Akutní koronární syndromy (infarkt myokardu a nestabilní ... · Úmrtnost STEMI je ovlivněna...

Adaptovaný doporučený postup European Society of Cardiology (ESC) pro léčbu akutního infarktu myokardu u pacientů s elevacemi úseku ST, adaptovaný doporučený postup ESC pro

léčbu pacientů s akutním koronárním syndromem bez elevací úseku ST a adaptovanáaktualizace doporučení ESC z roku 2017 zaměřená na duální protidestičkovou léčbu

u nemocných s ischemickou chorobou srdeční, vytvořená ve spolupráci s EACTS

Autoři: prof. MUDr. Petr Widimský, DrSc. (garant); prof. MUDr. Zuzana Moťovská, PhD., prof. MUDr. Miloš Táborský, CSc. (autoři); Martin Hunčovský, M.Sc., Mgr. Dana Dolanová, Ph.D., PhDr. Miloslav Klugar, Ph.D. (metodici)Verze: 2.0Datum: 31. 12. 2018

Akutní koronární syndromy(infarkt myokardu a nestabilní

angina pectoris) – diagnostika a léčba

Akutníkoronárnísyndromy–diagnostikaaléčba,verze2.0 Stránka1z70

Evropská unieEvropský sociální fondOperační program Zaměstnanost

ZákladníinformaceoKDP

Administrativníčíslo:KDP-AZV-05-ČKS

Název:Akutníkoronárnísyndromy(infarktmyokarduanestabilníanginapectoris)-diagnostikaaléčba.

Kategorie/typ:

☐Procesnípostupvezdravotnictví

☐Organizačnípostupvezdravotnictví

☒Klinickýdoporučenýpostup

☐Doporučenýpostupproveřejnézdravotnictví

Diagnózy:

Kód(y)MKN10 Popis

I20.0 Nestabilníanginapectoris

I21 Akutníinfarktmyokardu

I22 Pokračujícíneborecidivujícíinfarktmyokardu

I23 Komplikaceinfarktumyokardu

I24 Jinéakutníischemicképostiženísrdce

Klíčováslova(MeSH):min5,max.10

Nestabilníanginapectoris,infarktmyokardu,koronárnítromboza,stent,antitrombotika,koronarografie,sekundárníprevenceinfarktu,ateroskleroza,hypolipidemika,betablokátory.

Kolektivtvůrců:

Jméno Podpis

Garant Prof.MUDr.PetrWidimský,DrSc.

Pracovnítým Prof.MUDr.ZuzanaMoťovská,PhD.Prof.MUDr.MilošTáborský,CSc.

Metodik MartinHunčovský,MSc.Mgr.DanaDolanová,Ph.D.PhDr.MiloslavKlugar,Ph.D.



Členovépanelu:

Jméno Specializace Podpis

Datumpodánínávrhu:1.6.2018

Předpokládanýtermíndokončení:31.10.2018

PředpokládanýtermínschváleníMZ:31.1.2019

Doporučenýtermínaktualizace:Prosinec2020

Předložilgarant(jméno,podpis):Prof.MUDr.PetrWidimský,DrSc.



Obsah

ZákladníinformaceoKDP.......................................................................................................................1

Východiska..............................................................................................................................................4

Guideline(klinické)otázky/oblasti........................................................................................................11

VylučovacíazahrnujícíkritériaveformátuPICO.................................................................................11

VyhledáváníexistujícíchrelevantníchKDP...........................................................................................13

KritickéhodnoceníexistujícíchKDP......................................................................................................15

RozhodováníopřijetídoporučeníazákladnípopismetodikyadaptovanýchKDP...............................16

Doporučení...........................................................................................................................................21

Informacepropacienty........................................................................................................................45

Doporučenípropraxi–personálníamateriálnívybavení....................................................................46

DoporučeníprozdravotnípolitikuvčetněúhradplátciZP...................................................................48

Doporučeníprodalšívýzkum...............................................................................................................49

Dalšídoplňujícíinformace....................................................................................................................50

Seznampoužitéliteraturyazdrojů.......................................................................................................50

Přílohy...................................................................................................................................................53



Východiska

Termín "akutní infarktmyokardu" (AIM) by seměl použít v případě, že se objeví důkaz poškozenímyokardu(spojenýsnekrozousrdečníchbuněk)vklinickésituaciodpovídající ischémiimyokardu.Vzájmu okamžitých léčebných strategií, jako je reperfuzní terapie, je obvyklou praxí označovatpacienty s přetrvávajícím hrudním dyskomfortem nebo jinými příznaky, které by naznačovalyischémii,sSTelevacemivnejménědvousousedníchEKGsvodech,vakutnífázijakoSTEMI.NaprotitomupacientisobdobnýmipotížemibezelevacíSTnaEKGjsouobvyklevakutnífázioznačovánijakoNon-STEMIneboNSTEMI.PodledalšíhoprůběhuavývojeEKGzměnsepakrozlišujíQ-infarkty(Q-IM)nebonon-Q-infarkty(non-Q-IM).

AIM (dokonce i STEMI forma) se mohou vyskytnout také v nepřítomnosti obstruktivní koronárníaterosklerózy (coronaryarterydisease -CAD)na časnéangiografii. Tento typ infarktumyokardu jenazývánzkratkouMINOCA(myocardialinfarctionwithnonobstructedcoronaryarteries).

Odhadujese,ženasvětěvroce2012zemřelonakardiovaskulárníonemocnění17,5milionůlidí,cožpředstavuje 31 % všech úmrtí na celém světě. Z těchto úmrtí bylo odhadováno 7,4 milionů kvůlikoronárnímsrdečnímonemocněníma6,7milionukvůlimozkovémrtvici.

Kardiovaskulární nemoci (CVD) zůstávají hlavním důvodem úmrtí v Evropě, který je každoročněodpovědnýzavícenež4milionyúmrtínebolitéměřpolovinuvšechúmrtí.VEvropskéuniimeziroky2004 a 2012 úmrtí na srdeční onemocnění kleslo o 28,5 % u mužů a 30,4 % u žen. Pokles bylpřipisovánjaksníženéincidenciischemickéchorobysrdeční(ICHS),takizlepšeníléčby.

VEvropskémprostoruincidenceSTEMIklesá,zatímcovýskytNSTEMIjestabilnínebosezvyšuje.Todo jisté míry potvrzují i data vČeské republice. Kdy zepidemiologické analýzy dat ÚstavuzdravotnickýchinformacíastatistikyČeskérepublikyvletech2015-2017vyplývá,žeincidenceSTEMIklesalaoněcovýrazněji,nežincidenceNSTEMI.AvšakincidenceNSTEMIklesalavČRtaké(vizníže).Incidence hospitalizace pro STEMI se liší mezi různými zeměmi. Nejkomplexnější evropský registrSTEMIjepravděpodobněveŠvédsku,kdebylamíravýskytuSTEMIvroce201558případů/100000obyvatel/rok.Vostatníchevropskýchzemíchsemíraincidencepohybovalaod43do144/100000/rok.

ÚmrtnostSTEMIjeovlivněnařadoufaktorů,mezikterépatřívěk,třídaKillip,časovézpožděníléčby,přítomnost regionálních nemocničních sítí pro léčbu STEMI vč. zdravotnických záchranných služeb(EMS),způsobléčby,anamnézapředchozíhoIM,diabetesmellitus,selháníledvin,početnemocnýchkoronárních arterií, ejekční frakce levé komory (LVEF) a použitá léčba. Několik nedávných studiízdůraznilopoklesakutníadlouhodobéúmrtnostipoSTEMI,souběžněsvětšímvyužívánímreperfuzníterapie,zejménaprimárníperkutánníkoronární intervence(primárníPCI),moderníantitrombotickéléčby a sekundární prevence. Přesto zůstává úmrtnost podstatná: mortalita hospitalizovanýchpacientůsSTEMIvnárodníchregistrechzemíESCvnemocnicíchsepohybujemezi4%a12%.



Pro tento klinickýdoporučenýpostup vypracovalÚstav zdravotnických informací a statistikyČeskérepubliky epidemiologickou analýzu, která sledovala akutní koronární syndrom vČR vdatechNárodního registru hrazených zdravotních služeb (NRHZS) vletech 2015 - 2017. Metodikaepidemiologickéanalýzyjepopsánaníževčástimetodikatohododoporučenéhopostupu.

Počtyhospitalizovanýchpřípadůakutníhokoronárníhosyndromuvjednotlivýchletechmírněklesají,vroce2017bylo15 tisícpřípadůakutního infarktumyokardua3,5 tisícepřípadůnestabilníangínypectorisjakukazujeobrázek1(Klugaretal.,2019;UZIS,2018).

Obrázek1.Počethospitalizovanýchpřípadůakutníhokoronárníhosyndromuvletech2015-2017



AkutníinfarktmyokardubezelevacíST(NSTEMI)vroce2017

DemografickýprofilpacientůhospitalizovanýchproNSTEMIukazujeobrázek2.Vroce2017bylNSTEMIvykazovánčastějiumužů(64%)nežužen(36%).Mužepostihujeprůměrněvnižšímvěkunežženy(68vs.74let)(Klugaretal.,2019;UZIS,2018).

Obrázek2.DemografickýprofilpacientůhospitalizovanýchproNSTEMIvroce2017

PodílhospitalizovanýchpřípadůNSTEMIpacientůvpopulacisvěkempostupněnarůstáažk0,5%umužůatéměřk0,4%užen.Nejvícepřípadůjeupacientůvevěku60–85let,vizobrázek3(Klugaretal.,2019;UZIS,2018).

Obrázek3.VěkověspecifickáprevalencehospitalizovanýchpřípadůNSTEMI



Vroce2017bylovČRzaznamenáno58hospitalizovanýchpřípadůakutního infarktumyokardubezelevací ST na 100 000 obyvatel. Nejvyšší výskyt s ohledem na počet obyvatel je v Libereckém,Olomouckém, Jihočeském a Moravskoslezském kraji (0,07 % populace v kraji), naopak nejnižší vHlavnímměstěPraze(0,04%populacevkraji),atoipoprovedenívěkovéstandardizacevizobrázek4(Klugaretal.,2019;UZIS,2018).

Obrázek 4. Počet hospitalizovaných případů NSTEMI dle kraje bydliště ve vztahu kpočtu obyvateldanéhoregionu

**Zcelkovéhopočtu23katetrizačníchcenterjich22působívnon-stoprežimu(24/7/365),dvězetříkatetrizačníchcentervJihomoravskémkrajimajínon-stopstatus.Platíiproobr.7a10níže.

Akutní infarkt myokardu s elevacemi ST (STEMI) / akutní infarkt myokardu (AIM)bezdalšíchpodrobnostívroce2017

DemografickýprofilpacientůhospitalizovanýchproSTEMI/AIMbezdalšíchpodrobnostívroce2017ukazujeobrázek5.Většinu,tj.66%vykázanýchhospitalizovanýchpřípadůproSTEMI/neurčenýAIM,tvořímužia34%ženy.PrůměrnývěkmužůhospitalizovanýchproSTEMI/AIMneurčenéhoje65let,průměrnývěkženje73let(Klugaretal.,2019;UZIS,2018).

Obrázek5.DemografickýprofilpacientůhospitalizovanýchproSTEMI/AIMneurčenéhovroce2017

**



Svěkemroste ipodílpřípadůSTEMIaneurčenéhoAIMvevěkunad65 let sevyskytujeuvícenež0,2%populaceČR.Nejvícepacientůjevevěku60–80let,vizobrázek6.

Obrázek6.VěkověspecifickáprevalencehospitalizovanýchpřípadůSTEMI/AIMneurčeného

VČRvdatechNRHZSbylovroce2017zaznamenáno84hospitalizovanýchSTEMI/AIMneurčenéhona 100 000 obyvatel. Nejvyšší výskyt s ohledem na počet obyvatel je v Ústeckém kraji (0,12 %populacevkraji),naopaknejnižšípočet zaznamenanýchpřípadů jev LibereckémaPlzeňskémkraji(0,06%populacevkraji),atoipoprovedenívěkovéstandardizacevizobrázek7(Klugaretal.,2019;UZIS,2018).

Obrázek 7. Počet hospitalizovaných případů STEMI/AIM neurčeného dle kraje bydliště ve vztahukpočtuobyvateldanéhoregionu

**Vizobr.4

**



Nestabilníanginapectoris(NAP)vroce2017

DemografickýprofilpacientůhospitalizovanýchproNAPukazujeobrázek8.Většinu,tj.67%vykázanýchhospitalizovanýchpřípadůnestabilníanginypectoris,tvořímuži,33%ženy.Průměrnývěkmužůjeo4rokynižšínežprůměrnývěkžen(67vs.71let)(Klugaretal.,2019;UZIS,2018).

Obrázek8.DemografickýprofilpacientůhospitalizovanýchproNAPvroce2017

Nejvícevykázanýchhospitalizovanýchpřípadůnestabilníanginypectorisjeupacientůvevěkuod60do85let.PodílpřípadůNAProstevpopulaciažk0,25%umužůak0,11%užen.Zhrubaod80.rokuvěkupodílopětklesá,vizobrázek9(Klugaretal.,2019;UZIS,2018).

Obrázek9.VěkověspecifickáprevalencehospitalizovanýchpřípadůNAP



Nejvyššípočetvykázanýchhospitalizovanýchpřípadůnestabilníanginypectorisvpřepočtuna100000obyvatelbylozaznamenánovJihočeskémkraji(0,07%populacevkraji),naopaknejnižšípočetvPlzeňskémkraji,HlavnímměstěPraze,Středočeském,JihomoravskémaOlomouckémkraji(0,02%populace),atoipoprovedenívěkovéstandardizace.VceléČeskérepublicetovroce2017bylo34případůna100000obyvatel,vizobrázek10(Klugaretal.,2019;UZIS,2018).

Obrázek10

VČeskérepublicemůžemepozorovatkrátkodobýtrendpoklesupočtuhospitalizovanýchproakutníkoronární syndromy. Největší snížení pozorujeme v období 2015-2017 u NAP, které bylo vabsolutníchčíslechokolo800případů.STEMIpřípadysevesledovanémobdobísnížilyo600případůanejmenší sníženípozorujemeuNSTEMIo350případů. JakNAP, takSTEMIaNSTEMI jsoučastějizaznamenány u mužů než u žen a u všech těchto tří diagnostických skupin jsou muži postiženi vnižšímvěkunežženy,cožodpovídámezinárodnímzdravotnickýmregistrům.HospitalizovanípacientiseSTEMIjsouvmladšímvěkujakumužůtakuženoprotiNSTEMIaNAP,cožjetrendzachycenýtakévjinýchevropskýchzemích(Klugaretal.,2019;UZIS,2018).

Druh cílového zdravotnického zařízení: zdravotnická záchranná služba (přednemocniční péče),krajská či fakultní kardiovaskulární centra (s neselektovaným příjmem akutních nemocných,skardiologickouJIPanon-stop24/7/365programemprimárníchPCI), okresnínemocnicenavázanénakardiovaskulárnícentraprotokolempéčeoAIM,ambulantníkardiologové(péčeokomplikovanépacientypopropuštěníznemocnice),praktičtílékaři(péčeonekomplikovanépacientypopropuštěníznemocnice).

Forma zdravotních služeb: akutní přednemocniční péče, superspecializovaná nemocniční péče(kardiovaskulárnícentra),standardnínemocničnípéče,ambulantnípéče.

Zdravotničtí pracovníci, kterých se doporučení týká s příslušnou specializací ve specializačnímoboru: lékaři (v akutní přednemocniční fázi lékaři ZZS, vakutní nemocniční fázi vprvních hodináchlékaři se specializovanou způsobilostí voboru kardiologie, po stabilizaci pacientů vakutní fázi dopropuštění kardiologové případně při jejich nedostupnosti internisté, po propuštění vambulantnípéči kardiologové pro složitější případy, praktičtí lékaři či internisté pro nekomplikované případy).ZáchranářivrámciZZS,zdravotnísestryběhemhospitalizace.

**

**Vizobr.4



Guideline(klinické)otázky/oblasti

1. Jakrychleapřesnědiagnostikovatakutníkoronárnísyndrom(všechnyjehoformy)?U pacientů spodezřením na akutní infarkt myokardu, je užívání 12-svodového EKGvporovnání sjinými diagnostickými technikami přesnější a rychlejší pro určení diagnózyakutníhokoronárníhosyndromu?

2. Kdeakýmmajíbýtléčenipacientisakutnímikoronárnímisyndromy?U pacientů spodezřením na akutní koronární syndrom, vede přímý transport a léčbavregionálnímkardiocentruvporovnáníspřevozemdonejbližšímožnénemocnicesjakoukolijinoureperfuznístrategií(přednemocničnífibrinolýza,trombolytickáterapie,mezinemocničnítransportkprimárníPCI)kezlepšenívýsledkůupacientů?

3. JakájeoptimálníléčbanestabilníanginypectorisaakutníhoinfarktumyokardubezelevacíST?UpacientůsnestabilníanginoupectorisnebosakutníminfarktembezelevacíST,jeinvazivníléčebnáterapievporovnánískonzervativníléčebnoustrategiílepšívariantouproefektivnějšíléčbu?

4. JakájeoptimálníléčbaakutníhoinfarktumyokarduselevacemiST?U pacientů sakutním infarktem myokardu selevacemi ST, je primární PCI vporovnánísostatnímireperfuznímistrategiemiúčinnějšíprozlepšeníprognózypacienta?

5. Jaksprávněprovádětsekundárníprevenciakutníchkoronárníchsyndromů?U pacientů sakutním koronárním syndromem, má medikace a režimová opatření popropuštěníznemocnicevporovnánísjejichabsencívlivvrámcisekundárníprevenceakutníchkoronárníchsyndromůnasníženírizikaúmrtínebokomplikací?

