Anxiózní pacienti v ordinaci dentální hygienistky

Absolventská práce

Lucie Krillová

Vyšší odborná škola zdravotnická a Střední zdravotnická škola Praha 1,

Alšovo nábřeží 6

Studijní obor: Diplomovaná dentální hygienistka

Vedoucí práce: MUDr. Taťána Vrbková

Datum odevzdání práce:18. 4. 2017

Datum obhajoby:

Čestné prohlášení:

Prohlašuji, že jsem absolventskou práci vypracoval a samostatně a všechny použité

prameny jsem uvedl a podle platného autorského zákona v seznamu použité literatury

a zdrojů informací.

V Praze 18. dubna 2017 Podpis:

Poděkování:

Děkuji MUDr. Taťáně Vrbkové za odborné vedení absolventské práce, její drahocenné

rady a cenné připomínky. Děkuji Marii Plešingrové, DiS. a Anetě Dvořákové, DiS. et DiS.

za pomoc při vypracování praktické části.

Souhlas s použitím práce

Souhlasím s tím, aby moje absolventská práce byla půjčována v knihovně Vyšší odborné

školy zdravotnické a Střední zdravotnické školy, Praha 1, Alšovo nábřeží 6.

V Praze 18. dubna 2017 Podpis:

ABSTRAKT

KRILLOVÁ,Lucie. Anxiózní pacienti v ordinaci dentální hygienistky. Praha, 2017.

Absolventská práce. VOŠZ a SZŠ Praha 1. Vedoucí absolventské práce MUDr. Taťána

Vrbková.

Absolventská práce se zabývá anxiózními pacienty v ordinaci dentální hygienistky. Práce

je rozdělena do dvou hlavních částí, teoretické a praktické. V úvodu teoretické práce jsou

vysvětleny základní pojmy, které souvisí s daným tématem, zejména kdo je anxiózní

pacient a jak se chová. Přibližuje problematiku úzkosti, strachu a bolesti. Další kapitola

se věnuje odontofobii, co to je za fobii, jak vzniká a jak četný je její výskyt. Strach

ze zubního ošetření často vzniká už v dětství, proto se další kapitola zabývá správným

přístupem k dětskému pacientovi. Mým cílem bylo zjistit, jak k anxióznímu pacientovi

přistupovat a správně s ním komunikovat. Proto je na závěr popsán celý průběh návštěvy

pacienta tak, aby zdravotník svým přístupem snížil jeho obavy z návštěvy stomatologie.

V neposlední řadě uvádím možnost využití sedace, která navodí stav, při kterém jsou

pocity strachu odstraněny, pacient pospává. Praktická část se skládá ze dvou kazuistik. Zde

popisuji průběh ošetření u dvou pacientů – žena a dítě. Z kazuistik jsou zřejmé pacientovy

emoce. Zároveň je třeba mít na paměti, že ošetření je časově náročné a zdravotník musí být

velmi trpělivý a empatický. Sběrem informací jsem došla k závěru, že správným

psychologickým přístupem lze pacientův strach zmírnit. Správnou komunikací s dětským

pacientem je možné zcela vymýtit vznik strachu.

Klíčová slova: strach, úzkost, bolest, komunikace, úzkostný pacient

ABSTRACT

KRILLOVÁ, Lucie. Anxious Patients in a Surgery of a Dental Hygienist. Praha, 2017.

Absolventská práce. VOŠZ a SZŠ Praha 1. Vedoucí absolventské práce MUDr. Taťána

Vrbková.

The graduation work deals with anxious patients in the office of a dental hygienist. The

work is divided into two major parts, theoretical and practical. The introduction to the

theoretical work explains the basic concepts that relate to the topic, especially who is

an anxious patient, how he or she behaves. It approaches the issue of anxiety, fear of

a pain. Another chapter is devoted to dental phobia, what it means, how the phobia arises,

and how numerous its incidence is. Fear of a dental treatment often arises in childhood so

the next chapter deals with the right approach to the pediatric patient. My goal was to find

out how to treat an anxious patient and to communicate with him properly. Therefore, in

conclusion is described the throughout course of the patient´s visit so that a medic´s

approac his fear of dental visits. Last but not least I mention the possibility to use sedation

which induces a state in which feelings of the fear are removed, the patient sleeps. The

practical part consists of two case studies. Here I describe the course of treatment, two

patients – a woman and a child. The patient´s emotions are clear from the case studies. It is

also important to remember that treatment is time-consuming, and a medic must be very

patient, empathetic. Gathering the information I came to the conclusion that the right

psychological approach can alleviate a patient´s fears, and a proper communication with a

child patient can remove completely the fear of a dental treatment.

Keywords: fear, anxiety, pain, communication, anxious patient

Obsah

Úvod ..................................................................................................................................9

1 Strach a úzkost .......................................................................................................... 10

1.1 Anxiózní osobnost ............................................................................................. 10

1.2 Definice strachu a úzkosti .................................................................................. 11

1.3 Historie teorií úzkosti a strachu .......................................................................... 12

2 Bolest ....................................................................................................................... 14

2.1 Definice bolesti .................................................................................................. 14

2.2 Tolerance k bolesti ............................................................................................. 15

2.3 Historie bolesti ................................................................................................... 17

2.4 Psychogenní bolest ............................................................................................ 19

2.5 Stomatologická bolest ........................................................................................ 21

3 Odontofobie .............................................................................................................. 24

3.1 Specifická fobie ................................................................................................. 24

3.2 Pojem odontofobie ............................................................................................. 25

3.3 Léčba odontofobie ............................................................................................. 28

4 Dětský pacient v zubní ordinaci ................................................................................ 31

4.1 Pravidla při ošetřování dítěte .............................................................................. 31

4.2 Mýty a falešné představy rodičů ......................................................................... 34

4.3 Co dělat pro to, aby bylo dítě „ošetřitelné“? ....................................................... 36

5 Pacient v ordinaci ..................................................................................................... 37

5.1 Dentální hygienistka, pacient, stomatolog .......................................................... 37

5.2 Komunikace ve stomatologii .............................................................................. 39

5.2.1 Komunikace v ordinaci ............................................................................... 39

5.2.2 Komunikace v čekárně ................................................................................ 45

5.2.3 Nonverbální komunikace ............................................................................ 45

5.3 Úzkostní pacienti ............................................................................................... 47

6 Uklidnění pacienta farmakologickou cestou .............................................................. 49

7 Praktická část ............................................................................................................ 54

7.1 Cíl praktické části .............................................................................................. 54

7.2 Kazuistika 1 ....................................................................................................... 54

7.3 Kazuistika 2 ....................................................................................................... 61

Závěr ............................................................................................................................... 67

Seznam použité literatury ................................................................................................. 68

Seznam zdrojů obrázků .................................................................................................... 70

Seznam zdrojů tabulek ..................................................................................................... 70

Seznam obrázků ............................................................................................................... 71

Seznam tabulek ................................................................................................................ 71

Seznam zkratek ................................................................................................................ 72

9

Úvod

Jako téma mé absolventské práce jsem si vybrala „Anxiózní pacienti v ordinaci dentální

hygienistky“, protože anxiózních pacientů ve stomatologii je mnoho. Návštěva

stomatologického zařízení je pro pacienty nepříjemná, pro někoho může být zdrojem

panického strachu. Udává se, že asi 75 procent populace má z návštěvy u stomatologa

strach nebo nepříjemný pocit, 5-15 procent lidí trpí skutečnou fobií, která jim brání

ordinaci navštívit. Úzkostný pacient prožívá úzkost, nejasné obavy, nejistotu a má pocit

napětí. Přeceňuje běžná rizika a možná nebezpečí. Strach vede k zanedbání stomatologické

péče. Podcenění kontrol může problémy zubních kazů a parodontitidy jen zhoršit.

Domnívám se tedy, že v této problematice hraje důležitou roli dentální hygienistka, která

během ošetření nevyvolává nesnesitelnou bolest. Její úkol je prevence, takže když

úzkostný pacient k ní začne docházet a začne se správně starat o své zuby, zjistí, že nemá

důvod se obávat návštěv stomatologických ordinací. Když bude mít pacient zdravé zuby,

stomatolog mu nebude provádět nic nepříjemného.

V teoretické části bych se chtěla zabývat souvisejícími pojmy: úzkost, strach, bolest.

Pochopením těchto pojmů více porozumíme pacientovým obavám a jeho emocím. Cílem je

zjistit, jak strach z návštěvy stomatologa/ hygienistka zmírnit. Proto se budu snažit popsat

správný psychologický přístup a komunikaci s pacientem.

V praktické části přiblížím, jak se anxiózní pacient v ordinaci chová a jaké je jeho ošetření.

Zároveň tím chci upozornit na to, že práce s takovýmto pacientem je časově náročná,

nutností je si rozvrhnout léčebný plán na několik návštěv a seznámit s tím pacienta.

10

1 Strach a úzkost

1.1 Anxiózní osobnost

Nejdříve vysvětlení pojmu, co vlastně znamená pojem anxiózní. Anxieta v českém

překladu je úzkost, anxiózní je tedy úzkostný. Jedná se o úzkostnou poruchu osobnosti.

Porucha bývá někdy označována také jako vyhýbavá. U takovéto poruchy jsou v hlavní

roli úzkost a strach. Vysvětlením těchto souvisejících pojmů se budu zabývat v další

kapitole.

Úzkostný člověk prožívá prakticky neustále úzkost, nejasné obavy, nejistotu a má neustálý

pocit napětí. Velmi přeceňuje běžná rizika a možná nebezpečí a obává se nejhorších

důsledků. Pacient trpí velmi nízkou sebedůvěrou a pocity méněcennosti. Je přesvědčen

o své nešikovnosti, nedostatečnosti, nepřitažlivosti. Bojí se odmítnutí a neúspěchu. Kvůli

takovému postoji se člověk vyhýbá lidem či situacím, v nichž hrozí úzkost.

Člověk s úzkostnou osobností je velmi citlivý na kritiku. Když dojde k náznaku nesouhlasu

ze strany druhého člověka, dojde k jeho obavám – podceňuje sám sebe, má pocit

neúspěchu ve svém jednání, bojí se druhých lidí. Proto očekává v mezilidském kontaktu

zásadně zranění, kritiku nebo odmítnutí. Vůči druhým se cítí méněcenný a neschopný,

obává se nových činností ze strachu, kvůli ztrapnění.

Úzkostlivý se špatně soustředí navenek, protože se hodně zabývá svými myšlenkami

a obavami. Pozornost se mu tak stále odvrací k vnitřním obsahům, má problém si

zapamatovat například učení.

Behaviorální (chování) úroveň anxiózního pacienta: vyjadřuje nejistotu, zneklidnění, má

ustrašený výraz, je váhající a svéhlavý, přehání neškodné události. Také se oddaluje od

činností, které obsahují intimní osobní vztahy. Nepřeje si být do něčeho zatažen nebo

nucen, když si není jist, ale vyhledává porozumění. Aby se vyhnul zahanbení a ponížení,

tak si udržuje odstup a hájí soukromí.

Fenomenologická úroveň se zabývá myšlenkovým rozrušením. Ostražitě sleduje prostředí,

aby si všiml všech možných nebezpečí. Zaměstnají ho ohrožující myšlenky, pozorování

a nesprávné úsudky. Typický je kritický sebeobraz - nepřátelská představa sebe sama. Jak

11

jsem již zmiňovala, vnímá se jako sociálně neobratný, nesprávný, nedostačivý, čím

vysvětluje svou izolaci od ostatních. Přetrvává pocit prázdnoty a osamělosti.

1.2 Definice strachu a úzkosti

Ke stomatologické praxi patří strach a úzkost pacientů. Abychom tyto emoce pochopili, je

nutné tuto problematiku vysvětlit. Co znamená strach? Jak se u pacienta projevuje úzkost?

Úzkost a strach patří mezi normální stavy organismu. Jsou to reakce na ohrožení, kterými

upozorňují člověka, abych ohrožující situaci nějakým způsobem řešil. Buď s ní bojoval,

nebo z ní utekl. Jsou to tedy velmi adaptivní emoce. Úzkost nám umožňuje se na možnou

nebezpečnou situaci připravit předem. Avšak strach slouží pak k okamžité reakci

organismu, kdy se nebezpečí objeví. I v relativně bezpečném životě jsou to užitečné

emoce. Strach a úzkost člověku samy o sobě neškodí, nezpůsobují mu tělesné ani

psychické poškození. Mohou lidem znepříjemňovat život, pouze pokud je nedokážou mít

pod kontrolou. Nadměrný strach nebo úzkost mohou vést k tomu, že je pro člověka těžké

dělat i ty nejjednodušší věci.

Mít mírný strach je zcela běžné. Problémem se stává silný strach a vede až k tomu, že se

postižený vyhýbá obávaným situacím nebo objektům. Jakmile k vyhýbání dojde, tak si na

to velmi rychle zvykne a tím vznikne začarovaný kruh. Člověk si v odkládaných

činnostech přestane věřit, proto se jim čím dál více vyhýbá. Když je strach nepřiměřený

nebo nesmyslný, tak si to člověk uvědomuje. To však nastává, když je od situace vzdálený.

V přímé situaci věří, že je opravdu velmi nebezpečná.

Spousta lidí s úzkostnými reakcemi se obává, že se přestanou ovládat a také toho, že je

strach přemůže a začnou panikařit. Tělesné reakce, jako je například červenání, se

vyskytují i v běžných situacích. Jedná se o přecitlivělost ke strachu a úzkosti.

Úzkost zahrnuje tři složky, působí společně a způsobují jednotlivé příznaky úzkosti. První

složkou jsou tělesné pocity: napětí, třes, nepravidelné a ztížené dýchání, mravenčení, teplo

v žaludku, pocení, bušení srdce, potřeba jít na toaletu apod. Druhou složkou je chování.

Znamená to, co uděláme, když se v nás vzbudí úzkost. Může to být vyhýbání se určitým

situacím, zmatkování při zátěži, odkládání obtížných úkolů, naříkání nebo ujišťování

u druhých lidí. Třetí složkou jsou myšlenky. To, co si říkáme sami pro sebe, obrazy

12

a představy, které se nám vybavují. Myšlenky týkající se obávané situace. „Co když to

nezvládnu. Co když to bude bolet a já kousnu zubaře…“

Stává se, že lidé cítí úzkost a nadměrné starosti, aniž by věděli důvod. Často se ovšem dají

určit konkrétní situace, ve kterých pociťuje větší strach – např. když jde na preventivní

prohlídku ke stomatologovi, když je daleko od svého domu apod. Úzkost spouští v těle

hormonální změny, díky kterým zvládneme nebezpečí pomocí boje nebo útěku. Tato

reakce vyvolává tělesné pocity, které jsou vyjmenované výše. Mění se i myšlenkové

pochody, zaměříme se pouze na příčinu ohrožení a nevšímáme si ostatních podnětů.

Reakce zvaná „boj, nebo útěk“ je okamžitá odpověď na stres a pomine, jakmile dané

nebezpečí zmizí. Když reakce zůstává i po vymizení ohrožení, objevují se tělesné pocity

jako bolesti svalů, slabost v nohou, silné pocení, nedostatek dechu. Úzkost se může stát

velice nepříjemná a stresující. Tím se mění naše chování. Objeví se neklidné chování,

poposedávání, hraní si s prsty, okusování nehtů, pobíhání, unikání ze situace nebo

vyhýbavé chování. Může nastat uklidňování jídlem, alkoholem, cigaretami, léky nebo

drogami. Typické je útěk od krizových situací, úleva po vyhnutí se je pouze dočasná.

Stručně se tedy dá říct, že úzkost je nepříjemným emočním stavem. Je to pocit, který nám

oznamuje, že by se mělo něco stát, ale člověk si neuvědomuje, co by to mělo být. Stav

připravenosti na nebezpečí. Neváže se k žádnému konkrétnímu objektu či události. Strach

se pokládá za „záporný cit“, který vzniká při nebezpečných situacích. Vztahuje se k určité

nebezpečné situaci nebo ke konkrétnímu objektu. Úzkost je ve srovnání se strachem hůře

snesitelná a trvá pravidelně déle. Největší rozdíl je však ve stanovení příčin vnitřního

neklidu. Intenzita obou emocí může být různá, od nepohody a nervozity vede až k hrůze

a panice.

1.3 Historie teorií úzkosti a strachu

Od počátků věků lidstvo provází strach a úzkost. Staří Řekové pojem pro úzkost neznali,

měli výrazy pro mánii, melancholii a hysterii. Výraz anxietas používali Římané, který

vyjadřoval přetrvávající stav ustrašenosti. Výraz angor znamenal náhlý intenzivní strach.

V lékařské literatuře z první poloviny 18. století se objevuje poprvé termín úzkost =

anxiety. Angličan William Battie tím odlišil tehdejší pojem „šílenství“ (v angličtině

13

madness). Úzkost je podle něj tělesná, zatímco madness souvisí především s duševním

prožíváním.

V první polovině 19. století se stále oddělují duševní a somatické příznaky. Vegetativní

příznaky byly považovány za somatickou poruchu, lékaři se snažili ovlivnit a vyléčit přímo

dané orgány. Ernst von Feuchtersleben považoval úzkost za příčinu organických poruch,

zejména trávicího systému a srdce. Charles Darwin oddělil úzkost od deprese. Úzkost

spojil s obavami z budoucích událostí a depresi se špatnými zážitky z minulosti.

Úzkostné stavy byly rozeznány v druhé polovině 19. století. Wilhelm Griesinger vnímal

duševní a somatické nemoci jako celek. Vedl teorii, že pro rozvoj psychické poruchy je

podstatná zranitelná osobnost s nevyrovnaným temperamentem.

Sigmund Freud na sklonku 19. století přinesl zcela nový pohled na problematiku úzkosti.

Předpokládal, že úzkost vzniká přeměnou nevybitého libida (=pudová duševní energie).

