Základy psychiatrické syndromologie, diagnostiky a vyšetření

Petr Šilhán

Praktická cvičení, LF OU, IV. ročník

Co je vlastně duševní nemoc?

Základní diagnóza:

soubor příznaků nebo chování, který je většinou spojený s pocitem tísně a narušením fungování ve společnosti.----------------------------------------------------------------------

-definice nemoci je ovlivněna sociálním prostředím – nemoc je odchylkou, kterou si jedinec nezvolil a která vzbuzuje pozitivní odpověď okolí x stigmatizace u duševních nemocí, kde nadále do jisté míry platí předpoklad zavinění a tendence nositele vyčleňovat-EBM (evidence based medicine) je založena na společných a reprodukovatelných známkách nemoci x interinvid. variabilita normální psychické činnosti

Hierarchie projevů nemoci

symptom

syndrom

choroba

osobnost

Víceosé systémy

symptom

syndrom

choroba

+

- etiologie - okolnosti

- průběh

- postižení

- osobnost

MKN-10 osa III.

osa II.

osa I.

MKN-10: popisný systém

nejasná etiologie + odlišná kulturní tradice užívání termínů

popisný charakter klasifikace

Zahrnuje:-výčet přítomných příznaků-časový faktor-diskomfort nebo narušení fungování-okolnosti vzniku-vylučující kritéria

Hypomanická epizoda F 30.0A.Pro jednotlivce zcela nepřirozeně euforická nebo podrážděná nálada a to nejméně 4 po sobě jdoucí dnyB.Jsou přítomny nejméně 3 z následujících znaků, které vedou k určitému narušení každodenního života:

zvýšená aktivita nebo neklid zvýšená hovornost (tlak řeči) roztržitost nebo narušená koncentrace snížená potřeba spánku zvýšená sexuální energie lehkomyslné chování – nadměrné utrácení aj. zvýšená sociabilita nebo familiárnost

C.Nejsou splněna kritéria pro mánii, BAP, depresi, cyklotymii, mentální anorexiiD.Vylučuje: provokace psychoaktivními látkami nebo organická příčina

MKN-10: příklad

Základy psychiatrického vyšetření

Specifika:-motivace k vyšetření: vlastní, pod tlakem okolí, proti vůli-časté pocity nedůvěry, studu, pochybností o možnosti pomoci Nároky na lékaře: -vytvoření důvěrného prostředí (x neklidný pac.)-plná pozornost pacientovi-základní přečtení pac. potřeb (povzbuzení, uklidnění, odstup, zájem…)-vnímání nejen obsahu slov, ale také gest, mimiky, držení těla, intonace, soustředění, zájmu pacienta…-vnímání vlastních pocitů při vyšetření a analýza jejich příčin-nevyvracet, nesoudit

Základy psychiatrického vyšetření

- charakteristika hospitalizace: pořadí, důvod, kým odeslán…

- anamnéza- NO: informace z doporučení + výpověď pacienta (jeho slovy) + informace získané doplňujícími otázkami

- SPP- SPS (status praesens somaticus): standardní celkové tělesné vyšetření se zaměřením na některé neur. funkce

- diagnóza event. dif. diagnóza- souhrn: shrnutí podstatných faktů několika větami

- plán péče

Anamnéza v psychiatrii

RA: psychické poruchy v širší rodině, povahové zvláštnosti v širší rodině, závislosti, pokusy o sebevraždu

OA: porod, dětství, školní výkony, puberta, sex. život bolesti hlavy, nádorová onemocnění, jaterní poškození, epilepsie,

CMP, úrazy hlavy, bezvědomí, neuroinfekceSA: vojna, partnerské vztahy, manželství, děti, bydlení, potíže se zákony;

zaškolení, ukončené vzdělání, pořadí zaměstnání, důvody změny, invalidní důchod, úřad práce

GA: nástup cyklu, pravidelnost, potíže, poslední, počet těhotenství, porody, potraty, přechod