VylučovacíazahrnujícíkritériaveformátuPICO*

1. U pacientů spodezřením na akutní koronární syndrom, je užívání 12-svodového EKGvporovnání sjinými diagnostickými technikami přesnější a rychlejší pro určení diagnózyakutníhokoronárníhosyndromu?P:Pacientispodezřenímnaakutníkoronárnísyndrom(1.1.selevacemiST,1.2bezelevacíSTanestabilníAP)I:12-svodovéEKGC:dalšídiagnostickétechniky

• Fyzikálnívyšetření• Laboratornítesty• Koronarografie• Echokardiografie

O:Přesnost(senzitivita,specificita)arychlostdiagnózy2. UpacientůspodezřenímnaakutníkoronárnísyndromselevacemiST,vedepřímýtransporta

léčba vregionálním kardiocentru vporovnání spřevozem do nejbližší možné nemocnicesjakoukolijinoureperfuznístrategiíkezlepšenívýsledkůupacientů?P:PacientispodezřenímnaakutníkoronárnísyndromI:PřímýtransportnakoronarografiialéčbapomocíPCIvregionálnímkardiocentruC:Převozdonejbližšínemocnice,poskytujícíjinéreperfuznístrategie:

• přednemocničnífibrinolýza,• trombolytickáterapie,• mezinemocničnítransportkprimárníPCI

O:Zlepšenístavupacienta



3. UpacientůsnestabilníanginoupectorisnebosakutníminfarktembezelevacíST,jeinvazivníléčebnáterapievporovnánískonzervativníléčebnoustrategiílepšívariantouproefektivnějšíléčbu?P:PacientisnestabilníanginoupectorisI:InvazivníléčebnáterapieC:KonzervativníléčebnástrategieO:Efektivnějšíléčba

4. U pacientů sakutním infarktem myokardu selevacemi ST, je primární PCI vporovnánísostatnímireperfuznímistrategiemiúčinnějšíprozlepšeníprognózypacienta?P:PacientisakutníminfarktemmyokarduselevacemiSTI:PrimárníPCIC:DalšíreperfuznístrategieO:Efektivitaprozlepšeníprognózypacienta

5. U pacientů sakutním koronárním syndromem, má medikace a režimová opatření popropuštěníznemocnicevporovnánísjejichabsencívlivvrámcisekundárníprevenceakutníchkoronárníchsyndromůnasníženírizikaúmrtínebokomplikací?P:PacientisakutnímkoronárnímsyndromemI:MedikacearežimováopatřenípopropuštěníznemocniceC:AbsencemedikacearežimovýchopatřenípopropuštěníznemocniceO:Sníženírizikaúmrtía/nebosníženíkomplikací

*NástrojPICOsloužíkvytvořeníklinické/výzkumnéotázky,kteráseužívázaúčelemprovedenípřehleduliteratury(systematickéhoreview).ZkratkaPICOseskládázakronymuanglickýchslov.Vysvětleníníže(dleTučková,Klugar2015):

“P–Population/problem/patient (populace/problém/pacient)–výstižnýpopis skupinyparticipantůnebo pacientů, jejich klinický/výzkumný problém a nastavení zdravotní péče + např. pohlaví, věk,národnost,závažnostonemocnění,přítomnostdalšíexistujícínemociatd.I – Intervention (intervence) - např. léčba, léčebnénebo zdravotnicképrocesy, sociální intervence,edukačníintervence,rizikovéfaktory,testy,prognostickéfaktory,rizikovéchováníatd.C – Comparison/control (komparace, porovnání/kontrola) – alternativní terapie, placebo, absencerizikovéhofaktoruatd.O–Outcomes(výstupy)–klinické/výzkumn.změnyvezdravotnímstavu(morbidita,mortalita)”



VyhledáváníexistujícíchrelevantníchKDP

Zdrojevyhledávacístrategie☒PubMed

☒NationalGuidelinesClearinghouse(NGC)

☒GuidelinesInternationalNetwork(G-I-N)

☒OntarioGuidelinesAdvisoryCommittee(GAC)RecommendedClinicalPracticeGuidelines

☒InstituteforClinicalSystemsImprovement(ICSI)

☒NationalInstituteforClinicalEvidence(NICE)

☒NewZealandGuidelinesGroup

☒ScottishIntercollegiateGuidelinesNetwork(SIGN)

☒CanadianAgencyforDrugsandTechnologyinHealth

☒CanadianMedicalAssociationInfobase

☒FoodandDrugAdministration

☒Directoryofevidence-basedinformationWebsites

☒HauteAutoritédeSanté(HAS)

☒CHUdeRouen-Catalogue&IndexdesSitesMédicauxFrancophones(CISMef)

☒BibliothequemédicaleAFLemanissier

☒Directiondelaluttecontrelecancer-MinisteredelasantéetdesservicessociauxduQuébec

☒SOR:Standards,OptionsetRecommandations

☒RegisteredNursesAssociationofOntario

☒AgencyforQualityinMedicine

☒OdbornálékařskáspolečnostČLSJEP

☐Jiný:



Výsledekvyhledávání☒existujerelevantníKDP

☒jekvalitnípohodnocenínástrojiAGREEII(PřílohaA)→adaptaceKDPpomocístandardizovanéhonástrojeADAPTE(Líčeník,Kurfürst,&Ivanová,2013)

☐neníkvalitnípohodnocenínástrojiAGREEII(PřílohaA)

☐existujerelevantníakvalitnísystematickéreview*→updatesystematickéhoreviewatvorbanovéhoKDP

☐neexistujerelevantníakvalitnísystematickéreview*→tvorbanovéhoKDP

☐neexistujerelevantníKDP

☐existujerelevantníakvalitnísystematickéreview*→updatesystematickéhoreviewatvorbanovéhoKDP

☐neexistujerelevantníakvalitnísystematickéreview*→tvorbanovéhoKDP

*ProvedesevyhledánísystematickéhoreviewvplatforměEPISTEMONIKOSavpřípadějehodostupnostináslednézhodnocenístandardizovanýmnástrojemdlemetodikyKDP

Vyhledávací strategií byly nalezeny KDP Evropské kardiologické společnosti (ESC) a jejich česképřeklady vytvořené Českou kardiologickou společností (ČKS) (citace všech 4 KDP). Pro hodnoceníkvalitybylypoužitypůvodníverzeESCKDP.

Obětytoodbornéspolečnosti jsou jedinými vdanémoboruvČRresp.vEUamajídlouhoutradici(ČKSzaložena1929,ESCzaložena1950)aabsolutní respektmeziodborníky.Na tvorbědoporučeníEvropské kardiologické společnosti (ESC guidelines) se podílejí stovky kardiologů zcelé Evropy naúrovni národních kardiologických společností, pracovních skupin, asociací či councilů ESC. Velkouvýhodouprotatokonkrétníguidelinesjeito,žegaranttěchtoKDPbyljednímzautorůnebojednímzrecenzentů všech uvedených guidelines týkajících se akutních koronárních syndromů jak naevropskétakinačeskéúrovni.Rovněžobadalšíčlenovéodbornéčástipracovníhotýmumělivýraznýpodílnauvedenýchexistujícíchdoporučenýchpostupech.



KritickéhodnoceníexistujícíchKDP

Hodnoceníkvality:

Klinické doporučené postupy „2017 ESC Guidelines for the management of acute myocardialinfarction in patients presenting with ST-segment elevation”, “2015 ESC Guidelines forthemanagementofacutecoronarysyndromesinpatientspresentingwithoutpersistentST-segmentelevation” a “2017ESC focused update on dual antiplatelet therapy” byly hodnoceny třemihodnotiteli, kliniky a metodiky, AGREE II nástrojem. Celkově byly hodnocené klinické doporučenépostupydoporučenykpoužívánívpraxiajsouvhodnékadaptacipropoužívánívČeskérepublice(vizPřílohaA).

Hodnoceníaktuálnosti:

Všechny třiKDPa jejichdoporučení jsouaktuální.Vroce2020budouvydánynovéESCdoporučenípro léčbuNSTE infarktumyokardu (aktualizace 2015 ESCGuidelines for themanagement of acutecoronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation). AktualizacidoporučeníproléčbuSTEinfarktumyokarduzroku2017lzepředpokládatvroce2022.

Hodnoceníobsahu:

ObsahvšechKDPjerelevantnívcelémrozsahu.

Hodnocenívědeckévalidity:

VšechnytřiKDPbylyobecněhodnocenyjakovědeckyvalidní.Shodamezidůkazy,jejichinterpretacíadoporučenímijevkontextudanýchKDPvysoká.

Hodnocenípřijatelnostiapoužitelnostidoporučení:

DoporučenéobouKDPbylahodnocenajakopřijatelnáapoužitelnávkontextučeskéhozdravotnictví(vizPřílohaC).



RozhodováníopřijetídoporučeníazákladnípopismetodikyadaptovanýchKDP

Všechny tři adoptované klinické doporučené postupy byly vytvořené podle metodiky Evropskékardiologickéspolečnosti(ESC),kterámásurčitýminuancemipodobnécharakteristikyjakometodikaGRADEWorking Group, ze které vychází Česká národní metodika tvorby KDP. Celá metodika ECSguidelinů je detailně popsaná zde https://www.escardio.org/Guidelines/Clinical-Practice-Guidelines/Guidelines-development/Writing-ESC-Guidelines.

ECSguidelinyklasifikujíúrovnědůkazůna:

ÚroveňA–Datapocházejízvícerandomizovanýchkontrolovanýchstudiínebosystematickýchreviewsmeta-analýzami

ÚroveňB–Datapocházejízjednérandomizovanékontrolovanéstudienebezvelkýchnerandomizovanýchklinickýchstudií

ÚroveňC–Shodanázorůodborníkůa/nebomaléstudie,retrospektivnístudie,registry

GRADEmetodikaklasifikujeúrovnědůkazů,nejenompodledesignůstudií,alepodlepětifaktorů,kterémohouhodnoceníkvalitydůkazůsnížitatřechfaktorů,kteréjemohouzvýšit,viztabulka1.

Tabulka1.HodnoceníkvalityvědeckéhodůkazudlepřístupuGRADE

1. Určení počáteční úroveň

spolehlivosti

2. Posouzení snížení či zvýšení stupně

spolehlivosti

3. Finální úroveň

spolehlivosti

Design studie

Prvotní

spolehlivost

odhadu účinku

Důvody pro snížení či zvýšení stupně

kvality vědeckého důkazu

Spolehlivost odhadu

účinku na základě

těchto posouzení Snížující faktory Zvyšující faktory

Randomizované

kontrolované studie

Vysoká

spolehlivost

Riziko zkreslení

výsledků

Nekonzistence

Nepřímost

Nepřesnost

Publikační zkreslení

Velký rozsah

účinnosti

Gradient dávky a

odezvy

Věrohodné matoucí

faktory:

- by snižovaly prokázanou účinnost, - by naznačovaly falešnou účinnost, v případě, že nebyla žádná účinnost zjištěna.

Vysoký

⊕⊕⊕⊕

Střední

⊕⊕⊕⊖

Observační studie Nízká

spolehlivost

Nízký

⊕⊕⊖⊖

Velmi nízký

⊕⊖⊖⊖



Nazákladěposouzenístupněspolehlivostistanovíúroveňkvalityvědeckýchdůkazů,vizTabulka2.

Tabulka2.ÚrovněkvalityvědeckýchdůkazůdleGRADE

Stupeň/Úroveň DefiniceVysoká(High) Další výzkum velmi nepravděpodobně změní spolehlivost odhadu

účinnosti.Střední(Moderate) Další výzkumpravděpodobně můžemít důležitý vliv na spolehlivost

odhaduúčinnostiamůžezměnitodhad.Nízká(Low) Další výzkum velmipravděpodobně má důležitý vliv na spolehlivost

odhaduúčinnostiapravděpodobnězměníodhad.Velminízká(Verylow) Jakýkolivodhadúčinnostijevelminespolehlivý.

Přisrovnáníazjednodušeníoboumetodik,bychommohlisjistourezervouapřijatelnoumírourizikazkresleníříci,že:

ESCúroveňAdojistémíryodpovídávysoké⊕⊕⊕⊕úrovnidleGRADE.

ESCúroveňBdojistémíryodpovídástřední⊕⊕⊕⊖ a nízké úrovni⊕⊕⊖⊖dleGRADE.

ESCúroveňCdojistémíryodpovídávelminízké⊕⊖⊖⊖ úrovnidleGRADE.

SíladoporučeníaformulacedoporučeníuESCjeznázorněnavtabulce3.

Tabulka3SílaaformulacedoporučeníESC

Třidy



SílaaformulacedoporučeníGRADE:

SilnédoporučeníPRO (doporučenoudělat) ⊕⊕⊕⊕ SlabédoporučeníPRO (navrženoudělat) ⊕⊕⊕⊖ SlabédoporučeníPROTI (navrženonedělat) ⊕⊕⊖⊖ SilnédoporučeníPROTI (doporučenonedělat) ⊕⊖⊖⊖

Přisrovnáníazjednodušeníoboumetodik,bychommohlisjistourezervouapřijatelnoumírourizikazkreslenítransformovatESCaGRADEdoporučenínásledovně:

FormulacedoporučeníESC FormulacedoporučeníGRADE

TřídaI Jedoporučeno/jeindikováno (doporučenoudělat) ⊕⊕⊕⊕

TřídaIIaMělobybýtzváženo/Můžebýtzváženo (navrženoudělat) ⊕⊕⊕⊖

TřídaIIb

TřídaIII Nenídoporučeno (doporučenonedělat) ⊕⊖⊖⊖

Formulace a třídy vědeckých důkazů zůstávají vtéto verzi podle originálního ESC guidelinuvnezměněnépodobě.Autorský tým se rozhodl o PŘIJETÍ všech doporučení ze všech 3 adoptovaných doporučenýchpostupůvnezměněnépodobě.



Konsensuálnístanoviska

ČástidoporučenípropraxiadoporučeníprozdravotnípolitikuvycházízkonsensupracovníhotýmuKDP AKS, který je založen na závěrechNárodního kardiovaskulárního programu a je také přímo činepřímo informován studiemi uvedenými ve třechadaptovaných KDP, které byly vyhotovenyEvropskoukardiologickouspolečnosti(ESC).

Stanoviska, u nichž bylo posouzení založeno na konsensu skupiny odborníků připravujících tytodoporučenépostupy (garantspracovnímtýmem),bylaoznačena jakoexpertníkonsensus (EK).ProEK nebylo provedeno systematické review. Doporučení založená na EK nepoužívají symboly anipísmena,kterébypředstavovalasíludoporučeníakvalitudůkazů.Síladoporučenívycházívýhradněze slovní formulace [je doporučeno / navrženo /mohlo by se]. Síla konsensupracovního týmu jeuvedenavtabulce3avevšechpřípadechčinila100%(Silnýkonsensus).

Tabulka3.Sílakonsensupracovníhotýmu.

Sílakonsensu Procentuálnísouhlas

Silnýkonsensus >95%oprávněnýchhlasujících

Konsensus >75-95%oprávněnýchhlasujících

Většinovýsouhlas >50-75%oprávněnýchhlasujících

Neshoda <50%oprávněnýchhlasujících



Metodikaepidemiologickéanalýzy:

AnalýzavycházízdatspravovanýchÚstavemzdravotnickýchinformacíastatistikyČR(ÚZISČR),kterájsousbíránavrámciNárodníhozdravotnickéhoinformačníhosystému(NZIS)anárodníchzdravotníchregistrů.

Národní registr hrazených zdravotních služeb (NRHZS) – obsahuje data zdravotních pojišťovenvhospitalizačníiambulantníoblastivčetněkompletníchdatovykázanýchdiagnózách,proceduráchaléčbě;vroce2018bylakdispozicidatazlet2015–2017.

Hospitalizované případy akutního koronárního syndromu jsou identifikovány vdatech NRHZS nazákladěnásledujícíchkritérií:

• nestabilníanginapectoris(NAP):vykázánahlavnídiagnózaI20.0

• akutníinfarktmyokardubezelevacíST(NSTEMI):vykázánahlavnídiagnózaI21.4

• akutní infarkt myokardu s elevacemi ST (STEMI) / akutní infarkt myokardubezdalšíchpodrobností: vykázána hlavní diagnóza I21.0–I21.3, I21.9 nebo I22 (všechnypodkategorie)

• akutní infarkt myokardu celkem: vykázána hlavní diagnóza I21 nebo I22 (všechnypodkategorie)

Pacienty, kteří zemřeli na akutní koronární syndrom (AKS) před příjezdem do nemocnice, jsme doanalýzynezahrnuli.

PokudbylpacienthospitalizovánproAKSdo30dnůodposledníhospitalizaceproAKS,považujemetovsouladusdefinicíECHIindikátorůzajedenpřípadAKS(považovánozarehospitalizaci,nikolinovýpřípadAKSzepidemiologickéhohlediska).



Doporučení

1.Upacientůspodezřenímnaakutní infarktmyokardu,jeužívání12-svodovéhoEKGvporovnánísjinýmidiagnostickýmitechnikamipřesnějšíarychlejšíprourčenídiagnózyakutníhokoronárníhosyndromu?

1.1.UpacientůspodezřenímnaakutníinfarktmyokarduselevacemiSTE,jeužívání12-svodovéhoEKG vporovnání sjinými diagnostickými technikami přesnější a rychlejší pro určení diagnózyakutníhokoronárníhosyndromu?

TatočástjeadaptovánazDoporučeníESC/ČKSproSTEMI(DoporučenépostupyESCproléčbuakutníhoinfarktumyokarduupacientůselevacemiúsekuST,2017).

Doporučení pro stanovení počáteční diagnózy Doporučení Třídaa Úroveňb

Monitorování EKG Záznam 12svodového EKG a jeho interpretace jsou indikovány co nejdříve v místě FMC, s maximální cílovou hodnotou zpoždění deset minut. I B Monitorování EKG s možností defibrilace je indikováno co nejdříve u všech pacientů s podezřením na STEMI. I B

U pacientů s vysokým podezřením na IM zadní stěny (uzávěr r. circumflexus) by mělo být zváženo natočení zadních hrudních svodů (V7–V9). IIa B

Pro vyhledání souběžného IM PK by mělo být u pacientů s IM spodní stěny zváženo natočení pravostranných prekordiálních svodů (V3R a V4R). IIa B Odběry krve Rutinní odběr krve pro stanovení markerů v séru je indikován co nejdříve v akutní fázi, nesmí však vést k odkladu zahájení reperfuzní léčby. I C

EKG–elektrokardiogram;FMC–prvníkontaktsezdravotnickýmpersonálem(firstmedicalcontact);IM–infarktmyokardu;PK–pravákomora;STEMI–infarktmyokarduselevacemiúsekuST.aTřídadoporučení,bÚroveňdůkazů.DoporučeníESCproSTEMI,2017)

DiagnostikaSTEMIzačínávokamžikuprvníholékařskéhokontaktu(FMC)definovanéhojakobod,kdyje pacient nejprve vyšetřen zdravotníkem, lékařem nebo jiným vyškoleným personálem EMS buďvpřednemocniční fázi nebo po příchodu pacienta do nemocnice (např. na centrálním příjmovémoddělení).Doporučuje se zavéstprotokoly regionální reperfuzní strategie s cílemmaximalizovat conejrychlejšídostupnostprimárníPCI (přizachování jejíkvality–tedyurčitéminimálnípočtyvýkonůnaintervenčnípracoviště).Místa,kdedocházíkprvnímulékařskémukontaktusnemocnýmmusímítkdispozici 12-svodové EKG a defibrilátor, protokoly též musí zahrnovat předem stanovenýfarmakologickýplán.

MusísenejdříveprovéstpracovnídiagnózaSTEMI("diagnostikaSTEMI"vcelémdokumentu).To jeobvyklezaloženonapříznacích,kteréodpovídají ischemiimyokardu(tj.anamnézetrvajícíbolestinahrudi) a EKG známkách. Klinická diagnóza IM může být náročná a zdůrazňuje potřebu výcvikuposkytovatelů rychlé zdravotní péče, včetně dispečerů EMS, lékařů a nelékařů v závislosti na typusystémuEMS.DůležitýmipříznakyjsouanamnézaICHSavyzařováníbolestidokrku,dolníčelistinebolevéhoramene.Většinapacientůmábolestnahrudi, taalenemusíbýtvždysilná.Někteřípacientimajíménětypicképříznaky,jakojsoudušnost,nevolnost/zvracení,únava,palpitacenebosynkopa.Titopacientimajísklonkpozdějšímuzavolánípomoci,častějijsoutoženy,majícukrovkunebojdeostaršípacienty,aprotobohuželméněčastodostávajíreperfuzníterapií.Sníženíbolestinahrudipo



podánínitroglycerinumůžebýtzavádějícíanedoporučujese jakodiagnostickýmanévr.DoporučujesezahájitmonitorováníEKGconejdříveuvšechpacientůspodezřenímnaSTEMI,abysezjistilyživotohrožujícíarytmieaumožnilaokamžitádefibrilace,pokudjeindikována.

