Zwei größere Mahlzeiten besser als viele kleineFür Patienten mit Typ-2-Diabetes ist es anscheinend günstiger, nur zwei Mahlzeiten pro Tag zu sich zu nehmen, als die gleiche Kalorienmenge nach dem oft empfohlenen Häppchen-Prinzip auf sechs kleine Mahlzeiten zu verteilen.
Frühstücken wie ein Kaiser, Mitta-gessen wie ein König, Abendes-sen wie ein Bettler – diese alte Er-nährungsregel scheint zumindest bei übergewichtigen Patienten mit Typ-2-Diabetes einer wissen-schaftlichen Überprüfung durch-aus standzuhalten.
Zwei versus sechs MahlzeitenVorgenommen hat den Test ei-ne Forschergruppe um Dr. Hana Kahleova aus Prag. In ihrer rando-misierten Cross-over-Studie ha-ben die tschechischen Untersu-cher 54 mit oralen Antidiabeti-ka behandelte Typ-2-Diabetiker auf eine kalorienreduzierte Diät (- 500 kcal/Tag) gesetzt. Der Body-Mass-Index (BMI) der Teilnehmer lag im Schnitt bei 32,6, ihr Alter bei knapp 60 Jahren und der HbA
1c-
Wert bei 7,2%In Gruppe A gönnten sich die Pa-tienten zwölf Wochen lang im Ta-gesverlauf bis zum Abend insge-samt sechs kleinere Mahlzeiten oder Snacks. Bei gleicher Kalorien-beschränkung gaben sich die der Gruppe B zugeteilten Diabetiker in dieser Zeit mit einem jeweils üp-pigeren Frühstück und Mittages-sen zufrieden.
Der Anteil an Kohlenhydraten, Fett und Proteinen in der Nahrung war in beiden Gruppen gleich. Nach zwölf Wochen erfolgte der Wech-sel in die jeweils andere Gruppe.
Bessere Ergebnisse mit dem Zwei-Mahlzeiten-KonzeptDas Resultat: Körpergewicht und BMI schmolzen in beiden zwölf-wöchigen Phasen, jedoch signi-fikant stärker in der „Zwei-Mahl-zeiten-Phase“.Unter beiden hypokalorischen Di-äten verringerte sich zudem der Fettgehalt in den Leberzellen. Auch diese Reduktion war bei Be-schränkung auf nur zwei Mahl-zeiten pro Tag deutlich ausge-prägter, berichtete Kahleova beim
Kongress der American Diabetes Association (ADA) in Chicago.Ein erhöhter Fettgehalt in Hepato-zyten beeinträchtigt unter ande-rem die Fähigkeit von Insulin, die hepatische Glukoseproduktion zu hemmen.Die Abnahme des Leberfetts kor-relierte mit einer Zunahme der In-sulinsensitivität, wobei auch die-se Zunahme in der Phase mit nur zwei Mahlzeiten signifikant ausge-prägter war. Peter Overbeck
Quelle: Posterpräsentation Abstract 163-OR bei der American Diabetes Association, 73rd scientific sessi-ons, 21.–25.6.2013 in Chicago
Lebensstil-Änderung bei Typ-2-Diabetes: Vergebliche Mühe?Die größte Langzeitstudie zum präventiven Nutzen von Lebensstil-Änderungen bei Diabetikern hat am Ende enttäuscht: Trotz günstiger Modifikation einschlägiger Risikofaktoren gelang es nicht, die In-zidenz von kardiovaskulären Ereignissen in zehn Jahren entscheidend zu verringern.