FA: AA: 0Ab: Kouření , alkohol , drogy neguje, automaty negujePovaha a zájmy:Klinický psycholog:držení ŘP a ZP

Status presens psychicus

SPP : Pacient lucidní, orientovaný všemi směry správně, ochotně spolupracuje, odpovídá bez latencí, obsažně, přiléhavě, myšlení koherentní, pacient apsychotický, normoforický, bez úzkosti, tenze, normálního psychomotorického tempa, intelekt v pásmu normy, kognitivní funkce bez známek deteriorace, osobnost bez známek významné akcentace

Plán péče

- odběry: základní biochemie, krevní obraz, moč celkově, fce štítné žlázy, hladina psychofarmak

- potřeba dalších vyšetření – psychologické, CT, interní aj.- úprava medikace psychofarmaky, definice podání první

den (kdy podat první dávku), medikace podmíněné (při neklidu, nespavosti, bolesti), posouzení interakcí, posouzení použitelnosti „vnesených“ léků

- režim: dieta, oděv-mobil-návštěvy-vycházky, kontrola hmotnosti, příjmu stravy a tekutin, TK/P

- ostatní: objektivní informace od rodiny, vyžádání minulých lékařských zpráv, zapojení do psychoterapie, nácvikový program, ECT

Rizikové faktory agrese

• první dny hospitalizace

• naplnění či překročení kapacity oddělení

• nedobrovolná hospitalizace

• odmítání spolupráce v léčbě

• spíše mladší věk (< 40 let)

• mužské pohlaví zvl. u závažné agrese (všeobecně M = Ž)

• anamnéza násilného chování (ale i oběti, vč. týrání)

• užívání návykových látek(Látalová 2013)

Vlastní bezpečnost

• přibližovat se k pacientovi v jeho zorném úhlu

• nebýt s pacientem sám v místnosti

• sedět blíže dveřím než pacient

• pacienta usadit nejlépe do křesla (pomalý start)

• odstranit z blízkosti pacienta nebezpečné předměty

• udržovat od pacienta bezpečný odstup (2 m)

• posadit se na židli, obě nohy na podlaze

• neodporovat(Dušek a Večeřová-Procházková 2005)

Základy psychologického přístupuu neklidného pacienta

• vystupovat klidně• mluvit „jedním hlasem“• oslovovat pacienta jménem• neodpovídat okamžitě, zachovat prostor pro ticho• nenechat se vtáhnout do konfliktu, nezastrašovat• zajímat se o cíle pacienta a sdělit vlastní možnosti• pokusit se zapojit pacienta do hledání řešení

• demonstrovat sílu a rozhodnost• mít domluven postup, rozděleny role (min. 5 osob)• minimalizovat násilí, bolest a ponížení pacienta• sdělit důvody a další postup• určit jednu osobu pro komunikaci s pacientem

:

Video 1

1. Vědomí: lucidní (náznaky deliriózních epizod v min.)2. Orientace: osobou?3. Chování: adekvátní, spolupracující4. Řeč: odpovědi bez latencí, formálně přiléhavé, řeč

srozumitelná, dysnomie5. PSM tempo: mírně obleněné6. Myšlení: dynamika – mírný bradypsychismus, struktura

– mírně zabíhavé, obsah – bez bludů7. Vnímání: intaktní8. Pozornost: prakticky normoprosexie9. Paměť: poruchy „novopaměti“, konfabulace10.Nálada: normoforie11.Afektivita: přiměřená až mírně oploštělá12.Osobnost: bez známek hlubší alterace

Video 1

Syndrom demence

= poruchy paměti + orientace + myšlení + jednání

U různých subtypů různé narušení

Vyšetření:-mluvit zřetelně, pomalu, nahlas-dotaz na jméno, věk, narození, adresu, místo, čas-zapamatování 3 slov-délka pobytu, návštěvy, jídlo-významné dění (ČR, svět), prezident, ceny potravin-manžel, děti, vnoučata-100-7 / 20-3-přísloví, společné vlastnosti/rozdíly-MMSE – hrubá orientace

