32
Farmakokinetika inhalačních anestetik MUDr. Štigler KARIM FN Ostrava CSARIM 2016
Farmakokinetika inhalačniacutech anestetik
MUDr Štigler
KARIM FN Ostrava
CSARIM 2016
Definice + zaacutekladniacute pojmy
bull Farmakokinetika popisuje časoveacute vztahy mezi daacutevkou tkaacuteňovyacutemi koncentracemi a trvaacuteniacutem uacutečinku leacuteků (co organismus udělaacute s leacutečivem)bull Dodaacutevka IA (zaacutekonitosti ovlaacutedaacuteniacute anesteziologickeacuteho přiacutestroje ve vztahu k dodaacutevce
IA) bull Absorbce (inhalačniacute = uptake = přestup IA z alveolů do krve)bull Distribuce (spaacuted dle parciaacutelniacutech tlaků koeficientů rozpustnosti objemu ciacutelovyacutech tkaacuteniacute
a dle prokrveniacute) bull Metabolismus (metabolizovaneacute procento = (zanedbatelnyacute) přiacutespěvek k rychlostiacute
odezněniacute tvorba potencionaacutelně škodlivyacutech produktů mimo a v organismu)bull Eliminace (inhalačniacute = zaacutekonitosti ovlaacutedaacuteniacute anesteziologickeacuteho systeacutemu ve vztahu k
řiditelnosti odezněniacute uacutečinků IA)
bull Vyacuteslednyacute efekt inhalačniacuteho anestetika zaacutevisiacute na dosaženiacute terapeutickeacuteho parciaacutelniacuteho tlaku v CNS
Dodaacutevka IA ndash 1 popis dějů v odpařovači
1 Převod z kapalneacuteho skupenstviacute IA na plynneacute2 Obohaceniacute proteacutekajiacuteciacutech nosnyacutech plynů (O2 Air N2O) o zvoleneacute
procento IA3 Laacutetkoveacute množstviacute přivaacuteděneacuteho IA do okruhu lze ovlivnit velikostiacute
průtoku přes odpařovač (FGF) anebo nastavenou koncentraciacute (Pdel = parciaacutelniacute tlakkoncentrace na odpařovači)
4 Obsah IA v čerstvyacutech plynech můžeme vyjaacutedřit1 Procentem objemoveacute koncentrace (čiacuteselně bliacutezkeacute kPa)2 Parciaacutelniacutem tlakem v jednotkaacutech atm kPa torr Platiacute
1atm = 760torr = 1013kPa ~ 100
CAVE Pro působeniacute IA v ciacuteloveacute tkaacuteni je důležityacute parciaacutelniacute tlak nikoli procentuaacutelniacute zastoupeniacute ndash tedy bude rozdiacuteleneacute MAC v procentech při rozdiacutelnyacutech tlaciacutech okoliacute (bude vyššiacute MAC pro vysokou nadmořskou vyacutešku nižšiacute MAC pro hyperbaroxii pod vodou hellip)
Max 18 8 5
Millerlsquos anesthesia 2015
Dodaacutevka IA 1 popis dějů v odpařovači
Vyacutepočet par z 1 ml anestetika při 25 C
ml par = 119867119906119904119905119900119905119886 119896119886119901119886119897119894119899119910 119907
119892
119898119897lowast24000119898119897
119898119900119897119890119896119906119897119900119907aacute ℎ119898119900119905119899119900119904119905
Iso z 1 ml kapaliny 195 ml par
Sevo z 1 ml kapaliny 179 ml par
Des z 1 ml kapaliny 207 ml par
Millerlsquos anesthesia 2015
Dodaacutevka IA - 2 popis ekvilibrace mezi odpařovačem a okruhem
Při konstantniacutem FGF a Pdel lze vypočiacutetat Pcirc v různyacutech časech logaritmickou uacutepravou
Praktickyacute vyacuteznambull Čiacutem vyššiacute FGF a nižšiacute Vcirc tiacutem rychlejšiacute vyacuteměna
stareacute směsi o koncentraci Pcirc za novou Pdelbull Podiacutel VcircFGF je tzv časovaacute konstanta
systeacutemu τ ndash sloužiacute k jednoducheacute orientaci o časoveacutem průběhu ekvilibrace systeacutemu
Rychlost změny koncentrace v okruhu (Pcirct) je přiacutemo uacuteměrnaacute přiacutekonu čerstvyacutech plynů (FGF) rozdiacutelu koncentraciacute na odpařovači a v okruhu (Pdel-Pcirc) a nepřiacutemo objemu anesteziologickeacuteho systeacutemu a plic (Vcirc)
Millerlsquos anesthesia 2015
Časovaacute konstanta τ a jejiacute naacutesobky popisujiacute ekvilibrace(τ=VcircFGF)
Z povahy logaritmickeacute zaacutevislosti časoveacuteho průběhu procentuaacutelniacuteho naacuterůstu koncentrace v systeacutemu (okruhu) o daneacutem objemu a daneacutem přiacutekonu FGF s danou novou koncentraciacute na odpařovači platiacute že Nasobek časoveacute konstanty1x τ odpoviacutedaacute 63 ekvilibraci2x 86 ekvilibraci3x 95 ekvilibraci4x 98 ekvilibraci
bull Např FGF 6Lmin Vcirc 6 L 1xτ = 66 = 1 min (tj 63 ekvilibrace za 1 min 95 za 3 min)
bull Např FGF 05 Lmin Vcirc 6 L 1xτ = 605 = 12min(tj 63 ekvilibrace za 12 min 95 za 36min)
Objem systeacutemu 6L a FGF v Lmin 12 (τ=05min) nebo 6 (τ=1min)
nebo 3 (τ=2min)
Millerlsquos anesthesia 2015
Rychlost ekvilibrace anesteziologickeacuteho systeacutemu je daacutena hodnotou časoveacute konstanty τ v minutaacutech
bull Praktickyacute vyacuteznam bull Chceme-li urychlit změnu koncentrace v okruhu na nově nastavenou na
odpařovači můžeme použiacutet vyššiacute FGF = sniacutežiacuteme časovou konstantu τsysteacutemu
bull Chceme-li co nejrychleji dosaacutehnout žaacutedouciacute inspiračniacute koncentraci (Pcirc) a maacuteme-li dostatek pozornosti uhliacutedat přestřeleniacute pak můžeme zvolit vyššiacute koncentraci na odpařovači než ciacutelovou Žaacutedouciacute Pcirc je dosaženo již ve strmeacute čaacutesti ekvilibračniacute křivky = riziko předaacutevkovaacuteniacute (Des - empirickeacute pravidlo 24)
bull Volbou okruhu o menšiacutem objemu takeacute sniacutežiacuteme časovou konstantu systeacutemu (dětskyacute systeacutem menšiacute objem CO2 absorbeacuteru neroztaženaacute vrapovaacute hadicehellip)
Dodaacutevka IA - 3 popis ekvilibrace mezi okruhem a pliacutecemi tj jak ovlivňuje uptake Pcirc
Tedy
bull Ekvilibrace mezi odpařovačem a okruhem je zpomalena o uptake IA v pliciacutech a to přiacutemo uacuteměrně MV a rozdiacutelu Pcirc ndash Ppulm a nepřiacutemo objemu plic V pulm
bull Anestetickeacute plyny v okruhu jsou tedy směsiacute čerstvyacutech plynů FGF a vydechovanyacutech plynů Převaha FGF redukuje vliv zpětneacuteho vdechovaacuteniacute a převaha MV zvyšuje zpětneacute vdechovaacuteniacute směsi ochuzeneacute o uptake v pliciacutech
Dodaacutevka IA - 4 vyacuteznam alveolaacuterniacuteho parciaacutelniacuteho tlaku IA
bull Alveol je miacutesto kde se střetaacutevaacute anesteziologickyacute systeacutem s organismem
bull Palv - alveolaacuterniacute parciaacutelniacute tlak IA je určujiacuteciacute pro uptake a zaacuteroveň je miacuterou uptake saacutem ovlivňovaacuten
bull Rychle dochaacuteziacute k ekvilibriu mezi Palv a krviacute a dobře prokrvenyacutemi tkaacuteněmi včetně CNS Palv Může byacutet měřen na konci vyacutedechu = odhad parciaacutelniacuteho tlaku IA v ciacuteloveacutem orgaacutenu tedy v CNS = monitorace nemajiacuteciacute u iv podaacuteniacute obdoby
bull Miacutera uptake zaacutevisiacute na
bull Rychlost změny dPalvdt je daacutena soupeřeniacutem inflow anestetika do alveolaacuterniacuteho prostoru a uptake (ztraacuteta IA z alveolaacuterniacuteho prostoru do krve)
Dodaacutevka IA - 4 vyacuteznam Palv
bull Rychlost uacutevodu a řiditelnost v průběhu CA je daacutena rychlostiacute změny Palv Zaacutevisiacute na bull 1 přiacutemo uacuteměrně na alveolaacuterniacute ventilaci ( ሶ119933)= čiacutem většiacute alveolaacuterniacute ventilace tiacutem rychlejšiacute
vzestup Palv ( ሶ119933 ~ MV bez mrtveacuteho prostoru) a nepřiacutemo uacuteměrně objemu alveolaacuterniacuteho prostoru (119933119938119949119959) ndash proto děti rychlejšiacute naacutestup inhal CA (darr119933119938119949119959 pro darrFRC)
bull 2 nepřiacutemo uacuteměrně na srdečniacutem vyacutedeji = čiacutem vyššiacute srdečniacute vyacutedej ( ሶ119876) tiacutem vyššiacute přechod IA z alveolů do krve a současně redistribuce do svalů a tiacutem zpomaleniacute vzestupu Palv
bull 3 nepřiacutemo uacuteměrně na rozpustnosti IA v krvi = čiacutem viacutece rozpustneacute anestetikum v krvi tiacutem delšiacute syceniacute krve než se vytvořiacute adekvaacutetniacute parciaacutelniacute tlak k přechodu IA do CNS a zpomaliacute se uptake
bull 4 přiacutemo uacuteměrně na rozdiacutelu Pcirc-Palv = čiacutem vyššiacute parciaacutelniacute tlak IA v okruhu (daacuteno předevšiacutem Pdel a FGF) tiacutem rychlejšiacute vzestup Palv
bull 5 nepřiacutemo uacuteměrně na rozdiacutelu Palv- 119927119924119933 (119957119947 119956119950iacuteš119942119951aacute ž119946119949119951iacute 119948119955119942119959) = čiacutem vyššiacute rozdiacutel (tj začaacutetek CA + daacutele velkyacute distribučniacute prostor IA s pomalyacutem naacuterůstem 119927119924119933) tiacutem vyššiacute uptake z alveolů a pomalejšiacute vzestup Palv
5 Dalšiacute faktory ovlivňujiacuteciacute Palv ndash tedy naacutestup a udržovaacuteniacute inhalačniacute anesteacutezie
Q (srdečniacute vyacutedej) bull ndash je-li zvyacutešenyacute = zpomaleniacute naacuterůstu Palv při uacutevodu a dokonce i pokles Palv při vedeniacute CA
Přiacuteklad bull positivniacute zpětneacute vazby (typickeacute pro Des)bull 1 miacuternaacute sympatickaacute reakce na operačniacute podnětybull 2 Zvyacutešeniacute ሶ119876bull 3 Změna distribuce tkaacuteňoveacuteho prokrveniacute ve prospěch svalů bull 4 odliv IA z dobře prokrvenyacutech tkaacuteniacute do svalů + při Low-flow nestačiacute
dodaacutevka IA udržet Palvbull 5 Pokles Palv potažmo v CNSbull 6 Většiacute sympatickaacute reakce na operačniacute podněty a znovu zvyacutešeniacute ሶ119876 hellip
Vyacutesledek Neplaacutenovanyacute awake v průběhu operace
5 Dalšiacute faktory ovlivňujiacuteciacute Palv ndash tedy naacutestup a udržovaacuteniacute inhalačniacute anesteacutezie
bull Koncentračniacute efekt ndash čiacutem vyššiacute koncentrace IA ve vdechovaneacute směsi tiacutem rychlejšiacute vzestup Palva poměru PalvPcirc N2O o 66 koncentraci po uptake 50 nemaacute předpoklaacutedanou polovičniacute koncentraci ale vyššiacute protože vysokyacute uptakevlastně zvyacutešiacute MV (N2O Xenon Des)
bull Efekt druheacuteho plynu vstřebanyacute N2O z alvleolaacuterniacuteho prostoru nedovoliacute očekaacutevanyacute pokles silneacuteho IA
bull Ventilačně ndash perfůzniacute poměrybull Mrtvyacute prostor ndash ventilovaneacute ale neperfundovaneacute
plicniacute oblasti = redukce efektivniacute alveolaacuterniacute ventilace = zpomalenyacute uptake (patrnějšiacute u IA meacuteně rozpustnyacutech v krvi)
bull RL zkraty ndash zvyšuje se rozdiacutel mezi Palv a Part miacuteseniacutem krve obohaceneacute o IA a krve zkratujiacuteciacute ndashsnižuje se uptake viacutece vyjaacutedřeno opět u meacuteně rozpustnyacutech IA
Pravo leveacute zkraty = vyššiacute rozdiacutel Palv a Part Viacutece vyjaacutedřeno u IA s nižšiacutem λbg (N2O Des)
Millerlsquos anesthesia 2015
N20
Hal
Distribuce anestetik do tkaacuteniacute
bull Rychlost vzestupu parciaacutelniacuteho tlaku tkaacuteně (Pi) je daacutena prokrveniacutem tkaacuteně ( ሶ119902) a efektivniacutem objemem tkaacuteně (objem tkaacuteně x koeficient rozpustnosti λib mezi tkaacuteniacute a krviacute) a gradientem parciaacutelniacutech tlaků mezi Part a Pi
4 skupiny tkaacuteniacute z pohledu farmakokinetikybull VRG (vessel-rich group) mozek srdce spinaacutelniacute miacutecha jaacutetra ledvinybull Svaly (MG)bull Tuk (FG)bull VPG (vessel poor group) kosti vazivobull Krev cca 7 (kompartment určujiacuteciacute uptake z plic a zaacuteroveň distribuci
do ostatniacutech tkaacuteňovyacutech kompartmentů)
Vyacutepočet časoveacute konstanty zaacutekladniacutech skupin tkaacuteniacute VRG MG a FG
VRGλ119894119887
VRG τ(min)
MGλ119894119887
MG τ(min)
FG λ119894119887
FG τ(min)
Isofluran 15 28 29 112 45 2290 tj ˃ 38h
Sevofluran 17 32 31 120 48 2443 tj ˃ 40h
Desfluran 13 24 20 77 27 1374 tj ˃ 22h
τ =119881 lowast λ119894119887
ሶ119902119894
1x τ odpoviacutedaacute 63 ekvilibraci2x 86 ekvilibraci3x 95 ekvilibraci4x 98 ekvilibraci
VRG (zde CNS) = rychlaacute ekvilibrace (časovaacute konstanta v řaacutedu minut)MG = pomalaacute ekvilibrace v řaacutedu desiacutetek až stovek minut až 50 vaacutehy menšiacute prokrveniacute v klidu ale naacutesobně vyššiacute při stresu = odliv IA z VRG (CNS) při zvyacutešeneacutem Q = sniacuteženiacute Palv i Pcns (obrovskyacute kompartment v porovnaacuteniacute s VRG)
Distribuce anestetik do tkaacuteniacute ndash zvlaacuteštnosti spojeneacute s N2O a vzduchovyacutemi kompartmenty
bull Expanze vzduchovyacutech bublin ohraničenyacutech semipermeabilniacute membraacutenou
bull Klinicky relevantniacute přiacuteklady Vzduchovaacute embolie PNO středoušiacute bublinky v sklivci intrathekaacutelniacute vzduch pneumocephalus vzduch v GIT
bull Princip vzduchoveacute bubliny obsahujiacute hlavně N2 (78 ve vzduchu) N2 je cca 40xmeacuteně rozpustnyacute v krvi (λbg = 0015) než N2O (λbg = 047) N2O je transportovaacuten (v množstviacute odpoviacutedajiacuteciacutem parciaacutelniacutemu tlaku a rozpustnosti v krvi) k bublině a po koncentračniacutem spaacutedu pronikaacute do niacute N2 v bublině zůstaacutevaacute poněvadž transportniacute kapacita krve (niacutezkeacute λbg) je mnohem nižšiacute Vyacutesledek = zvyacutešenyacute počet molekul = expanze tlakovaacute anebo objemovaacute
Distribuce anestetik do tkaacuteniacute ndash zvlaacuteštnosti spojeneacute s N2O a vzduchovyacutemi kompartmenty
bull Rychlost expanze zaacutevisiacute na velikosti povrchu vůči objemu a lokaacutelniacuteho prokrveniacute kol daneacuteho kompartmentu
bull Maximum expanze např objemu je možno vyjaacutedřit VVinic = 11-1198751198732119874 Přiacuteklady bull 1198751198732119874 05 odpoviacutedaacute zdvojnaacutesobeniacute Vinicbull 1198751198732119874 067 odpoviacutedaacute ztrojnaacutesobeniacute Vinicbull 1198751198732119874 05 zvyacutešeniacute tlaku na 380 torr ndash tedy daleko nad
systolu = poruchy prokrveniacute (hexafluorid či perfluoropropen u očniacutech operaciacute (ještě nižšiacute rozpustnost v krvi než N2) = poruchy prokrveniacute siacutetnice při CA s N2O
bull Nebezpečiacute zhoršeniacute tkaacuteňoveacute perfůze u arter embolizace zvětšeniacute neletaacutelniacuteho objemu plicniacute embolie na letaacutelniacute život ohrožujiacuteciacute intrakraniaacutelniacute expanze znepřehledněniacute operace a nemožnost uzavřiacutet břišniacute dutinu dekompenzace PNO na přetlakovyacute endotracheaacutelniacute baloacutenek a LM -ischemizace sliznice hellip
Rychlost expanze zaacutevisiacute na poměru povrchu vůči objemu vzduchoveacuteho kompartmentu
PNO = zdvojnaacutesobeniacute objemu za 10 minGIT = zdvojnaacutesobeniacute objemu za cca 2 hod
Millerlsquos anesthesia 2015
Odezněniacute inhalačniacute anesteacutezie
Clearence IA z ciacuteloveacute tkaacuteně (CNS) bull se děje převaacutežně stejnou cestou jako při indukci ale po obraacuteceneacutem spaacutedu parciaacutelniacutech tlaků Tkaacuteň ndash venozniacute krev ndash pliacutece ndash alveoly ndash okruh ndash přepouštěciacute ventil
Faktory určujiacuteciacute rychlost clearence bullPcircbull co nejnižšiacute ndash tj Pdel 0 a co nejvyššiacute FGF neanestetickyacutech plynů (O2 Air)
Vyššiacute bull ventilace (omezeniacute uacutenosnyacutem paCO2)
Nižšiacute nebo nezvyacutešenyacute bull Q (srdečniacute vyacutedej) urychluje eliminaci Naopak vyššiacute srdečniacute vyacutedej zvlaacuteště po dlouheacute anesteacutezii vede k vyššiacutemu přiacutesunu IA z tkaacuteniacute (včetně MG FG) do plic = meacuteně rychlyacute pokles Palv
Vliv bull koeficientu rozpustnosti v krvi ndash čiacutem vyššiacute rozpustnost tiacutem pomalejšiacute pokles Palv pro většiacute množstviacute anestetika v krvi a ventilace pak nestačiacute dostatečně rychle snižovat Palv Ovlivniacuteme vyacuteběrem anestetika
Odezněniacute inhalačniacute anesteacutezie ndash context sensitive recovery
bull Kraacutetkaacute inhalačniacute anesteacutezie ndash clearence z krve je rychlaacute (eliminace pliacutecemi a distribuce do MG a FG)
bull Dlouhaacute inhalačniacute anesteacutezie ndash Pak 119875119872119866 a ostatniacutech kompartmentů se bliacutežiacute 119875119896119903119907119890 a při probouzeniacute odpadaacute redistribučniacute složka poklesu 119875119896119903119907119890 naopak clearence IA z krve je zpomalena uvolňovaacuteniacutem IA z 119875119872119866 a ostatniacutech kapacitniacutech kompartmentů bull Iniciaacutelniacute miacuternyacute pokles Palv je naacutesledovaacuten pomalou faacuteziacute (uvolňovaacuteniacute z kapacitniacutech kompartmentů (MG a ostatniacute)bull Viacutece vyjaacutedřeno u IA s vysokou rozpustnostiacute v krvi a v ostatniacutech tkaacuteniacutech a naopak
Vliv deacutelky anesteacutezie (30 min versus 4 hod) a solubility na eliminaci IA měřeno v alveolech (oranžovaacute a modraacute) a CNS (fialovaacute a zelenaacute) Iso (30) ndash pokles z MAC imobna MAC awake za 9 minIso (4h) toteacutež za cca 20 minDes 52 versus 63 min = nevyacuteznamnyacute rozdiacutel
Millerlsquos anesthesia 2015
Isofluran Desfluran
Odezněniacute inhalačniacute anesteacutezie
bull Vliv N2O na konci anesteacutezie bull 1 Koncentračniacute efekt pracuje obraacuteceně jako při uacutevodu ndash tedy uvolněnyacute N2O do alveolů
zvyšuje minutovou ventilaci ndash zvyšuje tak gradient parciaacutelniacutech tlaků mezi krviacute a alveoly = zrychleniacute probuzeniacute
bull 2 MAC awake pro N2O je cca užiacutevanaacute koncentrace tedy 70 Balancovanaacute anestezie N2O + IA umožňuje rovněž nižšiacute MAC IA bliacutezkeacute MAC awake Pak eliminace i maleacuteho množstviacute vede k rychlejšiacutemu probuzeniacute
bull 3 Nebezpečiacute hypoxie z difůze při probouzeniacute (obraacutecenyacute efekt druheacuteho plynu v neprospěch O2 v alveolech při rychleacute eliminaci N2O)
bull Složeniacute těla ndash vyššiacute svalovaacute hmota a většiacute množstviacute tuku (tedy většiacute distribučniacute prostor pro IA) může veacutest k prodlouženiacute eliminace zvlaacuteště po dlouheacute anesteacutezii Po kraacutetkeacute anesteacutezii naopak přispiacutevaacute MG a FG k rychlejšiacutemu snižovaacuteniacute Pcns
Odezněniacute inhalačniacute ansteacutezie ndash minoritniacute vlivy
bull Kožniacute a visceraacutelniacute ztraacutety IA ndash nevyacuteznamneacute z hlediska clearence i když v CA je prokrveniacute kůže vyacuterazně vyššiacute pro ztraacutetu termoregulačniacute vasokonstrikce
bull Nasaturovaneacute komponenty anesteziologickeacuteho přiacutestroje (okruh spojky manuaacutelniacute vak CO2 absorber vč vaacutepna) ndash uvolňujiacute IA po vyacuteznamně dlouhou dobu v nevyacuteznamneacute koncentraci
bull Metabolismus přispiacutevaacute k rychlejšiacute clearence u některyacutech staršiacutech anestetik (methoxyfluran halotan) U současnyacutech maacutelo (Sevo 2-5 Iso 02 Des 002)
bull Kombinace IA (uacutevod Des vedeniacute Iso buzeniacute Des) nepřinaacutešiacute efektivniacute uacutesporu času probouzeniacute a zvyšuje spotřebu anestetik (nutneacute vyššiacute FGF při změnaacutech IA)
Minimaacutelniacute flow pro maximaacutelniacute uptake s využiacutetiacutem Severinghousova pravidla (uptakeklesaacute s druhou odmocninou podle času)
čas 1 minuta 4 minuta 9 minuta
Uptake v 1min Flow při max na odpařovači v 1 min
Uptake v 4 min(12 uptake v 1 min)
Flow při max na odpařovači ve 4 min
Uptake v 9 min(13 uptake v 1 min)
Flow při max na odpařovači v 9 min
Iso (max5) 90 ml parmin 1800 mlmin 45 ml parmin 900 mlmin 30 ml parmin 600 mlmin
Sevo (max8) 80 ml parmin 1000 mlmin 40 mlmin 500 mlmin 27 mlmin 337 mlmin
Des (max 18) 162 ml parmin 900 mlmin 81 mlmin 450 mlmin 54 mlmin 300 mlmin
bull Ukazuje jakeacute minimaacutelniacute průtoky pro maximaacutelniacute uptake možno zvolitbull Ukazuje jak přibližně ustupovat s průtoky v raacutemci uacutevodu popřiacutepadě s procenty na odpařovačibull Probleacutem může byacutet u Des ndash sympatickaacute reakce při vysokyacutech koncentraciacutech v dyacutechaciacutech cestaacutech v uacutevodubull Otaacutezka tedy je zdaacute maximaacutelniacute syceniacute od prvniacute minuty je to co pacient opravdu potřebuje ndash v klinickeacute praxi
nutno zakalkulovat ostatniacute složky balancovaneacute anesteacutezie (N20 iv anestetika opiaacutety) Pak se jeviacute jako vhodnějšiacute pozvolneacute dosaženiacute žaacutedouciacute alveolaacuterniacute koncentrace v průběhu prvniacutech cca 10 min ndash FGF 05 ndash 1 Lmin a koncentrace průběžně snižovaacutena dle žaacutedouciacuteho naacuterůstu Palv
Uptake v 1 min = srdečniacute vyacutedej x λ119887119892 x 12 MAC
Experimentaacutelniacute ověřeniacute změny uptake v čase
Zdroj A simple method for evaluation of the uptake of isoflurane and its comparison with the square root oftime model Ashish Bangaari Nidhi Bidyut Panda1 and Goverdhan Dutt Puri1
Indian J Anaesth 2013 May-Jun 57(3) 230ndash235
Anaesthetic requirements are higher than predicted by the SqRT model There is inter-individual variability in the pharmacokinetics of isoflurane in humans During the initial period rate of uptake is actually lower thanpredicted by the square root model The rate of uptake correlates more with IBW than body weight alone
0461
023
0154
01150092
1 MIN 4 MIN 9 MIN 16 MIN 25 MIN
uptake Isofluranu - teorie dle Severinghousova pravidla ndash ml kapalminExperiment
Desfluran FGF 05 Lmin Pdel18
Isofluran pro srovnaacuteniacute
Možnosti simulace pohybu IA v organismu na wwwgasmanwebcom
FGF 05 Lmin + Pdel 18Des v 5min Palv 27 v 10min 47 a v 15min 61 = MAC cca za 15 min
Nebo je to trochu jinak
5 Minuta Des 18 FGF 05 Lmin Palv 48 - zdroj běžnaacute denniacute praxe - ukazuje možnost použitiacute low flow od začaacutetku anesteacutezie (na rozdiacutel od modelu gasman)
Metabolismus IA z pohledu toxicity
bull Chemickaacute přeměna IA bull Enzymatickaacute biotransformace v různyacutech tkaacuteniacutech je daacutena deacutelkou persistence v
tkaacuteniacutech (FK) a nestabilitou molekul (Metox ˃ Hal ˃ Sevo ˃ Enf ˃ Iso ˃ Des ˃ N2O)
bull Halotanbull 1 hypoxickeacute podmiacutenky = redukčniacute reakce (reversibilniacute hepatopatie) bull 2 oxidačniacute reakce + primaacuterně poškozenaacute jaacutetra = trifluorooctovaacute kyselina = lokaacutelniacute vazba s
biacutelkovinami = imunoreakce = fulminantniacute hepatitida fataacutelniacute v 50 ndash 75 incidence 15000 až 135 000
bull Enf Iso Des ndash zcela vzaacutecně rovněž může byacutet fulminantniacute nekrotickaacute hepatitida (jinaacute FK jinaacute miacutera metabolismu než u Hal)
bull Sevo ndash rozklad na relativně stabilniacute hexafluoroisopropanol a volnyacute F- (FK = kratšiacute doba expozice než u metoxyfluranu = neohrožuje ledviny)
Metabolismus IA z pohledu toxicity
bull Chemickaacute degradace silnyacutemi baacutezemi v CO2 absorbeacuteru (Des ndash CO Sevo ndash compound A)
bull Compound A ndash klinicky nevyacuteznamneacute koncentrace zvlaacuteště u CO2 absorbeacuterech s nižšiacutem obsahem silnyacutech basiacute
bull CO Nestabilita se tyacutekaacute Des˃ Enf˃ Iso (Sevo methox a Hal netvořiacute CO)
bull Vliv vaacutepenneacute směsi bull 1 Zastoupeniacute silnyacutech baacuteziacute = rozklad IA KOH˃NaOH˃˃Ba(OH)2 Ca(OH)2
bull 2 obsah vody ve vaacutepenneacute směsi = prevence kumulace CO z vyacuteroby 15-18 Kritickaacute hranice pro tvorbu CO je cca 14 (sodalime) 5 (Baralyme) - typicky ponechaneacute otevřeneacute FGF přes viacutekend ndash pak prvniacute pacient z programu v ponděliacute ohrožen CO intoxikaciacute při low-flow anesteacutezii
Moderniacute absorbeacutery CO2 neobsahujiacute KOH = tzv sodalimes
NOTE These are the dry constituents All absorbents contain 13-17 water
wwwintersurgicalcom
Promyacutevaacuteniacute systeacutemu suchou směsiacute FGF vede k vysušeniacute CO2 absorbentu pod kritickou hranici ndash zde 2 vlhkosti ndash s nebezpečiacutem rozkladu desfluranu a sevofluranuza vzniku CO a compound A Kritickyacute pokles vlhkosti za meacuteně než 10 hod
Nebezpečiacute vysušeniacute směsi CO2 absorbentu ponechanyacutemi průtoky na čerstvyacutech plynech
wwwintersurgicalcom
Metabolismus IA z pohledu toxicity
bull Vliv dlouhodobeacute expozice anestetikybull N2O ndash inaktivace vit B12
bull 1 nedostatečnaacute funkce methionin syntetaacutezy = megaloblastickaacute aneacutemie myelopatie neuropatie encefalopatie
bull 2 nadbytek neodbouraneacuteho homocysteinu = ateroskleroza IM CMP potenciacezaacutenětu)
bull Potenciaacutelniacute neurotoxicita dlouhodobeacute expozice IA
bull Vliv na životniacute prostřediacute vypouštěnyacutech IA bull skleniacutekovyacute efekt ndash N20 1 Des snad ještě takeacute vyacuteznamně
bull Vliv na ozonovou vrstvu ndash Hal Iso
Zaacutevěry
bull Koncentrace IA v alveolech (Palv) je určujiacuteciacute pro pro dalšiacute pohyb anestetika do organismu a současně odraacutežiacute koncentraci v dobře prokrvenyacutech tkaacuteniacutech včetně CNS ndash monitorace kteraacute u iv anestikzatiacutem neniacute běžně k dispozici
bull Zaacutesadniacute pro rychlost naacutestupu uacutečinku IA (Palv potažmo Pcns) je (ne)rozpustnost IA v krvi (Des ˃ Sevo ˃Iso) Meacuteně rozpustneacute = rychlejšiacute naacutestup řiditelnost i eliminace
bull Dodaacutevku IA do organismu lze zvyacutešit pomociacute zvyacutešeniacute FGF oversettingodpařovače(Pdel) a zvyacutešeniacutem MV
Budoucnost bull Plně automatizovaneacute systeacutemybull Novaacute anestetikaSoučasnyacute trend denniacute praxebull Rozšiacuteřeniacute techniky low flowbull Uměniacute balancovaneacute anesteacutezie + low flow
(souhra iv + inhalačniacute anesteacutezie)
Xenon klady a zaacuteporyklady
Inertniacute v biosfeacuteře bull ndash ekologicky čisteacute IA
Bez chuti a bez zaacutepachu nehořlavyacute bullneomezenaacute expirace
bull 120640119939119944 = 014 tj mimořaacutedně rychlyacute naacutestup a eliminace až 2-3x rychlejšiacute než N2O
Žaacutednaacute biotransformace žaacutedneacute reakce na CObull 2 absorbentu
Minimaacutelniacute kardiovaskulaacuterniacute deprese a neniacute bullarytmogenniacute
Neniacute bull trigrem MH a neniacute toxickyacute (těhotenstviacute)
Kardioprotektivniacutebull a a neuroprotektivniacutevlastnosti v preklinickyacutech studiiacutech
Nezvyšuje incidenci pooperačniacuteho deliria u bullhigh-risk pacientů
Zlepšuje prokrveniacute tkaacuteniacute (plastickeacute operace)bull
zaacuteporybull Vysokaacute cena
bull MAC imobility je 61 a spotřeba na průměrnou CA je 10 litrů
bull Pro anesteacutezii uzavřenyacutem systeacutemem je nutnaacute zdlouhavaacute denitrogenace ndash prevence kumulace N2 ndashurychleniacute lze přechodnou high-flow oxygen-xenon anesteacuteziiacute (cena)
bull Speciaacutelniacute anesteziologickeacute přiacutestroje ndash s vyacutehodou recyklace xenonu
bull Xenon maacute mnohem vyššiacute densitu než N2O (59 proti 15 gL) = většiacute proudovyacute odpor v DC a většiacute dechovaacute praacutece = nevhodnyacute pro pacienty s respiračniacute kompromitaciacute
bull Potenciaacutelniacute nebezpečiacute expanze vzduchovyacutech bublin
bull Vyššiacute incidence nauzey a zvraceniacute než po TIVA s propofolem
bull Zvyšuje prokrveniacute CNS spotřebu O2 mozkem a ICP
Děkuji za pozornost
Definice + zaacutekladniacute pojmy
bull Farmakokinetika popisuje časoveacute vztahy mezi daacutevkou tkaacuteňovyacutemi koncentracemi a trvaacuteniacutem uacutečinku leacuteků (co organismus udělaacute s leacutečivem)bull Dodaacutevka IA (zaacutekonitosti ovlaacutedaacuteniacute anesteziologickeacuteho přiacutestroje ve vztahu k dodaacutevce
IA) bull Absorbce (inhalačniacute = uptake = přestup IA z alveolů do krve)bull Distribuce (spaacuted dle parciaacutelniacutech tlaků koeficientů rozpustnosti objemu ciacutelovyacutech tkaacuteniacute
a dle prokrveniacute) bull Metabolismus (metabolizovaneacute procento = (zanedbatelnyacute) přiacutespěvek k rychlostiacute
odezněniacute tvorba potencionaacutelně škodlivyacutech produktů mimo a v organismu)bull Eliminace (inhalačniacute = zaacutekonitosti ovlaacutedaacuteniacute anesteziologickeacuteho systeacutemu ve vztahu k
řiditelnosti odezněniacute uacutečinků IA)
bull Vyacuteslednyacute efekt inhalačniacuteho anestetika zaacutevisiacute na dosaženiacute terapeutickeacuteho parciaacutelniacuteho tlaku v CNS
Dodaacutevka IA ndash 1 popis dějů v odpařovači
1 Převod z kapalneacuteho skupenstviacute IA na plynneacute2 Obohaceniacute proteacutekajiacuteciacutech nosnyacutech plynů (O2 Air N2O) o zvoleneacute
procento IA3 Laacutetkoveacute množstviacute přivaacuteděneacuteho IA do okruhu lze ovlivnit velikostiacute
průtoku přes odpařovač (FGF) anebo nastavenou koncentraciacute (Pdel = parciaacutelniacute tlakkoncentrace na odpařovači)
4 Obsah IA v čerstvyacutech plynech můžeme vyjaacutedřit1 Procentem objemoveacute koncentrace (čiacuteselně bliacutezkeacute kPa)2 Parciaacutelniacutem tlakem v jednotkaacutech atm kPa torr Platiacute
1atm = 760torr = 1013kPa ~ 100
CAVE Pro působeniacute IA v ciacuteloveacute tkaacuteni je důležityacute parciaacutelniacute tlak nikoli procentuaacutelniacute zastoupeniacute ndash tedy bude rozdiacuteleneacute MAC v procentech při rozdiacutelnyacutech tlaciacutech okoliacute (bude vyššiacute MAC pro vysokou nadmořskou vyacutešku nižšiacute MAC pro hyperbaroxii pod vodou hellip)
Max 18 8 5
Millerlsquos anesthesia 2015
Dodaacutevka IA 1 popis dějů v odpařovači
Vyacutepočet par z 1 ml anestetika při 25 C
ml par = 119867119906119904119905119900119905119886 119896119886119901119886119897119894119899119910 119907
119892
119898119897lowast24000119898119897
119898119900119897119890119896119906119897119900119907aacute ℎ119898119900119905119899119900119904119905
Iso z 1 ml kapaliny 195 ml par
Sevo z 1 ml kapaliny 179 ml par
Des z 1 ml kapaliny 207 ml par
Millerlsquos anesthesia 2015
Dodaacutevka IA - 2 popis ekvilibrace mezi odpařovačem a okruhem
Při konstantniacutem FGF a Pdel lze vypočiacutetat Pcirc v různyacutech časech logaritmickou uacutepravou
Praktickyacute vyacuteznambull Čiacutem vyššiacute FGF a nižšiacute Vcirc tiacutem rychlejšiacute vyacuteměna
stareacute směsi o koncentraci Pcirc za novou Pdelbull Podiacutel VcircFGF je tzv časovaacute konstanta
systeacutemu τ ndash sloužiacute k jednoducheacute orientaci o časoveacutem průběhu ekvilibrace systeacutemu
Rychlost změny koncentrace v okruhu (Pcirct) je přiacutemo uacuteměrnaacute přiacutekonu čerstvyacutech plynů (FGF) rozdiacutelu koncentraciacute na odpařovači a v okruhu (Pdel-Pcirc) a nepřiacutemo objemu anesteziologickeacuteho systeacutemu a plic (Vcirc)
Millerlsquos anesthesia 2015
Časovaacute konstanta τ a jejiacute naacutesobky popisujiacute ekvilibrace(τ=VcircFGF)
Z povahy logaritmickeacute zaacutevislosti časoveacuteho průběhu procentuaacutelniacuteho naacuterůstu koncentrace v systeacutemu (okruhu) o daneacutem objemu a daneacutem přiacutekonu FGF s danou novou koncentraciacute na odpařovači platiacute že Nasobek časoveacute konstanty1x τ odpoviacutedaacute 63 ekvilibraci2x 86 ekvilibraci3x 95 ekvilibraci4x 98 ekvilibraci
bull Např FGF 6Lmin Vcirc 6 L 1xτ = 66 = 1 min (tj 63 ekvilibrace za 1 min 95 za 3 min)
bull Např FGF 05 Lmin Vcirc 6 L 1xτ = 605 = 12min(tj 63 ekvilibrace za 12 min 95 za 36min)
Objem systeacutemu 6L a FGF v Lmin 12 (τ=05min) nebo 6 (τ=1min)
nebo 3 (τ=2min)
Millerlsquos anesthesia 2015
Rychlost ekvilibrace anesteziologickeacuteho systeacutemu je daacutena hodnotou časoveacute konstanty τ v minutaacutech
bull Praktickyacute vyacuteznam bull Chceme-li urychlit změnu koncentrace v okruhu na nově nastavenou na
odpařovači můžeme použiacutet vyššiacute FGF = sniacutežiacuteme časovou konstantu τsysteacutemu
bull Chceme-li co nejrychleji dosaacutehnout žaacutedouciacute inspiračniacute koncentraci (Pcirc) a maacuteme-li dostatek pozornosti uhliacutedat přestřeleniacute pak můžeme zvolit vyššiacute koncentraci na odpařovači než ciacutelovou Žaacutedouciacute Pcirc je dosaženo již ve strmeacute čaacutesti ekvilibračniacute křivky = riziko předaacutevkovaacuteniacute (Des - empirickeacute pravidlo 24)
bull Volbou okruhu o menšiacutem objemu takeacute sniacutežiacuteme časovou konstantu systeacutemu (dětskyacute systeacutem menšiacute objem CO2 absorbeacuteru neroztaženaacute vrapovaacute hadicehellip)
Dodaacutevka IA - 3 popis ekvilibrace mezi okruhem a pliacutecemi tj jak ovlivňuje uptake Pcirc
Tedy
bull Ekvilibrace mezi odpařovačem a okruhem je zpomalena o uptake IA v pliciacutech a to přiacutemo uacuteměrně MV a rozdiacutelu Pcirc ndash Ppulm a nepřiacutemo objemu plic V pulm
bull Anestetickeacute plyny v okruhu jsou tedy směsiacute čerstvyacutech plynů FGF a vydechovanyacutech plynů Převaha FGF redukuje vliv zpětneacuteho vdechovaacuteniacute a převaha MV zvyšuje zpětneacute vdechovaacuteniacute směsi ochuzeneacute o uptake v pliciacutech
Dodaacutevka IA - 4 vyacuteznam alveolaacuterniacuteho parciaacutelniacuteho tlaku IA
bull Alveol je miacutesto kde se střetaacutevaacute anesteziologickyacute systeacutem s organismem
bull Palv - alveolaacuterniacute parciaacutelniacute tlak IA je určujiacuteciacute pro uptake a zaacuteroveň je miacuterou uptake saacutem ovlivňovaacuten
bull Rychle dochaacuteziacute k ekvilibriu mezi Palv a krviacute a dobře prokrvenyacutemi tkaacuteněmi včetně CNS Palv Může byacutet měřen na konci vyacutedechu = odhad parciaacutelniacuteho tlaku IA v ciacuteloveacutem orgaacutenu tedy v CNS = monitorace nemajiacuteciacute u iv podaacuteniacute obdoby
bull Miacutera uptake zaacutevisiacute na
bull Rychlost změny dPalvdt je daacutena soupeřeniacutem inflow anestetika do alveolaacuterniacuteho prostoru a uptake (ztraacuteta IA z alveolaacuterniacuteho prostoru do krve)
Dodaacutevka IA - 4 vyacuteznam Palv
bull Rychlost uacutevodu a řiditelnost v průběhu CA je daacutena rychlostiacute změny Palv Zaacutevisiacute na bull 1 přiacutemo uacuteměrně na alveolaacuterniacute ventilaci ( ሶ119933)= čiacutem většiacute alveolaacuterniacute ventilace tiacutem rychlejšiacute
vzestup Palv ( ሶ119933 ~ MV bez mrtveacuteho prostoru) a nepřiacutemo uacuteměrně objemu alveolaacuterniacuteho prostoru (119933119938119949119959) ndash proto děti rychlejšiacute naacutestup inhal CA (darr119933119938119949119959 pro darrFRC)
bull 2 nepřiacutemo uacuteměrně na srdečniacutem vyacutedeji = čiacutem vyššiacute srdečniacute vyacutedej ( ሶ119876) tiacutem vyššiacute přechod IA z alveolů do krve a současně redistribuce do svalů a tiacutem zpomaleniacute vzestupu Palv
bull 3 nepřiacutemo uacuteměrně na rozpustnosti IA v krvi = čiacutem viacutece rozpustneacute anestetikum v krvi tiacutem delšiacute syceniacute krve než se vytvořiacute adekvaacutetniacute parciaacutelniacute tlak k přechodu IA do CNS a zpomaliacute se uptake
bull 4 přiacutemo uacuteměrně na rozdiacutelu Pcirc-Palv = čiacutem vyššiacute parciaacutelniacute tlak IA v okruhu (daacuteno předevšiacutem Pdel a FGF) tiacutem rychlejšiacute vzestup Palv
bull 5 nepřiacutemo uacuteměrně na rozdiacutelu Palv- 119927119924119933 (119957119947 119956119950iacuteš119942119951aacute ž119946119949119951iacute 119948119955119942119959) = čiacutem vyššiacute rozdiacutel (tj začaacutetek CA + daacutele velkyacute distribučniacute prostor IA s pomalyacutem naacuterůstem 119927119924119933) tiacutem vyššiacute uptake z alveolů a pomalejšiacute vzestup Palv
5 Dalšiacute faktory ovlivňujiacuteciacute Palv ndash tedy naacutestup a udržovaacuteniacute inhalačniacute anesteacutezie
Q (srdečniacute vyacutedej) bull ndash je-li zvyacutešenyacute = zpomaleniacute naacuterůstu Palv při uacutevodu a dokonce i pokles Palv při vedeniacute CA
Přiacuteklad bull positivniacute zpětneacute vazby (typickeacute pro Des)bull 1 miacuternaacute sympatickaacute reakce na operačniacute podnětybull 2 Zvyacutešeniacute ሶ119876bull 3 Změna distribuce tkaacuteňoveacuteho prokrveniacute ve prospěch svalů bull 4 odliv IA z dobře prokrvenyacutech tkaacuteniacute do svalů + při Low-flow nestačiacute
dodaacutevka IA udržet Palvbull 5 Pokles Palv potažmo v CNSbull 6 Většiacute sympatickaacute reakce na operačniacute podněty a znovu zvyacutešeniacute ሶ119876 hellip
Vyacutesledek Neplaacutenovanyacute awake v průběhu operace
5 Dalšiacute faktory ovlivňujiacuteciacute Palv ndash tedy naacutestup a udržovaacuteniacute inhalačniacute anesteacutezie
bull Koncentračniacute efekt ndash čiacutem vyššiacute koncentrace IA ve vdechovaneacute směsi tiacutem rychlejšiacute vzestup Palva poměru PalvPcirc N2O o 66 koncentraci po uptake 50 nemaacute předpoklaacutedanou polovičniacute koncentraci ale vyššiacute protože vysokyacute uptakevlastně zvyacutešiacute MV (N2O Xenon Des)
bull Efekt druheacuteho plynu vstřebanyacute N2O z alvleolaacuterniacuteho prostoru nedovoliacute očekaacutevanyacute pokles silneacuteho IA
bull Ventilačně ndash perfůzniacute poměrybull Mrtvyacute prostor ndash ventilovaneacute ale neperfundovaneacute
plicniacute oblasti = redukce efektivniacute alveolaacuterniacute ventilace = zpomalenyacute uptake (patrnějšiacute u IA meacuteně rozpustnyacutech v krvi)
bull RL zkraty ndash zvyšuje se rozdiacutel mezi Palv a Part miacuteseniacutem krve obohaceneacute o IA a krve zkratujiacuteciacute ndashsnižuje se uptake viacutece vyjaacutedřeno opět u meacuteně rozpustnyacutech IA
Pravo leveacute zkraty = vyššiacute rozdiacutel Palv a Part Viacutece vyjaacutedřeno u IA s nižšiacutem λbg (N2O Des)
Millerlsquos anesthesia 2015
N20
Hal
Distribuce anestetik do tkaacuteniacute
bull Rychlost vzestupu parciaacutelniacuteho tlaku tkaacuteně (Pi) je daacutena prokrveniacutem tkaacuteně ( ሶ119902) a efektivniacutem objemem tkaacuteně (objem tkaacuteně x koeficient rozpustnosti λib mezi tkaacuteniacute a krviacute) a gradientem parciaacutelniacutech tlaků mezi Part a Pi
4 skupiny tkaacuteniacute z pohledu farmakokinetikybull VRG (vessel-rich group) mozek srdce spinaacutelniacute miacutecha jaacutetra ledvinybull Svaly (MG)bull Tuk (FG)bull VPG (vessel poor group) kosti vazivobull Krev cca 7 (kompartment určujiacuteciacute uptake z plic a zaacuteroveň distribuci
do ostatniacutech tkaacuteňovyacutech kompartmentů)
Vyacutepočet časoveacute konstanty zaacutekladniacutech skupin tkaacuteniacute VRG MG a FG
VRGλ119894119887
VRG τ(min)
MGλ119894119887
MG τ(min)
FG λ119894119887
FG τ(min)
Isofluran 15 28 29 112 45 2290 tj ˃ 38h
Sevofluran 17 32 31 120 48 2443 tj ˃ 40h
Desfluran 13 24 20 77 27 1374 tj ˃ 22h
τ =119881 lowast λ119894119887
ሶ119902119894
1x τ odpoviacutedaacute 63 ekvilibraci2x 86 ekvilibraci3x 95 ekvilibraci4x 98 ekvilibraci
VRG (zde CNS) = rychlaacute ekvilibrace (časovaacute konstanta v řaacutedu minut)MG = pomalaacute ekvilibrace v řaacutedu desiacutetek až stovek minut až 50 vaacutehy menšiacute prokrveniacute v klidu ale naacutesobně vyššiacute při stresu = odliv IA z VRG (CNS) při zvyacutešeneacutem Q = sniacuteženiacute Palv i Pcns (obrovskyacute kompartment v porovnaacuteniacute s VRG)
Distribuce anestetik do tkaacuteniacute ndash zvlaacuteštnosti spojeneacute s N2O a vzduchovyacutemi kompartmenty
bull Expanze vzduchovyacutech bublin ohraničenyacutech semipermeabilniacute membraacutenou
bull Klinicky relevantniacute přiacuteklady Vzduchovaacute embolie PNO středoušiacute bublinky v sklivci intrathekaacutelniacute vzduch pneumocephalus vzduch v GIT
bull Princip vzduchoveacute bubliny obsahujiacute hlavně N2 (78 ve vzduchu) N2 je cca 40xmeacuteně rozpustnyacute v krvi (λbg = 0015) než N2O (λbg = 047) N2O je transportovaacuten (v množstviacute odpoviacutedajiacuteciacutem parciaacutelniacutemu tlaku a rozpustnosti v krvi) k bublině a po koncentračniacutem spaacutedu pronikaacute do niacute N2 v bublině zůstaacutevaacute poněvadž transportniacute kapacita krve (niacutezkeacute λbg) je mnohem nižšiacute Vyacutesledek = zvyacutešenyacute počet molekul = expanze tlakovaacute anebo objemovaacute
Distribuce anestetik do tkaacuteniacute ndash zvlaacuteštnosti spojeneacute s N2O a vzduchovyacutemi kompartmenty
bull Rychlost expanze zaacutevisiacute na velikosti povrchu vůči objemu a lokaacutelniacuteho prokrveniacute kol daneacuteho kompartmentu
bull Maximum expanze např objemu je možno vyjaacutedřit VVinic = 11-1198751198732119874 Přiacuteklady bull 1198751198732119874 05 odpoviacutedaacute zdvojnaacutesobeniacute Vinicbull 1198751198732119874 067 odpoviacutedaacute ztrojnaacutesobeniacute Vinicbull 1198751198732119874 05 zvyacutešeniacute tlaku na 380 torr ndash tedy daleko nad
systolu = poruchy prokrveniacute (hexafluorid či perfluoropropen u očniacutech operaciacute (ještě nižšiacute rozpustnost v krvi než N2) = poruchy prokrveniacute siacutetnice při CA s N2O
bull Nebezpečiacute zhoršeniacute tkaacuteňoveacute perfůze u arter embolizace zvětšeniacute neletaacutelniacuteho objemu plicniacute embolie na letaacutelniacute život ohrožujiacuteciacute intrakraniaacutelniacute expanze znepřehledněniacute operace a nemožnost uzavřiacutet břišniacute dutinu dekompenzace PNO na přetlakovyacute endotracheaacutelniacute baloacutenek a LM -ischemizace sliznice hellip
Rychlost expanze zaacutevisiacute na poměru povrchu vůči objemu vzduchoveacuteho kompartmentu
PNO = zdvojnaacutesobeniacute objemu za 10 minGIT = zdvojnaacutesobeniacute objemu za cca 2 hod
Millerlsquos anesthesia 2015
Odezněniacute inhalačniacute anesteacutezie
Clearence IA z ciacuteloveacute tkaacuteně (CNS) bull se děje převaacutežně stejnou cestou jako při indukci ale po obraacuteceneacutem spaacutedu parciaacutelniacutech tlaků Tkaacuteň ndash venozniacute krev ndash pliacutece ndash alveoly ndash okruh ndash přepouštěciacute ventil
Faktory určujiacuteciacute rychlost clearence bullPcircbull co nejnižšiacute ndash tj Pdel 0 a co nejvyššiacute FGF neanestetickyacutech plynů (O2 Air)
Vyššiacute bull ventilace (omezeniacute uacutenosnyacutem paCO2)
Nižšiacute nebo nezvyacutešenyacute bull Q (srdečniacute vyacutedej) urychluje eliminaci Naopak vyššiacute srdečniacute vyacutedej zvlaacuteště po dlouheacute anesteacutezii vede k vyššiacutemu přiacutesunu IA z tkaacuteniacute (včetně MG FG) do plic = meacuteně rychlyacute pokles Palv
Vliv bull koeficientu rozpustnosti v krvi ndash čiacutem vyššiacute rozpustnost tiacutem pomalejšiacute pokles Palv pro většiacute množstviacute anestetika v krvi a ventilace pak nestačiacute dostatečně rychle snižovat Palv Ovlivniacuteme vyacuteběrem anestetika
Odezněniacute inhalačniacute anesteacutezie ndash context sensitive recovery
bull Kraacutetkaacute inhalačniacute anesteacutezie ndash clearence z krve je rychlaacute (eliminace pliacutecemi a distribuce do MG a FG)
bull Dlouhaacute inhalačniacute anesteacutezie ndash Pak 119875119872119866 a ostatniacutech kompartmentů se bliacutežiacute 119875119896119903119907119890 a při probouzeniacute odpadaacute redistribučniacute složka poklesu 119875119896119903119907119890 naopak clearence IA z krve je zpomalena uvolňovaacuteniacutem IA z 119875119872119866 a ostatniacutech kapacitniacutech kompartmentů bull Iniciaacutelniacute miacuternyacute pokles Palv je naacutesledovaacuten pomalou faacuteziacute (uvolňovaacuteniacute z kapacitniacutech kompartmentů (MG a ostatniacute)bull Viacutece vyjaacutedřeno u IA s vysokou rozpustnostiacute v krvi a v ostatniacutech tkaacuteniacutech a naopak
Vliv deacutelky anesteacutezie (30 min versus 4 hod) a solubility na eliminaci IA měřeno v alveolech (oranžovaacute a modraacute) a CNS (fialovaacute a zelenaacute) Iso (30) ndash pokles z MAC imobna MAC awake za 9 minIso (4h) toteacutež za cca 20 minDes 52 versus 63 min = nevyacuteznamnyacute rozdiacutel
Millerlsquos anesthesia 2015
Isofluran Desfluran
Odezněniacute inhalačniacute anesteacutezie
bull Vliv N2O na konci anesteacutezie bull 1 Koncentračniacute efekt pracuje obraacuteceně jako při uacutevodu ndash tedy uvolněnyacute N2O do alveolů
zvyšuje minutovou ventilaci ndash zvyšuje tak gradient parciaacutelniacutech tlaků mezi krviacute a alveoly = zrychleniacute probuzeniacute
bull 2 MAC awake pro N2O je cca užiacutevanaacute koncentrace tedy 70 Balancovanaacute anestezie N2O + IA umožňuje rovněž nižšiacute MAC IA bliacutezkeacute MAC awake Pak eliminace i maleacuteho množstviacute vede k rychlejšiacutemu probuzeniacute
bull 3 Nebezpečiacute hypoxie z difůze při probouzeniacute (obraacutecenyacute efekt druheacuteho plynu v neprospěch O2 v alveolech při rychleacute eliminaci N2O)
bull Složeniacute těla ndash vyššiacute svalovaacute hmota a většiacute množstviacute tuku (tedy většiacute distribučniacute prostor pro IA) může veacutest k prodlouženiacute eliminace zvlaacuteště po dlouheacute anesteacutezii Po kraacutetkeacute anesteacutezii naopak přispiacutevaacute MG a FG k rychlejšiacutemu snižovaacuteniacute Pcns
Odezněniacute inhalačniacute ansteacutezie ndash minoritniacute vlivy
bull Kožniacute a visceraacutelniacute ztraacutety IA ndash nevyacuteznamneacute z hlediska clearence i když v CA je prokrveniacute kůže vyacuterazně vyššiacute pro ztraacutetu termoregulačniacute vasokonstrikce
bull Nasaturovaneacute komponenty anesteziologickeacuteho přiacutestroje (okruh spojky manuaacutelniacute vak CO2 absorber vč vaacutepna) ndash uvolňujiacute IA po vyacuteznamně dlouhou dobu v nevyacuteznamneacute koncentraci
bull Metabolismus přispiacutevaacute k rychlejšiacute clearence u některyacutech staršiacutech anestetik (methoxyfluran halotan) U současnyacutech maacutelo (Sevo 2-5 Iso 02 Des 002)
bull Kombinace IA (uacutevod Des vedeniacute Iso buzeniacute Des) nepřinaacutešiacute efektivniacute uacutesporu času probouzeniacute a zvyšuje spotřebu anestetik (nutneacute vyššiacute FGF při změnaacutech IA)
Minimaacutelniacute flow pro maximaacutelniacute uptake s využiacutetiacutem Severinghousova pravidla (uptakeklesaacute s druhou odmocninou podle času)
čas 1 minuta 4 minuta 9 minuta
Uptake v 1min Flow při max na odpařovači v 1 min
Uptake v 4 min(12 uptake v 1 min)
Flow při max na odpařovači ve 4 min
Uptake v 9 min(13 uptake v 1 min)
Flow při max na odpařovači v 9 min
Iso (max5) 90 ml parmin 1800 mlmin 45 ml parmin 900 mlmin 30 ml parmin 600 mlmin
Sevo (max8) 80 ml parmin 1000 mlmin 40 mlmin 500 mlmin 27 mlmin 337 mlmin
Des (max 18) 162 ml parmin 900 mlmin 81 mlmin 450 mlmin 54 mlmin 300 mlmin
bull Ukazuje jakeacute minimaacutelniacute průtoky pro maximaacutelniacute uptake možno zvolitbull Ukazuje jak přibližně ustupovat s průtoky v raacutemci uacutevodu popřiacutepadě s procenty na odpařovačibull Probleacutem může byacutet u Des ndash sympatickaacute reakce při vysokyacutech koncentraciacutech v dyacutechaciacutech cestaacutech v uacutevodubull Otaacutezka tedy je zdaacute maximaacutelniacute syceniacute od prvniacute minuty je to co pacient opravdu potřebuje ndash v klinickeacute praxi
nutno zakalkulovat ostatniacute složky balancovaneacute anesteacutezie (N20 iv anestetika opiaacutety) Pak se jeviacute jako vhodnějšiacute pozvolneacute dosaženiacute žaacutedouciacute alveolaacuterniacute koncentrace v průběhu prvniacutech cca 10 min ndash FGF 05 ndash 1 Lmin a koncentrace průběžně snižovaacutena dle žaacutedouciacuteho naacuterůstu Palv
Uptake v 1 min = srdečniacute vyacutedej x λ119887119892 x 12 MAC
Experimentaacutelniacute ověřeniacute změny uptake v čase
Zdroj A simple method for evaluation of the uptake of isoflurane and its comparison with the square root oftime model Ashish Bangaari Nidhi Bidyut Panda1 and Goverdhan Dutt Puri1
Indian J Anaesth 2013 May-Jun 57(3) 230ndash235
Anaesthetic requirements are higher than predicted by the SqRT model There is inter-individual variability in the pharmacokinetics of isoflurane in humans During the initial period rate of uptake is actually lower thanpredicted by the square root model The rate of uptake correlates more with IBW than body weight alone
0461
023
0154
01150092
1 MIN 4 MIN 9 MIN 16 MIN 25 MIN
uptake Isofluranu - teorie dle Severinghousova pravidla ndash ml kapalminExperiment
Desfluran FGF 05 Lmin Pdel18
Isofluran pro srovnaacuteniacute
Možnosti simulace pohybu IA v organismu na wwwgasmanwebcom
FGF 05 Lmin + Pdel 18Des v 5min Palv 27 v 10min 47 a v 15min 61 = MAC cca za 15 min
Nebo je to trochu jinak
5 Minuta Des 18 FGF 05 Lmin Palv 48 - zdroj běžnaacute denniacute praxe - ukazuje možnost použitiacute low flow od začaacutetku anesteacutezie (na rozdiacutel od modelu gasman)
Metabolismus IA z pohledu toxicity
bull Chemickaacute přeměna IA bull Enzymatickaacute biotransformace v různyacutech tkaacuteniacutech je daacutena deacutelkou persistence v
tkaacuteniacutech (FK) a nestabilitou molekul (Metox ˃ Hal ˃ Sevo ˃ Enf ˃ Iso ˃ Des ˃ N2O)
bull Halotanbull 1 hypoxickeacute podmiacutenky = redukčniacute reakce (reversibilniacute hepatopatie) bull 2 oxidačniacute reakce + primaacuterně poškozenaacute jaacutetra = trifluorooctovaacute kyselina = lokaacutelniacute vazba s
biacutelkovinami = imunoreakce = fulminantniacute hepatitida fataacutelniacute v 50 ndash 75 incidence 15000 až 135 000
bull Enf Iso Des ndash zcela vzaacutecně rovněž může byacutet fulminantniacute nekrotickaacute hepatitida (jinaacute FK jinaacute miacutera metabolismu než u Hal)
bull Sevo ndash rozklad na relativně stabilniacute hexafluoroisopropanol a volnyacute F- (FK = kratšiacute doba expozice než u metoxyfluranu = neohrožuje ledviny)
Metabolismus IA z pohledu toxicity
bull Chemickaacute degradace silnyacutemi baacutezemi v CO2 absorbeacuteru (Des ndash CO Sevo ndash compound A)
bull Compound A ndash klinicky nevyacuteznamneacute koncentrace zvlaacuteště u CO2 absorbeacuterech s nižšiacutem obsahem silnyacutech basiacute
bull CO Nestabilita se tyacutekaacute Des˃ Enf˃ Iso (Sevo methox a Hal netvořiacute CO)
bull Vliv vaacutepenneacute směsi bull 1 Zastoupeniacute silnyacutech baacuteziacute = rozklad IA KOH˃NaOH˃˃Ba(OH)2 Ca(OH)2
bull 2 obsah vody ve vaacutepenneacute směsi = prevence kumulace CO z vyacuteroby 15-18 Kritickaacute hranice pro tvorbu CO je cca 14 (sodalime) 5 (Baralyme) - typicky ponechaneacute otevřeneacute FGF přes viacutekend ndash pak prvniacute pacient z programu v ponděliacute ohrožen CO intoxikaciacute při low-flow anesteacutezii
Moderniacute absorbeacutery CO2 neobsahujiacute KOH = tzv sodalimes
NOTE These are the dry constituents All absorbents contain 13-17 water
wwwintersurgicalcom
Promyacutevaacuteniacute systeacutemu suchou směsiacute FGF vede k vysušeniacute CO2 absorbentu pod kritickou hranici ndash zde 2 vlhkosti ndash s nebezpečiacutem rozkladu desfluranu a sevofluranuza vzniku CO a compound A Kritickyacute pokles vlhkosti za meacuteně než 10 hod
Nebezpečiacute vysušeniacute směsi CO2 absorbentu ponechanyacutemi průtoky na čerstvyacutech plynech
wwwintersurgicalcom
Metabolismus IA z pohledu toxicity
bull Vliv dlouhodobeacute expozice anestetikybull N2O ndash inaktivace vit B12
bull 1 nedostatečnaacute funkce methionin syntetaacutezy = megaloblastickaacute aneacutemie myelopatie neuropatie encefalopatie
bull 2 nadbytek neodbouraneacuteho homocysteinu = ateroskleroza IM CMP potenciacezaacutenětu)
bull Potenciaacutelniacute neurotoxicita dlouhodobeacute expozice IA
bull Vliv na životniacute prostřediacute vypouštěnyacutech IA bull skleniacutekovyacute efekt ndash N20 1 Des snad ještě takeacute vyacuteznamně
bull Vliv na ozonovou vrstvu ndash Hal Iso
Zaacutevěry
bull Koncentrace IA v alveolech (Palv) je určujiacuteciacute pro pro dalšiacute pohyb anestetika do organismu a současně odraacutežiacute koncentraci v dobře prokrvenyacutech tkaacuteniacutech včetně CNS ndash monitorace kteraacute u iv anestikzatiacutem neniacute běžně k dispozici
bull Zaacutesadniacute pro rychlost naacutestupu uacutečinku IA (Palv potažmo Pcns) je (ne)rozpustnost IA v krvi (Des ˃ Sevo ˃Iso) Meacuteně rozpustneacute = rychlejšiacute naacutestup řiditelnost i eliminace
bull Dodaacutevku IA do organismu lze zvyacutešit pomociacute zvyacutešeniacute FGF oversettingodpařovače(Pdel) a zvyacutešeniacutem MV
Budoucnost bull Plně automatizovaneacute systeacutemybull Novaacute anestetikaSoučasnyacute trend denniacute praxebull Rozšiacuteřeniacute techniky low flowbull Uměniacute balancovaneacute anesteacutezie + low flow
(souhra iv + inhalačniacute anesteacutezie)
Xenon klady a zaacuteporyklady
Inertniacute v biosfeacuteře bull ndash ekologicky čisteacute IA
Bez chuti a bez zaacutepachu nehořlavyacute bullneomezenaacute expirace
bull 120640119939119944 = 014 tj mimořaacutedně rychlyacute naacutestup a eliminace až 2-3x rychlejšiacute než N2O
Žaacutednaacute biotransformace žaacutedneacute reakce na CObull 2 absorbentu
Minimaacutelniacute kardiovaskulaacuterniacute deprese a neniacute bullarytmogenniacute
Neniacute bull trigrem MH a neniacute toxickyacute (těhotenstviacute)
Kardioprotektivniacutebull a a neuroprotektivniacutevlastnosti v preklinickyacutech studiiacutech
Nezvyšuje incidenci pooperačniacuteho deliria u bullhigh-risk pacientů
Zlepšuje prokrveniacute tkaacuteniacute (plastickeacute operace)bull
zaacuteporybull Vysokaacute cena
bull MAC imobility je 61 a spotřeba na průměrnou CA je 10 litrů
bull Pro anesteacutezii uzavřenyacutem systeacutemem je nutnaacute zdlouhavaacute denitrogenace ndash prevence kumulace N2 ndashurychleniacute lze přechodnou high-flow oxygen-xenon anesteacuteziiacute (cena)
bull Speciaacutelniacute anesteziologickeacute přiacutestroje ndash s vyacutehodou recyklace xenonu
bull Xenon maacute mnohem vyššiacute densitu než N2O (59 proti 15 gL) = většiacute proudovyacute odpor v DC a většiacute dechovaacute praacutece = nevhodnyacute pro pacienty s respiračniacute kompromitaciacute
bull Potenciaacutelniacute nebezpečiacute expanze vzduchovyacutech bublin
bull Vyššiacute incidence nauzey a zvraceniacute než po TIVA s propofolem
bull Zvyšuje prokrveniacute CNS spotřebu O2 mozkem a ICP
Děkuji za pozornost
Dodaacutevka IA ndash 1 popis dějů v odpařovači
1 Převod z kapalneacuteho skupenstviacute IA na plynneacute2 Obohaceniacute proteacutekajiacuteciacutech nosnyacutech plynů (O2 Air N2O) o zvoleneacute