Část „nespokojenosti“ se podařilo přesunout do nevědomí, ale část pudové energie stále

zůstává ve vědomí, v němž se projevuje jako tzv. volná úzkost. Tudíž ke vzniku úzkosti

vede hromadění energetických složek pudových přání. Freud rozlišoval dva základní druhy

úzkosti. První je automatická úzkost, která vzniká samovolně a kdykoli, když je ego

zavaleno nezvládnutelnými podněty. Tato úzkost může taktéž nastat v konfrontaci s dříve

prožitou negativní událostí. Tomuto typu úzkosti se neubrání ani obranné mechanismy ega.

To často vede k panice nebo pocitům bezmocnosti. Freud automatickou úzkost

vypozoroval spíše u jedinců v raném věku. Druhým typem je signální úzkost, která

mobilizuje obranné mechanismy, aby ego danou situaci zvládlo. Není tolik intenzivní jako

první typ úzkosti. Objevuje se při schopnosti předvídat nástup nebezpečných situací.

Harry Stack Sullivan vnímal úzkost jako základní příznak, kvůli kterému může vzniknout

další psychopatologie - poruchy chování. Úzkost má podle něj dva prameny – potřeba

uspokojení a potřeba bezpečí. Jestliže k potřebám nedochází, vzniká úzkost.

Další pohled je od behaviorálně-kognitivní školy. Behavioristé zkoumají, jak ve

specifických situacích dochází k podmiňování strachu a úzkosti. Oba pojmy jsou

považovány za komplexní behaviorální vzorce reakcí organismu. Vyvolávají je ohrožující

situace nebo objekty. Podněty mohou být vnitřní nebo vnější a vyvolávají tyto reakce.

Organismus reaguje tak, aby podněty zvládl – fyziologicky (třesem, zpomalené dýchání)

nebo kognitivně (zaměření pozornosti, katastrofické představy).

14

2 Bolest

Největší strach a úzkost ze stomatologického ošetření je kvůli bolesti, proto je vhodné se

zabývat i touto problematikou.

2.1 Definice bolesti

Bolest je nepříjemný smyslový a emoční zážitek. Spojuje se s akutním nebo potenciálním

poškozením tkáně. To souvisí s poruchou fyziologické povahy (onemocnění, zánět) nebo

vnějším násilím (úraz, zhmoždění). Bolest je subjektivní. Společně s úzkostí a strachem je

varovným signálem a má ochrannou funkci. Upozorní nás na poškozený organismus

a svou nepříjemností nás nutí, abychom odstranili příčiny bolesti.

Bolest je oddělena od ostatních smyslových prožitků kvůli své jedinečnosti

a nepříjemnosti, pro každého je osobitou zkušeností. Neodděluje se od sebe vnímání

bolesti a její emocionální zpracování. Reakce na bolestivý podnět je závislá na vnitřním

prožívání člověka, které je tvořeno vnějšími vlivy.

Bolest je komplexní zážitek, projevující se v biologické, psychologické a sociální oblasti.

Tyto faktory ovlivňují bolest i zpětně. Prožitek bolesti zahrnuje širší citovou a pocitovou

vzpomínku. Prožitek je také doprovázen aktuálními emocemi. Bolest se nachází při

specifické situaci. Například jinak prožívá zranění kotníku sportovec (cítí povinnost dohrát

zápas), než osamělý člověk, který je v noci sám doma. Jedinec stejnou bolest popíše jinak

za různých okolností. Člověk, který se bojí rakoviny, vnímá píchnutí v břiše zcela jinak

než jedinec, který o tom neuvažuje.

Psychologickou rovinu bolesti určuje emoční kvalita (Je to bolest snesitelná, nebo

zničující? Upozorňující, nebo ohrožující?) a směsice pocitů, které vyvolává. Nelze tyto

pocitové aspekty oddělovat od myšlenkové analýzy. Ta proběhne ve vztahu k bolesti. Tyto

kognitivní faktory se zásadně podílející na vyhodnocení konečného prožitku bolesti, proto

musí být brány v úvahu stejně důkladně jako prvky biologické.

Důležité jsou strategie, které nemocný volí ve vztahu k bolesti a k jejímu zvládání =

coping. Postupy mohou být individuální, pacient je používá jako obranu na tíživou situaci.

Mnohé pacienty uklidní modlitba nebo meditace, jiní se odpoutávají pomocí představ na

příjemnější, lepší situace. Pět základních způsobů zvládání bolesti: odpoutání se,

15

ignorování pocitů, přeformulování pocitů, katastrofizace, modlitba a doufání. Odpoutáním

se pacient myslí na věci, které rád dělá nebo dělá něco, co ho baví, jde ven, snaží se být

mezi lidmi, čte si. Ignorováním pocitů dělá, jako by se nic nestalo, nevšímá si toho,

nepřemýšlí o bolesti. Přeformulováním pocitů předstírá, že je bolest někde mimo tělo

a snaží se vzdálit bolesti co nejvíce. Katastrofizace vyvolává pocit, že už to nemocný

nevydrží, že život už nemá cenu. Pacient se modlitbou svěřuje Bohu, modlí se, aby bolest

přešla, a na svou víru spoléhá.

Ve strategiích zvládání bolesti se často projevují výchovné vlivy. Děti vyrůstající

v prostředí, kde jsou všechny obtíže přehlíženy, vysmívány nebo trestány, mají

v dospělosti jiný vztah k bolestem než děti, které jsou vychovávány v úzkostné až

hypochondrické rodině.

Důležité je i nejbližší okolí, jak se k projevům bolesti staví. Okolí „povolí“ víc bolestivé

chování dívkám než mužům – „Kluci nebrečí, holčičky jsou slabé a tak mohou plakat“.

Modulace osobního prožitku je ovlivňována přijetím nebo nepřijetím bolestivého chování.

Pacient, který je za bolestivé chování odměňován, má jinou motivaci k léčbě než pacient,

jehož chování je odmítáno. Opačným a ještě nebezpečnějším případem je druhá strana –

naprostá nevšímavost. Tu pacient vnímá jako nepochopení, neporozumění, přehlédnutí,

nezájem.

2.2 Tolerance k bolesti

Tolerance k bolesti obecně závisí na:

prahu bolesti

různých časových úsecích

významu, který je jí přikládán

etnických a kulturních rozdílech

očekávání velikosti nastávající bolesti

míře úzkosti, strachu a tenze

vzájemných vztazích

Snášení bolesti souvisí s celou řadou vnitřních a vnějších faktorů a je zcela individuální.

Vnitřní faktor ovlivňující toleranci k bolesti je práh bolesti. Každý člověk vnímá určitý

16

vjem jako bolest od určitého momentu, který je u každého jiný. Lze rozlišit dolní práh

bolesti – první zaznamenaný pocit bolesti a horní práh bolesti – maximálně snesitelná

bolest. Ve stomatologii se s rozdílným vnímáním bolesti vlivem různých prahů bolesti se

setkáváme často. Někteří pacienti jsou během ošetření v klidu, bolest vydrží a jiní se

cukají, naříkají.

Rozdíly v toleranci se vyskytují v různých časových úsecích (různá životní období, části

dne …). Je známo, že člověk v těžké životní situaci nebo člověk s nadměrnou životní

zátěží vnímá bolest mnohem intenzivněji. Tolerance k bolesti se mění i během dne, ráno

bývá větší a odpoledne a v noci klesá.

Nejdůležitější se jeví to, jaký význam postižený bolesti přikládá a jak ji hodnotí. Příklady

jsem již uváděla výše. Na známou bolest se člověk adaptuje lépe než na bolest neznámou.

Například opakované menstruační bolesti žena hodnotí přijatelněji než stejné bolesti jinde

v břiše.

Lidé emočně stabilní a ve vývojovém období střední dospělosti (30 – 50 let) snášejí bolest

nejlépe. Mezi ženami a muži se rozdíly neuvádějí, ale v rámci kulturní normy se očekává,

že muži více „vydrží“.

Základní postoje k bolesti si člověk vytváří v dětství. Jak na ni reagovat a tím se stanovuje

i míra tolerance k bolesti. Například, když je dítě při každém projevu bolesti středem

pozornosti, tak je pravděpodobné, že se jí bude dožadovat i v dospělosti. V rodině se také

dítě učí, jak bolest překonávat.

Neopominutelnou roli v toleranci k bolesti hrají etnické a kulturní rozdíly. Každé etnikum

má jinou kulturu vnímání a vyjadřování bolesti, rozdíly jsou i v různých kulturách. Když je

bolest součást rituálů, tak je obecně lépe snášena. V této oblasti existuje celá řada představ

a mýtů (bolest a utrpení jsou brány jako trest, pokorné snášení vede k odpuštění hříchů

a k vykoupení).

Dalším bodem, na kterém závisí tolerance k bolesti, je očekávání velikosti nastávající

bolesti a posouzení pacienta v souvislosti s individuálním zvládnutím bolesti. Vysoce

namotivovaný pacient snáší lépe pooperační vnímání bolesti (operace mu změní život

k lepšímu).

17

Úzkost, strach a tenze bolest zhoršují. Aktivují celou řadu dalších mechanismů

fyziologických i psychologických. Vedou ke snižování prahu bolesti, a tím se snižuje

i tolerance k bolesti. U pacientů s chronickou bolestí hrají velký význam vzájemné vztahy

v rodině. K lepšímu zvládání bolesti vede klidné a nenarušené rodinné prostředí.

2.3 Historie bolesti

Nejdéle známým příznakem mnoha onemocnění je bolest. Lidé už od počátku trpí celou

řadou nemocí a vždy se snažili bojovat proti bolestem a smrti. Archeologické nálezy

ukazují představy prehistorických lidí o životě, bolestech i smrti, kosterní pozůstatky

informují o nemocech našich předků.

Lidé si mysleli, že nemoci a bolesti způsobují zlé síly, proto věřili kouzelníkům, kteří zlé

síly odvraceli léčebnými rituály. S projevy šamanismu se setkáváme před 25 tisíci lety

v západní Evropě. V jeskyních a na skalách byli zobrazeni kouzelníci s ptačími hlavami

nebo s jelením parožím. Šamani byli dobří znalci přírody a dokázali připravovat různá

přírodní léčiva podle tajných receptur.

Nálezy lidských kostí ukázaly, že lidstvo trpělo nemocemi chrupu – zubní kaz,

parodontóza, už na samém počátku vývoje. Zuby nás ve větší míře začaly trápit v době,

kdy se lidé stali zemědělci, během neolitu, který začal před 10 tisíci lety na Středním

východě. V této době se pravděpodobně zvýšilo množství cukrů v potravě. Antropologické

výzkumy našich předků potvrzují, že výskyt zubního kazu u zemědělců se pohybuje od

několika málo procent po téměř padesát procent. Zatímco u lovců-sběračů pouze od nuly

do zhruba patnácti procent.

Když se v mladší době kamenné z lovců a sběračů stali zemědělci, tak nejen že se zvýšilo

riziko zubního kazu, ale změna způsobu potravy vedla k postupnému usazování lidí a tím

se začala objevovat nová onemocnění jako zánět lebečních dutin. Zánět mohl být způsoben

kouřem z otevřeného ohniště uvnitř příbytku.

V mladší době kamenné lidé dokázali jednoduchými nástroji provrtat lebeční kosti, aby

zmírnili bolesti způsobené záněty. Nejstarší technika se prováděla bez umrtvení, po

vyholení vlasů břity se lebeční kost na daném místě snímala škrabkou.

18

Ve starém Egyptě byla zaznamenána vysoká úroveň léčitelství. Podařilo se vyluštit třináct

lékařských papyrů, které informují o znalostech a úkonech lékařů v údolí Nilu. Egypťané

věřili ve věčný život, proto ochraňovali těla zemřelých zvláštní technikou,

tzv. balzamováním. Výzkumy mumií poskytují informace o nemocech a jejich léčbě.

Lékaře ovlivňovalo náboženství, obraceli se na Bohy před vlastními zákroky. K utišení

bolesti vzývali Bohyni Iris.

Nejen v Egyptě a Řecku uctívali léčivá božstva. Křesťanský svět se řídil tzv. iatroteologií.

To je medicínský model, který vysvětluje nemoc jako projev Boží vůle a vyléčení vykládá

léčivou silou božstev. Křesťané se tedy nemocného ujali a pečovali o něj, ale vyléčení

samo vkládalo do rukou Božích.

Průlom nastal v renesanční medicíně. Do pozornosti se přesunul člověk a začalo nové

hledání pravdy, bádání. Okolo roku 1456 jsou poprvé tištěny lékařské učebnice, spisy

o zdraví, přírodovědecké knihy, spisy o syfilidě. Anatomie se opírá o zkušenosti získané

při pitvách, které se staly veřejnou podívanou, a to od roku 1580, kdy v Basileji otevřeli

tzv. anatomické divadlo.

Osvícenství je hlavním myšlenkovým proudem 18. století, věřící v rozum a sílu vědy.

Přírodní vědy se rozvíjejí, ve fyzice převládá Newtonovo pojetí a rozvíjí se oblast

elektřiny. Ta se doporučuje k léčebným účelům, obzvlášť k léčení obrn po mrtvici.

V lékařství se vyčleňuje a rozvíjí řada specializovaných oborů.

Velký význam v léčbě proti bolesti mělo ve čtyřicátých letech 19. století zavedení

inhalační éterové narkózy. Umožnila operovat bez bolesti. Největší pokrok to přineslo pro

chirurgii. Zákroky probíhaly v poměrném klidu, mohly trvat déle než dříve a nemuseli

přemáhat silou bránícího se pacienta. Kvůli možným komplikacím inhalační narkózy byly

postupně zavedeny i jiné formy, např. hypnóza, nitrožilní injekce.

Kokain jako prostředek lokálního znecitlivění byl poprvé použit v roce 1884. Nejdříve

panovalo přesvědčení, že kokain není návyková látka. O dvacet let později byla

návykovost prokázána a bylo vyvinuto nové syntetické anestetikum nazvané novokain.

Kombinace novokainu a adrenalinu umožnilo hluboké a poměrně dlouhodobé znecitlivění

periferních nervových zakončení. To byl obrovský význam zejména při provádění

stomatologických a drobných chirurgických zákroků.

19

20. století bylo dobou rozkvětu a užití radia v léčbě zářením, nové možnosti terapie nastaly

s objevem endorfinu v roce 1975.

Poslední léta prokázaly, že bolest není pouze tělesná porucha, ale že je mnohostranným

problémem, ovlivňuje všechny oblasti života. Vnímání bolesti se podílejí tělesné faktory,

ale také psychické a sociální. V dnešní době existuje velký výběr léčebných postupů, na

prvním místě medikamentózní léčba. Pro přerušení bolesti lze podávat analgetika samotná

nebo v kombinaci se sedativy, anxiolytiky v tabletách, injekcích, infuzích. Další metody

proti bolesti je například místní anestezie, pro snížení bolesti se může využívat

akupunktura nebo elektrická stimulace nervů. Při nádorových onemocnění lze bolest

redukovat ozářením. Prožívání a délku bolesti mohou ovlivnit psychoterapeutické postupy.

2.4 Psychogenní bolest

Psychogenní bolest nemá somatickou příčinu, má biologický základ a vzniká především na

úrovni limbického systému a mozkové kůry. Bolest je možné vyléčit psychoterapeuticky,

psychofarmakologicky, eventuelně neurochirurgicky. Psychogenní bolest z psycholo-

gického hlediska lze charakterizovat jako bolest na emoční bázi. Psychologická bolest také

závisí na kulturních a etnických faktorech, každé etnikum má jinou kulturu vnímání

bolesti. Interpretace bolesti závisí i na významu bolesti, který jí je přikládán. Intenzitu

psychogenní bolesti ovlivňuje:

a) Stupeň úzkosti – bolest vnímáme intenzivněji, čím větší máme strach

Například: Žena středního věku při první extrakci zubu neprojevuje žádné

známky bolesti. Tatáž žena po nějaké době při stomatologickém ošetření, před

závažnou operací, vnímá intenzitu bolesti silněji a reaguje grimasou a slovním

povzdechem.

b) Emoční strádání – bolest se zesiluje při emočním strádání

Například: Malé dítě odloučené v zubní ordinaci od matky projevuje strach

křikem a vzpouzením se. Poté při běžném vyšetření reaguje silnou reakcí na

doteky, které vnímá a popisuje jako bolest.

c) Látky snižující intenzitu vnímaného prožitku bolesti – existují mechanismy,

které nás před bolestí ochrání. Jsou to zejména vnitřní látky podobné morfinu

20

(endorfiny, dynorfin, endomorfiny). Takovéto látky se vyplavují z těla při

silných emočních a stresových situacích.

Psychogenní bolest je doprovázena psychologickými fenomény (úzkost, strach, obavy),

které ovlivňují kvalitu života pacienta. Psychogenní bolesti se objevují i u některých

psychiatrických syndromů (schizofrenie, deprese, hysterie aj.)

Rodinná situace pacienta může ovlivňovat prožitek bolesti. Dobré zázemí a rodinné vztahy

snižují frekvenci psychogenní bolesti. Pacienti s narušenými vztahy nebo svobodní jedinci

mají frekvenci bolesti vyšší.

Psychogenní bolest se často objevuje u dětí a dospělých jako následek časné emoční

deprivace, nebo naopak jako následek nadměrné stimulace.

Psychogenní bolest se může zaměnit:

s psychologickými stavy (úzkost, strach, nespavost, deprese), které mohou

doprovázet organickou bolest

s únikem do bolesti, jevící se jako obranný mechanismus, člověk projevy

bolesti získává sekundární zisky – péči, odškodnění atd.

s dlouhodobými potížemi, lze sem zařadit pocit stísněnosti a bolesti, kdykoli

se opakuje určitá stresující situace.

Bolest je širším jevem stresu. S bludným kruhem se setkáváme při psychogenní bolesti.

Vzájemné ovlivňování strachu, úzkosti a nedostatku spánku zhoršuje celkovou situaci.

