Základní legislativní přehled

Mgr. JUDr. Vladimíra Těšitelová 8. 12. 2016

Obsah

1.Přehled platné legislativy obecně v rezortuzdravotnictví, dále se zaměřením na práci „kodéra“

2.Odpovědi na nejčastější otázky

Cíl ‐ Výsledek Všeobecný přehled 

„vědět KAM SÁHNOUT, když nevím“ 

Cíl ‐ Výsledek Schopnost

PRÁVNĚ ARGUMENTOVAT 

Základní motto

Neznalostzákonaneomlouvá !

Základní právní předpisy ‐ rezortní

1. Zákon č. 372/2011 Sb. (novela ‐ 147/2016 Sb.)o zdravotních službách a podmínkách jejich poskytování(zákon o zdravotních službách)

2. Zákon č. 373/2011 Sb., o specifických zdravotních službách3. Zákon č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění

a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů

První dva zákony jsou o obsahu, zákon o v.z.p. je o úhradách.

Zákon o zdravotních službáchVybraná ustanovení:

• Druhy zdravotních služeb (§ 2)• Druhy zdravotní péče (§ 5)• Pacient, zdravotnický pracovník, hospitalizace, registrující poskytovatel 

(§ 3)• Formy zdravotní péče (§ 6‐10)• Poskytování zdravotních služeb (§ 11)• Způsobilost k samostatnému výkonu zdravotnického povolání (§ 12‐14)

Zákon o zdravotních službáchVybraná ustanovení:Zachování mlčenlivosti v souvislosti se zdravotními službami (§51)

§51 odst. 5 Platí i pro osoby nahlížející do zdravotnické dokumentace bez souhlasu pacienta

Osoby nahlížející do zdravotnické dokumentace bez souhlasu (§65 odst.2) ‐osoby se způsobilostí k výkonu zdravotnického povolání a jiní odbornípracovníci v přímé souvislosti s poskytováním zdravotních služeb, kteří jsouzaměstnanci poskytovatele, a další zaměstnanci poskytovatele v rozsahunezbytně nutném pro výkon povolání, a dále z důvodu splnění úkolů podletohoto zákona nebo jiných právních předpisů a při hodnocení správnéhopostupu při poskytování zdravotních služeb

Správní delikty (§114 a násl.) – pokuty od 100 000 Kč výše

Zákon o zdravotních službách

Vybraná ustanovení:Zdravotnická dokumentace (§ 53 a 69)

Prováděcí vyhláška k zákonu:Vyhláška č. 98/2012 Sb., o zdravotnické dokumentaci

• Příloha č. 1 – minimální rozsah zdravotnické dokumentace• Příloha č. 2 Zásady pro uchování zdravotnické dokumentace a postup při

jejím vyřazování a zničení po uplynutí doby uchování• Příloha č. 3 Doby uchování zdravotnické dokumentace nebo jejích částí

Zákon o zdravotních službáchPříloha č. 1 – minimální rozsah zdravotnické dokumentace

• VÝPIS ZE ZDRAVOTNICKÉ DOKUMENTACE• VYŽÁDÁNÍ DALŠÍCH ZDRAVOTNÍCH SLUŽEB (ŽÁDANKA)• ZPRÁVA O POSKYTNUTÝCH ZDRAVOTNÍCH SLUŽBÁCH• INFORMACE O UKONČENÍ JEDNODENNÍ NEBO LŮŽKOVÉ PÉČE (PROPOUŠTĚCÍ ZPRÁVA)• PÍSEMNÝ SOUHLAS S POSKYTNUTÍM ZDRAVOTNÍCH SLUŽEB (ZDRAVOTNÍCH VÝKONŮ)• ZÁZNAM O ODMÍTNUTÍ POSKYTNUTÍ ZDRAVOTNÍCH SLUŽEB (REVERS)• ZÁZNAM O DŘÍVE VYSLOVENÉM PŘÁNÍ• ZÁZNAM O SOUHLASU S POSKYTOVÁNÍM INFORMACÍ• LÉKAŘSKÝ POSUDEK• DOKUMENTACE POSKYTOVATELE ZDRAVOTNICKÉ ZÁCHRANNÉ SLUŽBY• DOKUMENTACE OŠETŘOVATELSKÉ PÉČE• PITEVNÍ PROTOKOL• PRŮVODNÍ LIST K PITVĚ