procento IA3 Laacutetkoveacute množstviacute přivaacuteděneacuteho IA do okruhu lze ovlivnit velikostiacute
průtoku přes odpařovač (FGF) anebo nastavenou koncentraciacute (Pdel = parciaacutelniacute tlakkoncentrace na odpařovači)
4 Obsah IA v čerstvyacutech plynech můžeme vyjaacutedřit1 Procentem objemoveacute koncentrace (čiacuteselně bliacutezkeacute kPa)2 Parciaacutelniacutem tlakem v jednotkaacutech atm kPa torr Platiacute
1atm = 760torr = 1013kPa ~ 100
CAVE Pro působeniacute IA v ciacuteloveacute tkaacuteni je důležityacute parciaacutelniacute tlak nikoli procentuaacutelniacute zastoupeniacute ndash tedy bude rozdiacuteleneacute MAC v procentech při rozdiacutelnyacutech tlaciacutech okoliacute (bude vyššiacute MAC pro vysokou nadmořskou vyacutešku nižšiacute MAC pro hyperbaroxii pod vodou hellip)
Max 18 8 5
Millerlsquos anesthesia 2015
Dodaacutevka IA 1 popis dějů v odpařovači
Vyacutepočet par z 1 ml anestetika při 25 C
ml par = 119867119906119904119905119900119905119886 119896119886119901119886119897119894119899119910 119907
119892
119898119897lowast24000119898119897
119898119900119897119890119896119906119897119900119907aacute ℎ119898119900119905119899119900119904119905
Iso z 1 ml kapaliny 195 ml par
Sevo z 1 ml kapaliny 179 ml par
Des z 1 ml kapaliny 207 ml par
Millerlsquos anesthesia 2015
Dodaacutevka IA - 2 popis ekvilibrace mezi odpařovačem a okruhem
Při konstantniacutem FGF a Pdel lze vypočiacutetat Pcirc v různyacutech časech logaritmickou uacutepravou
Praktickyacute vyacuteznambull Čiacutem vyššiacute FGF a nižšiacute Vcirc tiacutem rychlejšiacute vyacuteměna
stareacute směsi o koncentraci Pcirc za novou Pdelbull Podiacutel VcircFGF je tzv časovaacute konstanta
systeacutemu τ ndash sloužiacute k jednoducheacute orientaci o časoveacutem průběhu ekvilibrace systeacutemu
Rychlost změny koncentrace v okruhu (Pcirct) je přiacutemo uacuteměrnaacute přiacutekonu čerstvyacutech plynů (FGF) rozdiacutelu koncentraciacute na odpařovači a v okruhu (Pdel-Pcirc) a nepřiacutemo objemu anesteziologickeacuteho systeacutemu a plic (Vcirc)
Millerlsquos anesthesia 2015
Časovaacute konstanta τ a jejiacute naacutesobky popisujiacute ekvilibrace(τ=VcircFGF)
Z povahy logaritmickeacute zaacutevislosti časoveacuteho průběhu procentuaacutelniacuteho naacuterůstu koncentrace v systeacutemu (okruhu) o daneacutem objemu a daneacutem přiacutekonu FGF s danou novou koncentraciacute na odpařovači platiacute že Nasobek časoveacute konstanty1x τ odpoviacutedaacute 63 ekvilibraci2x 86 ekvilibraci3x 95 ekvilibraci4x 98 ekvilibraci
bull Např FGF 6Lmin Vcirc 6 L 1xτ = 66 = 1 min (tj 63 ekvilibrace za 1 min 95 za 3 min)
bull Např FGF 05 Lmin Vcirc 6 L 1xτ = 605 = 12min(tj 63 ekvilibrace za 12 min 95 za 36min)
Objem systeacutemu 6L a FGF v Lmin 12 (τ=05min) nebo 6 (τ=1min)
nebo 3 (τ=2min)
Millerlsquos anesthesia 2015
Rychlost ekvilibrace anesteziologickeacuteho systeacutemu je daacutena hodnotou časoveacute konstanty τ v minutaacutech
bull Praktickyacute vyacuteznam bull Chceme-li urychlit změnu koncentrace v okruhu na nově nastavenou na
odpařovači můžeme použiacutet vyššiacute FGF = sniacutežiacuteme časovou konstantu τsysteacutemu
bull Chceme-li co nejrychleji dosaacutehnout žaacutedouciacute inspiračniacute koncentraci (Pcirc) a maacuteme-li dostatek pozornosti uhliacutedat přestřeleniacute pak můžeme zvolit vyššiacute koncentraci na odpařovači než ciacutelovou Žaacutedouciacute Pcirc je dosaženo již ve strmeacute čaacutesti ekvilibračniacute křivky = riziko předaacutevkovaacuteniacute (Des - empirickeacute pravidlo 24)
bull Volbou okruhu o menšiacutem objemu takeacute sniacutežiacuteme časovou konstantu systeacutemu (dětskyacute systeacutem menšiacute objem CO2 absorbeacuteru neroztaženaacute vrapovaacute hadicehellip)
Dodaacutevka IA - 3 popis ekvilibrace mezi okruhem a pliacutecemi tj jak ovlivňuje uptake Pcirc
Tedy
bull Ekvilibrace mezi odpařovačem a okruhem je zpomalena o uptake IA v pliciacutech a to přiacutemo uacuteměrně MV a rozdiacutelu Pcirc ndash Ppulm a nepřiacutemo objemu plic V pulm
bull Anestetickeacute plyny v okruhu jsou tedy směsiacute čerstvyacutech plynů FGF a vydechovanyacutech plynů Převaha FGF redukuje vliv zpětneacuteho vdechovaacuteniacute a převaha MV zvyšuje zpětneacute vdechovaacuteniacute směsi ochuzeneacute o uptake v pliciacutech
Dodaacutevka IA - 4 vyacuteznam alveolaacuterniacuteho parciaacutelniacuteho tlaku IA
bull Alveol je miacutesto kde se střetaacutevaacute anesteziologickyacute systeacutem s organismem
bull Palv - alveolaacuterniacute parciaacutelniacute tlak IA je určujiacuteciacute pro uptake a zaacuteroveň je miacuterou uptake saacutem ovlivňovaacuten
bull Rychle dochaacuteziacute k ekvilibriu mezi Palv a krviacute a dobře prokrvenyacutemi tkaacuteněmi včetně CNS Palv Může byacutet měřen na konci vyacutedechu = odhad parciaacutelniacuteho tlaku IA v ciacuteloveacutem orgaacutenu tedy v CNS = monitorace nemajiacuteciacute u iv podaacuteniacute obdoby
bull Miacutera uptake zaacutevisiacute na
bull Rychlost změny dPalvdt je daacutena soupeřeniacutem inflow anestetika do alveolaacuterniacuteho prostoru a uptake (ztraacuteta IA z alveolaacuterniacuteho prostoru do krve)
Dodaacutevka IA - 4 vyacuteznam Palv
bull Rychlost uacutevodu a řiditelnost v průběhu CA je daacutena rychlostiacute změny Palv Zaacutevisiacute na bull 1 přiacutemo uacuteměrně na alveolaacuterniacute ventilaci ( ሶ119933)= čiacutem většiacute alveolaacuterniacute ventilace tiacutem rychlejšiacute
vzestup Palv ( ሶ119933 ~ MV bez mrtveacuteho prostoru) a nepřiacutemo uacuteměrně objemu alveolaacuterniacuteho prostoru (119933119938119949119959) ndash proto děti rychlejšiacute naacutestup inhal CA (darr119933119938119949119959 pro darrFRC)
bull 2 nepřiacutemo uacuteměrně na srdečniacutem vyacutedeji = čiacutem vyššiacute srdečniacute vyacutedej ( ሶ119876) tiacutem vyššiacute přechod IA z alveolů do krve a současně redistribuce do svalů a tiacutem zpomaleniacute vzestupu Palv
bull 3 nepřiacutemo uacuteměrně na rozpustnosti IA v krvi = čiacutem viacutece rozpustneacute anestetikum v krvi tiacutem delšiacute syceniacute krve než se vytvořiacute adekvaacutetniacute parciaacutelniacute tlak k přechodu IA do CNS a zpomaliacute se uptake
bull 4 přiacutemo uacuteměrně na rozdiacutelu Pcirc-Palv = čiacutem vyššiacute parciaacutelniacute tlak IA v okruhu (daacuteno předevšiacutem Pdel a FGF) tiacutem rychlejšiacute vzestup Palv
bull 5 nepřiacutemo uacuteměrně na rozdiacutelu Palv- 119927119924119933 (119957119947 119956119950iacuteš119942119951aacute ž119946119949119951iacute 119948119955119942119959) = čiacutem vyššiacute rozdiacutel (tj začaacutetek CA + daacutele velkyacute distribučniacute prostor IA s pomalyacutem naacuterůstem 119927119924119933) tiacutem vyššiacute uptake z alveolů a pomalejšiacute vzestup Palv
5 Dalšiacute faktory ovlivňujiacuteciacute Palv ndash tedy naacutestup a udržovaacuteniacute inhalačniacute anesteacutezie
Q (srdečniacute vyacutedej) bull ndash je-li zvyacutešenyacute = zpomaleniacute naacuterůstu Palv při uacutevodu a dokonce i pokles Palv při vedeniacute CA
Přiacuteklad bull positivniacute zpětneacute vazby (typickeacute pro Des)bull 1 miacuternaacute sympatickaacute reakce na operačniacute podnětybull 2 Zvyacutešeniacute ሶ119876bull 3 Změna distribuce tkaacuteňoveacuteho prokrveniacute ve prospěch svalů bull 4 odliv IA z dobře prokrvenyacutech tkaacuteniacute do svalů + při Low-flow nestačiacute
dodaacutevka IA udržet Palvbull 5 Pokles Palv potažmo v CNSbull 6 Většiacute sympatickaacute reakce na operačniacute podněty a znovu zvyacutešeniacute ሶ119876 hellip
Vyacutesledek Neplaacutenovanyacute awake v průběhu operace
5 Dalšiacute faktory ovlivňujiacuteciacute Palv ndash tedy naacutestup a udržovaacuteniacute inhalačniacute anesteacutezie
bull Koncentračniacute efekt ndash čiacutem vyššiacute koncentrace IA ve vdechovaneacute směsi tiacutem rychlejšiacute vzestup Palva poměru PalvPcirc N2O o 66 koncentraci po uptake 50 nemaacute předpoklaacutedanou polovičniacute koncentraci ale vyššiacute protože vysokyacute uptakevlastně zvyacutešiacute MV (N2O Xenon Des)
bull Efekt druheacuteho plynu vstřebanyacute N2O z alvleolaacuterniacuteho prostoru nedovoliacute očekaacutevanyacute pokles silneacuteho IA
bull Ventilačně ndash perfůzniacute poměrybull Mrtvyacute prostor ndash ventilovaneacute ale neperfundovaneacute
plicniacute oblasti = redukce efektivniacute alveolaacuterniacute ventilace = zpomalenyacute uptake (patrnějšiacute u IA meacuteně rozpustnyacutech v krvi)
bull RL zkraty ndash zvyšuje se rozdiacutel mezi Palv a Part miacuteseniacutem krve obohaceneacute o IA a krve zkratujiacuteciacute ndashsnižuje se uptake viacutece vyjaacutedřeno opět u meacuteně rozpustnyacutech IA
Pravo leveacute zkraty = vyššiacute rozdiacutel Palv a Part Viacutece vyjaacutedřeno u IA s nižšiacutem λbg (N2O Des)
Millerlsquos anesthesia 2015
N20
Hal
Distribuce anestetik do tkaacuteniacute
bull Rychlost vzestupu parciaacutelniacuteho tlaku tkaacuteně (Pi) je daacutena prokrveniacutem tkaacuteně ( ሶ119902) a efektivniacutem objemem tkaacuteně (objem tkaacuteně x koeficient rozpustnosti λib mezi tkaacuteniacute a krviacute) a gradientem parciaacutelniacutech tlaků mezi Part a Pi
4 skupiny tkaacuteniacute z pohledu farmakokinetikybull VRG (vessel-rich group) mozek srdce spinaacutelniacute miacutecha jaacutetra ledvinybull Svaly (MG)bull Tuk (FG)bull VPG (vessel poor group) kosti vazivobull Krev cca 7 (kompartment určujiacuteciacute uptake z plic a zaacuteroveň distribuci
do ostatniacutech tkaacuteňovyacutech kompartmentů)
Vyacutepočet časoveacute konstanty zaacutekladniacutech skupin tkaacuteniacute VRG MG a FG
VRGλ119894119887
VRG τ(min)
MGλ119894119887
MG τ(min)
FG λ119894119887
FG τ(min)
Isofluran 15 28 29 112 45 2290 tj ˃ 38h
Sevofluran 17 32 31 120 48 2443 tj ˃ 40h
Desfluran 13 24 20 77 27 1374 tj ˃ 22h
τ =119881 lowast λ119894119887
ሶ119902119894
1x τ odpoviacutedaacute 63 ekvilibraci2x 86 ekvilibraci3x 95 ekvilibraci4x 98 ekvilibraci
VRG (zde CNS) = rychlaacute ekvilibrace (časovaacute konstanta v řaacutedu minut)MG = pomalaacute ekvilibrace v řaacutedu desiacutetek až stovek minut až 50 vaacutehy menšiacute prokrveniacute v klidu ale naacutesobně vyššiacute při stresu = odliv IA z VRG (CNS) při zvyacutešeneacutem Q = sniacuteženiacute Palv i Pcns (obrovskyacute kompartment v porovnaacuteniacute s VRG)
Distribuce anestetik do tkaacuteniacute ndash zvlaacuteštnosti spojeneacute s N2O a vzduchovyacutemi kompartmenty
bull Expanze vzduchovyacutech bublin ohraničenyacutech semipermeabilniacute membraacutenou
bull Klinicky relevantniacute přiacuteklady Vzduchovaacute embolie PNO středoušiacute bublinky v sklivci intrathekaacutelniacute vzduch pneumocephalus vzduch v GIT
bull Princip vzduchoveacute bubliny obsahujiacute hlavně N2 (78 ve vzduchu) N2 je cca 40xmeacuteně rozpustnyacute v krvi (λbg = 0015) než N2O (λbg = 047) N2O je transportovaacuten (v množstviacute odpoviacutedajiacuteciacutem parciaacutelniacutemu tlaku a rozpustnosti v krvi) k bublině a po koncentračniacutem spaacutedu pronikaacute do niacute N2 v bublině zůstaacutevaacute poněvadž transportniacute kapacita krve (niacutezkeacute λbg) je mnohem nižšiacute Vyacutesledek = zvyacutešenyacute počet molekul = expanze tlakovaacute anebo objemovaacute
Distribuce anestetik do tkaacuteniacute ndash zvlaacuteštnosti spojeneacute s N2O a vzduchovyacutemi kompartmenty
bull Rychlost expanze zaacutevisiacute na velikosti povrchu vůči objemu a lokaacutelniacuteho prokrveniacute kol daneacuteho kompartmentu
bull Maximum expanze např objemu je možno vyjaacutedřit VVinic = 11-1198751198732119874 Přiacuteklady bull 1198751198732119874 05 odpoviacutedaacute zdvojnaacutesobeniacute Vinicbull 1198751198732119874 067 odpoviacutedaacute ztrojnaacutesobeniacute Vinicbull 1198751198732119874 05 zvyacutešeniacute tlaku na 380 torr ndash tedy daleko nad
systolu = poruchy prokrveniacute (hexafluorid či perfluoropropen u očniacutech operaciacute (ještě nižšiacute rozpustnost v krvi než N2) = poruchy prokrveniacute siacutetnice při CA s N2O
bull Nebezpečiacute zhoršeniacute tkaacuteňoveacute perfůze u arter embolizace zvětšeniacute neletaacutelniacuteho objemu plicniacute embolie na letaacutelniacute život ohrožujiacuteciacute intrakraniaacutelniacute expanze znepřehledněniacute operace a nemožnost uzavřiacutet břišniacute dutinu dekompenzace PNO na přetlakovyacute endotracheaacutelniacute baloacutenek a LM -ischemizace sliznice hellip
Rychlost expanze zaacutevisiacute na poměru povrchu vůči objemu vzduchoveacuteho kompartmentu
PNO = zdvojnaacutesobeniacute objemu za 10 minGIT = zdvojnaacutesobeniacute objemu za cca 2 hod
Millerlsquos anesthesia 2015
Odezněniacute inhalačniacute anesteacutezie
Clearence IA z ciacuteloveacute tkaacuteně (CNS) bull se děje převaacutežně stejnou cestou jako při indukci ale po obraacuteceneacutem spaacutedu parciaacutelniacutech tlaků Tkaacuteň ndash venozniacute krev ndash pliacutece ndash alveoly ndash okruh ndash přepouštěciacute ventil
Faktory určujiacuteciacute rychlost clearence bullPcircbull co nejnižšiacute ndash tj Pdel 0 a co nejvyššiacute FGF neanestetickyacutech plynů (O2 Air)
Vyššiacute bull ventilace (omezeniacute uacutenosnyacutem paCO2)
Nižšiacute nebo nezvyacutešenyacute bull Q (srdečniacute vyacutedej) urychluje eliminaci Naopak vyššiacute srdečniacute vyacutedej zvlaacuteště po dlouheacute anesteacutezii vede k vyššiacutemu přiacutesunu IA z tkaacuteniacute (včetně MG FG) do plic = meacuteně rychlyacute pokles Palv
Vliv bull koeficientu rozpustnosti v krvi ndash čiacutem vyššiacute rozpustnost tiacutem pomalejšiacute pokles Palv pro většiacute množstviacute anestetika v krvi a ventilace pak nestačiacute dostatečně rychle snižovat Palv Ovlivniacuteme vyacuteběrem anestetika
Odezněniacute inhalačniacute anesteacutezie ndash context sensitive recovery
bull Kraacutetkaacute inhalačniacute anesteacutezie ndash clearence z krve je rychlaacute (eliminace pliacutecemi a distribuce do MG a FG)
bull Dlouhaacute inhalačniacute anesteacutezie ndash Pak 119875119872119866 a ostatniacutech kompartmentů se bliacutežiacute 119875119896119903119907119890 a při probouzeniacute odpadaacute redistribučniacute složka poklesu 119875119896119903119907119890 naopak clearence IA z krve je zpomalena uvolňovaacuteniacutem IA z 119875119872119866 a ostatniacutech kapacitniacutech kompartmentů bull Iniciaacutelniacute miacuternyacute pokles Palv je naacutesledovaacuten pomalou faacuteziacute (uvolňovaacuteniacute z kapacitniacutech kompartmentů (MG a ostatniacute)bull Viacutece vyjaacutedřeno u IA s vysokou rozpustnostiacute v krvi a v ostatniacutech tkaacuteniacutech a naopak
Vliv deacutelky anesteacutezie (30 min versus 4 hod) a solubility na eliminaci IA měřeno v alveolech (oranžovaacute a modraacute) a CNS (fialovaacute a zelenaacute) Iso (30) ndash pokles z MAC imobna MAC awake za 9 minIso (4h) toteacutež za cca 20 minDes 52 versus 63 min = nevyacuteznamnyacute rozdiacutel
Millerlsquos anesthesia 2015
Isofluran Desfluran
Odezněniacute inhalačniacute anesteacutezie
bull Vliv N2O na konci anesteacutezie bull 1 Koncentračniacute efekt pracuje obraacuteceně jako při uacutevodu ndash tedy uvolněnyacute N2O do alveolů
zvyšuje minutovou ventilaci ndash zvyšuje tak gradient parciaacutelniacutech tlaků mezi krviacute a alveoly = zrychleniacute probuzeniacute
bull 2 MAC awake pro N2O je cca užiacutevanaacute koncentrace tedy 70 Balancovanaacute anestezie N2O + IA umožňuje rovněž nižšiacute MAC IA bliacutezkeacute MAC awake Pak eliminace i maleacuteho množstviacute vede k rychlejšiacutemu probuzeniacute
bull 3 Nebezpečiacute hypoxie z difůze při probouzeniacute (obraacutecenyacute efekt druheacuteho plynu v neprospěch O2 v alveolech při rychleacute eliminaci N2O)
bull Složeniacute těla ndash vyššiacute svalovaacute hmota a většiacute množstviacute tuku (tedy většiacute distribučniacute prostor pro IA) může veacutest k prodlouženiacute eliminace zvlaacuteště po dlouheacute anesteacutezii Po kraacutetkeacute anesteacutezii naopak přispiacutevaacute MG a FG k rychlejšiacutemu snižovaacuteniacute Pcns
Odezněniacute inhalačniacute ansteacutezie ndash minoritniacute vlivy
bull Kožniacute a visceraacutelniacute ztraacutety IA ndash nevyacuteznamneacute z hlediska clearence i když v CA je prokrveniacute kůže vyacuterazně vyššiacute pro ztraacutetu termoregulačniacute vasokonstrikce
bull Nasaturovaneacute komponenty anesteziologickeacuteho přiacutestroje (okruh spojky manuaacutelniacute vak CO2 absorber vč vaacutepna) ndash uvolňujiacute IA po vyacuteznamně dlouhou dobu v nevyacuteznamneacute koncentraci
bull Metabolismus přispiacutevaacute k rychlejšiacute clearence u některyacutech staršiacutech anestetik (methoxyfluran halotan) U současnyacutech maacutelo (Sevo 2-5 Iso 02 Des 002)
bull Kombinace IA (uacutevod Des vedeniacute Iso buzeniacute Des) nepřinaacutešiacute efektivniacute uacutesporu času probouzeniacute a zvyšuje spotřebu anestetik (nutneacute vyššiacute FGF při změnaacutech IA)
Minimaacutelniacute flow pro maximaacutelniacute uptake s využiacutetiacutem Severinghousova pravidla (uptakeklesaacute s druhou odmocninou podle času)
čas 1 minuta 4 minuta 9 minuta
Uptake v 1min Flow při max na odpařovači v 1 min
Uptake v 4 min(12 uptake v 1 min)
Flow při max na odpařovači ve 4 min
Uptake v 9 min(13 uptake v 1 min)
Flow při max na odpařovači v 9 min
Iso (max5) 90 ml parmin 1800 mlmin 45 ml parmin 900 mlmin 30 ml parmin 600 mlmin
Sevo (max8) 80 ml parmin 1000 mlmin 40 mlmin 500 mlmin 27 mlmin 337 mlmin
Des (max 18) 162 ml parmin 900 mlmin 81 mlmin 450 mlmin 54 mlmin 300 mlmin
bull Ukazuje jakeacute minimaacutelniacute průtoky pro maximaacutelniacute uptake možno zvolitbull Ukazuje jak přibližně ustupovat s průtoky v raacutemci uacutevodu popřiacutepadě s procenty na odpařovačibull Probleacutem může byacutet u Des ndash sympatickaacute reakce při vysokyacutech koncentraciacutech v dyacutechaciacutech cestaacutech v uacutevodubull Otaacutezka tedy je zdaacute maximaacutelniacute syceniacute od prvniacute minuty je to co pacient opravdu potřebuje ndash v klinickeacute praxi
nutno zakalkulovat ostatniacute složky balancovaneacute anesteacutezie (N20 iv anestetika opiaacutety) Pak se jeviacute jako vhodnějšiacute pozvolneacute dosaženiacute žaacutedouciacute alveolaacuterniacute koncentrace v průběhu prvniacutech cca 10 min ndash FGF 05 ndash 1 Lmin a koncentrace průběžně snižovaacutena dle žaacutedouciacuteho naacuterůstu Palv
Uptake v 1 min = srdečniacute vyacutedej x λ119887119892 x 12 MAC
Experimentaacutelniacute ověřeniacute změny uptake v čase
Zdroj A simple method for evaluation of the uptake of isoflurane and its comparison with the square root oftime model Ashish Bangaari Nidhi Bidyut Panda1 and Goverdhan Dutt Puri1
Indian J Anaesth 2013 May-Jun 57(3) 230ndash235
Anaesthetic requirements are higher than predicted by the SqRT model There is inter-individual variability in the pharmacokinetics of isoflurane in humans During the initial period rate of uptake is actually lower thanpredicted by the square root model The rate of uptake correlates more with IBW than body weight alone
0461
023
0154
01150092
1 MIN 4 MIN 9 MIN 16 MIN 25 MIN
uptake Isofluranu - teorie dle Severinghousova pravidla ndash ml kapalminExperiment
Desfluran FGF 05 Lmin Pdel18
Isofluran pro srovnaacuteniacute
Možnosti simulace pohybu IA v organismu na wwwgasmanwebcom
FGF 05 Lmin + Pdel 18Des v 5min Palv 27 v 10min 47 a v 15min 61 = MAC cca za 15 min
Nebo je to trochu jinak
5 Minuta Des 18 FGF 05 Lmin Palv 48 - zdroj běžnaacute denniacute praxe - ukazuje možnost použitiacute low flow od začaacutetku anesteacutezie (na rozdiacutel od modelu gasman)
Metabolismus IA z pohledu toxicity
bull Chemickaacute přeměna IA bull Enzymatickaacute biotransformace v různyacutech tkaacuteniacutech je daacutena deacutelkou persistence v
tkaacuteniacutech (FK) a nestabilitou molekul (Metox ˃ Hal ˃ Sevo ˃ Enf ˃ Iso ˃ Des ˃ N2O)
bull Halotanbull 1 hypoxickeacute podmiacutenky = redukčniacute reakce (reversibilniacute hepatopatie) bull 2 oxidačniacute reakce + primaacuterně poškozenaacute jaacutetra = trifluorooctovaacute kyselina = lokaacutelniacute vazba s
biacutelkovinami = imunoreakce = fulminantniacute hepatitida fataacutelniacute v 50 ndash 75 incidence 15000 až 135 000
bull Enf Iso Des ndash zcela vzaacutecně rovněž může byacutet fulminantniacute nekrotickaacute hepatitida (jinaacute FK jinaacute miacutera metabolismu než u Hal)
bull Sevo ndash rozklad na relativně stabilniacute hexafluoroisopropanol a volnyacute F- (FK = kratšiacute doba expozice než u metoxyfluranu = neohrožuje ledviny)
Metabolismus IA z pohledu toxicity
bull Chemickaacute degradace silnyacutemi baacutezemi v CO2 absorbeacuteru (Des ndash CO Sevo ndash compound A)
bull Compound A ndash klinicky nevyacuteznamneacute koncentrace zvlaacuteště u CO2 absorbeacuterech s nižšiacutem obsahem silnyacutech basiacute
bull CO Nestabilita se tyacutekaacute Des˃ Enf˃ Iso (Sevo methox a Hal netvořiacute CO)
bull Vliv vaacutepenneacute směsi bull 1 Zastoupeniacute silnyacutech baacuteziacute = rozklad IA KOH˃NaOH˃˃Ba(OH)2 Ca(OH)2
bull 2 obsah vody ve vaacutepenneacute směsi = prevence kumulace CO z vyacuteroby 15-18 Kritickaacute hranice pro tvorbu CO je cca 14 (sodalime) 5 (Baralyme) - typicky ponechaneacute otevřeneacute FGF přes viacutekend ndash pak prvniacute pacient z programu v ponděliacute ohrožen CO intoxikaciacute při low-flow anesteacutezii
Moderniacute absorbeacutery CO2 neobsahujiacute KOH = tzv sodalimes
NOTE These are the dry constituents All absorbents contain 13-17 water
wwwintersurgicalcom
Promyacutevaacuteniacute systeacutemu suchou směsiacute FGF vede k vysušeniacute CO2 absorbentu pod kritickou hranici ndash zde 2 vlhkosti ndash s nebezpečiacutem rozkladu desfluranu a sevofluranuza vzniku CO a compound A Kritickyacute pokles vlhkosti za meacuteně než 10 hod
Nebezpečiacute vysušeniacute směsi CO2 absorbentu ponechanyacutemi průtoky na čerstvyacutech plynech
wwwintersurgicalcom
Metabolismus IA z pohledu toxicity
bull Vliv dlouhodobeacute expozice anestetikybull N2O ndash inaktivace vit B12
bull 1 nedostatečnaacute funkce methionin syntetaacutezy = megaloblastickaacute aneacutemie myelopatie neuropatie encefalopatie
bull 2 nadbytek neodbouraneacuteho homocysteinu = ateroskleroza IM CMP potenciacezaacutenětu)
bull Potenciaacutelniacute neurotoxicita dlouhodobeacute expozice IA
bull Vliv na životniacute prostřediacute vypouštěnyacutech IA bull skleniacutekovyacute efekt ndash N20 1 Des snad ještě takeacute vyacuteznamně
bull Vliv na ozonovou vrstvu ndash Hal Iso
Zaacutevěry
bull Koncentrace IA v alveolech (Palv) je určujiacuteciacute pro pro dalšiacute pohyb anestetika do organismu a současně odraacutežiacute koncentraci v dobře prokrvenyacutech tkaacuteniacutech včetně CNS ndash monitorace kteraacute u iv anestikzatiacutem neniacute běžně k dispozici
bull Zaacutesadniacute pro rychlost naacutestupu uacutečinku IA (Palv potažmo Pcns) je (ne)rozpustnost IA v krvi (Des ˃ Sevo ˃Iso) Meacuteně rozpustneacute = rychlejšiacute naacutestup řiditelnost i eliminace
bull Dodaacutevku IA do organismu lze zvyacutešit pomociacute zvyacutešeniacute FGF oversettingodpařovače(Pdel) a zvyacutešeniacutem MV
Budoucnost bull Plně automatizovaneacute systeacutemybull Novaacute anestetikaSoučasnyacute trend denniacute praxebull Rozšiacuteřeniacute techniky low flowbull Uměniacute balancovaneacute anesteacutezie + low flow
(souhra iv + inhalačniacute anesteacutezie)
Xenon klady a zaacuteporyklady
Inertniacute v biosfeacuteře bull ndash ekologicky čisteacute IA
Bez chuti a bez zaacutepachu nehořlavyacute bullneomezenaacute expirace
bull 120640119939119944 = 014 tj mimořaacutedně rychlyacute naacutestup a eliminace až 2-3x rychlejšiacute než N2O
Žaacutednaacute biotransformace žaacutedneacute reakce na CObull 2 absorbentu
Minimaacutelniacute kardiovaskulaacuterniacute deprese a neniacute bullarytmogenniacute
Neniacute bull trigrem MH a neniacute toxickyacute (těhotenstviacute)
Kardioprotektivniacutebull a a neuroprotektivniacutevlastnosti v preklinickyacutech studiiacutech
Nezvyšuje incidenci pooperačniacuteho deliria u bullhigh-risk pacientů
Zlepšuje prokrveniacute tkaacuteniacute (plastickeacute operace)bull
zaacuteporybull Vysokaacute cena
bull MAC imobility je 61 a spotřeba na průměrnou CA je 10 litrů
bull Pro anesteacutezii uzavřenyacutem systeacutemem je nutnaacute zdlouhavaacute denitrogenace ndash prevence kumulace N2 ndashurychleniacute lze přechodnou high-flow oxygen-xenon anesteacuteziiacute (cena)
bull Speciaacutelniacute anesteziologickeacute přiacutestroje ndash s vyacutehodou recyklace xenonu
bull Xenon maacute mnohem vyššiacute densitu než N2O (59 proti 15 gL) = většiacute proudovyacute odpor v DC a většiacute dechovaacute praacutece = nevhodnyacute pro pacienty s respiračniacute kompromitaciacute
bull Potenciaacutelniacute nebezpečiacute expanze vzduchovyacutech bublin
bull Vyššiacute incidence nauzey a zvraceniacute než po TIVA s propofolem
bull Zvyšuje prokrveniacute CNS spotřebu O2 mozkem a ICP
Děkuji za pozornost
Dodaacutevka IA 1 popis dějů v odpařovači
Vyacutepočet par z 1 ml anestetika při 25 C
ml par = 119867119906119904119905119900119905119886 119896119886119901119886119897119894119899119910 119907
119892
119898119897lowast24000119898119897
119898119900119897119890119896119906119897119900119907aacute ℎ119898119900119905119899119900119904119905
Iso z 1 ml kapaliny 195 ml par
Sevo z 1 ml kapaliny 179 ml par
Des z 1 ml kapaliny 207 ml par
Millerlsquos anesthesia 2015
Dodaacutevka IA - 2 popis ekvilibrace mezi odpařovačem a okruhem
Při konstantniacutem FGF a Pdel lze vypočiacutetat Pcirc v různyacutech časech logaritmickou uacutepravou
Praktickyacute vyacuteznambull Čiacutem vyššiacute FGF a nižšiacute Vcirc tiacutem rychlejšiacute vyacuteměna
stareacute směsi o koncentraci Pcirc za novou Pdelbull Podiacutel VcircFGF je tzv časovaacute konstanta
systeacutemu τ ndash sloužiacute k jednoducheacute orientaci o časoveacutem průběhu ekvilibrace systeacutemu
Rychlost změny koncentrace v okruhu (Pcirct) je přiacutemo uacuteměrnaacute přiacutekonu čerstvyacutech plynů (FGF) rozdiacutelu koncentraciacute na odpařovači a v okruhu (Pdel-Pcirc) a nepřiacutemo objemu anesteziologickeacuteho systeacutemu a plic (Vcirc)
Millerlsquos anesthesia 2015
Časovaacute konstanta τ a jejiacute naacutesobky popisujiacute ekvilibrace(τ=VcircFGF)
Z povahy logaritmickeacute zaacutevislosti časoveacuteho průběhu procentuaacutelniacuteho naacuterůstu koncentrace v systeacutemu (okruhu) o daneacutem objemu a daneacutem přiacutekonu FGF s danou novou koncentraciacute na odpařovači platiacute že Nasobek časoveacute konstanty1x τ odpoviacutedaacute 63 ekvilibraci2x 86 ekvilibraci3x 95 ekvilibraci4x 98 ekvilibraci
bull Např FGF 6Lmin Vcirc 6 L 1xτ = 66 = 1 min (tj 63 ekvilibrace za 1 min 95 za 3 min)
bull Např FGF 05 Lmin Vcirc 6 L 1xτ = 605 = 12min(tj 63 ekvilibrace za 12 min 95 za 36min)
Objem systeacutemu 6L a FGF v Lmin 12 (τ=05min) nebo 6 (τ=1min)
nebo 3 (τ=2min)
Millerlsquos anesthesia 2015
Rychlost ekvilibrace anesteziologickeacuteho systeacutemu je daacutena hodnotou časoveacute konstanty τ v minutaacutech
bull Praktickyacute vyacuteznam bull Chceme-li urychlit změnu koncentrace v okruhu na nově nastavenou na
odpařovači můžeme použiacutet vyššiacute FGF = sniacutežiacuteme časovou konstantu τsysteacutemu
bull Chceme-li co nejrychleji dosaacutehnout žaacutedouciacute inspiračniacute koncentraci (Pcirc) a maacuteme-li dostatek pozornosti uhliacutedat přestřeleniacute pak můžeme zvolit vyššiacute koncentraci na odpařovači než ciacutelovou Žaacutedouciacute Pcirc je dosaženo již ve strmeacute čaacutesti ekvilibračniacute křivky = riziko předaacutevkovaacuteniacute (Des - empirickeacute pravidlo 24)
bull Volbou okruhu o menšiacutem objemu takeacute sniacutežiacuteme časovou konstantu systeacutemu (dětskyacute systeacutem menšiacute objem CO2 absorbeacuteru neroztaženaacute vrapovaacute hadicehellip)
Dodaacutevka IA - 3 popis ekvilibrace mezi okruhem a pliacutecemi tj jak ovlivňuje uptake Pcirc
Tedy
bull Ekvilibrace mezi odpařovačem a okruhem je zpomalena o uptake IA v pliciacutech a to přiacutemo uacuteměrně MV a rozdiacutelu Pcirc ndash Ppulm a nepřiacutemo objemu plic V pulm
bull Anestetickeacute plyny v okruhu jsou tedy směsiacute čerstvyacutech plynů FGF a vydechovanyacutech plynů Převaha FGF redukuje vliv zpětneacuteho vdechovaacuteniacute a převaha MV zvyšuje zpětneacute vdechovaacuteniacute směsi ochuzeneacute o uptake v pliciacutech
Dodaacutevka IA - 4 vyacuteznam alveolaacuterniacuteho parciaacutelniacuteho tlaku IA
bull Alveol je miacutesto kde se střetaacutevaacute anesteziologickyacute systeacutem s organismem
bull Palv - alveolaacuterniacute parciaacutelniacute tlak IA je určujiacuteciacute pro uptake a zaacuteroveň je miacuterou uptake saacutem ovlivňovaacuten
bull Rychle dochaacuteziacute k ekvilibriu mezi Palv a krviacute a dobře prokrvenyacutemi tkaacuteněmi včetně CNS Palv Může byacutet měřen na konci vyacutedechu = odhad parciaacutelniacuteho tlaku IA v ciacuteloveacutem orgaacutenu tedy v CNS = monitorace nemajiacuteciacute u iv podaacuteniacute obdoby
bull Miacutera uptake zaacutevisiacute na
bull Rychlost změny dPalvdt je daacutena soupeřeniacutem inflow anestetika do alveolaacuterniacuteho prostoru a uptake (ztraacuteta IA z alveolaacuterniacuteho prostoru do krve)
Dodaacutevka IA - 4 vyacuteznam Palv
bull Rychlost uacutevodu a řiditelnost v průběhu CA je daacutena rychlostiacute změny Palv Zaacutevisiacute na bull 1 přiacutemo uacuteměrně na alveolaacuterniacute ventilaci ( ሶ119933)= čiacutem většiacute alveolaacuterniacute ventilace tiacutem rychlejšiacute
vzestup Palv ( ሶ119933 ~ MV bez mrtveacuteho prostoru) a nepřiacutemo uacuteměrně objemu alveolaacuterniacuteho prostoru (119933119938119949119959) ndash proto děti rychlejšiacute naacutestup inhal CA (darr119933119938119949119959 pro darrFRC)
bull 2 nepřiacutemo uacuteměrně na srdečniacutem vyacutedeji = čiacutem vyššiacute srdečniacute vyacutedej ( ሶ119876) tiacutem vyššiacute přechod IA z alveolů do krve a současně redistribuce do svalů a tiacutem zpomaleniacute vzestupu Palv
bull 3 nepřiacutemo uacuteměrně na rozpustnosti IA v krvi = čiacutem viacutece rozpustneacute anestetikum v krvi tiacutem delšiacute syceniacute krve než se vytvořiacute adekvaacutetniacute parciaacutelniacute tlak k přechodu IA do CNS a zpomaliacute se uptake
bull 4 přiacutemo uacuteměrně na rozdiacutelu Pcirc-Palv = čiacutem vyššiacute parciaacutelniacute tlak IA v okruhu (daacuteno předevšiacutem Pdel a FGF) tiacutem rychlejšiacute vzestup Palv
bull 5 nepřiacutemo uacuteměrně na rozdiacutelu Palv- 119927119924119933 (119957119947 119956119950iacuteš119942119951aacute ž119946119949119951iacute 119948119955119942119959) = čiacutem vyššiacute rozdiacutel (tj začaacutetek CA + daacutele velkyacute distribučniacute prostor IA s pomalyacutem naacuterůstem 119927119924119933) tiacutem vyššiacute uptake z alveolů a pomalejšiacute vzestup Palv
5 Dalšiacute faktory ovlivňujiacuteciacute Palv ndash tedy naacutestup a udržovaacuteniacute inhalačniacute anesteacutezie
Q (srdečniacute vyacutedej) bull ndash je-li zvyacutešenyacute = zpomaleniacute naacuterůstu Palv při uacutevodu a dokonce i pokles Palv při vedeniacute CA
Přiacuteklad bull positivniacute zpětneacute vazby (typickeacute pro Des)bull 1 miacuternaacute sympatickaacute reakce na operačniacute podnětybull 2 Zvyacutešeniacute ሶ119876bull 3 Změna distribuce tkaacuteňoveacuteho prokrveniacute ve prospěch svalů bull 4 odliv IA z dobře prokrvenyacutech tkaacuteniacute do svalů + při Low-flow nestačiacute
dodaacutevka IA udržet Palvbull 5 Pokles Palv potažmo v CNSbull 6 Většiacute sympatickaacute reakce na operačniacute podněty a znovu zvyacutešeniacute ሶ119876 hellip
Vyacutesledek Neplaacutenovanyacute awake v průběhu operace
5 Dalšiacute faktory ovlivňujiacuteciacute Palv ndash tedy naacutestup a udržovaacuteniacute inhalačniacute anesteacutezie
bull Koncentračniacute efekt ndash čiacutem vyššiacute koncentrace IA ve vdechovaneacute směsi tiacutem rychlejšiacute vzestup Palva poměru PalvPcirc N2O o 66 koncentraci po uptake 50 nemaacute předpoklaacutedanou polovičniacute koncentraci ale vyššiacute protože vysokyacute uptakevlastně zvyacutešiacute MV (N2O Xenon Des)
bull Efekt druheacuteho plynu vstřebanyacute N2O z alvleolaacuterniacuteho prostoru nedovoliacute očekaacutevanyacute pokles silneacuteho IA
bull Ventilačně ndash perfůzniacute poměrybull Mrtvyacute prostor ndash ventilovaneacute ale neperfundovaneacute
plicniacute oblasti = redukce efektivniacute alveolaacuterniacute ventilace = zpomalenyacute uptake (patrnějšiacute u IA meacuteně rozpustnyacutech v krvi)
bull RL zkraty ndash zvyšuje se rozdiacutel mezi Palv a Part miacuteseniacutem krve obohaceneacute o IA a krve zkratujiacuteciacute ndashsnižuje se uptake viacutece vyjaacutedřeno opět u meacuteně rozpustnyacutech IA
Pravo leveacute zkraty = vyššiacute rozdiacutel Palv a Part Viacutece vyjaacutedřeno u IA s nižšiacutem λbg (N2O Des)
Millerlsquos anesthesia 2015
N20
Hal
Distribuce anestetik do tkaacuteniacute
bull Rychlost vzestupu parciaacutelniacuteho tlaku tkaacuteně (Pi) je daacutena prokrveniacutem tkaacuteně ( ሶ119902) a efektivniacutem objemem tkaacuteně (objem tkaacuteně x koeficient rozpustnosti λib mezi tkaacuteniacute a krviacute) a gradientem parciaacutelniacutech tlaků mezi Part a Pi
4 skupiny tkaacuteniacute z pohledu farmakokinetikybull VRG (vessel-rich group) mozek srdce spinaacutelniacute miacutecha jaacutetra ledvinybull Svaly (MG)bull Tuk (FG)bull VPG (vessel poor group) kosti vazivobull Krev cca 7 (kompartment určujiacuteciacute uptake z plic a zaacuteroveň distribuci
do ostatniacutech tkaacuteňovyacutech kompartmentů)
Vyacutepočet časoveacute konstanty zaacutekladniacutech skupin tkaacuteniacute VRG MG a FG
VRGλ119894119887
VRG τ(min)
MGλ119894119887
MG τ(min)
FG λ119894119887
FG τ(min)
Isofluran 15 28 29 112 45 2290 tj ˃ 38h
Sevofluran 17 32 31 120 48 2443 tj ˃ 40h
Desfluran 13 24 20 77 27 1374 tj ˃ 22h
τ =119881 lowast λ119894119887
ሶ119902119894
1x τ odpoviacutedaacute 63 ekvilibraci2x 86 ekvilibraci3x 95 ekvilibraci4x 98 ekvilibraci
VRG (zde CNS) = rychlaacute ekvilibrace (časovaacute konstanta v řaacutedu minut)MG = pomalaacute ekvilibrace v řaacutedu desiacutetek až stovek minut až 50 vaacutehy menšiacute prokrveniacute v klidu ale naacutesobně vyššiacute při stresu = odliv IA z VRG (CNS) při zvyacutešeneacutem Q = sniacuteženiacute Palv i Pcns (obrovskyacute kompartment v porovnaacuteniacute s VRG)
Distribuce anestetik do tkaacuteniacute ndash zvlaacuteštnosti spojeneacute s N2O a vzduchovyacutemi kompartmenty
bull Expanze vzduchovyacutech bublin ohraničenyacutech semipermeabilniacute membraacutenou
bull Klinicky relevantniacute přiacuteklady Vzduchovaacute embolie PNO středoušiacute bublinky v sklivci intrathekaacutelniacute vzduch pneumocephalus vzduch v GIT
bull Princip vzduchoveacute bubliny obsahujiacute hlavně N2 (78 ve vzduchu) N2 je cca 40xmeacuteně rozpustnyacute v krvi (λbg = 0015) než N2O (λbg = 047) N2O je transportovaacuten (v množstviacute odpoviacutedajiacuteciacutem parciaacutelniacutemu tlaku a rozpustnosti v krvi) k bublině a po koncentračniacutem spaacutedu pronikaacute do niacute N2 v bublině zůstaacutevaacute poněvadž transportniacute kapacita krve (niacutezkeacute λbg) je mnohem nižšiacute Vyacutesledek = zvyacutešenyacute počet molekul = expanze tlakovaacute anebo objemovaacute
Distribuce anestetik do tkaacuteniacute ndash zvlaacuteštnosti spojeneacute s N2O a vzduchovyacutemi kompartmenty
bull Rychlost expanze zaacutevisiacute na velikosti povrchu vůči objemu a lokaacutelniacuteho prokrveniacute kol daneacuteho kompartmentu
bull Maximum expanze např objemu je možno vyjaacutedřit VVinic = 11-1198751198732119874 Přiacuteklady bull 1198751198732119874 05 odpoviacutedaacute zdvojnaacutesobeniacute Vinicbull 1198751198732119874 067 odpoviacutedaacute ztrojnaacutesobeniacute Vinicbull 1198751198732119874 05 zvyacutešeniacute tlaku na 380 torr ndash tedy daleko nad
systolu = poruchy prokrveniacute (hexafluorid či perfluoropropen u očniacutech operaciacute (ještě nižšiacute rozpustnost v krvi než N2) = poruchy prokrveniacute siacutetnice při CA s N2O
bull Nebezpečiacute zhoršeniacute tkaacuteňoveacute perfůze u arter embolizace zvětšeniacute neletaacutelniacuteho objemu plicniacute embolie na letaacutelniacute život ohrožujiacuteciacute intrakraniaacutelniacute expanze znepřehledněniacute operace a nemožnost uzavřiacutet břišniacute dutinu dekompenzace PNO na přetlakovyacute endotracheaacutelniacute baloacutenek a LM -ischemizace sliznice hellip
Rychlost expanze zaacutevisiacute na poměru povrchu vůči objemu vzduchoveacuteho kompartmentu
PNO = zdvojnaacutesobeniacute objemu za 10 minGIT = zdvojnaacutesobeniacute objemu za cca 2 hod
Millerlsquos anesthesia 2015
Odezněniacute inhalačniacute anesteacutezie
Clearence IA z ciacuteloveacute tkaacuteně (CNS) bull se děje převaacutežně stejnou cestou jako při indukci ale po obraacuteceneacutem spaacutedu parciaacutelniacutech tlaků Tkaacuteň ndash venozniacute krev ndash pliacutece ndash alveoly ndash okruh ndash přepouštěciacute ventil
Faktory určujiacuteciacute rychlost clearence bullPcircbull co nejnižšiacute ndash tj Pdel 0 a co nejvyššiacute FGF neanestetickyacutech plynů (O2 Air)
Vyššiacute bull ventilace (omezeniacute uacutenosnyacutem paCO2)
Nižšiacute nebo nezvyacutešenyacute bull Q (srdečniacute vyacutedej) urychluje eliminaci Naopak vyššiacute srdečniacute vyacutedej zvlaacuteště po dlouheacute anesteacutezii vede k vyššiacutemu přiacutesunu IA z tkaacuteniacute (včetně MG FG) do plic = meacuteně rychlyacute pokles Palv
Vliv bull koeficientu rozpustnosti v krvi ndash čiacutem vyššiacute rozpustnost tiacutem pomalejšiacute pokles Palv pro většiacute množstviacute anestetika v krvi a ventilace pak nestačiacute dostatečně rychle snižovat Palv Ovlivniacuteme vyacuteběrem anestetika
Odezněniacute inhalačniacute anesteacutezie ndash context sensitive recovery
bull Kraacutetkaacute inhalačniacute anesteacutezie ndash clearence z krve je rychlaacute (eliminace pliacutecemi a distribuce do MG a FG)
bull Dlouhaacute inhalačniacute anesteacutezie ndash Pak 119875119872119866 a ostatniacutech kompartmentů se bliacutežiacute 119875119896119903119907119890 a při probouzeniacute odpadaacute redistribučniacute složka poklesu 119875119896119903119907119890 naopak clearence IA z krve je zpomalena uvolňovaacuteniacutem IA z 119875119872119866 a ostatniacutech kapacitniacutech kompartmentů bull Iniciaacutelniacute miacuternyacute pokles Palv je naacutesledovaacuten pomalou faacuteziacute (uvolňovaacuteniacute z kapacitniacutech kompartmentů (MG a ostatniacute)bull Viacutece vyjaacutedřeno u IA s vysokou rozpustnostiacute v krvi a v ostatniacutech tkaacuteniacutech a naopak
Vliv deacutelky anesteacutezie (30 min versus 4 hod) a solubility na eliminaci IA měřeno v alveolech (oranžovaacute a modraacute) a CNS (fialovaacute a zelenaacute) Iso (30) ndash pokles z MAC imobna MAC awake za 9 minIso (4h) toteacutež za cca 20 minDes 52 versus 63 min = nevyacuteznamnyacute rozdiacutel
Millerlsquos anesthesia 2015
Isofluran Desfluran
Odezněniacute inhalačniacute anesteacutezie
bull Vliv N2O na konci anesteacutezie bull 1 Koncentračniacute efekt pracuje obraacuteceně jako při uacutevodu ndash tedy uvolněnyacute N2O do alveolů
zvyšuje minutovou ventilaci ndash zvyšuje tak gradient parciaacutelniacutech tlaků mezi krviacute a alveoly = zrychleniacute probuzeniacute
bull 2 MAC awake pro N2O je cca užiacutevanaacute koncentrace tedy 70 Balancovanaacute anestezie N2O + IA umožňuje rovněž nižšiacute MAC IA bliacutezkeacute MAC awake Pak eliminace i maleacuteho množstviacute vede k rychlejšiacutemu probuzeniacute
bull 3 Nebezpečiacute hypoxie z difůze při probouzeniacute (obraacutecenyacute efekt druheacuteho plynu v neprospěch O2 v alveolech při rychleacute eliminaci N2O)
bull Složeniacute těla ndash vyššiacute svalovaacute hmota a většiacute množstviacute tuku (tedy většiacute distribučniacute prostor pro IA) může veacutest k prodlouženiacute eliminace zvlaacuteště po dlouheacute anesteacutezii Po kraacutetkeacute anesteacutezii naopak přispiacutevaacute MG a FG k rychlejšiacutemu snižovaacuteniacute Pcns
Odezněniacute inhalačniacute ansteacutezie ndash minoritniacute vlivy
bull Kožniacute a visceraacutelniacute ztraacutety IA ndash nevyacuteznamneacute z hlediska clearence i když v CA je prokrveniacute kůže vyacuterazně vyššiacute pro ztraacutetu termoregulačniacute vasokonstrikce
bull Nasaturovaneacute komponenty anesteziologickeacuteho přiacutestroje (okruh spojky manuaacutelniacute vak CO2 absorber vč vaacutepna) ndash uvolňujiacute IA po vyacuteznamně dlouhou dobu v nevyacuteznamneacute koncentraci
bull Metabolismus přispiacutevaacute k rychlejšiacute clearence u některyacutech staršiacutech anestetik (methoxyfluran halotan) U současnyacutech maacutelo (Sevo 2-5 Iso 02 Des 002)
bull Kombinace IA (uacutevod Des vedeniacute Iso buzeniacute Des) nepřinaacutešiacute efektivniacute uacutesporu času probouzeniacute a zvyšuje spotřebu anestetik (nutneacute vyššiacute FGF při změnaacutech IA)
Minimaacutelniacute flow pro maximaacutelniacute uptake s využiacutetiacutem Severinghousova pravidla (uptakeklesaacute s druhou odmocninou podle času)
čas 1 minuta 4 minuta 9 minuta
Uptake v 1min Flow při max na odpařovači v 1 min
Uptake v 4 min(12 uptake v 1 min)
Flow při max na odpařovači ve 4 min
Uptake v 9 min(13 uptake v 1 min)
Flow při max na odpařovači v 9 min
Iso (max5) 90 ml parmin 1800 mlmin 45 ml parmin 900 mlmin 30 ml parmin 600 mlmin
Sevo (max8) 80 ml parmin 1000 mlmin 40 mlmin 500 mlmin 27 mlmin 337 mlmin
Des (max 18) 162 ml parmin 900 mlmin 81 mlmin 450 mlmin 54 mlmin 300 mlmin
bull Ukazuje jakeacute minimaacutelniacute průtoky pro maximaacutelniacute uptake možno zvolitbull Ukazuje jak přibližně ustupovat s průtoky v raacutemci uacutevodu popřiacutepadě s procenty na odpařovačibull Probleacutem může byacutet u Des ndash sympatickaacute reakce při vysokyacutech koncentraciacutech v dyacutechaciacutech cestaacutech v uacutevodubull Otaacutezka tedy je zdaacute maximaacutelniacute syceniacute od prvniacute minuty je to co pacient opravdu potřebuje ndash v klinickeacute praxi
nutno zakalkulovat ostatniacute složky balancovaneacute anesteacutezie (N20 iv anestetika opiaacutety) Pak se jeviacute jako vhodnějšiacute pozvolneacute dosaženiacute žaacutedouciacute alveolaacuterniacute koncentrace v průběhu prvniacutech cca 10 min ndash FGF 05 ndash 1 Lmin a koncentrace průběžně snižovaacutena dle žaacutedouciacuteho naacuterůstu Palv
Uptake v 1 min = srdečniacute vyacutedej x λ119887119892 x 12 MAC
Experimentaacutelniacute ověřeniacute změny uptake v čase
Zdroj A simple method for evaluation of the uptake of isoflurane and its comparison with the square root oftime model Ashish Bangaari Nidhi Bidyut Panda1 and Goverdhan Dutt Puri1
Indian J Anaesth 2013 May-Jun 57(3) 230ndash235
Anaesthetic requirements are higher than predicted by the SqRT model There is inter-individual variability in the pharmacokinetics of isoflurane in humans During the initial period rate of uptake is actually lower thanpredicted by the square root model The rate of uptake correlates more with IBW than body weight alone
0461
023
0154
01150092
1 MIN 4 MIN 9 MIN 16 MIN 25 MIN
uptake Isofluranu - teorie dle Severinghousova pravidla ndash ml kapalminExperiment
Desfluran FGF 05 Lmin Pdel18
Isofluran pro srovnaacuteniacute
Možnosti simulace pohybu IA v organismu na wwwgasmanwebcom
FGF 05 Lmin + Pdel 18Des v 5min Palv 27 v 10min 47 a v 15min 61 = MAC cca za 15 min
Nebo je to trochu jinak
5 Minuta Des 18 FGF 05 Lmin Palv 48 - zdroj běžnaacute denniacute praxe - ukazuje možnost použitiacute low flow od začaacutetku anesteacutezie (na rozdiacutel od modelu gasman)
Metabolismus IA z pohledu toxicity
bull Chemickaacute přeměna IA bull Enzymatickaacute biotransformace v různyacutech tkaacuteniacutech je daacutena deacutelkou persistence v
tkaacuteniacutech (FK) a nestabilitou molekul (Metox ˃ Hal ˃ Sevo ˃ Enf ˃ Iso ˃ Des ˃ N2O)
bull Halotanbull 1 hypoxickeacute podmiacutenky = redukčniacute reakce (reversibilniacute hepatopatie) bull 2 oxidačniacute reakce + primaacuterně poškozenaacute jaacutetra = trifluorooctovaacute kyselina = lokaacutelniacute vazba s
biacutelkovinami = imunoreakce = fulminantniacute hepatitida fataacutelniacute v 50 ndash 75 incidence 15000 až 135 000
bull Enf Iso Des ndash zcela vzaacutecně rovněž může byacutet fulminantniacute nekrotickaacute hepatitida (jinaacute FK jinaacute miacutera metabolismu než u Hal)
bull Sevo ndash rozklad na relativně stabilniacute hexafluoroisopropanol a volnyacute F- (FK = kratšiacute doba expozice než u metoxyfluranu = neohrožuje ledviny)
Metabolismus IA z pohledu toxicity
bull Chemickaacute degradace silnyacutemi baacutezemi v CO2 absorbeacuteru (Des ndash CO Sevo ndash compound A)
bull Compound A ndash klinicky nevyacuteznamneacute koncentrace zvlaacuteště u CO2 absorbeacuterech s nižšiacutem obsahem silnyacutech basiacute
bull CO Nestabilita se tyacutekaacute Des˃ Enf˃ Iso (Sevo methox a Hal netvořiacute CO)
bull Vliv vaacutepenneacute směsi bull 1 Zastoupeniacute silnyacutech baacuteziacute = rozklad IA KOH˃NaOH˃˃Ba(OH)2 Ca(OH)2
bull 2 obsah vody ve vaacutepenneacute směsi = prevence kumulace CO z vyacuteroby 15-18 Kritickaacute hranice pro tvorbu CO je cca 14 (sodalime) 5 (Baralyme) - typicky ponechaneacute otevřeneacute FGF přes viacutekend ndash pak prvniacute pacient z programu v ponděliacute ohrožen CO intoxikaciacute při low-flow anesteacutezii
Moderniacute absorbeacutery CO2 neobsahujiacute KOH = tzv sodalimes
NOTE These are the dry constituents All absorbents contain 13-17 water
wwwintersurgicalcom
Promyacutevaacuteniacute systeacutemu suchou směsiacute FGF vede k vysušeniacute CO2 absorbentu pod kritickou hranici ndash zde 2 vlhkosti ndash s nebezpečiacutem rozkladu desfluranu a sevofluranuza vzniku CO a compound A Kritickyacute pokles vlhkosti za meacuteně než 10 hod
Nebezpečiacute vysušeniacute směsi CO2 absorbentu ponechanyacutemi průtoky na čerstvyacutech plynech
wwwintersurgicalcom
Metabolismus IA z pohledu toxicity
bull Vliv dlouhodobeacute expozice anestetikybull N2O ndash inaktivace vit B12
bull 1 nedostatečnaacute funkce methionin syntetaacutezy = megaloblastickaacute aneacutemie myelopatie neuropatie encefalopatie
bull 2 nadbytek neodbouraneacuteho homocysteinu = ateroskleroza IM CMP potenciacezaacutenětu)
bull Potenciaacutelniacute neurotoxicita dlouhodobeacute expozice IA
bull Vliv na životniacute prostřediacute vypouštěnyacutech IA bull skleniacutekovyacute efekt ndash N20 1 Des snad ještě takeacute vyacuteznamně
bull Vliv na ozonovou vrstvu ndash Hal Iso
Zaacutevěry
bull Koncentrace IA v alveolech (Palv) je určujiacuteciacute pro pro dalšiacute pohyb anestetika do organismu a současně odraacutežiacute koncentraci v dobře prokrvenyacutech tkaacuteniacutech včetně CNS ndash monitorace kteraacute u iv anestikzatiacutem neniacute běžně k dispozici
bull Zaacutesadniacute pro rychlost naacutestupu uacutečinku IA (Palv potažmo Pcns) je (ne)rozpustnost IA v krvi (Des ˃ Sevo ˃Iso) Meacuteně rozpustneacute = rychlejšiacute naacutestup řiditelnost i eliminace
bull Dodaacutevku IA do organismu lze zvyacutešit pomociacute zvyacutešeniacute FGF oversettingodpařovače(Pdel) a zvyacutešeniacutem MV
Budoucnost bull Plně automatizovaneacute systeacutemybull Novaacute anestetikaSoučasnyacute trend denniacute praxebull Rozšiacuteřeniacute techniky low flowbull Uměniacute balancovaneacute anesteacutezie + low flow
(souhra iv + inhalačniacute anesteacutezie)
Xenon klady a zaacuteporyklady
Inertniacute v biosfeacuteře bull ndash ekologicky čisteacute IA
Bez chuti a bez zaacutepachu nehořlavyacute bullneomezenaacute expirace
bull 120640119939119944 = 014 tj mimořaacutedně rychlyacute naacutestup a eliminace až 2-3x rychlejšiacute než N2O
Žaacutednaacute biotransformace žaacutedneacute reakce na CObull 2 absorbentu
Minimaacutelniacute kardiovaskulaacuterniacute deprese a neniacute bullarytmogenniacute
Neniacute bull trigrem MH a neniacute toxickyacute (těhotenstviacute)
Kardioprotektivniacutebull a a neuroprotektivniacutevlastnosti v preklinickyacutech studiiacutech
Nezvyšuje incidenci pooperačniacuteho deliria u bullhigh-risk pacientů
Zlepšuje prokrveniacute tkaacuteniacute (plastickeacute operace)bull
zaacuteporybull Vysokaacute cena
bull MAC imobility je 61 a spotřeba na průměrnou CA je 10 litrů
bull Pro anesteacutezii uzavřenyacutem systeacutemem je nutnaacute zdlouhavaacute denitrogenace ndash prevence kumulace N2 ndashurychleniacute lze přechodnou high-flow oxygen-xenon anesteacuteziiacute (cena)
bull Speciaacutelniacute anesteziologickeacute přiacutestroje ndash s vyacutehodou recyklace xenonu
bull Xenon maacute mnohem vyššiacute densitu než N2O (59 proti 15 gL) = většiacute proudovyacute odpor v DC a většiacute dechovaacute praacutece = nevhodnyacute pro pacienty s respiračniacute kompromitaciacute
bull Potenciaacutelniacute nebezpečiacute expanze vzduchovyacutech bublin
bull Vyššiacute incidence nauzey a zvraceniacute než po TIVA s propofolem
bull Zvyšuje prokrveniacute CNS spotřebu O2 mozkem a ICP
Děkuji za pozornost
Dodaacutevka IA - 2 popis ekvilibrace mezi odpařovačem a okruhem
Při konstantniacutem FGF a Pdel lze vypočiacutetat Pcirc v různyacutech časech logaritmickou uacutepravou
Praktickyacute vyacuteznambull Čiacutem vyššiacute FGF a nižšiacute Vcirc tiacutem rychlejšiacute vyacuteměna
stareacute směsi o koncentraci Pcirc za novou Pdelbull Podiacutel VcircFGF je tzv časovaacute konstanta
systeacutemu τ ndash sloužiacute k jednoducheacute orientaci o časoveacutem průběhu ekvilibrace systeacutemu
Rychlost změny koncentrace v okruhu (Pcirct) je přiacutemo uacuteměrnaacute přiacutekonu čerstvyacutech plynů (FGF) rozdiacutelu koncentraciacute na odpařovači a v okruhu (Pdel-Pcirc) a nepřiacutemo objemu anesteziologickeacuteho systeacutemu a plic (Vcirc)
Millerlsquos anesthesia 2015
Časovaacute konstanta τ a jejiacute naacutesobky popisujiacute ekvilibrace(τ=VcircFGF)
Z povahy logaritmickeacute zaacutevislosti časoveacuteho průběhu procentuaacutelniacuteho naacuterůstu koncentrace v systeacutemu (okruhu) o daneacutem objemu a daneacutem přiacutekonu FGF s danou novou koncentraciacute na odpařovači platiacute že Nasobek časoveacute konstanty1x τ odpoviacutedaacute 63 ekvilibraci2x 86 ekvilibraci3x 95 ekvilibraci4x 98 ekvilibraci
bull Např FGF 6Lmin Vcirc 6 L 1xτ = 66 = 1 min (tj 63 ekvilibrace za 1 min 95 za 3 min)
bull Např FGF 05 Lmin Vcirc 6 L 1xτ = 605 = 12min(tj 63 ekvilibrace za 12 min 95 za 36min)
Objem systeacutemu 6L a FGF v Lmin 12 (τ=05min) nebo 6 (τ=1min)
nebo 3 (τ=2min)
Millerlsquos anesthesia 2015
Rychlost ekvilibrace anesteziologickeacuteho systeacutemu je daacutena hodnotou časoveacute konstanty τ v minutaacutech
bull Praktickyacute vyacuteznam bull Chceme-li urychlit změnu koncentrace v okruhu na nově nastavenou na
odpařovači můžeme použiacutet vyššiacute FGF = sniacutežiacuteme časovou konstantu τsysteacutemu
bull Chceme-li co nejrychleji dosaacutehnout žaacutedouciacute inspiračniacute koncentraci (Pcirc) a maacuteme-li dostatek pozornosti uhliacutedat přestřeleniacute pak můžeme zvolit vyššiacute koncentraci na odpařovači než ciacutelovou Žaacutedouciacute Pcirc je dosaženo již ve strmeacute čaacutesti ekvilibračniacute křivky = riziko předaacutevkovaacuteniacute (Des - empirickeacute pravidlo 24)
bull Volbou okruhu o menšiacutem objemu takeacute sniacutežiacuteme časovou konstantu systeacutemu (dětskyacute systeacutem menšiacute objem CO2 absorbeacuteru neroztaženaacute vrapovaacute hadicehellip)
Dodaacutevka IA - 3 popis ekvilibrace mezi okruhem a pliacutecemi tj jak ovlivňuje uptake Pcirc
Tedy
bull Ekvilibrace mezi odpařovačem a okruhem je zpomalena o uptake IA v pliciacutech a to přiacutemo uacuteměrně MV a rozdiacutelu Pcirc ndash Ppulm a nepřiacutemo objemu plic V pulm
bull Anestetickeacute plyny v okruhu jsou tedy směsiacute čerstvyacutech plynů FGF a vydechovanyacutech plynů Převaha FGF redukuje vliv zpětneacuteho vdechovaacuteniacute a převaha MV zvyšuje zpětneacute vdechovaacuteniacute směsi ochuzeneacute o uptake v pliciacutech
Dodaacutevka IA - 4 vyacuteznam alveolaacuterniacuteho parciaacutelniacuteho tlaku IA
bull Alveol je miacutesto kde se střetaacutevaacute anesteziologickyacute systeacutem s organismem
bull Palv - alveolaacuterniacute parciaacutelniacute tlak IA je určujiacuteciacute pro uptake a zaacuteroveň je miacuterou uptake saacutem ovlivňovaacuten
bull Rychle dochaacuteziacute k ekvilibriu mezi Palv a krviacute a dobře prokrvenyacutemi tkaacuteněmi včetně CNS Palv Může byacutet měřen na konci vyacutedechu = odhad parciaacutelniacuteho tlaku IA v ciacuteloveacutem orgaacutenu tedy v CNS = monitorace nemajiacuteciacute u iv podaacuteniacute obdoby
bull Miacutera uptake zaacutevisiacute na