Pokud jepodezřenínaSTEMI,musíbýtvokamžikuFMCzískánoa interpretováno12-svodovéEKG,abyseusnadniladiagnostikaSTEMIsrozhodnutímosměřovánípacientadokardiocentravranéfázi.STEMIdiagnózamůžebýtprovedenaEKGinterpretacílékařinebovysocekvalifikovanýmizdravotníkys nebo bez podpory počítačové EKG interpretace. Nelze se však spoléhat jen na samotnouautomatickou interpretaciEKG.Upacientůspodezřenímna ischémiimyokarduaelevacisegmentuST je třeba zahájit reperfuzní terapii co nejdříve. EKG všakmůže být včasné fázi nejednoznačné adokonceipřiprokázanéminfarktunemusívykazovatklasickérysyelevacesegmentuSTanovýchQvln. Pokud je EKG nález nejednoznačný nebo negativní při klinickém podezření na IM,mělo by seopakovatEKGapokudjetomožné,mělybybýtporovnánysoučasnéEKGkřivkyspředchozími.Není-li k dispozici interpretace ECG před hospitalizací, je doporučen dálkový přenos EKG, pokud je kdispozici. Záznam a přenos diagnostických EKG do nemocnice obvykle trvá méně než 5 minut.InterpretaceEKGpomocípočítačůnesmínahraditinterpretacizkušenýmklinickýmlékařem.

Definice pojmů v souvislosti s reperfuzní léčbou

Pojmy Definice

FMC

Čas, kdy je pacient buď poprvé vyšetřen lékařem, zdravotnickým pracovníkem, zdravotní sestrou, nebo jiným vyškoleným členem ZZS, který může provést EKG a záznam interpretovat a provést základní intervence (např. defibrilaci). FMC se může odehrát buď v přednemocniční fázi, nebo při přijetí do nemocnice (např. na oddělení urgentního příjmu).

Diagnóza STEMI Čas, kdy jsou na EKG záznamu pacienta se symptomy ischemie vyhodnoceny elevace úseku ST nebo jejich ekvivalent.

Primární PCI Emergentní PCI balonkem, stentem, nebo jiným schváleným instrumentáriem, provedená na IRA bez předchozí fibrinolytické léčby.

Strategie primární PCI Emergentní koronarografie a PCI na IRA, pokud je výkon indikován.

Záchranná PCI Emergentní PCI provedená co nejdříve po neúspěšné fibrinolýze.

Rutinní strategie časné PCI po fibrinolýze

Koronarografie s PCI na IRA, pokud je indikována, provedené mezi 2 a 24 hodinami od úspěšné fibrinolýzy.

Farmakoinvazivní strategie

Fibrinolýza kombinovaná se záchrannou PCI (v případě neúspěšné fibrinolýzy) nebo rutinní strategie časné PCI (v případě úspěšné fibrinolýzy).

EKG–elektrokardiogram;FMC–prvníkontaktsezdravotnickýmpersonálem(firstmedicalcontact);IRA–infarktovátepna(infarct-relatedartery);PCI–perkutánníkoronárníintervence;ZZS–Zdravotnickázáchrannáslužba;STEMI–infarktmyokarduselevacemiúsekuST.(DoporučeníESCproSTEMI,2017)

1.1.1EKGznámkySTEMI.ElevaceSTsegmentuuakutníhoinfarktumyokardu,měřenévboděJ,bymělybýtzjištěnyvedvousousedníchsvodechamělybymítamplitudu≥0,25mVumužůmladších40 let,≥0,2mVumužůstarších40 letnebo≥0,15mVuženvesvodechV2-V3a/nebo≥0,1mVvostatníchsituacích(nelzevšakspolehlivěhodnotitelevaceSTvpřítomnostihypertrofielevékomoryneboblokulevéhoraménka).Upacientůsespodníminfarktemmyokardujedoporučenozaznamenatsvody V3R a V4R za účelem identifikace souběžného infarktu pravé komory. Podobně depresesegmentu ST ve svodech V1 až V3 naznačuje ischémiimyokardu, zvláště když terminální T-vlna je



pozitivní (ekvivalent ST-elevace). Souběžné zvýšení ST ≥0,1 mV ve svodech V7-V9 by mělo býtpovažovánozaidentifikacitzv.pravéhozadníhoinfarktumyokardu.

1.1.2Raménkovýblok(BBB).Vpřítomnostiblokádylevéhoraménka(LBBB)jediagnózaakutníhoIMobtížná, ale často možná, jestliže jsou přítomny výrazné ST abnormality. Přítomnost shodné STelevace (tj. ve svodech spozitivními komplexyQRS) je jedním znejlepších indikátorůprobíhajícíhoinfarktumyokardusuzavřenouinfarktovouartérií.SpacientysklinickýmpodezřenímnaprobíhajícíischemiimyokarduaLBBBbysemělozacházetstejnějakospacientyseSTEMIbezohledunato,zdabyl LBBB dříve znám nebo ne. Pacienti s IM a blokádou pravého raménka (RBBB) mají špatnouprognózu.ElevaceST-segmentunemusíbýtrozpoznatelnéuvýznamnéčástipacientůsbolestminahrudi a RBBB a při angiografii se prokáže akutně uzavřená koronární artérie. Proto primární PCIstrategie (emergentní koronarografie a ev. okamžitě navazující PCI), je indikována vždy, pokud sevyskytujíklinicképříznakyIMvpřítomnostiRBBB.

1.1.3Komorovástimulace.Kardiostimulátorskomorovoustimulacímůžetakézabránit interpretacizměnsegmentuSTaklinickásituacepakmůževyžadovatnaléhavouangiografiikpotvrzenídiagnózyakzahájeníléčby.

1.1.4NediagnostickéEKG.NěkteřípacientisakutníkoronárníokluzímohoumítpočátečníEKGbezelevace ST-segmentu (v takovém případě je třeba hledat „hyperakutní“ T vlny, které mohoupředcházet elevaci segmentu ST). Je důležité opakovat či monitorovat EKG pro dynamické změnysegmentuST.Někteří pacienti s akutníokluzí koronární arterie aprobíhajícím infarktemmyokardu(uzávěrramuscircumflexus,akutníokluzežilníhoštěpunebodokoncenejnebezpečnějšínálezvůbec–uzávěrkmene levékoronární tepny)mohoumítEKGbezelevacíST-segmentuanáslednéchybnéodmítnutí reperfuzní terapie vede k většímu rozsahu infarktu popřípadě kezbytečnému úmrtí.Rozšířenístandardního12-svodovéhoEKGosvodyV7-V9můžeodhalitněkteréztěchtopacientů.VkaždémpřípadějeklinicképodezřenínaprobíhajícíischemiimyokarduindikacístrategieprimárníPCI(tj.okamžitékoronarografie) iupacientůbezdiagnostickýchzměnST-segmentu.Tose týkárovněžpacientůpozresuscitovanésrdečnízástavě.

1.1.5Izolovanýzadníinfarktmyokardu.AIMdolníabazálníčástisrdce(povodíramuscircumflexus)míváizolovanémělkéST-deprese≥0,05mVvesvodechV1ažV3.TentonálezbymělbýtpovažovánzaekvivalentSTEMI.PoužitípřídavnýchsvodůzadnístěnyV7-V9připrůkazuelevacíST≥0,05mV(≥0,1mVumužůvevěku40let)podporujediagnozuinfarktumyokarduinferiorníhoabazálního.

1.1.6Uzávěrkmenelevékoronárnítepny.PřítomnostST-depresí≥0,1mVvosminebovícesvodech(zejména inferolaterálníSTdeprese)spojenésSTelevacívaVRa/neboV1 jediagnosticképrotutoživotohrožujícísituaci.Nicméněněkteřínemocnístímtozávažnýmkoronárnímnálezemmohoumítnediagnostické EKG a proto vpřípadě, že je pacient hemodynamicky nestabilní, je emergentníkoronarografieindikovánavždypřiklinickémpodezřenínaischemiimyokardu.



1.1.7 Biomarkery nekrozymyokardu. Odběr vzorků krve pro sérovémarkery se rutinně provádí vakutnífázi,aleindikacereperfuznístrategie/léčbynesmíbýtoddálenačekánímnavýsledky,protožeani negativní výsledek ve velmi časné fázi infarktu nemůže vyloučit rozsáhlou a život ohrožujícíischemii.Kindikaciemergentníkoronarografie/PCItedypostačíkombinaceklinickéhoobrazuaEKG.Při pochybnostech je menší chybou udělat zbytečně koronarografii nežli dlouhým diagnostickýmváhánímpoškoditpacienta.Unemocných,unichžobtížeustoupily, jemožnopohodinězopakovatodběr biomarkerů. Pro diagnostické účely je troponin (T nebo I) biomarker volby vzhledem k jehovysokécitlivostiaspecificitěprodetekcinekrózymyokardu.

1.1.8Echokardiografie.Přidiagnostickýchpochybnostechmůžepomocitéžechokardiografie,kteráprokážeporuchykinetikylevékomoryvischemickéoblasti.Naprostozásadnívšakje,ževespornýchpřípadechmávysokouvýpovědníhodnotujenechokardiografickévyšetřeníprovedenévdoběpotížípacienta. Porucha kinetiky při intermitentní ischemii myokardu totiž sodezněním příznaků rychleodezníatakvmezidobímezidvěmastenokardiemimůžebýtechokardiografickýnáleznormální.

1.2UpacientůspodezřenímnaakutníinfarktmyokardubezelevacíSTEnebonanestabilníAP,jeužívání12-svodovéhoEKGvporovnánísjinýmidiagnostickýmitechnikamipřesnějšíarychlejšíprourčenídiagnózyakutníhokoronárníhosyndromu?

TatočástjeadaptovánazDoporučeníESC/ČKSproNSTEMI(DoporučeníESCproléčbupacientůsakutnímkoronárnímsyndromembezelevacíúsekuST,2015).

Klinickéspektrumprojevůupacientůsnon-STEAKSješiroké,odzcelaasymptomatickýchpacientůažpojedincesesrdečnízástavou.Nejčastějšímsymptomemjebolestnahrudi.Typickábolestnahrudijecharakterizovánaretrosternálnímpocitemtlakunebotíhy(„anginy“)vyzařujícídolevépaže(méněčastodooboupažínebodopažepravé),krkunebočelisti,kterámůžebýtintermitentní(obvykletrváněkolikminut)nebotrvalá.Fyzikálnívyšetřeníupacientůspodezřenímnanon-STEAKSječastobezpozoruhodností. Známky srdečního selhání či hemodynamické a elektrické nestability vyžadujírychlou diagnózu a léčbu. Doporučuje se provést 12svodové EKG do deseti minut od prvníhokontaktu spacientem.Uvícenež třetinypacientůmůžebýtEKGunon-STEAKSnormální.Uvšechpacientůspodezřenímnanon-STEAKS jepovinnéstanoveníbiomarkerupoškozeníkardiomyocytů,přednostně vysoce senzitivního srdečního troponinu. U pacientů snon-STE infarktem myokardu(non-STEMI) je patologickým korelátem nekróza kardiomyocytů (dokumentovaná pozitivitoutroponinu).Vpřípaděischemiemyokardubezztrátybuněksejednáonestabilníanginu.

Mezi neselektovanými pacienty s akutní bolestí na hrudi na emergentnímpříjmu lze předpokládatnásledující prevalenci: STEMI 5–10%, non-STEMI 15–20%, nestabilní angina 10%, ostatní srdečníonemocnění 15% a nekardiální onemocnění 50%. V rámci diferenciální diagnózy non-STE AKS jenutnovždyzvažovatpotenciálněživotohrožujícíonemocnění,jakojedisekceaorty,plicníembolieatenznípneumothorax.



1.2.1 EKG změny u non-STE AKS. EKG změny mohou zahrnovat přechodné elevace úseku ST,perzistující nebo přechodné deprese úseku ST, inverze vln T, ploché vlny T nebo může být EKGnormální.

1.2.2 Biomarkery nekrózy myokardu. Zavedení vysoce senzitivních metod stanovení srdečníhotroponinu (hs-cTn) zvýšilo záchyt infarktů myokardu a naopak snížilo četnost diagnózy nestabilníanginypectoris.VzhledemkvyššísenzitivitěadiagnosticképřesnostidetekceakutníhoIMpřipřijetílze pomocí hs-cTn zkrátit časový interval ke druhému vyšetření. Tím se může významně zkrátitintervaldodiagnózy,cožseprojevíkratšímpobytemnaemergentnímpříjmuasníženímnákladů.Je-likdispozicistanoveníhs-cTnsvalidovanýmalgoritmem,doporučujesealternativa0h/1h.

0h a 1h znamenají časodprvního vyšetření.Non-STEMI lze svysokoupravděpodobností vyloučitkombinacínízkýchvýchozíchkoncentracíaabsencírelevantníhovzestupupojednéhodině.Pacientimají vysokou pravděpodobnost non-STEMI, je-li koncentrace hs-cTn při přijetí alespoň střednězvýšená nebo pokud koncentrace hs-cTn během první hodiny vykáže jasný vzestup. NegativnípředpovědníhodnotaproIMupacientůhodnocenýchjako„vyloučenýIM“překračovalavněkolikavelkýchvalidačníchsouborech98%.PozitivnípředpovědníhodnotaIMupacientůsplňujícíchkritéria„potvrzenýIM“pomocíalgoritmu0h/1hbyla75–80%.Pacienti,kteřínespadajídotěchtoskupinaunichžsenezjistíalternativnípříčinaelevacesrdečníhotroponinu,představujíheterogennískupinu,uníž mohou být zapotřebí další vyšetření. Pokud se najde jiné vysvětlení, například fibrilace síní srychlou odpovědí komor nebo emergentní hypertenzní stavy, není na emergentním příjmuindikovánožádnédalšívyšetřování.

1.2.3 Transtorakální echokardiografie. Tato metoda má být rutinně dostupná na každémemergentnímpříjmunebojednotceproléčbubolestínahrudiamábýtprovedenaainter-pretovánaškoleným lékařem u všech pacientů s non-STE AKS během hospitalizace. Může přispět k nálezualternativních patologií spojených s bolestmi na hrudi, jako je akutní disekce aorty, perikardiálnívýpotek, aortální stenóza, hypertrofická kardiomyopatie nebo dilatace pravé komory svědčící proakutní plicní embolii. Echokardiografie má být provedena urgentně u všech pacientů shemodynamickounestabilitou,ukterésepředpokládákardiovaskulárnípůvod.

1.2.4 Ostatní neinvazivní zobrazovací metody. U pacientů bez rizikových charakteristik a bezrecidivujících symptomů se před rozhodnutím o invazivním vyšetření doporučuje neinvazivnítestování ischemie.Vrámcivyšetřeníprostanovenídiagnózynon-STEAKSlzeprovéstzátěžovýtestpři přijetí nebo krátce po propuštění u pacientů bez ischemických změn na 12svodovém EKG a snegativními srdečními troponiny, kteří již několik hodin nemají bolesti na hrudi. Vzhledem k vyššídiagnosticképřesnostisedávápřednostzátěžovémutestusezobrazovánímpředzátěžovýmEKG.KvyloučeníischemickéchorobysrdečnílzevyužítmultidetektorovouCTangiografiikoronárníchtepen.Multidetektorová CT koronární angiografie by měla být zvažována jako alternativa invazivníangiografie k vyloučení AKS při nízké až střední pravděpodobnosti koronární nemoci a nejsou-lihodnotysrdečníhotroponinuaEKGjednoznačné.



Doporučení pro diagnostiku, rizikovou stratifikaci, zobrazování a monitoraci rytmu u pacientů s podezřením na akutní koronární syndromy bez elevací úseku ST

Doporučení Třídaa Úroveňb

Diagnózy a riziková stratifikace Doporučuje se založit diagnózu a iniciální krátkodobou stratifikaci rizika ischemie a krvácení na kombinaci klinické anamnézy, příznaků, vitálních ukazatelů, dalších fyzikál- ních nálezů, EKG a laboratorních výsledků.

I

A Doporučuje se provést 12svodové EKG do 10 min od prvního medicínského kontaktu a získat interpretaci zkušeného lékaře. Doporučuje se provést další 12svodové EKG při recidivě obtíží nebo při diagnostické nejistotě.

I

B Další EKG svody se doporučují (V3R, V4R, V7–V9) při podezření na pokračující ischemii nebo jsou-li standardní svody nejednoznačné.

I

C

Doporučuje se stanovit srdeční troponiny senzitivní nebo vysoce senzitivní metodou a získat výsledky do 60 min.

I

A Je-li k dispozici vysoce senzitivní stanovení srdečního troponinu, doporučuje se rychlý vylučovací protokol v čase 0 h a 3 h.

I

B Je-li k dispozici vysoce senzitivní stanovení srdečního troponinu s validovaným 0h/1h algoritmem, doporučuje se rychlý protokol vyloučení/potvrzení v čase 0 h a 1 h. Další vyšetření po 3–6 h je indikováno, pokud první dvě měření troponinu nejsou jedno- značná a klinický stav stále svědčí pro AKS.

I

B K hodnocení prognózy se doporučuje použít etablovaná riziková skóre. I B Ke kvantifikaci rizika krvácení lze u pacientů, kterým je provedena koronarografie, zvažovat použití skóre CRUSADE.

IIb B Zobrazování U pacientů bez recidivy bolesti na hrudi, s normálním EKG a normálními koncentracemi srdečního troponinu (preferenčně stanoveného vysoce senzitivní metodou), avšak s podezřením na AKS se před rozhodnutím o invazivní strategii doporučuje neinvazivní zátěžové vyšetření (preferenčně se zobrazováním) vyvolatelné ischemie.

I

A Echokardiografie se doporučuje k posouzení regionální a globální funkce levé komory a k vyloučení nebo potvrzení diferenciálních diagnóz.c

I

C MDCT koronární angiografie by měla být zvažována jako alternativa invazivní angiografie k vyloučení AKS při nízké až střední pravděpodobnosti koronární nemoci a nejsou-li hodnoty srdečního troponinu a EKG jednoznačné.

IIa

A

AKS–akutníkoronárnísyndrom;EKG–elektrokardiogram;LK–levákomora;MDCT–multidetektorovávýpočetnítomografie;non-STEMI–infarktmyokardubezelevacíúsekuST;PCI–perkutánníkoronárníintervence.0h–dobaprvníhokrevníhotestu;1h,3h–1nebo3hpoprvnímkrevnímtestu.aTřídadoporučení

bÚroveňdůkazůcNeplatípropacientypropuštěnétýžden,unichžbylvyloučennon-STEMI.



2. U pacientů spodezřením na akutní koronární syndrom, vede přímý transport a léčbavregionálnímkardiocentruvporovnáníspřevozemdonejbližšímožnénemocnicesjakoukolijinoureperfuznístrategiíkezlepšenívýsledkůupacientů?

TatočástjeadaptovánazDoporučeníESC/ČKSproSTEMI(DoporučenépostupyESCproléčbuakutníhoinfarktumyokarduupacientůselevacemiúsekuST,2017)azDoporučeníESC/ČKSproNSTEMI(DoporučeníESCproléčbupacientůsakutnímkoronárnímsyndromembezelevacíúsekuST,2015).