Kalorienreiche Ernährung und Be-wegungsmangel sind die wesent-lichen Faktoren, die zur Entwick-lung von Übergewicht, Fettleibig-keit und Typ-2-Diabetes beitra-gen. Als grundlegende Maßnah-men zur Gewichtsreduktion sollte
deshalb jeder Arzt übergewich-tigen Diabetikern ans Herz legen, die Kalorienzufuhr zu drosseln und die körperliche Aktivität zu erhöhen. Das empfehlen zumin-dest alle Leitlinien. Aber resultiert aus einer Lebensstil-Änderung,
Fettreiche Überernährung ist ei-ne wichtige Ursache für die zuneh-mende Diabetesinzidenz. Genau-so wichtig ist nach Meinung von Prof. Laurie J. Goodyear von der Harvard Medical School in Boston Bewegungsmangel. Bisher kon-zentrierte sich die Forschung vor allem darauf, wie körperliche Ak-tivität den Skelettmuskel beein-flusst. Aber: Körperliche Aktivität wirkt sich nicht nur auf Muskeln und Herz aus, sondern auf jedes Gewebe des Körpers, so Goodyear. Beim Fettgewebe bleibt es nicht bei einer simplen Massenredukti-
on, wie Untersuchungen ergeben haben, die beim ADA-Kongress in Chicago vorgestellt wurden.Ein Zuviel des endokrin besonders aktiven viszeralen Fettgewebes wirkt sich ungünstig aus im Hin-blick auf das kardiovaskuläre und das Diabetes-Risiko. Das subkuta-ne weiße Fettgewebe gilt als me-tabolisch weniger aktiv, spricht je-doch stark auf Insulin an. Auf die-ser Basis stellte sich für Goodyear und ihre Kollegen die Frage: Wel-che Auswirkungen hat körper-liches Training auf das weiße sub-kutane Fettgewebe?
Von Mäusen und Menschen
Körperliches Training macht Fettgewebe fit Fitnesstraining verändert nicht nur Struktur und Stoffwechsel der Skelettmuskulatur, sondern auch des weißen subkutanen Fettge-webes bei Mäusen und Menschen derart, dass die Glukosetoleranz besser wird.
Studie beantworten. Dafür wur-den in den Jahren 2001–2004 ins-gesamt 5145 übergewichtige oder adipöse Patienten mit Typ-2-Dia-betes im Alter zwischen 45 und 74 Jahren rekrutiert. Der Body-Mass-Index der Teilnehmer lag zu Be-ginn im Schnitt bei 36 kg/m2.Sie wurden entweder in ein Pro-gramm zur „intensiven“ Lebens-stil-Änderung aufgenommen oder der Kontrollgruppe mit üblicher Diabetes-Beratung zugeteilt.
Kalorienrestriktion plus mehr BewegungDie Gruppe mit „intensiver Life-style-Intervention“ wurde zur Stei-gerung der körperlichen Aktivi-tät (mind. 175 min körperliche Be-wegung von moderater Intensität pro Woche) motiviert und zudem darin beraten und unterstützt, die tägliche Kalorienzufuhr auf 1200–1800 kcal zu beschränken.Ziel war eine Reduktion des Kör-pergewichts um mehr als 7% in Relation zum Ausgangsgewicht.
Vorzeitiges EndeIm September 2012 beschlossen die NIH als Studiensponsor überra-schend den Stopp der Studie noch vor Ablauf der geplanten Lauf-zeit. Vorausgegangen war eine Zwischenanalyse eines Experten-Panels, das eine Fortsetzung der Studie mit dem Ziel, den erhoff-ten prognostischen Nutzens doch noch nachweisen zu können, für aussichtslos erklärte.Beim ADA-Kongress in Chicago sind die Studienergebnisse jetzt erstmals im Detail vorgestellt und simultan im „New England Journal of Medicine“ publiziert worden.
Intervention zeigte FrüchteDas Programm zur Lebensstil-Än-derung war anfänglich erfolg-reicher als erwartet. Im ersten Jahr verloren die körperlich ak-tiveren und sich kalorienärmer er-nährenden Teilnehmer im Schnitt 8,6% ihres Körpergewichts (Kon-trollgruppe: 0,7%). Am Ende der Studie betrug die Re-duktion immerhin noch 6%, wo-bei zu diesem Zeitpunkt auch in
der Kontrollgruppe eine nicht un-erhebliche Gewichtsabnahme um 3,5% zu verzeichnen war.Auch andere Komponenten des kardiovaskulären Risikoprofils wurden günstig beeinflusst: Die HbA
1c-Werte sanken leicht, ebenso
die Blutdruckwerte und die Trigly-zerid-Spiegel, gleichzeitig erhöhte sich das HDL-Cholesterin. Keinen Unterschied gab es beim LDL-Cho-lesterin.