Syndrom deliria

= náhlá porucha pozornosti + orientace + myšlení± vnímání ± neklid

dif.dg. demence: náhlý vznik, kolísavý průběh, proměnlivost a hloubka příznaků (hluboké x intaktní)

Vyšetření:-obdobné demenci-velká nerovnoměrnost, zvl. narušení vnímání času, místa a situace

Video 2

1. Vědomí: lucidní2. Orientace: plná3. Chování: ztráta společenského odstupu, nebržděnost,

zvýšená mimika a celková expresivita4. Řeč: logorhea5. PSM tempo: mírně zrychlené6. Myšlení: dynamika – mírný tachypsychismus, struktura

– roztržité, obsah – bez bludů7. Vnímání: intaktní8. Pozornost: labilní9. Paměť: intaktní10.Nálada: zvýšená11.Afektivita: labilní12.Osobnost: překryta aktuální psychopatologií

Video 2

Syndrom mánie

= veselá (dráždivá) nálada + zvýšená psm aktivita + snížená potřeba spánku + změna osob. normy chování

Vyšetření:-někdy nutné s asistencí-zjistit pocit vnitřní energie a potřebu spánku-zjistit denní režim-zjistit reakce a komentáře okolí (rodina, prac. kolektiv)-ostatní se většinou projevuje spontánně

Video 3

vv

1. Vědomí: lucidní2. Orientace: plná3. Chování: adekvátní, mírná hypomimie4. Řeč: srozumitelná, norm. tempa, odpovědi přiléhavé,

bez latencí5. PSM tempo: v normě6. Myšlení: dynamika – normální, struktura – koherentní,

obsah – autoakuzace7. Vnímání: intaktní8. Pozornost: hypoprosexie9. Paměť: intaktní10.Nálada: snížená11.Afektivita: plošší12.Osobnost: překryta aktuální psychopatologií13.Suicidalita: suicidální ideace bez tendence k realizaci

Video 3

Syndrom deprese

= pokleslá nálada + snížená psm aktivita + nevýkonnost

Vyšetření:-radost z příjemných aktivit-chuť k jídlu, hubnutí, spánek-tělesné potíže, úzkostné příznaky-opatrná explorace suicidality (pocit marnosti života… lhostejnost ke smrti…úvahy na ukončením života… schopnost realizovat…volba prostředku)

Úzkostný syndrom

= úzkost/strach + psych. napětí + tělesné příznaky

Vyšetření:-přítomnost trvalá x intermitentní – situační či nepredikovatelná-přítomnost panických atak-přítomnost tělesných potíží-uvědomění/neuvědomění nepatřičnosti-životní události, spokojenost

Video 4

vv

1. Vědomí: lucidní2. Orientace: plná3. Chování: adekvátní, hypomimie, anam. nepřiléhavé4. Řeč: srozumitelná, místy lehce dysartrická, tempo

mírně obleněné, odpovědi přiléhavé5. PSM tempo: obleněné6. Myšlení: dynamika – mírný bradypsychismus, struktura

– koherentní, obsah – aktuálně intaktní7. Vnímání: komentující sluchové halucinace, imperativní? 8. Pozornost: intaktní9. Paměť: bez známek narušení10.Nálada: snížená11.Afektivita: plochá12.Osobnost: v.s. se znaky procesuálního defektu13.Suicidalita: v.s. st.p. TS 14. motivace:

hypobulie

Video 4

Paranoidně-halucinatorní syndrom

= vztahovačné myšlení…paranoidní bludy + halucinace nejč. sluchové ± poruchy struktury myšlení ± neadekvátní

afektivita ± nepřiléhavé chování

Vyšetření:-někdy nutné s asistencí-respekt k pacientovi, trpělivost-nevyvracet, vyjadřovat pochopení pro subj. utrpení (ale nepotvrzovat)-obezřetné dotazování (záliby…talent…zvl. schopnosti…telepatie, pocity ohrožení, nepřátelé…)-při úplné nespolupráci možno zkusit „mluvit za pacienta“