Urologie na Karlově slaví 40. narozeniny · MEDICÍNA & UMĚNÍ / 9 Urologická klinika byla...

MEDICÍNA & UMĚNÍ / 9

Urologická klinika byla založenaprofesorem MUDr. Eduardem Hradcem,DrSc., v roce 1975. Od roku 1976je umístěna v samostatné budově v uliciKe Karlovu. Má ambulantní část proakutní případy a poradny pro chronickynemocné, dvě lůžková oddělení pro dospělépacienty, jednotku intenzivní péčes 8 lůžky, lůžkové oddělení pro dětskouurologii s jednotkou intenzivní péče.Na klinice jsou tři operační sály prootevřenou a laparoskopickou operativu,jeden sál výhradně pro endoskopickéoperace dolních močových cest a jeden sálpro endoskopické operace močovéhotraktu vybavený rentgenovým stolem.Samostatná radiodiagnostická částje detašovaným pracovištěm Radiologickékliniky 1. LF UK a VFN. V budověje posluchárna, studovna, knihovna,učebna laparoskopie, výuková ambulancepro mediky, nemocniční lékárna, jídelnapro personál a pracoviště sterilizace.Na každém z lůžkových oddělení pracujíkromě vedoucího lékaře tři sekundární lékaři,na jednotce intenzivní péče jeden sekundárnílékař. Součástí týmu na JIP je sloužící lékař –intenzivista – anesteziolog, organizačněpatřící pod Kliniku anesteziologie,resuscitace a intenzivní medicíny.

Profil kliniky Klinika poskytuje kompletní diagnostickoua léčebnou péči v celém rozsahu oboruurologie, zajišťuje pregraduálnía postgraduální výuku studentů a lékařův tomto oboru. Oddělení dětské urologie

poskytuje unikátní péči s celorepublikovýmpokrytím a je jediným poskytovatelemkomplexního vzdělání v oboru dětskéurologie. Oddělení dětské urologie získaloi evropskou akreditaci (JCPU UEMS)k provádění komplexního výukovéhoprogramu dětské urologie.

Struktura činnosti kliniky je organizovánav jednotlivých odborných centrech: • centrum rekonstrukční urologie • centrum onkourologie • centrum urodynamiky • centrum dětské urologie • centrum andrologie • centrum léčby urolitiázy a litotrypse • centrum laparoskopie a endourologie

Léčebná péče Urologická klinika má celkem 82 lůžek. Oddělení A, B 58 Oddělení D (dětská urologie) 12 JIP D 4JIP

Ročně je na naší klinice hospitalizovánokolem 2 400 pacientů (z toho cca 700 dětí).Ročně se provádí cca 2 900 operací, z toholaparoskopicky nebo endoskopicky přes1 400 výkonů, asi 250 pacientů podstoupídrcení kamenů v močových cestáchmimotělní rázovou vlnou a ročněodoperujeme skoro 600 dětí z celé ČR.Ambulantně akutně nebo ve specializovanýchporadnách kliniky v Praze na Karlově ročněošetříme skoro 52 000 pacientů a také kolem3 700 dětí a dospívajících do 18 let věku.

Operační výkonyTrend ke stále menší invazivitě při jakémkolichirurgickém výkonu je v dnešní době zřejmý.Endoskopické operace patřily v urologii vždyk moderním trendům ve vývoji celého oboru,laparoskopické operační výkony využívajíjejich výhod u stále většího počtu pacientůa operovaných orgánů. Nové technologiev laparoskopii vedou k větší bezpečnostioperace pro pacienta a většímu komfortu procelý operační tým. Na klinice se provádějí laparoskopické operaceu dospělých pacientů již přes 20 let. Jejichpočet se neustále zvyšuje, doba operacízkracuje a také spektrum prováděných výkonůje mnohem širší. Zahrnuje jak výkonyrekonstrukční (např. pyeloplastika – plastikaledvinné pánvičky), tak ablační, a to probenigní i maligní onemocnění. A některévýkony jsou prováděny již téměř jen výhradnělaparoskopicky (např. adrenalektomie –odstranění nadledviny). Laparoskopickáoperativa se stala významnou součástíonkourologie, oboru, který se široce rozvíjí.V současné době je nejčastějším výkonemtzv. radikální prostatektomie. Je indikovánau pacientů s nádorem prostaty ohraničenýmna tento orgán. Odstraňuje se při ní celáprostata i se semennými váčky a hrdlomočového měchýře je našito k močové trubici.Počet těchto pacientů stále narůstá, celkem jichbylo na klinice již provedeno více než 400.Současně také stoupá počet laparoskopickýchoperací u dětí s vývojovými anomáliemimočových cest. V letech 1993 až 2014 byloprovedeno téměř 1 000 laparoskopickýchvýkonů u dětí od 8 měsíců do 18 let, z toho

Urologie na Karlově slaví 40. narozeniny... Prof. MUDr. Tomáš Hanuš, DrSc., přednosta Urologické kliniky 1. LF UK a VFN v Praze


jen na ledvině přes 300 operací (zejménapyeloplastik, dále nefrektomiía heminefromegaureterektomií). Kolem 200nejmenších dětí bylo operováno pro nehmatnévarle. U většiny z více než 400 pacientůoperovaných pro varikokélu byla použitaoriginální technika laparoskopickémikrochirurgické operace, která vzniklana klinice (doc. Kočvara) a je opakovaněcitována ve světovém písemnictví.

Onkologická péče poskytovaná na Urologické klinice 1. LF UK a VFN Urologická klinika 1. LF UK a VFN v Prazese významně podílí na léčbě nemocnýchs nádorovým postižením močovéhoa pohlavního ústrojí. V celém spektruléčebných činností dominuje vedlediagnostických procesů zejména radikálnía konzervativní chirurgická léčbaa na ni navazující dispenzarizace nemocných.Podle rozsahu postižení příslušného orgánua respektovaných léčebných standardůje aplikována následná léčba hormonální,lokální chemoterapie, imunoterapie a léčbacílená. Spolupráce s ostatními pracovišti KOC(Onkologická klinika VFN a ÚRO NNBPraha) je velmi těsná a probíhá jedenkrát týdněformou indikačních sezení multidisciplinárníhotýmu, kde ke každému diskutovanému případuje vždy vyhotoven písemný protokolo konsensuálním dalším postupu. Rozsahonkologické péče poskytované Urologickouklinikou 1. LF UK a VFN ve vztahuk orgánovému postižení zahrnuje:

1. Nádory ledvin Diagnostika nádorů ledvin Chirurgická léčba nádorů ledvin(otevřené/laparoskopické odstranění ledvinypostižené nádorem, resekce ledviny pro nádor) Dispenzarizace nemocných po operaci pronádor ledviny

2. Nádory ledvinné pánvičky a močovodu Diagnostika nádoru ledvinné pánvičkya močovodu Chirurgické odstranění ledviny a močovodu Endoskopické resekce povrchových nádorů Dispenzární péče nemocných po operaci pronádor pánvičky/močovodu

3. Nádory močového měchýře Diagnostika nádorů močového měchýře Endoskopické záchovné resekční výkony Radikální odstranění močového měchýřea spádových uzlin spolu s náhradamiměchýře (derivace)

Lokální (intravezikální) imunoterapiea chemoterapie povrchových nádorů měchýře Dispenzarizace nemocných po operacích

4. Nádory prostaty Diagnostika nádorů prostaty Radikální chirurgické (otevřenéi laparoskopické) odstranění prostatya spádových lymfatických uzlin Endoskopické dezobstrukční výkonyna prostatě Paliativní medikamentózní a chirurgická léčbanemocných s nádorem prostaty Dispenzarizace nemocných s nádoremprostaty

5. Nádory zevního genitálu (varlat, penisu,močové trubice) (týká se i dětí a adolescentů,kde je další péče koordinovaná s Klinikoudětské onkologie FN Motol – viz bod 9)

6. Diagnostika nádorů varlat, penisu,močové trubice Ablační radikální výkony Chirurgické záchovné výkony a plastiky Chirurgické odstranění spádových uzlin(primárně i po aplikované jinéchemo/radioterapii) Dispenzární péče o nemocné po operacíchImplantace testikulární protézy po odstraněnívarlete

7. Nádory nadledvin Chirurgická léčba nádorů nadledviny –laparoskopická i otevřená Dispenzární péče nemocných po operacích

8. Nádory retroperitonea Diagnostika nádorů retroperitonea Chirurgická léčba nádorů retroperitonea(primární i sekundární po jiné primárníterapii)

9. Onkologická péče poskytovanána Urologické klinice dětem do 18 let Při podezření na nádor ledviny či močovéhoměchýře je dítě odesláno k dalšímudovyšetření a léčení na Kliniku dětskéhematologie a onkologie FN Motol. Připodezření na nádor varlat provádí diagnostickýi primární léčebný proces naše klinikave spolupráci s Patologickým ústavem 1. LFUK a VFN, protože významná část těchtonádorů je benigního charakteru. Podlehistologického nálezu je stran dalšího postupukonzultováno výše zmíněné pracoviště klinickéonkologie, které provádí další onkologickouléčbu. V případě maligních nádorů varleteje další dispenzarizace jak onkologická (ve FNMotol), tak urologická (ve VFN). Díky účasti Urologické kliniky v projektu„Materiálně technická základna pro výzkumv oblasti diagnostiky a léčby civilizačnícha onkologických onemocnění a jejichzávažných rizik ve VFN v Praze (Operačníprogram Praha – Konkurenceschopnost,OPPK)“ získala klinika nové technologickézázemí – sestavu laparoskopických přístrojůa nástrojů, což významně podpořilo zvýšenípočtu laparoskopických operací i zlepšeníjejich výsledků. Klinika již v roce 2006 získala např. prvnídigitální trenažér laparoskopických operacív ČR z grantu 1. lékařské fakultyod Ministerstva školství a kultury ČR. Zcelanovou technologií, kterou vyzkoušela jakoprvní v České republice Urologická klinika1. LF UK a VFN, je tzv. HD3D systém prolaparoskopii. Tento systém byl zakoupenNadačním fondem Lucie. Použití technologieumožňuje lepší prokreslení detailůzobrazovaných struktur, což umožňujev konečném důsledku rychlejší průběh operaces minimální krevní ztrátou, ale i snížení únavyočí vzhledem k minimalizaci chvění obrazu.

Technologie umožňuje i zobrazení v moduNBI (Narrow Band Imaging). Videoendoskoplze snadno ovládat a dobře zobrazit i strukturynepříznivě uložené. Již v roce 2013 se na našíklinice uskutečnil první primářský kurz v ČRv urologické laparoskopii s využitím 3Dzobrazení.

Pregraduální výukaPregraduální výuka urologie probíháv magisterských studijních programechv oboru Všeobecné lékařství a v oboruOšetřovatelská péče v anesteziologii,resuscitaci a intenzivní péči. Výuka urologiestudentů 6. ročníku 1. lékařské fakulty probíháformou dvoutýdenní stáže. Skládáse z přednáškových bloků a praktické výukyna ambulancích a operačních sálech klinikya spolupracujících urologických odděleníchv Praze (Thomayerova nemocnice, NemocniceNa Bulovce, ÚVN). V modelové ambulancipro posluchače 1. LF jsou k dispozici trenažéryk vyšetření pacienta a simulátory a trenažérylaparoskopické i endoskopické operativy.

Postgraduální (popromoční specializačnívzdělávání)Klinika má akreditaci MZ ČR II. typu, tj.na celý program specializačního vzdělávánípro obor urologie. Vedle rezidentů kliniky jsouzde školeni lékaři z některých pracovišťs akreditací I. typu. Vedle toho na kliniceprobíhá výuka urologie pro lékaře dalšíchodborností (chirurgie, gynekologie, praktickýlékař). V roce 2014 klinika obdržela prestižní

certifikát EBU – Certified Training Centre(EBU = European Board of Urology)o akreditaci pro popromoční výuku urologievšech zájemců z celé Evropy o obor urologie.Tento certifikát je podložen splněním velmináročných kritérii v oblasti péče o pacientyvčetně počtu i náročnosti operacía diagnostických výkonů, zohledňuje úroveňlékařské technologie na pracovišti, kvalituvýuky posluchačů lékařské fakulty,harmonogram a úroveň tréninku rezidentůa stážistů a v neposlední řadě rozsah a kvalitupublikační aktivity členů pracoviště podloženévědecko-výzkumnou činností. Současně vedle získání popsaného prestižníhoevropského certifikátu klinika úspěšněv červnu 2014 prošla též akreditací ISOv rámci celé Všeobecné fakultní nemocnicev Praze.Klinika má již několik let akreditaci k výucecertifikovaného kurzu dětské urologiea provádí výuku pro interní i externí školence.Vedle toho má i akreditaci pro školeníevropského programu výuky dětské urologieod evropského výboru JCPU (Joint Committeeof Pediatric Urology). Na klinice je sídloKatedry urologie a Subkatedry dětské urologieIPVZ, kde byly do roku 2008 zorganizoványa realizovány stovky atestačních zkoušekv oboru urologie a dětská urologie.Po převodu garance specializační přípravyvčetně organizace atestačních zkoušekna lékařské fakulty ČR bude klinikana podzim 2015 organizovat tyto zkoušky jižpodruhé. Klinika také zajištuje povinnýspecializační kurz „Andrologie“ a má lektoryi v dalších kurzech (Urodynamika,Onkourologie). Každoročně se dále připravujenapř. kurz pro vedoucí urology z celé ČR,kurzy laparoskopie, dětské urologie,o karcinomu prostaty aj.Na klinice pracují a studují též doktorandiv doktorském studijním studiu biomedicínyv rámci Oborové rady Experimentálníchirurgie.