24/7–24hdenně,7dnívtýdnu;EKG–elektrokardiogram;

KJ–koronárníjednotka;KJIP–kardiologickájednotkaintenzivnípéče;PCI–perkutánníkoronárníintervence

STEMI–infarktmyokarduselevacemiúsekuST.aTřídadoporučenbÚroveňdůkazů(DoporučeníESCproSTEMI,2017

Doporučení Třídaa

a účinnému provádění reperfuzní léčby

a aby byla zajištěna dostupnost primární PCI co největšímu počtu pacientů.

v nonstop

režimu (24/7) a prováděla primární PCI bez odkladu.

k provedení primární PCI do zařízení

s možností tento výkon provádět „minuli“ oddělení urgentního příjmu a KJ/KJIP a byli převezeni rovnou na katetrizační sál.

služby byli vyškoleni a vybaveni tak, aby

a podle potřeby telemetricky) a aplikovat úvodní léčbu včetně fibrinolýzy, je-li vhodná.

o pacienty se

STEMI zaznamenávaly o dosažení a udržení cílů kvality.

Je doporučeno, aby záchranná služba vybavených pro provádění PCI a „minula“ pracoviště takto nevybavená.

Je doporučeno, aby záchranná služba, písemný aktualizovaný protokol léčby zdravotnické služby v daném regionu.

Je doporučeno, aby pacienti, kteří byli dopraveni do nemocnice nevybavené pro provádění PCI a čekají na převoz pro primární nebo záchrannou PCI, byli v monitorovaném prostoru (např. oddělení urgentního příjmu, KJ/KJIP nebo jednotka intermediární péče).



Způsobyprvníhokontaktuspacientem,složkydobytrváníischemieaalgoritmusprovýběrreperfuznístrategie.

FMC–prvníkontaktsezdravotnickýmpersonálem(firstmedicalcontact);PCI–perkutánníkoronárníintervence;STEMI–infarktmyokarduselevacemiúsekuST;ZZS–Zdravotnickázáchrannáslužba.

DoporučenýzpůsobprvníhokontaktusesystémemzdravotnípéčejepřivoláníZZS(číslo155nebo112).PokudjediagnózaSTEMIstanovenamimozdravotnickézařízení(prostřednictvímZZS)nebovnemocnicibezkatetrizačnílaboratoře,jevýběrreperfuznístrategiezaložennaodhadovanédoběoddiagnózySTEMIdoreperfuzeprostřednictvímPCI(zavedenívodiče).DobazpožděnívsystémuzdravotnípéčezačínáupacientůvolajícíchZZSvdobětelefonickévýzvy,ačkolivkFMCdocházípřipříjezduZZSkpacientovi.aPacientipodstupujícífibrinolýzubymělibýtpřevezeni doPCI centrahnedpopodáníbolusufibrinolytika.(DoporučníESCproSTEMI)

Vzhledem ktomu, že téměř u všech pacientů sakutními koronárními syndromy je indikovánakoronarografie (u akutního infarktu spokračující ischemií myokardu emergentně, u AKS bezpokračující ischemie velmi časně), mají být tito nemocní směrováni primárně do kardiocenter sezajištěnou24-hodinovoudostupnostíkoronarografieaprimárníPCI.Poprovedeníkoronarografieanásledné PCI (případně vmalém počtu případů místo PCI může být indikován urgentní koronárníbypass–zejménaunemocnýchbezSTelevací,kteřímajípostiženívícekoronárních tepen)mohoubýtstabilizovanínemocnípřeloženizkardiocentradospádovénemocnice.Ivtakovémpřípaděvšakmusíbýtzajištěnadostupnostatestovanéhokardiologa(minimálněnatelefonukekonzultacijakékolivýznamnézměnystavupacienta).Abykardiocentrumplnilosvouúlohuadekvátně,musíbýtpatřičněvybavenolůžkově(kardiologickájednotkaintenzivnípéčese24-hodinovoupřítomnostíatestovanéhokardiologapřímovnemocnici),přístrojově(nejménědvakatetrizačnísálysangiografy,abypřípadnáporucha jednoho přístroje neohrozila nemocné na životě) i personálně (nejméně tři intervenčníkardiologové spříslušnou prokázanou kvalifikací pro provádění PCI kzajištění dostupnosti primárníPCI 24 hodin denně / 7 dnů vtýdnu / 365 dnů v roce). Je doporučeno, aby jedno kardiocentrumzajišťovalo tuto superspecializovanou péči pro oblast spočtem obyvatel okolo 500 tisíc, nejméněvšak 300 tisíc. Menší spádová oblast by vedla kmalému počtu případů ročně a tím pádemknedostatečné zkušenosti pracoviště stímto typem léčby a logicky i khorším výsledkům (kromětoho,žebytobylotéžneekonomické).



Protomábýtvkaždémregionuspočtemobyvatelokolopůlmilionunebovícevytvořen regionálnísystém péče, spočívající vdohodnutých algoritmech spolupráce mezi zdravotnickou záchrannouslužbou (ZZS nebo anglickou zkratkou EMS), regionálním kardiocentrem a ostatními nemocnicemivdanéoblasti. Všichni pacienti se STEMI a dále všichni pacienti snon-STEMI a pokračující ischemiímyokardu mají být transportováni zmísta stanovení diagnozy (FMC) přímo na katetrizační sálkardiocentra. Zjednodušeně řečeno: zmísta prvního EKG rovnou na katetrizační sál. Pokud tedy jediagnozastanovena lékařemZZSvterénu,mábýtpacient transportovánpřímonasálbezzastávkyvnejbližší jiné nemocnici a bez zastávky na centrálním příjmovém místě či na jakékoli jednotceintenzivnípéče(JIP).Jeprokázáno,žezastávkavnejbližšínemocnicioddálíléčbupřibližněohodinuazastávkanacentrálnímpříjmunebonaJIPoddálíreperfuziopůlhodiny.Takováztrátačasumůžebýtpropacientaosudná.

Pacientispodezřenímnanon-STEAKSmajíbýtsledováninainterdisciplinárnímemergentnímpříjmunebojednotceproléčbubolestinahrudiaždopotvrzenínebovyloučenídiagnózyIM.Tisdiagnózounon-STE AKS vyžadují hospitalizaci snutností kontinuální monitorace EKG na JIP / KJ / jednotceintermediárnípéče.Vpřípadě,žejsouiniciálněpřijatidonemocnicebezkatetrizačnílaboratořemusíse následně po domluvě přeložit na pracoviště sdostupností SKG/PCI tak, aby provedení SKGrespektovalo rizikovost pacienta. Malé procento pacientů může mít projevy pokračující ischemiemyokardu,charakterizované≥1znásledujících:opakovanánebopokračujícíbolestnahrudi,výraznédeprese segmentů ST, srdeční selhání a hemodynamická nebo elektrická nestabilita. Tito nemocnívyžadujíneodkladnoukoronárníangiografiiapřístupstejnýjakoknemocnýmsSTEMI.

MonitoracesrdečníhorytmudoPCIjevhodnáuvšechpacientůsnon-STEMI.Rizikosrdečníarytmiezvyšujehemodynamickánestabilita, závažnéarytmie, EFLK<40%,selháníreperfuze,dalšíkritickékoronární stenózyvelkých tepennebokomplikacesouvisející sperkutánní revaskularizací.U těchtonemocnýchbymělabýtmonitoracerytmu>24h.

Volba léčebné strategie akutního koronárního syndromu bez elevací úseku ST (Doporučení pro NSTE AKS)



3.Upacientůsnestabilníanginoupectorisneboakutním infarktemmyokardubezelevacíSTE, jeinvazivní léčebná terapie vporovnání skonzervativní léčebnou strategií lepší variantou proefektivnějšíléčbu?

Tato část je adaptovaná z Doporučení ESC/ČKS pro NSTEMI (Doporučený postup ESC pro léčbupacientůsakutnímkoronárnímsyndromembezelevacíúsekuSTE,2015).

3.1 Iniciální stratifikace rizika. Vzhledem kširokému spektru klinické prezentace i patologickémunálezumáprovolbuléčebnéhopostupuunon-STEAKSzásadnívýznamstratifikacerizika.Stanovenírizikajezaloženénaklinicképrezentaci,rizikovostipacienta,EKGnálezuapozitivitětroponinu.Vedlerizikovosti pacienta (věk,diabetes, renální insuficienceatd.)mávysokoupředpovědníhodnotupročasnou prognózu také klinický obraz při přijetí (klidová bolest na hrudi, počet epizod u pacientů sintermitentními symptomy, tachykardie, hypotenze, srdeční selhání a nová mitrální regurgitace).Pacienti sdepresemi úseku ST mají horší prognózu než pacienti s normálním EKG (v závislosti napočtu svodů sST depresemi ajejich hloubkou). Vysoce rizikovou podskupinu tvoří pacienti skombinacíSTdepresíapřechodnýchSTelevací.Čímvyšší jehodnotavysocesenzitivníhotroponinupři přijetí, tím vyšší je riziko úmrtí. Pro stratifikaci rizika lze využí rizikové skóre GRACE(http://www.gracescore.org/Web-Site/WebVersion.aspx), které je pro považování za nejpřesnějšírizikovoustratifikaci(lepšínežsamotnéklinickéhodnocení),atojakpřipřijetí,takpřipropuštění.

Riziková kritéria vyžadující invazivní strategii u non-STE AKS

Kritéria velmi vysokého rizika

• Hemodynamická nestabilita nebo kardiogenní šok

• Recidivující nebo pokračující bolest na hrudi refrakterní k medikamentózní léčbě • Život ohrožující arytmie nebo srdeční zástava

• Mechanické komplikace infarktu myokardu

• Akutní srdeční selhání

• Recidivující dynamické změny ST nebo vlny T zejména s intermitentními elevacemi úseku ST

Kritéria vysokého rizika

• Vzestup nebo pokles srdečních troponinů kompatibilní s infarktem myokardu • Dynamické změny úseku ST nebo vlny T (symptomatické nebo němé)

• Skóre GRACE > 140

Kritéria středního rizika

• Diabetes mellitus

• Renální insuficience (eGF < 60 ml/min/1,73 m2)

• EFLK < 40 % nebo městnavé srdeční selhání

• Časná poinfarktová angina

• Předchozí PCI

• Předchozí CABG

• Skóre GRACE > 109 a < 140

Kritéria nízkého rizika

• Jakékoli charakteristiky kromě výše zmíněných



3.2 Invazivní léčebná strategie. Selektivní koronarografie umožňuje u nemocných snon-STE AKSpotvrdit diagnózu AKS (nebo vyloučit koronární etiologii bolestí na hrudi), vést (nebokontraindikovat)antitrombotickouléčbu,indikovatrevaskularizaciastratifikovatdlouhodobériziko.Rutinní provedení invazivní strategie zlepšuje prognózu pacientů, snižuje počet recidiv AKS,rehospitalizacíadalšíchrevaskularizací.

Upacientůsnon-STEAKSavelmivysokýmrizikemsedoporučujeseokamžitá(tj.<2hodpřijetíkhospitalizaci, analogická léčbě STEMI) invazivní strategie bez ohledu na EKG nebo výsledkybiomarkerů. Velmi vysoké rizikomají pacienti s alespoň jedním z následujících: a) hemodynamickánestabilita nebo kardiogenní šok, b) recidivující nebo pokračující bolest na hrudi refrakterní kmedikamentózní léčbě, c) životohrožujícíarytmienebosrdeční zástava,d)mechanickékomplikaceinfarktumyokardu,e)akutnísrdečníselhánísrefrakterníanginouazměnamiúsekuST,f)recidivujícídynamické změnyúsekuSTnebovlnyT, zejména sintermintentnímielevacemiúsekuST.U těchtopacientů je akutní riziko srovnatelné srizikem nemocných sSTEMI a proto je u nich urgentnostprovedeníkoronarografieanalogickásSTEMI.

Časná invazivní strategie je definována SKG provedenou do 24 hodin od přijetí do nemocnice adoporučuje seupacientů s aspoň jednímkritériemvysokého rizika:dynamika srdečních troponinůkompatibilní s infarktemmyokardu, dynamické změnyúseku STnebo vlny T (symptomatickéneboněmé),neboskóreGRACE>140.

Invazivnístrategie<72hjeindikovanáupacientůbezrecidivyobtíží,avšaksaspoňjednímkritériemstředníhorizika(diabetesmellitus,renálníinsuficience,EFLK<40%neboměstnavésrdečníselhání,časná poinfarktová angina, předchozí PCI, předchozí CABG, skóre GRACE > 109 a < 140 neborecidivujícípříznakyischemiepřineinvazivnímtestu).

Doporučení pro invazivní koronarografii a revaskularizaci u akutních koronárních syndromů bez elevací úseku ST Doporučení Třídaa Úroveňb

Okamžitá invazivní strategie (< 2 h) se doporučuje u pacientů s alespoň jedním z následujících kritérií velmi vysokého rizika: – hemodynamická nestabilita nebo kardiogenní šok – recidivující nebo pokračující bolest na hrudi refrakterní k medikamen- tózní

léčbě – život ohrožující arytmie nebo sr- deční zástava – mechanické komplikace infarktu myokardu – akutní srdeční selhání s refrakterní anginou a změnami úseku ST – recidivující dynamické změny úseku ST nebo vlny T, zejména s intermi- tentními

elevacemi úseku ST.

I

C

Časná invazivní strategie (< 24 h) se doporučuje u pacientů s alespoň jedním z následujících kritérií vysoké- ho rizika: – vzestup nebo pokles srdečních tro- poninů kompatibilní s infarktem myokardu – dynamické změny úseku ST nebo vlny T (symptomatické nebo němé) – skóre GRACE > 140

I

A Invazivní strategie (< 72 h) se dopo- ručuje u pacientů s alespoň jedním z následujících kritérií středního rizika: – diabetes mellitus – renální insuficience (eGF < 60 ml/ min/1,73 m2) – EFLK < 40 % nebo městnavé srdeč- ní selhání – časná poinfarktová angina – předchozí PCI – předchozí CABG – skóre GRACE > 109 a < 140 nebo recidivující příznaky ischemie při

neinvazivním testu.

I

A



U pacientů bez výše uvedených rizikových kritérií a bez recidivujících symptomů se před rozhodnutím o invazivním vyšetření doporučuje neinvazivní testování ischemie (preferenčně se zobrazováním).

I

A V centrech, která mají zkušenosti s radiálním přístupem, je doporučována pro koronarografii i PCI.

I

A Při PCI se doporučují DES nové generace.

I

A U pacientů s ischemickou chorobou srdeční postihující více tepen se doporučuje založit revaskularizační strategii (např. PCI ad-hoc culprit léze, PCI více tepen, CABG) na klinickém stavu a přidružených onemocněních i na závažnosti ischemické choroby srdeční (zahrnující rozložení, angiografické charakteristiky lézí, skóre SYNTAX) podle protokolu místního heart teamu.

I

C

U pacientů, u nichž je vzhledem k vy- sokému riziku krvácení plánována zkrácená DAPT (30 dní), může být zva- žován DES nové generace před BMS.

IIb

B

BMS–nepotaženýkovovýstent;CABG–aortokoronárníbypass;DAPT–duální(perorální)protidestičkováléčba;DES–lékovýstent;eGF–vypočtenáglomerulárnífiltrace;GRACE–GlobalRegistryofAcuteCoronaryEvents;EFLK–ejekčnífrakcelevékomory;IM–infarktmyokardu;non-STEAKS–akutníkoronárnísyndrombezelevacíúsekuST;PCI–perkutánníkoronárníintervence;SYNTAX–SYNergybetweenpercutaneouscoronaryinterventionwithTAXusandcardiacsurgery.Načasováníkoronarografiejepočítánoodpřijetíkhospitalizaci.

aTřídadoporučeníbÚroveňdůkazů

3.3 Konzervativní léčebná strategie. Pacienti, u nichž z klinických důvodů není zvolena invazivnístrategie,mohoubýtnapříkladvelmi stařínebokřehcí, spřidruženýmichorobami (např.demence,těžkáchronickárenálníinsuficiencenebonádorovéonemocnění)nebosvysokýmrizikemkrvácivýchkomplikací. Údajů o pacientech s AKS, u nichž technicky není schůdná revaskularizace vzhledem ktěžké/difuzníischemickéchoroběsrdeční,jemálo.

3.4Iniciálníléčebnáopatření.KyslíkbymělbýtpodávánpouzepřisaturaciO2vkrvi<90%neboje-lipacient v respirační tísni.Neustoupí-li ischemicképříznakyponitrátechnebobeta-blokátorech, jerozumnépodatopiáty(morfiummůžezpomalovatintestinálnívstřebáváníantiagregancií).

3.5 Antiischemická léčba vakutní fázi. Ke zmírnění obtíží a ústupu deprese ST na EKG vedouintravenózní nitráty účinněji než sublingvální. Dávka by měla být titrováná vzestupně, za pečlivémonitorace krevního tlaku, do ústupu obtíží a u hypertenzních pacientů do normalizace krevníhotlaku, pokud se neobjeví nežádoucí účinky (zejména bolesti hlavy nebo hypotenze). Je třeba sevyhnout časnému podání beta-blokátorů u pacientů starších 70 let, se srdeční frekvencí (SF) >110/min, systolickým krevním tlakem < 120 mm Hg a není-li známa funkce levé komory. Mezikontraindikace patří suspektní vasospastická angina nebo používání kokainu. U pacientů sesuspektní/potvrzenou vasospastickou anginou mají být zvažovány blokátory kalciových kanálů anitrátyanemajíbýtpodáványbeta--blokátory.



Doporučení antiischemických léků v akutní fázi akutních koronárních syndromů bez elevací úseku ST


Časné zahájení léčby beta-blokátory se doporučuje u pacientů s pokračujícími příznaky ischemie a v nepřítomnosti kontraindikací.

I

B Doporučuje se pokračovat v chronické léčbě beta-blokátory, pokud není pacient ve třídě Killip III a více.

I

B

K zmírnění anginy se doporučují sublingvální nebo i.v. nitráty;c

i.v. léčba se doporučuje u pacientů s rekurentní anginou, nekontrolovanou hypertenzí nebo příznaky srdečního selhání.

I

C

U pacientů se suspektní/potvrzenou vasospastickou anginou mají být zvažovány blokátory kalciových kanálů a nitráty a nemají být podávány beta-blokátory.

IIa

B

i.v–intravenózní.aTřídadoporučeníbÚroveňdůkazů

cNemábýtpodávánopacientůmčasněpopoužitísildenafilu,vardenafilu(>24h)nebotadalafilu(>48h).

3.6Protidestičkováléčba.

3.6.1Volba inhibitoruP2Y12.Dokombinaceskyselinouacetylsalicylovou jsoupreferovanýminovéinhibitory P2Y12, prasugrel aticagrelor, vpřípadě že pacienti nemají vysoké riziko krváceníakontraindikaceléčby.UpacientůpodstupujícíchPCIjedoporučovánprasugrel(nasycovacídávka60mg, denní dávka 10 mg), což se týká pacientů dosud neléčených inhibitory P2Y12. Ticagrelor(nasycovacídávka180mg,tedy90mgdvakrátdenně)jedoporučovánnezávislenavstupníléčebnéstrategii,cožsetýkáipacientůpředléčenýchclopidogrelem(tenbymělbýtponasazeníticagreloruvysazen).

