Anestezie u akutního polytraumatu -hlavní zásady

Kamil Vrbica3.10.2018, XXV. Kongres ČSARIM 2018

1. Polytrauma

• Polytrauma - poranění více tělesných systémů, z nichž je

alespoň jeden (nebo jejich kombinace) potenciálně životohrožující, (ISS≥16)

2. Traumatizovaný pacient

• Neznámá totožnost a věk• Neznámá anamnéza• Neznámý rozsah poranění• Podchlazený• Vykrvácený• Acidotický• Koagulopatický• Přijíždí kdykoliv• ARO tým sestaven dle aktuální personální situace• Nemusí být okamžitě volný žádný sál

2. Traumatizovaný pacient

• Neznámá totožnost a věk• Neznámá anamnéza• Neznámý rozsah poranění• Podchlazený• Vykrvácený• Acidotický• Koagulopatický• Přijíždí kdykoliv• ARO tým sestaven dle aktuální personální situace• Nemusí být okamžitě volný žádný sál

Prostě všechno špatně…

2.1 Demografické složení

• Není to skupina mladých zdravých lidí

• Často pacienti s mnoha komorbiditami

• Při/po traumatu dochází k dekompenzaci chronického onemocnění

16%

37%

34%

13%

Polytraumatizovaní pacienti ve FN Brno dle věku za období 2016 - 2017

18-29

30-49

50-69

70 a více

Zdroj: Novotný Z., Polytrauma na urgentním příjmu ,Bakalářská práce, Masarykova univerzita, 2018, s. 36

2.2 Neznámá anamnéza

• Většinou nemožné odebrat anamnézu od pacienta

• Omezené, často protichůdné informace z terénu

• Informace se opakovaným předáváním ztrácí

• Opatření: vždy pečlivě předat informace: MIST

– Mechanism (mechanismus úrazu)

– Injuries (utrpěná poranění)

– Symptoms/Signs of injuries (symptomy)

– Treatment ( dosud podaná terapie)

• Rozsah zobrazovacích metod indikován dle stability pacienta

• eFAST (tekutina v dutině břišní, hrudníku, perikardu, pneumothorax…)

• Celotělové CT – do vyloučení traumatu C-páteře ponechat límec

• RTG S+P, RTG pánve, RTG končetin

2.3 Neznámá poranění

Zdroj: www.radiopaedia.com

• Určený sled logických kroků dle urgentnosti

• A – airway (zajištění dýchacích cest při imobilizaci krční páteře)

• B – breathing (kontrola ventilace a oxygenace)

• C – circulation (kontrola oběhu a krvácení)

• D – disability (kontrola neurologického stavu, GCS, zornice)

• E – exposure and enviroment (obnažení pacienta a kontrola teploty)

2.3 Neznámá poranění – vždy postupovat:ATLS - primary survey

Zdroj: American college of Surgeons. ATLS student course manual. 9th edition, Chicago 2012

• V jakoukoliv dobu

• Může „přistát“ jakémukoliv anesteziologickému týmu

• Před začátkem mít jasně určené role – určit team leadera, který bude zodpovědný za léčbu (nejzkušenější)

• Jasně určit co je nutné udělat a v jakém pořadí

• Práce pro 2-8 členů anesteziologického personálu– Team leader (hands off)

– Zapisující lékař, zajištění pacienta

– Sestra starající se o vstupy, podávání léků, infuzí, derivátů, odběry – 2x

– Transfuzní lékař + transfuzní sestra

– Obsluha pro Cell saver, ROTEM atd.

2.4 Personální obsazení

• Fixace při transportu (polohování v ose, dlahy, log roll)

• Ochrana páteře – zvláště krční, při intubaci - MILS

• Obtížná intubace při traumatech obličejového skeletu (mít na pracovišti algoritmus obtížné intubace pro trauma)

• Hypnotika – redukované dávky, ketamin; N2O kontraindikováno

• Plný žaludek, porucha motility GIT – vždy RSI (SCHCJ/Roccuronium)

• Kraniotrauma, poranění plic – TIVA

2.5 Úvod do celkové anestézie - jsou jiní

2.5.1 Algoritmus obtížné intubace pro trauma

Zdraj: Dutton RP, McCunn M, Grissom TE Anesthesia fortrauma. 7th ed. In: Miller RD, editor. Miller: Miller´s Anesthesia. New York: Churchill Livingstone; 2009