Vědecko-výzkumná činnost Vědecko-výzkumná činnost klinikyse realizuje především prostřednictvímřešených výzkumných grantů. V posledníchletech to byly např. granty:

1. Grant TIP Ministerstva průmyslu a obchoduČR, č. FR-TI3/666 „Stanovení panelunových nádorových markerů u vybranýchonkologických onemocnění“; Grant IGAMZ ČR č. NT-12205-5 „Detekcecirkulujících nádorových buněk a sledováníexprese genů u kastračně rezistentníhokarcinomu prostaty jako součást

individualizace systémové léčby“; GrantIGA MZ ČR č. NT-12417-5 „VyužitímikroRNA, mRNA a volné DNA pročasnou neinvazivní detekci a stanovaníprognózy u pacientů s karcinomemmočového měchýře“

2. Grant IGA MZ ČR č. NT-12137-5„Korelace syndromu pánevní bolestiu intersticiální cystitidy s histopatologickýmnálezem, axonopatií viscerálních nervůstěny močového měchýře, expresí beta-HCGv rotelu a mikrobiálním nálezemv bioptickém vzorku“

3. Program rozvoje Univerzity Karlovy(PRVOUK) č. 25 Komplikacemetabolických chorob

4. Program rozvoje Univerzity Karlovy(PRVOUK) č. 27 Komplexní onkologickýprogram

Přednášková činnostPracovníci kliniky přednášejí na tuzemskýchi zahraničních vědeckých akcích. Klinikaorganizuje každé dva roky Zimní urologickásympozia (v roce 2015 to byl již 12. ročník).Každoročně se několika příspěvky zúčastnínárodní výroční konference ČUS ČLS JEP,aktivně se účastní a spoluorganizujeurologické sekce na onkologickémmezioborovém sympoziu PragueOncov Praze. Nejvýznamnější evropské urologickéakce (European Association of Urology, CEM‒ Central European Meeting ‒ nebo kurzyEuropean School of Urology či ESPU) nejsoubez aktivní přítomnosti zástupců z Urologickékliniky 1. lékařské fakulty. Povzbuzenímdo další práce bývají občasná oceněníza nejlepší prezentace apod.

Publikační činnost lékařůUrologické klinikyPublikační činnost lékařů Urologické klinikyje pochopitelně za celou dobu svého trvánírozsáhlá a pokrývá široké spektrum od pracípůvodních včetně těch s vysokým IF (impactfaktorem) publikovaných v prestižníchzahraničních periodikách přes přehledovéčlánky až po kazuistiky. Současně se lékařikliniky podíleli na autorství či spoluautorstvívýznamných učebních textů a monografií.

Pracovní tým klinikyČinnost kliniky, zejména v oblasti léčebné,si nelze představit bez spolupráce lékařůa sester a ošetřovatelského i pomocnéhopersonálu. Přes valící se lavinu různých auditůa evaluací či kontrol ze strany managementunemocnice, MZ ČR a jiných institucí,doléhající největší měrou zátěže časovéi mentální právě na staniční sestry a sestru


vrchní, nutno říci, že naše sestry jsouprofesionálky na slovo vzaté, mající adekvátníerudici, empatii, entuziasmus, energii, espriti nezdolnou trpělivost s pacienty, byrokraciía někdy i – ano ‒ s lékaři. Vrchní sestra Olga Krpatová byla vyhlášenanejlepší pracovnicí VFN v Praze v roce 2009.Navíc naše sestry jsou aktivní v rámci ČAS –Česká asociace sester ‒, kde sestra OlinaBolinová z JIP kliniky byla svého časui předsedkyní urologické sekce.Někteří lékaři kliniky obdrželi čestná členstvíjiných urologických společností či ceny,medaile, uznání apod. Od zahájení činnostikliniky v roce 1975 byli nebo jsou habilitovanílékaři kliniky činnými funkcionáři nejen v ČR– např. ve Výboru České urologické společnostiČLS JEP (3× předseda, 2× vědecký sekretář,opakovaně členové Výboru), ve Vědeckýchradách 1. LF UK, VFN, IPVZ nebo MZ ČR,ale i v evropských strukturách jako ESU, EAUGuidelines, EBU, ESPU, ICC aj.). Všichni lékaři kliniky jsou členy Českéurologické společnosti, EAU (Evropskéurologické asociace), někteří jsou též členyAUA, ICS, ESPU aj., někteří byli nebo jsoulektory ESU, EUREP, EUNI, INCOFOR aj.Současný přednosta kliniky je proděkanem proklinickou pedagogiku na 1. LF UK. Díky své tradiční a dlouholeté špičkové úrovnijak z hlediska především personálního, taki z hlediska úrovně vybavení nejmodernějšízdravotní technologií a zázemím pro pacientyklinika byla a dosud je, a věřme, že i budedále, vyhledávána kolegy i pacienty z oblastinejen přirozeného spádu, ale i jakosuperkonziliární pracoviště k řešeníkomplikovaných případů nebo obtížněřešitelných komplikací z celé republiky,ze Slovenska a někdy i ze zahraničí. Je námctí, že naši péči vyhledaly a stále vyhledávajíznámé osobnosti veřejného ať už kulturního,sportovního či politického nebo manažerskéhoprostředí. Samozřejmě, že je to pro nászavazující a je to i výzvou, abychom tentokredit udrželi i do budoucna v prostředí

zvyšující se odborné „konkurence“a na opačné straně v situaci nelepšícíchse investičních podmínek nejen k dalšímurozvoji pracoviště, ale i k jeho nutné údržběa obnově.Rozvoj kliniky byl často usnadněn četnýmidary od jednotlivců či díky partnerstvís významnými firmami. Jedinečnou úlohu zdenapř. zejména v minulosti sehrál Nadační fondLucie, v jehož Správní radě zasedalyvýznamné osobnosti kulturního i politickéhoživota. Tradicí se na klinice staly atraktivní Adventníkoncerty v prostorách foyeru kliniky propacienty, přátele a zaměstnance Urologickékliniky, na nichž během let vystoupily např.Spirituál kvintet (již dvakrát!), skupina Javorysourozenců Ulrychových, Pěvecký sbor ČFpod vedením Libora Peška zazpíval RybovuVánoční mši, zpíval zde Karel Gott, LenkaFilipová, Karel Vágner, Věra Martinová,Marta Kubišová, zahráli zde Felix Slováček,kytarista Štěpán Rak, harfenistka KateřinaEnglichová, Archi di Praga pod vedenímF. Ereta nebo Smyčcový kvaret ČF podvedením J. Špačka a další. Tradicí jsou i „Vánoční vizity“u hospitalizovaných pacientů každý Štědrýden nebo nově si oblibu mezi spolupracovníkyzískávající „Dětský den“ nejen pro děti.

O 1. lékařské fakultě UniverzityKarlovy v Praze (www.lf1.cuni.cz)1. LF UK je přímou pokračovatelkou původnílékařské fakulty, která byla součástí UniverzityKarlovy již od jejího založení Karlem IV.roku 1348. V současnosti je 1. LF UK nejstaršílékařská fakulta ve střední Evropě a největšíz českých lékařských fakult. Jejími základnímistudijními programy jsou všeobecné lékařstvía zubní lékařství. Kromě toho 1. LF UK nabízístudium dalších zdravotnických oborů,specializační a celoživotní vzdělávání a řadudoktorských programů. Každoročně absolvuje1. LF UK více než 300 nových lékařů,v letošním akademickém roce zde studuje

4 426 pregraduálních a 934 postgraduálníchstudentů.1. LF UK je zároveň nejproduktivnějšíinstitucí v biomedicínském výzkumu – svědčío tom jak počty a kvalita publikací, taki řešených grantových projektů. Vědeckápráce, pregraduální a postgraduální výukaprobíhá na 75 teoretických ústavecha klinických pracovištích společnýchse Všeobecnou fakultní nemocnicí, Fakultnínemocnicí v Motole, Ústřední vojenskounemocnicí, Thomayerovou nemocnicí,Nemocnicí Na Bulovce, ale i v dalšíchmezioborových centrech včetně řadycelostátních.1. LF UK se rovněž podílí na projektuBIOCEV – evropském vědeckém centruexcelence v oborech biotechnologiea biomedicíny – a projektu Kampus Albertov,zaměřeném na rozvoj excelentních vědeckýcha výukových aktivit Univerzity Karlovyv oblasti přírodních a lékařských věd.

O Všeobecné fakultní nemocniciv Praze (www.vfn.cz)Všeobecná fakultní nemocnice v Praze (VFN)představuje významné zdravotnické zařízení,patřící mezi největší nemocnice v ČR.Všeobecná fakultní nemocnice v Prazeposkytuje základní, specializovanou a zvláštěspecializovanou léčebnou, ošetřovatelskou,ambulantní a diagnostickou péči dětemi dospělým ve všech základních oborech.Zajišťuje také komplexní lékárenskou péči,včetně technologicky náročných přípravcytostatik nebo sterilních léčivých přípravků.Kromě poskytování zdravotní péče je VFNhlavní výukovou základnou 1. lékařskéfakulty Univerzity Karlovy v Prazea současně jedním z nejvýznamnějšíchvědeckých pracovišť v oblasti léčebnýcha diagnostických metod v České republice.Nemocnice má nejdelší tradici akademickémedicíny v ČR a od svého založenído současnosti je největším výzkumnýmmedicínským pracovištěm v ČR.

14 / MEDICÍNA & UMĚNÍ

Karcinom prostaty (KP) je nejčastějšímnádorovým onemocněním mužů v rozvinutýchzemích a po karcinomu plic druhou nejčastějšípříčinou úmrtí z onkologických důvodů. Dleúdajů Národního onkologického registru z roku2011 činil počet nově zachycených KP v Českérepublice 135,1 případu na 100 000 mužůa úmrtnost 22 případů na 100 000 mužů. Základní ambulantní vyšetření, která pomáhajívčas zachytit pacienty s vyšším rizikem KP, jsouvyšetření prostaty přes konečník a odběr krvena tzv. prostatický specifický antigen (PSA).Samotná hodnota PSA ale nemusí nutně souvisets nádorem ‒ příčinou zvýšení PSA může býttzv. benigní hyperplazie (zvětšení) prostaty,zánět prostaty, stav po vyšetření prostaty,provedení cystoskopie či jiné vyšetření přesmočovou trubici a řada dalších. Vyšetřeníby měli podstoupit muži po padesátém roceživota. Výjimkou jsou pacienti s rodinnýmvýskytem karcinomu prostaty, kteří by mělivyšetření podstoupit dříve, a to již ve 45 letech.K potvrzení nebo vyloučení KP bohužel nestačípouze hodnota PSA a vyšetření přes konečník.Pokud máme na základě těchto vyšetřenípodezření na KP, je pacient indikován k biopsiiprostaty, při které se odebírají vzorky z prostatytenkou jehlou zpravidla přes konečník.Mikroskopické zpracování odebraných vzorkůje zásadní pro určení diagnózy karcinomua stupně jeho agresivity. Bez histologickéhopotvrzení nádoru není možné zahájit případnouléčbu.Na základě výsledku histologie, vyšetření perrectum a koncentrace PSA se nádor prostaty dělído tří základních skupin – karcinom nízkého,středního a vysokého rizika. Riziko určujepravděpodobný vývoj onemocnění (prognózu)a pomáhá ve výběru nejvhodnější léčby propacienta. U pacientů s vyšším rizikem je pakmožné doplnit další zobrazovací metody jakonapříklad scintigrafii kostí, CT (počítačovátomografie) nebo magnetickou rezonanci. Tytometody nám pomáhají určit, zda je nádoromezený pouze na prostatu, prorůstádo okolních tkání, nebo vytváří vzdálenémetastázy.

Nízkorizikový karcinom prostaty Karcinom prostaty (KP) nízkého rizikaje nejčastěji definován pomocí koncentrace PSA,klinické klasifikace a výsledků biopsie prostaty.Obecně se jedná o nádory malého objemu,ohraničené na prostatu nebo zcela nehmatné,

nízké agresivity dle popisu patologa a s nízkouvstupní koncentrací PSA (˂10 ng/ml). Dlebiopsie prostaty je dále určen malým počtempozitivních vzorků (dva a méně) a malýmrozsahem nádoru v proužku tkáně (≤50 %). Jednou z metod doporučených postupů při nálezumikroskopického ložiska karcinomuje tzv. aktivní sledování (AS). Jednáse o konzervativní postup na základě cílenéhorozhodnutí pacienta s nízkorizikovým KP. Cožznamená, že se nebude léčit, ale pouze pečlivěsledovat a léčba bude zahájena při přesnědefinovaných známkách progrese onemocnění.Smyslem režimu AS je tedy oddálit nežádoucíúčinky radikální léčby (zátěž operačního výkonu,porucha erekce, únik moči) až do chvíle, kdyse zvýší aktivita nádoru a bude potřeba jej řešit.Sledování zahrnuje pravidelné kontroly PSA(nejčastěji každé tři měsíce), vyšetření prostatypohmatem a po prvním roce od diagnózyprovedení další biopsie prostaty k posouzení ev.změny velikosti nebo agresivity nádoru.Nejdéle probíhající studie zatím ukazují,že režim AS je bezpečný a přibližně 70 %pacientů je po 15 letech sledování stále bezjakékoli léčby. Typickým pacientem pro režimAS je relativně mladý muž s aktivním životnímstylem, který souhlasí s dodržovánímpravidelných kontrol a neakceptuje rizikaspojená s radikální léčbou.