bull Rychlost změny dPalvdt je daacutena soupeřeniacutem inflow anestetika do alveolaacuterniacuteho prostoru a uptake (ztraacuteta IA z alveolaacuterniacuteho prostoru do krve)
Dodaacutevka IA - 4 vyacuteznam Palv
bull Rychlost uacutevodu a řiditelnost v průběhu CA je daacutena rychlostiacute změny Palv Zaacutevisiacute na bull 1 přiacutemo uacuteměrně na alveolaacuterniacute ventilaci ( ሶ119933)= čiacutem většiacute alveolaacuterniacute ventilace tiacutem rychlejšiacute
vzestup Palv ( ሶ119933 ~ MV bez mrtveacuteho prostoru) a nepřiacutemo uacuteměrně objemu alveolaacuterniacuteho prostoru (119933119938119949119959) ndash proto děti rychlejšiacute naacutestup inhal CA (darr119933119938119949119959 pro darrFRC)
bull 2 nepřiacutemo uacuteměrně na srdečniacutem vyacutedeji = čiacutem vyššiacute srdečniacute vyacutedej ( ሶ119876) tiacutem vyššiacute přechod IA z alveolů do krve a současně redistribuce do svalů a tiacutem zpomaleniacute vzestupu Palv
bull 3 nepřiacutemo uacuteměrně na rozpustnosti IA v krvi = čiacutem viacutece rozpustneacute anestetikum v krvi tiacutem delšiacute syceniacute krve než se vytvořiacute adekvaacutetniacute parciaacutelniacute tlak k přechodu IA do CNS a zpomaliacute se uptake
bull 4 přiacutemo uacuteměrně na rozdiacutelu Pcirc-Palv = čiacutem vyššiacute parciaacutelniacute tlak IA v okruhu (daacuteno předevšiacutem Pdel a FGF) tiacutem rychlejšiacute vzestup Palv
bull 5 nepřiacutemo uacuteměrně na rozdiacutelu Palv- 119927119924119933 (119957119947 119956119950iacuteš119942119951aacute ž119946119949119951iacute 119948119955119942119959) = čiacutem vyššiacute rozdiacutel (tj začaacutetek CA + daacutele velkyacute distribučniacute prostor IA s pomalyacutem naacuterůstem 119927119924119933) tiacutem vyššiacute uptake z alveolů a pomalejšiacute vzestup Palv
5 Dalšiacute faktory ovlivňujiacuteciacute Palv ndash tedy naacutestup a udržovaacuteniacute inhalačniacute anesteacutezie
Q (srdečniacute vyacutedej) bull ndash je-li zvyacutešenyacute = zpomaleniacute naacuterůstu Palv při uacutevodu a dokonce i pokles Palv při vedeniacute CA
Přiacuteklad bull positivniacute zpětneacute vazby (typickeacute pro Des)bull 1 miacuternaacute sympatickaacute reakce na operačniacute podnětybull 2 Zvyacutešeniacute ሶ119876bull 3 Změna distribuce tkaacuteňoveacuteho prokrveniacute ve prospěch svalů bull 4 odliv IA z dobře prokrvenyacutech tkaacuteniacute do svalů + při Low-flow nestačiacute
dodaacutevka IA udržet Palvbull 5 Pokles Palv potažmo v CNSbull 6 Většiacute sympatickaacute reakce na operačniacute podněty a znovu zvyacutešeniacute ሶ119876 hellip
Vyacutesledek Neplaacutenovanyacute awake v průběhu operace
5 Dalšiacute faktory ovlivňujiacuteciacute Palv ndash tedy naacutestup a udržovaacuteniacute inhalačniacute anesteacutezie
bull Koncentračniacute efekt ndash čiacutem vyššiacute koncentrace IA ve vdechovaneacute směsi tiacutem rychlejšiacute vzestup Palva poměru PalvPcirc N2O o 66 koncentraci po uptake 50 nemaacute předpoklaacutedanou polovičniacute koncentraci ale vyššiacute protože vysokyacute uptakevlastně zvyacutešiacute MV (N2O Xenon Des)
bull Efekt druheacuteho plynu vstřebanyacute N2O z alvleolaacuterniacuteho prostoru nedovoliacute očekaacutevanyacute pokles silneacuteho IA
bull Ventilačně ndash perfůzniacute poměrybull Mrtvyacute prostor ndash ventilovaneacute ale neperfundovaneacute
plicniacute oblasti = redukce efektivniacute alveolaacuterniacute ventilace = zpomalenyacute uptake (patrnějšiacute u IA meacuteně rozpustnyacutech v krvi)
bull RL zkraty ndash zvyšuje se rozdiacutel mezi Palv a Part miacuteseniacutem krve obohaceneacute o IA a krve zkratujiacuteciacute ndashsnižuje se uptake viacutece vyjaacutedřeno opět u meacuteně rozpustnyacutech IA
Pravo leveacute zkraty = vyššiacute rozdiacutel Palv a Part Viacutece vyjaacutedřeno u IA s nižšiacutem λbg (N2O Des)
Millerlsquos anesthesia 2015
N20
Hal
Distribuce anestetik do tkaacuteniacute
bull Rychlost vzestupu parciaacutelniacuteho tlaku tkaacuteně (Pi) je daacutena prokrveniacutem tkaacuteně ( ሶ119902) a efektivniacutem objemem tkaacuteně (objem tkaacuteně x koeficient rozpustnosti λib mezi tkaacuteniacute a krviacute) a gradientem parciaacutelniacutech tlaků mezi Part a Pi
4 skupiny tkaacuteniacute z pohledu farmakokinetikybull VRG (vessel-rich group) mozek srdce spinaacutelniacute miacutecha jaacutetra ledvinybull Svaly (MG)bull Tuk (FG)bull VPG (vessel poor group) kosti vazivobull Krev cca 7 (kompartment určujiacuteciacute uptake z plic a zaacuteroveň distribuci
do ostatniacutech tkaacuteňovyacutech kompartmentů)
Vyacutepočet časoveacute konstanty zaacutekladniacutech skupin tkaacuteniacute VRG MG a FG
VRGλ119894119887
VRG τ(min)
MGλ119894119887
MG τ(min)
FG λ119894119887
FG τ(min)
Isofluran 15 28 29 112 45 2290 tj ˃ 38h
Sevofluran 17 32 31 120 48 2443 tj ˃ 40h
Desfluran 13 24 20 77 27 1374 tj ˃ 22h
τ =119881 lowast λ119894119887
ሶ119902119894
1x τ odpoviacutedaacute 63 ekvilibraci2x 86 ekvilibraci3x 95 ekvilibraci4x 98 ekvilibraci
VRG (zde CNS) = rychlaacute ekvilibrace (časovaacute konstanta v řaacutedu minut)MG = pomalaacute ekvilibrace v řaacutedu desiacutetek až stovek minut až 50 vaacutehy menšiacute prokrveniacute v klidu ale naacutesobně vyššiacute při stresu = odliv IA z VRG (CNS) při zvyacutešeneacutem Q = sniacuteženiacute Palv i Pcns (obrovskyacute kompartment v porovnaacuteniacute s VRG)
Distribuce anestetik do tkaacuteniacute ndash zvlaacuteštnosti spojeneacute s N2O a vzduchovyacutemi kompartmenty
bull Expanze vzduchovyacutech bublin ohraničenyacutech semipermeabilniacute membraacutenou
bull Klinicky relevantniacute přiacuteklady Vzduchovaacute embolie PNO středoušiacute bublinky v sklivci intrathekaacutelniacute vzduch pneumocephalus vzduch v GIT
bull Princip vzduchoveacute bubliny obsahujiacute hlavně N2 (78 ve vzduchu) N2 je cca 40xmeacuteně rozpustnyacute v krvi (λbg = 0015) než N2O (λbg = 047) N2O je transportovaacuten (v množstviacute odpoviacutedajiacuteciacutem parciaacutelniacutemu tlaku a rozpustnosti v krvi) k bublině a po koncentračniacutem spaacutedu pronikaacute do niacute N2 v bublině zůstaacutevaacute poněvadž transportniacute kapacita krve (niacutezkeacute λbg) je mnohem nižšiacute Vyacutesledek = zvyacutešenyacute počet molekul = expanze tlakovaacute anebo objemovaacute
Distribuce anestetik do tkaacuteniacute ndash zvlaacuteštnosti spojeneacute s N2O a vzduchovyacutemi kompartmenty
bull Rychlost expanze zaacutevisiacute na velikosti povrchu vůči objemu a lokaacutelniacuteho prokrveniacute kol daneacuteho kompartmentu
bull Maximum expanze např objemu je možno vyjaacutedřit VVinic = 11-1198751198732119874 Přiacuteklady bull 1198751198732119874 05 odpoviacutedaacute zdvojnaacutesobeniacute Vinicbull 1198751198732119874 067 odpoviacutedaacute ztrojnaacutesobeniacute Vinicbull 1198751198732119874 05 zvyacutešeniacute tlaku na 380 torr ndash tedy daleko nad
systolu = poruchy prokrveniacute (hexafluorid či perfluoropropen u očniacutech operaciacute (ještě nižšiacute rozpustnost v krvi než N2) = poruchy prokrveniacute siacutetnice při CA s N2O
bull Nebezpečiacute zhoršeniacute tkaacuteňoveacute perfůze u arter embolizace zvětšeniacute neletaacutelniacuteho objemu plicniacute embolie na letaacutelniacute život ohrožujiacuteciacute intrakraniaacutelniacute expanze znepřehledněniacute operace a nemožnost uzavřiacutet břišniacute dutinu dekompenzace PNO na přetlakovyacute endotracheaacutelniacute baloacutenek a LM -ischemizace sliznice hellip
Rychlost expanze zaacutevisiacute na poměru povrchu vůči objemu vzduchoveacuteho kompartmentu
PNO = zdvojnaacutesobeniacute objemu za 10 minGIT = zdvojnaacutesobeniacute objemu za cca 2 hod
Millerlsquos anesthesia 2015
Odezněniacute inhalačniacute anesteacutezie
Clearence IA z ciacuteloveacute tkaacuteně (CNS) bull se děje převaacutežně stejnou cestou jako při indukci ale po obraacuteceneacutem spaacutedu parciaacutelniacutech tlaků Tkaacuteň ndash venozniacute krev ndash pliacutece ndash alveoly ndash okruh ndash přepouštěciacute ventil
Faktory určujiacuteciacute rychlost clearence bullPcircbull co nejnižšiacute ndash tj Pdel 0 a co nejvyššiacute FGF neanestetickyacutech plynů (O2 Air)
Vyššiacute bull ventilace (omezeniacute uacutenosnyacutem paCO2)
Nižšiacute nebo nezvyacutešenyacute bull Q (srdečniacute vyacutedej) urychluje eliminaci Naopak vyššiacute srdečniacute vyacutedej zvlaacuteště po dlouheacute anesteacutezii vede k vyššiacutemu přiacutesunu IA z tkaacuteniacute (včetně MG FG) do plic = meacuteně rychlyacute pokles Palv
Vliv bull koeficientu rozpustnosti v krvi ndash čiacutem vyššiacute rozpustnost tiacutem pomalejšiacute pokles Palv pro většiacute množstviacute anestetika v krvi a ventilace pak nestačiacute dostatečně rychle snižovat Palv Ovlivniacuteme vyacuteběrem anestetika
Odezněniacute inhalačniacute anesteacutezie ndash context sensitive recovery
bull Kraacutetkaacute inhalačniacute anesteacutezie ndash clearence z krve je rychlaacute (eliminace pliacutecemi a distribuce do MG a FG)
bull Dlouhaacute inhalačniacute anesteacutezie ndash Pak 119875119872119866 a ostatniacutech kompartmentů se bliacutežiacute 119875119896119903119907119890 a při probouzeniacute odpadaacute redistribučniacute složka poklesu 119875119896119903119907119890 naopak clearence IA z krve je zpomalena uvolňovaacuteniacutem IA z 119875119872119866 a ostatniacutech kapacitniacutech kompartmentů bull Iniciaacutelniacute miacuternyacute pokles Palv je naacutesledovaacuten pomalou faacuteziacute (uvolňovaacuteniacute z kapacitniacutech kompartmentů (MG a ostatniacute)bull Viacutece vyjaacutedřeno u IA s vysokou rozpustnostiacute v krvi a v ostatniacutech tkaacuteniacutech a naopak
Vliv deacutelky anesteacutezie (30 min versus 4 hod) a solubility na eliminaci IA měřeno v alveolech (oranžovaacute a modraacute) a CNS (fialovaacute a zelenaacute) Iso (30) ndash pokles z MAC imobna MAC awake za 9 minIso (4h) toteacutež za cca 20 minDes 52 versus 63 min = nevyacuteznamnyacute rozdiacutel
Millerlsquos anesthesia 2015
Isofluran Desfluran
Odezněniacute inhalačniacute anesteacutezie
bull Vliv N2O na konci anesteacutezie bull 1 Koncentračniacute efekt pracuje obraacuteceně jako při uacutevodu ndash tedy uvolněnyacute N2O do alveolů
zvyšuje minutovou ventilaci ndash zvyšuje tak gradient parciaacutelniacutech tlaků mezi krviacute a alveoly = zrychleniacute probuzeniacute
bull 2 MAC awake pro N2O je cca užiacutevanaacute koncentrace tedy 70 Balancovanaacute anestezie N2O + IA umožňuje rovněž nižšiacute MAC IA bliacutezkeacute MAC awake Pak eliminace i maleacuteho množstviacute vede k rychlejšiacutemu probuzeniacute
bull 3 Nebezpečiacute hypoxie z difůze při probouzeniacute (obraacutecenyacute efekt druheacuteho plynu v neprospěch O2 v alveolech při rychleacute eliminaci N2O)
bull Složeniacute těla ndash vyššiacute svalovaacute hmota a většiacute množstviacute tuku (tedy většiacute distribučniacute prostor pro IA) může veacutest k prodlouženiacute eliminace zvlaacuteště po dlouheacute anesteacutezii Po kraacutetkeacute anesteacutezii naopak přispiacutevaacute MG a FG k rychlejšiacutemu snižovaacuteniacute Pcns
Odezněniacute inhalačniacute ansteacutezie ndash minoritniacute vlivy
bull Kožniacute a visceraacutelniacute ztraacutety IA ndash nevyacuteznamneacute z hlediska clearence i když v CA je prokrveniacute kůže vyacuterazně vyššiacute pro ztraacutetu termoregulačniacute vasokonstrikce
bull Nasaturovaneacute komponenty anesteziologickeacuteho přiacutestroje (okruh spojky manuaacutelniacute vak CO2 absorber vč vaacutepna) ndash uvolňujiacute IA po vyacuteznamně dlouhou dobu v nevyacuteznamneacute koncentraci
bull Metabolismus přispiacutevaacute k rychlejšiacute clearence u některyacutech staršiacutech anestetik (methoxyfluran halotan) U současnyacutech maacutelo (Sevo 2-5 Iso 02 Des 002)
bull Kombinace IA (uacutevod Des vedeniacute Iso buzeniacute Des) nepřinaacutešiacute efektivniacute uacutesporu času probouzeniacute a zvyšuje spotřebu anestetik (nutneacute vyššiacute FGF při změnaacutech IA)
Minimaacutelniacute flow pro maximaacutelniacute uptake s využiacutetiacutem Severinghousova pravidla (uptakeklesaacute s druhou odmocninou podle času)
čas 1 minuta 4 minuta 9 minuta
Uptake v 1min Flow při max na odpařovači v 1 min
Uptake v 4 min(12 uptake v 1 min)
Flow při max na odpařovači ve 4 min
Uptake v 9 min(13 uptake v 1 min)
Flow při max na odpařovači v 9 min
Iso (max5) 90 ml parmin 1800 mlmin 45 ml parmin 900 mlmin 30 ml parmin 600 mlmin
Sevo (max8) 80 ml parmin 1000 mlmin 40 mlmin 500 mlmin 27 mlmin 337 mlmin
Des (max 18) 162 ml parmin 900 mlmin 81 mlmin 450 mlmin 54 mlmin 300 mlmin
bull Ukazuje jakeacute minimaacutelniacute průtoky pro maximaacutelniacute uptake možno zvolitbull Ukazuje jak přibližně ustupovat s průtoky v raacutemci uacutevodu popřiacutepadě s procenty na odpařovačibull Probleacutem může byacutet u Des ndash sympatickaacute reakce při vysokyacutech koncentraciacutech v dyacutechaciacutech cestaacutech v uacutevodubull Otaacutezka tedy je zdaacute maximaacutelniacute syceniacute od prvniacute minuty je to co pacient opravdu potřebuje ndash v klinickeacute praxi
nutno zakalkulovat ostatniacute složky balancovaneacute anesteacutezie (N20 iv anestetika opiaacutety) Pak se jeviacute jako vhodnějšiacute pozvolneacute dosaženiacute žaacutedouciacute alveolaacuterniacute koncentrace v průběhu prvniacutech cca 10 min ndash FGF 05 ndash 1 Lmin a koncentrace průběžně snižovaacutena dle žaacutedouciacuteho naacuterůstu Palv
Uptake v 1 min = srdečniacute vyacutedej x λ119887119892 x 12 MAC
Experimentaacutelniacute ověřeniacute změny uptake v čase
Zdroj A simple method for evaluation of the uptake of isoflurane and its comparison with the square root oftime model Ashish Bangaari Nidhi Bidyut Panda1 and Goverdhan Dutt Puri1
Indian J Anaesth 2013 May-Jun 57(3) 230ndash235
Anaesthetic requirements are higher than predicted by the SqRT model There is inter-individual variability in the pharmacokinetics of isoflurane in humans During the initial period rate of uptake is actually lower thanpredicted by the square root model The rate of uptake correlates more with IBW than body weight alone
0461
023
0154
01150092
1 MIN 4 MIN 9 MIN 16 MIN 25 MIN
uptake Isofluranu - teorie dle Severinghousova pravidla ndash ml kapalminExperiment
Desfluran FGF 05 Lmin Pdel18
Isofluran pro srovnaacuteniacute
Možnosti simulace pohybu IA v organismu na wwwgasmanwebcom
FGF 05 Lmin + Pdel 18Des v 5min Palv 27 v 10min 47 a v 15min 61 = MAC cca za 15 min
Nebo je to trochu jinak
5 Minuta Des 18 FGF 05 Lmin Palv 48 - zdroj běžnaacute denniacute praxe - ukazuje možnost použitiacute low flow od začaacutetku anesteacutezie (na rozdiacutel od modelu gasman)
Metabolismus IA z pohledu toxicity
bull Chemickaacute přeměna IA bull Enzymatickaacute biotransformace v různyacutech tkaacuteniacutech je daacutena deacutelkou persistence v
tkaacuteniacutech (FK) a nestabilitou molekul (Metox ˃ Hal ˃ Sevo ˃ Enf ˃ Iso ˃ Des ˃ N2O)
bull Halotanbull 1 hypoxickeacute podmiacutenky = redukčniacute reakce (reversibilniacute hepatopatie) bull 2 oxidačniacute reakce + primaacuterně poškozenaacute jaacutetra = trifluorooctovaacute kyselina = lokaacutelniacute vazba s
biacutelkovinami = imunoreakce = fulminantniacute hepatitida fataacutelniacute v 50 ndash 75 incidence 15000 až 135 000
bull Enf Iso Des ndash zcela vzaacutecně rovněž může byacutet fulminantniacute nekrotickaacute hepatitida (jinaacute FK jinaacute miacutera metabolismu než u Hal)
bull Sevo ndash rozklad na relativně stabilniacute hexafluoroisopropanol a volnyacute F- (FK = kratšiacute doba expozice než u metoxyfluranu = neohrožuje ledviny)
Metabolismus IA z pohledu toxicity
bull Chemickaacute degradace silnyacutemi baacutezemi v CO2 absorbeacuteru (Des ndash CO Sevo ndash compound A)
bull Compound A ndash klinicky nevyacuteznamneacute koncentrace zvlaacuteště u CO2 absorbeacuterech s nižšiacutem obsahem silnyacutech basiacute
bull CO Nestabilita se tyacutekaacute Des˃ Enf˃ Iso (Sevo methox a Hal netvořiacute CO)
bull Vliv vaacutepenneacute směsi bull 1 Zastoupeniacute silnyacutech baacuteziacute = rozklad IA KOH˃NaOH˃˃Ba(OH)2 Ca(OH)2
bull 2 obsah vody ve vaacutepenneacute směsi = prevence kumulace CO z vyacuteroby 15-18 Kritickaacute hranice pro tvorbu CO je cca 14 (sodalime) 5 (Baralyme) - typicky ponechaneacute otevřeneacute FGF přes viacutekend ndash pak prvniacute pacient z programu v ponděliacute ohrožen CO intoxikaciacute při low-flow anesteacutezii
Moderniacute absorbeacutery CO2 neobsahujiacute KOH = tzv sodalimes
NOTE These are the dry constituents All absorbents contain 13-17 water
wwwintersurgicalcom
Promyacutevaacuteniacute systeacutemu suchou směsiacute FGF vede k vysušeniacute CO2 absorbentu pod kritickou hranici ndash zde 2 vlhkosti ndash s nebezpečiacutem rozkladu desfluranu a sevofluranuza vzniku CO a compound A Kritickyacute pokles vlhkosti za meacuteně než 10 hod
Nebezpečiacute vysušeniacute směsi CO2 absorbentu ponechanyacutemi průtoky na čerstvyacutech plynech
wwwintersurgicalcom
Metabolismus IA z pohledu toxicity
bull Vliv dlouhodobeacute expozice anestetikybull N2O ndash inaktivace vit B12
bull 1 nedostatečnaacute funkce methionin syntetaacutezy = megaloblastickaacute aneacutemie myelopatie neuropatie encefalopatie
bull 2 nadbytek neodbouraneacuteho homocysteinu = ateroskleroza IM CMP potenciacezaacutenětu)
bull Potenciaacutelniacute neurotoxicita dlouhodobeacute expozice IA
bull Vliv na životniacute prostřediacute vypouštěnyacutech IA bull skleniacutekovyacute efekt ndash N20 1 Des snad ještě takeacute vyacuteznamně
bull Vliv na ozonovou vrstvu ndash Hal Iso
Zaacutevěry
bull Koncentrace IA v alveolech (Palv) je určujiacuteciacute pro pro dalšiacute pohyb anestetika do organismu a současně odraacutežiacute koncentraci v dobře prokrvenyacutech tkaacuteniacutech včetně CNS ndash monitorace kteraacute u iv anestikzatiacutem neniacute běžně k dispozici
bull Zaacutesadniacute pro rychlost naacutestupu uacutečinku IA (Palv potažmo Pcns) je (ne)rozpustnost IA v krvi (Des ˃ Sevo ˃Iso) Meacuteně rozpustneacute = rychlejšiacute naacutestup řiditelnost i eliminace
bull Dodaacutevku IA do organismu lze zvyacutešit pomociacute zvyacutešeniacute FGF oversettingodpařovače(Pdel) a zvyacutešeniacutem MV
Budoucnost bull Plně automatizovaneacute systeacutemybull Novaacute anestetikaSoučasnyacute trend denniacute praxebull Rozšiacuteřeniacute techniky low flowbull Uměniacute balancovaneacute anesteacutezie + low flow
(souhra iv + inhalačniacute anesteacutezie)
Xenon klady a zaacuteporyklady
Inertniacute v biosfeacuteře bull ndash ekologicky čisteacute IA
Bez chuti a bez zaacutepachu nehořlavyacute bullneomezenaacute expirace
bull 120640119939119944 = 014 tj mimořaacutedně rychlyacute naacutestup a eliminace až 2-3x rychlejšiacute než N2O
Žaacutednaacute biotransformace žaacutedneacute reakce na CObull 2 absorbentu
Minimaacutelniacute kardiovaskulaacuterniacute deprese a neniacute bullarytmogenniacute
Neniacute bull trigrem MH a neniacute toxickyacute (těhotenstviacute)
Kardioprotektivniacutebull a a neuroprotektivniacutevlastnosti v preklinickyacutech studiiacutech
Nezvyšuje incidenci pooperačniacuteho deliria u bullhigh-risk pacientů
Zlepšuje prokrveniacute tkaacuteniacute (plastickeacute operace)bull
zaacuteporybull Vysokaacute cena
bull MAC imobility je 61 a spotřeba na průměrnou CA je 10 litrů
bull Pro anesteacutezii uzavřenyacutem systeacutemem je nutnaacute zdlouhavaacute denitrogenace ndash prevence kumulace N2 ndashurychleniacute lze přechodnou high-flow oxygen-xenon anesteacuteziiacute (cena)
bull Speciaacutelniacute anesteziologickeacute přiacutestroje ndash s vyacutehodou recyklace xenonu
bull Xenon maacute mnohem vyššiacute densitu než N2O (59 proti 15 gL) = většiacute proudovyacute odpor v DC a většiacute dechovaacute praacutece = nevhodnyacute pro pacienty s respiračniacute kompromitaciacute
bull Potenciaacutelniacute nebezpečiacute expanze vzduchovyacutech bublin
bull Vyššiacute incidence nauzey a zvraceniacute než po TIVA s propofolem
bull Zvyšuje prokrveniacute CNS spotřebu O2 mozkem a ICP
Děkuji za pozornost
Časovaacute konstanta τ a jejiacute naacutesobky popisujiacute ekvilibrace(τ=VcircFGF)
Z povahy logaritmickeacute zaacutevislosti časoveacuteho průběhu procentuaacutelniacuteho naacuterůstu koncentrace v systeacutemu (okruhu) o daneacutem objemu a daneacutem přiacutekonu FGF s danou novou koncentraciacute na odpařovači platiacute že Nasobek časoveacute konstanty1x τ odpoviacutedaacute 63 ekvilibraci2x 86 ekvilibraci3x 95 ekvilibraci4x 98 ekvilibraci
bull Např FGF 6Lmin Vcirc 6 L 1xτ = 66 = 1 min (tj 63 ekvilibrace za 1 min 95 za 3 min)
bull Např FGF 05 Lmin Vcirc 6 L 1xτ = 605 = 12min(tj 63 ekvilibrace za 12 min 95 za 36min)
Objem systeacutemu 6L a FGF v Lmin 12 (τ=05min) nebo 6 (τ=1min)
nebo 3 (τ=2min)
Millerlsquos anesthesia 2015
Rychlost ekvilibrace anesteziologickeacuteho systeacutemu je daacutena hodnotou časoveacute konstanty τ v minutaacutech
bull Praktickyacute vyacuteznam bull Chceme-li urychlit změnu koncentrace v okruhu na nově nastavenou na
odpařovači můžeme použiacutet vyššiacute FGF = sniacutežiacuteme časovou konstantu τsysteacutemu
bull Chceme-li co nejrychleji dosaacutehnout žaacutedouciacute inspiračniacute koncentraci (Pcirc) a maacuteme-li dostatek pozornosti uhliacutedat přestřeleniacute pak můžeme zvolit vyššiacute koncentraci na odpařovači než ciacutelovou Žaacutedouciacute Pcirc je dosaženo již ve strmeacute čaacutesti ekvilibračniacute křivky = riziko předaacutevkovaacuteniacute (Des - empirickeacute pravidlo 24)
bull Volbou okruhu o menšiacutem objemu takeacute sniacutežiacuteme časovou konstantu systeacutemu (dětskyacute systeacutem menšiacute objem CO2 absorbeacuteru neroztaženaacute vrapovaacute hadicehellip)
Dodaacutevka IA - 3 popis ekvilibrace mezi okruhem a pliacutecemi tj jak ovlivňuje uptake Pcirc
Tedy
bull Ekvilibrace mezi odpařovačem a okruhem je zpomalena o uptake IA v pliciacutech a to přiacutemo uacuteměrně MV a rozdiacutelu Pcirc ndash Ppulm a nepřiacutemo objemu plic V pulm
bull Anestetickeacute plyny v okruhu jsou tedy směsiacute čerstvyacutech plynů FGF a vydechovanyacutech plynů Převaha FGF redukuje vliv zpětneacuteho vdechovaacuteniacute a převaha MV zvyšuje zpětneacute vdechovaacuteniacute směsi ochuzeneacute o uptake v pliciacutech
Dodaacutevka IA - 4 vyacuteznam alveolaacuterniacuteho parciaacutelniacuteho tlaku IA
bull Alveol je miacutesto kde se střetaacutevaacute anesteziologickyacute systeacutem s organismem
bull Palv - alveolaacuterniacute parciaacutelniacute tlak IA je určujiacuteciacute pro uptake a zaacuteroveň je miacuterou uptake saacutem ovlivňovaacuten
bull Rychle dochaacuteziacute k ekvilibriu mezi Palv a krviacute a dobře prokrvenyacutemi tkaacuteněmi včetně CNS Palv Může byacutet měřen na konci vyacutedechu = odhad parciaacutelniacuteho tlaku IA v ciacuteloveacutem orgaacutenu tedy v CNS = monitorace nemajiacuteciacute u iv podaacuteniacute obdoby
bull Miacutera uptake zaacutevisiacute na
bull Rychlost změny dPalvdt je daacutena soupeřeniacutem inflow anestetika do alveolaacuterniacuteho prostoru a uptake (ztraacuteta IA z alveolaacuterniacuteho prostoru do krve)
Dodaacutevka IA - 4 vyacuteznam Palv
bull Rychlost uacutevodu a řiditelnost v průběhu CA je daacutena rychlostiacute změny Palv Zaacutevisiacute na bull 1 přiacutemo uacuteměrně na alveolaacuterniacute ventilaci ( ሶ119933)= čiacutem většiacute alveolaacuterniacute ventilace tiacutem rychlejšiacute
vzestup Palv ( ሶ119933 ~ MV bez mrtveacuteho prostoru) a nepřiacutemo uacuteměrně objemu alveolaacuterniacuteho prostoru (119933119938119949119959) ndash proto děti rychlejšiacute naacutestup inhal CA (darr119933119938119949119959 pro darrFRC)
bull 2 nepřiacutemo uacuteměrně na srdečniacutem vyacutedeji = čiacutem vyššiacute srdečniacute vyacutedej ( ሶ119876) tiacutem vyššiacute přechod IA z alveolů do krve a současně redistribuce do svalů a tiacutem zpomaleniacute vzestupu Palv
bull 3 nepřiacutemo uacuteměrně na rozpustnosti IA v krvi = čiacutem viacutece rozpustneacute anestetikum v krvi tiacutem delšiacute syceniacute krve než se vytvořiacute adekvaacutetniacute parciaacutelniacute tlak k přechodu IA do CNS a zpomaliacute se uptake
bull 4 přiacutemo uacuteměrně na rozdiacutelu Pcirc-Palv = čiacutem vyššiacute parciaacutelniacute tlak IA v okruhu (daacuteno předevšiacutem Pdel a FGF) tiacutem rychlejšiacute vzestup Palv
bull 5 nepřiacutemo uacuteměrně na rozdiacutelu Palv- 119927119924119933 (119957119947 119956119950iacuteš119942119951aacute ž119946119949119951iacute 119948119955119942119959) = čiacutem vyššiacute rozdiacutel (tj začaacutetek CA + daacutele velkyacute distribučniacute prostor IA s pomalyacutem naacuterůstem 119927119924119933) tiacutem vyššiacute uptake z alveolů a pomalejšiacute vzestup Palv
5 Dalšiacute faktory ovlivňujiacuteciacute Palv ndash tedy naacutestup a udržovaacuteniacute inhalačniacute anesteacutezie
Q (srdečniacute vyacutedej) bull ndash je-li zvyacutešenyacute = zpomaleniacute naacuterůstu Palv při uacutevodu a dokonce i pokles Palv při vedeniacute CA
Přiacuteklad bull positivniacute zpětneacute vazby (typickeacute pro Des)bull 1 miacuternaacute sympatickaacute reakce na operačniacute podnětybull 2 Zvyacutešeniacute ሶ119876bull 3 Změna distribuce tkaacuteňoveacuteho prokrveniacute ve prospěch svalů bull 4 odliv IA z dobře prokrvenyacutech tkaacuteniacute do svalů + při Low-flow nestačiacute
dodaacutevka IA udržet Palvbull 5 Pokles Palv potažmo v CNSbull 6 Většiacute sympatickaacute reakce na operačniacute podněty a znovu zvyacutešeniacute ሶ119876 hellip
Vyacutesledek Neplaacutenovanyacute awake v průběhu operace
5 Dalšiacute faktory ovlivňujiacuteciacute Palv ndash tedy naacutestup a udržovaacuteniacute inhalačniacute anesteacutezie
bull Koncentračniacute efekt ndash čiacutem vyššiacute koncentrace IA ve vdechovaneacute směsi tiacutem rychlejšiacute vzestup Palva poměru PalvPcirc N2O o 66 koncentraci po uptake 50 nemaacute předpoklaacutedanou polovičniacute koncentraci ale vyššiacute protože vysokyacute uptakevlastně zvyacutešiacute MV (N2O Xenon Des)
bull Efekt druheacuteho plynu vstřebanyacute N2O z alvleolaacuterniacuteho prostoru nedovoliacute očekaacutevanyacute pokles silneacuteho IA
bull Ventilačně ndash perfůzniacute poměrybull Mrtvyacute prostor ndash ventilovaneacute ale neperfundovaneacute
plicniacute oblasti = redukce efektivniacute alveolaacuterniacute ventilace = zpomalenyacute uptake (patrnějšiacute u IA meacuteně rozpustnyacutech v krvi)
bull RL zkraty ndash zvyšuje se rozdiacutel mezi Palv a Part miacuteseniacutem krve obohaceneacute o IA a krve zkratujiacuteciacute ndashsnižuje se uptake viacutece vyjaacutedřeno opět u meacuteně rozpustnyacutech IA
Pravo leveacute zkraty = vyššiacute rozdiacutel Palv a Part Viacutece vyjaacutedřeno u IA s nižšiacutem λbg (N2O Des)
Millerlsquos anesthesia 2015
N20
Hal
Distribuce anestetik do tkaacuteniacute
bull Rychlost vzestupu parciaacutelniacuteho tlaku tkaacuteně (Pi) je daacutena prokrveniacutem tkaacuteně ( ሶ119902) a efektivniacutem objemem tkaacuteně (objem tkaacuteně x koeficient rozpustnosti λib mezi tkaacuteniacute a krviacute) a gradientem parciaacutelniacutech tlaků mezi Part a Pi
4 skupiny tkaacuteniacute z pohledu farmakokinetikybull VRG (vessel-rich group) mozek srdce spinaacutelniacute miacutecha jaacutetra ledvinybull Svaly (MG)bull Tuk (FG)bull VPG (vessel poor group) kosti vazivobull Krev cca 7 (kompartment určujiacuteciacute uptake z plic a zaacuteroveň distribuci
do ostatniacutech tkaacuteňovyacutech kompartmentů)
Vyacutepočet časoveacute konstanty zaacutekladniacutech skupin tkaacuteniacute VRG MG a FG
VRGλ119894119887
VRG τ(min)
MGλ119894119887
MG τ(min)
FG λ119894119887
FG τ(min)
Isofluran 15 28 29 112 45 2290 tj ˃ 38h
Sevofluran 17 32 31 120 48 2443 tj ˃ 40h
Desfluran 13 24 20 77 27 1374 tj ˃ 22h
τ =119881 lowast λ119894119887
ሶ119902119894
1x τ odpoviacutedaacute 63 ekvilibraci2x 86 ekvilibraci3x 95 ekvilibraci4x 98 ekvilibraci
VRG (zde CNS) = rychlaacute ekvilibrace (časovaacute konstanta v řaacutedu minut)MG = pomalaacute ekvilibrace v řaacutedu desiacutetek až stovek minut až 50 vaacutehy menšiacute prokrveniacute v klidu ale naacutesobně vyššiacute při stresu = odliv IA z VRG (CNS) při zvyacutešeneacutem Q = sniacuteženiacute Palv i Pcns (obrovskyacute kompartment v porovnaacuteniacute s VRG)
Distribuce anestetik do tkaacuteniacute ndash zvlaacuteštnosti spojeneacute s N2O a vzduchovyacutemi kompartmenty
bull Expanze vzduchovyacutech bublin ohraničenyacutech semipermeabilniacute membraacutenou
bull Klinicky relevantniacute přiacuteklady Vzduchovaacute embolie PNO středoušiacute bublinky v sklivci intrathekaacutelniacute vzduch pneumocephalus vzduch v GIT
bull Princip vzduchoveacute bubliny obsahujiacute hlavně N2 (78 ve vzduchu) N2 je cca 40xmeacuteně rozpustnyacute v krvi (λbg = 0015) než N2O (λbg = 047) N2O je transportovaacuten (v množstviacute odpoviacutedajiacuteciacutem parciaacutelniacutemu tlaku a rozpustnosti v krvi) k bublině a po koncentračniacutem spaacutedu pronikaacute do niacute N2 v bublině zůstaacutevaacute poněvadž transportniacute kapacita krve (niacutezkeacute λbg) je mnohem nižšiacute Vyacutesledek = zvyacutešenyacute počet molekul = expanze tlakovaacute anebo objemovaacute
Distribuce anestetik do tkaacuteniacute ndash zvlaacuteštnosti spojeneacute s N2O a vzduchovyacutemi kompartmenty
bull Rychlost expanze zaacutevisiacute na velikosti povrchu vůči objemu a lokaacutelniacuteho prokrveniacute kol daneacuteho kompartmentu
bull Maximum expanze např objemu je možno vyjaacutedřit VVinic = 11-1198751198732119874 Přiacuteklady bull 1198751198732119874 05 odpoviacutedaacute zdvojnaacutesobeniacute Vinicbull 1198751198732119874 067 odpoviacutedaacute ztrojnaacutesobeniacute Vinicbull 1198751198732119874 05 zvyacutešeniacute tlaku na 380 torr ndash tedy daleko nad
systolu = poruchy prokrveniacute (hexafluorid či perfluoropropen u očniacutech operaciacute (ještě nižšiacute rozpustnost v krvi než N2) = poruchy prokrveniacute siacutetnice při CA s N2O
bull Nebezpečiacute zhoršeniacute tkaacuteňoveacute perfůze u arter embolizace zvětšeniacute neletaacutelniacuteho objemu plicniacute embolie na letaacutelniacute život ohrožujiacuteciacute intrakraniaacutelniacute expanze znepřehledněniacute operace a nemožnost uzavřiacutet břišniacute dutinu dekompenzace PNO na přetlakovyacute endotracheaacutelniacute baloacutenek a LM -ischemizace sliznice hellip
Rychlost expanze zaacutevisiacute na poměru povrchu vůči objemu vzduchoveacuteho kompartmentu
PNO = zdvojnaacutesobeniacute objemu za 10 minGIT = zdvojnaacutesobeniacute objemu za cca 2 hod
Millerlsquos anesthesia 2015
Odezněniacute inhalačniacute anesteacutezie
Clearence IA z ciacuteloveacute tkaacuteně (CNS) bull se děje převaacutežně stejnou cestou jako při indukci ale po obraacuteceneacutem spaacutedu parciaacutelniacutech tlaků Tkaacuteň ndash venozniacute krev ndash pliacutece ndash alveoly ndash okruh ndash přepouštěciacute ventil
Faktory určujiacuteciacute rychlost clearence bullPcircbull co nejnižšiacute ndash tj Pdel 0 a co nejvyššiacute FGF neanestetickyacutech plynů (O2 Air)
Vyššiacute bull ventilace (omezeniacute uacutenosnyacutem paCO2)
Nižšiacute nebo nezvyacutešenyacute bull Q (srdečniacute vyacutedej) urychluje eliminaci Naopak vyššiacute srdečniacute vyacutedej zvlaacuteště po dlouheacute anesteacutezii vede k vyššiacutemu přiacutesunu IA z tkaacuteniacute (včetně MG FG) do plic = meacuteně rychlyacute pokles Palv
Vliv bull koeficientu rozpustnosti v krvi ndash čiacutem vyššiacute rozpustnost tiacutem pomalejšiacute pokles Palv pro většiacute množstviacute anestetika v krvi a ventilace pak nestačiacute dostatečně rychle snižovat Palv Ovlivniacuteme vyacuteběrem anestetika
Odezněniacute inhalačniacute anesteacutezie ndash context sensitive recovery
bull Kraacutetkaacute inhalačniacute anesteacutezie ndash clearence z krve je rychlaacute (eliminace pliacutecemi a distribuce do MG a FG)
bull Dlouhaacute inhalačniacute anesteacutezie ndash Pak 119875119872119866 a ostatniacutech kompartmentů se bliacutežiacute 119875119896119903119907119890 a při probouzeniacute odpadaacute redistribučniacute složka poklesu 119875119896119903119907119890 naopak clearence IA z krve je zpomalena uvolňovaacuteniacutem IA z 119875119872119866 a ostatniacutech kapacitniacutech kompartmentů bull Iniciaacutelniacute miacuternyacute pokles Palv je naacutesledovaacuten pomalou faacuteziacute (uvolňovaacuteniacute z kapacitniacutech kompartmentů (MG a ostatniacute)bull Viacutece vyjaacutedřeno u IA s vysokou rozpustnostiacute v krvi a v ostatniacutech tkaacuteniacutech a naopak
Vliv deacutelky anesteacutezie (30 min versus 4 hod) a solubility na eliminaci IA měřeno v alveolech (oranžovaacute a modraacute) a CNS (fialovaacute a zelenaacute) Iso (30) ndash pokles z MAC imobna MAC awake za 9 minIso (4h) toteacutež za cca 20 minDes 52 versus 63 min = nevyacuteznamnyacute rozdiacutel
Millerlsquos anesthesia 2015
Isofluran Desfluran
Odezněniacute inhalačniacute anesteacutezie
bull Vliv N2O na konci anesteacutezie bull 1 Koncentračniacute efekt pracuje obraacuteceně jako při uacutevodu ndash tedy uvolněnyacute N2O do alveolů
zvyšuje minutovou ventilaci ndash zvyšuje tak gradient parciaacutelniacutech tlaků mezi krviacute a alveoly = zrychleniacute probuzeniacute
bull 2 MAC awake pro N2O je cca užiacutevanaacute koncentrace tedy 70 Balancovanaacute anestezie N2O + IA umožňuje rovněž nižšiacute MAC IA bliacutezkeacute MAC awake Pak eliminace i maleacuteho množstviacute vede k rychlejšiacutemu probuzeniacute
bull 3 Nebezpečiacute hypoxie z difůze při probouzeniacute (obraacutecenyacute efekt druheacuteho plynu v neprospěch O2 v alveolech při rychleacute eliminaci N2O)
bull Složeniacute těla ndash vyššiacute svalovaacute hmota a většiacute množstviacute tuku (tedy většiacute distribučniacute prostor pro IA) může veacutest k prodlouženiacute eliminace zvlaacuteště po dlouheacute anesteacutezii Po kraacutetkeacute anesteacutezii naopak přispiacutevaacute MG a FG k rychlejšiacutemu snižovaacuteniacute Pcns
Odezněniacute inhalačniacute ansteacutezie ndash minoritniacute vlivy
bull Kožniacute a visceraacutelniacute ztraacutety IA ndash nevyacuteznamneacute z hlediska clearence i když v CA je prokrveniacute kůže vyacuterazně vyššiacute pro ztraacutetu termoregulačniacute vasokonstrikce
bull Nasaturovaneacute komponenty anesteziologickeacuteho přiacutestroje (okruh spojky manuaacutelniacute vak CO2 absorber vč vaacutepna) ndash uvolňujiacute IA po vyacuteznamně dlouhou dobu v nevyacuteznamneacute koncentraci
bull Metabolismus přispiacutevaacute k rychlejšiacute clearence u některyacutech staršiacutech anestetik (methoxyfluran halotan) U současnyacutech maacutelo (Sevo 2-5 Iso 02 Des 002)
bull Kombinace IA (uacutevod Des vedeniacute Iso buzeniacute Des) nepřinaacutešiacute efektivniacute uacutesporu času probouzeniacute a zvyšuje spotřebu anestetik (nutneacute vyššiacute FGF při změnaacutech IA)
Minimaacutelniacute flow pro maximaacutelniacute uptake s využiacutetiacutem Severinghousova pravidla (uptakeklesaacute s druhou odmocninou podle času)
čas 1 minuta 4 minuta 9 minuta
Uptake v 1min Flow při max na odpařovači v 1 min
Uptake v 4 min(12 uptake v 1 min)
Flow při max na odpařovači ve 4 min
Uptake v 9 min(13 uptake v 1 min)
Flow při max na odpařovači v 9 min
Iso (max5) 90 ml parmin 1800 mlmin 45 ml parmin 900 mlmin 30 ml parmin 600 mlmin
Sevo (max8) 80 ml parmin 1000 mlmin 40 mlmin 500 mlmin 27 mlmin 337 mlmin
Des (max 18) 162 ml parmin 900 mlmin 81 mlmin 450 mlmin 54 mlmin 300 mlmin
bull Ukazuje jakeacute minimaacutelniacute průtoky pro maximaacutelniacute uptake možno zvolitbull Ukazuje jak přibližně ustupovat s průtoky v raacutemci uacutevodu popřiacutepadě s procenty na odpařovačibull Probleacutem může byacutet u Des ndash sympatickaacute reakce při vysokyacutech koncentraciacutech v dyacutechaciacutech cestaacutech v uacutevodubull Otaacutezka tedy je zdaacute maximaacutelniacute syceniacute od prvniacute minuty je to co pacient opravdu potřebuje ndash v klinickeacute praxi
nutno zakalkulovat ostatniacute složky balancovaneacute anesteacutezie (N20 iv anestetika opiaacutety) Pak se jeviacute jako vhodnějšiacute pozvolneacute dosaženiacute žaacutedouciacute alveolaacuterniacute koncentrace v průběhu prvniacutech cca 10 min ndash FGF 05 ndash 1 Lmin a koncentrace průběžně snižovaacutena dle žaacutedouciacuteho naacuterůstu Palv
Uptake v 1 min = srdečniacute vyacutedej x λ119887119892 x 12 MAC
Experimentaacutelniacute ověřeniacute změny uptake v čase
Zdroj A simple method for evaluation of the uptake of isoflurane and its comparison with the square root oftime model Ashish Bangaari Nidhi Bidyut Panda1 and Goverdhan Dutt Puri1
Indian J Anaesth 2013 May-Jun 57(3) 230ndash235
Anaesthetic requirements are higher than predicted by the SqRT model There is inter-individual variability in the pharmacokinetics of isoflurane in humans During the initial period rate of uptake is actually lower thanpredicted by the square root model The rate of uptake correlates more with IBW than body weight alone
0461
023
0154
01150092
1 MIN 4 MIN 9 MIN 16 MIN 25 MIN
uptake Isofluranu - teorie dle Severinghousova pravidla ndash ml kapalminExperiment
Desfluran FGF 05 Lmin Pdel18
Isofluran pro srovnaacuteniacute
Možnosti simulace pohybu IA v organismu na wwwgasmanwebcom
FGF 05 Lmin + Pdel 18Des v 5min Palv 27 v 10min 47 a v 15min 61 = MAC cca za 15 min
Nebo je to trochu jinak
5 Minuta Des 18 FGF 05 Lmin Palv 48 - zdroj běžnaacute denniacute praxe - ukazuje možnost použitiacute low flow od začaacutetku anesteacutezie (na rozdiacutel od modelu gasman)
Metabolismus IA z pohledu toxicity
bull Chemickaacute přeměna IA bull Enzymatickaacute biotransformace v různyacutech tkaacuteniacutech je daacutena deacutelkou persistence v
tkaacuteniacutech (FK) a nestabilitou molekul (Metox ˃ Hal ˃ Sevo ˃ Enf ˃ Iso ˃ Des ˃ N2O)
bull Halotanbull 1 hypoxickeacute podmiacutenky = redukčniacute reakce (reversibilniacute hepatopatie) bull 2 oxidačniacute reakce + primaacuterně poškozenaacute jaacutetra = trifluorooctovaacute kyselina = lokaacutelniacute vazba s
biacutelkovinami = imunoreakce = fulminantniacute hepatitida fataacutelniacute v 50 ndash 75 incidence 15000 až 135 000
bull Enf Iso Des ndash zcela vzaacutecně rovněž může byacutet fulminantniacute nekrotickaacute hepatitida (jinaacute FK jinaacute miacutera metabolismu než u Hal)
bull Sevo ndash rozklad na relativně stabilniacute hexafluoroisopropanol a volnyacute F- (FK = kratšiacute doba expozice než u metoxyfluranu = neohrožuje ledviny)
Metabolismus IA z pohledu toxicity
bull Chemickaacute degradace silnyacutemi baacutezemi v CO2 absorbeacuteru (Des ndash CO Sevo ndash compound A)
bull Compound A ndash klinicky nevyacuteznamneacute koncentrace zvlaacuteště u CO2 absorbeacuterech s nižšiacutem obsahem silnyacutech basiacute
bull CO Nestabilita se tyacutekaacute Des˃ Enf˃ Iso (Sevo methox a Hal netvořiacute CO)
bull Vliv vaacutepenneacute směsi bull 1 Zastoupeniacute silnyacutech baacuteziacute = rozklad IA KOH˃NaOH˃˃Ba(OH)2 Ca(OH)2
bull 2 obsah vody ve vaacutepenneacute směsi = prevence kumulace CO z vyacuteroby 15-18 Kritickaacute hranice pro tvorbu CO je cca 14 (sodalime) 5 (Baralyme) - typicky ponechaneacute otevřeneacute FGF přes viacutekend ndash pak prvniacute pacient z programu v ponděliacute ohrožen CO intoxikaciacute při low-flow anesteacutezii
Moderniacute absorbeacutery CO2 neobsahujiacute KOH = tzv sodalimes
NOTE These are the dry constituents All absorbents contain 13-17 water
wwwintersurgicalcom
Promyacutevaacuteniacute systeacutemu suchou směsiacute FGF vede k vysušeniacute CO2 absorbentu pod kritickou hranici ndash zde 2 vlhkosti ndash s nebezpečiacutem rozkladu desfluranu a sevofluranuza vzniku CO a compound A Kritickyacute pokles vlhkosti za meacuteně než 10 hod
Nebezpečiacute vysušeniacute směsi CO2 absorbentu ponechanyacutemi průtoky na čerstvyacutech plynech
wwwintersurgicalcom
Metabolismus IA z pohledu toxicity
bull Vliv dlouhodobeacute expozice anestetikybull N2O ndash inaktivace vit B12
bull 1 nedostatečnaacute funkce methionin syntetaacutezy = megaloblastickaacute aneacutemie myelopatie neuropatie encefalopatie
bull 2 nadbytek neodbouraneacuteho homocysteinu = ateroskleroza IM CMP potenciacezaacutenětu)
bull Potenciaacutelniacute neurotoxicita dlouhodobeacute expozice IA
bull Vliv na životniacute prostřediacute vypouštěnyacutech IA bull skleniacutekovyacute efekt ndash N20 1 Des snad ještě takeacute vyacuteznamně
bull Vliv na ozonovou vrstvu ndash Hal Iso
Zaacutevěry
bull Koncentrace IA v alveolech (Palv) je určujiacuteciacute pro pro dalšiacute pohyb anestetika do organismu a současně odraacutežiacute koncentraci v dobře prokrvenyacutech tkaacuteniacutech včetně CNS ndash monitorace kteraacute u iv anestikzatiacutem neniacute běžně k dispozici
bull Zaacutesadniacute pro rychlost naacutestupu uacutečinku IA (Palv potažmo Pcns) je (ne)rozpustnost IA v krvi (Des ˃ Sevo ˃Iso) Meacuteně rozpustneacute = rychlejšiacute naacutestup řiditelnost i eliminace
bull Dodaacutevku IA do organismu lze zvyacutešit pomociacute zvyacutešeniacute FGF oversettingodpařovače(Pdel) a zvyacutešeniacutem MV
Budoucnost bull Plně automatizovaneacute systeacutemybull Novaacute anestetikaSoučasnyacute trend denniacute praxebull Rozšiacuteřeniacute techniky low flowbull Uměniacute balancovaneacute anesteacutezie + low flow
(souhra iv + inhalačniacute anesteacutezie)
Xenon klady a zaacuteporyklady
Inertniacute v biosfeacuteře bull ndash ekologicky čisteacute IA
Bez chuti a bez zaacutepachu nehořlavyacute bullneomezenaacute expirace
bull 120640119939119944 = 014 tj mimořaacutedně rychlyacute naacutestup a eliminace až 2-3x rychlejšiacute než N2O
Žaacutednaacute biotransformace žaacutedneacute reakce na CObull 2 absorbentu
Minimaacutelniacute kardiovaskulaacuterniacute deprese a neniacute bullarytmogenniacute
Neniacute bull trigrem MH a neniacute toxickyacute (těhotenstviacute)
Kardioprotektivniacutebull a a neuroprotektivniacutevlastnosti v preklinickyacutech studiiacutech
Nezvyšuje incidenci pooperačniacuteho deliria u bullhigh-risk pacientů
Zlepšuje prokrveniacute tkaacuteniacute (plastickeacute operace)bull
zaacuteporybull Vysokaacute cena
bull MAC imobility je 61 a spotřeba na průměrnou CA je 10 litrů
bull Pro anesteacutezii uzavřenyacutem systeacutemem je nutnaacute zdlouhavaacute denitrogenace ndash prevence kumulace N2 ndashurychleniacute lze přechodnou high-flow oxygen-xenon anesteacuteziiacute (cena)
bull Speciaacutelniacute anesteziologickeacute přiacutestroje ndash s vyacutehodou recyklace xenonu
bull Xenon maacute mnohem vyššiacute densitu než N2O (59 proti 15 gL) = většiacute proudovyacute odpor v DC a většiacute dechovaacute praacutece = nevhodnyacute pro pacienty s respiračniacute kompromitaciacute
bull Potenciaacutelniacute nebezpečiacute expanze vzduchovyacutech bublin
bull Vyššiacute incidence nauzey a zvraceniacute než po TIVA s propofolem
bull Zvyšuje prokrveniacute CNS spotřebu O2 mozkem a ICP
Děkuji za pozornost
Rychlost ekvilibrace anesteziologickeacuteho systeacutemu je daacutena hodnotou časoveacute konstanty τ v minutaacutech
bull Praktickyacute vyacuteznam bull Chceme-li urychlit změnu koncentrace v okruhu na nově nastavenou na
odpařovači můžeme použiacutet vyššiacute FGF = sniacutežiacuteme časovou konstantu τsysteacutemu
bull Chceme-li co nejrychleji dosaacutehnout žaacutedouciacute inspiračniacute koncentraci (Pcirc) a maacuteme-li dostatek pozornosti uhliacutedat přestřeleniacute pak můžeme zvolit vyššiacute koncentraci na odpařovači než ciacutelovou Žaacutedouciacute Pcirc je dosaženo již ve strmeacute čaacutesti ekvilibračniacute křivky = riziko předaacutevkovaacuteniacute (Des - empirickeacute pravidlo 24)
bull Volbou okruhu o menšiacutem objemu takeacute sniacutežiacuteme časovou konstantu systeacutemu (dětskyacute systeacutem menšiacute objem CO2 absorbeacuteru neroztaženaacute vrapovaacute hadicehellip)
Dodaacutevka IA - 3 popis ekvilibrace mezi okruhem a pliacutecemi tj jak ovlivňuje uptake Pcirc
Tedy
bull Ekvilibrace mezi odpařovačem a okruhem je zpomalena o uptake IA v pliciacutech a to přiacutemo uacuteměrně MV a rozdiacutelu Pcirc ndash Ppulm a nepřiacutemo objemu plic V pulm
bull Anestetickeacute plyny v okruhu jsou tedy směsiacute čerstvyacutech plynů FGF a vydechovanyacutech plynů Převaha FGF redukuje vliv zpětneacuteho vdechovaacuteniacute a převaha MV zvyšuje zpětneacute vdechovaacuteniacute směsi ochuzeneacute o uptake v pliciacutech
Dodaacutevka IA - 4 vyacuteznam alveolaacuterniacuteho parciaacutelniacuteho tlaku IA
bull Alveol je miacutesto kde se střetaacutevaacute anesteziologickyacute systeacutem s organismem
bull Palv - alveolaacuterniacute parciaacutelniacute tlak IA je určujiacuteciacute pro uptake a zaacuteroveň je miacuterou uptake saacutem ovlivňovaacuten
bull Rychle dochaacuteziacute k ekvilibriu mezi Palv a krviacute a dobře prokrvenyacutemi tkaacuteněmi včetně CNS Palv Může byacutet měřen na konci vyacutedechu = odhad parciaacutelniacuteho tlaku IA v ciacuteloveacutem orgaacutenu tedy v CNS = monitorace nemajiacuteciacute u iv podaacuteniacute obdoby
bull Miacutera uptake zaacutevisiacute na
bull Rychlost změny dPalvdt je daacutena soupeřeniacutem inflow anestetika do alveolaacuterniacuteho prostoru a uptake (ztraacuteta IA z alveolaacuterniacuteho prostoru do krve)
Dodaacutevka IA - 4 vyacuteznam Palv
bull Rychlost uacutevodu a řiditelnost v průběhu CA je daacutena rychlostiacute změny Palv Zaacutevisiacute na bull 1 přiacutemo uacuteměrně na alveolaacuterniacute ventilaci ( ሶ119933)= čiacutem většiacute alveolaacuterniacute ventilace tiacutem rychlejšiacute
vzestup Palv ( ሶ119933 ~ MV bez mrtveacuteho prostoru) a nepřiacutemo uacuteměrně objemu alveolaacuterniacuteho prostoru (119933119938119949119959) ndash proto děti rychlejšiacute naacutestup inhal CA (darr119933119938119949119959 pro darrFRC)
bull 2 nepřiacutemo uacuteměrně na srdečniacutem vyacutedeji = čiacutem vyššiacute srdečniacute vyacutedej ( ሶ119876) tiacutem vyššiacute přechod IA z alveolů do krve a současně redistribuce do svalů a tiacutem zpomaleniacute vzestupu Palv
bull 3 nepřiacutemo uacuteměrně na rozpustnosti IA v krvi = čiacutem viacutece rozpustneacute anestetikum v krvi tiacutem delšiacute syceniacute krve než se vytvořiacute adekvaacutetniacute parciaacutelniacute tlak k přechodu IA do CNS a zpomaliacute se uptake
bull 4 přiacutemo uacuteměrně na rozdiacutelu Pcirc-Palv = čiacutem vyššiacute parciaacutelniacute tlak IA v okruhu (daacuteno předevšiacutem Pdel a FGF) tiacutem rychlejšiacute vzestup Palv
bull 5 nepřiacutemo uacuteměrně na rozdiacutelu Palv- 119927119924119933 (119957119947 119956119950iacuteš119942119951aacute ž119946119949119951iacute 119948119955119942119959) = čiacutem vyššiacute rozdiacutel (tj začaacutetek CA + daacutele velkyacute distribučniacute prostor IA s pomalyacutem naacuterůstem 119927119924119933) tiacutem vyššiacute uptake z alveolů a pomalejšiacute vzestup Palv
5 Dalšiacute faktory ovlivňujiacuteciacute Palv ndash tedy naacutestup a udržovaacuteniacute inhalačniacute anesteacutezie
Q (srdečniacute vyacutedej) bull ndash je-li zvyacutešenyacute = zpomaleniacute naacuterůstu Palv při uacutevodu a dokonce i pokles Palv při vedeniacute CA
Přiacuteklad bull positivniacute zpětneacute vazby (typickeacute pro Des)bull 1 miacuternaacute sympatickaacute reakce na operačniacute podnětybull 2 Zvyacutešeniacute ሶ119876bull 3 Změna distribuce tkaacuteňoveacuteho prokrveniacute ve prospěch svalů bull 4 odliv IA z dobře prokrvenyacutech tkaacuteniacute do svalů + při Low-flow nestačiacute
dodaacutevka IA udržet Palvbull 5 Pokles Palv potažmo v CNSbull 6 Většiacute sympatickaacute reakce na operačniacute podněty a znovu zvyacutešeniacute ሶ119876 hellip
Vyacutesledek Neplaacutenovanyacute awake v průběhu operace
5 Dalšiacute faktory ovlivňujiacuteciacute Palv ndash tedy naacutestup a udržovaacuteniacute inhalačniacute anesteacutezie
bull Koncentračniacute efekt ndash čiacutem vyššiacute koncentrace IA ve vdechovaneacute směsi tiacutem rychlejšiacute vzestup Palva poměru PalvPcirc N2O o 66 koncentraci po uptake 50 nemaacute předpoklaacutedanou polovičniacute koncentraci ale vyššiacute protože vysokyacute uptakevlastně zvyacutešiacute MV (N2O Xenon Des)
bull Efekt druheacuteho plynu vstřebanyacute N2O z alvleolaacuterniacuteho prostoru nedovoliacute očekaacutevanyacute pokles silneacuteho IA
bull Ventilačně ndash perfůzniacute poměrybull Mrtvyacute prostor ndash ventilovaneacute ale neperfundovaneacute
plicniacute oblasti = redukce efektivniacute alveolaacuterniacute ventilace = zpomalenyacute uptake (patrnějšiacute u IA meacuteně rozpustnyacutech v krvi)
bull RL zkraty ndash zvyšuje se rozdiacutel mezi Palv a Part miacuteseniacutem krve obohaceneacute o IA a krve zkratujiacuteciacute ndashsnižuje se uptake viacutece vyjaacutedřeno opět u meacuteně rozpustnyacutech IA
Pravo leveacute zkraty = vyššiacute rozdiacutel Palv a Part Viacutece vyjaacutedřeno u IA s nižšiacutem λbg (N2O Des)
Millerlsquos anesthesia 2015
N20
Hal
Distribuce anestetik do tkaacuteniacute
bull Rychlost vzestupu parciaacutelniacuteho tlaku tkaacuteně (Pi) je daacutena prokrveniacutem tkaacuteně ( ሶ119902) a efektivniacutem objemem tkaacuteně (objem tkaacuteně x koeficient rozpustnosti λib mezi tkaacuteniacute a krviacute) a gradientem parciaacutelniacutech tlaků mezi Part a Pi
4 skupiny tkaacuteniacute z pohledu farmakokinetikybull VRG (vessel-rich group) mozek srdce spinaacutelniacute miacutecha jaacutetra ledvinybull Svaly (MG)bull Tuk (FG)bull VPG (vessel poor group) kosti vazivobull Krev cca 7 (kompartment určujiacuteciacute uptake z plic a zaacuteroveň distribuci
do ostatniacutech tkaacuteňovyacutech kompartmentů)
Vyacutepočet časoveacute konstanty zaacutekladniacutech skupin tkaacuteniacute VRG MG a FG
VRGλ119894119887
VRG τ(min)
MGλ119894119887
MG τ(min)
FG λ119894119887
FG τ(min)
Isofluran 15 28 29 112 45 2290 tj ˃ 38h
Sevofluran 17 32 31 120 48 2443 tj ˃ 40h
Desfluran 13 24 20 77 27 1374 tj ˃ 22h
τ =119881 lowast λ119894119887
ሶ119902119894
1x τ odpoviacutedaacute 63 ekvilibraci2x 86 ekvilibraci3x 95 ekvilibraci4x 98 ekvilibraci
VRG (zde CNS) = rychlaacute ekvilibrace (časovaacute konstanta v řaacutedu minut)MG = pomalaacute ekvilibrace v řaacutedu desiacutetek až stovek minut až 50 vaacutehy menšiacute prokrveniacute v klidu ale naacutesobně vyššiacute při stresu = odliv IA z VRG (CNS) při zvyacutešeneacutem Q = sniacuteženiacute Palv i Pcns (obrovskyacute kompartment v porovnaacuteniacute s VRG)
Distribuce anestetik do tkaacuteniacute ndash zvlaacuteštnosti spojeneacute s N2O a vzduchovyacutemi kompartmenty
bull Expanze vzduchovyacutech bublin ohraničenyacutech semipermeabilniacute membraacutenou
bull Klinicky relevantniacute přiacuteklady Vzduchovaacute embolie PNO středoušiacute bublinky v sklivci intrathekaacutelniacute vzduch pneumocephalus vzduch v GIT
bull Princip vzduchoveacute bubliny obsahujiacute hlavně N2 (78 ve vzduchu) N2 je cca 40xmeacuteně rozpustnyacute v krvi (λbg = 0015) než N2O (λbg = 047) N2O je transportovaacuten (v množstviacute odpoviacutedajiacuteciacutem parciaacutelniacutemu tlaku a rozpustnosti v krvi) k bublině a po koncentračniacutem spaacutedu pronikaacute do niacute N2 v bublině zůstaacutevaacute poněvadž transportniacute kapacita krve (niacutezkeacute λbg) je mnohem nižšiacute Vyacutesledek = zvyacutešenyacute počet molekul = expanze tlakovaacute anebo objemovaacute
Distribuce anestetik do tkaacuteniacute ndash zvlaacuteštnosti spojeneacute s N2O a vzduchovyacutemi kompartmenty
bull Rychlost expanze zaacutevisiacute na velikosti povrchu vůči objemu a lokaacutelniacuteho prokrveniacute kol daneacuteho kompartmentu
bull Maximum expanze např objemu je možno vyjaacutedřit VVinic = 11-1198751198732119874 Přiacuteklady bull 1198751198732119874 05 odpoviacutedaacute zdvojnaacutesobeniacute Vinicbull 1198751198732119874 067 odpoviacutedaacute ztrojnaacutesobeniacute Vinicbull 1198751198732119874 05 zvyacutešeniacute tlaku na 380 torr ndash tedy daleko nad
systolu = poruchy prokrveniacute (hexafluorid či perfluoropropen u očniacutech operaciacute (ještě nižšiacute rozpustnost v krvi než N2) = poruchy prokrveniacute siacutetnice při CA s N2O
bull Nebezpečiacute zhoršeniacute tkaacuteňoveacute perfůze u arter embolizace zvětšeniacute neletaacutelniacuteho objemu plicniacute embolie na letaacutelniacute život ohrožujiacuteciacute intrakraniaacutelniacute expanze znepřehledněniacute operace a nemožnost uzavřiacutet břišniacute dutinu dekompenzace PNO na přetlakovyacute endotracheaacutelniacute baloacutenek a LM -ischemizace sliznice hellip
Rychlost expanze zaacutevisiacute na poměru povrchu vůči objemu vzduchoveacuteho kompartmentu
PNO = zdvojnaacutesobeniacute objemu za 10 minGIT = zdvojnaacutesobeniacute objemu za cca 2 hod
Millerlsquos anesthesia 2015
Odezněniacute inhalačniacute anesteacutezie
