Metabolické, toxické, paraneoplastické postižení · 4 Metabolické, toxické,...

transcript

Metabolické, toxické, paraneoplastické postižení

CNS a PNS

M.Bojar,

Neurologická klinika 2.LF

Univerzita Karlova, FN Motol,

metaboltoxparaneoplonNSbojmedicirevid201314

Metabolické, toxické, paraneoplastické, autoimunitní postižení CNS a PNS

• Etiologie-akut. a chron. on. NS - vyvolaná metabolickými poruchami (vroz., získanými), exogen. i endogen. noxami, léky, drogami, toxiny, Neo, environmentál.. Vulnerabilní NS

• Kombinace s infekčními, parainfekč., auto imun. chorobami. Nástup akut., plíživý,dlouhá latence - akut,chron. intoxikace, po ope Neo, před Neo Multikauzalita- herbicidy, pesticidy, bifenyly, kovy, diluens, pančovaná potraviny, „E“.

• Incidence, prevalence – vysoká. DM – PNP u 10% iniciál., 50% pac. po 25 l..Thyreopatie, inter. chor. - játra, ledviny, amyloid. Závislosti - drogy + ethyl - 15%? Kombinace -záněty+infekce, léky+ env. noxy. Heredita – HSMN (ChMT), SCA, psoriasis.

• PA – axonopatie (demyel.) - leukoencefalopatie, neuropatie, neuronopatie , angiopatie. Encefalo/myelo/radikulopatie – atrofie/degener., amyotrofie. Neuronopatie, leukoencefalopatie u HSMN, SCA, ALS.

Klin. projevy - centrální, periferní, smíšené Encefalo/myelopatie - iritační+zánik. ložiskové

sy, motorické, senzitivní, senzoriální. Kognitivní+ exekutivní, exekutivní dysfunkce.

Radikulo/neuropat.sy – MN, míš. kořeny, perifer.nn – iritační +zánik, motorické, senzitivní, senzoriál., vaskulární, vegetativní, trofické- amyotrofie, dystrofie - diab.noha, kůže, nehty.

Provázeny viscerální, multiorgánovou dysfunkcí -peristaltika, sfinktery, edémy…

Diagnostika – mezioborová, neurotoxikologie… Anamnéza- OA, RA, EA, P+TA, FA. Biche,hematolog. imunolog., sérol., virol.testy Mozkomíš. mok - biche, imuno,sérol., virol. Rtg + ZM – MRI, CT, sono, SPECT, PET EF – EMG. EP – VEP,SSEP, MEP, EEG, ENG.

Stabilometrie. Biopsie - svalová, nervu, mozk. tkáň. Ojediněle

Léčba - kauzální -Léčit metabol. dysfunkci. Proti agens, noxe. Neuroprotektiva, neurotrofika? Rhb, fysioterapie, balneoterapie

Symptomatická – proti bolesti, parestéziím anxietě, dystrofii, edému. Podpora oběhu, trofiky, režim a dieta, psychosociál.th. Fysioterap.

Prognóza – akutní vs.chronicko-progredientní, deficit trvalý, >progred. Často závažná.

Letalita – encefalomyelopatie toxické (metanol), paraneoplast. , metabol. a autoimunitní.

Trvalé deficity a následky metaboltoxparaneoplonNSbojmedicirevid2

Postižení NS metabolického , parainfekčního, paraneoplastického,

„toxického“původu

• Metabolické - vrozené

- získané

• Toxické

• Paraneoplastické

• Kombinace s infekčním + parainfekčním on. ( bakter., viry, plísně, paraziti, nová agens-HIV, priony)

• Kombinované s hereditár. složkou

Postižení NS metabolického původu

• Metabolicko - toxické

• vrozené – heredit. metabol. vady, endokrinopatie

získané – postižení po orgánovém postižení., toxické- ethyl, methyl, drogy, doping. Iatrogenní, polékové.

• Endokrinopatie - DM, thyreopatie, adenohypofýza.

• Karenční a dysmetabol. sy - avitaminózy, hepatopatie, nefropatie. Amyloidóza.

• Postižení hypothalamo-hypofysár. osy, diencefal. sy...