• Fixace při transportu (polohování v ose, dlahy, log roll)

• Ochrana páteře – zvláště krční, při intubaci - MILS

• Obtížná intubace při traumatech obličejového skeletu (mít na pracovišti algoritmus obtížné intubace pro trauma)

• Hypnotika – redukované dávky, ketamin; N2O kontraindikováno

• Plný žaludek, porucha motility GIT – vždy RSI (SCHCJ/Roccuronium)

• Kraniotrauma, poranění plic – TIVA

2.5 Úvod do celkové anestézie - jsou jiní

• Vstupy - min. 2x vysokoprůtoková PŽK– Pokud nelze zavést – intraoseální přístup

– Nezdržovat se CVK

• IBP – kanylace arterie až při SystTK okolo 100 mmHg – do té doby masivní resuscitace oběhu

• Permisivní hypotenze - SystTK 80-90mmHg (kraniotrauma: MAP>80mmHg)

• Hb > 70-90 g/L

• Plt > 50 resp. 100 (krvácející/TBI)

• Puls < 120/min, SpO2 > 96%

• Ca2+ > 0.9mmol/L, TT > 34°C

• Diuréza > 0,5 ml/hod

• Laktát/s < 2,4 mmol/l

• teplota, A, I, G, laktát, Ca2+, U, kreat, JT, myoglobin, KO, koag, Fbg

• ROTEM, TEG, ROTEM PM,…

2.6 Zajištění pacienta – naše cíle

• Hypotermie– Pacient již na místě události podchlazen (okolní teplota, nehybnost, otevřené rány,

mokré oblečení….)

– Se snižující se teplotou jsou narušeny fyziologické děje v organismu, zejména se zhoršuje koagulopatie

• Acidóza– Těsně spojeno s hemoragií a hypoperfúzí tkání

– Anaerobním mechanismem je tvořen laktát a další kyselé metabolity, které ovlivňují pH

– Se snižujícím se pH jsou narušeny fyziologické děje v organismu, zejména se zhoršuje koagulopatie

• Koagulopatie– Hyperfibrinolýza

– Deplece fibrinogenu a dalších faktorů

• U zachranitelných pacientů hlavní ovlivnitelné faktory mortality

• Navzájem se ovlivňují a potencují – musíme bojovat proti všem zároveň

3. Letální trias

3.1 Letální trias - co s ní?

Koagulopatie

AcidozaHypotermie

• Korekce hypotermie– Všemi možnými prostředky pacienta zahřívat a zajistit normotermii

• Korekce acidózy a hypoperfúze– Hemovolumosubstituce (vhodné využívat deleukotizované přípravky)

– Rekuperace krve

• Korekce koagulopatie– Antifibrinolytika – kys. tranexamová

– Využití viskoelastických metod k detekci – ROTEM/TEG

– Cílené hrazení pomocí krevních derivátů (fibrinogenový koncentrát, protrombinovýkomplex, f. XIII…), příp. transfuzních přípravků (TAD)

– Ke korekci koagulopatie - plasma???

3.1 Letální trias - co s ní?

Damage control resuscitation

A hlavně zástava krvácení - Damage control surgery

Je aktivní krvácení nebo je

riziko závažného krvácení

ne

Laboratorní odběry:

KO, koagulace, KS,

ZBS

ROTEM

Není třeba

koagulační podpory

Antikoagulace

antiagregace?

ano

Je přítomna jedna z

následujících hodnot:

MAP < 90 mm Hg

BE < -6

Laktát > 5 mmol/l

Jsou známky krvácení nebo

krvácení není pod kontrolou

ne

JE aktivní krvácení

antagonizuj

POA PCC 25 UI/kg

Anti F X (rivaroxaban, endoxaban)

PCC 25-50 UI/kg

Antitrombin (dabigatran)

Idarucizumab 5 gr. i.v. HD

Clopidogrel Destičkový koncentrát

ne ano

Monitorace

Kontrola krvácení

ne

ano

ano

3.2 Protokol pro ŽOK

Optimalizace:

pH > 7,2

TT > 34 stupňů

Ionizované Ca ++ > 0,9 mmol/l

Substituce EBR k hodnotě :

Hct > 0,30 nebo

Hb > 90 g/l

Kyselina tranexamová ( Exacyl) 1 gr i.v.

pokračuj v dávce 1 gr i.v. á 8 hod.

