Post on 16-Oct-2020
transcript
Periferní neuropatie
M. Rejchrt
Urologická klinika UK 2. LF a FN Motol, Praha
Diabetická cystopatie
Evropa 4,2% populace, Severní Amerika 7%,
celosvětově 5,1% dospělé populace
Neuropatie – 50% pacientů léčených 25 let pro DM
– 10% pacientů v době diagnózy
Několik samostatných syndromů:
Hyperglykemická neuropatie
Generalizovaná neuropatie - chronická senzitivní a motorická neuropatie
- akutní bolestivá diabetická polyneuropatie
- autonomní neuropatie
Fokalní a multifokalní neuropatie
Smíšené formy
Diabetická cystopatie
Autonomní neuropatie - prevalence I. typ 16,8%, II. typ 22,1%
Patogeneze dysfunkce dolních močových cest – multifaktoriální:
Dysfunkce buněk detruzoru
- polyurie – hypertrofie detruzoru (hyperaktivita detruzoru - HD)
- pokles TGF B1 mRNA pro tvorbu kolagenu – vyšší syntéza elastinu - remodelace
- pokles hladiny nervového růstového faktoru NGF – přímé snížení kontraktility
- oxidativní stres – mitochodnriální dysfunkce
Does Diabetes Mellitus-Induced Bladder Remodeling Affect Lower Urinary Tract
Function?: ICI-RS 2011 Ruth Kirschner-Hermanns
Diabetická cystopatie
Patogeneze dysfunkce dolních močových cest – multifaktoriální:
Dysfunkce urotelu
- zvýšení četnosti M2 a M3 receptorů – hyperaktivita detruzoru (HD)
Uretrální dysfunkce
- atrofie příčně pruhovaného svalstva sfinkteru – inkontinence
- hyperexcitabilita aferencí v důsledku deficitu NO při dysfunkci endotelu
– porucha relaxace uretry
Poškození nervového systému
- demyelinizace a axonální degenerace – deficit acetylcholinesterázy (HD)
Mikrovaskulární postižení
- vysoký výskyt mnohočetných infarktových ložisek CSN (76,5% MRI Yamaguchi 2007)
Does Diabetes Mellitus-Induced Bladder Remodeling Affect Lower Urinary Tract
Function?: ICI-RS 2011 Ruth Kirschner-Hermanns
Diabetická cystopatie
časné stádium – hyperaktivita detruzoru
pozdní stadium – ztráta senzitivity močového měchýře
– narůstající kapacita
– později i myogenní poškození
Frimodt-Moller, C.: Diabetic cystopathy. Urinary bladder dysfunction in relation to bacteriuria. Dan. Med. Bull. 1974; 23:287- 91.
komorbidity - BPH
- metabolický syndrom a obesita
- recidivující uroinfekce
časné projevy: urgentní mikce/inkontinence, nykturie
pozdní projevy: slábnutí proudu, prolongovaná frakcionovaná
mikce, snížení vnímání náplně, zástavě močení.
Diabetická cystopatie - diagnostika
anamnéza (farmakologická, sexuální, defekace)
klinické vyšetření
neurourologické vyšetření
- vyšetření kožního čití v perianogenitální oblasti
(S2-S5; 0 = anestezie, 1 = abnormální s. 2 = normální s.)
- anorektální reflex (S4-S5)
- anální tonus
(hypotonický, normotonický, hypertonický)
- volní kontrakce sfinkteru (pyramidové dráhy)
- bulbokavernózní reflex (L5–S5)
Diabetická cystopatie - diagnostika
M+S, K+C, biochemické vyšetření
mikční karta
UZ ledvin, měchýře (kapacita, residuum)
- residuum (80-100ml horní hranice normy, geriatričtí nemocní 50%C do 200 ml, děti do 10% kapacity m.m.)
UFM, UFM+EMG
- fyziologická náplň m.m. (150-400 ml, děti 50ml)
- V, Q max, Q ave, t, charakter křivky. (muž do 40 let Q max nad 25ml/s, nad 60 let nad 15ml/s, ženy o 5-10ml/s více k danému objemu) (Chapple, 2000)
Diabetická cystopatie - UD
cystometrie:
- intravesikální tlak (P ves)
- intraabdominální tlak (P abd)
- detrusorový tlak P ves – P abd = P det
- compliance, cystometrická kapacita
- senzorické parametry: první nucení k mikci, silné nucení, urgence
časné stadium DC: hyperaktivita detruzoru, nižší
compliance, nižší kapacita, hypersenzitivita měchýře
pozdní stadium DC: hypoaktivita detruzoru, vysoká kapacita
a compliance, hyposenzitivita močový měchýře
Diabetická cystopatie - UD
P/Q studie (EMG):
- stanovení indexu obstrukce (bladder outlet obstruction index - BOOI)
P det max Q max – 2 x Q max > 40 = obstrukce
- stanovení indexu kontraktility detruzoru
P det max Q max + 5 x Q max < 100 = hypokotraktilita detruzoru
Diabetická cystopatie (DC) ? přínos UD vyšetření ?