Radikální léčbaV dnešní době, kdy jsme schopni u většinypacientů nádor zachytit včas, tj. nádorlokalizovat pouze v prostatě, je nejčastějšíléčebnou metodou radikální prostatektomie(RP). Při výběru správné léčebné metody je všaknutné přihlédnout ke zdravotnímu stavupacienta, stadiu onemocnění a k dalšímkritériím. Při RP je odstraněna prostatai s tzv. pouzdrem prostaty, semennými váčkya je vytvořeno nové spojení mezi močovou

trubicí a močovým měchýřem. V určitýchpřípadech jsou při výkonu odstraněnyi lymfatické uzliny v pánevní oblasti. Operace může být provedena otevřeně, tedyřezem v podbřišku, nebo přes hráz,laparoskopicky, či roboticky. U velkéhomnožství pacientů je RP léčbou definitivní, vedetedy k úplnému vyléčení. Kvalita života po léčbětohoto onemocnění se proto stala důležitýmfaktorem při rozhodování o léčebném postupu.Pacienti tedy doufají ve vyléčení při minimálnímmožném poškození fyziologických funkcí, jakoje například močová kontinence a erektilnífunkce, které patří mezi nejčastější dlouhodobékomplikace po výkonu. Obě komplikace jsouzpůsobeny poruchou nervů a cév, které probíhajípodél prostaty a které mohou být při operacipřerušeny nebo poškozeny podvazem nebotepelným procesem (tzv. koagulací). Inkontinence je definována jako mimovolnýúnik moči, který je objektivně prokazatelnýa který pacient považuje za společenskýproblém. Až 15 % pacientů po výkonu musíužívat některou z inkontinenčních pomůcek,většinou vložky nebo pleny. Únik moči se můžepostupně zmírňovat v průběhu rekonvalescencea jeho zlepšování se očekává až do 24 měsícůpo operaci.Porucha erekce (neschopnost dosažení erekcedostatečné k provedení uspokojivého pohlavníhostyku) po operaci se pohybuje v různýchstudiích mezi 30 až 87 procenty. Na obnoveníerektilní funkce po operaci se významně podílíchirurgický přístup a zkušenosti operatéra.Důležitou roli ale také hraje věk pacienta,erektilní funkce před výkonem, rozsahzachování inervace, cévního zásobení přivýkonu a následná rychlost zahájení rehabilitacepo výkonu.S příchodem miniinvazivních metod, jakoje laparoskopie a následně robotická chirurgie,se objevily i mnohé inovace jako 3D zvětšenýobraz, lepší přehled při operaci v pánvia v případě robotických operacíaž mikrometrová přesnost. S tímto se objevilataké velká očekávání. Kromě lepšíhokosmetického efektu, kratší doby hospitalizacea rekonvalescence se také předpokládá zlepšeníonkologického efektu léčby a minimalizacekomplikací. Řada studií ukazuje, že zkušený operatérdosahuje pomocí robotického systému nižšíhoprocenta pozitivních okrajů. To znamená menšíriziko ponechání nádorových buněk v operačním

Současné možnosti diagnostiky a léčbykarcinomu prostatyMUDr. Tomáš Hradec

Stav před radikálníprostatektomií

Stav po radikálníprostatektomii


poli a vyšší šance k vyléčení. V dlouhodobýchstudiích ale tato teorie zatím potvrzena nebyla,a pacient je tedy pravděpodobně vystavenstejnému riziku následné léčby v případě návratuonemocnění.U pacientů po robotické radikální prostatektomiije popisován také rychlejší návrat erektilnífunkce. Zvětšení a mikrometrová přesnostnástrojů zvyšuje ochranu nervů před poraněním.Publikované studie se však často lišív operačním postupu nebo definici erektilnídysfunkce. Návrat spontánní erekce po robotickéRP se tak pohybuje mezi 40 až 90 % za 12měsíců po výkonu. V současné době tedy zatímnemáme dostatek dat, která by nižší výskyterektilní dysfunkce po robotické radikálníprostatektomii dokazovala. S miniinvazivními přístupy je rovněž spojenavětší pravděpodobnost návratu úplné kontinence.Zde studie ukazují, že pomocí robotickéhosystému je dosahováno rychlejšího návratuúplné kontinence než při otevřené operaci.

Dispenzarizace po radikálníprostatektomiiPacienti po operaci karcinomu prostaty musejíbýt celoživotně sledováni. Nejdůležitějšímukazatelem přetrvávání nebo návratu karcinomuje prostatický specifický antigen (PSA).Koncentrace PSA by měla být měřena každé třiměsíce první rok po výkonu, poté se kontrolyprodlužují a po třech letech jsou prováděnykaždoročně. Součástí kontrol by také mělo býtvyšetření přes konečník k odhalení případnélokalizované recidivy. Hodnocení PSA je velicecitlivé, v případě kompletního odstranění nádoruby měla být při první kontrole jeho koncentracenulová. Pokud k tomu nedojde, nebo se PSAzvyšuje postupně v průběhu sledování, je možnézahájit doplňkové ozáření v místě po operaci(radioterapie) nebo pokračovat hormonálníléčbou, která zpomaluje růst nádoru v uzlináchnebo jiných lokalizacích. Obecně platí,že pacienti po radikální prostatektomii jsouvětšinou plně schopni vykonávat své původnízaměstnání a nejsou nijak omezeni v aktivitách,které byli zvyklí provádět před výkonem.

Péče o pacienta po radikálníprostatektomiiKvalitu života pacientů po úspěšné radikálníprostatektomii ovlivňují komplikace spojenés touto operací. Nejčastěji je to právě zmiňovanáinkontinence moči a porucha erekce. Prvnímkrokem k obnovení kontinence močije tzv. rehabilitace pánevního dna. Jednáse o cviky, které posilují svaly pánevního dna,a tím zlepšují uzávěrový mechanismusa zmírňují inkontinenci. Zlepšování kontinencelze očekávat až do 24 měsíců od operace.V případě, že je cvičení bez efektu, lze uvažovato chirurgickém řešení. Mezi operační léčbyinkontinence patří aplikace pásek pro podporu

uzávěrového mechanismu močové trubice neboaplikace umělého svěrače močové trubice.S léčbou poruchy erekce je nutné začítco nejdříve po operaci. Principemtzv. rehabilitace penisu je zlepšení prokrvenípenisu po dobu nutnou k obnově nervovýchvláken porušených při operaci a tímto zabráněníireverzibilním strukturálním změnám topořivýchtěles. Nejčastěji jsou na rehabilitaci využíványinhibitory fosfodiesterázy 5. typu (PDE5),intrakavernózní injekce prostaglandinua podtlakové erektory. Další relativně novouléčebnou metodou, která se využívá v léčběerektilní dysfunkce, je léčba rázovou vlnounízké intenzity (LI-ESWT). Léčbu je nutnéaplikovat pravidelně do návratu či zlepšeníspontánní erektilní funkce.

Léčba pokročilého karcinomuprostatyZ hlediska pokročilosti onemocnění lze KProzdělit na tři kategorie. Lokalizovaný karcinomje ohraničen pouze na prostatu, lokálněpokročilý přesahuje přes pouzdro žlázy nebopostihuje pánevní mízní uzliny a metastatickýzakládá vzdálená ložiska, nejčastěji v kostech.Pětileté přežití dosahuje u prvních dvoukategorií 100 %, bohužel v poslední kategoriipřežívá pět let pouze třetina pacientů.Pokročilý karcinom prostaty představuje propacienta významné riziko, že v průběhu dalšíchlet od diagnózy dojde bez léčby ke zhoršenístavu. Díky možnosti vyšetření PSAa zvýšenému zájmu veřejnosti o problematikuKP došlo v posledních letech k dramatickémusnížení výskytu metastatického KP.V současnosti je pouze přibližně 10 % pacientůdiagnostikováno s metastázami. V případě, že u pacienta s lokálně pokročilýmnádorem nejsou potvrzeny kostní nebo jinémetastázy a splňuje další podmínky prochirurgickou léčbu, je možné provést radikálníprostatektomii. Pacient by však měl býtinformován, že po operaci může následovat dalšíléčba (ozařování nebo hormonální léčba). Tatosituace nastane přibližně v polovině případů, kdynapříklad nádor dosahuje do okraje odstraněnéprostaty nebo postihuje uzliny, které byly přioperaci odstraněny. Pokud pacient nechcepřijmout riziko nežádoucích účinků, kterévyplývají z operační léčby (porucha erekce, únikmoči), můžete zvolit léčbu ozařováním,tzv. radikální radioterapii. Výsledky obouradikální postupů jsou nicméně velmi dobréi v případě vysoce rizikového KP a deset let bezznámek onemocnění přežívá až 60 % pacientů.

Pacienti s metastatickým postiženímKarcinom prostaty metastazuje nejčastějido kostí (až 90 % případů). Pokud jsouu pacienta nalezeny vzdálené metastázy, není jižradikální léčba možná a je zahájenatzv. udržovací léčba, častěji se hovoří o léčbě

hormonální nebo paliativní. Karcinom prostatypotřebuje pro svůj růst mužský pohlavní hormontestosteron. Cílem hormonální léčby je zabránittvorbě testosteronu nebo působení testosteronuna nádorové buňky. Tvorba testosteronuje blokována tzv. kastrační léčbou, která můžebýt provedena buď chirurgicky, nebo pomocíléků. Chirurgická léčba spočívá v oboustrannémodstranění varlat (tzv. bilaterální orchiektomie).Výhodou léčby je rychlý nástup účinku,nevýhodou je psychologický a kosmetický efekt,kdy pacient přichází o určitý znak své„mužnosti“. Léková kastrace se provádí pomocíinjekcí, které zablokují tvorbu testosteronu.Injekce se aplikují každé tři měsíce. Třetímožností je zablokování speciálních receptorůpro testosteron na povrchu nádorových buněkpomocí tzv. antiandrogenů. Jednáse o tabletovou formu, nejčastěji jednou tabletoudenně. Nevýhodou hormonální léčby obecněje navození tzv. mužské menopauzy(„přechodu“), kdy dochází k návalům horka,zvětšení prsou, snížení pohlavní touhy,poruchám erekce, přibývání na hmotnosti,únavě, úbytku svalové hmoty a řídnutí kostí(osteoporóze). Při nárůstu PSA v průběhu léčbyjedním postupem (např. po odstranění varlat)je doplněn i postup další (tedy tabletovéhormonální léčby), aby byla zajištěna maximálníblokáda působení testosteronu. Asi u 20 % pacientů může dojít běhemmaximální hormonální léčby k opětovnémunárůstu PSA a onemocnění vstupujedo tzv. kastračně rezistentní fáze.Kastračně rezistentní karcinom prostatyje nejzávažnějším stadiem tohoto onemocněnía vyžaduje úzkou spolupráci urologa, onkologa,radiačního onkologa, specialistů na léčbu bolesti,výživu nebo rehabilitaci. Do výzkumu léčbyv této fázi je v posledních letech investovánoobrovské množství úsilí i prostředků a nyníprobíhají desítky klinických studií, které testujínové látky. V této fázi je doporučeno nadálepokračovat v kastrační léčbě, která udržujetestosteron na nízkých koncentracích, a zahajujese léčba chemoterapií. Chemoterapie karcinomuprostaty probíhá v naprosté většině případůambulantně každé tři týdny asi hodinovou infuzílátky (nejčastěji se jedná o docetaxel nebocabazitaxel) nitrožilně. Léčba je velmi dobřetolerována, nejčastějším nežádoucím účinkemje dočasná ztráta vlasů (alopecie), únavaa nechutenství. Léčba pokračuje tak dlouho,dokud je to nutné, často i více než rok. Pokuddojde i přes léčbu chemoterapií k dalšímuzhoršení nálezu (nejčastěji nárůst PSA nebozvýraznění metastáz), léčba se přerušuje a volíse další režimy. Mezi další slibné léky patříabirateron, jedná se o nový hormonálnípřípravek, který blokuje tvorbu testosteronuúčinněji než současná hormonální léčba.

Urologická klinika 1. LF UK a VFN, Praha


Laparoskopie patří mezi metody minimálněinvazivní operativy (MIO). Vzhledemk tomu, že se neustále rozšiřují zkušenostis laparoskopií a taktéž přibývá moderníchtechnologií, dochází k postupnémurozšiřování záběru na celou řadu výkonů.Laparoskopie je označována jako minimálněinvazivní vzhledem k tomu, že pro přístupdo těla vyžaduje velmi malé incize. Jejichpočet je variabilní, závisí na typu operačníhovýkonu a také počtu zdravotníků, kteříse na výkonu aktivně podílejí. Je nutnozdůraznit, že i přestože jsou na těle obvyklepatrné jen malé incize, je rozsah operaceuvnitř těla obvykle zcela identickýs otevřenými operacemi. To vycházíz principu operačních výkonů jako takových,kdy je nutno některé tkáně či orgányodstranit či jen uvolnit k zajištění přístupuk cílovým strukturám/orgánům.Ruku v ruce s nárůstem zkušeností s MIO jdetaké rozvoj technologický. Jedná se předevšímo zmenšování některých nástrojů a kamer,zkvalitňování obrazu a zlepšování technologií,které umožňují řez, koagulaci a spojovánítkání/orgánů (sutura, lepení apod.).Při hodnocení možností laparoskopickýchoperací se budeme věnovat postupnějednotlivým částem močových cest.V oblasti horních močových cest se jednáo výkony parciální nefrektomie = resekciledvin. Principem se jedná o odstranění částiledviny s nějakým abnormálním procesem,nejčastěji se postup týká nádorů ledvin.V průběhu řešení zhoubných nádorů ledvindošlo postupně k řadě průlomů.Nejvýznamnější souvisí se zobrazovacímimetodami, protože jejich velmi rozšířenéužití dokáže zachytit nádor ledvinyve výrazně časnějších stadiích, a tedymenšího rozměru. To s sebou přineslo změnuuvažování zdravotníků, že ne všechnyledviny s malými nádory je potřeba radikálněodstranit, ale je možné odstranit pouzepostiženou část ledviny. Byť zpočátkupanovala nedůvěra, zda bude radikalitadostatečná, jsou již nyní známy dlouhodobévýsledky, podle nichž jsou nádorověspecifické výsledky srovnatelné

