opiáty atd.)

� vysazení medikace zejm. hypnotik, sedativ � deprese, úzkostné stavy � odvykací stav po psychoaktivních látkách

Depresivní poruchaPro depresivní poruchu je charakteristická

smutná nálada nebo podrážděnost po většinudne, ztráta zájmu a obvyklých aktivit, změnaváhy, anergie, psychomotorické zpomale-ní/zrychlení (agitace), pocity viny, problémys koncentrací, zapomínání, nerozhodnost, pe-simistické myšlenky, myšlenky na sebevraždu.Pacienti s poruchou nálady si skoro všichnistěžují na poruchy spánku, prodloužené usí-nání, předčasné probouzení, bývá narušenakontinuita spánku. Přibližně 15 – 20% pacien-tů s depresí si naopak stěžuje na hypersomnii.V průběhu dne jsou pacienti unavení a ma-látní. Porucha spánku může být provokovánaa posilována změnou chování. Jako kompen-zaci nekvalitního spánku vidíme u nemocnýchpolehávání v posteli přes den, zdřímnutí siv průběhu dne, užívání různých psy-choaktivních látek – hlavně alkoholu a nikoti-nu, provádění různých činností v posteli – sle-dování televize, povídání si apod. Někteřípacienti si stěžují na těžkou insomnií, přitomjde o chybné vnímání spánku, čímž se rozumídiskrepance mezi subjektivním a objektivnímhodnocením spánku. Hovoříme o pseudo-insomnii. Z polysomnografických abnormit se projevujenejčastěji zkrácení REM latence (čas od ná-stupu spánku do prvního REM spánku), jeprodlouženo trvání l. REM periodyi procento REM spánku za noc je větší, zvyšujese množství očních pohybů během REM spán-ku, je prodlouženo trvání l. stadia NREMspánku, naopak množství pomalovlnéhospánku (3. a 4. stadium) se snižuje. U depre-sivních pacientů zjišťujeme vyšší aktivitu v gy-rus cinguli, která se při klinickém zlepšovánínormalizuje. Vyšší aktivita v limbickém systé-mu může vysvětlovat fragmentovaný a povrch-ní spánek.Léčba � psychoterapie � antidepresiva Nejrozšířenější a nejosvědčenější je podáváníantidepresiv v kombinaci s psychoterapií.U lehčích forem deprese může pomoci samot-ná psychoterapie. U depresí s insomnií je doporučován mianse-rin (Lerivon), mirtazapin (Remeron) a dalšíantidepresiva se sedativním účinkem, jako jeamitriptylin (Amitriptylin), dosulepin (Prothia-den), maprotilin (Ludiomil). Protože je nespa-


Léčba poruch spánku u duševně nemocných pacientůMUDr. Anežka TicháčkováPsychiatrická klinika, FN Olomouc

Souhrn: Duševní poruchy jsou častou příčinou nespavosti, v textu jsou podány krátkécharakteristiky duševních onemocnění s poruchami spánku.

Klíčová slova: nespavost, léčba insomnie, antidepresiva, hypnotika, anxiolytika, antihista-minika

14

vost typickým příznakem deprese, nemůžemeočekávat její vymizení ihned po podání léku.Účinek antidepresiv se objevuje během 3–6týdnů léčby. Spánek se upravuje již po 2–3týdnech léčby. Antidepresiva ze skupiny SSRI–selektivní inhibitory zpětného vychytávání se-rotoninu jsou přes počáteční zhoršení poruchspánku velmi účinná, zde ke zlepšování spán-ku dochází již po několika dnech. Patří sem ci-talopram (Seropram), fluoxetin (Prozac,Deprex), fluvoxamin (Fevarin), paroxetin (Se-roxat), sertralin (Zoloft). � anxiolytika s hypnosedativním účinkem na

počátku antidepresivní medikace � hypnotika Podávání hypnotik u deprese s nespavostí bymělo být časově limitováno (maximálně 4 týd-ny). Doporučují se hypnotika 3. generace–zolpidem (Hypnogen, Stilnox), zopiclon (Imo-vane), zaleplon (Sonata). Hypnotika prodlužu-jí celkovou dobu spánku, snižují spánkovoulatenci a snižují četnost nočních probouzení. � kombinace antidepresiva a neuroleptika U těžkých forem depresí s úpornou insomniíordinujeme tiaprid (Tiapridal) a levopromazin(Tisercin).

Sezonní afektivní porucha (SAD)

Jako příklad sekundární depresivní poruchyzpůsobené primární poruchou v cirkadiánnímsystému se uvádí SAD. Depresivní nálada,úbytek energie, zhoršení výkonnosti a nad-měrná únava se vyskytují pravidelně v pod-zimních a zimních měsících. Typická je hy-persomnie a problémy s probouzením.Nicméně délka spánku koreluje slabě se zá-važností psychického onemocnění. Vyskytujese kolem 25. roku, druhý vrchol jejího výskytuje kolem 55. roku. Pozorujeme ji častěji u žennež u mužů. Poměr zastoupení je 4:1. Tatoporucha je označována jako „zimní deprese“.Polysomnografie prokazuje vyšší denzitu REMnež u jiných forem depresí, není redukce REMlatence v I. NREM. Úspěšná léčba světlem vý-znamně neovlivňuje eeg parametry spánku,i když pacienti sami sdělují, že jsou méněspaví.

Léčba � fototerapie � antidepresiva

Manie/hypomanieCharakteristická je hyperaktivita, zrychlenépsychomotorické tempo, expanzivní nálada,zrychlená řeč, familiárnost, zhoršené usínání,zhoršená kvalita spánku. Pacienti nespavostvítají, protože mají dojem, že toho více stih-nou. Spánek trvá často jen 2–3 hodiny, ale pa-cienti jsou následný den svěží a plní energie. Léčba � thymostabilizéry (lithium/valproát)� benzodiazepinová anxiolytika k navození

sedace � atypická neuroleptika u psychotických fo-

rem: olanzapin (Zyprexa), risperidon(Risperdal)

S úpravou základního onemocnění se zlepšujíi parametry spánku.

DystymieJde o méně intenzivní depresi, která má chro-nický průběh. Je spojena s výskytem chronic-ké insomnie (70%) s denními následky nevy-spání, jako je únava, podrážděnost,nesoustředěnost, úzkost, nespokojenost.V popředí je strach z nevyspání (naučená in-somnie), který sám o sobě prohlubuje úzkosta špatnou náladu, čímž se udržuje nespavost.Jedinci s dystymní poruchou jsou značnýmikonzumenty léků a somatické lékařské péče.Mezi nejčastější polysomnografické záznamypatří snížená latence REM, zvýšená denzitaREM, redukce pomalovlného spánku a zhorše-ná kontinuita spánku.Léčba � psychoterapie

Úzkostná poruchaPacienti mají pocit, že úzkost je nekontrolova-telná, jsou unavení, dekoncentrovaní, neklid-ní, nedokáži relaxovat, prožívají řadu nepří-jemných tělesných obtíží. Mají problémys usínáním, často se v noci budí. V průběhunoci se mohou vyskytovat parasomnie jakojsou noční děsy a noční můry. Mezi poly-somnografické nálezy patří redukce delta

spánku a redukce REM spánku. Není zkrácenálatence REM.Léčba� nefarmakologická léčba� antidepresiva: paroxetin (Seroxat), cita-

lopram (Seropram), fluvoxamin (Fevarin),tianeptin (Coaxil)

� anxiolytika: alprazolam (Neurol, Xanax),clonazepam (Rivotril), hydroxyzin (Atarax)

� antihistaminika: promethazin hydrochlorid(Prothazin)

Reakce na stres a poruchy přizpůsobení

U těchto poruch se setkáváme s přechodnoua krátkodobou insomnií. Příčina insomnie jejasná. Může se jednat o přehnanou reakci navnější fyzickou nebo duševní zátěž s výskytemdepresivní symptomatologie, emoční labilitounebo s behaviorálními symptomy (záškoláctví,vandalismus, rváčství atd.). Insomnie větši-nou ustupují spontánně, či po úpravě časové-ho režimu, event. životního stylu.Léčba� psychoterapie, edukace pacienta � anxiolytika s hypnosedativním účinkem � antidepresiva

SchizofreniePři tomto závažném onemocnění se vyskytujíbludy, halucinace, inkoherentní myšlení a jed-nání, jsou přítomny afektivní poruchy a kogni-tivní dysfunkce. Poruchy spánku jsou četné.V akutním stadiu jsou problémy s usínáním,spánek je nekvalitní, nepřináší pocit osvěžení,v průběhu dne je ospalost. Vlivem psycho-farmak může dojít i k narušení cirkadiánníhorytmu event. spánkové inverzi. Z poly-somnografických abnormit je přítomna reduk-ce delta spánku v prvním spánkovém cyklu,REM latence je normální, zkrácená nebo pro-dloužená, celkový počet REM spánku je men-ší. Insomnie může být jednak vedlejším nežá-doucím účinkem psychofarmaka, může seobjevit po vysazení antipsychotika (reboundinsomnie) spolu s anxietou, agitací, dyskine-zami, ale je pozorována také při mnohaletémužívání antipsychotik.S léčbou základního onemocnění se upravu-je i porucha spánku.� atypická neuroleptika � benzodiazepiny na počátku léčby

Závislost na alkoholuAlkohol způsobuje insomnii, hypersomniii poruchu cirkadiánního rytmu. Hypersomniebývá spojena s abuzem alkoholu a můžeukončovat období abstinenčních příznaků.Během odvykacího stavu je spánek celkověkratší, mělčí, s opakovaným probouzením.Chybí 4. spánkové stádium NREM spánku.Poruchy spánku přetrvávají i při dlouhodobéabstinenci a mohou být příčinou opětovného


Polysomnografické charakteristiky poruch spánkuDg. Kontinuita REM % REM REM δδ spánek

spánku density latence %

Deprese

Schizofrenie

Úzkostná porucha

Primární insomnie

t abulka č. 1

➩➩ ➩

➩➩ ➩ ➩

➩ ➩➩ ➩

➩ ➩ ➩➩

➩

➩➩

➩

➩

➩ ➩

➩

Buys

se 1

997

15

porušení abstinence. Rovněž v období absti-nence se setkáváme s poruchami cirkadiánnírytmicity.Léčba poruch spánku při abstinenčnímsyndromu� benzodiazepiny – clomethiazol (Hemi-nevrin)Léčba poruch spánku pro období abstinence � antidepresiva – tianeptin (Coaxil)

DemencePoruchy spánku ve vyšším věku vznikají jakoreakce na stres (hospitalizace, změna životní-ho stylu) nebo jde o prolongovanou depresi.Prodlužuje se lehký spánek, déle se usíná,spánek je fragmentovanější, zkracuje se cel-ková doba spánku. Spánek nastupuje večerdříve a během dne se setkáváme s podřimo-váním. V noci jsou přítomny stavy zmatenosti,často je spánková inverze. Dle polysomnogra-fie je REM spánek zhruba stejný, REM latenceje normální.Léčba� hypnotika – zolpidem (Stilnox), zopiclon

(Imovane)� neuroleptika v hypnotických indikacích se

podávají pouze na noc – tiaprid (Tiapri-dal) 100–200 mg na noc, melperon (Buro-nil) 50 mg na noc, risperidon (Risperdal)0,5–1 mg

� anxiolytika – clomethiazol (Hemi-nevrin) 300–600 mg – tlumí neklid a při-družené delirantní stavy. Je dobře tolero-ván. Clomethiazol však nelze kombinovats jinými tlumivými látkami.

� antihistaminika bez anticholinergního účinku� antidepresiva při současné depresi – fluvo-

xamin (Fevarin), fluoxetin (Deprex, Prozac),sertralin (Zoloft), citalopram (Citalec, Se-ropram), tianeptin (Coaxil)

� chloralhydrát

Literatura:1. Nevšímalová S., Šonka K.: Poruchy spánku a bdění.Maxdorf, 1997 2. Tomori Z., Redhammer R., Donič V.a kol.: Základyspánkovej medicíny. Vojenská letecká akadémiagen.M.R.Štefánika v Košiciach, 1999 3. Smolík P.:Duševní a behaviorální poruchy.Maxdorf,1996 4. Švestka J.:Psychofarmaka v klinické praxi. Grada Publi-shing,1995 5. Jirák R.:Farmakoterapie poruch spánku ve stáří a u paci-entů s organickým psychosyndromem.Remedia4,1994,s.238–240 6. Smolík P.:Poruchy spánku.Trendy v medicí-ně,2001,s.19–28 7. Peterová V.,Šonka K.,Seidl Z.:Poruchy spánku.Lege artis6, 2001, s.5–6 8. Prusiňski A.: Nespavost a jiné poruchy spán-ku.Maxdorf,1993 9. Buysse D.: Psychiatric Disorders Associated withDisturbed Sleep and Circadian Rhytms. InternationalWorkshop, Palm Springs, Dec.6.–9./1997


p o h l e d d o h i s t o r i e . . .

„Nejodpornější nemoc, při které je ne-mocný současně trápen žízní a strachem z vody a při které nadějě je mizivá.“

Takto charakterizoval chorobu, která pro-vází lidstvo již od nejstarších dob, římskýencyklopedista Cornelius Celsus.Předpokládá se, že v řecké mytologii jsouvzteklí psi symbolizováni psy, kteří proná-sledovali a roztrhali Akteona, když zahlédlbohyni Dianu při koupeli.Celsus doporučoval hodit nemocné bezvarování do vody a držet je pod hladinoutak dlouho, dokud nebudou nuceni vodupolykat. Kromě amputace pokousanékončetiny bylo dále doporučováno buďspolknout chlup vzteklého psa, nebo hopoložit na ránu. Proto se dodnes říká vAnglii malé dávce alkoholu jako prostřed-ku proti kocovině „chlup psa, který tě po-kousal“.První známá epizootie (obdoba epidemieu zvířat) byla zaznamenána v Německu v roce 1271. V 18. století byla už vzteklinarozšířena po celé Evropě i v severoameric-kých koloniích. Když se nemoc objevila v roce 1752 v Londýně, vláda vydala pří-kaz střílet všechny psy.Závažný výskyt vztekliny ve francouzskéčásti pohoří Jura trval v letech 1803 až1835. V roce 1822 se tam narodil LouisPasteur - jeho pozdější úsilí na přípravěvakcíny proti vzteklině tak mohlo být ovliv-něno zážitkem z dětství, kdy byl svědkempaniky a utrpení, které způsobilo řáděnívzteklého vlka v jeho rodné vesnici.Výzkum začal v roce 1880 hledáním vyvo-lávajícího mikroorganismu. Přestože po-tvrdil, že vzteklina postihuje CNS, a vyvo-dil z toho, že ať je příčinou cokoli, musí tobýt přítomno ve slinách i v centrálnímnervstvu, nepodařilo se mu identifikovatsprávného mikroba. (Není to příliš pře-kvapující, neboť virus vztekliny je viditelný

pouze elektro-novým mikro-skopem.) Z tohoto důvo-du Pasteurnemohl splnitHenleovy-Kochovy po-stuláty a mu-sel zvolit jinýpřístup.Začal vstřiko-vat králíkům

do mozku materiál nakažený vzteklinou(většinou nervovou tkáň). U celé řady z nich pak opakovaně pozoroval inkubačnídobu okolo šesti dnů, mnohem kratší nežza normálních okolností. Virus s těmitovlastnostmi nazval „fixovaný virus“ - zdálose, že byl oslabený. Po naočkování psůmu některých vzteklinu nevyvolal.Pak se rozhodl připravit celkem 14 vakcíno různé síle - ta závisela na době sušenímíchy ze zvířat infikovaných fixovaným vi-rem. Po vakcinaci byli všichni psi vystave-ni viru vztekliny. Z 19 kontrolních psů poš-lo 13, z očkovaných psů žádný. PozdějiPasteur také prokázal, že vzhledem k dlouhé inkubační době je očkováníúčinné i u psů již nějakou dobu infikova-ných.Pasteur se dlouho nemohl odhodlat k oč-kování lidí, ačkoliv vážně uvažoval o tom,že bude imunizovat sám sebe. Osud na-konec rozhodl za něj.Dne 6. června 1855 se u Pasteura objevildevítiletý chlapec Joseph Meister pokou-saný vzteklým psem. Pasteur se trápil po-chybnostmi, ale nakonec se rozhodl dát v sázku svoji pověst. Připravil opět sérii14 vakcín se stoupající virulencí a ve spo-lupráci s prof. Grancherem (jelikož sámnebyl lékařem a tedy podle zákona nemo-hl provádět zákroky na lidech, navíc bylnásledkem mrtvice již částečně ochrnutý)malého Josepha očkoval. V polovině sérieinjekcí se u chlapce objevily bolesti hlavya Pasteura děsila představa, že jsou topříznaky onemocnění. Obtíže ale nakonecustaly a hoch zůstal zdráv.Podle některých informací Joseph Meisternikdy nezapomněl na to, že mu Pasteurzachránil život - po dosažení dospělostise stal v pařížském Pasteurově stavu vrát-ným.

Zdroj: A History of Medicine, Morgan SamuelEdition, London

Vzteklina

Prostorový model viru vztekliny.

16

Hyperlipoproteinémie (HLP) je defino-vána jako stav spojený se zvýšením jed-né nebo více lipoproteinových (LP) tříd.Podle klasifikace Fredricksona a spol.(1967) se HLP rozdělovaly do 5 resp. 6 tříd. Z hlediska současných názorů fe-notyp HLP zrcadlí aktuální metabolickýstav lipidů a LP.Hyperlipidémie je definována jako zvý-šení koncentrace lipidů (celkového cho-lesterolu (total cholesterol, TC), triglyce-ridů (TG), případně kombinace těchtostavů. Protože TC i TG jsou transportová-ny ve formě LP, každá hyperlipidémie jetaké nutně spojena se vzestupem jednénebo více LP tříd. Při zvýšení koncentra-ce TC mluvíme o hypercholesterolémii,při vzestupu TG o hypertriglyceridémii.Smíšená hyperlipidémie je charakterizo-vána vzestupem koncentrace TC i TG (tab. č. 1). Dyslipidémie je definovánajako pokles koncentrace cholesteroluv HDL (HDL–C). Ta může být snížena sa-mostatně [< 0.90 (resp. 1.10) mmol/lu mužů (resp. žen)] nebo v kombinaci sezvýšením koncentrace jedné nebo víceaterogenních LP tříd.Jako hypercholesterolémii nebo hy-pertriglyceridémii pak označujeme tako-vé koncentrace TC a TG, které jsou pro-spektivně asociovány se zvýšenouincidencí makrovaskulárních komplikací

[ICHS, COM a ischemické choroby dol-ních končetin (ICHDK), případně dalšíchchorob [např. diabetes mellitus (DM)]. Koncentrace plazmatických lipidů jsouúměrné riziku ATS, které narůstá výraznězejména při koncentracích TC > 5.0 mmol/l, LDL–C > 3.50 mmol/l a HDL–C < 0.90 mmol/l, či vzestupu TG v pásmu od 1.70 do 4.50 mmol/l.

Hyperlipidémie se rozdělují na primárnía sekundární. Sekundární hyperlipidémie jsou důsled-kem některých známých chorob či stavů,nebo jsou asociovány s podáváním urči-tých látek (resp. léků), které významněovlivňují metabolizmus lipidů a LP. Předstanovením primární HLP je nutné vylou-čit nejčastější příčiny jejich sekundár-ních forem (tab. č. 2). Novější klasifikace HLP je založena narozpoznání základních genetických de-fektů a jejich interakcí s negenetickýmičiniteli, které vedou k fenotypické mani-festaci HLP. V tab. č. 1 jsou přehledně uvedeny nej-častější primární poruchy metabolizmulipidů a LP i jejich stručná laboratornía klinická charakteristika. Pro diagnózu a léčbu hyperlipidémie ne-

stačí samotné laboratorní vyšetření. Kli-nické vyšetření a určení celkového rizikavzniku ICHS je prvním krokem v preven-tivní péči, která umožní zařazení (strati-fikaci) nemocného do jedné ze tří sku-pin, určí terapeutické cíle léčby, rozsahdietních opatření, potřebu a intenzitufarmakologické léčby hyperlipidémiei dalších RF. Klinické vyšetření má býtzaměřeno na osobní anamnézu kardio-vaskulárních onemocnění (klinicky pro-kázané formy ATS či DM). Pozitivní nálezzařazuje jedince do skupiny s nejvyššímrizikem a výrazně mění význam dalšíchsoučasně přítomných RF. Pozitivní ro-dinná anamnéza ICHS, iktu, ICHDK ne-bo postižení jiných tepen velkého obě-hu u příbuzných prvního stupně (mužů< 55 let, ženy < 65 let) je významnýmRF. Nutné jsou informace o množstvía trvání abusu cigaret či jiných forem ta-bakismu. U žen jsou důležité údaje o ná-stupu menopauzy a hormonální substi-tuční léčbě (či o hormonálníantikoncepci). V klinickém vyšetření je třeba zjistit výš-ku, váhu a vypočítat BMI. Důležitýmúdajem je poměr pas/boky. Patologickéhodnoty představuje poměr > 0.85(resp. 1.00) u žen (resp. u mužů), či ob-vod pasu > 94 (resp. 80) cm u mužů(resp. žen). Intraabdominální akumula-ce tuku je asociována se vzestupem TG,poklesem HDL–C, DM 2. typu, arteriálníhypertenzí i zvýšeným rizikem ATS kom-plikací. Výše TK je úměrná riziku COMi ICHS. Vyšetření kardiovaskulárníhosystému je orientováno na přítomnostšelestů dostupných tepen či chybění pe-riferních tepenných pulsací. Přítomnostarcus lipoides cornae, xantelasmata různé formy xantomů mohou být pa-tognomonické pro určité formy HLP. Základní laboratorní vyšetření indiko-vané při HLP zahrnuje analýzu TC, TG,HDL–C (které jsou měřeny přímo)a LDL–C (který může být vypočten neboměřen přímo). Odběry krve se provádějípo celonočním lačnění. Další laborator-


Hyperlipidémie v ordinaci praktického lékařeDoc. MUDr. Aleš Žák, DrSc. IV. interní klinika 1. LF UK a VFN, Praha

Souhrn: Nejčastější příčinu morbidity a mortality představují v průmyslově vy-spělých zemích kardiovaskulární choroby – ischemická choroba sr-deční (ICHS) a cévní onemocnění mozku (COM). Jsou spjaty s řadou ri-zikových faktorů (RF), mezi nimiž na čelném místě stojí poruchylipidového metabolizmu. Hyperlipoproteinémie, resp. hyperlipidémiejsou v současné době považovány za kauzální RF a základní složky pre-vence a léčby ICHS i dalších klinických komplikací aterosklerosy(ATS).