Diabetická polyneuropatie. V r. 2006 – počet léč. diabetiků v ČR -

748 528

Postižení PNP sy při DM

DM I.typ : 18-29 roků - 18%, > 30 let 58%

DM II.typ : při zjištění dg. 8.3%, za 10 let 32 %

Asi 50% diabetiků trpí Diab. Neuropatií- z toho 18% je symptomatických

ČR cca 67 400 diabetiků -symptomatická DN (Pelikánová,Bartoš:Diabetes mellitus minimum pro praxi, Perušičová:Trendy

soudobé diabetologie, Rušavý:Diabetická noha)

Histo-anatomie periferního nervu

Obal nervového vlákna-myelinová pochva

tvořen Schwannovými bb.

axonové vlákno

výběžek vlastního neuronu

axoplasmatický cytoskelet

organely uvnitř axonu (filamenta,tubuly…)

Neuritida vs. neuropatie ...

Neuritis – zánětlivé postižení

periferních nervů. Sensu lato

i neuronů.

Neuropatie – postižení neuronů i

axonů.

Podle některých autorů jen nezánětl. původu –

metabol., toxického, mechanického...

Ale…

Periferní neuropatie – co to je?

Získané nebo vrozené postižení periferních

nervových vláken

Vázne přenos informací z periferie do

centrální nervové soustavy a naopak

Postihují pohyb (motoriku),

čití i motorické, sekretorické a vegetetiv.

funkce vnitřních orgánů

Co jsou periferní neuropatie ?

Heterogenní skupina poruch periferních nervů

Difúzní systémové postižení nervů

Postižení pohybu, citlivosti a autonomních-vegetativních funkcí

Co je pro polyneuropatie typické?

1. Postihují hlavně dlouhé nervy na DK, též ale na HK. Sdruženy s úžin. syndromy

2. Potíže se projevují hlavně distálně

3. Potíže nastupují typicky v klidu, v noci

Subjektivní potíže - senzitivní

Senzitivní neuropatické symptomy - nástup

typicky v klidu, v noci. Méně často nástup ve dne.

1. Iritační, pozitivní : neuropatická bolest, brnění- parestézie, mravenčení, dysestézie, přecitlivělost. Neklidné nohy - restless legs sy, hlavně noční + pálení. Sy canalis carpi, úžinové sy…

2. Zánikové, negativní : cizí, ledové, tupé, dřevěné DK

Subjektivní potíže - motorické

Motorické neuropatické symptomy

1. Iritační, pozitivní : křeče - crampi, fascikulace, spazmy

2. Zánikové, negativní : únava, tíha, slabost DK, HK

Neurologický, objektivní nález

Poruchy svalů, motoriky, trofiky, vasomotoriky

1. Hyporeflexie nebo areflexie L5/S2, později areflexie L2/4

2. Hypotonie a atrofie distálních svalů, hlavně na DK, pak i msc. interossei

3. Pokles svalové síly- nejprve DK ( zakopávání), později HK ( neotevře PET láhve, zámky, zipy )

I.Laboratorní vyšetření. Kromě fyzik. vyš. laborat. screening vyš.

Glykémie + oGTT diabetes mellitus

KO + dif. anémie, hemoblastózy

Jaterní testy (vč.ALP a GMT) hepatopatie,

ethylismus

Thyreoidál. hormony hypo, hyperthyreóza

Elektroforéza séra paraproteinémie

Rtg P+S, CT, MRI, PET… Tu plic, ledvin, …

II. Další speciální laboratorní testy u pac. s PNP

ANCA vaskulitida

toxikologie toxic. kovy v krvi , moči

hladina vit. B12 hypovitaminóza

serologie Lyme,VDRL neuroborelióza, lues

tumor markery K+mm paraneoplast. sy

Co je nutno vyšetřit během hospit. na neurolog. odd.?

mozkomíšní mok (> CB) CIDP

sternální punkce MGUS monoklonál. gamapatie nejasného významu

protilátky proti gangliosidům MMN multifokál. motor. neuropatie

HIV, u rizikových jedinců HIV

Elektrodiagnostika polyneuropatických sy. Cíle, přínos, limity EMG …

1. objektivizovat polyneuropatii

2. odhalit asymptomatické formy

3. rozlišit

4. axonální a

5. demyelinizační formy PNP

Symetrické formy diabetické neuropatie

Distální symetrická senzitivní a motorická forma

DM 1 po 15-20 l. hyperglykémie, u DM 2 v době stanovení dg. již u 8%.