s kompletním odstraněním ledviny (pronádory srovnatelného rozsahu). Postupněse tedy tyto výkony rozšířily a nyníje součástí urologických doporučení,že u nádorů do velikosti 7 cm (kategorie T1)je preferováno řešení parciální nefrektomií.To je v řadě případů možné provéstminimálně invazivně, zejména u skupinynádorů označovaných jako subkategorie T1a(velikost do 4 cm). Tím je dosaženo velmirychlého návratu operované osoby k fyzickéaktivitě. Velká pracoviště s dostatkemzkušeností s onkologickými výkonyna ledvinách formou záchovného výkonuoperují i více než 50 % všech pacientůs nádory ledvin. Na pracovišti autorůje pomocí záchovných operací řešenopřibližně 70 % všech pacientů s nádoryledvin (z toho 2/3 laparoskopicky). V Českérepublice je otázka záchovných výkonůna ledvinách velmi aktuální, protože našezemě má celosvětově nejvyšší výskytkarcinomu ledviny. Laparoskopická resekceledviny by měla být prováděna zkušenýmoperatérem, nicméně i zde se uplatňují novétechnologie, které těmto výkonům pomáhají.Jedná se o nejnovější energetické systémy,jež urychlují výkon díky současnému řezutkání s aktivním uzávěrem cév. K těmtosystémům patří především nástroje založenéna ultrazvukové technologii – např. nástrojThunderbeat® (společnost Olympus),Harmonic ACE®+ (společnost Johnson andJohnson) nebo Sonocision™ (společnostCovidien), ale i další. Tyto moderní nástrojeposkytují operatérovi vysoký komfort práce,výkon urychlují díky snížení nutnostivýměny nástrojů, přičemž stále umožňujídodržet vysoký bezpečnostní standard(z pohledu bezpečnosti uzávěru céva prevence krvácení).U těchto složitých výkonů na ledvině můžebýt výhodou použití technologietrojrozměrného zobrazení („3D“), jejížpoužití usnadňuje rekonstrukční část operace,kdy je ledvina po odstranění ložiska uzavřenasešitím (obr. 1). Taktéž v oblasti uzávěruplochy po odstranění nádoru ledviny došlok posunu – v současné době ve většině

případů převažuje snaha o aktivní uzávěrrané plochy suturou. Dosáhnout toho lzeřadou způsobů, přičemž jedním z nichje používání jednosměrně ostnatého vlákna,které po dotažení neprokluzuje, a tímpřispívá k rychlejšímu dokončenírekonstrukční fáze a zkrácení doby případnédočasné ischémie (= neprokrvenosti) ledviny.Pro maximální zkrácení doby dočasnéneprokrvenosti ledviny je možné v některýchpřípadech uzavírat pouze některé větveledvinných tepen (tzv. selektivní uzávěr).V případech, kdy nelze provést jen odstraněníložiska, ale je kvůli velikosti nádoru nebojeho uložení nutné odstranit celou ledvinu,lze v určitých případech provést výkontzv. z jediného přístupu jednoportovoulaparoskopií (např. větším vstupem přesoblast pupku). Při operacích ledvin pro nádor lze někdy takévyužít speciálních metod navigace s použitímfluorescenčního barviva indokyaninovézeleně a speciálního světla, jež právě protechniku selektivního uzávěru pomáhajíidentifikovat správnou tepennou větev, kterámá být uzavřena (obr. 2). Díky uvedenýmpokrokům se na našem pracovišti daříodoperovat 75 % pacientů tak, že dobadočasné neprokrvenosti ledviny nepřesahuje15 minut.Pokud zůstaneme ještě u horních močovýchcest, je laparoskopie zcela suverénní metodoupři rekonstrukčních operacích tzv. vrozenéhydronefrózy. V současné době jsou téměřvšichni dospělí pacienti operovánilaparoskopicky, a to i v případě případnýchreoperací po selhání jiných technik. U velmimalých dětí (většinou mladších 1 roku)je nicméně někdy stále otevřená operacepotřebná vzhledem k řadě specifickýchsituací, které má kojenecký věk. V oblasti dolních močových cest je hlavníaplikací laparoskopických metod radikálníodstranění prostaty – zde se uplatňujeklasická laparoskopie nebo robotickyasistovaná laparoskopie. Techniky jsoupodobné, nicméně pomocí uvedenýchminimálně invazivních metod je nyní řešenovíce než 90 % všech případů karcinomu

Přehled možností laparoskopických operacív urologiiMUDr. Petr Macek, Ph.D., FEBU

prostaty u mužů, kteří se rozhodnoutpodstoupit operační řešení. Právě zlepšenízobrazování, jež umožňuje operovat s 3Dzobrazením, je významným přínosemu radikální prostatektomie. Jednáse o komplexní výkon v hloubce pánve a 3Dzobrazení zajišťuje lepší vizualizacidůležitých struktur, jako jsou svěrač močovétrubice a taktéž nervově cévní svazky.Ve výsledku tím lze dosáhnout významnéhosnížení rizik, zejména případnéhopooperačního úniku moče nebo porucherekce. 3D zobrazení významně usnadňujeprovedení rekonstrukční fáze operace, při nížje močový měchýř spojen opět s močovoutrubicí (obr. 3). Díky MIO lze po radikálníoperaci prostaty dosáhnout výrazně kratšírekonvalescence a taktéž zkrácení pobytuv nemocnici.Minimálně invazivní výkony mohouzahrnovat i velmi komplexní operace, jakoje radikální odstranění močového měchýřev důsledku karcinomu, s náhradou jehofunkce. Nicméně jedná se o velmispecializované postupy, jejichž vývoj stáleprobíhá a rozhodně zatím otevřené operacenenahrazují.Z dalších výkonů, u kterých lze v oblastidolních močových cest využít laparoskopickýpřístup, je řešení endometriózy. Jednáse o nezhoubné onemocnění postihující ženya takto spadá především do péče gynekologů.Nicméně protože v některých případechpostihuje i močové cesty (blokády močovodůnebo ložiska močového měchýře), je možnéprovádět kombinované gynekologicko-- urologické laparoskopické výkony, při nichžjsou během jedné delší operace vyřešenaložiska postihující ženské pohlavní orgánya případně také močové cesty. Tentokomplexní přístup zatím umožňujecelosvětově jen několik málo pracovišť,přičemž Všeobecná fakultní nemocniceje známá právě spoluprací meziGynekologicko-porodnickou a Urologickouklinikou v uvedené rekonstrukční operativě.


Obr. 1: Snímek z průběhu laparoskopické resekce ledviny pro nádor ve fázisutury parenchymu jednostranně ostnatým stehem V-loc™ (drobnénepravidelnosti na povrchu zeleného vlákna jsou jednosměrnými samozádržnýmitrny). Zdroj autor.

Obr. 2: Příklad fluorescenčního zobrazení z průběhu operace ledviny pro nádor.Světle „svítící“ oblast je prokrvená část ledviny s fluorescenčním barvivema tmavá oblast uprostřed je izolovaně neprokrvený okrsek, kde byl uložen nádor.Tímto lze minimalizovat dopad operace na ledvinu. Zdroj autor.

Obr. 3: Rekonstrukční část radikální operace prostaty – prostata je jižodstraněna a probíhá napojení hrdla močového měchýře (močový měchýřje tkáň, do které je zavedena jehla) k močové trubici (část, která je v horní částiobrázku nad jehlou). Obrázek zachycen z videa. Zdroj autor.


Progresivním krokem v celoevropskémměřítku byl vznik subspecializace dětskéurologie v České republice. První samostatnépracoviště vzniklo v roce 1976 na půděUrologické kliniky 1. LF UK a VFN v Prazez iniciativy zakladatele a prvního přednostykliniky prof. MUDr. Eduarda Hradce, DrSc.V současnosti poskytuje toto pracovištěkomplexní urologickou konziliární péči propacienty z České republiky i ze zahraničí.Ambulance ošetřila v loňském roce 4 507pacientů, urodynamické vyšetření zdeabsolvovalo 261 dětí a operováno bylo 611dětských pacientů (obr. 1).Mezi nejčastější problémy dětí na urologickéambulanci patří poruchy funkce dolníchmočových cest. Postihují až 25 % pacientů(Hellström 1990, Bauer 1998). Nejednáse přitom pouze o problematiku poruchmočení a inkontinence. Tato postižení jsoučasto i v pozadí složitějších problémů.Nejčastěji spolupůsobí až u 60 % pacientů(Nasser, Steinhardt 1997) při vznikuvezikoureterálního refluxu (VUR), často majísvůj negativní podíl také na obstrukci horníchmočových cest (HMC) nebo na opakujícíchse infekcích močových cest (IMC).

SymptomatologieProjevy dysfunkce jsou velmi měnlivé, cožje kromě jiného dáno i tím, že akt močeníprochází fyziologickým postnatálnímvývojem s relativně velkým a individuálnímčasovým rozptylem. Setkávámese s frekventním močením ‒ pollakisurie ‒,s přerušovaným močením, oslabenýmproudem, bolestivým močením a náhlýmprudkým nucením – urgencí. Mezinejtypičtější příznaky patří různé formyinkontinence. U dětí se v naprosté většiněpřípadů setkáváme s inkontinencí urgentní,kdy únik předchází v náhlé nezvladatelnénucení na močení (urgence, viz výše).Stresová inkontinence je v dětském věkuvzácností a je spojena spíše s anatomickýmianomáliemi (epispadie, ureterickáinkontinence). Řada pacientů trpí současněporuchou funkce močových cest a evakuacestřeva (obstipací). Hovoříme o bladder-bowelsyndromu (BBD). Hodnocení kontinenceči kapacity močového měchýřeje u nejmenších dětí obtížné či nemožné,neboť jejich odchylky mohou být pouzeprojevem opožděného vývoje mikčníchreflexů. Navíc tvoří dolní močové cesty

(DMC) jeden funkční celek, ve kterém můžeorganická porucha sekundárně vyvolat dalšíporuchy funkční a naopak.

Neurogenní poruchy močeníU těchto poruch je přítomno neurologickéonemocnění. V dětském věku se setkávámevětšinou s vrozenými vadami typumyelodysplazie, ageneze sakra apod., méněčasto se získanými poruchami, nejčastějiv souvislosti s perinatálním postižením,infekcemi, úrazem či nádorem nervovéhosystému.Děti jsou postiženy většinou kombinacíevakuačních problémů (obtížné přerušovanémočení) a úniky moči. Inkontinenceje způsobená neurogenní hyperaktivitoumočového měchýře, kombinovanouaž ve 40 % případů s poruchou relaxacezevního svěrače, tzv. dyssynergiídetruzorosfinkterickou (DSD). Tato poruchaje nejnebezpečnější variantou, hrozící jiždo 3 let věku dítěte poškozením horníchmočových cest.

Nonneurogenní poruchy močeníTyto dysfunkce vznikají jako reflektoricképoruchy s podílem nerovnoměrnéhoa opožděného dozrávání centrálníchnervových struktur. Charakterizujeje negativní neurologický nález. Vyskytujíse široce a často nerozpoznány či skrytyza jinými obtížemi jako recidivujícímiinfekcemi močových cest nebovezikoureterálním refluxem (viz výše). Jednotlivé typy nonneurogenních dysfunkcíjsou charakterizovány a klasifikovány podlepřevládajících klinických příznaků [6]:1. urgentní syndrom ‒ frekventní mikce,urgence, urgentní inkontinence, překotnémočení („supervoiding“)2. syndrom dysfunkčního močení ‒přerušované močení, oslabený proud,urgence, nepravidelné mikční intervaly, pocitnedokonalého vymočení, IMC3. hypoaktivní měchýř („underactivebladder“, původně „lazy bladder“ syndrom) −málo frekventní močení, oslabený proud,přerušované močení, postmikční rezidua,IMC4. nonneurogenní a neurogenní měchýř(Hinmanův syndrom) − dyssynergní mikces kombinovanou poruchou evakuace

Dysfunkce dolních močových cest u dětíMUDr. Zdeněk Dítě, FEAPU

Obr. 1: Operační sál


(obstrukční symptomy) a urgencemi.Neléčený pacient je ohrožen postiženímhorních močových cest s chronickou renálníinsuficiencí.5. primární monosymptomatická nočníenuréza − charakterizovaná nočnímpomočením bez suchého intervalu a bezdenní symptomatologie. Nejsou přítomnyinfekce močových cest.

DiagnostikaVyšetřování poruch funkce močových cestje zejména u dětí komplikováno intimitouproblému a studem pacienta. Je protonezbytné zajistit příjemné a přátelsképrostředí (obr. 2) a výhodou je přítomnostrodiče.V rámci odběru anamnézy se ptámemj. na neurologické obtíže, na vývojhygienických návyků, kontinenci močea stolice. Při fyzikálním vyšetření pátrámepo příznacích rozštěpových vad páteřea míchy. Základní informace poskytujemikční a pitná karta. Informuje náso mikčních porcích, frekvenci močení,urgencích, o příjmu tekutin. U nejmenšíchdětí je nahrazena tzv. čtyřhodinovýmmonitoringem, kdy je batole kontinuálněsledováno rodičem, registrována každámikce, měřeny časové intervaly, váženypleny, zaznamenávány mikční obtížea měřeno postmikční reziduum. Paralelněje bilancován i příjem tekutin. Dále

provádíme laboratorní vyšetření močea parazitologické vyšetření, uroflowmetriis elektromyografií pánevního dna,ultrazvukové vyšetření ledvin a močovéhoměchýře. Při podezření na závažnějšídysfunkci postupujeme obdobně jako přivyšetření neurogenních dysfunkcí −provádíme (video)urodynamické vyšetření(obr. 3). Podle stavu horních močových cestdoplňujeme i izotopové vyšetření (scintigrafiiledvin). U komplikovaných dysfunkcís VUR, cystolitiázou či podezřenímna organickou infravezikální obstrukciprovádíme kalibraci a panendoskopii.Rozhodující význam má u komplikovanýchdysfunkcí neurologické vyšetření,elektroencefalografie, nativní snímek páteřea ev. NMR či CT páteře. Tato vyšetření námumožní odlišit v diferenciální diagnosticenonneurogenní a neurogenní dysfunkci.Děti s myelodysplazií by měly být vyšetřenyjiž v kojeneckém věku, u dětís nekomplikovaným reflektorickým postiženímnebo primární monosymptomatickouenurézou vyšetřujeme od pátého roku věku.