Klíčová slova: hyperlipidémie, hyperlipoproteinémie, hypercholesterolémie, hypert-riglyceridémie, hypolipidemika

17

ní vyšetření by měla cílena na přítom-nost sdružených onemocnění (DM 2. ty-pu), vyloučení sekundárních forem HLPa komplikace poruch lipidového meta-bolizmu. Genealogickým vyšetřením jevhodné zjistit laboratorní nález u po-krevních příbuzných. Nezbytná je analý-za glykémie nalačno i postprandiálně,případně vyšetření orálního glukózovéhotolerančního testu a urikémie. Koncent-race HbA1c slouží k odhadu střednědobéúrovně kompenzace DM. V prvé řadě by měly být laboratorně vy-šetřeny osoby ve věku 20 – 75 let, u kte-rých nebylo zjištěno žádné závažné životlimitující onemocnění. Vyšetření je třebaodložit, pokud je zjištěno akutní interku-rentní onemocnění, nebo došlo-li v po-slední době k výrazné změně životníhostylu (dietní návyky, pohybová aktivita,kouření, hormonální léčba apod.). V pří-padě zjištění manifestní ICHS nebo ji-ných klinických projevů ATS, kompenzo-vaného DM (HbA1c < 7%), nebo souběhudvou a více RF (věk, pohlaví, pozitivnírodinná anamnéza, LDL–C, HDL–C,systolický TK, přítomnost DM, kouření),či odhadu absolutního rizika (podle ta-bulek, či výpočtem) ICHS >_ 10%/10 let, provede se základnívyšetření lipidů, které se zopakuje s od-stupem 6 – 8 týdnů. Základním principem léčby osob s HLPje úprava režimových opatření a stravo-vacích návyků nemocného. Prvořadýmcílem léčby je dlouhodobé snížení celko-vého rizika ICHS. V současné době exis-tují tři způsoby určení globálního (cel-kového) rizika rozvoje ICHS – postupdoporučený Národním cholesterolovýmvýukovým programem (National Cho-lesterol Education Program, NCEP), po-stup navržený pracovní skupinou Mezi-národní společnosti pro studiumaterosklerózy (International Atheroscle-rosis Society –Task Force) a společnédoporučení evropských odborných spo-lečností. Všechny způsoby umožní stra-tifikaci pacientů do skupin s odpoví-dajícím režimovým doporučením,případně farmakologickou léčbou.Předností evropského doporučení je je-ho relativní nenáročnost při zjištěnímnohonásobného rizika. Je relativněsnadné si zapamatovat léčebné cílei náležité hodnoty v populaci (TC < 5.0 mmol/l, LDL–C < 3.0 mmol/l,TG < 2.0 mmol/l a HDL–C > 1.0mmol/l.). Pro svoji jednoduchost a pře-hlednost se toto doporučení stalo také

základem pro společné doporučení„Prevence ischemické choroby srdečnív dospělém věku“ českých odbornýchspolečností (Česká kardiologická spo-lečnost, Česká společnost pro ateroskle-rózu, Česká společnost pro hypertenzi,Česká internistická společnost ČLS JEP,Česká diabetologická společnost ČLSJEP, Společnost všeobecného lékařstvíČLS JEP) (tab. č. 3).

Léčba osob s vysokým rizikem (> 20%/10 let) spočívá v režimových opatřenícha farmakoterapii. Nezbytným předpokla-dem je zanechání kouření a úpravahmotnosti s cílem dosáhnout BMI 21 –25 kg/m2. Doporučuje se dieta NCEP–Americké kardiologické společnosti(AHA) úroveň II; vhodné je aerobní cvi-čení (30 – 60 min) 3 až 4 krát týdně.Nutná je kontrola TK, jehož hodnotyu nediabetiků mají být pod 140/90 mmHg, u diabetiků pod 130/85 mm Hg.Nezbytné je rovněž dosažení hodnotLDL–C pod 2.6 (resp. 3.0) mmol/l, prokteré je v naprosté většině nutná farma-koterapie statiny. Kompenzaci DM jemožné monitorovat pomocí koncentraceHbA1c (doporučené hodnoty < 7.0%).Pokud není kontraindikována, doporu-čuje se antiagregační léčba (100 mgkys. acetylsalicylové denně).Do skupiny se středním rizikem ICHSpatří nemocní, jejichž celkové riziko sepohybuje mezi 10 – 20%/10 let.U těchto osob je důležitou podmínkou,aby všechny kategorie RF byly adekvát-ně kontrolovány lékařem. Prioritou jezanechání kouření a úprava TK. Doporu-čuje se dále střední fyzická aktivita (ae-robní cvičení) po dobu 30 – 60 minut 3 – 4 krát týdně. Vedle diety(NCEP/AHA úroveň II) může být vhod-ným dietním doplňkem sitosterol nebositostanol (ve formě potravin zvláštníhourčení, či potravních doplňků). Cílemléčby osob se středním rizikem jsoukoncentrace LDL–C pod 3.40 mmol/l.V případě hypertriglyceridémie (TG> 2.30 mmol/l) a poklesu HDL–C (< 0.9 mmol/l) je nutné zvážit redukcihmotnosti na úroveň BMI 21.0 – 25.0kg/m2. Pokud nedojde po 3 – 6 měsí-cích režimových opatření k dosažení cí-lových koncentrací LDL–C, zvažuje serovněž farmakoterapie statiny. Pacienti zařazení do skupiny s nízkým ri-zikem (přítomnost pouze 1 RF, neboglobální riziko (10%/10 let) mohou býtléčeni změnou životního stylu. Podle


RG - Diroton

18

NCEP doporučení je vhodné dosáhnouthodnot LDL–C 4.10 mmol/l. Je doporu-čována dieta NCEP/AHA úroveň 1, spo-čívající ve snížení příjmu energie hraze-né tuky na 30% (nasycené tuky 10%,vícenenasycené 10%, mononenasycené10%) a exogenního cholesterolu pod300 mg denně. Celkový energetický pří-jem má být vyvážen tak, aby pacient do-sáhl ideálního BMI. Obecně lze říci, žecílem preventivních opatření je potlačitriziko vzniku ICHS (a dalších komplikací)pod 5%/10 let u mladších jedinců a pod10%/10 let u starších osob. Význam nefarmakologických způsobůléčby, tedy diety (včetně velmi důležité-ho snížení energetického obsahu, pokudje již přítomna nadváha či již obezita)a cvičení by měl být přiměřeně zdůraz-něn, neboť samotná dietní intervence (i bez váhové redukce) může snížit kon-centrace TC v průměru o 10% a pro sní-

žení koncentrací TG může být ještě vý-znamnější. Současná dietní doporučení vycházejíz diet obvyklých v zemích, kde mortalitana ICHS je významně nižší než v průmys-lově vyspělých zemích. Hypolipidemickádieta je určena osobám, které konzumu-jí stravu převážně „západního typu“ (ka-loricky bohatou, s jídly oplývající tuky,glycidy, minimem nízkokalorických slo-žek s nestravitelnými zbytky, popřípaděi s nadbytkem alkoholu a soli). Cílem jepřechod na typ diety, v němž tuky po-skytují maximálně 30% energetickéhopříjmu (u redukčních diet méně); satu-rované, hydrogenované tuky nepřispívajívíce než 7–10% energetického obsahu,mononenasycené tuky 10–15% a více-nenasycené tuky přes 7–8%. Dieta mávysoký obsah polysacharidů a poskytujeminimálně 25 g vlákniny na den s důra-zem na její rozpustné formy. Obsahuje

méně než 300 (resp. 200) mg choleste-rolu na den v případě diety AHA úroveň I(resp. úroveň II). Těchto cílů je dosaženobohatým příjmem celozrnných výrobků,ovoce a zeleniny, odtučněných nebonízkotučných mlékárenských výrobků,ryb, libového drůbežího masa, střednímmnožstvím libového masa a nenasyce-ných rostlinných olejů jako hlavníhozdroje tuku. Preferované metody zpraco-vání potravy zahrnují grilování, dušení,vaření, užívání mikrovlnné trouby a opé-kání na roštu.U pacientů s hypertriglyceridémií (HTG)je předepisována standardní hypolipide-mická dieta se zvláštním důrazem nakontrolu nadváhy a s doporučením sní-žení nebo vynechání abusu alkoholua se zvýšením konzumace mořských čisladkovodních ryb. Jako potravní doplň-ky je možné přidat rybí oleje, bohaté naomega 3 vícenenasycené mastné kyseli-


Zjednodušené schéma a klasifikace primárních hyperlipidémií

Nosologická jednotka Typ lipidové poruchy [c] TC [c] TG Lipoprotein Klinické projevy Komplikace Prevalence

Polygenní Hypercholesterolémie N LDL chybí ICHS + Dle definicehypercholesterolémie

Familiární Hypercholesterolémie N LDL xantelasmata, ICHS +++ 1:500 a

hypercholesterolémie šlachové 1:106 b

a tuberózní xantómy

Familiární defekt Hypercholesterolémie N LDL xantelasmata, ICHS +++ 1:103 a

apolipoproteinu B100 šlachové a tuberózní xantómy

Familiární kombinovaná Smíšená hyperlipidémie LDL a/ xantelasmata, ICHS ++ 1: 102

hyperlipidémie nebo VLDL arteriální HTN, PGT (nebo DM), hyperurikémie

Primární Smíšená hyperlipidémie IDL, CM-R xantoma striatum ICHS +++ 1: 103

dysbetalipoproteinémie palmare, tuberózní ICHDK +++xantomy, mírná hepatomegalie

Familiární Hypertriglyceridémie VLDL a/ eruptivní xantómy, Akutní 1: 103

hypertriglyceridémie event. CM HTN, hepatosple- pankreatitis ++nomegalie, PGT ICHS +(nebo DM), lipemia retinalis

Familiární Hypertriglyceridémie CM eruptivní xantómy, Akutní 1: 104

hyperchylomikronémie abdominální koliky pankreatitis ++hepatosplenomegalie, +++ lipemia retinalis

Syndrom nízkého HDL Dyslipidémie N N x HDL-C časté u syndromu ICHS ++ Dle definiceinzulínové rezistence c

Zkratky: ICHS - ischemická choroba srdeční, ICHDK - ischemická choroba dolních končetin, HTN - hypertenze, PGT - porušená glukózová tolerance, DM - diabetesmellitus, [c] - koncentrace, zvýšení, snížení, N - normální, LDL - lipoprotein o nízké hustotě, VLDL - lipoprotein o velmi nízké hustotě, IDL - lipoprotein o inter-mediární hustotě, CM-R - remnanty (zbytkové částice) chylomikronů, CM - chylomikrony, HDL - lipoprotein o vysoké hustotě

a) heterozygoti, b) u homozygoti, c) syndrom inzulínové rezistence zahrnuje nadváhu (resp. obezitu) s intraabdominální akumulací tuku, arteriální HTN, poruchu gly-cidového metabolizmu (porušenou glukozu nalačno nebo PGT, nebo DM), dyslipidémii (pokles HDL-C, hypertriglyceridémii a vzestup podílu subfrakce malýchdenzních LDL)

t abulka č. 1

➞➞➞ ➞

➞➞ ➞➞➞ ➞ ➞➞ ➞

➞➞ ➞➞➞ ➞

➞➞

➞

➞

➞➞

➞ ➞ ➞ ➞

19

ny. Pacientům s těžkou HTG způsobenoupřítomností chylomiker (těžká HTG s TG(10.0 mmol/l) je třeba důrazně doporu-čit zcela minimální příjem volných tukůobsahujících mastné kyseliny s dlouhýmřetězcem. V krajním případě je možnétyto tuky nahradit TG obsahující mastnékyseliny se středně dlouhým řetězcem(medium chain triglycerides, MCT). Hypolipidemika jsou indikována v závis-losti na celkovém riziku pacienta. K mo-nitorování farmakologické léčby je nej-optimálnější použití koncentrace LDL–C.Podle doporučení evropských odbor-ných společností je kritická koncentraceLDL–C 3.0 mmol/l. Podle NCEP–ATP II(resp. IAS Task Force) je kritická kon-centrace LDL–C 2.60 mmol/l pro skupi-nu s vysokým rizikem, 3.40 mmol/l proskupinu se středním rizikem a 4.10mmol/l pro skupinu s nízkým rizikem.Pro cílovou triglyceridémii je navrhovánakoncentrace <_ 1,7 mmol/l podle IASTask Force a evropská doporučení jakohraniční koncentrace TG udávají 2.0 mmol/l .Farmakoterapie zpravidla není nutnáu pacientů s nízkým stupněm rizika [rizi-ko ICHS pod 10%/10 let (evropské do-poručení a NCEP–ATP II) a pod 3%/10let (podle IAS Task Force)]. V této skupi-ně by režimová opatření a konzervativnízpůsoby léčby (dieta, cvičení) měly býtpostačující k dosažení uspokojivých hod-

not TC a TG. U pacientů s vysokým stup-něm rizika (nad 20%/10 let) je doporu-čen krátký (asi 2 měsíční) pokus o přís-nou dietu, během něhož jsou provedenaminimálně 2 měření lipidů. Pokud nenídosaženo požadovaných koncentracíLDL–C a TG, je indikováno zahájenífarmakoterapie. Současné pokračová-ním v hypolipidemické dietě je nezbytné. Pacienti se středním rizikem ICHS (10 –20%/10 let) jsou indikováni k dlouhodo-bějšímu pokusu o konzervativní léčbus opakovanými kontrolami, po dobu mi-nimálně 6 měsíců. Po jejím neúspěchuje zpravidla indikovaná farmakologickáléčba HLP. V současné době jsou známy čtyři skupi-ny hypolipidemických farmak: První skupinu představují inhibitoryHMG–CoA reduktázy, tzv. statiny (lo-vastatin, simvastatin, pravastatin, flu-vastatin, atorvastatin, rosuvastatin),které efektivně snižují LDL–C i TC. Snižujítéž TG v pásmu 2.30 – 4.50 mmol/l.V současné době patří k lékům prvnívolby při léčbě dyslipidémií v rámci se-kundární prevenci ICHS; jsou lékem vol-by v primární prevenci ICHS u genetickypodmíněných hyperlipidémií. Většinastatinů je kontraindikována u dětía u dospívajících jedinců. Tyto léky ne-jsou povoleny v graviditě a jejich podá-vání u žen ve fertilním věku vyžadujespolehlivou antikoncepci.


RG - Normodipin

Nejčastější příčiny sekundární hyperlipoproteinémie

Stavy a choroby spojené se vzestupem koncentrace celkového cholesterolu

� Strava bohatá na nasycené tuky� Hypothyreóza� Nefrotický syndrom, gastroenteropathie se ztrátami bílkovin� Primární biliární cirrhosa, cholestáza� Dysgamaglobulinémie (monoklonální gamapathie)� Cushingův syndrom� Anorexia nervosa, bulimia nervosa� Akutní intermitentní porfyrie

Stavy a choroby spojené se vzestupem koncentrace triglyceridů

� Strava bohatá na glycidy (sacharózu, resp. fruktózu)� Excesivní konzumace etylalkoholu (> 40 g etanol/den)� Obezita a nadváha � Gravidita� Dekompenzovaný diabetes mellitus (1. i 2. typ)� Hypothyreóza� Chronická renální insuficience� Cushingův syndrom, hyperprolaktinémie, hypersomatotrofizmus� Akutní intermitentní porfyrie� Dysgamaglobulinémie (monoklonální gamapathie), systémový lupus erythematodes·� Lipodystrofie, glykogenózy� Léky: ß-blokátory (bez ISA), thiazidová diuretika

glukokortikoidy, estrogeny (hormonální antikoncepce, hormonální substituční léčba)

t abulka č. 2

20

Do druhé skupiny spadají pryskyřice,neboli sekvestranty žlučových kyselin(colestipol, cholestyramin), které přeru-šují enterohepatální cyklus žlučovýchkyselin jejich navázáním do ne-rozpustného komplexu. Dochází k akti-vaci jaterních LDL–receptorů a urychleníkatabolizmu částic LDL. Tímto způsobemse snižuje hladina LDL–C, neboť zvyšujíjeho vylučování po transformaci na žlu-čové kyseliny. Vzhledem k zanedbatelnéabsorpci nemají tyto léky prakticky žád-né nepříznivé systémové účinky. K nežá-doucím účinkům patří obstipace, dolnídyspepsie, malabsorpce některých vita-minů a léků podávaných současněs pryskyřicí. Třetí skupinu léků představují fibráty[klofibrát (1. generace), gemfibrozil, be-zafibrát (2. generace), fenofibrát, cipro-fibrát (3. generace)]. Účinně snižují ne-jen koncentrace TG, ale zřetelně zvyšujíHDL–C a novější preparáty jsou schopny

též snížit TC. Nežádoucí účinky zahrnujídyspepsii, kožní alergii, hepatotoxicitu,cholecystolithiasu, impotenci, myopatiii rabdomyolysu a zvýšení účinku pero-rálních antikoagulancií. Čtvrtou skupinou hypolipidemik repre-zentuje kyselina nikotinová (niacin)a její deriváty (acipimox). Niacin, resp.přípravky jej obsahující v ČR chybí; aci-pimox vzhledem k nízké úhradě zdravot-ními pojišťovnami již prakticky není pře-depisován. Niacin snižuje hladiny TGi TC a výrazně zvyšuje HDL–C. Nežádou-cí účinky – flush, pruritus a dyspepsie –jsou relativně časté a omezují spoluprá-ci pacienta. Relativní kontraindikacepodávání niacinu představují jaterní lé-ze, dna, DM a nespecifické zánětystřevní.

Literatura u autora


Směrnice pro prevenci komplikací aterosklerózy a léčbu poruch lipidového metabolismu

Určení absolutního rizika ICHS pomocí tabulky koronárního rizika3, nebo výpočtem4

Změření koncentrace celkového cholesterolu (TC) a LDL-cholesterolu (LDL-C) v plazmě

A) Absolutní riziko ICHS < 20 %/ 10 let a TC >_ 5.0 mmol/l

Změna životního stylu2 s cílem sníženíTC < 5.0 mmol/l a LDL-C < 3.0 mmol/lSledování v minimálních intervalech 5 let

B) Absolutní riziko ICHS >_ 20 %/ 10 let

Doporučení změny životního stylu, klinická a laboratorní kontrola (TC, TG, HDL-C, LDL-C)

� B1) TC < 5.0 mmol/l a LDL-C <3.0 mmol/l

Pokračování ve změně životního stylu a kontroly jednou ročně

� B2) TC > 5.0 mmol/l a LDL-C > 3.0 mmol/l

Pokračování ve změně životního stylu (3 - 6 měsíců), poté farmakoterapie (statiny)

C) Cílové koncentrace plazmatických lipidů běžné populace:

TC < 5.0 mmol/, LDL-C < 3.0 mmol/l, HDL-C > 1.0 mmol/l, TG < 2.0 mmol/l

Literatura: 1) The Joint European Societies (The European Society of Cardiology, the European Atherosclerosis

Society, the European Society of Hypertension, 1998) a doporučení českých odborných společností; 2) omezení ku-

řáctví, racionální stravovací návyky, zvýšení fyzické aktivity, kontrola a snížení TK <140/90, úprava nadváhy; 3) tabul-

ky koronárního rizika je možné nalézt v publikaci Češka R.: Cholesterol a ateroskleróza - Léčba hyperlipidémií. 2. vy-

dání, Praha, Maxdorf - Jesenius 1999, nebo Zima T. et al.: Laboratorní diagnostika, Galén Praha 2002; 4) výpočet

koronárního rizika je možný také pomocí interaktivního programu, který je dostupný na adrese http://www.chd-task-

force.com.

t abulka č. 3

➨➨

➨➨

a k t u a l i t y . . .a

Loni bylo v Česku hlášeno 642 pří-padů klíšťové encefalitidy. V hlav-ním městě zaznamenali lékaři 71 případů. Klíšťová encefalitida může způsobitvážné neurologické komplikace, v některých případech dokoncekončí smrtí. Lidé se však proti to-muto onemocnění mohou chránitočkováním, na rozdíl od lymské bo-reliózy, kterou také klíšťata mohoupřenášet.Na českém trhu jsou dvě očkovacílátky chránící proti viru, který ence-falitidu způsobuje. Jedna z vakcínbyla speciálně vyvinuta zvlášť proděti a zvlášť pro dospělé.Podle Jiřího Berana z Centra očko-vání a cestovní medicíny v HradciKrálové speciální vakcína určenapro děti od jednoho do 11 let ménězatěžuje dětský imunitní systém.Počet onemocnění v posledním de-setiletí kolísá, minimum je 415 pří-padů z roku 1997 a nejvíce, 743 případů, bylo hlášeno v roce1995. Nejvíce infikovaných klíšťatje v oblastech kolem řek. PodélVltavy a Berounky je infikováno pětprocent klíšťat. První příznaky zá-nětu mozku se objevují asi sedmdní po přisátí infikovaného klíštětea bývají často zaměňovány s chřip-kou, protože mezi ně patří zvýšenáteplota, pobolívání hlavy a kloubů.Řada případů se do statistik ani ne-dostane, protože při mírném průbě-hu postižený mnohdy k lékaři ne-přijde.U některých pacientů do týdne na-stupuje druhá fáze onemocnění -vysoké horečky, poruchy stability,zvracení. V tomto období může dojítk poškození mozku. U dětí bývá prů-běh onemocnění mírnější, u star-ších lidí může být velmi těžký. V akutní fázi mohou ochrnout kon-četiny, svaly břicha i hrudníku.Úmrtnost se pohybuje od 0,3 do3,7 procenta případů. PodleBerana je možné nechat se očkovatpo celý rok. Vakcína se aplikuje vetřech dávkách a organismus je protiencefalitidě chráněn od dvou týdnůpo aplikaci druhé dávky.Očkování není hrazeno ze zdravotní-ho pojištění, ale některé pojišťovnyje dětem nebo mladým lidem čás-tečně platí.

