RÝMA A JEJÍ KOMPLIKACE

MUDr. Daniel Groh, Ph.D.

Klinika ušní, nosní a krční UK 2. LF a FN v Motole, Praha Přednosta: As. MUDr. Jiří Skřivan, CSc.

Rinologie

Anatomie, fyziologie

Akutní a chronické rinosinusitidy

Komplikace rinosinusitid

Klinická anatomie nosu

Klinická anatomie VDN

Vývoj VDN • Ethmoidy: již po narození, rychle rostou během 1.- 4.

roku, RTG v 1. roce, kompletní po 12. roce

• Čelistní dutiny: RTG od 5. měsíce, dvojfázový růst, kompletní ve 22.-24. letech

• Čelní dutiny: vývoj po 4. roce, kompletní po 15. roku

• Klínová dutina : vývoj po 5. roce, kompletní mezi 12.-15. rokem

Vztah VDN k okolním strukturám

Přední jáma lební Orbita

Horní moláry

Histologie • Pars respiratoria: víceřadý cylindrický řasinkový epitel

Histologie • Pars olfactoria: víceřadý cylindrický epitel

Funkce nosu + VDN

• Průchod vzduchu do dalších etáží dýchacích cest + jeho ohřev a zvlhčování

• Obranná funkce

• Čich • Tvorba hlenu • Snížení hmotnosti lebky • Rezonanční funkce • Regulace intranasálního tlaku?

Mukociliární transport

Rhinitida Sinusitida

Rhinosinusitida

Rinosinusitida a nosní polypy – evropský konsensus 2007

European position paper on rhinosinusitis and nasal

polyps - EP³OS

Zánět sliznice nosu a dutin paranazálních, definován přítomností minimálně dvou hlavních příznaků

Projevy rinosinusitidy

Nazální obturace či sekrece ! Nutný jeden z nich !

Obličej. bolest či tlak nad dutinami Snížení či ztráta čichu

Pozit. endoskop. nález a/nebo

Pozit. CT nález

Definice rinosinusitidy

Propagace bolestí hlavy při postižení jednotlivých VND

Rinosinusitidy

Dle průběhu onemocnění:

• Akutní do 12 týdnů

• Chronická více než 12 týdnů

Klasifikace rinosinusitid

• Infekční • Virová

• Bakteriální

• Mykotická

• Alergická – nutná spolupráce s alergologem • Intermitentní

• Celoroční

• Profesionální • Medikamentózní

• Aspirin

• Ostatní léky

Klasifikace rinosinusitid

• Hormonální (těhotenství) • Ostatní

• NARES (nealergická rýma s eozinofilním syndromem)

• Iritační • Potravinová

• Emocionální

• Atrofická

• Idiopatická - tzv. vazomotorická

Vyšetřovací postup

• Anamnéza

• Rinoskopické, či rinoendoskopické vyšetření • Zobrazovací metody

– RTG pouze vzácně, spíše u akutních rinosinusitid

– CT u chronických rinosinusitid a před plánovaným chirurgickým výkonem

– MRI u podezření na tumor

Akutní rinosinusitida – endoskopický obraz

Pansinusitis

Cystis antri Highmori l.sin.

1) Virový infekt – influ,parainflu, RS, adeno, rhino

2) Bakteriální superinfekce – Str.pn., H.influenzae, M. catarr, St.aureus Příčiny pomnožení bakter. infekce: Porucha drenáže VND - deformity septa nosního - deviace, kristy a spiny basální

- adenoidní vegetace - polypy nosní - stenózy choan - rozštěpy patra - přední tamponáda - dlouhodobá intubace nosem - dlouhodobě zavedená nasogastrická sonda - cizí tělesa

Etiopatogeneze rinosinusitid

3) anaerobní flora 4) plísně - poměrně řídký výskyt, - u pacientů s imunodeficiencí - mukormykóza (fykomykóza) dekompenzovaní diabetici - aspergilóza, kandidóza - důsledek léčby cytotoxickými léky nebo při základním onemocnění (leukémie, lymfomy) 5) trauma 6) dědičné vrozenými defekty (Kartagenerův sy, cystická fibrosa)

Terapie akutní rhinosinusitis

Virová infekce: Konzervativní terapie: Anemizační nosní kapky – dekongescens – nepodáváme souběžně , nestřídáme je – kombinace s antibiotiky v kapkách – poškozují sliznici svým kyselým pH, návyk sliznice asi za týden. – u dětí hrozí při předávkování toxické příznaky (průjmy, vzestup

krevního tlaku, bradypnoe a podle složení kapek tachykardie nebo bradykardie

o nafazolin, xylometazolin, oxymetazolin, tramazolin

Terapie akutní rhinosinusitis

Konzervativní terapie: Solné roztoky mořské soli - zlepšují nosní průchodnost - snižují sekreci - omezují potřebu dekongestiv - brání šíření do DCD - brání vzniku sinusitid - zkracují průběh rýmy o izotonické - pro děti o hypertonické – pro dospělé

Terapie akutní rhinosinusitis Konzervativní terapie: Analgetika, antipyretika - Analgetický, antipyretický, antiflogistický a antiagregační efekt o paracetamol, ibuprofen, kys.acetylsalicylová, indometacin, diclofenac

Kombinované preparáty – analgetika + sympatomimetika + vit.C - analgetika, celkově působící dekongescenty o fenylefrin, efedrin, pseudoefedrin

Antihistaminika – 2. generace, antiflogistický efekt o desloratadine, cetirizin, levocetirizin, dimetindeni Nasální lokální kortikosteroidy – spreje o Budenosid, mometason furoát, flutikazon

Terapie akutní rinosinusitis

Bakteriální superinfekce: Konzervativní terapie + antibiotika Aminopeniciliny – ampicilin, amoxicilin Potenc. aminopeniciliny - amoxicilin + kys. klavulanová - amoxycilin + sulbactam Cefalosporiny 2. a 3. generace - cefuroxim axetil, cefotaxim,

ceftriaxon Makrolidy – clarithromycin, azithromycin

Terapie akutní rinosinusitis Chirurgická terapie:

– Punkce AH – empyém (u dětí výjimečně)

– Sinoskopie, FESS

Chronická rinosinusitida

• Dvě z hlavních (nebo jedno hlavní a dvě z vedlejších) kritérií projevují (či projevily) po dobu 12 týdnů.

• Rinoendoskopie

• CT VDN - vždy před chirurgickým výkonem

Terapie chronické rinosinusitidy Konzervativní léčba

• Lokální kortikosteroidy – nasální spreje • Salinické roztoky – mořské vody – podpůrné látky

• Antihistaminika - lokálně, p.o., desenzibilizační

léčba, alergická složka - spolupráce s alergologem • ATB - dle citlivosti - u akutní exacerbace

Terapie chronické rinosinusitidy Chirurgická léčba - FESS

1) Kostní - periostitis, - ostitis, - osteomyelitis

Komplikace

Osteomyelitis ossis frontalis l. sin.

2) Orbitální - záněty spojivek a slzného vaku

- orbitocelulitis

- flegmona a absces očnice

- retrobulbární neuritida

- panoftalmie, ztráta vizu

Komplikace

Orbitocellu litis l.dx.

3) Intrakraniální - meningitida

- absces epidurální, subdurální, mozkový

- tromboflebitida velkých nitrolebních žilních splavů

Komplikace

Meningitis

4) Ušní - otitidy

5) Tracheobronchopulmonální - sinobronchiální syndrom

6) Místní - dermatitidy kůže nosních vchodů a horního rtu.

Komplikace