Auch günstige renale EffekteAls weitere Effekte der intensiven Lebensstil-Änderung wurden eine Verringerung der Schlafapnoe, eine Reduktion der Diabetes-Me-dikation einschließlich Insulin, so-wie Verbesserungen der körperli-chen Mobilität, der Fitness und der Lebensqualität beobachtet.Damit nicht genug. Wie die Look-AHEAD-Autoren in Chicago be-richteten, führte die stärkere Ge-wichtsreduktion auch dazu, dass die Patienten signifikant seltener das Stadium einer fortgeschrit-tenen Nierenerkrankung erreich-ten (relative Risikoreduktion: 31%). Auch die Inzidenz von Retinopa-thien wurde um 14% verringert, ebenso die Inzidenz von Depres-sionen, die signifikant um 20% re-duziert wurde.All dies seien gute Gründe, Diabe-tiker zur Gewichtsreduktion zu er-mutigen, betonte Studienleiterin Prof. Rena Wing aus Providence.
Das Hauptziel verfehltDen eigentlich intendierten Nach-weis blieb die Studie jedoch schul-dig: Trotz der zweifellos erziel-ten Verbesserung des Risikoprofils wurde dieser Erfolg nicht mit einer Verringerung von kardiovaskulä-ren Ereignissen belohnt.Nach einer Beobachtungsdauer von maximal 11,5 Jahren (im Medi-an 9,6 Jahre) war die Zahl der Pati-enten, die in dieser Zeit von einem kardiovaskulären Ereignis (Tod, Myokardinfarkt, Schlaganfall, Kli-nikaufnahme wegen Angina pec-toris) betroffen waren, in der Inter-ventionsgruppe nur geringfügig niedriger als in der Kontrollgruppe (403 vs. 418 Patienten).
Die jährliche Rate dieser Ereignisse war mit 1,83% (Intervention) und 1,92% in beiden Gruppen relativ niedrig und nicht signifikant un-terschiedlich.
Warum blieb die Prognose unbeeinflusst?Wie ist zu erklären, dass trotz er-folgreicher Modifikation von Risi-kofaktoren die erhoffte Prognose-verbesserung ausgeblieben ist?Möglicherweise war die Lifestyle-Intervention bei diesen adipösen Patienten noch nicht intensiv ge-nug und der Gewichtsunterschied zwischen beiden Gruppen noch zu gering, um sich prognostisch
günstig auswirken zu können. Denkbar ist auch, dass die stan-dardmäßige Diabetes-Beratung und die häufigere Verordnung von Statinen in der Kontrollgrup-pe den Unterschied zwischen den Gruppen minimiert haben, sodass ein möglicher prognostischer Vor-teil der Gewichtsreduktion nicht manifest werden konnte. Peter Overbeck
Quelle: American Diabetes Association, 73rd scientific sessions, 21.–25.6.2013 in Chicago. The Look AHEAD Research Group. Cardiovascular Effects of Intensive Lifestyle Intervention in Type 2 Diabetes. N Engl J Med Juni 2013, DOI: 10.1056/NEJMoa1212914
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Vom 21.–25.6.2013 trafen sich Diabetologen aus aller Welt in
Chicago bei der 73. Jahrestagung der US-amerikanischen Diabetes Gesellschafft (ADA). Die Highlights der Tagung finden
Sie in unserem Dossier:
www.springermedizin.de/ada-2013
533Herz 5 · 2013 |
Aktuelle KardiologieAktuelle Kardiologie
Fettgewebe metabolisch aktivUm hier neue Erkenntnisse zu ge-winnen, bediente man sich eines Mausmodells. Eine Gruppe von Mäusen wurde für 11 Tage in klei-nen Einzelkäfigen ohne Laufrad gehalten, einer anderen, anson-sten gleich behandelte Gruppe, standen Laufräder zur Verfügung. Die Laufradmäuse rannten im Schnitt 8 km pro Tag. Nach 11 Ta-gen wurde subkutanes Fettgewe-be der Mäuse gewonnen und un-tersucht. In der Histologie waren reduzierte Ausdehnung und Fett-menge der Zellen der trainierten Mäuse erkennbar. Auch wiesen die Zellen deutlich mehr Mito-chondrien sowie weitere Verän-derungen auf, die sie dem meta-bolisch sehr aktiven braunen Fett ähnlicher machen.In genetischen Untersuchungen zeigte sich, dass „das Muster der Genexpression in den Fettzellen der trainierten Mäuse völlig an-ders als das der inaktiven Tiere war“, so die Wissenschaftlerin. Mehr als 1500 Gene, die metabo-lische Vorgänge im Körper regu-lieren, hatten ihre Aktivität signifi-kant verändert. „Es war eine Über-raschung, dass wir im Fettgewebe ähnlich drastische Veränderungen der Genaktivität erkennen konn-ten, wie sie aus trainierten Skelett-muskeln bekannt sind“, so Goody-ear.