Klíšťová encefalitida

SV

L i

nfo

rmu

je

21

Vzdělávací program SVL ČLS JEP pro praktické lékaře v roce 2003

I. CYKLUS: DOPORUČENÉ POSTUPY V PRAXI

Cyklus je zaměřený na probírání doporučených klinických postupů, které pro praktické lékaře vydala a garantovala ČLS(www.cls.cz/dp). Program si klade za cíl podpořit implementaci DP do každodenní medicínské praxe. Vybrané DP reflektují naspolečensky významné poruchy zdraví a na oblasti nejdůležitějších změn medicínského poznání s cílem sloužit lékařům jakopraktická pomůcka v jejich nesnadné úloze orientovat se v přísunu nových medicínských, farmakoterapeutických a technickýchpoznatků. Rok 2003 je prvním z několikaletého cyklu věnovaného doporučeným postupům.Semináře budou strukturovány do úvodních odborných sdělení pozvaných specialistů k dané problematice na které bude nava-zovat panelová diskuse nad kasuistikami a problémy v praxi. Cyklus je zahrnut do systému KV ČLK a za účast na jednotlivýchseminářích budou přidělovány 3 - 4 kredity ČLK podle délky semináře (1 hodina = 1 kredit). Za účast na třech seminářích vě-novaných DP bude přiděleno vyšší hodnocení - 1 certifikát.

BRNOMísto konání: Velká posluchárna LF Masarykovy university, Komenského 2, Brno

18.1. Sobota 9 - 13.30 Brno Myoskeletální medicína (Bolesti v LS, deformity páteře, vertebroviscelární syndromy)

15.2. Sobota 9 - 13.30 Brno Ortopedie (Plochá noha, pes equinovarus, statické deformity přednoží)15.3. Sobota 9 - 13.30 Brno Urologie (Akut. skrotum, varikokéla, poruchy močení u mužů)9.4. Středa 16.30-20 Brno Dermatologie (Kožní prekancerózy, MM, névy, nádory kůže)17.5. Sobota 9 - 13.30 Brno Infekce (CMV, infekční mononukleóza, lymská borelióza)11.6. Středa 16.30-20 Brno Urologie (Infekce močových cest, mikrobiologická diagnostika, léčba)20.9. Sobota 9 - 13.30 Brno Oftamologie (Oftalmologický pacient)18.10. Sobota 9 - 13.30 Brno Neurologie/ Imunologie (Progresivní neurogenní a svalová onemocnění)15.11. Sobota 9 - 13.30 Brno Pneumologie (Hemoptýza, pleurální sy, CHOPN)10.12. Středa 16.30-20 Brno Infekce (Erysipel, herpes simplex a herpes zoster infekce)

ČESKÉ BUDĚJOVICEMísto konání: Sál Meidpont, Poliklinika Jih, M. Školské 17, České Budějovice

16.1. Čtvrtek 16-20 ČB Endokrinologie (Nemoci štítné žlázy)20.2. Čtvrtek 16-20 ČB Urologie I (Akut. skrotum, varikokéla, poruchy močení u mužů)20.3. Čtvrtek 16-20 ČB Kardiologie I (Akutní koronární sy, st.p. IM)17.4. Čtvrtek 16-20 ČB Urologie II (Hematurie, renální kolika, lithiáza)15.5. Čtvrtek 16-20 ČB Gastroenterologie/Infekce (Virové hepatitidy, AI hepatitis, ikterus dif. dg.)19.6. Čtvrtek 16-20 ČB Neurologie (Primární a sekundární bolesti hlavy, cefalgia myoskelet. etio)18.9. Čtvrtek 16-20 ČB Neurologie/ Imunologie (Progresivní neurogenní a svalová onemocnění)16.10. Čtvrtek 16-20 ČB Pneumologie (Hemoptýza, pleurální sy, CHOPN)20.11. Čtvrtek 16-20 ČB Angiologie (Akut. žilní trombóza, tromboflebitida)18.12. Čtvrtek 16-20 ČB Gastroenterologie I (Peptický vřed, infekce HP, funkční dyspepsie)

HRADEC KRÁLOVÉMísto konání: Restaurace Duran, Hradec Králové

23.1. Čtvrtek 16-20 HK Kardiologie (Akutní koronární sy, st.p. IM)27.2. Čtvrtek 16-20 HK Infekce (Erysipel, herpes simplex a herpes zoster infekce)27.3. Čtvrtek 16-20 HK Infekce (CMV, infekční mononukleóza, lymská borelióza)24.4. Čtvrtek 16-20 HK ORL (bolest ucha, tinnitus, sinusitis)22.5. Čtvrtek 16-20 HK Gastroenterologie (Cholelithiáza, ikterus, chron. pankreatitis)26.6. Čtvrtek 16-20 HK Kardiologie (Chron. srdeč. selhání, dg. a léčba)25.9. Čtvrtek 16-20 HK Neurologie (Primární a sekund. bolesti hlavy)23.10. Čtvrtek 16-20 HK ARO/Psychiatrie (Předávkování a otrava drogami, akut. intoxikace po požití léků, závislost)26.11. Středa 16-20 HK Dermatologie (Kontaktní ekzém, dermatitidy, urtikária, mykózy)17.12. Středa 16-20 HK Revmatologie (Revmatoidní arthritida, zásady léčby kortikoidy)

U Hranic 10, 110 00 Praha 10Tel. 267 184 042, 64Fax: 267 184 041e-mail: [email protected], www.svl.cz

Společnost všeobecného lékařství

ČLS JEP

22

SV

L i

nfo

rmu

je

JIHLAVAMísto konání: Hotel Gustav Mahler, Křížová 4, 586 01 Jihlava

19.2. Středa 17-20 Jihlava Hematologie (Anémie, trombofilie, antikoagulační léčba)19.3. Středa 17-20 Jihlava Myoskeletální medicína (Bolesti v LS, deformity páteře, vertebroviscelární syndromy)16.4. Středa 17-20 Jihlava Angiologie (Akut. žilní trombóza, tromboflebitida)14.5. Středa 17-20 Jihlava Alergologie (Alergická rhinitis, anafylaktická reakce, alergie na bílkovinu kravského mléka)17.9. Středa 17-20 Jihlava Urologie (Hematurie, renální kolika, lithiáza)15.10. Středa 17-20 Jihlava Gastroenterologie (Peptický vřed, infekce HP, funkční dyspepsie)12.11. Středa 17-20 Jihlava Urologie (Infekce močových cest, mikrobiologická diagnostika, léčba)

KARLOVY VARYMísto konání: Karlovy Vary, Hotel Poštovní dvůr, Slovenská 2 : 11.1., Hotel Imperiál, U Imperialu 31 : 15.2., další akce nejsou určeny

11.1. Sobota 9-13 K.Vary Hematologie (Anémie, trombofilie, antikoagulační léčba)15.2. Sobota 9-13 K.Vary Urologie (Akut. skrotum, varikokéla, poruchy močení u mužů)15.3. Sobota 9-13 K.Vary Angiologie (Akut. žilní trombóza, tromboflebitida)12.4. Sobota 9-13 K.Vary Infekce (Erysipel, herpes simplex a herpes zoster infekce)10.5. Sobota 9-13 K.Vary ARO/Psychiatrie (Předávkování a otrava drogami, akut. intoxikace po požití léků, závislost)14.6. Sobota 9-13 K.Vary Ortopedie (Plochá noha, pes equinovarus, statické deformity přednoží)13.9. Sobota 9-13 K.Vary Chirurgie (Panaricia a flegmona, ošetření a převaz rány, termický úraz)11.10. Sobota 9-13 K.Vary Kardiologie (Fibrilace síní, SV tachykardie, trvalá kardiostimulace)15.11. Sobota 9-13 K.Vary Chrirugie (Kýly, infekční a neinfekční perianální afekce)13.12. Sobota 9-13 K.Vary Oftamologie (Oftalmologický pacient)

LIBERECMísto konání: Liberec, Knihovna nemocnice, Husova 10

9.1. Čtvrtek 16-20 Liberec Endokrinologie (Nemoci štítné žlázy)6.2. Čtvrtek 16-20 Liberec Myoskeletální medicína (Bolesti v LS, deformity páteře, vertebroviscelární syndromy)6.3. Čtvrtek 16-20 Liberec Dermatovenerologie (Sexuálně přenosné choroby)3.4. Čtvrtek 16-20 Liberec Alergologie (Alergická rhinitis, anafylaktická rekace, alergie na bílkovinu kravského mléka)5.6. Čtvrtek 16-20 Liberec Psychiatrie I (Anorexia, bulimia nervosa, úzkostné stavy, deprese)4.9. Čtvrtek 16-20 Liberec Diabetes mellitus (Dietní léčba, tělesná zátěž, diabetická noha)2.10. Čtvrtek 16-20 Liberec Neurologie/ Imunologie (Progresivní neurogenní a svalová onemocnění)6.11. Čtvrtek 16-20 Liberec Chirurgie (Panaricia a flegmona, ošetření a převaz rány, termický úraz)4.12. Čtvrtek 16-20 Liberec Urologie (Akut. skrotum, varikokéla, poruchy močení u mužů)

OLOMOUCMísto konání: Olomouc, Posluchárna TU, LF university Palackého, Hněvotínská 3

25.1. Sobota 9-13 Olomouc Hematologie (Anémie, trombofilie, antikoagulační léčba)15.2. Sobota 9-13 Olomouc Endokrinologie (Nemoci štítné žlázy)22.3. Sobota 9-13 Olomouc Myoskeletální medicína (Bolesti v LS, deformity páteře, vertebroviscelární syndromy)26.4. Sobota 9-13 Olomouc Angiologie (Akut. žilní trombóza, tromboflebitida)24.5. Sobota 9-13 Olomouc Gastroenterologie (Cholelithiáza, ikterus, chron. pankreatitis)21.6. Sobota 9-13 Olomouc Dermatologie (Kožní prekancerózy, MM, névy, nádory kůže)20.9. Sobota 9-13 Olomouc Neurologie (Primární a sekundární bolesti hlavy)18.10. Sobota 9-13 Olomouc Revmatologie (Revmatoidní arthritida, zásady léčby kortikoidy)22.11. Sobota 9-13 Olomouc Chirurgie (Kýly, infekční a neinfekční perianální afekce)

OSTRAVAMísto konání: Polský dům, Poděbradova 53, Ostrava 1: 15.2., 27.3., 18.10. , Hotel Imperiál, Tyršova 6, Ostrava 1: ostatní akceOdborný garant: MUDr. Alice Havlová, Radova 14, 717 00 Ostrava II, telefon: 596 232 079, 606 685 360, e-mail: [email protected]

23.1. Čtvrtek 16-20 Ostrava Gastroenterologie (Peptický vřed, infekce HP, funkční dyspepsie)15.2. Sobota 11-15 Ostrava Dermatologie (Kožní prekancerózy, MM, névy, nádory kůže)27.3. Čtvrtek 16-20 Ostrava Angiologie (Akut. žilní trombóza, tromboflebitida)19.4. Sobota 11-15 Ostrava Diabetes mellitus (Dietní léčba, tělesná zátěž, diabetická noha)19.6. Čtvrtek 16-20 Ostrava Infekce (CMV, infekční mononukleóza, lymská borelióza)18.10. Sobota 11-15 Ostrava Dermatologie (Kontaktní ekzém, dermatitidy, urtikária, mykózy)29.11. Sobota 11-15 Ostrava Neurologie/ Imunologie (Progresivní neurogenní a svalová onemocnění)

PARDUBICEMísto konání: 12.2.: Zámeček v Pardubicích, 8.3.: Lázně Bohdaneč, 14.5. Litomyšl- zámecký pivovar, dále: není stanoveno

12.2. Středa 16-20 Pardub. Endokrinologie (Nemoci štítné žlázy)8.3. Sobota 16-20 Pardub. Myoskeletální medicína (Bolesti v LS, deformity páteře, vertebroviscelární syndromy)

SV

L i

nfo

rmu

je

14.5. Středa 16-20 Pardub. Infekce (CMV, infekční mononukleóza, lymská borelióza)11.6. Středa 16-20 Pardub. Infekce (Parazitární nemoci, cestovní medicína)3.9. Středa 16-20 Pardub. Gastroenterologie/Infekce (Virové hepatitidy, AI hepatitis, ikterus dif.dg.)8.10. Středa 16-20 Pardub. Urologie (Hematurie, renální kolika, lithiáza)5.11. Středa 16-20 Pardub. Oftamologie (Oftalmologický pacient)

PLZEŇMísto : Šafránkův pavilon, Alej svobody, Plzeň

18.1. Sobota 10-14 Plzeň Endokrinologie (Nemoci štítné žlázy)22.2. Sobota 10-14 Plzeň Myoskeletální medicína (Bolesti v LS, deformity páteře, vertebroviscelární syndromy)22.3. Sobota 10-14 Plzeň Diabetes mellitus (Dietní léčba, tělesná zátěž, diabetická noha)17.5. Sobota 10-14 Plzeň Gastroenterologie/Infekce (Virové hepatitidy, AI hepatitis, ikterus dif. dg.)21.6. Sobota 10-14 Plzeň ORL (Bolest ucha, tinnitus, sinusitis)20.9. Sobota 10-14 Plzeň Oftamologie (Oftalmologický pacient)18.10. Sobota 10-14 Plzeň Pneumologie (Hemoptýza, pleurální sy, CHOPN)

PRAHA A STŘEDOČESKÝ KRAJMísto konání: Lékařský dům, Sokolská 31, 120 26 Praha 2

23.1. Čtvrtek 16-20 Praha Urologie (Infekce močových cest, mikrobiologická diagnostika, léčba)27.2. Čtvrtek 16-20 Praha Pneumologie (Hemoptýza, pleurální sy, CHOPN)1.3. Sobota 10-14 Praha Angiologie (Akut. žilní trombóza, tromboflebitida)27.3. Čtvrtek 16-20 Praha Dermatovenerologie (Sexuálně přenosné choroby)12.4. Sobota 10-14 Praha Dermatologie (Kontaktní ekzém, dermatitidy, urtikária, mykózy)24.4. Čtvrtek 16-20 Praha Chrirugie (Kýly, infekční a neinfekční perianální afekce)22.5. Čtvrtek 16-20 Praha Dermatologie (Kožní prekancerózy, MM, névy, nádory kůže)26.6. Čtvrtek 16-20 Praha Kardiologie (Akutní koronární sy, st.p. IM)25.9. Čtvrtek 16-20 Praha Urologie (Akut. skrotum, varikokéla, poruchy močení u mužů)4.10. Sobota 10-14 Praha Infekce (Erysipel, herpes simplex a herpes zoster infekce)23.10. Čtvrtek 16-20 Praha Infekce (Parazitární nemoci, cestovní medicína)27.11. Čtvrtek 16-20 Praha Revmatologie (Revmatoidní arthritida, zásady léčby kortikoidy)6.12. Sobota 10-14 Praha Infekce (CMV, infekční mononukleóza, lymská borelióza)18.12. Čtvrtek 16-20 Praha ARO/Psychiatrie (Předávkování a otrava drogami, akut. intoxikace po požití léků, závislost)

ÚSTÍ NAD LABEMMísto konání: Vzdělávací centrum Masarykovy nemocnice, Pasteurova 9, Ústí nad Labem

6.2. Čtvrtek 16-20 ÚnL Hematologie (Anémie, trombofilie, antikoagulační léčba)6.3. Čtvrtek 16-20 ÚnL Angiologie (Akut. žilní trombóza, tromboflebitida)3.4. Čtvrtek 16-20 ÚnL Myoskeletální medicína (Bolesti v LS, deformity páteře, vertebroviscelární syndromy)5.6. Čtvrtek 16-20 ÚnL Alergologie (Alergická rhinitis, anafylaktická rekace, alergie na bílkovinu kravského mléka)4.9. Čtvrtek 16-20 ÚnL Infekce (CMV, infekční mononukleóza, lymská borelióza)25.9. Čtvrtek 17-21 ÚnL Systémová enzymoterapie2.10. Čtvrtek 16-20 ÚnL Ortopedie (Plochá noha, pes equinovarus, statické deformity přednoží)6.11. Čtvrtek 16-20 ÚnL ARO/Psychiatrie (Předávkování a otrava drogami, akut. intoxikace po požití léků, závislost)4.12. Čtvrtek 16-20 ÚnL Endokrinologie (Nemoci štítné žlázy)

ZLÍNMísto konání: Střední zdravotnická škola - VŠZ, Příluky 372, Zlín

13.1. Pondělí 17-20 Zlín Endokrinologie (Nemoci štítné žlázy)10.2. Pondělí 17-20 Zlín Urologie (Akut. skrotum, varikokéla, poruchy močení u mužů)10.3. Pondělí 17-20 Zlín Infekce (Erysipel, herpes simplex a herpes zoster infekce)14.4. Pondělí 17-20 Zlín Kardiologie (Akutní koronární sy, st. p. IM)12.5. Pondělí 17-20 Zlín Dermatologie (Kožní prekancerózy, MM, névy, nádory kůže)9.6. Pondělí 17-20 Zlín ARO/Psychiatrie (Předávkování a otrava drogami, akut. intoxikace po požití léků, závislost)8.9. Pondělí 17-20 Zlín Dermatologie (Kontaktní ekzém, dermatitidy, urtikária, mykózy)13.10 Pondělí 17-20 Zlín Oftamologie (Oftalmologický pacient)10.11 Pondělí 17-20 Zlín Myoskeletální medicína (Bolesti v LS, deformity páteře, vertebroviscelární syndromy)8.12. Pondělí 17-20 Zlín Revmatologie (Revmatoidní arthritida, zásady léčby kortikoidy)

ZNOJMOMísto konání: Hotel Dukla, Vídeňská ul., Znojmo

22.2. Sobota 9- 13 Znojmo Urologie (Hematurie, renální kolika, lithiáza)12.4. Sobota 9- 13 Znojmo Infekce (Erysipel, herpes simplex a herpes zoster infekce)11.10 Sobota 9- 13 Znojmo Gastroenterologie/Infekce (Virové hepatitidy, AI hepatitis, ikterus dif. dg.)13.12 Sobota 9- 13 Znojmo Chirurgie (Panaricia a flegmona, ošetření a převaz rány, termický úraz)

23

24

SV

L i

nfo

rmu

je

II . CYKLUS: SYSTÉMOVÁ ENZYMOTERAPIE V PRAXI

Cyklus pořádá sekce enzymoterapie SVL ČLS JEP. Probírány budou otázky a kasuistiky ve vztahu k indikaci a využitelnosti enzy-moterapie v léčbě. Semináře budou v délce 4 přednáškových hodin a budou hodnoceny 4 kredity v rámci programu KV ČLK.

III. CYKLUS: VZDĚLÁVÁNÍ ZDRAVOTNÍCH SESTER V ORDINACÍCH PRAKTICKÉHO LÉKAŘE

Cyklus workshopů bude věnován styčným problémům v péči o pacienta z pohledu jak lékaře tak jeho zdravotní sestry. Na works-hopy budou společně zváni praktičtí lékaři a jejich zdravotní sestry. Probírány budou zejména otázky kolem péče o rány, inkonti-nence, home care programu, paliativní léčby, screeningu kolorektálního karcinomu. Semináře budou zahrnuty do systému KVlékařů a hodnoceny příslušnými kredity ČLK. Současně budou hodnoceny v systému KV sester a účast sester bude hodnocenakredity České asociace sester. Program tohoto cyklu je ve vývoji a první semináře budou uvedeny v březnu/dubnu 2003.Doufáme, že v příštím čísle budeme moci uvést bližší informace o datu a místech konání.

