Traumatické x hypoxemicko-ischemické

postižení CNS z pohledu intenzivisty

Daniel Blažek Dana Mixová Petr Pavlíček

Dětská resuscitace

KAR, FNM

Dětská resuscitace

KAR, FNM

• Veškeré spektrum onemocnění

• Úrazy, interní, operace

• Kompletní invazivní monitorace

• Dostupnost konziliárních složek

• Zobrazovací metody

• Chirurgická řešení

Dětská resuscitace

KAR, FNM

• 464 pacientů za rok

• 438 ventilovaných

• 2333 dnů hospitalizace

• 1964 dnů UPV

• 323 CŽK 344 ART 25 RRT 22 ICP

• 36 zemřelých

Traumatické x hypoxemicko-ischemické

postižení CNS

Dětské úrazy

• V České republice 450 000 dětských

úrazů ročně.

• Hospitalizováno je ročně s úrazem kolem 10000 dětí.

• Úrazy jsou hlavní příčinou úmrtí u dětí ve věku 5-19 let.

Utonutí

• Podle WHO se ročně v Evropě utopí kolem 5000 dětí.

• U dalších dětí je po tonutí nenávratně poškozen mozek a následně vyžadují dlouhodobě zdravotní péči.

• Nejčastěji ve věku 3-6 let.

• U dětí starších ve věku 11-15 let se setkáváme se zraněním způsobeným skokem do neznámé vody a s následným poraněním páteře.

Retrospektivní studie 107 pacientů na dětské

resuscitaci v desetiletém období. Sledovány

parametry pro hodnocení výsledků akutní péče i

dlouhodobé výstupy propuštěných pacientů.

Definice

• Utonutí = smrt asfyxií do 24h

• Tonutí = nehoda při ponoření, péče

delší než 24h

• Pokrok v medicíně

x hypoxémie a ischémie

MetodyMetodysledované faktory akutní fázesledované faktory akutní fáze

KPRKPR celková dobacelková doba

PodchlazeníPodchlazení mírné, střední, závažnémírné, střední, závažné

ARDSARDS AmAm. . –– E. E. consensus consensus 9898

MOFMOF jiné než plícejiné než plíce

ICPICP 0 0 -- 20, 20 20, 20 –– 25, 25 25, 25 –– vícevíce

DC, UPV, DC, UPV, hemodynamikahemodynamika, ATB, , ATB, etcetc..

MetodyMetodysledované faktory dlouhodobé fázesledované faktory dlouhodobé fáze

Překlad na jiné kliniky FNMPřeklad na jiné kliniky FNM

Neurologický vývojNeurologický vývoj

Schopnost sebeSchopnost sebe--

obsluhyobsluhy

Školní docházkaŠkolní docházka

Další faktoryDalší faktory

VýsledkyVýsledkyakutní fázeakutní fáze

107 pacientů 107 pacientů 1991 1991 –– 20022002

78 chlapci78 chlapci 29 dívky29 dívky 39 batolata39 batolata

Hospitalizace 1 až 232 dní (p 17,1 dne)Hospitalizace 1 až 232 dní (p 17,1 dne)

Přijetí za 0,5h až 432h (p 16h)Přijetí za 0,5h až 432h (p 16h)

Přežilo 83 (77,5%) Přežilo 83 (77,5%) -- chlapci 71%, dívky 93%chlapci 71%, dívky 93%

104 pacienti 104 pacienti intubováni intubováni (96%)(96%)

71% 71% analeptikaanaleptika, 52% ICP , 52% ICP monitoracemonitorace

VýsledkyVýsledkyakutní fázeakutní fáze

Tab. 1 – věkové rozvrstvení přijatých pacientů

pohlavívěková skupina

0 – 1 1 – 4 4 – 11 11 - 15 15 – 19

mužské (78) 1 29 40 6 2

ženské (29) 0 20 6 3 0

Tab. 2 – přežití pacientů podle věkových kategorií

věková skupina

Pohlaví0 – 1 1 - 4 4 – 11 11 - 15 15 – 19

mužské 1(100%)

23(79%)

25(63%)

5(83%)

2(100%)

ženské 0 20(100%)

4(67%)

3(100%)

0

VýsledkyVýsledkyakutní fázeakutní fáze

KPRKPR 71 (63%)71 (63%) p. 38´ (2p. 38´ (2--180)180)

PodchlazenoPodchlazeno 89 (83%)89 (83%) nejčastěji 32°C a níženejčastěji 32°C a níže

ARDSARDS 87 (81%)87 (81%)

MOFMOF 72 (76%)72 (76%)

ICPICP 37 (45%) 37 (45%) (u přeživších) IC (u přeživších) IC hp hp 38%38%

24 zemřelých24 zemřelých KPR 100% (p.52´!)KPR 100% (p.52´!)