Obrázek 1 - bludný kruh psychogenní bolesti (1)

21

2.5 Stomatologická bolest

Tato bolest vychází z ústní dutiny, čelistí a zubů. Bolest můžeme rozdělit podle typu tkáně,

která je postižena – bolest zubu, dásně, sliznice, kosti, slinné žlázy, lymfatické uzliny,

čelistní kloub. Další typ bolesti je neuralgie trojklanného nervu. Speciální skupina jsou

bolesti, které vznikají v tlakových podmínkách (při potápění, létání).

Bolest zubu je nejčastěji způsobena zubním kazem nebo úrazem. Na následujícím obrázku

je zobrazena struktura zubu.

Bolest vychází ze zubní dřeně, která obsahuje nerv, krevní a lymfatické cévy. Tenké

rozvětvení nervu vybíhá až do tvrdých zubních tkání. Mikroskopické kanálky jsou

v zubovině, pomocí nich komunikuje vnitřní dutina zubu (zde zubní dřeň) s povrchem

zubu. Tak lze vysvětlit citlivost zubních krčků. Krček je v oblasti, kde končí sklovina, ta

pokrývá korunku v místě, kde začíná kořen, který je pokrytý měkčím cementem. V tomto

místě často dochází k abrazi (otěr, obroušení), zejména kvůli nesprávné technice čištění,

při čištění tvrdým kartáčkem či při používání past s vysokým obsahem brusiva. Při

obnažení skloviny, která obsahuje kanálky umožňující spojení se zubní dření, vzniká

citlivost. Ta spoustě lidem znepříjemňuje život, vyvolává až bolestivost na dotyk

i chemické podráždění.

Obrázek 2 - anatomie zubu (2)

22

Bolest vzniká i u zubního kazu (caries), při kterém dochází k narušení skloviny a kaz může

postupovat do dentinu. Počínající kaz se vyznačuje citlivostí na sladké, kyselé, slané,

později na termické podněty (chlad, teplo). Pulpitida (zánět nervu) vzniká, když kaz

postoupí až k zubní dřeni. V tomto případě se jedná o infekční zánět a bolest je ostrá až

vystřelující (do ucha, oka, spánku, krku). Bolest se zvyšuje a pacient není schopen určit,

který zub ho vlastně bolí, uvádí bolest poloviny čelisti až poloviny hlavy. Pacientovi

nezabírají analgetika a bolest vrcholí k ránu, kdy je nucen navštívit pohotovost.

Postoupí-li zánět zubní dřeně apexem radixu (ve hrotu kořene) do štěrbiny mezi kořen

a zub, vznikne zánětlivý otok a zub je vytlačován ze zubního lůžka. Tím se způsobuje

napínání závěsných vazů (zub je jimi upoután ke kosti zubního lůžka), obsahující nervovou

pleteň, a zub znova bolí. Postižení se nazývá periodontitida = zánět ozubice. Na skus, na

poklep či na zatlačení se vyvolá bolest. Na rozdíl od pulpitidy je bolest tupá,

lokalizovatelná, pacient určí postižený zub a má pocit „vystouplého zubu“.

Horší fází je periostitida = zánět okostice, která vzniká při neošetření zánětu. Fáze je velmi

bolestivá, projevující se otokem rtu, tváře nebo očního víčka. Může dojít ke zduření

lymfatických uzlin a ke zvýšení teploty.

Typicky známá bolest je při prořezávání třetích stálých stoliček (neboli zuby moudrosti).

Bolest vychází z dásně a sliznice, které jsou zanícené. Zánět způsobují bakterie plaku.

Mnohdy molár nemá dostatek místa v čelisti nebo se při prořezávání odchyluje

od normálního směru.

Nejsilnější bolest způsobuje pásový opar (herpes zoster), projevuje se erozemi na sliznici

a zánětem nervu postižené větve trojklanného nervu. Další virové onemocnění je prostý

opar (herpes simplex), ten nejčastěji zasáhne sliznici rtu. Gingivostomatitis herpetica je

vyvolán stejný virusem a postihuje dáseň i sliznici dutiny ústní. Nejčastější výskyt je

u dětí, začíná vysokými teplotami, výsevem eflorescencí – puchýře, měnící se ve splývající

eroze. Pro postiženého je obtížné přijímat potravu nebo tekutiny. Onemocnění odezní

během deseti dnů.

Onemocnění způsobené infekcí je kandidóza (známá jako moučnivka). Původce je

Candida albicans, druh plísně. Výskyt je zejména u starších lidí a u lidí s oslabenými

obrannými mechanismy. Projevy jsou: špatný dech a zahleněná ústní dutina, bílý povlak na

jazyku a v ústní dutině, přetrvávající únava, nespavost.

23

Pacienti s celkově oslabeným organismem (porucha imunity, diabetes mellitus, nedostatek

vitamínu B, nedostatek železa) trpí na bolavé ústní koutky. Vyvolávající činitel jsou koky

nebo plísně.

Postižení tzv. dekubity postihuje starší osoby. Decubitus vzniká mechanicky, nejčastěji

tlakem neupravené či nevyhovující zubní protézy. Bolestivá léze na sliznici se však může

vyskytnout i u lidí bez rozdílu věku. Tato okrouhlá nebo oválná léze se nazývá afta.

Dokážou velmi znepříjemnit život kvůli své palčivé bolestivosti. Původ onemocnění je

stále nejasný, podle některých teorií ji způsobují bakterie, podle jiných souvisí

s obranyschopností organismu. Na sliznici můžeme nalézt poškození, která jsou druhotným

příznakem jiných onemocnění (záškrt, spalničky, plané neštovice, zarděnky, spála,

pohlavní choroby).

Při každém pohybu dolní čelisti se projevuje bolest čelistního kloubu. Příčiny mohou být

různé, buď degenerativní onemocnění kloubů nebo úraz, nejčastěji neošetřené nebo

nedostatečně ošetřené zubní defekty. Poškození poznáme podle lupání, při kterém dochází

k poruše hybnosti dolní čelisti nebo až ke krátkodobé blokádě. Pacient uvádí bolestivost

šířící i do ucha, spánku a úhlu dolní čelisti.

Nejkrutější a nejhůře snášenlivá bolest je u neuralgie trigeminu. Bolestivost je vyvolána

podrážděním citlivého místa na ústní sliznici nebo na kůži obličeje a je náhlá, nečekaná

a nesnesitelně ostrá. Bolest zasahuje oblasti, které inervuje trojklanný nerv, nejčastěji jeho

druhou a třetí větev, což je oblast horní a dolní čelisti a očnice. Neuralgii je nutné odlišit od

neuralgie druhotné, která má zjistitelnou a léčitelnou příčinu (např. zánět zubního nervu,

záněty vedlejších dutin).

24

3 Odontofobie

3.1 Specifická fobie

Odontofobie se řadí mezi specifické fobie. Co vůbec znamená pojem specifická fobie?

Vyjadřuje nadměrný až extrémní strach z určitého objektu, zvířete nebo situace. Typicky

známé jsou fobie z pavouků, výšek, uzavřených prostor, z pohledu na krev, ze tmy, létání

či návštěvy zubního lékaře. Pokud je člověk od fobického podnětu daleko, tak je schopen

si strach přiznat. Příznaky strachu nemá, když ve fobické situaci není a ani není očekávaná.

Pojem fobie lze využít, pokud strach z určité situace nějakým způsobem zasahuje do života

člověka nebo ho výrazně stresuje. O strach se jedná, když není nadměrný a nezasahuje do

každodenních aktivit. Například člověk, kterému nedělá dobře jízda metrem, bojí se pod

zemí, ale přesto ho používá, fobií netrpí - jde jen o strach. Většina lidí trpí takovými

strachy, nezasahují do jejich života a nevyvolávají úzkost. Například člověk, který se bojí

jezdit výtahem, necítí se v něm dobře a chodí radši do osmého patra pěšky, tak

pravděpodobně fobií trpí.

O fobii taky nelze mluvit u celé řady situací, kde se má zdravý člověk čeho obávat –

dotýkat se elektrických drátů, plavat v rozvodněné řece, šplhat bez zkušenosti na tovární

komín a jiné. Nejedná se tedy o fobii, ale strach, který je na místě. Je přirozené si dát

pozor. Jedná se o „přirozený strach“, když reagujeme obavami na neznámé objekty.

Člověk trpící fobií se nemusí situaci nebo objektu vždy vyhýbat. Například lidé s fobií

z létání jsou schopni na dovolenou letadlem letět. Utlumí se léky, alkoholem nebo

prožívají silný stres. Fobii jedinec snáší s úzkostí a strachem, které vedou k nepohodě

a zasahují do běžného života.

Specifické fobie se u člověka objevují obvykle v dětství nebo rané dospělosti. Neexistuje

jasná hranice mezi „normálním strachem“ a fobií, proto je těžké vyčíslit celkovou

frekvenci fobií v populaci. Lidé také své fobie často tají. Předpokládá se, že u 16 % žen

a 11 % mužů, se mírné fobie během života vyskytují. Běžné jsou v raném dětství, ale

většina strachů do 6 let zmizí. Dospělé ženy trpí fobiemi častěji než dospělí muži. Postižení

nevyhledávají léčbu, protože potíže neovlivňují významně jejich život.

25

Lidé s fobií rozumově vědí, že je jejich strach přehnaný, ale nepomáhá jim to ve zvládnutí

úzkosti a stresu, který prožívají. Postiženému přináší, vyhýbání se krizovým situacím, řadu

omezení a nepříjemností. Není schopen se svého strachu zbavit a vystavit se obávané

situaci, i když otevřeně přiznává, že fobie je přehnaná. Strach u jednotlivých fobií není

úplně neopodstatněný. Například: strach z hloubek – je možné se utopit, z výšky –

spadnout, strach z výtahu či tunelu – mohou se zřítit, strach ze stomatologického ošetření –

bolest. Postižený velmi přehání možnost ohrožení, a když je mu vystaven, prožívá

neúměrný strach k reálnému riziku.

Nejčastější specifické fobie jsou ze zvířat, zejména ze psů, hadů, hmyzu a myší. Další

běžné fobie jsou klaustrofobie = strach z uzavřených prostor a akrofobie = strach z výšek.

Fobie byly klasifikovány podle označení podnětů fobie, takže vznikla spousta názvů pro

určité fobie. Například nyktofobie = strach ze tmy, aichmofobie = strach z ostrých

předmětů, odontofobie = strach ze stomatologického ošetření. Zdroj strachu může být

jakýkoli. Tento stav lze složit ze tří složek: typické tělesné příznaky úzkosti, vyhýbání se

podnětu a obavné myšlenky. Příznaky úzkosti se projevují bušením srdce, zrychleným

dýcháním, napínáním svalů, mívá husí kůži, třes, bolesti břicha, potí se, pocit na omdlení.

Podle moderního pojetí jsou specifické fobie rozděleny do čtyř subtypů.

1. Přírodní – bouřka, voda, výška

2. Ze zvířat – bodavý hmyz, psi

3. Z injekcí, krve, zranění

4. Z určitých míst – např. být v letadle, ve výtahu, na mostě

5. Jiné – ze zvracení, z nemoci

Vývoj fobie se liší u jednotlivých typů a bývá různý. Například fobie ze zvířat začíná okolo

čtvrtého roku věku, fobie z krve průměrně v devíti letech, ze zubního ošetření kolem

dvanácti let. Fobie z injekcí, krve a zranění souvisí se strachem z pohledu na tyto podněty.

Lidé se vyhýbají lékařům, zubařům a nemocnicím. Tento typ fobie začíná nejčastěji

v dětství a na rozdíl od ostatních fobií bývá reakce spojena s pocity na omdlení.

3.2 Pojem odontofobie

Odontofobie se řadí k úzkostným poruchám a je jedním z druhů specifické fobie.

Komplikuje poskytování stomatologické péče, které se lidé dokonce vyhýbají. Bojí se

26

stomatologa, ošetření, bolesti. To je pro jedince velký problém, protože má problémy

s dentálním zdravím. Může to vést až k negativnímu ovlivnění kousání potravy či špatné

řeči, když chybí zuby. Takové důsledky vedou ke sníženému sebevědomí (pokažený

úsměv, zápach z úst), změně sociálního statusu nebo ke změně pracovního zařazení. Pokud

ke stomatologovi přijdou, je to jen v případě, že trpí velmi silnou bolestí. Stomatologická

péče je pro ně více nepříjemná, dlouhodobá a dražší. Strach se tím ještě více prohlubuje.

Léčba odontofobie zahrnuje psychoterapii, farmakoterapii a vhodný vztah mezi ošetřujícím

a pacientem. Proto se odontofobii v následujících odstavcích budu věnovat.

Odontofobie má mnoho synonym: zubní fobie, dentofobie, fobie ze zubaře nebo úzkost

spojená se zuby. Řada pacientů opravdu věří, že jim návštěvou stomatologa hrozí skutečné

nebezpečí, tím podceňují možnost situaci zvládnout.

Výskyt

Ve vyspělých státech asi 75% populace má se stomatologickým ošetřením špatné

zkušenosti, ale pouze 5-15% z nich trpí odontofobií. Tato část se zubaři zcela vyhýbá,

vyhledávají ho jen v případě akutní a intenzivní bolesti nebo dentálního abscesu. Při bolesti

menší intenzity se pacient „léčí“ analgetiky. Lidé s odontofobií se více obávají chirurgické

léčby stomatologem než dentální hygieny – čištění a prevence. Fobie se vyskytuje více

u žen, než mužů a více úzkostní jsou mladší pacienti, než starší.

Vznik a vývoj odontofobie často přímo ovlivňuje návštěva stomatologie. Většina pacientů

uvádí, že jejich strach začal na základně traumatické, bolestivé a problematické zkušenosti.

Strach je ovlivňován i chováním ošetřujícího. Ošetřující označován jako „neosobní“,

„nezajímal se o mě“ nebo „studený jako psí čumák“, je často spojován s rozvojem strachu

z ošetření, i když pacienti nepociťují velkou intenzitu bolesti. U některých pacientů, kteří

zažívali během ošetření bolest, se fobie nevyvinula, pokud se k nim ošetřující choval

správně – empaticky, otevřeně a byl pečlivý. Z toho lze vyvodit závěr, že

lékaři/hygienistky by měli být k pacientům trpěliví, snažit se provádět zákroky bezbolestně

a empaticky, pomoci překonat pacientovu fobii. Záleží tedy i na stomatologickém týmu,

jak se u nich pacienti budou cítit.

Učení strachu

Spouštěčem strachu může být bolest zubů, čekárna u stomatologa, zvuk vrtačky nebo

ultrazvuku, mluvení o zákrocích u zubaře. Naučit se strachu z ošetření lze od lidí, kteří

27

vypráví své traumatizující zážitky nebo napodobováním vzorů. Dítě modeluje chování

rodičů, tudíž například úzkostné chování matky. Pokud se matky samy bojí navštívit

zubaře a bojí se o dítě, neúmyslně učí své dítě reagovat podobně. Dentální fobie se může

vyvinout i kvůli negativní zkušenosti s jakýmkoliv lékařským prostředím – tzv. „strach

z bílého pláště“. Lidé taky mají strach z typického pachu dezinfekce. Dnešní doba

umožňuje proto používat dezinfekce s vůní a ošetřující chodí více civilně oblečeni (např.

barevná trika).

Zneužití jedinci (sexuálně, emociálně, fyzicky) mohou být více náchylní k rozvoji

odontofobie. Jedinec, který věří, že nemůže nepříjemné události v životě ovlivnit, zažívá

beznaděj a strach. Oproti tomu jedinec, který dokáže situace zvládat a kontrolovat, trpí

menším strachem. Pacienti jsou při výkonu komunikačně znevýhodnění, vždy mají nějaký

nástroj v puse. Když přesvědčíme pacienta, že hygienistka/ stomatolog přestane ošetřovat,

pokud dá pacient signál, snížíme jeho obavy. Vhodné je dohodnout si signály předem a to

dává pacientovi pocit kontroly. Další faktorem pro vznik fobie může být ztráta osobního

prostoru. Ošetřující se pohybuje blízko obličeje a narušuje intimní zónu. Pro některé

pacienty je to velmi nepříjemné. Odontofobii také podporuje strach z injekce, z bolesti.

Odontofobie a dentální bolest

Většinu zákroků ve stomatologii provést zcela bezbolestně, díky moderním technologiím.

Přesto je strach ze stomatologických ošetření pořád velmi silný. Strach z bolesti souvisí

s celkovou úzkostlivou povahou pacienta. Člověk, který je predisponován reagovat

úzkostně na bolest, bude nejen více úzkostný, ale bude mít i větší strach z dentální bolesti

a proto se bude stomatologickým zařízením vyhýbat. Úzkost nastane již při pouhé

myšlence na obávanou situaci (návštěva stomatologie). Pacienti také mají strach ze

somatických projevů spojených s úzkostí. Kontakt s kritickou situací nebo činností (např.

zvuk vrtačky, bolest nebo píchnutí v zubu, představa studených, kovových a špičatých

předmětů na zubech v ústech, atd…) může vyvolat paniku. Pacient prožívá silnou úzkost,

projevující tachykardií, zrychleným dýcháním, třesem… Intenzitu bolesti a bolestivé

chování ovlivňuje vyšší úroveň úzkosti. Všímají si somatických signálů vlastního těla

a jsou k bolesti více citliví.

Fobickou reakci si pacient udržuje kognitivním zkreslením. Pacient přeceňuje bolest při

ošetření a podceňuje schopnost zvládnout situaci. Důsledky katastrofických a vyhýbavých

myšlenek (např. „Nepůjdu k zubaři, bude mě to bolet!“) jsou ztráty zubů, neschopnost jíst,

28

zápach z úst (foetor ex ore), sociální izolace. Pacient se vyhýbá návštěvě stomatologa,

užívá sám různá analgetika a fobie se udržuje.

3.3 Léčba odontofobie

Léčba zahrnuje farmakoterapii a psychoterapii. Farmakoterapie je pokládaná za méně

účinnou než KBT (kognitivně behaviorální terapie). Některé příznaky sympatikotonu

během obávané situace, mohou snížit betablokátory. Avšak nejsou schopny snížit

subjektivní prožívání strachu. Benzodiazepiny sníží strach, ale brání navykat na obávané

podněty, tím znehodnocují KBT léčbu.