Fettgewebe auch bei Menschen aktivierbarAlso wurde ein ähnliches Experi-ment an 10 jungen männlichen Probanden gemacht. Ihr BMI war im hochnormalen Bereich, ihr Fitnessstatus recht gut. Sie trai-nierten 5 Tage pro Woche etwa ei-ne Stunde lang. Alle verbesserten ihr Fitnesslevel durch das Ausdau-ertraining deutlich. Ihr Fettgewe-be reagierte auf das Training ähn-lich wie das der Mäuse. Auch hier verloren die Zellen Fettmasse, ge-wannen an Mitochondrien und wurden metabolisch aktiver.
Verbesserte GlukosetoleranzDer nächste Schritt war ein Experi-ment, das mögliche metabolische
Auswirkungen dieses Fettumbaus darstellen sollte.Trainierten Mäusen entnahm man subkutanes Fettgewebe und im-plantierte es untrainierten Mäu-sen viszeral, berichtete Dr. Kristin I. Stanford aus Goodyears Arbeits-gruppe. Eine Kontrollgruppe wur-de nur operiert. Danach wurden die Serumspiegel von Blutzucker, Lipiden und Insulin überprüft. Die Tiere mit dem intraviszeralen sub-kutanen Fett der trainierten Mäu-se hatten 9 Tage nach der Trans-plantation eine signifikant ver-besserte Glukosetoleranz und In-sulinsensitivität gegenüber den Kontrolltieren, ohne dass sich BMI oder Fütterung verändert hatten. Dasselbe Experiment wurde nach siebenwöchiger Hochfettdiät wie-derholt: Bei Mäusen, die Fett trai-nierter Artgenossen erhalten hat-ten, verbesserten sich im Gegen-satz zu den Kontrollgruppen die Glukosetoleranz und Insulinsensi-tivität für mindestens drei Monate.
Kommunikation des FettgewebesDie Hypothese auf Basis der in die-sen Versuchen gewonnenen Er-kenntnisse sei nun, dass Adipo-kine, produziert von trainiertem Fettgewebe, die Glukoseaufnah-me vieler Gewebe, nicht nur der Skelettmuskeln, positiv beeinflus-sen. „Körperliche Aktivität trainiert auch das Fett!“, so Stanford. Und wie die Muskulatur kommuniziert auch das Fettgewebe über weit-gehend unbekannte Wege stoff-wechselwirksam mit anderen Ge-weben.Wie viel und welche Art von Trai-ning für diese Effekte unbedingt notwendig ist, ist allerdings noch unklar. Auf der Basis von Untersu-chungen der Skelettmuskulatur ist der Anpassungseffekt des Fettge-webes nach Meinung der Forscher bei Diabetikern ähnlich wie bei Gesunden. Sarah Louise Pampel
Quelle: American Diabetes Association, 73rd scientific sessions, 21.–25.6.2013 in Chicago. Stanford KI et al. Diabe-tes 2013;62(Suppl 1):30, 17-OR
Saxagliptin
DPP-4-Hemmer enttäuscht in kardiovaskulärer EndpunktstudieDie Erwartung, dass eine Behandlung mit dem DPP-4- Hemmer Saxagliptin bei Patienten mit Typ-2- Diabetes und kardiovas-kulären Erkrankungen und/oder Risikofaktoren die Inzidenz von Herzinfarkten und Schlaganfällen senken könnte, hat sich nicht er-füllt. In einer großen Endpunktstudie war das Antidiabetikum am Ende in seiner präventiven Wirksamkeit nicht besser als Placebo.