Clearence IA z ciacuteloveacute tkaacuteně (CNS) bull se děje převaacutežně stejnou cestou jako při indukci ale po obraacuteceneacutem spaacutedu parciaacutelniacutech tlaků Tkaacuteň ndash venozniacute krev ndash pliacutece ndash alveoly ndash okruh ndash přepouštěciacute ventil
Faktory určujiacuteciacute rychlost clearence bullPcircbull co nejnižšiacute ndash tj Pdel 0 a co nejvyššiacute FGF neanestetickyacutech plynů (O2 Air)
Vyššiacute bull ventilace (omezeniacute uacutenosnyacutem paCO2)
Nižšiacute nebo nezvyacutešenyacute bull Q (srdečniacute vyacutedej) urychluje eliminaci Naopak vyššiacute srdečniacute vyacutedej zvlaacuteště po dlouheacute anesteacutezii vede k vyššiacutemu přiacutesunu IA z tkaacuteniacute (včetně MG FG) do plic = meacuteně rychlyacute pokles Palv
Vliv bull koeficientu rozpustnosti v krvi ndash čiacutem vyššiacute rozpustnost tiacutem pomalejšiacute pokles Palv pro většiacute množstviacute anestetika v krvi a ventilace pak nestačiacute dostatečně rychle snižovat Palv Ovlivniacuteme vyacuteběrem anestetika
Odezněniacute inhalačniacute anesteacutezie ndash context sensitive recovery
bull Kraacutetkaacute inhalačniacute anesteacutezie ndash clearence z krve je rychlaacute (eliminace pliacutecemi a distribuce do MG a FG)
bull Dlouhaacute inhalačniacute anesteacutezie ndash Pak 119875119872119866 a ostatniacutech kompartmentů se bliacutežiacute 119875119896119903119907119890 a při probouzeniacute odpadaacute redistribučniacute složka poklesu 119875119896119903119907119890 naopak clearence IA z krve je zpomalena uvolňovaacuteniacutem IA z 119875119872119866 a ostatniacutech kapacitniacutech kompartmentů bull Iniciaacutelniacute miacuternyacute pokles Palv je naacutesledovaacuten pomalou faacuteziacute (uvolňovaacuteniacute z kapacitniacutech kompartmentů (MG a ostatniacute)bull Viacutece vyjaacutedřeno u IA s vysokou rozpustnostiacute v krvi a v ostatniacutech tkaacuteniacutech a naopak
Vliv deacutelky anesteacutezie (30 min versus 4 hod) a solubility na eliminaci IA měřeno v alveolech (oranžovaacute a modraacute) a CNS (fialovaacute a zelenaacute) Iso (30) ndash pokles z MAC imobna MAC awake za 9 minIso (4h) toteacutež za cca 20 minDes 52 versus 63 min = nevyacuteznamnyacute rozdiacutel
Millerlsquos anesthesia 2015
Isofluran Desfluran
Odezněniacute inhalačniacute anesteacutezie
bull Vliv N2O na konci anesteacutezie bull 1 Koncentračniacute efekt pracuje obraacuteceně jako při uacutevodu ndash tedy uvolněnyacute N2O do alveolů
zvyšuje minutovou ventilaci ndash zvyšuje tak gradient parciaacutelniacutech tlaků mezi krviacute a alveoly = zrychleniacute probuzeniacute
bull 2 MAC awake pro N2O je cca užiacutevanaacute koncentrace tedy 70 Balancovanaacute anestezie N2O + IA umožňuje rovněž nižšiacute MAC IA bliacutezkeacute MAC awake Pak eliminace i maleacuteho množstviacute vede k rychlejšiacutemu probuzeniacute
bull 3 Nebezpečiacute hypoxie z difůze při probouzeniacute (obraacutecenyacute efekt druheacuteho plynu v neprospěch O2 v alveolech při rychleacute eliminaci N2O)
bull Složeniacute těla ndash vyššiacute svalovaacute hmota a většiacute množstviacute tuku (tedy většiacute distribučniacute prostor pro IA) může veacutest k prodlouženiacute eliminace zvlaacuteště po dlouheacute anesteacutezii Po kraacutetkeacute anesteacutezii naopak přispiacutevaacute MG a FG k rychlejšiacutemu snižovaacuteniacute Pcns
Odezněniacute inhalačniacute ansteacutezie ndash minoritniacute vlivy
bull Kožniacute a visceraacutelniacute ztraacutety IA ndash nevyacuteznamneacute z hlediska clearence i když v CA je prokrveniacute kůže vyacuterazně vyššiacute pro ztraacutetu termoregulačniacute vasokonstrikce
bull Nasaturovaneacute komponenty anesteziologickeacuteho přiacutestroje (okruh spojky manuaacutelniacute vak CO2 absorber vč vaacutepna) ndash uvolňujiacute IA po vyacuteznamně dlouhou dobu v nevyacuteznamneacute koncentraci
bull Metabolismus přispiacutevaacute k rychlejšiacute clearence u některyacutech staršiacutech anestetik (methoxyfluran halotan) U současnyacutech maacutelo (Sevo 2-5 Iso 02 Des 002)
bull Kombinace IA (uacutevod Des vedeniacute Iso buzeniacute Des) nepřinaacutešiacute efektivniacute uacutesporu času probouzeniacute a zvyšuje spotřebu anestetik (nutneacute vyššiacute FGF při změnaacutech IA)
Minimaacutelniacute flow pro maximaacutelniacute uptake s využiacutetiacutem Severinghousova pravidla (uptakeklesaacute s druhou odmocninou podle času)
čas 1 minuta 4 minuta 9 minuta
Uptake v 1min Flow při max na odpařovači v 1 min
Uptake v 4 min(12 uptake v 1 min)
Flow při max na odpařovači ve 4 min
Uptake v 9 min(13 uptake v 1 min)
Flow při max na odpařovači v 9 min
Iso (max5) 90 ml parmin 1800 mlmin 45 ml parmin 900 mlmin 30 ml parmin 600 mlmin
Sevo (max8) 80 ml parmin 1000 mlmin 40 mlmin 500 mlmin 27 mlmin 337 mlmin
Des (max 18) 162 ml parmin 900 mlmin 81 mlmin 450 mlmin 54 mlmin 300 mlmin
bull Ukazuje jakeacute minimaacutelniacute průtoky pro maximaacutelniacute uptake možno zvolitbull Ukazuje jak přibližně ustupovat s průtoky v raacutemci uacutevodu popřiacutepadě s procenty na odpařovačibull Probleacutem může byacutet u Des ndash sympatickaacute reakce při vysokyacutech koncentraciacutech v dyacutechaciacutech cestaacutech v uacutevodubull Otaacutezka tedy je zdaacute maximaacutelniacute syceniacute od prvniacute minuty je to co pacient opravdu potřebuje ndash v klinickeacute praxi
nutno zakalkulovat ostatniacute složky balancovaneacute anesteacutezie (N20 iv anestetika opiaacutety) Pak se jeviacute jako vhodnějšiacute pozvolneacute dosaženiacute žaacutedouciacute alveolaacuterniacute koncentrace v průběhu prvniacutech cca 10 min ndash FGF 05 ndash 1 Lmin a koncentrace průběžně snižovaacutena dle žaacutedouciacuteho naacuterůstu Palv
Uptake v 1 min = srdečniacute vyacutedej x λ119887119892 x 12 MAC
Experimentaacutelniacute ověřeniacute změny uptake v čase
Zdroj A simple method for evaluation of the uptake of isoflurane and its comparison with the square root oftime model Ashish Bangaari Nidhi Bidyut Panda1 and Goverdhan Dutt Puri1
Indian J Anaesth 2013 May-Jun 57(3) 230ndash235
Anaesthetic requirements are higher than predicted by the SqRT model There is inter-individual variability in the pharmacokinetics of isoflurane in humans During the initial period rate of uptake is actually lower thanpredicted by the square root model The rate of uptake correlates more with IBW than body weight alone
0461
023
0154
01150092
1 MIN 4 MIN 9 MIN 16 MIN 25 MIN
uptake Isofluranu - teorie dle Severinghousova pravidla ndash ml kapalminExperiment
Desfluran FGF 05 Lmin Pdel18
Isofluran pro srovnaacuteniacute
Možnosti simulace pohybu IA v organismu na wwwgasmanwebcom
FGF 05 Lmin + Pdel 18Des v 5min Palv 27 v 10min 47 a v 15min 61 = MAC cca za 15 min
Nebo je to trochu jinak
5 Minuta Des 18 FGF 05 Lmin Palv 48 - zdroj běžnaacute denniacute praxe - ukazuje možnost použitiacute low flow od začaacutetku anesteacutezie (na rozdiacutel od modelu gasman)
Metabolismus IA z pohledu toxicity
bull Chemickaacute přeměna IA bull Enzymatickaacute biotransformace v různyacutech tkaacuteniacutech je daacutena deacutelkou persistence v
tkaacuteniacutech (FK) a nestabilitou molekul (Metox ˃ Hal ˃ Sevo ˃ Enf ˃ Iso ˃ Des ˃ N2O)
bull Halotanbull 1 hypoxickeacute podmiacutenky = redukčniacute reakce (reversibilniacute hepatopatie) bull 2 oxidačniacute reakce + primaacuterně poškozenaacute jaacutetra = trifluorooctovaacute kyselina = lokaacutelniacute vazba s
biacutelkovinami = imunoreakce = fulminantniacute hepatitida fataacutelniacute v 50 ndash 75 incidence 15000 až 135 000
bull Enf Iso Des ndash zcela vzaacutecně rovněž může byacutet fulminantniacute nekrotickaacute hepatitida (jinaacute FK jinaacute miacutera metabolismu než u Hal)
bull Sevo ndash rozklad na relativně stabilniacute hexafluoroisopropanol a volnyacute F- (FK = kratšiacute doba expozice než u metoxyfluranu = neohrožuje ledviny)
Metabolismus IA z pohledu toxicity
bull Chemickaacute degradace silnyacutemi baacutezemi v CO2 absorbeacuteru (Des ndash CO Sevo ndash compound A)
bull Compound A ndash klinicky nevyacuteznamneacute koncentrace zvlaacuteště u CO2 absorbeacuterech s nižšiacutem obsahem silnyacutech basiacute
bull CO Nestabilita se tyacutekaacute Des˃ Enf˃ Iso (Sevo methox a Hal netvořiacute CO)
bull Vliv vaacutepenneacute směsi bull 1 Zastoupeniacute silnyacutech baacuteziacute = rozklad IA KOH˃NaOH˃˃Ba(OH)2 Ca(OH)2
bull 2 obsah vody ve vaacutepenneacute směsi = prevence kumulace CO z vyacuteroby 15-18 Kritickaacute hranice pro tvorbu CO je cca 14 (sodalime) 5 (Baralyme) - typicky ponechaneacute otevřeneacute FGF přes viacutekend ndash pak prvniacute pacient z programu v ponděliacute ohrožen CO intoxikaciacute při low-flow anesteacutezii
Moderniacute absorbeacutery CO2 neobsahujiacute KOH = tzv sodalimes
NOTE These are the dry constituents All absorbents contain 13-17 water
wwwintersurgicalcom
Promyacutevaacuteniacute systeacutemu suchou směsiacute FGF vede k vysušeniacute CO2 absorbentu pod kritickou hranici ndash zde 2 vlhkosti ndash s nebezpečiacutem rozkladu desfluranu a sevofluranuza vzniku CO a compound A Kritickyacute pokles vlhkosti za meacuteně než 10 hod
Nebezpečiacute vysušeniacute směsi CO2 absorbentu ponechanyacutemi průtoky na čerstvyacutech plynech
wwwintersurgicalcom
Metabolismus IA z pohledu toxicity
bull Vliv dlouhodobeacute expozice anestetikybull N2O ndash inaktivace vit B12
bull 1 nedostatečnaacute funkce methionin syntetaacutezy = megaloblastickaacute aneacutemie myelopatie neuropatie encefalopatie
bull 2 nadbytek neodbouraneacuteho homocysteinu = ateroskleroza IM CMP potenciacezaacutenětu)
bull Potenciaacutelniacute neurotoxicita dlouhodobeacute expozice IA
bull Vliv na životniacute prostřediacute vypouštěnyacutech IA bull skleniacutekovyacute efekt ndash N20 1 Des snad ještě takeacute vyacuteznamně
bull Vliv na ozonovou vrstvu ndash Hal Iso
Zaacutevěry
bull Koncentrace IA v alveolech (Palv) je určujiacuteciacute pro pro dalšiacute pohyb anestetika do organismu a současně odraacutežiacute koncentraci v dobře prokrvenyacutech tkaacuteniacutech včetně CNS ndash monitorace kteraacute u iv anestikzatiacutem neniacute běžně k dispozici
bull Zaacutesadniacute pro rychlost naacutestupu uacutečinku IA (Palv potažmo Pcns) je (ne)rozpustnost IA v krvi (Des ˃ Sevo ˃Iso) Meacuteně rozpustneacute = rychlejšiacute naacutestup řiditelnost i eliminace
bull Dodaacutevku IA do organismu lze zvyacutešit pomociacute zvyacutešeniacute FGF oversettingodpařovače(Pdel) a zvyacutešeniacutem MV
Budoucnost bull Plně automatizovaneacute systeacutemybull Novaacute anestetikaSoučasnyacute trend denniacute praxebull Rozšiacuteřeniacute techniky low flowbull Uměniacute balancovaneacute anesteacutezie + low flow
(souhra iv + inhalačniacute anesteacutezie)
Xenon klady a zaacuteporyklady
Inertniacute v biosfeacuteře bull ndash ekologicky čisteacute IA
Bez chuti a bez zaacutepachu nehořlavyacute bullneomezenaacute expirace
bull 120640119939119944 = 014 tj mimořaacutedně rychlyacute naacutestup a eliminace až 2-3x rychlejšiacute než N2O
Žaacutednaacute biotransformace žaacutedneacute reakce na CObull 2 absorbentu
Minimaacutelniacute kardiovaskulaacuterniacute deprese a neniacute bullarytmogenniacute
Neniacute bull trigrem MH a neniacute toxickyacute (těhotenstviacute)
Kardioprotektivniacutebull a a neuroprotektivniacutevlastnosti v preklinickyacutech studiiacutech
Nezvyšuje incidenci pooperačniacuteho deliria u bullhigh-risk pacientů
Zlepšuje prokrveniacute tkaacuteniacute (plastickeacute operace)bull
zaacuteporybull Vysokaacute cena
bull MAC imobility je 61 a spotřeba na průměrnou CA je 10 litrů
bull Pro anesteacutezii uzavřenyacutem systeacutemem je nutnaacute zdlouhavaacute denitrogenace ndash prevence kumulace N2 ndashurychleniacute lze přechodnou high-flow oxygen-xenon anesteacuteziiacute (cena)
bull Speciaacutelniacute anesteziologickeacute přiacutestroje ndash s vyacutehodou recyklace xenonu
bull Xenon maacute mnohem vyššiacute densitu než N2O (59 proti 15 gL) = většiacute proudovyacute odpor v DC a většiacute dechovaacute praacutece = nevhodnyacute pro pacienty s respiračniacute kompromitaciacute
bull Potenciaacutelniacute nebezpečiacute expanze vzduchovyacutech bublin
bull Vyššiacute incidence nauzey a zvraceniacute než po TIVA s propofolem
bull Zvyšuje prokrveniacute CNS spotřebu O2 mozkem a ICP
Děkuji za pozornost
Dodaacutevka IA - 3 popis ekvilibrace mezi okruhem a pliacutecemi tj jak ovlivňuje uptake Pcirc
Tedy
bull Ekvilibrace mezi odpařovačem a okruhem je zpomalena o uptake IA v pliciacutech a to přiacutemo uacuteměrně MV a rozdiacutelu Pcirc ndash Ppulm a nepřiacutemo objemu plic V pulm
bull Anestetickeacute plyny v okruhu jsou tedy směsiacute čerstvyacutech plynů FGF a vydechovanyacutech plynů Převaha FGF redukuje vliv zpětneacuteho vdechovaacuteniacute a převaha MV zvyšuje zpětneacute vdechovaacuteniacute směsi ochuzeneacute o uptake v pliciacutech
Dodaacutevka IA - 4 vyacuteznam alveolaacuterniacuteho parciaacutelniacuteho tlaku IA
bull Alveol je miacutesto kde se střetaacutevaacute anesteziologickyacute systeacutem s organismem
bull Palv - alveolaacuterniacute parciaacutelniacute tlak IA je určujiacuteciacute pro uptake a zaacuteroveň je miacuterou uptake saacutem ovlivňovaacuten
bull Rychle dochaacuteziacute k ekvilibriu mezi Palv a krviacute a dobře prokrvenyacutemi tkaacuteněmi včetně CNS Palv Může byacutet měřen na konci vyacutedechu = odhad parciaacutelniacuteho tlaku IA v ciacuteloveacutem orgaacutenu tedy v CNS = monitorace nemajiacuteciacute u iv podaacuteniacute obdoby
bull Miacutera uptake zaacutevisiacute na
bull Rychlost změny dPalvdt je daacutena soupeřeniacutem inflow anestetika do alveolaacuterniacuteho prostoru a uptake (ztraacuteta IA z alveolaacuterniacuteho prostoru do krve)
Dodaacutevka IA - 4 vyacuteznam Palv
bull Rychlost uacutevodu a řiditelnost v průběhu CA je daacutena rychlostiacute změny Palv Zaacutevisiacute na bull 1 přiacutemo uacuteměrně na alveolaacuterniacute ventilaci ( ሶ119933)= čiacutem většiacute alveolaacuterniacute ventilace tiacutem rychlejšiacute
vzestup Palv ( ሶ119933 ~ MV bez mrtveacuteho prostoru) a nepřiacutemo uacuteměrně objemu alveolaacuterniacuteho prostoru (119933119938119949119959) ndash proto děti rychlejšiacute naacutestup inhal CA (darr119933119938119949119959 pro darrFRC)
bull 2 nepřiacutemo uacuteměrně na srdečniacutem vyacutedeji = čiacutem vyššiacute srdečniacute vyacutedej ( ሶ119876) tiacutem vyššiacute přechod IA z alveolů do krve a současně redistribuce do svalů a tiacutem zpomaleniacute vzestupu Palv
bull 3 nepřiacutemo uacuteměrně na rozpustnosti IA v krvi = čiacutem viacutece rozpustneacute anestetikum v krvi tiacutem delšiacute syceniacute krve než se vytvořiacute adekvaacutetniacute parciaacutelniacute tlak k přechodu IA do CNS a zpomaliacute se uptake
bull 4 přiacutemo uacuteměrně na rozdiacutelu Pcirc-Palv = čiacutem vyššiacute parciaacutelniacute tlak IA v okruhu (daacuteno předevšiacutem Pdel a FGF) tiacutem rychlejšiacute vzestup Palv
bull 5 nepřiacutemo uacuteměrně na rozdiacutelu Palv- 119927119924119933 (119957119947 119956119950iacuteš119942119951aacute ž119946119949119951iacute 119948119955119942119959) = čiacutem vyššiacute rozdiacutel (tj začaacutetek CA + daacutele velkyacute distribučniacute prostor IA s pomalyacutem naacuterůstem 119927119924119933) tiacutem vyššiacute uptake z alveolů a pomalejšiacute vzestup Palv
5 Dalšiacute faktory ovlivňujiacuteciacute Palv ndash tedy naacutestup a udržovaacuteniacute inhalačniacute anesteacutezie
Q (srdečniacute vyacutedej) bull ndash je-li zvyacutešenyacute = zpomaleniacute naacuterůstu Palv při uacutevodu a dokonce i pokles Palv při vedeniacute CA
Přiacuteklad bull positivniacute zpětneacute vazby (typickeacute pro Des)bull 1 miacuternaacute sympatickaacute reakce na operačniacute podnětybull 2 Zvyacutešeniacute ሶ119876bull 3 Změna distribuce tkaacuteňoveacuteho prokrveniacute ve prospěch svalů bull 4 odliv IA z dobře prokrvenyacutech tkaacuteniacute do svalů + při Low-flow nestačiacute
dodaacutevka IA udržet Palvbull 5 Pokles Palv potažmo v CNSbull 6 Většiacute sympatickaacute reakce na operačniacute podněty a znovu zvyacutešeniacute ሶ119876 hellip
Vyacutesledek Neplaacutenovanyacute awake v průběhu operace
5 Dalšiacute faktory ovlivňujiacuteciacute Palv ndash tedy naacutestup a udržovaacuteniacute inhalačniacute anesteacutezie
bull Koncentračniacute efekt ndash čiacutem vyššiacute koncentrace IA ve vdechovaneacute směsi tiacutem rychlejšiacute vzestup Palva poměru PalvPcirc N2O o 66 koncentraci po uptake 50 nemaacute předpoklaacutedanou polovičniacute koncentraci ale vyššiacute protože vysokyacute uptakevlastně zvyacutešiacute MV (N2O Xenon Des)
bull Efekt druheacuteho plynu vstřebanyacute N2O z alvleolaacuterniacuteho prostoru nedovoliacute očekaacutevanyacute pokles silneacuteho IA
bull Ventilačně ndash perfůzniacute poměrybull Mrtvyacute prostor ndash ventilovaneacute ale neperfundovaneacute
plicniacute oblasti = redukce efektivniacute alveolaacuterniacute ventilace = zpomalenyacute uptake (patrnějšiacute u IA meacuteně rozpustnyacutech v krvi)
bull RL zkraty ndash zvyšuje se rozdiacutel mezi Palv a Part miacuteseniacutem krve obohaceneacute o IA a krve zkratujiacuteciacute ndashsnižuje se uptake viacutece vyjaacutedřeno opět u meacuteně rozpustnyacutech IA
Pravo leveacute zkraty = vyššiacute rozdiacutel Palv a Part Viacutece vyjaacutedřeno u IA s nižšiacutem λbg (N2O Des)
Millerlsquos anesthesia 2015
N20
Hal
Distribuce anestetik do tkaacuteniacute
bull Rychlost vzestupu parciaacutelniacuteho tlaku tkaacuteně (Pi) je daacutena prokrveniacutem tkaacuteně ( ሶ119902) a efektivniacutem objemem tkaacuteně (objem tkaacuteně x koeficient rozpustnosti λib mezi tkaacuteniacute a krviacute) a gradientem parciaacutelniacutech tlaků mezi Part a Pi
4 skupiny tkaacuteniacute z pohledu farmakokinetikybull VRG (vessel-rich group) mozek srdce spinaacutelniacute miacutecha jaacutetra ledvinybull Svaly (MG)bull Tuk (FG)bull VPG (vessel poor group) kosti vazivobull Krev cca 7 (kompartment určujiacuteciacute uptake z plic a zaacuteroveň distribuci
do ostatniacutech tkaacuteňovyacutech kompartmentů)
Vyacutepočet časoveacute konstanty zaacutekladniacutech skupin tkaacuteniacute VRG MG a FG
VRGλ119894119887
VRG τ(min)
MGλ119894119887
MG τ(min)
FG λ119894119887
FG τ(min)
Isofluran 15 28 29 112 45 2290 tj ˃ 38h
Sevofluran 17 32 31 120 48 2443 tj ˃ 40h
Desfluran 13 24 20 77 27 1374 tj ˃ 22h
τ =119881 lowast λ119894119887
ሶ119902119894
1x τ odpoviacutedaacute 63 ekvilibraci2x 86 ekvilibraci3x 95 ekvilibraci4x 98 ekvilibraci
VRG (zde CNS) = rychlaacute ekvilibrace (časovaacute konstanta v řaacutedu minut)MG = pomalaacute ekvilibrace v řaacutedu desiacutetek až stovek minut až 50 vaacutehy menšiacute prokrveniacute v klidu ale naacutesobně vyššiacute při stresu = odliv IA z VRG (CNS) při zvyacutešeneacutem Q = sniacuteženiacute Palv i Pcns (obrovskyacute kompartment v porovnaacuteniacute s VRG)
Distribuce anestetik do tkaacuteniacute ndash zvlaacuteštnosti spojeneacute s N2O a vzduchovyacutemi kompartmenty
bull Expanze vzduchovyacutech bublin ohraničenyacutech semipermeabilniacute membraacutenou
bull Klinicky relevantniacute přiacuteklady Vzduchovaacute embolie PNO středoušiacute bublinky v sklivci intrathekaacutelniacute vzduch pneumocephalus vzduch v GIT
bull Princip vzduchoveacute bubliny obsahujiacute hlavně N2 (78 ve vzduchu) N2 je cca 40xmeacuteně rozpustnyacute v krvi (λbg = 0015) než N2O (λbg = 047) N2O je transportovaacuten (v množstviacute odpoviacutedajiacuteciacutem parciaacutelniacutemu tlaku a rozpustnosti v krvi) k bublině a po koncentračniacutem spaacutedu pronikaacute do niacute N2 v bublině zůstaacutevaacute poněvadž transportniacute kapacita krve (niacutezkeacute λbg) je mnohem nižšiacute Vyacutesledek = zvyacutešenyacute počet molekul = expanze tlakovaacute anebo objemovaacute
Distribuce anestetik do tkaacuteniacute ndash zvlaacuteštnosti spojeneacute s N2O a vzduchovyacutemi kompartmenty
bull Rychlost expanze zaacutevisiacute na velikosti povrchu vůči objemu a lokaacutelniacuteho prokrveniacute kol daneacuteho kompartmentu
bull Maximum expanze např objemu je možno vyjaacutedřit VVinic = 11-1198751198732119874 Přiacuteklady bull 1198751198732119874 05 odpoviacutedaacute zdvojnaacutesobeniacute Vinicbull 1198751198732119874 067 odpoviacutedaacute ztrojnaacutesobeniacute Vinicbull 1198751198732119874 05 zvyacutešeniacute tlaku na 380 torr ndash tedy daleko nad
systolu = poruchy prokrveniacute (hexafluorid či perfluoropropen u očniacutech operaciacute (ještě nižšiacute rozpustnost v krvi než N2) = poruchy prokrveniacute siacutetnice při CA s N2O
bull Nebezpečiacute zhoršeniacute tkaacuteňoveacute perfůze u arter embolizace zvětšeniacute neletaacutelniacuteho objemu plicniacute embolie na letaacutelniacute život ohrožujiacuteciacute intrakraniaacutelniacute expanze znepřehledněniacute operace a nemožnost uzavřiacutet břišniacute dutinu dekompenzace PNO na přetlakovyacute endotracheaacutelniacute baloacutenek a LM -ischemizace sliznice hellip
Rychlost expanze zaacutevisiacute na poměru povrchu vůči objemu vzduchoveacuteho kompartmentu
PNO = zdvojnaacutesobeniacute objemu za 10 minGIT = zdvojnaacutesobeniacute objemu za cca 2 hod
Millerlsquos anesthesia 2015
Odezněniacute inhalačniacute anesteacutezie
Clearence IA z ciacuteloveacute tkaacuteně (CNS) bull se děje převaacutežně stejnou cestou jako při indukci ale po obraacuteceneacutem spaacutedu parciaacutelniacutech tlaků Tkaacuteň ndash venozniacute krev ndash pliacutece ndash alveoly ndash okruh ndash přepouštěciacute ventil
Faktory určujiacuteciacute rychlost clearence bullPcircbull co nejnižšiacute ndash tj Pdel 0 a co nejvyššiacute FGF neanestetickyacutech plynů (O2 Air)
Vyššiacute bull ventilace (omezeniacute uacutenosnyacutem paCO2)
Nižšiacute nebo nezvyacutešenyacute bull Q (srdečniacute vyacutedej) urychluje eliminaci Naopak vyššiacute srdečniacute vyacutedej zvlaacuteště po dlouheacute anesteacutezii vede k vyššiacutemu přiacutesunu IA z tkaacuteniacute (včetně MG FG) do plic = meacuteně rychlyacute pokles Palv
Vliv bull koeficientu rozpustnosti v krvi ndash čiacutem vyššiacute rozpustnost tiacutem pomalejšiacute pokles Palv pro většiacute množstviacute anestetika v krvi a ventilace pak nestačiacute dostatečně rychle snižovat Palv Ovlivniacuteme vyacuteběrem anestetika
Odezněniacute inhalačniacute anesteacutezie ndash context sensitive recovery
bull Kraacutetkaacute inhalačniacute anesteacutezie ndash clearence z krve je rychlaacute (eliminace pliacutecemi a distribuce do MG a FG)
bull Dlouhaacute inhalačniacute anesteacutezie ndash Pak 119875119872119866 a ostatniacutech kompartmentů se bliacutežiacute 119875119896119903119907119890 a při probouzeniacute odpadaacute redistribučniacute složka poklesu 119875119896119903119907119890 naopak clearence IA z krve je zpomalena uvolňovaacuteniacutem IA z 119875119872119866 a ostatniacutech kapacitniacutech kompartmentů bull Iniciaacutelniacute miacuternyacute pokles Palv je naacutesledovaacuten pomalou faacuteziacute (uvolňovaacuteniacute z kapacitniacutech kompartmentů (MG a ostatniacute)bull Viacutece vyjaacutedřeno u IA s vysokou rozpustnostiacute v krvi a v ostatniacutech tkaacuteniacutech a naopak
Vliv deacutelky anesteacutezie (30 min versus 4 hod) a solubility na eliminaci IA měřeno v alveolech (oranžovaacute a modraacute) a CNS (fialovaacute a zelenaacute) Iso (30) ndash pokles z MAC imobna MAC awake za 9 minIso (4h) toteacutež za cca 20 minDes 52 versus 63 min = nevyacuteznamnyacute rozdiacutel
Millerlsquos anesthesia 2015
Isofluran Desfluran
Odezněniacute inhalačniacute anesteacutezie
bull Vliv N2O na konci anesteacutezie bull 1 Koncentračniacute efekt pracuje obraacuteceně jako při uacutevodu ndash tedy uvolněnyacute N2O do alveolů
zvyšuje minutovou ventilaci ndash zvyšuje tak gradient parciaacutelniacutech tlaků mezi krviacute a alveoly = zrychleniacute probuzeniacute
bull 2 MAC awake pro N2O je cca užiacutevanaacute koncentrace tedy 70 Balancovanaacute anestezie N2O + IA umožňuje rovněž nižšiacute MAC IA bliacutezkeacute MAC awake Pak eliminace i maleacuteho množstviacute vede k rychlejšiacutemu probuzeniacute
bull 3 Nebezpečiacute hypoxie z difůze při probouzeniacute (obraacutecenyacute efekt druheacuteho plynu v neprospěch O2 v alveolech při rychleacute eliminaci N2O)
bull Složeniacute těla ndash vyššiacute svalovaacute hmota a většiacute množstviacute tuku (tedy většiacute distribučniacute prostor pro IA) může veacutest k prodlouženiacute eliminace zvlaacuteště po dlouheacute anesteacutezii Po kraacutetkeacute anesteacutezii naopak přispiacutevaacute MG a FG k rychlejšiacutemu snižovaacuteniacute Pcns
Odezněniacute inhalačniacute ansteacutezie ndash minoritniacute vlivy
bull Kožniacute a visceraacutelniacute ztraacutety IA ndash nevyacuteznamneacute z hlediska clearence i když v CA je prokrveniacute kůže vyacuterazně vyššiacute pro ztraacutetu termoregulačniacute vasokonstrikce
bull Nasaturovaneacute komponenty anesteziologickeacuteho přiacutestroje (okruh spojky manuaacutelniacute vak CO2 absorber vč vaacutepna) ndash uvolňujiacute IA po vyacuteznamně dlouhou dobu v nevyacuteznamneacute koncentraci
bull Metabolismus přispiacutevaacute k rychlejšiacute clearence u některyacutech staršiacutech anestetik (methoxyfluran halotan) U současnyacutech maacutelo (Sevo 2-5 Iso 02 Des 002)
bull Kombinace IA (uacutevod Des vedeniacute Iso buzeniacute Des) nepřinaacutešiacute efektivniacute uacutesporu času probouzeniacute a zvyšuje spotřebu anestetik (nutneacute vyššiacute FGF při změnaacutech IA)
Minimaacutelniacute flow pro maximaacutelniacute uptake s využiacutetiacutem Severinghousova pravidla (uptakeklesaacute s druhou odmocninou podle času)
čas 1 minuta 4 minuta 9 minuta
Uptake v 1min Flow při max na odpařovači v 1 min
Uptake v 4 min(12 uptake v 1 min)
Flow při max na odpařovači ve 4 min
Uptake v 9 min(13 uptake v 1 min)
Flow při max na odpařovači v 9 min
Iso (max5) 90 ml parmin 1800 mlmin 45 ml parmin 900 mlmin 30 ml parmin 600 mlmin
Sevo (max8) 80 ml parmin 1000 mlmin 40 mlmin 500 mlmin 27 mlmin 337 mlmin
Des (max 18) 162 ml parmin 900 mlmin 81 mlmin 450 mlmin 54 mlmin 300 mlmin
bull Ukazuje jakeacute minimaacutelniacute průtoky pro maximaacutelniacute uptake možno zvolitbull Ukazuje jak přibližně ustupovat s průtoky v raacutemci uacutevodu popřiacutepadě s procenty na odpařovačibull Probleacutem může byacutet u Des ndash sympatickaacute reakce při vysokyacutech koncentraciacutech v dyacutechaciacutech cestaacutech v uacutevodubull Otaacutezka tedy je zdaacute maximaacutelniacute syceniacute od prvniacute minuty je to co pacient opravdu potřebuje ndash v klinickeacute praxi
nutno zakalkulovat ostatniacute složky balancovaneacute anesteacutezie (N20 iv anestetika opiaacutety) Pak se jeviacute jako vhodnějšiacute pozvolneacute dosaženiacute žaacutedouciacute alveolaacuterniacute koncentrace v průběhu prvniacutech cca 10 min ndash FGF 05 ndash 1 Lmin a koncentrace průběžně snižovaacutena dle žaacutedouciacuteho naacuterůstu Palv
Uptake v 1 min = srdečniacute vyacutedej x λ119887119892 x 12 MAC
Experimentaacutelniacute ověřeniacute změny uptake v čase
Zdroj A simple method for evaluation of the uptake of isoflurane and its comparison with the square root oftime model Ashish Bangaari Nidhi Bidyut Panda1 and Goverdhan Dutt Puri1
Indian J Anaesth 2013 May-Jun 57(3) 230ndash235
Anaesthetic requirements are higher than predicted by the SqRT model There is inter-individual variability in the pharmacokinetics of isoflurane in humans During the initial period rate of uptake is actually lower thanpredicted by the square root model The rate of uptake correlates more with IBW than body weight alone
0461
023
0154
01150092
1 MIN 4 MIN 9 MIN 16 MIN 25 MIN
uptake Isofluranu - teorie dle Severinghousova pravidla ndash ml kapalminExperiment
Desfluran FGF 05 Lmin Pdel18
Isofluran pro srovnaacuteniacute
Možnosti simulace pohybu IA v organismu na wwwgasmanwebcom
FGF 05 Lmin + Pdel 18Des v 5min Palv 27 v 10min 47 a v 15min 61 = MAC cca za 15 min
Nebo je to trochu jinak
5 Minuta Des 18 FGF 05 Lmin Palv 48 - zdroj běžnaacute denniacute praxe - ukazuje možnost použitiacute low flow od začaacutetku anesteacutezie (na rozdiacutel od modelu gasman)
Metabolismus IA z pohledu toxicity
bull Chemickaacute přeměna IA bull Enzymatickaacute biotransformace v různyacutech tkaacuteniacutech je daacutena deacutelkou persistence v
tkaacuteniacutech (FK) a nestabilitou molekul (Metox ˃ Hal ˃ Sevo ˃ Enf ˃ Iso ˃ Des ˃ N2O)
bull Halotanbull 1 hypoxickeacute podmiacutenky = redukčniacute reakce (reversibilniacute hepatopatie) bull 2 oxidačniacute reakce + primaacuterně poškozenaacute jaacutetra = trifluorooctovaacute kyselina = lokaacutelniacute vazba s
biacutelkovinami = imunoreakce = fulminantniacute hepatitida fataacutelniacute v 50 ndash 75 incidence 15000 až 135 000
bull Enf Iso Des ndash zcela vzaacutecně rovněž může byacutet fulminantniacute nekrotickaacute hepatitida (jinaacute FK jinaacute miacutera metabolismu než u Hal)
bull Sevo ndash rozklad na relativně stabilniacute hexafluoroisopropanol a volnyacute F- (FK = kratšiacute doba expozice než u metoxyfluranu = neohrožuje ledviny)
Metabolismus IA z pohledu toxicity
bull Chemickaacute degradace silnyacutemi baacutezemi v CO2 absorbeacuteru (Des ndash CO Sevo ndash compound A)
bull Compound A ndash klinicky nevyacuteznamneacute koncentrace zvlaacuteště u CO2 absorbeacuterech s nižšiacutem obsahem silnyacutech basiacute
bull CO Nestabilita se tyacutekaacute Des˃ Enf˃ Iso (Sevo methox a Hal netvořiacute CO)
bull Vliv vaacutepenneacute směsi bull 1 Zastoupeniacute silnyacutech baacuteziacute = rozklad IA KOH˃NaOH˃˃Ba(OH)2 Ca(OH)2
bull 2 obsah vody ve vaacutepenneacute směsi = prevence kumulace CO z vyacuteroby 15-18 Kritickaacute hranice pro tvorbu CO je cca 14 (sodalime) 5 (Baralyme) - typicky ponechaneacute otevřeneacute FGF přes viacutekend ndash pak prvniacute pacient z programu v ponděliacute ohrožen CO intoxikaciacute při low-flow anesteacutezii
Moderniacute absorbeacutery CO2 neobsahujiacute KOH = tzv sodalimes
NOTE These are the dry constituents All absorbents contain 13-17 water
wwwintersurgicalcom
Promyacutevaacuteniacute systeacutemu suchou směsiacute FGF vede k vysušeniacute CO2 absorbentu pod kritickou hranici ndash zde 2 vlhkosti ndash s nebezpečiacutem rozkladu desfluranu a sevofluranuza vzniku CO a compound A Kritickyacute pokles vlhkosti za meacuteně než 10 hod
Nebezpečiacute vysušeniacute směsi CO2 absorbentu ponechanyacutemi průtoky na čerstvyacutech plynech
wwwintersurgicalcom
Metabolismus IA z pohledu toxicity
bull Vliv dlouhodobeacute expozice anestetikybull N2O ndash inaktivace vit B12
bull 1 nedostatečnaacute funkce methionin syntetaacutezy = megaloblastickaacute aneacutemie myelopatie neuropatie encefalopatie
bull 2 nadbytek neodbouraneacuteho homocysteinu = ateroskleroza IM CMP potenciacezaacutenětu)
bull Potenciaacutelniacute neurotoxicita dlouhodobeacute expozice IA
bull Vliv na životniacute prostřediacute vypouštěnyacutech IA bull skleniacutekovyacute efekt ndash N20 1 Des snad ještě takeacute vyacuteznamně
bull Vliv na ozonovou vrstvu ndash Hal Iso
Zaacutevěry
bull Koncentrace IA v alveolech (Palv) je určujiacuteciacute pro pro dalšiacute pohyb anestetika do organismu a současně odraacutežiacute koncentraci v dobře prokrvenyacutech tkaacuteniacutech včetně CNS ndash monitorace kteraacute u iv anestikzatiacutem neniacute běžně k dispozici
bull Zaacutesadniacute pro rychlost naacutestupu uacutečinku IA (Palv potažmo Pcns) je (ne)rozpustnost IA v krvi (Des ˃ Sevo ˃Iso) Meacuteně rozpustneacute = rychlejšiacute naacutestup řiditelnost i eliminace
bull Dodaacutevku IA do organismu lze zvyacutešit pomociacute zvyacutešeniacute FGF oversettingodpařovače(Pdel) a zvyacutešeniacutem MV
Budoucnost bull Plně automatizovaneacute systeacutemybull Novaacute anestetikaSoučasnyacute trend denniacute praxebull Rozšiacuteřeniacute techniky low flowbull Uměniacute balancovaneacute anesteacutezie + low flow
(souhra iv + inhalačniacute anesteacutezie)
Xenon klady a zaacuteporyklady
Inertniacute v biosfeacuteře bull ndash ekologicky čisteacute IA
Bez chuti a bez zaacutepachu nehořlavyacute bullneomezenaacute expirace
bull 120640119939119944 = 014 tj mimořaacutedně rychlyacute naacutestup a eliminace až 2-3x rychlejšiacute než N2O
Žaacutednaacute biotransformace žaacutedneacute reakce na CObull 2 absorbentu
Minimaacutelniacute kardiovaskulaacuterniacute deprese a neniacute bullarytmogenniacute
Neniacute bull trigrem MH a neniacute toxickyacute (těhotenstviacute)
Kardioprotektivniacutebull a a neuroprotektivniacutevlastnosti v preklinickyacutech studiiacutech
Nezvyšuje incidenci pooperačniacuteho deliria u bullhigh-risk pacientů
Zlepšuje prokrveniacute tkaacuteniacute (plastickeacute operace)bull
zaacuteporybull Vysokaacute cena
bull MAC imobility je 61 a spotřeba na průměrnou CA je 10 litrů
bull Pro anesteacutezii uzavřenyacutem systeacutemem je nutnaacute zdlouhavaacute denitrogenace ndash prevence kumulace N2 ndashurychleniacute lze přechodnou high-flow oxygen-xenon anesteacuteziiacute (cena)
bull Speciaacutelniacute anesteziologickeacute přiacutestroje ndash s vyacutehodou recyklace xenonu
bull Xenon maacute mnohem vyššiacute densitu než N2O (59 proti 15 gL) = většiacute proudovyacute odpor v DC a většiacute dechovaacute praacutece = nevhodnyacute pro pacienty s respiračniacute kompromitaciacute
bull Potenciaacutelniacute nebezpečiacute expanze vzduchovyacutech bublin
bull Vyššiacute incidence nauzey a zvraceniacute než po TIVA s propofolem
bull Zvyšuje prokrveniacute CNS spotřebu O2 mozkem a ICP
Děkuji za pozornost
Dodaacutevka IA - 4 vyacuteznam alveolaacuterniacuteho parciaacutelniacuteho tlaku IA
bull Alveol je miacutesto kde se střetaacutevaacute anesteziologickyacute systeacutem s organismem
bull Palv - alveolaacuterniacute parciaacutelniacute tlak IA je určujiacuteciacute pro uptake a zaacuteroveň je miacuterou uptake saacutem ovlivňovaacuten
bull Rychle dochaacuteziacute k ekvilibriu mezi Palv a krviacute a dobře prokrvenyacutemi tkaacuteněmi včetně CNS Palv Může byacutet měřen na konci vyacutedechu = odhad parciaacutelniacuteho tlaku IA v ciacuteloveacutem orgaacutenu tedy v CNS = monitorace nemajiacuteciacute u iv podaacuteniacute obdoby
bull Miacutera uptake zaacutevisiacute na
bull Rychlost změny dPalvdt je daacutena soupeřeniacutem inflow anestetika do alveolaacuterniacuteho prostoru a uptake (ztraacuteta IA z alveolaacuterniacuteho prostoru do krve)
Dodaacutevka IA - 4 vyacuteznam Palv
bull Rychlost uacutevodu a řiditelnost v průběhu CA je daacutena rychlostiacute změny Palv Zaacutevisiacute na bull 1 přiacutemo uacuteměrně na alveolaacuterniacute ventilaci ( ሶ119933)= čiacutem většiacute alveolaacuterniacute ventilace tiacutem rychlejšiacute
vzestup Palv ( ሶ119933 ~ MV bez mrtveacuteho prostoru) a nepřiacutemo uacuteměrně objemu alveolaacuterniacuteho prostoru (119933119938119949119959) ndash proto děti rychlejšiacute naacutestup inhal CA (darr119933119938119949119959 pro darrFRC)
bull 2 nepřiacutemo uacuteměrně na srdečniacutem vyacutedeji = čiacutem vyššiacute srdečniacute vyacutedej ( ሶ119876) tiacutem vyššiacute přechod IA z alveolů do krve a současně redistribuce do svalů a tiacutem zpomaleniacute vzestupu Palv
bull 3 nepřiacutemo uacuteměrně na rozpustnosti IA v krvi = čiacutem viacutece rozpustneacute anestetikum v krvi tiacutem delšiacute syceniacute krve než se vytvořiacute adekvaacutetniacute parciaacutelniacute tlak k přechodu IA do CNS a zpomaliacute se uptake
bull 4 přiacutemo uacuteměrně na rozdiacutelu Pcirc-Palv = čiacutem vyššiacute parciaacutelniacute tlak IA v okruhu (daacuteno předevšiacutem Pdel a FGF) tiacutem rychlejšiacute vzestup Palv
bull 5 nepřiacutemo uacuteměrně na rozdiacutelu Palv- 119927119924119933 (119957119947 119956119950iacuteš119942119951aacute ž119946119949119951iacute 119948119955119942119959) = čiacutem vyššiacute rozdiacutel (tj začaacutetek CA + daacutele velkyacute distribučniacute prostor IA s pomalyacutem naacuterůstem 119927119924119933) tiacutem vyššiacute uptake z alveolů a pomalejšiacute vzestup Palv
5 Dalšiacute faktory ovlivňujiacuteciacute Palv ndash tedy naacutestup a udržovaacuteniacute inhalačniacute anesteacutezie
Q (srdečniacute vyacutedej) bull ndash je-li zvyacutešenyacute = zpomaleniacute naacuterůstu Palv při uacutevodu a dokonce i pokles Palv při vedeniacute CA
Přiacuteklad bull positivniacute zpětneacute vazby (typickeacute pro Des)bull 1 miacuternaacute sympatickaacute reakce na operačniacute podnětybull 2 Zvyacutešeniacute ሶ119876bull 3 Změna distribuce tkaacuteňoveacuteho prokrveniacute ve prospěch svalů bull 4 odliv IA z dobře prokrvenyacutech tkaacuteniacute do svalů + při Low-flow nestačiacute
dodaacutevka IA udržet Palvbull 5 Pokles Palv potažmo v CNSbull 6 Většiacute sympatickaacute reakce na operačniacute podněty a znovu zvyacutešeniacute ሶ119876 hellip
Vyacutesledek Neplaacutenovanyacute awake v průběhu operace
5 Dalšiacute faktory ovlivňujiacuteciacute Palv ndash tedy naacutestup a udržovaacuteniacute inhalačniacute anesteacutezie
bull Koncentračniacute efekt ndash čiacutem vyššiacute koncentrace IA ve vdechovaneacute směsi tiacutem rychlejšiacute vzestup Palva poměru PalvPcirc N2O o 66 koncentraci po uptake 50 nemaacute předpoklaacutedanou polovičniacute koncentraci ale vyššiacute protože vysokyacute uptakevlastně zvyacutešiacute MV (N2O Xenon Des)
bull Efekt druheacuteho plynu vstřebanyacute N2O z alvleolaacuterniacuteho prostoru nedovoliacute očekaacutevanyacute pokles silneacuteho IA
bull Ventilačně ndash perfůzniacute poměrybull Mrtvyacute prostor ndash ventilovaneacute ale neperfundovaneacute
plicniacute oblasti = redukce efektivniacute alveolaacuterniacute ventilace = zpomalenyacute uptake (patrnějšiacute u IA meacuteně rozpustnyacutech v krvi)
bull RL zkraty ndash zvyšuje se rozdiacutel mezi Palv a Part miacuteseniacutem krve obohaceneacute o IA a krve zkratujiacuteciacute ndashsnižuje se uptake viacutece vyjaacutedřeno opět u meacuteně rozpustnyacutech IA
Pravo leveacute zkraty = vyššiacute rozdiacutel Palv a Part Viacutece vyjaacutedřeno u IA s nižšiacutem λbg (N2O Des)
Millerlsquos anesthesia 2015
N20
Hal
Distribuce anestetik do tkaacuteniacute
bull Rychlost vzestupu parciaacutelniacuteho tlaku tkaacuteně (Pi) je daacutena prokrveniacutem tkaacuteně ( ሶ119902) a efektivniacutem objemem tkaacuteně (objem tkaacuteně x koeficient rozpustnosti λib mezi tkaacuteniacute a krviacute) a gradientem parciaacutelniacutech tlaků mezi Part a Pi
4 skupiny tkaacuteniacute z pohledu farmakokinetikybull VRG (vessel-rich group) mozek srdce spinaacutelniacute miacutecha jaacutetra ledvinybull Svaly (MG)bull Tuk (FG)bull VPG (vessel poor group) kosti vazivobull Krev cca 7 (kompartment určujiacuteciacute uptake z plic a zaacuteroveň distribuci
do ostatniacutech tkaacuteňovyacutech kompartmentů)
Vyacutepočet časoveacute konstanty zaacutekladniacutech skupin tkaacuteniacute VRG MG a FG
VRGλ119894119887
VRG τ(min)
MGλ119894119887
MG τ(min)
FG λ119894119887
FG τ(min)
Isofluran 15 28 29 112 45 2290 tj ˃ 38h
Sevofluran 17 32 31 120 48 2443 tj ˃ 40h
Desfluran 13 24 20 77 27 1374 tj ˃ 22h
τ =119881 lowast λ119894119887
ሶ119902119894
1x τ odpoviacutedaacute 63 ekvilibraci2x 86 ekvilibraci3x 95 ekvilibraci4x 98 ekvilibraci
VRG (zde CNS) = rychlaacute ekvilibrace (časovaacute konstanta v řaacutedu minut)MG = pomalaacute ekvilibrace v řaacutedu desiacutetek až stovek minut až 50 vaacutehy menšiacute prokrveniacute v klidu ale naacutesobně vyššiacute při stresu = odliv IA z VRG (CNS) při zvyacutešeneacutem Q = sniacuteženiacute Palv i Pcns (obrovskyacute kompartment v porovnaacuteniacute s VRG)
Distribuce anestetik do tkaacuteniacute ndash zvlaacuteštnosti spojeneacute s N2O a vzduchovyacutemi kompartmenty
bull Expanze vzduchovyacutech bublin ohraničenyacutech semipermeabilniacute membraacutenou
bull Klinicky relevantniacute přiacuteklady Vzduchovaacute embolie PNO středoušiacute bublinky v sklivci intrathekaacutelniacute vzduch pneumocephalus vzduch v GIT
bull Princip vzduchoveacute bubliny obsahujiacute hlavně N2 (78 ve vzduchu) N2 je cca 40xmeacuteně rozpustnyacute v krvi (λbg = 0015) než N2O (λbg = 047) N2O je transportovaacuten (v množstviacute odpoviacutedajiacuteciacutem parciaacutelniacutemu tlaku a rozpustnosti v krvi) k bublině a po koncentračniacutem spaacutedu pronikaacute do niacute N2 v bublině zůstaacutevaacute poněvadž transportniacute kapacita krve (niacutezkeacute λbg) je mnohem nižšiacute Vyacutesledek = zvyacutešenyacute počet molekul = expanze tlakovaacute anebo objemovaacute
Distribuce anestetik do tkaacuteniacute ndash zvlaacuteštnosti spojeneacute s N2O a vzduchovyacutemi kompartmenty
bull Rychlost expanze zaacutevisiacute na velikosti povrchu vůči objemu a lokaacutelniacuteho prokrveniacute kol daneacuteho kompartmentu
bull Maximum expanze např objemu je možno vyjaacutedřit VVinic = 11-1198751198732119874 Přiacuteklady bull 1198751198732119874 05 odpoviacutedaacute zdvojnaacutesobeniacute Vinicbull 1198751198732119874 067 odpoviacutedaacute ztrojnaacutesobeniacute Vinicbull 1198751198732119874 05 zvyacutešeniacute tlaku na 380 torr ndash tedy daleko nad
systolu = poruchy prokrveniacute (hexafluorid či perfluoropropen u očniacutech operaciacute (ještě nižšiacute rozpustnost v krvi než N2) = poruchy prokrveniacute siacutetnice při CA s N2O
bull Nebezpečiacute zhoršeniacute tkaacuteňoveacute perfůze u arter embolizace zvětšeniacute neletaacutelniacuteho objemu plicniacute embolie na letaacutelniacute život ohrožujiacuteciacute intrakraniaacutelniacute expanze znepřehledněniacute operace a nemožnost uzavřiacutet břišniacute dutinu dekompenzace PNO na přetlakovyacute endotracheaacutelniacute baloacutenek a LM -ischemizace sliznice hellip
Rychlost expanze zaacutevisiacute na poměru povrchu vůči objemu vzduchoveacuteho kompartmentu
PNO = zdvojnaacutesobeniacute objemu za 10 minGIT = zdvojnaacutesobeniacute objemu za cca 2 hod
Millerlsquos anesthesia 2015
Odezněniacute inhalačniacute anesteacutezie
Clearence IA z ciacuteloveacute tkaacuteně (CNS) bull se děje převaacutežně stejnou cestou jako při indukci ale po obraacuteceneacutem spaacutedu parciaacutelniacutech tlaků Tkaacuteň ndash venozniacute krev ndash pliacutece ndash alveoly ndash okruh ndash přepouštěciacute ventil
Faktory určujiacuteciacute rychlost clearence bullPcircbull co nejnižšiacute ndash tj Pdel 0 a co nejvyššiacute FGF neanestetickyacutech plynů (O2 Air)
Vyššiacute bull ventilace (omezeniacute uacutenosnyacutem paCO2)
Nižšiacute nebo nezvyacutešenyacute bull Q (srdečniacute vyacutedej) urychluje eliminaci Naopak vyššiacute srdečniacute vyacutedej zvlaacuteště po dlouheacute anesteacutezii vede k vyššiacutemu přiacutesunu IA z tkaacuteniacute (včetně MG FG) do plic = meacuteně rychlyacute pokles Palv
Vliv bull koeficientu rozpustnosti v krvi ndash čiacutem vyššiacute rozpustnost tiacutem pomalejšiacute pokles Palv pro většiacute množstviacute anestetika v krvi a ventilace pak nestačiacute dostatečně rychle snižovat Palv Ovlivniacuteme vyacuteběrem anestetika
Odezněniacute inhalačniacute anesteacutezie ndash context sensitive recovery
bull Kraacutetkaacute inhalačniacute anesteacutezie ndash clearence z krve je rychlaacute (eliminace pliacutecemi a distribuce do MG a FG)
bull Dlouhaacute inhalačniacute anesteacutezie ndash Pak 119875119872119866 a ostatniacutech kompartmentů se bliacutežiacute 119875119896119903119907119890 a při probouzeniacute odpadaacute redistribučniacute složka poklesu 119875119896119903119907119890 naopak clearence IA z krve je zpomalena uvolňovaacuteniacutem IA z 119875119872119866 a ostatniacutech kapacitniacutech kompartmentů bull Iniciaacutelniacute miacuternyacute pokles Palv je naacutesledovaacuten pomalou faacuteziacute (uvolňovaacuteniacute z kapacitniacutech kompartmentů (MG a ostatniacute)bull Viacutece vyjaacutedřeno u IA s vysokou rozpustnostiacute v krvi a v ostatniacutech tkaacuteniacutech a naopak
Vliv deacutelky anesteacutezie (30 min versus 4 hod) a solubility na eliminaci IA měřeno v alveolech (oranžovaacute a modraacute) a CNS (fialovaacute a zelenaacute) Iso (30) ndash pokles z MAC imobna MAC awake za 9 minIso (4h) toteacutež za cca 20 minDes 52 versus 63 min = nevyacuteznamnyacute rozdiacutel
Millerlsquos anesthesia 2015
Isofluran Desfluran
Odezněniacute inhalačniacute anesteacutezie
bull Vliv N2O na konci anesteacutezie bull 1 Koncentračniacute efekt pracuje obraacuteceně jako při uacutevodu ndash tedy uvolněnyacute N2O do alveolů
zvyšuje minutovou ventilaci ndash zvyšuje tak gradient parciaacutelniacutech tlaků mezi krviacute a alveoly = zrychleniacute probuzeniacute
bull 2 MAC awake pro N2O je cca užiacutevanaacute koncentrace tedy 70 Balancovanaacute anestezie N2O + IA umožňuje rovněž nižšiacute MAC IA bliacutezkeacute MAC awake Pak eliminace i maleacuteho množstviacute vede k rychlejšiacutemu probuzeniacute
bull 3 Nebezpečiacute hypoxie z difůze při probouzeniacute (obraacutecenyacute efekt druheacuteho plynu v neprospěch O2 v alveolech při rychleacute eliminaci N2O)
bull Složeniacute těla ndash vyššiacute svalovaacute hmota a většiacute množstviacute tuku (tedy většiacute distribučniacute prostor pro IA) může veacutest k prodlouženiacute eliminace zvlaacuteště po dlouheacute anesteacutezii Po kraacutetkeacute anesteacutezii naopak přispiacutevaacute MG a FG k rychlejšiacutemu snižovaacuteniacute Pcns
Odezněniacute inhalačniacute ansteacutezie ndash minoritniacute vlivy
bull Kožniacute a visceraacutelniacute ztraacutety IA ndash nevyacuteznamneacute z hlediska clearence i když v CA je prokrveniacute kůže vyacuterazně vyššiacute pro ztraacutetu termoregulačniacute vasokonstrikce
bull Nasaturovaneacute komponenty anesteziologickeacuteho přiacutestroje (okruh spojky manuaacutelniacute vak CO2 absorber vč vaacutepna) ndash uvolňujiacute IA po vyacuteznamně dlouhou dobu v nevyacuteznamneacute koncentraci
bull Metabolismus přispiacutevaacute k rychlejšiacute clearence u některyacutech staršiacutech anestetik (methoxyfluran halotan) U současnyacutech maacutelo (Sevo 2-5 Iso 02 Des 002)
bull Kombinace IA (uacutevod Des vedeniacute Iso buzeniacute Des) nepřinaacutešiacute efektivniacute uacutesporu času probouzeniacute a zvyšuje spotřebu anestetik (nutneacute vyššiacute FGF při změnaacutech IA)
Minimaacutelniacute flow pro maximaacutelniacute uptake s využiacutetiacutem Severinghousova pravidla (uptakeklesaacute s druhou odmocninou podle času)
čas 1 minuta 4 minuta 9 minuta
Uptake v 1min Flow při max na odpařovači v 1 min
Uptake v 4 min(12 uptake v 1 min)
Flow při max na odpařovači ve 4 min
Uptake v 9 min(13 uptake v 1 min)
Flow při max na odpařovači v 9 min
Iso (max5) 90 ml parmin 1800 mlmin 45 ml parmin 900 mlmin 30 ml parmin 600 mlmin
Sevo (max8) 80 ml parmin 1000 mlmin 40 mlmin 500 mlmin 27 mlmin 337 mlmin
Des (max 18) 162 ml parmin 900 mlmin 81 mlmin 450 mlmin 54 mlmin 300 mlmin
bull Ukazuje jakeacute minimaacutelniacute průtoky pro maximaacutelniacute uptake možno zvolitbull Ukazuje jak přibližně ustupovat s průtoky v raacutemci uacutevodu popřiacutepadě s procenty na odpařovačibull Probleacutem může byacutet u Des ndash sympatickaacute reakce při vysokyacutech koncentraciacutech v dyacutechaciacutech cestaacutech v uacutevodubull Otaacutezka tedy je zdaacute maximaacutelniacute syceniacute od prvniacute minuty je to co pacient opravdu potřebuje ndash v klinickeacute praxi
nutno zakalkulovat ostatniacute složky balancovaneacute anesteacutezie (N20 iv anestetika opiaacutety) Pak se jeviacute jako vhodnějšiacute pozvolneacute dosaženiacute žaacutedouciacute alveolaacuterniacute koncentrace v průběhu prvniacutech cca 10 min ndash FGF 05 ndash 1 Lmin a koncentrace průběžně snižovaacutena dle žaacutedouciacuteho naacuterůstu Palv
Uptake v 1 min = srdečniacute vyacutedej x λ119887119892 x 12 MAC
Experimentaacutelniacute ověřeniacute změny uptake v čase
Zdroj A simple method for evaluation of the uptake of isoflurane and its comparison with the square root oftime model Ashish Bangaari Nidhi Bidyut Panda1 and Goverdhan Dutt Puri1
Indian J Anaesth 2013 May-Jun 57(3) 230ndash235
Anaesthetic requirements are higher than predicted by the SqRT model There is inter-individual variability in the pharmacokinetics of isoflurane in humans During the initial period rate of uptake is actually lower thanpredicted by the square root model The rate of uptake correlates more with IBW than body weight alone
0461
023
0154
01150092
1 MIN 4 MIN 9 MIN 16 MIN 25 MIN
uptake Isofluranu - teorie dle Severinghousova pravidla ndash ml kapalminExperiment
Desfluran FGF 05 Lmin Pdel18
Isofluran pro srovnaacuteniacute
Možnosti simulace pohybu IA v organismu na wwwgasmanwebcom
FGF 05 Lmin + Pdel 18Des v 5min Palv 27 v 10min 47 a v 15min 61 = MAC cca za 15 min
Nebo je to trochu jinak
5 Minuta Des 18 FGF 05 Lmin Palv 48 - zdroj běžnaacute denniacute praxe - ukazuje možnost použitiacute low flow od začaacutetku anesteacutezie (na rozdiacutel od modelu gasman)
Metabolismus IA z pohledu toxicity
bull Chemickaacute přeměna IA bull Enzymatickaacute biotransformace v různyacutech tkaacuteniacutech je daacutena deacutelkou persistence v
tkaacuteniacutech (FK) a nestabilitou molekul (Metox ˃ Hal ˃ Sevo ˃ Enf ˃ Iso ˃ Des ˃ N2O)
bull Halotanbull 1 hypoxickeacute podmiacutenky = redukčniacute reakce (reversibilniacute hepatopatie) bull 2 oxidačniacute reakce + primaacuterně poškozenaacute jaacutetra = trifluorooctovaacute kyselina = lokaacutelniacute vazba s
biacutelkovinami = imunoreakce = fulminantniacute hepatitida fataacutelniacute v 50 ndash 75 incidence 15000 až 135 000
bull Enf Iso Des ndash zcela vzaacutecně rovněž může byacutet fulminantniacute nekrotickaacute hepatitida (jinaacute FK jinaacute miacutera metabolismu než u Hal)
bull Sevo ndash rozklad na relativně stabilniacute hexafluoroisopropanol a volnyacute F- (FK = kratšiacute doba expozice než u metoxyfluranu = neohrožuje ledviny)
Metabolismus IA z pohledu toxicity
bull Chemickaacute degradace silnyacutemi baacutezemi v CO2 absorbeacuteru (Des ndash CO Sevo ndash compound A)
bull Compound A ndash klinicky nevyacuteznamneacute koncentrace zvlaacuteště u CO2 absorbeacuterech s nižšiacutem obsahem silnyacutech basiacute
bull CO Nestabilita se tyacutekaacute Des˃ Enf˃ Iso (Sevo methox a Hal netvořiacute CO)
bull Vliv vaacutepenneacute směsi bull 1 Zastoupeniacute silnyacutech baacuteziacute = rozklad IA KOH˃NaOH˃˃Ba(OH)2 Ca(OH)2
bull 2 obsah vody ve vaacutepenneacute směsi = prevence kumulace CO z vyacuteroby 15-18 Kritickaacute hranice pro tvorbu CO je cca 14 (sodalime) 5 (Baralyme) - typicky ponechaneacute otevřeneacute FGF přes viacutekend ndash pak prvniacute pacient z programu v ponděliacute ohrožen CO intoxikaciacute při low-flow anesteacutezii
Moderniacute absorbeacutery CO2 neobsahujiacute KOH = tzv sodalimes
NOTE These are the dry constituents All absorbents contain 13-17 water
wwwintersurgicalcom
Promyacutevaacuteniacute systeacutemu suchou směsiacute FGF vede k vysušeniacute CO2 absorbentu pod kritickou hranici ndash zde 2 vlhkosti ndash s nebezpečiacutem rozkladu desfluranu a sevofluranuza vzniku CO a compound A Kritickyacute pokles vlhkosti za meacuteně než 10 hod
Nebezpečiacute vysušeniacute směsi CO2 absorbentu ponechanyacutemi průtoky na čerstvyacutech plynech
wwwintersurgicalcom
Metabolismus IA z pohledu toxicity
bull Vliv dlouhodobeacute expozice anestetikybull N2O ndash inaktivace vit B12
bull 1 nedostatečnaacute funkce methionin syntetaacutezy = megaloblastickaacute aneacutemie myelopatie neuropatie encefalopatie
bull 2 nadbytek neodbouraneacuteho homocysteinu = ateroskleroza IM CMP potenciacezaacutenětu)
bull Potenciaacutelniacute neurotoxicita dlouhodobeacute expozice IA
bull Vliv na životniacute prostřediacute vypouštěnyacutech IA bull skleniacutekovyacute efekt ndash N20 1 Des snad ještě takeacute vyacuteznamně
bull Vliv na ozonovou vrstvu ndash Hal Iso
Zaacutevěry
bull Koncentrace IA v alveolech (Palv) je určujiacuteciacute pro pro dalšiacute pohyb anestetika do organismu a současně odraacutežiacute koncentraci v dobře prokrvenyacutech tkaacuteniacutech včetně CNS ndash monitorace kteraacute u iv anestikzatiacutem neniacute běžně k dispozici
bull Zaacutesadniacute pro rychlost naacutestupu uacutečinku IA (Palv potažmo Pcns) je (ne)rozpustnost IA v krvi (Des ˃ Sevo ˃Iso) Meacuteně rozpustneacute = rychlejšiacute naacutestup řiditelnost i eliminace
bull Dodaacutevku IA do organismu lze zvyacutešit pomociacute zvyacutešeniacute FGF oversettingodpařovače(Pdel) a zvyacutešeniacutem MV
Budoucnost bull Plně automatizovaneacute systeacutemybull Novaacute anestetikaSoučasnyacute trend denniacute praxebull Rozšiacuteřeniacute techniky low flowbull Uměniacute balancovaneacute anesteacutezie + low flow
(souhra iv + inhalačniacute anesteacutezie)
Xenon klady a zaacuteporyklady
Inertniacute v biosfeacuteře bull ndash ekologicky čisteacute IA
Bez chuti a bez zaacutepachu nehořlavyacute bullneomezenaacute expirace
bull 120640119939119944 = 014 tj mimořaacutedně rychlyacute naacutestup a eliminace až 2-3x rychlejšiacute než N2O