Zákon  zdravotních službách

Další prováděcí vyhlášky (celkem 12):• Vyhláška č. 99/2012 Sb., o požadavcích na minimální

personální zabezpečení zdravotních služeb• Vyhláška č. 92/2012 Sb., o požadavcích na minimální

technické a věcné vybavení zdravotnických zařízení

Zákon o specifických zdravotních službách

Upravuje poskytování specifických zdravotních služeb:• Asistovaná reprodukce• Sterilizace• Terapeutická kastrace, testikulární pulpektomie• Změna pohlaví transsexuálních pacientů• Psychochirurgické výkony• Genetická vyšetření• Odběry lidské krve a jejích složek, léčba krví nebo jejími složkami• Ověřování nových postupů použitím metody, která dosud nebyla v

klinické praxi na živém člověku zavedenaDalší ustanovení:• Posudková péče a lékařské posudky, pracovnělékařské služby,

posuzování nemocí z povolání

Zákon o specifických zdravotních službách

Prováděcí vyhlášky (celkem 4):

Vyhláška č. 104/2012 o stanovení bližších požadavků na postuppři posuzování a uznávání nemocí z povolání a okruh osob,kterým se předává lékařský posudek o nemoci z povolání,podmínky, za nichž nemoc nelze nadále uznat za nemocz povolání, a náležitosti lékařského posudku (vyhláškao posuzování nemocí z povolání)

Zákon o veřejném zdravotním pojištění

Odpovědi na otázky:

Je hrazeno z veřejného zdravotního pojištění.

CO?  KOMU?  JAK? 

Zákon o veřejném zdravotním pojištění

§ 1 Základní ustanovení(1) Tento zákon zapracovává příslušné předpisy Evropské unie,zároveň navazuje na přímo použitelné předpisy Evropské uniea upravujea) veřejné zdravotní pojištění (dále jen "zdravotní pojištění"),b) rozsah a podmínky, za nichž jsou na základě tohoto zákona ze

zdravotního pojištění hrazeny zdravotní služby (dále jen"hrazené služby"),

c) způsob stanovení cen a úhrad léčivých přípravků a potravin prozvláštní lékařské účely hrazených ze zdravotního pojištění.

Zákon o veřejném zdravotním pojištění(2) Hrazenými službami jsou v rozsahu a za podmínek stanovených tímtozákonema) zdravotní péče preventivní, dispenzární, diagnostická, léčebná, lékárenská,

klinickofarmaceutická, léčebně rehabilitační, lázeňská léčebněrehabilitační, posudková, ošetřovatelská, paliativní a zdravotní péče odárce krve, tkání a buněk nebo orgánů související s jejich odběrem, a to vevšech formách jejího poskytování podle zákona o zdravotních službách,

b) poskytování léčivých přípravků, potravin pro zvláštní lékařské účely,zdravotnických prostředků a stomatologických výrobků,

c) přeprava pojištěnců a náhrada cestovních nákladů,d) odběr krve a odběr tkání, buněk a orgánů určených k transplantaci

a nezbytné nakládání s nimi (uchovávání, skladování, zpracování avyšetření),

Zákon o veřejném zdravotním pojištění(2) Hrazenými službami jsou v rozsahu a za podmínek stanovených tímto zákoneme) přeprava žijícího dárce do místa odběru a z tohoto místa do místa

poskytnutí zdravotní péče související s odběrem a z tohoto místa anáhradu cestovních nákladů,

f) přeprava zemřelého dárce do místa odběru a z tohoto místa,g) přeprava odebraných tkání, buněk a orgánů,h) prohlídka zemřelého pojištěnce a pitva včetně přepravy,i) pobyt průvodce pojištěnce ve zdravotnickém zařízení lůžkové péče,j) zdravotní péče související s těhotenstvím a porodem dítěte, jehož

matka požádala o utajení své osoby v souvislosti s porodem; tuto péčihradí zdravotní pojišťovna, kterou na základě identifikačních údajůpojištěnce o úhradu požádá příslušný poskytovatel.