Die Hoffnung, mit Saxagliptin bei Typ-2-Diabetikern mehr als nur ei-ne Verbesserung der Blutzucker-Einstellung erzielen zu können, war da. Geschöpft wurde sie un-ter anderem aus einer 2010 pu-blizierten systematischen Über-sicht von acht randomisierten Phase-II/III-Studien mit insgesamt 4607 Patienten (Postgrad Med. 2010;122:16-27).
Studienübersicht deutete Risikoreduktion anDanach schien Saxagliptin das Ri-siko für Ereignisse wie kardio-vaskulärer Tod, Herzinfarkt und Schlaganfall nicht nur nicht zu er-höhen – es deutete sich sogar das Potenzial zur möglichen Risikore-duktion an.Zum Nachweis einer solchen pro-tektiven Wirkung ist die große SA-VOR-TIMI-53-Studie auf den Weg gebracht worden. Für diese ran-domisierte Doppelblindstudie sollten laut Studiendesign rund 16.500 Typ-2-Diabetiker rekrutiert werden, die entweder bereits eine manifeste kardiovaskuläre Erkran-kung oder dafür prädisponieren-de Risikofaktoren hatten. Sie wur-den mit Saxagliptin oder Placebo zusätzlich zur Standardtherapie behandelt. Die Laufzeit der „er-eignisgesteuerten“ Studie sollte
dann beendet sein, wenn die Zahl von rund 1040 aufgetretenen pri-mären Endpunkten (kardiovasku-lärer Tod, Myokardinfarkt, Schlag-anfall) erreicht war.
Nachweis der Überlegenheit verfehltJetzt hat das Unternehmen Bris-tol-Myoers Squibb die Öffentlich-keit in einer Pressemitteilung über den Ausgang der Studie infor-miert, ohne allerdings Details zu nennen. Danach ist das Ziel, eine Überlegenheit von Saxagliptin gegenüber Placebo – sprich: eine signifikante Reduktion der Ereig-nisrate durch das Antidiabetikum – nachzuweisen, verfehlt worden.Erreicht wurde aber das als Beleg für die Sicherheit von Saxagliptin gesteckte Ziel, die „Nicht-Unterle-genheit“ des DPP-4-Hemmers zu dokumentieren.Die genauen Ergebnisse werden voraussichtlich Ende August beim ESC-Kongress in Amsterdam vor-gestellt. Peter Overbeck
Quelle: Pressemitteilung des Unterneh-mens Bristol-Myers Squibb: AstraZeneca and Bristol-Myers Squibb Announce Top Line Results for SAVOR-TIMI-53 Cardiovascular Outcomes Trial of Onglyza® (saxagliptin), vom 19.6.2013
einer Stent-Implantation stationär behandelt worden waren.Von diesen Patienten hatten 38% eine antithrombotische Monothe-rapie (ASS oder Clopidogrel oder Antikoagulation), 47% eine duale Therapie (duale Plättchenhem-mung oder Antikoagulation plus ein Plättchenhemmer) und 15% eine Triple-Therapie erhalten.Auch in dieser Studie zeigte sich die Kombination aus Antikoagula-tion plus Clopidogrel im Vergleich zu anderen Therapieregimen von einer günstigen Seite.