Žaacutednaacute biotransformace žaacutedneacute reakce na CObull 2 absorbentu
Minimaacutelniacute kardiovaskulaacuterniacute deprese a neniacute bullarytmogenniacute
Neniacute bull trigrem MH a neniacute toxickyacute (těhotenstviacute)
Kardioprotektivniacutebull a a neuroprotektivniacutevlastnosti v preklinickyacutech studiiacutech
Nezvyšuje incidenci pooperačniacuteho deliria u bullhigh-risk pacientů
Zlepšuje prokrveniacute tkaacuteniacute (plastickeacute operace)bull
zaacuteporybull Vysokaacute cena
bull MAC imobility je 61 a spotřeba na průměrnou CA je 10 litrů
bull Pro anesteacutezii uzavřenyacutem systeacutemem je nutnaacute zdlouhavaacute denitrogenace ndash prevence kumulace N2 ndashurychleniacute lze přechodnou high-flow oxygen-xenon anesteacuteziiacute (cena)
bull Speciaacutelniacute anesteziologickeacute přiacutestroje ndash s vyacutehodou recyklace xenonu
bull Xenon maacute mnohem vyššiacute densitu než N2O (59 proti 15 gL) = většiacute proudovyacute odpor v DC a většiacute dechovaacute praacutece = nevhodnyacute pro pacienty s respiračniacute kompromitaciacute
bull Potenciaacutelniacute nebezpečiacute expanze vzduchovyacutech bublin
bull Vyššiacute incidence nauzey a zvraceniacute než po TIVA s propofolem
bull Zvyšuje prokrveniacute CNS spotřebu O2 mozkem a ICP
Děkuji za pozornost
Dodaacutevka IA - 4 vyacuteznam Palv
bull Rychlost uacutevodu a řiditelnost v průběhu CA je daacutena rychlostiacute změny Palv Zaacutevisiacute na bull 1 přiacutemo uacuteměrně na alveolaacuterniacute ventilaci ( ሶ119933)= čiacutem většiacute alveolaacuterniacute ventilace tiacutem rychlejšiacute
vzestup Palv ( ሶ119933 ~ MV bez mrtveacuteho prostoru) a nepřiacutemo uacuteměrně objemu alveolaacuterniacuteho prostoru (119933119938119949119959) ndash proto děti rychlejšiacute naacutestup inhal CA (darr119933119938119949119959 pro darrFRC)
bull 2 nepřiacutemo uacuteměrně na srdečniacutem vyacutedeji = čiacutem vyššiacute srdečniacute vyacutedej ( ሶ119876) tiacutem vyššiacute přechod IA z alveolů do krve a současně redistribuce do svalů a tiacutem zpomaleniacute vzestupu Palv
bull 3 nepřiacutemo uacuteměrně na rozpustnosti IA v krvi = čiacutem viacutece rozpustneacute anestetikum v krvi tiacutem delšiacute syceniacute krve než se vytvořiacute adekvaacutetniacute parciaacutelniacute tlak k přechodu IA do CNS a zpomaliacute se uptake
bull 4 přiacutemo uacuteměrně na rozdiacutelu Pcirc-Palv = čiacutem vyššiacute parciaacutelniacute tlak IA v okruhu (daacuteno předevšiacutem Pdel a FGF) tiacutem rychlejšiacute vzestup Palv
bull 5 nepřiacutemo uacuteměrně na rozdiacutelu Palv- 119927119924119933 (119957119947 119956119950iacuteš119942119951aacute ž119946119949119951iacute 119948119955119942119959) = čiacutem vyššiacute rozdiacutel (tj začaacutetek CA + daacutele velkyacute distribučniacute prostor IA s pomalyacutem naacuterůstem 119927119924119933) tiacutem vyššiacute uptake z alveolů a pomalejšiacute vzestup Palv
5 Dalšiacute faktory ovlivňujiacuteciacute Palv ndash tedy naacutestup a udržovaacuteniacute inhalačniacute anesteacutezie
Q (srdečniacute vyacutedej) bull ndash je-li zvyacutešenyacute = zpomaleniacute naacuterůstu Palv při uacutevodu a dokonce i pokles Palv při vedeniacute CA
Přiacuteklad bull positivniacute zpětneacute vazby (typickeacute pro Des)bull 1 miacuternaacute sympatickaacute reakce na operačniacute podnětybull 2 Zvyacutešeniacute ሶ119876bull 3 Změna distribuce tkaacuteňoveacuteho prokrveniacute ve prospěch svalů bull 4 odliv IA z dobře prokrvenyacutech tkaacuteniacute do svalů + při Low-flow nestačiacute
dodaacutevka IA udržet Palvbull 5 Pokles Palv potažmo v CNSbull 6 Většiacute sympatickaacute reakce na operačniacute podněty a znovu zvyacutešeniacute ሶ119876 hellip
Vyacutesledek Neplaacutenovanyacute awake v průběhu operace
5 Dalšiacute faktory ovlivňujiacuteciacute Palv ndash tedy naacutestup a udržovaacuteniacute inhalačniacute anesteacutezie
bull Koncentračniacute efekt ndash čiacutem vyššiacute koncentrace IA ve vdechovaneacute směsi tiacutem rychlejšiacute vzestup Palva poměru PalvPcirc N2O o 66 koncentraci po uptake 50 nemaacute předpoklaacutedanou polovičniacute koncentraci ale vyššiacute protože vysokyacute uptakevlastně zvyacutešiacute MV (N2O Xenon Des)
bull Efekt druheacuteho plynu vstřebanyacute N2O z alvleolaacuterniacuteho prostoru nedovoliacute očekaacutevanyacute pokles silneacuteho IA
bull Ventilačně ndash perfůzniacute poměrybull Mrtvyacute prostor ndash ventilovaneacute ale neperfundovaneacute
plicniacute oblasti = redukce efektivniacute alveolaacuterniacute ventilace = zpomalenyacute uptake (patrnějšiacute u IA meacuteně rozpustnyacutech v krvi)
bull RL zkraty ndash zvyšuje se rozdiacutel mezi Palv a Part miacuteseniacutem krve obohaceneacute o IA a krve zkratujiacuteciacute ndashsnižuje se uptake viacutece vyjaacutedřeno opět u meacuteně rozpustnyacutech IA
Pravo leveacute zkraty = vyššiacute rozdiacutel Palv a Part Viacutece vyjaacutedřeno u IA s nižšiacutem λbg (N2O Des)
Millerlsquos anesthesia 2015
N20
Hal
Distribuce anestetik do tkaacuteniacute
bull Rychlost vzestupu parciaacutelniacuteho tlaku tkaacuteně (Pi) je daacutena prokrveniacutem tkaacuteně ( ሶ119902) a efektivniacutem objemem tkaacuteně (objem tkaacuteně x koeficient rozpustnosti λib mezi tkaacuteniacute a krviacute) a gradientem parciaacutelniacutech tlaků mezi Part a Pi
4 skupiny tkaacuteniacute z pohledu farmakokinetikybull VRG (vessel-rich group) mozek srdce spinaacutelniacute miacutecha jaacutetra ledvinybull Svaly (MG)bull Tuk (FG)bull VPG (vessel poor group) kosti vazivobull Krev cca 7 (kompartment určujiacuteciacute uptake z plic a zaacuteroveň distribuci
do ostatniacutech tkaacuteňovyacutech kompartmentů)
Vyacutepočet časoveacute konstanty zaacutekladniacutech skupin tkaacuteniacute VRG MG a FG
VRGλ119894119887
VRG τ(min)
MGλ119894119887
MG τ(min)
FG λ119894119887
FG τ(min)
Isofluran 15 28 29 112 45 2290 tj ˃ 38h
Sevofluran 17 32 31 120 48 2443 tj ˃ 40h
Desfluran 13 24 20 77 27 1374 tj ˃ 22h
τ =119881 lowast λ119894119887
ሶ119902119894
1x τ odpoviacutedaacute 63 ekvilibraci2x 86 ekvilibraci3x 95 ekvilibraci4x 98 ekvilibraci
VRG (zde CNS) = rychlaacute ekvilibrace (časovaacute konstanta v řaacutedu minut)MG = pomalaacute ekvilibrace v řaacutedu desiacutetek až stovek minut až 50 vaacutehy menšiacute prokrveniacute v klidu ale naacutesobně vyššiacute při stresu = odliv IA z VRG (CNS) při zvyacutešeneacutem Q = sniacuteženiacute Palv i Pcns (obrovskyacute kompartment v porovnaacuteniacute s VRG)
Distribuce anestetik do tkaacuteniacute ndash zvlaacuteštnosti spojeneacute s N2O a vzduchovyacutemi kompartmenty
bull Expanze vzduchovyacutech bublin ohraničenyacutech semipermeabilniacute membraacutenou
bull Klinicky relevantniacute přiacuteklady Vzduchovaacute embolie PNO středoušiacute bublinky v sklivci intrathekaacutelniacute vzduch pneumocephalus vzduch v GIT
bull Princip vzduchoveacute bubliny obsahujiacute hlavně N2 (78 ve vzduchu) N2 je cca 40xmeacuteně rozpustnyacute v krvi (λbg = 0015) než N2O (λbg = 047) N2O je transportovaacuten (v množstviacute odpoviacutedajiacuteciacutem parciaacutelniacutemu tlaku a rozpustnosti v krvi) k bublině a po koncentračniacutem spaacutedu pronikaacute do niacute N2 v bublině zůstaacutevaacute poněvadž transportniacute kapacita krve (niacutezkeacute λbg) je mnohem nižšiacute Vyacutesledek = zvyacutešenyacute počet molekul = expanze tlakovaacute anebo objemovaacute
Distribuce anestetik do tkaacuteniacute ndash zvlaacuteštnosti spojeneacute s N2O a vzduchovyacutemi kompartmenty
bull Rychlost expanze zaacutevisiacute na velikosti povrchu vůči objemu a lokaacutelniacuteho prokrveniacute kol daneacuteho kompartmentu
bull Maximum expanze např objemu je možno vyjaacutedřit VVinic = 11-1198751198732119874 Přiacuteklady bull 1198751198732119874 05 odpoviacutedaacute zdvojnaacutesobeniacute Vinicbull 1198751198732119874 067 odpoviacutedaacute ztrojnaacutesobeniacute Vinicbull 1198751198732119874 05 zvyacutešeniacute tlaku na 380 torr ndash tedy daleko nad
systolu = poruchy prokrveniacute (hexafluorid či perfluoropropen u očniacutech operaciacute (ještě nižšiacute rozpustnost v krvi než N2) = poruchy prokrveniacute siacutetnice při CA s N2O
bull Nebezpečiacute zhoršeniacute tkaacuteňoveacute perfůze u arter embolizace zvětšeniacute neletaacutelniacuteho objemu plicniacute embolie na letaacutelniacute život ohrožujiacuteciacute intrakraniaacutelniacute expanze znepřehledněniacute operace a nemožnost uzavřiacutet břišniacute dutinu dekompenzace PNO na přetlakovyacute endotracheaacutelniacute baloacutenek a LM -ischemizace sliznice hellip
Rychlost expanze zaacutevisiacute na poměru povrchu vůči objemu vzduchoveacuteho kompartmentu
PNO = zdvojnaacutesobeniacute objemu za 10 minGIT = zdvojnaacutesobeniacute objemu za cca 2 hod
Millerlsquos anesthesia 2015
Odezněniacute inhalačniacute anesteacutezie
Clearence IA z ciacuteloveacute tkaacuteně (CNS) bull se děje převaacutežně stejnou cestou jako při indukci ale po obraacuteceneacutem spaacutedu parciaacutelniacutech tlaků Tkaacuteň ndash venozniacute krev ndash pliacutece ndash alveoly ndash okruh ndash přepouštěciacute ventil
Faktory určujiacuteciacute rychlost clearence bullPcircbull co nejnižšiacute ndash tj Pdel 0 a co nejvyššiacute FGF neanestetickyacutech plynů (O2 Air)
Vyššiacute bull ventilace (omezeniacute uacutenosnyacutem paCO2)
Nižšiacute nebo nezvyacutešenyacute bull Q (srdečniacute vyacutedej) urychluje eliminaci Naopak vyššiacute srdečniacute vyacutedej zvlaacuteště po dlouheacute anesteacutezii vede k vyššiacutemu přiacutesunu IA z tkaacuteniacute (včetně MG FG) do plic = meacuteně rychlyacute pokles Palv
Vliv bull koeficientu rozpustnosti v krvi ndash čiacutem vyššiacute rozpustnost tiacutem pomalejšiacute pokles Palv pro většiacute množstviacute anestetika v krvi a ventilace pak nestačiacute dostatečně rychle snižovat Palv Ovlivniacuteme vyacuteběrem anestetika
Odezněniacute inhalačniacute anesteacutezie ndash context sensitive recovery
bull Kraacutetkaacute inhalačniacute anesteacutezie ndash clearence z krve je rychlaacute (eliminace pliacutecemi a distribuce do MG a FG)
bull Dlouhaacute inhalačniacute anesteacutezie ndash Pak 119875119872119866 a ostatniacutech kompartmentů se bliacutežiacute 119875119896119903119907119890 a při probouzeniacute odpadaacute redistribučniacute složka poklesu 119875119896119903119907119890 naopak clearence IA z krve je zpomalena uvolňovaacuteniacutem IA z 119875119872119866 a ostatniacutech kapacitniacutech kompartmentů bull Iniciaacutelniacute miacuternyacute pokles Palv je naacutesledovaacuten pomalou faacuteziacute (uvolňovaacuteniacute z kapacitniacutech kompartmentů (MG a ostatniacute)bull Viacutece vyjaacutedřeno u IA s vysokou rozpustnostiacute v krvi a v ostatniacutech tkaacuteniacutech a naopak
Vliv deacutelky anesteacutezie (30 min versus 4 hod) a solubility na eliminaci IA měřeno v alveolech (oranžovaacute a modraacute) a CNS (fialovaacute a zelenaacute) Iso (30) ndash pokles z MAC imobna MAC awake za 9 minIso (4h) toteacutež za cca 20 minDes 52 versus 63 min = nevyacuteznamnyacute rozdiacutel
Millerlsquos anesthesia 2015
Isofluran Desfluran
Odezněniacute inhalačniacute anesteacutezie
bull Vliv N2O na konci anesteacutezie bull 1 Koncentračniacute efekt pracuje obraacuteceně jako při uacutevodu ndash tedy uvolněnyacute N2O do alveolů
zvyšuje minutovou ventilaci ndash zvyšuje tak gradient parciaacutelniacutech tlaků mezi krviacute a alveoly = zrychleniacute probuzeniacute
bull 2 MAC awake pro N2O je cca užiacutevanaacute koncentrace tedy 70 Balancovanaacute anestezie N2O + IA umožňuje rovněž nižšiacute MAC IA bliacutezkeacute MAC awake Pak eliminace i maleacuteho množstviacute vede k rychlejšiacutemu probuzeniacute
bull 3 Nebezpečiacute hypoxie z difůze při probouzeniacute (obraacutecenyacute efekt druheacuteho plynu v neprospěch O2 v alveolech při rychleacute eliminaci N2O)
bull Složeniacute těla ndash vyššiacute svalovaacute hmota a většiacute množstviacute tuku (tedy většiacute distribučniacute prostor pro IA) může veacutest k prodlouženiacute eliminace zvlaacuteště po dlouheacute anesteacutezii Po kraacutetkeacute anesteacutezii naopak přispiacutevaacute MG a FG k rychlejšiacutemu snižovaacuteniacute Pcns
Odezněniacute inhalačniacute ansteacutezie ndash minoritniacute vlivy
bull Kožniacute a visceraacutelniacute ztraacutety IA ndash nevyacuteznamneacute z hlediska clearence i když v CA je prokrveniacute kůže vyacuterazně vyššiacute pro ztraacutetu termoregulačniacute vasokonstrikce
bull Nasaturovaneacute komponenty anesteziologickeacuteho přiacutestroje (okruh spojky manuaacutelniacute vak CO2 absorber vč vaacutepna) ndash uvolňujiacute IA po vyacuteznamně dlouhou dobu v nevyacuteznamneacute koncentraci
bull Metabolismus přispiacutevaacute k rychlejšiacute clearence u některyacutech staršiacutech anestetik (methoxyfluran halotan) U současnyacutech maacutelo (Sevo 2-5 Iso 02 Des 002)
bull Kombinace IA (uacutevod Des vedeniacute Iso buzeniacute Des) nepřinaacutešiacute efektivniacute uacutesporu času probouzeniacute a zvyšuje spotřebu anestetik (nutneacute vyššiacute FGF při změnaacutech IA)
Minimaacutelniacute flow pro maximaacutelniacute uptake s využiacutetiacutem Severinghousova pravidla (uptakeklesaacute s druhou odmocninou podle času)
čas 1 minuta 4 minuta 9 minuta
Uptake v 1min Flow při max na odpařovači v 1 min
Uptake v 4 min(12 uptake v 1 min)
Flow při max na odpařovači ve 4 min
Uptake v 9 min(13 uptake v 1 min)
Flow při max na odpařovači v 9 min
Iso (max5) 90 ml parmin 1800 mlmin 45 ml parmin 900 mlmin 30 ml parmin 600 mlmin
Sevo (max8) 80 ml parmin 1000 mlmin 40 mlmin 500 mlmin 27 mlmin 337 mlmin
Des (max 18) 162 ml parmin 900 mlmin 81 mlmin 450 mlmin 54 mlmin 300 mlmin
bull Ukazuje jakeacute minimaacutelniacute průtoky pro maximaacutelniacute uptake možno zvolitbull Ukazuje jak přibližně ustupovat s průtoky v raacutemci uacutevodu popřiacutepadě s procenty na odpařovačibull Probleacutem může byacutet u Des ndash sympatickaacute reakce při vysokyacutech koncentraciacutech v dyacutechaciacutech cestaacutech v uacutevodubull Otaacutezka tedy je zdaacute maximaacutelniacute syceniacute od prvniacute minuty je to co pacient opravdu potřebuje ndash v klinickeacute praxi
nutno zakalkulovat ostatniacute složky balancovaneacute anesteacutezie (N20 iv anestetika opiaacutety) Pak se jeviacute jako vhodnějšiacute pozvolneacute dosaženiacute žaacutedouciacute alveolaacuterniacute koncentrace v průběhu prvniacutech cca 10 min ndash FGF 05 ndash 1 Lmin a koncentrace průběžně snižovaacutena dle žaacutedouciacuteho naacuterůstu Palv
Uptake v 1 min = srdečniacute vyacutedej x λ119887119892 x 12 MAC
Experimentaacutelniacute ověřeniacute změny uptake v čase
Zdroj A simple method for evaluation of the uptake of isoflurane and its comparison with the square root oftime model Ashish Bangaari Nidhi Bidyut Panda1 and Goverdhan Dutt Puri1
Indian J Anaesth 2013 May-Jun 57(3) 230ndash235
Anaesthetic requirements are higher than predicted by the SqRT model There is inter-individual variability in the pharmacokinetics of isoflurane in humans During the initial period rate of uptake is actually lower thanpredicted by the square root model The rate of uptake correlates more with IBW than body weight alone
0461
023
0154
01150092
1 MIN 4 MIN 9 MIN 16 MIN 25 MIN
uptake Isofluranu - teorie dle Severinghousova pravidla ndash ml kapalminExperiment
Desfluran FGF 05 Lmin Pdel18
Isofluran pro srovnaacuteniacute
Možnosti simulace pohybu IA v organismu na wwwgasmanwebcom
FGF 05 Lmin + Pdel 18Des v 5min Palv 27 v 10min 47 a v 15min 61 = MAC cca za 15 min
Nebo je to trochu jinak
5 Minuta Des 18 FGF 05 Lmin Palv 48 - zdroj běžnaacute denniacute praxe - ukazuje možnost použitiacute low flow od začaacutetku anesteacutezie (na rozdiacutel od modelu gasman)
Metabolismus IA z pohledu toxicity
bull Chemickaacute přeměna IA bull Enzymatickaacute biotransformace v různyacutech tkaacuteniacutech je daacutena deacutelkou persistence v
tkaacuteniacutech (FK) a nestabilitou molekul (Metox ˃ Hal ˃ Sevo ˃ Enf ˃ Iso ˃ Des ˃ N2O)
bull Halotanbull 1 hypoxickeacute podmiacutenky = redukčniacute reakce (reversibilniacute hepatopatie) bull 2 oxidačniacute reakce + primaacuterně poškozenaacute jaacutetra = trifluorooctovaacute kyselina = lokaacutelniacute vazba s
biacutelkovinami = imunoreakce = fulminantniacute hepatitida fataacutelniacute v 50 ndash 75 incidence 15000 až 135 000
bull Enf Iso Des ndash zcela vzaacutecně rovněž může byacutet fulminantniacute nekrotickaacute hepatitida (jinaacute FK jinaacute miacutera metabolismu než u Hal)
bull Sevo ndash rozklad na relativně stabilniacute hexafluoroisopropanol a volnyacute F- (FK = kratšiacute doba expozice než u metoxyfluranu = neohrožuje ledviny)
Metabolismus IA z pohledu toxicity
bull Chemickaacute degradace silnyacutemi baacutezemi v CO2 absorbeacuteru (Des ndash CO Sevo ndash compound A)
bull Compound A ndash klinicky nevyacuteznamneacute koncentrace zvlaacuteště u CO2 absorbeacuterech s nižšiacutem obsahem silnyacutech basiacute
bull CO Nestabilita se tyacutekaacute Des˃ Enf˃ Iso (Sevo methox a Hal netvořiacute CO)
bull Vliv vaacutepenneacute směsi bull 1 Zastoupeniacute silnyacutech baacuteziacute = rozklad IA KOH˃NaOH˃˃Ba(OH)2 Ca(OH)2
bull 2 obsah vody ve vaacutepenneacute směsi = prevence kumulace CO z vyacuteroby 15-18 Kritickaacute hranice pro tvorbu CO je cca 14 (sodalime) 5 (Baralyme) - typicky ponechaneacute otevřeneacute FGF přes viacutekend ndash pak prvniacute pacient z programu v ponděliacute ohrožen CO intoxikaciacute při low-flow anesteacutezii
Moderniacute absorbeacutery CO2 neobsahujiacute KOH = tzv sodalimes
NOTE These are the dry constituents All absorbents contain 13-17 water
wwwintersurgicalcom
Promyacutevaacuteniacute systeacutemu suchou směsiacute FGF vede k vysušeniacute CO2 absorbentu pod kritickou hranici ndash zde 2 vlhkosti ndash s nebezpečiacutem rozkladu desfluranu a sevofluranuza vzniku CO a compound A Kritickyacute pokles vlhkosti za meacuteně než 10 hod
Nebezpečiacute vysušeniacute směsi CO2 absorbentu ponechanyacutemi průtoky na čerstvyacutech plynech
wwwintersurgicalcom
Metabolismus IA z pohledu toxicity
bull Vliv dlouhodobeacute expozice anestetikybull N2O ndash inaktivace vit B12
bull 1 nedostatečnaacute funkce methionin syntetaacutezy = megaloblastickaacute aneacutemie myelopatie neuropatie encefalopatie
bull 2 nadbytek neodbouraneacuteho homocysteinu = ateroskleroza IM CMP potenciacezaacutenětu)
bull Potenciaacutelniacute neurotoxicita dlouhodobeacute expozice IA
bull Vliv na životniacute prostřediacute vypouštěnyacutech IA bull skleniacutekovyacute efekt ndash N20 1 Des snad ještě takeacute vyacuteznamně
bull Vliv na ozonovou vrstvu ndash Hal Iso
Zaacutevěry
bull Koncentrace IA v alveolech (Palv) je určujiacuteciacute pro pro dalšiacute pohyb anestetika do organismu a současně odraacutežiacute koncentraci v dobře prokrvenyacutech tkaacuteniacutech včetně CNS ndash monitorace kteraacute u iv anestikzatiacutem neniacute běžně k dispozici
bull Zaacutesadniacute pro rychlost naacutestupu uacutečinku IA (Palv potažmo Pcns) je (ne)rozpustnost IA v krvi (Des ˃ Sevo ˃Iso) Meacuteně rozpustneacute = rychlejšiacute naacutestup řiditelnost i eliminace
bull Dodaacutevku IA do organismu lze zvyacutešit pomociacute zvyacutešeniacute FGF oversettingodpařovače(Pdel) a zvyacutešeniacutem MV
Budoucnost bull Plně automatizovaneacute systeacutemybull Novaacute anestetikaSoučasnyacute trend denniacute praxebull Rozšiacuteřeniacute techniky low flowbull Uměniacute balancovaneacute anesteacutezie + low flow
(souhra iv + inhalačniacute anesteacutezie)
Xenon klady a zaacuteporyklady
Inertniacute v biosfeacuteře bull ndash ekologicky čisteacute IA
Bez chuti a bez zaacutepachu nehořlavyacute bullneomezenaacute expirace
bull 120640119939119944 = 014 tj mimořaacutedně rychlyacute naacutestup a eliminace až 2-3x rychlejšiacute než N2O
Žaacutednaacute biotransformace žaacutedneacute reakce na CObull 2 absorbentu
Minimaacutelniacute kardiovaskulaacuterniacute deprese a neniacute bullarytmogenniacute
Neniacute bull trigrem MH a neniacute toxickyacute (těhotenstviacute)
Kardioprotektivniacutebull a a neuroprotektivniacutevlastnosti v preklinickyacutech studiiacutech
Nezvyšuje incidenci pooperačniacuteho deliria u bullhigh-risk pacientů
Zlepšuje prokrveniacute tkaacuteniacute (plastickeacute operace)bull
zaacuteporybull Vysokaacute cena
bull MAC imobility je 61 a spotřeba na průměrnou CA je 10 litrů
bull Pro anesteacutezii uzavřenyacutem systeacutemem je nutnaacute zdlouhavaacute denitrogenace ndash prevence kumulace N2 ndashurychleniacute lze přechodnou high-flow oxygen-xenon anesteacuteziiacute (cena)
bull Speciaacutelniacute anesteziologickeacute přiacutestroje ndash s vyacutehodou recyklace xenonu
bull Xenon maacute mnohem vyššiacute densitu než N2O (59 proti 15 gL) = většiacute proudovyacute odpor v DC a většiacute dechovaacute praacutece = nevhodnyacute pro pacienty s respiračniacute kompromitaciacute
bull Potenciaacutelniacute nebezpečiacute expanze vzduchovyacutech bublin
bull Vyššiacute incidence nauzey a zvraceniacute než po TIVA s propofolem
bull Zvyšuje prokrveniacute CNS spotřebu O2 mozkem a ICP
Děkuji za pozornost
5 Dalšiacute faktory ovlivňujiacuteciacute Palv ndash tedy naacutestup a udržovaacuteniacute inhalačniacute anesteacutezie
Q (srdečniacute vyacutedej) bull ndash je-li zvyacutešenyacute = zpomaleniacute naacuterůstu Palv při uacutevodu a dokonce i pokles Palv při vedeniacute CA
Přiacuteklad bull positivniacute zpětneacute vazby (typickeacute pro Des)bull 1 miacuternaacute sympatickaacute reakce na operačniacute podnětybull 2 Zvyacutešeniacute ሶ119876bull 3 Změna distribuce tkaacuteňoveacuteho prokrveniacute ve prospěch svalů bull 4 odliv IA z dobře prokrvenyacutech tkaacuteniacute do svalů + při Low-flow nestačiacute
dodaacutevka IA udržet Palvbull 5 Pokles Palv potažmo v CNSbull 6 Většiacute sympatickaacute reakce na operačniacute podněty a znovu zvyacutešeniacute ሶ119876 hellip
Vyacutesledek Neplaacutenovanyacute awake v průběhu operace
5 Dalšiacute faktory ovlivňujiacuteciacute Palv ndash tedy naacutestup a udržovaacuteniacute inhalačniacute anesteacutezie
bull Koncentračniacute efekt ndash čiacutem vyššiacute koncentrace IA ve vdechovaneacute směsi tiacutem rychlejšiacute vzestup Palva poměru PalvPcirc N2O o 66 koncentraci po uptake 50 nemaacute předpoklaacutedanou polovičniacute koncentraci ale vyššiacute protože vysokyacute uptakevlastně zvyacutešiacute MV (N2O Xenon Des)
bull Efekt druheacuteho plynu vstřebanyacute N2O z alvleolaacuterniacuteho prostoru nedovoliacute očekaacutevanyacute pokles silneacuteho IA
bull Ventilačně ndash perfůzniacute poměrybull Mrtvyacute prostor ndash ventilovaneacute ale neperfundovaneacute
plicniacute oblasti = redukce efektivniacute alveolaacuterniacute ventilace = zpomalenyacute uptake (patrnějšiacute u IA meacuteně rozpustnyacutech v krvi)
bull RL zkraty ndash zvyšuje se rozdiacutel mezi Palv a Part miacuteseniacutem krve obohaceneacute o IA a krve zkratujiacuteciacute ndashsnižuje se uptake viacutece vyjaacutedřeno opět u meacuteně rozpustnyacutech IA
Pravo leveacute zkraty = vyššiacute rozdiacutel Palv a Part Viacutece vyjaacutedřeno u IA s nižšiacutem λbg (N2O Des)
Millerlsquos anesthesia 2015
N20
Hal
Distribuce anestetik do tkaacuteniacute
bull Rychlost vzestupu parciaacutelniacuteho tlaku tkaacuteně (Pi) je daacutena prokrveniacutem tkaacuteně ( ሶ119902) a efektivniacutem objemem tkaacuteně (objem tkaacuteně x koeficient rozpustnosti λib mezi tkaacuteniacute a krviacute) a gradientem parciaacutelniacutech tlaků mezi Part a Pi
4 skupiny tkaacuteniacute z pohledu farmakokinetikybull VRG (vessel-rich group) mozek srdce spinaacutelniacute miacutecha jaacutetra ledvinybull Svaly (MG)bull Tuk (FG)bull VPG (vessel poor group) kosti vazivobull Krev cca 7 (kompartment určujiacuteciacute uptake z plic a zaacuteroveň distribuci
do ostatniacutech tkaacuteňovyacutech kompartmentů)
Vyacutepočet časoveacute konstanty zaacutekladniacutech skupin tkaacuteniacute VRG MG a FG
VRGλ119894119887
VRG τ(min)
MGλ119894119887
MG τ(min)
FG λ119894119887
FG τ(min)
Isofluran 15 28 29 112 45 2290 tj ˃ 38h
Sevofluran 17 32 31 120 48 2443 tj ˃ 40h
Desfluran 13 24 20 77 27 1374 tj ˃ 22h
τ =119881 lowast λ119894119887
ሶ119902119894
1x τ odpoviacutedaacute 63 ekvilibraci2x 86 ekvilibraci3x 95 ekvilibraci4x 98 ekvilibraci
VRG (zde CNS) = rychlaacute ekvilibrace (časovaacute konstanta v řaacutedu minut)MG = pomalaacute ekvilibrace v řaacutedu desiacutetek až stovek minut až 50 vaacutehy menšiacute prokrveniacute v klidu ale naacutesobně vyššiacute při stresu = odliv IA z VRG (CNS) při zvyacutešeneacutem Q = sniacuteženiacute Palv i Pcns (obrovskyacute kompartment v porovnaacuteniacute s VRG)
Distribuce anestetik do tkaacuteniacute ndash zvlaacuteštnosti spojeneacute s N2O a vzduchovyacutemi kompartmenty
bull Expanze vzduchovyacutech bublin ohraničenyacutech semipermeabilniacute membraacutenou
bull Klinicky relevantniacute přiacuteklady Vzduchovaacute embolie PNO středoušiacute bublinky v sklivci intrathekaacutelniacute vzduch pneumocephalus vzduch v GIT
bull Princip vzduchoveacute bubliny obsahujiacute hlavně N2 (78 ve vzduchu) N2 je cca 40xmeacuteně rozpustnyacute v krvi (λbg = 0015) než N2O (λbg = 047) N2O je transportovaacuten (v množstviacute odpoviacutedajiacuteciacutem parciaacutelniacutemu tlaku a rozpustnosti v krvi) k bublině a po koncentračniacutem spaacutedu pronikaacute do niacute N2 v bublině zůstaacutevaacute poněvadž transportniacute kapacita krve (niacutezkeacute λbg) je mnohem nižšiacute Vyacutesledek = zvyacutešenyacute počet molekul = expanze tlakovaacute anebo objemovaacute
Distribuce anestetik do tkaacuteniacute ndash zvlaacuteštnosti spojeneacute s N2O a vzduchovyacutemi kompartmenty
bull Rychlost expanze zaacutevisiacute na velikosti povrchu vůči objemu a lokaacutelniacuteho prokrveniacute kol daneacuteho kompartmentu
bull Maximum expanze např objemu je možno vyjaacutedřit VVinic = 11-1198751198732119874 Přiacuteklady bull 1198751198732119874 05 odpoviacutedaacute zdvojnaacutesobeniacute Vinicbull 1198751198732119874 067 odpoviacutedaacute ztrojnaacutesobeniacute Vinicbull 1198751198732119874 05 zvyacutešeniacute tlaku na 380 torr ndash tedy daleko nad
systolu = poruchy prokrveniacute (hexafluorid či perfluoropropen u očniacutech operaciacute (ještě nižšiacute rozpustnost v krvi než N2) = poruchy prokrveniacute siacutetnice při CA s N2O
bull Nebezpečiacute zhoršeniacute tkaacuteňoveacute perfůze u arter embolizace zvětšeniacute neletaacutelniacuteho objemu plicniacute embolie na letaacutelniacute život ohrožujiacuteciacute intrakraniaacutelniacute expanze znepřehledněniacute operace a nemožnost uzavřiacutet břišniacute dutinu dekompenzace PNO na přetlakovyacute endotracheaacutelniacute baloacutenek a LM -ischemizace sliznice hellip
Rychlost expanze zaacutevisiacute na poměru povrchu vůči objemu vzduchoveacuteho kompartmentu
PNO = zdvojnaacutesobeniacute objemu za 10 minGIT = zdvojnaacutesobeniacute objemu za cca 2 hod
Millerlsquos anesthesia 2015
Odezněniacute inhalačniacute anesteacutezie
Clearence IA z ciacuteloveacute tkaacuteně (CNS) bull se děje převaacutežně stejnou cestou jako při indukci ale po obraacuteceneacutem spaacutedu parciaacutelniacutech tlaků Tkaacuteň ndash venozniacute krev ndash pliacutece ndash alveoly ndash okruh ndash přepouštěciacute ventil
Faktory určujiacuteciacute rychlost clearence bullPcircbull co nejnižšiacute ndash tj Pdel 0 a co nejvyššiacute FGF neanestetickyacutech plynů (O2 Air)
Vyššiacute bull ventilace (omezeniacute uacutenosnyacutem paCO2)
Nižšiacute nebo nezvyacutešenyacute bull Q (srdečniacute vyacutedej) urychluje eliminaci Naopak vyššiacute srdečniacute vyacutedej zvlaacuteště po dlouheacute anesteacutezii vede k vyššiacutemu přiacutesunu IA z tkaacuteniacute (včetně MG FG) do plic = meacuteně rychlyacute pokles Palv
Vliv bull koeficientu rozpustnosti v krvi ndash čiacutem vyššiacute rozpustnost tiacutem pomalejšiacute pokles Palv pro většiacute množstviacute anestetika v krvi a ventilace pak nestačiacute dostatečně rychle snižovat Palv Ovlivniacuteme vyacuteběrem anestetika
Odezněniacute inhalačniacute anesteacutezie ndash context sensitive recovery
bull Kraacutetkaacute inhalačniacute anesteacutezie ndash clearence z krve je rychlaacute (eliminace pliacutecemi a distribuce do MG a FG)
bull Dlouhaacute inhalačniacute anesteacutezie ndash Pak 119875119872119866 a ostatniacutech kompartmentů se bliacutežiacute 119875119896119903119907119890 a při probouzeniacute odpadaacute redistribučniacute složka poklesu 119875119896119903119907119890 naopak clearence IA z krve je zpomalena uvolňovaacuteniacutem IA z 119875119872119866 a ostatniacutech kapacitniacutech kompartmentů bull Iniciaacutelniacute miacuternyacute pokles Palv je naacutesledovaacuten pomalou faacuteziacute (uvolňovaacuteniacute z kapacitniacutech kompartmentů (MG a ostatniacute)bull Viacutece vyjaacutedřeno u IA s vysokou rozpustnostiacute v krvi a v ostatniacutech tkaacuteniacutech a naopak
Vliv deacutelky anesteacutezie (30 min versus 4 hod) a solubility na eliminaci IA měřeno v alveolech (oranžovaacute a modraacute) a CNS (fialovaacute a zelenaacute) Iso (30) ndash pokles z MAC imobna MAC awake za 9 minIso (4h) toteacutež za cca 20 minDes 52 versus 63 min = nevyacuteznamnyacute rozdiacutel
Millerlsquos anesthesia 2015
Isofluran Desfluran
Odezněniacute inhalačniacute anesteacutezie
bull Vliv N2O na konci anesteacutezie bull 1 Koncentračniacute efekt pracuje obraacuteceně jako při uacutevodu ndash tedy uvolněnyacute N2O do alveolů
zvyšuje minutovou ventilaci ndash zvyšuje tak gradient parciaacutelniacutech tlaků mezi krviacute a alveoly = zrychleniacute probuzeniacute
bull 2 MAC awake pro N2O je cca užiacutevanaacute koncentrace tedy 70 Balancovanaacute anestezie N2O + IA umožňuje rovněž nižšiacute MAC IA bliacutezkeacute MAC awake Pak eliminace i maleacuteho množstviacute vede k rychlejšiacutemu probuzeniacute
bull 3 Nebezpečiacute hypoxie z difůze při probouzeniacute (obraacutecenyacute efekt druheacuteho plynu v neprospěch O2 v alveolech při rychleacute eliminaci N2O)
bull Složeniacute těla ndash vyššiacute svalovaacute hmota a většiacute množstviacute tuku (tedy většiacute distribučniacute prostor pro IA) může veacutest k prodlouženiacute eliminace zvlaacuteště po dlouheacute anesteacutezii Po kraacutetkeacute anesteacutezii naopak přispiacutevaacute MG a FG k rychlejšiacutemu snižovaacuteniacute Pcns
Odezněniacute inhalačniacute ansteacutezie ndash minoritniacute vlivy
bull Kožniacute a visceraacutelniacute ztraacutety IA ndash nevyacuteznamneacute z hlediska clearence i když v CA je prokrveniacute kůže vyacuterazně vyššiacute pro ztraacutetu termoregulačniacute vasokonstrikce
bull Nasaturovaneacute komponenty anesteziologickeacuteho přiacutestroje (okruh spojky manuaacutelniacute vak CO2 absorber vč vaacutepna) ndash uvolňujiacute IA po vyacuteznamně dlouhou dobu v nevyacuteznamneacute koncentraci
bull Metabolismus přispiacutevaacute k rychlejšiacute clearence u některyacutech staršiacutech anestetik (methoxyfluran halotan) U současnyacutech maacutelo (Sevo 2-5 Iso 02 Des 002)
bull Kombinace IA (uacutevod Des vedeniacute Iso buzeniacute Des) nepřinaacutešiacute efektivniacute uacutesporu času probouzeniacute a zvyšuje spotřebu anestetik (nutneacute vyššiacute FGF při změnaacutech IA)
Minimaacutelniacute flow pro maximaacutelniacute uptake s využiacutetiacutem Severinghousova pravidla (uptakeklesaacute s druhou odmocninou podle času)
čas 1 minuta 4 minuta 9 minuta
Uptake v 1min Flow při max na odpařovači v 1 min
Uptake v 4 min(12 uptake v 1 min)
Flow při max na odpařovači ve 4 min
Uptake v 9 min(13 uptake v 1 min)
Flow při max na odpařovači v 9 min
Iso (max5) 90 ml parmin 1800 mlmin 45 ml parmin 900 mlmin 30 ml parmin 600 mlmin
Sevo (max8) 80 ml parmin 1000 mlmin 40 mlmin 500 mlmin 27 mlmin 337 mlmin
Des (max 18) 162 ml parmin 900 mlmin 81 mlmin 450 mlmin 54 mlmin 300 mlmin
bull Ukazuje jakeacute minimaacutelniacute průtoky pro maximaacutelniacute uptake možno zvolitbull Ukazuje jak přibližně ustupovat s průtoky v raacutemci uacutevodu popřiacutepadě s procenty na odpařovačibull Probleacutem může byacutet u Des ndash sympatickaacute reakce při vysokyacutech koncentraciacutech v dyacutechaciacutech cestaacutech v uacutevodubull Otaacutezka tedy je zdaacute maximaacutelniacute syceniacute od prvniacute minuty je to co pacient opravdu potřebuje ndash v klinickeacute praxi
nutno zakalkulovat ostatniacute složky balancovaneacute anesteacutezie (N20 iv anestetika opiaacutety) Pak se jeviacute jako vhodnějšiacute pozvolneacute dosaženiacute žaacutedouciacute alveolaacuterniacute koncentrace v průběhu prvniacutech cca 10 min ndash FGF 05 ndash 1 Lmin a koncentrace průběžně snižovaacutena dle žaacutedouciacuteho naacuterůstu Palv
Uptake v 1 min = srdečniacute vyacutedej x λ119887119892 x 12 MAC
Experimentaacutelniacute ověřeniacute změny uptake v čase
Zdroj A simple method for evaluation of the uptake of isoflurane and its comparison with the square root oftime model Ashish Bangaari Nidhi Bidyut Panda1 and Goverdhan Dutt Puri1
Indian J Anaesth 2013 May-Jun 57(3) 230ndash235
Anaesthetic requirements are higher than predicted by the SqRT model There is inter-individual variability in the pharmacokinetics of isoflurane in humans During the initial period rate of uptake is actually lower thanpredicted by the square root model The rate of uptake correlates more with IBW than body weight alone
0461
023
0154
01150092
1 MIN 4 MIN 9 MIN 16 MIN 25 MIN
uptake Isofluranu - teorie dle Severinghousova pravidla ndash ml kapalminExperiment
Desfluran FGF 05 Lmin Pdel18
Isofluran pro srovnaacuteniacute
Možnosti simulace pohybu IA v organismu na wwwgasmanwebcom
FGF 05 Lmin + Pdel 18Des v 5min Palv 27 v 10min 47 a v 15min 61 = MAC cca za 15 min
Nebo je to trochu jinak
5 Minuta Des 18 FGF 05 Lmin Palv 48 - zdroj běžnaacute denniacute praxe - ukazuje možnost použitiacute low flow od začaacutetku anesteacutezie (na rozdiacutel od modelu gasman)
Metabolismus IA z pohledu toxicity
bull Chemickaacute přeměna IA bull Enzymatickaacute biotransformace v různyacutech tkaacuteniacutech je daacutena deacutelkou persistence v
tkaacuteniacutech (FK) a nestabilitou molekul (Metox ˃ Hal ˃ Sevo ˃ Enf ˃ Iso ˃ Des ˃ N2O)
bull Halotanbull 1 hypoxickeacute podmiacutenky = redukčniacute reakce (reversibilniacute hepatopatie) bull 2 oxidačniacute reakce + primaacuterně poškozenaacute jaacutetra = trifluorooctovaacute kyselina = lokaacutelniacute vazba s
biacutelkovinami = imunoreakce = fulminantniacute hepatitida fataacutelniacute v 50 ndash 75 incidence 15000 až 135 000
bull Enf Iso Des ndash zcela vzaacutecně rovněž může byacutet fulminantniacute nekrotickaacute hepatitida (jinaacute FK jinaacute miacutera metabolismu než u Hal)
bull Sevo ndash rozklad na relativně stabilniacute hexafluoroisopropanol a volnyacute F- (FK = kratšiacute doba expozice než u metoxyfluranu = neohrožuje ledviny)
Metabolismus IA z pohledu toxicity
bull Chemickaacute degradace silnyacutemi baacutezemi v CO2 absorbeacuteru (Des ndash CO Sevo ndash compound A)
bull Compound A ndash klinicky nevyacuteznamneacute koncentrace zvlaacuteště u CO2 absorbeacuterech s nižšiacutem obsahem silnyacutech basiacute
bull CO Nestabilita se tyacutekaacute Des˃ Enf˃ Iso (Sevo methox a Hal netvořiacute CO)
bull Vliv vaacutepenneacute směsi bull 1 Zastoupeniacute silnyacutech baacuteziacute = rozklad IA KOH˃NaOH˃˃Ba(OH)2 Ca(OH)2
bull 2 obsah vody ve vaacutepenneacute směsi = prevence kumulace CO z vyacuteroby 15-18 Kritickaacute hranice pro tvorbu CO je cca 14 (sodalime) 5 (Baralyme) - typicky ponechaneacute otevřeneacute FGF přes viacutekend ndash pak prvniacute pacient z programu v ponděliacute ohrožen CO intoxikaciacute při low-flow anesteacutezii
Moderniacute absorbeacutery CO2 neobsahujiacute KOH = tzv sodalimes
NOTE These are the dry constituents All absorbents contain 13-17 water
wwwintersurgicalcom
Promyacutevaacuteniacute systeacutemu suchou směsiacute FGF vede k vysušeniacute CO2 absorbentu pod kritickou hranici ndash zde 2 vlhkosti ndash s nebezpečiacutem rozkladu desfluranu a sevofluranuza vzniku CO a compound A Kritickyacute pokles vlhkosti za meacuteně než 10 hod
Nebezpečiacute vysušeniacute směsi CO2 absorbentu ponechanyacutemi průtoky na čerstvyacutech plynech
wwwintersurgicalcom
Metabolismus IA z pohledu toxicity
bull Vliv dlouhodobeacute expozice anestetikybull N2O ndash inaktivace vit B12
bull 1 nedostatečnaacute funkce methionin syntetaacutezy = megaloblastickaacute aneacutemie myelopatie neuropatie encefalopatie
bull 2 nadbytek neodbouraneacuteho homocysteinu = ateroskleroza IM CMP potenciacezaacutenětu)
bull Potenciaacutelniacute neurotoxicita dlouhodobeacute expozice IA
bull Vliv na životniacute prostřediacute vypouštěnyacutech IA bull skleniacutekovyacute efekt ndash N20 1 Des snad ještě takeacute vyacuteznamně
bull Vliv na ozonovou vrstvu ndash Hal Iso
Zaacutevěry
bull Koncentrace IA v alveolech (Palv) je určujiacuteciacute pro pro dalšiacute pohyb anestetika do organismu a současně odraacutežiacute koncentraci v dobře prokrvenyacutech tkaacuteniacutech včetně CNS ndash monitorace kteraacute u iv anestikzatiacutem neniacute běžně k dispozici
bull Zaacutesadniacute pro rychlost naacutestupu uacutečinku IA (Palv potažmo Pcns) je (ne)rozpustnost IA v krvi (Des ˃ Sevo ˃Iso) Meacuteně rozpustneacute = rychlejšiacute naacutestup řiditelnost i eliminace
bull Dodaacutevku IA do organismu lze zvyacutešit pomociacute zvyacutešeniacute FGF oversettingodpařovače(Pdel) a zvyacutešeniacutem MV
Budoucnost bull Plně automatizovaneacute systeacutemybull Novaacute anestetikaSoučasnyacute trend denniacute praxebull Rozšiacuteřeniacute techniky low flowbull Uměniacute balancovaneacute anesteacutezie + low flow
(souhra iv + inhalačniacute anesteacutezie)
Xenon klady a zaacuteporyklady
Inertniacute v biosfeacuteře bull ndash ekologicky čisteacute IA
Bez chuti a bez zaacutepachu nehořlavyacute bullneomezenaacute expirace
bull 120640119939119944 = 014 tj mimořaacutedně rychlyacute naacutestup a eliminace až 2-3x rychlejšiacute než N2O
Žaacutednaacute biotransformace žaacutedneacute reakce na CObull 2 absorbentu
Minimaacutelniacute kardiovaskulaacuterniacute deprese a neniacute bullarytmogenniacute
Neniacute bull trigrem MH a neniacute toxickyacute (těhotenstviacute)
Kardioprotektivniacutebull a a neuroprotektivniacutevlastnosti v preklinickyacutech studiiacutech
Nezvyšuje incidenci pooperačniacuteho deliria u bullhigh-risk pacientů
Zlepšuje prokrveniacute tkaacuteniacute (plastickeacute operace)bull
zaacuteporybull Vysokaacute cena
bull MAC imobility je 61 a spotřeba na průměrnou CA je 10 litrů
bull Pro anesteacutezii uzavřenyacutem systeacutemem je nutnaacute zdlouhavaacute denitrogenace ndash prevence kumulace N2 ndashurychleniacute lze přechodnou high-flow oxygen-xenon anesteacuteziiacute (cena)
bull Speciaacutelniacute anesteziologickeacute přiacutestroje ndash s vyacutehodou recyklace xenonu
bull Xenon maacute mnohem vyššiacute densitu než N2O (59 proti 15 gL) = většiacute proudovyacute odpor v DC a většiacute dechovaacute praacutece = nevhodnyacute pro pacienty s respiračniacute kompromitaciacute
bull Potenciaacutelniacute nebezpečiacute expanze vzduchovyacutech bublin
bull Vyššiacute incidence nauzey a zvraceniacute než po TIVA s propofolem
bull Zvyšuje prokrveniacute CNS spotřebu O2 mozkem a ICP
Děkuji za pozornost
5 Dalšiacute faktory ovlivňujiacuteciacute Palv ndash tedy naacutestup a udržovaacuteniacute inhalačniacute anesteacutezie
bull Koncentračniacute efekt ndash čiacutem vyššiacute koncentrace IA ve vdechovaneacute směsi tiacutem rychlejšiacute vzestup Palva poměru PalvPcirc N2O o 66 koncentraci po uptake 50 nemaacute předpoklaacutedanou polovičniacute koncentraci ale vyššiacute protože vysokyacute uptakevlastně zvyacutešiacute MV (N2O Xenon Des)
bull Efekt druheacuteho plynu vstřebanyacute N2O z alvleolaacuterniacuteho prostoru nedovoliacute očekaacutevanyacute pokles silneacuteho IA
bull Ventilačně ndash perfůzniacute poměrybull Mrtvyacute prostor ndash ventilovaneacute ale neperfundovaneacute
plicniacute oblasti = redukce efektivniacute alveolaacuterniacute ventilace = zpomalenyacute uptake (patrnějšiacute u IA meacuteně rozpustnyacutech v krvi)
bull RL zkraty ndash zvyšuje se rozdiacutel mezi Palv a Part miacuteseniacutem krve obohaceneacute o IA a krve zkratujiacuteciacute ndashsnižuje se uptake viacutece vyjaacutedřeno opět u meacuteně rozpustnyacutech IA
Pravo leveacute zkraty = vyššiacute rozdiacutel Palv a Part Viacutece vyjaacutedřeno u IA s nižšiacutem λbg (N2O Des)
Millerlsquos anesthesia 2015
N20
Hal
Distribuce anestetik do tkaacuteniacute
bull Rychlost vzestupu parciaacutelniacuteho tlaku tkaacuteně (Pi) je daacutena prokrveniacutem tkaacuteně ( ሶ119902) a efektivniacutem objemem tkaacuteně (objem tkaacuteně x koeficient rozpustnosti λib mezi tkaacuteniacute a krviacute) a gradientem parciaacutelniacutech tlaků mezi Part a Pi
4 skupiny tkaacuteniacute z pohledu farmakokinetikybull VRG (vessel-rich group) mozek srdce spinaacutelniacute miacutecha jaacutetra ledvinybull Svaly (MG)bull Tuk (FG)bull VPG (vessel poor group) kosti vazivobull Krev cca 7 (kompartment určujiacuteciacute uptake z plic a zaacuteroveň distribuci
do ostatniacutech tkaacuteňovyacutech kompartmentů)
Vyacutepočet časoveacute konstanty zaacutekladniacutech skupin tkaacuteniacute VRG MG a FG
VRGλ119894119887
VRG τ(min)
MGλ119894119887
MG τ(min)
FG λ119894119887
FG τ(min)
Isofluran 15 28 29 112 45 2290 tj ˃ 38h
Sevofluran 17 32 31 120 48 2443 tj ˃ 40h
Desfluran 13 24 20 77 27 1374 tj ˃ 22h
τ =119881 lowast λ119894119887
ሶ119902119894
1x τ odpoviacutedaacute 63 ekvilibraci2x 86 ekvilibraci3x 95 ekvilibraci4x 98 ekvilibraci
VRG (zde CNS) = rychlaacute ekvilibrace (časovaacute konstanta v řaacutedu minut)MG = pomalaacute ekvilibrace v řaacutedu desiacutetek až stovek minut až 50 vaacutehy menšiacute prokrveniacute v klidu ale naacutesobně vyššiacute při stresu = odliv IA z VRG (CNS) při zvyacutešeneacutem Q = sniacuteženiacute Palv i Pcns (obrovskyacute kompartment v porovnaacuteniacute s VRG)
Distribuce anestetik do tkaacuteniacute ndash zvlaacuteštnosti spojeneacute s N2O a vzduchovyacutemi kompartmenty
bull Expanze vzduchovyacutech bublin ohraničenyacutech semipermeabilniacute membraacutenou
bull Klinicky relevantniacute přiacuteklady Vzduchovaacute embolie PNO středoušiacute bublinky v sklivci intrathekaacutelniacute vzduch pneumocephalus vzduch v GIT
bull Princip vzduchoveacute bubliny obsahujiacute hlavně N2 (78 ve vzduchu) N2 je cca 40xmeacuteně rozpustnyacute v krvi (λbg = 0015) než N2O (λbg = 047) N2O je transportovaacuten (v množstviacute odpoviacutedajiacuteciacutem parciaacutelniacutemu tlaku a rozpustnosti v krvi) k bublině a po koncentračniacutem spaacutedu pronikaacute do niacute N2 v bublině zůstaacutevaacute poněvadž transportniacute kapacita krve (niacutezkeacute λbg) je mnohem nižšiacute Vyacutesledek = zvyacutešenyacute počet molekul = expanze tlakovaacute anebo objemovaacute
Distribuce anestetik do tkaacuteniacute ndash zvlaacuteštnosti spojeneacute s N2O a vzduchovyacutemi kompartmenty
bull Rychlost expanze zaacutevisiacute na velikosti povrchu vůči objemu a lokaacutelniacuteho prokrveniacute kol daneacuteho kompartmentu
bull Maximum expanze např objemu je možno vyjaacutedřit VVinic = 11-1198751198732119874 Přiacuteklady bull 1198751198732119874 05 odpoviacutedaacute zdvojnaacutesobeniacute Vinicbull 1198751198732119874 067 odpoviacutedaacute ztrojnaacutesobeniacute Vinicbull 1198751198732119874 05 zvyacutešeniacute tlaku na 380 torr ndash tedy daleko nad
systolu = poruchy prokrveniacute (hexafluorid či perfluoropropen u očniacutech operaciacute (ještě nižšiacute rozpustnost v krvi než N2) = poruchy prokrveniacute siacutetnice při CA s N2O
bull Nebezpečiacute zhoršeniacute tkaacuteňoveacute perfůze u arter embolizace zvětšeniacute neletaacutelniacuteho objemu plicniacute embolie na letaacutelniacute život ohrožujiacuteciacute intrakraniaacutelniacute expanze znepřehledněniacute operace a nemožnost uzavřiacutet břišniacute dutinu dekompenzace PNO na přetlakovyacute endotracheaacutelniacute baloacutenek a LM -ischemizace sliznice hellip
Rychlost expanze zaacutevisiacute na poměru povrchu vůči objemu vzduchoveacuteho kompartmentu
PNO = zdvojnaacutesobeniacute objemu za 10 minGIT = zdvojnaacutesobeniacute objemu za cca 2 hod
Millerlsquos anesthesia 2015
Odezněniacute inhalačniacute anesteacutezie
Clearence IA z ciacuteloveacute tkaacuteně (CNS) bull se děje převaacutežně stejnou cestou jako při indukci ale po obraacuteceneacutem spaacutedu parciaacutelniacutech tlaků Tkaacuteň ndash venozniacute krev ndash pliacutece ndash alveoly ndash okruh ndash přepouštěciacute ventil
Faktory určujiacuteciacute rychlost clearence bullPcircbull co nejnižšiacute ndash tj Pdel 0 a co nejvyššiacute FGF neanestetickyacutech plynů (O2 Air)
Vyššiacute bull ventilace (omezeniacute uacutenosnyacutem paCO2)
Nižšiacute nebo nezvyacutešenyacute bull Q (srdečniacute vyacutedej) urychluje eliminaci Naopak vyššiacute srdečniacute vyacutedej zvlaacuteště po dlouheacute anesteacutezii vede k vyššiacutemu přiacutesunu IA z tkaacuteniacute (včetně MG FG) do plic = meacuteně rychlyacute pokles Palv
Vliv bull koeficientu rozpustnosti v krvi ndash čiacutem vyššiacute rozpustnost tiacutem pomalejšiacute pokles Palv pro většiacute množstviacute anestetika v krvi a ventilace pak nestačiacute dostatečně rychle snižovat Palv Ovlivniacuteme vyacuteběrem anestetika
Odezněniacute inhalačniacute anesteacutezie ndash context sensitive recovery
bull Kraacutetkaacute inhalačniacute anesteacutezie ndash clearence z krve je rychlaacute (eliminace pliacutecemi a distribuce do MG a FG)
bull Dlouhaacute inhalačniacute anesteacutezie ndash Pak 119875119872119866 a ostatniacutech kompartmentů se bliacutežiacute 119875119896119903119907119890 a při probouzeniacute odpadaacute redistribučniacute složka poklesu 119875119896119903119907119890 naopak clearence IA z krve je zpomalena uvolňovaacuteniacutem IA z 119875119872119866 a ostatniacutech kapacitniacutech kompartmentů bull Iniciaacutelniacute miacuternyacute pokles Palv je naacutesledovaacuten pomalou faacuteziacute (uvolňovaacuteniacute z kapacitniacutech kompartmentů (MG a ostatniacute)bull Viacutece vyjaacutedřeno u IA s vysokou rozpustnostiacute v krvi a v ostatniacutech tkaacuteniacutech a naopak
Vliv deacutelky anesteacutezie (30 min versus 4 hod) a solubility na eliminaci IA měřeno v alveolech (oranžovaacute a modraacute) a CNS (fialovaacute a zelenaacute) Iso (30) ndash pokles z MAC imobna MAC awake za 9 minIso (4h) toteacutež za cca 20 minDes 52 versus 63 min = nevyacuteznamnyacute rozdiacutel
Millerlsquos anesthesia 2015
Isofluran Desfluran
Odezněniacute inhalačniacute anesteacutezie
bull Vliv N2O na konci anesteacutezie bull 1 Koncentračniacute efekt pracuje obraacuteceně jako při uacutevodu ndash tedy uvolněnyacute N2O do alveolů
zvyšuje minutovou ventilaci ndash zvyšuje tak gradient parciaacutelniacutech tlaků mezi krviacute a alveoly = zrychleniacute probuzeniacute
bull 2 MAC awake pro N2O je cca užiacutevanaacute koncentrace tedy 70 Balancovanaacute anestezie N2O + IA umožňuje rovněž nižšiacute MAC IA bliacutezkeacute MAC awake Pak eliminace i maleacuteho množstviacute vede k rychlejšiacutemu probuzeniacute
bull 3 Nebezpečiacute hypoxie z difůze při probouzeniacute (obraacutecenyacute efekt druheacuteho plynu v neprospěch O2 v alveolech při rychleacute eliminaci N2O)
bull Složeniacute těla ndash vyššiacute svalovaacute hmota a většiacute množstviacute tuku (tedy většiacute distribučniacute prostor pro IA) může veacutest k prodlouženiacute eliminace zvlaacuteště po dlouheacute anesteacutezii Po kraacutetkeacute anesteacutezii naopak přispiacutevaacute MG a FG k rychlejšiacutemu snižovaacuteniacute Pcns
Odezněniacute inhalačniacute ansteacutezie ndash minoritniacute vlivy
bull Kožniacute a visceraacutelniacute ztraacutety IA ndash nevyacuteznamneacute z hlediska clearence i když v CA je prokrveniacute kůže vyacuterazně vyššiacute pro ztraacutetu termoregulačniacute vasokonstrikce
bull Nasaturovaneacute komponenty anesteziologickeacuteho přiacutestroje (okruh spojky manuaacutelniacute vak CO2 absorber vč vaacutepna) ndash uvolňujiacute IA po vyacuteznamně dlouhou dobu v nevyacuteznamneacute koncentraci
bull Metabolismus přispiacutevaacute k rychlejšiacute clearence u některyacutech staršiacutech anestetik (methoxyfluran halotan) U současnyacutech maacutelo (Sevo 2-5 Iso 02 Des 002)
bull Kombinace IA (uacutevod Des vedeniacute Iso buzeniacute Des) nepřinaacutešiacute efektivniacute uacutesporu času probouzeniacute a zvyšuje spotřebu anestetik (nutneacute vyššiacute FGF při změnaacutech IA)
Minimaacutelniacute flow pro maximaacutelniacute uptake s využiacutetiacutem Severinghousova pravidla (uptakeklesaacute s druhou odmocninou podle času)
čas 1 minuta 4 minuta 9 minuta
Uptake v 1min Flow při max na odpařovači v 1 min
Uptake v 4 min(12 uptake v 1 min)
Flow při max na odpařovači ve 4 min
Uptake v 9 min(13 uptake v 1 min)
Flow při max na odpařovači v 9 min
Iso (max5) 90 ml parmin 1800 mlmin 45 ml parmin 900 mlmin 30 ml parmin 600 mlmin
Sevo (max8) 80 ml parmin 1000 mlmin 40 mlmin 500 mlmin 27 mlmin 337 mlmin
Des (max 18) 162 ml parmin 900 mlmin 81 mlmin 450 mlmin 54 mlmin 300 mlmin
bull Ukazuje jakeacute minimaacutelniacute průtoky pro maximaacutelniacute uptake možno zvolitbull Ukazuje jak přibližně ustupovat s průtoky v raacutemci uacutevodu popřiacutepadě s procenty na odpařovačibull Probleacutem může byacutet u Des ndash sympatickaacute reakce při vysokyacutech koncentraciacutech v dyacutechaciacutech cestaacutech v uacutevodubull Otaacutezka tedy je zdaacute maximaacutelniacute syceniacute od prvniacute minuty je to co pacient opravdu potřebuje ndash v klinickeacute praxi
nutno zakalkulovat ostatniacute složky balancovaneacute anesteacutezie (N20 iv anestetika opiaacutety) Pak se jeviacute jako vhodnějšiacute pozvolneacute dosaženiacute žaacutedouciacute alveolaacuterniacute koncentrace v průběhu prvniacutech cca 10 min ndash FGF 05 ndash 1 Lmin a koncentrace průběžně snižovaacutena dle žaacutedouciacuteho naacuterůstu Palv
Uptake v 1 min = srdečniacute vyacutedej x λ119887119892 x 12 MAC
Experimentaacutelniacute ověřeniacute změny uptake v čase
Zdroj A simple method for evaluation of the uptake of isoflurane and its comparison with the square root oftime model Ashish Bangaari Nidhi Bidyut Panda1 and Goverdhan Dutt Puri1
Indian J Anaesth 2013 May-Jun 57(3) 230ndash235
Anaesthetic requirements are higher than predicted by the SqRT model There is inter-individual variability in the pharmacokinetics of isoflurane in humans During the initial period rate of uptake is actually lower thanpredicted by the square root model The rate of uptake correlates more with IBW than body weight alone
0461
023
0154
01150092
1 MIN 4 MIN 9 MIN 16 MIN 25 MIN
uptake Isofluranu - teorie dle Severinghousova pravidla ndash ml kapalminExperiment
Desfluran FGF 05 Lmin Pdel18
Isofluran pro srovnaacuteniacute
Možnosti simulace pohybu IA v organismu na wwwgasmanwebcom
FGF 05 Lmin + Pdel 18Des v 5min Palv 27 v 10min 47 a v 15min 61 = MAC cca za 15 min
Nebo je to trochu jinak
5 Minuta Des 18 FGF 05 Lmin Palv 48 - zdroj běžnaacute denniacute praxe - ukazuje možnost použitiacute low flow od začaacutetku anesteacutezie (na rozdiacutel od modelu gasman)
Metabolismus IA z pohledu toxicity
bull Chemickaacute přeměna IA bull Enzymatickaacute biotransformace v různyacutech tkaacuteniacutech je daacutena deacutelkou persistence v
tkaacuteniacutech (FK) a nestabilitou molekul (Metox ˃ Hal ˃ Sevo ˃ Enf ˃ Iso ˃ Des ˃ N2O)
bull Halotanbull 1 hypoxickeacute podmiacutenky = redukčniacute reakce (reversibilniacute hepatopatie) bull 2 oxidačniacute reakce + primaacuterně poškozenaacute jaacutetra = trifluorooctovaacute kyselina = lokaacutelniacute vazba s
biacutelkovinami = imunoreakce = fulminantniacute hepatitida fataacutelniacute v 50 ndash 75 incidence 15000 až 135 000
bull Enf Iso Des ndash zcela vzaacutecně rovněž může byacutet fulminantniacute nekrotickaacute hepatitida (jinaacute FK jinaacute miacutera metabolismu než u Hal)
bull Sevo ndash rozklad na relativně stabilniacute hexafluoroisopropanol a volnyacute F- (FK = kratšiacute doba expozice než u metoxyfluranu = neohrožuje ledviny)
Metabolismus IA z pohledu toxicity
bull Chemickaacute degradace silnyacutemi baacutezemi v CO2 absorbeacuteru (Des ndash CO Sevo ndash compound A)
bull Compound A ndash klinicky nevyacuteznamneacute koncentrace zvlaacuteště u CO2 absorbeacuterech s nižšiacutem obsahem silnyacutech basiacute
bull CO Nestabilita se tyacutekaacute Des˃ Enf˃ Iso (Sevo methox a Hal netvořiacute CO)
bull Vliv vaacutepenneacute směsi bull 1 Zastoupeniacute silnyacutech baacuteziacute = rozklad IA KOH˃NaOH˃˃Ba(OH)2 Ca(OH)2
