Bezkovová keramika ve frontálním a laterálním úseku pomocí...

Bezkovová keramika ve frontálním a laterálním úseku pomocí

CAD-CAM

Absolventská práce

Ján Polaško

Vyšší odborná škola zdravotnická a Střední zdravotnická škola

Praha 1, Alšovo nábřeţí 6

Studijní obor: Diplomovaný zubní technik

Vedoucí práce: MUDr. Iveta Hrubešová

Datum odevzdání práce: 15. dubna 2016

Datum obhajoby:

Praha 2016

Prohlašuji, ţe jsem absolventskou práci vypracoval samostatně a všechny pouţité prameny

jsem uvedl podle platného autorského zákona v seznamu pouţité literatury a zdrojů informací.

Praha 19. března 2016

Podpis

Děkuji MUDr. Ivetě Hrubešové za odborné vedení absolventské práce, mému otci, zubnímu

laborantovi Jánu Polaškovi a zubní laborantce Janě Přibylové a dentální hygienistce

Mgr. Michaele Moravcové za cenné rady při zpracování této práce. Dále chci poděkovat za

poskytnutí informací o CAD-CAM systémech Vladimíru Palírovi a M. Kuttelvašerové, a mé

kamarádce lingvistce Bc. Michaele Janů za korekci textu.

Souhlasím s tím, aby moje absolventská práce byla půjčována v knihovně Vyšší odborné

školy zdravotnické a Střední zdravotnické školy, Praha 1, Alšovo nábřeţí 6.

Podpis

ABSTRAKT

Polaško, Ján. Bezkovová keramika ve frontálním a laterálním úseku pomocí CAD-CAM.

Praha, 2016. Absolventská práce. VOŠZ a SZŠ Praha 1. Vedoucí absolventské práce MUDr.

Iveta Hrubešová.

Ve své absolventské práci se zabývám zhotovením fixní celokeramické náhrady pomocí

klasické vrstvené keramiky a jedné z nejvyspělejších metod, CAD-CAM systému. Keramika

je jedním z nejpouţívanějších protetických materiálů dnešní doby. Má výborné mechanické

vlastnosti, byla a stále je povaţovaná za vrchol estetiky a biokompatibility ve stomatologii.

To vše je jedním z hlavních důvodů, proč si pacienti zvolí pro výrobu své budoucí náhrady

právě tento materiál. V současné době máme mnoţství technik a postupů, jak zhotovit

celokeramickou náhradu. Právě CAD-CAM systém je jednou z metod, která se stává čím dál

tím více populární, uţ jen proto, ţe dokáţe rychle a precizně ulehčit práci zubnímu

technikovi. V teoretické části se budu zabývat keramikou obecně. Jejím vývojem, indikací,

kontraindikací, sloţením, typy, poţadavky a vlastnostmi, moţnosti zpracování jak u plně

anatomické frézované korunky, tak i u vrstvené keramické fazety. Popíšu vazbu mezi

keramickou konstrukcí a vrstvenou keramikou, vypalovací proces a také druhy cementů pro

cementování konstrukcí. V praktické části se budu věnovat kazuistice rekonstrukce horní

čelisti. V popisovaném případě byl laterální úsek rekonstruován plně anatomickými

korunkami za pouţití CAD-CAM systému. Ve frontálním úseku byl pouţit CAD-CAM

systém pouze pro výrobu keramických kapen. Fazeta byla následně zhotovena běţným

způsobem v laboratoři a vrstvena keramikou VM 9 od firmy Vita. Na konci praktické části se

budu věnovat estetickým srovnáním těchto náhrad.

Klíčová slova: keramika, celokeramika, CAD/CAM, Vita, estetika

ABSTRACT

Polaško, Ján. Anterior and posterior part of metal-free ceramic dentures by means of using

CAD-CAM. Praha, 2016. Graduate Work. VOŠZ a SZŠ Praha 1. Tutor MUDr. Iveta

Hrubešová.

My thesis deals with making fixed metal-free ceramic restorations by means of using classical

burn ceramics and CAD-CAM system is one of the most advanced method. Ceramics is one

of the most widely used prosthetic materials today. It has excellent mechanical properties. It

has been still considered to be the top of aesthetics and biocompatibility in dentistry. So this is

one of the main reasons why patients choose this material for their future dental restorations.

We currently have a number of techniques and procedures to make ceramic restorations. Now

CAD-CAM system is one method that has been becoming so far so popular because it works

quickly and precisely and eases dental technician’s work. The theoretical part I will deal with

ceramics in general, its development, indications, contraindications, composition, types,

demands and characteristics, options of processing in the fully anatomical milled crowns and

also layered ceramic veneers. I will describe the bond between the ceramic construction and

layered ceramic, burning process and the types of cement for cementing constructions. In the

practical part I will devote casuistry about reconstruction of the upper jaw. In the describing

case, the interior part of fully reconstructed anatomic crowns was using by the CAD-CAM

system. Anterior was used by the CAD-CAM system only to manufacture ceramic copings.

Following dental veneer was made in the common way in the laboratory and ceramic VM 9

was layered by company Vita. The final part I will discuss the aesthetic comparing with these

dentures.

Key words: ceramics, metal-free ceramic, CAD/CAM, Vita, aesthetic

Obsah

Úvod .................................................................................................................................... 10

1 Historie ...................................................................................................................... 11

2 Indikace a kontraindikace celokeramických náhrad ............................................ 13

2.1 Indikace ...................................................................................................................... 13

2.2 Kontraindikace ........................................................................................................... 13

3 Požadavky a vlastnosti keramiky ............................................................................ 15

3.1 Poţadavky .................................................................................................................. 15

3.2 Vlastnosti .................................................................................................................... 15

4 Klasifikace keramik ke zhotovení celokeramických náhrad ............................... 17

4.1 Podle teploty tání ........................................................................................................ 17

4.2 Podle chemického sloţení .......................................................................................... 17

4.2.1 Silikátové keramiky .................................................................................................... 17

4.2.2 Oxidové keramiky ...................................................................................................... 17

4.3 Podle pouţití: .............................................................................................................. 18

5 Složení dentálních keramik ..................................................................................... 19

5.1 Základní sloţky .......................................................................................................... 19

5.2 Tavidla ........................................................................................................................ 19

5.3 Pojiva .......................................................................................................................... 20

5.4 Barviva ....................................................................................................................... 20

5.4.1 Anorganická barviva .................................................................................................. 20

5.4.2 Organická barviva ...................................................................................................... 21

5.5 Glazura ....................................................................................................................... 21

5.6 Modelovací tekutina ................................................................................................... 21

6 Výroba dentální keramiky ....................................................................................... 22

7 Výhody a nevýhody .................................................................................................. 23

7.1 Výhody ....................................................................................................................... 23

7.2 Výhody celokeramiky ................................................................................................ 23

7.3 Nevýhody ................................................................................................................... 23

8 CAD-CAM SYSTÉM ............................................................................................... 24

8.1 Modelace náhrady ...................................................................................................... 25

8.2 Výroba náhrady .......................................................................................................... 25

8.3 Známé CAD-CAM systémy ....................................................................................... 26

8.3.1 Cerec InLab ................................................................................................................ 26

8.3.2 Cercon a Cercon Eye .................................................................................................. 26

8.3.3 Procera ........................................................................................................................ 27

8.3.4 Lava ............................................................................................................................ 27

8.3.5 Interdent...................................................................................................................... 28

8.3.6 Heraeus Kulzer ........................................................................................................... 28

9 Další techniky výroby celokeramiky....................................................................... 29

9.1 Presovací keramika – lisování .................................................................................... 29

9.2 Infiltrace – vrstvení .................................................................................................... 30

9.3 Kopírování – frézování ............................................................................................... 32

9.4 Lití – klasické odlévání .............................................................................................. 33

10 Vazba mezi celokeramickou konstrukcí a keramickou fazetou ........................... 34

10.1 Korekce keramické náhrady ....................................................................................... 34

10.2 Vazba mezi konstrukcí a keramikou .......................................................................... 34

11 Vypalovací proces ..................................................................................................... 36

12 Cementování celokeramické náhrady .................................................................... 38

12.1 Techniky fixace .......................................................................................................... 38

12.2 Vazebné systémy ........................................................................................................ 38

12.3 Indikace adhezivního a konvenčního způsobu cementování ..................................... 40

13 Kazuistika.................................................................................................................. 41

14 Seznámení s problematikou ..................................................................................... 41

15 Ordinační fáze........................................................................................................... 43

15.1 Laterální úsek ............................................................................................................. 43

15.1.1 První etapa .................................................................................................................. 43

15.1.2 Druhá etapa................................................................................................................. 43

15.2 Frontální úsek ............................................................................................................. 44

16 Laboratorní fáze č. 1 ................................................................................................ 45

17 Výroba pomocí CAD-CAM systému ...................................................................... 47

18 Laboratorní fáze č. 2 ................................................................................................ 50

18.1 Laterální úsek ............................................................................................................. 50

18.2 Frontální úsek ............................................................................................................. 52

19 Závěr .......................................................................................................................... 56

Závěr .................................................................................................................................... 57

Seznam obrázků ...................................................................................................................... 58

Seznam tabulek ....................................................................................................................... 60

Seznam použité literatury a zdrojů informací: .................................................................... 61

10

Úvod

Keramické hmoty řadíme do skupiny hlavních materiálů pro výrobu protetických náhrad ve

stomatologii. Je to z toho důvodu, ţe mají výbornou biokompatibilitu, mechanické vlastnosti,

dokáţou věrně reprodukovat skutečný zub a v prostředí dutiny ústní jsou chemicky

nezničitelné. Celokeramické náhrady jsou svými vlastnostmi šetrné k tvrdým zubním tkáním

a parodontu. Díky technice, která nedomyslitelně patří k dnešní době, jde i protetika

neuvěřitelně rychle kupředu. V ordinacích a laboratořích vidíme moderní počítačovou

technologii, která pomáhá doktorům a laborantům k zefektivnění jejich práce. To je jedním

z důvodů, proč jsem si zvolil toto téma. Dalším důvodem a konečným rozhodnutím byl

pacient, který si v době výběru mé absolventské práce nechal zrekonstruovat horní čelist

celokeramickou fixní náhradou pomocí CAD-CAM systému. Úkolem celokeramiky je

především odstranit neţádoucí účinky kovů v ústech pacienta. Dle mého názoru je vše nové

hlavně moderní, i kdyţ ne vţdy bez chyb. Stále je v čem se zlepšovat, hledat chyby, byť

nepatrných rozměrů, a srovnávat různé technologie a procesy výroby k celkovému zlepšení

finálního výrobku. Proto cílem mé práce bude srovnání dvou metod výroby celokeramické

náhrady. Zhotovení plně anatomické frézované korunky CAD-CAM systémem a zhotovení

celokeramické korunky sloţené z frézované kapny CAD-CAM systémem a vrstvenou

keramikou rukou zkušeného zubního laboranta.