ARDS 100%ARDS 100%

IC IC hp hp 80%80%

VýsledkyVýsledkyakutní fázeakutní fáze

Tab. 3 – KPR u přeživších pacientů dle věkových skupin

věková skupina

Pohlaví0 – 1 1 - 4 4 – 11 11 – 15 15 – 19

mužské 0 14(61%)

13(52%)

3(60%)

2(100%)

ženské 0 12(60%)

3(75%)

1(33%)

0

Číslo v závorce udává % resuscitovaných pacientů z přeživších v dané věkové kategorii.

Tab. 6 – průměrná délka KPR u přeživších a zemřelých

Pohlavíprůměrnádélka KPR Přeživší Zemřelí

mužské 15´ 54´

ženské 12´ 20´

VýsledkyVýsledkydlouhodobá fázedlouhodobá fáze

Ze 107 pacientů byli 83 (78%) přeloženiZe 107 pacientů byli 83 (78%) přeloženi

26 26 apalický apalický stav při překladustav při překladu

Apalický Apalický stav: 14 zlepšení, 8 setrvalý, 4 ELstav: 14 zlepšení, 8 setrvalý, 4 EL

71 pacientů nadále neurologicky sledováno:71 pacientů nadále neurologicky sledováno: Normální Normální –– 36 pacientů36 pacientů

Malé poškození Malé poškození –– 14 pacientů14 pacientů

Střední poškození Střední poškození –– 12 pacientů12 pacientů

Těžké poškození Těžké poškození –– 12 pacientů12 pacientů

Nehodnoceno Nehodnoceno –– 7 pacientů (4 EL, 3 chybí údaje)7 pacientů (4 EL, 3 chybí údaje)

D i s k u s eD i s k u s eepidemiologieepidemiologie

Ročně 150 000 utonutí (1x3,5´)Ročně 150 000 utonutí (1x3,5´)

4. nejčastější příčina trauma EL pod 19 let4. nejčastější příčina trauma EL pod 19 let

Hlavní příčina trauma EL pod 5 let na Hlavní příčina trauma EL pod 5 let na zápzáp..

USA USA -- tonutí 500 000 dětí ročnětonutí 500 000 dětí ročně

Rizikové faktory Rizikové faktory –– věk, pohlaví, národnostvěk, pohlaví, národnost

Místo tonutí (vědro až 24%, 7Místo tonutí (vědro až 24%, 7--15 měsíců)15 měsíců)

Zvýšená frekvence u postižení (Zvýšená frekvence u postižení (epiepi. 4. 4--10x)10x)

D i s k u s eD i s k u s epatofyziologiepatofyziologie

Laryngospasmus, asfyxie, bezvědomíLaryngospasmus, asfyxie, bezvědomí

HypoxémieHypoxémie, , hyperkapniehyperkapnie, ischémie, ischémie

CNS CNS –– morbidita a mortalitamorbidita a mortalita

Hypoxémie Hypoxémie a ischémie a ischémie –– anaerobní anaerobní patofpatof..rrrr..