bull 2 obsah vody ve vaacutepenneacute směsi = prevence kumulace CO z vyacuteroby 15-18 Kritickaacute hranice pro tvorbu CO je cca 14 (sodalime) 5 (Baralyme) - typicky ponechaneacute otevřeneacute FGF přes viacutekend ndash pak prvniacute pacient z programu v ponděliacute ohrožen CO intoxikaciacute při low-flow anesteacutezii
Moderniacute absorbeacutery CO2 neobsahujiacute KOH = tzv sodalimes
NOTE These are the dry constituents All absorbents contain 13-17 water
wwwintersurgicalcom
Promyacutevaacuteniacute systeacutemu suchou směsiacute FGF vede k vysušeniacute CO2 absorbentu pod kritickou hranici ndash zde 2 vlhkosti ndash s nebezpečiacutem rozkladu desfluranu a sevofluranuza vzniku CO a compound A Kritickyacute pokles vlhkosti za meacuteně než 10 hod
Nebezpečiacute vysušeniacute směsi CO2 absorbentu ponechanyacutemi průtoky na čerstvyacutech plynech
wwwintersurgicalcom
Metabolismus IA z pohledu toxicity
bull Vliv dlouhodobeacute expozice anestetikybull N2O ndash inaktivace vit B12
bull 1 nedostatečnaacute funkce methionin syntetaacutezy = megaloblastickaacute aneacutemie myelopatie neuropatie encefalopatie
bull 2 nadbytek neodbouraneacuteho homocysteinu = ateroskleroza IM CMP potenciacezaacutenětu)
bull Potenciaacutelniacute neurotoxicita dlouhodobeacute expozice IA
bull Vliv na životniacute prostřediacute vypouštěnyacutech IA bull skleniacutekovyacute efekt ndash N20 1 Des snad ještě takeacute vyacuteznamně
bull Vliv na ozonovou vrstvu ndash Hal Iso
Zaacutevěry
bull Koncentrace IA v alveolech (Palv) je určujiacuteciacute pro pro dalšiacute pohyb anestetika do organismu a současně odraacutežiacute koncentraci v dobře prokrvenyacutech tkaacuteniacutech včetně CNS ndash monitorace kteraacute u iv anestikzatiacutem neniacute běžně k dispozici
bull Zaacutesadniacute pro rychlost naacutestupu uacutečinku IA (Palv potažmo Pcns) je (ne)rozpustnost IA v krvi (Des ˃ Sevo ˃Iso) Meacuteně rozpustneacute = rychlejšiacute naacutestup řiditelnost i eliminace
bull Dodaacutevku IA do organismu lze zvyacutešit pomociacute zvyacutešeniacute FGF oversettingodpařovače(Pdel) a zvyacutešeniacutem MV
Budoucnost bull Plně automatizovaneacute systeacutemybull Novaacute anestetikaSoučasnyacute trend denniacute praxebull Rozšiacuteřeniacute techniky low flowbull Uměniacute balancovaneacute anesteacutezie + low flow
(souhra iv + inhalačniacute anesteacutezie)
Xenon klady a zaacuteporyklady
Inertniacute v biosfeacuteře bull ndash ekologicky čisteacute IA
Bez chuti a bez zaacutepachu nehořlavyacute bullneomezenaacute expirace
bull 120640119939119944 = 014 tj mimořaacutedně rychlyacute naacutestup a eliminace až 2-3x rychlejšiacute než N2O
Žaacutednaacute biotransformace žaacutedneacute reakce na CObull 2 absorbentu
Minimaacutelniacute kardiovaskulaacuterniacute deprese a neniacute bullarytmogenniacute
Neniacute bull trigrem MH a neniacute toxickyacute (těhotenstviacute)
Kardioprotektivniacutebull a a neuroprotektivniacutevlastnosti v preklinickyacutech studiiacutech
Nezvyšuje incidenci pooperačniacuteho deliria u bullhigh-risk pacientů
Zlepšuje prokrveniacute tkaacuteniacute (plastickeacute operace)bull
zaacuteporybull Vysokaacute cena
bull MAC imobility je 61 a spotřeba na průměrnou CA je 10 litrů
bull Pro anesteacutezii uzavřenyacutem systeacutemem je nutnaacute zdlouhavaacute denitrogenace ndash prevence kumulace N2 ndashurychleniacute lze přechodnou high-flow oxygen-xenon anesteacuteziiacute (cena)
bull Speciaacutelniacute anesteziologickeacute přiacutestroje ndash s vyacutehodou recyklace xenonu
bull Xenon maacute mnohem vyššiacute densitu než N2O (59 proti 15 gL) = většiacute proudovyacute odpor v DC a většiacute dechovaacute praacutece = nevhodnyacute pro pacienty s respiračniacute kompromitaciacute
bull Potenciaacutelniacute nebezpečiacute expanze vzduchovyacutech bublin
bull Vyššiacute incidence nauzey a zvraceniacute než po TIVA s propofolem
bull Zvyšuje prokrveniacute CNS spotřebu O2 mozkem a ICP
Děkuji za pozornost
Distribuce anestetik do tkaacuteniacute
bull Rychlost vzestupu parciaacutelniacuteho tlaku tkaacuteně (Pi) je daacutena prokrveniacutem tkaacuteně ( ሶ119902) a efektivniacutem objemem tkaacuteně (objem tkaacuteně x koeficient rozpustnosti λib mezi tkaacuteniacute a krviacute) a gradientem parciaacutelniacutech tlaků mezi Part a Pi
4 skupiny tkaacuteniacute z pohledu farmakokinetikybull VRG (vessel-rich group) mozek srdce spinaacutelniacute miacutecha jaacutetra ledvinybull Svaly (MG)bull Tuk (FG)bull VPG (vessel poor group) kosti vazivobull Krev cca 7 (kompartment určujiacuteciacute uptake z plic a zaacuteroveň distribuci
do ostatniacutech tkaacuteňovyacutech kompartmentů)
Vyacutepočet časoveacute konstanty zaacutekladniacutech skupin tkaacuteniacute VRG MG a FG
VRGλ119894119887
VRG τ(min)
MGλ119894119887
MG τ(min)
FG λ119894119887
FG τ(min)
Isofluran 15 28 29 112 45 2290 tj ˃ 38h
Sevofluran 17 32 31 120 48 2443 tj ˃ 40h
Desfluran 13 24 20 77 27 1374 tj ˃ 22h
τ =119881 lowast λ119894119887
ሶ119902119894
1x τ odpoviacutedaacute 63 ekvilibraci2x 86 ekvilibraci3x 95 ekvilibraci4x 98 ekvilibraci
VRG (zde CNS) = rychlaacute ekvilibrace (časovaacute konstanta v řaacutedu minut)MG = pomalaacute ekvilibrace v řaacutedu desiacutetek až stovek minut až 50 vaacutehy menšiacute prokrveniacute v klidu ale naacutesobně vyššiacute při stresu = odliv IA z VRG (CNS) při zvyacutešeneacutem Q = sniacuteženiacute Palv i Pcns (obrovskyacute kompartment v porovnaacuteniacute s VRG)
Distribuce anestetik do tkaacuteniacute ndash zvlaacuteštnosti spojeneacute s N2O a vzduchovyacutemi kompartmenty
bull Expanze vzduchovyacutech bublin ohraničenyacutech semipermeabilniacute membraacutenou
bull Klinicky relevantniacute přiacuteklady Vzduchovaacute embolie PNO středoušiacute bublinky v sklivci intrathekaacutelniacute vzduch pneumocephalus vzduch v GIT
bull Princip vzduchoveacute bubliny obsahujiacute hlavně N2 (78 ve vzduchu) N2 je cca 40xmeacuteně rozpustnyacute v krvi (λbg = 0015) než N2O (λbg = 047) N2O je transportovaacuten (v množstviacute odpoviacutedajiacuteciacutem parciaacutelniacutemu tlaku a rozpustnosti v krvi) k bublině a po koncentračniacutem spaacutedu pronikaacute do niacute N2 v bublině zůstaacutevaacute poněvadž transportniacute kapacita krve (niacutezkeacute λbg) je mnohem nižšiacute Vyacutesledek = zvyacutešenyacute počet molekul = expanze tlakovaacute anebo objemovaacute
Distribuce anestetik do tkaacuteniacute ndash zvlaacuteštnosti spojeneacute s N2O a vzduchovyacutemi kompartmenty
bull Rychlost expanze zaacutevisiacute na velikosti povrchu vůči objemu a lokaacutelniacuteho prokrveniacute kol daneacuteho kompartmentu
bull Maximum expanze např objemu je možno vyjaacutedřit VVinic = 11-1198751198732119874 Přiacuteklady bull 1198751198732119874 05 odpoviacutedaacute zdvojnaacutesobeniacute Vinicbull 1198751198732119874 067 odpoviacutedaacute ztrojnaacutesobeniacute Vinicbull 1198751198732119874 05 zvyacutešeniacute tlaku na 380 torr ndash tedy daleko nad
systolu = poruchy prokrveniacute (hexafluorid či perfluoropropen u očniacutech operaciacute (ještě nižšiacute rozpustnost v krvi než N2) = poruchy prokrveniacute siacutetnice při CA s N2O
bull Nebezpečiacute zhoršeniacute tkaacuteňoveacute perfůze u arter embolizace zvětšeniacute neletaacutelniacuteho objemu plicniacute embolie na letaacutelniacute život ohrožujiacuteciacute intrakraniaacutelniacute expanze znepřehledněniacute operace a nemožnost uzavřiacutet břišniacute dutinu dekompenzace PNO na přetlakovyacute endotracheaacutelniacute baloacutenek a LM -ischemizace sliznice hellip
Rychlost expanze zaacutevisiacute na poměru povrchu vůči objemu vzduchoveacuteho kompartmentu
PNO = zdvojnaacutesobeniacute objemu za 10 minGIT = zdvojnaacutesobeniacute objemu za cca 2 hod
Millerlsquos anesthesia 2015
Odezněniacute inhalačniacute anesteacutezie
Clearence IA z ciacuteloveacute tkaacuteně (CNS) bull se děje převaacutežně stejnou cestou jako při indukci ale po obraacuteceneacutem spaacutedu parciaacutelniacutech tlaků Tkaacuteň ndash venozniacute krev ndash pliacutece ndash alveoly ndash okruh ndash přepouštěciacute ventil
Faktory určujiacuteciacute rychlost clearence bullPcircbull co nejnižšiacute ndash tj Pdel 0 a co nejvyššiacute FGF neanestetickyacutech plynů (O2 Air)
Vyššiacute bull ventilace (omezeniacute uacutenosnyacutem paCO2)
Nižšiacute nebo nezvyacutešenyacute bull Q (srdečniacute vyacutedej) urychluje eliminaci Naopak vyššiacute srdečniacute vyacutedej zvlaacuteště po dlouheacute anesteacutezii vede k vyššiacutemu přiacutesunu IA z tkaacuteniacute (včetně MG FG) do plic = meacuteně rychlyacute pokles Palv
Vliv bull koeficientu rozpustnosti v krvi ndash čiacutem vyššiacute rozpustnost tiacutem pomalejšiacute pokles Palv pro většiacute množstviacute anestetika v krvi a ventilace pak nestačiacute dostatečně rychle snižovat Palv Ovlivniacuteme vyacuteběrem anestetika
Odezněniacute inhalačniacute anesteacutezie ndash context sensitive recovery
bull Kraacutetkaacute inhalačniacute anesteacutezie ndash clearence z krve je rychlaacute (eliminace pliacutecemi a distribuce do MG a FG)
bull Dlouhaacute inhalačniacute anesteacutezie ndash Pak 119875119872119866 a ostatniacutech kompartmentů se bliacutežiacute 119875119896119903119907119890 a při probouzeniacute odpadaacute redistribučniacute složka poklesu 119875119896119903119907119890 naopak clearence IA z krve je zpomalena uvolňovaacuteniacutem IA z 119875119872119866 a ostatniacutech kapacitniacutech kompartmentů bull Iniciaacutelniacute miacuternyacute pokles Palv je naacutesledovaacuten pomalou faacuteziacute (uvolňovaacuteniacute z kapacitniacutech kompartmentů (MG a ostatniacute)bull Viacutece vyjaacutedřeno u IA s vysokou rozpustnostiacute v krvi a v ostatniacutech tkaacuteniacutech a naopak
Vliv deacutelky anesteacutezie (30 min versus 4 hod) a solubility na eliminaci IA měřeno v alveolech (oranžovaacute a modraacute) a CNS (fialovaacute a zelenaacute) Iso (30) ndash pokles z MAC imobna MAC awake za 9 minIso (4h) toteacutež za cca 20 minDes 52 versus 63 min = nevyacuteznamnyacute rozdiacutel
Millerlsquos anesthesia 2015
Isofluran Desfluran
Odezněniacute inhalačniacute anesteacutezie
bull Vliv N2O na konci anesteacutezie bull 1 Koncentračniacute efekt pracuje obraacuteceně jako při uacutevodu ndash tedy uvolněnyacute N2O do alveolů
zvyšuje minutovou ventilaci ndash zvyšuje tak gradient parciaacutelniacutech tlaků mezi krviacute a alveoly = zrychleniacute probuzeniacute
bull 2 MAC awake pro N2O je cca užiacutevanaacute koncentrace tedy 70 Balancovanaacute anestezie N2O + IA umožňuje rovněž nižšiacute MAC IA bliacutezkeacute MAC awake Pak eliminace i maleacuteho množstviacute vede k rychlejšiacutemu probuzeniacute
bull 3 Nebezpečiacute hypoxie z difůze při probouzeniacute (obraacutecenyacute efekt druheacuteho plynu v neprospěch O2 v alveolech při rychleacute eliminaci N2O)
bull Složeniacute těla ndash vyššiacute svalovaacute hmota a většiacute množstviacute tuku (tedy většiacute distribučniacute prostor pro IA) může veacutest k prodlouženiacute eliminace zvlaacuteště po dlouheacute anesteacutezii Po kraacutetkeacute anesteacutezii naopak přispiacutevaacute MG a FG k rychlejšiacutemu snižovaacuteniacute Pcns
Odezněniacute inhalačniacute ansteacutezie ndash minoritniacute vlivy
bull Kožniacute a visceraacutelniacute ztraacutety IA ndash nevyacuteznamneacute z hlediska clearence i když v CA je prokrveniacute kůže vyacuterazně vyššiacute pro ztraacutetu termoregulačniacute vasokonstrikce
bull Nasaturovaneacute komponenty anesteziologickeacuteho přiacutestroje (okruh spojky manuaacutelniacute vak CO2 absorber vč vaacutepna) ndash uvolňujiacute IA po vyacuteznamně dlouhou dobu v nevyacuteznamneacute koncentraci
bull Metabolismus přispiacutevaacute k rychlejšiacute clearence u některyacutech staršiacutech anestetik (methoxyfluran halotan) U současnyacutech maacutelo (Sevo 2-5 Iso 02 Des 002)
bull Kombinace IA (uacutevod Des vedeniacute Iso buzeniacute Des) nepřinaacutešiacute efektivniacute uacutesporu času probouzeniacute a zvyšuje spotřebu anestetik (nutneacute vyššiacute FGF při změnaacutech IA)
Minimaacutelniacute flow pro maximaacutelniacute uptake s využiacutetiacutem Severinghousova pravidla (uptakeklesaacute s druhou odmocninou podle času)
čas 1 minuta 4 minuta 9 minuta
Uptake v 1min Flow při max na odpařovači v 1 min
Uptake v 4 min(12 uptake v 1 min)
Flow při max na odpařovači ve 4 min
Uptake v 9 min(13 uptake v 1 min)
Flow při max na odpařovači v 9 min
Iso (max5) 90 ml parmin 1800 mlmin 45 ml parmin 900 mlmin 30 ml parmin 600 mlmin
Sevo (max8) 80 ml parmin 1000 mlmin 40 mlmin 500 mlmin 27 mlmin 337 mlmin
Des (max 18) 162 ml parmin 900 mlmin 81 mlmin 450 mlmin 54 mlmin 300 mlmin
bull Ukazuje jakeacute minimaacutelniacute průtoky pro maximaacutelniacute uptake možno zvolitbull Ukazuje jak přibližně ustupovat s průtoky v raacutemci uacutevodu popřiacutepadě s procenty na odpařovačibull Probleacutem může byacutet u Des ndash sympatickaacute reakce při vysokyacutech koncentraciacutech v dyacutechaciacutech cestaacutech v uacutevodubull Otaacutezka tedy je zdaacute maximaacutelniacute syceniacute od prvniacute minuty je to co pacient opravdu potřebuje ndash v klinickeacute praxi
nutno zakalkulovat ostatniacute složky balancovaneacute anesteacutezie (N20 iv anestetika opiaacutety) Pak se jeviacute jako vhodnějšiacute pozvolneacute dosaženiacute žaacutedouciacute alveolaacuterniacute koncentrace v průběhu prvniacutech cca 10 min ndash FGF 05 ndash 1 Lmin a koncentrace průběžně snižovaacutena dle žaacutedouciacuteho naacuterůstu Palv
Uptake v 1 min = srdečniacute vyacutedej x λ119887119892 x 12 MAC
Experimentaacutelniacute ověřeniacute změny uptake v čase
Zdroj A simple method for evaluation of the uptake of isoflurane and its comparison with the square root oftime model Ashish Bangaari Nidhi Bidyut Panda1 and Goverdhan Dutt Puri1
Indian J Anaesth 2013 May-Jun 57(3) 230ndash235
Anaesthetic requirements are higher than predicted by the SqRT model There is inter-individual variability in the pharmacokinetics of isoflurane in humans During the initial period rate of uptake is actually lower thanpredicted by the square root model The rate of uptake correlates more with IBW than body weight alone
0461
023
0154
01150092
1 MIN 4 MIN 9 MIN 16 MIN 25 MIN
uptake Isofluranu - teorie dle Severinghousova pravidla ndash ml kapalminExperiment
Desfluran FGF 05 Lmin Pdel18
Isofluran pro srovnaacuteniacute
Možnosti simulace pohybu IA v organismu na wwwgasmanwebcom
FGF 05 Lmin + Pdel 18Des v 5min Palv 27 v 10min 47 a v 15min 61 = MAC cca za 15 min
Nebo je to trochu jinak
5 Minuta Des 18 FGF 05 Lmin Palv 48 - zdroj běžnaacute denniacute praxe - ukazuje možnost použitiacute low flow od začaacutetku anesteacutezie (na rozdiacutel od modelu gasman)
Metabolismus IA z pohledu toxicity
bull Chemickaacute přeměna IA bull Enzymatickaacute biotransformace v různyacutech tkaacuteniacutech je daacutena deacutelkou persistence v
tkaacuteniacutech (FK) a nestabilitou molekul (Metox ˃ Hal ˃ Sevo ˃ Enf ˃ Iso ˃ Des ˃ N2O)
bull Halotanbull 1 hypoxickeacute podmiacutenky = redukčniacute reakce (reversibilniacute hepatopatie) bull 2 oxidačniacute reakce + primaacuterně poškozenaacute jaacutetra = trifluorooctovaacute kyselina = lokaacutelniacute vazba s
biacutelkovinami = imunoreakce = fulminantniacute hepatitida fataacutelniacute v 50 ndash 75 incidence 15000 až 135 000
bull Enf Iso Des ndash zcela vzaacutecně rovněž může byacutet fulminantniacute nekrotickaacute hepatitida (jinaacute FK jinaacute miacutera metabolismu než u Hal)
bull Sevo ndash rozklad na relativně stabilniacute hexafluoroisopropanol a volnyacute F- (FK = kratšiacute doba expozice než u metoxyfluranu = neohrožuje ledviny)
Metabolismus IA z pohledu toxicity
bull Chemickaacute degradace silnyacutemi baacutezemi v CO2 absorbeacuteru (Des ndash CO Sevo ndash compound A)
bull Compound A ndash klinicky nevyacuteznamneacute koncentrace zvlaacuteště u CO2 absorbeacuterech s nižšiacutem obsahem silnyacutech basiacute
bull CO Nestabilita se tyacutekaacute Des˃ Enf˃ Iso (Sevo methox a Hal netvořiacute CO)
bull Vliv vaacutepenneacute směsi bull 1 Zastoupeniacute silnyacutech baacuteziacute = rozklad IA KOH˃NaOH˃˃Ba(OH)2 Ca(OH)2
bull 2 obsah vody ve vaacutepenneacute směsi = prevence kumulace CO z vyacuteroby 15-18 Kritickaacute hranice pro tvorbu CO je cca 14 (sodalime) 5 (Baralyme) - typicky ponechaneacute otevřeneacute FGF přes viacutekend ndash pak prvniacute pacient z programu v ponděliacute ohrožen CO intoxikaciacute při low-flow anesteacutezii
Moderniacute absorbeacutery CO2 neobsahujiacute KOH = tzv sodalimes
NOTE These are the dry constituents All absorbents contain 13-17 water
wwwintersurgicalcom
Promyacutevaacuteniacute systeacutemu suchou směsiacute FGF vede k vysušeniacute CO2 absorbentu pod kritickou hranici ndash zde 2 vlhkosti ndash s nebezpečiacutem rozkladu desfluranu a sevofluranuza vzniku CO a compound A Kritickyacute pokles vlhkosti za meacuteně než 10 hod
Nebezpečiacute vysušeniacute směsi CO2 absorbentu ponechanyacutemi průtoky na čerstvyacutech plynech
wwwintersurgicalcom
Metabolismus IA z pohledu toxicity
bull Vliv dlouhodobeacute expozice anestetikybull N2O ndash inaktivace vit B12
bull 1 nedostatečnaacute funkce methionin syntetaacutezy = megaloblastickaacute aneacutemie myelopatie neuropatie encefalopatie
bull 2 nadbytek neodbouraneacuteho homocysteinu = ateroskleroza IM CMP potenciacezaacutenětu)
bull Potenciaacutelniacute neurotoxicita dlouhodobeacute expozice IA
bull Vliv na životniacute prostřediacute vypouštěnyacutech IA bull skleniacutekovyacute efekt ndash N20 1 Des snad ještě takeacute vyacuteznamně
bull Vliv na ozonovou vrstvu ndash Hal Iso
Zaacutevěry
bull Koncentrace IA v alveolech (Palv) je určujiacuteciacute pro pro dalšiacute pohyb anestetika do organismu a současně odraacutežiacute koncentraci v dobře prokrvenyacutech tkaacuteniacutech včetně CNS ndash monitorace kteraacute u iv anestikzatiacutem neniacute běžně k dispozici
bull Zaacutesadniacute pro rychlost naacutestupu uacutečinku IA (Palv potažmo Pcns) je (ne)rozpustnost IA v krvi (Des ˃ Sevo ˃Iso) Meacuteně rozpustneacute = rychlejšiacute naacutestup řiditelnost i eliminace
bull Dodaacutevku IA do organismu lze zvyacutešit pomociacute zvyacutešeniacute FGF oversettingodpařovače(Pdel) a zvyacutešeniacutem MV
Budoucnost bull Plně automatizovaneacute systeacutemybull Novaacute anestetikaSoučasnyacute trend denniacute praxebull Rozšiacuteřeniacute techniky low flowbull Uměniacute balancovaneacute anesteacutezie + low flow
(souhra iv + inhalačniacute anesteacutezie)
Xenon klady a zaacuteporyklady
Inertniacute v biosfeacuteře bull ndash ekologicky čisteacute IA
Bez chuti a bez zaacutepachu nehořlavyacute bullneomezenaacute expirace
bull 120640119939119944 = 014 tj mimořaacutedně rychlyacute naacutestup a eliminace až 2-3x rychlejšiacute než N2O
Žaacutednaacute biotransformace žaacutedneacute reakce na CObull 2 absorbentu
Minimaacutelniacute kardiovaskulaacuterniacute deprese a neniacute bullarytmogenniacute
Neniacute bull trigrem MH a neniacute toxickyacute (těhotenstviacute)
Kardioprotektivniacutebull a a neuroprotektivniacutevlastnosti v preklinickyacutech studiiacutech
Nezvyšuje incidenci pooperačniacuteho deliria u bullhigh-risk pacientů
Zlepšuje prokrveniacute tkaacuteniacute (plastickeacute operace)bull
zaacuteporybull Vysokaacute cena
bull MAC imobility je 61 a spotřeba na průměrnou CA je 10 litrů
bull Pro anesteacutezii uzavřenyacutem systeacutemem je nutnaacute zdlouhavaacute denitrogenace ndash prevence kumulace N2 ndashurychleniacute lze přechodnou high-flow oxygen-xenon anesteacuteziiacute (cena)
bull Speciaacutelniacute anesteziologickeacute přiacutestroje ndash s vyacutehodou recyklace xenonu
bull Xenon maacute mnohem vyššiacute densitu než N2O (59 proti 15 gL) = většiacute proudovyacute odpor v DC a většiacute dechovaacute praacutece = nevhodnyacute pro pacienty s respiračniacute kompromitaciacute
bull Potenciaacutelniacute nebezpečiacute expanze vzduchovyacutech bublin
bull Vyššiacute incidence nauzey a zvraceniacute než po TIVA s propofolem
bull Zvyšuje prokrveniacute CNS spotřebu O2 mozkem a ICP
Děkuji za pozornost
Vyacutepočet časoveacute konstanty zaacutekladniacutech skupin tkaacuteniacute VRG MG a FG
VRGλ119894119887
VRG τ(min)
MGλ119894119887
MG τ(min)
FG λ119894119887
FG τ(min)
Isofluran 15 28 29 112 45 2290 tj ˃ 38h
Sevofluran 17 32 31 120 48 2443 tj ˃ 40h
Desfluran 13 24 20 77 27 1374 tj ˃ 22h
τ =119881 lowast λ119894119887
ሶ119902119894
1x τ odpoviacutedaacute 63 ekvilibraci2x 86 ekvilibraci3x 95 ekvilibraci4x 98 ekvilibraci
VRG (zde CNS) = rychlaacute ekvilibrace (časovaacute konstanta v řaacutedu minut)MG = pomalaacute ekvilibrace v řaacutedu desiacutetek až stovek minut až 50 vaacutehy menšiacute prokrveniacute v klidu ale naacutesobně vyššiacute při stresu = odliv IA z VRG (CNS) při zvyacutešeneacutem Q = sniacuteženiacute Palv i Pcns (obrovskyacute kompartment v porovnaacuteniacute s VRG)
Distribuce anestetik do tkaacuteniacute ndash zvlaacuteštnosti spojeneacute s N2O a vzduchovyacutemi kompartmenty
bull Expanze vzduchovyacutech bublin ohraničenyacutech semipermeabilniacute membraacutenou
bull Klinicky relevantniacute přiacuteklady Vzduchovaacute embolie PNO středoušiacute bublinky v sklivci intrathekaacutelniacute vzduch pneumocephalus vzduch v GIT
bull Princip vzduchoveacute bubliny obsahujiacute hlavně N2 (78 ve vzduchu) N2 je cca 40xmeacuteně rozpustnyacute v krvi (λbg = 0015) než N2O (λbg = 047) N2O je transportovaacuten (v množstviacute odpoviacutedajiacuteciacutem parciaacutelniacutemu tlaku a rozpustnosti v krvi) k bublině a po koncentračniacutem spaacutedu pronikaacute do niacute N2 v bublině zůstaacutevaacute poněvadž transportniacute kapacita krve (niacutezkeacute λbg) je mnohem nižšiacute Vyacutesledek = zvyacutešenyacute počet molekul = expanze tlakovaacute anebo objemovaacute
Distribuce anestetik do tkaacuteniacute ndash zvlaacuteštnosti spojeneacute s N2O a vzduchovyacutemi kompartmenty
bull Rychlost expanze zaacutevisiacute na velikosti povrchu vůči objemu a lokaacutelniacuteho prokrveniacute kol daneacuteho kompartmentu
bull Maximum expanze např objemu je možno vyjaacutedřit VVinic = 11-1198751198732119874 Přiacuteklady bull 1198751198732119874 05 odpoviacutedaacute zdvojnaacutesobeniacute Vinicbull 1198751198732119874 067 odpoviacutedaacute ztrojnaacutesobeniacute Vinicbull 1198751198732119874 05 zvyacutešeniacute tlaku na 380 torr ndash tedy daleko nad
systolu = poruchy prokrveniacute (hexafluorid či perfluoropropen u očniacutech operaciacute (ještě nižšiacute rozpustnost v krvi než N2) = poruchy prokrveniacute siacutetnice při CA s N2O
bull Nebezpečiacute zhoršeniacute tkaacuteňoveacute perfůze u arter embolizace zvětšeniacute neletaacutelniacuteho objemu plicniacute embolie na letaacutelniacute život ohrožujiacuteciacute intrakraniaacutelniacute expanze znepřehledněniacute operace a nemožnost uzavřiacutet břišniacute dutinu dekompenzace PNO na přetlakovyacute endotracheaacutelniacute baloacutenek a LM -ischemizace sliznice hellip
Rychlost expanze zaacutevisiacute na poměru povrchu vůči objemu vzduchoveacuteho kompartmentu
PNO = zdvojnaacutesobeniacute objemu za 10 minGIT = zdvojnaacutesobeniacute objemu za cca 2 hod
Millerlsquos anesthesia 2015
Odezněniacute inhalačniacute anesteacutezie
Clearence IA z ciacuteloveacute tkaacuteně (CNS) bull se děje převaacutežně stejnou cestou jako při indukci ale po obraacuteceneacutem spaacutedu parciaacutelniacutech tlaků Tkaacuteň ndash venozniacute krev ndash pliacutece ndash alveoly ndash okruh ndash přepouštěciacute ventil
Faktory určujiacuteciacute rychlost clearence bullPcircbull co nejnižšiacute ndash tj Pdel 0 a co nejvyššiacute FGF neanestetickyacutech plynů (O2 Air)
Vyššiacute bull ventilace (omezeniacute uacutenosnyacutem paCO2)
Nižšiacute nebo nezvyacutešenyacute bull Q (srdečniacute vyacutedej) urychluje eliminaci Naopak vyššiacute srdečniacute vyacutedej zvlaacuteště po dlouheacute anesteacutezii vede k vyššiacutemu přiacutesunu IA z tkaacuteniacute (včetně MG FG) do plic = meacuteně rychlyacute pokles Palv
Vliv bull koeficientu rozpustnosti v krvi ndash čiacutem vyššiacute rozpustnost tiacutem pomalejšiacute pokles Palv pro většiacute množstviacute anestetika v krvi a ventilace pak nestačiacute dostatečně rychle snižovat Palv Ovlivniacuteme vyacuteběrem anestetika
Odezněniacute inhalačniacute anesteacutezie ndash context sensitive recovery
bull Kraacutetkaacute inhalačniacute anesteacutezie ndash clearence z krve je rychlaacute (eliminace pliacutecemi a distribuce do MG a FG)
bull Dlouhaacute inhalačniacute anesteacutezie ndash Pak 119875119872119866 a ostatniacutech kompartmentů se bliacutežiacute 119875119896119903119907119890 a při probouzeniacute odpadaacute redistribučniacute složka poklesu 119875119896119903119907119890 naopak clearence IA z krve je zpomalena uvolňovaacuteniacutem IA z 119875119872119866 a ostatniacutech kapacitniacutech kompartmentů bull Iniciaacutelniacute miacuternyacute pokles Palv je naacutesledovaacuten pomalou faacuteziacute (uvolňovaacuteniacute z kapacitniacutech kompartmentů (MG a ostatniacute)bull Viacutece vyjaacutedřeno u IA s vysokou rozpustnostiacute v krvi a v ostatniacutech tkaacuteniacutech a naopak
Vliv deacutelky anesteacutezie (30 min versus 4 hod) a solubility na eliminaci IA měřeno v alveolech (oranžovaacute a modraacute) a CNS (fialovaacute a zelenaacute) Iso (30) ndash pokles z MAC imobna MAC awake za 9 minIso (4h) toteacutež za cca 20 minDes 52 versus 63 min = nevyacuteznamnyacute rozdiacutel
Millerlsquos anesthesia 2015
Isofluran Desfluran
Odezněniacute inhalačniacute anesteacutezie
bull Vliv N2O na konci anesteacutezie bull 1 Koncentračniacute efekt pracuje obraacuteceně jako při uacutevodu ndash tedy uvolněnyacute N2O do alveolů
zvyšuje minutovou ventilaci ndash zvyšuje tak gradient parciaacutelniacutech tlaků mezi krviacute a alveoly = zrychleniacute probuzeniacute
bull 2 MAC awake pro N2O je cca užiacutevanaacute koncentrace tedy 70 Balancovanaacute anestezie N2O + IA umožňuje rovněž nižšiacute MAC IA bliacutezkeacute MAC awake Pak eliminace i maleacuteho množstviacute vede k rychlejšiacutemu probuzeniacute
bull 3 Nebezpečiacute hypoxie z difůze při probouzeniacute (obraacutecenyacute efekt druheacuteho plynu v neprospěch O2 v alveolech při rychleacute eliminaci N2O)
bull Složeniacute těla ndash vyššiacute svalovaacute hmota a většiacute množstviacute tuku (tedy většiacute distribučniacute prostor pro IA) může veacutest k prodlouženiacute eliminace zvlaacuteště po dlouheacute anesteacutezii Po kraacutetkeacute anesteacutezii naopak přispiacutevaacute MG a FG k rychlejšiacutemu snižovaacuteniacute Pcns
Odezněniacute inhalačniacute ansteacutezie ndash minoritniacute vlivy
bull Kožniacute a visceraacutelniacute ztraacutety IA ndash nevyacuteznamneacute z hlediska clearence i když v CA je prokrveniacute kůže vyacuterazně vyššiacute pro ztraacutetu termoregulačniacute vasokonstrikce
bull Nasaturovaneacute komponenty anesteziologickeacuteho přiacutestroje (okruh spojky manuaacutelniacute vak CO2 absorber vč vaacutepna) ndash uvolňujiacute IA po vyacuteznamně dlouhou dobu v nevyacuteznamneacute koncentraci
bull Metabolismus přispiacutevaacute k rychlejšiacute clearence u některyacutech staršiacutech anestetik (methoxyfluran halotan) U současnyacutech maacutelo (Sevo 2-5 Iso 02 Des 002)
bull Kombinace IA (uacutevod Des vedeniacute Iso buzeniacute Des) nepřinaacutešiacute efektivniacute uacutesporu času probouzeniacute a zvyšuje spotřebu anestetik (nutneacute vyššiacute FGF při změnaacutech IA)
Minimaacutelniacute flow pro maximaacutelniacute uptake s využiacutetiacutem Severinghousova pravidla (uptakeklesaacute s druhou odmocninou podle času)
čas 1 minuta 4 minuta 9 minuta
Uptake v 1min Flow při max na odpařovači v 1 min
Uptake v 4 min(12 uptake v 1 min)
Flow při max na odpařovači ve 4 min
Uptake v 9 min(13 uptake v 1 min)
Flow při max na odpařovači v 9 min
Iso (max5) 90 ml parmin 1800 mlmin 45 ml parmin 900 mlmin 30 ml parmin 600 mlmin
Sevo (max8) 80 ml parmin 1000 mlmin 40 mlmin 500 mlmin 27 mlmin 337 mlmin
Des (max 18) 162 ml parmin 900 mlmin 81 mlmin 450 mlmin 54 mlmin 300 mlmin
bull Ukazuje jakeacute minimaacutelniacute průtoky pro maximaacutelniacute uptake možno zvolitbull Ukazuje jak přibližně ustupovat s průtoky v raacutemci uacutevodu popřiacutepadě s procenty na odpařovačibull Probleacutem může byacutet u Des ndash sympatickaacute reakce při vysokyacutech koncentraciacutech v dyacutechaciacutech cestaacutech v uacutevodubull Otaacutezka tedy je zdaacute maximaacutelniacute syceniacute od prvniacute minuty je to co pacient opravdu potřebuje ndash v klinickeacute praxi
nutno zakalkulovat ostatniacute složky balancovaneacute anesteacutezie (N20 iv anestetika opiaacutety) Pak se jeviacute jako vhodnějšiacute pozvolneacute dosaženiacute žaacutedouciacute alveolaacuterniacute koncentrace v průběhu prvniacutech cca 10 min ndash FGF 05 ndash 1 Lmin a koncentrace průběžně snižovaacutena dle žaacutedouciacuteho naacuterůstu Palv
Uptake v 1 min = srdečniacute vyacutedej x λ119887119892 x 12 MAC
Experimentaacutelniacute ověřeniacute změny uptake v čase
Zdroj A simple method for evaluation of the uptake of isoflurane and its comparison with the square root oftime model Ashish Bangaari Nidhi Bidyut Panda1 and Goverdhan Dutt Puri1
Indian J Anaesth 2013 May-Jun 57(3) 230ndash235
Anaesthetic requirements are higher than predicted by the SqRT model There is inter-individual variability in the pharmacokinetics of isoflurane in humans During the initial period rate of uptake is actually lower thanpredicted by the square root model The rate of uptake correlates more with IBW than body weight alone
0461
023
0154
01150092
1 MIN 4 MIN 9 MIN 16 MIN 25 MIN
uptake Isofluranu - teorie dle Severinghousova pravidla ndash ml kapalminExperiment
Desfluran FGF 05 Lmin Pdel18
Isofluran pro srovnaacuteniacute
Možnosti simulace pohybu IA v organismu na wwwgasmanwebcom
FGF 05 Lmin + Pdel 18Des v 5min Palv 27 v 10min 47 a v 15min 61 = MAC cca za 15 min
Nebo je to trochu jinak
5 Minuta Des 18 FGF 05 Lmin Palv 48 - zdroj běžnaacute denniacute praxe - ukazuje možnost použitiacute low flow od začaacutetku anesteacutezie (na rozdiacutel od modelu gasman)
Metabolismus IA z pohledu toxicity
bull Chemickaacute přeměna IA bull Enzymatickaacute biotransformace v různyacutech tkaacuteniacutech je daacutena deacutelkou persistence v
tkaacuteniacutech (FK) a nestabilitou molekul (Metox ˃ Hal ˃ Sevo ˃ Enf ˃ Iso ˃ Des ˃ N2O)
bull Halotanbull 1 hypoxickeacute podmiacutenky = redukčniacute reakce (reversibilniacute hepatopatie) bull 2 oxidačniacute reakce + primaacuterně poškozenaacute jaacutetra = trifluorooctovaacute kyselina = lokaacutelniacute vazba s
biacutelkovinami = imunoreakce = fulminantniacute hepatitida fataacutelniacute v 50 ndash 75 incidence 15000 až 135 000
bull Enf Iso Des ndash zcela vzaacutecně rovněž může byacutet fulminantniacute nekrotickaacute hepatitida (jinaacute FK jinaacute miacutera metabolismu než u Hal)
bull Sevo ndash rozklad na relativně stabilniacute hexafluoroisopropanol a volnyacute F- (FK = kratšiacute doba expozice než u metoxyfluranu = neohrožuje ledviny)
Metabolismus IA z pohledu toxicity
bull Chemickaacute degradace silnyacutemi baacutezemi v CO2 absorbeacuteru (Des ndash CO Sevo ndash compound A)
bull Compound A ndash klinicky nevyacuteznamneacute koncentrace zvlaacuteště u CO2 absorbeacuterech s nižšiacutem obsahem silnyacutech basiacute
bull CO Nestabilita se tyacutekaacute Des˃ Enf˃ Iso (Sevo methox a Hal netvořiacute CO)
bull Vliv vaacutepenneacute směsi bull 1 Zastoupeniacute silnyacutech baacuteziacute = rozklad IA KOH˃NaOH˃˃Ba(OH)2 Ca(OH)2
bull 2 obsah vody ve vaacutepenneacute směsi = prevence kumulace CO z vyacuteroby 15-18 Kritickaacute hranice pro tvorbu CO je cca 14 (sodalime) 5 (Baralyme) - typicky ponechaneacute otevřeneacute FGF přes viacutekend ndash pak prvniacute pacient z programu v ponděliacute ohrožen CO intoxikaciacute při low-flow anesteacutezii
Moderniacute absorbeacutery CO2 neobsahujiacute KOH = tzv sodalimes
NOTE These are the dry constituents All absorbents contain 13-17 water
wwwintersurgicalcom
Promyacutevaacuteniacute systeacutemu suchou směsiacute FGF vede k vysušeniacute CO2 absorbentu pod kritickou hranici ndash zde 2 vlhkosti ndash s nebezpečiacutem rozkladu desfluranu a sevofluranuza vzniku CO a compound A Kritickyacute pokles vlhkosti za meacuteně než 10 hod
Nebezpečiacute vysušeniacute směsi CO2 absorbentu ponechanyacutemi průtoky na čerstvyacutech plynech
wwwintersurgicalcom
Metabolismus IA z pohledu toxicity
bull Vliv dlouhodobeacute expozice anestetikybull N2O ndash inaktivace vit B12
bull 1 nedostatečnaacute funkce methionin syntetaacutezy = megaloblastickaacute aneacutemie myelopatie neuropatie encefalopatie
bull 2 nadbytek neodbouraneacuteho homocysteinu = ateroskleroza IM CMP potenciacezaacutenětu)
bull Potenciaacutelniacute neurotoxicita dlouhodobeacute expozice IA
bull Vliv na životniacute prostřediacute vypouštěnyacutech IA bull skleniacutekovyacute efekt ndash N20 1 Des snad ještě takeacute vyacuteznamně
bull Vliv na ozonovou vrstvu ndash Hal Iso
Zaacutevěry
bull Koncentrace IA v alveolech (Palv) je určujiacuteciacute pro pro dalšiacute pohyb anestetika do organismu a současně odraacutežiacute koncentraci v dobře prokrvenyacutech tkaacuteniacutech včetně CNS ndash monitorace kteraacute u iv anestikzatiacutem neniacute běžně k dispozici
bull Zaacutesadniacute pro rychlost naacutestupu uacutečinku IA (Palv potažmo Pcns) je (ne)rozpustnost IA v krvi (Des ˃ Sevo ˃Iso) Meacuteně rozpustneacute = rychlejšiacute naacutestup řiditelnost i eliminace
bull Dodaacutevku IA do organismu lze zvyacutešit pomociacute zvyacutešeniacute FGF oversettingodpařovače(Pdel) a zvyacutešeniacutem MV
Budoucnost bull Plně automatizovaneacute systeacutemybull Novaacute anestetikaSoučasnyacute trend denniacute praxebull Rozšiacuteřeniacute techniky low flowbull Uměniacute balancovaneacute anesteacutezie + low flow
(souhra iv + inhalačniacute anesteacutezie)
Xenon klady a zaacuteporyklady
Inertniacute v biosfeacuteře bull ndash ekologicky čisteacute IA
Bez chuti a bez zaacutepachu nehořlavyacute bullneomezenaacute expirace
bull 120640119939119944 = 014 tj mimořaacutedně rychlyacute naacutestup a eliminace až 2-3x rychlejšiacute než N2O
Žaacutednaacute biotransformace žaacutedneacute reakce na CObull 2 absorbentu
Minimaacutelniacute kardiovaskulaacuterniacute deprese a neniacute bullarytmogenniacute
Neniacute bull trigrem MH a neniacute toxickyacute (těhotenstviacute)
Kardioprotektivniacutebull a a neuroprotektivniacutevlastnosti v preklinickyacutech studiiacutech
Nezvyšuje incidenci pooperačniacuteho deliria u bullhigh-risk pacientů
Zlepšuje prokrveniacute tkaacuteniacute (plastickeacute operace)bull
zaacuteporybull Vysokaacute cena
bull MAC imobility je 61 a spotřeba na průměrnou CA je 10 litrů
bull Pro anesteacutezii uzavřenyacutem systeacutemem je nutnaacute zdlouhavaacute denitrogenace ndash prevence kumulace N2 ndashurychleniacute lze přechodnou high-flow oxygen-xenon anesteacuteziiacute (cena)
bull Speciaacutelniacute anesteziologickeacute přiacutestroje ndash s vyacutehodou recyklace xenonu
bull Xenon maacute mnohem vyššiacute densitu než N2O (59 proti 15 gL) = většiacute proudovyacute odpor v DC a většiacute dechovaacute praacutece = nevhodnyacute pro pacienty s respiračniacute kompromitaciacute
bull Potenciaacutelniacute nebezpečiacute expanze vzduchovyacutech bublin
bull Vyššiacute incidence nauzey a zvraceniacute než po TIVA s propofolem
bull Zvyšuje prokrveniacute CNS spotřebu O2 mozkem a ICP
Děkuji za pozornost
Distribuce anestetik do tkaacuteniacute ndash zvlaacuteštnosti spojeneacute s N2O a vzduchovyacutemi kompartmenty
bull Expanze vzduchovyacutech bublin ohraničenyacutech semipermeabilniacute membraacutenou
bull Klinicky relevantniacute přiacuteklady Vzduchovaacute embolie PNO středoušiacute bublinky v sklivci intrathekaacutelniacute vzduch pneumocephalus vzduch v GIT
bull Princip vzduchoveacute bubliny obsahujiacute hlavně N2 (78 ve vzduchu) N2 je cca 40xmeacuteně rozpustnyacute v krvi (λbg = 0015) než N2O (λbg = 047) N2O je transportovaacuten (v množstviacute odpoviacutedajiacuteciacutem parciaacutelniacutemu tlaku a rozpustnosti v krvi) k bublině a po koncentračniacutem spaacutedu pronikaacute do niacute N2 v bublině zůstaacutevaacute poněvadž transportniacute kapacita krve (niacutezkeacute λbg) je mnohem nižšiacute Vyacutesledek = zvyacutešenyacute počet molekul = expanze tlakovaacute anebo objemovaacute
Distribuce anestetik do tkaacuteniacute ndash zvlaacuteštnosti spojeneacute s N2O a vzduchovyacutemi kompartmenty
bull Rychlost expanze zaacutevisiacute na velikosti povrchu vůči objemu a lokaacutelniacuteho prokrveniacute kol daneacuteho kompartmentu
bull Maximum expanze např objemu je možno vyjaacutedřit VVinic = 11-1198751198732119874 Přiacuteklady bull 1198751198732119874 05 odpoviacutedaacute zdvojnaacutesobeniacute Vinicbull 1198751198732119874 067 odpoviacutedaacute ztrojnaacutesobeniacute Vinicbull 1198751198732119874 05 zvyacutešeniacute tlaku na 380 torr ndash tedy daleko nad
systolu = poruchy prokrveniacute (hexafluorid či perfluoropropen u očniacutech operaciacute (ještě nižšiacute rozpustnost v krvi než N2) = poruchy prokrveniacute siacutetnice při CA s N2O
bull Nebezpečiacute zhoršeniacute tkaacuteňoveacute perfůze u arter embolizace zvětšeniacute neletaacutelniacuteho objemu plicniacute embolie na letaacutelniacute život ohrožujiacuteciacute intrakraniaacutelniacute expanze znepřehledněniacute operace a nemožnost uzavřiacutet břišniacute dutinu dekompenzace PNO na přetlakovyacute endotracheaacutelniacute baloacutenek a LM -ischemizace sliznice hellip
Rychlost expanze zaacutevisiacute na poměru povrchu vůči objemu vzduchoveacuteho kompartmentu
PNO = zdvojnaacutesobeniacute objemu za 10 minGIT = zdvojnaacutesobeniacute objemu za cca 2 hod
Millerlsquos anesthesia 2015
Odezněniacute inhalačniacute anesteacutezie
Clearence IA z ciacuteloveacute tkaacuteně (CNS) bull se děje převaacutežně stejnou cestou jako při indukci ale po obraacuteceneacutem spaacutedu parciaacutelniacutech tlaků Tkaacuteň ndash venozniacute krev ndash pliacutece ndash alveoly ndash okruh ndash přepouštěciacute ventil
Faktory určujiacuteciacute rychlost clearence bullPcircbull co nejnižšiacute ndash tj Pdel 0 a co nejvyššiacute FGF neanestetickyacutech plynů (O2 Air)
Vyššiacute bull ventilace (omezeniacute uacutenosnyacutem paCO2)
Nižšiacute nebo nezvyacutešenyacute bull Q (srdečniacute vyacutedej) urychluje eliminaci Naopak vyššiacute srdečniacute vyacutedej zvlaacuteště po dlouheacute anesteacutezii vede k vyššiacutemu přiacutesunu IA z tkaacuteniacute (včetně MG FG) do plic = meacuteně rychlyacute pokles Palv
Vliv bull koeficientu rozpustnosti v krvi ndash čiacutem vyššiacute rozpustnost tiacutem pomalejšiacute pokles Palv pro většiacute množstviacute anestetika v krvi a ventilace pak nestačiacute dostatečně rychle snižovat Palv Ovlivniacuteme vyacuteběrem anestetika
Odezněniacute inhalačniacute anesteacutezie ndash context sensitive recovery
bull Kraacutetkaacute inhalačniacute anesteacutezie ndash clearence z krve je rychlaacute (eliminace pliacutecemi a distribuce do MG a FG)
bull Dlouhaacute inhalačniacute anesteacutezie ndash Pak 119875119872119866 a ostatniacutech kompartmentů se bliacutežiacute 119875119896119903119907119890 a při probouzeniacute odpadaacute redistribučniacute složka poklesu 119875119896119903119907119890 naopak clearence IA z krve je zpomalena uvolňovaacuteniacutem IA z 119875119872119866 a ostatniacutech kapacitniacutech kompartmentů bull Iniciaacutelniacute miacuternyacute pokles Palv je naacutesledovaacuten pomalou faacuteziacute (uvolňovaacuteniacute z kapacitniacutech kompartmentů (MG a ostatniacute)bull Viacutece vyjaacutedřeno u IA s vysokou rozpustnostiacute v krvi a v ostatniacutech tkaacuteniacutech a naopak
Vliv deacutelky anesteacutezie (30 min versus 4 hod) a solubility na eliminaci IA měřeno v alveolech (oranžovaacute a modraacute) a CNS (fialovaacute a zelenaacute) Iso (30) ndash pokles z MAC imobna MAC awake za 9 minIso (4h) toteacutež za cca 20 minDes 52 versus 63 min = nevyacuteznamnyacute rozdiacutel
Millerlsquos anesthesia 2015
Isofluran Desfluran
Odezněniacute inhalačniacute anesteacutezie
bull Vliv N2O na konci anesteacutezie bull 1 Koncentračniacute efekt pracuje obraacuteceně jako při uacutevodu ndash tedy uvolněnyacute N2O do alveolů
zvyšuje minutovou ventilaci ndash zvyšuje tak gradient parciaacutelniacutech tlaků mezi krviacute a alveoly = zrychleniacute probuzeniacute
bull 2 MAC awake pro N2O je cca užiacutevanaacute koncentrace tedy 70 Balancovanaacute anestezie N2O + IA umožňuje rovněž nižšiacute MAC IA bliacutezkeacute MAC awake Pak eliminace i maleacuteho množstviacute vede k rychlejšiacutemu probuzeniacute
bull 3 Nebezpečiacute hypoxie z difůze při probouzeniacute (obraacutecenyacute efekt druheacuteho plynu v neprospěch O2 v alveolech při rychleacute eliminaci N2O)
bull Složeniacute těla ndash vyššiacute svalovaacute hmota a většiacute množstviacute tuku (tedy většiacute distribučniacute prostor pro IA) může veacutest k prodlouženiacute eliminace zvlaacuteště po dlouheacute anesteacutezii Po kraacutetkeacute anesteacutezii naopak přispiacutevaacute MG a FG k rychlejšiacutemu snižovaacuteniacute Pcns
Odezněniacute inhalačniacute ansteacutezie ndash minoritniacute vlivy
bull Kožniacute a visceraacutelniacute ztraacutety IA ndash nevyacuteznamneacute z hlediska clearence i když v CA je prokrveniacute kůže vyacuterazně vyššiacute pro ztraacutetu termoregulačniacute vasokonstrikce
bull Nasaturovaneacute komponenty anesteziologickeacuteho přiacutestroje (okruh spojky manuaacutelniacute vak CO2 absorber vč vaacutepna) ndash uvolňujiacute IA po vyacuteznamně dlouhou dobu v nevyacuteznamneacute koncentraci
bull Metabolismus přispiacutevaacute k rychlejšiacute clearence u některyacutech staršiacutech anestetik (methoxyfluran halotan) U současnyacutech maacutelo (Sevo 2-5 Iso 02 Des 002)
bull Kombinace IA (uacutevod Des vedeniacute Iso buzeniacute Des) nepřinaacutešiacute efektivniacute uacutesporu času probouzeniacute a zvyšuje spotřebu anestetik (nutneacute vyššiacute FGF při změnaacutech IA)
Minimaacutelniacute flow pro maximaacutelniacute uptake s využiacutetiacutem Severinghousova pravidla (uptakeklesaacute s druhou odmocninou podle času)
čas 1 minuta 4 minuta 9 minuta
Uptake v 1min Flow při max na odpařovači v 1 min
Uptake v 4 min(12 uptake v 1 min)
Flow při max na odpařovači ve 4 min
Uptake v 9 min(13 uptake v 1 min)
Flow při max na odpařovači v 9 min
Iso (max5) 90 ml parmin 1800 mlmin 45 ml parmin 900 mlmin 30 ml parmin 600 mlmin
Sevo (max8) 80 ml parmin 1000 mlmin 40 mlmin 500 mlmin 27 mlmin 337 mlmin
Des (max 18) 162 ml parmin 900 mlmin 81 mlmin 450 mlmin 54 mlmin 300 mlmin
bull Ukazuje jakeacute minimaacutelniacute průtoky pro maximaacutelniacute uptake možno zvolitbull Ukazuje jak přibližně ustupovat s průtoky v raacutemci uacutevodu popřiacutepadě s procenty na odpařovačibull Probleacutem může byacutet u Des ndash sympatickaacute reakce při vysokyacutech koncentraciacutech v dyacutechaciacutech cestaacutech v uacutevodubull Otaacutezka tedy je zdaacute maximaacutelniacute syceniacute od prvniacute minuty je to co pacient opravdu potřebuje ndash v klinickeacute praxi
nutno zakalkulovat ostatniacute složky balancovaneacute anesteacutezie (N20 iv anestetika opiaacutety) Pak se jeviacute jako vhodnějšiacute pozvolneacute dosaženiacute žaacutedouciacute alveolaacuterniacute koncentrace v průběhu prvniacutech cca 10 min ndash FGF 05 ndash 1 Lmin a koncentrace průběžně snižovaacutena dle žaacutedouciacuteho naacuterůstu Palv
Uptake v 1 min = srdečniacute vyacutedej x λ119887119892 x 12 MAC
Experimentaacutelniacute ověřeniacute změny uptake v čase
Zdroj A simple method for evaluation of the uptake of isoflurane and its comparison with the square root oftime model Ashish Bangaari Nidhi Bidyut Panda1 and Goverdhan Dutt Puri1
Indian J Anaesth 2013 May-Jun 57(3) 230ndash235
Anaesthetic requirements are higher than predicted by the SqRT model There is inter-individual variability in the pharmacokinetics of isoflurane in humans During the initial period rate of uptake is actually lower thanpredicted by the square root model The rate of uptake correlates more with IBW than body weight alone
0461
023
0154
01150092
1 MIN 4 MIN 9 MIN 16 MIN 25 MIN
uptake Isofluranu - teorie dle Severinghousova pravidla ndash ml kapalminExperiment
Desfluran FGF 05 Lmin Pdel18
Isofluran pro srovnaacuteniacute
Možnosti simulace pohybu IA v organismu na wwwgasmanwebcom
FGF 05 Lmin + Pdel 18Des v 5min Palv 27 v 10min 47 a v 15min 61 = MAC cca za 15 min
Nebo je to trochu jinak
5 Minuta Des 18 FGF 05 Lmin Palv 48 - zdroj běžnaacute denniacute praxe - ukazuje možnost použitiacute low flow od začaacutetku anesteacutezie (na rozdiacutel od modelu gasman)
Metabolismus IA z pohledu toxicity
bull Chemickaacute přeměna IA bull Enzymatickaacute biotransformace v různyacutech tkaacuteniacutech je daacutena deacutelkou persistence v
tkaacuteniacutech (FK) a nestabilitou molekul (Metox ˃ Hal ˃ Sevo ˃ Enf ˃ Iso ˃ Des ˃ N2O)
bull Halotanbull 1 hypoxickeacute podmiacutenky = redukčniacute reakce (reversibilniacute hepatopatie) bull 2 oxidačniacute reakce + primaacuterně poškozenaacute jaacutetra = trifluorooctovaacute kyselina = lokaacutelniacute vazba s
biacutelkovinami = imunoreakce = fulminantniacute hepatitida fataacutelniacute v 50 ndash 75 incidence 15000 až 135 000
bull Enf Iso Des ndash zcela vzaacutecně rovněž může byacutet fulminantniacute nekrotickaacute hepatitida (jinaacute FK jinaacute miacutera metabolismu než u Hal)
bull Sevo ndash rozklad na relativně stabilniacute hexafluoroisopropanol a volnyacute F- (FK = kratšiacute doba expozice než u metoxyfluranu = neohrožuje ledviny)
Metabolismus IA z pohledu toxicity
bull Chemickaacute degradace silnyacutemi baacutezemi v CO2 absorbeacuteru (Des ndash CO Sevo ndash compound A)
bull Compound A ndash klinicky nevyacuteznamneacute koncentrace zvlaacuteště u CO2 absorbeacuterech s nižšiacutem obsahem silnyacutech basiacute
bull CO Nestabilita se tyacutekaacute Des˃ Enf˃ Iso (Sevo methox a Hal netvořiacute CO)
bull Vliv vaacutepenneacute směsi bull 1 Zastoupeniacute silnyacutech baacuteziacute = rozklad IA KOH˃NaOH˃˃Ba(OH)2 Ca(OH)2
bull 2 obsah vody ve vaacutepenneacute směsi = prevence kumulace CO z vyacuteroby 15-18 Kritickaacute hranice pro tvorbu CO je cca 14 (sodalime) 5 (Baralyme) - typicky ponechaneacute otevřeneacute FGF přes viacutekend ndash pak prvniacute pacient z programu v ponděliacute ohrožen CO intoxikaciacute při low-flow anesteacutezii
Moderniacute absorbeacutery CO2 neobsahujiacute KOH = tzv sodalimes
NOTE These are the dry constituents All absorbents contain 13-17 water
wwwintersurgicalcom
Promyacutevaacuteniacute systeacutemu suchou směsiacute FGF vede k vysušeniacute CO2 absorbentu pod kritickou hranici ndash zde 2 vlhkosti ndash s nebezpečiacutem rozkladu desfluranu a sevofluranuza vzniku CO a compound A Kritickyacute pokles vlhkosti za meacuteně než 10 hod
Nebezpečiacute vysušeniacute směsi CO2 absorbentu ponechanyacutemi průtoky na čerstvyacutech plynech
wwwintersurgicalcom
Metabolismus IA z pohledu toxicity
bull Vliv dlouhodobeacute expozice anestetikybull N2O ndash inaktivace vit B12
bull 1 nedostatečnaacute funkce methionin syntetaacutezy = megaloblastickaacute aneacutemie myelopatie neuropatie encefalopatie
bull 2 nadbytek neodbouraneacuteho homocysteinu = ateroskleroza IM CMP potenciacezaacutenětu)
bull Potenciaacutelniacute neurotoxicita dlouhodobeacute expozice IA
bull Vliv na životniacute prostřediacute vypouštěnyacutech IA bull skleniacutekovyacute efekt ndash N20 1 Des snad ještě takeacute vyacuteznamně
bull Vliv na ozonovou vrstvu ndash Hal Iso
Zaacutevěry
bull Koncentrace IA v alveolech (Palv) je určujiacuteciacute pro pro dalšiacute pohyb anestetika do organismu a současně odraacutežiacute koncentraci v dobře prokrvenyacutech tkaacuteniacutech včetně CNS ndash monitorace kteraacute u iv anestikzatiacutem neniacute běžně k dispozici
bull Zaacutesadniacute pro rychlost naacutestupu uacutečinku IA (Palv potažmo Pcns) je (ne)rozpustnost IA v krvi (Des ˃ Sevo ˃Iso) Meacuteně rozpustneacute = rychlejšiacute naacutestup řiditelnost i eliminace
bull Dodaacutevku IA do organismu lze zvyacutešit pomociacute zvyacutešeniacute FGF oversettingodpařovače(Pdel) a zvyacutešeniacutem MV
Budoucnost bull Plně automatizovaneacute systeacutemybull Novaacute anestetikaSoučasnyacute trend denniacute praxebull Rozšiacuteřeniacute techniky low flowbull Uměniacute balancovaneacute anesteacutezie + low flow
(souhra iv + inhalačniacute anesteacutezie)
Xenon klady a zaacuteporyklady
Inertniacute v biosfeacuteře bull ndash ekologicky čisteacute IA
Bez chuti a bez zaacutepachu nehořlavyacute bullneomezenaacute expirace
bull 120640119939119944 = 014 tj mimořaacutedně rychlyacute naacutestup a eliminace až 2-3x rychlejšiacute než N2O
Žaacutednaacute biotransformace žaacutedneacute reakce na CObull 2 absorbentu
Minimaacutelniacute kardiovaskulaacuterniacute deprese a neniacute bullarytmogenniacute
Neniacute bull trigrem MH a neniacute toxickyacute (těhotenstviacute)
Kardioprotektivniacutebull a a neuroprotektivniacutevlastnosti v preklinickyacutech studiiacutech
Nezvyšuje incidenci pooperačniacuteho deliria u bullhigh-risk pacientů
Zlepšuje prokrveniacute tkaacuteniacute (plastickeacute operace)bull
zaacuteporybull Vysokaacute cena
bull MAC imobility je 61 a spotřeba na průměrnou CA je 10 litrů
bull Pro anesteacutezii uzavřenyacutem systeacutemem je nutnaacute zdlouhavaacute denitrogenace ndash prevence kumulace N2 ndashurychleniacute lze přechodnou high-flow oxygen-xenon anesteacuteziiacute (cena)
bull Speciaacutelniacute anesteziologickeacute přiacutestroje ndash s vyacutehodou recyklace xenonu
bull Xenon maacute mnohem vyššiacute densitu než N2O (59 proti 15 gL) = většiacute proudovyacute odpor v DC a většiacute dechovaacute praacutece = nevhodnyacute pro pacienty s respiračniacute kompromitaciacute
bull Potenciaacutelniacute nebezpečiacute expanze vzduchovyacutech bublin
bull Vyššiacute incidence nauzey a zvraceniacute než po TIVA s propofolem
bull Zvyšuje prokrveniacute CNS spotřebu O2 mozkem a ICP
Děkuji za pozornost
Distribuce anestetik do tkaacuteniacute ndash zvlaacuteštnosti spojeneacute s N2O a vzduchovyacutemi kompartmenty
bull Rychlost expanze zaacutevisiacute na velikosti povrchu vůči objemu a lokaacutelniacuteho prokrveniacute kol daneacuteho kompartmentu
bull Maximum expanze např objemu je možno vyjaacutedřit VVinic = 11-1198751198732119874 Přiacuteklady bull 1198751198732119874 05 odpoviacutedaacute zdvojnaacutesobeniacute Vinicbull 1198751198732119874 067 odpoviacutedaacute ztrojnaacutesobeniacute Vinicbull 1198751198732119874 05 zvyacutešeniacute tlaku na 380 torr ndash tedy daleko nad
systolu = poruchy prokrveniacute (hexafluorid či perfluoropropen u očniacutech operaciacute (ještě nižšiacute rozpustnost v krvi než N2) = poruchy prokrveniacute siacutetnice při CA s N2O
bull Nebezpečiacute zhoršeniacute tkaacuteňoveacute perfůze u arter embolizace zvětšeniacute neletaacutelniacuteho objemu plicniacute embolie na letaacutelniacute život ohrožujiacuteciacute intrakraniaacutelniacute expanze znepřehledněniacute operace a nemožnost uzavřiacutet břišniacute dutinu dekompenzace PNO na přetlakovyacute endotracheaacutelniacute baloacutenek a LM -ischemizace sliznice hellip
Rychlost expanze zaacutevisiacute na poměru povrchu vůči objemu vzduchoveacuteho kompartmentu
PNO = zdvojnaacutesobeniacute objemu za 10 minGIT = zdvojnaacutesobeniacute objemu za cca 2 hod
Millerlsquos anesthesia 2015
Odezněniacute inhalačniacute anesteacutezie
Clearence IA z ciacuteloveacute tkaacuteně (CNS) bull se děje převaacutežně stejnou cestou jako při indukci ale po obraacuteceneacutem spaacutedu parciaacutelniacutech tlaků Tkaacuteň ndash venozniacute krev ndash pliacutece ndash alveoly ndash okruh ndash přepouštěciacute ventil
Faktory určujiacuteciacute rychlost clearence bullPcircbull co nejnižšiacute ndash tj Pdel 0 a co nejvyššiacute FGF neanestetickyacutech plynů (O2 Air)
Vyššiacute bull ventilace (omezeniacute uacutenosnyacutem paCO2)
Nižšiacute nebo nezvyacutešenyacute bull Q (srdečniacute vyacutedej) urychluje eliminaci Naopak vyššiacute srdečniacute vyacutedej zvlaacuteště po dlouheacute anesteacutezii vede k vyššiacutemu přiacutesunu IA z tkaacuteniacute (včetně MG FG) do plic = meacuteně rychlyacute pokles Palv
Vliv bull koeficientu rozpustnosti v krvi ndash čiacutem vyššiacute rozpustnost tiacutem pomalejšiacute pokles Palv pro většiacute množstviacute anestetika v krvi a ventilace pak nestačiacute dostatečně rychle snižovat Palv Ovlivniacuteme vyacuteběrem anestetika
Odezněniacute inhalačniacute anesteacutezie ndash context sensitive recovery