EVIDENCE ÚČASTI NA SEMINÁŘÍCH SVL

Účast členů SVL ČLS JEP na seminářích bude centrálně evidována Společností všeobecného lékařství a účastníkům bude 1x do roka zasíláno souhrnné potvrzení o účasti s výčtem získaných kreditů a certifikátů v systému KV ČLK. Nečlenové SVLČLS JEP obdrží potvrzení o účasti s počtem získaných kreditů ČLK po každém jednotlivém semináři a to po zaplacení manipu-lačního poplatku 100,- Kč.

datum den od - do (hod.) MÍSTO

29.1. středa 16 - 20 PARDUBICE, DŮM HUDBY, SUKOVA 1260

30.1. čtvrtek 17 - 21 JIHLAVA, HOTEL GUSTAV MAHLER, KŘÍŽOVA 4

12.3. středa 17 - 21 PLZEŇ, ŠAFRÁNKŮV PAVILON LF, ALEJ SVOBODY 31

13.3. čtvrtek 16 - 20 ČESKÉ BUDĚJOVICE, KONGRESOVÉ CENTRUM GERBERA, MÁNESOVA 3

14.5. středa 17 - 21 OSTRAVA - adresa není ještě udána

15.5. čtvrtek 17 - 21 OLOMOUC - adresa není ještě udána

24.9. středa 16 - 20 KARLOVY VARY - adresa není ještě udána

25.9. čtvrtek 17 - 21 ÚSTÍ NAD LABEM - adresa není ještě udána

15.10. středa 16 - 20 HRADEC KRÁLOVÉ - adresa není ještě udána

16.10. čtvrtek 16 - 20 LIBEREC - adresa není ještě udána

V prvním pololetí roku 2004 budou semináře uvedeny také v Brně, Zlíně a Praze.

INFORMACE, DOTAZY, PŘIPOMÍNKYObracejte se přímo na příslušné regionální odborné garanty SVL ČLS JEP, ev. přímo na sekretariát SVL ČLS JEP.

� Brno: MUDr. Marcela Bradáčová, IDVPZ, Vinařská 6, 656 02 Brno, tel.: 777 303 709, e-mail: [email protected]� České Budějovice: MUDr. Jiří Burda, Adresa: Lednická 99, 370 06 České Budějovice, Telefon: 387 718 222, 602 480 625, e-mail: [email protected]� Hradec Králové: Odborný garant: MUDr. Ambrož Homola, Třebešská 1575, 500 00 Hradec Králové, telefon: 737 336 784,e-mail: [email protected]� Jihlava: MUDr. Jiří Havránek, Masarykovo nám. 33 - 34, Jihlava, telefon: 603 499 406, e-mail: [email protected]� Karlovy Vary: MUDr. Alena Šimurdová, Vítězná 51, 360 09 Karlovy Vary, telefon: 353 234 580, 605 425 242, e-mail: [email protected]� Liberec: MUDr. Jan Šindelář, Tanvaldská 345, 463 11 Liberec,telefon: 485 240 419, 606 494 849, e-mail: [email protected]� Olomouc: MUDr. Helena Štěpánková, SPEA, nám. Hrdinů, 772 00 Olomouc, telefon: 685 505 133, e-mail: [email protected]� Ostrava: MUDr. Alice Havlová, Radova 14, 717 00 Ostrava II, telefon: 596 232 079, 606 685 360, e-mail: [email protected]� Pardubice: MUDr. Alexandra Sochorová, U Pošty 14, 538 51 Chrast u Chrudimi,telefon: 469 666 593, 602 969 321, e-mail: [email protected]� Plzeň: MUDr. Jana Hajnová, Heyrovského 52, 301 00 Plzeň, telefon: 377 445 496, 605 240 872, e-mail: [email protected]� Praha (čtvrteční semináře): MUDr. Jaroslava Laňková, Jugoslávských partyzánů 18, Praha 6, telefon: 776 31 31 84,e-mail: [email protected]� Středočeský kraj (sobotní semináře v Praze): MUDr. Pavel Brejník, Důl Kladno, Libušín, 273 06 Kladno, e-mail: [email protected]� Ústí nad Labem: MUDr. Anna Nejedlá, U pivovarské zahrady 5, 400 07 Ústí n. L., telefon: 475 501 588, e-mail: [email protected]� Zlín: MUDr. Jiří Horký, Vodní 105, 760 01 Zlín, telefon: 577 220 076, e-mail: [email protected]� Znojmo: MUDr. Miloš Ponížil, Mlýnská 541, 67167 Hrušovany n. Jev. 760 01 Zlín, telefon: 515 229 180 , 624 229 180� Sekretariát SVL ČLS JEP: U Hranic 16/3221, 100 00 Praha 10, fax: 267184041, tel. 267184064, e-mail: [email protected]

Pravidelně aktualizované informace o vzdělávacím programu najdete na

www.svl.cz

25

Úvod V 10. revizi Mezinárodní klasifikace nemocíje obsáhlá definice, která zdůrazňuje zá-kladní body při diagnostice: demence jesyndrom, který vznikl následkem onemocně-ní mozku, obvykle chronického nebo progre-sivního charakteru, u něhož dochází k naru-šení vyšších korových funkcí, včetně paměti,myšlení, orientace, schopnosti řeči, učenía úsudku, přitom vědomí není zastřené.Zhoršení uvedených funkcí je doprovázeno,někdy předcházeno, zhoršením kontrolyemocí, sociálního chování nebo motivace.Diagnózu demence lze tedy stanovit na zá-kladě klinického obrazu – psychiatrickéhoa psychologického vyšetření. K jejímu určenínestačí pouze patologický nález zobrazova-cích technik (CT, SPECT, MRI). Demence sestává celosvětovým problémem, ač se tohočasu zdá, že se více týká především rozvinu-tých – tedy bohatších – zemí. Avšak s tím,jak narůstá počet obyvatel Země, roste i po-čet lidí starších šedesáti let, tedy těch, kteříjsou jejím výskytem ohroženi především. Tímpředstavuje již problém globální. Nárůstmnožství starších občanů je v relativníchčíslech dokonce větší, než je tomu u celko-vého nárůstu populace. Zatímco počet oby-vatel Země vzrostl za 20 let o 38%, za stej-nou dobu populace starší šedesáti letvzrostla o 57%. U lidí starších 65 let je riziko nálezu demence5%, v 75 letech stoupá na 10 %, u lidí osm-desátiletých je 20 %, v souboru nad 90 let vě-ku nalezneme 30–50% nemocných demencí.

Demence lze dělit podle několika kritérií,z didaktického hlediska nejvhodnější se jevídělení na tři skupiny:1) Atroficko–degenerativní demence. 2) Demence ischemicko–vaskulární 3) Sekundární demenceUvedené tři skupiny se vyskytují nestejněčasto. Největší díl tvoří atroficko–degenera-tivní demence, je jich přibližně 50 – 60%,nejčastější z nich je pak demence u Alzhei-merovy choroby (demence Alzheimerova ty-pu). Demence vaskulárního typu představují 15 –20%, z nich nejčastější je multiinfarktovádemence. Symptomatické, tedy sekundárnídemence jsou zastoupeny 10 –15%. Smíše-né formy výše uvedených demencí předsta-vují podle některých zdrojů 13 – 17%. Pokudjde o etiologii, pak demence vaskulární jespojena s onemocněním kardiovaskulárníhosystému, hypertenzí nebo cévní mozkovoupříhodou, u atroficko–degenerativních de-mencí je primární onemocnění vlastní moz-kové tkáně. Sekundární (symptomatické) demence jsouméně sourodou skupinou demencí, na je-jichž vzniku se podílí celá řada příčin. Jdeo demence v souvislosti s traumatem, tedyposttraumatické demence, dále infekčnív nejširším slova smyslu (sem patří i proble-matika syfilis a AIDS), metabolické při poru-chách jater, respiračního systému, ledvin (i při dialýze), demence při karencích vitami-nů, dále při endokrinních onemocněních, přitumorech, epilepsii, demence toxického pů-

vodu (jak průmyslové toxiny, tak otázka alko-holu a drog), demence při hydrocefalu, exis-tují i demence farmakogenního původu. Kri-téria demence uvádí tabulka č. 1.Dvě největší skupiny demencí jsou atro-ficko–degenerativní a vaskulární. Jejich kli-nický obraz má své jasné odlišnosti, kterénám umožní jejich rozlišení. V tabulce č. 2jsou uvedeny základní klinické rozdíly mezidemencí u Alzheimerovy choroby a vasku-lární demencíKromě klinického obrazu se obě demence li-ší svými morfologickými nálezy. Ty jsou bo-hatší u Alzheimerovy choroby. Kromě difúzníatrofie, která může, ale nemusí být plně vy-jádřena, jsou další typická poškození šedéhmoty mozkové, jak ukazuje tabulka č. 3.Alzheimerova choroba se kromě uvedenýchmorfologických nálezů vyznačuje rovněžbiochemickými odlišnostmi, které vesměsznamenají úbytek mozkových mediátorů, kdehlavní roli hraje úbytek acetylcholinu, jakukazuje tabulka č. 4.

Demence u Alzheimerovy choroby

Alzheimerova choroba je nejčastěji se vysky-tující demencí, je také jednou z nejčastějšíchpříčin smrti. Lze ji dělit na presenilní demen-ci Alzheimerova typu, která vzniká do 65 letživota, a senilní demenci Alzheimerova typu,což je forma se začátkem po 65 letech. Prvnípopis této nemoci podal Alois Alzheimer(1864–1915), ředitel psychiatrické nemocni-ce v Mnichově, v roce 1906 v přednášce„Neobvyklá porucha cerebrálního kortexu“,přednesené na konferenci v Tübingenu v ji-hozápadním Německu. Demence se vyvíjívětšinou většinou plíživě, pomalu a trvaleprogreduje. Psychické funkce jsou postiženydifuzně, rovnoměrně. Relativně brzy docházík postižení osobnostních rysů a charakteris-tik, u nemocných se ztrácejí základní etickáa estetická pravidla, návyky a zvyklosti, ne-mocní se stávají překvapivě nápadnými.Ztrácejí své zájmy, narušují dlouholeté vazbya vztahy, stávají se podezíravými a hašteřivý-mi. Dochází k mnestickým poruchám, s čímžsouvisí amnestická dezorientace, kdy ovšem


Alzheimerova demence a zkušenosti s léčbouDoc. MUDr. Vladimír Pidrman, Ph.D., Prof. MUDr. Jaroslav Bouček, CSc. Psychiatrická klinika LF UP v Olomouci

Souhrn:Autoři podávají přehled o diagnostických a terapeutických možnotechléčby Alzheimerovy choroby. Zdůrazňují, že léky první volby při stano-vení diagnózy Alzheimerovy demence jsou blokátory acetylcholineste-razy – donepezil, rivastigmin a galantamin. Uvádí i vlastní poznatkys užitím prvních dvou.

Klíčová slova:Alzheimerova demence, kognitiva, blokátory acetylcholinesterazy, do-nepezil, rivastigmin, galantamin

26

nejde o kvalitativní poruchu vědomí. Objevujíse poruchy dalších korových funkcí, jako jeafázie, apraxie, agnozie, výrazně trpí prosto-rová orientace. Nemocní přestávají zvládatpéči o sebe sama, bez pomoci se stávají za-nedbanými i po stránce hygieny či odívání.Objevuje se postižení emocí, nejčastější jeemoční plochost, avšak hlavně v počátkuonemocnění se může objevit deprese, ne-zřídka i mánie. Mohou se objevit paranoidnísyndromy, bludy bývají spíše vágní a měnli-vé, halucinatorní symptomy bývají rovněžpřechodné a jsou méně časté. Průběh demence u Alzheimerovy chorobylze dělit do pěti stadií: 1) Prodromální fáze: Charakteristickým ry-sem je zvýraznění zapomnětlivosti, které ně-kdy nepřevyšuje běžné stařecké zapomínání 2) Časná fáze: Zapomínání je zcela zjevné,kvalitativně nové a odlišné, je porušena ply-nulost řeči, objevují se emoční změny. Ne-mocný je nápadný především obtížným vyba-vováním si jmen, dat a událostí. Prostorováorientace bývá zachována. 3) Intermediální fáze: Dochází k výraznémunarušení osobnostních rysů, je narušena ori-entace časová i prostorová, nemocný zapo-míná nejen jména a data, ale i tváře, řeč jeobsahově chudá, objevují se perseverace,konfabulace a fatické poruchy. 4) Pozdní fáze: Nemocný prakticky nekomu-nikuje s okolím, paměť je výrazně narušena,jsou přítomny dezorientace ve všech kvali-tách, echolalie a neologismy, opakovaně sevyskytují deliria. Je zřetelná neurologickásymptomatika – poruchy chůze, hybnosti,jsou zvýrazněny axiální reflexy. 5) Terminální fáze: Nemocný je zcela imo-bilní, inkontinentní, paměťové schopnostijsou zcela narušeny, emočně je zcela plochý,řeč je nesrozumitelná. Postižený umírá větši-nou na některé přidružené onemocnění, mů-že to být bronchopneumonie či následeki drobného traumatu. Nemoc trvá řádově ro-ky. Průběh několikaměsíční je vzácný, stejnětak přežívání více než 10 let.

Etiologie Alzheimerovy nemoci

Není zcela známá, nejvíce se dneshovoří o genetickém podmíněníAlzheimerovy demence, zvláštěu forem presenilních. Zjišťoványjsou abnormality na dlouhém ra-ménku 21. chromozomu, kteréjsou nejspíše zodpovědné za vznikbeta amyloidu. Dále pak jsou po-pisovány abnormality 19. chromo-zomu (otázka apolipoproteinu E)a 14. choromozomu (interakce sezevním prostředím včetně problé-

mu aluminia a zinku).Morfologické a biochemické nálezy, kterénapomáhají určit diagnózu, ukazují výše uve-dené tabulky. Je třeba zdůraznit, že míraatrofie nemusí zákonitě korespondovat sestupněm demence. Dalším praktickým pro-blémem je, že řadu těchto nálezů lze potvrditaž při histologickém vyšetření.

TerapieTerapeutické možnosti u demencí představu-jí dva neoddělitelné kroky. Tím prvním jsoubehaviorální postupy, což představuje přede-vším motivaci a stimulaci nemocného, jehoneustálou aktivizaci, zaměstnání fyzickoua duševní prací během dne, která je adek-vátní stavu nemocného. Především v čas-

ných stadiích je třeba se zaměřit na tréninkpaměti. Bez této péče je samotná pomoc far-makologická zbytečně ochuzována o mož-nost úspěchu. Farmakologické kroky shrnuje tabulka č. 5. Jsou zaměřeny jednak na ovlivnění cho-linergního systému, který je při výskytu de-mence nejvíce postižen, druhou skupinu paktvoří ovlivnění ostatních mediátorových sys-témů, spolu s podporou nutrice a trofikyCNS.Kauzální terapie není známa. Současná tera-pie vychází z poznání některých patogene-tických pochodů, které se účastní na rozvojiAlzheimerovy demence. Terapie se ubírá dvě-ma cestami: jde buď o facilitaci acetylcholi-nergního systému, druhou cestou je ovlivně-ní celé řady dalších mechanismů, jakukazuje tabulka č. 5. Uvedené postupy jsouzaměřeny především na korekci narušenýchkognitivních funkcí. Antagonisté cholinesteráz jsou dnes nejú-činnějšími léky při léčbě demence. Principem jejich účinku je zablokování choli-nesterázového metabolismu (buď acetylcho-linesterázy samotné [donepezil]) nebo duál-ním účinkem (acetylcholinesterázy a butyrylcholinesterázy [rivastigmin]), cožvede ke zvýšení koncentrace acetylcholinuv synaptické štěrbině. K dispozici jsou nyní donepezil (Aricept), ri-


Kritéria demence � zjevné zhoršení krátkodobé a dlouhodobé paměti

� dále alespoň jeden z faktorů: - narušení abstraktního myšlení - narušení soudnosti - narušení ostatních kognitivních funkcí

změny osobnosti

� tyto poruchy se manifestují v obvyklých pracovních čisociálních procesech ve vztahu k okolí

� nejde o poruchu vědomí

t abulka č. 1

Klinické rozdíly mezi demencí u Alzheimerovy choroby a vaskulární demencí Demence u Alzheimerovy choroby vaskulární demence

přítomna demence přítomna demenceglobální a progredientní průběh deteriorace stupňovitě probíhající, fluktuující,ostrůvková demence přítomny neurologické symptomy nepřítomnost jiných specifických příčin demence a poruchy

instrumentální průkaz cerebrovaskulárního onemocnění

t abulka č. 2

Morfologické nálezy u vaskulární demence a demence u Alzheimerovy choroby Vaskulární demence demence u Alzheimerovy choroby

Mnohočetné infarkty zvláště v bílé hmotě difuzní atrofie CNSatrofie, demyelinizace typické postižení šedé hmoty CNSdalší nálezy svědčící pro postižení – Alzheimerovy plaky (beta amyloid)kardiovaskulárního systému – tanglesnebo cévního systému CNS – neurofibrilární košíčky (tau–protein)

– amyloidoza mozkových tepen– granulovakuolární degenerace – Hiraniho tělíska

t abulka č. 3

27

vastigmin (Exelon), galantamin (Reminyl).U obou prvně jmenovaných preparátů, kteréjsou na trhu déle, existují rozsáhlé dvojitěslepé studie, do nichž byly již zařazeny tisícenemocných. Na základě výsledků můžeme ří-ci, že největší naděje na úspěch je v časnýchnebo lehčích středních stádiích nemoci. Vý-sledkem jejich podávání je zastavení progre-se či zlepšení stavu na dobu přibližně jedno-ho roku. Po uplynutí této doby docházík postupnému zhošování, to je však podstat-ně pomalejší, než by tomu bylo bez léčby. Mezi ostatní, méně specifické postupy patřípodávání nootropik, která zvyšují využití glu-kózy a kyslíku, čímž zlepšují celkový meta-bolismus CNS. Patří sem piracetam (Nootro-pil, Geratam), dále je možné pokusit sezamezit tvorbě volných kyslíkových a peroxi-

dových radikálů, nebo je likvidovat. Tytoschopnosti se předpokládají u vitaminů E,C, dále také u selegilinu (Sepatrem, Jumex),který navíc tím, že blokuje monoaminooxi-dázu B, zabraňuje i katabolismu dopaminua noradrenalinu.Kromě uvedené, více cílené léčby, je nutnái léčba jasně symptomatická, a to předevšímterapie zmateností, neklidu, případně přidru-žené deprese. Ke tlumení neklidu jsou vhod-ná neuroleptika, která nemají výrazné vedlej-ší, především anticholinergní efekty, jakotiaprid (Tiapridal), melperon (Buronil), popř.haloperidol. Při léčbě deprese je vhodné použití anti-depresiv RIMA – moklobemid (Aurorix), čiSSRI – citalopram (Seropram), fluvoxamin(Fevarin) fluoxetin (Deprex, Prozac), sertralin(Zoloft), u nichž kromě antidepresivníhoefektu lze očekávat i příznivý podpůrný efektpři ovlivnění demence cestou zvýšení nabíd-ky mozkových mediátorů. Naopak zcela nevhodné je použití tri-cyklických antidepresiv a fenothiazinovýchneuroleptik, a to pro vysoký výskyt vedlej-ších účinků, v daném případě především

anticholinergních a hypotenzních. Nevhod-né je i používání benzodiazepinů pro jejichznačně tlumivý a prolongovaný účinek, cožvede k narušení paměti. Vedle farmakotera-pie je nezbytná i léčba rehabilitační, cožznamená především motivaci nemocných,jejich zaměstnání během dne, aktivizaci fy-zickou i psychickou. Nesmírně důležitá jespolupráce s rodinou, osvědčuje se systémpodpůrných skupin a denních stacionářův raných stadiích nemoci. V pokročilých fá-zích pomáhají ošetřovatelské ústavy a ge-rontopsychiatrická oddělení.

Vlastní zkušenosti s léčbouAlzheimerovy demence

Naše dosavadní zkušenosti zahrnují použitídonepezilu (11 nemocných léčených déle

než rok) a rivastigminu (18 ne-mocných léčených déle než rok). U obou léků jsme prokázali zasta-vení progrese onemocnění, a tona dobu nejméně 46 týdnů, po-kud šlo o lehkou a střední demen-ci. V případech těžší demence jižk zastavení progrese nedošlo, lzevšak předpokládat, že celkovézhoršování stavu bylo pozvolnější,než by tomu bylo bez léčby, jakukazují rozsáhlé zahraniční studie.Oba léky vyžadovaly titraci, u do-nepezilu 5 mg po dobu 4 týdnůpoté při dobré snášenlivosti zvý-šení na 10 mg denně, což je ko-

nečná (nejvyšší) dávka. Titrace u donepezilu není složitá, výhodourovněž je, že se podává v jednédenní dávce. U rivastigminu jetitrace náročnější. Správná tera-peutická dávka se pohybuje mezi6 mg až 12 mg pro die. Titrace za-číná od 1,5 mg dvakrát denně, počtyřech týdnech se zvyšuje na 3,0 mg dvakrát denně. Další zvý-šení na 2 x 4,5 mg je možné opětpo čtyřech týdnech. Cílem je do-sažení nejvyšší dobře snášenédávky, přičemž nejlepší terapeu-tické výsledky jsou v rozmezí 6 až12 mg denně. Rivastigmin tedyvyžadoval opatrnou titraci a dvědenní dávky. Na druhé straně svýmmechanismem účinku by mohl býtúčinnější u těžších forem demence.K tomuto tvrzení je však třeba ještěrozsáhlých studií. Vedlejší účinky,které jsme pozorovali byly přede-vším gastrointestinální, dále se ob-jevilo vertigo, cefalea. Pokud bylatitrace rivastigminu příliš rychlá,

pozorovali jsme výraznější vedlejší účinky, tyvšak nebyly problémem při pozvolném zvyšo-vání dávky.

ZávěrAlzheimerova demence je nejčastější de-mencí, která svým významem přesahuje hra-nice psychiatrie. Její úspěšná léčba předsta-vuje šanci ke zlepšení kvality života jak pronemocné, tak pro jejich příbuzné. Inhibitoryacetylcholinesterázy (kognitiva) jsou t.č. je-dinými léky, u nichž je prokázán klinicky vý-znamný terapeutický účinek v léčbě Alzhei-merovy demence. Tyto závěry podporujíi naše výsledky.

