Farmakologická léčba závažného Farmakologická léčba závažného periporodního krváceníperiporodního krvácení
Daniel Nalos OIM Masarykova nemocnice v Ústí nad LabemDaniel Nalos OIM Masarykova nemocnice v Ústí nad Labem
Nezastavitelné periporodníNezastavitelné periporodní krvácení krvácení
Víme o tom Víme o tom
Vždy jsou prodromy, přesto nás to často zaskočíVždy jsou prodromy, přesto nás to často zaskočí
Na mimořádné situace je třeba být Na mimořádné situace je třeba být připravenpřipraven
Metodický pokynMetodický pokyn ------ 3 krok ------ 3 krok :: Chirurgická intervence Chirurgická intervence -- Hysterectomie ???Hysterectomie ???
Postupná devaskularizace dělohyPostupná devaskularizace dělohy Lynchova suturaLynchova sutura Podvaz arterie iliacea internaePodvaz arterie iliacea internae
Na této úrovni je plně legitimní Na této úrovni je plně legitimní zvážitzvážit podání rekombinovaného f VIIa. podání rekombinovaného f VIIa.
Timing podání aFVIIaTiming podání aFVIIa
V okamžiku, kdy začneme zvažovat V okamžiku, kdy začneme zvažovat hysterectomii, či obliteraci a uterinae int.hysterectomii, či obliteraci a uterinae int.
Operační výkon před podáním bývá zatížen Operační výkon před podáním bývá zatížen koagulačním traumatem, hypotermii, koagulačním traumatem, hypotermii, časovou prodlevou.časovou prodlevou.
Metodický pokynMetodický pokyn
Obsahuje sporná doporučení:Obsahuje sporná doporučení: Podání heparinuPodání heparinu Podání ATIIIPodání ATIII
Neobsahuje: Neobsahuje: Radiologickou obliteraci a. iliacae internea.Radiologickou obliteraci a. iliacae internea.
Podání heparinu nemá oporu v Podání heparinu nemá oporu v důkazechdůkazech
Laboratorní DIC bývá přítomen Laboratorní DIC bývá přítomen Heparin může teoreticky zpomalit konsupci.Heparin může teoreticky zpomalit konsupci. Může také ale katastrofu urychlit.Může také ale katastrofu urychlit.
Nihil nocere.Nihil nocere.
Anglosaské gudellines heparin neobsahujíAnglosaské gudellines heparin neobsahují
Slide z roku 2004Slide z roku 2004
Recentní studie potvrzují preventivní Recentní studie potvrzují preventivní potenciál podání rFVIIa. potenciál podání rFVIIa.
U atonii v kombinaci s prostaglandinyU atonii v kombinaci s prostaglandiny
Timing pro podání Timing pro podání
Před nebo po hysterectomii??Před nebo po hysterectomii??
NeNeDostupnost létajícího týmuDostupnost létajícího týmu
Ve správnou chvíli na správném Ve správnou chvíli na správném lůžkulůžku
Katastrofická krvácení nelze vymýtitKatastrofická krvácení nelze vymýtit Lze však snížit morbiditu a mortalitu.Lze však snížit morbiditu a mortalitu.
Zavřít porodnice bez možnosti řešit závažné Zavřít porodnice bez možnosti řešit závažné komplikace porodu.komplikace porodu.
Rodit v místě s komplexním vybavením, Rodit v místě s komplexním vybavením, a s organizačně zabezpečeným managementem a s organizačně zabezpečeným managementem
velkého porodnického krvácenívelkého porodnického krvácení
Léky používané při poruchách Léky používané při poruchách hemokoagulacehemokoagulace
1.1. Antikoagulancia - Antikoagulancia - srážlivost krvesrážlivost krve
2.2. Antiagregancia - Antiagregancia - proti agregaci destičekproti agregaci destiček
3.3. Hemokoagulační faktoryHemokoagulační faktory
4.4. Hemostatika - Hemostatika - lokální vazokonstrikcelokální vazokonstrikce
5.5. Fibrinolytika - Fibrinolytika - rozpouští trombusrozpouští trombus
6.6. Antifibrinolytika - Antifibrinolytika - tlumí fibrinolýzu.tlumí fibrinolýzu.
rFVIIarFVIIa
1988 prvně použit v léčbě krvácení (deficit f.)1988 prvně použit v léčbě krvácení (deficit f.) 1999 prvně použit během operačního výkonu 1999 prvně použit během operačního výkonu 2000 použit v porodnictví (Dánsko)2000 použit v porodnictví (Dánsko) 2002 první použití u periporodního krvácení v 2002 první použití u periporodního krvácení v
Českých zemíchČeských zemích 2008 Použití rFVIIa (Novoseven) je oficiálně 2008 Použití rFVIIa (Novoseven) je oficiálně
schváleno porodnicko - gynekologickou schváleno porodnicko - gynekologickou společností jako součást rescue postupu při společností jako součást rescue postupu při těžkém periporodnickém krvácení.těžkém periporodnickém krvácení.