Plicní aspirace Plicní aspirace –– 90% obětí90% obětí

Arteriální Arteriální hypoxémie hypoxémie –– 2ml/kg aspirátu2ml/kg aspirátu

Slaná x sladká H2O, V/Q, Slaná x sladká H2O, V/Q, shuntshunt, C, C

Spolykaná voda + Spolykaná voda + infinf., edém mozku, ionty., edém mozku, ionty

D i s k u s eD i s k u s ekontroverze kontroverze hypotermiehypotermie

Děti Děti –– větší větší sfcsfc, méně tuku, termoregulace, méně tuku, termoregulace

Nutno zahřát nad 32 °CNutno zahřát nad 32 °C

Hypotermie Hypotermie –– bradykardie, snížená bradykardie, snížená kontrkontr.m., .m., ztráta vasomotorického napětí, šok, CNSztráta vasomotorického napětí, šok, CNS

Mírné podchlazení nechrání mozkovou tkáňMírné podchlazení nechrání mozkovou tkáň

Studená x ledová voda s podchlazením jádraStudená x ledová voda s podchlazením jádra

Špatná prognóza Špatná prognóza –– podchlazení obecně podchlazení obecně

Dobrá prognóza Dobrá prognóza –– tonutí pod 10 ´tonutí pod 10 ´

D i s k u s eD i s k u s ekontroverzekontroverze hypotermiehypotermie

Tab. 4 – kvantitativní rozvrstvení podchlazení

pohlavíkategorie 37°c – 35°C 35°C – 32°C 32°C – níže

mužské 16 21 29

ženské 7 8 8

Tab. 5 – podíl zemřelých podle stupně podchlazení

pohlavíkategorie 37°c – 35°C 35°C – 32°C 32°C – níže

mužské 14% 50% 71%

ženské 0% 33% 0%

Z á v ě rZ á v ě rvlastní výstupy studievlastní výstupy studie

Výsledky studie 107 pacientů v souladu se světovou Výsledky studie 107 pacientů v souladu se světovou literaturouliteraturou

25% pacientů zemřelo, pouze 30% bez následků25% pacientů zemřelo, pouze 30% bez následků

Doba ponoření + doba KPR (14´ x 51´)Doba ponoření + doba KPR (14´ x 51´)

Normální ICP není prognosticky příznivéNormální ICP není prognosticky příznivé

IC hypertenze je prognosticky nepřízniváIC hypertenze je prognosticky nepříznivá

Ischemické Ischemické postižení CNS x KCPpostižení CNS x KCP

Důraz na dlouhodobou terapii Důraz na dlouhodobou terapii (pediatr, neurolog, psychiatr, logoped, (pediatr, neurolog, psychiatr, logoped,

psycholog, rehabilitace, lázně)psycholog, rehabilitace, lázně)

Důraz na Důraz na neurolneurol. nález, . nález, sebeobsluhusebeobsluhu, školu, školu

Léčba Léčba apaliků apaliků problematickáproblematická

Časté příčiny úmrtí

Délka ponoření a KPR

Normální ICP není zárukou úspěchu

Poškození mozku anoxií a ischémií

nejzávažnější. Prognóza špatná!

P R E V E N C E !

Traumacentrum FN Motolwww.detske-urazy.cz

• Počet dětských pacientů ošetřených

ambulantně 50000.

• 4000 zlomenin.

• 1000 pacientů s úrazem hospitalizováno.

• Dětská chirurgie, ortopedie, neurochirurgie,

oční, stomatochirurgie, spondylochirurgie,

ORL, cévní chirurgie, ARO.

Traumatické postižení CNS

Traumatické postižení CNS

Traumatické postižení CNS

Traumatické postižení CNS

A jak to vypadá u nás?

0

20

40

2000 2003 2006 2009

počet

traumat

Traumatické postižení CNScca 300 KCP za 10 let

0

5

10

15

20

25

2000 2003 2006 2009

polytrauma

izolované

Traumatické postižení CNS

Kazuistika 1 (strom)

Kazuistika 1 (strom)

• 6 – letý chlapec

• Otevřená rána T-P dx., výhřez tkáně, části

kosti a mozku přivezeny separátně

• Bezvědomí, OTI, UPV

• Na odd. zornice reagují, na hlavě defekt s

odkrytou mozkovou tkání diff. krvácení

• Hemorhag. šok, TK neměřitelný

• Ihned kompletně invazivně zajištěn,

resuscitace oběhu

Kazuistika 1 (strom)

• CT mozku:

• Rozsáhlé trauma FTP dx., ICH, hemocefalus,

tenzní pneumocefalus, diff. Edém, posun C1-

C2.

• Akutní NCH výkon:

• Dekomprese, evakuace ICH, resekce vyhřezlé

tkáně mozku, plastika dury.