LéčbaZákladem léčby je u všech pacientů úpravapitného a mikčního režimu. Děti pijív kratších časových intervalech menší porcetekutin, močí v takových časovýchintervalech, aby předešly vzniku urgencí,nejdéle však po dvou hodinách. Při močeníco nejdokonaleji relaxují, v klidu a ev.opakovaným domočením se snaží vyprázdnitcelý obsah močového měchýře. Součástíje také nácvik správné toaletní pozice, péčeo pravidelnou stolici a dietetická opatření(zákaz potravin s kofeinem, kořeněné stravy,většího množství citrusových plodů,doporučení rostlinných extraktů s obsahembrusinek, borůvek, jogurtů atd.). Tatoopatření jsou v současnosti shrnována podtermín uroterapie.Pacientům v případě hyperaktivního měchýřepodáváme parasympatolytika a spasmolytika,u dětí s dyssynergií myorelaxancia či alfa-- sympatolytika. Děti s přetrvávajícímievakuačními problémy (většinou neurogennídysfunkce dolních močových cest ‒NDDMC) jsou zavedeny na režim čistéintermitentní katetrizace (CIC). Stále širšíhouplatnění se dostává u pacientů s NDDMCintravezikální léčbě (spasmolytika,botulotoxin atd.). Další léčebnou modalitouje elektrostimulační či elektromodulačníléčba. Při neúspěchu konzervativní léčby(NDDMC) je volena operační léčba −augmentace močového měchýře. Přiinsuficienci sfinkterového mechanismu

je doplňována plastikou či okluzí hrdlamočového měchýře. Evakuace DMC je pakzajišťována katetrizací prostřednictvímappendikostomie.

PrognózaPrognóza je závislá od závažnosti dysfunkce.Při vhodně volené léčbě dosáhneme u většinypacientů uspokojivé evakuace močovýchcest, velmi dobré (kompletní) kontinencea zabráníme postižení horních močovýchcest. Rozhodující význam přitom má trvalédodržování léčebného režimu.

ZávěrLéčba poruch močení u dětí je v naprostévětšině případů interdisciplinárnímproblémem. Naprostá většina dětí se obtížís výjimkou nejtěžších dysfunkcí zbavuje jižve školním věku. Někteří pacienti všakvyžadují celoživotní dispenzarizaci(NDDMC). Předpokladem dobrého výsledkuléčby je trpělivost a systematičnost rodinya dodržování režimových opatření.


Obr. 2: Urodynamická vyšetřovna

Obr. 3: Urodynamický vyšetřovací přístroj


Roztroušená skleróza (RS) je závažnéautoimunitní onemocnění centrálníhonervového systému. U neléčených pacientůdochází k postupné invalidizaci se závažnýmsocioekonomickým dopadem a zhoršenímkvality života. Z urologického hlediskaje důležitým faktem, že téměř u všech pacientůs RS dochází časem k postižení strukturpodílejících se na inervaci močového měchýřea svěrače močové trubice, což odpovídá tomu,že potíže s močením patří mezi častésymptomy RS. Podstatou onemocnění RSje zánětlivý proces probíhající na úrovni buněknervového systému. Původní funkce se mohouobnovit, jakmile zánětlivý proces skončí, alekaždý další zánět nervové vlákno ohrožujea vede ke ztrátě jeho regenerační kapacity,a to vysvětluje i výrazné omezení její funkce.Za rizikový faktor pro rozvoj RS se považujei nižší věk, vzhledem k tomu, že se prvnípříznaky objevují většinou mezi 20. až 40.rokem života. Mezi další rizikové zevnífaktory, které by se mohly pravděpodobněpodílet na rozvoji RS, řadíme: virovéonemocnění ‒ virus Epsteina-Barrové ‒, deficitvitaminu D a kouření. Patří sem i hormonálnízměny, výživa a střevní mikroflóra každéhojedince aj.Epidemiologické studie ukazují na vyššívýskyt onemocnění u severních Evropanů,dvakrát častější u žen než u mužů, a současnývýskyt až u 25 % jednovaječných dvojčatoproti 2 až 3 % u dvouvaječných. Příbuznípacienta s RS onemocněním mají 10× vyššíriziko rozvoje onemocnění než běžnápopulace. RS je nejčastější příčinouneurologické invalidity mladých dospělýchpacientů. Průměr je 31,7 roku, 10 %nemocných je diagnostikovaných před20. rokem a pouze 5 % po 50. roku života.Častěji jsou postiženy ženy, které tvoří 70 %nemocných. Prevalence RS v ČR v letech 2008až 2009 byla 160/100 000 obyvatel. Celkemje v České republice v současné době 17až 19 000 pacientů s tímto postižením. Již v minulosti byly opakovaně popsánykomplexní příznaky nemocných, u nichžby se mohlo jednat případně o RS. Nicméněza nejlépe prvně zdokumentovaný celýklinický průběh, včetně pečlivě popsaných ataks postupnou invalidizací jedince, popisujedeník Augusta d’Éste již v 19. století. Ve věku22 let (roku 1822) ztratil pacient zrak

s následnou plnou úpravou, což se ale roku1826 opět zopakovalo, následný rok potého postihla diplopie (dvojité vidění) a záhyi částečné ochrnutí dolních končetin.Vzhledem k dalšímu zhoršování stavu včetněpsychických následků pacient zemřel jakozcela invalidní ve věku 54 let. Průběh RS onemocnění je většinounepředvídatelný, od zcela asymptomatickéformy, dále benigní formy s minimálnímneurologickým nálezem až po maligní, rychleprogredující formy ohrožující život pacienta.Dosud neexistují žádné biologické markery,které by jasně předpovídaly průběhonemocnění. Klinický průběh onemocněníje variabilní od akutního zhoršeníneurologických příznaků (relaps, exacerbace,ataka) až k postupným progresivnímzhoršováním neurologických funkcí, ev. jejichkombinací. Každá ataka představuje rizikotrvalého poškození, až 42 % vede k nevratnýmzměnám, které se časem akumulují. Pacienti by měli být pečlivě poučeni o nutnostidodržovat režimová opatření a životosprávu.Je třeba se vyhýbat nadměrné fyzickéči psychické aktivitě, dbát na prevenci infekcí,a to obzvláště v období sezonních epidemiíve větších kolektivech. Za rizikovýa provokační faktor je považována téžgravidita a porod. V případě, že pacientka trvána početí nebo donošení plodu, graviditaby měla probíhat ve fázi remise onemocnění. Z urologického hlediska je důležité vědět,že u pacientů s RS jsou až ve 35 až 97 %postiženy struktury podílející se na řízenífunkce močového měchýře a močové trubice(svěrače). To vysvětluje skutečnost, že potížes močením patří mezi hlavní symptomy RS.Správná činnost močových cest je řízenaz centrálního nervového systému (mozkua míchy). Klinické příznaky závisejí na tom,v jaké části CNS probíhá akutní zánětnervových buněk a jaké řídící centrum močeníje tím ovlivněno. V rámci urologického vyšetření provádímepečlivou anamnézu, zahrnující jak nynějšíonemocnění, tak i celkovou osobní anamnézupacienta včetně urologické, a též rodinnouanamnézu. Součástí vyšetření je také vyplněnímikčního deníku. V praxi požadujememonitoraci údajů o močení alespoň 48 hodin.Správně vyplněná „mikční“ karta je jižzačátkem tzv. urodynamického vyšetření a lze

z ní vytěžit důležité informace jako frekvencemočení, objem vymočené moče, nízký nebonaopak neadekvátně vysoký příjem tekutin,druh tekutin, noční močení, zvýšená nočníprodukce moče a celková bilance tekutin.Každá karta by měla obsahovat přehlednýzáznam o množství, druhu a době přijatýchtekutin, co nejpřesnější evidenci výdeje –množství a doba, záznam prvního ranníhomočení včetně objemu vymočené moče.Evidují se subjektivní pocity – jako nucenína močení, bolestivé močení, pálení či jinýdyskomfort při močení, a také epizodysamovolného úniku (ev. množství použitýchinkontinenčních pomůcek). V diagnosticeje kromě jiných standardních vyšetřovacíchmetod (fyzikální vyšetření pacienta, vyšetřenímoče, ultrazvukové vyšetření aj.) důležitéurodynamické vyšetření. K urodynamickýmmetodám patří metody neinvazivní(uroflowmetrie, měření postmikčního rezidua,elektromyografie pánevního dna) a invazivní(cystometrie, profilometrie, PQ studiea videourodynamika).Příznaky při poruchách močení rozdělujemena příznaky poruchy jímací (pollakisurie ‒častější močení, urgence ‒ nucení na močení,nykturie ‒ noční močení, inkontinence ‒samovolné úniky) a příznaky poruchyevakuační, tj. mikční (slabý, přerušovaný neborozstřikovaný proud moče, opoždění startumočení, nutnost tlačit při močení) a postmikčnísymptomy (pocit neúplného vyprázdněnímočového měchýře, únik malého množstvímoče bezprostředně po vymočení). V závislosti na postižené oblasti CNSautoimunitním zánětem vzniká příslušnýneurologický deficit, a proto u každéhopacienta mohou příznaky a průběh nemociprobíhat zcela odlišně, včetně urologickýchsymptomů. K nejčastějším urologickýmsymptomům zhoršujícím kvalitu životapacientů s RS patří urgence, pollakisurie a/nebourgentní inkontinence. Celkově postihují 37až 99 % nemocných s RS. Nejčastější mikčnía postmikční symptomy u pacientů s RS jsouslabší proud, pocit neúplného vyprázdněnímočového měchýře a retence moče, vyskytujícíse u 34 až 79 % pacientů. Až u poloviny pacientů vznikne časemi porucha relaxace zevního svěrače uretryběhem kontrakce svalu močového měchýře,a tím k rozvoji tzv. detruzoro-sfinkterické

Poruchy močení u pacientůs roztroušenou sklerózouMUDr. Zuzana Vaľová, prof. MUDr. Tomáš Hanuš, DrSc., MUDr. Libor Zámečník, Ph.D., FEBU, FECSM


dyssynergie. Tato dyskoordinace je propacienty závažná, nakolik vede k obstrukci,vzniku vysokého tlaku v močovém měchýřiběhem močení a k jeho nedokonalémuvyprázdnění, tzv. postmikčnímu reziduu.Mikční proud je slabý, nepravidelněpřerušovaný. Klinicky má pacient jímací,mikční i postmikční symptomy.Hlavním úkolem urologické péče je zajistitefektivní evakuaci močového měchýře,minimalizovat riziko bakteriálního osídlení,zabránit recidivujícím uroinfekcím a zajistitprevenci poškození horních cest močových –čili ledvin. Obecně platí režimová opatření,a to zajistit optimální příjem tekutin,minimalizovat abusus kofeinu a jinýchmočopudných tekutin. Provádění pravidelnéhocvičení svalů pánevního dna, tzv. rehabilitaceu RS nemocných, má vliv na zlepšenísymptomů dolních cest močových, významnésnížení počtu použitých inkontinenčníchvložek na den a nykturií. To má rozhodujícívliv na kvalitu života. Sestavy cvikůk provádění rehabilitace pánevního dna jsourůzné, nicméně všechny jsou založenéna střídání kontrakcí a relaxací příslušnésvalové skupiny. Samotný nácvik by měl vždyprobíhat pod přímým dohledem specialisty(lékař, rehabilitační asistent). Jedna z možnostíuplatnění režimu v praxi, která vedla k efektuterapie u RS pacientů, je např. cvičenísestávající z 30 pomalých kontrakcí svalůpánevního dna střídajících se se sérií rychlýchkontrakcí po dobu 3 minut, třikrát denněv poloze vleže, vsedě či vstoje. Lze tedy říci,že rehabilitací pánevního dna lze lépe zvládaturgence a vyprazdňování měchýře, pacientmůže oddálit močení a předejít tím nechtěnýmúnikům. Jelikož jsou behaviorální metodyjednoduché, bezpečné, neinvazivní, časověa finančně nenáročné, měly by být doporučenyvšem pacientům trpícím poruchami močenípři RS.Farmakoterapie je v dnešní doběnejrozšířenější metodou léčby neurogenníhyperaktivity močového měchýře. U pacientů

s RS postižením je to právě skupinaanticholinergik, která působí na receptoryve stěně močového měchýře a snižujínežádoucí kontrakce svalu stěny močovéhoměchýře. Alfa-blokátory (alfa-lytika) působína receptory v hrdle močového měchýřea prostatické uretře, navíc ovlivňují i svěračuretry. Výsledkem je příslušné svalovéuvolnění, a tím snížení odporu ve výtokovéčásti močové trubice. K symptomatické léčbělze užít i nový přípravek mirabegron, kterýobdobně způsobuje uvolnění hladkého svalstvamočového měchýře, navozuje zvýšení objemumočového měchýře a vede ke snížení častostimočení při minimálních nežádoucíchvedlejších účincích. Nykturii a noční polyuriilze ovlivnit snížením produkce moče,a to podáváním látky desmopresinu. Je všakdůležité vyloučit jinou příčinu (kardiálnídekompenzace, léčba diuretiky, ev.neadekvátní příjem tekutin před spaním aj.). Nesprávná funkce dolních cest močových vedek mikrobiální kolonizaci močových cesta zvýšenému výskytu uroinfekcí u pacientůs RS. Ve skutečnosti trpí uroinfekcemi dalekovětší počet pacientů s RS, než je obvykledetekován a léčen. Způsobují významné potížea výrazně přispívají ke zhoršení kvality života.Kromě jiného nepřeléčená uroinfekce přispíváke zvýšenému riziku vniku relapsuonemocnění. K častým příznakům uroinfekceu pacientů s RS patří kalná zapáchající moč,zhoršení inkontinence a urgencí, ev.až zhoršení spasticity. Naopak symptomy jakostrangurie a dysurie často bývají minimálníaž žádné. Při terapii chronických infekcí lzeu pacientů s neurogenní dysfunkcí dolních cestmočových (mimo akutní ataku RS) kroměcílené antibiotické terapie nabídnouti tzv. imunomodulační terapii či enzymoterapii.Jakékoli podání obdobných přípravků včetněautovakcíny by však mělo být vždykonzultováno s imunologem dle aktuálníhostavu pacienta. V progresivním stadiu onemocnění je tendencei ke zhoršení urologických symptomů. Pacientisami trvají na intenzivní rehabilitaci pánevníhodna či zajištění odvodu moče z močovéhoměchýře, a to cestou pravidelné autokatetrizacenebo permanentním močovým katetremzavedeným močovou trubicí či cestousuprapubické punkce močového měchýře, cožvede k výraznému zlepšení funkce dolních cestmočových a zlepšení kvality života. Vzhledem k efektivním a značně variabilnímkonzervativním a miniinvazivním možnostempředstavuje v dnešní době chirurgickéinvazivní řešení pouze krajní možnost,a to v případě jejich selhání. Uvádí se, že 7 %pacientů s RS i přes intenzivní terapii dospějek chirurgickému řešení. Z možností

chirurgického řešení v rámci problematiky RSlze uplatnit metody miniinvazivní jakoelektrická neurostimulace a neuromodulace,aplikace botulotoxinu do stěny močovéhoměchýře a invazivní operační metody s cílemzvětšení kapacity močového měchýře.

