Post on 04-Mar-2020
transcript
Procesy a management rizik ve
zdravotnické laboratoři
Roubalová Lucie
Procesy v laboratoři
Proces – soubor vzájemně souvisejících nebo
vzájemně působících činností, které přeměňují
vstupy na výstupy
Hlavní procesy – jsou zásadní pro chod laboratoře
a jsou nosnou činností.
Hlavní procesy v laboratoři -
preanalytická fáze, analytická
fáze, postanalytická fáze
Procesy v laboratoři
Vedlejší procesy - všechny činnosti, které jsou
důležité pro fungování hlavního procesu
Řídící procesy - slouží pro vyhodnocování činností
laboratoře a zajištění zdrojů pro hlavní proces,
odpovědností managementu laboratoře
Mapa procesů – grafické znázornění všech
procesů a vztahů mezi nimi
Mapa procesů
Management rizik
Vyhodnocení dopadů jednotlivých procesů na správnost vyšetření a bezpečnosti pacienta i pracovníků laboratoře
Výsledkem je minimalizace rizik = nastavení na akceptovatelnou úroveň
Riziko je podmínka reálného světa v němž existuje možnost nepříznivé odchylky od žádoucího výsledku.
Management rizik v klinické laboratoři
1. Sestavení plánu
2. Definování kritických oblastí
3. Výběr techniky a typu záznamu pro vlastní analýzu
rizik
4. Provedení analýzy rizik
5. Vyhodnocení
6. Stanovení nápravných a preventivních opatření
pro rizikové oblasti
1. Sestavení plánu
Jmenování týmu
Identifikace klíčových oblastí = Ishikawův (Fishbone) diagram nejlépe pomocí brainstormingu
Klíčové oblasti = V laboratoři existuje pět hlavních oblastí :
1. Vzorky
2. Laboratorní personál
3. Reagencie
4. Laboratorní prostředí
5. Měřicí systém
Identifikace
rizika Chybný
výsledek
Měřící
systémy Reagencie
Vzorky Personál Prostředí
Příprava vzorku
Bubliny,
nedostatečný objem
Kvalita vzorku
Interference, špatná
zkumavka
Kapacita, Zaškolení,
Kompetence
Kvalita prostředí
Prašnost, teplota,
vlhkost Záložní zdroje
Energie, voda, tlak
(vakuum)
Spotřební materiál
Doprava, skladování,
kapacita, příprava
Reagencie
Doprava, skladování,
kapacita, příprava
Údržba
Zanedbaná údržba,
kontaminace, zkrat
Chyby přístroje
SW, HW, optika,
elektronika
2. Definování kritických oblastí
Vzorky
Zařazení do analýzy rizik
Návod pro odběry ANO
Chybné označení vzorku ANO
Uchovávání – teplota a čas ANO
Transport – teplota a čas ANO
Centrifugace ANO
Kvalita ANO
Interference ANO
Stabilita analytu pro doordinování ANO
Uchovávání po analýze ANO
Žádanky ANO
Chyby při zadávání do LIS ANO
Vzorky s omezenou stabilitou ANO
Přelepování štítků z NIS ANO
Personál
Zařazení do analýzy rizik
Kapacita – popisy pracovních míst NE
Vytíženost jednotlivých pracovních míst NE
Školení – BOZP, Celoživotní, odborné ANO
Zaškolení na přístroji ANO
Střídání pracovníků ANO
Hodnocení výkonnosti a způsobilosti NE
Adaptační proces NE
Náplň práce NE
Zajištění pohotovostních služeb ANO
3. výběr techniky a typu záznamu pro vlastní
analýzu rizik FMEA Failure Mode and Effects Analysis = Analýza
způsobů (příčin) a následků (poruch)
Závažnost rizika = dopad na pacienta
Četnost = pravděpodobnost výskytu
Míra odhalitelnosti
Určení škály – 1 až ……… (1 – 5)
Pozor na příliš jemné škálování!!!!!!!!