11

1 Historie

Vznik keramiky, z řeckého slova „Keramos“, je datován od 5. tisíciletí př. n. l. Vývojově

nejvýznamnějším obdobím byl starověk. Nejvíce starověká Čína, dále Mezopotámie, Persie,

Egypt, Řecko, Řím a Japonsko. Z počátku byla keramika pouţívaná na výrobu cihel,

jednoduchých sošek či potřeb pro domácnost - talíře, misky, hrnečky, později vše známé jako

čínský porcelán. Do Evropy se dostala ve 13. Století.1,2,3

Aby se porcelán mohl pouţít ve

stomatologii, musel se lišit od toho technického v obsahu kaolinu, ţivce a oxidu křemičitého.4

Dentální porcelán neboli keramika byl poprvé uplatněn ve stomatologii v roce 1728

paříţským lékařem P. Fauchardem, jako fazeta na kovovou konstrukci, a koncem 18. století

(1774) francouzským lékárníkem Alexisem Duchateauem, který ji pouţil pro výrobu první

protézy s porcelánovými zuby. V roce 1808 představil v Paříţi Giuseppangelo Fonzi

individuálně zhotovený zub z porcelánu. Jeho estetika a mechanická odolnost byla

povaţovaná za velký pokrok v protetické stomatologii. To vše byly první pokusy, které

bohuţel kvůli ne příliš dokonalému sloţení, estetice, nízké translucenci, pevnosti a dalším

vlastnostem, stále nereprodukovaly skutečný zub dokonale. Průsvitnost na čas vyřešil Elias

Wildman v roce 1838, který představil porcelán, jeţ byl mnohem opáknější a obsahoval více

odstínů, jako skutečný zub. Rok 1882 – skleněné inlaye vyrobené Herbstem ze skleněných

frit, omítky nebo sádry a azbestu. Rok 1885 – tzv. Loganova korunka – první začátky vyuţití

kovokeramiky. Dalším z průkopníků byl Dr. Charles H. Land, který koncem 19. století pálil

první ţaketové korunky na platinovou folii. Mechanické vlastnosti porcelánu se zlepšily díky

jeho dokonalejšímu sloţení. Přesto nastal velký zlom ve 40 letech 20. století, a to s příchodem

pryskyřičných hmot. Keramika byla na čas zastíněná moderním materiálem, který byl v té

době téměř ve všech směrech lepší.

Období mezi lety 1954 a 1960 bylo návratem pro keramiku. Začalo se poprvé vypalovat

vakuově (metalokeramika), a všechny vlastnosti keramiky byly vylepšeny tak, aby se mohly

napalovat na kovové konstrukce ze slitin kovů. 1957 - Angličané McLean a Hugnes -

aluminová keramika jakoţto první myšlenka celokeramiky, která zvyšuje pevnost v ohybu

a lomu. V roce 1980 vznikla „shrink-free“ celokeramická korunka, systém Cerestore,

vyrobená ze sklokeramiky, podobná systému litého skla (sklokeramiky) firmou Dicor v roce

1980, která neuspěla kvůli velkému nárůstu trhlin v pouţívaných náhradách.

12

Největším milníkem byl systém CEREC 1, který byl vyvinut v roce 1980 Dr. Wernarem

Mörmannem, Dr. Francoisem Duretem a Dr. Marcem Brandestinim. Tito pánové poloţili

základní představu CAD – CAM systému (Computer-Aided Design and Computer-Aided

Manuacturing), tedy virtuálního navrhování zubní náhrady v počítačovém programu a jeho

následného frézování počítačem řízenou frézou. Tento stroj byl představen v roce 1985 jako

systém s jedním řezným kotoučem vyrábějícím inleje a onleje. Zlepšování softwaru vedlo

k systémům CEREC 2 (rok 1994 – uţ firma Siemens) jiţ s kotoučem a frézou, CEREC 3 (rok

2000) se dvěma frézami, pro výrobu částečných a plně anatomických korunek. V roce 2005

byl zaveden CEREC 3D, ve kterém je zub naskenován přímo z úst pacienta do počítače

pomocí optického 3D skenování. Historie CEREC systémů (obr. 1). 5,6,7

Vyuţití CAD / CAM technologií podnítilo celou novou generaci keramik sestávající z oxidu

zirkoničitého. Dnešní moderní keramické materiály pouţíváme běţně díky své mechanické

odolnosti, homogennosti, přesnosti, translucenci, estetičnosti a dalším vlastnostem, jak ve

frontálním tak i laterálním úseku.

Tento vývoj keramiky změnil celý koncept estetiky, ze zubů bílých jako porcelánový talíř na

keramiku s nádherně přírodními vlastnostmi reálného zubu.

Obrázek 1 Historie CEREC - Zleva: Prototyp, CEREC 1, CEREC 2 a CEREC 3

13

2 Indikace a kontraindikace celokeramických náhrad

2.1 Indikace

Celokeramiku obecně pouţíváme ve frontálním, ale i laterálním úseku chrupu, a to jako:

- inlay

- onlay

- overaly

- kořenové inlay

- estetické fazety

- sólo korunky

- můstky – dnes jiţ i vícečlenné můstky

Největším důvodem pacienta, jakoţto indikace, pro zvolní celokermické náhrady je alergie na

kov (biokompatibilita) a estetika.

2.2 Kontraindikace

Objevují se především u mladých pacientů, kteří mají širokou dřeňovou dutinu, kde vzniká

málo prostoru pro preparaci, tudíţ nedostatečné zajištění minimální tloušťky pláště.

Minimální šířka preparace je 1-1,5mm. Dalšími důvody jsou:

- větší fixní náhrady s 2 a více mezičleny

- gracilní a nízké zuby

- zuby s obnaţenými kořeny, kde nelze preparovat schůdek

- špatné artikulační podmínky a parafunkce - bruxismus

V neposlední řadě musíme přihlédnout i k ceně této náhrady, která se stává také jednou

z kontraindikací.

14

Společným znakem pro indikaci a kontraindikaci jsou příslušné normy, které nám stanovují

jaký typ keramiky je vhodný z klinické vhodnosti pouţít pro výrobu celokeramické náhrady.

Mimo tyto normy musíme vyhodnotit především vlastnosti keramiky fyzikálně-chemické,

o kterých je psáno v následující kapitole.8,9,10

15

3 Požadavky a vlastnosti keramiky

3.1 Požadavky

- Biokompatibilita

- Jednoduchá a rychlá příprava

- Dobrá modelovatelnost i ve vlhkém stavu

- Stálost tvaru ve vlhkém stavu bez stékání a odpadávání

- Moţnost korektury - dodatečného nanášení a znovu vypálení hotového výrobku

- Moţnost barevného probarvení k věrné reprodukci přirozeného zubu

- Dostatečná barevná škála

- Malé objemové změny při pálení

- Dobré drţení vymodelovaného tvaru při vypalování

- Moţnost opracování brousky

- Pevnost v rázu a v ohybu

- Stálost v prostředí dutiny ústní

- Dlouhá doba ţivotnosti

3.2 Vlastnosti

Vlastnosti keramických hmot jsou především závislé na třech faktorech. Na sloţení, které

nám garantuje výrobce, na mikrostruktuře, která závisí na dodrţení pracovního

(technologického) postupu a porozitě. Právě při nedodrţení technologické kázně vznikají

defekty jako mikrotrhliny a porozita. Porozita jsou způsobena uzavřením vzduchových inkluzí

v mase keramické hmoty při procesu pálení nebo při rychlém a nedostatečném ochlazení po

tomto procesu. Dnešní moderní keramika je díky vakuovému pálení téměř neporézní, zvyšuje

pevnost, zlepšuje průsvitnost a sniţuje drsnost povrchu, která zabraňuje adhezi plaku. Mezi

další vlastnosti patří pevnost v ohybu, střihu, tahu a tlaku. Dále sem řadíme tvrdost, která by

měla být přirozená pro správnou abrazi, pruţnost, kontrakci, hustotu a tepelnou vodivost.

Z estetického hlediska jsou důleţité optické vlastnosti, jako je barva, translucence,

opalescence a fluorescence. Tyto vlastnosti musí být trvanlivé a jsou závislé na správném

poměru všech sloţek keramiky, kontrole vypalovacího procesu a čistotě obecně.

16

Dalšími vlastnostmi keramiky, potaţmo celokeramiky, jsou vlastnosti fyzikálně-chemické.

Sem patří pevnost v ohybu a lomu, Weibullův modul, který měří rozptyl pevnosti křehkého

materiálu, neboli míru spolehlivosti materiálu, dále jsou to faktory podkritického růstu trhlin,

dlouhodobá odolnost při proměnlivé zátěţi, korozní praskání vyvolané působením vody a také

kondicionování (přizpůsobování materiálu podmínkám dalšího technologického zpracování)

povrchu pro vazebné systémy. 8,10,11,12

Platí, ţe kaţdý výrobce a kaţdý druh keramiky má jiné vlastnosti a poţadavky.

Celokeramická náhrada se skládá ze dvou vrstev (keramická konstrukce, keramická fazeta),

které se odlišují mechanickými, chemickými a optickými vlastnostmi. Proto je důleţité,

abychom znali vlastnosti keramických materiálů a na jejich základě vybíraly materiály pro

příslušnou náhradu a úsek její fixace.

17

4 Klasifikace keramik ke zhotovení celokeramických náhrad

4.1 Podle teploty tání

- nízko tavitelné – 870-1050oC (moderní keramiky – 800-900

oC)

- středě tavitelné – 1100-1250oC

- vysoko tavitelné – nad 1300oC

4.2 Podle chemického složení

4.2.1 Silikátové keramiky

Hlavními sloţkami těchto keramik je ţivec, křemen a kaolín (více neţ 3%). Obsahují skelné

fáze, ve kterých jsou leucitové krystaly (do 20%). Pevnost v ohybu je mezi 50 a 200 MPa

a v lomu do 2,5 MPam0,5

. Základní dělení silikátových keramik je na keramiky ţivcové

(sintrováním zpracované rozemleté ţivcové sklo) a na sklokeramiku (pouze skelná fáze –

proces krystalizace).8,13

Další dělení:

- ţivcová keramika

- leucitová keramika

- lithiumdisilikátová keramika

- fluorapatitová keramika

4.2.2 Oxidové keramiky

Hlavními sloţkami těchto keramik jsou oxidy jako Al2O3 – oxid hlinitý neboli Alumina, MgO

– oxid hořečnatý, ZrO2 – oxid zirkoničitý označovaný téţ jako Zirkonia, MgAl2O4 – oxid

hořečnato-hlinitý neboli Spinell a TiO2 – oxid titaničitý. Obsah skla je minimální. Základní

dělení oxidových keramik je na keramiky sklem infiltrované (částečně sintrovaný prášek

aluminiumoxidu, zirkonoxidu a spinellu infiltrován sklem) a na keramiku polykrystalickou

(vysoce sintrovaný aluminiumoxid, zirkonsilikát a zirkonoxid bez skelné fáze).8,13

18

Oxid zirkoničitý, neboli zirkonoxid se ve stomatologii pouţívá ve třech typech:

- 3Y-TZP – oxid zirkoničitý s obsahem Y2O3 – oxid yttria pro lepší stabilizaci. Je ve formě

předsintrovaných bloků, které se po vyfrézování náhrady sintrují v peci při teplotě od

1350 do 1550oC. (např. Cercon, Dentsply)

- ZTA – sklem infiltrovaná zirkonia tvrzená aluminou, tzv. biokeramika. (např. In-Ceram,

Zirconia)

- Mg-PSZ – hořčíkem částečně stabilizovaný oxid zirkoničitý, který není moc pouţívaný

z důvodu velkých zrn a s tím související porozitě. (např. Denzir-M).8

4.3 Podle použití:

- Ţivcová keramika – fazetovací materiál a materiál pro plášťové korunky.

- Sklokeramika – jednotlivé korunky, monolitické náhrady ve frontálním úseku, tříčlenné

můstky aţ do premolárového úseku.

- Sklem infiltrovaná oxidová keramika – zhotovení konstrukcí pro následné fazetování,

korunky ve frontálním úseku, můstky ve frontálním úseku, tříčlenné můstky do

postranního úseku (např.: spinell – pouţíváme na jednotlivé korunky ve frontálním úseku,

jelikoţ je estetický a translucentní).

- Polykrystalická oxidová keramika – aluminiumoxid (jednotlivé korunky ve frontálním

a laterálním úseku, konstrukce menších můstků), zirkonsilikát (pouze plně anatomické

náhrady v laterálním úseku), zirkonoxid (tzv. „keramická ocel“ – náhrady všech typů,

konstrukce aţ o velikosti 12 členů, časté pouţití i v implantologii).8

Volbu optimálního materiálu pro danou situaci v dutině ústní určují fyzikální vlastnosti

mechanické, optické a koeficient tepelné roztaţnosti.

19

5 Složení dentálních keramik

Kaţdá firma vyrábějící keramické hmoty tak činí s různými účely jejich pouţití, sloţení

těchto hmot je tudíţ různé. Přesné sloţení vyráběných keramických hmot je tzv. know-how

kaţdé firmy, proto se zde zaměřím na sloţení obecné.