Literatura:1. Burns, A., Craig., S., Lawlor, B.: Assesment scales inold age psychiatry. Marin Dunitz, London, 1999, 302 p. 2. Gauthier, S.: Alzheimer’s disease. Martin Dunitz,London, 2001, 386p. 3. Giacobini, E.: Cholinesterases and cholinesterase inhi-bitors. Martin Dunitz, 2000, 270p. 4. Helmchen, H, Lauter, H.: Diagnostic problems in ge-riatric psychiatry. In: Henn, Sartorius, Helmchen, Lauter:Contemporary psychiatry. Springer, New York, 2001, vol3. pp. 117–128. 5. Jirák, R. a kol.: Demence. Maxdorf, Olomouc, 2000,226p. 6. de Leon, M.J. : An atlas of Alzheimer ‘s disease. ThePartheon pudlishing group, London, 1999, 150p. 7. Muller, W.E., Forstl, H.: Pharmacological andnonpharmacological approaches to the treatment of de-mentia. In: Henn, Sartorius, Helmchen, Lauter:Contemporary psychiatry, New York, 2001, vol. 2, pp.35–46. 8. Pidrman, V.: Demence a možnosti její léčby. Medicínav praxi, Adore 2000, no.12, pp. 26–28. 9. Shiloh, R., Nutt, D., Weizman, A.: Atlas of psychiatricpharmacotherapy. Martin Dunitz, London, 2000, 236p. 10. Tasman, A., Kay, J., Lieberman, J.A.: Pocket compa-nion to accompany psychiatry. Philadelphia, W.B.Sounders comp., 1998, 632 p.


Biochemické nálezy u Alzheimerovy choroby� úbytek acetylcholinu neuronů v nucleus Meynerti

� úbytek acetylcholintransferázy

� centrální úbytek množství a aktivity- somatostatinu - noradrenalinu - serotoninu a serotoninových receptorů - nervového růstového faktoru - zvýšení množství a aktivity excitačních

aminokyselin (glutamát, aspartát)

t abulka č. 4

Farmakoterapie demencí 1) ovlivnění cholinergního mechanismu – substituce prekurzorů – antagonisté cholinesteráz: donepezil, rivastigmin,galantamin – léky prvého kroku - jedině u těchto lé-ků je signifikantně prokázán terapeutický efekt – agonisté muskarinoví – nepřímé ovlivnění uvolňování acetylcholinu

2) ostatní – nootropika – pyridoxin, E vitamin – inhibitory MAO B i MAO A– alkaloidy – serotoninergní látky – nervový růstový faktor – blokátory kalciových kanálů – neuroleptika – alkaloidy – vazodilatancia – antihypertenziva – antikoagulancia – estrogeny

t abulka č. 5

28

Z e z a h r a n i č n í h o o d b o r n é h o t i s k u . . .

Donedávna se celiakie považovala zarelativně málo běžné onemocnění.V USA bylo dříve udáváno, že celiakiepostihuje jednu z 6 000 osob. Popu-lační studie, které byly v USA publiko-vány v posledních 4 letech, však doka-zují daleko vyšší prevalenci, a tozejména u osob evropského původu.Například v nedávné americké studiibyl proveden sérologický screening naceliakii u 2 000 zdravých dárců krve,který odhalil 8 pozitivních případů. Se-roprevalence celiakie v tomto případěbyla 1 : 250. Studie provedené v Evro-pě prokázaly seroprevalenci celiakiev počtu jeden případ na 150 (!) – 300osob. Pravděpodobnost výskytu celia-kie se zvyšuje o 10 – 20 % u osobv přímém příbuzenství s postiženýmiceliakií. Celiakie se také často s celouřadou autoimunitně mediovaných cho-rob, např. se udává, že 7% pacientůs DM I. typu trpí současně celiakií.

Autor článku apeluje směrem k praktic-kým lékařům, aby pečlivě zvažovaliscreeningové serologické vyšetřeníu pacientů s pozitivní rodinnou anamné-zou celiakie, s osobní anamnézou jiné-ho autoimunitního onemocnění zejmé-na diabetu mellitu I. typu, ale i AIthyreopatie, revmatoidní artritidy aj.,dále pak u symptomatických pacientůse syndromem dráždivého tračníku,neobjasněnou anémií (zejména u side-ropenické formy), chronickými průjmy,únavovým syndromem, poklesem váhynejasné etiologie, malým vzrůstem, epi-lepsií, neplodností nebo „idiopatickým“vzestupem jaterních transamináz.Zvláštní pozornost je věnována výskytudermatitis herpetiformis – tzv. „celiakiekůže“ u nemocných celiakií. Tento klinic-ky výrazný symptom se však vyskytujeu dospělých celiaků v méně než v 10 %.

Celiakie – neboli gluten senzitivníenteropatie je popsána jako autoimu-

nitní zánětlivé onemocnění tenkéhostřeva, vyvolané u geneticky predispo-novaných osob požitím glutenu (lepku)– komponenty pšeničného proteinu.Jeho štěpením vzniklý alfa – gliadin jezodpovědný za tvorbu enterocytárníchepitopů, které jsou následně rozpozná-ny hostitelskou buněčnou imunitou ja-ko cizí. Plazmatické buňky jsou stimu-lovány k produkci IgA a IgG protilátek,které reagují s celou řadou hostitel-ských antigenů včetně transglutaminá-zy, endomysia, gliadinu a retikulinu.Rozvíjí se intenzivní lokální zánět v ob-lasti tenkého střeva, který mj. způso-buje atrofii slizničních klků s násled-ným rozvojem malabsorpce.

Diagnóza celiakie spočívá v sérolo-gickém vyšetření a bioptickém vyšetře-ní jejunální sliznice. Ze sérologickýchtestů je pro screening a diagnostikudoporučováno sériové vyšetření hladintřech protilátek: IgA anti endomysia,IgA anti gliadinu a IgG anti gliadinu.Nově se zavádí vyšetření IgA antitransglutaminázy, které by mělo na-hradit těžkopádnější stanovení IgA an-ti endomysia. Jakákoliv pozitivita v IgAskupině znamená vysokou pravděpo-dobnost onemocnění celiakií. V přípa-dě negativity v IgA skupině a pozitivityv IgG je nutno vyloučit možnou selek-tivní IgA deficienci (kvantitativním vy-šetřením imunoglobulinového spekt-ra). V případě negativity všech třechtestů nelze stoprocentně vyloučit ce-liakii, a trvá-li klinické podezření, jenutno pacienta indikovat k bioptické-mu vyšetření. Autoři udávají provedeníbiopsie distálního duodena jako zlatýstandard pro diagnózu celiakie a do-poručují její provedení u většiny paci-entů s podezřením na onemocnění.Střevní biopsii by měl indikovatgastroenterolog zkušený v diagnosticea léčbě celiakie.

Neléčená celiakie se projevuje celouřadou symptomů. Klasická forma one-mocnění se typicky manifestuje jižv ranném dětství neprospíváním, prů-jmy, vzedmutím břicha a při pozdnímrozpoznání i těžkou život ohrožujícímalnutricí. Mimo ranné dětství jsouvšak symptomy celiakie méně drama-tické. Dokonce se udává, že celiakiev dospělosti, která je provázená klinic-ky zřejmými projevy , je jen „vrcholemledovce“ v celkovém počtu skutečnéhovýskytu onemocnění. Oligosymptoma-tické a asymptomatické formy one-mocnění jsou bohužel spojeny sestejnými riziky pozdních komplikacíjako formy symptomatické. Mezichronickými komplikacemi celiakieautor popisuje osteoporózu (důsledekmalabsorpce kalcia a vitaminu D), řa-du neurologických komplikací (jakodůsledek silné afinity protilátek aso-ciovaných s celiakií k neurovaskulárnítkáni), dále výskyt T–lymfomu tenkéhostřeva a zejména u dlouhotrvajícíhoneléčeného onemocnění riziko rozvojestřevního adenokarcinomu ve všechlokalitách.

Léčba spočívá v dietním vyloučení glu-tenu a příbuzných proteinů, a to úpl-ným vyloučením produktů obsahují-cích mouku z pšenice, žita a ječmene.Oves je kontroverzním problémem. Ač-koliv vlastní oves v malém množství jenejspíše netoxický, komerční ovesnéprodukty jsou měřitelně kontaminova-né pšeničnými přísadami. Rýže, kuku-řice, lněné semeno, tapioka, brambo-ry, ořechy, fazole jsou považovány zabezpečné.

MUDr. Jaroslava Laňková

Vybráno z: David A. Nelsen, JR., M.D., M.S.,

„Gluten–Sensitive Enteropathy (Celiac Disease):

More Common Than You Think“, The American

Family Physician, Dec 15, 2002.

Celiakie:běžnější problém než si myslíme

29

Úvod Konzervativní léčba peptického vředu ža-ludku a duodena zaznamenala v obdobíposledních 25 let výrazný pokrok. Zaslou-žily se o to nové poznatky o blokátorechH2 receptorů a jejich následné zavedenído praxe. Příznivý efekt léčby na hojenívředů se projevil v 80% případů. Měl všakpouze přechodné trvání. Za 1 – 2 roky po úspěšné léčbě recidivo-valo 80 – 90% vředů, především duode-nálních. Podobný problém byl zazname-nán také později, a to v souvislostis používáním blokátorů protonové pumpy(PPI). Zmíněné poznatky s antisekrečními lékypotvrdily dřívější předpoklady o významuinhibice sekrece HCl pro hojení peptic-kých vředů. Zároveň se ukázalo, že aniintenzivní inhibice sekrece HCl dosaženáPPI vzniku recidiv vředů nezabrání.

Patogeneza vředu Zájem o pochopení uvedeného problémuse soustředil na studium novějšíchaspektů multifaktoriální patogeneze pep-tických vředů, především v souvislosti seznalostmi o Helicobacter (H.) pylori. Ko-lonizuje sliznici žaludečního antra a vyvo-lává chronickou gastritis. Poněkud zjed-nodušená hypotéza vzniku duodenálníhoa žaludečního vředu z tohoto faktu vychá-zí, vysvětlení vývoje jednotlivých typů vře-dů se však liší (obr. č. 1).

Vznik duodenálního vředu souvisí s hy-persekrecí kyseliny solné, na které se po-dílí zmnožení parietálních buněk, hy-pergastrinemie a snížená produkcesomatostatinu. Hypersekrece HCl pak vy-volává žaludeční metaplazii slizniceduodenálního bulbu, na níž po kolonizaciH. pylori vzniká bulbitis a následně

duodenální vřed.Výskyt infekce dosahuje90 –95%. Žaludeční vřed se tvoří na terénu závaž-nější formy chronické gastritidy těla ža-ludku, významně ovlivňující protektivníschopnosti sliznice. H. pylori je při tomtopostižení přítomen u 60–80% pacientů.Postavení H. pylori v multifaktoriální pa-togeneze peptického gastroduodenálníhovředu se připisuje značný význam. Zřetelje třeba brát i na další důležité faktoryagresivní a protektivní, z nichž některé jsou infekcí ovlivňovány.Jejich nerovnovážný stav, vyvolaný tímtoči jinými vlivy, se pak při vzniku vředuuplatňuje. 1. Faktory agresivní � kyselina solná - nezbytná pro vznik

peptického vředu � pepsinogen - autodigesce sliznice � duodenální sekret - cytotoxické a de-

tergenční poškození � ulcerogenní léky - vliv na produkci


Vředová choroba gastroduodena: léčba v ordinacích praktických lékařůDoc. MUDr. Jitka Zelenková, CSc. Interní klinika 2. LF UK a FN Motol, Praha

Souhrn: Konzervativní terapie gastroduodenálního vředu zaznamenala v po-sledních desetiletích výrazný pokrok v souvislosti se zavedením anti-sekrečních a cytoprotektivních léků do praxe. Pochopení významu pa-togenetické role H. pylori a nezbytnosti jeho eradikace přispělok dalšímu zefektivnění léčby, minimalizaci recidiv a výraznému omeze-ní operativní léčby.

Klíčová slova: patogeneza peptického vředu, Helicobacter pylori, eradikace H. pylori,antisekreční a cytoprotektivní terapie

obrázek č. 1

Hypotéza účasti H. Pylori při vzniku gastroduodenálního vředu(podle Konturka, 1999)

H. pylori (HP)

HP gastritis

Faktory virulence

Cytotoxiny CagA, VacA

Gastrin

Somatostatin

Žaludeční metaplaziev duodenu

HP kolonizace(bulbitis)

Duodenální vřed Žaludeční vřed

Poruchy slizničníbariéry

HCl

➞ ➞

➞

30

hlenu a mikrocirkulaci (kys. acetylosa-licylová, kortikoidy, nesteroidní anti-revmatika)

� kouření - vliv na sekreci pankrea-tických bikarbonátů a mikrocirkulaci

2. Faktory protektivní� sekrece žaludečního hlenu v přiměře-

ném množství a kvalitě � slizniční mikrocirkulace � sekrece bikarbonátu žaludeční sliznicí � integrita žaludečního epitelu

Peptický vřed, slizniční leze přesahujícímuscularis mucosae, se může u dispono-vaného jedince projevit jednou nebo ví-cekrát za život. Z klinické praxe jsou zná-my poměrně časté případy chronickýchrecidivujících duodenálních vředů, H. py-lori pozitivních, označovaných vředováchoroba duodena. Toto onemocnění,které v dřívějších dobách postihovalo až10% populace, jeví v současné době kle-sající tendenci. Klinické potíže způsobené peptickýmvředem, které přivádějí pacienta k lékaři,mívají sezonní ráz. Vyznačují se známousymptomatologií závisející na lokalizaci

vředu. Zvláštní pozornosti si zaslouží star-ší pacienti. Peptický vřed může u nichprobíhat asymptomaticky, nebo se proje-vovat nespecifickými příznaky (nechuten-ství, váhový úbytek). První manifestacívředu může být komplikace, krvácení ne-bo perforace, zejména při léčbě tzv. ulce-rogenními léky. Při fyzikálním vyšetřeníbřicha u nekomplikovaného vředu zjišťu-jeme palpační bolestivost v epigastriunebo vpravo od pupku.

Diagnostika Vychází z anamnézy a fyzikálního vyšetře-ní. Nezbytnou součástí diagnostickéhopostupu je endoskopie. Stanoví lokalizacia velikost vředu, umožní odběr bioptic-kých vzorků (6–8) ze spodiny a okrajů vře-du k posouzení biologické povahy, odběr2 biopsií z antra a těla k průkazu H. pylori. Endoskopie je přínosná také možnostíprovedení orientačního testu s kongo čer-vení sloužícího ke zjištění HCl. Ten můžepřispět v diferenciální diagnostice mezivředem a karcinomem žaludku. Žaludeční vředy jsou většinou jednotlivé,vyskytují se podél malé kurvatury. Nálezpři velké kurvatuře vždy vzbuzuje pode-

zření na karci-nom žaludku. Duodenální vře-dy jsou obvyklev bulbu, vzácněpostbulbárně.Bývají solitárníi vícečetné, čas-to na terenubulbitidy. Tytovředy se běžněnebioptují, pro-tože riziko jejichmaligní povahyje zanedbatel-né. Endosko-pické vyšetřeníje pro pacientydiagnosticky vý-znamné. V na-šich podmín-kách dobředostupné a eko-nomicky nená-ročné. K provedenídvojkontrastní-ho rtg vyšetřenížaludku místoendoskopie sepřistupuje výji-mečně.

Průkaz H. pyloriPři rozhodování o optimálním způsobuléčby peptického vředu není jeho lokali-zace jediným kriteriem terapie. Vzhledemk tomu, že se H. pylori významně patoge-neticky uplatňuje u vředů v obou lokaliza-cích i při vzniku jejich recidiv, jsou infor-mace o jeho přítomnosti nezbytné.Průkaz je dostatečně propracovaný i dob-ře dostupný. Ke zjištění se používají me-tody invazivní, založené na vyšetřeníendoskopicky získaných biopsií, neboneinvazivní (obr. č. 2). U nás se v klinické praxi nejčastěji použí-vá metod invazivních, rychlého ureazové-ho testu a histologického vyšetření. Urea-zovým testem lze získat výsledek běhemněkolika hodin, v závislosti na denzitěbakteriálního osídlení. Histologie podáváinformaci nejen o H. pylori, ale také bližšíúdaje o přítomnosti gastritidy. Osvědčeným neinvazivním vyšetřením,používaným zejména ke kontrole úspěš-nosti eradikační léčby, je dechový test.Ačkoli je i u nás dostupný, k jeho rozšířenízatím z ekonomických důvodů nedošlo.Serologický průkaz H. pylori, který je vel-mi dobře dosažitelný, není ve spojitostis léčbou vhodným diagnostickým krite-riem. Uplatnění nachází spíše v epide-miologických studiích.

Terapie H. pylori pozitivní vředyNěkolikaleté celosvětově ověřené zkuše-nosti ukazují, že průkaz H. pylori u paci-entů s duodenálním nebo žaludečnímvředem je indikací k jeho eradikaci.Vhodně volená léčba sestávajícíz trojkombinace antisekrečního léku (PPI)a 2 antibiotik přispívá nejen k zahojenívředu, ale i minimalizaci recidiv a tím kezlepšení kvality života pacienta. Nejčas-těji se používá trojkombinace ve složení:omeprazol 2 x 20 mg, amoxicilin 2 x 1000 mg nebo metronidazol 2 x 400 mg a klaritromycin 2 x 500 mg,které se podávají po dobu 7 dnů. Terapiije možné ukončit nebo pokračovat v apli-kaci omeprazolu v dávce 1 x 20 mg ještěpo dobu 21 dnů. Kontrola léčby se provádí obvykle endo-skopicky za 4 týdny po skončení veškeréterapie dvěma testy (rychlý ureazový test,histologie). Úspěšnost eradikace dosahu-je 94–96% u duodenálních vředů a 70%u žaludečních. Srovnatelných výsledků by-lo dosaženo i při použití novějších PPI(lansoprazol, pantoprazol) místo omepra-zolu. Rekurence vředů se tímto postupem


Medimport - Gasec

31

snižuje na 0–10%. Při recidivě vředu jemožné přistoupit ke čtyřkombinaci rozšíře-ním trojkombinace o De–Nol nebo zvolitantibiotickou léčbu podle citlivosti H. pylori. Taková řešení jsou snadnějiuskutečnitelná na gastroenterologickémpracovišti.

H. pylori negativní vředyJsou méně časté, nacházejí sev duodenu i v žaludku. Výskytžaludečních vředů bývá vázánna terapii ulcerogenními léky,případně jde o vředy stresovénebo sekundární při jinýchchorobách (jaterní cirhoza,CHOPN). K vzácnějším příči-nám patří hormonálně podmí-něné vředy při hyperparatyreo-ze a Zollinger–Ellisonověsyndromu.Součástí terapeutického pří-stupu k těmto lezím je na prv-ním místě eliminace vyvoláva-jící příčiny (nesteroidníantirevmatika, kortikoidy) ne-bo léčebné ovlivnění základníchoroby. K léčbě vředů volíme

nejčastěji antisekreční preparáty, případ-ně cytoprotektiva a doplňkově antacida.

Antisekreční léky � Inhibitory protonové pumpy způsobujíprotrahovanou inhibici sekrece HCl blo-kádou H+/K–ATPazy parietální buňky.

K nejrozšířenějším patří omeprazol (Ga-sec, Helicid, Lomac, Ortanol, Ultop aj.)z novějších pak lansoprazol a pantopra-zol (Controloc). Léky se svou účinnostízásadně neliší.Obvykle se užívá omepra-zol 1–2x denně v dávce 20 mg. Čtyřtý-denní aplikace vede ke zhojení cca 91%duodenálních vředů. � Antagonisté H2 receptorů zaujímalyvýznamné postavení v klinické praxi, je-jich uplatnění se omezilo. Používá se ra-nitidin (Ulcosan, Ranisan, Ranital) v dávce 2 x 150 mg nebo 300 mg na noca famotidin. Obvyklá dávka je 2 x 20 mgnebo 2 x 40 mg (Famosan, Ulfamid,Quamatel). Přispívají ke zhojení cca 80 –90% vředů během 4–6 týdenní aplikace.

Cytoprotektivní látky Tvoří skupinu preparátů s komplexnímúčinkem podporujícím protektivní proce-sy žaludeční sliznice. � Sukralfat je dostupný jako Venter ne-bo Ulcogant. Podává se v dávce 2 x 2 ne-bo 4 x 1 g v prevenci akutních vředů � Bizmutové soli tvoří ochrannou vrstvuna povrchu peptické leze, stimulují žalu-


obrázek č. 2

Diagnostika H. pylori

metody

invazivní

neinvazivní

mikrobiologická

histologická

cytologická

sérologická

dechový test

vyšetření stolice

LEK - Ortanol

32

deční hlen. V praxi se rozšířil především bizmutcitrát, De–Nol,užívaný v léčbě žaludečních a duodenálních vředů v monotera-pii nebo hlavně jako součást eradikační léčby čtyřkombinace)H. pylori. Aplikuje se v dávce 4 x 1 nebo 2 x 2 tbl. � Syntetické analogy prostaglandinů zasahují do tvorbya složení žaludečního hlenu, ovlivňují sekreci bikarbonátua slizniční mikrocirkulaci. Misoprostol (Cytotec 2 x 2 tbl.) jevhodný k léčbě a prevenci peptických žaludečních vředů indu-kovaných nesteroidními antirevmatiky. Jeho použitelnost jeomezena výskytem průjmů.