Cílem psychoterapie je naučit odontofobika dovedností, aby byl schopen podstoupit

normální stomatologický ošetření s minimem strachu. Kognitivně-behaviorální (KB)

terapeut je klinický psycholog nebo psychiatr s KB výcvikem v psychoterapii. Užívané KB

techniky: expozice in vivo, edukace o původu a udržování fobie, řešení životních

problémů, systematická desenzitizace, pozitivní sebeinstruktáž, relaxační techniky,

kognitivní restrukturalizace.

Metody KBT užívané v léčbě odontofobie psychoterapeutem:

1. představit si ošetřujícího (stomatologa, dentální hygienistku) a jeho práci

2. podívat se na obrázek ošetřujícího

Obrázek 3 - bludný kruh odontofobie (3)

29

3. cítit pach dezinfekce používané ve stomatologii

4. slyšet zvuk vrtačky, ultrazvuku

5. objednat se na kontrolu

6. přijít do čekárny stomatologického centra

7. sedět ve stomatologickém křesle

8. nechat si provést preventivní prohlídku, čištění a hygienu (tj. pohyb studených a

špičatých nástrojů po zubech)

9. aplikace lokální anestezie

10. ošetření zubařem – vrtání zubu, extrakce zubu, chirurgický zákrok

Expozici in vivo („otužení“ proti strachu) lze provádět přímo v ordinaci nebo v jiném

prostředí. Pacient sepíše seznam obávaných situací a úkoly od nejjednodušších po nejtěžší.

Úkoly plní postupně a k dalšímu úkolu přistupuje jen tehdy, když vystavení do kritické

dané situace vzbuzuje poloviční úzkost oproti původní. Pacient musí vydržet v obávané

situaci, dokud neklesne úzkost o polovinu, pak nastane úleva. Doma pacient provádí

expozici = vystavení obávaného předmětu (představuje si návštěvu či ošetření u zubaře).

Edukací vysvětlíme, jak strach a bolest ze stomatologického vyšetření vzniká a jak se

bludný kruh udržuje (obrázek 3). Pacienti, kteří jsou méně informováni, mají iracionální

představy, nižší zvládací strategie a tendenci katastrofizovat strach i bolest.

Pozitivní sebeinstruktáž pomáhat zvládnout stres při ošetření pomocí adaptivních

myšlenek, například: „Já se s tím vyrovnám.“, „Zaměř se na uvolnění.“, „Nepotrvá to

dlouho, uklidni se a zvládneš to!“. Snížit úzkost a napětí je možné náhradou myšlenek více

pozitivních, které úzkost nebudou zvyšovat. Ve všech fázích ošetření se využije

sebeinstruktáž:

1. Příprava – „Mysli na to, co můžeš udělat, obavy a strach nepomůžou.“

2. Při vyšetření (nepříjemný pocit v ústech) – „Mohu myslet na něco příjemnějšího,

než je toto.“

3. Zvládnutí bolesti – „Se správným dýcháním a relaxací můžu zvládnout každou

bolest.“

4. V závěrečné fázi – „Zvládl jsem ošetření hygienistkou/stomatologem dobře,

vydržel jsem nepohodu!“

30

Způsobem myšlení je ovlivněna emoční reakce pacienta. Když má tendenci

k automatickým negativním myšlenkám (ANM) – „Ošetření mi stejně nepomůže.“,

„Ta bolest je strašná a nikdy to nebude lepší.“ Pomůže mu kognitivní restrukturalizace.

Pacient pochopí vztah mezi myšlenkami a emocemi, naučí se rozeznat ANM, hodnotit je

a nacházet alternativu, tzv. rozumné odpovědi. U odontofobika je velmi silný vztah mezi

úzkostí, strachem ze zubaře/ hygienistky, bolestí a vyhýbavým chováním. Tito pacienti

mají prospěch z léčby KBT. Jednoduché odvrácení pozornosti, (například: ordinace není

cítit dezinfekcí, je příjemně vymalována a hraje v ní hudba nebo má pacient během

ošetření sluchátka s hudbou), může zmírnit úzkost. Úspěšnost léčby specifických fobií je

pomocí KBT vysoká. Vyléčí se až 80-90% pacientů během 5-10 sezení. Léčba je

podmíněná tím, že fobie není vázána na jiný problém, situace/aktivita jsou správně určeny,

pacient je dostatečně motivovaný a je ochoten vydržet krátkodobě silnou úzkost.

31

4 Dětský pacient v zubní ordinaci

Strach z ošetření se ve většině případů rodí v dětství. Fobie vzniká na základě předchozí

negativní zkušenosti, kterou způsobil například nevlídný lékař, nešetrný přístup (souvisí

i nedostatečná spolupráce rodičů, kteří svou úlohu podceňují a dítě na ošetření psychicky

nepřipraví), pach dezinfekce nebo zvuk vrtačky. Strach u dětí posiluje úzkostlivá rodina,

která je lituje a chrání před všemi nepříjemnosti. Když má maminka obavy, děti to vnímají

a reagují ustrašeně. Aby lékaři či hygienistky předešli pocitu strachu u dětí, měli by znát,

jak správně s dítětem jednat. Každé dítě je individuální, roli hraje věk, povaha dítěte

a zkušenosti. Stomatolog by měl mít vlídný přístup, trpělivost, dostatek času a znát různé

psychologické metody, kterými přesvědčí dítě k ošetření.

Dítě není dospělý člověk. Jsou vybaveni jinak po psychické, emoční i fyzické stránce,

rychleji se unaví a méně se dokáží ovládat. Malý pacient si nedovede představit, co se bude

dít, cítí se nejistě v těsné blízkosti s cizím člověkem. První zkušenosti s ordinací:

zapamatuje si vůni ordinace, barvu pláště nebo nástroje. Dítě si neuvědomuje potřebnost

stomatologické péče. Tradiční přístup řady stomatologů je v bezohlednosti, že se dítě

brání. Nesouhlas dítěte je převážen klady péče o jeho dentální zdraví, avšak daň za toto

chování, je jeho psychická traumatizace. Dítě vnímá stomatologický tým jako cizí lidi,

kteří se pohybují v jeho blízkosti s neznámými, „bolestivými“, „studenými“ a „bolest

provokujícími“ nástroji. Narušení intimního prostředí, které představuje ústní dutina, je

vnímáno velmi nepříjemně. Dále má strach z bolesti a z nového prožitku – neví, co ho

čeká, sedá do křesla s obavami. Proto reaguje pláčem, odmítá otevřít ústa, odmlouvá, křičí,

vzteká se a nechce spolupracovat.

4.1 Pravidla při ošetřování dítěte

Správný přístup ulehčí ošetření a zabrání vzniku strachu u pacienta. V dnešní době je

přístup k nejmenším dětem podstatně jiný než v minulých letech. Když se děti seznamují

s prostředím ordinace od útlého věku, reagují na nepříjemné situace lépe. V první řadě je

důležité získat důvěru dětského pacienta a navázat spolupráci. Ideální je, když rodič přijde

na své ošetření společně s dítětem, které při tom pozná nové prostředí, vyzkouší si zubní

křeslo a prozkoumá lékařské předměty. Vyšetření dítěte by mělo být formou hry, vyžaduje

32

to více času a trpělivosti. Ošetřující nesmí dát najevo hněv či zlobu z neposlušného dítěte.

Jednoduchá, ale důležitá základní pravidla taktiky ošetřování dítěte:

Ošetřujeme dítě, ne pouze jeho zub.

Snažíme se zajistit krátké čekací doby a vybavíme čekárnu vhodně i pro malé

pacienty (dětský koutek, knížky, malování).

Mluvme s dítětem a jeho řečí – vysvětlit mu, proč, co, jak, kdy budeme dělat.

Komunikace s dítětem je nejdůležitější, při které platí: dotek je významnější než

výraz obličeje, výraz obličeje je ale významnější než tón hlasu, tón hlasu má ale

větší význam než obsah hovoru. Při komunikaci je vhodné odložit roušku. Nechme

odpovídat dítě, ne rodiče. Pochválíme dobré chování, špatné ignorujeme,

nevyčítáme mu to. Nenabízíme alternativu tam, kde není. Nikdy dítěti nelžeme

a nezesměšňujeme jeho strach.

Pro každou návštěvu si stanovíme dosažitelné léčebné cíle a splníme je. Začneme

s jednoduššími, bezbolestnými výkony a postupně se dopracujeme k náročnějším

zákrokům. Můžeme zapojit dítě do ošetření, například držením savky. Velmi

účinné je nabídnout dítěti možnost kontroly při ošetření, např. když bude ošetření

nesnesitelné, zvedne paži a my na chvíli přestaneme.

Dodržujeme krátkou dobu ošetření.

Zapojíme rodiče – vysvětlíme, jak se bude postupovat, co děláme a proč.

Psychologické techniky – vedení dětského pacienta

1. Komunikace

Před každým ošetřením vysvětlíme postup pracovních kroků a použitých nástrojů.

Vždy krátce objasníme, případně předvedeme – např. na nehtu ukážeme, jak bude

fungovat profylaktický čistící kartáček, nebo foukneme vzduch na ruku. Důležitý je

výběr vhodných slov. Tyto metody jsou vhodné pro děti starších tří let a často také

pro dospělé.

Kontrola hlasem – nazpět pozornost nespolupracujícího dítěte získáme změnou

tónu hlasu nebo hlasitosti řeči. Z ošetřujícího by dítě mělo cítit klid a jistotu (hlas,

výraz obličeje). Vhodné pro děti předškolního věku.

33

2. Snižování strachu

Budování „posloupnosti strachu“ (např. prostředí ordinace, rozsvícení vyšetřovací

lampy, vyšetření, zvuk vrtačky, vrtání, injekce) a jeho postupné odbourávání. Další

kroky „hierarchie strachu“ překročíme, až když dítě zvládne stupeň předchozí.

Vhodné pro děti, které se obávají ošetření.

3. Podpora a formování pozitivního chování

Nabídneme vyzkoušet si například: rukavice, roušku, držet zrcátko a podívat se na

zoubky. Zvyká si na prostředí ordinace bez ošetření, dále je vhodné pozorovat

ošetřování jiných dětí nebo sourozenců.

Formování chování: sestavíme léčebný plán od jednoduššího ke složitějšímu. Pro

děti, které nemají zkušenosti se zubními ošetřujícími.

4. Technika překonání odporu

Technika „hand-over-mouth“, při které lékař položí ruku přes ústa křičícího dítěte

a uchopí ho pevně do své náruče. Technika je diskutovaná a ne každý zdravotník

s ní souhlasí.

Fyzický nátlak kvůli omezení pohybu – fixování pacienta. Využívá se u nutných

akutních ošetření (např. děti mladší třiceti měsíců).

5. Rozptýlení

Ošetřující dítěti vypráví a dotazuje se ho během fází ošetření.

Audioanalgezie: obsahuje poslech hudby nebo příběhu před ošetřením a v jeho

průběhu, pomáhá dítěti se uvolnit a rozptýlit. Je to vhodné pro všechny typy

pacientů.

34

Příklady názorné mluvy při ošetření malých dětí:

lampa sluníčko

vyšetření počítání zoubků

plivátko vodní kolotoč

savka brčko, pumpička na sliny

vatový váleček polštářek pro zoubek

vrtáček včelka, čmeláček, košťátko

zubní kaz to černé, ukázat v zrcátku, špinavý zoubek

kofferdam pláštěnka na zoubky

kofferdamová spona knoflík pláštěnky

matrice stříbrný prstýnek, formička na pečení

kleště houpačka na zoubek

kyselina (při leptání skloviny) zubní šampon

vzduchová pistole vítr

spray zubní sprcha, déšť

malá savka malý vysavač

sonda zubní tykadlo, pátradlo

exkavátor lopatka, lžička, bagr

vrtat dávat to černé pryč, čistit zoubek

výplň, podložka peřinka, krém, mastička, pasta

rentgen vyfotografovat si zoubek

injekce včelička, uspávací vodička

krev červená slina

pečetění fisur plastový povlak

Tabulka 1 - slovník pro děti (1)

4.2 Mýty a falešné představy rodičů

Rodiče mají z dětství hluboce zakořeněné různé mýty a nepravdy, které předávají svým

dětem. Tyto nepravdy mohou prohloubit strach. Jedna z nich je, že „mléčný chrup se nedá

zubařem spravit, zuby stejně vypadnou“. V tomto věku je dítě závislé na rodičích, kteří

s dítětem na stomatologii přicházejí až v žalostném stavu, kdy jsou mléčné zuby zkažené

a dítě to bolí.

35

Další falešnou představou je, že „dítě bolest vydrží, nebude si to pamatovat, nemá z toho

ještě rozum“. Výzkumy dokazují přesný opak, dítě si bolest pamatuje. Rodiče se obávají,

aby nebyli v očích dítěte zodpovědní za bolest.

Někteří rodiče se mylně domnívají, že dítě nepotřebuje lokální anestezii – „vpich bolí sám

o sobě, takže to nemá cenu“ nebo „nebudeme zdržovat pana zubaře“. Dítě však nezačíná

brečet kvůli bolesti, ale proto, že má strach, co se bude dít. Potřebují zklidnit příjemným

a milým přístupem zdravotníků i rodičů.

Když rodiče vhodně nepřipraví dítě na ošetření, situace se stává horší. Ještě horší je, když

se mu nalhávají nesmysly. Lepší je, když bude vědět, že vpich trochu štípne a může to být

nepříjemné, ale vrtání nebo trhání zubu bolet nebude, protože to injekce nedovolí.

Nešťastná strategie přípravy může být: „Ty jsi velký kluk a kluci nikdy nebrečí“. Tento

způsob staví dítě do role muže, který neprojevuje emoce, a když se rozpláče, tak se v něm

zbytečně probouzí pocit viny.

Rady pro rodiče:

Snažte se podávat ošetřujícímu přesné a stručné informace o tom, co vlastně dítě bolí.

Doma by měl proběhnout klidný rozhovor, který by neměl vyvolat pocit viny – např.

„protože jsi jedla hodně sladkostí, bonbonů“. Zjistit zda dítě opravdu bolí zub a ne něco

jiného (ucho, tvář).

V ordinaci potřebuje pocit bezpečí, že je tam s ním někdo, kdo ho utěší. Potřebuje klidný

a milý přístup od všech dospělých.

Nevyhýbejte se injekci proti bolesti. Základem dnešního zubního ošetření je pravdivé

vysvětlení, co se bude dít, přizpůsobeno k věku dítěte.

S ošetřujícím se dohodněte, jak vhodně odvádět pozornost dítěte. Mělo by se začínat

s menšími zákroky.

V čekárně dítě vhodně uklidňujte, bavte se o jeho zájmech, škole, sportu.

Malí pacienti, kteří přes všechny snahy jsou stále neklidní, mohou být před návštěvou

ordinace utlumeny léky. Umožní je zbavit strachu.

36

4.3 Co dělat pro to, aby bylo dítě „ošetřitelné“?

Moderní medicína klade největší důraz na prevenci a kvalitní péči. Když jsou zuby čisté,

nekazí se a tím nedojde ani k „boji“ na křesle, ani premedikaci či analgosedaci.

1. Pravidelné zubní prohlídky

Důležité je naučit dítě chodit na pravidelné preventivní prohlídky 2x ročně, nejlépe

od prvního zoubku (kolem šestého měsíce věku). Dítě si zvykne na prostředí

ordinace a nepřichází do ní až tehdy, když se „něco“ děje. Tím by dostalo první

špatné zkušenosti. Kolem třetího roku by měli rodiče začít s dítětem navštěvovat

dentální hygienistku. Hygienistka formou hry zjistí manuální a komunikační

schopnosti dítěte, jeho návyky a stravovací zvyklosti. Pokud dítě spolupracuje,

provede vyšetření chrupu a dásní, odstraní plak či zubní kámen. Zuby vyleští

a provede fluoridaci, která posiluje sklovinu proti zubnímu kazu. Hygienistka

vysvětluje dítěti pomocí obrázků, pohádky nebo básničky, co se vlastně v jeho

ústech děje a jak vzniká zubní kaz. Motivuje je ke správnému a pravidelnému

čištění. Čištění zubů v ordinaci s nimi zkouší v ústech dítěte a doporučí mu, jak

správně na to. Od rodičů je nutné, aby začali dítěti čistit od prvního prořezaného

zoubku, nejdříve mohou tzv. „prsťáčkem“, později klasickým dětským kartáčkem

s minimálním množstvím dětské zubní pasty. Od čtvrtého roku si dítě může čistit

zuby samo, ale je vždy nutná kontrola rodičů a dočištění, včetně mezizubním

kartáčkem.

2. Domácí péče

Nejlepší je dodržování instruktáže od stomatologa či dentální hygienistky. Čistit

zuby dítěte je nutné 2x denně zubní pastou příslušnou věku, výsledek zkontrolovat

a dočistit.

3. Jít příkladem

Vyžadovat po ratolesti něco, co rodiče sami neplní, vede k neúspěchu. Pro dítě

bude lehčí, když uvidí, že péče o své zuby je běžná i pro ostatní členy rodiny.

37

5 Pacient v ordinaci

Nejdůležitější je správný přístup ošetřujícího k pacientovi. Proto se v této kapitole budu

zabývat tím, jak vhodně komunikovat s pacientem po celou dobu jeho přítomnosti ve

stomatologickém zařízení.

5.1 Dentální hygienistka, pacient, stomatolog

Dentální hygienistka

Dentální hygienistka je zdravotnický pracovník v oboru zubního lékařství. Provádí

odborné úkony spojené s péčí o orální zdraví, především v oblasti preventivní péče.

