Zánětlivé (a pseudozánělivé) procesy v oblasti prsů

1Bendová M., 2Večeřová L. 1Gynekologicko-porodnická klinika 2Radiodiagnostická klinika

3.LF UK a FNKV Praha

Zánětlivé procesy v oblasti prsů

6% všech benigních afekcí v prsech

Mastitis – zánět parenchymu prsní žlázy

Rozdělení mastitid :

Puerperální

(vzniká během kojení až u 33 % kojících žen)

Non-puerperální

(vzniká kdykoliv bez vazby na laktaci, vždy nutno vyloučit inflamatorní karcinom)

Zánětlivé změny – forma : Difúzní - mastitis flegmonosa

Ohraničené - mastitis circumscripta

- mastitis abscendens

Chronická fistula – finální stadium abscedující mastitis

lokalizované centrálně, hnisavá sekrece

Nekróza kůže

-------------------------------------------------------------

Dif.dg. ! : Inflamatorní karcinom

Pagetův karcinom bradavky – mokvání a krvácení z bradavky

Stadium IV karcinomu mammae (penetrace do kůže)

Mondorova choroba (žilní trombóza)

Vyvolávající agens :

Nespecifické :

- Staphylococus aureus

- Streptokoky

- E.coli

- Proteus mirabilis

Specifické :

- Sarkoidóza

- TBC

- Syphylis

- Aktinomykóza

- Aspergilóza

- Histoplasmoza

- Plísně, parazité

Predisponující faktory : Kojení a laktace (kanalikulární ascendentní přenos)

Iatrogenní faktory (invazivní výkony na prsech, implantáty)

Imunosupresivní terapie

Imunodeficience (HIV)

DM

Hematomy, kontuze

Iradiace

Liponekróza

Furunkuly a kožní afekce

Nikotinizmus

Zánětlivý fokus v organizmu ( metastatický hematogenní přenos)

Diagnostika :

Klinický obraz a anamnéza (bolest, edém prsu, zarudlá kůže, výtok z bradavky, zvětšené a bolestivé axilární uzliny, celkové příznaky)

Sonografie + kontrolní UZ a MG po léčbě

(detekce abscesu)

Bakteriologie, kultivace

Biopsie

(vyloučení karcinomu)

Terapie

V závislosti na formě, celkovém i lokální stavu, pokročilosti procesu

- ATB (empiricky širokospektrá, cíleně)

- Punkce

- Incize a drenáž

- Radikální resekce (s výhledem event.následné korekční plastické operace)

- Zástava laktace

Fistuly

Hnisavá sekrece

Hnisavá sekrece

Stav po operaci píštěle

Mastitis

Mastitis circumscripta

Mastitis flegmonosa (před a po ATB terapii)

Flegmóna (+dosud nezkolikvovaný abces)

Flegmóna (centrální lokalizace)

Mastitis s tvořícím se abscesem

Absces

Mastitis s abscesem (St.p.plastické operaci)

Mastitis abscendens

Chirurgická terapie mastitis abscendens

Chirurgická terapie abscesu mammae (stejně jako evakuace hematomu)

Retentio lactis

St.p.redukční mamaplastice 3.den po porodu-kompletní retentio lactis - nutná zástava laktace

Rozvinutá laktace – kompletní retence l.dx. St.p. augmentaci silikon.implantáty

Absces v laktující mammě (punkce pod UZ, zástava laktace, ATB)

Absces v laktujícím prsu –

chirurgická léčba, ATB, zástava laktace

… pokračování

Záněty po intervenčních výkonech

Zánět po odběru core cut biopsy (UZ – cysta s intraluminární prominencí – histol. proliferace bez nádorových změn)

Flegmonózní zánět po odběru core cut biopsy (vpáčená bradavka, retroareolární karcinom)

Pooperační zánět u pacientky s DM (po exstirpaci tumoru a SLN)

Pooperační zánět (l.dx.) +

hematom (l.sin) – bilaterální ME(při obesitas magna)

Erysipel (2.den po operaci pro C 50)

Diferenciální diagnostika zánětlivých (resp. pseudozánětlivých) procesů

Borelioza –

potvrzeno biopsií

Zánětlivá reakce kůže (klíště)

Mondorova choroba

Edém nejasné etiologie (opakované biopsie – vždy negativní)

Zhoubné nádory (imitace zánětlivých procesů)

Inflamatorní karcinom

Ulcerovaný tumor s kožnímí metastázami

Inflamatorní tumor

Inflamatorní karcinom

„absces“ s perforací – lokálně pokročilý karcinom triple negat (chemoterapie,ME, radioterapie)

Lokálně pokročilý karcinom

43 let, okamžitá TRAM plastika, přenos kožních laloků, pak RT,CHT, generalizace v lymf.uzlinách (nadklíček, kontralater.axila), nyní generalizace - kožní meta

Kožní a další meta generalizovaného Ca mammae (za další rok)

M.Paget

M.Paget – klinický obraz a operace

Tzv.“zánět“ – pokročilý M.Paget

„zánět-hematom“ – generalizace karcinomu prsu

„zánět“ – kožní meta Ca mammae

Souvislost zánětlivých procesů s onkologickými změnami

Anamnéza pacientek s Ca mammae (často údaj o zánětu)

Chronické dráždění (píštěl, implantáty)

Proliferační aktivita (secernace, jizvení)

Obtížnější detekce patologických změn při zobrazovacích metodách

Narušení reparačních procesů

Insuficience imunitního systému ?

Iniciace mutací a proliferace patologických buněčných klonů ?

Onkologický potenciál zánětlivých agens ? (HPV ? Bakteriální ?)

Závěr : Forma zánětlivých procesů velmi rozmanitá

Rychlost zánětlivé reakce, recidivy (fistuly)

Diagnostika – někdy snadná (absces), někdy obtížná (M.Paget), dif.dg dermatologické dg.

U non-puerperálního zánětu vždy myslet na inflamatorní karcinom, zejména při absenci reakce na ATB

Pak nutná verifikace biopsií (excisí)

Léčba – individuální dle diagnózy, někdy akutní (absces), protrahovaná (chronické píštěle), specifická ATB (TBC), komplexní onkologická (inflamatorní karcinom)

Vhodná spolupráce a konsiliární činnost gynekologa, operatéra (chirurga), dermatologa, onkologa

Děkuji za pozornost