Zákon o veřejném zdravotním pojištění

§ 2 Osobní rozsah zdravotního pojištění

(1) Podle tohoto zákona jsou zdravotně pojištěny:

a) osoby, které mají trvalý pobyt na území České republiky,

b) osoby, které na území České republiky nemají trvalý pobyt,pokud jsou zaměstnanci zaměstnavatele, který má sídlo nebotrvalý pobyt na území České republiky, (dále jen "pojištěnci").

Zákon o veřejném zdravotním pojištění§ 14

(1) Ze zdravotního pojištění se hradí zdravotní služby poskytnuté na územíČeské republiky.

(2) Ze zdravotního pojištění se pojištěnci na základě jeho žádosti poskytnenáhrada nákladů vynaložených na neodkladnou zdravotní péči, jejíž potřebanastala během jeho pobytu v cizině, a to pouze do výše stanovené pro úhradutakových služeb, pokud by byly poskytnuty na území České republiky.

(3) Ze zdravotního pojištění se pojištěnci na základě jeho žádosti poskytnenáhrada nákladů vynaložených na hrazené přeshraniční služby, a to pouze do výšestanovené pro úhradu takových hrazených služeb, pokud by byly poskytnuty naúzemí České republiky. Jestliže je náhrada nákladů na hrazené přeshraniční službypodmíněna udělením předchozího souhlasu podle § 14b, poskytne se mu náhradanákladů pouze tehdy, byl‐li předchozí souhlas udělen.

Zákon o veřejném zdravotním pojištění§ 15

(1) Ze zdravotního pojištění se nehradí, nebo se hradí jen zaurčitých podmínek, zdravotní výkony uvedené v příloze č. 1 tohotozákona.

(2) Ze zdravotního pojištění se dále nehradí výkony akupunktury.Dále potom mimotělní oplodnění 3 x za život a výčet léčivých látek(vakcín a sér), léčivé přípravky, kterým přiznal úhradu SÚKL,zdravotnické prostředky….

Zákon o veřejném zdravotním pojištění§ 16

(1) Příslušná zdravotní pojišťovna hradí ve výjimečných případechzdravotní služby jinak zdravotní pojišťovnou nehrazené, je‐liposkytnutí takových zdravotních služeb jedinou možností z hlediskazdravotního stavu pojištěnce.

(2) S výjimkou případů, kdy hrozí nebezpečí z prodlení, jeposkytování zdravotních služeb podle předchozího odstavce vázánona předchozí souhlas revizního lékaře.

Zákon o veřejném zdravotním pojištění§ 17Hrazeno na základě smlouvy uzavřené mezi příslušnou ZPa poskytovatelem.

Prováděcí vyhláška:vyhl. MZ ČR 618/2006 Sb. kterou se vydávají rámcové smlouvyustanovení o akceptaci a dodržování dohodnutého postupu propořizování, předávání a vyhodnocování dokladů v souladu s metodikou,pravidly a jednotným datovým rozhraním, vytvářenými Všeobecnouzdravotní pojišťovnou České republiky v součinnosti se zástupci pojišťovena zástupci profesních sdružení poskytovatelů zdravotní péče a vydávanýmiVšeobecnou zdravotní pojišťovnou České republiky, platnými v doběuzavření smlouvy

Zákon o veřejném zdravotním pojištění§ 17(4) Poskytovatelé a další subjekty poskytující hrazené služby přivykazování zdravotních výkonů používají seznam zdravotníchvýkonů s bodovými hodnotami a s pravidly pro jejich vykazování azdravotní pojišťovna tento způsob vykazování akceptuje,nedohodnou‐li si se zdravotní pojišťovnou jiný způsob vykazování.Ministerstvo zdravotnictví stanoví vyhláškou seznam zdravotníchvýkonů s bodovými hodnotami a s pravidly pro jejich vykazování.