Hlavně senzitivní a bolestivá, malá motorická slabost.

Vysoké riziko diabetické nohy nebo špatně léčitelné diab. neuropatie.

Postižení NS toxického, metabolického původu. Repetitio…

• Toxické – závislosti : alkoholismus, nikotinismus, drogy+ farmaka

- exogenní – noxy – environmentální, průmyslové, zemědělství - organofosfáty, náhodné intoxikace - org.látky

iatrogenní – cytostatika, antibiotika, imunomodulancia, neurofarmaka

metabol. & orgánové postižení – hepatální, renální, dialýza, amyloidosa…

Lékové, polékové, autoimunit. neuropatie. „Chemo/neurobrain“

Po cytostaticích PN - CIPN - cisplatina, oxaliplatina, taxany, vincaalkaloidy, bortezomid. Th.- Ca, Mg infuse. Alfa lipo kys.

Neuropatie N.II.- amiodaron, sildenafil?,atb,

antimalarika

Po cloroxinu (Endiaron) – PNP sy DK

Po atb – linozolid, gentamycin, antitb, furant,

Po thalidomidu u myelomu

Po anti-HIV. antiretrovir. lécích

Hepatální polyneuropatie.

I u EBV a CMV…

Akutní – virová hepatitida B, C, jiné hepatotropní infekce. Klinicky podobná Guillain Barré sy - polyradikuloneuritida.

Chronické – vleklé hepatopatie, poinfekční, toxicko-metabolické, kombinované – cirhóza.

Mononeuropatie multiplex.

Th. hepatoprotektiva, INFa,vitaminy(B1,6,12). Režim. opatření - abstinence, dieta.

Rhb, fysioterapie, balneoterapie, psychoterapie metaboltoxparaneoplonNSbojmedicirevid2

Renální, uremická polyneuropatie

Chronická renální insuficience – pokročilé

stádium.

Distální symetrická senzitivní a motorická

forma – pomalý rozvoj - nutno vyloučit.

Koincidenci diabetu, mnohočetného myelomu a

některé vaskulitidy.

Mononeuropatie – u nemocných v dialyzačním

programu n.medianus, n.ulnaris + n.peroneus.

Postižení NS paraneoplastického původu

• Reakce imunitního systému na nádorové onemocnění a jeho léčbu. Protinádorový „dohled“.

• Reakce autoimunitní – před/po manifestaci Neo. Seminom, bronchogenní Ca, Neo GIT, gynekol., ledvin

• Reakce kombinované – polékové, superinfekce, aktinoterapie, metabolické, dysimunita.

Autoimunitní encefalo, cerebello, myelopatie

• Jak diagnostikovat ?

• Investigations for identifying the underlying Ca can be directed by the antibody panel. If conventional screening for Ca is negative, PET/CT can be useful.

• Patients need follow-up surveillance for Ca if not detected in the first instance

• Podle čeho a jak léčit?

• Ca detection and th., immunoth. and supportive care are important components of th. of PNS.

• Immunoth. is very effective in PNS associated with cell membrane-associated Abs like voltage-gated potassium channel complex, NMDA receptor Abs &voltage-gated calcium channel antibodies.

Treat or not to treat? Dá se to žalovat….

• Jak je to v Indii? Drahé…

• Immunotherapie

• imunosuprese -steroidy, cytostatika?

• IVIgG,

• plasmaferéza,

• imunomodulancia

• Biologická léčba- rituximab.

• Jak je to v ČR ? Drahé…

• Většinou onkologové a další specialisté na dg PNS nemyslí.

• Incidence i prevalence PNS roste.

• Proto se PNS nediagnostikují, ani neléčí….

• Vysoké náklady.

• Výsledky ?

Paraneoplastické postižení NS- encefalopatie, myelopatie, PNP sy

• Incidence, prevalence

• Rostoucí – u 30% pac s Neo ?

• Lepší dg – CT, MRI, PET. Vyš. protilátek paraneopl. S+M.