Duale Therapie: Trend zu weniger BlutungenIm Vergleich zur Tripel-Therapie war sie mit keiner Zunahme von Herzinfarkten oder koronaren To-desfällen assoziiert. Auch bei is-chämischen Schlaganfällen und bei der Mortalität gab es nach einem Jahr keine signifikanten Un-terschiede. Die Inzidenz von Blu-tungen war dagegen niedriger, je-doch erwies sich der Unterschied – anders als in der WOEST-Stu-die – nur als günstiger Trend oh-ne statistische Signifikanz. An-dere Regime wie die Kombinati-on aus Antikoagulation und ASS oder die duale Plättchenhem-mung ohne Antikoagulation gin-gen zwar auch mit weniger Blu-tungen einher, waren aber mit ei-ner höheren Mortalität assoziiert. Eine Beschränkung auf die duale Plättchenhemmung hatte zudem
eine Zunahme von Schlaganfällen zur Folge.
FazitAuch die Ergebnisse der dänischen Studie lassen die Kombination aus Antikoagulation und Clopidogrel als sichere und potenziell gleich-wertige Alternative zur Triple-The-rapie erscheinen. Dies gilt aber nur für die Antikoagulation mit Vita-min-K-Antagonisten und für Clo-pidogrel, nicht jedoch für die neu-en oralen Antikoagulanzien und die stärker wirksamen Thrombo-zytenhemmer Prasugrel und Ti-cagrelor, für die es noch keine ent-sprechenden Daten gibt.Eine generelle Abkehr von der Tri-ple-Therapie in der Praxis wird auch die neue Studie angesichts der bekannten Limitierungen re-trospektiver Analysen wohl noch nicht herbeiführen. Ihre Ergebnisse sprechen aber ebenso wie die der WOEST-Studie zumindest dafür, dass bei einer in-dividuell schwierig zu treffenden Entscheidung über die antithrom-botische Therapie ein gewisses Vertrauen in die duale Kombinati-on aus Antikoagulation und Clopi-dogrel gesetzt werden darf. Peter Overbeck
Quelle: Lamberts M, et al. Oral antico-agulation and antiplatelets in atrial fibrillation patients after myocardial infarction and coronary intervention. J Am Coll Cardiol 2013, online 12. Juni
Vorhofflimmern plus Stent
Antithrombotische Triple-Therapie? Es geht auch ohne ASS!Orale Antikoagulation zur Schlaganfall-Prophylaxe, duale Plätt-chenhemmung nach Herzinfarkt oder Stentimplantation – bei vie-len KHK-Patienten kommen beide Indikationen zusammen. Ist in diesem Fall die antithrombotische Triple-Therapie unumgänglich?
Ein solcher Fall ist in der Praxis kei-ne Seltenheit: Ein Patient, der et-wa wegen Vorhofflimmerns eine orale Antikoagulation zur Schlag-anfall-Prophylaxe erhält, benötigt einen Koronar-Stent. In diesem Fall heißt die durch die Leitlinien vor-gezeichnete Konsequenz: Zur An-tikoagulation sollte nun die duale Plättchenhemmung mit ASS plus Clopidogrel hinzukommen.
Blutungsrisiko versus ThromboembolienDer behandelnde Arzt ist dann mit dem Problem konfrontiert, zwi-schen dem Blutungsrisiko einer-seits und thromboembolischen Komplikationen andererseits ab-wägen zu müssen. Das Dilemma: Verzicht auf orale Antikoagulati-on zur Reduktion des Blutungsri-sikos erhöht das Schlaganfall-Ri-siko, bei Reduktion der Thrombo-zytenhemmung droht womöglich eine gefährliche Stentthrombose. Es kommen jedoch zunehmend Zweifel auf, dass bei dieser Kon-stellation multipler Indikationen unbedingt eine antithrombotische Triple-Therapie erforderlich ist.
Verzicht auf ASSNach Ergebnissen der im Februar 2013 publizierten WOEST-Studie
scheint der Verzicht auf ASS ein gangbarer Weg zu sein.In dieser randomisierten Stu-die mit 573 Patienten konnte ge-zeigt werden, dass eine Kombi-nation aus oraler Antikoagulati-on (mit einem Vitamin-K-Antago-nisten) und Clopidogrel als ein-zigem Plättchenhemmer bei glei-cher antithrombotischer Wirksam-keit mehr Sicherheit im Vergleich zur Triple-Therapie bietet. Die Rate der Blutungskomplikationen wur-de innerhalb eines Jahres mehr als halbiert. Auch die Mortalität als sekundärer Endpunkt wurde durch das duale Regime signifi-kant verringert.