Substituce koagulačních faktorů:

Deficit fibrinogenu FIBTEM < 7mm

FIBTEM 4-7 mm: 3-4 gr i.v.

FIBTEM 0-3mm: 6 gr i.v.

Fbg< 1,5-2,0 g/l : 3-4 gr. i.v.

Deficit trombocytů

Trombokoncentrát :

EXTEM MCF < 40 mm ale FIBTEM > 12 mm

PLT < 50.000

< 100.000 při pokračujícím krvácení

Deficit tvorby trombinu

PCC EXTEM CT > 80 sec. Th.: Ocplex

CT : 81-100 sec. 7,5 j/kg (500 IU)

CT : 101-120 sec. 15 j/kg (1000 IU)

CT : > 120 sec. 22,5 j/kg (1500 IU)

INR 2,0-3,9 25j/kg

4,0- 5,9 35j/kg

6 < více 50j/kg

nebo MP 15-30 ml/kg v poměru EBR:MP 2:1

rFVIIa 100 ugr/kg i.v.

Kontrolní laboratorní odběry:

KO, koagulace, ZBS

ROTEM

Jsou známky krvácení nebo krvácení

není pod kontrolou

Opakuj léčbu podle aktuálních

hodnot

ano

krv

ne

znám

Monitorace

Kontrola krvácení

3.2 Protokol pro ŽOK

• Korekce hypotermie– Všemi možnými prostředky pacienta zahřívat a zajistit normotermii

• Korekce acidózy a hypoperfúze– Hemovolumosubstituce (vhodné využívat deleukotizované přípravky)

– Rekuperace krve

• Korekce koagulopatie– Antifibrinolytika – kys. tranexamová

– Využití viskoelastických metod k detekci – ROTEM/TEG

– Cílené hrazení pomocí krevních derivátů (fibrinogenový koncentrát, protrombinovýkomplex, f. XIII…), příp. transfuzních přípravků (TAD)

– Ke korekci koagulopatie - plasma???

3.1 Letální trias - co s ní?

Damage control resuscitation

A hlavně zástava krvácení - Damage control surgery

3.1 Letální trias - co s ní?

Koagulopatie

AcidózaHypotermie

Zahřívání Hemovolumosubstituce

Zástava krvácení

Krevní deriváty

kyselina tranexamová

Transfuzní přípravky

4. Take home message

• A – zajistit průchodné dýchací cesty

• B – zajistit dostatečnou ventilaci a oxygenaci

• C – zajistit dostatek vstupů a hemovolumosubstitucídostatečnou perfuzi

• Zajistit normotermii

• Korigovat koagulopatii

• Vše cíleně na základě průběžných odběrů a výsledků

Děkuji za pozornost!

Zdroje:

• Rossaint R, Bouillon B, Cerny V, et al. The european guideline on management of major bleeding and coagulopathy following trauma: fourth edition Crit care 2016; 20: 100

• Blatný J, Blaha J, Cvachovec K, et al. Diagnostika a léčba život ohrožujícího krvácení u dospělých pacientů v intenzivní a perioperační péči. Anesteziologie a intenzivní medicína, Praha: Česká lékařská společnost J.E. Purkyně, 2017, roč. 28, č. 4, s. 263-269

• American college of Surgeons. ATLS student course manual. 9th edition, Chicago 2012

• ŠEVČÍK, Pavel, Vladimír ČERNÝ a Jiří VÍTOVEC. Intenzívní medicína. 3. rozš. vyd. Praha: Galén, 2016

• ALLMAN, Keith G., Oxford handbook of anesthesia, 4th edition, OXFORD, 2016

• LARSEN, Reinhard a Jarmila DRÁBKOVÁ. Anestezie. 2. vyd. Praha: Grada, 2004

• BARASH, Paul G., Bruce F. CULLEN a Robert K. STOELTING. Klinická anesteziologie. Praha: Grada, 2014

• Dutton RP, McCunn M, Grissom TE Anesthesia for trauma. 7th ed. In: Miller RD, editor. Miller: Miller´s Anesthesia. New York: Churchill Livingstone; 2009

• Obrazový archiv OUP KARIM FN BRNO

• Novotný Z., Polytrauma na urgentním příjmu ,Bakalářská práce, Masarykova univerzita, 2018, s. 36

• www.radiopaedia.com