5.1 Základní složky

- Ţivec – křemičitan hlinitodraselný je v dentálních keramikách obsaţen ze 70-80%, jeho

bod tání je 1125-1170oC. Jedná se o krystalickou opákní hmotu šedorůţové barvy, která

má za úkol spojit ostatní sloţky keramiky, zvyšovat pevnost, sniţovat teplotu tání, a tak

působit jako tavidlo. V dentálních keramikách pouţíváme jen ty nejčistší druhy, aby

nedocházelo k zabarvení výrobků.

- Křemen – obsah v dentálních keramikách je 10-20%, bod tání je 1700oC. Jeho úkolem je

zajistit stabilitu a tvar výrobku, zajistit transparentnost, zvýšit pevnost a sníţit smrštění.

Pouţívá se pouze ve zcela čirém stavu.

- Oxid hlinitý – má za úkol zajišťovat mechanickou odolnost - pevnost v lomu a ohybu,

zvyšovat tepelnou vodivost a opacitu, sniţovat porezitu a být odolný proti tepelným

změnám. V moderních dentálních keramikách tvoří základní sloţku spolu s oxidem

hlinitým dále oxid zirkoničitý, karbid křemíku, nitrid křemíku a spinell neboli oxid

hořečnatý.

5.2 Tavidla

Úkolem tavidel je sníţit bod tání a usnadnit tak tavení keramické směsi. Nejznámějšími

tavidly jsou borax, uhličitan sodný, uhličitan draselný a fosforečnan draselný.

20

5.3 Pojiva

Úkolem pojiv je spojit všechny části hmoty s tekutinou a zajistit tak správnou konzistenci

keramického materiálu při modelaci. Jsou to škroby, sacharidy a dextriny, tudíţ látky

organické, které jsou bezezbytku spalitelné.

5.4 Barviva

5.4.1 Anorganická barviva

Jsou to oxidy různých kovů, které dodávají modelované keramické náhradě poţadovanou

barvu nebo vlastnost aţ po jejím vypálení. Stmelením oxidů, skla a ţivce připravíme směs,

která se po vychlazení mele na prášek a je přidávaná ke keramice. Příklady oxidů

kovů a jejich barev (tab. 1).

Tabulka 1 Oxidy a jejich barvy

Oxid kovu Barva nebo vlastnost

Oxid titaničitý - TiO2 ţlutá aţ ţlutohnědá

Oxid ţelezitý - Fe2O3 červená aţ hnědočervená

Oxid manganatý - MnO hnědá

Oxid uranový - UO2 oranţovoţlutá aţ oranţovozlatá

Oxid kobaltnatý - CoO modrá

Oxid chromitý - Cr2O3 zelená

Oxid měďný - Cu2O zelenoţlutá

Oxid nikelnatý - NiO hnědošedá

Oxid cínatý - SnO zvyšuje opacitu

Oxid stříbřitý - Ag2O3 oranţová

Oxid zlatitý - Au2O3 vytváří některé efekty

Do skupiny barviv řadíme i barvy flourescenční (Oxid ceru), jakoţto speciální barvy pro

dosaţení lepšího přirozeného vzhledu zubu při denním i umělém světle. Tyto barvy se

dodávají ke keramice zvlášť ve formě past nebo prášku s tekutinou.

21

5.4.2 Organická barviva

Do keramických hmot se přidávají pouze jako barviva, která rozlišují jednotlivé vrstvy při

modelování náhrady. Například dentin má barvu růţovou a sklovina barvu modrou. Tato

barviva jsou bezezbytku spalitelné škroby pastelových odstínů.

5.5 Glazura

Vyrábí se z lehce tavitelných skel různého sloţení. Jejím úkolem je zajistit hladký, lesklý a

homogenní povrch keramiky. Glazuru vypalujeme bez vakua při o několik set stupňů niţší

teplotě.

5.6 Modelovací tekutina

K tomu, abychom mohli keramiku pouţít pro výrobu náhrad, jakoţto fazetovací keramiku, je

nezbytná modelovací tekutina. Jsou to speciální tekutiny, jejichţ sloţení záleţí na výrobci,

a slouţí k tomu, aby při modelování keramická masa dobře drţela.3,4,9,10,12

22

6 Výroba dentální keramiky

Hlavním technologickým postupem je tzv. fritování. Jedná se o tepelné zpracování stavením

všech sloţek keramiky a jeho následné ochlazení, při kterém se ve směsi vytvoří

makromolekulární řetězec SiO2 (oxid křemičitý). Tento proces dodá keramické hmotě

správnou homogenitu, tavící teplotu, transparenci a mechanické vlastnosti, tedy správnou

amorfní sklovinou strukturu. Tato frita se mele na jemný prášek o velikosti částic 5-60

mikrometrů, čímţ vzniká hmota k laboratornímu pouţití. Do bezbarvé frity lze přidat

roztavené oxidy kovů a tím vyrobit frita barevná. Tyto rozdrcené a rozemleté frity jsou jako

prášek přimíchávány do keramických hmot.4,12

23

7 Výhody a nevýhody

7.1 Výhody

- Biokompatibilita

- Minimální adheze plaku

- Odolnost proti chemickým vlivům

- Dostatečné mechanické a fyzikální vlastnosti

- Minimální tepelná vodivost

- Estetický vzhled

7.2 Výhody celokeramiky

- Kratší doba zpracování

- Lepší vazba – shodné materiály

- Lepší estetika – konstrukce barvy zubu, konstrukce se nemusí překrývat, prostupnost

světla, odraz světla

- Bez alergie na kov

- U celokeramických konstrukcí nedochází oproti kovovým konstrukcím při teplotních

změnách v dutině ústní k plastické tvárnosti tzv. duktilitě neboli tuhosti

- Menší preparace – lze nakusovat na kapnu

- Nedochází k zabarvení gingivy

- Zkoušku konstrukce lze provést z fotokompozitní pryskyřice (jiţ se moc nepraktikuje)

7.3 Nevýhody

- Moţnost abraze antagonistů

- Některé typy poměrně tvrdé nebo křehké

- Vysoká kontrakce při pálení (20-30%)

- Cena4,8,9

24

8 CAD-CAM SYSTÉM

Jedná se o výrobu náhrady technikou frézování. Původně byl tento systém pouţívaný ve

strojírenství a aţ pak, jak bylo jiţ popsáno v historii, se v 80 letech 20. století začal pouţívat

ve stomatologii. Zpočátku byly tyto systémy schopné obrábět pouze jednoduché tvary,

protoţe k práci pouţívaly jenom jeden řezný kotouč. Dnes, díky technice a také kvůli

poţadavkům moderní doby, můţeme zhotovit jakoukoli náhradu, dá se říct na počkání.

Frézovat lze z řady materiálů, které se běţně pouţívají ve stomatologii. Patří sem například

vosk, plastické hmoty, chromkobalt, zikron a také materiál s nejlepším biologickým faktorem,

titan. CAD-CAM dokáţe rychle a efektivně zjednodušit práci nejen lékaři, ale především

zubnímu technikovi. Počítačové programy, které se pro zhotovení budoucí náhrady pouţívají,

jsou jednoduše ovladatelné a vyuţívají běţných operačních systémů. CAD-CAM systém

můţeme rozdělit podle více způsobů. Nejlepší a nejjednodušší je rozdělení do dvou kategorií,

podle postupu zhotovení.5,6,7

Prvním způsobem je tzv. chairside či in-office zhotovení, neboli zhotovení náhrady přímo

v ordinaci stomatologa. Při práci se pouţívá intraorální skener, který lékař pouţívá místo

otiskovacích hmot, coţ je také velkou výhodou pro pacienty, kteří mají pocit dávení při

pouţívání běţných otiskovacích hmot. Naskenovaná ústní dutina pacienta (tzv. virtuální otisk)

je poté navrţena v CAD softwaru, tedy modelaci budoucí náhrady v počítači. Po dokončení

modelace je soubor s daty odeslán do frézovacího centra, CAM fáze, kde počítačem řízená

fréza na základě těchto informací vyfrézuje budoucí náhradu z předem určeného materiálu.

Druhým způsobem je tzv. laboratorní zhotovení. Tento způsob je vhodný pro ordinace, které

nemají intraorální skener. Tady musí lékař pouţít otiskovacích hmot pro vytvoření fyzického

otisku. Ten se pak odešle do laboratoře vybavené skenerem/CAD softwarem a frézovací

jednotkou/CAM. Na základě otisku zubní technik zhotoví model, naskenuje ho do počítače

a tím získá potřebná data pro práci v CAD softwaru. Ze zadaných parametrů si tento software

navrhne budoucí náhradu, kterou si technik upraví dle potřeb. Další moţností je vytvoření

budoucí náhrady zubním technikem na modelu z vosku. Poté je postup stejný -

skenování/CAD a frézování/CAM. Tyto metody lze vyuţít i v laboratořích, které nejsou

vybaveny CAD-CAM systémem a mají pro tuto výrobu svá frézovací centra. Další moţností,

vyuţívanou zejména pro sloţité případy, které jsou pro počítač náročné, je manuální

modelace zubním technikem. Po modelaci následují jiţ zmíněné fáze.

25

8.1 Modelace náhrady

Nejdůleţitější zásadou, je mít dobře provedenou preparaci zubu. Pro digitální otisk je hlavní

přesné zachycení snímku dutiny ústní, coţ znamená dobře naskenovat ne jen preparovaný

zub, ale také jeho sousední zuby, antagonisty a skus. Tady má digitální snímek další velké

plus. Díky intraorálnímu skeneru zachytíme i podsekřivá místa, která se za pouţití

otiskovacích hmot nemusí dobře okopírovat. Odpadá tak jejich pouţití a pouţití otiskovacích

lţic. Na základě získaných dat, která jsou odeslaná do počítače, si v softwaru budoucí náhradu

můţeme zhotovit buď sami, nebo si vybrat z řady předtvarů, které nám program nabízí

a popřípadě je doopravit, či nechat program pracovat sám. Ten nám navrhne náhradu na

základě naskenovaných zbylých zubů, antagonistů atd. Dnešní programy dokáţou takřka vše.

Nastavíme si prostor pro cementování, krčkový uzávěr, sklon hrbolků a další parametry.

Druhou moţností je pouţít běţný fyzický otisk. I tady je samozřejmostí dobré zachycení

situace dutiny ústní – otisk musí být přesný, bez bublin, trhlin a nepravidelností. Po odeslání

tohoto „snímku“ do laboratoře, zubní technik zhotoví sádrový model ze speciální sádry nebo

ho opatří skenovacím reflexním práškem či jiným prostředkem. Postup je pak stejný.

Skenování, odeslání dat do počítače a vytvoření náhrady. Modelaci náhrady však můţe

provést i sám technik a aţ poté ji naskenovat a rovnou odeslat do frézovacího zařízení. Celý

tento proces se označuje jako CAD fáze.

8.2 Výroba náhrady

Tady na základě všech splněných předešlých kroků a poţadavků přichází na řadu frézování

neboli CAM fáze. Program po dokončení modelace určí, jak velký blok materiálu bude

potřebný pro výrobu. Druh materiálu je dán výběrem pacienta, doporučením stomatologa

nebo vlastnostmi a poţadavky materiálů, o kterých jiţ bylo psáno dříve. Po té, co je blok

upevněn ve stroji, začíná frézování. Systém, který navrhl náhradu, navrhuje také dráhu fréz

a výběr obráběcích brousků. Dnešní moderní frézovací zařízení sama poznají, jaká má být

minimální síla kapny podle toho, jaký je zvolen druh materiálu. Například pro Zirkon 0,5 mm,

CoCr 0,4 mm atd. Frézování probíhá buď tzv. na sucho, nebo na mokro, přičemţ jsou nástroje

chlazeny vodou nebo speciální tekutinou. Počet fréz, které náhradu obrábí, se liší výrobcem

a modelem CAD-CAM systému. Čas výroby náhrady je závislý na velikosti náhrady a na

materiálu, ze kterého je náhrada vyráběna. Například plně anatomická korunka do laterálního

26

úseku ze zirkonu je vyfrézovaná v rozmezí 30-50 minut. Vyfrézovaný model náhrady se pak

sintruje, fazetuje keramikou, dobarví atd. Záleţí na pouţití materiálu a druhu náhrady.