3.6.2ZačátekléčbyinhibitoremP2Y12.Předléčeníjedoporučovánoupacientůseznámouanatomiíkoronárních tepen a s jasnou indikací PCI. U pacientů podstupujících invazivní léčbu by měla býtzvážena aplikace ticagreloru (nasycovací dávka 180 mg, tedy 90 mg dvakrát denně), případněclopidogrelu(nasycovacídávka600mg,dennídávka75mg),pokudticagrelornepřipadávúvahu,atoco nejdříve po potvrzení diagnózyNSTEMI. Iniciace léčby prasugrelemu pacientů unichž anatomiikoronárníchtepen,nenídoporučována.

3.6.3Délkatrváníduálníprotidestičkovéléčby(DAPT).UpacientůsAKSjebezohledunaléčebnoustrategiidoporučovánaDAPTpodobu12měsíců.Vprípaděvysokéhorizikakrváceníjevhodnézvážitvysazení inhibitoruP2Y12po šestiměsících.Upacientů sAKS, kteří tolerovaliDAPTbezkrvácivýchkomplikací, lze zvážit pokračování v DAPT po dobu delší než 12 měsíců. Vtomto případě lzeupřednostnit ticagrelor v dávce 60mg 2× denně do kombinace s kyselinou acetylsalicylovou předclopidogrelemčiprasugrelem.



3.6.4 Inhibitory glykoproteinu IIb/IIIa. Inhibitory GP IIb/IIIa jsou spojeny s nárůstem velkýchkrvácení. U pacientů léčených prasugrelem nebo ticagrelorem by měly být inhibitory GP IIb/ IIIaomezenynakritickésituacenebotrombotickékomplikaceběhemPCI(tzv.bailoutléčba)

3.7. Antikoagulace akutní fáze. Antikoagulancia inhibují tvorbu a/nebo aktivitu trombinu, a tímsnižují počet trombotických příhod. Existují důkazy, že antikoagulancia účinně snižují početischemických příhod u non-STE AKS a že kombinace s antiagregancii je účinnější než každé z nichjednotlivě.

Nefrakcionovanýheparin(UFH)máfarmakokinetickýprofilsvelkouinterindividuálnívariabilitouaúzké terapeutické okno. Úroveň antikoagulace je v katetrizační laboratoři obvykle monitorovánapomocíaktivovanéhosrážecíhočasu(ACT),jinakaktivovanýmparciálnímtromboplastinovýmčasem(aPTT; terapeutické okno je 50–75 s, odpovídá 1,5- až 2,5násobku horní hranice normálu).Nefrakcionovaný heparin zůstává široce používaným antikoagulanciem u non-STE AKS i v situacikrátképrodlevydoSKGakrátkédobyhospitalizacenavzdorykonzistentnímdůkazůmvyššíhorizikakrvácenínežuostatníchstrategií.PodáváníUFHbymělobýtukončenopoPCI,není-likpokračováníjednoznačnáindikacesouvisejícísvýkonemnebostavempacienta.

Nízkomolekulárníheparin(LMWH)málépepředvídatelnouzávislostmezidávkouaúčinkemnežUFHazpůsobujeméněčastoheparinemindukovanoutrombocy-topenii(HIT).NejčastějiužívanýmagensuNSTEAKSjeenoxaparin.Monitoraceaktivityanti-Xanenínutnásvýjimkoupacientůsvýznamněsníženourenálnífunkcí.

U pacientů s non-STEAKS předléčených enoxaparinem se nedoporučuje přidávat další běhemPCI,pokudbylaposlednísubkutánní(s.c.)dávkaenoxaparinupodánaosmhodinpředPCI,zatímcobyla-liposlednís.c.injekceenoxaparinupodána≥8hpředPCI,dopo-ručujesepřidati.v.bolus0,3mg/kg.PřechodnajinéantikoagulanciumběhemPCIsesilněnedoporučuje.

Fondaparinux(2,5mgs.c.denně)jesyntetickýpentasacharid,kterýsereverzibilněanekova-lentněsvysokou afinitou váže na antitrombin, čímž brání tvorbě trombinu. Doporučuje se, neboť mánejpříznivějšíprofilúčinnosti/bezpečnostibezohledunaléčebnoustrategii.

3.8Antikoagulacepoakutní fázi.Rivaroxaban2,5mgdvakrátdenněsenedoporučujepa-cientůmléčeným ticagrelorem nebo prasugrelem. Lze jej však zvažovat v kombinaci s kyselinouacetylsalicylovouaclopidogrelemupacientůsNSTEMIavysokýmrizikemischemieanízkýmrizikemkrvácení,nejsou-likdispoziciticagreloraprasugrelnebojeprokontraindikacinelzepodat.



Doporučení k antikoagulaci u akutních koronárních syndromů bez elevací úseku ST


Parenterální antikoagulace se doporučuje v době diagnózy dle ischemického a krvácivého rizika.

I

B

Fondaparinux (2,5 mg s.c. denně) se doporučuje, neboť má nejpříznivější profil účinnosti/bezpečnosti bez ohledu na léčebnou strategii.

I

B Bivalirudin (0,75 mg/kg i.v. bolus, následně 1,75 mg/kg/h až 4 h po výkonu) se doporučuje jako alternativa UFH plus inhibitorů GP IIb/IIIa během PCI. V prevenci trombózy katetrů je doporučena kombinace s malou dávkou UFH.

I

A UFH 70–100 IU/kg i.v. (50–70 IU/kg při současném podávání inhibitorů GP IIb/IIIa) se doporučuje pacientům podstupujícím PCI, kteří nedostávají žádné antikoagulans.

I

B U pacientů užívajících fondaparinux (2,5 mg s.c. denně), kteří podstoupí PCI, se doporučuje během výkonu jeden i.v. bolus UFH (70–85 IU/kg nebo 50–60 IU/kg při současném podávání inhibitorů GP IIb/IIIa).

I

B Enoxaparin (1 mg/kg s.c. dvakrát denně) nebo UFH se doporučují, není-li k dispozici fondaparinux.

I

B Enoxaparin má být zvažován jako antikoagulans při PCI u pacientů předléčených enoxaparinem s.c.

IIa

B Po iniciální léčbě UFH mohou být zvažovány během PCI další i.v. bolusy UFH řízené ACT. IIb B

Není-li indikováno jinak, má být po PCI zvažováno vysazení antikoagulace. IIa

C

Přechod z UFH na LMWH a naopak se nedoporučuje. III B

U pacientů s non-STEMI bez předchozí CMP/TIA a s vysokým ischemickým rizikem a s nízkým rizikem krvácení, kteří dostávají kyselinu acetylsalicylovou a clopidogrel, lze po vysazení parenterální antikoagulace zvažovat malou dávku rivaroxabanu (2,5 mg dvakrát denně přibližně po dobu jednoho roku).

IIb

B

ACT–aktivovanýsrážecíčas;CMP–cévnímozkovápříhoda;GPIIb/IIIa–glykoproteinIIb/IIIa;i.v.–intravenózní;LMWH–

nízkomolekulárníheparin;non-STEMI–akutníinfarktmyokardubezelevacíúsekuST;PCI–perkutánníkoronárníintervence;

s.c.–subkutánní;TIA–transitorníischemickáataka;UFH–nefrakcionovanýheparin.

aTřídadoporučení

bÚroveňdůkazů



4. U pacientů sakutním infarktem myokardu selevacemi ST, je primární PCI vporovnánísostatnímireperfuznímistrategiemiúčinnějšíprozlepšeníprognózypacienta?

Tato část je adaptována zDoporučení ESC/ČKS pro STEMI a duální protidestičkovou léčbu(DoporučenépostupyESCproléčbuakutníhoinfarktumyokarduupacientůselevacemiúsekuST,2017; Aktualizace Doporučení ESC zroku 2017 zaměřené na duální protidestičkovou léčbuunemocnýchsischemickouchorobousrdeční,vytvořenávespoluprácisEACTS).

4.1.Postuppřiprvnímkontaktu,ihnedpostanovenídiagnózy.

Úleva od bolestimámimořádný význam, protože bolest je spojena se sympatickou aktivací, kterázpůsobuje vazokonstrikci a zvyšuje pracovní zátěž srdce. Titrovaná léčba i.v. opioidy (napříkladmorfin)má také uklidňující účinky na pacienty, takže není nutná jiná sedace. Je třeba se vyhnoutintramuskulárním injekcím kvůli velkému riziku hematomů po antitrombotické medikaci. Mezivedlejší účinky morfinu patří nevolnost a zvracení, hypotenze s bradykardií a deprese dýchání.Bohužel užívání morfinu je spojeno s opožděným nástupem a snížením účinků perorálníchantiagregancií (tj. klopidogrelu, tikagreloru, prasugrelu), což může vést k včasnému selhání léčby(akutnítrombózastentu)uvnímavýchjedinců.

Léčbakyslíkemjeindikovánajenunemocnýchshypoxií(SaO2<90%neboPaO2<60mmHg).

SamozřejmostíjetrvalámonitoraceEKGodchvílestanovenípodezřenínadiagnozuAKSaždoúplnéstabilizace pacienta (nejméně 24 hodin nebo do vyloučení diagnozy) a stím spojená dostupnostokamžitédefibrilace.

Na pacienty po resuscitaci pro oběhovou zástavu spojenou spodezřením na IMmá být pohlíženojakonaSTEMIamajíbýttransportovánidokardiocenterkemergentníkoronarografii.

Podáníantitrombotickýchlékůpostanovenídiagnozyjediskutovánovdalšíchkapitolách.

Zmírnění hypoxemie a symptomů Doporučení Třídaa Úroveňb

Hypoxie U pacientů s hypoxemií (SaO2 < 90 % nebo PaO2

< 60 mm Hg) je indikována aplikace kyslíku. I C

U pacientů se SaO2 ≥ 90 % není rutinní aplikace kyslíku doporučena. III B

Symptomy K tlumení bolesti by měla být zvážena titrovaná i.v. aplikace opioidů. IIa C

U vysoce úzkostných pacientů by mělo být zváženo podání mírného trankvilizéru (obvykle benzodiazepinu).

IIa

C

i.v.–intravenózní;PaO2–parciálnítlakkyslíku;SaO2–saturacehemoglobinukyslíkemvarteriálníkrvi.aTřídadoporučeníbÚroveňdůkazů(DoporučeníESCproSTEMI)



4.2Reperfuznístrategie.

PrimárníPCIjepreferovanoureperfuznístrategiíupacientůseSTEMInebosnon-STEMIapokračujícíischemiímyokardu(definicevizdále)běhemprvních12hodinodzačátkupříznaků,zapředpokladu,žemůžebýtprovedena rychlea zkušenýmtýmem.Pokud jepodezřenínadiagnozustanovenoZZSnebo vnemocnici bez intervenční kardiologie, je třeba okamžitě transportovat pacienta nakatetrizační sál. Zkušený tým kardiocentra zahrnuje nejen intervenční kardiology, ale i dalšíkvalifikovaný personál. Nízká úmrtnost pacientů podstupujících primární PCI je pozorována vkardiocentrechsvysokýmpočtemPCI.

Pacienti s klinickými projevy susp. IM a nediagnostickým EKG (pacienti s BBB nebo ventrikulárnístimulací)bymělipodstoupitstrategiiprimárníPCI.

DostupnostPCIvČeskérepublice jenatolikdobrá,žetrombolýza(reperfuznímetodapoužívanápřinedostupnosti PCI) se prakticky vůbec vČR nepoužívá a proto vtěchto doporučením nebuderozebírána.ProinformaceotrombolytickéléčběSTEMIodkazujemenaoriginálníESCguidelines.

PrimárníPCIstrategiebymělabýt indikovánatakéupacientůsesymptomytrvajícími>12hodinzapřítomnosti: 1) EKG známek probíhající ischémie; 2) probíhající nebo opakující se bolesti adynamických změnEKG (zejménadynamickýchdepresí ST); 3) příznakůakutního srdečního selhánínebošokunebo4)maligníarytmie.

Uasymptomatickýchpacientů(sjižplněodeznělýmipříznaky)přicházejícíchdonemocniceza12-48hodinpozačátkupříznakůmůžeprimárníPCIstrategie(vesrovnánískonzervativníléčbousamotnou)zlepšitprognózutéžzapředpokladu,žepoprovedeníurgentníkoronarografiejepečlivězvážendalšípostup(PCIvs.bypassvs.konzervativníléčba).Ustabilníchpacientůspřetrvávajícíokluzíkoronární„infarktové“ tepny za 3-28 dnů po infarktumyokardu však nebyl prokázán žádný klinický přínos zrutinníkoronárníintervence.

Doporučení pro reperfuzní léčbu Doporučení Třídaa Úroveňb

Reperfuzní léčba je indikována u všech pacientů se symptomy ischemie přetrvávajícími po dobu ≤ 12 h s trvající elevací úseku ST.

I

A V definovaných intervalech se doporučuje dávat přednost primární PCI před fibrinolýzou.

I

A

Pokud nelze provést primární PCI v definovaných časových intervalech po stanovení diagnózy, je do 12 hodin od vzniku symptomů doporučeno podání fibrinolýzy, a to v případě, že nejsou kontraindikace.

I

A Primární PCI je indikována v nepřítomnosti elevace úseku ST u pacientů s podezřením na probíhající symptomy ischemie připomínající IM a s nejméně jedním z následujících kritérií: - hemodynamická nestabilita nebo kardiogenní šok, - recidivující nebo probíhající bolest na hrudi nereagující na léčbu, - život ohrožující arytmie nebo srdeční zástava, - mechanické komplikace IM, - akutní srdeční selhání, recidivující dynamické změny úseku ST nebo vln T, zvláště při intermitentních elevacích úseku ST.

I

C

Časné provedení angiografického vyšetření (do 24 h) je doporučeno po úplném zmírnění symptomů a kompletním ústupu elevace úseku ST spontánně nebo po podání nitroglycerinu (pokud nedochází k recidivě symptomů nebo elevaci úseku ST).

I

C



U pacientů s časovým intervalem od nástupu symptomů > 12 h je při probíhajících symptomech připomínajících ischemii, hemodynamické nestabilitě nebo život ohrožujících arytmiích indikována primární PCI.

I

C

Rutinní primární PCI by měla být zvážena u pacientů dopravených k ošetření později (12–48 h) od vzniku symptomů.

IIa

B

U asymptomatických pacientů není indikováno rutinní provedení PCI uzavřené IRA > 48 h od vzniku STEMI.

III

A

IM–infarktmyokardu;IRA–infarktovátepna(infarct-relatedartery);PCI–perkutánníkoronárníintervence;STEMI–infarktmyokarduselevacemiúsekuST.aTřídadoporučeníbÚroveňdůkazů(DoporučeníESCproSTEMI)

Specifická doporučení pro rozhodování vkardiocentrech. Pokud jde o procedurální aspektyprováděníPCI,volbustentů,indikacekPCIvícekoronárníchtepen,indikacekekoronárnímubypassuapod.odkazujemenaplnýtextorigináluESCguidelines.

4.3Antitrombotickámedikace(pre-,peri-apost-procedurálněpřiemergentníkoronarografiiaprimárníPCI).

4.3.1Antiagregancia(protidestičkovéléky).

Pacienti podstupující primární PCI by měli dostávat duální protidestičkovou léčbu (DAPT), tj.kombinaciaspirinusinhibitoremP2Y12asoučasněiv.heparin.Aspirinbymělbýtpodávánperorálně(150 až 300mg včetně žvýkání) nebo intravenózně (150-250mg). Conejčasnější podání inhibitoruP2Y12 se považuje u STEMI za vhodné i přes nízkou úroveň důkazů. V případě nejasné diagnózySTEMI by mělo být podání inhibitorů P2Y12 odloženo do doby než bude definována koronárníanatomie.

PreferovanýmiP2Y12 inhibitory jsouprasugrel (60mgp.o., sudržovacídávkou10mgdenně)neboticagrelor(180mgp.o.sudržovacídávkou2xdenně90mg).Každýztěchtolékůmárychlejšínástupúčinku avětší účinnost nežli klopidogrel. Žádná z účinnějších látek (prasugrel nebo ticagrelor) byneměla být použita u pacientů s předchozí hemoragickoumrtvicí, u pacientů užívajících perorálníantikoagulancia nebo u pacientů s onemocněním jater. Pokud není k dispozici ani prasugrel aniticagrelor(nebopokudjsoukontraindikovány),jemožnopoužítklopidogrel(600mgp.o.sudržovacídávkou75mgdenně).



AKS–akutníkoronárnísyndrom;non-STEAKS–akutníkoronárnísyndrombezelevacíúsekuST;PCI–perkutánníkoronárníintervence;STEMI–infarktmyokarduselevacemiúsekuST;aTřídadoporučení,bÚroveňznalostí

c Kontraindikace ticagreloru: předchozí nitrolební krvácení nebo přetrvávající krvácení. Kontraindikace prasugrelu: předchozí nitrolebníkrvácení, předchozí ischemická cévní mozková příhoda nebo tranzitorní ischemická ataka, případně přetrvávající krvácení;prasugrel nenídoporučovánupacientůvevěku≥75letnebostělesnouhmotností<60kg(AktualizacedoporučeníESCproduálníprotidestičkovouléčbu)

4.3.2Antikoagulancia.

Jednoznačněnejvětší zkušenosti jsou snefrakcionovanýmheparinem (UFH).Nebyly siceprovedenyžádné placebem kontrolované studie hodnotící UFH v primární PCI, ale s touto látkou existujeohromnémnožství zkušeností.Dávkovánímusíodpovídat tělesnéhmotnostipacienta (tj.počátečníbolus 70-100 U / kg). Rutinní podávání jedné dávky UFH (např. 5000 j. nebo 10000 j. iv.) všemnemocnýmsAIMjenutnopovažovatzachybu,neboťpro100-kgvážícíhomužejedávka5000j.UFHtéměřjistěneúčinná,zatímcopro55kgvážícístaršínemocnoumůženaopakbýtdávka10000jUFHsmrtelná (obrovské riziko krvácení včetně do CNS). Neexistují žádné údaje, které by doporučovalypoužitíAPTTčiACTkpřizpůsobenídávkynebosledováníUFHběhemprimárníPCI.

Enoxaparin(0,5mg/kgiv.snáslednousc.léčbou)bylnavrženjakoalternativa.VestudiiATOLLvšakprimárníend-pointnebylenoxaparinemsignifikantněsníženvesrovnánísUFH.

Studiesbivalirudinembylyvšechnydesignoványtak,žekontrolnískupinynemocnýchznevýhodnilyčastýmpoužitímkombinaceUFH+inhibiceGPIIbIIIa,cožvedlokvyššímuvýskytukrvácenívkontrolnískupiněatímkezdánlivělepšímuvýsledkubivalirudinu.Nezávisléakademickéstudievšakpotvrdily,žeUFHjelepšínebostejněúčinnýjakobivalirudin(ajepřitommnohonásobnělevnější).BivalirudinprotoztěchtodůvodůvČRneníanidistribuován.


U pacientů s AKS podstupujících PCI je vedle kyseliny acetylsalicylové doporučován prasugrel (nasycovací dávka 60 mg, denní dávka 10 mg), což se týká pacientů dosud neléčených inhibitory P2Y12 s non-STE AKS nebo se zpočátku konzervativně léčenými STEMI, je-li potvrzena indikace PCI, případně u pacientů se STEMI podstupujících neodkladnou koronární katetrizaci,c není-li přítomno vysoké riziko život ohrožujícího krvácení nebo jiná kontraindikace.