Antacida Uplatňují se jako neutralizační a adsorpční preparáty (Anacid,Gasterin, Maalox). Podávají se 3–4 x denně v úvodu anti-sekreční terapie, později jen při potížích. Pro monoterapii ne-jsou vhodná. Konzervativní léčba peptického vředu má komplexní povahu.Kromě rozhodující terapie medikamentozní zahrnuje také opa-tření režimová a dietní. � režimová léčba - pacientovi se doporučuje relativní tělesnýi duševní klid, pravidelný, přiměřeně dlouhý spánek.Postojk výkonu zaměstnání závisí především na druhu vykonávanépráce. Kouření se zakazuje. Vzhledem k obtížnosti dosaženítohoto cíle je nutné alespoň výrazné omezení. � dietní léčba - přikládá se jí menší význam ve srovnání s mi-nulostí. Doporučuje se pravidelný příjem mechanicky dobřeupravené stravy s omezením tučných, smažených a kořeně-ných jídel. Požívání alkoholu, kávy, čaje apod. není vhodné. Z uvedených údajů je zřejmé, že současné možnosti terapiepeptického vředu jsou velmi efektivní, výrazně snížily výskyt re-cidiv a komplikací (krvácení, perforace). Přesto je možné ob-čas se setkat s výskytem rezistentních vředů, které se poosmitýdenní terapii nezahojily.V takových případech je nezbytné nejprve vyloučit jinou povahuulcerace, např. Zollinger–Ellisonův syndrom, chronický abususnesteroidních antirevmatik, Crohnovu chorobu, tbc nebo nádor,a pak přistoupit k podávání PPI z jiné skupiny za průběžnéhosledování hojení vředu. Při neúspěchu léčby, včetně eradi-kační, přistoupit k chirurgickému zákroku. Pochopení patogenetických mechanizmů vzniku peptickéhovředu a vředové choroby duodena společně s uplatňovánímnových terapeutických prostředků umožnily významný pokrokv konzervativní léčbě tohoto onemocnění. Dostupnost diagnos-tických metod včetně průkazu H. pylori a široké palety lékůumožňuje realizaci moderní terapie v terénní praxi. Ve složitěj-ších případech nebo při preskripčním omezení některých pre-parátů se terapie uskutečňuje ve spolupráci s gastroenterolo-gickými pracovišti.

Práce vznikla s podporou Výzkumného záměru 2. LF UK č.111300003/9.2

Literatura1) Fixa,B.,Kotrlík,J.,Mařatka,Z.,Antoš,F.:Peptický vřed a vředová nemoc.In: Mařatka,Z.etal.:Gastroenterologie. Karolinum,1999,str.143 – 1652) Gregar,I.,Ehrmann,J.: Peptický vřed. Postgrad.Med. 2000,2,str.664–6703) Jirásek,V.: Peptický vřed žaludku a duodena. In: Klener,P.et.al.: Vnitřní lékařství.Ga-len,Karolinum, 1999, str.452–4594) Konturek,P.C.,Bielanski,W.,Konturek,S.J.,Hahn,E.G.: Helicobacter pylori associated ga-stric pathology. J.Physiol. Pharmacol.1999,50,695–7105) Louw,J.A.,Marks,I.N.: The medical treatment of peptic ulcer disea-se.Curr.Opin.Gastroenterol.2001,17,497–5026) Martínek,J.,Špičák,J.: Onemocnění žaludku a dvanáctníku. Triton,20007) Švestka,T.,Mareček,P.: Vředová choroba duodena.In: Trendy v medicíně2002–gastroenterologie.Triton,2002 str.3–18


RG - Quamatel

33

ÚvodOnemocnění dýchacích cest má velice pest-rou etiologii: uplatňují se viry, bakterie, méněčasto a spíše u imunodeficitních jedinců pa-raziti a houby. V ambulantní praxi jsou nej-častější příčinou preskripce antibiotik. V pri-mární péči rozhoduje o indikaci terapiepředevším klinický obraz. Antibiotika jsoupřevážně indikována empiricky, bez ověřeníetiologického agens. Většinu respiračních in-fekcí však vyvolávají viry, kde antibiotika ne-působí, naopak jejich podání může pacientapoškodit. U některých klinických jednotek jebakteriální infekce vysoce nepravděpodobná.Syndrom infekční rýmy s afebrilním či sub-febrilním průběhem, s rinolalií rozhodně neníindikací ke specifické antiinfekční léčbě. Novézobrazovací metody ukázaly, že většina katarůhorních cest dýchacích (HCD) virové etiologiepostihuje paranasální siny, projevující se zá-nětlivým zbytněním sliznice (až v 98%). Tytozměny však nejsou indikací k ATB léčbě.Bakteriální komplikace rýmy ve smyslu sinusi-tidy je uváděna pouze v 0,5 – 2% (1,8,19,20). O komplikaci ve smyslu bakteriální sinu-sitidy uvažujeme po 7 – 10 dnech. Měla by býtverifikována zobrazovacími metodami. Podobně subglotická laryngitida je virovéhopůvodu, nejčastějším agens je virus pa-rainfluenzy a influenzy, méně ostatní viry. Anti-

biotická léčba není prospěšná a nezabráníbakteriální superinfekci. Při opakovaných laryngitidách je nutno uva-žovat o alergické, nikoli bakteriální etiologii.Je však důležité jí zvažovat v diferenciálnídiagnostice s epiglotitidou (14). Akutníepiglotitida je život ohrožující, závažnébakteriální onemocnění, u něhož je antibio-tická léčba nezbytná. Onemocnění vyžadujeurgentní hospitalizaci a intenzivní péči. V di-ferenciální diagnóze je nutno odlišit epigloti-tidu od akutní laryngitidy, která je virovéhonebo alergického původu, antibiotická léčbaje zde neúčelná a nezabrání bakteriální su-perinfekci. Akutní laryngitidě obvykle před-chází katar HCD a projevuje se často v noč-ních hodinách. K typickému klinickémuobrazu patří hlučný inspiratorní stridor, ště-kavý, suchý kašel, chrapot až afonie. Horeč-ka nebývá vysoká. U dospělých se vyskytujevzácně u kuřáků nebo u osob s větší hlaso-vou zátěží. Původcem akutní tonsilitidy, sinusitidy a oti-tidy mohou být bakterie i viry. Výsledky velkýchstudií prokázaly, že v 60 – 80% jsou příčinouakutní tonzilofaryngitidy viry, tedy mnohemčastěji, než se předpokládalo dříve (20). S. pyogenes se uplatňuje zhruba jen u 15 –20% případů, při epidemii spály u dětí v kolek-tivních zařízeních může podíl streptokokové

etiologie dosáhnout > 30% (6). K upřesněnídiagnózy jsou doporučeny skórovací systémydle příznaků, či jejich chybění. Pro streptoko-kovou tonzilofaryngitidu svědčí horečka>38°C, absence kašle, povlak na tonzilách,zvětšené a bolestivé krční uzliny, případně dal-ší patognomonické známky: petechie, či enan-tém na měkkém patře, otoky víček, folikulya zarudnutí na patrových obloucích a tonzi-lách.Při podezření na streptokokovou etiologii bymělo být před zahájením léčby vždy provedenomikrobiologické vyšetření. K předběžnému prů-kazu etiologie lze provést některý z rychlýchtestů pro přímý průkaz S. pyogenes ve výtěruz krku pomocí některého z tzv. bed–side testů,definitivní potvrzení bakteriální etiologie po-skytne kultivace výtěru z krku, jejíž výsledek jeznám za 18 – 24 hodin po odběru. Exsudativní tonzilofaryngitida je v kojeneckémvěku nejčastěji vyvolána adenoviry, streptoko-ková etiologie je v tomto věku vzácná. Proadenovirovou etiologii je charakteristickésoučasné postižení dýchacích cest (rýma, ka-šel, zánět spojivek), zatímco tonzilofaryngitidazpůsobená EBV je provázena povšechnouadenopatií a často hepatosplenomegalií. Mé-ně obvyklí bakteriální původci, než je S. pyogenes mohou být příčinou tonzilofa-ryngitidy u pacientů s předchozím pobytemv rizikové oblasti (Corynebacterium diphthe-riae) nebo u pacientů s rizikovým chováním(Neisseria gonorrhoeae). Rozvaha o léčbě po-dle předpokládaného nebo prokázaného pů-vodce je v tabulce 1 a 2. Streptokokovou angínu či spálu lze léčit pro-kainem penicilinem G v dávce 600 kIU – 1,2 MIU nitrosvalově jednou denněči fenoxymetylpenicilinem (Penicilin V) v dáv-ce 800 kIU – 1 MIU po 8 hodinách po dobu10 dnů (3,6,12). Terapii lze zkrátit podánímbenzatinpenicilinu (Pendeponu). V případěpřecitlivělosti vůči betalaktamům se použijeerytromycin v dávce 30 – 50 mg/kg /den ve 4 dávkách u dětí, dospělí 2 g/den ve 4 dávkách, případně jiný makrolid. Nejmé-ně vhodný je azitromycin z důvodu vyššího se-lekčního tlaku vzhledem k dlouho přetrvávají-cích subterapeutických hladin po skončeníléčby (4,5).


Respirační infekce: léčba v ordinaci praktických lékařůDoc. MUDr Vilma Marešová, CSc. I. infekční klinika 2. LF UK a Katedra infekčních nemocí IPVZ, FNB, Praha

Souhrn: V chladných měsících roku jsou infekční onemocnění dýchacích cest nejčas-tější příčinou nemocnosti. Převážná většina respiračních onemocnění je vi-rové etiologie, u nichž je antibiotická léčba neúčinná a naopak může působitnepříznivě. Navzdory těmto skutečnostem jsou respirační infekce nejčastěj-ším důvodem pro preskripci antibiotik v ambulantní péči. Spotřeba antibio-tik narůstá i v ČR. V posledním desetiletí je pozorován celosvětový nárůst re-zistence bakteriálních původců komunitních respiračních infekcí. Bylaprokázána souvislost s velikostí spotřeby antibiotik a jejich selekčním tla-kem jako hlavní příčinou vzestupu rezistence bakterií k antibiotikům. Někte-ré státy již cíleně snižují spotřebu antibiotik omezováním preskripce tam,kde z hlediska etiologie je považována za neúčelnou.

Klíčová slova: komunitní respirační infekce, mikrobiální rezistence, antibiotika, správnáantibiotická praxe, primární péče

34

K závažným chybám při léčbě tonzilofaryngitidvirového původu patří obecně podávání anti-biotik, zejména aminopenicilinů u infekcezpůsobené EBV pro závažné klinické důsledky– výrazný toxoalergický exantém. Tato praxenení neobvyklá, neboť 25% dospělých paci-entů, odeslaných pro infekční mononukleózuna Infekční kliniku FN Bulovka bylo léčenoaminopeniciliny. Zánět středouší je onemocněním předevšímdětského věku a až 50% katarálního zánětu jevyvoláno respiračními viry, u dospělých býváonemocnění vzácněji, etiologie virová však jetaké asi ve 30% všech onemocnění (3,6,7).Je prokázáno, že 80 – 90% akutních bakte-riálních otitid je vyvoláno S. pneumoniaea H. influenzae a iniciální léčba je cílená protitěmto dvěma patogenům (viz tabulka 3). Doúvahy je opět nutné brát věkovou distribucia etiologické agens. Pneumokoky jsou ve vět-šině regionů v ČR citlivé, resp. intermediárněcitlivé, umožňující iniciální léčbu amoxicilinemv dávce 50 – 90 mg/kg/den (17). U kojencůje nutné vzít v úvahu i invazivní kmeny hemofi-lů a pouze v tomto věku zvážit v iniciální léčběpodání chráněných aminopenicilinů, s dosta-tečně vysokou dávkou amoxicilinu 50 – 90mg/kg/den ve 3 dávkách, či cefalosporinůstabilních vůči betalaktamázám (tabulka 4).Určitým problémem je v současné době nárůstrezistence S. pneumoniae k makrolidům (4,5)u osob s přecitlivělosti k betalaktamům. Dia-gnóza musí být ověřena otoskopickým vyšetře-

ním a konzultována se specialistou ORL.Akutní sinusitida je vyvolána stejnými mikro-biálními agens jako otitida. Na rozdíl od otiti-dy je sinusitida onemocněním všech věkovýchskupin, mimo kojenců. Etiologické agens lzeprokázat pouze z výplachu či punkce dutin, nez výtěru z nosu a krku. Nové zobrazovací me-tody ukázaly, že většina virových katarů HCDpostihuje paranazální siny a projevuje se zá-nětlivým zbytněním sliznice (8,19). Tyto změny

však nejsou indikací k léčbě antibiotiky. Sinu-sitida jako klinická jednotka je charakterizová-na výraznou rýmou s hnisavou sekrecí trvajícívíce než týden, nazální obstrukcí, tlakem ažbolestí tváře, bolestmi hlavy, kašlem a teplo-tou přesahující 38°C (1,3). Při podezření nabakteriální původ je důležitá délka onemoc-nění, přítomnost horečky, zvýšení zánětlivýchparametrů a nutno zvážit také alergický původnemoci. Lékem volby v iniciální léčbě je opětamoxicilin ve stejné dávce jako u otitid: 50 –90 mg/kg/ den ve 3 dávkách. V regionech sezvýšeným počtem hemofilů produkujících be-talaktamázy pak chráněné aminopeniciliny čicefalosporiny stabilní vůči betalaktamázám.Dávkování antibiotik je stejné jako u otitidy.Alternativními antiinfektivy v případě přecitli-vělosti na betalaktamy jsou makrolidy. Pokudse do 48 hodin klinický stav nezlepší, zvažuje-me změnu antibiotika na chráněné aminope-niciliny, či cefalosporiny stabilními vůči beta-laktamázám, nejlépe po konzultacis mikrobiologem, který zná regionální rezis-tenci a specialistou ORL k ověření správnostiklinické diagnózy. Nezbytnou součásti léčbyotitidy i sinusitidy je léčba lokální, použití mu-kolytik, dekongestant, antihistaminik, případ-ně topických steroidů.V dolních cestách dýchacích (DCD) přítom-nost baktérií za fyziologických podmínek zne-možňuje řasinkový epitel, hlen dýchacích cesta makrofágy. Průkaz etiologických agens jemožný pouze ze sputa, u pertuse lze provéstnazofaryngeální výtěr drátěnou kličkou. Jevšak nutné upozornit mikrobiologa před odbě-rem materiálu, pro kultivaci je třeba připravitspecifickou půdu (10). U pneumonií by měl


Terapie tonzilofaryngitidy Původce Léčba 1. volby Léčba 2. volby*

Adenoviry symptomatická – EBV symptomatická – Streptococcus pyogenes penicilin V erytromycin S. pyogenes klindamycin – (peritonzilární absces)

Arcanobacterium haemolyticum erytromycin – Corynebacterium diphtheriae antitoxin + penicilin G erytromycin Neisseria gonorrhoeae cefriaxon (jednorázově) ciprofloxacin (jednorázově)

*při přecitlivělosti k beta–laktamovým antibiotikům

t abulka č. 1

Terapie bakteriální akutní tonzilofaryngitidyDěti Dospělí

Lék první volby V–PNC 50.000 U/kg/den V–PNC 500mg každých 8 hod.rozdělit na 3 dávky po 8 hod. po dobu 10 dnůpo dobu 10 dnů

Lék alternativní Erytromycin 40mg/kg/den Erytromycin 500mgPři přecitlivělosti ve 4 dávkách po 6 hodinách každých 6 hodinproti penicilinům po dobu 10 dnů po dobu 10 dnů

t abulka č. 2

Etiologie otitis media acuta � Viry (rhinoviry, coronaviry, adenoviry, influenza, parainfluenza) – katarální zánět > 30%

� Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae (80 – 90% bakteriálních zánětů)

� Moraxella catarrhalis, S. pyogenes (10 – 20% bakteriálních zánětů)

� vzácně Staphylococcus aureus, Mycoplasma pneumoniae (myringitis bullosa)

t abulka č. 3

Terapie bakteriálního zánětu středouší a sinusitidyDěti Dospělí

Lék první volby Amoxicilin 50–90mg/kg/den Amoxicilin 500 – 1000mgrozděleně ve 3 dávkách každých 8 hodin

Lék druhé volby Co–amoxiclav Co–amoxiclav Cefuroxim–axetil Cefuroxim–axetil

Lék alternativní Erytromycin 40mg/kg/den Erytromycin 4x500mgpři přecitlivělosti rozděleně ve 4 dávkách po 6 hodináchk ß–laktamům

t abulka č. 4

Biochemie - Ospamox

36

být zlatým standardem odběr hemokulturypřed nasazením antibiotik, v případě podezře-ní na atypickou pneumonii se provádí sérolo-gické vyšetření. Klinické diagnózy DCD a jejichnejčastější původci jsou uvedeny v tabulce 5.Akutní bronchitida a tracheobronchitida jenejčastěji vyvolána viry a u jinak zdravého dítě-te, adolescenta a dospělého není indikací propreskripci antibiotika (12, 21).Chřipka je typickým vyvolavatelem zánětuv oblasti bronchů. Antibiotika jsou neúčinnáa podáváme je pouze u bakteriálních komplika-cí. Nová virostatika – inhibitory neuraminidázy:zanamivir a oseltamivir – mohou průběh one-mocnění příznivě ovlivnit, je-li léčba zahájenado 36 hodin od začátku onemocnění (1). Z bakteriálních agens připadají v úvahu M. pneumoniae, C. pneumoniae a B. pertus-sis (tabulka 6). Antibiotická terapie bronchiti-dy u onemocnění vyvolaná „atypickými“ mik-roorganismy by měla být uvážlivě indikovánapouze u těžších infekcí, podíl C. pneumoniaena etiologii bronchitidy, včetně akutní exa-cerbace je udáván mezi 5 – 10% (16). M. pneumoniae je patogenem u širokéhospektra respiračních infekcí, uplatňuje sev menších epidemiích v 5 – 7 letých cyklech.Nejvyšší výskyt bývá pak ve starším dětském

věku, či u adolescentů. Může být příčinoupertusoidního syndromu. Z bakteriálníchagens bývá opomíjena zejména u dospělýchB. pertussis. Další bakteriální agens S. pneumoniae, H. in-fluenzae, S. aureus a M. catarrhalis se uplat-ňují až u akutní exacerbace chronickébronchitidy. Klinicky se projevuje kašlem sezvýšenou produkcí sputa s případnou změnoujeho barvy a zhoršením dyspnoe, s větším, čimenším poslechovým nálezem, horečkou, čisubfebriliemi. Antibakteriální léčba je zaměře-na zejména proti nejčastějším vyvolavatelůmS. pneumoniae a H. influenzae. Standardníléčbou jsou aminopeniciliny, doxycyklin čimakrolidy zejména při přecitlivělosti vůči be-talaktamům. Protože role baktérií v exacerba-ci chronické bronchitidy není zcela jasná, vět-

šina odborníků doporučuje podávat antibio-tickou léčbu jen u závažných exacerbací, sdru-žených s horečkou (1, 3, 20). Podstatnousložkou léčby je léčba podpůrná, dispenzárnísledování s funkčním vyšetřením plic, eradika-ce zevních příčin, zhoršujících průběh one-mocnění (např. kouření). Podobně jakou předchozích diagnóz je důležitá znalost epi-demiologické situace, incidence agens dle vě-ku a samozřejmě závažnost onemocnění. V di-ferenciální diagnostice zvažujeme zejménau prolongovaného kašle pneumonii, pertusi(13). Často je příčina neinfekční: GE reflux,astma bronchiale, eosifilní bronchitis, zatéká-ní do faryngu, chronická bronchitis, terapieACE inhibitory, maligní procesy (19). Pro určení diagnózy bakteriálního původu jevyšetření sputa, což se dosud v praxi téměřnepoužívá. Při podezření na pertusi je nutnáspolupráce klinika s mikrobiologem, je mož-né vyšetřit rinofaryngeální aspirát, běžněji sevšak používá „nakašlání“ na agarovou plot-nu. Sérologická diagnostika určuje diagnózuretrospektivně, má význam epidemiologický,ne však pro terapii (10,13). Lékem volbypertuse je erytromycin, podobně jako u my-koplazmových a chlamydiových infekcí, v pří-padě nesnášenlivosti jiný makrolid. Alternativ-ním lékem u pertuse je amoxicilin,chloramfenikol a cotrimoxazol (1). Bronchiolitis acuta je onemocněním kojencůa batolat se závažným průběhem, zejménau kojenců nezralých. Vyvolavatelem je RSV.U rizikových osob je jedinou možností profylaxe.Klinicky se onemocnění projeví jako tachypnoe,dyspnoe, syndrom respirační tísně, s nevý-razným poslechovým nálezem. Onemocněníu kojenců vyžaduje hospitalizaci. Antibiotickáléčba je neúčinná, nezabrání bakteriálnímkomplikacím. Kromě kojenců mohou onemoc-nět imunosuprimovaní jedinci a osoby vyššíhověku. V profylaxi lze u nedonošenců použít mo-noklonální humanizovanou protilátku – palivi-zumab (6).Záněty plic lze rozdělit jednak dle kliniky, čivyvolavatelů. Nejdůležitější je rozpoznat, že seo tuto klinickou jednotku jedná a odlišit, zdase jedná o typickou bakteriální pneumonii(bronchopneumonie a lobární pneumonie), čitzv. atypickou pneumonii charakterizovanou


Infekce DCD a jejich etiologie (11) � Tracheitis acuta/ Tracheobronchitis acuta

1. virová: viry influenzy a další respirační viry 2. bakteriální: Bordetella pertussis a B. parapertussis u vnímavých jedinců

� Bronchitis acuta 1. virová: viry influenzy a parainfluenzy, adenoviry, RSV (> 80% všech akutních bronchitid

je vyvoláno viry) 2. bakteriální: M. pneumoniae, Chlamydia species,

u starých osob H. influenzae, S. pneumoniae 3. neinfekční: alergie

� Akutní exacerbace chronické bronchitidy 1. virová: respirační viry 2. bakteriální: Haemophillus species, S. pneumoniae,

méně často M. catarrhalis, S. aureus, C. pneumoniae, M. pneumoniae3. neinfekční: zevní prostředí, kouření, alergie