• NS, oftalmovestibulpsych.sy

• Etiologie – bronchog. malob. Ca, ovariál., thyreoideál, GIT, seminom.

• Nástup – jak před manifestací Neo, tak s latencí několik let.

• Léčba

• Onkologická- rizika spojená s podáváním cytostatik. Chemobrain a neuropat. sy polékový.

• Imunoterapie – suprese i modulace. Nákladná. VÚ.

• Symptomat. Th. kognitiva – neurotransmit, neurotrof. neuroprotektiva, AD-SSRI

• Rhb, psychoterapie.

Paraneoplastická encefalopatie s cerebel. a expy sy imitující AD on. .

• Jak pomoci ?

• Komplexní onkolog. th.

• Imunoterapie – nákladná a s možnými riziky.

• Pulzy methylprednisolonu 1 gr. .v. d. a pak kortikoth.

• IVIG infusně. Plasmaferesa.

• Rhb, fysioterapie

• Prognóza

• Krajně nejistá –

• kognit., mnestický deficit.

• Depres.apat.hypobul.sy

• Vestibulocerebel. a expy sy

• Onkologové pochybují o přínosu léčby u pac. s PNS –paraneoplastický sy , na který věří převážně neurologové…

Purkyněho bb. a Alzheimerova nemoc, Huntingtonova chorea, SCA?

• Alzheimerova nemoc

• the dendritic spines of the Px cells from the inferior surface of the cerebel.hemis in AD brains revealed substantial alterations of the dendritic arborization and marked loss of the dendritic spines, may be related to cognitive impairment and motor deficits in AD.

• Huntington chorea, SCA

• Degeneration of the cerebellum might contribute significantly to poorly understood symptoms occurring in HD such as impaired rapid alternating movements and fine motor skills, dysarthria, ataxia and postural instability, gait and stance imbalance, broad-based gait and stance…

SCA 1, 2, 3 a Purkyněho buňky. 1993 – autosomál. Dominantní.60 typů…

• Klinický obraz

• The most common presentation of SCA1 is dominant ataxia 'plus', characterized by cerebellar dysfunctions variably associated with slow saccades, ophthalmoplegia, pyramidal and extrapyramidal features, mild to moderate dementia, amyotrophy, and peripheral neuropathy.

• Etiologie

• Its diagnostic pathological feature is olivopontocerebellar atrophy and degeneration predominantly affects the Purkinje cells and the dentate nuclei of the cerebellum.

• Pathogenesis is mainly attributed to the toxic effect of mutant ataxin-1

Multikauzalita u autoimunit. a zánětlivých on. CNS a NS. Hypotézy

• Zkřížená reaktivita mezi gliadinem a Purkyněho buňkami v mozečku představuje

• možný mechanismus neuroimunních poruch na celulární a receptorové úrovni

• u neurodegenerací, onemoc. z autistického spektra i

• u autoimunit. epilepsií?

• Infekční agens – helicobact. pylori , Bb, viry, toxické chemikálie a nutriční proteiny

• mohou působit jako

• spouštěči autoimunity

• u řady chorob . Ověřeno

• u demyelin. onemoc. - RS

• Susp. u onem. z autistického spektra , některých epilepsií a neurodegenerat. onem.

Léčba PNP sy, encefalomyelopatického sy toxického, metabolického,

paraneoplastického původu

Kauzální. Odstranit noxu, kompenzovat – „očištění“, antidota, antioxydancia, vitaminy, neurotrofika, vázoaktiva. Imunomodulancia, imunosupresiva. IVIG. Plasmaferéza. Biologická léčba.

Neuroprotektiva. Neuromodulancia. Dieta a nutrice. Rhb. Fysioterapie. Balneoterapie.

Léčba PNP sy, encefalomyelopat. sy

Symptomatická- analgetika, antispastika BZD, myorelaxancia, neuromodulancia, AED, neuro/psychofarmaka, NSA, vázoaktiva.

Prognóza závisí na etiologii, typu léze, přitěžujících faktorech, komorbiditě. Chronicko-progred. průběh+deficit. Letalita -toxikománie, alkoholismus, souběh s HIV, multiorgán. afekcí…

Metabolické, toxické, paraneoplastické postižení · 4 Metabolické, toxické,...

Documents