Registerstudie mit mehr als 12.000 PatientenEine Studie, deren Ergebnisse mit denen der WOEST-Studie konform gehen, hat eine Forschergruppe um Dr. Morten Lamberts aus Ko-penhagen jetzt vorgelegt. Aller-dings handelt es sich dabei nicht um eine prospektive randomisier-te Studie, sondern um eine Analy-se von dänischen Datenbank- und Registerdaten.Die Daten stammen von 12.165 Pa-tienten mit Vorhofflimmern, die zwischen 2001 und 2009 wegen eines Myokardinfarkts und/oder
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Diabetologie
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Hit hard and early
Duale Plättchenhemmung nach Schlaganfall – ja oder nein?Totgesagte leben länger: Eine große Studie liefert Hinweise, dass die duale Plättchenhemmung mit ASS und Clopidogrel nach Schlaganfall und TIA doch etwas bringt – nämlich dann, wenn sie kurz und intensiv erfolgt.
Die S3-Leitlinie zur Sekundärprä-vention nach einem ischämischen Insult äußert sich sehr deutlich zur dualen Plättchenhemmung: „Die Kombination von ASS mit Clopi-dogrel soll bei Patienten nicht zur
langfristigen Sekundärprävention eingesetzt werden“. Die Leitlinienautoren beziehen sich mit ihrer Empfehlung auf gro-ße Studien. In CHARISMA war die Kombitherapie einer ASS-Mono-
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Aktuelle KardiologieAktuelle Kardiologie
therapie bei Patienten mit hohem vaskulärem Risiko nach 28 Mona-ten nicht überlegen, was die Ra-te von Herzinfarkten und Schlag-anfällen betraf. In MATCH wurden ASS und Clopidogrel gezielt bei Patienten nach Schlaganfall ge-prüft, auch hier gab es keine signi-fikanten Vorteile der Kombithera-pie versus ASS-Monotherapie bei vaskulären Ereignissen. Allerdings war die Blutungsrate im Verlauf von 18 Monaten signifikant er-höht. Und dennoch: Kleinere Stu-dien hatten angedeutet, das die Kombitherapie dann etwas bringt, wenn sie möglichst schnell nach dem Schlaganfall oder der TIA einsetzt, nur wenige Wochen dauert, und der erste Schlaganfall nicht allzu gravierend ist. Dann, so die Hypothese, besteht ein gutes Risiko-Nutzen-Verhältnis für eine duale Plättchenhemmung. Ge-nau das haben Forscher um Yong-jun Wang von der Tiantan-Klinik in Peking nun in der Studie CHAN-CE untersucht.Sie wählten aus über 40.000 Pa-tienten mit einem zerebrovas-kulären Ereignis solche aus, bei denen der Insult akut zu keinen gravierenden Behinderungen führte (NIHSS-Wert höchstens 3 von 42 möglichen Punkten). TIA-Patienten wurden dann aufge-nommen, wenn sie eine Reihe von Risikofaktoren aufwiesen, die
auf ein moderates bis hohes Risi-ko für einen künftigen Schlagan-fall schließen ließen (mindestens vier Punkte auf der Sieben-Punk-te-Skala ABCD). Zudem musste die Plättchenhemmung innerhalb von 24 Stunden nach Symptom-beginn erfolgen. Ausgeschlossen wurden Patienten mit hohem Blu-tungsrisiko.Nach diesen Kriterien blieben nur noch knapp 5200 Patienten üb-rig, von diesen hatten 28% eine TIA und 72% einen Schlaganfall. Die Patienten wurden nun in zwei Gruppen eingeteilt: Die eine Hälf-te bekam einen Bolus von 300 mg Clopidogrel, gefolgt von 75 mg/d in den folgenden drei Monaten. Zusätzlich erhielten die Patien-ten 21 Tage lang ASS (ebenfalls 75 mg/d). Die zweite Gruppe wurde mit ASS plus Placebo behandelt.