� Bronchiolitis acuta 1. virová: RSV– onemocnění kojenců, vzácně seniorů a imunodeficitních

� Pneumonia/bronchopneumonia/atypická pneumonie Etiologie podle věku1. novorozenci: C. trachomatis, E. coli, Klebsiella pneumoniae, další G- bakterie, strepto-

koky ze skupiny A i B; respirační viry, u nedonošenců vzácně i Pneumocystits carinii2. kojenci, batolata, předškolní věk: do 6 měsíců věku respirační viry, C. trachomatis,

S. aureus, G- bakterie, H. influenzae (opouzdřené i neopouzdřené kmeny), S. pneumoniae3. školní věk a adolescenti: H. influenzae, S. pneumoniae, M. pneumoniae, C. pneumo-

niae a C. psittaci, u i. v. narkomanů S. aureus4. dospělí:

– Lobární pneumonie: S. pneumoniae, Haemophillus spp., K. pneumoniae (senioři) – Bronchopneumonia: S. pneumoniae, S. pyogenes sk. A, S. aureus (pochřipková

a u i.v.narkomanů – Atypická pneumonie: viry influenzy, M. pneumoniae, C. pneumoniae, Legionella

pneumophilla

t abulka č. 5

Léčba akutní bronchitidy Původce Lék první volby Lék druhé volby

Respirační viry ATB 0

M. pneumoniae, Chlamydia spp. erytromycin doxycyklin

B. pertussis, parapertussis erytromycin aminopeniciliny

t abulka č. 6

37

diskrepancí fyzikálního a rtg nálezu. V ambu-lantní péči diagnóza nebývá vždy objektivizo-vána rentgenologicky a bývá zaměňovánas bronchitidou. Terapeutická rozvaha vycházíz klinického obrazu (11). Nekomplikované pneumonie u imunokompe-tentních jedinců je možno léčit ambulantně(1,2). V ambulantní, ale i v nemocniční, péčije iniciální léčba empirická. Bakteriální pneu-monie má výraznou systémovou symptomato-logii. Antibiotická léčba u starších dětí, ado-lescentů a dospělých je zaměřena proti S. pneumoniae a H. influenzae (9). U kojencůa batolat a také u seniorů se mohou uplatniti E. coli a K. pneumoniae (11). Volba antibio-tika bude záviset především na stavu citlivostiv daném regionu. Práce Urbáškové a spol.ukazují, že penicilinová antibiotika jsou u násstále lékem volby, v iniciální léčbě ambu-lantního pacienta především amoxicilinv dávce 50 – 90mg/kg, u dospělých 3 – 4,5 g rozděleně ve 3 dávkách (16,17). Vý-znamným faktorem pro úspěch léčby je včas-né nasazení antibiotické terapie. U kojencůa batolat je vždy nutné zvážit hospitalizaci,podobně i u ostatních pacientů se známkamirespirační tísně. Odběr hemokultury u hospi-talizovaných by měl být zlatým standardem.Vzácněji se můžeme v komunitě setkat s aspi-rační pneumonii u etyliků, či úrazu hlavy, nebou pacientů s intenzivním zvracením (1,2).U nich musíme myslet i na podíl anaerobůa dle toho i cílit antibiotickou léčbu – penicili-nová antibiotika případně s inhibitorem beta-laktamáz. V období chřipkové epidemie se může v etio-logii mimo pneumokoka uplatňovat S. aureus(10 – 20% případů). Toto agens zjišťujemei intravenózních narkomanů. Průběh bývábouřlivý, v komunitě však zatím převažují meti-cilin senzitivní stafylokoky (17). Legionelóza, která se může prezentovat jakotypická bakteriální pneumonie se liší obvykleprůběhem a anamnézou. Při podezření na tu-to etiologii vždy pacienta hospitalizujeme. Ja-ko komunitní pneumonie se naštěstí vyskytujepoměrně vzácně. Lékem volby je erytromycin,při systémovém postižení v kombinaci s ri-fampicinem či fluorochinolony. Atypické pneumonie se liší od již uvedenýchklinickou symptomatologii a neměly by dělatdiagnostické problémy. Odlišení virovéa bakteriální etiologie je klinicky nemožné,mimo zvláštních situací (varicella), kde jeindikován acyklovir, je volba antibiotika cíle-na proti M. pneumoniae a Chlamydia spp. Vevěkové kategorii starších dětí, adolescentůa mladých dospělých může být v době epide-mie M. pneumoniae příčinou 30 – 40% ko-munitních pneumonií. Lékem volby u dětí

jsou makrolidy, u dospělých také doxycyklin.Některé studie o významu antibiotické léčbypochybují a je jisté, že mnoho infekcí vyvola-ných mykoplasmaty a chlamydiemi se vyhojíspontánně. Rozhodujícím pro indikací anti-biotické léčby musí být klinický obraz, ne ná-hodně zjištěna sérologická pozitivita. Problé-mem zůstává dostupnost a rychlostmikrobiologického ověření právě u atypickýchpneumonií (15).

ZávěrOnemocnění dýchacích cest si pravděpodobněještě po dlouhou dobu zachová vysoký podílna nemocnosti naší populace. Uvážlivý přístupk indikaci antibiotické léčby znamená udrženípříznivého stavu citlivosti k antibiotikůmu bakteriálních původců komunitních infekcí.Správná praxe v preskripci antibiotik je dyna-mický proces, musí vycházet ze surveillanceAR a spotřeby antibiotik v daném regionu a nanárodní úrovni. K dosažení tohoto cíle je nutnáspolupráce praktika, klinika a mikrobiologa,znalost epidemiologické situace, správná in-terpretace výsledků získaných vyšetřenímsprávně provedených odběrů validních vzorků,trvalá edukace jak lékařů tak laické veřejnosti(4). Doporučené postupy mohou částečně po-moci v orientaci ře-šení problému léč-by, ale bez znalostílokální situace v re-zistenci původcůk antibiotikům mo-hou být zavádějící.

Literatura: 1. Bartlett J. G.: Manage-ment of respiratory tractinfections. 3rd edition,LippincottWilliams&Wilkins, 2002 2. Bartlett J.G.: A pre-diction rule to identifylow–risk patients withcommunity aquiredpneumonia. N. Engl. J.Med. 1997; 275: 134 –139 3. Brown E,: Clinician’smanual on antibioticprescribing in thecommunity. 2000, Scien-ce Press, London 4. Bauernfeind,Jungwirth, Eberlein E.:Comparative Pharmaco-dynamics of Clarithromy-cin and Azithromycinagainst RespiratoryPathogens, 1995, 23(5), 316–321 5. Čižman M., Pokorn M.,Seme K. et al.: The rela-tionship between trendsin macrolide use and re-sistance to macrolides ofcommon respiratorypathogens. J. Antimicro-bial. Chemother., 2001,47, 475–477 6. Committee onInfectious Diseases Ame-

rican Academy of Pediatrics, Pickering LK edit.: 2000 RedBook, 25.vydání, Elk Grove Village, AAP, 2000, USA 7. Gorbach S. L., Bartlett J. G., Falagas M., Hamer D. H.:Guidelines for Infectious Diseases in Primary Care,Williams&Wilkins, USA, 8. Gwaltney J.M. jr: Acute community–acquired sinusitis.Clin. Infect. Dis. 1996; 23:1209–1215 9. Heffelfinger J. D., Dowell S. F., Jorgensen J. H. et al: Ma-nagement of community–acquired pneumonia in the era ofpneumococcal resistance. Arch. Intern. Med. 2000; 160:1399–1408 10. Jindrák V., Bébrová E.: Mikrobiologické podklady proléčbu antibiotiky v ambulantní praxi. Klin. mikrob. inf. lék.2000;6(9–10): 290–293 11. Marešová V.: Infekce dýchacích cest v komunitě – dia-gnostika a léčba. Remedia 2001; 11(3): 192 – 198 12. Nelson J. D., Bradley J. S.: Nelson`s Pocket Book ofPediatric Antimicrobial Therapy. LippincottWilliams&Wilkins, USA, 2000 13. Nennig M.E., Shinefield H. R., Edwards K. M. et al.:Prevalence and incidence of adult pertussis in an urbanpopulation. JAMA 1996; 275: 1672– 78 14. Novák I.: Akutní subglotická laryngitida a akutní epiglo-titida. Pediatrie pro praxi 2000, 1(3): 126 – 130 15. Toršová V., Medková Z.: Mykoplasmata a chlamydiev etiologii respiračních onemocnění. Pediatrie pro praxi2000, 1(3), 118 – 123 16. Urbášková P.: Trendy rezistence na antibiotika u někte-rých původců komunitních infekcí v ČR. Pediatrie pro praxi2000;1(3): 105–107 17. Urbášková P.: Peniciliny stále aktuální, Pediatrie propraxi 2000 , 1 (2): 63–67 18. Urbášková P., Jindrák V., Marešová V.: Antibiotická rezi-stence u hlavních původců bakteriálních infekcí v ČR. Legeartis, 2001; 1(9): 5–7 19. Wald E.R.: Sinusitis in children: a common orno–so–common problem? Pediatric New Suppl. Respirato-ry Illnesses in Children. Challenges for 2000. 2000:8–10 20. Vacek V.: Současné trendy v patogenezi, diagnosticea terapii respiračních infekcí. Klin. mikrob. inf. lék.2000;6(9–10):271–27


Alliud - Doxycyclin

38

Základní informace o chřipce:Chřipka je virové horečnaté onemocnění, které primárně napadá sliz-nice nosu, krku a plic. Nemoc se šíří kapénkovou cestou (tj. vzduchem při kýcháni, kašlání)a předměty kontaminovanými sekrety (nejčastěji neumytýma rukamapo čištění nosu nebo zakrytí úst při kašli). Inkubační doba, tj. dobaod nakažení do vývoje příznaků je krátká, obvykle 18 hodin až 3 dny.Chřipka u zdravých jedinců obvykle proběhne bez komplikací a bezléčby odezní během 1-2 týdnů. U některých disponovaných jedincůvšak může vést k vážným až život ohrožujícím komplikacím jako je zá-pal plic. Pro osoby s vysokým rizikem komplikací je doporučenavčasná prevence chřipky očkováním.

Jak postižený pozná, že má chřipku?Někdy je to obtížené, protože příznaky z nachlazení, které jsou způso-beny jinými méně závažnými viry jsou často podobné. Chřipka se vy-skytuje v určitých obdobích - obvykle ve dvou vlnách - listopad-prosi-nec a potom únor-březen. Onemocnění obvykle postihuje velký početlidí najednou a rychle se šíří - epidemie. Průběh onemocnění chřip-kou bývá těžší a příznaky bývají tzv. „suché“ - obvykle zimnice s vyso-kou horečkou, bolesti hlavy, kloubů, svalů, velká únava, suchý dráž-divý kašel. Pravá chřipka typicky probíhá s teplotami kolem 40°C a celkovou schváceností, vyčerpaný pacient obvykle nevstane z lůžkapo dobu 2-4 dnů. Nemoc z nachlazení bývá „vlhčí“ - tj. výtok z nosu,slzení, vykašlávání hlenů. Nachlazení mívá nižší teploty a kratší prů-běh, obvykle se nevyskytuje zimnice ani bolesti svalů a kloubů. Záležítaké na imunitním stavu postiženého a na infekční dávce, které ovliv-ňují, jak nakonec organismus zareaguje a proto je leckdy těžké oběonemocnění od sebe rozeznat. Jakkoliv, léčba obou onemocnění, po-kud se nekomplikují, je stejná.

Jak probíhá léčba:Chřipka u jinak zdravých jedinců zpravidla proběhne nekomplikovaněa odezní i bez léčby během 1-2 týdnů. Tito pacienti nepotřebují kon-zultovat lékaře, vyjma vyzvednutí neschopenky. Doporučená domácí léčba:� Uvést tělo do klidu fyzického i psychického, nejlépe v lůžku a do-

přát si hodně spánku � Dbát na dostatečný příjem tekutin, protože při horečce, kašli, rych-

lejším dýchání se ztrácí hodně vody. Vhodné je též požívat řídké po-lévky a masové vývary, které nejen dodají tělu tekutinu, ale i snad-no poživatelnou a stravitelnou výživu.

� Zajistit příjem vitaminu C - nejlépe formou ovoce, dobře se osvěd-čilo i podávání 500 - 1000 mg vitaminu C v tabletách denně, cožje dávka, kterou v ovoci zpravidla nesníme

� Užít Paralen nebo Ibuprofen při vysoké teplotě a bolestech, nejčas-těji bolesti hlavy. (Upozornění: Paralen, přestože je velmi šetrný nažaludek, není zcela neškodný, jak se často věří - při dávce vyšší jak8 tablet denně může dojít k poškození jater.)

Pozor! Teplota je i důležitým imunologickým mecha-nismem, který jednak přímo ničí viry, a jednak aktivi-zuje základní imunitní mechanismy. Teplotu proto ne-snižujeme za každou cenu. Zejména v začátkuonemocnění je dobré teplotu do 38,5°C (event. do38°C pro ty, kdož teplotu hůře snáší) nesnižovat, alezvýšit příjem tekutin a odpočívat.� K zmírnění bolestí při dýchání a suchého kašle může pomoci inha-

lace horké páry. Větší účinek má inhalace, jestliže do vody přidáme

několik kapek oleje z čajových lístků čajovníku australského neboekalyptu. Tyto působí antivirově a často zabrání plnému rozvojichřipky.

� Při suchém dráždivém kašli pomáhá zvýšení hrudníku podloženímpolštáře. Je možno používat také kašel tišící kapky zakoupené v lé-kárně.

� Na rýmu a ucpaný nos se užívají nosní spreje a kapky, volně pro-dejné v lékárně. Vzhledem k dráždivému učinku na sliznice je nenívhodné užívat déle než 3-4 dny.

� Pro zmírnění bolestí v hrdle lze použít cucací pastilky, též volně pro-dejné v lékárně.

Kdy je třeba konzultovat lékaře:� Lékaře by vždy měli konzultovat nemocní starší 65 let věku, chro-

nicky nemocné osoby zejm. s onemocnění srdce, plic a cukrovkou,nemocní s nedostatečnou imunitou a děti.

� Při rozvoji komplikací: zánět průdušek (vykašlávání zeleného hle-nu), zánět středního ucha (zejm. u dětí), zánět obličejových dutin(bolesti hlavy, otok obličeje, bolestivý tlak v dutinách), zápal plic(bolest na hrudi, přetrvávající vysoká teplota, záchvaty kašle).

Lékař může předepsat antibiotika, event. v těžších případech pa-cienta hospitalizovat:� Pokud přetrvává vysoká horečka déle než 3 dny.� Při objevení se nových příznaků jako kožní vyrážka, bolestivé moče-

ní, zvracení, průjem a podobně.� V případě že příznaky chřipky přetrvávají déle než 10 dnů, nebo po

třech dnech nedochází ke zlepšení.� V určitých případech může lékař na chřipku předepsat specifickou

léčbu Amantadinem nebo Rimantadinem. Je nutno připomenout,že při nesprávné léčbě vzniká na tyto preparáty rezistence.

Jak se můžeme proti chřipce chránit:� Přes všechny své nedostatky je včasné očkování nejlepší prevencí

proti chřipce (viz informační materiál o očkování proti chřipce).� V době chřipkové epidemie se vyhýbat situacím, kde je hodně lidí

pohromadě v blízkém tělesném kontaktu - zejména přeplněné do-pravní prostředky. Často a hlavně před jídlem si mýt ruce.

� Celoročně podporovat svůj imunitní systém - otužováním, pravidel-ným tělesným cvičením, zdravou vyváženou stravou.

� Pozor! Alkohol nespaluje chřipkové viry, jak si mnozí myslí.� V době výskytu chřipkových onemocnění doporučuji svým pacien-

tům, aby zvýšili příjem vitamín C - a to v pravidelné konzumacičersvého ovoce, zejm. citrusů, nebo alespoň denní dávkou 250 - 500 mg vitamínu C v tabletách.

Zásady jak nenakazit své okolí:Pacient se bohužel stává infekční záhy po nakažení, a to často ještěpřed rozvinutím chřipkových příznaků. Nejvíce nakažlivý je však v do-bě, kdy kýchá, kašle a má výtok z nosu. Pacient je nakažlivý obvykle1. - 4. den onemocnění. Jak omezit přenos svých virů na ostatní?� Po smrkání si vždy umýt ruce. Používat papírové kapesníky a po

každém použití je vyhodit. � Nezakrývat si při kýchání a kašlání ústa holou rukou (rukama pře-

nášíte viry na všechny věci, kterých se dotknete - klika, telefon…). � Hodně větrat. � Nepřicházet do blízkého kontaktu s ostatními, zejména se vyhnout

těm, pro které chřipka znamená ohrožení (zejména staří a nemocnílidé).

MUDr. Jaroslava Laňkovápraktická lékařka

pra c t i cu s - i n f o r m a c e p r o p a c i e n t y

JAK NA CHŘIPKU

Tato

ru

bri

ka b

ud

e vě

no

ván

a V

aši

m p

aci

entů

m,

kteř

í v

ní

na

lezn

ou

in

form

ace

z o

bla

sti

dia

gno

stik

y a

léč

by.

Tex

t o

dst

řih

nět

e a

vyv

ěste

ve

Vaší

ček

árn

ě.

39

CharakteristikaRevmatoidní artritida je chronické, systé-mové, zánětlivé onemocnění, zatím nejasnéetiologie, které postihuje 1% populace, při-čemž ženy jsou postiženy 3x častěji než mu-ži. Onemocnění má multifaktoriální příčiny,včetně určité genetické predispozice a zatímnejasných exogenních (infekčních?) faktorů,které vedou k chronickému zánětu synoviálnímembrány a serózních blan. Uplatňují se čet-né imunologické mechanismy, které řadí ne-moc do skupiny tzv. autoimunitních onemoc-nění. Klinicky je v popředí kloubní zánět, který seprojevuje jako kloubní bolest, ztuhlost a po-rušená funkce. Déle trvající zánět vede kevzniku deformit kloubů (obr. č. 1) a k jejichdestrukci či ankylóze (obr. č. 2). Rentgenověse choroba projevuje zúžením kloubní štěrbi-ny, vznikem erozí a deformit. Kromě kloub-ních příznaků se vyskytují i projevy systémovéa mimokloubní (tab. č. 1).

RA je nemoc velice heterogenní a jednotlivépřípady se velice liší. Klasifikace jednotlivýchsubtypů je obtížná (tab. č. 2). Podle délky tr-vání nemoci dělíme RA na časnou (< 2 roky)a pozdní. Podle stupně aktivity pak na RA ak-tivity nízké, střední a vysoké. Část pacientůse může spontánně, či vlivem terapie dostatdo remise (trvání několik týdnů až roků) (tab.č. 3). Průběh RA je variabilní. Většinou se střídajíobdobí vyšší a nižší aktivity ve vlnách. Remisejsou vzácné, naopak občas se vyskytují obdo-bí prudkého zvýšení aktivity (exacerbace, fla-re). U většiny pacientů je však průběh přeskolísavější aktivitu progresivní, ve smyslu po-stupujících kloubních destrukcí. Tento stupeňprogrese však může být velmi rozdílný. RAmůžeme tedy klasifikovat na rychle a pomaluprogredující, dále podle přítomnosti revma-toidních faktorů na tzv. seropozitivní (80 –90%) a seronegativní (10 – 20%). RA se dádále charakterizovat podle stupně rentgeno-

vého poškození stádii dle Steinbrockera I–IV.Stupně funkčního poškození se pak hodnotído tříd A – D (tab. č. 4). Především funkční hodnocení podle tříd jevšak příliš hrubé a daleko výhodnější je hod-nocení pomocí funkčních dotazníků (např.HAQ) (1). Pro hodnocení rentgenové progresebyly vyvinuty sofistikované systémy např.Sharpem (2). Pro monitorování aktivity a progrese RAa úspěšnost léčby se doporučuje provádětklinické hodnocení a reaktanty akutní fázev intervalech z počátku 1 a později 2 měsíců,hodnocení funkce v intervalu 3 – 6 měsícůa hodnocení rentgenové progrese zpočátkukaždých 6 měsíců, později v intervalech 12 měsíců.

Diagnostika revmatoidní artritidy

Diagnostika časné RA se jeví kriticky důleži-tou pro další osud pacienta. Bylo prokázáno,že erozivita onemocnění je nejvyšší právě nazačátku onemocnění (v prvních 2 letecha zvláště mezi 2 – 6 rokem). Proto je také dů-ležité zahájit léčbu chorobu modifikujícími lé-ky (DMARs) co nejdříve. (tab. č. 5) Pro diag-nostiku RA se používají kritéria ACR dleArnetta (3). Na rozdíl od starších kritérií jižneužívají kategorie RA možná atd. Sensitivita


Revmatoidní artritidamoderní trendy v diagnostice a léčení

Prof. MUDr. Karel Pavelka, DrSc.Revmatologický ústav, Praha

Souhrn: Autor se zabývá diagnostikou a moderní léčbou nejčastějšího zánětlivéhorevmatického onemocnění, revmatoidní artritidy (RA). Zatímco pro diag-nostiku RA na úrovni terciálních center, výzkumu a klinických studií sestále používají kritéria ACR, nově byly vypracovány „Návody“ pro praktic-ké lékaře pro časné odeslání pacienta s klinickými symptomy na konzul-taci. Největší pokrok v terapii RA zaznamenala skupina tzv. DMARDs. Zavede-ní leflunomidu, ale především TNFa blokujících léků (infliximab, eta-nercept) představuje významný pokrok. DMARDs se v současné době po-dávají časně, kontinuálně a často v kombinacích. Z klasických DMARDsse nejvíce používá methotrexát, sulfasalazin a antimalarika. Kombinujíse jak léky syntetické (např. methotrexát + cyklosporin), tak syntetickés biologickými (methotrexát + infliximab). Agresivnější postupy přinášejívýraznější symptomatický efekt, ale i nepochybné zpomalení (až zastave-ní) rentgenové progrese RA. Zavedení COX–2 specifických léků pak přináší bezpečnější alternativusymptomatické léčby bolesti u RA.