Prováděcí vyhláška:č. 134/1998 Sb., kterou se vydává seznam zdravotních výkonůs bodovými hodnotami

Zákon o veřejném zdravotním pojištění§ 17

(5) ……….hodnoty bodu, výše úhrad hrazených služeb a regulační omezení se vždy nanásledující kalendářní rok dohodnou v dohodovacím řízení zástupců Všeobecnézdravotní pojišťovny České republiky a ostatních zdravotních pojišťoven a příslušnýchprofesních sdružení poskytovatelů jako zástupců smluvních poskytovatelů………….Dojde‐li k dohodě, posoudí její obsah Ministerstvo zdravotnictví z hlediska souladu správními předpisy a veřejným zájmem. …… vydá ji Ministerstvo zdravotnictví jakovyhlášku. Nedojde‐li v dohodovacím řízení k dohodě ……… stanoví hodnotu bodu, výšiúhrad hrazených služeb, výši záloh na úhradu hrazených služeb a regulační omezenína následující kalendářní rok Ministerstvo zdravotnictví vyhláškou v termínu do 31.října kalendářního roku.Vyhláška ………………..se použije, pokud se poskytovatel a zdravotní pojišťovna zapodmínky dodržení zdravotně pojistného plánu zdravotní pojišťovny nedohodnouo způsobu úhrady, výši úhrady a regulačních omezeních jinak.

Prováděcí vyhláška:vyhl. MZ ČR ……o stanovení hodnot bodu, výše úhrad hrazených služeba regulačních omezení pro rok…..

Zákon o veřejném zdravotním pojištění§ 18

Podmínky poskytování hrazených služeb

(1) Nestanoví‐li tento zákon jinak, poskytují hrazené služby jinízdravotničtí pracovníci než lékaři, s výjimkou klinických psychologů afarmaceutů, pouze na základě indikace ošetřujícího lékaře pojištěnce(dále jen "ošetřující lékař").

(2) Ošetřujícím lékařem se pro účely zdravotního pojištění rozumía) lékař registrujícího poskytovatele,b) lékař poskytovatele specializované ambulantní péče,c) lékař poskytovatele jednodenní péče, nebod) lékař se specializovanou způsobilostí poskytovatele lůžkové péče.

Zákon o veřejném zdravotním pojištění§ 19 a násl.Specifikace dalších hrazených zdravotních služeb (např. i zdravotnízáchranná služba dle zákona o zdravotnické záchranné službě)

§ 39a a násl.Regulace cen a úhrad léčivých přípravků a potravin pro zvláštnílékařské účely.

ÚZIS ČR – referenční síť poskytovatelů

1. ÚZIS ČR na základě zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištěnía o změně a doplnění některých souvisejících zákonů ve znění pozdějšíchpředpisů

2. Odst. (4) K zajištění rozvoje systému zařazování hospitalizací v akutnílůžkové péči do skupin může Ústav zdravotnických informací uzavřítsmlouvu s poskytovatelem o předávání informací o nákladovostihospitalizací.

§ 41a Klasifikace akutní lůžkové péče a referenční síť poskytovatelů

Referenční síť poskytovatelů ZS v akutní lůžkové péči

1. ÚZIS ČR uzavírá smlouvy dle

§ 41a odst. 4 zákona č. 48/1997 Sb. o veřejném zdravotním pojištění a ozměně a doplnění některých souvisejících zákonů ve znění pozdějšíchpředpisů („zákon č. 48/1997 Sb., o v.z.p.“)

2. Ministerstvo zdravotnictví ČR dle

§ 41a odst. 4 zákona o v.z.p. zveřejnuje seznam poskytovatelů s nimižbyla smlouva uzavřena, ve Věstníku Ministerstva zdravotnictví(aktualizace – roční frekvence)

Věstník č. 8‐2016

http://www.mzcr.cz/Legislativa/dokumenty/vestnik‐c8/2016_12874_3442_11.html

Referenční síť publikovaná ve Věstníku MZ č. 8/2016

Fakultní a velké krajské nemocnice  16ZZ vysoce specializované péče 7Krajské a oblastní nemocnice s komplexní péčí  14Oblastní nemocnice s nižší komplexností péče  3