ZávěrRoztroušená skleróza je závažné autoimunitníonemocnění postihující zejména mladší věkovéskupiny. První příznaky se objevují již kolem20. až 40. roku života. U neléčených pacientůdochází k jejich invalidizaci se závažnýmsocioekonomickým dopadem a zhoršenímkvality života. Epidemiologická datav posledních letech ukazují na nárůstprevalence onemocnění. Z pohledu urologa je nejdůležitější prevenceopakovaných uroinfekcí a poškození horníchcest močových. To vyžaduje pečlivéurologické vyšetření a péči. Své místo v terapiiurologických symptomů mírného a středníhostupně u pacientů s RS má i behaviorálníterapie – rehabilitace svalů pánevního dna.Může zlepšit relaxaci svalů příslušné svalovéskupiny, přispět ke zmírnění urgencí a sníženípočtu epizod urgentní inkontinence. Základemléčby neuro-urologických dysfunkcíje farmakoterapie a miniinvazivní metody jakoČIAK, neuromodulace a endoskopickáaplikace botulotoxinu. Chirurgické invazivnířešení představuje pouze krajní možnost,a to v případě jejich selhání. U každého pacienta je potřebný individuálnípřístup neurologa a stejně tak i urologa, ideálněv rámci mezioborové spolupráce, cožse na Urologické klinice 1. LF UK a VFNv Praze na Karlově daří již mnoho let, kdyžv současné době zde v dispenzární péčievidujeme cca 520 pacientů, z toho 470 žen.Na obrázku ukázka urodynamické vyšetřovnys přístrojem na měření funkcí močových cest(obr. 1) a pitná mikční karta s dotazníkemv rámci dovyšetření hyperaktivity močovéhoměchýře (obr. 2).


Tom

áš B

ím, O

dhal

ován

í

Urolitiáza patří u většiny pacientů do skupinyprogredujících a recidivujících onemocnění.Recidiva urolitiázy bez návaznýchpreventivních (metafylaktických) opatřenípostihne cca 10 % pacientů s primolitiázoudo 1 roku, 35 % pacientů do 5 let a až 50 %pacientů do 10 let od řešení litiázy. Přibližně10 až 20 % pacientů, u nichž se urolitiázaprojevila, v průběhu života postihnou tři a vícerecidiv, tedy pravděpodobnost,že se u pacienta po prvním výskytu litiázyvýskyt konkrementu v průběhu životazopakuje, je cca 40 až 60 procent. Na druhéstraně někteří pacienti mají dlouhodoběneměnnou urolitiázu, nejčastěji drobný kámenv ledvině (nefrolitiázu), po dlouhá léta bezprogrese velikosti a příznaků.

EpidemiologieVýskyt urolitiázy v zemích se západnímživotním stylem dosahuje v populaci cca 10procent. Nejčastěji se litiáza vyskytuje mezi 20a 50 lety věku. Litiáza postihne v průběhuživota až 12 % mužů a 5 % žen do dosaženíjejich 70. roku věku. Výskyt litiázy je nejvyššív zemích se západním stylem života, kterýje spojen s nižší pohybovou aktivitou, změnoudietních zvyků s vysokým příjmem živočišnýchbílkovin, nasycenými tuky a potravinamibohatými na oxaláty a uráty, vysokou míroupříjmu soli a nízkým příjmem tekutin, vlákninya potravin alkalizujících moč. Geografickyurčují rozložení litiázy faktory životníhoprostředí. Vyšší prevalence litiázy je v horkých,suchých a pouštních oblastech. V oblastechse střídajícími se ročními obdobími je nejvyššíincidence litiázy v letních měsících. Souvisínejen s vyšší teplotou, a tím zvýšeným rizikemdehydratace, ale i vyšším slunečním svitem

způsobujícím vyšší produkci vitaminu D3,podílejícím se na zvýšeném vstřebávání kalciastřevem. Nejmenší incidence litiázyje v Japonsku a na pobřeží Grónska. Zjistilose však, že pokud se tito obyvatelé přestěhujído zemí se západním stylem života, četnostvýskytu litiázy prudce narůstá.

SymptomatologieNefrolitiáza, pokud se nedislokuje z ledvinydo močovodu, a tedy nezpůsobuje obstrukci,je u většiny pacientů bezpříznaková. Ve většiněpřípadů může být mikroskopická hematurie.U infekční litiázy může být prvním příznakeminfekce močových cest, ev. až s teplotou.Kámen v močovodu (ureterolitiáza)se projevuje prudkou kolikovitou bolestív bedru s iradiací k močovému měchýři,většinou s doprovodnou vegetativnísymptomatologií charakteru pocitu na zvracenínebo zvracení. Odlitová litiáza ledvinyje většinou asymptomatická, nejčastějšímiprojevy bývá spíše krev v moči a infekcemočových cest než bolest.

EtiopatogenezePrincipem vzniku litiázy je kombinace faktorůpredisponujících k jejich vzniku:hypersaturace moči krystaly kalcia, oxalátůnebo urátů, nedostatek inhibitorů krystalizace(citráty, magnezium ad.), nízké pH močea nízký příjem tekutin spojený s vyššíkoncentrací moče. Mezi nejčastější formymetabolických odchylek patří zvýšený odpadvápníku do moče (hyperkalciurie), šťavelanůdo moče (hyperoxalurie) a zvýšený odpadkyseliny močové (hyperurikosurie). Příčinyzvýšeného odpadu jednotlivých substancído moče jsou široké a přesahují rozsah tohotočlánku. Jistě je lze zjednodušeně rozdělitna vlivy dietetické, metabolické a vrozené,kdy buď dochází ke zvýšenému vstřebávánílátek střevem, nebo zvýšenému vylučováníledvinami nejčastěji na principu zvýšenénabídky. Může se jednat i o primárněendokrinní příčiny nadprodukce hormonupříštítnými tělísky, který zvýšeně uvolňujevápník z kostí (hyperparatyreóza).Nejdůležitějšími faktory dietetickýmipodílejícími se na tvorbě litiázy jsou nízkýpříjem tekutin, vysoký příjem kuchyňské soli

a vysoký příjem živočišných bílkovin,navyšující koncentraci sulfátů v močis acidifikačním účinkem. Podíl na tvorběkalcium-oxalátové litiázy může mít i nepoměrv příjmu vápníku a šťavelanů, kdy zejménau pacientů, kteří nepřijímají dostatek mlékaa mléčných výrobků, hrozí vyšší riziko právěkalcium-oxalátové litiázy. Existují téžgeneticky podmíněné defekty projevujícíse litiázou zejména v dětství ‒ např. poruchaodbourávání dibazických aminokyselin,jejichž výsledkem je hromadění cystinua vznik cystinurie.U další skupiny pacientů s vyšším rizikemlitiázy jsou příčinou tvarové odchylky ledvin(např. podkovovitá ledvina) a poruchy odtokumoče (např. stenóza přechodu mezi pánvičkoua močovodem). U pacientů se stagnací odtokumoče a infekcí močových cest může vznikatinfekční litiáza.

DiagnostikaVyšetření pacienta se liší při prvním výskytuči sporadickém opakovaném výskytu litiázya u pacientů s recidivující litiázou:1. Pacienti s prvním či sporadickým výskytemlitiázy.a) Vyšetření moče chemicky – detekce pHmoče, krve v moči, provedení močovéhosedimentu a kultivace moče k vyloučeníinfekce močových cest. Nepřítomnost krvev moči nevylučuje přítomnost litiázy, cca15 % litiázy nemá mikrohematurii.V sedimentu moče mohou být ve zvýšenémíře detekovány krystaly. b) U pacientů s odlitkovou či mnohočetnoulitiázou – vyšetření sérových elektrolytů,kalcia a fosforu, urey, kreatininu, kyselinymočové v séru; u pacientů s hyperkalcémiíči hypofosfaturií doplnit vyšetřenína parathormon ze séra k vyloučení zejménahyperparatyreózy.c) Základem je ultrazvuk ledvin a močovéhoměchýře, který poměrně snadno detekujelitiázu zejména v oblasti ledvin nebo dilatacikalicho-pánvičkového systému jako nepříméznámky obstrukce vývodných cest močových.Litiáza v močovodu ve většině případů neníultrazvukem zobrazitelná a podezřenína ni se detekuje právě rozšířením kalicho-- pánvičkového systému.

Novinky v diagnostice, léčbě a prevencimočových kamenůMUDr. Roman Sobotka, FEBU

Flexibilní ureteroskop


d) Nativní nefrogram – rentgenové vyšetřeníprováděné vleže. Litiáza se obecně rozdělujena dvě velké skupiny: na konkrementy, kteréjsou na rentgenu patrné (kontrastní), a ty, kteréna rentgenu detekovatelné nejsou (zejménakonkrementy z kyseliny močové). Netivnínefrogram je vyšetření vhodné k detekcilitiázy, její lokalizaci, velikosti, sytosti, ev.ke sledování progrese litiázy za podmínky,že je litiáza kontrastní. Limitací vyšetřenímohou být kalcifikované uzliny nebo flebolityv cévách, které mohou imitovat litiázu nebopřekrytí vyšetřované oblasti střevním plynem.Z těchto důvodů je senzitivita i specificitatohoto vyšetření nízká.e) Vylučovací urografie (IVU) – rentgenovámetoda hodnotící vylučovací schopnostledvin, obsah a kontury vývodných cestmočových po podání jodové kontrastní látkynitrožilně. Detekuje i nekontrastní litiázu jakodefekt ve výplni vývodného systémua je schopná vyloučit kalcifikaci mimovývodný systém. IVU má své omezeníu pacientů s alergií na jodovou kontrastnílátku, nelze provést u pacientů s akutní renálníinsuficiencí či chronickou renální insuficiencís hodnotami kreatininu nad 180 µmol/la u pacientů s akutní obstrukcí vývodných cestmočových s objemnou hydronefrózou nemusídocházet vůbec k vylučování kontrastní látkydo vývodných cest močových.f) Suverénní a dnes dobře dostupnou metodouk detekci litiázy je spirální nativní CT (tedyCT bez podání kontrastní látky). Dobřea s vysokou citlivostí detekuje přítomnostlitiázy, a to jak rentgen kontrastní, taki nekontrastní, její lokalizaci a velikost,a to i u pacientů alergických na jodovoukontrastní látku. Výhodou nekontrastního CTvyšetření je rychlost provedení bez použitíkontrastní látky. Nevýhodou je zejménaponěkud vyšší dávka radiace.g) Ascendentní ureteropyelografie je jižinvazivní vyšetření s instilací kontrastní látkyvzestupně po zasondování ústí močovodupřístupem přes močovou trubici a močovýměchýř (cystoskopicky). Výhodou je detekcelitiázy i u pacientů s akutní obstrukcí, resp.afunkcí ledviny, možnost provedení u pacientůs alergií na kontrastní látku a možnostsouběžného řešení litiázy. Nevýhodouje invazivita a nutnost anestezie.2. Pacienti s recidivující litiázou – měliby absolvovat vyhledávací metabolickévyšetření v odstupu od odchodu nebooperačního řešení litiázy. Toto vyšetřeníse skládá z podrobného rozboru krve, zejménak vyloučení hyperkalcémie přihyperparatyreóze, vyšetření moče kultivačněa 24hodinového sběru moče s analýzou

inhibitorů a promotorů vzniku litiázy. Totovyšetření se provádí za běžné dietya standardních podmínek životního stylupacienta. V případě zjištění hyperkalciurieje možné též doplnit specializované vyšetřeníse zátěžovým kalciovým testem. Důležitousoučástí vyšetření je změření objemu moče(hypohydratace) a stanovení pH moče nalačno(vyloučení renální tubulární acidózy při pHnad 6,2 nalačno).3. U dětí se záchytem litiázy se navíc provádíBrandtova zkouška s nitroprusidem sodnýmk vyloučení cystinurie.

TerapieLéčba urolitiázy se dělí na konzervativnía chirurgickou. Mezi konzervativní způsobyléčby patří jednak medikamentózní expulzivníterapie urychlující odchod litiázy, dáledisoluční terapie podílející se na zmenšeníči rozpuštění konkrementu. Tato disolučníléčba je nejčastěji ve formě perorální,výjimečně může být aplikována i ve forměproplachů vývodných cest močových, např.přes předem založenou nefrostomii. Mezikonzervativní léčbu litiázy patří i dietní a ev.medikamentózní preventivní opatření snižujícípravděpodobnost recidivy vzniku litiázy. Tatoopatření se označují jako obecná a specifickámetafylaxe. Chirurgická léčba odstraňující litiázuje v dnešní době zejména miniinvazivní, ať jižve formě mimotělové rázové vlny nebo jakoendoskopická léčba. Otevřený operační výkonřezem nebo laparoskopicky se indikujevýjimečně. U pacienta při renální kolicese známkami zánětu se jako metoda prvnívolby volí derivace moče, ať již zavedením

ureterálního stentu endoskopicky nebopřístupem punkčním přes kůži do ledviny(založením nefrotomie). Výkon odstraňujícílitiázu se volí až v druhé době po poklesuzánětlivých parametrů či ústupusymptomatologie.