8.3 Známé CAD-CAM systémy

Na trhu se dnes objevují stále modernější a dokonalejší stroje jak od známých výrobců

(Dental Wings, Sirona atd.), tak i firem nově rostoucích (Interdent, Medit – výroba skenerů,

nebo Heraeus Kulzer). Na začátku si popíšeme firmy a systémy, které jsou obecně známé. Na

konci zmíním firmy, které se začínají prosazovat v posledních letech.

8.3.1 Cerec InLab

Společnost Sirona působí ve stomatologii 130 let a výrobou CAD-CAM systémů se zabývá

jiţ 29 let. Proto jsou její zkušenosti velice bohaté.14

Tato technologie má dva způsoby skenování. První je skenování interní, kdy je skener

umístěn ve frézovacím přístroji. Zde je potřeba dvou pracovních modelů, z nichţ jeden je

vyroben ze speciální sádry, nebo je jeho povrch opatřen grafitovým pigmentem, aby ho mohl

laser nasnímat. Druhý způsob je pomocí externího skenování, kde je samostatný optický

skener zvaný inEos, coţ je daleko lepší z hlediska úspory času a není zapotřebí dalších

modelů. Pracovní proces je stejný jako u jakéhokoli jiného systému na bázi modelace

a frézování. Pomocí této technologie můţeme vyrábět inleje, onleje, kapny korunek,

konstrukce můstků a plně anatomické korunky.14,15

8.3.2 Cercon a Cercon Eye

Je vyráběn firmou Degudent sídlící v Německu. Systém Cercon má 3 postupy zhotovení

finálního výrobku. Prvním je vosková modelace náhrady, která je umístěna do skenovacího

rámečku, podle kterého se vybírá zirkonový blok. Vosková náhrada je opatrně a přesně

sejmuta z modelu a poté opatřena reflexním skenovacím práškem. Takto připravená náhrada

a blok se vloţí do skenovacího a frézovacího zařízení, kde je po 30-140 minutách

vyfrézovaný finální výrobek. Poté následuje sintrování v peci. Hotová konstrukce se na

27

modelu vyzkouší, popřípadě se provede korekce. K fazetování se pouţívá keramika Cercom

ceram kiss.

Cercon Eye umoţnuje skenování samostatných členů dle pokynů počítače, virtuální modelaci

korunky a můstků a jejich individuální úpravy. Zhotovené náhrady se odesílají do frézovacího

centra, kde jsou po vyfrézování odeslány zpátky do 72 hodin.16

8.3.3 Procera

Jedná se Švédskou firmu Nobel Biocare s mnoha zkušenostmi. Procera nabízí optimální

systém celokeramických náhrad včetně korunek, fazet, můstků, pilířů pro implantáty a můstků

pro úroveň implantátů pro všechny indikace.17

Jde o spojení průmyslového postupu výroby

s individuálně navrţenou estetikou. Toto tovární zpracování zkracuje dobu výroby kapniček

a konstrukcí zubním laborantům. Výrobní postup je následující: Po tom, co se zub

napreparuje se zhotoví běţný fyzický otisk, podle kterého zubní technik odleje model. Ten se

následně odešle ke skenování, kde počítačový software vymodeluje budoucí náhradu. Tato

data se odešlou do frézovacího centra ve Švédsku. Hotová náhrada, konstrukce, je doručena

do 3 dnů zpět do laboratoře, kde na ní zubní technik dokončí práci běţnou fazetovací

keramikou. Tento systém dokáţe obrábět zirkon, aluminu a titan.17

8.3.4 Lava

Jedná se o systém Německé firmy 3M Espe, který má indikaci pro sólo korunky, primární

korunky, 3, 4, 5 a 6 členné můstky, inlay a onlay můstky, implantátové abutmenty, korunky

na implantáty, atd. Pro zhotovení je zapotřebí skener, software a frézovací zařízení. K výrobě

se pouţívá zirkon stabilizovaný yttriem a aluminou, dodávaný ve formě bločků. Po

vyfrézování lze náhradu barvit. Poté se sintruje při teplotě 1500oC po dobu 12 hodin, kdy

vznikne vysoce stabilní čtvercová krystalická soustava. Ta je důleţitá pro mechanické

vlastnosti. Například Lava All-Zirconia je praktický nezničitelný materiál, vhodný také pro

lidi trpící bruxismem, či nedostatkem místa do skusu.18

28

8.3.5 Interdent

Jednou z nově prosazující se firem na trhu ve výrobě CAD-CAM systémů je i tato firma.

Interdent nabízí velkou škálu skenerů, programů (EXOCADů) a frézovací stroje jak pro

obrovské firmy tak i malé podnikatele. Všechny frézy umoţnují frézování v pěti osách

různých materiálů dostupných na trhu – vosky, kompozitní materiály, PMMA, chromkobalt,

zirkon a titan. Technik obsluhuje CAD-CAM systém pomocí tabletu s operačním systémem

Windows 8. Firma Interdent pouţila pro své stroje špičkovou technologii, která je jedna

z nejlepších na trhu.19

8.3.6 Heraeus Kulzer

Další firmou, která se v posledních letech začíná prosazovat ve výrobě skenovacích

a frézovacích systémů, je firma Heraeus Kulzer. Nabídka se snaţí vyhovět velké škále

zákazníků, a to od výroby intraorálních skenerů přes frézovací zařízení, která dokáţou vyrobit

různé typy náhrad, aţ po implantáty.20

29

9 Další techniky výroby celokeramiky

9.1 Presovací keramika – lisování

Největší ikonou v presovací technice je Lichtenštejnská firma Ivoclar Vivadent s ingoty IPS

e.max Press. Tato firma vyrábí lithium disilikátové (LS2) a polychromatické ingoty. Presovací

technika spočívá ve vlisování keramického materiálu, ingotu, do formy při vysoké teplotě ve

vakuu. Touto metodou můţeme zhotovovat fazety do síly 0,3mm, okluzní fazety, inleje a

onleje, částečné korunky a korunky, můstky ve frontálním úseku a v oblasti premolárů,

implantáty a hybridní abutmenty. Tento materiál je pevný, má dlouhou ţivotnost, rozmanitou

škálu translucence a tudíţ přirozenou estetiku a flexibilní moţnosti cementování.

Existují tři způsoby výroby náhrady – technika fazetovací či dobarvovací nebo technika cut-

back. Výroba začíná vymodelováním voskového předtvaru budoucí náhrady. WAX-UP,

neboli estetická restaurace z vosku se pouţívá pro metodu dobarvovací. Vosková kapna

slouţící pro fazetování keramikou je pro metodu fazetovací a poslední metoda, kdy se

vymodeluje vosková náhrada do estetické restaurace, po jejím vypresování se incizní plochy

zubů obrousí pro pozdější dovrstvení fazetovací keramikou, se nazývá metoda cut-back.

Klasický postup známý pro kaţdého zubního technika je načepování voskové náhrady na licí

soustavu a její následné zatmelení. Firma Ivoclar Vitadent má své formy, licí soustavy, vosky,

předtvary licích kanálků, tmelící hmoty atd. Po tom co tmelící hmota ztuhne, odstraníme

silikonovou formu, váleček zahřejeme v peci na teplotu určenou výrobcem a po dosaţení

poţadované teploty vloţíme do vtokové soustavy ingoty – z hlediska zpracování mohou být

pouţity všechny ingoty na jakoukoli náhradu, ale podle estetiky má kaţdá technika a druh

náhrady určený odstín translucence ingotu. Zde rozlišujeme tyto druhy: IPS e.max Press HT,

MT, LT, MO, HO a Impulse. Takto připravená forma se vloţí do presovací pece, kde se

ingoty vlisují do formy a vyplní prostor budoucí náhrady. Po zchladnutí formy se náhrada

opatrně očistí pískováním. Podle techniky následuje případná korekce, barvení a glazura.21

30

Druhy ingotů podle translucence:

- HT – 16 odstínů (A - D jako u vzorníku Vita). Mají vysokou translucenci podobnou

přirozené sklovině, a proto jsou vhodné k výrobě malých náhrad – inleje a onleje.

Dokončení náhrady technikou dobarvení.

- MT – 7 odstínů, střední translucence, technika dobarvení a cut back.

- LT – 16 odstínů, niţší translucence, zhotovování rozsáhlejších náhrad – práce

v postranním úseku, technika dobarvení a cut back.

- MO – 5 odstínů, výroba subsrtuktur, ideální na techniku vrstvení.

- HO – 3 odstíny, vysoce opákní – vhodný na diskolorované zuby a titanové abutmenty,

technika vrstvení

- Impulse – 2 úrovně jasu, vysoce opalescentní vlastnosti, výroba hlavně tenkých fazet

9.2 Infiltrace – vrstvení

Jedná se o nanášení keramiky na tvrdý základ. Na modelu se ze speciální velmi tvrdé

keramiky vytvoří kapna, na kterou se klasickým vrstvením nanáší fezatovací materiál. Pomocí

této techniky zhotovujeme jednotlivé korunky a malé tříčlenné můstky. Mezi nejznámější

systémy patří například In-Ceram nebo Turkom-Cera.

Systém Turkom-Cera je aluminiumoxidová kermika, jejíţ konzistence je v gelové podobě. Po

obdrţení otisku z ordinace technik zhotoví běţný dělený model a provede Thompsonův řez.

Za pomocí kovového drţáku nahřejeme červenou a průhlednou fólii, které se pak poloţí na

okraj mističky se silikonovou hmotou. Pahýl zubu pomalu vtlačíme do mističky přes fólie a

vytvoříme tak přenosovou kapnu. Na ní pak nanášíme aluminový gel. Tento gel je pro

dosaţení lepší přesnosti a poţadovaných výsledků nejlépe nanášet štětcem. Po tom, co se gel

vysuší, kapnu vloţíme do pece, aby prošla procesem sintrování. Sintorvání, je proces

vzájemného splynutí práškových částic při vysoké teplotě, ale pod bodem jejich teplot tání.

V peci se adaptační fólie bezezbytku spálí a po vychlazení kapny ji můţeme opracovávat

gumami. Důleţitá je zkouška barvící tekutinou, díky ní zjistíme, zdali je kapna bez prasklin.

V případě defektů můţeme kapnu opravit znovu nanesením gelu a opětovným sintrováním.

Dalším krokem je infiltrace sklem. To dodává finálnímu výrobku tvrdost a eliminuje porozitu.

Skelný prášek se mísí s tekutinou ve 4 různých barvách dle vzorníku Vita. Připravenou směs

31

nanášíme na celou kapnu, krom krčkového uzávěru – 1mm nad, protoţe sklo při tavení ztéká.

Infiltrace probíhá při teplotě 1160oC po dobu asi 40 minut. Zbytky skla se odstraní nejlépe

korundovým pískem, nebo hrubými brousky na keramiku. Takto zhotovenou keramickou

konstrukci můţeme fazetovat keramikou.22

Systém In-Ceram má jako většina keramických materiálů na dnešním trhu stejné vlastnosti –

výborná estetika, odolnost velkého funkčního zatíţení, biokompatibilita atd. Pracovní postup

je následovný: Z velmi tvrdé sádry (stone) zhotovíme dělený pracovní model. Pahýl nesmí

mít ţádná podsekřivá místa, proto pouţijeme vosk k vyblokování těchto míst a jiných defektů.