Činnosti, které vykonává:

výchovná činnost v rámci zubní prevence – zahrnuje výchovu a instruktáž pacientů

v péči o hygienu ústní dutiny, nácvik postupů a technik ústní hygieny, výchovnou

činnost na prevenci zubního kazu, parodontopatií

preventivní péče na úseku dentální hygieny – obsahuje získávání anamnézy,

vyšetření dutiny ústní, orientační zhodnocení stavu chrupu, provádění otisků

chrupu, odstraňování zubního plaku a leštění povrchu zubů, odborné čištění zubů,

bělení

asistence při poskytování preventivní, diagnostické a léčebné péče – zahrnuje

odstraňování zubního kamene, aplikace profylaktických materiálů, odstraňování

retenčních míst plaku, povrchové úpravy výplní, pečetění fisur, aplikace povrchové

anestezie

Hygienistku navštěvují lidé, kteří si uvědomují hodnotu zdravého chrupu a chtějí si ho

zachovat co nejdéle. Jejím hlavním úkolem je motivovat pacienty k pravidelné péči o ústní

zdraví, provádět instruktáž o správné technice čištění chrupu.

Zubní lékař

Zubní lékař se také označuje jako stomatolog. Je to doktor zubního lékařství (Medicinæ

Dentium Doctor, zkratka MDDr. psaná před jménem). Stomatologie je věda o umístění,

organizaci, funkci zubů a jejich podpůrných tkání – alveolární kosti, závěsném aparátu,

gingivě. K zubnímu lékaři by měl pacient docházet dvakrát ročně na preventivní prohlídku.

38

Pacient

Za pacienta považujeme osobu, která je nemocná nebo zraněná. Potřebuje lékařské ošetření

nebo je ošetřována. Pacient vychází z latinského slova pati – něčím procházet nebo trpět.

Právní předpisy používají slovo pacient i pro ostatní uživatele zdravotnictví, například

zdravé příjemce porodní asistence nebo posudkové činnosti. V poslední době se také často

užívá termín klient. Překladem z latiny je chápán jako chráněnec. V naší zemi je spíše za

klienta považován ten, který čerpá nějakou službu, většinou za peněžní plnění. Pacient/

klient je v zubní praxi člověk, který potřebuje ošetření orofaciálního úseku. Na dentální

hygieně se můžeme setkat s různými pacienty, trpící bolestí i netrpící. U pacienta s bolestí

se hygienistka vyptává: kdy bolesti začaly, jaké jsou spouštěcí mechanismy, charakter

bolesti, kde to bolí a jak je bolest intenzivní. Předá informace lékaři, s kterým dále

spolupracuje.

Vztah ošetřujícího (dentální hygiesnitka, lékař) a pacienta

V 70. letech 20. století se výzkum vztah lékař - pacient zabýval převážně potřebami

pacienta (jeho emoce, chování a postoje). Menší pozornost byla věnována chování

stomatologa, jeho prožívání a postojům. Vztah ošetřující – pacient je velmi důležitý,

protože vzájemně souvisí s výsledky léčby. Ošetřující by měl porozumět individualitě

pacienta, psychologicky pacienta vést, chovat se k němu tak, aby se cítil bezpečně a pokud

možno bez pocitu strachu. Hygienistka/ lékař by měli také umět projevit empatii a osobní

zájem o to, co pacient prožívá. Důležitá je důvěra pacienta, která se v pacientovi vzbuzuje,

pokud mu ošetřující rozumí a dá mu to najevo. Vztah je dán vzájemným očekáváním a tím,

do jaké míry jsou tato očekávání naplňována oběma stranami. Zde je zdroj mnoha

vzájemných komunikačních a postojových nedorozumění.

Pacient od ošetřujícího očekává:

zvýšený zájem o svou osobu

rychlé zmírnění, odstranění symptomů

respektování lékařského tajemství

podporu

že bude o všem důležitém informován

profesionalitu

lidskost

39

Ošetřující od pacienta očekává:

podřídivost

vděčnost

spolupráci

J. Vymětal (1989, s. 16) definuje psychologický přístup jako „záměrné využívání

psychologických prostředků lékařem k ustavení pracovního společenství

a psychoterapeutickému působení; utváří se tak optimální vztah mezi lékařem, nemocným

a případně některými významnými osobami z jeho života (příbuzní a přátelé)“ (9).

Psychologické prostředky jsou poznatky klinické psychologie, které uplatňujeme pomocí

celé komunikace (postoje, gesta, slova, rozhovor). Psychoterapeutické působení

se vykonává prostřednictvím ošetřujícího, jeho chování a vybraná slova by měla být

záměrná a uvědomovaná. Ovlivňuje tím negativní prožívání (úzkost, strach, tenze,

deprese). Hygienistka/lékař i pacient mají určité postavení, představují tak role, se kterými

je spojen určitý druh chování. Hygienistka/lékař je pro pacienta autoritou a hlavním

úkolem je pacientovi pomoc.

5.2 Komunikace ve stomatologii

Každý profesionálně úspěšný zdravotník musí být kompetentní nejméně ve dvou

oblastech. Zejména v odborně medicínské (zvládnout poznatky, rozhodovací postupy

i praktické dovednosti) a jednak v komunikační (dovednost jednat s lidmi).

Hygienistka/stomatolog komunikuje s pacientem tím, co mu říká, jak to říká, jaká slova

volí, jak se tváří atd. Tudíž kromě verbální komunikace je stejně důležitá komunikace

nonverbální. Ve stomatologii se setkáváme s běžnými pacienty, ale též s dětmi, starými

lidmi, hendikepovanými osobami, těžce nemocnými a také ti od něj očekávají

profesionálně správné jednání. Ošetřující svým vhodným jednáním snižuje pacientův

strach, úzkost a obavy. Stojí tedy za to probrat komunikaci ve stomatologii blíže.

5.2.1 Komunikace v ordinaci

Stomatologická ordinace bývá místem, kde se nejčastěji odehrává profesionální

komunikace. Role ošetřujícího vyžaduje, aby komunikoval specifickým způsobem –

40

tzn. dávat najevo zájem o pacienta, respektovat jeho individuální zvláštnosti, být vstřícný a

rozhodný, umět vysvětlit problém, přesvědčit pacienta o tom, co je pro něj nejvhodnější.

Samotné pracoviště stomatologa/hygienistky se skládá z těchto prvků:

křeslo pro pacienta s plivátkem a odkládacím místem

unit (tzn. samotný stroj)

sedačky pro personál

souprava nástrojů s odsáváním pro sestru

stolek na kazety

operační světlo

pracovní plochy pro zubního lékaře a sestru

Křeslo pro pacienta by mělo být pohodlné, mělo by umožňovat vzpřímený sed i polohu

v leže. Podhlavník by mělo být možné upevnit a upravit podle pacienta tak, aby mu to bylo

příjemné. Plivátko, které je připojené ke křeslu, by mělo být v dosahu pacienta, aby si

mohl snadno vypláchnout ústa. Ergonomicky nejvhodnější dělená souprava je podle

Bückinga (2007) rozdělená na soupravu pro lékaře a pro instrumentářku. Odkládací plocha

na unitu by měla být v dosahu pravé ruky ošetřujícího, tak i turbína a mikromotory

s kolénky, které se mají ovládat nožním spínačem. Osvětlení by mělo dosahovat intenzity

denního světla a mělo by umožňovat ztlumení intenzity jasu. Cílem takto vybaveného

pracoviště je, aby se vše nacházelo v dosažitelné vzdálenosti, aby byl pacient spokojeně

uložen v křesle, aby zdravotníci seděli zpříma a pohodlně a aby bylo vše dokonale

osvětleno. Pracovní tým by měl nosit kalhoty. Kalhoty jsou vhodné, aby lékař a sestra

zasunuli nohy mezi sebe, a tak se dostali co nejblíže k hlavě pacienta.

Lékař/ hygienistka se pohybuje ve známém prostředí, když přichází pacient, je to běžná

situace. Oproti tomu pacient přichází do prostředí, ve kterém se nemusí cítit dobře, je pro

něj cizí, prožívané někdy jako ohrožující. Situace, že má navštívit stomatologickou

ordinaci, je pro něj zvláštní, výjimečná, často se k ní odhodlává delší dobu. Nerozumí

odborné terminologii, stydí se zeptat, vysvětluje si tedy výrazy po svém. Přichází do

ordinace s obavami, leckdy trpí bolestí a čekání v čekárně obvykle stupňuje jeho nejistotu,

mívá i strach. Od ošetření jednak očekává pomoc, úlevu, jednak předpokládá, že výkony

ho vystaví zátěži. Rozdíly mezi stomatologem a pacientem pramení také z rozdílné

motivovanosti.

41

Potřeby stomatologa Potřeby pacienta

Provozovat stomatologickou praxi na dobré

úrovni

Zbavit se obtíží, zbavit se bolesti

Dosáhnout ekonomicky vhodné odměny za

vykonanou práci

Platit přijatelnou cenu za stomatologický

výkon

Splnit cíle preventivní péče Zlepšit svůj vzhled

Zapojit pacienta do rozhodování o dalším

postupu

Přesunout odpovědnost za stav dutiny ústní

na ošetřujícího

Tabulka 2 - rozdílné potřeby (2)

Činnost ošetřujícího vypadá zdánlivě jednoduše: přivítat pacienta, vyřídit administrativu,

usadit pacienta do křesla, vést diagnostický rozhovor, vyšetřit chrup, ošetřit chrup, sdělit

pacientovi závěry, provést administrativu, rozloučit se, přivítat dalšího pacienta atd.

Komunikace by však měla být mnohem bohatší.

PŘIVÍTÁNÍ PACIENTA

„Dobrý den, paní Svobodová. Dobré odpoledne, pane inženýre.“

Úvodním prvkem komunikace je pozdrav, přesto se často zanedbává. Citliví jedinci mohou

vnímat velmi negativně skutečnost, že je nepozdravíme, nepřivítáme. Pacientům, kteří

přicházejí poprvé, bychom se měli představit a podat jim ruku.

UKLIDNĚNÍ

„Tak copak máte nového na zahrádce? Už jste byl v té Itálii? Venku prší, zmokl jste

hodně?“

Pacientovu pozornost od obav a strachu odvedeme zdánlivě nepatřičnýma témata.

Otevřením prostoru pro „vypovídání se“ na nezávazné téma redukujeme nahromaděnou

tenzi u pacienta. Důležité je současně zvažovat, které téma je pro rozhovor nejvhodnější.

U dětských pacientů nemusí být dotazy typu: „Tak co vysvědčení?“ příliš uklidňující.

VYŘÍZENÍ ADMINISTRATIVY

„Prosím vás o průkaz pojišťovny, zapíšeme si ještě vaše bydliště. Bylo by užitečné,

kdybyste nám řekl vaše telefonní číslo.“

42

POVZBUZENÍ

„Začneme prohlídkou zubů, podíváme se, co vás vlastně trápí. Dnes už to bude méně

náročné než minule…“

USAZENÍ, ULOŽENÍ DO KŘESLA

„Pohodlně se usaďte. Máte dobře opřenou hlavu? Vyhovuje vám to? Kdyby ne, já to

upravím. Netlačí vás opěrka hlavy? Hezky si, Petříku, sedni mamince na klín a opři si

pěkně hlavičku.“

KLADENÍ OTÁZEK

„Přicházíte na prohlídku chrupu? Trápí vás nějaký zub? Jak dlouho vaše obtíže trvají? Jste

celkově úplně zdráv, neléčíte se na nějakou chorobu, např. se srdcem, s ledvinami,

s vysokým krevním tlakem? Užíváte teď nějaké léky? Byl jste již někde jinde na dentální

hygieně? Víte co je dentální hygiena? Jak čistíte váš chrup? Používáte nějaké pomůcky na

mezizubní čištění? Máte nějaké problémové místo při čištění zubů?“

Pokud se tážeme během vyšetření, musíme pacientovi odpověď umožnit – vyndat nástroje,

tampóny, prsty atd. z pacientových úst. Jinak by si pacient mohl myslet, že ho nenecháme

mluvit.

Musíme se ptát tak, aby nám pacient porozuměl, aby otázku chápal. Vhodnější je např.

věta: „Bolí vás ten otok, když vás tady mačkám?“, nikoli otázka: „Co ta palpace, laterálně,

bolí vás?“

NASLOUCHÁNÍ A POZOROVÁNÍ

Aby další práce s pacientem byla úspěšná, je tato fáze komunikace velmi cenná. Z toho,

jak se pacient vyjadřuje, jaké užívá výrazy a jakým se naopak vyhýbá, jak informace řadí

za sebou, jaké intonace hlasu použije, z toho všeho lze poznat, nakolik se můžeme na

podané informace spolehnout, na co vše se ještě musíme vyptat, jak velkou obavu pacient

z ošetření má, jak velkou důvěru k nám má.

VYČLEŇOVÁNÍ DŮLEŽITÝCH INFORMACÍ

Pacient nás může zaplavit údaji, o kterých si myslí, že je nám musí sdělit. Bývají zcela

zbytečné vzhledem k danému problému, který ošetřujeme. Avšak nebývají zbytečné

43

z hlediska celkového pohledu na pacienta, z hlediska vytvoření si názoru na jeho osobu

a chování.

Někdy je nutné vhodnou odpověď si přímo vyžádat a její vyžádání zdůvodnit, protože

pacientovi se může zdát poskytnutí informace zbytečné.

„Pane Novotný, jakýpak máte krevní tlak?“

„Pane doktore, o tlak nejde, já jsem tady kvůli zubu, to je bolest. Na tlak se léčím.“

NAVOZENÍ DŮVĚRY

Skutečně profesionálním přístupem získáme důvěru pacienta. Pacient musí poznat, že se

věnujeme jenom jemu a máme velký zájem mu pomoci. V tomto směru je nutné celkové

psychosociální klima v ordinaci.

Nejčastější chyby, které pacientovu důvěru oslabují:

rozhovor mezi zdravotníky o věcech, které nesouvisejí s pacientem („Včera dávali

v televizi ten nový seriál… Tak jsem včera sháněla tu novou bundu, obešla jsem asi

pět obchodů a nikde nic…“)

hledání nástrojů a dalších pomůcek („Kde mám tu šikovnou kyretu?“)

zvyšování hlasu a spor s ostatními členy týmu („Takhle by to dál nešlo. Tady se

nedá pořádně pracovat!“)

opakování již jednou zodpovězených otázek

časté odbíhání od pacienta (např. k telefonu: „Kláro, jsem ráda, že voláš, potřebuju

pomoct nakoupit tu kosmetiku, nevím, která řasenka je dobrá.“)

chyby v nonverbální komunikaci (neupravenost vzhledu, nevhodné grimasy,

gestikulace).

SROZUMITELNÉ VYSVĚTLENÍ NÁLEZU A DALŠÍHO POSTUPU

Tato fáze souvisí s navozením důvěry. Srozumitelné vysvětlení je někdy velmi náročné

a často pracně hledáme vhodná slova mezi námi zažitými odbornými termíny. Např.: „Tak

nás čeká deep scaling.“ Není zrovna nejvhodnější vysvětlení. Lépe zní věta: „Odstraníme

plak a zubní kámen, který se nachází schovaný pod dásní.“

44

Nutné je sestavit plán ošetření, který může mít několik variant. Pacient by je měl znát

a podle svého uvážení se také pro některou variantu rozhodnout. Musí zvažovat ještě

hledisko ekonomické.

Když budeme požadovat za úkon finanční úhradu, musíme s tím bezpodmínečně pacienta

seznámit a získat jeho informovaný souhlas.

OŠETŘOVÁNÍ PACIENTA A TLUMENÍ STRACHU A BOLESTI

Ze stomatologického ošetření je obecná obava populace ze všech výkonů. Ztlumení

pacientových obav se daří jen celkovým klidným přístupem, srozumitelnou komunikací.

Pokud nestačí psychologický přístup, je vhodné užít léky.

POHOTOVÉ REAGOVÁNÍ NA ZMĚNY

Ke komplikacím může dojít v průběhu ošetřování jak ze strany pacienta, tak ze strany

lékaře. Pohotově zareagujeme na vyjádřené obavy, strach (všímáme si mimiky pacienta,

svírání opěrek rukou, svírání kapesníku). „Teď to možná bude trochu bolet, ale bude to

trvat jen chvilku.“

POUČENÍ PACIENTA

Po skončení ošetření je důležité pacienta poučit, jak se má o své zuby dále starat. Absence

poučení znehodnocuje vše, co jsme až dosud provedli. Pacient kvalitu provedeného

výkonu těžko posuzuje, avšak způsob jednání a naši starostlivost naopak snadno. Jak jsem

již uvedla, stomatologické ošetření je ve většině případů pro pacienty stresovou záležitostí,

je nutné se ujistit, že pacient našim pokynům a radám rozumí. Uvádí se, že až 60% obsahu

informace pacient zapomíná už při odchodu z ordinace. Proto jsou velmi vhodné letáky,

kde je ukázán způsob čištění, uvedeny velikosti mezizubních kartáčků apod. Pacient si vše

může znovu nastudovat v klidu domova.

ROZLOUČENÍ SE

U dětí: „Povedlo se nám krásně očistit zoubek od žlutavé kašičky, dám ti obrázek a těším

se na tebe, až za mnou zase přijdeš…“

U dospělých: „Na shledanou, pane Nováku, nezapomeňte, že na další hygienu by bylo

vhodné přijít za půl roku a nezapomeňte si vzít s sebou kartáček, ať to čištění ještě

doladíme.“

45

Pokud nebyli přítomni v ordinaci rodiče dítěte, pozveme si je na závěr a o všem je

informujeme. Informace nepodáváme v čekárně, před ostatními pacienty.

Při rozloučení platí totéž, co při pozdravu. Kdybychom se vhodně nerozloučili, pacient by

mohl mít dojem, že jsme se ho chtěli co nejdříve zbavit. Chtěl se možná ještě na něco

zeptat a ujasnit si.

5.2.2 Komunikace v čekárně

Čekárna je místo, kde se shromažďují pacienti a čekají, až budou vyzváni do ordinace na

ošetření. V tento moment mnoho pacientů není dobře psychicky vyladěno. Proto celý

prostor by měl tlumit jejich obavy, uklidňovat je, odvádět jejich pozornost od zvuků

doléhajících z ordinace. Důležité je osvětlení, vybavení nábytkem, výzdoba, celkové

uspořádání.