Kontrola zdravotních pojišťoven 

§ 42 zákona č. 48/1997 Sb., o v.z.p.Revizní lékaři a další odborní pracovníci dále kontrolují, zdaa) poskytnuté hrazené služby odpovídají hrazeným službám vyúčtovaným zdravotní pojišťovně,b) byly vyúčtovány pouze ty výkony, léčivé přípravky a potraviny pro zvláštní lékařské účely a zdravotnické prostředky, které zdravotní pojišťovna povinna uhradit,c) rozsah a druh hrazených služeb odpovídá zdravotnímu stavu pojištěnce.Pokud kontrola prokáže neoprávněnost nebo nesprávnost vyúčtování hrazených služeb, zdravotní pojišťovna takové služby neuhradí. 

Odpovědi na nejčastější otázky

1. Jediná otázka – jak se přepne IR‐DRG na CZ‐DRG

2. Další otázky z pohledu platných právních předpisů

NEJSOU 

VŠEM JE VŠE 

JASNÉ !!!! 

2 otázky z posledních dnů  

1) Jakým způsobem dojde k implementaci CZ‐DRG do systému ?

2) Kodér jako samostatná profese ?

Klasifikace hospitalizovaných pacientů IR‐DRG  

Východiska dnešního stavu 

Sdělení ČSÚ č. 427/2005 Sb., o zavedení Klasifikace hospitalizovaných pacientů (IR‐DRG)

Český statistický úřad ve spolupráci s Ministerstvem zdravotnictvípodle § 19 odst. 2 zákona č. 89/1995 Sb., o státní statistické službě, veznění pozdějších předpisů, zavedl s účinností od 1. ledna 2006Klasifikaci hospitalizovaných pacientů IR‐DRG.

Klasifikace hospitalizovaných pacientů IR‐DRG 

• statistická klasifikace

• vydání klasifikace oznamuje ČSÚ ve Sbírce zákonů s uvedením místa, kde je klasifikace k dispozici

Klasifikace hospitalizovaných pacientů IR‐DRG 

• klasifikace jsou závazné pro orgány vykonávající státní statistickouslužbu a pro zpravodajské jednotky při poskytování údajů prostatistická zjišťování, při jejich zpracování a dále v těch případech, kdytak stanoví zvláštní právní předpis

• 26.9.2016 publikováno ve Sbírce zákonů: Sdělení ČSÚ č. 313/2016 Sb.,o aktualizaci Klasifikace hospitalizovaných pacientů (IR‐DRG)

• Vyhláška č. 348/2016 Sb., o stanovení hodnot bodu, výše úhradhrazených služeb a regulačních omezení pro rok 2017 odkaz na„Klasifikace hospitalizovaných pacientů (dále jen „Klasifikace“) –v příloze č. 1, v části A), bodu 2 – 2.1.1

Klasifikace hospitalizovaných pacientů IR‐DRG 

Zvláštním právní předpis :§ 41a zákona č. 48/1997 Sb., o v.z.p.Klasifikace akutní lůžkové péče a referenční síť poskytovatelůPro účely racionalizace fungování systému veřejného zdravotníhopojištění v oblasti akutní lůžkové péče ÚZIS ČR vytváří a každoročněaktualizuje:• seznam skupin hospitalizací v akutní lůžkové péči vztažených k

diagnóze,• jejich relativní nákladovost,• pravidla zařazování hospitalizací do skupin,• metodiky související s vykazováním poskytnutých hrazených

služeb v akutní lůžkové péči.

Klasifikace hospitalizovaných pacientů CZ‐DRG 

• vydání nové statistické klasifikace sdělením ČSÚ ve spolupráci s MZ

• zrušení stávající klasifikace

• navazující změny a odkazy

Kodér jako samostatná profese 

1) Ano, je plánováno

2) Probíhají jednání  na půdě vzdělávacích institucí i příslušných ministerstev

Diskuse a dotazy

Děkuji za pozornostKontakt:vladimira.tesitelova@uzis.cz