Předpokládaný mechanismus účinkuPředpokládaný mechanismus účinkurFVIIarFVIIa
NovoSeven se uplatňuje ve NovoSeven se uplatňuje ve vysokých dávkáchvysokých dávkách::
- při aktivaci hemokoagulačních procesů - při aktivaci hemokoagulačních procesů prostřednictvím vazby s tkáňovým faktorem prostřednictvím vazby s tkáňovým faktorem (TF)(TF)
- přímou aktivací faktoru X na povrchu - přímou aktivací faktoru X na povrchu aktivovaných destiček a to i bez přítomnosti aktivovaných destiček a to i bez přítomnosti tkáňového faktorutkáňového faktoru
Podmínky plné účinnostiPodmínky plné účinnosti
Teplota nad 36.0 stupňů CelsiaTeplota nad 36.0 stupňů Celsia Trombocyty nad 50 000Trombocyty nad 50 000 Fibrinogen nad 1 g /LFibrinogen nad 1 g /L pH nad 7.1pH nad 7.1 Přítomnost tkáňového faktoruPřítomnost tkáňového faktoru Přítomnost erytrocytůPřítomnost erytrocytů
Kdy aFVII funguje špatněKdy aFVII funguje špatně
Nízké pHNízké pH Nedostatek trombocytůNedostatek trombocytů Nedostatek erytrocytůNedostatek erytrocytů Nedostatek fibrinogenu, Nedostatek fibrinogenu,
protrombinu, tkáňového faktoruprotrombinu, tkáňového faktoru HypotermieHypotermie
Chirurgické krváceníChirurgické krvácení
RBC and platelets adhesion & aggregation
D. Varon with permissionD. Varon with permission
CPA adhesion & CPA adhesion & aggregationaggregation
Effect of pH on prothrombinase activity Effect of pH on prothrombinase activity (Prothrombin activation by FXa/Va complex on phospholipid vesicles)(Prothrombin activation by FXa/Va complex on phospholipid vesicles)
0
0.5
1
1.5
2
2.5
3
6.2 6.6 7 7.4 7.8 8.2 8.6 9
pH
Rel
ativ
e R
ate
of II
a G
ener
atio
n
Inhibition of 70% at pH 7.0 as compared to 7.4
Hong Meng Z. et al. J.of trauma 2003 (in press )
rFVIIa -redukce spotřeby krverFVIIa -redukce spotřeby krve
Snižuje se risiko masivních transfuzíSnižuje se risiko masivních transfuzí Prokázaný trend v poklesu transfúzí po Prokázaný trend v poklesu transfúzí po
podání rFVIIapodání rFVIIa V první polovině auditu průměr 67,6 V první polovině auditu průměr 67,6
ve druhé 37,2 jednotekve druhé 37,2 jednotek
V porodnictví se V porodnictví se ((zatímzatím) ) doporučujedoporučuje po po ztrátě 1.5 násobku objemu krve.??? ztrátě 1.5 násobku objemu krve.???
DávkováníDávkování
Dle klinických zkušeností je doporučovaná Dle klinických zkušeností je doporučovaná dávka 90-100 mikrog/kgdávka 90-100 mikrog/kg tělesné hmotnosti.tělesné hmotnosti.
V „časných“ fázích krvácení jsou podmínky V „časných“ fázích krvácení jsou podmínky pro větší efekt a pravděpodobně i nižší pro větší efekt a pravděpodobně i nižší dávku.dávku.
Záchrana životaZáchrana života
Záchrana dělohyZáchrana dělohy
Nižší risiko Nižší risiko
krevních krevních převodů převodů CenaCena
Čas je Čas je rozhodující faktor pro účinnorozhodující faktor pro účinnou léčbuu léčbu
masimasivního poporodníhovního poporodního krvákrvácenícení