I B

U pacientů s AKS je vedle kyseliny acetylsalicylové doporučován ticagrelor (nasycovací dávka 180 mg, tedy 90 mg dvakrát denně),c a to nezávisle na vstupní léčebné strategii, což se týká i pacientů předléčených clopidogrelem (ten by měl být po nasazení ticagreloru vysazen), nemají-li kontraindikace.

I

B Předléčení inhibitorem P2Y12 je obecně doporučováno u pacientů se známou anatomií koronárních tepen a s jasnou indikací PCI, jakož i u pacientů se STEMI.

I

A

U pacientů s non-STE AKS podstupujících invazivní léčbu by měla být zvážena aplikace ticagreloru (nasycovací dávka 180 mg, tedy 90 mg dvakrát denně), případně clopidogrelu (nasycovací dávka 600 mg, denní dávka 75 mg), pokud ticagrelor nepřipadá v úvahu, a to co nejdříve po potvrzení diagnózy.

IIa

C U pacientů s non-STE AKS, u nichž neznáme anatomii koronárních tepen, léčba prasugrelem není doporučována.

III

B

Clopidogrel (nasycovací dávka 600 mg, denní dávka 75 mg) přidaný ke kyselině acetylsalicylové je doporučován u pacientů s AKS, jimž nelze podávat ticagrelor nebo prasugrel, a to včetně osob s anamnézou nitrolebního krvácení nebo s indikací OAC.

I

A



Antikoagulační léčba Přidání antikoagulace k protidestičkové léčbě je doporučeno u všech pacientů během primární PCI.

I

C

Doporučuje se rutinně podávat UFH. I C Podání bivalirudinu v průběhu primární PCI je doporučeno u pacientů s heparinem indukovanou trombocytopenií.

I

C Je třeba zvážit rutinní používání enoxaparinu i.v..

IIa A

Je třeba zvážit rutinní používání bivalirudinu. IIa A

Fondaparinux není doporučen pro primární PCI. III B

4.4Dalšíprůběhhospitalizace(pokoronarografii/PCI).

MonitorováníEKGprodetekciarytmiíaabnormalitsegmentuSTsedoporučujenejméněpodobu24hodinodzačátkupříznakůuvšechpacientůseSTEMI.Dalšímonitoracepotézávisínaodhadovanémriziku. Když pacient opustí kardiologickou JIP, monitorování může pokračovat telemetrií. Časnýpřeklad zkardiocentra po provedené koronarografii / PCI do spádové nemocnice je možný zapředpokladu,žejsouzajištěnytytopředpoklady:(a)EKGmonitoracepacientaponezbytnědlouhoudobu (nejméně 24 hodin u nekomplikovaných případů), (b) pacient je hemodynamicky stabilní, (c)všechny kritické koronární stenozy indikované kléčbě byly ošetřeny, (d) ve spádové nemocnici jezajištěna péče kardiologem minimálně ve formě 24-hodinové dostupnosti na telefonu, (e) místovpichudotepnyjestabilní,bezznámeklokálníchkomplikací.

Délkahospitalizacemusívždybýturčenaindividuálně.Uselektovaných,naprostonekomplikovaných,pacientůsvyřešenýmkoronarografickýmnálezem(tj.zpravidlapoúspěšněprovedenéPCI)jemožnévelmi časné propuštění (za 48-72 hodin) za předpokladu, že je zajištěno: (a) adekvátní domácíprostředí (pacientnežije sámamákdispozici telefon), (b)možnost kdykoli telefonicky konzultovatspádovou nemocnici nebo přímo kardiocentrum, (c) nepřerušené podávání všech léků (pacientymůže na životě ohrozit banální problém, kdy je propuštěn vpátek znemocnice sléky na 3 dnyavpondělí se zjakéhokoli důvodunedostane ke svému lékaři pro receptna lékynadalší dny), (d)očasnémpropuštěníjetelefonickyinformovánlékař,kterýpacientapřebírádoambulantnípéče.

Na druhém konci spektra pokud jde o délku hospitalizace jsou nemocní skomplikacemi infarktu(srdeční selhání, šok, stavy po resuscitaci, mechanické komplikace infarktu, recidivující maligníarytmieapod.)anemocní srozsáhlýmpostiženímvícekoronárních tepen,vyžadujícímčasné řešeníkoronárním bypassem (tato situace je relativně vzácná po STEMI, ale častější je po non-STEMI).Takoví nemocní jsou někdy hospitalizováni iněkolik týdnů. Ztohto důvodu je nutno délkuhospitalizaceurčitvždyindividuálně.

4.5 Komplikace infarktu myokardu jsou důležitou kapitolou těchto doporučení. Musí být vždykomplexněarychlediagnostikovány(nejlépevkardiocentrech).KpodrobnýmpostupůmodkazujemenaoriginálnítextESCguidelines.

ObdobněodkazujemenaoriginálnízněníESCguidelinespokudjdeoinfarktmyokardubezkoronárníobstrukce(MINOCA)apokudjdeoTako-Tsubosyndromjakožtorelativněnovouformuakutníhokoronárnísyndromu.



5.Upacientůsakutnímkoronárnímsyndromem,mámedikacearežimováopatřenípopropuštěníznemocnice vporovnání sjejich absencí vliv vrámci sekundární prevence akutních koronárníchsyndromůnasníženírizikaúmrtínebokomplikací?

TatočástjeadaptovánazDoporučeníESC/ČKSproSTEMI(DoporučenépostupyESCproléčbuakutníhoinfarktumyokardu u pacientů s elevacemi úseku ST, 2017 a z Aktualizace Doporučení ESC zroku 2017zaměřenénaduálníprotidestičkovou léčbuunemocnýchs ischemickouchorobousrdeční,vytvořenávespoluprácisEACTS).

Medikacearežimováopatřenípopropuštěníznemocnice

Mezi klíčové intervence v oblasti životního stylu patří zastavení kouření, kontrola krevního tlaku,poradenství ohledně stravy a kontroly hmotnosti a podpora fyzické aktivity. Dlouhodobou léčbukoordinujezodpovědný lékařprimárnípéčevespolupráci skardiologemas týmemprorehabilitacisrdce.Běhemobvyklekrátkéhopobytuvnemocniciječasnazavedenísekundárníprevenceomezenýajevelmidůležitánáslednáúzkáspoluprácemezikardiologemapraktickýmlékařem,specialistounarehabilitaci,farmaceutem,dietoterapeutyafyzioterapeuty.Životnínávykysenedajísnadnoměnitaprováděnézměnymusíbýtdlouhodobýmzávazkem,abymělyefekt.

5.1Režimováopatření

5.1.1Zákazkouření

Kouřenímá silný protrombotický účinek a odvykání kouření je nejúčinnější ze všech sekundárníchpreventivních opatření. Proto musí být kouření ukončeno u všech kuřáků po IM. Opatření proodvykání kouření by měla být zahájena během hospitalizace, protože kouření není vnemocnicipovoleno a mají kontinuálně pokračovat po propuštění. Dobrý efekt mají i krátké intervence skombinacípodporychovánía farmakoterapievčetněsubstituční terapienikotinem,bupropionemavareniklinem.Elektronickécigaretymohoubýt takéužitečnépřidosaženíodvykáníkouření, jevšakzapotřebídalšíhovýzkumu.

5.1.2Dietaaredukcenadváhy

Doporučenajedieta:(a)podobnástředomořskéstravě;(b)příjemsoli<5gdenně,(c)30-45gvláknindenně;(d)≥200govocea200gzeleninydenně;(e)ryby1až2kráttýdně;(f)30gnesolenýchořechůdenně;(g)omezenýpříjemalkoholu(maximálně2skleničkypromužea1proženy)a(h)odrazováníodslazenýchnápojů.Nadváhajedefinovanájakoindextělesnéhmotnosti(BMI)mezi25-30kg/m2aobezita jakoBMI≥30kg/m2.Souvisí svyššímortalitouvesrovnání sezdravouhmotností (BMImezi18,5-25kg/m2).Břišnítukjeobzvláštěškodlivý.Pokudjeobvodpasu≥102cmumužůnebo≥88cmužen, jetřebadoporučitúbytekhmotnosti,protožemůžezlepšitmnohorizikovýchfaktorůsouvisejícíchsobezitou.Nebylovšakprokázáno,žesníženíhmotnostisamoosoběsnižujeúmrtnost.

5.1.3Rehabilitace

Všichni nemocní po IM by měli být zařazeni vrehabilitačních programech sindividualizovanýmpohybovým cvičením (podle věku, rozsahu poinfarktové srdeční dysfunkce, předchozí fyzickéaktivity). Rehabilitační programy musí zahrnovat kromě cvičení též edukaci, ovlivnění rizikových



faktorů,sníženístresuapsychologickoupodporu.Dobřevedenérehabilitačníprogramymohousnížitdlouhodobou kardiovaskulární úmrtnost až o22%. Rehabilitační programy mohou probíhat jakvrámciambulantníchprogramůtakivrámcispecifickýchprogramůpobytových.

5.1.4Kontrolahypertenze

Hypertenze je velmi častým rizikovým faktorem u STEMI a proto by měl být krevní tlak dobřekontrolován. Kromě změn životního stylu, včetně sníženého příjmu soli, zvýšené fyzické aktivity aúbytkutělesnéhmotnosti,bymělabýtzahájenafarmakoterapiescílemsystolickéhokrevníhotlaku<140mmHg.Ustarších,křehkýchpacientůmůžebýtcílmírnější,zatímcoupacientůsvelmivysokýmrizikem,kteřítolerujílékysnižujícíTK,můžebýtzvážencílovýsystolickýtlak<120mmHg.

5.1.5Alkohol

Vněkterých studiích (nikoli však ve všech) se ukázalomalémnožství alkoholu (1 sklenka /den proženy a2 sklenky pro muže) být spojeno snižší kardiovaskulární mortalitou. Nicméně vyšší dávkyalkoholu (než uvedená velice malá množství) jsou nepochybně škodlivé – anejen zpohledukardiovaskulárnímortality,aleizpohleduvyššíhovýskytunádorů.

Různé aspekty chování pacientů po STEMI Doporučení Třídaa Úroveň

b Doporučuje se vyhledávat kuřáky a opakovaně jim poskytovat poradenství současně s nabídkou pomoci při dlouhodobější podpoře, náhradní léčbě nikotinem, užívání vareniclinu a bupropionu, a to buď samostatně, nebo v kombinaci.

I

A

Doporučuje se účast v programu kardiovaskulární rehabilitace. I A

Každá nemocnice, jež se podílí na péči o pacienty po STEMI, by měla mít protokol zanechání kouření.

I

C

Lze zvážit podávání polypilulky („polypill“) a používat kombinační léčbu s cílem zvýšit dodržování předepsané farmakoterapie.

IIb

B

STEMI–infarktmyokarduselevacemiúsekuST.aTřídadoporučení,bÚroveňdůkazů(DoporučeníESCproSTEMI,2017)

5.2Medikace

5.2.1Antitrombotickáléčbapoinfarktu.

Všichninemocní,kteří tolerujíaspirin,byměli tento lékužívatpo IMdoživotněvdávce75-100mgdenně.Vyššídávkynejsouantitrombotickyúčinnější, jsoualespojenysvyššímrizikemnežádoucíchúčinkůnaGIT.

DAPT. Druhý protidestičkový lék (inhibitor P2Y12 – prasugrel nebo ticagrelor, případně při jejichnedostupnosti clopidogrel) se má podávat po dobu 12 měsíců po IM. Unemocných svysokýmischemickýmrizikem,kteřítolerujíDAPTbezprojevůkrvácení,jemožnoduálníléčbuprodloužitažnadobu 3 let po IM. Naopak při krvácivých komplikacích nebo při vzniku indikace ksoučasnéantikoagulační léčbě (např. fibrilace síní nebo žilní tromboza či plicní embolie) je možno jedenprotidestičkovýlékpřerušitpodůkladnémzváženýchvšechrizikdříve



Délka trvání duální protidestičkové léčby (DAPT) u pacientů s akutním koronárním syndromem léčených perkutánní koronární intervencí Doporučení Třídaa Úroveňb

U pacientů s AKS podstupujících implantaci koronárního stentu je doporučována DAPT kombinací inhibitoru P2Y12 a kyseliny acetylsalicylové po dobu 12 měsíců, nejsou-li přítomny kontraindikace jako zvýšené riziko krvácení (např. PRECISE-DAPT ≥ 25).

I

A U pacientů s AKS a implantací stentu vykazujících vysoké riziko krvácení (např. PRECISE-DAPT ≥ 25) je vhodné zvážit vysazení inhibitoru P2Y12 po šesti měsících.

IIa

B U pacientů s AKS léčených vstřebatelnými stenty by měla být zvážena DAPT trvající nejméně 12 měsíců.

IIa

C

U pacientů s AKS, kteří tolerovali DAPT bez krvácivých komplikací, lze zvážit pokračování v DAPT po dobu delší než 12 měsíců.

IIb

A U pacientů s IM a vysokým ischemickým rizikem,c kteří tolerovali DAPT bez krvácivých komplikací, lze upřednostnit ticagrelor v dávce 60 mg 2× denně přidaný na dobu delší než 12 měsíců ke kyselině acetylsalicylové před clopidogrelem či prasugrelem.

IIb

B

U pacientů léčených DAPT pro AKS (STEMI, non-STEMI) se doporučuje včasný návrat k DAPT po provedení CABG, jakmile je to považováno za bezpečné a pokud nevyžadují OAC. DAPT má být podávána po dobu 12 měsíců.

I

C

U pacientů s AKS léčených pouze farmakoterapií zahrnující i DAPT se doporučuje pokračovat v podávání inhibitoru P2Y12 (ticagreloru nebo clopidogrelu) po dobu 12 měsíců.

I

A U pacientů s AKS léčených pouze farmakoterapií, kteří mají vysoké riziko krvácení (např. PRECISE-DAPT ≥ 25), je namístě zvážit DAPT alespoň po dobu jednoho měsíce.

IIa

C

AKS–akutníkoronárnísyndrom;DAPT–duálníprotidestičkováléčba;IM–infarktmyokardu;PRECISE-DAPT–PREdictingbleedingComplicationsInpatientsundergoingStentimplantationandsubsEquentDualAntiPlateletTherapy.aTřídadoporučeníbÚroveňznalostí.cDefinovánověkem≥50letanejménějednímznásledujícíchdodatečnýchvysocerizikovýchfaktorů:věk65letčivyšší,diabetesmellitusvyžadujícífarmakoterapii,druhýpředchozíspontánníinfarktmyokardu,postiženívícekoronárníchtepen,případněchronickádysfunkceledvin,definovanáodhadovanouclearancekreatininu<60ml/min.(AktualizacedoporučeníESCproduálníprotidestičkovouléčbu)

5.2.2Betablokátory.

BetablokátoryprokazetelněsnižujíúmrtnostnemocnýchpoIMpředevšímsníženímrizikanáhlésmrtiareinfarktu. Rutinní léčba betablokátory p.o. musí být zvážena uvšech pacientů po IM bezkontraindikací.Největšíprospěchztétoléčbymajínemocnísdysfunkcílevékomory(EFpod40%).

5.2.3Hypolipidemika.

Léčba vysokými dávkami statinůmá být zahájena co nejdříve po začátku AIM amá se dosáhnoutcílových hodnot LDL pod 1,8 mmol/l. Vpřípadech, kdy vysoká dávka statinu nestačí kdocílenížádoucíhopoklesuLDLanebotatodávkanenítolerovánaprovedlejšíúčinky,jenutnozvážitpřidánídruhéhohypolipidemickéholékuknižší(tolerované)dávcestatinu.

5.2.4Dalšíléky.

ACE inhibitory by měly být podány po hemodynamické stabilizaci do 24 hodin apodáványdlouhodobězejménaunemocnýchsesrdečnímselháním,dysfunkcílevékomory,diabetemnebopoIMpřednístěny.AlternativoukACE-Imohoubýtblokátoryangiotensinovéhoreceptoru(ARB).



5.2.5Adherencekléčbě.

Velmivážným(avodbornéliteratuřenedoceněným)problémemjevariabilníadherencekléčbě.Přitomnapř.vynecháníantitrombotickýchlékůupacientapoIMbyťjennaněkolikdnůmůževéstkfatálnímuvyústěnínapř.kvůlitrombozestentu.Protojenezbytnávelicepečliváedukacenemocnýchovšechpodávanýchlécích,abyrozumělidůvodům,pročjeužívajíabylisamináležitěmotivovánijenevynechávat.

Rutinně podávané léky v akutní a subakutní fázi i v dlouhodobém horizontu: beta-blokátory, inhibitory angiotensin konvertujícího enzymu, blokátory receptoru AT1 pro angiotensin II, antagonisté mineralokortikoidních receptorů a hypolipidemika po infarktu myokardu s elevacemi úseku ST Doporučení Třídaa Úroveňb

Beta-blokátory Perorálně podávané beta-blokátory jsou indikovány u pacientů se srdečním selháním a/nebo EFLK ≤ 40 %, pokud nejsou kontraindikovány. I A I.v. aplikaci beta-blokátorů je nutno zvážit při příjezdu do nemocnice u pacientů s indikací k primární PCI, bez kontraindikací, beze známek akutního srdečního selhání a STK > 120 mm Hg. IIa A Rutinní perorální léčbu beta-blokátory je nutno zvážit během pobytu v nemocnici a následně v ní pokračovat u všech pacientů bez kontraindikací. IIa B I.v. aplikaci beta-blokátorů nelze použít u pacientů s hypotenzí, akutním srdečním selháním, AV blokádou či těžkou bradykardií. III B Hypolipidemika Doporučuje se zahájit co nejdříve a dlouhodobě udržovat intenzivní léčbu statinyc – pokud nejsou kontraindikace. I A Jako cílová hodnota LDL-C se doporučuje < 1,8 mmol/l (70 mg/dl) nebo snížení alespoň o 50 %, pokud je vstupní hodnota LDL-C 1,8–3,5 mmol/l (70–135 mg/dl). I B U všech pacientů se STEMI se doporučuje vyšetřit co nejdříve po přijetí do nemocnice jejich lipidový profil. I C U pacientů ve vysokém riziku s LDL-C ≥1,8 mmol/l (70 mg/dl) přes užívání statinu v maximální tolerované dávce je nutno zvážit další léčbu zaměřenou na snížení LDL-C. IIa A Inhibitory ACE/blokátory receptoru AT1 pro angiotensin II Podávání inhibitorů ACE s počáteční dávkou během prvních 24 hodin od vzniku STEMI se doporučuje u pacientů s prokázaným srdečním selháním, systolickou dysfunkcí LK, diabetem nebo s infarktem přední stěny. I A Alternativou inhibitoru ACE u pacientů se srdečním selháním a/nebo systolickou dysfunkcí LK, zvláště u pacientů netolerujících inhibitory ACE, je blokátor receptoru AT1 pro angiotensin II, ideálně valsartan. I B Použití inhibitoru ACE je třeba zvážit u všech pacientů bez kontraindikace. IIa A MRA Podávání MRA se doporučuje u pacientů s EFLK ≤ 40 % a srdečním selháním nebo diabetem, kteří již užívají inhibitor ACE a beta-blokátor a nebyla u nich stanovena diagnóza renálního selhání nebo hyperkalemie. I B

AV–atrioventrikulární;ACE–angiotensinkonvertujícíenzym;EFLK–ejekčnífrakcelevékomory;LDL-C–cholesterollipoproteinůonízkéhustotě;LK–levákomora;MRA–antagonistamineralokortikoidníchreceptorů;PCI–perkutánníkoronárníintervence;STK–systolickýkrevnítlak;STEMI–infarktmyokarduselevacemiúsekuST.aTřídadoporučení,bÚroveňdůkazůcVysoceintenzivníléčbastatinydefinovanájakoatorvastatin40–80mgarosuvastatin20–40mg.