V současnosti se nejčastěji setkáváme se dvěma typy čekáren: v nemocnicích a na

klinikách se jedná o velké prostory, které se mnohdy nedaří zútulnit. Čekárny privátních

stomatologických praxí mají různé podoby, často jsou zařízeny s velkým vkusem tak, že se

podobají obývacímu pokoji a doplňky, jako jsou obrazy, vázy, květiny, časopisy, navozují

přátelskou atmosféru. Jedná se spíše o malý prostor a pacient je objednán na určitou

hodinu. Nemůžeme-li z jakýchkoli důvodů (např. zdržením předchozím ošetřením) dodržet

objednací dobu, mělo by být pro nás samozřejmostí se pacientovi omluvit a vysvětlit mu

to.

5.2.3 Nonverbální komunikace

Jedná se o komunikaci, kde se nepoužívají slova, ale jedná se o komunikaci mimoslovní.

SDĚLOVÁNÍ POHLEDY

Při setkání s pacientem dochází k řadě sdělení už jen směrem pohledu. Přivítáme ho

pohledem při vstupu do ordinace, sledujeme ho očima až na křeslo. Také je důležitá délka

doby jednoho pohledu a četnost pohledů věnovaných pacientovi. Pacient (i podvědomě)

zaznamenává, jak často se mu podíváme do očí, pokud sledujeme pouze vnitřek ústní

dutiny, nástroje, pomůcky a ignorujeme pacientovy pohledy, pacient může nabýt dojmu, že

je nám jedno, co při výkonu prožívá.

46

Zkušený lékař/hygienistka z pohledů pacienta může vyčíst aktuální psychický stav:

nejistotu (pacient má zrak upřený na zem, na stěnu, uhýbá pohledem), strach (krátké

pohledy na ošetřujícího, pomrkávání, rozšířené zornice), bolest (fixování pohledu na jedno

místo v ordinaci, zavírání očí).

SDĚLOVÁNÍ VÝRAZEM OBLIČEJE

Mimika je ve stomatologii důležitá. Pacient při vyšetřování a ošetřování obvykle dává

mimicky najevo, co cítí, co prožívá. Řada citů, pocitů, nálad, citových projevů

i afektivních stavů, kterou lze vyčíst ve výrazu obličeje, je bohatá. Strach lze nejpřesněji

určit v oblasti očí a víček, bolest v oblasti obočí, očí, úst.

SDĚLOVÁNÍ POHYBY

Pohyby ve stomatologické ordinaci sdělují mnohé. Pacient oddalováním hlavy sděluje

strach z výkonu, signalizuje pociťovanou bolest, neochotu spolupracovat. Zkušený

zdravotník může poznat psychický stav člověka už při vstupu do ordinace (nejistý,

ustrašený, křečovitý, rázný vstup) a z pohybů po ordinaci.

SDĚLOVÁNÍ FYZICKÝMI POSTOJI

Lidé vyjadřují mnohé jenom tím, jaký fyzický postoj zaujmou. Založené ruce, ruce v bok,

ruce v kapsách, pootočení bokem, otočení se zády k mluvčímu a jiné. Je vhodné sledovat

postoje pacienta na křesle: uvolněný sed, schoulený sed, tělo nepřirozeně napjaté, ruce na

kolenou, ruce svírající kapesník, ruce křečovitě se držící opěradla – udává, jak asi bude

pacient na vyšetření reagovat.

SDĚLOVÁNÍ GESTY

V ordinaci se i s gesty pracuje často. Ošetřující naznačuje gestem ruky, aby se pacient

posadil, dětský pacient dávající ruce před obličej signalizuje, že se nechce dát ošetřit,

přecitlivělá matka, která si zakrývá oči při ošetření dítěte, dává najevo, že se na to

„trápení“ nemůže dívat.

SDĚLOVÁNÍM DOTYKEM

Na mysli je přímý fyzický kontakt osob, dotyk „kůže na kůži“. Běžné je například: podání

a stisknutí ruky, pohlazení, odstrčení, poklepání na rameno, svírání ruky. V těchto

případech sdělujeme své psychické stavy (nejistotu, strach, radost). Lidé mají svoje životní

47

teritoria (zóny), v nich se cítí dobře a porušení těchto zón nesou nelibě.

Stomatolog/hygienistka při vyšetřování a ošetřování pacienta se pohybují nejčastěji

v osobní (45 – 100 cm) a intimní zóně (0-30 cm). To vyvolává nepříjemné pocity

u pacienta. Vede-li zdravotník s pacientem důležitý rozhovor, měla by se jejich vzdálenost

pohybovat okolo jednoho metru, tím se navozují pocity soukromí, blízkosti, závažnosti.

SDĚLOVÁNÍ ÚPRAVOU ZEVNĚJŠKU

Celý stomatologický tým (lékař, sestra, hygienistka) sdělují pacientům mnohé svým

zevnějškem. Pacient, včetně čistoty a vyžehlenosti oděvu, sleduje úpravy vlasů a mívá

nedůvěru k těm, kteří nesplňují jeho očekávání – např. lékař s dlouhými vlasy, lékař

s vyholenou hlavou, sestra s vyzývavou barvou vlasů, přehnané nalíčení. Stomatologové

musí dbát na svůj zevnějšek, i ten vytváří obraz pracoviště a ovlivňuje psychické postoje

pacientů.

5.3 Úzkostní pacienti

Pokud se stomatolog/hygienistka naučí „dobře vidět“ (svalové napětí ve tváři, nepravidelné

dýchání) toho, kdo přichází do ordinace, a slyšet nejen to, co říká, ale také, jak to říká (tišší

hlas, bojácný, „přiškrcený“), jak si sedá na křeslo (nejistě, nesměle, jen na kraj), rozpozná

velmi rychle, že pacientovy přístupy jsou velmi emocionální, že mu „strach a úzkost

koukají z očí“.

Úzkostný pacient za svým lékařem přichází v „roli dotčeného dítěte jako za rodičem“, od

něhož žádá pomoc, pochopení, ochranu, citovou spoluúčast, oporu. U zdravotníka na

takového pacienta by mělo být zřetelně slyšet porozumění a vůle, co nejrychleji tíseň,

úzkost a stres zvládnout – těmito způsoby:

vlídným a přesvědčivým hlasem, klidný přístup typu dospělý k dospělému

pomalou a srozumitelnou řečí, bez okřikování a napomínání

vlídným pohledem a přímým neuhýbavým očním kontaktem

nasloucháním, dostatkem času na rozhovor

klidnými gesty – jsou důležitá pro uklidnění pacienta

důkladným vysvětlením jeho potíží a podáním přesných informací

vyslovením naděje, že společně to zvládneme

48

Chyby v přístupu jsou, když pacienta příliš zatížíme detaily, podnítí to úzkost. Dominance

nad nemocným a rodičovský přístup podporují nezralé reakce. Zvýšení úzkosti také

podporuje vyhýbání se komunikaci.

49

6 Uklidnění pacienta farmakologickou cestou

Při neúspěchu psychoterapeutických metod se přikláníme k premedikaci. Premedikace je

podání určitých léků před stomatologickým výkonem za cílem zklidnit pacienta. Vhodně

zvolená premedikace dovolí provést potřebné ošetření, sníží vnímání bolesti, odstraní

motorickou nestabilitu a v první řadě navodí psychické uklidnění pacienta. V premedikaci

lze ošetřit řadu pacientů: nespolupracující a bojácné pacienty, malé děti, mentálně

postižené děti, pacienty s velkým dávivým reflexem. Má také za úkol snižovat riziko

šokového jednání, působí proti úzkosti, strachu, snižuje svalové napětí, pacient je po něm

zklidněný až spavý a výkon si nepamatuje. K dosažení těchto cílů byly dříve doporučovány

tzv. „farmakologické koktejly“. Nyní se dává přednost kombinaci maximálně dvou

prostředků, nejlépe monoterapii. Tím se snižuje nebezpečí nežádoucích lékových interakcí.

Při podání více farmak nelze rozeznat, který z nich je odpovědný za případné vedlejší

účinky. Léky působí v několika rovinách a někdy můžeme kladně využít i vedlejších

účinků. Například řada medikamentů kromě svého sedativního účinku mají antiemetický

účinek a snižují salivaci. Vyvarovat se nedostatečné premedikaci je nutné, zejména u

anxiózních pacientů, u kterých by se úzkost nesnižovala, ale pouze překrývala. Musíme

mít na paměti, že resorpce léků je v úzkostném stavu při perorální aplikace nedostatečná.

Indikace pro využití premedikace jsou:

a) děti předškolního věku, které nejsou schopny porozumět a spolupracovat při

ošetření

b) pacienti, kteří nedokážou spolupracovat kvůli nedostatečné emocionální a

psychické vyzrálosti

c) pacienti, kteří nespolupracují z důvodu mentální, tělesné nebo lékově podmíněné

nezpůsobilosti

d) pacienti, kteří jsou příliš bázliví a úzkostní.

BENZODIAZEPINY

U všech pacientů patřící do čtvrté skupiny jsou vhodnou volbou, podle českých odborníků

z oboru psychiatrie, benzodiazepiny. Kontraindikací jsou drogově závislí jedinci a děti do

1 roku. U úzkostlivých pacientů je vhodné podat Diazepam, dětem do 8 let dávku 0,5 – 0,8

mg/kg a starším dětem 0,2 – 0,5 mg/kg, případně 1 – 2 hodiny před ošetřením Oxazepam

v dávce 10 – 30 mg. Diazepam u dětí do 3 let, u neurotických a psychicky retardovaných

50

se podává rektálně. Množství je 0,5 až 1 mg/kg, aplikuje se 15 – 20 minut před zákrokem,

díky rychlé absorpci z rektální sliznice.

SEDACE PŘI VĚDOMÍ

Velmi častý a oblíbený prostředek používaný u nespolupracujících pacientů je Midazolam.

Ten je relativně nový benzodiazepin, ale má velmi krátkou dobu účinku. Používá se pro

léčbu křečí a pro vyvolání sedace a amnézie při lékařských zákrocích. Amnézie je důležitá,

protože potlačuje nepříjemné vzpomínky. Midazolam má rychlý nástup účinku, vysokou

účinnost a nízkou toxicitu. Navozuje tzv. „sedaci při vědomí“. Nastává kontrolovaný stav,

v kterém je farmakologicky navozen jen minimální pokles úrovně vědomí, dýchání není

ovlivněno a pacient přiměřeně reaguje na slovní příkazy. Přípravek je velmi oblíbený

u dětských pacientů. Sedace je povolena stomatologem jen u dětí zcela somaticky

zdravých a bez systémového onemocnění.

Poučení pro rodiče před premedikací:

Dítě přichází ráno a na lačno, pije jen čistou vodu.

Musíte znát přesnou váhu svého dítěte.

Vezměte rezervní oblečení s sebou (dítě může být mokré od vody z vrtačky,

nejmenší děti se mohou počůrat).

Dítě nesmí být premedikováno, když je nemocné, musí bez problémů dýchat

nosem.

5 minut po podání nechte dítě vyčůrat na WC – předejdeme počurání.

Po podání léčiva počkáte cca 30 minut v čekárně, dokud dítě nezačne být malátné.

Celou dobu je nutné dítě hlídat, „opilost“ může přijít „z čista jasna“.

Po podání premedikace nejsou vhodné elektronické hry ani mobily (zpomalují

nástup sedace).

Po výkonu:

Zůstáváte 1 hodinu v čekárně, propouští vás stomatolog, který vás ošetřoval.

Dítě má ten den klidový režim doma, nenechávejte ho samotné, stále ho pozorujte.

Nejlepší pro dítě bude, když se z „kocoviny“ vyspí.

Najíst se dítě může až po odeznění anestezie! (cca 2-4 hodiny od výkonu). Musíte

dítě hlídat, aby si nekousalo tvář, rty, jazyk…

51

Nejstarší, nejjistější a nejčastěji používané je podání per os v dávce 0,5 mg/kg, které má

však řadu nevýhod: déle trvající nástup účinku, být nalačno. Reakce dětí na premedikaci

jsou rozdílné. Závisí na několika faktorech – strach, únava, atd. Neočekávejme ošetření

„bez bojů“, pouze bez bolesti a bez špatných zážitků z ošetření. Cílem je amnézie, aby dítě

nemělo z ošetření do budoucna strach. V literatuře je popsáno, že u dítěte asi 20-40 minut

po perorálním podání Midazolamu, může dojít k záchvatu vzteku, škytavce,

nekontrolovanému hlasitému pláči.

Další možností je intranasální aplikace, výhoda je rychlé absorpce do krevního oběhu,

nástup účinku je za 10-15 minut. Pacient se může najíst, aplikace je bezbolestná a vedlejší

účinky je pouze kýchání, popřípadě kašel. Midazolam se aplikuje nosním sprejem

v celkové dávce 0,2 až 0,5 mg/kg, a to 0,1 mg/kg při každém nádechu. Doba účinku je

45-60 minut.

ANALGOSEDACE

Analgosedace je charakterizována jako medikamentózně navozený stav, jehož cílem je

útlum bolesti a zklidnění pacienta. Pacientovo vědomí je ovlivněno jen do určité míry,

pacient sám dýchá a během výkonu spí, proto představuje mnohem nižší zdravotní zátěž

pro organismus než celková anestezie, při které je pacient v bezvědomí. Analgosedace se

aplikuje nitrožilním podáním analgetika se sedativem. Je zde nutná přítomnost

anesteziologa. V analgosedaci se může provést jakýkoliv výkon, od dentální hygieny až po

implantaci. Utlumení je zejména vhodné pro bojácné pacienty. Mohou ji však využít

i pacienti, kteří si chtějí zpříjemnit dlouhotrvající zubařské ošetření. Podmínkou využití

analgosedace je dobrý celkový stav pacienta. Výkon zahajuje anesteziolog, který zajistí

žilní přístup a intravenózně podá příslušné léky. Zubař svůj výkon zahajuje podáním

lokální anestezie, která je důležitá pro dosažení absolutní bezbolestnosti při zákroku.

Povinností anesteziologa je kontrolovat základní životní funkce – krevní tlak a srdeční

frekvenci prostřednictvím pulzní oxymetrie, pomocí které také získává informace

o saturaci krve kyslíkem. Během celého výkonu hlídá kvalitu analgosedace – dostatečnou

hladinu léku v krvi. Před ukončením zákroku (asi 20 minut před koncem) podá antidotum

použitého léku a nastává probouzení pacienta. Buzení je obvykle příjemné a není

provázeno nevolností a zvracením, jako u celkové anestezie. Po úplném probrání pacient

( 30-60 minut strávené v čekárně, poté závěrečná kontrola stavu lékařem) odchází

s doprovodem domů, úplné odeznění anestetika trvá několik hodin, proto je vhodné, aby

52

s pacientem byl doprovod celý den. Po zákroku je zakázáno řídit motorová vozidla. V den

výkonu pacient nesmí zhruba 3-4 hodiny před zákrokem nic jíst a 2 hodiny nic pít, nejlépe

přijít na lačno. Výhodou analgosedace je tedy zapomenutí zákroku a nevýhodou je vyšší

cena výkonu, protože pojišťovna takovýto postup neuhrazuje.

INHALAČNÍ SEDACE

K inhalační sedaci se využívá oxid dusný, více známý jako rajský plyn. Potlačuje negativní

emoce pacienta tak, že prohlubuje medikamenty navozené zklidnění, také pomáhá

zvyšovat klid, snižuje vnímání bolesti, tlumí pláč. Během chvíle nastupuje mírná

analgezie, pocity brnění, euforie, pocit tepla, ztráta časové i prostorové orientace

a ospalost. Podává se samostatně nebo kombinací se současným podáním léčiv.

V obličejové masce je smíchán proud oxidu dusného s kyslíkem. Bezpečným a inhalačním

analgetikem je přípravek Entonox. Registrovaný lék je směs medicinálních plynů

k okamžitému použití, obsahuje 50 % oxidu dusného a 50 % kyslíku. Má rychlý nástup

a rychlý ústup účinku. Pacient je při vědomí, bolest necítí a má zachován dýchací

i polykací reflex.

CELKOVÁ ANESTEZIE

Celková anestézie neboli narkóza je uměle navozený stav se ztrátou vědomí. Dýchání je

udržováno umělou plicní ventilací, po celou dobu je pacient v umělém bezvědomí.

Přítomen je anesteziolog, stomatolog a sestra. Předoperační vyšetření se provádí

ambulantně a po pacientech je vyžádáno vyšetření od praktického lékaře. Po celou dobu

operace je pacient pečlivě sledován (EKG, krevní tlak…). Šest hodin před operací (uvádí

se od půlnoci) není povoleno jíst ani pít a 30 minut před zákrokem je pacient

premedikován. Ošetření začíná zhotovením výplní a poté následuje chirurgická část. Při

riziku hrozící baktériemi se zahajuje antibiotická léčba. Po zákroku je pacient převezen na

lůžko, kde je pod dohledem až do propuštění. Nesmí se zapomínat na možnou pooperační

analgézii. Po ošetření v celkové anestezii se vyskytují velmi často komplikace, nejčastější

je nauzea, vomitus, vzestup teploty. Celková anestezie má nečekaně pozitivní vliv

u výrazně úzkostlivých pacientů, jinak psychicky a somaticky zdravých. Dochází k získání

důvěry pacienta a zlepšení spolupráce s lékařem, v budoucnu přestává být

„nespolupracujícím pacientem“.

53

Farmakoterapii provádějí zdravotnická zařízení, která jsou na to vybavena. Celkovou

anestezii mohou nabídnout zařízení, kde mají anesteziology a která disponují

nemocničními lůžky a mohou si tak v případě potřeby pacienta ponechat přes noc. Sedaci

při vědomí umožní ta zařízení, která jsou na to vybavena: personálně (zaškolený lékař),

materiálně (např. tlaková nádoba a ventil) a prostorově (monitorovaná dospávací místnost).

Čím náročnější ošetření, tím je třeba vyhledávat více specializované pracoviště.