bull Kraacutetkaacute inhalačniacute anesteacutezie ndash clearence z krve je rychlaacute (eliminace pliacutecemi a distribuce do MG a FG)
bull Dlouhaacute inhalačniacute anesteacutezie ndash Pak 119875119872119866 a ostatniacutech kompartmentů se bliacutežiacute 119875119896119903119907119890 a při probouzeniacute odpadaacute redistribučniacute složka poklesu 119875119896119903119907119890 naopak clearence IA z krve je zpomalena uvolňovaacuteniacutem IA z 119875119872119866 a ostatniacutech kapacitniacutech kompartmentů bull Iniciaacutelniacute miacuternyacute pokles Palv je naacutesledovaacuten pomalou faacuteziacute (uvolňovaacuteniacute z kapacitniacutech kompartmentů (MG a ostatniacute)bull Viacutece vyjaacutedřeno u IA s vysokou rozpustnostiacute v krvi a v ostatniacutech tkaacuteniacutech a naopak
Vliv deacutelky anesteacutezie (30 min versus 4 hod) a solubility na eliminaci IA měřeno v alveolech (oranžovaacute a modraacute) a CNS (fialovaacute a zelenaacute) Iso (30) ndash pokles z MAC imobna MAC awake za 9 minIso (4h) toteacutež za cca 20 minDes 52 versus 63 min = nevyacuteznamnyacute rozdiacutel
Millerlsquos anesthesia 2015
Isofluran Desfluran
Odezněniacute inhalačniacute anesteacutezie
bull Vliv N2O na konci anesteacutezie bull 1 Koncentračniacute efekt pracuje obraacuteceně jako při uacutevodu ndash tedy uvolněnyacute N2O do alveolů
zvyšuje minutovou ventilaci ndash zvyšuje tak gradient parciaacutelniacutech tlaků mezi krviacute a alveoly = zrychleniacute probuzeniacute
bull 2 MAC awake pro N2O je cca užiacutevanaacute koncentrace tedy 70 Balancovanaacute anestezie N2O + IA umožňuje rovněž nižšiacute MAC IA bliacutezkeacute MAC awake Pak eliminace i maleacuteho množstviacute vede k rychlejšiacutemu probuzeniacute
bull 3 Nebezpečiacute hypoxie z difůze při probouzeniacute (obraacutecenyacute efekt druheacuteho plynu v neprospěch O2 v alveolech při rychleacute eliminaci N2O)
bull Složeniacute těla ndash vyššiacute svalovaacute hmota a většiacute množstviacute tuku (tedy většiacute distribučniacute prostor pro IA) může veacutest k prodlouženiacute eliminace zvlaacuteště po dlouheacute anesteacutezii Po kraacutetkeacute anesteacutezii naopak přispiacutevaacute MG a FG k rychlejšiacutemu snižovaacuteniacute Pcns
Odezněniacute inhalačniacute ansteacutezie ndash minoritniacute vlivy
bull Kožniacute a visceraacutelniacute ztraacutety IA ndash nevyacuteznamneacute z hlediska clearence i když v CA je prokrveniacute kůže vyacuterazně vyššiacute pro ztraacutetu termoregulačniacute vasokonstrikce
bull Nasaturovaneacute komponenty anesteziologickeacuteho přiacutestroje (okruh spojky manuaacutelniacute vak CO2 absorber vč vaacutepna) ndash uvolňujiacute IA po vyacuteznamně dlouhou dobu v nevyacuteznamneacute koncentraci
bull Metabolismus přispiacutevaacute k rychlejšiacute clearence u některyacutech staršiacutech anestetik (methoxyfluran halotan) U současnyacutech maacutelo (Sevo 2-5 Iso 02 Des 002)
bull Kombinace IA (uacutevod Des vedeniacute Iso buzeniacute Des) nepřinaacutešiacute efektivniacute uacutesporu času probouzeniacute a zvyšuje spotřebu anestetik (nutneacute vyššiacute FGF při změnaacutech IA)
Minimaacutelniacute flow pro maximaacutelniacute uptake s využiacutetiacutem Severinghousova pravidla (uptakeklesaacute s druhou odmocninou podle času)
čas 1 minuta 4 minuta 9 minuta
Uptake v 1min Flow při max na odpařovači v 1 min
Uptake v 4 min(12 uptake v 1 min)
Flow při max na odpařovači ve 4 min
Uptake v 9 min(13 uptake v 1 min)
Flow při max na odpařovači v 9 min
Iso (max5) 90 ml parmin 1800 mlmin 45 ml parmin 900 mlmin 30 ml parmin 600 mlmin
Sevo (max8) 80 ml parmin 1000 mlmin 40 mlmin 500 mlmin 27 mlmin 337 mlmin
Des (max 18) 162 ml parmin 900 mlmin 81 mlmin 450 mlmin 54 mlmin 300 mlmin
bull Ukazuje jakeacute minimaacutelniacute průtoky pro maximaacutelniacute uptake možno zvolitbull Ukazuje jak přibližně ustupovat s průtoky v raacutemci uacutevodu popřiacutepadě s procenty na odpařovačibull Probleacutem může byacutet u Des ndash sympatickaacute reakce při vysokyacutech koncentraciacutech v dyacutechaciacutech cestaacutech v uacutevodubull Otaacutezka tedy je zdaacute maximaacutelniacute syceniacute od prvniacute minuty je to co pacient opravdu potřebuje ndash v klinickeacute praxi
nutno zakalkulovat ostatniacute složky balancovaneacute anesteacutezie (N20 iv anestetika opiaacutety) Pak se jeviacute jako vhodnějšiacute pozvolneacute dosaženiacute žaacutedouciacute alveolaacuterniacute koncentrace v průběhu prvniacutech cca 10 min ndash FGF 05 ndash 1 Lmin a koncentrace průběžně snižovaacutena dle žaacutedouciacuteho naacuterůstu Palv
Uptake v 1 min = srdečniacute vyacutedej x λ119887119892 x 12 MAC
Experimentaacutelniacute ověřeniacute změny uptake v čase
Zdroj A simple method for evaluation of the uptake of isoflurane and its comparison with the square root oftime model Ashish Bangaari Nidhi Bidyut Panda1 and Goverdhan Dutt Puri1
Indian J Anaesth 2013 May-Jun 57(3) 230ndash235
Anaesthetic requirements are higher than predicted by the SqRT model There is inter-individual variability in the pharmacokinetics of isoflurane in humans During the initial period rate of uptake is actually lower thanpredicted by the square root model The rate of uptake correlates more with IBW than body weight alone
0461
023
0154
01150092
1 MIN 4 MIN 9 MIN 16 MIN 25 MIN
uptake Isofluranu - teorie dle Severinghousova pravidla ndash ml kapalminExperiment
Desfluran FGF 05 Lmin Pdel18
Isofluran pro srovnaacuteniacute
Možnosti simulace pohybu IA v organismu na wwwgasmanwebcom
FGF 05 Lmin + Pdel 18Des v 5min Palv 27 v 10min 47 a v 15min 61 = MAC cca za 15 min
Nebo je to trochu jinak
5 Minuta Des 18 FGF 05 Lmin Palv 48 - zdroj běžnaacute denniacute praxe - ukazuje možnost použitiacute low flow od začaacutetku anesteacutezie (na rozdiacutel od modelu gasman)
Metabolismus IA z pohledu toxicity
bull Chemickaacute přeměna IA bull Enzymatickaacute biotransformace v různyacutech tkaacuteniacutech je daacutena deacutelkou persistence v
tkaacuteniacutech (FK) a nestabilitou molekul (Metox ˃ Hal ˃ Sevo ˃ Enf ˃ Iso ˃ Des ˃ N2O)
bull Halotanbull 1 hypoxickeacute podmiacutenky = redukčniacute reakce (reversibilniacute hepatopatie) bull 2 oxidačniacute reakce + primaacuterně poškozenaacute jaacutetra = trifluorooctovaacute kyselina = lokaacutelniacute vazba s
biacutelkovinami = imunoreakce = fulminantniacute hepatitida fataacutelniacute v 50 ndash 75 incidence 15000 až 135 000
bull Enf Iso Des ndash zcela vzaacutecně rovněž může byacutet fulminantniacute nekrotickaacute hepatitida (jinaacute FK jinaacute miacutera metabolismu než u Hal)
bull Sevo ndash rozklad na relativně stabilniacute hexafluoroisopropanol a volnyacute F- (FK = kratšiacute doba expozice než u metoxyfluranu = neohrožuje ledviny)
Metabolismus IA z pohledu toxicity
bull Chemickaacute degradace silnyacutemi baacutezemi v CO2 absorbeacuteru (Des ndash CO Sevo ndash compound A)
bull Compound A ndash klinicky nevyacuteznamneacute koncentrace zvlaacuteště u CO2 absorbeacuterech s nižšiacutem obsahem silnyacutech basiacute
bull CO Nestabilita se tyacutekaacute Des˃ Enf˃ Iso (Sevo methox a Hal netvořiacute CO)
bull Vliv vaacutepenneacute směsi bull 1 Zastoupeniacute silnyacutech baacuteziacute = rozklad IA KOH˃NaOH˃˃Ba(OH)2 Ca(OH)2
bull 2 obsah vody ve vaacutepenneacute směsi = prevence kumulace CO z vyacuteroby 15-18 Kritickaacute hranice pro tvorbu CO je cca 14 (sodalime) 5 (Baralyme) - typicky ponechaneacute otevřeneacute FGF přes viacutekend ndash pak prvniacute pacient z programu v ponděliacute ohrožen CO intoxikaciacute při low-flow anesteacutezii
Moderniacute absorbeacutery CO2 neobsahujiacute KOH = tzv sodalimes
NOTE These are the dry constituents All absorbents contain 13-17 water
wwwintersurgicalcom
Promyacutevaacuteniacute systeacutemu suchou směsiacute FGF vede k vysušeniacute CO2 absorbentu pod kritickou hranici ndash zde 2 vlhkosti ndash s nebezpečiacutem rozkladu desfluranu a sevofluranuza vzniku CO a compound A Kritickyacute pokles vlhkosti za meacuteně než 10 hod
Nebezpečiacute vysušeniacute směsi CO2 absorbentu ponechanyacutemi průtoky na čerstvyacutech plynech
wwwintersurgicalcom
Metabolismus IA z pohledu toxicity
bull Vliv dlouhodobeacute expozice anestetikybull N2O ndash inaktivace vit B12
bull 1 nedostatečnaacute funkce methionin syntetaacutezy = megaloblastickaacute aneacutemie myelopatie neuropatie encefalopatie
bull 2 nadbytek neodbouraneacuteho homocysteinu = ateroskleroza IM CMP potenciacezaacutenětu)
bull Potenciaacutelniacute neurotoxicita dlouhodobeacute expozice IA
bull Vliv na životniacute prostřediacute vypouštěnyacutech IA bull skleniacutekovyacute efekt ndash N20 1 Des snad ještě takeacute vyacuteznamně
bull Vliv na ozonovou vrstvu ndash Hal Iso
Zaacutevěry
bull Koncentrace IA v alveolech (Palv) je určujiacuteciacute pro pro dalšiacute pohyb anestetika do organismu a současně odraacutežiacute koncentraci v dobře prokrvenyacutech tkaacuteniacutech včetně CNS ndash monitorace kteraacute u iv anestikzatiacutem neniacute běžně k dispozici
bull Zaacutesadniacute pro rychlost naacutestupu uacutečinku IA (Palv potažmo Pcns) je (ne)rozpustnost IA v krvi (Des ˃ Sevo ˃Iso) Meacuteně rozpustneacute = rychlejšiacute naacutestup řiditelnost i eliminace
bull Dodaacutevku IA do organismu lze zvyacutešit pomociacute zvyacutešeniacute FGF oversettingodpařovače(Pdel) a zvyacutešeniacutem MV
Budoucnost bull Plně automatizovaneacute systeacutemybull Novaacute anestetikaSoučasnyacute trend denniacute praxebull Rozšiacuteřeniacute techniky low flowbull Uměniacute balancovaneacute anesteacutezie + low flow
(souhra iv + inhalačniacute anesteacutezie)
Xenon klady a zaacuteporyklady
Inertniacute v biosfeacuteře bull ndash ekologicky čisteacute IA
Bez chuti a bez zaacutepachu nehořlavyacute bullneomezenaacute expirace
bull 120640119939119944 = 014 tj mimořaacutedně rychlyacute naacutestup a eliminace až 2-3x rychlejšiacute než N2O
Žaacutednaacute biotransformace žaacutedneacute reakce na CObull 2 absorbentu
Minimaacutelniacute kardiovaskulaacuterniacute deprese a neniacute bullarytmogenniacute
Neniacute bull trigrem MH a neniacute toxickyacute (těhotenstviacute)
Kardioprotektivniacutebull a a neuroprotektivniacutevlastnosti v preklinickyacutech studiiacutech
Nezvyšuje incidenci pooperačniacuteho deliria u bullhigh-risk pacientů
Zlepšuje prokrveniacute tkaacuteniacute (plastickeacute operace)bull
zaacuteporybull Vysokaacute cena
bull MAC imobility je 61 a spotřeba na průměrnou CA je 10 litrů
bull Pro anesteacutezii uzavřenyacutem systeacutemem je nutnaacute zdlouhavaacute denitrogenace ndash prevence kumulace N2 ndashurychleniacute lze přechodnou high-flow oxygen-xenon anesteacuteziiacute (cena)
bull Speciaacutelniacute anesteziologickeacute přiacutestroje ndash s vyacutehodou recyklace xenonu
bull Xenon maacute mnohem vyššiacute densitu než N2O (59 proti 15 gL) = většiacute proudovyacute odpor v DC a většiacute dechovaacute praacutece = nevhodnyacute pro pacienty s respiračniacute kompromitaciacute
bull Potenciaacutelniacute nebezpečiacute expanze vzduchovyacutech bublin
bull Vyššiacute incidence nauzey a zvraceniacute než po TIVA s propofolem
bull Zvyšuje prokrveniacute CNS spotřebu O2 mozkem a ICP
Děkuji za pozornost
Odezněniacute inhalačniacute anesteacutezie
Clearence IA z ciacuteloveacute tkaacuteně (CNS) bull se děje převaacutežně stejnou cestou jako při indukci ale po obraacuteceneacutem spaacutedu parciaacutelniacutech tlaků Tkaacuteň ndash venozniacute krev ndash pliacutece ndash alveoly ndash okruh ndash přepouštěciacute ventil
Faktory určujiacuteciacute rychlost clearence bullPcircbull co nejnižšiacute ndash tj Pdel 0 a co nejvyššiacute FGF neanestetickyacutech plynů (O2 Air)
Vyššiacute bull ventilace (omezeniacute uacutenosnyacutem paCO2)
Nižšiacute nebo nezvyacutešenyacute bull Q (srdečniacute vyacutedej) urychluje eliminaci Naopak vyššiacute srdečniacute vyacutedej zvlaacuteště po dlouheacute anesteacutezii vede k vyššiacutemu přiacutesunu IA z tkaacuteniacute (včetně MG FG) do plic = meacuteně rychlyacute pokles Palv
Vliv bull koeficientu rozpustnosti v krvi ndash čiacutem vyššiacute rozpustnost tiacutem pomalejšiacute pokles Palv pro většiacute množstviacute anestetika v krvi a ventilace pak nestačiacute dostatečně rychle snižovat Palv Ovlivniacuteme vyacuteběrem anestetika
Odezněniacute inhalačniacute anesteacutezie ndash context sensitive recovery
bull Kraacutetkaacute inhalačniacute anesteacutezie ndash clearence z krve je rychlaacute (eliminace pliacutecemi a distribuce do MG a FG)
bull Dlouhaacute inhalačniacute anesteacutezie ndash Pak 119875119872119866 a ostatniacutech kompartmentů se bliacutežiacute 119875119896119903119907119890 a při probouzeniacute odpadaacute redistribučniacute složka poklesu 119875119896119903119907119890 naopak clearence IA z krve je zpomalena uvolňovaacuteniacutem IA z 119875119872119866 a ostatniacutech kapacitniacutech kompartmentů bull Iniciaacutelniacute miacuternyacute pokles Palv je naacutesledovaacuten pomalou faacuteziacute (uvolňovaacuteniacute z kapacitniacutech kompartmentů (MG a ostatniacute)bull Viacutece vyjaacutedřeno u IA s vysokou rozpustnostiacute v krvi a v ostatniacutech tkaacuteniacutech a naopak
Vliv deacutelky anesteacutezie (30 min versus 4 hod) a solubility na eliminaci IA měřeno v alveolech (oranžovaacute a modraacute) a CNS (fialovaacute a zelenaacute) Iso (30) ndash pokles z MAC imobna MAC awake za 9 minIso (4h) toteacutež za cca 20 minDes 52 versus 63 min = nevyacuteznamnyacute rozdiacutel
Millerlsquos anesthesia 2015
Isofluran Desfluran
Odezněniacute inhalačniacute anesteacutezie
bull Vliv N2O na konci anesteacutezie bull 1 Koncentračniacute efekt pracuje obraacuteceně jako při uacutevodu ndash tedy uvolněnyacute N2O do alveolů
zvyšuje minutovou ventilaci ndash zvyšuje tak gradient parciaacutelniacutech tlaků mezi krviacute a alveoly = zrychleniacute probuzeniacute
bull 2 MAC awake pro N2O je cca užiacutevanaacute koncentrace tedy 70 Balancovanaacute anestezie N2O + IA umožňuje rovněž nižšiacute MAC IA bliacutezkeacute MAC awake Pak eliminace i maleacuteho množstviacute vede k rychlejšiacutemu probuzeniacute
bull 3 Nebezpečiacute hypoxie z difůze při probouzeniacute (obraacutecenyacute efekt druheacuteho plynu v neprospěch O2 v alveolech při rychleacute eliminaci N2O)
bull Složeniacute těla ndash vyššiacute svalovaacute hmota a většiacute množstviacute tuku (tedy většiacute distribučniacute prostor pro IA) může veacutest k prodlouženiacute eliminace zvlaacuteště po dlouheacute anesteacutezii Po kraacutetkeacute anesteacutezii naopak přispiacutevaacute MG a FG k rychlejšiacutemu snižovaacuteniacute Pcns
Odezněniacute inhalačniacute ansteacutezie ndash minoritniacute vlivy
bull Kožniacute a visceraacutelniacute ztraacutety IA ndash nevyacuteznamneacute z hlediska clearence i když v CA je prokrveniacute kůže vyacuterazně vyššiacute pro ztraacutetu termoregulačniacute vasokonstrikce
bull Nasaturovaneacute komponenty anesteziologickeacuteho přiacutestroje (okruh spojky manuaacutelniacute vak CO2 absorber vč vaacutepna) ndash uvolňujiacute IA po vyacuteznamně dlouhou dobu v nevyacuteznamneacute koncentraci
bull Metabolismus přispiacutevaacute k rychlejšiacute clearence u některyacutech staršiacutech anestetik (methoxyfluran halotan) U současnyacutech maacutelo (Sevo 2-5 Iso 02 Des 002)
bull Kombinace IA (uacutevod Des vedeniacute Iso buzeniacute Des) nepřinaacutešiacute efektivniacute uacutesporu času probouzeniacute a zvyšuje spotřebu anestetik (nutneacute vyššiacute FGF při změnaacutech IA)
Minimaacutelniacute flow pro maximaacutelniacute uptake s využiacutetiacutem Severinghousova pravidla (uptakeklesaacute s druhou odmocninou podle času)
čas 1 minuta 4 minuta 9 minuta
Uptake v 1min Flow při max na odpařovači v 1 min
Uptake v 4 min(12 uptake v 1 min)
Flow při max na odpařovači ve 4 min
Uptake v 9 min(13 uptake v 1 min)
Flow při max na odpařovači v 9 min
Iso (max5) 90 ml parmin 1800 mlmin 45 ml parmin 900 mlmin 30 ml parmin 600 mlmin
Sevo (max8) 80 ml parmin 1000 mlmin 40 mlmin 500 mlmin 27 mlmin 337 mlmin
Des (max 18) 162 ml parmin 900 mlmin 81 mlmin 450 mlmin 54 mlmin 300 mlmin
bull Ukazuje jakeacute minimaacutelniacute průtoky pro maximaacutelniacute uptake možno zvolitbull Ukazuje jak přibližně ustupovat s průtoky v raacutemci uacutevodu popřiacutepadě s procenty na odpařovačibull Probleacutem může byacutet u Des ndash sympatickaacute reakce při vysokyacutech koncentraciacutech v dyacutechaciacutech cestaacutech v uacutevodubull Otaacutezka tedy je zdaacute maximaacutelniacute syceniacute od prvniacute minuty je to co pacient opravdu potřebuje ndash v klinickeacute praxi
nutno zakalkulovat ostatniacute složky balancovaneacute anesteacutezie (N20 iv anestetika opiaacutety) Pak se jeviacute jako vhodnějšiacute pozvolneacute dosaženiacute žaacutedouciacute alveolaacuterniacute koncentrace v průběhu prvniacutech cca 10 min ndash FGF 05 ndash 1 Lmin a koncentrace průběžně snižovaacutena dle žaacutedouciacuteho naacuterůstu Palv
Uptake v 1 min = srdečniacute vyacutedej x λ119887119892 x 12 MAC
Experimentaacutelniacute ověřeniacute změny uptake v čase
Zdroj A simple method for evaluation of the uptake of isoflurane and its comparison with the square root oftime model Ashish Bangaari Nidhi Bidyut Panda1 and Goverdhan Dutt Puri1
Indian J Anaesth 2013 May-Jun 57(3) 230ndash235
Anaesthetic requirements are higher than predicted by the SqRT model There is inter-individual variability in the pharmacokinetics of isoflurane in humans During the initial period rate of uptake is actually lower thanpredicted by the square root model The rate of uptake correlates more with IBW than body weight alone
0461
023
0154
01150092
1 MIN 4 MIN 9 MIN 16 MIN 25 MIN
uptake Isofluranu - teorie dle Severinghousova pravidla ndash ml kapalminExperiment
Desfluran FGF 05 Lmin Pdel18
Isofluran pro srovnaacuteniacute
Možnosti simulace pohybu IA v organismu na wwwgasmanwebcom
FGF 05 Lmin + Pdel 18Des v 5min Palv 27 v 10min 47 a v 15min 61 = MAC cca za 15 min
Nebo je to trochu jinak
5 Minuta Des 18 FGF 05 Lmin Palv 48 - zdroj běžnaacute denniacute praxe - ukazuje možnost použitiacute low flow od začaacutetku anesteacutezie (na rozdiacutel od modelu gasman)
Metabolismus IA z pohledu toxicity
bull Chemickaacute přeměna IA bull Enzymatickaacute biotransformace v různyacutech tkaacuteniacutech je daacutena deacutelkou persistence v
tkaacuteniacutech (FK) a nestabilitou molekul (Metox ˃ Hal ˃ Sevo ˃ Enf ˃ Iso ˃ Des ˃ N2O)
bull Halotanbull 1 hypoxickeacute podmiacutenky = redukčniacute reakce (reversibilniacute hepatopatie) bull 2 oxidačniacute reakce + primaacuterně poškozenaacute jaacutetra = trifluorooctovaacute kyselina = lokaacutelniacute vazba s
biacutelkovinami = imunoreakce = fulminantniacute hepatitida fataacutelniacute v 50 ndash 75 incidence 15000 až 135 000
bull Enf Iso Des ndash zcela vzaacutecně rovněž může byacutet fulminantniacute nekrotickaacute hepatitida (jinaacute FK jinaacute miacutera metabolismu než u Hal)
bull Sevo ndash rozklad na relativně stabilniacute hexafluoroisopropanol a volnyacute F- (FK = kratšiacute doba expozice než u metoxyfluranu = neohrožuje ledviny)
Metabolismus IA z pohledu toxicity
bull Chemickaacute degradace silnyacutemi baacutezemi v CO2 absorbeacuteru (Des ndash CO Sevo ndash compound A)
bull Compound A ndash klinicky nevyacuteznamneacute koncentrace zvlaacuteště u CO2 absorbeacuterech s nižšiacutem obsahem silnyacutech basiacute
bull CO Nestabilita se tyacutekaacute Des˃ Enf˃ Iso (Sevo methox a Hal netvořiacute CO)
bull Vliv vaacutepenneacute směsi bull 1 Zastoupeniacute silnyacutech baacuteziacute = rozklad IA KOH˃NaOH˃˃Ba(OH)2 Ca(OH)2
bull 2 obsah vody ve vaacutepenneacute směsi = prevence kumulace CO z vyacuteroby 15-18 Kritickaacute hranice pro tvorbu CO je cca 14 (sodalime) 5 (Baralyme) - typicky ponechaneacute otevřeneacute FGF přes viacutekend ndash pak prvniacute pacient z programu v ponděliacute ohrožen CO intoxikaciacute při low-flow anesteacutezii
Moderniacute absorbeacutery CO2 neobsahujiacute KOH = tzv sodalimes
NOTE These are the dry constituents All absorbents contain 13-17 water
wwwintersurgicalcom
Promyacutevaacuteniacute systeacutemu suchou směsiacute FGF vede k vysušeniacute CO2 absorbentu pod kritickou hranici ndash zde 2 vlhkosti ndash s nebezpečiacutem rozkladu desfluranu a sevofluranuza vzniku CO a compound A Kritickyacute pokles vlhkosti za meacuteně než 10 hod
Nebezpečiacute vysušeniacute směsi CO2 absorbentu ponechanyacutemi průtoky na čerstvyacutech plynech
wwwintersurgicalcom
Metabolismus IA z pohledu toxicity
bull Vliv dlouhodobeacute expozice anestetikybull N2O ndash inaktivace vit B12
bull 1 nedostatečnaacute funkce methionin syntetaacutezy = megaloblastickaacute aneacutemie myelopatie neuropatie encefalopatie
bull 2 nadbytek neodbouraneacuteho homocysteinu = ateroskleroza IM CMP potenciacezaacutenětu)
bull Potenciaacutelniacute neurotoxicita dlouhodobeacute expozice IA
bull Vliv na životniacute prostřediacute vypouštěnyacutech IA bull skleniacutekovyacute efekt ndash N20 1 Des snad ještě takeacute vyacuteznamně
bull Vliv na ozonovou vrstvu ndash Hal Iso
Zaacutevěry
bull Koncentrace IA v alveolech (Palv) je určujiacuteciacute pro pro dalšiacute pohyb anestetika do organismu a současně odraacutežiacute koncentraci v dobře prokrvenyacutech tkaacuteniacutech včetně CNS ndash monitorace kteraacute u iv anestikzatiacutem neniacute běžně k dispozici
bull Zaacutesadniacute pro rychlost naacutestupu uacutečinku IA (Palv potažmo Pcns) je (ne)rozpustnost IA v krvi (Des ˃ Sevo ˃Iso) Meacuteně rozpustneacute = rychlejšiacute naacutestup řiditelnost i eliminace
bull Dodaacutevku IA do organismu lze zvyacutešit pomociacute zvyacutešeniacute FGF oversettingodpařovače(Pdel) a zvyacutešeniacutem MV
Budoucnost bull Plně automatizovaneacute systeacutemybull Novaacute anestetikaSoučasnyacute trend denniacute praxebull Rozšiacuteřeniacute techniky low flowbull Uměniacute balancovaneacute anesteacutezie + low flow
(souhra iv + inhalačniacute anesteacutezie)
Xenon klady a zaacuteporyklady
Inertniacute v biosfeacuteře bull ndash ekologicky čisteacute IA
Bez chuti a bez zaacutepachu nehořlavyacute bullneomezenaacute expirace
bull 120640119939119944 = 014 tj mimořaacutedně rychlyacute naacutestup a eliminace až 2-3x rychlejšiacute než N2O
Žaacutednaacute biotransformace žaacutedneacute reakce na CObull 2 absorbentu
Minimaacutelniacute kardiovaskulaacuterniacute deprese a neniacute bullarytmogenniacute
Neniacute bull trigrem MH a neniacute toxickyacute (těhotenstviacute)
Kardioprotektivniacutebull a a neuroprotektivniacutevlastnosti v preklinickyacutech studiiacutech
Nezvyšuje incidenci pooperačniacuteho deliria u bullhigh-risk pacientů
Zlepšuje prokrveniacute tkaacuteniacute (plastickeacute operace)bull
zaacuteporybull Vysokaacute cena
bull MAC imobility je 61 a spotřeba na průměrnou CA je 10 litrů
bull Pro anesteacutezii uzavřenyacutem systeacutemem je nutnaacute zdlouhavaacute denitrogenace ndash prevence kumulace N2 ndashurychleniacute lze přechodnou high-flow oxygen-xenon anesteacuteziiacute (cena)
bull Speciaacutelniacute anesteziologickeacute přiacutestroje ndash s vyacutehodou recyklace xenonu
bull Xenon maacute mnohem vyššiacute densitu než N2O (59 proti 15 gL) = většiacute proudovyacute odpor v DC a většiacute dechovaacute praacutece = nevhodnyacute pro pacienty s respiračniacute kompromitaciacute
bull Potenciaacutelniacute nebezpečiacute expanze vzduchovyacutech bublin
bull Vyššiacute incidence nauzey a zvraceniacute než po TIVA s propofolem
bull Zvyšuje prokrveniacute CNS spotřebu O2 mozkem a ICP
Děkuji za pozornost
Odezněniacute inhalačniacute anesteacutezie ndash context sensitive recovery
bull Kraacutetkaacute inhalačniacute anesteacutezie ndash clearence z krve je rychlaacute (eliminace pliacutecemi a distribuce do MG a FG)
bull Dlouhaacute inhalačniacute anesteacutezie ndash Pak 119875119872119866 a ostatniacutech kompartmentů se bliacutežiacute 119875119896119903119907119890 a při probouzeniacute odpadaacute redistribučniacute složka poklesu 119875119896119903119907119890 naopak clearence IA z krve je zpomalena uvolňovaacuteniacutem IA z 119875119872119866 a ostatniacutech kapacitniacutech kompartmentů bull Iniciaacutelniacute miacuternyacute pokles Palv je naacutesledovaacuten pomalou faacuteziacute (uvolňovaacuteniacute z kapacitniacutech kompartmentů (MG a ostatniacute)bull Viacutece vyjaacutedřeno u IA s vysokou rozpustnostiacute v krvi a v ostatniacutech tkaacuteniacutech a naopak
Vliv deacutelky anesteacutezie (30 min versus 4 hod) a solubility na eliminaci IA měřeno v alveolech (oranžovaacute a modraacute) a CNS (fialovaacute a zelenaacute) Iso (30) ndash pokles z MAC imobna MAC awake za 9 minIso (4h) toteacutež za cca 20 minDes 52 versus 63 min = nevyacuteznamnyacute rozdiacutel
Millerlsquos anesthesia 2015
Isofluran Desfluran
Odezněniacute inhalačniacute anesteacutezie
bull Vliv N2O na konci anesteacutezie bull 1 Koncentračniacute efekt pracuje obraacuteceně jako při uacutevodu ndash tedy uvolněnyacute N2O do alveolů
zvyšuje minutovou ventilaci ndash zvyšuje tak gradient parciaacutelniacutech tlaků mezi krviacute a alveoly = zrychleniacute probuzeniacute
bull 2 MAC awake pro N2O je cca užiacutevanaacute koncentrace tedy 70 Balancovanaacute anestezie N2O + IA umožňuje rovněž nižšiacute MAC IA bliacutezkeacute MAC awake Pak eliminace i maleacuteho množstviacute vede k rychlejšiacutemu probuzeniacute
bull 3 Nebezpečiacute hypoxie z difůze při probouzeniacute (obraacutecenyacute efekt druheacuteho plynu v neprospěch O2 v alveolech při rychleacute eliminaci N2O)
bull Složeniacute těla ndash vyššiacute svalovaacute hmota a většiacute množstviacute tuku (tedy většiacute distribučniacute prostor pro IA) může veacutest k prodlouženiacute eliminace zvlaacuteště po dlouheacute anesteacutezii Po kraacutetkeacute anesteacutezii naopak přispiacutevaacute MG a FG k rychlejšiacutemu snižovaacuteniacute Pcns
Odezněniacute inhalačniacute ansteacutezie ndash minoritniacute vlivy
bull Kožniacute a visceraacutelniacute ztraacutety IA ndash nevyacuteznamneacute z hlediska clearence i když v CA je prokrveniacute kůže vyacuterazně vyššiacute pro ztraacutetu termoregulačniacute vasokonstrikce
bull Nasaturovaneacute komponenty anesteziologickeacuteho přiacutestroje (okruh spojky manuaacutelniacute vak CO2 absorber vč vaacutepna) ndash uvolňujiacute IA po vyacuteznamně dlouhou dobu v nevyacuteznamneacute koncentraci
bull Metabolismus přispiacutevaacute k rychlejšiacute clearence u některyacutech staršiacutech anestetik (methoxyfluran halotan) U současnyacutech maacutelo (Sevo 2-5 Iso 02 Des 002)
bull Kombinace IA (uacutevod Des vedeniacute Iso buzeniacute Des) nepřinaacutešiacute efektivniacute uacutesporu času probouzeniacute a zvyšuje spotřebu anestetik (nutneacute vyššiacute FGF při změnaacutech IA)
Minimaacutelniacute flow pro maximaacutelniacute uptake s využiacutetiacutem Severinghousova pravidla (uptakeklesaacute s druhou odmocninou podle času)
čas 1 minuta 4 minuta 9 minuta
Uptake v 1min Flow při max na odpařovači v 1 min
Uptake v 4 min(12 uptake v 1 min)
Flow při max na odpařovači ve 4 min
Uptake v 9 min(13 uptake v 1 min)
Flow při max na odpařovači v 9 min
Iso (max5) 90 ml parmin 1800 mlmin 45 ml parmin 900 mlmin 30 ml parmin 600 mlmin
Sevo (max8) 80 ml parmin 1000 mlmin 40 mlmin 500 mlmin 27 mlmin 337 mlmin
Des (max 18) 162 ml parmin 900 mlmin 81 mlmin 450 mlmin 54 mlmin 300 mlmin
bull Ukazuje jakeacute minimaacutelniacute průtoky pro maximaacutelniacute uptake možno zvolitbull Ukazuje jak přibližně ustupovat s průtoky v raacutemci uacutevodu popřiacutepadě s procenty na odpařovačibull Probleacutem může byacutet u Des ndash sympatickaacute reakce při vysokyacutech koncentraciacutech v dyacutechaciacutech cestaacutech v uacutevodubull Otaacutezka tedy je zdaacute maximaacutelniacute syceniacute od prvniacute minuty je to co pacient opravdu potřebuje ndash v klinickeacute praxi
nutno zakalkulovat ostatniacute složky balancovaneacute anesteacutezie (N20 iv anestetika opiaacutety) Pak se jeviacute jako vhodnějšiacute pozvolneacute dosaženiacute žaacutedouciacute alveolaacuterniacute koncentrace v průběhu prvniacutech cca 10 min ndash FGF 05 ndash 1 Lmin a koncentrace průběžně snižovaacutena dle žaacutedouciacuteho naacuterůstu Palv
Uptake v 1 min = srdečniacute vyacutedej x λ119887119892 x 12 MAC
Experimentaacutelniacute ověřeniacute změny uptake v čase
Zdroj A simple method for evaluation of the uptake of isoflurane and its comparison with the square root oftime model Ashish Bangaari Nidhi Bidyut Panda1 and Goverdhan Dutt Puri1
Indian J Anaesth 2013 May-Jun 57(3) 230ndash235
Anaesthetic requirements are higher than predicted by the SqRT model There is inter-individual variability in the pharmacokinetics of isoflurane in humans During the initial period rate of uptake is actually lower thanpredicted by the square root model The rate of uptake correlates more with IBW than body weight alone
0461
023
0154
01150092
1 MIN 4 MIN 9 MIN 16 MIN 25 MIN
uptake Isofluranu - teorie dle Severinghousova pravidla ndash ml kapalminExperiment
Desfluran FGF 05 Lmin Pdel18
Isofluran pro srovnaacuteniacute
Možnosti simulace pohybu IA v organismu na wwwgasmanwebcom
FGF 05 Lmin + Pdel 18Des v 5min Palv 27 v 10min 47 a v 15min 61 = MAC cca za 15 min
Nebo je to trochu jinak
5 Minuta Des 18 FGF 05 Lmin Palv 48 - zdroj běžnaacute denniacute praxe - ukazuje možnost použitiacute low flow od začaacutetku anesteacutezie (na rozdiacutel od modelu gasman)
Metabolismus IA z pohledu toxicity
bull Chemickaacute přeměna IA bull Enzymatickaacute biotransformace v různyacutech tkaacuteniacutech je daacutena deacutelkou persistence v
tkaacuteniacutech (FK) a nestabilitou molekul (Metox ˃ Hal ˃ Sevo ˃ Enf ˃ Iso ˃ Des ˃ N2O)
bull Halotanbull 1 hypoxickeacute podmiacutenky = redukčniacute reakce (reversibilniacute hepatopatie) bull 2 oxidačniacute reakce + primaacuterně poškozenaacute jaacutetra = trifluorooctovaacute kyselina = lokaacutelniacute vazba s
biacutelkovinami = imunoreakce = fulminantniacute hepatitida fataacutelniacute v 50 ndash 75 incidence 15000 až 135 000
bull Enf Iso Des ndash zcela vzaacutecně rovněž může byacutet fulminantniacute nekrotickaacute hepatitida (jinaacute FK jinaacute miacutera metabolismu než u Hal)
bull Sevo ndash rozklad na relativně stabilniacute hexafluoroisopropanol a volnyacute F- (FK = kratšiacute doba expozice než u metoxyfluranu = neohrožuje ledviny)
Metabolismus IA z pohledu toxicity
bull Chemickaacute degradace silnyacutemi baacutezemi v CO2 absorbeacuteru (Des ndash CO Sevo ndash compound A)
bull Compound A ndash klinicky nevyacuteznamneacute koncentrace zvlaacuteště u CO2 absorbeacuterech s nižšiacutem obsahem silnyacutech basiacute
bull CO Nestabilita se tyacutekaacute Des˃ Enf˃ Iso (Sevo methox a Hal netvořiacute CO)
bull Vliv vaacutepenneacute směsi bull 1 Zastoupeniacute silnyacutech baacuteziacute = rozklad IA KOH˃NaOH˃˃Ba(OH)2 Ca(OH)2
bull 2 obsah vody ve vaacutepenneacute směsi = prevence kumulace CO z vyacuteroby 15-18 Kritickaacute hranice pro tvorbu CO je cca 14 (sodalime) 5 (Baralyme) - typicky ponechaneacute otevřeneacute FGF přes viacutekend ndash pak prvniacute pacient z programu v ponděliacute ohrožen CO intoxikaciacute při low-flow anesteacutezii
Moderniacute absorbeacutery CO2 neobsahujiacute KOH = tzv sodalimes
NOTE These are the dry constituents All absorbents contain 13-17 water
wwwintersurgicalcom
Promyacutevaacuteniacute systeacutemu suchou směsiacute FGF vede k vysušeniacute CO2 absorbentu pod kritickou hranici ndash zde 2 vlhkosti ndash s nebezpečiacutem rozkladu desfluranu a sevofluranuza vzniku CO a compound A Kritickyacute pokles vlhkosti za meacuteně než 10 hod
Nebezpečiacute vysušeniacute směsi CO2 absorbentu ponechanyacutemi průtoky na čerstvyacutech plynech
wwwintersurgicalcom
Metabolismus IA z pohledu toxicity
bull Vliv dlouhodobeacute expozice anestetikybull N2O ndash inaktivace vit B12
bull 1 nedostatečnaacute funkce methionin syntetaacutezy = megaloblastickaacute aneacutemie myelopatie neuropatie encefalopatie
bull 2 nadbytek neodbouraneacuteho homocysteinu = ateroskleroza IM CMP potenciacezaacutenětu)
bull Potenciaacutelniacute neurotoxicita dlouhodobeacute expozice IA
bull Vliv na životniacute prostřediacute vypouštěnyacutech IA bull skleniacutekovyacute efekt ndash N20 1 Des snad ještě takeacute vyacuteznamně
bull Vliv na ozonovou vrstvu ndash Hal Iso
Zaacutevěry
bull Koncentrace IA v alveolech (Palv) je určujiacuteciacute pro pro dalšiacute pohyb anestetika do organismu a současně odraacutežiacute koncentraci v dobře prokrvenyacutech tkaacuteniacutech včetně CNS ndash monitorace kteraacute u iv anestikzatiacutem neniacute běžně k dispozici
bull Zaacutesadniacute pro rychlost naacutestupu uacutečinku IA (Palv potažmo Pcns) je (ne)rozpustnost IA v krvi (Des ˃ Sevo ˃Iso) Meacuteně rozpustneacute = rychlejšiacute naacutestup řiditelnost i eliminace
bull Dodaacutevku IA do organismu lze zvyacutešit pomociacute zvyacutešeniacute FGF oversettingodpařovače(Pdel) a zvyacutešeniacutem MV
Budoucnost bull Plně automatizovaneacute systeacutemybull Novaacute anestetikaSoučasnyacute trend denniacute praxebull Rozšiacuteřeniacute techniky low flowbull Uměniacute balancovaneacute anesteacutezie + low flow
(souhra iv + inhalačniacute anesteacutezie)
Xenon klady a zaacuteporyklady
Inertniacute v biosfeacuteře bull ndash ekologicky čisteacute IA
Bez chuti a bez zaacutepachu nehořlavyacute bullneomezenaacute expirace
bull 120640119939119944 = 014 tj mimořaacutedně rychlyacute naacutestup a eliminace až 2-3x rychlejšiacute než N2O
Žaacutednaacute biotransformace žaacutedneacute reakce na CObull 2 absorbentu
Minimaacutelniacute kardiovaskulaacuterniacute deprese a neniacute bullarytmogenniacute
Neniacute bull trigrem MH a neniacute toxickyacute (těhotenstviacute)
Kardioprotektivniacutebull a a neuroprotektivniacutevlastnosti v preklinickyacutech studiiacutech
Nezvyšuje incidenci pooperačniacuteho deliria u bullhigh-risk pacientů
Zlepšuje prokrveniacute tkaacuteniacute (plastickeacute operace)bull
zaacuteporybull Vysokaacute cena
bull MAC imobility je 61 a spotřeba na průměrnou CA je 10 litrů
bull Pro anesteacutezii uzavřenyacutem systeacutemem je nutnaacute zdlouhavaacute denitrogenace ndash prevence kumulace N2 ndashurychleniacute lze přechodnou high-flow oxygen-xenon anesteacuteziiacute (cena)
bull Speciaacutelniacute anesteziologickeacute přiacutestroje ndash s vyacutehodou recyklace xenonu
bull Xenon maacute mnohem vyššiacute densitu než N2O (59 proti 15 gL) = většiacute proudovyacute odpor v DC a většiacute dechovaacute praacutece = nevhodnyacute pro pacienty s respiračniacute kompromitaciacute
bull Potenciaacutelniacute nebezpečiacute expanze vzduchovyacutech bublin
bull Vyššiacute incidence nauzey a zvraceniacute než po TIVA s propofolem
bull Zvyšuje prokrveniacute CNS spotřebu O2 mozkem a ICP
Děkuji za pozornost
Odezněniacute inhalačniacute anesteacutezie
bull Vliv N2O na konci anesteacutezie bull 1 Koncentračniacute efekt pracuje obraacuteceně jako při uacutevodu ndash tedy uvolněnyacute N2O do alveolů
zvyšuje minutovou ventilaci ndash zvyšuje tak gradient parciaacutelniacutech tlaků mezi krviacute a alveoly = zrychleniacute probuzeniacute
bull 2 MAC awake pro N2O je cca užiacutevanaacute koncentrace tedy 70 Balancovanaacute anestezie N2O + IA umožňuje rovněž nižšiacute MAC IA bliacutezkeacute MAC awake Pak eliminace i maleacuteho množstviacute vede k rychlejšiacutemu probuzeniacute
bull 3 Nebezpečiacute hypoxie z difůze při probouzeniacute (obraacutecenyacute efekt druheacuteho plynu v neprospěch O2 v alveolech při rychleacute eliminaci N2O)
bull Složeniacute těla ndash vyššiacute svalovaacute hmota a většiacute množstviacute tuku (tedy většiacute distribučniacute prostor pro IA) může veacutest k prodlouženiacute eliminace zvlaacuteště po dlouheacute anesteacutezii Po kraacutetkeacute anesteacutezii naopak přispiacutevaacute MG a FG k rychlejšiacutemu snižovaacuteniacute Pcns
Odezněniacute inhalačniacute ansteacutezie ndash minoritniacute vlivy
bull Kožniacute a visceraacutelniacute ztraacutety IA ndash nevyacuteznamneacute z hlediska clearence i když v CA je prokrveniacute kůže vyacuterazně vyššiacute pro ztraacutetu termoregulačniacute vasokonstrikce
bull Nasaturovaneacute komponenty anesteziologickeacuteho přiacutestroje (okruh spojky manuaacutelniacute vak CO2 absorber vč vaacutepna) ndash uvolňujiacute IA po vyacuteznamně dlouhou dobu v nevyacuteznamneacute koncentraci
bull Metabolismus přispiacutevaacute k rychlejšiacute clearence u některyacutech staršiacutech anestetik (methoxyfluran halotan) U současnyacutech maacutelo (Sevo 2-5 Iso 02 Des 002)
bull Kombinace IA (uacutevod Des vedeniacute Iso buzeniacute Des) nepřinaacutešiacute efektivniacute uacutesporu času probouzeniacute a zvyšuje spotřebu anestetik (nutneacute vyššiacute FGF při změnaacutech IA)
Minimaacutelniacute flow pro maximaacutelniacute uptake s využiacutetiacutem Severinghousova pravidla (uptakeklesaacute s druhou odmocninou podle času)
čas 1 minuta 4 minuta 9 minuta
Uptake v 1min Flow při max na odpařovači v 1 min
Uptake v 4 min(12 uptake v 1 min)
Flow při max na odpařovači ve 4 min
Uptake v 9 min(13 uptake v 1 min)
Flow při max na odpařovači v 9 min
Iso (max5) 90 ml parmin 1800 mlmin 45 ml parmin 900 mlmin 30 ml parmin 600 mlmin
Sevo (max8) 80 ml parmin 1000 mlmin 40 mlmin 500 mlmin 27 mlmin 337 mlmin
Des (max 18) 162 ml parmin 900 mlmin 81 mlmin 450 mlmin 54 mlmin 300 mlmin
bull Ukazuje jakeacute minimaacutelniacute průtoky pro maximaacutelniacute uptake možno zvolitbull Ukazuje jak přibližně ustupovat s průtoky v raacutemci uacutevodu popřiacutepadě s procenty na odpařovačibull Probleacutem může byacutet u Des ndash sympatickaacute reakce při vysokyacutech koncentraciacutech v dyacutechaciacutech cestaacutech v uacutevodubull Otaacutezka tedy je zdaacute maximaacutelniacute syceniacute od prvniacute minuty je to co pacient opravdu potřebuje ndash v klinickeacute praxi
nutno zakalkulovat ostatniacute složky balancovaneacute anesteacutezie (N20 iv anestetika opiaacutety) Pak se jeviacute jako vhodnějšiacute pozvolneacute dosaženiacute žaacutedouciacute alveolaacuterniacute koncentrace v průběhu prvniacutech cca 10 min ndash FGF 05 ndash 1 Lmin a koncentrace průběžně snižovaacutena dle žaacutedouciacuteho naacuterůstu Palv
Uptake v 1 min = srdečniacute vyacutedej x λ119887119892 x 12 MAC
Experimentaacutelniacute ověřeniacute změny uptake v čase
Zdroj A simple method for evaluation of the uptake of isoflurane and its comparison with the square root oftime model Ashish Bangaari Nidhi Bidyut Panda1 and Goverdhan Dutt Puri1
Indian J Anaesth 2013 May-Jun 57(3) 230ndash235
Anaesthetic requirements are higher than predicted by the SqRT model There is inter-individual variability in the pharmacokinetics of isoflurane in humans During the initial period rate of uptake is actually lower thanpredicted by the square root model The rate of uptake correlates more with IBW than body weight alone
0461
023
0154
01150092
1 MIN 4 MIN 9 MIN 16 MIN 25 MIN
uptake Isofluranu - teorie dle Severinghousova pravidla ndash ml kapalminExperiment
Desfluran FGF 05 Lmin Pdel18
Isofluran pro srovnaacuteniacute
Možnosti simulace pohybu IA v organismu na wwwgasmanwebcom
FGF 05 Lmin + Pdel 18Des v 5min Palv 27 v 10min 47 a v 15min 61 = MAC cca za 15 min
Nebo je to trochu jinak
5 Minuta Des 18 FGF 05 Lmin Palv 48 - zdroj běžnaacute denniacute praxe - ukazuje možnost použitiacute low flow od začaacutetku anesteacutezie (na rozdiacutel od modelu gasman)
Metabolismus IA z pohledu toxicity
bull Chemickaacute přeměna IA bull Enzymatickaacute biotransformace v různyacutech tkaacuteniacutech je daacutena deacutelkou persistence v
tkaacuteniacutech (FK) a nestabilitou molekul (Metox ˃ Hal ˃ Sevo ˃ Enf ˃ Iso ˃ Des ˃ N2O)
bull Halotanbull 1 hypoxickeacute podmiacutenky = redukčniacute reakce (reversibilniacute hepatopatie) bull 2 oxidačniacute reakce + primaacuterně poškozenaacute jaacutetra = trifluorooctovaacute kyselina = lokaacutelniacute vazba s
biacutelkovinami = imunoreakce = fulminantniacute hepatitida fataacutelniacute v 50 ndash 75 incidence 15000 až 135 000
bull Enf Iso Des ndash zcela vzaacutecně rovněž může byacutet fulminantniacute nekrotickaacute hepatitida (jinaacute FK jinaacute miacutera metabolismu než u Hal)
bull Sevo ndash rozklad na relativně stabilniacute hexafluoroisopropanol a volnyacute F- (FK = kratšiacute doba expozice než u metoxyfluranu = neohrožuje ledviny)
Metabolismus IA z pohledu toxicity
bull Chemickaacute degradace silnyacutemi baacutezemi v CO2 absorbeacuteru (Des ndash CO Sevo ndash compound A)
bull Compound A ndash klinicky nevyacuteznamneacute koncentrace zvlaacuteště u CO2 absorbeacuterech s nižšiacutem obsahem silnyacutech basiacute
bull CO Nestabilita se tyacutekaacute Des˃ Enf˃ Iso (Sevo methox a Hal netvořiacute CO)
bull Vliv vaacutepenneacute směsi bull 1 Zastoupeniacute silnyacutech baacuteziacute = rozklad IA KOH˃NaOH˃˃Ba(OH)2 Ca(OH)2
bull 2 obsah vody ve vaacutepenneacute směsi = prevence kumulace CO z vyacuteroby 15-18 Kritickaacute hranice pro tvorbu CO je cca 14 (sodalime) 5 (Baralyme) - typicky ponechaneacute otevřeneacute FGF přes viacutekend ndash pak prvniacute pacient z programu v ponděliacute ohrožen CO intoxikaciacute při low-flow anesteacutezii
Moderniacute absorbeacutery CO2 neobsahujiacute KOH = tzv sodalimes
NOTE These are the dry constituents All absorbents contain 13-17 water
wwwintersurgicalcom
Promyacutevaacuteniacute systeacutemu suchou směsiacute FGF vede k vysušeniacute CO2 absorbentu pod kritickou hranici ndash zde 2 vlhkosti ndash s nebezpečiacutem rozkladu desfluranu a sevofluranuza vzniku CO a compound A Kritickyacute pokles vlhkosti za meacuteně než 10 hod
Nebezpečiacute vysušeniacute směsi CO2 absorbentu ponechanyacutemi průtoky na čerstvyacutech plynech
wwwintersurgicalcom
Metabolismus IA z pohledu toxicity
bull Vliv dlouhodobeacute expozice anestetikybull N2O ndash inaktivace vit B12
bull 1 nedostatečnaacute funkce methionin syntetaacutezy = megaloblastickaacute aneacutemie myelopatie neuropatie encefalopatie
bull 2 nadbytek neodbouraneacuteho homocysteinu = ateroskleroza IM CMP potenciacezaacutenětu)
bull Potenciaacutelniacute neurotoxicita dlouhodobeacute expozice IA
bull Vliv na životniacute prostřediacute vypouštěnyacutech IA bull skleniacutekovyacute efekt ndash N20 1 Des snad ještě takeacute vyacuteznamně
bull Vliv na ozonovou vrstvu ndash Hal Iso
Zaacutevěry
bull Koncentrace IA v alveolech (Palv) je určujiacuteciacute pro pro dalšiacute pohyb anestetika do organismu a současně odraacutežiacute koncentraci v dobře prokrvenyacutech tkaacuteniacutech včetně CNS ndash monitorace kteraacute u iv anestikzatiacutem neniacute běžně k dispozici
bull Zaacutesadniacute pro rychlost naacutestupu uacutečinku IA (Palv potažmo Pcns) je (ne)rozpustnost IA v krvi (Des ˃ Sevo ˃Iso) Meacuteně rozpustneacute = rychlejšiacute naacutestup řiditelnost i eliminace
bull Dodaacutevku IA do organismu lze zvyacutešit pomociacute zvyacutešeniacute FGF oversettingodpařovače(Pdel) a zvyacutešeniacutem MV
Budoucnost bull Plně automatizovaneacute systeacutemybull Novaacute anestetikaSoučasnyacute trend denniacute praxebull Rozšiacuteřeniacute techniky low flowbull Uměniacute balancovaneacute anesteacutezie + low flow
(souhra iv + inhalačniacute anesteacutezie)
Xenon klady a zaacuteporyklady
Inertniacute v biosfeacuteře bull ndash ekologicky čisteacute IA
Bez chuti a bez zaacutepachu nehořlavyacute bullneomezenaacute expirace
bull 120640119939119944 = 014 tj mimořaacutedně rychlyacute naacutestup a eliminace až 2-3x rychlejšiacute než N2O
Žaacutednaacute biotransformace žaacutedneacute reakce na CObull 2 absorbentu
Minimaacutelniacute kardiovaskulaacuterniacute deprese a neniacute bullarytmogenniacute
Neniacute bull trigrem MH a neniacute toxickyacute (těhotenstviacute)
Kardioprotektivniacutebull a a neuroprotektivniacutevlastnosti v preklinickyacutech studiiacutech
Nezvyšuje incidenci pooperačniacuteho deliria u bullhigh-risk pacientů
Zlepšuje prokrveniacute tkaacuteniacute (plastickeacute operace)bull
zaacuteporybull Vysokaacute cena
bull MAC imobility je 61 a spotřeba na průměrnou CA je 10 litrů
bull Pro anesteacutezii uzavřenyacutem systeacutemem je nutnaacute zdlouhavaacute denitrogenace ndash prevence kumulace N2 ndashurychleniacute lze přechodnou high-flow oxygen-xenon anesteacuteziiacute (cena)
bull Speciaacutelniacute anesteziologickeacute přiacutestroje ndash s vyacutehodou recyklace xenonu
bull Xenon maacute mnohem vyššiacute densitu než N2O (59 proti 15 gL) = většiacute proudovyacute odpor v DC a většiacute dechovaacute praacutece = nevhodnyacute pro pacienty s respiračniacute kompromitaciacute
bull Potenciaacutelniacute nebezpečiacute expanze vzduchovyacutech bublin
bull Vyššiacute incidence nauzey a zvraceniacute než po TIVA s propofolem
bull Zvyšuje prokrveniacute CNS spotřebu O2 mozkem a ICP
Děkuji za pozornost
Odezněniacute inhalačniacute ansteacutezie ndash minoritniacute vlivy
bull Kožniacute a visceraacutelniacute ztraacutety IA ndash nevyacuteznamneacute z hlediska clearence i když v CA je prokrveniacute kůže vyacuterazně vyššiacute pro ztraacutetu termoregulačniacute vasokonstrikce
bull Nasaturovaneacute komponenty anesteziologickeacuteho přiacutestroje (okruh spojky manuaacutelniacute vak CO2 absorber vč vaacutepna) ndash uvolňujiacute IA po vyacuteznamně dlouhou dobu v nevyacuteznamneacute koncentraci
bull Metabolismus přispiacutevaacute k rychlejšiacute clearence u některyacutech staršiacutech anestetik (methoxyfluran halotan) U současnyacutech maacutelo (Sevo 2-5 Iso 02 Des 002)
bull Kombinace IA (uacutevod Des vedeniacute Iso buzeniacute Des) nepřinaacutešiacute efektivniacute uacutesporu času probouzeniacute a zvyšuje spotřebu anestetik (nutneacute vyššiacute FGF při změnaacutech IA)
Minimaacutelniacute flow pro maximaacutelniacute uptake s využiacutetiacutem Severinghousova pravidla (uptakeklesaacute s druhou odmocninou podle času)
čas 1 minuta 4 minuta 9 minuta
Uptake v 1min Flow při max na odpařovači v 1 min
Uptake v 4 min(12 uptake v 1 min)
Flow při max na odpařovači ve 4 min
Uptake v 9 min(13 uptake v 1 min)
Flow při max na odpařovači v 9 min
Iso (max5) 90 ml parmin 1800 mlmin 45 ml parmin 900 mlmin 30 ml parmin 600 mlmin
Sevo (max8) 80 ml parmin 1000 mlmin 40 mlmin 500 mlmin 27 mlmin 337 mlmin
Des (max 18) 162 ml parmin 900 mlmin 81 mlmin 450 mlmin 54 mlmin 300 mlmin
bull Ukazuje jakeacute minimaacutelniacute průtoky pro maximaacutelniacute uptake možno zvolitbull Ukazuje jak přibližně ustupovat s průtoky v raacutemci uacutevodu popřiacutepadě s procenty na odpařovačibull Probleacutem může byacutet u Des ndash sympatickaacute reakce při vysokyacutech koncentraciacutech v dyacutechaciacutech cestaacutech v uacutevodubull Otaacutezka tedy je zdaacute maximaacutelniacute syceniacute od prvniacute minuty je to co pacient opravdu potřebuje ndash v klinickeacute praxi
nutno zakalkulovat ostatniacute složky balancovaneacute anesteacutezie (N20 iv anestetika opiaacutety) Pak se jeviacute jako vhodnějšiacute pozvolneacute dosaženiacute žaacutedouciacute alveolaacuterniacute koncentrace v průběhu prvniacutech cca 10 min ndash FGF 05 ndash 1 Lmin a koncentrace průběžně snižovaacutena dle žaacutedouciacuteho naacuterůstu Palv
Uptake v 1 min = srdečniacute vyacutedej x λ119887119892 x 12 MAC
Experimentaacutelniacute ověřeniacute změny uptake v čase
Zdroj A simple method for evaluation of the uptake of isoflurane and its comparison with the square root oftime model Ashish Bangaari Nidhi Bidyut Panda1 and Goverdhan Dutt Puri1
Indian J Anaesth 2013 May-Jun 57(3) 230ndash235
Anaesthetic requirements are higher than predicted by the SqRT model There is inter-individual variability in the pharmacokinetics of isoflurane in humans During the initial period rate of uptake is actually lower thanpredicted by the square root model The rate of uptake correlates more with IBW than body weight alone
0461
023
0154
01150092
1 MIN 4 MIN 9 MIN 16 MIN 25 MIN
uptake Isofluranu - teorie dle Severinghousova pravidla ndash ml kapalminExperiment
Desfluran FGF 05 Lmin Pdel18
Isofluran pro srovnaacuteniacute
Možnosti simulace pohybu IA v organismu na wwwgasmanwebcom
FGF 05 Lmin + Pdel 18Des v 5min Palv 27 v 10min 47 a v 15min 61 = MAC cca za 15 min
Nebo je to trochu jinak
5 Minuta Des 18 FGF 05 Lmin Palv 48 - zdroj běžnaacute denniacute praxe - ukazuje možnost použitiacute low flow od začaacutetku anesteacutezie (na rozdiacutel od modelu gasman)
Metabolismus IA z pohledu toxicity
bull Chemickaacute přeměna IA bull Enzymatickaacute biotransformace v různyacutech tkaacuteniacutech je daacutena deacutelkou persistence v
tkaacuteniacutech (FK) a nestabilitou molekul (Metox ˃ Hal ˃ Sevo ˃ Enf ˃ Iso ˃ Des ˃ N2O)
bull Halotanbull 1 hypoxickeacute podmiacutenky = redukčniacute reakce (reversibilniacute hepatopatie) bull 2 oxidačniacute reakce + primaacuterně poškozenaacute jaacutetra = trifluorooctovaacute kyselina = lokaacutelniacute vazba s
biacutelkovinami = imunoreakce = fulminantniacute hepatitida fataacutelniacute v 50 ndash 75 incidence 15000 až 135 000
bull Enf Iso Des ndash zcela vzaacutecně rovněž může byacutet fulminantniacute nekrotickaacute hepatitida (jinaacute FK jinaacute miacutera metabolismu než u Hal)
bull Sevo ndash rozklad na relativně stabilniacute hexafluoroisopropanol a volnyacute F- (FK = kratšiacute doba expozice než u metoxyfluranu = neohrožuje ledviny)
Metabolismus IA z pohledu toxicity
bull Chemickaacute degradace silnyacutemi baacutezemi v CO2 absorbeacuteru (Des ndash CO Sevo ndash compound A)
bull Compound A ndash klinicky nevyacuteznamneacute koncentrace zvlaacuteště u CO2 absorbeacuterech s nižšiacutem obsahem silnyacutech basiacute
bull CO Nestabilita se tyacutekaacute Des˃ Enf˃ Iso (Sevo methox a Hal netvořiacute CO)
bull Vliv vaacutepenneacute směsi bull 1 Zastoupeniacute silnyacutech baacuteziacute = rozklad IA KOH˃NaOH˃˃Ba(OH)2 Ca(OH)2
bull 2 obsah vody ve vaacutepenneacute směsi = prevence kumulace CO z vyacuteroby 15-18 Kritickaacute hranice pro tvorbu CO je cca 14 (sodalime) 5 (Baralyme) - typicky ponechaneacute otevřeneacute FGF přes viacutekend ndash pak prvniacute pacient z programu v ponděliacute ohrožen CO intoxikaciacute při low-flow anesteacutezii
Moderniacute absorbeacutery CO2 neobsahujiacute KOH = tzv sodalimes
NOTE These are the dry constituents All absorbents contain 13-17 water
wwwintersurgicalcom
Promyacutevaacuteniacute systeacutemu suchou směsiacute FGF vede k vysušeniacute CO2 absorbentu pod kritickou hranici ndash zde 2 vlhkosti ndash s nebezpečiacutem rozkladu desfluranu a sevofluranuza vzniku CO a compound A Kritickyacute pokles vlhkosti za meacuteně než 10 hod
Nebezpečiacute vysušeniacute směsi CO2 absorbentu ponechanyacutemi průtoky na čerstvyacutech plynech
wwwintersurgicalcom
Metabolismus IA z pohledu toxicity
bull Vliv dlouhodobeacute expozice anestetikybull N2O ndash inaktivace vit B12
bull 1 nedostatečnaacute funkce methionin syntetaacutezy = megaloblastickaacute aneacutemie myelopatie neuropatie encefalopatie
bull 2 nadbytek neodbouraneacuteho homocysteinu = ateroskleroza IM CMP potenciacezaacutenětu)
bull Potenciaacutelniacute neurotoxicita dlouhodobeacute expozice IA
bull Vliv na životniacute prostřediacute vypouštěnyacutech IA bull skleniacutekovyacute efekt ndash N20 1 Des snad ještě takeacute vyacuteznamně
bull Vliv na ozonovou vrstvu ndash Hal Iso
Zaacutevěry
bull Koncentrace IA v alveolech (Palv) je určujiacuteciacute pro pro dalšiacute pohyb anestetika do organismu a současně odraacutežiacute koncentraci v dobře prokrvenyacutech tkaacuteniacutech včetně CNS ndash monitorace kteraacute u iv anestikzatiacutem neniacute běžně k dispozici
bull Zaacutesadniacute pro rychlost naacutestupu uacutečinku IA (Palv potažmo Pcns) je (ne)rozpustnost IA v krvi (Des ˃ Sevo ˃Iso) Meacuteně rozpustneacute = rychlejšiacute naacutestup řiditelnost i eliminace
bull Dodaacutevku IA do organismu lze zvyacutešit pomociacute zvyacutešeniacute FGF oversettingodpařovače(Pdel) a zvyacutešeniacutem MV
Budoucnost bull Plně automatizovaneacute systeacutemybull Novaacute anestetikaSoučasnyacute trend denniacute praxebull Rozšiacuteřeniacute techniky low flowbull Uměniacute balancovaneacute anesteacutezie + low flow
(souhra iv + inhalačniacute anesteacutezie)
Xenon klady a zaacuteporyklady
Inertniacute v biosfeacuteře bull ndash ekologicky čisteacute IA
Bez chuti a bez zaacutepachu nehořlavyacute bullneomezenaacute expirace
bull 120640119939119944 = 014 tj mimořaacutedně rychlyacute naacutestup a eliminace až 2-3x rychlejšiacute než N2O
Žaacutednaacute biotransformace žaacutedneacute reakce na CObull 2 absorbentu
Minimaacutelniacute kardiovaskulaacuterniacute deprese a neniacute bullarytmogenniacute
Neniacute bull trigrem MH a neniacute toxickyacute (těhotenstviacute)
Kardioprotektivniacutebull a a neuroprotektivniacutevlastnosti v preklinickyacutech studiiacutech