Informacepropacienty

1. Diagnostika akutního koronárního syndromu (infarktu myokardu nebo nestabilní anginypectoris)

• Srdeční infarkt je způsoben ucpáním koronární tepny krevní sraženinou. Projeví senejčastějibolestívhrudníku.

• Pacienti sbolestí na hrudi, zejména pokud je spojena s dušností, nevolností /zvracením,bušenímsrdce,čináhlouslabostíažztrátouvědomíbymělineprodleněkontaktovatlékařskouzáchrannouslužbu(155,112)

• Co nejdříve má být provedena analýza 12svodového EKG a po příjezdu dozdravotnickéhozařízenítéžodběrkrve

2. Léčbapacientůsakutnímikoronárnímisyndromy• Pacientům spřetrvávajícími potížemi nebo selevacemi ST na EKG je doporučen

převoz vozem záchranné služby přímodo kardiocentra se zajištěnou 24-hodinovoudostupností kardiologa zkušeného vprovádění rtg vyšetření věnčitých tepen(koronarografie)aprimárníPCI(tzv.angioplastiky–taprobíhávlokálníanesteziinakatetrizačním sále amá za cíl zprůchodnění ucpané věnčité tepny pomocí katetrůzaváděnýchtepnouztříslanebozezápěstí)

• Pacientům bez elevací ST na EKG a bez pokračujících příznakůmůže být umožněnvprvní fázi pobyt vnejbližší nemocnici, i oni však jsou obvykle následnětransportovánidokardiocentrakprovedeníkoronarografie.

• Jenasi5%nemocnýchsakutnímkoronárnímsyndromemmánáleznatolikzávažnýasoučasně angioplastikou neřešitelný, že u nich může přicházet v úvahu I srdečníoperace–tzv.koronárníbypass.

• Výšeuvedenézákroky jsouspojenysvelmimalýmrizikemkomplikací.Oproti tomuinfarktjebeztétoléčbyspojensmnohonásobněvyššímrizikemkomplikacíčiúmrtí.

• Vedle uvedených zákroků nemocní dostávají I řadu účinných léků – zejména lékyprotisráženíkrve.Jejichvedlejšímúčinkemmůžebýtkrvácení.Rizikokrváceníjevšakmnohonásobněmenšínežrizikosamotného(neléčeného)infarktu.

3. Sekundárníprevenceakutníchkoronárníchsyndromů• Ukuřákůsedoporučujíopatřeníproodvykáníkouřeníjižběhemhospitalizace.Pokud

se zkuřáka po infarktu stane nekuřák, sníží si tím riziko úmrtí vdalších letech opřibližně40%,cožjevíceneždokážekterýkolijednotlivýlék.

• Doporučujeseúčastvprogramukardiovaskulárnírehabilitace• Všichni nemocní, kteří tolerují aspirin, by měli tento lék užívat po IM doživotně

vdávce75-100mgdenně.Naprostávětšinanemocnýchbymělapodobuminimálnějednoho roku užívat ještě další lék (tikagrelor, prasugrel nebo klopidogrel)protisráženíkrevníchdestiček.

• Tzv. beta-blokátory jsou léky snižující riziko opakování infarktu a náhlého úmrtí poinfarktu a jsou indikovány především u pacientů se srdečním selháním a/nebosporušenoufunkcílevésrdečníkomory.

• Je nutné snížit hladinu LDL-cholesterolu optimálně pod 1,8mmol/l – nejvhodnějšíktomutoúčelujsoulékyzeskupinytzv.statinů.

• Podávánílékůzeskupinytzv.inhibitorůACEsedoporučujeupacientůsprokázanýmsrdečním selháním, systolickou dysfunkcí LK, diabetem nebo s infarktem přednístěny.

VzhledemkprobíhajícímkonzultacímnastraněESCbuderozšířenédoporučenípropacientysoučástíaktualizaceKDPvroce2020.



Doporučenípropraxi–personálníamateriálnívybavení

Stanoviskozaloženénakonsensuexpertů

EK Silnýkonsensusprovšechnanížeuvedenádoporučení

Je doporučeno aby, vkaždémregionu spočtemobyvatelokolopůlmilionunebovícebyl vytvořenregionální systém péče, spočívající vdohodnutých algoritmech spolupráce mezi zdravotnickouzáchrannou službou (ZZS nebo anglickou zkratkou EMS), regionálním kardiocentrem a ostatníminemocnicemi vdané oblasti. Všichni pacienti se STEMI a dále všichni pacienti snon-STEMI apokračující ischemiímyokardumají být transportováni zmísta stanovení diagnozy (FMC) přímo nakatetrizačnísálkardiocentra.Zjednodušeněřečeno:zmístaprvníhoEKGrovnounakatetrizačnísál.PokudtedyjediagnozastanovenalékařemZZSvterénu,mábýtpacienttransportovánpřímonasálbez zastávky vnejbližší jiné nemocnici a bez zastávky na centrálním příjmovém místě nebo najednotce intenzivní péče (JIP) kardiocentra. Je prokázáno, že zastávka vnejbližší nemocnici oddálíléčbupřibližněohodinuazastávkanacentrálnímpříjmunebonaJIPoddálíreperfuziopůlhodiny.Takováztrátačasumůžebýtpropacientaosudná.Přednemocničnípéče.Jedoporučeno,abykekaždémunemocnémusbolestínahrudičijinýmpříznakemmožnéhoAIMbylvyslán tým ZZS vybavený mj. 12-svodovým EKG a defibrilátorem. Voptimálním případě má býtsoučástí tohoto týmu lékař, ale pokud to aktuální situace nedovoluje, lze akceptovat i tým plněvyškolenýchzdravotnickýchzáchranářůspatřičnýmvybavením.PrioritoumusíbýtrychléprovedeníEKGarychládostupnostdefibrilátoru.KardiocentrasnepřetržitoudostupnostíprimárníPCI.Jedoporučeno,abyvšichninemocnísakutníminfarktemmyokardubylitransportováníprimárnědokardiocentersnon-stop(24/7/365)zajištěnoudostupnostíkoronarografieaprimárníPCI.Abykardiocentrumplnilosvouúlohuadekvátně,musíbýtpatřičněvybavenolůžkově(kardiologickájednotkaintenzivnípéčese24-hodinovoupřítomnostíatestovanéhokardiologapřímovnemocnici),přístrojově (nejméně dva katetrizační sály sangiografy, aby případná porucha jednoho přístrojeneohrozila nemocné na životě) i personálně (nejméně tři intervenční kardiologové spříslušnouprokázanoukvalifikacíproprováděníPCIkzajištěnídostupnostiprimárníPCI24hodindenně/7dnůvtýdnu / 365 dnů v roce). Je doporučeno, aby jedno kardiocentrum zajišťovalo tutosuperspecializovanou péči pro oblast spočtem obyvatel okolo 500 tisíc, nejméně však 300 tisíc.Menší spádová oblast by vedla kmalému počtu případů ročně a tím pádem knedostatečnézkušenostipracovištěstímtotypemléčbyalogickyikhoršímvýsledkům(kromětoho,žebytobylotéžneekonomické).Dostupnostkardiochirurgie.Je doporučeno, aby každé kardiocentrum mělo buď kardiochirurgické oddělení vtéže nemocnicianebopísemnýprotokolospolupráciskardiochirurgiívjinémzařízenítak,abybylomožno24hodin



denně konzultovat a transportovat indikované nemocné ke kardiochirurgickým operacím. Tatopotřeba u AIM nevzniká příliš často (naprostou většinu situací lze zvládnout vrámci intervenčníkardiologie),alepokudindikaceksrdečníoperacivznikne,musíbýtpostupjasnýarychlý.Dostupnostdalšíchoborů.Je doporučeno a je zásadní, aby kardiocentra fungovala výhradně vnemocnicích splnou 24-hodinovoudostupnostítěchtooborůvtémžezdravotnickémzařízení(konzultaceavyšetřenímožnévřádu minut): anesteziologicko-resuscitační lůžkové oddělení, neurologické oddělení,gastroenterologie,dalšíinterníobory,radiologie,cévníchirurgie,všebecnáchirurgie.Spádovénemocnicesinternímilůžky.Je doporučeno, aby po provedení koronarografie a následné PCI mohli být stabilizovaní nemocnípřeloženizkardiocentravelmibrzydospádovénemocnice(včasnýchfázíchnamonitorovanélůžko,později i na běžné lůžko). Spádová nemocnice musí mít jednotku intenzivní péče a zajištěnoudostupnostatestovanéhokardiologa(minimálněnatelefonukekonzultacijakékolivýznamnézměnystavupacienta).Ambulantníléčepopropuštění.Jedoporučeno,abypopropuštěnínemocnéhopřevzalpříslušnýlékařprimárnípéče(praktickýlékař)avdalšímsledováníléčbukonzultovalskardiologem.Pacientisjakýmikolikomplikacemipoinfarktumusíbýtsledovánisoučasnějakpraktickýmlékařem,takikardiologem.



DoporučeníprozdravotnípolitikuvčetněúhradplátciZP

VsoučasnédobějepéčeonemocnésAKS(azejménaoSTEMI)vČRjižorganizovánanavelmivysokéúrovni. Nejlepší léčba je dostupná všem obyvatelům i návštěvníkům ČR. ČR byla dokonce vtomtosmysludávánazavzorjinýmstátům.DoklademjeivýročnícenaWHO,udělenáČeskékardiologickéspolečnostivroce2014právězacelosvětovýpřínoskorganizacipéčeoAIM.

Stanoviskozaloženénakonsensuexpertů

EK Silnýkonsensusprovšechnanížeuvedenádoporučení

Je doporučeno, abynevznikala různámalá zdravotnická zařízení, která se zaměřujínaprovozovánívybraných „lukrativních“ kardiologických výkonů. Invazivní výkony mají být prováděny výhradněvakreditovanýchkardiocentrech.Jedoporučeno,abysezdravotnípojišťovnyzaměřilynapřísnoukontrolupersonálníhovybaveníanakontinuálníkontrolukvalityposkytovanépéče.Jedoporučeno,abyvšechnazařízenídbalajaknapravidelnouobnovupřístrojovétechniky,takinaprůběžnéudržováníčizvyšováníkvalifikacepersonálu.Vsoučasné době se objevuje jedno reálné riziko – fragmentace péče snásledným poklesem jejíúrovně. Různámalá zdravotnická zařízení (zejména zprivátní sféry) pohlížejí na kardiologii jako nazdroj možného zisku a snaží se navzdory existujícímu Národnímu kardiovaskulárnímu programu aproti odborným stanoviskům České kardiologické společnosti získávat smlouvy se zdravotnímipojišťovnami na provozování vybraných lukrativních kardiologických výkonů. Tento trend je velminebezpečný, neboť zcela nepochybně není ku prospěchu, ale spíše ke škodě nemocných. PokudodbornáveřejnostaniMZČRnedokážívznikutěchtonovýchmalýchkardiologiízabránit,jenutnosevelmi přísně zaměřit na kontrolu jejich personálního vybavení a na kontinuální kontrolu kvalityposkytovanépéče.Zároveňjenutné,abyvšechnazařízení(tj.právěuváděnárůznámalázdravotnickázařízení,takivelkéfakultnínemocnice)dbalajaknapravidelnouobnovupřístrojovétechniky,takinaprůběžnéudržováníčizvyšováníkvalifikacepersonálu.Je doporučeno, aby byla zařazena do úhrad zveřejného zdravotního pojištění pro nemocné poinfarktunováléčba–kombinaceaspirinuanízkédávkyrivaroxabanu(účinnosttétoléčbyprokazujedvojitězaslepenárandomizovanákontrolovanástudieCOMPASS,Eikelboometal.,2017).Jednáseoefektivnísekundárníprevenci.Je doporučeno, aby byla plně hrazena duální protidestičková léčba nejúčinnějšími antiagregancii(prasugrel,ticagrelor).Toto konsensuální stanovisko je založené na dvojitě zaslepené randomizované studii COMPASS a zAktualizaceDoporučení ESC zroku2017 zaměřenénaduální protidestičkovou léčbuunemocných sischemickouchorobousrdeční,vytvořenávespoluprácisEACTS



Doporučeníprodalšívýzkum

Zpohledu budoucího výzkumu jako nejvýznamnější oblast vidíme spolupráci mezi kardiologyaneurology vprevenci a léčbě cévníchmozkových příhod. Výzkumné programy „heart and brain“nebo„heartandstroke“vcelémsvětězískávajímohutnoupodporujakodbornoutakiekonomickou,neboť náklady na péči dlouhodobě hospitalizovaných osob po neúspěšné léčbě iktu jsou enormní.Zatímco vléčbě AKS (a zejména STEMI) bylo dosaženo obrovských pokroků, úmrtnost a těžkáinvalidita po akutních iktech zůstávají stále velmi vysoké. Tak jako se kardiologická péče vyčlenilazinterního lékařství (což vedlo kdramatickému zlepšení osudů pacientů sakutním infarktemmyokardu), tak se i vaskulární neurologiemusí vbudoucnu vyčlenit zobecné neurologie a za úzkéspolupráceskardiologyzajistit,abyonemocnésCMP(jejichpočtyjsoustejněvysokénebodokoncevyšší než počty nemocných sAKS) pečovali výhradně specialisté erudovaní vcerebrovaskulárníakardiovaskulárníproblematice.Dalšími vhodnými otázkami pro budoucí výzkum je role epidemiologických a socioekonomickýchfaktorů vregionálních rozdílech ve výskytu AKS, kontrola kvality poskytované péče (jak jsoudodržovány doporučené časové intervaly, dávkování léčiv, používání nových antiagregancií adalšídoporučenépostupy)aprospektivnísledovánírozvojesrdečníhoselháníčiporuchsrdečníhorytmuunemocnýchpoAKS. Návrhproklinickéotázky:a) Jaké jsou rozdíly vmortalitě,morbiditě, kvalitě života a dalších důležitých výstupů u nemocnýchsischemickými ikty léčených ve třech různých typech existujících zařízení vČR: (1) vkomplexníchcerebrovaskulárníchcentrech,(2)viktovýchcentrech,(3)vostatníchnemocnicích,kterénespadajídožádné zpředešlých dvou kategorií. Výstup by měl být vpodílu nemocných sfunkční neurologickouúpravou(mRs0-2)za3měsícepoiktu.b) Studie zaměřená na příčinný vztah „primární nemoc srdce – sekundárně ischemický iktus“(podrobné kardiologické vyšetřování včetně echokardiografie a EKG monitorace) nemocnýchsischemickýmiikty.c) Studie zaměřená na opačný příčinný vztah „primární neuro- či psychiatrické onemocnění včetněakutníhoachronickéhotěžkéhostresu–sekundárněnemocsrdce“d) Randomizovaná studie u nemocných svelkým (NIHSS nad 6) akutním ischemickým iktemsrovnávající (1) okamžitý transport pacientů kmechanické trombektomii do komplexníhocerebrovaskulárního centra versus (2) transport do nejbližšího iktového centra ktrombolýzesmožnostísekundárníhotransportukmechanickétrombektomii.



Dalšídoplňujícíinformace

Pracovní tým se rozhodl, že kromě uvedených citací vtextu, jsou všechny informace uvedenyvnezměněné podobě zadoptovaných doporučených postupů ESC: pro léčbu akutního infarktumyokardu upacientů selevacemi úseku ST, pro léčbu pacientů s akutním koronárním syndromembezelevacíúsekuSTaKDPzaměřenénaduálníprotidestičkovou léčbuunemocnýchs ischemickouchorobousrdeční.VtěchtozdrojovýchKDPjsoucitacedohledatelnéařádněuvedeny.

Níže uvedení kardiologové se dále podíleli na souhrnu tří ESC guidelines a jejich překladech dočeského jazyka.Zároveňpakplní roligarantůzaČeskoukardiologickouspolečnost vpřípadech,kdydoporučenívčeskýchpřekladechbylynadrámectěch,uvedenýchvpůvodníchESCguidelines:

• Prof.MUDr.RichardRokyta,PhD.• MUDr.OtaHlinomaz,CSc.• Doc.MUDr.PetrKala,PhD.• Doc.MUDr.MartinMates,PhD.• Doc.MUDr.PetrOšťádal,PhD.• MUDr.MichaelŽelízko• MUDr.IvoVarvařovský,PhD.



Seznampoužitéliteraturyazdrojů

The ADAPTE Collaboration, T. A. (2009). The ADAPTE Process: Resource Toolkit for Guideline Adaptation.Version2.0.Canada:GuidelinesInternationalNetwork.

AGREENextStepsConsortiumConsortium,A.N.S.(2016).AppraisalofGuidelinesforResearch&EvaluationII-AGREEIIInstrument;May2009.

Českákardiologickáspolečnost(2013).NárodníkardiovaskulárníprogramČeskérepubliky.Koncepceprevence,diagnostiky, léčby a výzkumu kardiovaskulárních chorob v České republice.Dostupné na http://www.kardio-cz.cz/data/clanek/604/dokumenty/narodni-kardiovaskularni-program.pdf(17.1.2019)

EikelboomJW,ConnollySJ,BoschJ,DagenaisGR,HartRG,ShestakovskaO,etal.(2017).Rivaroxabanwithorwithoutaspirininstablecardiovasculardisease.NEnglJMed.;377:1319–30

IbanezB, JamesS,AgewallS,AntunesMJ,Bucciarelli-DucciC,BuenoH,CaforioALP,CreaF,Goudevenos JA,Halvorsen S, Hindricks G, Kastrati A, LenzenMJ, Prescott E, RoffiM, ValgimigliM, Varenhorst C, Vranckx P,Widimský P, ESC Scientific Document Group (2018). 2017 ESC Guidelines for the management of acutemyocardialinfarctioninpatientspresentingwithST-segmentelevation:TheTaskForceforthemanagementofacute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation of the European Society ofCardiology(ESC),EuropeanHeartJournal,Volume39,Issue2,Pages119–177

Kala P, et al. (2017). 2017 ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patientspresentingwithST-segmentelevation:SummaryofthedocumentpreparedbytheCzechSocietyofCardiology,Cor et Vasa 59, e613–e644, jak vyšel v online verzi Cor et Vasanahttps://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0010865017301674

KlikováK,KrchňákováT,Strojil J,Kilian J,MihálV,&LíčeníkR (2017).Febrilníkřeče:doporučenýpostupprovyšetřenídítětesnekomplikovanýmifebrilnímikřečemi.AdaptovanýdoporučenýpostupAmericanAcademyofPediatrics.Czecho-SlovakPediatrics/Cesko-SlovenskaPediatrie,72(1).