Následuje nanesení distančního laku na pahýl ve 2 aţ 3 vrstvách, kvůli mezeře pro cement. Po

zaschnutí poslední vrstvy model odublujeme silikonovou dublovací hmotou a vylejeme

sádrou In-Ceram Sprint. Zhotovený model vybereme a jednotlivé pahýly izolujeme

speciálním gelem pro tuto keramiku. Příprava keramického materiálu, tzv. šlikru, zahrnuje

více kroků. Pouţívá se prášek (oxid alumina, spinell), který se mísí s příslušnými tekutinami

v ultrazvukové míchačce a vakuové pumpě. Připravený šlikr nanášíme štětečkem po celém

povrchu pahýlu tak, aby tvar kapny odpovídal zmenšenému tvaru rekonstruovaného zubu.

Síla kapny musí být maximálně 0,5 mm pro frontální úsek a 0,7 mm pro laterální úsek.

Hotová kapna se suší v peci při teplotě 130oC po dobu 20 minut přímo na pahýlu modelu.

Vysušenou kapnu opatrně sundáme z modelu a jiţ samotnou sintrujeme v peci při teplotě

1120oC po dobu 40 minut. Po tomto procesu provedeme broušení nebo úpravu diamantovými

brousky. Defekty se opravují hmotou od firmy Vita – směs oxidu hlinitého a vosku

s opětovným pálením. Na takto hotovu kapnu se nanáší skleněný prášek jako u systému

Turkom-Cera. Infiltrace probíhá při teplotě 1110oC po dobu 40 minut. Po vypálení se

přebytečný skleněný materiál obrousí diamantovými brousky, provede se finální vypálení,

tzv. „vypocování skla“, a kapna se opískuje oxidem hlinitým. K fazetování se pouţívá Vitadur

Alpha nebo Vita VM7.23

32

9.3 Kopírování – frézování

Jedná se o systém MAD-MAM, neboli manuálně podporovaný návrh - manuálně

podporované frézování. Tato verze frézování je mnohem levnější neţ CAD-CAM, a tak je i

dostupnější pro laboratoře. Systém se snadno ovládá, má větší moţnosti tvarů i velikostí a

vytvoření konstrukce je přesné. Přístroje jsou spolehlivé, skoro bezúdrţbové a nepotřebují

ţádné drahé softwary. Pomocí MAD-MAM-u můţeme frézovat aţ v 5 úhlech a tak vyrábět

abutmenty, zásuvné spoje, kořenové nástavby, inleje a onleje, fazety, korunky a můstky aţ o

velikosti 16 členů. Nejznámější firmou zabývající se tímto systémem je italská firma

Zirkonzahn.25

Základem je otisk, ze kterého se zhotoví dělený model z tvrdé sádry typu stone. Poté

následuje Thompsonův řez, vykrytí podsekřivých míst voskem a zhotovení náhrady

z kompozitního materiálu. Poţadovaný tvar zatím provizorní náhrady upravíme pomocí

brousků. Kaţdý krok je nejlepší provádět pod mikroskopem a u větších prací provést řez

v mezizubním prostoru a spojit ho méně kontrahujícím kompozitem. Tato provizorní práce je

velkou výhodou pro lékaře. Stomatolog tak můţe provést zkoušku v ústech pacienta ještě před

tím, neţ bude náhrada vyrobena, a tak eliminovat její případné nedostatky. Po kontrole zubní

technik manuálně opisuje tvar provizorní náhrady vytyčovací jehlou na sádrovém modelu –

MAD fáze. Tyto informace se přenáší do frézovací jednotky – MAM fáze. Tady je umístěn

keramický, zirkonový blok v příslušné velikosti. Po dokončení vyfrézované zirkonové

náhrady, která je větší o zhruba 25% neţ kompozitní provizorní náhrada, následuje sintrování.

To probíhá v peci při teplotě 1500oC po dobu 8 hodin. Po skončení procesu má finální

výrobek poţadovanou velikost, pevnost a odolnost a je dokonale připraven k fazetování

keramikou například Vita VM9, IPS e.max atd.25,26,27

Nevýhodou této metody můţe být lidský faktor. Frézování konstrukce probíhá do

předsintorvaného keramického bloku. Tento materiál se vyznačuje velkou křehkostí, coţ

můţe způsobit probroušení se frézou skrz budoucí náhradu. Proto je důleţité jemné a pečlivé

obrábění dobře zvolenými frézami. Důleţitá je také správná modelace z kompozitního

materiálu. Nepřesná modelace je pak promítnutá na vyfrézovanou práci.

33

9.4 Lití – klasické odlévání

Tento způsob zhotovení náhrady je z velké části stejný jako kterékoli jiné odlévání kovových

náhrad. Voskový model budoucí korunky, kapny atd. zatmelíme do fosfátové směsi a

odstředivou silou vpravíme do předehřátého krouţku roztavené sklo o teplotě 1380oC. Po

zchladnutí formy se výrobek očistí a nechá vyţíhat (tzv. keramizační ţíhání) při teplotě

1075oC po dobu 6 hodin. To má za následek změnu amorfní struktury na krystalickou, a tudíţ

zlepšení mechanických vlastností a translucence. Po tomto procesu se nanáší barvy a glazury.

Technika lití je vhodná především pro samostatné korunky. Nejznámější firmou zabývající se

tímto systémem je firma Dicor Dentsply.

34

10 Vazba mezi celokeramickou konstrukcí a keramickou

fazetou

10.1 Korekce keramické náhrady

Neţ se začneme s vrstvením keramiky, musíme se ujistit, zdali byla keramická konstrukce

dobře vyrobena. V případě nepřesností provede zubní technik korekci za pomoci broušení

diamantovými brousky a pískování. Tento krok však můţe narušit velkoplošnou deformaci

krystalové mříţky, dokonce i fázovou přeměnu oxidu zirkoničitého. To můţe vést k nárůstu

trhlin, a tedy zničení celé budoucí protetické náhrady. Proto jsou určená přísná pravidla, která

nám říkají, jak při této korekci postupovat (pravidla pro Vita VM9 ve spojení s Vita In-Ceram

YZ):

- Broušení pouze jemnými diamanty při nízkém tlaku a vodním chlazení

- Místa silně namáhána tahem (konektory u můstkových konstrukcí) je-li to moţné

nebrousit vůbec

- Na konci korekce se provádí vypalování při 1000Co po dobu 15 minut, aby byly fázové

proměny vráceny zpět

10.2 Vazba mezi konstrukcí a keramikou

Rozlišujeme tři základní typy: vazbu chemickou, iontovou a kovaletní. Vazbu provádíme buď

na konstrukce neobarvené, nebo na konstrukce barvené.

U neobarvených konstrukcí je princip podobný Wash opakeru. V podstatě se jedná o barvu,

která má i vlastnost vazební. Prášek smíchaný s příslušnou tekutinou se nanáší na suchou a

čistou konstrukci pomocí štětečku ve velice tenké vrstvě a poté je vypálen podle

doporučeného vypalovacího procesu.

U obarvených konstrukcí se nanáší pomocí štětečku základní dentin s označením Wash (např.:

pro Vita VM9 – BASE DENTINE Wash-Brand). Vypalujeme opět podle doporučení

výrobce.28

35

Kaţdý výrobce keramiky má pro výrobu keramických konstrukcí a jejich následné fazetování

keramikou svá pravidla pro korekce a také své vazebné systémy. Jedná se pouze o systémy,

které mají zlepšit vazbu, i přesto, ţe po sintrovaní je uţ konstrukce k fazetování připravena, a

není nutno na ni nijak vytvářet vazební systém.

36

11 Vypalovací proces

Průběh pálení je sloţitý proces, při kterém dochází v první řadě ke změnám fyzikálním. Tyto

změny jsou charakterizovány ztrátou vody. Při chemických pochodech po počáteční oxidaci a

ztrátě chemicky vázané vody dojde k tvorbě mulitových krystalů (3 Al2O3 . 2 SiO2). Ty

dodávají keramice potřebnou pevnost, ale také zvyšují její opacitu. Fyzikální a chemické

pochody ve vypalované keramické hmotě se překrývají a probíhají současně.11

Objekt vytvarovaný z původně práškovité hmoty se při vypalování zpevňuje a zhušťuje.

Tomuto procesu říkáme slinování. To nastává následkem difuze ve hmotě nebo účinkem

vznikající taveniny. Slinování je provázeno zřetelným smrštěním, podle některých údajů aţ o

20-30%. Velikost smrštění záleţí na porozitě vymodelovaného objektu, tedy na velikosti

částic a jejich zahuštění při modelaci, a na průběhu tepelného reţimu, kdy například ve vakuu

je kontrakce vyšší. Smrštění probíhá vţdy směrem k největší mase, jelikoţ hmoty, které jsou

smíchané s vodou, mají náchylnost zaujímat vlivem povrchového napětí kulový tvar. 11

Dentální keramika se po vypálení skládá ze dvou fází. První je fáze amorfní neboli skelná. Ta

na sebe váţe fázi druhou, krystalickou. Obsah krystalické fáze (leucitu) se funkčně mění

podle druhu keramiky. Účastní se na ovlivnění teplotních objemových změn a opatření

pevnosti, a tak ho některé druhy celokeramických přípravků mohou obsahovat aţ 90%.11

Změna fyzikálního stavu hmoty je závislá na vypalovací teplotě a času. Znamená to, ţe

vysoká teplota a krátký čas vypalování mají stejné výsledky jako niţší teplota s dlouhou

dobou vypalování.11

Napsat přesná obecná pravidla pro vypalování fazetované keramiky na

keramickou konstrukci snad ani přesně nelze. Důvodem je velké mnoţství druhů keramik na

trhu, které se liší svým sloţením, pouţitím, mechanickými a chemickými vlastnostmi atd.

Důleţitý je lidský faktor, neboli uţivatel, a technika. Tady je proces vypalování především

závislý na druhu pece, velikosti vypalovaného výrobku, poloze teplotního čidla, ale i nosiči

pro vypalované výrobky.

Dalším důleţitým faktorem je součinitel tepelné roztaţnosti. Je to jev, při kterém se po dodání

nebo odebrání tepla tělesu změní jeho objem. Tady záleţí na součiniteli tepelné roztaţnosti

materiálu konstrukce a fazetované keramiky. Má-li konstrukce tento jev mnohem menší neţ

keramika, pak dochází k nárůstu tangenciálního (tečného) tahového napětí a vznikají trhliny

37

radiálně směrem ven. To pak můţe vést k prasklinám. Naopak, jeli tento jev mnohem vyšší,

vznikají trhliny, které probíhají téměř paralelně s konstrukcí, a to můţe způsobovat

odlupování keramiky. Ideálním stavem je sladění obou součinitelů tepelné roztaţnosti, a

v optimálním případě, kdyţ má fazetovací keramika o něco niţší hodnotu tohoto jevu neţ

materiál konstrukce. V neposlední řadě je také důleţitá tloušťka fazetovacího materiálu.28

Kaţdá firma vyrábějící keramiky dodává se svými výrobky katalogy a letáky pro jejich

pouţití. V těchto návodech nalezneme tabulky s procesem vypalování (teplotou a časem) pro

příslušný druh keramiky, jednotlivé vrstvy keramiky, čištění, regenerační pálení, různé efekty

jako jsou barva a lesk, korekční pálení atd. Všechny tabulky vycházejí ze zkušeností a

dlouholetých výzkumů kaţdé z firem, proto je potřeba se těchto hodnot drţet, ale také je

vnímat jako hodnoty orientační, z důvodů zmíněných výše.

Nejdůleţitější je celkový vzhled a kvalita povrchu vypalovaného finálního výrobku pro

procesu pálení. Správný proces se pozná lehkým lesklým povrchem keramiky.

38

12 Cementování celokeramické náhrady

12.1 Techniky fixace

Hlavním cílem fixace náhrady je zajistit dlouhodobou stabilní retenci, dostatečnou

translucenci a utěsnění okrajové spáry. Rozlišujeme dva druhy cementů:

- Konvenční cementy na bázi vody – podmínkou pro pouţití je markoretenční preparace a

přesný okrajový uzávěr. Zástupci: zirkonfosfátové a skloionomerní cementy

- Polymerovatelné cementy na bázi kompozitu – ve spojení s vyhovujícím adhezivním

systémem zajišťuje dostatečnou retenci a přesný okrajový uzávěr i v případech non-

retenčních. Tyto cementy jsou obzvláště optimální pro translucentní keramické hmoty,

jelikoţ dosahují výborných estetických výsledků.