Mezi nejčastější body konzervativní léčby litiázy patří:a) Medikamentózní expulzivní terapie – patřísem kombinace spasmoanalgetické léčby,nesteroidního antirevmatika a alfalytika.Takováto léčba může zvýšit pravděpodobnostodchodu litiázy i zrychlit dobu do odchodu.Zároveň působí symptomaticky s tlumenímbolestí. Takovouto léčbu můžeme volitv případě, že nejsou přítomny příznaky zánětuči elevace zánětlivých parametrů a neníkompletní blokáda ledviny s její afunkcí.b) Perorální disoluční léčba – využívá efektucitrátů či hydrogenkarbonátů navyšujících pHmoče, a tedy vedoucí k disoluci litiázy tvořenékyselinou močovou. Jiný druh litiázy toutoléčbou nemůže být nikdy rozpuštěn.Preferenčně se využívá kaliumcitrát, jednakefekt citrátu je vyšší než hydrogenkarbonátu,jednak nemá obsah natria, mající efekthyperkalciurický. Cílové pH moče by se mělopohybovat mezi 6,5 a 7,0, kdy je efektna rozpuštění urátové litiázy dostatečnýa zároveň je minimální riziko vznikukalciumfosfátové litiázy. Před touto disolučníléčbou by mělo být dosaženo negativníkultivace moče.c) Metafylaxe – jedná se o opatření, kteráve svém důsledku při dlouhodobémdodržování pacientem mohou vést k omezenípočtu recidiv nově vzniklých konkrementůči snížení rychlosti nárůstu stávající litiázy.Mezi obecnou metafylaxi patří zejména dietnídoporučení. Tento typ metafylaxe volímeihned při prvním výskytu litiázy bezpodrobnějšího metabolického vyšetření jenna základě informací o složení konkrementu.Všem pacientům s výskytem litiázyse doporučuje zvýšit příjem tekutin – pacientby měl vypít denně 2 až 3 litry tekutinv průběhu celého dne tak, aby výdej močedosáhl za 24 hodin alespoň 2 litry. Příjemtekutin by měl být v průběhu celého dneplynulý.Mezi obecná doporučení dále patří:1. Snížit množství příjmu živočišných bílkovin

– doporučená dávka by měla být mezi 100až 150 g/d. Většina pacientů s recidivujícílitiázou jí 2× až 3× denně masné výrobky.Doporučuje se dvě ze tří jídel nahraditzeleninou či ovocem, které přinášejí alkálie.

2. Omezení potravin s vysokým obsahemoxalátů – tj. špenátu, červené řepy, fazolí,

URS Dormia

hroznů, borůvek, ořechů, dále čaje, kávya čokolády. Je prokázáno, že čaj může býthlavním zdrojem oxalátů z potravy, černákáva by měla být pita maximálně jednoudenně. Citrusové plody, zejména citronya grapefruity, obsahují vyšší množstvíoxalátů, to je však vyváženo vysokýmpodílem uvolněných citrátů do moči, takžejejich příjem se neomezuje. Příjem vitaminuC by neměl přesáhnout 500 až 1 000 mg/d.

3. Regulovaný příjem kalcia – je prokázáno,že redukce příjmu vápníku v potravě nevedeke snížení recidivy litiázy, ba naopak, přinízkokalciové dietě je vyšší míra oxalátovélitiázy z nadměrného vstřebávánínevyvázaných oxalátů střevní sliznicínedostatkem kalciových iontů. Denní příjemvápníku by měl odpovídat cca 0,5 až 0,75 lmléka za 24 h, tj. cca 0,6 až 0,8 g kalciaza den. V porovnání 100 g jogurtu odpovídácca 0,2 l mléka, 100 g tvrdého sýra cca 0,5 lmléka. Tavené sýry se z důvodu vysokéhoobsahu tuku nedoporučují jíst. Přinesnášenlivosti mléčných výrobků je vhodnépříjem kalcia v potravě nahradit šumivýmvápníkem v tabletách (500 mg/den). Celádenní dávka kalcia by měla být rozdělenado několika parciálních dávek.

4. Restrikce příjmu sodíku – denní doporučenádávka kuchyňské soli ve všech pokrmecha potravinách by neměla překročit 3 až 5 gsodíku na den.

5. Navýšit příjem potravin s vyšším obsahemhořčíku – avokáda, brambory, rajčata,citrusové plody ad.

6. Omezit příjem alkoholu.7. Zamezit vysokému příjmu fosfátů zejména

ve formě soft-drinků (coca-cola).8. Navýšit příjem vitaminu B6. 9. Navýšit příjem omega-3 mastných kyselin ‒

snižují výměnu oxalátů přes buněčnémembrány, navíc redukují exkrecivápníkových iontů tubulárními buňkami.

10. Navýšit míru potravin s vysokým obsahemvlákniny, nejlépe ke každému jídlu:

- ovoce a zelenina mimo ty s vysokýmuvolňováním oxalátů

- otrubová vláknina.Specifická metafylaxe již využívá i některéléky a přípravky používané cíleně pro některýdruh poruchy. Metabolické vyšetřenía indikaci metafylaxe na našem pracovištiu indikovaných pacientů běžně provádíme jaku dospělých, tak dětských pacientů.Chirurgická léčba litiázy zahrnujemimotělovou rázovou vlnu využívanouk léčbě RTG kontrastní i RTG nekontrastnínefrolitiázy nebo RTG kontrastní ureterolitiázyv horní a spodní třetině močovodu a ostatníendoskopické metody léčby. Přístupyk endoskopické léčbě litiázy jsou buďperkutánní zejména pro léčbu objemnějšínefrolitiázy, nebo transuretrální zejména proléčbu ureterolitiázy retrográdně (uretroskopie).Ve specifických případech lze volit i metoduretrográdní intrarenální endoskopické léčby(flexibilní uretroskopie).a) Extrakorporální litotrypse (LERV, ESWL) –jedná se o miniinvazivní metodu dezintegracekonkrementů na principu rázové vlny tvořenéelektromagnetickým, elektrohydraulickýmči piezoelektrickým zdrojem. Na našempracovišti touto metodou provádíme cca 250výkonů ročně. Detekce litiázy a její zaměření může být podrentgenovou nebo pod ultrasonografickoukontrolou, která navíc umožní zaměřenía následnou dezintegraci i RTG-nekontrastnílitiázu z kyseliny močové. U této metodynení třeba celková anestezie a je pro pacientanejméně zatěžující. Obecně k LERVje indikována litiáza do velikosti 15 až 20 mm,při dezintegraci větší litiázy je riziko vznikumnohočetných fragmentů se zablokovánímmočovodu (steinstrasse) a pravděpodobnostnutnosti více dob LERV. Zvláštní indikace

je u kalikolitiázy dolního kalichu ledviny, kdeje třeba před indikací toho výkonu znátmorfologii kalichu. LERV se většinouindikuje, pokud morfologie kalicho-pánvičkového systému umožní odchodfragmentů. Různé typy litiázy mají různoupravděpodobnost dezintegrace. Nejlépeje drtitelná urátová litiáza, následujekalciumfosfát a whewellit, nejhůřeje drtitelná cystinová litiáza.Pravděpodobnost dezintegraceje u konkrementů do 20 mm 66 až 99 %(záleží na typu přístroje, počtu rázů a typulitiázy), u litiázy nad 20 mmpravděpodobnost klesá. b) Perkutánní extrakce konkrementu (PEK)je metodou volby u větších konkrementův oblasti ledviny či přímo odlitkové litiázyledviny. Výhodou je pravděpodobnostodstranění veškeré litiázy v rámci jednohoči menšího počtu výkonů, nevýhodou je většíinvazivnost výkonu, kdy je třeba plnáanestezie a zřízení přístupu vpichemdo ledviny. K dezintegraci litiázy intrarenálněse používají elektrokinetické, ultrazvukovéči laserové nástroje. V současné doběse začínají prosazovat tzv. miniPEKa mikroPEK metody, kdy se zmenšováníminstrumentaria zmenšuje i kanál nutnýk přístupu do ledviny, a tím i invazitivitavýkonu. Nevýhodou může být obtížnějšíodstranění větší litiázy. c) Ureteroskopie (URS) – jednáse o alternativu LERV v rámci řešeníureterolitiázy. LERV má vyššípravděpodobnost úplného odstranění litiázyv horní třetině močovodu, URS má lepšístone-free efekt v oblasti dolní a střední třetinymočovodu. Výkon se provádí v anesteziinejčastěji tzv. semirigidním nástrojem.Odstranění litiázy je možné u menšíchkonkrementů vcelku za pomoci košíčků, většílitiáza se kontaktně dezintegruje na fragmentynejčastěji laserovou energií. Rizika výkonuzahrnují zejména poškození močovodua infekce. Také je možnost řešení litiázy flexibilnímureteroskopem, zejména je vhodný prominiinvazivní řešení konkrementů v oblastidolního kalichu ledviny nebo je využitelnýk miniinvazivní diagnostice intraluminárnípatologie zejména v oblasti kalicho-- pánvičkového systému (např. nádoryvycházející z výstelky). I touto technologiínaše pracoviště disponuje, limitací častějšíhopoužití je vysoká pořizovací cena a nízkáživotnost nástroje.



LERV VFN


Andrologie je medicínský obor, kterýse zabývá diagnostikou a léčbou poruchmužských pohlavních orgánů, sexuálnícha také reprodukčních funkcí muže. Zvláštěv České republice se jedná o mladýmedicínský obor. Andrologie je obor (stejnějako v anglosaských zemích), kterýse postupně vyvíjel z urologie, a to téměř „naklíč“ center zabývajících se poruchamiplodnosti a reprodukční medicínou. Zasahujetak do urologie, sexuologie, gynekologie,endokrinologie, genetiky a dalších. Oprotitrochu „technologizované“ urologii je většípozornost věnována i psychickýmproblémům a komunikaci s pacientem. Důrazje kladen na kvalitu života s ohledemna budoucnost jedince (např. v souvislostise stárnutím populace), jeho partnerskýchvztahů, a na riziko přenosu problémů(mužská infertilita) na další generaci.Nejblíže tomu má androlog, a proto by mělaandrologie naopak všechny spolupracujícíobory zaštiťovat.

Rozdělení andrologieRozdělení andrologie může vlastně popsatcelý rozsah oboru. Jedná se o rozdělenípomocné a jednotlivé oblasti se samozřejměpřekrývají. Podstatnou částí práce andrologieje péče o neplodný pár. Rozdělení andrologie by tedy mohlo vypadattakto:I. mužská infertilitaII. speciální diagnostické a ošetřovací

postupy (včetně andrologické onkologie)III. sexuální dysfunkce (včetně rozsáhlé

a moderní farmakoterapie)IV. andrologická endokrinologie a stárnutí

muže. Ačkoli je definice andrologie velmi široká, prosoučasnou andrologii není již zcela vyhovující,vznikla totiž před řadou let. A tak ‒ budeme-liodvozovat náplň andrologie od jejího názvu(andros = muž) ‒ by se měla zabývatzdravotním stavem muže. Nabízí se protoanalogie s gynekologií nebo urogynekologií,tedy s péčí zejména o pohlavní orgány a jejichfunkce. Tato analogie není však zcela vhodná.Gynekologie se kromě péče o pohlavní orgányženy zabývá také porodnictvím, prenatálnípéčí o plod a měla by se zabývat i péčío sexuální funkce ženy. Tak širokému záběruse v andrologii teprve učíme. Na druhoustranu se poslední roky andrologie zabývá

i sexuálními funkcemi ženy ve spojitostis cévním zásobením a inervací ženskéhogenitálu, aktivitou svalstva pánevního dna,hormonálním stavem a neuroendokrinnímifunkcemi ženy i muže. Snaží se hledatnavazující spojitosti mezi organickýmia psychicko-emocionálními faktory u oboupohlaví (páru). Tím doplňuje v pozitivnímsmyslu chybějící úhel pohledu na péči o ženyze strany gynekologie a sexuologie. Umožňujei srovnání ženských a mužských sexuálníchfunkcí vycházející z hlediskaembryologického. Sexuální aktivita a fertilitaje párovou záležitostí, proto se zájemandrologie orientuje na problémy u mužůi u žen v kontextu jejich celkovéhozdravotního stavu. Sexuální dysfunkce u žen(Female Sexual Dysfunction = FSD) bylai tématem evropských a světovýchandrologických konferencí.

Andrologie na Urologické klinice 1. LF UK a VFNUrologická klinika 1. LF UK a VFN v Prazemá andrologie dlouhou tradici. Je to už téměř30 let od doby, kdy se MUDr. Karel Kočí,CSc., začal, jako jeden z prvních, andrologiivěnovat (od roku 1995 pak vede soukromépracoviště v Praze), v devadesátých letechpokračoval v jeho práciprim. MUDr. Vladimír Kubíček, CSc.(od roku 1997 vede soukromé pracovištěv Českých Budějovicích). Oba byli na tomtouniverzitním pracovišti průkopníkyv diagnostice a léčbě sexuálních dysfunkcí,včetně operačních metod, které se postupněv andrologii rozvíjejí. I v současné době má Urologická klinika1. LF UK a VFN v Praze andrologii za jednuz priorit ve svém působení. Provádí takésuperkonziliární péči v tomto oboru.

Ke koncepci povinného kurzu Andrologickéurologie (pořádá 1. lékařská fakulta UKv Praze), kdy rezidenti v oboru urologiezískají nejdůležitější teoretické poznatky,je pořádán již opakovaně pod záštitou Českéurologické společnosti ČLS JEP a Českéakademie urologie kurz Klinická andrologiev praxi. Pro všechny zájemce o andrologiinavazuje klinickými a hlavně praktickýmizkušenostmi na výše uvedený kurz. Účastnícimají celý den možnost získat modernípoznatky z diagnostiky a léčby v andrologii,vše je doplněno o praktické vyšetření a léčbupacientů, včetně návštěvy centra asistovanéreprodukce Apolinář. Tyto praktické kurzyse setkaly s velkým ohlasem a zpětnéhodnocení účastníků bylo vždy pozitivní.Prostě vidět teorii v praxi je vždy přínosem.