KlugarM,PokornáA,KlugarováJ,LičeníkR,MužíkJ,DolanováD, . . .DušekL(2018).MetodicképostupyprovytvořeníaposuzovánínověvytvořenýchKDPRetrievedfromhttps://kdp.uzis.cz/res/file/metodika/metodicke-postupy-vytvoreni-posuzovani-kdp.pdf

KlugarM,HunčovskýM,PokornáA,DolanováD,BenešováK,JarkovskýJ,MužíkJ,LíčeníkR,NečasT,BúřilováP,DušekL,KlugarováJ,(2019).Epidemiologicalanalysesforpreparationofclinicalpracticeguidelinesrelatedto acute coronary syndromes in the Czech Republic, International Journal of Evidence Based Healthcare, inpress.

LíčeníkR,KurfürstP,&IvanováK(2013).AGREEII:Nástrojprohodnocenídoporučenýchpostupůprovýzkumaevaluaci.Olomouc:UniverzitaPalackéhovOlomouci.

Moťovská Z, et al. (2017). 2017 ESC focused update on dual antiplatelet therapy in coronary artery diseasedeveloped in collaboration with EACTS. Summary of the document prepared by the Czech Society ofCardiology, Cor et Vasa 59, e592–e612, jak vyšel v online verzi Cor et Vasa nahttps://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0010865017301728

RoffiM,PatronoC,Collet JP,MuellerM,ValgimigliM,Andreotti F, Bax JJ, BorgerMA,BrotonsC, ChewDP,GencerB,HasenfussG,KjeldsenK,LancellottiP,LandmesserU,MehilliJ,MukherjeeD,StoreyRF,WindeckerS,ESCScientificDocumentGroup(2016).2015ESCGuidelinesforthemanagementofacutecoronarysyndromesin patients presenting without persistent ST-segment elevation: Task Force for the Management of AcuteCoronarySyndromesinPatientsPresentingwithoutPersistentST-SegmentElevationoftheEuropeanSocietyofCardiology(ESC),EuropeanHeartJournal,Volume37,Issue3,Pages267–315,

Tučková D, Klugar M (2015). Metodologie sekundárního výzkumu. Publikováno veVévodová Š, Ivanová K.(2015). Základy metodologie výzkumu pro nelékařské zdravotnické profese. Olomouc: Univerzita PalackéhovOlomouci.



ValgimigliM.,BuenoH.,ByrneRA,ColletJP,CostaF,JeppssonA,JüniP,KastratiA,KolhP,MauriL,MontalescotG,NeumannFJ,PetricevicM,RoffiM,StegPG,WindeckerS,ZamoranoJL,LevineGN,ESCScientificDocumentGroup,ESCCommitteeforPracticeGuidelines(CPG),ESCNationalCardiacSocieties(2018).2017ESCfocusedupdateondualantiplatelettherapyincoronaryarterydiseasedevelopedincollaborationwithEACTS:TheTaskForcefordualantiplatelettherapyincoronaryarterydiseaseoftheEuropeanSocietyofCardiology(ESC)andoftheEuropeanAssociationforCardio-ThoracicSurgery(EACTS),EuropeanHeartJournal,Volume39,Issue3,Pages213–260

Ústavzdravotnickýchinformacíastatistiky,Národníregistrhrazenýchzdravotníchslužebvletech2015-2017,2018.

Widimský P, et al. (2016). Summary of the 2015 ESC Guidelines for the management of acute coronarysyndromes inpatientspresentingwithoutpersistentST-segmentelevation.Preparedby theCzechSocietyofCardiology. Cor et Vasa 58, e4–e28, jak vyšel v online verzi Cor et Vasa nahttp://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0010865016000059



Přílohy

PřílohaA:AGREEIIStandardizovanýnástrojprohodnocenídoporučenýchpostupůprovýzkumaevaluaci(českáverze)(Líčeníketal.,2013).

PřílohaB:PříkladmaticedoporučenízedvouzdrojovýchKDP(Klikováetal.,2017)

PřílohaC:Nástrojkhodnocenívědeckévalidityklinickýchdoporučenýchpostupů(shodamezidůkazy,interpretacíadoporučeními)(Collaboration,2009;Líčeníketal.,2013)

PřílohaD:Hodnoticítabulka–Přijatelnost/použitelnost(Collaboration,2009;Líčeníketal.,2013)

PřílohaE:Prohlášeníostřetu/konfliktuzájmů(VyplníkaždýčlenpaneluKDP)



PřílohaA

AGREE 2. Standardizovaný Nástroj pro hodnocení doporučených postupů pro výzkum a

evaluaci(českáverze)(Líčeníketal.,2013).

VyhodnoceníčeskéipůvodníverzeDoporučenýchpostupůESCproléčbuakutníhoinfarktumyokarduupacientůselevacemiúsekuST,2017

Hodnotitel:

1. MartinHunčovský,MSc.

2. doc.MUDr.PetrToušekPhD.

3. PhDr.MiloslavKlugarPhD.

3hodnotitelépřiděliliv1.doméně(Rámecaúčel)následujícískóre:

Položka1 Položka2 Položka3 Celkem

Hodnotitel1 6 7 6 19



Celkem 17 19 20 56

Nejvyššímožnéskóre=7(silněsouhlasím)x3(položky)x3(hodnotitelé)=63Nejnižšímožnéskóre=1(silněnesouhlasím)x3(položky)x3(hodnotitelé)=9Celkovéskóreprodoménuje:87%

3hodnotitelépřiděliliv2.doméně(Zapojenízainteresovanýchosob)následujícískóre:

Položka4 Položka5 Položka6 Celkem




Celkem 18 11 18 47

Nejvyššímožnéskóre=7(silněsouhlasím)x3(položky)x3(hodnotitelé)=63Nejnižšímožnéskóre=1(silněnesouhlasím)x3(položky)x3(hodnotitelé)=9Celkovéskóreprodoménuje:70,4%



3hodnotitelépřiděliliv3.doméně(Přísnosttvorby)následujícískóre:

Položka7

Položka8

Položka9

Položka10

Položka11

Položka12

Položka13

Položka14 Celkem

Hodnotitel1 3 3 6 6 7 7 4 6 42

Hodnotitel2 4 6 6 7 7 7 7 4 48

Hodnotitel3 6 3 7 7 7 7 7 6 50

Celkem 13 12 19 20 21 21 18 16 140


3hodnotitelépřiděliliv4.doméně(Srozumitelnost)následujícískóre:

Položka15 Položka16 Položka17 Celkem Hodnotitel

1 7 7 7 21



Celkem 21 21 21 63


3hodnotitelépřiděliliv5.doméně(Použitelnost)následujícískóre:

Položka18 Položka19 Položka20 Položka21 Celkem

Hodnotitel1 6 6 5 6 23



Celkem 19 17 10 14 60




3hodnotitelépřiděliliv6.doméně(Edičnínezávislost)následujícískóre: Položka22 Položka23 Celkem

Hodnotitel1 7 6 13

Hodnotitel2 7 7 14

Hodnotitel3 7 7 14

Celkem 21 20 41


3hodnotitelépřidělilivdoméněCelkovéhodnocenídoporučenéhopostupunásledujícískóre:

Celkovéhodnocení Doporučenokpoužívánívpraxi Celkem

Hodnotitel1 5 ANO,alesúpravami 5

Hodnotitel2 7 ANO 7


Celkem 18 ANO,alesúpravami 18

Nejvyššímožnéskóre=7(silněsouhlasím)x1(položky)x3(hodnotitelé)=21

Nejnižšímožnéskóre=1(silněnesouhlasím)x1(položky)x3(hodnotitelé)=3 Celkovéskóreprodoménuje:83,3%

Hodnocenýklinickýdoporučenýpostupbyldoporučenkpoužívánívpraxia jevhodnýkadaptacipropoužívánívČeskérepublice.



VyhodnoceníčeskéapůvodníverzeDoporučenýchpostupůESCproléčbuakutníhoinfarktumyokarduupacientůbezelevaceúsekuST,2015

Hodnotitel:




3hodnotitelépřiděliliv1.doméně(Rámecaúčel)následujícískóre: Položka1 Položka2 Položka3 Celkem




Celkem 16 18 21 55

Nejvyššímožnéskóre=7(silněsouhlasím)x3(položky)x3(hodnotitelé)=63 Nejnižšímožnéskóre=1(silněnesouhlasím)x3(položky)x3(hodnotitelé)=9 Celkovéskóreprodoménuje:85,2%

3hodnotitelépřiděliliv2.doméně(Zapojenízainteresovanýchosob)následujícískóre: Položka1 Položka2 Položka3 Celkem




Celkem 21 9 19 49

Nejvyššímožnéskóre=7(silněsouhlasím)x3(položky)x3(hodnotitelé)=63 Nejnižšímožnéskóre=1(silněnesouhlasím)x3(položky)x3(hodnotitelé)=9 Celkovéskóreprodoménuje:74%




Položka7

Položka8

Položka9

Položka10

Položka11

Položka12

Položka13

Položka14 Celkem

Hodnotitel1 5 2 7 7 7 7 7 5 47

Hodnotitel2 4 7 6 6 7 7 7 2 46

Hodnotitel3 6 3 7 7 7 7 7 6 50

Celkem 15 12 20 20 21 21 21 13 143


3hodnotitelépřiděliliv4.doméně(Srozumitelnost)následujícískóre: Položka15 Položka16 Položka17 Celkem




Celkem 21 21 21 63







Celkem 19 20 7 9 55





Hodnotitel1 7 7 14

Hodnotitel2 7 7 14

Hodnotitel3 7 7 14

Celkem 21 21 42



PoložkaCelkové

hodnoceníDoporučeno

kpoužívánívpraxi Celkem Hodnotitel1 6 ANO,alesúpravami 6

Hodnotitel2 7 ANO 7


Celkem 19 19


HodnocenýklinickýdoporučenýpostupbyldoporučenkpoužívánívpraxiajevhodnýkadaptacipropoužívánívČeskérepublice.



VyhodnoceníčeskéapůvodníverzeAktualizacedoporučeníESCzroku2017zaměřenénaduálníprotidestičkovouléčbuunemocnýchsischemickouchorobousrdeční,vytvořenávespoluprácisEACTS

Hodnotitel:




3hodnotitelépřiděliliv1.doméně(Rámecaúčel)následujícískóre: Položka1 Položka2 Položka3 Celkem




Celkem 17 18 19 54


3hodnotitelépřiděliliv2.doméně(Zapojenízainteresovanýchosob)následujícískóre: Položka4 Položka5 Položka6 Celkem




Celkem 21 8 19 48





Položka7

Položka8

Položka9

Položka10

Položka11

Položka12

Položka13

Položka14 Celkem

Hodnotitel1 6 4 6 7 7 7 7 5 49

Hodnotitel2 5 4 5 5 6 7 7 5 44

Hodnotitel3 6 3 7 7 7 7 7 6 50

Celkem 17 11 18 19 20 21 21 16 143


3hodnotitelépřiděliliv4.doméně(Srozumitelnost)následujícískóre: Položka15 Položka16 Položka17 Celkem




Celkem 20 20 21 61







Celkem 20 19 6 6 51





Hodnotitel1 7 7 14

Hodnotitel2 7 6 13

Hodnotitel3 7 7 14

Celkem 21 20 41



PoložkaCelkové

hodnoceníDoporučeno

kpoužívánívpraxi Celkem Hodnotitel1 6 ANO 6

Hodnotitel2 6 ANO 6


Celkem 18 18


HodnocenýklinickýdoporučenýpostupbyldoporučenkpoužívánívpraxiajevhodnýkadaptacipropoužívánívČeskérepublice.



PřílohaB:

Neníaplikovatelné



PřílohaC:

Nástroj khodnocení vědecké validity klinických doporučených postupů (shoda mezidůkazy,interpretacíadoporučeními)(Collaboration,2009;Líčeníketal.,2013).

Guideline(klinická)otázka1-5 Doporučenýpostupč.1

Doporučenýpostupč.2


1.DoporučenýpostupESC–STEMI,20172.DoporučenýpostupESC–NSTEMI/nestabilníAP,20153.DoporučenýpostupESC–protidestičkováléčba,2017

AnoNevímNe

AnoNevímNe

AnoNevímNe

Celkověvzato,důkazybylyvalidní •¡¡

•¡¡

•¡¡

Vzhledemkvyhledávacístrategiijeriziko,že byly opomenuty relevantní důkazy,nízké

•¡¡

•¡¡

•¡¡

Kritéria pro vyhledávání důkazů jsouexplicitní •

¡¡

•¡¡

•¡¡

Prostředí a protokoly vybraných studiíodpovídajízdravotníotázce •

¡¡

•¡¡

•¡¡

Výsledky byly klinicky silné (např. trvánícelkového bezpříznakového přežitímůžebýt považováno za příliš slabý důkazvporovnáníscelkovýmpřežitím)

•¡¡

•¡¡

•¡¡

Kritéria použitá pro hodnocení kvality avalidity vybraných studií jsou uvedenaodpovídajícím způsobem (typ studií,metody randomizace, udržení pacientůveskupináchatd.)

•¡¡

•¡¡

•¡¡

Riziko uvedení neobjektivních důkazů jenízké •

¡¡

•¡¡

•¡¡

Výsledky byly považovány za klinickysilné (např. trvání celkovéhobezpříznakového přežití může býtpovažováno za příliš slabý důkazvporovnáníscelkovýmpřežitím)

•¡¡

•¡¡

•¡¡



Když byla prováděna metaanalýza,statistickéanalýzybylyodpovídající.Bylaanalyzována senzitivita a testovánaheterogenita.

•¡¡

•¡¡

•¡¡

Koherence mezi důkazyadoporučeními •

¡¡

•¡¡

•¡¡

Důkazybylypřímé.Pacientia intervenceve studiích byli srovnatelné stěmi, nakterébylazaměřenadoporučení

•¡¡

•¡¡

•¡¡

Závěry byly podpořeny daty neboanalýzami; výsledky se shodovaly mezistudiemi. Pokud existoval nesouladvdatech, bylo provedeno a uvedenoposouzení

•¡¡

•¡¡

•¡¡

Závěry jsou klinicky relevantní.(Statistickávýznamnostnevždyznamenáklinickouvýznamnost)

•¡¡

•¡¡

•¡¡

Závěry vyvozené zdat ukazují naúčinnost/neúčinnost intervence adoporučení je odpovídajícím způsobemnapsáno

•¡¡

•¡¡

•¡¡

Existuje zdůvodnění prodoporučení/nedoporučení intervence ipřesto,žedůkazyjsouslabé

•¡¡

•¡¡

•¡¡

Hierarchie síly důkazů je odpovídajícímzpůsobempopsána •

¡¡

•¡¡

•¡¡

Celkověvzato,vědeckákvalitatohotodoporučenínepředstavujerizikoneobjektivity

•¡¡

•¡¡

•¡¡

Síla důkazů přisuzovaných doporučení jeodpovídajícím způsobem popsána azdůvodněna

•¡¡

•¡¡

•¡¡

Bylaporovnánarizikasvýhodami •¡¡

•¡¡

•¡¡



PřílohaD:Hodnoticítabulka–Přijatelnost/použitelnost(Collaboration,2009;Líčeníketal.,2013)

Guideline(klinická)otázka1-5 Doporučenýpostupč.1



1.DoporučenýpostupESC–STEMI,20172.DoporučenýpostupESC–NSTEMI/nestabilníAP,20153.DoporučenýpostupESC–protidestičkováléčba,2017

AnoNevímNe

AnoNevímNe

AnoNevímNe

Celkověvzato,doporučeníjepřijatelné •¡¡

•¡¡

•¡¡

Síla důkazů a velikost účinku odpovídajícímzpůsobempodporujístupeňdoporučení •

¡¡

•¡¡

•¡¡

Intervence je dostatečně prospěšná oprotijinýmdostupnýmléčebnýmpostupům •

¡¡

•¡¡

•¡¡

Doporučení je vsouladu skulturou ahodnotami prostředí, ve kterém se mápoužívat

•¡¡

•¡¡

•¡¡

Celkověvzato,doporučeníjepoužitelné •¡¡

•¡¡

•¡¡

Intervence je použitelná u pacientůvkontextupoužití •

¡¡

•¡¡

•¡¡

Intervence/vybavení je kdispozici vkontextupoužití •

¡¡

•¡¡

•¡¡

Nezbytná kvalifikace je kdispozici vkontextupoužití •

¡¡

¡¡¡

•¡¡

Neexistují omezení, legislativa, politika nebozdroje vpoužitém prostředí zdravotní péče,kterébybránilyimplementacidoporučení

•¡¡

•¡¡

•¡¡



PřílohaE.Prohlášeníostřetu/konfliktuzájmů

Jméno:Příjmení:Titulyaakademickéhodnosti:Pracoviště:Rolevpracovnískupině:�autor �oponent �jiná(doplňte)……………..Existuje vsouvislosti spřípravou Klinického doporučeného postupu (KDP) potenciálnístřetzájmů?1�ano(podrobnostiníže) �nePopismožnéhokonfliktuzájmů:2V…………………

Dne…………….... Podpis…………………

1Označtekřížkem,pokudjsteoznačiliano,jenezbytnéuvéstkonkrétnípotenciálníkonfliktzájmů(vizníže).2Zdebymělybýtdeklaroványapopsányveškerésoučasnénebominuléafiliacea/nebojináúčastaspolupráces organizacíči subjektem,kterýmázájemnavýsledcíchpřípravyKlinickéhodoporučenéhopostupu, ježbymohlyvéstkeskutečnémunebopotenciálnímustřetuzájmůaovlivněníklíčovýchdoporučeníformulovanýchvdoporučenémpostupu(včetněpůsobení jakořešitelvestudiíchvyužitých jakodůkazyvyužitelnépřivytvářenídoporučenívKlinickémdoporučenémpostupu).Mělybybýtdeklaroványpotenciálníkonflikty,ivpřípadě,žejstesijisti,ževášúsudekanázorynejsouovlivněny.



Prohlášeníostřetu/konfliktuzájmů

Jméno:MiroslavPříjmení:KlugarTitulyaakademickéhodnosti:PhDr.,Ph.D.Pracoviště:ČeskénárodnícentrumEvidence-BasedHealthcareaKnowledgeTranslation,CochraneČeskáRepublika,ČeskéEBHCJBIcentrumexcelenceaGRADEcentrumMasarykovyUniverzity,Institutbiostatistikyaanalýz,Lékařskáfakulta,MasarykovaUniverzita.AgenturaprozdravotnickývýzkumČeskérepublikyÚstavzdravotnickýcinformacíastatistikyČeskérepublikyRolevpracovnískupině:metodikExistujevsouvislostispřípravouKlinickéhodoporučenéhopostupu(KDP)potenciálnístřetzájmů?NeVBrně7.12.2018

Dne…………….... Podpis…………………



Prohlášeníostřetu/konfliktuzájmů

Jméno:MartinPříjmení:HunčovskýTitulyaakademickéhodnosti:CertHE,BSc,MScPracoviště:ČeskénárodnícentrumEvidence-BasedHealthcareaKnowledgeTranslation,CochraneCzechRepublic,GRADEcentrumMasarykovyUniverzity,AgenturaprozdravotnickývýzkumČeskérepublikyRolevpracovnískupině:metodikExistujevsouvislostispřípravouKlinickéhodoporučenéhopostupu(KDP)potenciálnístřetzájmů?NeVPraze7.12.2018

Dne…………….... Podpis…………………

Date post:	29-Oct-2020
Category:	Documents
Upload:	others
View:	4 times
Download:	0 times

Akutní koronární syndromy (infarkt myokardu a nestabilní ... · Úmrtnost STEMI je ovlivněna...

Documents