Výhodou adhezivní techniky je pouţití silikátových keramik ve spojení s translucentními

cementy. Další výhody adhezivní techniky spočívají ve stabilizaci zbývajících tvrdých

zubních tkáních díky moţnosti dosáhnout vnitřní vazby mezi náhradou a zubem spolu

s bezespárovým utěsněním okraje náhrady.8

12.2 Vazebné systémy

Kaţdý z velkého mnoţství na trhu dostupných keramických materiálů má svůj specifický

materiálový postup pro adhezivní vazbu. Důleţité je u všech materiálů adhezivní plochu

zdrsnit. Tím dosáhneme jejího zvětšení a také chemické aktivace povrchu. Na připravenou

plochu aplikujeme adhezivum (primer, adhezivní monomer) podle daného typu povrchu. Jeho

úkolem je vytvoření chemické vazby s fixačními pryskyřicemi (některé jiţ obsahují

monomery, takţe aplikace primeru například pro oxidovou keramiku není nutná).

Kromě toho je rovněţ třeba vytvořit vazbu k povrchu zubu, čehoţ dosáhneme pomocí

adekvátního dentinosklovinného adheziva, coţ vyţaduje odpovídající kondicionování

skloviny a dentinu vhodnými kyselinami spolu s aplikací dentinového vazebného prostředku a

39

adheziva.8

Aby adheze proběhla spolehlivě a bez problémů, je důleţité, aby kondicionování

adhezivních ploch proběhlo aţ po provedení všech klinických zkoušek.

Existují dva způsoby pro kondicionování keramických materiálů:

- Leptání silikátové keramiky (ţivcová keramika a sklokeramika) kyselinou

fluorovodíkovou po dobu 60 sekund a leptání lithiumdisilikátových keramik po dobu 20

sekund. Před tímto krokem je nutná dekontaminace povrchu kyselinou fosforečnou po

dobu 30 sekund. Hned po tom následuje silanizace (chemická aktivace povrchu) naleptané

keramiky. Vznikající chemické vazby jsou nezbytné pro těsnost adhezivního spojení.

Fixace probíhá libovolným pryskyřičným cementem.

- Pískování keramiky oxidové (sklem infiltrovaná aluminiumoxidová keramika, hustě

sintrovaná aluminiumoxidová a zirkonoxidová keramika) pro aktivaci a zdrsnění povrchu.

Dekontaminace povrchu probíhá korundovým práškem. U těchto keramik nelze povrch

leptat kyselinami, a proto je potřeba povrch kondicionovat otryskáním korundovými

částicemi. Po opískování se nanáší pryskyřičný cement obsahující adhezivní monomer,

který zajišťuje dlouhodobě stabilní spojení.

Výběr vhodného fixačního materiálu závisí na pouţitém rekonstrukčním materiálu, typu a

přesnosti náhrady, na kondicionování povrchu je také třeba vzít v úvahu klinické faktory, jako

okluze, design preparace, typ zubu, viklavost zubu a moţnosti izolace pracovního pole. Při

rozhodování, kdy zvolit fixaci konvenční a kdy cementovat adhezivně, platí následující

doporučení: kdykoli to situace umoţňuje, cementujeme konvenčně, a kdykoli to situace

vyţaduje, cementujeme adhezivně.8

40

12.3 Indikace adhezivního a konvenčního způsobu cementování

Více v tabulce (tab. 2).8

Tabulka 2 Indikace adhezivního a konvenčního způsobu cementování

Adhezivní fixace Konvenční fixace

Fazety, částečné

korunky

ţivcová keramika a sklokeramika -

Korunky do frontálního

úseku

lithiudisilikátová keramika a

sklokeramika

aluminiová a zirkonoxidová

keramika

Korunky do laterálního

úseku

lithiudisilikátová keramika lithiudisilikátová, aluminiová

a zirkonoxidová keramika

Můstky do frontálního

úseku

lithiudisilikátová keramika lithiudisilikátová, aluminiová

a zirkonoxidová keramika

Můstky do laterálního

úseku

- zirkonoxidová keramika

41

13 Kazuistika

14 Seznámení s problematikou

Jedná se o případ pacienta (*1963), který se rozhodl pro rekonstrukci zubů v horní čelisti.

Hlavním důvodem pro tento zákrok, byla velká bolest při funkčním zatíţení chrupu a značná

proplombovanost (obr. 2) spojená s patologickou abrazí, bruxismem. Tato parafunkce měla ve

spojení se špatnou vitalitou zubů za následek sníţení skusu, coţ vedlo k nadměrnému

zatěţování kloubů a svalů. V neposlední řadě se také jednalo o estetiku, kterou vidíme na

fotografii – klínovité defekty ve frontálním úseku (12, 11, 21, 22, 23) a odhalující se krček,

kde je vidět kovový okraj metalokeramické korunky (13) (obr. 3).

Obrázek 2 RTG snímek původního stavu

Obrázek 3 Původní stav

42

Ošetřující stomatolog spolu s dentální hygienistkou navrhli léčbu, která byla rozdělena do tří

etap.

Rekonstrukce byla započata laterálním úsekem. V první fázi se jednalo o rekonstrukci molárů

(17, 16, 26, 27) plně anatomickými frézovanými sólo korunkami ze zirkonoxidu pomocí

CAD-CAM systému. Ve druhé etapě se pokračovalo premoláry (15, 14, 24, 25), které byli

nahrazeny taktéţ plně anatomickými korunkami. Poslední, třetí etapa, zahrnovala frontální

úsek (13, 12, 11, 21, 22, 23), kde se ze zirkonoxidu vyfrézovaly pouze kapny, které byly

následně fazetovány keramikou Vita VM9.

Podle Kovaľové a Eliášové je plán na prevenci, léčbu a pooperační péči následující:24

I. Přípravná fáze

vyšetření, diagnóza, prognóza a provizorní plán ošetření

II. Hygienická fáze léčby

instruktáţ, čištění, leštění, úprava a další výkony

endodontická ošetření

zhodnocení

definitivní plán ošetření

III. Fáze definitivní léčby

výplně, chirurgie, léčba, implantáty, protetika, zhodnocení

plán kontroly a udrţování zdraví

IV. Fáze RECALL = udrţování

Modrá barva – společné výkony zubního lékaře a dentální hygienistky

Červená barva – výkony dentální hygienistky

Černá barva – výkony zubního lékaře

43

15 Ordinační fáze

Na základě RTG snímku získal stomatolog informace o tom, jaký pracovní postup bude

nejvhodnější. Prvním krokem byla návštěva u dentální hygienistky, která prohlédla pacientův

stav chrupu. Provedla jiţ výše zmíněné výkony a poučila pacienta, jak má a především bude

muset během celého procesu o svojí ústní dutinu pečovat.

15.1 Laterální úsek

15.1.1 První etapa

V první etapě se rekonstruovaly moláry (17, 16, 26, 27). Molár 26 byly jiţ zub umrtvený,

zatímco moláry 17, 16 a 27 byly ţivé. Stomatolog provedl endodontické ošetření - odstranění

výplní, devitalizaci (umrtvení nervů v zubu - 17), pročištění kořenových kanálků a jejich

následné vyplnění stomatologickým materiálem, teplou gutaperčou (Strojová endodoncie

Dentsply X-Smart Dual – AH Plus JET + GuttaCore). Po tomto ošetření měl pacient 2 týdny

klid na rekonvalescenci. Na dalším sezení stomatolog provedl u zubů preparaci do ztracena.

Následoval fyzický otisk. Hlavní otisk byl proveden metodou dvojího otiskování (elastomery

– 3M ESPE – Express XT Putty soft + Light Body), antagonální pomocí alginátových

otiskovacích hmot (Spofadental – Elastic Cromo). Společně s registrací skusu (Omnibite -

Omni Dent) byly tyto otisky odeslány do laboratoře.

15.1.2 Druhá etapa

V této etapě se rekonstruovaly premoláry (15, 14, 24, 25). Tady bylo zapotřebí více sezení,

jelikoţ na zubu 24 byla protetická náhrada v podobě metalokeramické korunky, která se

musela odstranit. Všechny premoláry byly ţivé zuby (mimo zub 24), u kterých se provedla

devitalizace a následné endodontické ošetření. Po 2 týdenním klidu se provedla preparace

zubů a otiskování. Druhá etapa se prováděla aţ po dokončení první etapy.

44

15.2 Frontální úsek

Tady se jedná jiţ o třetí a zároveň poslední etapu celé rekonstrukce, která proběhla v celém

frontálním úseku (13, 12, 11, 21, 22, 23) najednou. I zde bylo zapotřebí více sezení. Pacient

měl na zubu, špičáku 13 (mrtvý zub), starou metalokeramickou korunku, která byla

odstraněna, a následně byl zub endodonticky ošetřen. Poté proběhlo proléčení, preparace do

ztracena, a otiskování. Frontální úsek se rekonstruoval aţ po dokončení prvních dvou etap.

45

16 Laboratorní fáze č. 1

Z ordinace se k zubnímu technikovi dostane fyzický otisk. Předpokladem pro dobře

odvedenou práci je přesné zachycení situace dutiny ústní – otisk musí být přesný, bez bublin,

trhlin a nepravidelností. V případě, ţe je otisk zničený, musí se provést znovu.

Pomoci velmi tvrdé sádry (INTERROCK NEW Type IV.) technik na základě otisku zhotovil

hlavní pracovní model, který odléval do modelového systému (Baumann Dental –

Modelsystem 2000 – obr. 4).

Před tím, neţ se model na tuto destičku mohl zhotovit, bylo potřeba celý systém izolovat

příslušnou tekutinou. Na model antagonální se pouţila sádra III. třídy (Spofadental –

Mramorit Blue Type III.). Poté, co hlavní model ztvrdnul (tvrdost 250 N/mm2 po 24 hod.), byl

vyjmut z modelového systému a rozřezán elektrickou pilkou (Schick - G2 Concept – obr. 5).

Na vzniklém děleném modelu technik provedl Thompsonův řez a upravil si preparaci do

ztracena na preparaci se schůdkem – CAD-CAM systémy pracují pouze s modelem

s preparací na schůdek. Thompsonův řez je proces, při kterém se pahýl podbrousí pod úrovní

preparační hranice. Je vhodné při tom pouţít mikroskop nebo lupu, aby byl řez proveden co

nejpřesněji. Takto hotový hlavní model (na transportní destičce) byl spolu s modelem

antagonálním a registrací skusu zabalen do pouzdra na modely a do vypolstrovaného boxu,

opatřen bezpečnostní plombou a odeslán do speciálního frézovacího centra Exactdent s. r. o.

Obrázek 4 Baumann Dental –

Modelsystem 2000

Obrázek 5 Schick - G2 Concept

46

sídlícího v Českých Budějovicích. Zubní technik ještě pomocí programu vyplní tzv.

zakázkový list, kde uvádí základní informace: název zubní laboratoře, jméno pacienta, o jaké

zuby se jedná, z čeho mají být vyfrézované, jestli jde o inlay nebo plně anatomickou korunku,

sílu kapny atd. U tohoto pacienta se také vyplňovala kolonka zvýšení skusu o 1,5mm. Tento

zakázkový list se odešle prostřednictvím internetu.

Na fotografiích (obr. 6 a 7) vidíme modely ve všech třech fázích spolu s anatagonálním

modelem.

Obrázek 6 Hlavní modely podle fází

Obrázek 7 Antagonální model - protiskus

47

17 Výroba pomocí CAD-CAM systému

Systém skenování a frézování byl pro všechny 3 etapy v podstatě stejný, proto je tento proces

popsán obecně a dohromady.