Optimální kontrola diabetu
Terapie hyperaktivity D (časné stadium) – antimuskarinika
– imipramin
Terapie hypoaktivity detruzoru = snaha o dosažení evakuace
m.m. s PVR max. 50% funkční kapacity
– behaviorální terapie (mikční tréning, bladder drill,
(mikční deník) double/tripple voiding)
– alfalytika, parasympatomimetika
– selhání = čistá intermitentní autokatetrizace (ČIK)
Diabetická cystopatie (DC) ? přínos UD vyšetření ?
Muži – DC + subvesikální obstrukce při BPH
– P/Q studie před TURP?
– indikace k desobstrukčního výkonu u pacientů s myogenním
poškozením detruzoru hyperdistenzí
(ČIK 6x/den x spont. mikce + ČIK 2x/den)
Rizikové faktory neuropatie – hypertenze, nikotinismus, alkohol,
hypercholesterolemie, dyslipidémie
Hypertyreóza
opakovaně popsány mikční obtíže u pacientů s tyreotoxikózou
zvýšená β-adrenergní aktivita při hyperaktivitě sympatiku =
snížení kontraktility detruzoru
vznik mikčních obtíží 1-6 měsíců po nástupu příznaků tyreotoxikózy
(Goswami et al. ,1997)
ústup mikčních symptomů a urodynamických abnormalit
po vyřešení hypertyreózy
Syndrom Guillain-Barré
demyelinizační postižení periferního somatického a
autonomního nervového systému
rychle progredující vzestupná paralýza
v anamnéze virový či bakteriální infekt startující autoimunitní reakci
postižení autonomního systému s respiračními komplikacemi limitující
– úmrtí 5-8% nemocných (Hahn et al., 1998)
75% úplný rozvoj symptomatologie do 2 týdnů, úprava v průběhu
týdnů až měsíců
dysfunkce DMC u 25% nemocných – retence, popsána i hyperaktivita
Herpetické infekce
retence na podkaldě senzorické neuropatie,
záněltivá reakce zadních kořenů míšních při infekci herpes zoster
Ryttov et al., 1985
423 nemocných s herpes zoster – 4% dysfunkce DMC
- symptomy herpetické cystitis
(frekvence, urgentní inkontinence, pyurie, hematurie)
- retence moči na podkladě neuritidy dorzálních sakrálních kořenů
míšních
- hyperaktivita detruzoru na podkladě myelitidy Chen et al., 2002
po 4-8 týdnech (ČIK) úprava bez dlouhodobých následků
Ostatní
Alkoholismus – 10 - 15% mužů, 5 - 8% žen západní civilazace
– 5 - 15% rozvoj polyneuropatie
(hyperaktivita detruzoru při myelopatii, retence moči při periferní lézi)
Hereditární choroby – amyloidosis, porfyria
Metabolická etiologie: CHRI, chronické jaterní selhání, deficit Vit. B12
Toxická etiologie: chemoterapie, paraneoplastické projevy
Systémové choroby: SLE, revmatoidní arthritis, vaskulopatie,
sarkoidosis
Periferní léze po chirurgických zákrocích, RT
Sklerodermie (Lazzeri et al.,1995; Minervini et al.,1998)
Amyloidóza (Sakamoto,Wheeler et al., 1997)
Behçetova choroba (Sakakibara et al., 2000)
Neurofibromatóza (Brownlee et al., 1998)
Spinální muskulární atrofie (Von Gontard et al., 2001)
Duchennova muskulární dystrofie (MacLeod et al., 2003)
Familiární dysautonomie (Saini et al., 2003)
Adrenoleukodystrofie ( Silveri et al., 2004)
Adrenomyeloneuropatie (Sakakibara et al., 1998)
Brown-Séquard syndrom (Sakakibara et al., 2001)
Machado-Josephova choroba (Sakakibara et al., 2004)
Sjögrenův syndrome (Kovacs et al., 2003)
Akutní diseminovaná encefalomyelitida (Sakakibara et al., 1996)
Myasthenia gravis (Khan, Bhola et al., 1989; Sandler et al.,1998)
Akutní transverzální myelitis (Ganeson, Borzyskowski et al., 2001; Kalita et al., 2002)
Případ 1
Případ 1
• 27-mi letá žena
• DM I. typu diagnostikován před 6 lety
• komorbidity: hyperthyreosis
: depresivní syndrom
: bulimia nervosa
• časté dekompenzace DM – rok inzulinová pumpa
• FA – Zoloft, Tritico, Pitacetam, Euthyrox, Minerva
• odeslána diabetologem pro mikční obtíže
Případ 1 UA: 6 let uroinfekce s hospitalizací, 22 let pyelonefritis
Symptomatologie: polakisurie, urgence, nykturie,
krátký reakční čas, urgentní inkontinence, proud silný,
bez zapojení břišního svalstva, bez pocitu residua
Mikční deník: 12-18 mikcí/24hod, 1-2 úniky, nykturie 3x
mikční porce 100 - 200 ml
Denní příjem tekutin: 2.500 ml/24hod.
Kultivace moči: negativní M+S moči: Glc + Ery 0 Leu 0
Případ 1
Neurourologické hodnocení:
• normální čití v dermatomech L 2 – S5
• normotonický sfinkter
• volní kontrakce svěrače +
• AR +, BCR +
• bimanuální nález bpn.
Případ 1
Ultrazvuk: horní močové cesty bez patologie,
postmikční residuum měchýře 0 ml
Uroflowmetrie: Q max 56,2 ml/s
Q ave 26 ml/s
V 327 ml
Případ 1 Na základě těchto hodnocení, jaká je
pravděpodobná diagnóza u tohoto pacienta?
1. 2. 3. 4.
25% 25%25%25%
a) Intersticiální cystitis
b) Stenóza uretry
c) Chlamydiová infekce DMC
d) Hyperaktivní močový měchýř
Případ 1 Na základě této pracovní diagnózy, jaký další
diagnostický či terapeutický krok provedete?
1. 2. 3. 4.
25% 25%25%25%
a) Urodynamické vyšetření
b) Cystoskopie s randombiopsií
c) Terapie anticholinergiky
d) Serologické vyšetření na STD
Případ 1
• nasazen Ditropan 5 mg 1-0-1 tbl.p.o.
• pro xerostomii změna na Vesicare 5 mg 1-0-0 tbl.p.o.
• redukce počtu mikcí na 10-12/24h, inkontinence situační
při nedostupnosti WC, nykturie 0-1x, subjektivně O.K.
• dispenzární kontroly K+C moči, UZ ledvin a PVR, UFM
á 3 měsíce, lab. Urea, Krea; MDRD á 12 měsíců
• požádáno o neurologické vyšetření
Případ 1 – neurologické vyšetření
pro suspektní neurogenní hyperaktivitu detrusoru
provedeno klinické vyšetření a funkční vyšetření
kardiovaskulárních autonomních vláken v laboratoři
Funkčního testování ANS při Neurologické klinice
dospělých
klinicky jen lehká hypestesie L5/S2, bez poruchy
taktilního a vibračního čití, bez poruchy motoriky
Případ 1 – neurologické vyšetření Dotazník vyšetření autonomních funkcí:
frekventní mikce, lehká sudoromotorická dysfunkce
(pacientka udávala lehce zvýšenou potivost aker v posledních 6 měsících)
kardiovaskulární doména v normě
bez známek gastroparézy
laboratorně bez mikroalbuminurie, GlyHbA1c 6,2%,
ranní glykémie v rozmezí 4,6-9,2 mmol/l
EMG s nálezem lehké symetrické distální axonální neuropatie
Případ 1 – funkční vyšetření ANS
test Spektrální analýzy variability srdeční frekvence (SAVSF)
zaznamenal signifikantní snížení parametrů Total Power,
HF power vleže i ve stoje
jen nevýrazné snížení LF power vleže i po postavení
značné zvýšení indexu sympatovagální balance (LF:HF poměr)
hodnoty TK v ortostáze bez poklesu, baroreflex přítomen
Případ 1 – nález
Případ 1 – Neurologický závěr
vyšetřením prokazujeme lehkou autonomní neuropatii s
predominantním postižením vagových vláken
doporučeno sledování a navýšeno dávkování pumpou,
prozatím bez farmakologické intervence,
navýšen aerobní režim, magnesium, thiooctová kyselina 600 mg/d
při dosledování kontrolní nález zlepšen,
pokles sympatovagální balance, nárůst power parametrů
Případ 2
Případ 2
• 64 - letý muž odeslán z diabetologické ambulance
Interní kliniky FN Motol k vyšetření
• DM II. typu, neuspokojivě kompenzovaný,
diagnostikován před 12 lety
• komorbidity - metabolický syndrom, tyreopatie, obezita, ICHS
• FA – Betaloc ZOK 50 mg (vysazen 3 dny před vyšetřením),
Anopyrin, Sortis, Glucophage, insulinoterapie
• glykémie nalačno 6,5-14 mmol/l, GlyHbA1c 8,2%
• laboratorně lehká elevace urey, kreatininu, prokázána
mikroalbuminurie, FT3,4 v mezích normy
Případ 2
Dotazník vyšetření autonomních funkcí:
- abnormality v 5 doménách: občasné palpitace
prekolapsové stavy
(2x dokonaný kolaps)
poruchy močení
(udává pocit rezidua, nedostatečné vyprázdnění)
pocit chladných končetin
zvýšená flatulence
střídaná obstipací
Případ 2 – neurologické vyšetření na MN a HK normální motorický, sensitivní i reflexologický nález
na DK hyporeflexie L2/4, areflexie L5/S2, PJI negativní
sníženo filamentum od kolen distálně
palhypestesie - graduovaná ladička 2/8 kotníky, 4/8 kolena, 7/8
přední spiny
snížen cremaster i anální reflex
NMR LS páteře s nálezem degenerativních změn, bez stenozy
páteřního kanálu
EMG těžká symetrická axonální polyneuropatie DKK
Případ 2 – testování kardiovaskulárních
reflexů • výrazná redukce kardiovaskulární reflexní odpovědi
při testu aktivní ortostázy
• Valsalvův manévr bez známek fyziologické akcelerace SF
• test hlubokého dýchání hodnotící vagální eferentní aktivitu
prokazuje 3-násobný pokles E/I indexu oproti zdravým kontrolám
• přetrvávající VLF a LF aktivita pouze vleže,
při vertikalizaci nedochází k aktivaci baroreflexu a v čase T2
dochází k aplanaci všech frekvenčních pásem
• Cold pressor test při ponoření rukou do 5 st.vody bez průkazu
stimulace LF složky
• vazodeprese od 6. minuty, pokles TK na 90/40 mmHg
Případ 2 - nález SAVSF
TK v ortostatickém testu
0
50
100
150
200
1.minuta
3.minuta
5.minuta
6.minuta
8.minuta
10.minuta
11.minuta
13.minuta
15.minuta
čas /min/
TK
/m
mH
g/
systolický TK
diastolický TK
Případ 2 - závěr těžká autonomní neuropatii s lézí vláken sympatiku a
parasympatiku s příznaky ortostatické hypotenze v tilt
table testu
terapie: midodrinu v dávce 7,5 mg/d v jedné denní dávce -
úprava ortostatické hypotenze (nezaznamenány NÚ ve vztahu k
nasazenému tamsulosinu)
intenzifikace inzulinoterapie
kontrolní vyšetření bez zvýšení aktivity
subsystémů ANS v SAVSF
sfinkterové obtíže s MRI vyloučením léze kaudy -
urologické vyšetření
Případ 2
UA: před 8 lety nefrolitiáza vpravo, 3x / rok IDMC + ATB
Symptomatologie: retardace startu mikce,
prolongovaná frakcionovaná mikce, pocit residua,
terminální zapojení břišního svalstva, slabý proud
Mikční deník: 6-8 mikcí/24hod, kontinentní, nykturie 0
mikční porce 380 - 420 ml
Denní příjem tekutin: 2.500 - 3000 ml/24hod.
Kultivace moči: E.coli 10 exp. 4 M+S moči: G + E 0 L 0
Případ 2
Neurourologické hodnocení:
• hypestezie v dematomech S3-S5
• hypotonický sfinkter
• volní kontrakce chabá
• AR , BCR snížen
• bimanuální nález bpn.
Případ 2
Ultrazvuk: horní močové cesty bez patologie,
postmikční residuum měchýře 250 ml
prostata subvezikální ohraničená 35 g
Uroflowmetrie: Q max 5,8 ml/s
Q ave 3,3 ml/s
V 369 ml
frakcionovaná křivka – zapojení břišního svalstva
Případ 2 Na základě těchto hodnocení, jaké je
pravděpodobná diagnóza u tohoto pacienta?
1. 2. 3. 4.
25% 25%25%25%
a) BPH
b) Striktura uretry
c) Neurogenní měchýř
d) Cystolitiáza
Případ 2 Na základě této pracovní diagnózy, jaký další
diagnostický či terapeutický krok provedete?
1. 2. 3. 4.
25% 25%25%25%
a) Urodynamické vyšetření
b) Terapie alfalytiky
c) Cystoskopie
d) Terapie parasympatomimetiky
Případ 2
• nasazen Tamsulosin 0,4 mg 0-0-1 tbl.p.o.
• nadále evakuační mikční symptomy, nově pyurie,
subfebrilie
• residuum 180 ml
• UFM Q max 6,9 ml/s V 385 ml
• K+C moči Escherichia coli 10 exp. 7
• zaveden PK, Nitrofurantoin 100 mg a 8h 7 dní
Případ 2
Videourodynamika:
Jímání stabilní, FS 365 ml, NN 520 ml, CK 759 ml,
P det max. 5,4 cm H2O, vysoká compliance
P/Q: BOOI 29, BCI 77,3
RTG: bez refluxu, významné residuum 1/3 CK,
hrdlo se dobře rozvíjí
Diagnóza: neurogenní hypoaktivita detruzoru s
poruchou evakuace měchýře, hyposenzitivní měchýř
Případ 2 Na základě této pracovní diagnózy, jaký další
diagnostický či terapeutický krok provedete?
1. 2. 3. 4.
25% 25%25%25%
a) Terapie alfalytiky + ČIK ráno a večer
b) Terapie alfalytiky +
parasympatomimetiky
c) ČIK á 3 h
d) TURP
Případ 2
• ponechán Tamsulosin 0,4 mg 0-0-1 tbl.p.o.
• zařazen ČIK před usnutím a po probuzení
• během dne spontánní mikce
• pacient subjektivně spokojen
• dispenzární kontroly á 3 měsíce K+C, á 6 měsíců UZ
• nutné volit individuální režim po diskuzi s nemocným
Případ 3
Případ 3
• 75letý muž
• DM II. typu diagnostikován před 15 lety, PAD
• komorbidity: hypertenze
: anamnesticky závislost na alkoholu
: nikotinismus
• odeslán z ambulance obvodní urologie pro mikční
symptomatologii nereagující na farmakologickou terapii
Případ 3
Symptomatologie: pozvolné zhoršování symptomů,
nykturie 6-7x (bažant u postele), minimální reakční čas,
inkontinence, bez evakuačních symptomů
Dosavadní urologická vyšetření:
Cystoskopie + biopsie amb. 3x zánětlivé změny
UZ ledviny bpn.,měchýř bez residua, prostata 38g
DRE bez suspekce na tumor
PSA 6,27 VPSA 1,49 poměr 23,76%
K+C neg. M+S neg. Anticholinegika, alfalytika bez efektu
Případ 3
Mikční deník: 20-44 mikcí/24hod, úniky 10-15
mikční porce 30 – 40 ml
Denní příjem tekutin: 1.500 - 2000 ml/24hod.
UFM: nelze Neurourologické hodnocení: v normě
CT IVU: ledviny a HMC bez patologie, nepravidlenosti
dorzální stěny měchýře možné při malé náplni,
LU nezvětšeny
Případ 3
Urodynamika:
hyperaktivita detruzoru
reflexní objem 70ml
Při 75 ml elevace P det na 88 cm H2O
únik irigační tekutiny
velice nízká compliance
Případ 3 Na základě této pracovní diagnózy, jaký další
diagnostický či terapeutický krok provedete?
1. 2. 3. 4.
25% 25%25%25%
a) Biopsie prostaty
b) Psychiatrické vyšetření
c) Cystoskopie v CA s
randombiopsií
d) Augmentace močového
měchýře
Případ 3
• provedena cystoskopie v CA
• měchýř makroskopicky s obrazem chronických
zánětlivých změn
• po náplni na 150 ml difůzní tvorba krvácejících trhlinek
• provedena systematická biopsie až do svaloviny
• ačkoliv bioptované plochy ošetřeny elektrokoagulací
po výkonu nutná laváž
Případ 3 Histologie?
1. 2. 3. 4.
25% 25%25%25%
a) Intersticiální cystitis
b) Tumor močového měchýře
c) Bilharzióza
d) Wegenerova granulomatóza
Případ 3 • floridní ulcerózní cystitis s high grade dysplazií až Cis
• pozitivní vzorky ze všech bioptovaných lokalit
• BCG pro těžkou dysfunkci nerealizovatelná
• RCYE + UE + LAD lapar., derivace dle Brickera
• histologicky pTis v terénu chronické „denunding“ cystitis
• hluboká extenze do prostatických žlázek a P uretry
•Cis zasahuje do obou resekčních okrajů ureterů
• uzliny negativní
• CAVE etiologie? farmaky neovlivnitelné hyperaktivity