Léčba sexuálních dysfunkcíV klinické praxi se častěji setkávámese sexuální dysfunkcí (SD) u mužů. Právěu nich však může být první projev SDznámkou závažného celkového(kardiovaskulárního) onemocnění, kterévyžaduje komplexní přístup, a někdydokonce urgentní zásah ošetřujícího lékaře.Proto Urologická klinika 1. LF UK a VFNspolupracuje s Centrem preventivníkardiologie a endokrinologií III. interníkliniky 1. LF UK a VFN v Praze, kam jsoureferováni pacienti s rizikovými faktory.

Erektilní dysfunkce (ED) znamenátrvalou či opakovanou neschopnost dosáhnouta udržet ztopoření dostatečné k realizaciuspokojivého sexuálního styku a je nejčastějšísexuální dysfunkcí. S moderním životnímstylem a prodlužující se délkou života rostemezi pacienty požadavek na zachování všechsexuálních funkcí i ve vyšším věku. Splnit

Andrologie – obor neznámý?MUDr. Libor Zámečník, Ph.D., FEBU, FECSM


tyto požadavky, vzhledem k tomu, kolikrůzných jiných vlivů (než věk) může hrát roli,bývá někdy opravdu obtížné. A navíc, stálevíce důkazů nasvědčuje tomu, že ED můžebýt časným projevem onemocnění věnčitýchtepen a onemocnění periferních cév. Poruchuerekce tedy nelze chápat pouze jako fenoménnarušující kvalitu života pacienta, ale takéjako potenciální varovný signál poukazujícína riziko probíhajícího kardiovaskulárníhoonemocnění, a to by měl zohlednit každýlékař, kterému se pacient s poruchou erekcesvěří. Komorbidity významné pro vznikkardiovaskulárního onemocnění jakodyslipidémie, hypertenze, diabetes mellitus,metabolický syndrom, ale také deprese bývajípopisovány jako primární rizikové faktorypro vznik ED. Muži s mírnou formou EDmají podobné rizikové faktory jako obecnáED populace v klinických studiích. Mírnáforma ED je navíc významným indikátoremsouvisejícího průvodního onemocnění.Pacienti, kteří si stěžují na mírnou ED,by tedy měli být adekvátně vyšetřeni (provýskyt kardiovaskulárního onemocnění). Některé rizikové faktory může pacient sámovlivnit: vyvíjení dostatečné fyzické aktivity,zanechání kouření a redukci spotřebyalkoholu, kontrolu hladin glykémie a sníženínadváhy či obezity.

Moderní léčba poruch erekceMnoho let je prokázán dobrý efekta bezpečnost léčby erektilní dysfunkce (ED)pomocí inhibitorů fosfodiesterázy 5. typu(iPDE5), jedná se o první linii léčby dledoporučení Evropské urologické společnosti.Muži a jejich partnerky si přejí vysoký léčebnýefekt, co největší tvrdost penisu,co nejjednodušší podávání a minimumnežádoucích účinků léků, velká část trvána co nejrychlejším efektu léků. Asi polovinamužů není dostatečně spokojena s toutotradiční léčbou a je popisována poměrně velkámíra přerušení léčby a nízká adherencek dlouhodobému pokračování léčby těmitopřípravky. Bývá to dáno tím, že lék nebývádostatečně účinný, má některé nepříjemnénežádoucí účinky, může být probléms načasováním užití, finanční účastí nebo rolimůže hrát partnerský nesoulad a nesouhlass tímto způsobem léčby. Bez ohleduna skutečnost, že více než 50 milionů pacientůs ED po celém světě je úspěšně léčeno jednímz dostupných inhibitorů PDE5 (iPDE5), někteřímuži, zejména se závažnými komorbiditaminebo s malou odpovědí na monoterapii,vyžadují další (mnohdy již invazivní) léčbu. V tabulce opravit u Léčby třetí volby„implantace“

Rehabilitace penisuKarcinom prostaty (KP) je onemocněnís celosvětově rostoucím počtem novězachycených případů. S poruchou erekcese u mužů s KP setkáváme tehdy, pokudje provedena radikální prostatektomie(odstranění prostaty a semenných váčků).Ta je standardním léčebným postupemu mužů s karcinomem ohraničeným na žlázua výhledem přežití vyšším deseti let. VýskytED po radikální prostatektomii je v literatuřeudáván ve velmi širokém rozmezí v závislostina použité operační technice, pokročilostinádoru a stavu erekce před operací od velminízkého výskytu až po velmi vysoký (až 90 %).K ED u KP vede operace, radioterapie,androgenní deprivace před či po operaci,chemoterapie a také možná doprovodnádeprese. Patogeneze ED po radikálníprostatektomii spočívá v poškozeníkavernózních nervů (operace nešetřící nebojednostranně šetřící nervově cévní svazky, alei v jiném způsobu nervového poškození –tlakem, natažením, termicky při koagulaci).Spolupodílí se věk nemocného, kvalitaerektilní funkce před operací, komorbidity(zejména kardiovaskulární), použitá technikaoperace (otevřená vs. laparoskopická vs.roboticky asistovaná operace). A tedy návratdostatečné kvality života u pacientů léčenýchpro KP by měl být dostatečným důvodem prolékaře se tímto zabývat. Zachování či rychlejší obnova erektilnífunkce je snadnější u jednostranněči oboustranně nervové svazky šetřícíoperace. Poškození hemodynamiky penisuse děje arteriální insuficiencí a venóznímúnikem. Včasné zahájení léčby (perorálnípodávání inhibitorů fosfodiesterázy 5. typuon demand nebo kontinuálně) vedoucík brzkému obnovení erektilní funkce (tzv.rehabilitaci penisu) představuje prevencivzniku ireverzibilních fibrotických změntopořivých těles penisu, které jsou inicioványsníženou oxygenací penisu a následnoubuněčnou apoptózou při denervaci penisu

u pacientů po radikální prostatektomii. Jsoujasné důkazy toho, že čím dřívese s uvedenou rehabilitací penilní tkánězačne, tím lepší jsou výsledky. Možnostiléčby jsou jak pomocí moderních přípravkůperorálně podávaných, tak intrakavernózníaplikací prostaglandinu E1.

Předčasná ejakulace Předčasná ejakulace (PE) je velmi častýmproblémem, který vede ke značnénespokojenosti v sexuálním životě, jaksamotného muže, tak celého páru.Nespokojenost s příliš rychlým vyvrcholenímudává okolo jedné třetiny mužů (žijícíchv hetero- i homosexuálních párech),a tradovalo se, že zatímco poruchy erekcese vzrůstajícím věkem narůstají, potížes předčasným vyvrcholením naopak klesají.Celosvětové výzkumy uvádějí, že je tentoproblém velmi častý, a to napříč všemivěkovými skupinami mužů. Předčasnouejakulaci udává tedy podstatná část pacientův urologických ambulancích, je třeba cíleněpo tomto velmi intimním problému pátrata pacientům nabídnout účinnou pomoc. Předčasná ejakulace může být celoživotní(důvody: psychické důvody, hypersenzitivitasympatického nervového systému nebodysregulace aktivace serotoninergníchreceptorů), příčin získané předčasnéejakulace je celá řada: • organické faktory (frenulum breve,

prostatitida, erektilní dysfunkce, neurogennípříčiny – cévní příhody, pánevní bolest)

• nízká frekvence pohlavního styku (mladímuži, zahájení pohlavního života,odloučení)

• strach a úzkost v průběhu pohlavního styku(působení vnějších faktorů, obavyz neuspokojení ženy)

• návyk na rychlou ejakulaci (styk s frigidníženou, i působením vnějších faktorů –strach z prozrazení)

• některé endokrinopatie – tyreopatie,hypertyreóza ‒, nízká koncentracetestosteronu a prolaktinu.


Léčba předčasné ejakulace Dosud v České republice nebyl k dispozicispecifický perorální lék na tuto velmi častousexuální dysfunkci. Doporučovány bylytréninkové metody, které opakovanýmpoužitím zlepšují kontrolu ejakulačníhoreflexu – tzv. stiskací technika, „squeeze“(silný stisk žaludu mezi palcema ukazovákem při blížícím se vyvrcholení)a nácvik technikou „start-stop“ (drážděnípo dobu 30 minut s přerušením vždy předblížící se ejakulací). Tyto techniky vyžadujídlouhodobý trénink; někdy je jednoduššíopakovaná masturbace, i před zamýšlenýmpohlavním stykem, což pak vedek prodloužení vlastní soulože.Operační výkony (úprava uzdičky předkožky)obvykle nepřinesly výrazný efekt, v případěfimózy pak cirkumcize v některých případechměla efekt na prodloužení času do ejakulace. Medikamentózní léčba byla dosudnespecifická: nenáročná aplikaceznecitlivujících gelů (lubrikancias anestetikem, anestetické spreje), méněvhodná dostupná tabletová léčba v podobědlouhodobě působících antidepresiv typuSSRI (nevhodný farmakologický profil),analgetika (tramadol), inhibitoryfosfodiesterázy 5. typu.Výše jmenované medikamenty podávané off

label ztrácejí na významu v době, kdyje k dispozici první specifický perorální lékproti předčasné ejakulaci. Jednáse o krátkodobě působící selektivní inhibitorzpětného vychytávání serotoninu, kterýzvyšuje jeho koncentraci v synaptickéštěrbině a prodlužuje čas do ejakulace(dapoxetin). Výhodou, oproti ostatním lékůmtypu SSRI, je farmakologický profil, kterýse vyznačuje rychlým vstřebáváním(maximální plazmatická koncentrace do 60až 80 minut) a rychlou eliminací.

Dalšími onemocněními, která jsouv rámci andrologie na Urologickéklinice 1. LF UK a VFN v Prazeřešena, jsou: • mužská neplodnost – diagnostika, léčba

medikamentózní a chirurgická (více než 60pacientů vyšetřených ročně),

• pacienti s varikokélou (žilní varixy v oblastišourku), která může být zdrojem bolestí, aletaké neplodnosti a poruch erekce (operacesubinguinální mikroskopické,laparoskopické a také sklerotizační),

• plastická indurace penisu (perorální,intralezionální injekční léčba), více než 40pacientů léčených rázovou vlnou,

• kongenitální kurvatury penisu (chirurgickéřešení),

• a velkou skupinou jsou pacientise sekundárním hypogonadismem(medikamentózní perorální a injekční léčbatestosteronem).

Kdo, jak a proč má s pacientemkomunikovat o sexuálníchdysfunkcích a neplodnosti?• Zásadním důvodem je souvislost sexuální

dysfunkce a možného i závažnéhocelkového onemocnění, navíc některérizikové faktory může pacient sám ovlivnitzměnou životního režimu a je třeba o těchtoobtížích vědět, dostatečně je diagnostikovat,definovat možnost pacientova osobníhopřínosu a povzbudit ho k léčbě.

• I přes existenci účinné terapie nemocnívelmi často sáhnou po anonymní „léčbě“pomocí doplňků stravy či padělků účinnýchléků. K tomu je obvykle vedou negativníemoce, které jsou celospolečensky spojenés ED, touha po anonymitě léčby, ale takéstud komunikovat s lékařem a stud lékařekomunikovat o jeho sexuálních dysfunkcích.

• Převážné části mužů z neplodného páru lzepomoci.


TH klinika Praha, s.r.o.www.uroklinika.cz

Diferenciální diagnostika bolestídolních končetinDoc. MUDr. Lenka Veverková, Ph.D., MUDr. Petr Vlček, Ph.D., prof. MUDr. Ivan Čapov, CSc.

Bolest je nepříjemný smyslový a emočníprožitek spojený se skutečným nebopotenciálním poškozením tkáně, nebopopisovaný výrazy pro takové poškození.Bolest je vždy subjektivní pocit. Bolest lzevnímat pozitivně i negativně. Základnípozitivní úlohou je funkce ochranná, tedyobrana organismu před poškozením. Tatoochranná funkce platí především pro bolestakutní; bolesti chronické jsou následekzávažných onemocnění, jejichž příčinu nelzeodstranit, pouze se ji snažíme utlumit. Práhbolesti je moment, kdy začíná člověk určitou

bolest vnímat; čím vyšší je práh bolesti, tímvíce bolesti dotyčný vydrží. Rozdílný práhbolesti je ovlivněn pohlavím, genetickouvýbavou i výchovou. Bolest je mnohdyspojená se strachem. Vnímání bolestiovlivňuje výrazně psychika. Bolest obecně můžeme dělit podle příčiny(tab. 1), intenzity (tab. 2) a lokality (tab. 3).

Měření intenzity bolestiBolest je subjektivní pocit, proto neexistuježádná možnost jejího objektivního měření. Nejčastěji používána je tzv. vizuální analogováškála (VAS) 0 až 10, resp. 0 až 100. Pacientsi má představit, že 0 představuje bolestžádnou a 10 (resp. 100) představujemaximální představitelnou bolest.

Vedle VAS existují i slovní škály měřeníbolesti. Tyto škály mají většinou 3 nebo5 stupňů.Třístupňová škála dělí bolest na: mírnou,střední, silnou. Pětistupňová většinou na: 1. velmi mírná,2. mírná, 3. střední, 4. silná, 5. velmi silná.

„Bolest je to, co člověk cítí, když říká,že ho to bolí.“

Margo Mc. Caffery

Bolest hlavy a krku

Bolest na hrudníku

Bolest břicha

Bolest vertebrogenní

Bolest končetiny a kloub

Tab. 3: Dělení bolesti podle lokalizace

Date post:	19-Feb-2019
Category:	Documents
Upload:	lykhanh
View:	225 times
Download:	0 times

Urologie na Karlově slaví 40. narozeniny · MEDICÍNA & UMĚNÍ / 9 Urologická klinika byla...

Documents