Poté, co skenovací a frézovací centrum obdrţí zásilku s modely, technik neboli obsluha stroje

zkontroluje, zda byla preparace udělána přesně. Správná preparace na schůdek je pro CAD-

CAM systémy nezbytná. Je-li vše v pořádku, technik v programu vyplní informace, které

dostal v zakázkovém listu. V opačném případě je nejlepší označení špatně provedené

preparace a opětovné odeslání do laboratoře, kde se musí celý proces provést znovu.

Na řadu přichází vlastní skenování. V případě matných povrchů modelů není zapotřebí

ţádného speciálního nástřiku. V opačném případě se pouţívá skenovací sprej, který tento

matný povrch vytvoří. Celý proces trvá hodinu a více, zde záleţí na počtu členů. V tomto

případě byl ke skenování pouţit optický 3D skener CORiTEC - imes icore i3Dscan (obr. 8).

Tento skener nasnímá oba modely do počítače, dokonce můţe snímat i modely zastavěné

přímo v artikulátorech, avšak ty musí být s příslušným skenerem kompatibilní.

Z takto nasnímaných modelů si program (CAD systém – Exocad) v počítači vytvoří přesnou

budoucí náhradu. V této fázi můţe technik do programu zasáhnout a potřebné informace

poupravit, jako například upravení přesné hranice preparace, domodelování nerovností na

pahýlu zubu, vymezení podsekřivých míst a místa pro cement či zvýšení skusu, které se

muselo provést u popisovaného případu. Technik můţe v programu pracovat s modelem

náhrady, jako kdyby se jednalo o skutečný fyzický model.

Obrázek 8 CORiTEC - imes icore i3Dscan

48

Na obrázcích (obr. 9, 10, 11, 12, 13 a 14) vidíme naskenovaný původní stav zubů a některé

etapy.

Síla stěny konstrukce je závislá na nárocích kladených na náhradu ve funkci. Podle návodu

Vita VM9 nesmí být tloušťka stěny u korunek větší neţ 0,5 mm a u můstků 0,7 mm.22

V případě konstrukce z materiálu ZrO2 je poţadovaná min. síla konstrukce 0,5mm. Dalším

Obrázek 9 Sken původního stavu Obrázek 10 Sken připraveného modelu pro 3 fázi

Obrázek 14 Sken připraveného modelu pro 2 fázi Obrázek 13 Vymodelované plně anatomické

korunky ze ZrO2 - 2 fáze

Obrázek 12 Fáze č. 3 - pohled z orální strany

Obrázek 11 Vymodelované kapny ze ZrO2 s

protiskusem - 3 fáze

49

důleţitým krokem je nastavení tloušťky vrstvy fazetované keramiky. V tomto případě se

jednalo pouze o frontální úsek, kdy minimální a maximální rozměry fazetování předních zubů

vidíme na obrázku opět podle Vita VM9 (obr. 15).22

Po dokončení skenování a úprav modelu přecházíme do fáze frézování. Frézování probíhá z

materiálu CC DISK Zr HT A3 (různé velikosti 8mm - 18mm) frézou CORiTEC imes icore

350i a imes icore 250i dry (obr. 16 a 17).

Zirkonoxid se frézoval suchou metodou, a jelikoţ je to materiál měkký, doba frézování trvá

od 15 min více na člen. Anatomické zuby trvají o něco déle kvůli detailům. Po vyfrézování se

náhrady sintrují, u jmenovaného materiálu po dobu 10 hodin. Hotové, plně anatomické

korunky a kapny se spolu s modely opět zabalí stejným způsobem a odešlou zpět do

laboratoře.

Obrázek 15 Rozměry pro fazetaci

Obrázek 17 CORiTEC imes icore 250i dry

Obrázek 16 CORiTEC imes icore

350i

50

18 Laboratorní fáze č. 2

18.1 Laterální úsek

Pro první a druhou etapu probíhala laboratorní fáze stejným způsobem.

Po obdrţení zásilky z frézovacího centra, technik provedl zastavění hlavního a antagonálního

modelu do artikulátoru Keystone (obr. 18) a provedl dodatečné úpravy.

Korekce ZrO2, ať uţ se jedná o konstrukci nebo plně anatomickou korunku, se provádí

výhradně jemnými diamantovými brousky při nízkém tlaku chlazenými vodou nebo

speciálními gumami. Na závěr je nutné provést teplenou úpravu krystalické mříţky, tzv.

regenerační pálení (ohřev rychlostí 8oC/min na 1050

oC, výdrţ 5minut, chlazení bez regulace

teploty - u jmenovaného materiálu). Korekce se týkala především preparace. Technik musel

upravit krček ze schůdkové preparace na preparaci do ztracena, tedy ho zahladit. Další

korekce se týkala artikulačních úprav. Pacientovi byla kvůli zjištění, zda úpravy probehly

v pořádku a náhrady mu zcela vyhovují, provedena jejich zkouška. Po všech korekcích a

regeneračním pálení se přistupilo k nanášení glazury.

Na přání pacienta se korunky nijak nedobarvovaly a nanášela se hned glazura VITA

AKZENT, která se vypalovala dle vypalovací tabulky (tab. 3).

Obrázek 18 Artikulátor Keystone

51

Pálení probíhá na speciálním stojánku, který je opatřen platinovými čepy nebo na čepech

obyčejných, kdy je potřeba speciální vypalovací pasty VITA Firing Paste (obr. 19). Tato pasta

se natlačí přímo do korunky a poté nasadí na jakékoli vypalovací čepy na stojánku.

K manipulaci se zirkonoxidovou náhradou pouţíváme výhradně pinzety opatřenou gumovými

návleky, abychom kovem neušpinili a neponičili náhradu. Na fotografiích (obr. 20, 21 a 22)

vidíme hotové plně anatomické koruny pro moláry a premoláry.

Tabulka 3 Vypalovací proces VITA AKZENT

Obrázek 19 VITA Firing Paste a speciální stojánek

Obrázek 20 Plně anatomické korunky

(17, 16, 26, 27)

Obrázek 21 Plně anatomické korunky (15,

14)

Obrázek 22 Plně anatomické korunky

(24, 25)

52

18.2 Frontální úsek

Poslední etapa se týká ZrO2 kapen, na které byla vrstvena keramika VITA VM9.

Postup po obdrţení zásilky z frézovacího centra byl stejný jako u prvních dvou etap

v laterálním úseku. Po tom, co pacient vyzkoušel kapny, zda je vše v pořádku, přistupujeme

k procesu nanášení neboli fazetování keramiky.

Barva byla po konzultaci se zubním technikem zvolena pacientem ze vzorníku VITA.

Poţadovaná barva vznikla namícháním BASE DENTINEu 3R2,5 (hlavní barva) s trochou

2R2,5. Zuby byly dále fazetovány: VITA CHROMA PLUS CP3 a ENAMEL ENL (obr. 23),

doladěny ENAMEL ENL a WINDOW a dobarveny barvami opět firmou VITA (obr. 24).

První fazetování proběhlo pomocí CHROMA PLUS CP3 a BASE DENTINEu

3R3,5 (obr. 25).

Obrázek 23 Fazetovací set VITA Obrázek 24 Barvy VITA

Obrázek 25 Schéma nanášení

prvního fazetování

53

Pálení proběhlo dle VITA katalogu podle tabulky (tab. 4)

Druhé fazetování proběhlo pomocí WINDOW, BASE DENTINEu 3R2,5 s trochou 2R2,5 a

ENAMELem ENL (obr. 26). Barva růţová je pro BASE DENTINE 3R2,5, oranţová pro

BASE DENTINE 2R2,5, černošedá pro WINDOW a barva modrá pro ENAMEL ENL.

Pálení si zubní technik upravil na teplotu, kterou měl jiţ vyzkoušenou praxí (tab. 5)

Tabulka 4 Schéma prvního vypalování


druhého fazetování

Tabulka 5 Schéma druhého vypalování

54

Třetí fazetování bylo spíše na doladění tvaru zubu. Proběhlo pomocí ENAMELu ENL a

WINDOWu. Pálení proběhlo jiţ podle tabulek VITA (tab. 6)

V poslední fázi byla na zuby nanesena glazura a pomocí barev bílé (oranţová) a modré

(modrá) (obr. 27) se zub lehce dobarvil.

Proběhlo poslední pálení dle VITA tabulek (tab. 7)

Zubní technik si během etap fazetování zub upravoval dle artikulačních a estetických

poţadavku pomocí diamantových brousků. Opracování je důleţitým technologickým krokem

po pálení. Nesmíme zapomenout na opracování u krčkových uzávěrů do hladka, aby

nedráţdily gingivu. Další opracování věnujeme bodům kontaktů. Po kontrole artikulace se


třetího fazetování

Tabulka 6 Schéma třetího vypalování


55

náhrada vţdy před dalším krokem očistí tzv. párovačkou, aby na ní nezůstaly zbytky prachu,

mastnoty a dalších nečistot. Kaţdý technik má svou vyzkoušenou metodu fazetování, která

mu vyhovuje k tomu, aby dosáhl co nejlepší reprodukce skutečného zubu. Dalším důleţitým

bodem je glazura, která se musí nanášet rovnoměrně ve stejné vrstvě po celém povrchu zubu.

Zub se můţe v poslední fázi opracovat gumičkou pro matnější povrch nebo naopak pro

povrch lesklejší pouţít speciální pastu. Vše záleţí na tom, jaké zuby si pacient přeje.

Poslední fáze se odehrává v ordinaci, kde se přistupuje jiţ k nacementování hotové náhrady.

Jak úsek laterální, tak i úsek frontální byl cementován výrobkem PermaCem 2.0 Self-

Adhesive Cement. Na RTG snímku (obr. 28) a poslední fotografii (obr. 29) vidíme pacientův

stav chrupu po provedené rekonstrukci.

Pacient musel uţívat dlahu proti bruxismu do té doby, neţ se této parafunkce zbavil. Do

budoucna počítá s rekonstrukcí zubů v dolní čelisti.

Obrázek 28 RTG snímek provedené rekonstrukce

Obrázek 29 Fotografie provedené rekonstrukce

56

19 Závěr

Rekonstrukce celokeramikou eliminovala jak problémy estetické, tak i problémy s bolestí

chrupu. Díky technologii CAD-CAMu a rukám zkušeného zubního technika získal pacient

nový úsměv, po kterém na začátku celého procesu touţil. Pacient do budoucna počítá

i s rekonstrukcí zubů v dolní čelisti, coţ jen dokazuje to, ţe byl se zákrokem spokojený.

57

Závěr

Cílem mé práce bylo estetické srovnání obou náhrad, tedy plně anatomické frézované

korunky ze zirkonoxidu a frézované kapny z téhoţ materiálu, která byla následně fazetováná

keramikou.

Je těţké srovnávat estetiku v laterálním a frontálním úseku, kdyţ je známo, ţe na zuby

frontální se klade mnohem větší důraz. Díky vyspělým technologiím můţeme dnes jiţ

laterální úsek plně uspokojivě rekonstruovat, ovšem na esteticky náročnějším frontálním

úseku je stále ještě nenahraditelná práce zubního technika s mnohaletou praxí a citem pro

design.

Od dob, kdy byly představeny první CAD-CAM systémy se mnohé změnilo. Z počátku se

jednalo o jednoduché tvary, kdeţto dnes dokáţeme vyvinout technologii tak vyspělou, ţe

můţeme presovat či frézovat zuby jiţ skoro reálně probarvené i do frontálního úseku chrupu.

Přesto mnoho zákazníků, jakoţto pacientů volí raději celokeramickou náhradu, která je

kombinací strojové výroby s tou ruční, coţ je dle mého názoru z hlediska estetického tou

nejlepší moţností.

Věřím tomu, ţe v příštích letech se výroba celokeramických náhrad bude posouvat

obrovskými kroky kupředu aţ natolik, ţe se ruční práce zubního technika minimalizuje pouze

na obsluhu sloţitých zařízení.