Praktický lékař by měl být tím, kdo posoudí, zda je možné například dítě ošetřit běžně

v ordinaci nebo přistoupit k nějaké z možností utlumení. Lékaři mívají seznam pracovišť,

kde se takové výkony provádějí. Výkony nejsou hrazeny pojišťovnou. Každé pracoviště

má svůj ceník. Pouze celková anestezie v běžné nemocnici může být za určitých podmínek

hrazena pojišťovnou. Avšak v soukromé ordinaci se to už může týkat velké finanční

částky, okolo 5 000 Kč. Za sedaci při vědomí si pacient připlatí zhruba 500 – 1 000 Kč.

V ceně nejsou započítány samotné výkony, které lékař bude provádět.

54

7 Praktická část

V praktické části mé absolventské práce se chci zabývat anxiózními pacienty. Zajímalo

mě, zda se návštěva anxiózního pacienta liší od ostatních pacientů. Pozorovala jsem, jak

se takový pacient v ordinaci chová, jaký má stav chrupu a jak o svoje orální zdraví pečuje.

První kazuistika se věnuje desetiletému chlapci, který se velmi bojí návštěvy

stomatologické ordinace. V druhé kazuistice jsou popsány návštěvy dentální hygieny

dospělou ženou, která si je vědoma nutnosti orálního zdraví a překonává svůj strach.

Kazuistiky jsou obohaceny o rentgenové snímky a fotky. Malý chlapec a žena byli

ošetřovány ve stomatologickém centru Artdent v Jihlavě paní hygienistkou Dvořákovou

a Plešingrovou. Já celé ošetření pozorovala a vypomáhala. U každého pacienta jsem

si určila jednu hypotézu.

7.1 Cíl praktické části

Cílem mé praktické části bylo zjistit, jak se anxiózní pacient při ošetření chová, jaký má

stav chrupu a jak o svoje orální zdraví pečuje.

7.2 Kazuistika 1

Hypotéza 1:

Předpokládám, že chlapec se začne o svůj chrup dokonale starat, aby se nemusel bát

návštěvy stomatologie.

OA: 10letý (ročník 2007) chlapec doporučen k dentální hygienistce kvůli nedostačující

dentální hygieně

RA: u rodičů parodontóza 0, nevyskytují se významné vady chrupu, hygiena vyhovující

FA: neužívá žádné léky

AA: netrpí žádnou alergií

55

Pacient dochází k zubaři, který doporučil ošetření u dentální hygienistky, kvůli nevhodné

hygieně a četnosti kazů. Zubař v kartě pacienta uvedl, že se jedná o velmi anxiózního

pacienta. Při vědomí této informace nejdříve přichází společně s matkou, která je

objednaná na hygienu. V této návštěvě mu zkontrolujeme pouze zuby zrcátkem a sondou,

abychom ho seznámili s prostředím a sami zjistili, jaký je jeho stav hygieny. Už tato

klasická prohlídka se mu nelíbí a musíme ho velmi přemlouvat. Objednáváme pacienta na

nejbližší volný termín. Avšak matka chlapce třikrát zrušila návštěvu dentální hygieny. Po

delším časovém úseku, než jsme předpokládali, do ordinace přichází desetiletý chlapec

v doprovodu se svojí matkou. Na chlapci je na první pohled vidět, že se velmi bojí, kruhy

pod očima značí, že se moc dobře nevyspal. Svým tichým a trochu koktajícím

vyjadřováním poznáme velkou nervozitu. Do křesla sedá velmi nejistě, spíše se nechce

opírat. Tážeme se, jaké byli Vánoce a prázdniny, co nového ve škole, snažíme se pacienta

odreagovat. Dentální hygienistka si pacienta polohuje do lehu. To se chlapci nelíbí, polohu

musíme změnit na polosed. Malého pacienta se ptáme, jak doma zvládá čištění. Posuzuje,

že dobře, pouze si stěžuje na problémové čištění mezizubních prostor v laterálním úseku.

Slibujeme mu, že to v ordinaci natrénujeme. Začínáme kontrolním vyšetřením chrupu.

Vidíme velké nánosy plaku u dentogingivální linie z vestibulární strany ve frontálním

úseku, na dolní i horní čelisti. Z orální strany se plak vyskytuje cervikálně. Po detekci

plaku pomocí barvících tablet zjišťujeme, že ani okluze není dostatečně vyčištěna.

V laterálním úseku nejsou vyčištěny mezizubní prostory. Gingiva jde zde oteklá a krvácí.

Kontrolní vyšetření je pro něj velmi citlivé, přizavírá pusu, brečí a naříká. Chlapci je velmi

nepříjemný dotek sondy na zub. Zatíná pěsti, přikrčuje kolena, chtěl by se schoulit do

klubíčka. Aby si pacient uměl představit, kde nemá dobře vyčištěny zuby, přistupujeme

k detekci plaku pomocí indikátoru. Je citlivý i na potírání zubů indikátorem, vadí mu to,

přizavírá pusu. Vše mu vysvětlujeme. Co děláme, proč to děláme a jak to děláme. Pacient

se fialové barvy na zubech děsí a uvědomuje si, že takové „špinavé“ zuby, nechce. Kyretou

mu odstraníme zubní kámen z dolního frontálního úseku. Pacient velmi křičí a vzpírá se.

Natahuje ruku směrem k mamince. Ta ho pevně drží a podporuje ho. Při vyplachování úst

se chlapci klepou ruce. S menšími přestávkami odstranění zubního kamene zvládáme.

Abychom pacientovi chvilku ulevili, jdeme trénovat čištění zubů. Pacient se velmi snaží,

avšak v tom stresu se nemůže soustředit a dělá chyby. Při čištění zapomíná na orální

plošky a špatně si na ně kartáček natáčí. Vše mu ukazujeme a vysvětlujeme přímo v jeho

ústech. Flossetou se dobře dostává ve frontálním úseku. V laterálním úseku mezizubním

kartáčkem mu to dělá obtíže, dlouhou dobu to s ním trénujeme. Prosíme matku, aby na

56

těchto místech pacientovi ústa stále dočišťovala. Zároveň nabádáme chlapce ke snaze

a trénování. Po mezizubním čištění pacientovi krvácí gingiva, to ho při vyplachování

vyděsí. Nabádáme ho k pravidelnému čištění a bude to bez krvácení. Pacientovi tikají oči

z místa na místo, lze vidět velkou nesoustředěnost. Zuby ještě vydepurujeme. Hlasitě pláče

a naříká, stále dokola se ptá: „Už to bude?“. Ukážeme mu, jak depurace probíhá,

a vysvětlíme, že po ní bude mít krásně čisté zoubky. Matce vyloženě drtí ruku. Po depuraci

oznamujeme, že to má chlapec za sebou a že se na něj budeme těšit příště. Znovu ho

upozorníme, na která místa nesmí zapomínat, a chválíme ho za statečnost při ošetření.

S matkou domluvíme další termín návštěvy a rozloučíme se. Při další návštěvě, po dvou

měsících, pacientovo prožívání ošetření je velmi podobné. Stav hygieny se mírně zlepšil

v laterálním úseku. Avšak jsou stále velké nánosy plaku v cervikální části labiálně,

zejména v dolní čelisti. Gingiva je stále lehce oteklá a krvácí, ve frontálním úseku je

situace lepší. Zlepšilo se čištění na okluzi, ale je potřeba stále hlídat a dále zlepšovat, plak

je stále přítomen. Čekala jsem větší zlepšení, proto objednáváme pacienta opět za dva

měsíce a motivujeme matku, aby dohlížela na jeho péči o dutinu ústní.

Zápis z karty, od lékaře i dentální hygienistky (od doby, co pacient dochází do

stomatologického centra Artdent) :

29. 5. 2012

chrup silně kariézní

fobie z lékaře

rodiče poučeni důrazně a důkladně

dnes pouze prohlídnut chrup

16. 11. 2012

smíšený chrup, silně kariézní

fobie z lékaře

rodiče poučeni, nafluoridovány zuby od matky přede mnou, ode mě se nenechal

příště opět nafluoridovat

18. 11. 2013 (po roce!)

84 kariézní léze - sanace - pacient velmi anxiozní!!!

54 - zbytky radixu, 55,65,64,74,75,85, - zuby destruované kazem

52 kaz + viklavost

plak ++++ - dg foto - nutný nácvik čištění a fluoridace

57

20. 12. 2013 - Kontrola hygieny

PBI 6, dnes kontrola techniky - nutno natrénovat kroužky

matka reinstruována o péči a nutnosti dočišťovat

16. 8. 2014 – Komplexní prohlídka s matkou

prořezaná 12 - perzistuje 52 - extrakce dnes - dr. Zlámalíková

36O,46O kariézní léze I. třídy, PACIENT VELMI ANXIOZNÍ.

kontrola techniky čištění a renácvik - vzhledem k věku pacienta nutno trénovat, aby zvládal

sám, zatím mu to moc nejde - nutná asistence a dočišťování rodiči!!

doporučena kůra pomocí Elmex gelu 1x týdně - poučeni

nutná kontrola stavu opět za měsíc

pacient objednán k sanaci

27. 8. 2014

46 - sanace kazu O, za pár let při dobré spolupráci vhodné předělat

spolupráce omezená

příště 36 (10. 9. 2014 - sanace kazu O, je něco menší, než minule)

2015 provést opg

19. 5. 2015 - Komplexní prohlídka dítěte do 18 let s rodiči

stav prořezávání chrupu odpovídá věku

dítě i rodiče poučeni o hygienickém a stravovacím režimu - HYGIENA LEPŠÍ

chrup smíšený, dočasné zuby kariesní - zbytky radixů - zatím bez potíží

fluoridace Elmex fluid

15. 4. 2016

Obrázek 4 - OPG chlapce (4)

58

Stav chrupu:

dle OPG: chrup smíšený, prořezávání probíhá fyziologicky

kariézní dočasné stoličky bez subjektivních potíží

počínající kaz! 22M i D!

hluboký kaz 16O!!!!

hygiena velmi špatná!!! nutno DH recall, začít dobře čistit, přetrvat první týden, kdy

čištění bolí a dásně krvácí, protože jinak ty problémy budou mnohem větší!!!!

sliznice bez patologických nálezů

26. 4. 2016

16 - sanace kazu O, hluboké

21. 11. 2016 - Komplexní prohlídka dítěte do 18 let s rodiči + dentální hygiena

stav prořezávání chrupu odpovídá věku

dítě i rodiče poučeni o hygienickém a stravovacím režimu - hygiena stále s nedostatky

chrup - smíšený - sanovaný

fluoridace Elmex fluid

renácvik mezizubního čištění - na frontální úsek doporučena flosseta

na laterální úsek hlavně mezi m2/MI CPS 06 prime - nácvik - nutno zkoušet denně !!!! -

vytvořit návyk - být statečný !! - zkusí, kontrola za 14 dnů!! - nepřišel

zk + dolní frontální úsek, + plak dentogingivální linie vestibulárně - nutná kontrola

techniky, ozk + polishing

příště technika - renácvik !!!! - nutno s kartáčkem

6. 2. 2017 – dentální hygiena

objektivní nález: lokálně stále nedostatky - detekce plaku, stav gingivy - lokálně stále otok

a krvácí , Zk 0, plak ++ zejména labiálně ve frontálním úseku , pigment 0,PBI 12

subjektivně: pacient se snaží, ale stále velmi anxiózní

terapie: kontrola hygieny, polishing profi pastou

remotivace, opětovná instruktáž - kontrola techniky a renácvik - problém na orálních

ploškách, id čištění v laterálním úseku -když se soustředí zvládá, ve frontě flosseta + CPS

06 prime, doma dop. kontrola pomocí detekčních tablet a dočišťování rodiči stále nutné !!!

další recall: dop. za 2 měsíce

59

Obrázek 5 - kariézní léze (5)

Obrázek 6 - detekce plaku (6)

Obrázek 7 - detekce plaku (7)

Popis obrázků:

1. Kariézní léze

2. Detekce plaku – plak se vyskytuje zejména v cervikální části, více v dolní čelisti

3. Detekce plaku na okluzi

Závěr

Ze zápisů z karty lze posoudit, že se stav pacienta postupně lepší. Při prvních návštěvách

byl jeho chrup velmi kariézní. Nyní proti zubnímu kazu bojuje, hygiena se postupně

zlepšuje. S pacientem je těžší spolupráce, nedochází na prohlídky v termínech, které mu

jsou určené, matka často termíny mění, nedodržují prevenci 2 krát ročně. Kvůli fobii ze

zubního ošetření a nedodržování termínů se pacientův stav zlepšuje pomaleji. Když

pacienta objednáváme, musíme mít na paměti, že ošetření bude trvat déle a musíme být

trpělivější.

60

Hypotéza 1: Předpokládám, že chlapec se začne o svůj chrup dokonale starat, aby se

nemusel bát návštěvy stomatologie.

Hypotéza se mi nepotvrdila. Předpokládala jsem, že se pacientova péče o chrup bude

zlepšovat rychleji a lépe. Myslela jsem, že v dentální hygieně bude více aktivní. Posuny

k lepšímu nejsou tak značné a plak se stále vyskytuje ve velkém množství.

61

7.3 Kazuistika 2

Hypotéza 2:

Předpokládám, že komplexní ošetření anxiózní pacientky bude obsahovat více návštěv, než

u běžného pacienta.

OA: dospělá (ročník 1979) žena doporučena na dentální hygienu, kvůli nánosům

subgingiválního i supragingiválního zubního kamene, svým zubním lékařem

NO: astma

RA: žije s rodinou, syn má hygienu dostačující

FA: Symbicort (inhalátor)

AA: vosí/včelí bodnutí

Pacientka přichází na dentální hygienu s doporučením od svého stomatologa. Žena si je

vědoma nutnosti orálního zdraví, proto dobrovolně podstupuje stres ze stomatologického

ošetření, i přes svůj strach. Při příchodu nepoznáváme, že se bojí, v čekárně je usměvavá

žena. Když přichází do ordinace, její reakce se změní. Zatíná ruce v pěst, rozhlíží se,

klimbá se, vadí jí zvuk ultrazvuku z jiných ordinací. Na křeslo si sedá nejistě s nešťastným

výrazem. Hygienistka se vyptává, jaké dentální pomůcky používá, jak se stará o své zuby.

Mezizubní kartáčky používá občas (Curaprox 0,6 mm), spíše nit, techniku čištění zubů

používá správnou. Otázkami jí trochu rozptýlíme. Hygienistka si jí polohuje do lehu. To se

pacientce vůbec nelíbí, hned se zvedá a žádá o polohu v sedě. Zrcátkem a sondou se

chceme podívat do úst. Pacientka kvílí, má pokrčené kolena, choulí se a dává ruce v pěst.

Hygienistka zjišťuje, že se bude jednat o náročné a zdlouhavé ošetření. Nabízí jí, aby ve

svých rukách držela zvětšený vzorový kartáček od Curaproxu. Pacientka nabídku přijímá,

všechen stres drtí do kartáčku. Po vyšetření jí hygienistka vysvětluje její stav chrupu.

Rozhodne se dnes odstranit jeden kvadrant supragingiválního zubního kamene. Příště

kvadrant vyčistí subgingválně. Další návštěvy si rozdělí po částech, podle toho, jak to bude

pacientka zvládat. Kvadranty se řídit nejspíš nebudeme, v horní čelisti je to pro ženu

mnohem více nepříjemné, než ošetření v dolní čelisti. Žena si je vědoma, že kvůli její fobii

bude ošetření trvat déle a musí být rozděleno na více návštěv. Ošetření je náročné,

pacientka chce velmi často vyplachovat, vadí jí sliny a krev. Při odstraňování zubního

kamene ultrazvukem křičí. Raději volíme ruční nástroje. Ani tato volba pro pacientku není

62

příliš uspokojující, vadí jí zvuk kyrety při odstraňování. Táže se a zároveň se obává, zda jí

tím nemůžeme vytrhnout zub. Při vyplachování se vždy snažíme změnit téma. Zjišťujeme,

že pacientka je velkým fanouškem detektivních příběhů Sherlocka Holmese, který zrovna

běží v televizi. Vypráví nám o jeho příběhách a tím se velmi kladně rozptýlí. Na závěr s ní

zkontrolujeme techniku čištění v ústech, kterou zvládá dobře. K mezizubnímu kartáčku

CPS 0,6 přidáváme CPS 0,11. Gingiva je zduřelá, červená, krvácí (PBI 28). Velké nánosy

plaku nenacházíme. Pacientku objednáváme za dva týdny.

Při druhé návštěvě je emoční prožívání stejné. Opět rozptylujeme pacientku Sherlockem

Holmesem a již máme připravený edukační kartáček. Plak je v menším množství přítomen

orálně, pouze u dentogingivální linie. Gingiva lokálně stále krvácí, pacientka přiznává,

že si ještě nezvykla používat větší mezizubní kartáček (CPS 011). Motivujeme

ji k pravidelnému používání. Pacientka kojí, proto není indikována žádná utišující

medikace. Pacientka je velmi aktivní ve své péči o orální zdraví a je nadšená. Je

seznámena s velkými nánosy subgingiválního zubního kamene a očekává delší náročnost

ošetření, i vlivem své fobie. OZK dnes provádíme pouze v dolní čelisti a reinstruktujeme

techniku čištění z orální strany. Další návštěvu plánujeme opět za dva týdny.

Při třetí návštěvě je pacientka v ordinaci mírně klidnější. Už ví, jak vše bude probíhat

a prostředí je už známé. Gingiva krvácí pouze u posledních molárů a zůstává zde i plak,

špatně se jí tam kartáček zavádí. Celkově vidíme velké zlepšení. Dnes odstraňujeme zubní

kámen v horní čelisti. Techniku čištění zvládá skvěle, pouze natrénujeme mezizubní čištění

mezi posledními moláry.

Čtvrtá návštěva obsahuje dočišťování v dolní čelisti a částečně horní čelisti. Mezizubní

kartáčky používá pravidelně. Při rekalibraci měníme velikost kartáčků na CPS 011

a přidáváme CPS 405 perio. Gingiva nekrvácí, otok se nachází pouze v místech, kde jsou

stále zbytky subgingiválního zubního kamene.