• Pacient nadále oběhově resuscitován

• Zavedeno ICP čidlo

(po návrtu 23 torr)

Kazuistika 1 (strom)

• 2. den CT: EDH sin → NCH evakuace

• 3. den neurolog: flekce na alg. podnět,

centrální kvadruparéza více sin, kmenová

leze – jen stopy kmenových rr.

• 8.den ↑ ICP, kolekce krve

extracerebrálně, zavedena

drenáž, úprava stavu.

Kazuistika 1 (strom)

• Hospitalizace na KAR - 30 dní

• UPV 28 dní

• Nch operace 5x

• CT 8x, RTG 16x, CŽK, MAP

• ICP s výkyvy max. do 30 torr

• Přeložen v kompenzovaném stavu na kliniku

dětské neurologie, omezeně lze navázat kontakt

Kazuistika 2 (dělostřelba)

Kazuistika 2 (dělostřelba)

• 10- letý chlapec, otevřené ztrátové poranění

hlavy sin., rozsáhlá lacerace mozku.

• RLP do 10´, krytí, OTI, (bezvědomí, částečně spontánní

ventilace), SoluMedrol, za 48´na ARO.

• Flekční reakce na LHK a LDK, zornice iso,

miotické, foto 0.

• Invazivně zajištěn, podpora oběhu (objem,

inotropika, 13ug/kg/min), ATB kombinace.

Kazuistika 2 (dělostřelba)

• Vstupní CT:

• Fr. frontálně, defekt FP sin s fragmenty až do

mozku, fr.PO, mnohočetné kontuze, výhřez mozku

extrakraniálně, diff. edém, emfyzém.

• Urgentní operace:

• Dekompresní kraniektomie, odsátí malatických

částí, plastika tvrdé pleny.

• ICP monitorace – v mezích, dále do 20 torr,

ojediněle výkyvy do 30 torr.

Kazuistika 2 (dělostřelba)

• Od 20. dne epilepsie (Phenytoin, Phenobyrbital)

• Operace:

• Evakuace subdurální kolekce

• Kožní lalok ve střední čáře,

xenotransplantát

• Zavedení ZKD

• Vložení dermoepidermálního

štěpu ze stehna

Kazuistika 2 (dělostřelba)

• Hospitalizace na KAR – 33 dní

• UPV 12 + 5 dny

• Opakovaně převazy, enterální sonda, invaze

• CT 7x, NMR 1x, RTG 14x, UZ 2x

• 33. den přeložen ve stabilizovaném stavu na Kliniku

dětské neurologie

• Prefrontální syndrom, organický psychosyndrom,

pravostranná hemiparéza

Kazuistika 1 (strom)

Ambulantní kontrola 4.10.2010 – po pobytu v

lázních, zlepšena chůze i držení těla

Záchvaty kompensovány, terapie PRI a LTG

Pouze 3x aura – parestesie LHK po deprivaci

Zlepšení chování, zájem o okolí

2. ročník učňovského oboru cukrář

Kazuistika 2 (dělostřelba)

Operační výkon ve značně patologicky změněném terénu s významným risikem

Během výkonu ECoG se stimulačním vymezením motorické oblasti

Dne 6.6.2006 resekce zbývající mesiální plochy F laloku vlevo včetně centrální oblasti

Přechodně zvýraznění pravostranné hemiparesy, odlehčující opakované LP

Od operace bez záchvatů, na terapii PRI,

2. ročník anglo – německé obchodní akademie

Zhodnocení

neurologického deficitu

• Bez deficitu 12

• Drobný deficit 24

• Sekundární epilepsie 9

• Porucha visu 1

• Diabetes insipidus 2

• Porucha sluchu 2

• Jiné (apalik, minimal responsive state) 2

N=52

Traumacentrum FN MotolKlinika dětské neurologie

Klinika anesteziologie a resuscitace

oddělení dětské resuscitace

Pevně věříme, že vynikajících výsledků

může v oblasti intenzivní medicíny dosáhnout

pouze sehraný kolektiv zkušených odborníků!

Dlouhodobá klinická zkušenost

je vždy na prvním místě,

technika je nezbytná!

When technology is master

we shall reach disaster

faster

Piet Hein

Děkujeme Vám

za pozornost!