58

Seznam obrázků

Obrázek 1 Historie CEREC - Zleva: Prototyp, CEREC 1, CEREC 2 a CEREC 3

(zdroj: https://dprlive.wordpress.com/category/cerec-25/)....................................................... 12

Obrázek 2 RTG snímek původního stavu (zdroj: Radiodiagnostika Chrudim s. r. o.) ............ 41

Obrázek 3 Původní stav (zdroj: Mgr. Michaela Moravcová) ................................................... 41

Obrázek 4 Baumann Dental – Modelsystem 2000 (zdroj: vlastní) .......................................... 45

Obrázek 5 Schick - G2 Concept (zdroj: vlastní)....................................................................... 45

Obrázek 6 Hlavní modely podle fází (zdroj: vlastní) ............................................................... 46

Obrázek 7 Antagonální model – protiskus (zdroj: vlastní)....................................................... 46

Obrázek 8 CORiTEC - imes icore i3Dscan

(zdroj: http://www.medicalexpo.com/prod/imes-icore/product-72794-531671.html) ............. 47

Obrázek 9 Sken původního stavu (zdroj: Exactdent s.r.o.) ...................................................... 48

Obrázek 10 Sken připraveného modelu pro 3 fázi (zdroj: Exactdent s.r.o.) ............................ 48

Obrázek 11 Vymodelované kapny ze ZrO2 s protiskusem - 3 fáze (zdroj: Exactdent s.r.o.) .. 48

Obrázek 12 Fáze č. 3 - pohled z orální strany (zdroj: Exactdent s.r.o.) ................................... 48

Obrázek 13 Vymodelované plně anatomické korunky ze ZrO2 - 2 fáze

(zdroj: Exactdent s.r.o.) ............................................................................................................ 48

Obrázek 14 Sken připraveného modelu pro 2 fázi (zdroj: Exactdent s.r.o.) ............................ 48

Obrázek 15 Rozměry pro fazetaci

(zdroj: http://www.vitalabor.cz/download/navod_vita_vm9.pdf) ............................................ 49

Obrázek 16 CORiTEC imes icore 350i

(zdroj: http://www.imes-icore.de/eng/coritec-350i-dental-milling-machine.html) .................. 49

Obrázek 17 CORiTEC imes icore 250i dry

(zdroj: http://www.edos-dent.com/imes-icore.html) ................................................................ 49

Obrázek 18 Artikulátor Keystone (zdroj: vlastní) .................................................................... 50

Obrázek 19 VITA Firing Paste a speciální stojánek (zdroj: vlastní) ........................................ 51

59

Obrázek 20 Plně anatomické korunky (17, 16, 26, 27) (zdroj: vlastní) ................................... 51

Obrázek 21 Plně anatomické korunky (15, 14) (zdroj: vlastní) .............................................. 51

Obrázek 22 Plně anatomické korunky (24, 25) (zdroj: vlastní) ............................................... 51

Obrázek 23 Fazetovací set VITA (zdroj: vlastní) ..................................................................... 52

Obrázek 24 Barvy VITA (zdroj: vlastní) .................................................................................. 52

Obrázek 25 Schéma nanášení prvního fazetování (zdroj: vlastní) ........................................... 52

Obrázek 26 Schéma nanášení druhého fazetování (zdroj: vlastní)........................................... 53

Obrázek 27 Schéma nanášení třetího fazetování (zdroj: vlastní) ............................................. 54

Obrázek 28 RTG snímek provedené rekonstrukce

(zdroj: Radiodiagnostika Chrudim s. r. o.) ............................................................................... 55

Obrázek 29 Fotografie provedené rekonstrukce (zdroj: vlastní) .............................................. 55

60

Seznam tabulek

Tabulka 1 Oxidy a jejich barvy

(zdroj: http://www.wikiskripta.eu/index.php/Keramick%C3%A9_materi%C3%A1ly_v_protet

ice + vastní) ............................................................................................................................... 20

Tabulka 2 Indikace adhezivního a konvenčního způsobu cementování

(zdroj: RINKLE, Sven. Celokeramické náhrady. 1. vyd. Praha: Quintessenz, 2014, 232 s.

ISBN 978-80-86979-12-0. tj. s. 22) .......................................................................................... 40



Tabulka 4 Schéma prvního vypalování


Tabulka 5 Schéma druhého vypalování

(zdroj: http://www.vitalabor.cz/download/navod_vita_vm9.pdf + vlastní) ............................. 53

Tabulka 6 Schéma třetího vypalování




61

Seznam použité literatury a zdrojů informací:

Literatura

8. RINKLE, Sven. Celokeramické náhrady: Koncept pro praxi. 1. vyd. Praha: Quintessenz,

2014, 232 s. ISBN 978-80-86979-12-0.

10. HUBÁLKOVÁ, Hana a Jana KRŇOULOVÁ. Materiály a technologie v protetickém

zubním lékařství. 1. vyd. Praha: Galén, 2009, 301 s. ISBN 978-80-7262-581-9.

12. Bittner, Jiří. Protetická technologie. 1. vyd. Brno: Institut pro další vzdělávání středních

zdravotnických pracovníků, 1989, 148 s. ISBN 80-7013-013-X

24. Kovaľová, Eva a kolektiv. Orálna hygiena II., III. 1. vyd. Prešov: Akcent print, 2010,

667 s. ISBN 978-80-89295-24-1

Internetové odkazy

1. http://www.keramika.websnadno.cz/ [Cit. 2. 12. 2015]

2. https://cs.wikipedia.org/wiki/Keramika [Cit. 2. 12. 2015]

3. http://geologie.vsb.cz/loziska/suroviny/keramika.html#historie [Cit. 2. 12. 2015]

4. http://ptc.zshk.cz/vyuka/keramicke-hmoty.aspx [Cit. 3. 12. 2015]

5. https://www.dentalaegis.com/cced/2010/05/a-history-of-dental-ceramics [Cit. 3. 12. 2015]

6. http://www.j-ips.org/article.asp?issn=0972-

4052;year=2009;volume=9;issue=2;spage=70;epage=75;aulast=Krishna [Cit. 3. 12. 2015]

7.

https://www.researchgate.net/publication/262563782_The_Roots_of_Dental_Porcelain_A_bri

ef_historical_perspective [Cit. 3. 12. 2015]

9. http://www.wikiskripta.eu/index.php/Keramick%C3%A9_materi%C3%A1ly_v_protetice

[Cit. 5. 12. 2015]

11. http://ptc.zshk.cz/vyuka/vypalovaci-proces.aspx [Cit. 5. 12. 2015]

http://www.wikiskripta.eu/index.php/Speci%C3%A1ln%C3%AD:Zdroje_knih/9788072625819

http://www.keramika.websnadno.cz/

https://cs.wikipedia.org/wiki/Keramika

http://geologie.vsb.cz/loziska/suroviny/keramika.html#historie

http://ptc.zshk.cz/vyuka/keramicke-hmoty.aspx

https://www.dentalaegis.com/cced/2010/05/a-history-of-dental-ceramics

http://www.j-ips.org/article.asp?issn=0972-4052;year=2009;volume=9;issue=2;spage=70;epage=75;aulast=Krishna

http://www.j-ips.org/article.asp?issn=0972-4052;year=2009;volume=9;issue=2;spage=70;epage=75;aulast=Krishna

https://www.researchgate.net/publication/262563782_The_Roots_of_Dental_Porcelain_A_brief_historical_perspective

https://www.researchgate.net/publication/262563782_The_Roots_of_Dental_Porcelain_A_brief_historical_perspective

http://www.wikiskripta.eu/index.php/Keramick%C3%A9_materi%C3%A1ly_v_protetice

http://ptc.zshk.cz/vyuka/vypalovaci-proces.aspx

62

13. http://fb.cuni.cz/Data/files/PragueMedicalReport/PMR%2007-01%20Pilathadka.pdf

[Cit. 12. 12. 2015]

14. http://www.stomateam.cz/cz/ten-pravy-cad-cam-system-pro-laborator-o-jednom-

zamestnanci-a/ [Cit. 12. 12. 2015]

15. http://www.karsten-saeger.de/pdf/pb_inlab_en.pdf [Cit. 13. 12. 2015]

16. http://www.degudent-cadcam.com/ [Cit. 14. 12. 2015]

17. http://www.koranek.cz/files/procera_koranek.pdf [Cit. 15. 12. 2015]

18. http://solutions.3mcesko.cz/wps/portal/3M/cs_CZ/3M_ESPE-

CEE/DentalManufacturers/Products/DigitalDentistry/LavaMaterials/Cerec/

[Cit. 16. 12. 2015]

19. http://www.stomateam.cz/cz/vstupte-do-sveta-cad-cam-technologie-s-interdentem/

[Cit. 18. 12. 2015]

20. http://heraeus-kulzer.com/en/int/dentist/products_by_indication/cad_cam_2/cadcam.aspx

[Cit. 18. 12. 2015]

21. http://www.ivoclarvivadent.cz/cs/p/vsechny/ips-emax-press [Cit. 5. 1. 2016]

22. http://www.hufa.cz/dental/turkom_cera/TC_pracovni_postup.pdf [Cit. 5. 1. 2016]

23. http://www.vitalabor.cz/download/postupy/inceram.pdf [Cit. 7. 1. 2016]

25. http://www.dentack.cz/katalog-1-manualni-pristroje-mad-mam [Cit. 10. 1. 2016]

26. http://www.zirkonzahn.com/us/cad-cam-systems [Cit. 10. 1. 2016]

27. http://www.stomateam.cz/cz/konstrukce-podminene-snimatelne-nahrady-vyfrezovana-ze-

zirkonoxidu-mad-mam-technologii-zirkonzahn/ [Cit. 10. 1. 2016]

28. http://www.vitalabor.cz/download/navod_vita_vm9.pdf [Cit. 14. 1. 2016]

Brožury

VITA

Ivoclar Vivadent

ZirkonZahn

Interdent

http://fb.cuni.cz/Data/files/PragueMedicalReport/PMR%2007-01%20Pilathadka.pdf

http://www.stomateam.cz/cz/ten-pravy-cad-cam-system-pro-laborator-o-jednom-zamestnanci-a/

http://www.stomateam.cz/cz/ten-pravy-cad-cam-system-pro-laborator-o-jednom-zamestnanci-a/

http://www.karsten-saeger.de/pdf/pb_inlab_en.pdf

http://www.degudent-cadcam.com/

http://www.koranek.cz/files/procera_koranek.pdf

http://solutions.3mcesko.cz/wps/portal/3M/cs_CZ/3M_ESPE-CEE/DentalManufacturers/Products/DigitalDentistry/LavaMaterials/Cerec/

http://solutions.3mcesko.cz/wps/portal/3M/cs_CZ/3M_ESPE-CEE/DentalManufacturers/Products/DigitalDentistry/LavaMaterials/Cerec/

http://www.stomateam.cz/cz/vstupte-do-sveta-cad-cam-technologie-s-interdentem/

http://heraeus-kulzer.com/en/int/dentist/products_by_indication/cad_cam_2/cadcam.aspx

http://www.ivoclarvivadent.cz/cs/p/vsechny/ips-emax-press

http://www.hufa.cz/dental/turkom_cera/TC_pracovni_postup.pdf

http://www.vitalabor.cz/download/postupy/inceram.pdf

http://www.dentack.cz/katalog-1-manualni-pristroje-mad-mam

http://www.zirkonzahn.com/us/cad-cam-systems

http://www.stomateam.cz/cz/konstrukce-podminene-snimatelne-nahrady-vyfrezovana-ze-zirkonoxidu-mad-mam-technologii-zirkonzahn/

http://www.stomateam.cz/cz/konstrukce-podminene-snimatelne-nahrady-vyfrezovana-ze-zirkonoxidu-mad-mam-technologii-zirkonzahn/

http://www.vitalabor.cz/download/navod_vita_vm9.pdf

63

Jiné

Vlastní zkušenosti a pozorování

Materiály a poznámky z výuky Protetické technologie a Stomatologické protetiky

Konzultace s odborníky

Date post:	19-Jul-2020
Category:	Documents
Upload:	others
View:	0 times
Download:	0 times

Bezkovová keramika ve frontálním a laterálním úseku pomocí...

Documents