Na pátou návštěvu pacientka přichází se synem, který jde také na dentální hygienu. Syna

ošetřujeme jako první. Záměrně sleduji, zda má z ošetření také stres jako jeho matka.

Uzavírá ruce v pěst, mírně se potí, ale jinak ošetření zvládá dobře. Matka ho po ošetření

posílá do čekárny a nejistě sedá na křeslo. S nadšením nám vypráví, že

podstoupila analgosedaci, při které ji extrahovaly zuby moudrosti. Má z toho velmi dobrý

63

pocit, protože „netrpěla“ a nic si nepamatuje. Neobvykle začínáme motivací a instruktáží.

Doporučujeme jí sólo kartáček, aby úplně zdokonalila svou hygienu. Vysvětlujeme, že

čištění sólo kartáčkem je časově náročnější, proto si ho může vzít k televizi a čistit si zuby

pohodlně v obývacím pokoji. Tuto variantu okamžitě zamítá, nemá ráda, když ji při čištění

zubů někdo vidí (i členové rodiny) a vadí jí sliny, které se při čištění hromadí v ústech.

Proto často vyplachuje a odplivuje. Nacvičujeme s ní techniku čištění sólo kartáčkem

v ústech. S obavami se ptá, zda i dnes stihneme odstraňování zubního kamene. Ujišťujeme

ji, že ano a dočišťujeme zejména horní čelist. Gingiva je již pevná, růžová, nekrvácí.

Mezizubní kartáčky používá pravidelně. Celkově je hygiena velmi pěkná. Pacientku velmi

chválíme a domlouváme se, že máme již komplexní ošetření za sebou a objednáváme ji za

půl roku.

Zápis z pacientovy karty:

Obrázek 8 - zubní kámen (8)

Obrázek 9 - zubní kámen (9)

Obrázek 10 - kariézní léze (10)

Obrázek 11 - pomůcka pro pacientku (11)

64

Obrázek 12 - OPG ženy (12)

25. 5. 2016

Popis OPG: 25D projasnění, 36D převislá výplň, 37M projasnění, subgingivální kámen v

obou zubních obloucích, alveolární kost bez patologických nálezů

Popis obrázků:

1. Supragingivální zubní kámen u molárů z orální strany

2. Supragingivální zubní kámen v dolním frontálním úseku

3. Kariézní léze – méně kvalitní fotografie kvůli přítomné slině na snímku

4. Pomůcka pro pacientku – při ošetření drží v rukách – uklidňuje jí to

Dentální hygiena vstupní - 1. návštěva

Ošetřující lékař: MUDr. Libuše Hrdinová

Pacientka přichází: na doporučení ošetřujícího lékaře, pacientka se dostavila po návštěvě

DH syna

Obj.: hygiena špatná - ale správná technika čištění

velmi anxiózní pacientka - ošetření budeme dělat po částech,

dop. bych i v celkové anestezii

plak + minimálně

Zk +++ kompletně subgignivální, počínající parodontitis chronicis

gingiva krvácí při sondování, PBI – 28, pigmentace ++

Pac. nekuřák

Subj.: IDK už používá CPS06

Ošetření: Scalling (ručně ,UZ ) v DF a HČ částečně, polishing

postupně budeme dočišťovat

Doporučení: (IDK - CPS011 + CPS06), instruktáž (Bass)

65

14. 6. 2016

Dentalní hygiena – 2. návštěva

Obj.: gingiva stále krvácí ID, jinak veliké zlepšení!!

Zk - masivně subgingiválně

plak ++ orálně, pigment +, PBI – 37, CPI-TN - 222/222

Subj.: IDK používá pravidelně - CPS011 + CPS06

velmi spokojena, je si vědoma stavu a delší náročnosti vlivem "fóbie"

zatím stále kojí, tak nejsou indikována žádná medikace (diazepam, lexaurin..)

Terapie: kontrola hygieny, kontrolni scalling (GK - SGO) jen DČ

remotivace, reinstruktáž orální plocha

Další recall: příště HČ a následně dočišťování postupně

při ošetření pacientka více zklidněná, když drží velký kartáček a člověk jí povídá (oblíbení

seriál BBC - detektivní příběhy Sherlock Holmes) Ošetření se prodlužuje častým

vyplachováním cca (60s). Dnes pacientka zvládala ošetření mnohem lépe! Veliká

motivační pochvala.

29. 6. 2016

Dentalní hygiena – 3. návštěva (14dní) Obj.: gingiva lokálně krvácí po IDK, zlepšení

Zk - masivně subgingiválně zbytky

plak + ID, pigment +, PBI - 28

CPI-TN - 222/222

Subj.: IDK používá pravidelně - CPS011 + CPS06

velmi spokojena, je si vědoma stavu a delší náročnosti vlivem "fóbie"

zatím stále kojí, tak nejsou indikována žádná medikace (diazepam, lexaurin..)

Terapie: kontrola hygieny, kontrolní scalling (GK - SGO) jen HČ

remotivace

Další recall: příště dočišťování postupně - necháváme delší časový horizont

18. 10. 2016

Dentalní hygiena – 4. návštěva (4m)

Obj.: gingiva nekrvácí po IDK

Zk - masivně subgingiválně zbytky

plak + ID, pigment 0, PBI - 28

Subj.: IDK používá pravidelně

velmi spokojena, je si vědoma stavu a delší náročnosti vlivem "fóbie"

Terapie: kontrola hygieny, scalling, dnes DČ a část HČ

remotivace, rekalibrace - CPS011 + CPS405

Další recall: příště se zaměřit více na HČ

27. 2. 2017

Dentální hygiena – 5. návštěva

Obj.: gingiva krvácí lokálně interdentálně

Zk - zbytky ID subgingiválního - velmi těžko ošetřitelné

plak minimálně, pigment 0

Subj.: IDK používá pravidelně, občas zapomene CPS011 + CPS405

66

velmi spokojena, M3 už nemá - analgosedace - nadšena

Terapie: kontrola hygieny, scalling ručně, demotivace, instruktáž solo kartáčku

Další recall: za půl roku

Závěr

S pacientkou se, i přes její fobii, velmi dobře spolupracuje. Má vysokou aktivitu, co se týče

v péči o její orální zdraví, řídí se doporučeními a radami od dentální hygienistky. Termíny

návštěv neruší. Při objednávání musíme brát v potaz delší náročnost ošetření, objednáváme

si ji proto na delší časový úsek, než ostatní pacienty, abychom na pacientku netlačili a byli

trpěliví. Po komplexním ošetření věřím, že se pacientka bude stále intenzivně starat o svůj

chrup a hygienu bude udržovat v perfektním stavu.

Hypotéza 2: Předpokládám, že komplexní ošetření anxiózní pacientky bude obsahovat více

návštěv, než u běžného pacienta.

Tato hypotéza se mi potvrdila. Pacientka byla objednaná na více návštěv (celkem pět

návštěv), aby se docílilo komplexního ošetření – odstranění subgingiválního

i supragingiválního zubního kamene v celé dutině ústní. U nebojácného pacienta bychom

toto ošetření zvládli během dvou až tří návštěv. S pacientkou více hovoříme, abychom

jí rozptýlili, žena také velmi často vyplachuje, téměř po 1-2 minutách.

67

Závěr

V mé absolventské práci jsem se zabývala anxiózními pacienty. V teoretické části jsem se

věnovala tématům úzkosti, strachu, bolesti, specifické fobii jako je odontofobie. Úzkost je

nepříjemný emoční stav, neváže se k žádnému konkrétnímu objektu či událost. Strach

vzniká při nebezpečných situacích. Úzkost bývá hůře snesitelná a trvá pravidelně déle než

strach, proto je více nepříjemná. Zdravotník pozná pacienta s nadměrným strachem podle

jeho projevů. Třese se, ztíženě dýchá, potí se, sklápí oči, mluví tiše a nejistě. Bolest bývá

hlavním důvodem, proč se pacienti bojí stomatologických zákroků. Označujeme ji jako

nepříjemný smyslový a emoční zážitek. Faktem je, že odkládáním návštěvy stomatologa,

se bolest zvětšuje a celý daný problém zhoršuje. A to si musí pacient uvědomit. Důležité je

vědět, že strach ze zubařů vzniká hlavně v dětství, proto jedna kapitola se zabývá tím, jak

správně přistupovat k dětskému pacientovi. V další kapitole se zabývám komunikací

s pacientem od jeho příchodu až po jeho odchod. Z toho je zřejmé, že správným

psychologickým přístupem lze zmírnit pacientovy obavy a docílit toho, že se bude

v ordinaci cítit lépe. V neposlední řadě sepisuju možnosti farmakoterapie pro pacienty,

u kterých správný psychologický přístup nepomůže.

V praktické části zjišťuji mé cíle, jak se pacient chová, jak se ošetřuje, jaký má stav

chrupu. Zjišťuji, že pacienti přichází do ordinace, až když mají nějaký problém. Chlapec

má spoustu kariézních lézí a žena velké nánosy subgingiválního zubního kamene. U obou

zjišťuji důležitost trpělivosti ze strany zdravotníka a vždy si pamatovat, že u anxiózních

pacientů je typická velká časová náročnost ošetření.

Věřím, že do budoucna bude návštěva dentální hygieny pro všechny pacienty běžnou

součástí orální péče. Tím by se snížil počet kariézních pacientů, pacientů

s parodontopatiemi. Kdyby lidé měli zdravé zuby, nemuseli by se bát bolesti z ošetření.

A tím by se snížil počet anxiózních pacientů v ordinaci.

68

Seznam použité literatury

Knižní publikace

1. PRÁŠKO, Ján, Jana VYSKOČILOVÁ a Jana PRAŠKOVÁ. Úzkost a obavy: jak je

překonat. Vyd. 3. Praha: Portál, 2012, 232 s. ISBN 978-80-7367-986-6.

2. PRÁŠKO, Ján, Hana PRAŠKOVÁ a Jana PRAŠKOVÁ. Specifické fobie. Praha:

Portál, 2008, 224 s. ISBN: 978-80-7367-300-0.

3. HONZÁK, Radkin at al. Úzkostný pacient. Praha: Galén, 2005, 180 s. ISBN 80-

7262-367-2.

4. JANÁČKOVÁ, Laura a Petr WEISS. Komunikace ve zdravotnické péči. Praha:

Portál, 2008, 136 s. ISBN 978-80-7367-477-9.

5. PLEVOVÁ, Ilona a Regina SLOWIK. Komunikace s dětským pacientem. Praha:

Grada, 2010, 256 s. ISBN 978-80-247-2968-8.

6. WEBER, Thomas. Memorix zubního lékařství. 1. české vyd. Praha: Grada, 2006,

ISBN 80-247-1017-X.

7. KILIAN, Jan. Prevence ve stomatologii. 2. rozš. vyd. Praha: Galén, 1999, 239 s.

ISBN 80-7262-022-3.

8. JANÁČKOVÁ, Laura. Bolest a její zvládání. Praha: Portál, 2007, 192 s. ISBN 978-

80-7367-210-2.

9. VYMĚTAL, Jan. Psychoterapie: pomoc psychologickými prostředky. Praha:

Horizont, 1989, ISBN 80-7012-004-5.

10. ZACHAROVÁ, Eva, Miroslava HERMANOVÁ a Jaroslava ŠRÁMKOVÁ.

Zdravotnická psychologie. Praha: Galén, 2007, 229 s. ISBN 80-2472-068-5.

11. LIBIGEROVÁ, Eva. Úzkost, stres a úzkostné poruchy na počátku 21. století.

Remedia, 2003.

12. JANÁČKOVÁ, Laura. Základy zdravotnické psychologie. Praha: Triton, 2008,

ISBN 9788073871796.

13. VENGLÁŘOVÁ, Martina a Gabriela MAHROVÁ. Komunikace pro zdravotní

sestry. Praha: Grada, 2006, 144 s. ISBN 80-247-1262-8.

69

Jiné zdroje:

1. NERUDOVÁ, Irena. Psychologie, přednáška. Praha: VOŠZ Alšovo nábřeží 6,

2016/2017.

2. PANTUČEK, Lukáš. Disertační práce. Nespolupracující pacient v dětském zubním

lékařství. Brno, 2008. Masarykova univerzita. Lékařská fakulta.

3. JOKL, Jan. Magisterská diplomová práce. Bojíte se zubaře? – Strach a úzkost před

zubním ošetřením. Olomouc, 2014. Univerzita Palackého v Olomouci. Filozofická

fakulta.

4. RAUDENSKÁ, Jaroslava. Jak zvládnout zubaře. In: Www.rodina.cz [online]. 2002

[cit. 2017-04-04]. Dostupné z: http://www.rodina.cz/clanek2323.htm

5. RAUDENSKÁ, Jaroslava. Odontofobie – problém při poskytování stomatologické

péče. In: Www.stomateam.cz [online]. 2011 [cit. 2017-04-04]. Dostupné z:

http://www.stomateam.cz/cz/odontofobie-problem-pri-poskytovani-

stomatologicke-pece/

6. PETERKOVÁ, Michaela. Anxiózní porucha osobnosti.

In: Www.psychotesty.psyx.cz [online]. [cit. 2017-04-04]. Dostupné z:

http://www.psychotesty.psyx.cz/texty/anxiozni-porucha-osobnosti.htm

7. ŠPIROCHOVÁ, Jana. Ošetření „neošetřitelného“ dítěte u zubního lékaře.

In: Www.studio32.cz [online]. 2014 [cit. 2017-04-04]. Dostupné z:

http://www.studio32.cz/osetreni-neosetritelneho-ditete-zubniho-lekare/

8. Anestezie, analgosedace. In: Www.mojezubniordinace.cz [online]. 2009 [cit. 2017-

04-04]. Dostupné z: http://www.mojezubniordinace.cz/zubni-pece/analgosedace-

anestezie.asp

9. Sedace dětských pacientů. In: Www.senzadent.cz [online]. [cit. 2017-04-04].

Dostupné z: http://www.senzadent.cz/nase-sluzby/sedace-detskych-pacientu

10. BOŠKOVÁ, Jitka. Analgosedace ve stomatologické praxi.

In: Www.zdravi.euro.cz [online]. 2010 [cit. 2017-04-04]. Dostupné z:

http://zdravi.euro.cz/clanek/sestra/analgosedace-ve-stomatologicke-praxi-454245

70

Seznam zdrojů obrázků

(1) Janáčková, Laura. Bolest a její zvládání. Praha: Portál, 2007, 192 s. ISBN 978-80-

7367-210-2.

(2) Stavba zubů. In: Www.arbesdent.cz [online]. 2012 [cit. 2017-04-04]. Dostupné z:

http://www.arbesdent.cz/pojem/67-stavba-zubů.html

(3) RAUDENSKÁ, Jaroslava. Odontofobie – problém při poskytování

stomatologické péče. In: Www.stomateam.cz [online]. 2011 [cit. 2017-04-04].

Dostupné z: http://www.stomateam.cz/cz/odontofobie-problem-pri-poskytovani-

stomatologicke-pece/

(4) Vlastní zdroj (pořízeno ve Stomatologickém centru Artdent Jihlava)

(5) Vlastní zdroj (pořízeno ve Stomatologickém centru Artdent Jihlava)

(6) Vlastní zdroj (pořízeno ve Stomatologickém centru Artdent Jihlava)

(7) Vlastní zdroj (pořízeno ve Stomatologickém centru Artdent Jihlava)

(8) Vlastní zdroj (pořízeno ve Stomatologickém centru Artdent Jihlava)

(9) Vlastní zdroj (pořízeno ve Stomatologickém centru Artdent Jihlava)

(10) Vlastní zdroj (pořízeno ve Stomatologickém centru Artdent Jihlava)

(11) Vlastní zdroj (pořízeno ve Stomatologickém centru Artdent Jihlava)

(12) Vlastní zdroj (pořízeno ve Stomatologickém centru Artdent Jihlava)

Seznam zdrojů tabulek

(1) WEBER, Thomas. Memorix zubního lékařství. 1. české vyd. Praha: Grada, 2006,

ISBN 80-247-1017-X.

(2) KILIAN, Jan. Prevence ve stomatologii. 2. rozš. vyd. Praha: Galén, 1999, 239 s.

ISBN 80-7262-022-3.

71

Seznam obrázků

Obrázek 1 - bludný kruh psychogenní bolesti (1) ............................................................. 20

Obrázek 2 - anatomie zubu (2) ......................................................................................... 21

Obrázek 3 - bludný kruh odontofobie (3).......................................................................... 28

Obrázek 4 - OPG chlapce (4) ........................................................................................... 57

Obrázek 5 - kariézní léze (5) ............................................................................................ 59

Obrázek 6 - detekce plaku (6)........................................................................................... 59

Obrázek 7 - detekce plaku (7)........................................................................................... 59

Obrázek 8 - zubní kámen (8) ............................................................................................ 63

Obrázek 9 - zubní kámen (9) ............................................................................................ 63

Obrázek 10 - kariézní léze (10) ........................................................................................ 63

Obrázek 11 - pomůcka pro pacientku (11) ........................................................................ 63

Obrázek 12 - OPG ženy (12) ............................................................................................ 64

Seznam tabulek

Tabulka 1 - slovník pro děti (1) ........................................................................................ 34

Tabulka 2 - rozdílné potřeby (2) ....................................................................................... 41

72

Seznam zkratek

KBT - kognitivně behaviorální terapie

OA – osobní anamnéza

NO – nynější onemocnění

RA – rodinná anamnéza

AA – alergie

FA – farmakologická anamnéza

DH – dentální hygiena

ZK – zubní kámen

OZK – odstranění zubního kamene

UZ – ultrazvuk

CPS – Curaprox

Pac. – pacient

IDK – interdentální kartáčky = mezizubní kartáčky

IDP – interdentální prostor

HČ – horní čelist

DČ – dolní čelist

D – distálně, M – mediálně, O – okluze

Subj. – subjektivně

Obj. – objektivně

Dop. – doporučila

Atd. – a tak dále

Tzn. – To znamená