Klíčová slova: revmatoidní artritida, nesteroidní antirevmatika, kortikosteroidy, choro-bu modifikující léky RA, blokátory TNFa

Mimokloubní příznaky RA revmatoidní uzly

oční projevy (suchá keratokonjunktiviti-da, skleritida)

plicní projevy (intersticiální plicní fibró-za, pleuritida, Caplanův syndrom,bronchiolitis obliterans)

kardiální projevy (perikarditida,myokarditida, vaskulitida, koronaritida,chlopenní vada)

neurologické (kompresivní syndromy,polyneuropatie, mononeuritis)

hematologické projevy (anémie,trombocytóza, lymfadenopatie, Feltyhosyndrom)

vaskulitida

amyloidóza

t abulka č. 1

40

i specificita Arnettových kritérií je kolem90%. Někdy bývají i kritizována (např. nehod-notí výskyt erozí na nohou, který může častopředcházet ruce). Jsou také vhodnější pro vě-deckou práci (epidemiologie, klinické stu-die), než pro diagnostiku jednotlivého paci-enta na úrovni praktického lékaře. Proto jsmetaké uvítali iniciativu britské skupiny kolem P. Emeryho, která vypracovala na základěanalýzy obsáhlého materiálu „Návody“ pro lé-kaře 1. kontaktu, kteří mají na jejich základěihned odesílat pacienta ke specialistovi, abyzahájil specifickou léčbu. V těchto „Návo-dech“ (Guideliness) stojí, že přítomnost kaž-dého jednotlivého příznaku z následujících je

dostatečným důvodem k odeslání ke specifi-kaci (revmatologovi) (4). 1. tři a více oteklých kloubů 2. postižení metakarpogalangeálních kloubů 3. postižení metatarzofalangeálních kloubů 4. ranní ztuhlost 30 minut a více

Typické laboratorní nálezy u RA

Imunologické nálezy – revmatoidní faktory(RF) se nacházejí asi v 80% případů RA. Pozi-tivní antinukleární protilátky (ANA) bývají ve30 – 50% případů. Zvýšené bývají cirkulujícíimunokomplexy, vyšší jsou imunoglobuli-ny, především třídy IgG. Reaktanty akutní fáze – vyšší sedimentacea CRP. Mají vztah k aktivitě nemoci. Elektro-foréza bílkovin – zpočátku vyšší alfa–2 glo-buliny, později gamaglobuliny. Snížený býváalbumin a poměr albumin /globuliny. Krevní obraz – běžně se vyskytuje anémie(normochromní nebo hypochromní), která ko-reluje s aktivitou choroby. Výrazem aktivity jei trombocytóza a méně často leukocytóza. Analýza synoviální tekutiny – je důležitýmvyšetřením, které se často podceňuje. Syno-viální tekutina je typicky zánětlivá – je zakale-na a má žlutý, bělavý nebo zelený odstín. Máznačně sníženou viskozitu. Počet buněk kolí-sá od 2000 – 60 000, přičemž převažují po-lymorfonukleáry. Zobrazovací metody – i když se začínají pro-sazovat některé nové techniky (MRI, arthro-sonografie) v rutinní praxi, je stále zlatýmstandardem klasický rentgen. Rutinněsnímkujeme (u všech pacientů s RA) rucea nohy a dále event. postižené klouby. Nutnosi uvědomit, že časná stádia RA jsou rentge-nově němá a případné změny jsou nespeci-

fické (ztluštění měk-kých tkání,periartikulární osteo-poróza). Podle rentge-nových změn se RAčlení do IV. stadií dleSteinbrockera. Je nut-né si ale uvědomit, žestadium určuje nejhů-ře postižený kloub(takže ankylóza 1drobného kloubu naruce může znamenatjiž IV. st.)

Základy terapie RA

Doporučovaným mo-derním postupem léč-by RA je multidiscipli-nární přístup. Tento

byl dříve vyhrazen pro hospitalizované paci-enty, nyní se doporučuje i pro ambulantní.Tým vede a léčbu řídí revmatolog, dále jev něm: praktický lékař, revmatochirurg, fyzio-terapeut, optimálně i psychoterapeut, sestra,neurolog, protetik. Způsobů léčby RA je celá řada, ale globálněje lze rozdělit na postupy nefarmakologické,

farmakologické a chirurgické (tab. č. 6). Mezi nefarmakologické postupy patří eduka-ce pacienta, metody fyzikální léčby a přede-vším dlouhodobá rehabilitace, používánívhodných protetických pomůcek a poskytová-ní sociální podpory nemocnému. Všechny ty-to metody sice mají jen pomocný význam, alejsou velmi důležité a u nás málo využívané.Optimální je, když se pacient sám aktivně za-pojí do algoritmu své léčby. Velmi seosvědčují i pacientské organizace (např. Rev-ma–liga). Farmakologické postupyVětšina pacientů s RA užívá nesteroidní anti-revmatika NSA. Je to zpravidla první lék, aledále ho většinou používají v kombinacíchs dalšími léky (např. DMOARDs nebo korti-kosteroidy). Zmenšují bolest a ztuhlost ne-mocných a zlepšují kvalitu jejich života. Doprůběhu choroby však nezasahují, tzn. že ne-potlačují reaktanty akutní fáze a nebrzdírentgenovou progresi RA. Mají také poměrněznačnou toxicitu, z nichž nejdůležitější je vznikNSA indukovaná gastropatie a její komplikace(vředy, krvácení, perforace). U pacientů s RA


Funkční hodnocení dleSteinbrockera A – pacient je schopen vykonávat všech-nu normální činnost v běžném životě

B – nemocný je schopen normální aktivi-ty, avšak v důsledku bolesti nebo omeze-né pohyblivosti s určitými obtížemi

C – činnost nemocného je omezena jak vběžném živote, tak v zaměstnání

D – pacient je odkázán na lůžko nebo navozík a je schopen postarat se o sebe jenvelmi málo nebo vůbec ne

t abulka č. 4

Možná klasifikace RApodle délky trvání časná

etablovaná

pozdní

podle aktivity remise

aktivita - mírná

- střední

- aktivní

- silná

refrakterní

podle progrese neprogredující

mírně progredující

silně progredující

podle odpovědi na léčbu reagující na léčbu

refrakterní

podle přítomnosti RF RF pozitivní

RF negativní

t abulka č. 2

Kritéria ACR pro remisi Musí být přítomno minimálně 5 kritérií podobu nejméně 2 měsíců

1. Ranní ztuhlost nepřesahující 15 minut

2. Žádná únavnost

3. Žádná kloubní bolest

4. Žádná palpační bolest nebo bolest při pasivním pohybu

5. Žádný kloubní ani kolemkloubní otok

6. Sedimentace nepřesahující 30 mm/hod/ženy a 20 mm/hod/muži

Výjimky, které vylučují určení klinické remise

Klinická manifestace aktivní vaskulitidy

Perikarditida

Pleuritida

Myozitida

Ztráta na váze nebo teplota nevysvětlitelná jinak než ve vztahu k RA

t abulka č. 3

Obr. č. 1 – Pokročilá revmatoidní artritida

41

kontinuálně léčenými NSA se tato komplikacevyskytuje ve 2% (5). Gastrotoxicitu NSA dálezvyšují často současně podávané kortikoste-roidy. Sníženou gastrotoxicitu mají COX–2 pre-ferenční ale zvláště COX–2 specifické inhibito-ry (6,7). Alternativou může být současnépodávání misoprostolu (8) (tab. č. 8). Chorobu modifikující léky RA – (Diseasemodifying drugs of OA – DMARDs):Jsou základem léčby RA, protože dlouhodoběsnižují aktivitu RA a některé z nich i zpomalujírentgenovou progresi nemoci. Jejich paletase v poslední době poněkud rozšířila (tab. č. 9). Dají se dělit dle mnoha aspektů, např.na léky starší a nově zavedené, syntetickéči biologické, cytostatického charakteru či

necytostatika. Pro-centuálně se dnesznačně zmenšilo po-užívání penicilaminua solí zlata (důvodemtoxicita). Cyklofosfa-mid, azathioprina cyklosporin se po-užívají především v si-tuacích mimokloubní-ho postižení (např.vaskulitida, plicnífibróza) a při vysokéaktivitě nezvládnutel-né jinak. Důvodem jejejich toxicita a přidlouhodobém použí-vání i jejich onkogennípotenciál. Nejrozšíře-nějším DMARDs jsouantimalarika (pro má-lo aktivní nemoc),sulfasalazin (pro mé-ně a středně aktivní)a methotrexát (prostředně a silně aktivníformy).Methotrexátse stal vůbecnejrozšířeněj-ším DMARD.

V ČR přesto panuje o používání MTXurčitá nedůvěra (neopodstatněná).MTX se používá pulsně – tzn. 1 x týd-ně, p.o., s.c. nebo i.m. v dávkách od7,5 – 30 mg (průměr kolem 15 mg).Jeho toxicitu snižuje současné podá-vání kyseliny listové. Přechodné ele-vace jaterních testů jsou časté, aledávkově závislé a zvládnutelné, trvaléhepatopatie typu cirhózy či fibrózyjsou raritně vzácné. MTX fungujeu většiny nemocných a nástup jehoúčinku je poměrně rychlý (3 – 4 týd-ny). Nevýhodou je fakt, že jen zřídkavyvolává remisi. Nověji se paleta DMARDs rozšířilao další preparáty. První z nich jeleflunomid (Arava®), což je inhibitorsyntézy pyrimidinů. Je stejně účinnýjako MTX a SAS a má zpomalujícíefekt na rentgenovou progresi. Použí-vá se jako lék 2. volby pro pacienty,kteří netolerují nebo nemají efektMTX a SAS. Používá se jako monote-rapie nebo v kombinacích s MTX (9).V poslední době byly v ČR zaregistro-vány 2 preparáty ze skupiny tzv. bio-logických léků. Působí proti TNFα,což je klíčový cytokin účastný v chro-

nickém zánětu u RA (10). Prvním preparátemjsou monoklonální protilátky proti TNFα –infliximab (Remicade®). V klinických studiíchRemicade prokázala schopnost snížit signifi-kantně aktivitu u pacientů, kteří byli dlouho-době (6 měsíců) na terapii MTX (v průměru18 mg týdně) a byli stále aktivní. Navíc do-cházelo k praktické zástavě rentgenovéprogrese (11). Druhým preparátem, který pů-sobí poněkud jiným mechanismem účinku jeetanercept (Enbrel®). Etanercept je genetic-kým inženýrstvím připravený fúzický protein 2identických řetězců lidského, rekombinantní-ho TNF receptoru p75 spojovaného s lidskýmIgG1, který váže a inaktivuje TNFα. V kli-nických studiích u pacientů se silně aktivníRA léčených bez úspěchu MTX navodil úspěš-nou odpověď až u 71% pacientů (12). Rovněžetanercept výrazně zpomaluje rentgenovouprogresi RA. Léčba infliximabem i eta-nerceptem je velmi účinná, ale i nákladná(30 – 50 tis. měsíčně). Mezinárodní konsen-sus je zatím doporučuje podávat pouze v pří-padě selhání nejméně 1 (v ČR) ze základníchDMARDs.


Terapie revmatoidní artritidy Nefarmakologické metody

– edukace pacienta

– režimová opatření

– fyzikální léčba

– léčby prací a sociálním kontaktem

– protetické pomůcky

Farmakologická léčba

systémová – NSA a analgetika

– chorobu modifikující léčba

– kortikosteroidy

– adjuvantní léčbaa) léky pro OPb) vitamínyc) léky na anémiid) antidepresiva

lokální – kortikosteroidy

– radioisotopy

Chirurgická léčba

měkké tkáně – synovektomie

– karpální tunel

tvrdé tkáně – resekční

– artrodéza

– osteotomie

– artroplastiky

t abulka č. 6

Klasifikační kritéria RA dle Arnetta Kritéria

1. Ranní ztuhlost

2. Artritida tří nebo více kloubních skupin

3. Artritida kloubů rukou

4. Symetrická artritida

5. Revmatoidní uzle

6. Sérový revmatoidní faktor

7. Rentgenové změny

Definice

� ranní ztuhlost kolem kloubů trvající nejméně 1 hodinu

� nejméně 3 ze 14 kloubních oblastí (pravý nebo levý PIP, MCP,RC, loket, koleno, kotník, MTP klouby) má současně otok nebovýpotek pozorovaný lékařem

� alespoň jedna oblast je oteklá – RC, MCP nebo PIP

� současné postižení stejných kloubních oblastí na obou půlkách těla

� podkožní uzle nad kostními prominenciemi nebo extenzorovýmiplochami kolem kloubů pozorované lékařem

� průkaz jakoukoliv metodou, jejíž výsledky nejsou pozitivní vícenež v 5% populace

� rentgenové změny typické pro RA na zadopředním snímku rukya zápěstí, který musí obsahovat eroze nebo dekalcinace v posti-žených kloubech nebo blízko nich

Pozn. Pacient má RA, jestliže jsou pozitivní alespoň 4 kritéria, přičemž 1–4 musí trvatnejméně 6 týdnů

t abulka č. 5

Obr. č. 2 – RA st. IV. ankylóza zápěstí, destrukcea subluxace v MCP skloubení

42

Strategie podávání DMARDsStrategie podávání DMARDs se podstatnězměnily (tab. č. 9). Dlouho platila tzv. pyrami-da, tzn. sekvenční podávání DMARDs od těchmálo účinných po účinnější. DMARDs se na-sazoval až při neúspěchu NSA, např. zlato sepodávalo v kúrách. Dnes se DMARDs podá-vají časně a kontinuálně. Celkově jsou postu-py agresivnější, především v začátku one-mocnění. Používají se i vyšší dávky DMARDs.Fenomén doby je pak kombinovaná léčba.Kombinují se jak syntetické DMARDs, taki biologické léky, (13, 14) (tab. č. 10). Aplikace kortikosteroidů Kortikosteroidy (KS) se používají v léčbě RAjiž přes padesát let. Jde o léky velmi účinné,ale které mají při dlouhodobé aplikaci řadunežádoucích účinků. Aplikaci KS u RA lze roz-dělit na systémovou a lokální (intraartiku-lární). Systémově se nejvíce používají tzv. „malédávky“ KS, čímž označujeme dávky <_ 10 mgprednisonu nebo ekvivalentu denně. Sympto-matický účinek těchto dávek není velký.Kirwan však prokázal, že zpomalují rentgeno-vou progresi onemocnění (15). Problémemdlouhodobé léčby malými dávkami KS je pře-devším rozvoj osteoporózy. I když se za hrani-ci toxicity pro rozvoj osteoporózy považujedávka 7,5 mg prednisonu denně, nikdy totonebylo prokázáno a řada autorů se domnívá,že i nižší dávky vyvolávají OP. Každé podáváníKS v dávce vyšší než 7,5 mg po dobu delší

než 6 měsíců je již indikací pro provedení vy-šetření DEXA a preventivní podávání kalcias D vitaminem (16). K překlenutí vysoké aktivity RA nebo přiextraartikulárních komplikacích lze přechod-ně použít i vyšší dávky v rozmezí 20 – 80 mgprednisonu denně. Alternativou je podánípulsní léčby (např. 3x ob den 1000 g predni-solonu i.v.) (17). Lokální intraartikulární léčba KS je doporučo-vána zvláště při přetrvávající vysoké nebo oli-goartikulární aktivitě. Synoviortéza – nazýva-ná také nekrvavou synovektomií - se provádíza účelem rychlého potlačení synovitidy přineúspěchu samotné léčby i.a. kortikosteroi-dy. Z mnoha zkoušených metod seprakticky užívá pouze aplikaceYttria90, což je čistý β zářič.

Závěr Léčba RA prodělal v posledních le-tech dramatický vývoj. Jsou dostupnémnohem účinnější léky. Léčba sepřesouvá od symptomatické (palia-tivní) k strukturu modifikující (snadi kauzální). Nové postupy jsou všakfinančně nákladnější. Nutná je i lepšíedukace lékařů – specialistů i zú-častněných praktiků.

Literatura: 1. Fries J. Measurement of patient outcome inrheumatoid arthritis. Arthritis Rheum 1980; 23:137–145 2. Sharp JT, Lidsky MD, Collins LS a spol.:Methods scoring the progression od radiologicchanges in rheumatoid arthritis. ArthritisRheum 1971; 24: 706–729. 3. Arnett F, Edwathy S, Block D a spol.: Ameri-can Rheumatism Association 1987 revised cri-teria for classification of rheumatoid arthritis.Arthritis Rheum 1988, 31: 315–324. 4. Emery P. Breedveld F, Dougados M a spol.:Development of an evidence – based referralrecommendation for the optimum DMARD tre-atment of patients with early stage RA. AnnRheum Dis 2001; 60: (suppl.1) 163 5. Lichtenstein DR, Jyngal S, Wolfe M.M.:Nonsteroidal antiinlammatory drugs and thegastrointestinal tract. The double – edgedsword. Arthritis Rheum 1995, 18: 38–43. 6. Bombardier C, Laine L, Reicin A a spol.:Comparison of upper gastrointestinal toxicity ofrofecoxib and naproxen in patients with rheu-matoid arthritis. New Engl. J. Med 2000; 343:1520–27. 7. Silverstein FE, Faich G, Goldstein JL a spol.:

Gastrointestinal toxicity with celecoxib vs nonsteroidal an-ti–inflammatory drugs for osteoarthritis and rheumatoidarthritis: the CLASS study: a randomised controlled trial.JAMA 2000; 284: 1247–55. 8. Silverstein, Graham DY, Semion JR a spol. Misoprostolreduces serious gastrointestinal complications in patientswith rheumatoid arthritis receiving NSAIDs: a randomized, double blind, placebo controlled trial. Ann Intern Med1995; 123: 241–249. 9. Larsen A, Kvien T, Schattenkircher M a spol. Slowing ofdisease progression in rheumatoid arthritis patients du-ring long–term treatment with Leflunomide or Sulfasalazi-ne. Scand J Rheumatol 2001; 30: 135–142 10. Fox D. Cytokine blockade as a new strategy to treatrheumatoid arthritis. Inhibition of TNF. Arch Intern Med2000; 160: 437–444. 11. Lipsky P, Heide D, Clair EW a spol.: Infliximab andmethotrexate in the treatment of rheumatoid arthritis.New E;ngl J Med 2000; 343: 1594–99 12. Jarvis B, Faulds D. Etanercept. A review of its use inRA. Drugs 1999; 6: 945–966. 13. Kremer J.: Combination therapy with biologic agentsin rheumaotid arthritis: perils and promise. ArthritisRheum 1998; 41: 1548–1551 14. Tegzová D, Pavelka K, Šírová K, Vlasáková V. Kombino-vaná terapie silně aktivní revmatoidní artritidy methotre-xatem a cyklosporinem A. Česká revmatologie, 1999; roč.7, č.2: 79–84 15. Kirwan JR a spol.: The effect of glucocorticosteroidson joint destruction in rheumatoid arthritis. N Engl J Med1995; 333: 142 16. Saag K, Criswell L, Sems K a spol.: Low–dose corti-costeoids in rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum 1996;39: 1818 17. Pavelka K.Kortikosteroidy v léčbě revmatoidní artritidy.Postgraduální medicína. 2000, roč.2, č.2, s. 144–154.


Strategie léčby RA 1. Včasné nasazení DMARDs

2. Důsledné kontinuální podávání DMARDs

3. Agresivnější postupy na začátku onemocněníu aktivních forem s neg. prognostickými ukazateli

4. Eskalace dávky (MTX na 20 – 25 mg, SAS 3g, AZA 150 mg)

5. Kombinace DMARDs

6. Přemosťující strategie (bridging)

7. Kortikosteroidy systémově, lokálně

8. U refrakterních forem leflunomid a biologické léky

t abulka č. 9

Kombinace DMARDs v léčbě RAProkázaný účinek MTX + antimalarika

MTX + SAS + antimalarika

MTX + cyklosporin

MTX + SAS

SAS + cyklosporin

MTX + etanercept

MTX + infliximab

MTX + leflunomid

Pravděpodobně účinné MTX + inj. zlato

SAS + antimalarika

tabulka č. 10

Chorobu modifikující léky(DMARD)antimalarika leflunomid

soli zlata etanercept

sulfasalazin infliximab

penicilamin

methotrexát

azathioprin

cyklofosfamid

cyklosporin

t abulka č. 8

Nová klasifikace NSAPříklady

I. Inhibitory COX–1 malé dávky salicylátů

II. Ekvipotentní inhibitory COX–1/COX–2 diclofenac, ibuprofen, tiaprofenová kyselina

III. Preferenční inhibitory COX–2 meloxicam, nimesulid

IV. Specifické inhibitory COX–2 celecoxib, rofecoxib, valdecoxib, parecoxib

t abulka č. 7

Pro.med.cs - Dolgit

KRKA - Enap

Date post:	22-Nov-2020
Category:	Documents
Upload:	others
View:	5 times
Download:	0 times

practicustěchto antibiotik jsou až oněkolik řádů vyš-ší než koncentrace vkrvi....

Documents