Schlaganfallrate um ein Drittel reduziertNach drei Monaten hatten in der Gruppe mit ASS-Monotherapie 11,7% der Patienten einen Schlag-anfall erlitten, nur 8,2% waren es in der Gruppe mit Kombitherapie. Insgesamt müssen nach diesen Daten 29 Patienten mit der Kom-bitherapie behandelt werden, um einen Schlaganfall zu vermeiden.Einen deutlichen Vorteil gab es auch beim sekundären Endpunkt, der Schlaganfall, Herzinfarkt und
kardiovaskulären Tod berücksich-tigte (11,9% versus 8,4%). Mit der Kombitherapie traten schwere vaskuläre Ereignisse folglich um etwa ein Drittel seltener auf als mit der ASS-Monotherapie. Kei-ne Unterschiede gab es hingegen bei der Rate der hämorrhagischen Insulte: Sie betrug lediglich 0,3%. Andere schwere Blutungen tra-ten ebenfalls in beiden Gruppen gleich häufig auf.Nach Ansicht der Autoren kann eine rasche und kurzfristig duale Plättchenhemmung die Schlagan-fallrate signifikant senken, ohne das Blutungsrisiko zu erhöhen. So ist vor allem in den ersten Tagen nach einem zerebrovaskulären Er-eignis die Schlaganfallgefahr sehr hoch, sodass sich hier die intensi-ve Plättchenhemmung am meis-ten lohnt. Später kann demnach auf den zweiten Plättchenhem-mer verzichtet werden.
Ergebnisse nur für wenige Patienten relevantIn einem Kommentar zur Studie sieht auch der australische Phar-makologe Graeme Hankey von der Universität in Perth einen Vor-teil der dualen Plättchenhem-mung – allerdings nur zu den in der CHANCE-Studie genannten Bedingungen, und diese seien im Alltag vermutlich nur auf die we-nigsten Patienten mit Schlagan-fall oder TIA anwendbar. So ha-ben nur etwa 12% der gescreen-ten Patienten die Einschlusskrite-rien erfüllt. Die bisher geltenden Leitlinien zu Sekundärprävention
müssen also nicht über den Hau-fen geworfen werden.Hankey weist auch darauf hin, dass sich die Schlaganfallursa-chen der chinesischen Population von der andere Bevölkerungs-gruppen etwas unterscheiden. Zudem könnte eine andere Prä-valenz von Cytochrom-P450-Po-lymophismen dort zu anderen Er-gebnissen führen als in der west-lichen Bevölkerung – Clopidogrel wird über diese Enzym abgebaut. Die Ergebnisse seien also nicht unbedingt übertragbar. Er hofft aber, dass sich die Resultate in an-deren Studien mit einer „Hit-hard-and-early-Strategie“ bestätigen lassen, etwa solchen mit Plätt-chenhemmern wie Prasugrel und Ticagrelor sowie mit neuen Anti-koagulanzien.
CHARISMA: Clopidogrel for high Atherothrombotic Risk and Ische-mic Stabilization, Management, and Avoidance
MATCH: Management of Athero-thrombosis with Clopidogrel in High-Risk Patients with Recent TIA or Ischemic Stroke
CHANCE: Clopidogrel in High-Risk Patients with Acute Nondisabling Cerebrovascular Events Thomas Müller
Quelle: Wang Y et al. Clopidogrel with aspirin in acute minor stroke or transient ischemic attack. N Engl J Med 2013; DOI: 10.1056/NEJMoa1215340.
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Schlaganfall
Weltweit steht das Krankheitsbild Schlaganfall an zweiter Stelle der Todesursachen und ist die dritthäufigste Ursache für Be-hinderungen und vorzeitige Invalidität in Europa. Hier finden Sie die neuesten Erkenntnisse rund um TIA und Apoplex:
