GEMINI AKTUÁLNÍ STAV NAŠICH

ZNALOSTÍ

Z. Hájek,M.Koucký

Gyn.porodnická klinika 1. LF UK a VFN Praha

Frekvence porodů dvojčat v České Republice 1995-2006

1

1,2

1,4

1,6

1,8

2

%

gemini

Počty porodů dvojčat:

2004: 18222005: 19272006: 2076

Velebil, 2007

POPULACEvícečetné

2%

jednočetné98%

Frekvence vícečetných gravidit

VÍCEČETNÉ GRAVIDITYBez léčby

Užívající léky-indukce ovulace 58%

IVF22%

20%

Centers for Disease Control and Prevention, US

Srovnání rizika a komplikací u dvojčat a jednočetných gravidit

HIE

Mrtvorozenost

PÚ

NÚ

Náklady na péči v graviditě

Neonatální péče

Bryan,E.M., World Congress on IVF and Reprod. Genetics, Sydney, 1999

Dvojčata vs jednočetná

3-7x vyšší

3x vyšší

5x vyšší (ČR 3 x)

7x vyšší

2,1x vyšší

13 x vyšší

Frekvence encepalopatií u vícečetných gravidit srovnané s jednočetnou graviditou

0

10

20

30

40

jednoč gemini trigemini

%

From Blickstein, NEJM 1999

Chorionicita u dvojčat

MONOCHORIÁLNÍ MONOAMNIÁLNÍ

BIAMNIÁLNÍ MONOCHORIÁLNÍ

BIAMNIÁLNÍNÍ BICHORIÁLNÍ

20%

72%

8%

Ultrazvuková kriteria

bichorionicity

Znak „LambdaZnak „Lambda””11.-14. týden11.-14. týden

Tlouštka septa: > 2 mm

8. týden8. týdenCalda

P. 2005

Ultrazvuková kriteria bichorionicity

Calda P. 2005

Membrána má 4 vrstvy:

(amnion-chorion-chorion amnion)

Tlouštka septa: > 2 mm

Znak „lambda”(10.-15.týden gravidity)

amnion

chorion chorion

amnion

Superfekundace,superfetace

• Superfekundace-jsou oplozena dvě vajíčka ze dvou různých souloží během jednoho cyklu

• Superfetace-je oplozeno druhé vajíčko v době ,kdy první je již nidováno v děloze

Rizika pro matku

• Anemie

• Hypertenze,preeklampsie

• Varixy

• Gastrointestinální, močové, dechové potíže

• Abnormální uložení placenty,krvácení

Zvýšená rizika u vícečetných gravidit

Jeden odumřelý plod

IUGR (22-30%)

TTTS(5-15% u monozyg.dvojčat)

Hypoxie jednoho plodu

Pupečníková komplikace

Malformace

Předčasný porod,potrat

(sy mizejícího dvojčete)

Operativní porod druhého dvojčete

Riziko při úmrtí jednoho plodu

Monochoriální placentace představuje vysoké riziko pro úmrtí jednoho plodu.Riziko pro úmrtí druhého plodu. Možná souvislost s intrauterinní koagulopatií

Vysoké riziko předčasného porodu u zachovalého plodu

Reproduční anomalie

Monozygotní dvojčata =

Blickstein EAPM ,2006

Monoamniální dvojčata- mortalita

2 - 5% každé 2 týdny od 15 do 32. týdne

9% ve 33.týdnu 29% v 36-38. týdnu

95% zauzlení pupečníků před TP (prenatální diagnostika 28%)

Posouzení disproporčního růstu dvojčat

Samotná disproporce není významná při posouzení rizika:

Oba plody jsou růstově retardovaní,

ale mají souměrný růst

Dizygotní dvojčata mohou být disproporční,

ale oba mají normální růst z důvodu genetické diference

RecipientDonor

Survival of at least one twin to 6 months20 (6 - 42) Months

Laser Amnioreduction

55/72 (76.4%) v. 36/70 (51.4%)

Amnionpupečníková komplikace

NTD

Hydrocephalie

Kong. srdeční onemocnění

Esophageální & anorektální atresie

Urogenitální trakt

Intersex

Amniální pruhy

Malformacejsou častější než u jednočetných gravidit

Detekce aneuploidií a malformací u dvojčat

NT screening v I. trimestru gravidity

Biochemický screening ve II. trimestru problematický

Ultrazvukové markery chromozomálních aberací

Screening malformací plodů

Calda P. 2005

Srostlice

• Výskyt 1: 50 000 porodů dvojčat

Gestační stáří při porodu

25

30

35

40

týd

ny

jednoč gemini Triplets Quads Quins

Wennerholm U.B., Bergh C, Hamberger L. et al.Hum. Reprod.,15,2000, pp.1189-1194

Prematurita

(%)

3

100

2

42,3

1

8,4

Počet plodů

Frekvence předčasných porodů v závislosti na počtu plodů

Vztah mezi PROM a předčasným porodem

• <37 tý 46%• <32 tý 66%• <28 tý 36%

y = 0,8701x + 4,3686

R2 = 0,7283

15

17

19

21

23

25

27

29

31

33

35

37

39

15 17 19 21 23 25 27 29 31 33 35 37 39

PROM (týdny)

po

rod

(tý

dn

y)

Riziko předčasného porodu

Porod před 28. týdnem Porod před 32. týdnem

Délka děložního hrdla < 20 mm

OR=6.8 p=0.04 OR=24.4 p=0.001

Kombinovaný vaginalní/abdominální porod

Jiná poloha než pod. hlavičkou u 2. dvojčete

Protrahovaný interval (> 60 min) po porodu 1. dvojčete

Prekoncepční péče

Redukovat počet transferovaných embryií 2 /1 ?

Belgie-pojišťovna proplácí šest transferůjednoho embrya.

!

Prenatální péče

Včasná diagnostika gravidity(do 12.týdne) + určení chorionicityScreening Downova sy v I.trimestruPrenatální dg. : CVS , AMC>24.týdnu UZ u bichoriálních biamniálních á 3 týdny(životní

projevy, symetrie vývoje, množství plod. vody, cervikometrie), >32.týdnu UZ po 2 týdnech, CTG od 34. t.t. týdně

Monochoriální od 16.t.t. ad Perinatologická centraPři patologii –asymetrii vývoje, oligohydramnia vždy průtoky 1x

týdněPři hrozícím předčasném porodu – hospitalizace,tokolýza,

kortikoidy, ATB.

Management v graviditě

Pracovní neschopnost-liberální přístup

Preventivní hospitalizace není nutná, pouze při porodnické nebo jiné (interní) indikaci

Cerclage pouze při insuficienci děložního hrdla u pacientek bez kontrakcí, PROM a krvácení, zánětu

Závažné komplikace v graviditě řešit v Perinatologických centrech

Strategie porodu

• Porod v perinatologickém centru• Zkušený porodník + druhý lékař asistující• Určení způsobu porodu• Kontinuální monitorování• Přítomnost anestesiologa• Přítomnost neonatologa• UZ přístroj u porodní postele• Těhotenství ukončit 38.-39.týden (indukce)

Hypoxie v průběhu porodu

• Více je ohrožen druhý plod,hypoxii ve II.době porodní

• Častější vaginální operativa

• Vyšší morbidita druhého dvojčete

Primární císařský řez

• Předčasný porod do porodní hmotnosti 1500g

• Kolizní postavení plodů (A-KP,B-hlav)• Poloha plodu A jiná než záhlavím• Poloha plodu B jiná než záhlavím• Monochoriální monoamniální dvojčata

34.týden• Monochoriální biamniální 36.týden

Vedení III.doby porodní

• Uterotonika až po porodu 2.dvojčete

• Vždy popsat placentu a blány-dokumentovat chorionicitu

• Po porodu placenty aplikovat námelové preparáty- Ergometrin,event.pokračovat v infuzi s oxytocinem

Závěr

Vícečetná těhotenství jsou vysoce rizikováJsou zatíženy vysokou PÚ a mrtvorozenostíDůležitá je včasná diagnostika a určení

chorionicityDůležitá je intenzivní prenatální péčeV případě zjištění jakékoliv patologie zahájit

léčbu event. ukončit gravidituÚčelnou terapii vždy provést v

Perinatologickém centru

Děkuji

za pozornost