Závažnost rizika = dopad na pacienta
Třída Úroveň závažnosti
IV Katastrofická
III Kritická
II Okrajová
I Bezvýznamná
Následek
Chyba, jejímž následkem by mohlo dojít k poruše základních životních funkcí pacienta a tudíž způsobit smrt nebo vážnou újmu na zdraví (špatně určená krevní skupina)
Chyba, jejímž následkem by mohlo dojít k poruše základních životních funkcí pacienta, nikoli však úmrtí. (nerozpoznání blastických buněk)
Chyba, jejímž následkem by mohlo dojít k zhoršené péči o pacienta a pacient by tím mohl být poškozen na zdraví, nebo by mu byla prodloužena hospitaliace..... (stanovení nesprávné hladiny antibiotik a podání vyšší či nižší dávky)
Chyba, která by mohl vést k zhoršení péče o pacienta , ale nezpůsobí žádné škody na jeho zdraví. ()
Četnost (pravděpodobnost výskytu)
1 (E) nepravděpodobný výskyt 0 ≤ Pi < 0,001
2 (D) velmi slabý výskyt 0,001 ≤ Pi < 0,01
3 (C) občasný výskyt 0,01 ≤ Pi < 0,1
4 (B) pravděpodobný výskyt 0,1 ≤ Pi < 0,2
5 (A) častý výskyt Pi ≥ 0,2
Míra odhalitenosti
1 Velmi vysoká = vždy
2 Vysoká = téměř vždy
3 Často
4 Malá možnost
5 Nemožnost odhalení
Způsob vyhodnocování rizika
Správné nastavení kritického rizikového čísla
RPN
Číslo RPN (risk priority number) = vynásobením
všech čísel – pro naše účely číslo 27
Nejprve stanovení třídy nebezpečí a následně
porovnáme s odhalitelností se stanoví výsledná
míra rizika (stupeň 3 a 4)
Třída nebezpečí
Četnost/závažnost Bezvýznamná
I
Okrajová
II
Kritická
III
Katastrofická
IV
5 (A) – častá Nežádoucí Nepřípustná Nepřípustná Nepřípustná
4 (B) -
pravděpodobná
Přípustná Nežádoucí Nepřípustná Nepřípustná
3 (C) - občasná Přípustná Nežádoucí Nežádoucí Nepřípustná
2 (D) - velice slabá Zanedbatelná Přípustná Nežádoucí Nežádoucí
1 (E) -
nepravděpodobná
Zanedbatelná Zanedbatelná Přípustná Přípustná
Výsledná míra rizika
Zanedbatelná 1
Přípustná 2
Nežádoucí 3
Nepřípustná 4
Třída nebezpečí
Četnost/závažnost Bezvýznamná
I
Okrajová
II
Kritická
III
Katastrofická
IV
5 (A) – častá 3 4 4 4
4 (B) -
pravděpodobná 2 3 4 4
3 (C) - občasná 2 3 3 4
2 (D) - velice slabá 1 2 3 3
1 (E) -
nepravděpodobná 1 1 2 2
Výsledná míra rizika
Třída
nebezpečí/míra
odhalitelnosti
5 Nemožnost
odhalení
4 Malá
možnost 3 Často
2 Vysoká =
téměř vždy
1 Velmi
vysoká =
vždy
1 zanedbatelná 2 2 2 1 1
2 Přípustná 3 2 2 1 1
3 Nežádoucí 4 3 3 2 2
4 Nepřípustná 4 4 3 2 2
4. Provedení analýzy rizik
1. Analýza současného stavu
2. Identifikace rizikových prvků
3. Přijetí opatření k nápravě nebo
preventivních opatření
4. Zhodnocení stavu po realizaci přijatých
opatření
FMEA záznam
Oblast
(proces)
Možné
riziko
Možný
důslede
k rizika
Možná
příčina
rizika
Současn
á
možnos
t
kontrol
y
Výsledky hodnocení
Míra
rizika Opatření
Výsledky po zavedení
Míra
rizika
Dopad Četnost
Míra
odhalite
lnosti
Dopad Četnost
Míra
odhalite
lnosti
4. Provedení, 5. Vyhodnocení
Plán kontroly – FMEA číslo RPN
Oblast
(proces) Možné riziko
Možný
důsledek
rizika
Možná příčina
rizika
Současná
možnost
kontroly
Výsledky hodnocení
Dopad Četnost Míra
odhalení Celkové
riziko
Vzo
rky
Sražená
krev
Teplota
transportu
Odmítnut
í vyšetření
Chybný odběr,
špatné
skladování,
transport
Přezkou
mání
vzorku při
přijetí
4 3 3 36
Možné
ovlivnění
výsledku,
odmítnutí
vyšetření
Nevhodné boxy,
nedostatek
chladících gelů,
chybějící
monitoring
Kontrola při
přijetí 4 1 5 20
Plán kontroly – FMEA stanovení míry rizika
Oblast
(proces)
Možné
riziko
Možný
důsledek
rizika
Možná příčina
rizika
Současná
možnost
kontroly
Výsledky hodnocení
Dopa
d
Četnost Třída Míra
odhalení Celkové
riziko
Vzo
rky
Sražená
krev
Teplota
transportu
Odmítnut
í vyšetření
Chybný odběr,
špatné
skladování,
transport
Přezkou
mání
vzorku při
přijetí 4 3 4 3
Možné
ovlivnění
výsledku,
odmítnutí
vyšetření
Nevhodné
boxy,
nedostatek
chladících gelů,
chybějící
monitoring
Kontrola
při přijetí 4 1 2 3
3
5
6. Stanovení a přijetí opatření a opětovné vyhodnocení
Plán kontroly – FMEA
Přijatá
opatření
Odpovědný
pracovník
Výsledky po zavedení
Dopad Četnost Míra
odhalení Celkové riziko Stav
Zavedení
pravidel pro
přezkoumání
vzorku, manuál
pro odběry
Vedoucí
laboratoře a
MK 4 3 2 16
Přijatelné
riziko
Zavedení
monitoringu
teplot pomocí
dataloggerů
Vedoucí
laboratoře, MK,
pracovníci
příjmu a
přepravní
služby
4 3 2 16 Přijatelné
riziko
Shrnutí managementu rizik
Z provedené analýzy vyplynou oblasti, pro které je nutné přijmout nápravná či preventivní opatření
Do následující analýzy rizik nemusí vstupovat všechny oblasti, pokud je riziko přijatým NO minimalizováno
Mohou být zařazeny nové oblasti (potrubní pošta)
Stanovené číslo RPN i škály je možno kdykoli měnit s ohledem na skutečnou míru rizika.
Výsledky analýzy lze použít pro stanovení smysluplných indikátorů kvality
Děkuji za pozornost