Nezvyšuje incidenci pooperačniacuteho deliria u bullhigh-risk pacientů
Zlepšuje prokrveniacute tkaacuteniacute (plastickeacute operace)bull
zaacuteporybull Vysokaacute cena
bull MAC imobility je 61 a spotřeba na průměrnou CA je 10 litrů
bull Pro anesteacutezii uzavřenyacutem systeacutemem je nutnaacute zdlouhavaacute denitrogenace ndash prevence kumulace N2 ndashurychleniacute lze přechodnou high-flow oxygen-xenon anesteacuteziiacute (cena)
bull Speciaacutelniacute anesteziologickeacute přiacutestroje ndash s vyacutehodou recyklace xenonu
bull Xenon maacute mnohem vyššiacute densitu než N2O (59 proti 15 gL) = většiacute proudovyacute odpor v DC a většiacute dechovaacute praacutece = nevhodnyacute pro pacienty s respiračniacute kompromitaciacute
bull Potenciaacutelniacute nebezpečiacute expanze vzduchovyacutech bublin
bull Vyššiacute incidence nauzey a zvraceniacute než po TIVA s propofolem
bull Zvyšuje prokrveniacute CNS spotřebu O2 mozkem a ICP
Děkuji za pozornost
Minimaacutelniacute flow pro maximaacutelniacute uptake s využiacutetiacutem Severinghousova pravidla (uptakeklesaacute s druhou odmocninou podle času)
čas 1 minuta 4 minuta 9 minuta
Uptake v 1min Flow při max na odpařovači v 1 min
Uptake v 4 min(12 uptake v 1 min)
Flow při max na odpařovači ve 4 min
Uptake v 9 min(13 uptake v 1 min)
Flow při max na odpařovači v 9 min
Iso (max5) 90 ml parmin 1800 mlmin 45 ml parmin 900 mlmin 30 ml parmin 600 mlmin
Sevo (max8) 80 ml parmin 1000 mlmin 40 mlmin 500 mlmin 27 mlmin 337 mlmin
Des (max 18) 162 ml parmin 900 mlmin 81 mlmin 450 mlmin 54 mlmin 300 mlmin
bull Ukazuje jakeacute minimaacutelniacute průtoky pro maximaacutelniacute uptake možno zvolitbull Ukazuje jak přibližně ustupovat s průtoky v raacutemci uacutevodu popřiacutepadě s procenty na odpařovačibull Probleacutem může byacutet u Des ndash sympatickaacute reakce při vysokyacutech koncentraciacutech v dyacutechaciacutech cestaacutech v uacutevodubull Otaacutezka tedy je zdaacute maximaacutelniacute syceniacute od prvniacute minuty je to co pacient opravdu potřebuje ndash v klinickeacute praxi
nutno zakalkulovat ostatniacute složky balancovaneacute anesteacutezie (N20 iv anestetika opiaacutety) Pak se jeviacute jako vhodnějšiacute pozvolneacute dosaženiacute žaacutedouciacute alveolaacuterniacute koncentrace v průběhu prvniacutech cca 10 min ndash FGF 05 ndash 1 Lmin a koncentrace průběžně snižovaacutena dle žaacutedouciacuteho naacuterůstu Palv
Uptake v 1 min = srdečniacute vyacutedej x λ119887119892 x 12 MAC
Experimentaacutelniacute ověřeniacute změny uptake v čase
Zdroj A simple method for evaluation of the uptake of isoflurane and its comparison with the square root oftime model Ashish Bangaari Nidhi Bidyut Panda1 and Goverdhan Dutt Puri1
Indian J Anaesth 2013 May-Jun 57(3) 230ndash235
Anaesthetic requirements are higher than predicted by the SqRT model There is inter-individual variability in the pharmacokinetics of isoflurane in humans During the initial period rate of uptake is actually lower thanpredicted by the square root model The rate of uptake correlates more with IBW than body weight alone
0461
023
0154
01150092
1 MIN 4 MIN 9 MIN 16 MIN 25 MIN
uptake Isofluranu - teorie dle Severinghousova pravidla ndash ml kapalminExperiment
Desfluran FGF 05 Lmin Pdel18
Isofluran pro srovnaacuteniacute
Možnosti simulace pohybu IA v organismu na wwwgasmanwebcom
FGF 05 Lmin + Pdel 18Des v 5min Palv 27 v 10min 47 a v 15min 61 = MAC cca za 15 min
Nebo je to trochu jinak
5 Minuta Des 18 FGF 05 Lmin Palv 48 - zdroj běžnaacute denniacute praxe - ukazuje možnost použitiacute low flow od začaacutetku anesteacutezie (na rozdiacutel od modelu gasman)
Metabolismus IA z pohledu toxicity
bull Chemickaacute přeměna IA bull Enzymatickaacute biotransformace v různyacutech tkaacuteniacutech je daacutena deacutelkou persistence v
tkaacuteniacutech (FK) a nestabilitou molekul (Metox ˃ Hal ˃ Sevo ˃ Enf ˃ Iso ˃ Des ˃ N2O)
bull Halotanbull 1 hypoxickeacute podmiacutenky = redukčniacute reakce (reversibilniacute hepatopatie) bull 2 oxidačniacute reakce + primaacuterně poškozenaacute jaacutetra = trifluorooctovaacute kyselina = lokaacutelniacute vazba s
biacutelkovinami = imunoreakce = fulminantniacute hepatitida fataacutelniacute v 50 ndash 75 incidence 15000 až 135 000
bull Enf Iso Des ndash zcela vzaacutecně rovněž může byacutet fulminantniacute nekrotickaacute hepatitida (jinaacute FK jinaacute miacutera metabolismu než u Hal)
bull Sevo ndash rozklad na relativně stabilniacute hexafluoroisopropanol a volnyacute F- (FK = kratšiacute doba expozice než u metoxyfluranu = neohrožuje ledviny)
Metabolismus IA z pohledu toxicity
bull Chemickaacute degradace silnyacutemi baacutezemi v CO2 absorbeacuteru (Des ndash CO Sevo ndash compound A)
bull Compound A ndash klinicky nevyacuteznamneacute koncentrace zvlaacuteště u CO2 absorbeacuterech s nižšiacutem obsahem silnyacutech basiacute
bull CO Nestabilita se tyacutekaacute Des˃ Enf˃ Iso (Sevo methox a Hal netvořiacute CO)
bull Vliv vaacutepenneacute směsi bull 1 Zastoupeniacute silnyacutech baacuteziacute = rozklad IA KOH˃NaOH˃˃Ba(OH)2 Ca(OH)2
bull 2 obsah vody ve vaacutepenneacute směsi = prevence kumulace CO z vyacuteroby 15-18 Kritickaacute hranice pro tvorbu CO je cca 14 (sodalime) 5 (Baralyme) - typicky ponechaneacute otevřeneacute FGF přes viacutekend ndash pak prvniacute pacient z programu v ponděliacute ohrožen CO intoxikaciacute při low-flow anesteacutezii
Moderniacute absorbeacutery CO2 neobsahujiacute KOH = tzv sodalimes
NOTE These are the dry constituents All absorbents contain 13-17 water
wwwintersurgicalcom
Promyacutevaacuteniacute systeacutemu suchou směsiacute FGF vede k vysušeniacute CO2 absorbentu pod kritickou hranici ndash zde 2 vlhkosti ndash s nebezpečiacutem rozkladu desfluranu a sevofluranuza vzniku CO a compound A Kritickyacute pokles vlhkosti za meacuteně než 10 hod
Nebezpečiacute vysušeniacute směsi CO2 absorbentu ponechanyacutemi průtoky na čerstvyacutech plynech
wwwintersurgicalcom
Metabolismus IA z pohledu toxicity
bull Vliv dlouhodobeacute expozice anestetikybull N2O ndash inaktivace vit B12
bull 1 nedostatečnaacute funkce methionin syntetaacutezy = megaloblastickaacute aneacutemie myelopatie neuropatie encefalopatie
bull 2 nadbytek neodbouraneacuteho homocysteinu = ateroskleroza IM CMP potenciacezaacutenětu)
bull Potenciaacutelniacute neurotoxicita dlouhodobeacute expozice IA
bull Vliv na životniacute prostřediacute vypouštěnyacutech IA bull skleniacutekovyacute efekt ndash N20 1 Des snad ještě takeacute vyacuteznamně
bull Vliv na ozonovou vrstvu ndash Hal Iso
Zaacutevěry
bull Koncentrace IA v alveolech (Palv) je určujiacuteciacute pro pro dalšiacute pohyb anestetika do organismu a současně odraacutežiacute koncentraci v dobře prokrvenyacutech tkaacuteniacutech včetně CNS ndash monitorace kteraacute u iv anestikzatiacutem neniacute běžně k dispozici
bull Zaacutesadniacute pro rychlost naacutestupu uacutečinku IA (Palv potažmo Pcns) je (ne)rozpustnost IA v krvi (Des ˃ Sevo ˃Iso) Meacuteně rozpustneacute = rychlejšiacute naacutestup řiditelnost i eliminace
bull Dodaacutevku IA do organismu lze zvyacutešit pomociacute zvyacutešeniacute FGF oversettingodpařovače(Pdel) a zvyacutešeniacutem MV
Budoucnost bull Plně automatizovaneacute systeacutemybull Novaacute anestetikaSoučasnyacute trend denniacute praxebull Rozšiacuteřeniacute techniky low flowbull Uměniacute balancovaneacute anesteacutezie + low flow
(souhra iv + inhalačniacute anesteacutezie)
Xenon klady a zaacuteporyklady
Inertniacute v biosfeacuteře bull ndash ekologicky čisteacute IA
Bez chuti a bez zaacutepachu nehořlavyacute bullneomezenaacute expirace
bull 120640119939119944 = 014 tj mimořaacutedně rychlyacute naacutestup a eliminace až 2-3x rychlejšiacute než N2O
Žaacutednaacute biotransformace žaacutedneacute reakce na CObull 2 absorbentu
Minimaacutelniacute kardiovaskulaacuterniacute deprese a neniacute bullarytmogenniacute
Neniacute bull trigrem MH a neniacute toxickyacute (těhotenstviacute)
Kardioprotektivniacutebull a a neuroprotektivniacutevlastnosti v preklinickyacutech studiiacutech
Nezvyšuje incidenci pooperačniacuteho deliria u bullhigh-risk pacientů
Zlepšuje prokrveniacute tkaacuteniacute (plastickeacute operace)bull
zaacuteporybull Vysokaacute cena
bull MAC imobility je 61 a spotřeba na průměrnou CA je 10 litrů
bull Pro anesteacutezii uzavřenyacutem systeacutemem je nutnaacute zdlouhavaacute denitrogenace ndash prevence kumulace N2 ndashurychleniacute lze přechodnou high-flow oxygen-xenon anesteacuteziiacute (cena)
bull Speciaacutelniacute anesteziologickeacute přiacutestroje ndash s vyacutehodou recyklace xenonu
bull Xenon maacute mnohem vyššiacute densitu než N2O (59 proti 15 gL) = většiacute proudovyacute odpor v DC a většiacute dechovaacute praacutece = nevhodnyacute pro pacienty s respiračniacute kompromitaciacute
bull Potenciaacutelniacute nebezpečiacute expanze vzduchovyacutech bublin
bull Vyššiacute incidence nauzey a zvraceniacute než po TIVA s propofolem
bull Zvyšuje prokrveniacute CNS spotřebu O2 mozkem a ICP
Děkuji za pozornost
Experimentaacutelniacute ověřeniacute změny uptake v čase
Zdroj A simple method for evaluation of the uptake of isoflurane and its comparison with the square root oftime model Ashish Bangaari Nidhi Bidyut Panda1 and Goverdhan Dutt Puri1
Indian J Anaesth 2013 May-Jun 57(3) 230ndash235
Anaesthetic requirements are higher than predicted by the SqRT model There is inter-individual variability in the pharmacokinetics of isoflurane in humans During the initial period rate of uptake is actually lower thanpredicted by the square root model The rate of uptake correlates more with IBW than body weight alone
0461
023
0154
01150092
1 MIN 4 MIN 9 MIN 16 MIN 25 MIN
uptake Isofluranu - teorie dle Severinghousova pravidla ndash ml kapalminExperiment
Desfluran FGF 05 Lmin Pdel18
Isofluran pro srovnaacuteniacute
Možnosti simulace pohybu IA v organismu na wwwgasmanwebcom
FGF 05 Lmin + Pdel 18Des v 5min Palv 27 v 10min 47 a v 15min 61 = MAC cca za 15 min
Nebo je to trochu jinak
5 Minuta Des 18 FGF 05 Lmin Palv 48 - zdroj běžnaacute denniacute praxe - ukazuje možnost použitiacute low flow od začaacutetku anesteacutezie (na rozdiacutel od modelu gasman)
Metabolismus IA z pohledu toxicity
bull Chemickaacute přeměna IA bull Enzymatickaacute biotransformace v různyacutech tkaacuteniacutech je daacutena deacutelkou persistence v
tkaacuteniacutech (FK) a nestabilitou molekul (Metox ˃ Hal ˃ Sevo ˃ Enf ˃ Iso ˃ Des ˃ N2O)
bull Halotanbull 1 hypoxickeacute podmiacutenky = redukčniacute reakce (reversibilniacute hepatopatie) bull 2 oxidačniacute reakce + primaacuterně poškozenaacute jaacutetra = trifluorooctovaacute kyselina = lokaacutelniacute vazba s
biacutelkovinami = imunoreakce = fulminantniacute hepatitida fataacutelniacute v 50 ndash 75 incidence 15000 až 135 000
bull Enf Iso Des ndash zcela vzaacutecně rovněž může byacutet fulminantniacute nekrotickaacute hepatitida (jinaacute FK jinaacute miacutera metabolismu než u Hal)
bull Sevo ndash rozklad na relativně stabilniacute hexafluoroisopropanol a volnyacute F- (FK = kratšiacute doba expozice než u metoxyfluranu = neohrožuje ledviny)
Metabolismus IA z pohledu toxicity
bull Chemickaacute degradace silnyacutemi baacutezemi v CO2 absorbeacuteru (Des ndash CO Sevo ndash compound A)
bull Compound A ndash klinicky nevyacuteznamneacute koncentrace zvlaacuteště u CO2 absorbeacuterech s nižšiacutem obsahem silnyacutech basiacute
bull CO Nestabilita se tyacutekaacute Des˃ Enf˃ Iso (Sevo methox a Hal netvořiacute CO)
bull Vliv vaacutepenneacute směsi bull 1 Zastoupeniacute silnyacutech baacuteziacute = rozklad IA KOH˃NaOH˃˃Ba(OH)2 Ca(OH)2
bull 2 obsah vody ve vaacutepenneacute směsi = prevence kumulace CO z vyacuteroby 15-18 Kritickaacute hranice pro tvorbu CO je cca 14 (sodalime) 5 (Baralyme) - typicky ponechaneacute otevřeneacute FGF přes viacutekend ndash pak prvniacute pacient z programu v ponděliacute ohrožen CO intoxikaciacute při low-flow anesteacutezii
Moderniacute absorbeacutery CO2 neobsahujiacute KOH = tzv sodalimes
NOTE These are the dry constituents All absorbents contain 13-17 water
wwwintersurgicalcom
Promyacutevaacuteniacute systeacutemu suchou směsiacute FGF vede k vysušeniacute CO2 absorbentu pod kritickou hranici ndash zde 2 vlhkosti ndash s nebezpečiacutem rozkladu desfluranu a sevofluranuza vzniku CO a compound A Kritickyacute pokles vlhkosti za meacuteně než 10 hod
Nebezpečiacute vysušeniacute směsi CO2 absorbentu ponechanyacutemi průtoky na čerstvyacutech plynech
wwwintersurgicalcom
Metabolismus IA z pohledu toxicity
bull Vliv dlouhodobeacute expozice anestetikybull N2O ndash inaktivace vit B12
bull 1 nedostatečnaacute funkce methionin syntetaacutezy = megaloblastickaacute aneacutemie myelopatie neuropatie encefalopatie
bull 2 nadbytek neodbouraneacuteho homocysteinu = ateroskleroza IM CMP potenciacezaacutenětu)
bull Potenciaacutelniacute neurotoxicita dlouhodobeacute expozice IA
bull Vliv na životniacute prostřediacute vypouštěnyacutech IA bull skleniacutekovyacute efekt ndash N20 1 Des snad ještě takeacute vyacuteznamně
bull Vliv na ozonovou vrstvu ndash Hal Iso
Zaacutevěry
bull Koncentrace IA v alveolech (Palv) je určujiacuteciacute pro pro dalšiacute pohyb anestetika do organismu a současně odraacutežiacute koncentraci v dobře prokrvenyacutech tkaacuteniacutech včetně CNS ndash monitorace kteraacute u iv anestikzatiacutem neniacute běžně k dispozici
bull Zaacutesadniacute pro rychlost naacutestupu uacutečinku IA (Palv potažmo Pcns) je (ne)rozpustnost IA v krvi (Des ˃ Sevo ˃Iso) Meacuteně rozpustneacute = rychlejšiacute naacutestup řiditelnost i eliminace
bull Dodaacutevku IA do organismu lze zvyacutešit pomociacute zvyacutešeniacute FGF oversettingodpařovače(Pdel) a zvyacutešeniacutem MV
Budoucnost bull Plně automatizovaneacute systeacutemybull Novaacute anestetikaSoučasnyacute trend denniacute praxebull Rozšiacuteřeniacute techniky low flowbull Uměniacute balancovaneacute anesteacutezie + low flow
(souhra iv + inhalačniacute anesteacutezie)
Xenon klady a zaacuteporyklady
Inertniacute v biosfeacuteře bull ndash ekologicky čisteacute IA
Bez chuti a bez zaacutepachu nehořlavyacute bullneomezenaacute expirace
bull 120640119939119944 = 014 tj mimořaacutedně rychlyacute naacutestup a eliminace až 2-3x rychlejšiacute než N2O
Žaacutednaacute biotransformace žaacutedneacute reakce na CObull 2 absorbentu
Minimaacutelniacute kardiovaskulaacuterniacute deprese a neniacute bullarytmogenniacute
Neniacute bull trigrem MH a neniacute toxickyacute (těhotenstviacute)
Kardioprotektivniacutebull a a neuroprotektivniacutevlastnosti v preklinickyacutech studiiacutech
Nezvyšuje incidenci pooperačniacuteho deliria u bullhigh-risk pacientů
Zlepšuje prokrveniacute tkaacuteniacute (plastickeacute operace)bull
zaacuteporybull Vysokaacute cena
bull MAC imobility je 61 a spotřeba na průměrnou CA je 10 litrů
bull Pro anesteacutezii uzavřenyacutem systeacutemem je nutnaacute zdlouhavaacute denitrogenace ndash prevence kumulace N2 ndashurychleniacute lze přechodnou high-flow oxygen-xenon anesteacuteziiacute (cena)
bull Speciaacutelniacute anesteziologickeacute přiacutestroje ndash s vyacutehodou recyklace xenonu
bull Xenon maacute mnohem vyššiacute densitu než N2O (59 proti 15 gL) = většiacute proudovyacute odpor v DC a většiacute dechovaacute praacutece = nevhodnyacute pro pacienty s respiračniacute kompromitaciacute
bull Potenciaacutelniacute nebezpečiacute expanze vzduchovyacutech bublin
bull Vyššiacute incidence nauzey a zvraceniacute než po TIVA s propofolem
bull Zvyšuje prokrveniacute CNS spotřebu O2 mozkem a ICP
Děkuji za pozornost
Desfluran FGF 05 Lmin Pdel18
Isofluran pro srovnaacuteniacute
Možnosti simulace pohybu IA v organismu na wwwgasmanwebcom
FGF 05 Lmin + Pdel 18Des v 5min Palv 27 v 10min 47 a v 15min 61 = MAC cca za 15 min
Nebo je to trochu jinak
5 Minuta Des 18 FGF 05 Lmin Palv 48 - zdroj běžnaacute denniacute praxe - ukazuje možnost použitiacute low flow od začaacutetku anesteacutezie (na rozdiacutel od modelu gasman)
Metabolismus IA z pohledu toxicity
bull Chemickaacute přeměna IA bull Enzymatickaacute biotransformace v různyacutech tkaacuteniacutech je daacutena deacutelkou persistence v
tkaacuteniacutech (FK) a nestabilitou molekul (Metox ˃ Hal ˃ Sevo ˃ Enf ˃ Iso ˃ Des ˃ N2O)
bull Halotanbull 1 hypoxickeacute podmiacutenky = redukčniacute reakce (reversibilniacute hepatopatie) bull 2 oxidačniacute reakce + primaacuterně poškozenaacute jaacutetra = trifluorooctovaacute kyselina = lokaacutelniacute vazba s
biacutelkovinami = imunoreakce = fulminantniacute hepatitida fataacutelniacute v 50 ndash 75 incidence 15000 až 135 000
bull Enf Iso Des ndash zcela vzaacutecně rovněž může byacutet fulminantniacute nekrotickaacute hepatitida (jinaacute FK jinaacute miacutera metabolismu než u Hal)
bull Sevo ndash rozklad na relativně stabilniacute hexafluoroisopropanol a volnyacute F- (FK = kratšiacute doba expozice než u metoxyfluranu = neohrožuje ledviny)
Metabolismus IA z pohledu toxicity
bull Chemickaacute degradace silnyacutemi baacutezemi v CO2 absorbeacuteru (Des ndash CO Sevo ndash compound A)
bull Compound A ndash klinicky nevyacuteznamneacute koncentrace zvlaacuteště u CO2 absorbeacuterech s nižšiacutem obsahem silnyacutech basiacute
bull CO Nestabilita se tyacutekaacute Des˃ Enf˃ Iso (Sevo methox a Hal netvořiacute CO)
bull Vliv vaacutepenneacute směsi bull 1 Zastoupeniacute silnyacutech baacuteziacute = rozklad IA KOH˃NaOH˃˃Ba(OH)2 Ca(OH)2
bull 2 obsah vody ve vaacutepenneacute směsi = prevence kumulace CO z vyacuteroby 15-18 Kritickaacute hranice pro tvorbu CO je cca 14 (sodalime) 5 (Baralyme) - typicky ponechaneacute otevřeneacute FGF přes viacutekend ndash pak prvniacute pacient z programu v ponděliacute ohrožen CO intoxikaciacute při low-flow anesteacutezii
Moderniacute absorbeacutery CO2 neobsahujiacute KOH = tzv sodalimes
NOTE These are the dry constituents All absorbents contain 13-17 water
wwwintersurgicalcom
Promyacutevaacuteniacute systeacutemu suchou směsiacute FGF vede k vysušeniacute CO2 absorbentu pod kritickou hranici ndash zde 2 vlhkosti ndash s nebezpečiacutem rozkladu desfluranu a sevofluranuza vzniku CO a compound A Kritickyacute pokles vlhkosti za meacuteně než 10 hod
Nebezpečiacute vysušeniacute směsi CO2 absorbentu ponechanyacutemi průtoky na čerstvyacutech plynech
wwwintersurgicalcom
Metabolismus IA z pohledu toxicity
bull Vliv dlouhodobeacute expozice anestetikybull N2O ndash inaktivace vit B12
bull 1 nedostatečnaacute funkce methionin syntetaacutezy = megaloblastickaacute aneacutemie myelopatie neuropatie encefalopatie
bull 2 nadbytek neodbouraneacuteho homocysteinu = ateroskleroza IM CMP potenciacezaacutenětu)
bull Potenciaacutelniacute neurotoxicita dlouhodobeacute expozice IA
bull Vliv na životniacute prostřediacute vypouštěnyacutech IA bull skleniacutekovyacute efekt ndash N20 1 Des snad ještě takeacute vyacuteznamně
bull Vliv na ozonovou vrstvu ndash Hal Iso
Zaacutevěry
bull Koncentrace IA v alveolech (Palv) je určujiacuteciacute pro pro dalšiacute pohyb anestetika do organismu a současně odraacutežiacute koncentraci v dobře prokrvenyacutech tkaacuteniacutech včetně CNS ndash monitorace kteraacute u iv anestikzatiacutem neniacute běžně k dispozici
bull Zaacutesadniacute pro rychlost naacutestupu uacutečinku IA (Palv potažmo Pcns) je (ne)rozpustnost IA v krvi (Des ˃ Sevo ˃Iso) Meacuteně rozpustneacute = rychlejšiacute naacutestup řiditelnost i eliminace
bull Dodaacutevku IA do organismu lze zvyacutešit pomociacute zvyacutešeniacute FGF oversettingodpařovače(Pdel) a zvyacutešeniacutem MV
Budoucnost bull Plně automatizovaneacute systeacutemybull Novaacute anestetikaSoučasnyacute trend denniacute praxebull Rozšiacuteřeniacute techniky low flowbull Uměniacute balancovaneacute anesteacutezie + low flow
(souhra iv + inhalačniacute anesteacutezie)
Xenon klady a zaacuteporyklady
Inertniacute v biosfeacuteře bull ndash ekologicky čisteacute IA
Bez chuti a bez zaacutepachu nehořlavyacute bullneomezenaacute expirace
bull 120640119939119944 = 014 tj mimořaacutedně rychlyacute naacutestup a eliminace až 2-3x rychlejšiacute než N2O
Žaacutednaacute biotransformace žaacutedneacute reakce na CObull 2 absorbentu
Minimaacutelniacute kardiovaskulaacuterniacute deprese a neniacute bullarytmogenniacute
Neniacute bull trigrem MH a neniacute toxickyacute (těhotenstviacute)
Kardioprotektivniacutebull a a neuroprotektivniacutevlastnosti v preklinickyacutech studiiacutech
Nezvyšuje incidenci pooperačniacuteho deliria u bullhigh-risk pacientů
Zlepšuje prokrveniacute tkaacuteniacute (plastickeacute operace)bull
zaacuteporybull Vysokaacute cena
bull MAC imobility je 61 a spotřeba na průměrnou CA je 10 litrů
bull Pro anesteacutezii uzavřenyacutem systeacutemem je nutnaacute zdlouhavaacute denitrogenace ndash prevence kumulace N2 ndashurychleniacute lze přechodnou high-flow oxygen-xenon anesteacuteziiacute (cena)
bull Speciaacutelniacute anesteziologickeacute přiacutestroje ndash s vyacutehodou recyklace xenonu
bull Xenon maacute mnohem vyššiacute densitu než N2O (59 proti 15 gL) = většiacute proudovyacute odpor v DC a většiacute dechovaacute praacutece = nevhodnyacute pro pacienty s respiračniacute kompromitaciacute
bull Potenciaacutelniacute nebezpečiacute expanze vzduchovyacutech bublin
bull Vyššiacute incidence nauzey a zvraceniacute než po TIVA s propofolem
bull Zvyšuje prokrveniacute CNS spotřebu O2 mozkem a ICP
Děkuji za pozornost
Nebo je to trochu jinak
5 Minuta Des 18 FGF 05 Lmin Palv 48 - zdroj běžnaacute denniacute praxe - ukazuje možnost použitiacute low flow od začaacutetku anesteacutezie (na rozdiacutel od modelu gasman)
Metabolismus IA z pohledu toxicity
bull Chemickaacute přeměna IA bull Enzymatickaacute biotransformace v různyacutech tkaacuteniacutech je daacutena deacutelkou persistence v
tkaacuteniacutech (FK) a nestabilitou molekul (Metox ˃ Hal ˃ Sevo ˃ Enf ˃ Iso ˃ Des ˃ N2O)
bull Halotanbull 1 hypoxickeacute podmiacutenky = redukčniacute reakce (reversibilniacute hepatopatie) bull 2 oxidačniacute reakce + primaacuterně poškozenaacute jaacutetra = trifluorooctovaacute kyselina = lokaacutelniacute vazba s
biacutelkovinami = imunoreakce = fulminantniacute hepatitida fataacutelniacute v 50 ndash 75 incidence 15000 až 135 000
bull Enf Iso Des ndash zcela vzaacutecně rovněž může byacutet fulminantniacute nekrotickaacute hepatitida (jinaacute FK jinaacute miacutera metabolismu než u Hal)
bull Sevo ndash rozklad na relativně stabilniacute hexafluoroisopropanol a volnyacute F- (FK = kratšiacute doba expozice než u metoxyfluranu = neohrožuje ledviny)
Metabolismus IA z pohledu toxicity
bull Chemickaacute degradace silnyacutemi baacutezemi v CO2 absorbeacuteru (Des ndash CO Sevo ndash compound A)
bull Compound A ndash klinicky nevyacuteznamneacute koncentrace zvlaacuteště u CO2 absorbeacuterech s nižšiacutem obsahem silnyacutech basiacute
bull CO Nestabilita se tyacutekaacute Des˃ Enf˃ Iso (Sevo methox a Hal netvořiacute CO)
bull Vliv vaacutepenneacute směsi bull 1 Zastoupeniacute silnyacutech baacuteziacute = rozklad IA KOH˃NaOH˃˃Ba(OH)2 Ca(OH)2
bull 2 obsah vody ve vaacutepenneacute směsi = prevence kumulace CO z vyacuteroby 15-18 Kritickaacute hranice pro tvorbu CO je cca 14 (sodalime) 5 (Baralyme) - typicky ponechaneacute otevřeneacute FGF přes viacutekend ndash pak prvniacute pacient z programu v ponděliacute ohrožen CO intoxikaciacute při low-flow anesteacutezii
Moderniacute absorbeacutery CO2 neobsahujiacute KOH = tzv sodalimes
NOTE These are the dry constituents All absorbents contain 13-17 water
wwwintersurgicalcom
Promyacutevaacuteniacute systeacutemu suchou směsiacute FGF vede k vysušeniacute CO2 absorbentu pod kritickou hranici ndash zde 2 vlhkosti ndash s nebezpečiacutem rozkladu desfluranu a sevofluranuza vzniku CO a compound A Kritickyacute pokles vlhkosti za meacuteně než 10 hod
Nebezpečiacute vysušeniacute směsi CO2 absorbentu ponechanyacutemi průtoky na čerstvyacutech plynech
wwwintersurgicalcom
Metabolismus IA z pohledu toxicity
bull Vliv dlouhodobeacute expozice anestetikybull N2O ndash inaktivace vit B12
bull 1 nedostatečnaacute funkce methionin syntetaacutezy = megaloblastickaacute aneacutemie myelopatie neuropatie encefalopatie
bull 2 nadbytek neodbouraneacuteho homocysteinu = ateroskleroza IM CMP potenciacezaacutenětu)
bull Potenciaacutelniacute neurotoxicita dlouhodobeacute expozice IA
bull Vliv na životniacute prostřediacute vypouštěnyacutech IA bull skleniacutekovyacute efekt ndash N20 1 Des snad ještě takeacute vyacuteznamně
bull Vliv na ozonovou vrstvu ndash Hal Iso
Zaacutevěry
bull Koncentrace IA v alveolech (Palv) je určujiacuteciacute pro pro dalšiacute pohyb anestetika do organismu a současně odraacutežiacute koncentraci v dobře prokrvenyacutech tkaacuteniacutech včetně CNS ndash monitorace kteraacute u iv anestikzatiacutem neniacute běžně k dispozici
bull Zaacutesadniacute pro rychlost naacutestupu uacutečinku IA (Palv potažmo Pcns) je (ne)rozpustnost IA v krvi (Des ˃ Sevo ˃Iso) Meacuteně rozpustneacute = rychlejšiacute naacutestup řiditelnost i eliminace
bull Dodaacutevku IA do organismu lze zvyacutešit pomociacute zvyacutešeniacute FGF oversettingodpařovače(Pdel) a zvyacutešeniacutem MV
Budoucnost bull Plně automatizovaneacute systeacutemybull Novaacute anestetikaSoučasnyacute trend denniacute praxebull Rozšiacuteřeniacute techniky low flowbull Uměniacute balancovaneacute anesteacutezie + low flow
(souhra iv + inhalačniacute anesteacutezie)
Xenon klady a zaacuteporyklady
Inertniacute v biosfeacuteře bull ndash ekologicky čisteacute IA
Bez chuti a bez zaacutepachu nehořlavyacute bullneomezenaacute expirace
bull 120640119939119944 = 014 tj mimořaacutedně rychlyacute naacutestup a eliminace až 2-3x rychlejšiacute než N2O
Žaacutednaacute biotransformace žaacutedneacute reakce na CObull 2 absorbentu
Minimaacutelniacute kardiovaskulaacuterniacute deprese a neniacute bullarytmogenniacute
Neniacute bull trigrem MH a neniacute toxickyacute (těhotenstviacute)
Kardioprotektivniacutebull a a neuroprotektivniacutevlastnosti v preklinickyacutech studiiacutech
Nezvyšuje incidenci pooperačniacuteho deliria u bullhigh-risk pacientů
Zlepšuje prokrveniacute tkaacuteniacute (plastickeacute operace)bull
zaacuteporybull Vysokaacute cena
bull MAC imobility je 61 a spotřeba na průměrnou CA je 10 litrů
bull Pro anesteacutezii uzavřenyacutem systeacutemem je nutnaacute zdlouhavaacute denitrogenace ndash prevence kumulace N2 ndashurychleniacute lze přechodnou high-flow oxygen-xenon anesteacuteziiacute (cena)
bull Speciaacutelniacute anesteziologickeacute přiacutestroje ndash s vyacutehodou recyklace xenonu
bull Xenon maacute mnohem vyššiacute densitu než N2O (59 proti 15 gL) = většiacute proudovyacute odpor v DC a většiacute dechovaacute praacutece = nevhodnyacute pro pacienty s respiračniacute kompromitaciacute
bull Potenciaacutelniacute nebezpečiacute expanze vzduchovyacutech bublin
bull Vyššiacute incidence nauzey a zvraceniacute než po TIVA s propofolem
bull Zvyšuje prokrveniacute CNS spotřebu O2 mozkem a ICP
Děkuji za pozornost
Metabolismus IA z pohledu toxicity
bull Chemickaacute přeměna IA bull Enzymatickaacute biotransformace v různyacutech tkaacuteniacutech je daacutena deacutelkou persistence v
tkaacuteniacutech (FK) a nestabilitou molekul (Metox ˃ Hal ˃ Sevo ˃ Enf ˃ Iso ˃ Des ˃ N2O)
bull Halotanbull 1 hypoxickeacute podmiacutenky = redukčniacute reakce (reversibilniacute hepatopatie) bull 2 oxidačniacute reakce + primaacuterně poškozenaacute jaacutetra = trifluorooctovaacute kyselina = lokaacutelniacute vazba s
biacutelkovinami = imunoreakce = fulminantniacute hepatitida fataacutelniacute v 50 ndash 75 incidence 15000 až 135 000
bull Enf Iso Des ndash zcela vzaacutecně rovněž může byacutet fulminantniacute nekrotickaacute hepatitida (jinaacute FK jinaacute miacutera metabolismu než u Hal)
bull Sevo ndash rozklad na relativně stabilniacute hexafluoroisopropanol a volnyacute F- (FK = kratšiacute doba expozice než u metoxyfluranu = neohrožuje ledviny)
Metabolismus IA z pohledu toxicity
bull Chemickaacute degradace silnyacutemi baacutezemi v CO2 absorbeacuteru (Des ndash CO Sevo ndash compound A)
bull Compound A ndash klinicky nevyacuteznamneacute koncentrace zvlaacuteště u CO2 absorbeacuterech s nižšiacutem obsahem silnyacutech basiacute
bull CO Nestabilita se tyacutekaacute Des˃ Enf˃ Iso (Sevo methox a Hal netvořiacute CO)
bull Vliv vaacutepenneacute směsi bull 1 Zastoupeniacute silnyacutech baacuteziacute = rozklad IA KOH˃NaOH˃˃Ba(OH)2 Ca(OH)2
bull 2 obsah vody ve vaacutepenneacute směsi = prevence kumulace CO z vyacuteroby 15-18 Kritickaacute hranice pro tvorbu CO je cca 14 (sodalime) 5 (Baralyme) - typicky ponechaneacute otevřeneacute FGF přes viacutekend ndash pak prvniacute pacient z programu v ponděliacute ohrožen CO intoxikaciacute při low-flow anesteacutezii
Moderniacute absorbeacutery CO2 neobsahujiacute KOH = tzv sodalimes
NOTE These are the dry constituents All absorbents contain 13-17 water
wwwintersurgicalcom
Promyacutevaacuteniacute systeacutemu suchou směsiacute FGF vede k vysušeniacute CO2 absorbentu pod kritickou hranici ndash zde 2 vlhkosti ndash s nebezpečiacutem rozkladu desfluranu a sevofluranuza vzniku CO a compound A Kritickyacute pokles vlhkosti za meacuteně než 10 hod
Nebezpečiacute vysušeniacute směsi CO2 absorbentu ponechanyacutemi průtoky na čerstvyacutech plynech
wwwintersurgicalcom
Metabolismus IA z pohledu toxicity
bull Vliv dlouhodobeacute expozice anestetikybull N2O ndash inaktivace vit B12
bull 1 nedostatečnaacute funkce methionin syntetaacutezy = megaloblastickaacute aneacutemie myelopatie neuropatie encefalopatie
bull 2 nadbytek neodbouraneacuteho homocysteinu = ateroskleroza IM CMP potenciacezaacutenětu)
bull Potenciaacutelniacute neurotoxicita dlouhodobeacute expozice IA
bull Vliv na životniacute prostřediacute vypouštěnyacutech IA bull skleniacutekovyacute efekt ndash N20 1 Des snad ještě takeacute vyacuteznamně
bull Vliv na ozonovou vrstvu ndash Hal Iso
Zaacutevěry
bull Koncentrace IA v alveolech (Palv) je určujiacuteciacute pro pro dalšiacute pohyb anestetika do organismu a současně odraacutežiacute koncentraci v dobře prokrvenyacutech tkaacuteniacutech včetně CNS ndash monitorace kteraacute u iv anestikzatiacutem neniacute běžně k dispozici
bull Zaacutesadniacute pro rychlost naacutestupu uacutečinku IA (Palv potažmo Pcns) je (ne)rozpustnost IA v krvi (Des ˃ Sevo ˃Iso) Meacuteně rozpustneacute = rychlejšiacute naacutestup řiditelnost i eliminace
bull Dodaacutevku IA do organismu lze zvyacutešit pomociacute zvyacutešeniacute FGF oversettingodpařovače(Pdel) a zvyacutešeniacutem MV
Budoucnost bull Plně automatizovaneacute systeacutemybull Novaacute anestetikaSoučasnyacute trend denniacute praxebull Rozšiacuteřeniacute techniky low flowbull Uměniacute balancovaneacute anesteacutezie + low flow
(souhra iv + inhalačniacute anesteacutezie)
Xenon klady a zaacuteporyklady
Inertniacute v biosfeacuteře bull ndash ekologicky čisteacute IA
Bez chuti a bez zaacutepachu nehořlavyacute bullneomezenaacute expirace
bull 120640119939119944 = 014 tj mimořaacutedně rychlyacute naacutestup a eliminace až 2-3x rychlejšiacute než N2O
Žaacutednaacute biotransformace žaacutedneacute reakce na CObull 2 absorbentu
Minimaacutelniacute kardiovaskulaacuterniacute deprese a neniacute bullarytmogenniacute
Neniacute bull trigrem MH a neniacute toxickyacute (těhotenstviacute)
Kardioprotektivniacutebull a a neuroprotektivniacutevlastnosti v preklinickyacutech studiiacutech
Nezvyšuje incidenci pooperačniacuteho deliria u bullhigh-risk pacientů
Zlepšuje prokrveniacute tkaacuteniacute (plastickeacute operace)bull
zaacuteporybull Vysokaacute cena
bull MAC imobility je 61 a spotřeba na průměrnou CA je 10 litrů
bull Pro anesteacutezii uzavřenyacutem systeacutemem je nutnaacute zdlouhavaacute denitrogenace ndash prevence kumulace N2 ndashurychleniacute lze přechodnou high-flow oxygen-xenon anesteacuteziiacute (cena)
bull Speciaacutelniacute anesteziologickeacute přiacutestroje ndash s vyacutehodou recyklace xenonu
bull Xenon maacute mnohem vyššiacute densitu než N2O (59 proti 15 gL) = většiacute proudovyacute odpor v DC a většiacute dechovaacute praacutece = nevhodnyacute pro pacienty s respiračniacute kompromitaciacute
bull Potenciaacutelniacute nebezpečiacute expanze vzduchovyacutech bublin
bull Vyššiacute incidence nauzey a zvraceniacute než po TIVA s propofolem
bull Zvyšuje prokrveniacute CNS spotřebu O2 mozkem a ICP
Děkuji za pozornost
Metabolismus IA z pohledu toxicity
bull Chemickaacute degradace silnyacutemi baacutezemi v CO2 absorbeacuteru (Des ndash CO Sevo ndash compound A)
bull Compound A ndash klinicky nevyacuteznamneacute koncentrace zvlaacuteště u CO2 absorbeacuterech s nižšiacutem obsahem silnyacutech basiacute
bull CO Nestabilita se tyacutekaacute Des˃ Enf˃ Iso (Sevo methox a Hal netvořiacute CO)
bull Vliv vaacutepenneacute směsi bull 1 Zastoupeniacute silnyacutech baacuteziacute = rozklad IA KOH˃NaOH˃˃Ba(OH)2 Ca(OH)2
bull 2 obsah vody ve vaacutepenneacute směsi = prevence kumulace CO z vyacuteroby 15-18 Kritickaacute hranice pro tvorbu CO je cca 14 (sodalime) 5 (Baralyme) - typicky ponechaneacute otevřeneacute FGF přes viacutekend ndash pak prvniacute pacient z programu v ponděliacute ohrožen CO intoxikaciacute při low-flow anesteacutezii
Moderniacute absorbeacutery CO2 neobsahujiacute KOH = tzv sodalimes
NOTE These are the dry constituents All absorbents contain 13-17 water
wwwintersurgicalcom
Promyacutevaacuteniacute systeacutemu suchou směsiacute FGF vede k vysušeniacute CO2 absorbentu pod kritickou hranici ndash zde 2 vlhkosti ndash s nebezpečiacutem rozkladu desfluranu a sevofluranuza vzniku CO a compound A Kritickyacute pokles vlhkosti za meacuteně než 10 hod
Nebezpečiacute vysušeniacute směsi CO2 absorbentu ponechanyacutemi průtoky na čerstvyacutech plynech
wwwintersurgicalcom
Metabolismus IA z pohledu toxicity
bull Vliv dlouhodobeacute expozice anestetikybull N2O ndash inaktivace vit B12
bull 1 nedostatečnaacute funkce methionin syntetaacutezy = megaloblastickaacute aneacutemie myelopatie neuropatie encefalopatie
bull 2 nadbytek neodbouraneacuteho homocysteinu = ateroskleroza IM CMP potenciacezaacutenětu)
bull Potenciaacutelniacute neurotoxicita dlouhodobeacute expozice IA
bull Vliv na životniacute prostřediacute vypouštěnyacutech IA bull skleniacutekovyacute efekt ndash N20 1 Des snad ještě takeacute vyacuteznamně
bull Vliv na ozonovou vrstvu ndash Hal Iso
Zaacutevěry
bull Koncentrace IA v alveolech (Palv) je určujiacuteciacute pro pro dalšiacute pohyb anestetika do organismu a současně odraacutežiacute koncentraci v dobře prokrvenyacutech tkaacuteniacutech včetně CNS ndash monitorace kteraacute u iv anestikzatiacutem neniacute běžně k dispozici
bull Zaacutesadniacute pro rychlost naacutestupu uacutečinku IA (Palv potažmo Pcns) je (ne)rozpustnost IA v krvi (Des ˃ Sevo ˃Iso) Meacuteně rozpustneacute = rychlejšiacute naacutestup řiditelnost i eliminace
bull Dodaacutevku IA do organismu lze zvyacutešit pomociacute zvyacutešeniacute FGF oversettingodpařovače(Pdel) a zvyacutešeniacutem MV
Budoucnost bull Plně automatizovaneacute systeacutemybull Novaacute anestetikaSoučasnyacute trend denniacute praxebull Rozšiacuteřeniacute techniky low flowbull Uměniacute balancovaneacute anesteacutezie + low flow
(souhra iv + inhalačniacute anesteacutezie)
Xenon klady a zaacuteporyklady
Inertniacute v biosfeacuteře bull ndash ekologicky čisteacute IA
Bez chuti a bez zaacutepachu nehořlavyacute bullneomezenaacute expirace
bull 120640119939119944 = 014 tj mimořaacutedně rychlyacute naacutestup a eliminace až 2-3x rychlejšiacute než N2O
Žaacutednaacute biotransformace žaacutedneacute reakce na CObull 2 absorbentu
Minimaacutelniacute kardiovaskulaacuterniacute deprese a neniacute bullarytmogenniacute
Neniacute bull trigrem MH a neniacute toxickyacute (těhotenstviacute)
Kardioprotektivniacutebull a a neuroprotektivniacutevlastnosti v preklinickyacutech studiiacutech
Nezvyšuje incidenci pooperačniacuteho deliria u bullhigh-risk pacientů
Zlepšuje prokrveniacute tkaacuteniacute (plastickeacute operace)bull
zaacuteporybull Vysokaacute cena
bull MAC imobility je 61 a spotřeba na průměrnou CA je 10 litrů
bull Pro anesteacutezii uzavřenyacutem systeacutemem je nutnaacute zdlouhavaacute denitrogenace ndash prevence kumulace N2 ndashurychleniacute lze přechodnou high-flow oxygen-xenon anesteacuteziiacute (cena)
bull Speciaacutelniacute anesteziologickeacute přiacutestroje ndash s vyacutehodou recyklace xenonu
bull Xenon maacute mnohem vyššiacute densitu než N2O (59 proti 15 gL) = většiacute proudovyacute odpor v DC a většiacute dechovaacute praacutece = nevhodnyacute pro pacienty s respiračniacute kompromitaciacute
bull Potenciaacutelniacute nebezpečiacute expanze vzduchovyacutech bublin
bull Vyššiacute incidence nauzey a zvraceniacute než po TIVA s propofolem
bull Zvyšuje prokrveniacute CNS spotřebu O2 mozkem a ICP
Děkuji za pozornost
Moderniacute absorbeacutery CO2 neobsahujiacute KOH = tzv sodalimes
NOTE These are the dry constituents All absorbents contain 13-17 water
wwwintersurgicalcom
Promyacutevaacuteniacute systeacutemu suchou směsiacute FGF vede k vysušeniacute CO2 absorbentu pod kritickou hranici ndash zde 2 vlhkosti ndash s nebezpečiacutem rozkladu desfluranu a sevofluranuza vzniku CO a compound A Kritickyacute pokles vlhkosti za meacuteně než 10 hod
Nebezpečiacute vysušeniacute směsi CO2 absorbentu ponechanyacutemi průtoky na čerstvyacutech plynech
wwwintersurgicalcom
Metabolismus IA z pohledu toxicity
bull Vliv dlouhodobeacute expozice anestetikybull N2O ndash inaktivace vit B12
bull 1 nedostatečnaacute funkce methionin syntetaacutezy = megaloblastickaacute aneacutemie myelopatie neuropatie encefalopatie
bull 2 nadbytek neodbouraneacuteho homocysteinu = ateroskleroza IM CMP potenciacezaacutenětu)
bull Potenciaacutelniacute neurotoxicita dlouhodobeacute expozice IA
bull Vliv na životniacute prostřediacute vypouštěnyacutech IA bull skleniacutekovyacute efekt ndash N20 1 Des snad ještě takeacute vyacuteznamně
bull Vliv na ozonovou vrstvu ndash Hal Iso
Zaacutevěry
bull Koncentrace IA v alveolech (Palv) je určujiacuteciacute pro pro dalšiacute pohyb anestetika do organismu a současně odraacutežiacute koncentraci v dobře prokrvenyacutech tkaacuteniacutech včetně CNS ndash monitorace kteraacute u iv anestikzatiacutem neniacute běžně k dispozici
bull Zaacutesadniacute pro rychlost naacutestupu uacutečinku IA (Palv potažmo Pcns) je (ne)rozpustnost IA v krvi (Des ˃ Sevo ˃Iso) Meacuteně rozpustneacute = rychlejšiacute naacutestup řiditelnost i eliminace
bull Dodaacutevku IA do organismu lze zvyacutešit pomociacute zvyacutešeniacute FGF oversettingodpařovače(Pdel) a zvyacutešeniacutem MV
Budoucnost bull Plně automatizovaneacute systeacutemybull Novaacute anestetikaSoučasnyacute trend denniacute praxebull Rozšiacuteřeniacute techniky low flowbull Uměniacute balancovaneacute anesteacutezie + low flow
(souhra iv + inhalačniacute anesteacutezie)
Xenon klady a zaacuteporyklady
Inertniacute v biosfeacuteře bull ndash ekologicky čisteacute IA
Bez chuti a bez zaacutepachu nehořlavyacute bullneomezenaacute expirace
bull 120640119939119944 = 014 tj mimořaacutedně rychlyacute naacutestup a eliminace až 2-3x rychlejšiacute než N2O
Žaacutednaacute biotransformace žaacutedneacute reakce na CObull 2 absorbentu
Minimaacutelniacute kardiovaskulaacuterniacute deprese a neniacute bullarytmogenniacute
Neniacute bull trigrem MH a neniacute toxickyacute (těhotenstviacute)
Kardioprotektivniacutebull a a neuroprotektivniacutevlastnosti v preklinickyacutech studiiacutech
Nezvyšuje incidenci pooperačniacuteho deliria u bullhigh-risk pacientů
Zlepšuje prokrveniacute tkaacuteniacute (plastickeacute operace)bull
zaacuteporybull Vysokaacute cena
bull MAC imobility je 61 a spotřeba na průměrnou CA je 10 litrů
bull Pro anesteacutezii uzavřenyacutem systeacutemem je nutnaacute zdlouhavaacute denitrogenace ndash prevence kumulace N2 ndashurychleniacute lze přechodnou high-flow oxygen-xenon anesteacuteziiacute (cena)
bull Speciaacutelniacute anesteziologickeacute přiacutestroje ndash s vyacutehodou recyklace xenonu
bull Xenon maacute mnohem vyššiacute densitu než N2O (59 proti 15 gL) = většiacute proudovyacute odpor v DC a většiacute dechovaacute praacutece = nevhodnyacute pro pacienty s respiračniacute kompromitaciacute
bull Potenciaacutelniacute nebezpečiacute expanze vzduchovyacutech bublin
bull Vyššiacute incidence nauzey a zvraceniacute než po TIVA s propofolem
bull Zvyšuje prokrveniacute CNS spotřebu O2 mozkem a ICP
Děkuji za pozornost
Promyacutevaacuteniacute systeacutemu suchou směsiacute FGF vede k vysušeniacute CO2 absorbentu pod kritickou hranici ndash zde 2 vlhkosti ndash s nebezpečiacutem rozkladu desfluranu a sevofluranuza vzniku CO a compound A Kritickyacute pokles vlhkosti za meacuteně než 10 hod
Nebezpečiacute vysušeniacute směsi CO2 absorbentu ponechanyacutemi průtoky na čerstvyacutech plynech
wwwintersurgicalcom
Metabolismus IA z pohledu toxicity
bull Vliv dlouhodobeacute expozice anestetikybull N2O ndash inaktivace vit B12
bull 1 nedostatečnaacute funkce methionin syntetaacutezy = megaloblastickaacute aneacutemie myelopatie neuropatie encefalopatie
bull 2 nadbytek neodbouraneacuteho homocysteinu = ateroskleroza IM CMP potenciacezaacutenětu)
bull Potenciaacutelniacute neurotoxicita dlouhodobeacute expozice IA
bull Vliv na životniacute prostřediacute vypouštěnyacutech IA bull skleniacutekovyacute efekt ndash N20 1 Des snad ještě takeacute vyacuteznamně
bull Vliv na ozonovou vrstvu ndash Hal Iso
Zaacutevěry
bull Koncentrace IA v alveolech (Palv) je určujiacuteciacute pro pro dalšiacute pohyb anestetika do organismu a současně odraacutežiacute koncentraci v dobře prokrvenyacutech tkaacuteniacutech včetně CNS ndash monitorace kteraacute u iv anestikzatiacutem neniacute běžně k dispozici
bull Zaacutesadniacute pro rychlost naacutestupu uacutečinku IA (Palv potažmo Pcns) je (ne)rozpustnost IA v krvi (Des ˃ Sevo ˃Iso) Meacuteně rozpustneacute = rychlejšiacute naacutestup řiditelnost i eliminace
bull Dodaacutevku IA do organismu lze zvyacutešit pomociacute zvyacutešeniacute FGF oversettingodpařovače(Pdel) a zvyacutešeniacutem MV
Budoucnost bull Plně automatizovaneacute systeacutemybull Novaacute anestetikaSoučasnyacute trend denniacute praxebull Rozšiacuteřeniacute techniky low flowbull Uměniacute balancovaneacute anesteacutezie + low flow
(souhra iv + inhalačniacute anesteacutezie)
Xenon klady a zaacuteporyklady
Inertniacute v biosfeacuteře bull ndash ekologicky čisteacute IA
Bez chuti a bez zaacutepachu nehořlavyacute bullneomezenaacute expirace
bull 120640119939119944 = 014 tj mimořaacutedně rychlyacute naacutestup a eliminace až 2-3x rychlejšiacute než N2O
Žaacutednaacute biotransformace žaacutedneacute reakce na CObull 2 absorbentu
Minimaacutelniacute kardiovaskulaacuterniacute deprese a neniacute bullarytmogenniacute
Neniacute bull trigrem MH a neniacute toxickyacute (těhotenstviacute)
Kardioprotektivniacutebull a a neuroprotektivniacutevlastnosti v preklinickyacutech studiiacutech
Nezvyšuje incidenci pooperačniacuteho deliria u bullhigh-risk pacientů
Zlepšuje prokrveniacute tkaacuteniacute (plastickeacute operace)bull
zaacuteporybull Vysokaacute cena
bull MAC imobility je 61 a spotřeba na průměrnou CA je 10 litrů
bull Pro anesteacutezii uzavřenyacutem systeacutemem je nutnaacute zdlouhavaacute denitrogenace ndash prevence kumulace N2 ndashurychleniacute lze přechodnou high-flow oxygen-xenon anesteacuteziiacute (cena)
bull Speciaacutelniacute anesteziologickeacute přiacutestroje ndash s vyacutehodou recyklace xenonu
bull Xenon maacute mnohem vyššiacute densitu než N2O (59 proti 15 gL) = většiacute proudovyacute odpor v DC a většiacute dechovaacute praacutece = nevhodnyacute pro pacienty s respiračniacute kompromitaciacute
bull Potenciaacutelniacute nebezpečiacute expanze vzduchovyacutech bublin
bull Vyššiacute incidence nauzey a zvraceniacute než po TIVA s propofolem
bull Zvyšuje prokrveniacute CNS spotřebu O2 mozkem a ICP
Děkuji za pozornost
Metabolismus IA z pohledu toxicity
bull Vliv dlouhodobeacute expozice anestetikybull N2O ndash inaktivace vit B12
bull 1 nedostatečnaacute funkce methionin syntetaacutezy = megaloblastickaacute aneacutemie myelopatie neuropatie encefalopatie
bull 2 nadbytek neodbouraneacuteho homocysteinu = ateroskleroza IM CMP potenciacezaacutenětu)
bull Potenciaacutelniacute neurotoxicita dlouhodobeacute expozice IA
bull Vliv na životniacute prostřediacute vypouštěnyacutech IA bull skleniacutekovyacute efekt ndash N20 1 Des snad ještě takeacute vyacuteznamně
bull Vliv na ozonovou vrstvu ndash Hal Iso
Zaacutevěry
bull Koncentrace IA v alveolech (Palv) je určujiacuteciacute pro pro dalšiacute pohyb anestetika do organismu a současně odraacutežiacute koncentraci v dobře prokrvenyacutech tkaacuteniacutech včetně CNS ndash monitorace kteraacute u iv anestikzatiacutem neniacute běžně k dispozici
bull Zaacutesadniacute pro rychlost naacutestupu uacutečinku IA (Palv potažmo Pcns) je (ne)rozpustnost IA v krvi (Des ˃ Sevo ˃Iso) Meacuteně rozpustneacute = rychlejšiacute naacutestup řiditelnost i eliminace
bull Dodaacutevku IA do organismu lze zvyacutešit pomociacute zvyacutešeniacute FGF oversettingodpařovače(Pdel) a zvyacutešeniacutem MV
Budoucnost bull Plně automatizovaneacute systeacutemybull Novaacute anestetikaSoučasnyacute trend denniacute praxebull Rozšiacuteřeniacute techniky low flowbull Uměniacute balancovaneacute anesteacutezie + low flow
(souhra iv + inhalačniacute anesteacutezie)
Xenon klady a zaacuteporyklady
Inertniacute v biosfeacuteře bull ndash ekologicky čisteacute IA
Bez chuti a bez zaacutepachu nehořlavyacute bullneomezenaacute expirace
bull 120640119939119944 = 014 tj mimořaacutedně rychlyacute naacutestup a eliminace až 2-3x rychlejšiacute než N2O
Žaacutednaacute biotransformace žaacutedneacute reakce na CObull 2 absorbentu
Minimaacutelniacute kardiovaskulaacuterniacute deprese a neniacute bullarytmogenniacute
Neniacute bull trigrem MH a neniacute toxickyacute (těhotenstviacute)
Kardioprotektivniacutebull a a neuroprotektivniacutevlastnosti v preklinickyacutech studiiacutech
Nezvyšuje incidenci pooperačniacuteho deliria u bullhigh-risk pacientů
Zlepšuje prokrveniacute tkaacuteniacute (plastickeacute operace)bull
zaacuteporybull Vysokaacute cena
bull MAC imobility je 61 a spotřeba na průměrnou CA je 10 litrů
bull Pro anesteacutezii uzavřenyacutem systeacutemem je nutnaacute zdlouhavaacute denitrogenace ndash prevence kumulace N2 ndashurychleniacute lze přechodnou high-flow oxygen-xenon anesteacuteziiacute (cena)
bull Speciaacutelniacute anesteziologickeacute přiacutestroje ndash s vyacutehodou recyklace xenonu
bull Xenon maacute mnohem vyššiacute densitu než N2O (59 proti 15 gL) = většiacute proudovyacute odpor v DC a většiacute dechovaacute praacutece = nevhodnyacute pro pacienty s respiračniacute kompromitaciacute
bull Potenciaacutelniacute nebezpečiacute expanze vzduchovyacutech bublin
bull Vyššiacute incidence nauzey a zvraceniacute než po TIVA s propofolem
bull Zvyšuje prokrveniacute CNS spotřebu O2 mozkem a ICP
Děkuji za pozornost
Zaacutevěry
bull Koncentrace IA v alveolech (Palv) je určujiacuteciacute pro pro dalšiacute pohyb anestetika do organismu a současně odraacutežiacute koncentraci v dobře prokrvenyacutech tkaacuteniacutech včetně CNS ndash monitorace kteraacute u iv anestikzatiacutem neniacute běžně k dispozici
bull Zaacutesadniacute pro rychlost naacutestupu uacutečinku IA (Palv potažmo Pcns) je (ne)rozpustnost IA v krvi (Des ˃ Sevo ˃Iso) Meacuteně rozpustneacute = rychlejšiacute naacutestup řiditelnost i eliminace
bull Dodaacutevku IA do organismu lze zvyacutešit pomociacute zvyacutešeniacute FGF oversettingodpařovače(Pdel) a zvyacutešeniacutem MV
Budoucnost bull Plně automatizovaneacute systeacutemybull Novaacute anestetikaSoučasnyacute trend denniacute praxebull Rozšiacuteřeniacute techniky low flowbull Uměniacute balancovaneacute anesteacutezie + low flow
(souhra iv + inhalačniacute anesteacutezie)
Xenon klady a zaacuteporyklady
Inertniacute v biosfeacuteře bull ndash ekologicky čisteacute IA
Bez chuti a bez zaacutepachu nehořlavyacute bullneomezenaacute expirace
bull 120640119939119944 = 014 tj mimořaacutedně rychlyacute naacutestup a eliminace až 2-3x rychlejšiacute než N2O
Žaacutednaacute biotransformace žaacutedneacute reakce na CObull 2 absorbentu
Minimaacutelniacute kardiovaskulaacuterniacute deprese a neniacute bullarytmogenniacute
Neniacute bull trigrem MH a neniacute toxickyacute (těhotenstviacute)
Kardioprotektivniacutebull a a neuroprotektivniacutevlastnosti v preklinickyacutech studiiacutech
Nezvyšuje incidenci pooperačniacuteho deliria u bullhigh-risk pacientů
Zlepšuje prokrveniacute tkaacuteniacute (plastickeacute operace)bull
zaacuteporybull Vysokaacute cena
bull MAC imobility je 61 a spotřeba na průměrnou CA je 10 litrů
bull Pro anesteacutezii uzavřenyacutem systeacutemem je nutnaacute zdlouhavaacute denitrogenace ndash prevence kumulace N2 ndashurychleniacute lze přechodnou high-flow oxygen-xenon anesteacuteziiacute (cena)
bull Speciaacutelniacute anesteziologickeacute přiacutestroje ndash s vyacutehodou recyklace xenonu
bull Xenon maacute mnohem vyššiacute densitu než N2O (59 proti 15 gL) = většiacute proudovyacute odpor v DC a většiacute dechovaacute praacutece = nevhodnyacute pro pacienty s respiračniacute kompromitaciacute
bull Potenciaacutelniacute nebezpečiacute expanze vzduchovyacutech bublin
bull Vyššiacute incidence nauzey a zvraceniacute než po TIVA s propofolem
bull Zvyšuje prokrveniacute CNS spotřebu O2 mozkem a ICP
Děkuji za pozornost
Budoucnost bull Plně automatizovaneacute systeacutemybull Novaacute anestetikaSoučasnyacute trend denniacute praxebull Rozšiacuteřeniacute techniky low flowbull Uměniacute balancovaneacute anesteacutezie + low flow
(souhra iv + inhalačniacute anesteacutezie)
Xenon klady a zaacuteporyklady
Inertniacute v biosfeacuteře bull ndash ekologicky čisteacute IA
Bez chuti a bez zaacutepachu nehořlavyacute bullneomezenaacute expirace
bull 120640119939119944 = 014 tj mimořaacutedně rychlyacute naacutestup a eliminace až 2-3x rychlejšiacute než N2O
Žaacutednaacute biotransformace žaacutedneacute reakce na CObull 2 absorbentu
Minimaacutelniacute kardiovaskulaacuterniacute deprese a neniacute bullarytmogenniacute
Neniacute bull trigrem MH a neniacute toxickyacute (těhotenstviacute)
Kardioprotektivniacutebull a a neuroprotektivniacutevlastnosti v preklinickyacutech studiiacutech
Nezvyšuje incidenci pooperačniacuteho deliria u bullhigh-risk pacientů
Zlepšuje prokrveniacute tkaacuteniacute (plastickeacute operace)bull
zaacuteporybull Vysokaacute cena
bull MAC imobility je 61 a spotřeba na průměrnou CA je 10 litrů
bull Pro anesteacutezii uzavřenyacutem systeacutemem je nutnaacute zdlouhavaacute denitrogenace ndash prevence kumulace N2 ndashurychleniacute lze přechodnou high-flow oxygen-xenon anesteacuteziiacute (cena)
bull Speciaacutelniacute anesteziologickeacute přiacutestroje ndash s vyacutehodou recyklace xenonu
bull Xenon maacute mnohem vyššiacute densitu než N2O (59 proti 15 gL) = většiacute proudovyacute odpor v DC a většiacute dechovaacute praacutece = nevhodnyacute pro pacienty s respiračniacute kompromitaciacute
bull Potenciaacutelniacute nebezpečiacute expanze vzduchovyacutech bublin
bull Vyššiacute incidence nauzey a zvraceniacute než po TIVA s propofolem
bull Zvyšuje prokrveniacute CNS spotřebu O2 mozkem a ICP
Děkuji za pozornost
Xenon klady a zaacuteporyklady
Inertniacute v biosfeacuteře bull ndash ekologicky čisteacute IA
Bez chuti a bez zaacutepachu nehořlavyacute bullneomezenaacute expirace
bull 120640119939119944 = 014 tj mimořaacutedně rychlyacute naacutestup a eliminace až 2-3x rychlejšiacute než N2O
Žaacutednaacute biotransformace žaacutedneacute reakce na CObull 2 absorbentu
Minimaacutelniacute kardiovaskulaacuterniacute deprese a neniacute bullarytmogenniacute
Neniacute bull trigrem MH a neniacute toxickyacute (těhotenstviacute)
Kardioprotektivniacutebull a a neuroprotektivniacutevlastnosti v preklinickyacutech studiiacutech
Nezvyšuje incidenci pooperačniacuteho deliria u bullhigh-risk pacientů
Zlepšuje prokrveniacute tkaacuteniacute (plastickeacute operace)bull
zaacuteporybull Vysokaacute cena
bull MAC imobility je 61 a spotřeba na průměrnou CA je 10 litrů
bull Pro anesteacutezii uzavřenyacutem systeacutemem je nutnaacute zdlouhavaacute denitrogenace ndash prevence kumulace N2 ndashurychleniacute lze přechodnou high-flow oxygen-xenon anesteacuteziiacute (cena)
bull Speciaacutelniacute anesteziologickeacute přiacutestroje ndash s vyacutehodou recyklace xenonu
bull Xenon maacute mnohem vyššiacute densitu než N2O (59 proti 15 gL) = většiacute proudovyacute odpor v DC a většiacute dechovaacute praacutece = nevhodnyacute pro pacienty s respiračniacute kompromitaciacute
bull Potenciaacutelniacute nebezpečiacute expanze vzduchovyacutech bublin
bull Vyššiacute incidence nauzey a zvraceniacute než po TIVA s propofolem
bull Zvyšuje prokrveniacute CNS spotřebu O2 mozkem a ICP
Děkuji za pozornost
